第一篇：淺談加拿大醫(yī)療保險制度

淺談加拿大醫(yī)療保險制度

完善的社會福利和醫(yī)療保障體系是社會文明進步的重要標志,尤其后者是國泰民安的重要保障。加拿大是一個中等發(fā)達的資本主義國家,但卻是一個高度發(fā)達的社會福利制國家。長期以來,加拿大人一直為其完善的社會保障計劃而驕傲和自豪。加拿大的全民免費醫(yī)療保健體制,被視為世界上最好的醫(yī)療保健體制之一加入醫(yī)療保險后的公民和永久居民持“ 健康卡” , 即一張帶有照片的醫(yī)療磁卡, 看病、診療化驗、透視、手術(shù)住院都可享受免費服務(wù)。法案制訂了加拿大全民醫(yī)療五大指導(dǎo)性原則。除全民享有、方便享有之外, 還包括服務(wù)廣泛的原則, 即涵蓋常規(guī)醫(yī)療服務(wù)、急救、公共衛(wèi)生、懷孕、艾滋病和其他性傳染病、精神疾病、死亡等。不分界域的原則, 即健康卡可在加拿大全國使用公家管理, 即聯(lián)邦

【1】 政府負責(zé)撥款, 監(jiān)督各地方的服務(wù)。

加拿大是一個高稅收國家。稅賦取之于民、用之于民,政府為建設(shè)和運作國營型的全民保健和醫(yī)療體系,投入了巨額的稅金【2】。加拿大的醫(yī)療保健制度,實際上是一種國際通行的、典型的三層次體系:第一層次是公共醫(yī)療保健(醫(yī)療保險),是由政府舉辦的、非營利性的,覆蓋醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù),其資金主要來源于國家稅收收人;第二層次是公私互補的醫(yī)療保險計劃,其資金一部分來源于稅收,一部分由保險機構(gòu)籌集(通過收取保險費、共付機制等方式籌集),主要用于提供處方藥、家庭護理、長期護理、康復(fù)、驗光等項目的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療費用的支付方式為按服務(wù)項目支付或按人頭支付;第三層次為私人保險,完全由商業(yè)保險公司舉辦,提供牙科、自然健康產(chǎn)品、非處方藥、衛(wèi)生用品等醫(yī)療服務(wù)。通過這三個互補層次的醫(yī)療保障(保險)體系能夠為居民提供全面的、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)【3】。

1984 年加拿大聯(lián)邦政府頒布的《加拿大醫(yī)療法》明確規(guī)定，加拿大醫(yī)療保障采取的是全民醫(yī)療保險制度。加拿大居民全部可享有公費醫(yī)療保險計劃；參加全民醫(yī)療保險計劃后，居民可以得到免費醫(yī)療服務(wù)，自己只須承擔(dān)藥費，低收入人員還可申請藥費補貼或全免；聯(lián)邦政府主要負責(zé)醫(yī)療保障的立法、政策制訂和監(jiān)督以及提供宏觀性指導(dǎo)，各地方政府自行負責(zé)醫(yī)療保障的日常服務(wù)，費用則由聯(lián)邦和各省共同分擔(dān)，主要用于醫(yī)院的基本醫(yī)療支出在通常情況下，醫(yī)療服務(wù)市場的模式是簡單的二方關(guān)系，即醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)給病人，病人直接付費給醫(yī)院。而在醫(yī)療保險體系中，醫(yī)療服務(wù)市場是特殊的三方關(guān)系，它涉及到醫(yī)療服務(wù)需求方、醫(yī)療服務(wù)提供方和醫(yī)療保障機構(gòu)三方，由醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)給病人，所發(fā)生的醫(yī)療費用由醫(yī)療保障機構(gòu)支付，這就是“第三方付費”機制。

由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性和信息不對稱，作為醫(yī)療服務(wù)提供方的醫(yī)院總是處于支配地位。在現(xiàn)有醫(yī)療體制下，醫(yī)院的政府補償嚴重不足，雖然名義上醫(yī)院是非盈利性的，但實際上醫(yī)院要通過提供醫(yī)療服務(wù)來獲取一定的經(jīng)濟收益，因此它有提供更多醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)在動力。另外，從醫(yī)療服務(wù)需求方病人來說，由于在公費醫(yī)療保險制度下，醫(yī)療費用最終由政府承擔(dān)，病人缺乏費用意識，總希望得到更多更好的醫(yī)療服務(wù)。不難看出，醫(yī)院和病人的效用偏好是一致的，二者都缺乏控制醫(yī)療費用的內(nèi)在激勵。但醫(yī)療保障機構(gòu)不是醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管部門，對醫(yī)療機構(gòu)沒有實質(zhì)的影響力和控制力，對醫(yī)療行為的約束作用較差，尚未形成“第三方付費”的約束機制，也難以控制醫(yī)療費用的過快增長。而實際上正是在“第三方付費”這種模式下，導(dǎo)致了醫(yī)療費用的快速上漲，這樣就形成了“第三方付費”問

【4】 題。加拿大的全民醫(yī)療保健還存在其他問題, 比如醫(yī)療開支暴漲, 各省、區(qū)的醫(yī)療支出平均每年以10%甚至更高的速度遞增：醫(yī)療設(shè)備落后, 一些醫(yī)院的X光

機、核磁共振設(shè)備等還停留在一二十年前的水平、供需矛盾突出, 主要即侯醫(yī)時間過長。加拿大弗雷澤研究所2008年的一份報告顯示, 加拿大人全國平均候醫(yī)時間為18.3周, 做CT、B超等檢查的全國平均等候時間為4.8周。雖然,近年也在探索醫(yī)療體制改革, 不管是實行用者付費, 緩解政府壓力也好, 還是實行雙軌制, 充分發(fā)揮私人醫(yī)療機構(gòu)作用也罷, 總之, 加拿大的醫(yī)療改革已經(jīng)迫在眉睫。

加拿大全民醫(yī)療保障體系的發(fā)展和完善始于20世紀40年代末期，在此之前，加拿大和我國當(dāng)前的情況類似：只有付得起錢的人才能享受醫(yī)療保健服務(wù)。1975年聯(lián)邦政府為鼓勵所有省份都發(fā)展醫(yī)院就醫(yī)保險制度，首開全民醫(yī)療保險制度先河。近年來，加拿大醫(yī)療保健不斷貼近基層，管理體制也出現(xiàn)了一些變化。愈來愈發(fā)達的社區(qū)衛(wèi)生組織也是整個醫(yī)療保健體系重要組成部分。不過，加拿大聯(lián)邦和省級政府仍然是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理體制的關(guān)鍵，省級政府又是其中的核心。省衛(wèi)生部門控制著絕大部分醫(yī)療衛(wèi)生資源以及醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量與質(zhì)量，支配衛(wèi)生資金的使用，制定醫(yī)療服務(wù)的價格，確定資產(chǎn)支出水平，控制醫(yī)療費用的增長速度，【5】 是醫(yī)療保健的關(guān)鍵最后責(zé)任主體。

《加拿大衛(wèi)生法》規(guī)定，加國的醫(yī)療衛(wèi)生制度以公費醫(yī)療為主，聯(lián)邦和省兩級政府提供公共醫(yī)療保險資金、由公立醫(yī)院、私營醫(yī)院和醫(yī)生提供醫(yī)護服務(wù)。這種制度規(guī)定了加拿大公民享有一整套普遍性、公共性、全面性相結(jié)合的醫(yī)療保險計劃。加拿大的公立醫(yī)院都是非營利性的，占全部醫(yī)院的87%左右，私立醫(yī)院占5%左右，其他則由聯(lián)邦政府醫(yī)院組成。公立醫(yī)院接收所有的病人。公立醫(yī)院管理是通過醫(yī)療保險計劃管理機構(gòu)實施的，分為住院保險計劃和門診醫(yī)療保險計劃。聯(lián)邦政府作為政策制定者和監(jiān)督者，其主要職責(zé)是制定全國性的醫(yī)療政策和健康保險法律文件，決定聯(lián)邦政府對各省醫(yī)療保險承擔(dān)的經(jīng)濟責(zé)任和制定醫(yī)生的【6】培養(yǎng)計劃、進行衛(wèi)生改革等。聯(lián)邦政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的職責(zé)是制定一套全國

性醫(yī)療衛(wèi)生原則或標準，通過加拿大醫(yī)療轉(zhuǎn)賬基金向各省醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)提供資金。加拿大醫(yī)院里的醫(yī)生的收入來自提供的醫(yī)療服務(wù)，而不是病人，因此病人看病不需要付錢。

由于全民免費醫(yī)治所帶來的便利，加拿大也出現(xiàn)了對于其優(yōu)越的醫(yī)療保健制度濫用的問題，無病呻吟，慢病急診，使得加拿大的醫(yī)療開支成本大幅度上漲，而真正的患者卻尋醫(yī)難，看病難，就診等候時間延長則是造成目前醫(yī)患關(guān)系緊張的主要根源。另外，在醫(yī)療服務(wù)運行中也存在許多問題，如基層設(shè)備老舊、大量醫(yī)護人員外流，進一步加重了加拿大醫(yī)療服務(wù)的負擔(dān)：缺乏長期發(fā)展計劃、醫(yī)師與護士的訓(xùn)練與留用缺乏足夠的資金投入等。同時，服務(wù)方式的改變，資金的緊張，人口老齡化和新技術(shù)的高花費，又促使這些問題的惡化?；谶@些問題，給我國的醫(yī)療改革也提出了一些啟示：

1、要增加政府對基本醫(yī)療保健的投入，切實保障公民的健康權(quán)益。我國GDP 已躍居世界第二，政府應(yīng)大幅度增加對醫(yī)療保障等基本醫(yī)療保健的投入，為全民提供所必需的基本醫(yī)療服務(wù)，以滿足全體公民的基本健康需要。

2、改革現(xiàn)行的醫(yī)藥費用支付方式，提高基本醫(yī)療報銷比例。

加國的做法是根據(jù)不同的病種，設(shè)置不同的費用系數(shù)，隨著病種由輕到重，系數(shù)也由小到大。年終，根據(jù)年初醫(yī)保預(yù)算可支付的基金總額，按各家醫(yī)院的累計系數(shù)進行分配。這樣做有利于解決以下問題: 一是抑制了小病大治的現(xiàn)象，有效地阻制了醫(yī)藥費用的快速增長;二是病情越重，醫(yī)療保險支付的比率越高，減輕了患者的負擔(dān);三是有效解決了醫(yī)保基金結(jié)余無法控制的問題;四是此支付方案體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)技術(shù)價值。

3、建立城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的醫(yī)療保障模式，為城鄉(xiāng)居民提供平等可及的醫(yī)療服務(wù)。加拿大醫(yī)療保健服務(wù)是以全體國民能夠得到必需的醫(yī)療衛(wèi)生保健為基礎(chǔ)的，凡該國居民，不論其政治信仰及經(jīng)濟狀況，其享有醫(yī)療保健服務(wù)的權(quán)利都是同等的。我們也應(yīng)該以省級行政區(qū)域為單位來統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金，取消現(xiàn)行的按人群設(shè)置醫(yī)療保險基金的做法，建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險政策和制度，取消定點醫(yī)療單位的限制，使城鄉(xiāng)居民能夠得到平等可及的醫(yī)療服務(wù)。

4、規(guī)范管理、依法管理，創(chuàng)建與社會主義市場經(jīng)濟體制相適應(yīng)的中國特色醫(yī)療保障服務(wù)體系。加拿大聯(lián)邦政府實施兩級出資、省級管理模式，強化國家立法。我們可以通過經(jīng)濟補償手段控制醫(yī)院的發(fā)展速度及方向，以保障衛(wèi)生服務(wù)的【7】 公平性、可及性，并有效地控制醫(yī)療費用的過渡上漲。

參考文獻：

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第二篇：關(guān)于加拿大墨西哥醫(yī)療保險制度的考察報告

關(guān)于加拿大墨西哥醫(yī)療保險制度的考察報告

關(guān)于加拿大墨西哥醫(yī)療保險制度的考察報告

xx年8月29日至9月9日，中國醫(yī)療保險分會考察團一行11人赴加拿大、墨西哥兩國考察?？疾靾F成員包括醫(yī)療保險分會、部醫(yī)療保險司、部社保中心、國家發(fā)改委價格監(jiān)督檢查司、衛(wèi)生部醫(yī)政司以及江蘇、湖南、廣東、上海4省市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)同志。百特投資有限公司對這次考察活動提供

了支持。在加拿大考察期間，魁北克

省藥物保險公司有關(guān)負責(zé)人介紹了該省醫(yī)療保險體制的情況，安大略省衛(wèi)生部官員介紹了衛(wèi)生服務(wù)體系和慢性腎病項目及基金管理辦法，參觀了安大略省醫(yī)院腹透/血透中心；在墨西哥考察期間，墨西哥社會保險局和衛(wèi)生部官員分別介紹了該國醫(yī)療保險情況，參觀了社會保險局下屬醫(yī)院的腎病透析中心，聽取了百特公司衛(wèi)生經(jīng)濟專家對各國腎病透析治療情況的概述和分析。這次考察活動的特點是公務(wù)活動內(nèi)容多，時間緊，考察內(nèi)容與醫(yī)療保險分會腎病透析研究課題結(jié)合緊密，針對性強，因而收獲較大。

下面將考察情況概要報告如下：

一、加拿大醫(yī)療保險的有關(guān)情況

加拿大的醫(yī)療保險制度 加拿大是一個聯(lián)邦制國家，全國劃分為10個省和兩個地區(qū)，面積為998萬平方公里，人口3200萬。

加拿大醫(yī)療保險制度始建于1962年，1971年全面實行。1984年，聯(lián)邦政府通過國家立法，出臺了《衛(wèi)生保健法案》，規(guī)定了醫(yī)療保險的五項基本原則：一是統(tǒng)一性，即所有省和地區(qū)必須建立醫(yī)療保險制度，包括所有必需醫(yī)療服務(wù)；二是廣泛性，即覆蓋全體國民；三是可及性，即人人平等，不管貧富差距、健康狀況，所有國民都享受同等的服務(wù)項目和條件，無論是在政府辦的醫(yī)院，還是在私人診所。四是方便性，即國民在國內(nèi)任何省或地區(qū)看病，都同樣被接納并不用付費；五是公共管理，即政府統(tǒng)一管理，并向醫(yī)療機構(gòu)支付費用，管理成本因單一支付而降低。

加拿大醫(yī)療保險運作模式為：國家立法，兩級出資，省級管理。聯(lián)邦政府負責(zé)制訂《衛(wèi)生保健法案》及醫(yī)療保險制度的立法，并發(fā)揮監(jiān)督作用。各省的醫(yī)療保險資金主要于聯(lián)邦政府撥款和省政府財政預(yù)算。近年來，聯(lián)邦政府撥款占醫(yī)療衛(wèi)生費用的比例逐漸降低，而各省

政府財政預(yù)算比重逐漸升高。各省和地區(qū)政府在國家“五項基本原則”的指導(dǎo)下，獨立組織、管理、運營省內(nèi)醫(yī)療保險計劃。

加拿大醫(yī)療保險制度主要籌資途徑是聯(lián)邦政府、省政府和投保者本人，但以聯(lián)邦政府和省政府投入為主。加拿大醫(yī)療保險資金的主要是政府稅收。聯(lián)邦政府的財政支持是衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)療保險制度實施的有力保證。隨著聯(lián)邦政府投入比例的下降，各省籌集醫(yī)療保險服務(wù)資金的負擔(dān)有所加重。加拿大大多數(shù)雇主為雇員購買補充醫(yī)療保險，作為雇員的一種福利。

加拿大醫(yī)療衛(wèi)生開支約占各省所有計劃項目開支的1/3。醫(yī)療衛(wèi)生總開支的68％左右由各級政府承擔(dān)，其余的于私營保險公司、雇主提供的醫(yī)療福利，或者直接由就醫(yī)者支付。各省或地區(qū)實際上對醫(yī)療衛(wèi)生開支擁有很大的管理權(quán)。隨著省政府將計劃與實施醫(yī)療保險服務(wù)的許多職權(quán)下放給地方主管部

門，醫(yī)院的開支還需與這些部門協(xié)商確定。在大多數(shù)情況下，有關(guān)擴充和增加醫(yī)療保險項目及設(shè)施的提議必須經(jīng)過地方和省政府主管部門審批方可實施。購買昂貴的高科技醫(yī)療設(shè)備以及向地方政府發(fā)放這些設(shè)備等事宜，也需經(jīng)過有關(guān)部門事先批準，以確保醫(yī)療設(shè)備能夠得到充分利用。此外，各省政府還負責(zé)與該省的醫(yī)療協(xié)會進行談判協(xié)商，根據(jù)醫(yī)療費和設(shè)備使用費的增長情況，在不超過各種高限額的前提下，確定對醫(yī)生的補償金。

魁北克省醫(yī)療保險有關(guān)情況 魁北克省醫(yī)療保險總公司成立于1970年，藥物保險公司成立于1997年，隸屬于省醫(yī)療保險總公司。藥物保險公司的職責(zé)包括：一是保障每位居民擁有基本藥物保險；二是使大家公平地享受和分擔(dān)費用；三是探索用系統(tǒng)方法解決藥品市場費用增長問題；四是提高藥物治療效果的最大化，更有效地使用藥物。藥物保險體制是由政府和私立兩方面混合

運行的體制。由政府負責(zé)的人群：一是沒有工作收入和低收入群體；二是65歲以上的持有綠卡者；三是低于65歲，沒有享受政府救濟并且未買私人保險的人。而有工作收入的人，包括政府公務(wù)員在內(nèi)，則都要購私人保險，私人保險公司往往可以提供更好的待遇，但繳費水平相對也比較高。

魁北克省共有750萬人口，約有320萬人參加政府負責(zé)的醫(yī)療保險計劃，每年最高繳費額為每人521加元，生活困難者可以分文不繳。其余有工作的人加入私人保險計劃。子女隨父母加入相應(yīng)的保險計劃，加入政府共公醫(yī)療保險計劃的低于18周歲的子女，則可免費享受醫(yī)療保險待遇。

在加拿大藥品市場上，共有2萬多種藥品流通，能列入政府公共醫(yī)療保險計劃報銷目錄的只有5000多種。這個目錄每年更新。藥品要進入市場首先要由國家健康中心批準，爾后由專門委員會根據(jù)7個主要工業(yè)化國家的平均價

格水平定出該藥品的參考價格，各省的衛(wèi)生部門再依此與藥品生產(chǎn)商確定最低價格。這樣所有的藥品價格政府都管理起來了，而且各省之間藥價也相差不多。在加拿大，所有的藥店都與政府的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)。居民憑醫(yī)療保險卡去藥店買藥，只付自己應(yīng)付部分，結(jié)算過程只需幾秒鐘即可。如果忘記了自己的醫(yī)?？ㄌ枺梢詡€人先付費然后再去藥物保險公司報銷。90%的私人保險公司也都采用這種結(jié)算方式。

安大略省醫(yī)療服務(wù)和腎病治療情況

安大略省目前有154家醫(yī)院，床位萬張； 2300多名醫(yī)生，80000多名護士。每個醫(yī)院都要與政府簽訂合同。醫(yī)院的資金85％于政府，15％是停車、餐飲的收入。今年的醫(yī)療總費用為145億加元。由于新藥的不斷應(yīng)用，藥品費用增長達14％。面對的挑戰(zhàn)一是人口老齡化，老年人占總?cè)丝诘?3％，50％的醫(yī)療費用于老年人；二是醫(yī)師、護士缺

乏，主要原因是醫(yī)療教育與需要不能同步。

安大略省腎功能患者的發(fā)病率為150人/100萬人，每年增長約8％，以65歲以上的人群最多。原發(fā)病主要是糖尿病，死亡率為15％，前期治療主要是透析，后期較好的辦法是腎移植。器官捐獻者比較穩(wěn)定，主要是親屬。加拿大有專門的機構(gòu)負責(zé)搜集器官捐獻者資料。

據(jù)安大略省醫(yī)院血透/腹透中心專家介紹，該省慢性腎病患者有47％是由糖尿病發(fā)展而來。該透析中心配備有心血管專家，由腎科護士組織和管理透析項目并進行健康教育，讓病人充分了解有關(guān)醫(yī)學(xué)知識和診療計劃。通過教育和采取必要的措施，盡量爭取延遲進行血透、腹透。腹透病人一般先到醫(yī)院培訓(xùn)，然后在家透析，同樣由醫(yī)師和護士提供良好服務(wù)。政府要求居家透析率達到25％。血透中心設(shè)計了數(shù)據(jù)庫，詳細記錄了病人的信息資料。

二、墨西哥醫(yī)療保險的有關(guān)情況

墨西哥的醫(yī)療保險制度

墨西哥位于北美洲南部，拉丁美洲西北端，面積1,964,375平方公里，人口1億400萬，分為31個州和1個聯(lián)邦區(qū)。

墨西哥的醫(yī)療保障的制度安排覆蓋到全體公民，一部分人被社會保障體系覆蓋，一部分被公共衛(wèi)生計劃覆蓋。墨西哥有4個醫(yī)療保障機構(gòu)，都提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。這4個機構(gòu)中最主要的是墨西哥社會保險局，主要覆蓋私營部門和各州的政府公務(wù)員，以及少量自主參加者；國家公務(wù)員社會保障和福利局主要覆蓋聯(lián)邦政府公務(wù)員；公共衛(wèi)生計劃由衛(wèi)生部負責(zé)，向沒有被社會保障體系覆蓋的人群提供服務(wù)；石油部門有自己單獨的醫(yī)療保障體系。這4個體系各自擁有自己管理的醫(yī)療機構(gòu)。國家社會保險局負責(zé)的醫(yī)療保障體系覆蓋總?cè)丝诮话耄渌说尼t(yī)療服務(wù)則由聯(lián)邦政府、州和市政府的公共醫(yī)療計劃負責(zé)。墨西哥政府每年用于醫(yī)療保障費用支出162億美元，占GDP的%，人均157美元。墨西哥的醫(yī)療機構(gòu)分三級：一級為普通醫(yī)院，主要負責(zé)門診治療；二級醫(yī)院為綜合醫(yī)院，可接受住院治療，三級醫(yī)院為?？漆t(yī)院，級別最高，醫(yī)療費用也最高。醫(yī)院醫(yī)生的工資是固定的，與為多少病人提供醫(yī)療服務(wù)沒有直接聯(lián)系。截至2000年，墨西哥共有醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)19107個，其中包括醫(yī)院997家和診所18110個。共有床位137389張和醫(yī)生140629人。90％的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)在城市。主要醫(yī)療部門如下：

①衛(wèi)生部：有醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)10493個，其中包括醫(yī)院405家和診所10088個，床位31252張和醫(yī)生50309人。②社會保險局：有醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)5393個，其中包括醫(yī)院326家和診所5067個，床位30306張和醫(yī)生56305人。

③國家公務(wù)員社會保障和服務(wù)局(ISSSTE)：有醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)1232個，其

中包括醫(yī)院100家和診所1132個，床位6746張和醫(yī)生17309人。

④石油公司醫(yī)療系統(tǒng)：有醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)219個，其中包括醫(yī)院23家和診所196個，床位954張和醫(yī)生2355人。墨西哥社會保險局和衛(wèi)生部的醫(yī)療保障管理運行模式如下：

1、社會保險局

墨西哥社保局系統(tǒng)共有40萬工作人員，都是公務(wù)員身份，主要管理醫(yī)療、養(yǎng)老、工傷保險。有關(guān)法律法規(guī)由衛(wèi)生部制定，社保局負責(zé)具體經(jīng)辦。社保局局長由總統(tǒng)直接任命。社保局管理全國4600萬人的醫(yī)療保險，參保職工及其家屬和退休人員都在保障范圍之內(nèi)，另有20萬兒童，同時還為偏僻地區(qū)的1200萬人送醫(yī)送藥。社保局另外還負責(zé)為2000萬退休人員發(fā)放養(yǎng)老金。社保局支付社會保險資金的：一是聯(lián)邦政府稅收，二是雇主繳費，三是職工個人繳費。公務(wù)員保險的資金來自于政府和雇主，公務(wù)員個人不繳費。社保局每年收繳的養(yǎng)

老、醫(yī)療、工傷保險基金共計120億美元。

當(dāng)前面臨的問題主要有：一是老齡化問題嚴重。1943年社保局成立時人均壽命55歲，現(xiàn)在男為75歲，女為78歲。二是疾病譜變化。原來主要為傳染病，現(xiàn)在主要是慢性病，患高血壓、心臟病、糖尿病的人數(shù)不斷增加，人均醫(yī)療費用上升較快。三是社會就業(yè)結(jié)構(gòu)變化。因為實行男女地位平等的制度，絕大部分有勞動能力的女性參加了工作，需要參加醫(yī)療保險的人數(shù)相應(yīng)增加。四是實際退休年齡提前。國家規(guī)定退休年齡為65歲。由于退休后養(yǎng)老金替代率最高可達130%，因而許多人提前退休。退休年齡實際平均為53歲，有的人48歲就退休了。五是覆蓋范圍越來越廣，覆蓋人數(shù)越來越多。7年前僅覆蓋8萬兒童，現(xiàn)在有20萬兒童參加。

社保局管理的一級醫(yī)院主要提供門診治療，全國每年有1200萬病人。社保局直接管的二級醫(yī)院223家，三級醫(yī)院40

家。2000年選擇了1200個家庭醫(yī)院，所管理的病人占85%?，F(xiàn)在90%是電子處方病歷。醫(yī)院所用的儀器、藥品全部由社保局統(tǒng)一采購，有17000個國內(nèi)外廠家向社保局供貨。

我們參觀的由社保局管理的一家醫(yī)院是拉美最大的三級醫(yī)院，全國參加社保局系統(tǒng)負責(zé)的醫(yī)療保障的病人都可以前來就診。這家醫(yī)院有600個病床，另有300個不固定的床位，有6個急診室，8個手術(shù)室，每月急診9000人、專診25000人次，每月手術(shù)2200—2500人次，每月腎臟移植100—120人次?，F(xiàn)有4400個員工，有600個?？漆t(yī)生，300個實習(xí)醫(yī)生，1700個護士，還有400個實驗室工作人員。全國近47%的人參加了社保局負責(zé)的醫(yī)療保險，其中6個人中有一個是職工，其它都是家屬。社保局醫(yī)院每年初拿到本的預(yù)算，年底做下一年的預(yù)算，每年60%的預(yù)算都放在兒科。院長是由社保局任命的。無論病人多少，醫(yī)生的工資是固定的。醫(yī)生

包括院長8小時外還可以去私營醫(yī)院當(dāng)兼職醫(yī)生。醫(yī)院與社保局是實時聯(lián)的，一級、二級、三級醫(yī)院實行轉(zhuǎn)診制度，轉(zhuǎn)診病人占90%以上，其它是急診人員。

2、衛(wèi)生部

墨西哥聯(lián)邦衛(wèi)生部負責(zé)衛(wèi)生預(yù)防和社會衛(wèi)生事務(wù)、為窮人提供醫(yī)療保障、對直屬的醫(yī)院實行人事、藥品和醫(yī)療技術(shù)管理等。聯(lián)邦政府衛(wèi)生部具有立法權(quán)，所有關(guān)于醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的規(guī)定都是衛(wèi)生部制定的。衛(wèi)生部的預(yù)算只有社保局的20%。另外，墨西哥還設(shè)有社會衛(wèi)生委員會，由衛(wèi)生部、社保局和私人醫(yī)院代表組成，主要是制定各類病種的治療方案和醫(yī)保藥品目錄等。在墨西哥，沒有雇主的、沒有工作的城市居民和農(nóng)民等享受衛(wèi)生部的醫(yī)療保障服務(wù)。聯(lián)邦衛(wèi)生部通過各州衛(wèi)生部門為沒有任何保險的窮人提供醫(yī)療保險服務(wù)。衛(wèi)生部有一級、二級、三級醫(yī)院，醫(yī)生還可以開私人診所。

xx年以前，墨西哥有1100萬個家庭，其中200萬家庭、5000萬人沒有醫(yī)療保障，得了病由自己負擔(dān)。xx年，墨西哥出臺法律規(guī)定由衛(wèi)生部負責(zé)為沒有保險的人群提供醫(yī)療保障。于是從xx年開始建立“人民醫(yī)療保險”，目標是在7年內(nèi)全部解決這部分人的醫(yī)療保障問題。繳費水平根據(jù)各個家庭的生活狀況而定，有20%生活最困難的家庭可以不繳費，其余家庭每人每月分別繳納6美元至60美元即可以享受醫(yī)療保險待遇?！叭嗣襻t(yī)療保險”的對象主要包括偏僻地區(qū)的農(nóng)民、靈活就業(yè)人員等。各州用于“人民醫(yī)療保險”的基金由三部分組成：一是聯(lián)邦政府補貼，二是州政府補貼，三是家庭購買保險的費用。三部分合計平均到每個家庭約為680美元。每年初全國各州制訂工作計劃，州衛(wèi)生部向聯(lián)邦衛(wèi)生部報告參加醫(yī)保的人員名單，聯(lián)邦衛(wèi)生部審核后，由財政部門直接將補助款劃撥到各州衛(wèi)生部門。凡參加“人民醫(yī)療保險”的家庭要和衛(wèi)生部門簽訂協(xié)議，協(xié)議包括可以享受什么樣的醫(yī)療服務(wù)，可以

到什么級別的醫(yī)院就醫(yī)等?！叭嗣襻t(yī)療保險”的就醫(yī)目錄與社保局的不同，因為人民保險的對象不享受三級醫(yī)院的服務(wù)，但同樣享受免費的醫(yī)療服務(wù)。

目前，已有300萬個家庭參加“人民醫(yī)療保險”計劃，預(yù)計到xx年底將達到500萬個家庭。

腎病治療方面的情況 墨西哥糖尿病患者很多，因而腎病發(fā)病率高。墨西哥腎透析發(fā)展很快，在80年代基本沒有透析儀器，1985年的一次大地震后，腎病開始得到關(guān)注。腎透析原來只有三級醫(yī)院有，1985年以后二級醫(yī)院開始有了。1987年以前以血液透析為主，后來腹膜透析逐漸多了起來，現(xiàn)在做腹透的病人有78%。墨西哥醫(yī)療服務(wù)由市場定價，主要通過招標壓低價格。目前透析費用比5年前大約降低了50%。1985年以后，政府要求把腎病透析方面的治療服務(wù)送到患者家中，這方面的工作不是由醫(yī)院做，而是由百特等腎病醫(yī)療用品公司來做。從90年代以后，開

始采用全自動腹膜透析治療方法。目前，使用這種治療方法的人已占到腎透析患者的20-25%，而且比一般的腹透和血透費用都低，每人每年的費用約萬比索，而在醫(yī)院和私人公司做血透的費用則分別為萬比索和26萬比索。

百特公司的衛(wèi)生經(jīng)濟專家在與我們交流時指出，醫(yī)療費用與臨床效果之間的關(guān)系是衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究的重要問題。療效提高常常引起醫(yī)療衛(wèi)生成本的變化，療效低、費用高的方案不會被采用，療效好、費用低的方案將會被普遍采用。從腎透析方式的比較上看，各國的情況都說明，在臨床效果相等的情況下，腹透的費用都比血透便宜。以腹透的費用為1，各國血透的費用少則為，多則為。因此，政府應(yīng)采取切實措施推行腹透這種治療方式。這樣，節(jié)約下來的費用可以為更多的腎病患者提供治療服務(wù)。

三、幾點啟示

針對不同群體實行不同醫(yī)療保障計劃的做法，有利于較快擴大覆蓋

范圍。

加拿大實行公立和私立兩種醫(yī)療保險計劃，分別覆蓋無工作收入、低收入群體和有正常工作收入的人群，并讓他們享受不同水平的待遇。墨西哥的各類企業(yè)雇工及其家屬的醫(yī)療保險主要由社會保險局負責(zé)管理，沒有雇主的、沒有工作的城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民等享受衛(wèi)生部的醫(yī)療保障服務(wù)，同時還為沒有任何醫(yī)療保障的困難家庭開辦了“人民醫(yī)療保險”，并計劃用7年時間逐步安排資金解決全部困難人群的醫(yī)療保障問題。兩國通過不同層次的保障水平和分步推進策略基本上覆蓋到社會各類人群，體現(xiàn)出了國家醫(yī)療保障的公平性和可及性。我國現(xiàn)行醫(yī)療保險制度僅覆蓋城鎮(zhèn)部分群體，相對于13億人口來說，覆蓋范圍太窄，迫切需要對全社會的各類人群作出制度性安排，通過確定不同的繳費方式、繳費水平和待遇享受水平，加快擴大醫(yī)療保障的覆蓋范圍，使更多的人享受醫(yī)療保障。

政府應(yīng)更加重視解決貧困人群、傷殘人員等弱勢群體的醫(yī)療保障問題。

加拿大魁北克省規(guī)定，無工作收入或者年收入低于12000加元的人以及低于18周歲的子女，可以免費享受公共醫(yī)療保障，由政府補貼相應(yīng)費用。在墨西哥，具備以下兩個條件之一的家庭不用繳費全家即可終身享受醫(yī)保：一是工傷人員；二是殘疾人。為困難人群舉辦的“人民醫(yī)療保險”由國家和各州分別給予補貼，依據(jù)家庭困難程度確定相應(yīng)繳費水平，減輕了困難群體的經(jīng)濟負擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計，墨西哥約有1100萬貧困家庭，國家、州的補貼和個人繳費平均到每個家庭約為680美元保費。有200多萬個特別困難的家庭不用繳費即可參保。同時政府對社?；鹨蔡峁┮欢ǖ馁Y助，國家財政每年向社?；饎潛軆|美元補助資金。政府在社會保障特別是醫(yī)療保障方面的責(zé)任得到了體現(xiàn)。我國和墨西哥同屬發(fā)展中國家，保證困難家庭和弱勢群體享有

醫(yī)療保障和公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是國家和各級政府的職責(zé)。相比之下，我國對醫(yī)療保障的財政投入還應(yīng)當(dāng)進一步增加。特別是對于關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)職工和退休人員的醫(yī)療保險，對農(nóng)村的新型合作醫(yī)療，各級財政都應(yīng)進一步加大投入。因為這些人群的醫(yī)療保障問題如果得不到解決，構(gòu)建和諧社會的目標就難以全面實現(xiàn)。

政府醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)以提供公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為主，而不能以營利為目的。

墨西哥的衛(wèi)生部、社保局等各類醫(yī)療保障管理部門均有直接管理的醫(yī)療機構(gòu)，形成了既相對獨立又互為補充的醫(yī)療衛(wèi)生體系。墨西哥參加醫(yī)保的病人就醫(yī)醫(yī)療費用全免，社保局管理的醫(yī)療機構(gòu)采用預(yù)算管理方式，醫(yī)生收入與經(jīng)營脫離，并允許醫(yī)生在自由時間兼職，提高了醫(yī)生的積極性，同時又杜絕了醫(yī)療機構(gòu)的逐利行為。社保局管理的醫(yī)療系統(tǒng)通過實行轉(zhuǎn)診機制，有效發(fā)揮了各類醫(yī)療資

源的作用，進一步降低了醫(yī)療費用支出。我國的公辦醫(yī)院目前實際上已成為盈利性醫(yī)院，由于醫(yī)院和醫(yī)生都以追求經(jīng)濟利益為中心，致使不少老百姓失去了應(yīng)該享有的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，導(dǎo)致看病難、看病貴問題突出。在推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，墨西哥的做法有可供借鑒之處。

醫(yī)療保險管理方式應(yīng)不斷提高科學(xué)化和規(guī)范化水平。

墨西哥政府高度重視加強社會保險管理工作。5年前新政府成立時社保基金赤字億美元。新政府成立5年來，社保局管理不斷透明化，通過引進先進管理技術(shù)使控制手段逐漸加強，服務(wù)水平不斷提高，群眾滿意度也逐漸提高。目前基本上解決了基金的透支問題。社保局與醫(yī)院信息系統(tǒng)實時聯(lián)，為實現(xiàn)跟蹤分析提供了技術(shù)支持。政府每年對全國醫(yī)療費用發(fā)生情況進行匯總分析，為議會決策提供了有力支持。我國部分大中城市醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)雖也做到與醫(yī)院實

時聯(lián)，但就多數(shù)地區(qū)而言，這方面的工作還需大力推進。加拿大通過總額預(yù)算制、服務(wù)價格控制等手段來取代按人頭付費的辦法，促使醫(yī)院主動使用廉價而有效的設(shè)備和藥品，以降低成本，控制醫(yī)療費用的過快增長，其作法也是值得借鑒的。

通過合理的政策引導(dǎo)來控制重大疾病的醫(yī)療費用支出。

據(jù)百特公司有關(guān)專家統(tǒng)計，有70%的腎病患者選擇血透或腹透的治療效果是一樣的。因為血透費用超出腹透費用近27%，在為病人選擇治療方案時，醫(yī)療服務(wù)提供方是否有趨利行為會對醫(yī)療費用的支出產(chǎn)生很大的影響和導(dǎo)向作用。墨西哥政府把醫(yī)生的工資收入相對固定，不與經(jīng)濟效益掛鉤，并通過招標壓低醫(yī)療費用價格，5年的時間里透析費用降低了50%。我國的醫(yī)院由于以追逐利潤為目標，因而總是為病人選擇利潤率高的治療方案，導(dǎo)致醫(yī)療費用的支出增加，既加大了患者個人的經(jīng)濟負擔(dān)，也

增加了醫(yī)療保險的費用支出，療效還不一定是最好的。當(dāng)前，一方面應(yīng)從改革醫(yī)療衛(wèi)生體制入手，徹底改變醫(yī)院片面追逐利潤的傾向，從而真正實現(xiàn)合理用藥、合理治療、合理收費，另一方面應(yīng)研究調(diào)整醫(yī)療保險診療目錄，對腹透等療效好、費用低的治療項目在政策予以適當(dāng)傾斜，達到既有利于治療疾病，又節(jié)省醫(yī)療費用的目的。

應(yīng)當(dāng)把建立健全社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系放在更加重要的位置。

面對人口老齡化和醫(yī)療服務(wù)低效率的挑戰(zhàn)，加拿大和墨西哥都建立了三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，并使公立和私立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)互為補充。為健全社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，兩國都比較重視擴展社區(qū)衛(wèi)生保健設(shè)施，培養(yǎng)了大批高素質(zhì)的全科醫(yī)生負責(zé)初級衛(wèi)生保健。病人只有經(jīng)過初級保健醫(yī)生的轉(zhuǎn)診才能進入醫(yī)院接受治療，醫(yī)院急診室24小時開放，只接受急癥病人。小病必須先到家庭醫(yī)生處診治，如需?？浦委?，也由家庭醫(yī)生預(yù)

約轉(zhuǎn)診。這樣大大降低了醫(yī)療成本，控制了衛(wèi)生費用的增長。我國目前的狀況是，不論大病小病，患者都擠到大醫(yī)院，不僅造成了大醫(yī)院超負荷運轉(zhuǎn)，而且使得小醫(yī)院病人大量減少。因此，當(dāng)前迫切需要加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)。在此基礎(chǔ)上規(guī)定病人必須首先在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診，并且個人承擔(dān)的費用比例最低。同時逐步實施和完善社區(qū)轉(zhuǎn)診制度，形成“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院”的機制，從而充分、合理地利用現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生資源，更好地節(jié)省醫(yī)療費用。

第三篇：關(guān)于加拿大墨西哥醫(yī)療保險制度的考察報告

關(guān)于加拿大墨西哥醫(yī)療保險制度的考察報告

2005年8月29日至9月9日，中國醫(yī)療保險分會考察團一行11人赴加拿大、墨西哥兩國考察。考察團成員包括醫(yī)療保險分會、部醫(yī)療保險司、部社保中心、國家發(fā)改委價格監(jiān)督檢查司、衛(wèi)生部醫(yī)政司以及江蘇、湖南、廣東、上海4省市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)同志。百特（中國）投資有限公司對這次考察活動提供了支持。在加拿大考察期間，魁北克

省藥物保險公司有關(guān)負責(zé)人介紹了該省醫(yī)療保險體制的情況，安大略省衛(wèi)生部官員介紹了衛(wèi)生服務(wù)體系和慢性腎病項目及基金管理辦法，參觀了安大略省醫(yī)院腹透/血透中心；在墨西哥考察期間，墨西哥社會保險局和衛(wèi)生部官員分別介紹了該國醫(yī)療保險情況，參觀了社會保險局下屬醫(yī)院的腎病透析中心，聽取了百特公司衛(wèi)生經(jīng)濟專家對各國（重點是中國）腎病透析治療情況的概述和分析。這次考察活動的特點是公務(wù)活動內(nèi)容多，時間緊，考察內(nèi)容與醫(yī)療保險分會腎病透析研究課題結(jié)合緊密，針對性強，因而收獲較大。

下面將考察情況概要報告如下：

一、加拿大醫(yī)療保險的有關(guān)情況

（一）加拿大的醫(yī)療保險制度加拿大醫(yī)療保險制度始建于1962年，1971年全面實行。1984年，聯(lián)邦政府通過國家立法，出臺了《衛(wèi)生保健法案》（canada

health

act,cha），規(guī)定了醫(yī)療保險的五項基本原則：一是統(tǒng)一性，即所有省和地區(qū)必須建立醫(yī)療保險制度，包括所有必需醫(yī)療服務(wù)；二是廣泛性，即覆蓋全體國民；三是可及性，即人人平等，不管貧富差距、健康狀況，所有國民都享受同等的服務(wù)項目和條件，無論是在政府辦的醫(yī)院，還是在私人診所。四是方便性，即國民在國內(nèi)任何省或地區(qū)看病，都同樣被接納并不用付費；五是公共管理，即政府統(tǒng)一管理，并向醫(yī)療機構(gòu)支付費用，管理成本因單一支付而降低。

加拿大醫(yī)療保險運作模式為：國家立法，兩級出資，省級管理。聯(lián)邦政府負責(zé)制訂《衛(wèi)生保健法案》及醫(yī)療保險制度的立法，并發(fā)揮監(jiān)督作用。各省的醫(yī)療保險資金主要來源于聯(lián)邦政府撥款和省政府財政預(yù)算。近年來，聯(lián)邦政府撥款占醫(yī)療衛(wèi)生費用的比例逐漸降低，而各省政府財政預(yù)算比重逐漸升高。各省和地區(qū)政府在國家“五項基本原則”的指導(dǎo)下，獨立組織、管理、運營省內(nèi)醫(yī)療保險計劃。

加拿大醫(yī)療保險制度主要籌資途徑是聯(lián)邦政府、省政府和投保者本人，但以聯(lián)邦政府和省政府投入為主。加拿大醫(yī)療保險資金的主要來源是政府稅收（收入所得稅和商品銷售稅）。聯(lián)邦政府的財政支持是衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)療保險制度實施的有力保證。隨著聯(lián)邦政府投入比例的下降，各省籌集醫(yī)療保險服務(wù)資金的負擔(dān)有所加重。加拿大大多數(shù)雇主為雇員購買補充醫(yī)療保險，作為雇員的一種福利。

加拿大醫(yī)療衛(wèi)生開支約占各省所有計劃項目開支的1/3。醫(yī)療衛(wèi)生總開支的68％左右由各級政府承擔(dān)，其余的來源于私營保險公司、雇主提供的醫(yī)療福利，或者直接由就醫(yī)者支付。各省或地區(qū)實際上對醫(yī)療衛(wèi)生開支擁有很大的管理權(quán)。隨著省政府將計劃與實施醫(yī)療保險服務(wù)的許多職權(quán)下放給地方主管部門，醫(yī)院的開支還需與這些部門協(xié)商確定。在大多數(shù)情況下，有關(guān)擴充和增加醫(yī)療保險項目及設(shè)施的提議必須經(jīng)過地方和省政府主管部門審批方可實施。購買昂貴的高科技醫(yī)療設(shè)備以及向地方政府發(fā)放這些設(shè)備等事宜，也需經(jīng)過有關(guān)部門事先批準，以確保醫(yī)療設(shè)備能夠得到充分利用。此外，各省政府還負責(zé)與該省的醫(yī)療協(xié)會進行談判協(xié)商，根據(jù)醫(yī)療費和設(shè)備使用費的增長情況，在不超過各種高限額的前提下，確定對醫(yī)生的補償金。

（二）魁北克省醫(yī)療保險有關(guān)情況

魁北克省醫(yī)療保險總公司成立于1970年，藥物保險公司成立于1997年，隸屬于省醫(yī)療保險總公司。藥物保險公司的職責(zé)包括：一是保障每位居民擁有基本藥物保險；二是使大家公平地享受和分擔(dān)費用；三是探索用系統(tǒng)方法解決藥品市場費用增長問題；四是提高藥物治療效果的最大化，更有效地使用藥物。藥物保險體制是由政府和私立兩方面混合運行的體制。由政府負責(zé)的人群：一是沒有工作收入和低收入群體（依最低生活保障線劃分，標準為年收入低于7000加元）；二是65歲以上的持有綠卡者；三是低于65歲，沒有享受政府救濟并且未買私人保險的人。而有工作收入的人，包括政府公務(wù)員在內(nèi)，則都要購私人保險，私人保險公司往往可以提供更好的待遇，但繳費水平相對也比較高。

魁北克省共有750萬人口，約有320萬人參加政府負責(zé)的醫(yī)療保險計劃，每年最高繳費額為每人521加元，生活困難者可以分文不繳。其余有工作的人加入私人保險計劃。子女隨父母加入相應(yīng)的保險計劃，加入政府共公醫(yī)療保險計劃的低于18周歲的子女，則可免費享受醫(yī)療保險待遇。

在加拿大藥品市場上，共有2萬多種藥品流通，能列入政府公共醫(yī)療保險計劃報銷目錄的只有5000多種。這個目錄每年更新。藥品要進入市場首先要由國家健康中心批準，爾后由專門委員會根據(jù)7個主要工業(yè)化國家的平均價格水平定出該藥品的參考價格，各省的衛(wèi)生部門再依此與藥品生產(chǎn)商確定最低價格。這樣所有的藥品價格政府都管理起來了，而且各省之間藥價也相差不多。

在加拿大，所有的藥店都與政府的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)。居民憑醫(yī)療保險卡去藥店買藥，只付自己應(yīng)付部分，結(jié)算過程只需幾秒鐘即可。如果忘記了自己的醫(yī)保卡號，可以個人先付費然后再去藥物保險公司報銷。90%的私人保險公司也都采用這種結(jié)算方式。

（三）安大略省醫(yī)療服務(wù)和腎病治療情況

安大略省腎功能患者的發(fā)病率為150人/100萬人，每年增長約8％，以65歲以上的人群最多。原發(fā)病主要是糖尿病，死亡率為15％，前期治療主要是透析，后期較好的辦法是腎移植。器官捐獻者比較穩(wěn)定，主要是親屬。加拿大有專門的機構(gòu)負責(zé)搜集器官捐獻者資料。

據(jù)安大略省醫(yī)院血透/腹透中心專家介紹，該省慢性腎病患者有47％是由糖尿病發(fā)展而來。該透析中心配備有心血管專家，由腎科護士組織和管理透析項目并進行健康教育，讓病人充分了解有關(guān)醫(yī)學(xué)知識和診療計劃。通過教育和采取必要的措施，盡量爭取延遲進行血透、腹透。腹透病人一般先到醫(yī)院培訓(xùn)，然后在家透析，同樣由醫(yī)師和護士提供良好服務(wù)。政府要求居家透析率達到25％。血透中心設(shè)計了數(shù)據(jù)庫，詳細記錄了病人的信息資料。

二、墨西哥醫(yī)療保險的有關(guān)情況

（一）墨西哥的醫(yī)療保險制度

墨西哥位于北美洲南部，拉丁美洲西北端，面積1,964,375平方公里，人口1億400萬，分為31個州和1個聯(lián)邦區(qū)（墨西哥城）。墨西哥的醫(yī)療機構(gòu)分三級：一級為普通醫(yī)院，主要負責(zé)門診治療；二級醫(yī)院為綜合醫(yī)院，可接受住院治療，三級醫(yī)院為專科醫(yī)院，級別最高，醫(yī)療費用也最高。醫(yī)院醫(yī)生的工資是固定的，與為多少病人提供醫(yī)療服務(wù)沒有直接聯(lián)系。截至2000年，墨西哥共有醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)19107個，其中包括醫(yī)院997家和診所18110個。共有床位137389張（包括注冊床位77144張和未注冊床位60245張）和醫(yī)生140629人。90％的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)在城市。主要醫(yī)療部門如下：②社會保險局（imss）：有醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)5393個，其中包括醫(yī)院326家和診所5067個，床位30306張和醫(yī)生56305人。

④石油公司（pemex）醫(yī)療系統(tǒng)：有醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)219個，其中包括醫(yī)院23家和診所196個，床位954張和醫(yī)生2355人。

墨西哥社會保險局（imss）和衛(wèi)生部的醫(yī)療保障管理運行模式如下：

1、社會保險局（imss）當(dāng)前面臨的問題主要有：一是老齡化問題嚴重。1943年社保局成立時人均壽命55歲，現(xiàn)在男為75歲，女為78歲。二是疾病譜變化。原來主要為傳染病，現(xiàn)在主要是慢性病，患高血壓、心臟病、糖尿病的人數(shù)不斷增加，人均醫(yī)療費用上升較快。三是社會就業(yè)結(jié)構(gòu)變化。因為實行男女地位平等的制度，絕大部分有勞動能力的女性參加了工作，需要參加醫(yī)療保險的人數(shù)相應(yīng)增加。四是實際退休年齡提前。國家規(guī)定退休年齡為65歲。由于退休后養(yǎng)老金替代率最高可達130%，因而許多人提前退休。退休年齡實際平均為53歲，有的人48歲就退休了。五是覆蓋范圍越來越廣，覆蓋人數(shù)越來越多。7年前僅覆蓋8萬兒童，現(xiàn)在有20萬兒童參加。

我們參觀的由社保局管理的一家醫(yī)院是拉美最大的三級醫(yī)院，全國參加社保局系統(tǒng)負責(zé)的醫(yī)療保障的病人都可以前來就診。這家醫(yī)院有600個病床，另有300個不固定的床位，有6個急診室，8個手術(shù)室，每月急診9000人、專診25000人次，每月手術(shù)2200—2500人次，每月腎臟移植100—120人次?，F(xiàn)有4400個員工，有600個專科醫(yī)生，300個實習(xí)醫(yī)生，1700個護士，還有400個實驗室工作人員。全國近47%的人參加了社保局負責(zé)的醫(yī)療保險，其中6個人中有一個是職工，其它都是家屬。社保局醫(yī)院每年初拿到本的預(yù)算，年底做下一年的預(yù)算，每年60%的預(yù)算都放在兒科。院長是由社保局任命的。無論病人多少，醫(yī)生的工資是固定的。醫(yī)生包括院長8小時外還可以去私營醫(yī)院當(dāng)兼職醫(yī)生。醫(yī)院與社保局是實時聯(lián)網(wǎng)的，一級、二級、三級醫(yī)院實行轉(zhuǎn)診制度，轉(zhuǎn)診病人占90%以上，其它是急診人員。

2、衛(wèi)生部

墨西哥聯(lián)邦衛(wèi)生部負責(zé)衛(wèi)生預(yù)防和社會衛(wèi)生事務(wù)、為窮人提供醫(yī)療保障、對直屬的醫(yī)院實行人事、藥品和醫(yī)療技術(shù)管理等。聯(lián)邦政府衛(wèi)生部具有立法權(quán)，所有關(guān)于醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的規(guī)定都是衛(wèi)生部制定的。衛(wèi)生部的預(yù)算只有社保局的20%。另外，墨西哥還設(shè)有社會衛(wèi)生委員會，由衛(wèi)生部、社保局和私人醫(yī)院代表組成，主要是制定各類病種的治療方案和醫(yī)保藥品目錄等。

在墨西哥，沒有雇主的、沒有工作的城市居民和農(nóng)民等享受衛(wèi)生部的醫(yī)療保障服務(wù)。聯(lián)邦衛(wèi)生部通過各州衛(wèi)生部門為沒有任何保險的窮人提供醫(yī)療保險服務(wù)。衛(wèi)生部有一級、二級、三級醫(yī)院，醫(yī)生還可以開私人診所。

目前，已有300萬個家庭參加“人民醫(yī)療保險”計劃，預(yù)計到2006年底將達到500萬個家庭。

（二）腎病治療方面的情況

墨西哥糖尿病患者很多，因而腎病發(fā)病率高。墨西哥腎透析發(fā)展很快，在80年代基本沒有透析儀器，1985年的一次大地震后，腎病開始得到關(guān)注。腎透析原來只有三級醫(yī)院有，1985年以后二級醫(yī)院開始有了。1987年以前以血液透析為主，后來腹膜透析逐漸多了起來，現(xiàn)在做腹透的病人有78%。墨西哥醫(yī)療服務(wù)由市場定價，主要通過招標壓低價格。目前透析費用比5年前大約降低了50%。百特公司的衛(wèi)生經(jīng)濟專家在與我們交流時指出，醫(yī)療費用與臨床效果之間的關(guān)系是衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究的重要問題。療效提高常常引起醫(yī)療衛(wèi)生成本的變化，療效低、費用高的方案不會被采用，療效好、費用低的方案將會被普遍采用。從腎透析方式的比較上看，各國的情況都說明，在臨床效果相等的情況下，腹透的費用都比血透便宜。以腹透的費用為1，各國血透的費用少則為1.1，多則為2.6。因此，政府應(yīng)采取切實措施推行腹透這種治療方式。這樣，節(jié)約下來的費用可以為更多的腎病患者提供治療服務(wù)。

三、幾點啟示

（一）針對不同群體實行不同醫(yī)療保障計劃的做法，有利于較快擴大覆蓋范圍。

加拿大實行公立和私立兩種醫(yī)療保險計劃，分別覆蓋無工作收入、低收入群體和有正常工作收入的人群，并讓他們享受不同水平的待遇。墨西哥的各類企業(yè)雇工及其家屬的醫(yī)療保險主要由社會保險局負責(zé)管理，沒有雇主的、沒有工作的城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民等享受衛(wèi)生部的醫(yī)療保障服務(wù)，同時還為沒有任何醫(yī)療保障的困難家庭開辦了“人民醫(yī)療保險”，并計劃用7年時間逐步安排資金解決全部困難人群的醫(yī)療保障問題。兩國通過不同層次的保障水平和分步推進策略基本上覆蓋到社會各類人群，體現(xiàn)出了國家醫(yī)療保障的公平性和可及性。我國現(xiàn)行醫(yī)療保險制度僅覆蓋城鎮(zhèn)部分群體，相對于13億人口來說，覆蓋范圍太窄，迫切需要對全社會的各類人群作出制度性安排，通過確定不同的繳費方式、繳費水平和待遇享受水平，加快擴大醫(yī)療保障的覆蓋范圍，使更多的人享受醫(yī)療保障。

（二）政府應(yīng)更加重視解決貧困人群、傷殘人員等弱勢群體的醫(yī)療保障問題。

（三）政府醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)以提供公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為主，而不能以營利為目的。

墨西哥的衛(wèi)生部、社保局等各類醫(yī)療保障管理部門均有直接管理的醫(yī)療機構(gòu)，形成了既相對獨立又互為補充的醫(yī)療衛(wèi)生體系。墨西哥參加醫(yī)保的病人就醫(yī)醫(yī)療費用全免，社保局管理的醫(yī)療機構(gòu)采用預(yù)算管理方式，醫(yī)生收入與經(jīng)營脫離，并允許醫(yī)生在自由時間兼職，提高了醫(yī)生的積極性，同時又杜絕了醫(yī)療機構(gòu)的逐利行為。社保局管理的醫(yī)療系統(tǒng)通過實行轉(zhuǎn)診機制，有效發(fā)揮了各類醫(yī)療資源的作用，進一步降低了醫(yī)療費用支出。我國的公辦醫(yī)院目前實際上已成為盈利性醫(yī)院，由于醫(yī)院和醫(yī)生都以追求經(jīng)濟利益為中心，致使不少老百姓失去了應(yīng)該享有的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，導(dǎo)致看病難、看病貴問題突出。在推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，墨西哥的做法有可供借鑒之處。

（四）醫(yī)療保險管理方式應(yīng)不斷提高科學(xué)化和規(guī)范化水平。

墨西哥政府高度重視加強社會保險管理工作。5年前新政府成立時社?；鸪嘧?.1億美元。新政府成立5年來，社保局管理不斷透明化，通過引進先進管理技術(shù)使控制手段逐漸加強，服務(wù)水平不斷提高，群眾滿意度也逐漸提高。目前基本上解決了基金的透支問題。社保局與醫(yī)院信息系統(tǒng)實時聯(lián)網(wǎng)，為實現(xiàn)跟蹤分析提供了技術(shù)支持。政府每年對全國醫(yī)療費用發(fā)生情況進行匯總分析，為議會決策提供了有力支持。我國部分大中城市醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)雖也做到與醫(yī)院實時聯(lián)網(wǎng)，但就多數(shù)地區(qū)而言，這方面的工作還需大力推進。加拿大通過總額預(yù)算制、服務(wù)價格控制等手段來取代按人頭付費的辦法，促使醫(yī)院主動使用廉價而有效的設(shè)備和藥品，以降低成本，控制醫(yī)療費用的過快增長，其作法也是值得借鑒的。

（五）通過合理的政策引導(dǎo)來控制重大疾病的醫(yī)療費用支出。

據(jù)百特公司有關(guān)專家統(tǒng)計，有70%的腎病患者選擇血透或腹透的治療效果是一樣的。因為血透費用超出腹透費用近27%，在為病人選擇治療方案時，醫(yī)療服務(wù)提供方是否有趨利行為會對醫(yī)療費用的支出產(chǎn)生很大的影響和導(dǎo)向作用。墨西哥政府把醫(yī)生的工資收入相對固定，不與經(jīng)濟效益掛鉤，并通過招標壓低醫(yī)療費用價格，5年的時間里透析費用降低了50%。我國的醫(yī)院由于以追逐利潤為目標，因而總是為病人選擇利潤率高的治療方案，導(dǎo)致醫(yī)療費用的支出增加，既加大了患者個人的經(jīng)濟負擔(dān)，也增加了醫(yī)療保險的費用支出，療效還不一定是最好的。當(dāng)前，一方面應(yīng)從改革醫(yī)療衛(wèi)生體制入手，徹底改變醫(yī)院片面追逐利潤的傾向，從而真正實現(xiàn)合理用藥、合理治療、合理收費，另一方面應(yīng)研究調(diào)整醫(yī)療保險診療目錄，對腹透等療效好、費用低的治療項目在政策予以適當(dāng)傾斜，達到既有利于治療疾病，又節(jié)省醫(yī)療費用的目的。

（六）應(yīng)當(dāng)把建立健全社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系放在更加重要的位置。

面對人口老齡化和醫(yī)療服務(wù)低效率的挑戰(zhàn)，加拿大和墨西哥都建立了三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，并使公立和私立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)互為補充。為健全社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，兩國都比較重視擴展社區(qū)衛(wèi)生保健設(shè)施，培養(yǎng)了大批高素質(zhì)的全科醫(yī)生負責(zé)初級衛(wèi)生保健。病人只有經(jīng)過初級保健醫(yī)生的轉(zhuǎn)診才能進入醫(yī)院接受治療，醫(yī)院急診室24小時開放，只接受急癥病人。小病必須先到家庭醫(yī)生處診治，如需專科治療，也由家庭醫(yī)生預(yù)約轉(zhuǎn)診。這樣大大降低了醫(yī)療成本，控制了衛(wèi)生費用的增長。我國目前的狀況是，不論大病小病，患者都擠到大醫(yī)院，不僅造成了大醫(yī)院超負荷運轉(zhuǎn)，而且使得小醫(yī)院病人大量減少。因此，當(dāng)前迫切需要加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)。在此基礎(chǔ)上規(guī)定病人必須首先在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診，并且個人承擔(dān)的費用比例最低。同時逐步實施和完善社區(qū)轉(zhuǎn)診制度，形成“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院”的機制，從而充分、合理地利用現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生資源，更好地節(jié)省醫(yī)療費用。

第四篇：論我國醫(yī)療保險制度

論我國醫(yī)療保險制度

【摘要】醫(yī)療保險制度是現(xiàn)代國家最重要的社會經(jīng)濟制度之一,事關(guān)廣大人民群眾最根本的利益。自20世紀90年代開始,經(jīng)過十多年的醫(yī)療保險制度改革與發(fā)展,我國已初步建立由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險共同組成的覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度。我國新醫(yī)改方案推行以來,用最短的時間編織了世界最大全民醫(yī)保網(wǎng),惠及千千萬萬的民眾，但其在運行過程仍還存在諸多尚未解決的問題。如何加強和完善我國醫(yī)療保險制度,構(gòu)建和諧社會,是擺在我們面前的一項重要任務(wù)。本文主要圍繞我國醫(yī)療保險制度不健全，不完善，缺乏相關(guān)的法律法規(guī)保障這一問題，從構(gòu)建全民醫(yī)療保險制度服務(wù)于建設(shè)社會主義和諧社會角度出發(fā)進行具體論述，通過分析自身的發(fā)展現(xiàn)狀以及對比日本和韓國的醫(yī)療保險制度，根據(jù)當(dāng)前國情,提出更新觀念、加快立法、創(chuàng)新機制和體制等對策。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險 制度 法律 【正文】

醫(yī)療保險制度是社會保障體系的重要組成部分，是由用人單位和職工共同參加的一種社會保險。按照用人單位和職工的承受能力來確定參保人員的基本醫(yī)療保障水平?；踞t(yī)療保險實行個人帳戶與統(tǒng)籌基金相結(jié)合，保障廣大參保人的基本醫(yī)療需求，主要用于支付一般的門診、急診、住院等費用，具有廣泛性、共濟性、強制性的特點。一方面，完善健全的醫(yī)療保險制度是完善社會保障體系的重要內(nèi)容，通過制度保障和政府補助釋放了居民醫(yī)療需求，擴大了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的消費人群和資金來源，對國民經(jīng)濟又好又快發(fā)展有促進作用。另一方面，完善健全的醫(yī)療保險制度有利于社會保障體系的完整，為老百姓構(gòu)筑社會安全網(wǎng)，有助于解除居民的后顧之憂，增強居民消費的信心，拉動國內(nèi)消費需求，從而有利于促進經(jīng)濟增長方式的轉(zhuǎn)變進一步促進社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)和中醫(yī)藥的健康發(fā)展。隨著改革的不斷深入，市場經(jīng)濟的進一步建立，各行各業(yè)都在進行改革調(diào)整，引進一些國外先進的管理模式，但要很好地應(yīng)用于中國，也還要一個過程。要結(jié)合中國的國情制定和完善一些法律制度，醫(yī)療保險制度也需要相關(guān)的法律來保證全民參保，籌資體系和支付系統(tǒng)的公平性、公正性。因此更新觀念，加快相關(guān)的立法，創(chuàng)新機制和體制顯得至關(guān)重要。接下來，通過我國醫(yī)療保險制度的發(fā)展和日本以及韓國的醫(yī)療保險制度的發(fā)展現(xiàn)狀的分析，提出相關(guān)對策以期對完善健全我國醫(yī)療保險制度有所幫助。

一、國內(nèi)外醫(yī)療保險制度發(fā)展現(xiàn)狀分析

1、我國醫(yī)療保險制度（1）公費醫(yī)療制度

是根據(jù)1952年政務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療預(yù)防的指示》建立起來的。醫(yī)療費用由各級人民政府領(lǐng)導(dǎo)的衛(wèi)生機構(gòu)，按照各單位編制人數(shù)比例分配，統(tǒng)收統(tǒng)支，不能分給個人。門診、住院所需的診療費、手術(shù)費、住院費、門診費或住院期間經(jīng)醫(yī)師處方的藥費，由醫(yī)療費撥付，住院的膳食費、就醫(yī)的路費由個人負擔(dān)。公費醫(yī)療制度是我國對享受對象實行的一種免費醫(yī)療保障制度。由于公費醫(yī)療的經(jīng)費主要來源于各級財政，因此，這項制度實質(zhì)上是國家或政府保險型的保險制（2）勞保醫(yī)療制度

勞保醫(yī)療制度是根據(jù)1951年政務(wù)院頒布的《勞動保險條例》及1953年勞動部公布試行的《勞動保險條例實施細則修正草案》等相關(guān)法規(guī)、政策建立和發(fā)展起來的。勞保醫(yī)療制度是我國五十年代初建立起來的另一種福利型醫(yī)療社會保險，它是我國勞動保險制度的有機組成部分，是對企業(yè)職工實行免費、對職工家屬實行半費的一種企業(yè)醫(yī)療保險制度。

（3）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度

公費、勞保醫(yī)療制度對我國社會主義事業(yè)的建設(shè)和發(fā)展發(fā)揮了積極的作用。一方面，它徹底改變了舊中國缺醫(yī)少藥的歷史，較好地保障了職工的基本醫(yī)療，提高了職工的健康水平。另一方面，公費、勞保醫(yī)療制度的實施，極大地調(diào)動了職工的生產(chǎn)積極性，促進了經(jīng)濟建設(shè)，維護了社會穩(wěn)定。但是 在建立社會主義市場經(jīng)濟體制和國有企業(yè)改革的過程中，這種傳統(tǒng)醫(yī)療保障體制的問題也日益突出：一是職工醫(yī)療費用由國家和單位包攬，缺乏合理的醫(yī)療費用籌措機制和穩(wěn)定的資金來源。二是醫(yī)療費用增長過快。三是醫(yī)療保障管理和服務(wù)的社會化程度低，覆蓋面亟待拓寬。因此，1994年，國務(wù)院決定在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江開展基本醫(yī)療保險制度試點，以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度取代公費、勞保醫(yī)療制度；1996年，試點范圍擴大到40多個城市；1998年，在總結(jié)試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)［1998］44號），在全國范圍內(nèi)推行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革。

目前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度在全國普遍建立，基本完成了公費、勞保醫(yī)療制度向基本醫(yī)療保險制度的轉(zhuǎn)軌。同時，適應(yīng)我國經(jīng)濟結(jié)構(gòu)調(diào)整、就業(yè)格局轉(zhuǎn)變、城鎮(zhèn)化水平提高以及農(nóng)村勞動力轉(zhuǎn)移，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍逐步從國有集體單位擴大到了非公經(jīng)濟組織，從正規(guī)就業(yè)人員擴大到了靈活就業(yè)人員，在制度覆蓋范圍上打破了不同所有制、不同就業(yè)形式、不同身份勞動者之間的界限。2007年7月，國務(wù)院開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點，將醫(yī)療保險覆蓋范圍由從業(yè)人員擴大到學(xué)生、兒童、老人等城鎮(zhèn)非從業(yè)人員。與此同時，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也從局部試點走向全面推開，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度逐步建立。截至2008年9月，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達到1.98億人，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保7594萬人，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保8.15億人。在覆蓋面不斷擴大的基礎(chǔ)上，醫(yī)療保險的受益人群持續(xù)增加，保障水平穩(wěn)步提高，基本實現(xiàn)了醫(yī)療保險基金收支平衡、略有結(jié)余的管理目標。

2、日本醫(yī)療保險制度

日本的醫(yī)療保險制度從德國引進，二戰(zhàn)后又吸取了美國的一些做法，并結(jié)合本國的實際制定了一系列有關(guān)法律和政策，逐步形成了自己獨特的醫(yī)療保險制度———社會型醫(yī)療保險制度。

日本的社會型醫(yī)療保險制度的優(yōu)勢主要表現(xiàn)在：首先，健康保險體系覆蓋率高。日本政府規(guī)定居民必須全部參加醫(yī)療保險，因此日本各種健康保險總體人群覆蓋率達到100%，堪稱“世界之最”。其次，健康保險體系成本低增長、高產(chǎn)出。日本健康保險支出僅占GDP百分比的6.9%，遠低于其他發(fā)達國家；但是健康結(jié)果指標遙遙領(lǐng)先，如嬰兒的死亡率最低、男女平均壽命均高于其他發(fā)達國家。第三，多渠道政府監(jiān)管、管辦分離。日本的健康保險體系由針對不同人群的近十個先后發(fā)布的法律進行規(guī)范，由厚生省、大藏省等多個政府部門分別進行監(jiān)管，并由相應(yīng)類似相互制保險的機構(gòu)或組織進行具體運營管理，實行收支兩條線。第四，醫(yī)療行為立法嚴格、制度較為健全。日本僅涉及到醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員權(quán)利義務(wù)等方面的立法就有14種。例如，日本承擔(dān)被保險人醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)院、診所和藥房等）必須首先向健康保險組織提出申請，取得為被保險者提供醫(yī)療服務(wù)的資格，然后與健康保險組織簽訂服務(wù)合同。醫(yī)院的醫(yī)保費用向?qū)彶闄C構(gòu)申報結(jié) 3

算前會進行嚴格內(nèi)部檢查和把關(guān)，仔細檢查每位參?；颊邫z查通知單的內(nèi)容是否合理，因為一旦由審查機構(gòu)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院差錯，將大大影響醫(yī)院的聲譽和保險金的支付保障。第五，鼓勵預(yù)防保健支出。日本的健康保險體系將預(yù)防保險納入附加給付范圍，鼓勵健康保險。日本的醫(yī)療保險體系龐大，其嚴密性和系統(tǒng)性值得我國借鑒。

3、韓國醫(yī)療保險制度

韓國醫(yī)療保險體系主要為參保人提供服務(wù)和現(xiàn)金兩方面的保障：（1）醫(yī)療服務(wù)。（2）現(xiàn)金優(yōu)惠。參保人因緊急狀況，可以享受非國家醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)以及在其他狀況下可以享受醫(yī)療補貼。韓國醫(yī)療保險體系分為5個部分，其中健康福利部（MOHW）為政府部門，負責(zé)頒布法律、制定政策以及管理和監(jiān)督全國健康保險公司（NHIC）。NHIC是非營利組織，負責(zé)執(zhí)行健康福利部的政策，管理全國健康保險計劃，并根據(jù)健康保險審核評價機構(gòu)（HIRA）的審核結(jié)果，將醫(yī)保費用支付給醫(yī)療機構(gòu)。HIRA為中立機構(gòu)，負責(zé)審查醫(yī)療費用、評價醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量，并接受醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算申請并將結(jié)果報告給NHIC.參保者按規(guī)定繳納保險費至醫(yī)療機構(gòu)，就醫(yī)時自付一定比例的醫(yī)療費用。醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)提供醫(yī)療服務(wù)，除收取參保者繳納的費用外，還可以向全國健康保險公司結(jié)算醫(yī)保費用。

韓國醫(yī)療保險制度的優(yōu)勢表現(xiàn)如下：第一，全民覆蓋，保障公平。韓國醫(yī)療保險體系的優(yōu)勢是覆蓋了全體公民，不僅使絕大部分企業(yè)職工和個體經(jīng)營者享受醫(yī)療保險待遇，還為小部分貧困人員提供必要的醫(yī)療救助。種有區(qū)別的繳費制度，既實現(xiàn)了全民覆蓋，又保障了弱勢群體利益，實現(xiàn)了一定程度的公平。第二，科學(xué)管理，有效監(jiān)督。韓國醫(yī)療保險體系的運作并不由政府部門直接執(zhí)行，而主要由作為非營利組織的NHIC承擔(dān)，因而避免了政府管理的低效。政府部門的主要職責(zé)是對整個醫(yī)療體系進行監(jiān)督、立法及制定政策，起到了良好的宏觀調(diào)控作用。同時，中立的HIRA分別對NHIC的管理及對醫(yī)療機構(gòu)提供的服務(wù)進行審查，進一步規(guī)范了管理。整個醫(yī)療保險體系形成了各主體相互制衡和監(jiān)督的局面，提高了運作的高效性和科學(xué)性。第三，注重預(yù)防，促進全民健康。政府實施的各 4

項健康計劃大大降低了國民的患病率，自然減少了醫(yī)療成本和負擔(dān)，做到防患于未然。

二、對策

中國、日本和韓國同為東亞國家,在文化傳統(tǒng)、人口結(jié)構(gòu)、等方面有許多相似之處,本文分別對中國、日本和韓國的醫(yī)療保險制度進行比較分析,并借鑒日本和韓國經(jīng)驗,針對中國醫(yī)療保險制度現(xiàn)存的制度不健全不完善，缺乏相關(guān)法律保障的問題,提出如下對策建議。

1、堅持廣泛而公平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。韓國醫(yī)療保險計劃基本覆蓋了該國絕大多數(shù)人群，對少數(shù)特別困難的貧困人群實行免費醫(yī)療，而對絕大多數(shù)人采取根據(jù)各自收入的多少繳納保險費的辦法。日本的醫(yī)療保險制度對老年人的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入加大，由于其公平性和有效性，在一定程度上促進了韓國和日本的政治穩(wěn)定和經(jīng)濟發(fā)展。我國第3次衛(wèi)生普查結(jié)果顯示：44.8%的城鎮(zhèn)人口和79.1%的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障，這說明我國醫(yī)療保障的公平性有待提高。靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工等群體的醫(yī)療保障問題亟待解決，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療對大病重病的農(nóng)民保障不足等問題依然存在。政府必須加大對醫(yī)療保險體制的投入，在未來兩年解決困難群體醫(yī)療保障問題，同時提高對農(nóng)民的保障程度，維護社會公平，促進社會穩(wěn)定發(fā)展。

2、加快醫(yī)療保險立法工作，完善醫(yī)療保險的管理和監(jiān)督。韓國醫(yī)療保險體系的運行有法可依，主要是《國民健康保險法案》和《國民健康保險資金穩(wěn)定特別法案》。日本的醫(yī)療保險法律主要有《國民健康保險法》和著名的“社會福利六法”等36項。我國醫(yī)療保險制度缺乏法律支持，解決醫(yī)患糾紛沒有執(zhí)法依據(jù)，面對欺詐騙?，F(xiàn)象也沒有法律制裁。早在十屆全國人大五次會議上就有代表提出制定《醫(yī)療保險法》，但至今仍未有文件出臺。缺乏法律保障是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的一大不足，必須加快醫(yī)療保險立法步伐。

3、健全公共預(yù)防保健體系。韓國的預(yù)防保健機構(gòu)由衛(wèi)生中心、準衛(wèi)生中心和初級衛(wèi)生保健站3級網(wǎng)絡(luò)組成，衛(wèi)生中心費用由政府撥款。日本的醫(yī)療保險都是以預(yù)防為主，重點在于繼續(xù)加強對疾病的預(yù)防。我國在中醫(yī)預(yù)防保健方面存在從業(yè)人員不足、結(jié)構(gòu)不合理、服務(wù)技術(shù)缺乏、服務(wù)手段偏少等問題，亟需建立一 5

套符合我國國情的以預(yù)防為主的疾病預(yù)防策略和服務(wù)體系。

4、革新觀念，探索合理的醫(yī)療改革道路。以自由市場為導(dǎo)向的醫(yī)療體系在發(fā)展中會遇到各種問題，而公立醫(yī)院市場化在我國也頗有非議。國務(wù)院常務(wù)會議強調(diào)公立醫(yī)院改革的原則是：堅持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，通過改革，構(gòu)建布局合理、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、富有效率的公立醫(yī)院服務(wù)體系。韓國和日本的醫(yī)療保障制度給我們提供了學(xué)習(xí)的范本，也給我們提供了前車之鑒，我國要在現(xiàn)有基礎(chǔ)上探索出適合中國國情的醫(yī)療改革道路，更新舊有觀念，創(chuàng)新體制和法制。

黨的十七大提出，到2020年要建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系，這標志著醫(yī)療保險制度改革進入了新的歷史發(fā)展階段。當(dāng)前的工作重點之一是加快推進基本醫(yī)療保險覆蓋工作，逐步覆蓋全體城鄉(xiāng)居民，不斷提升管理服務(wù)能力，為參保群眾提供方便、快捷、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。本文所提及的四點建議對健全和完善我國醫(yī)療保險制度有一定的幫助，讓我們基本經(jīng)驗，深入學(xué)習(xí)貫徹科學(xué)發(fā)展觀，以百倍熱情，扎實工作，加快推進我國基本醫(yī)療保障體系建設(shè)，為全國人民病有所醫(yī)提供制度保障。

【參考文獻】

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[2]李國鴻、金安娜。韓國醫(yī)療保險模式的特點與評價[J].國外醫(yī)學(xué)，2004，（01）。[3] 李巧莎《日本研究》2009年02期

[4]《社會醫(yī)療保險：制度選擇與管理模式》 許正中 社會科學(xué)文獻出版社2002.5 [5]《醫(yī)療保險》 仇雨臨 孫樹涵主編 中國人民大學(xué)出版社 2000.2

第五篇：我國醫(yī)療保險制度

我國醫(yī)療保險制度

1988年，中國政府開始對機關(guān)事業(yè)單位的公費醫(yī)療制度和國有企業(yè)的勞保醫(yī)療制度進行改革。1998年，中國政府頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，開始在全國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。

中國的基本醫(yī)療保險制度實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的模式。基本醫(yī)療保險基金原則上實行地市級統(tǒng)籌。基本醫(yī)療保險覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工；所有企業(yè)、國家行政機關(guān)、事業(yè)單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫(yī)療保險費的義務(wù)。目前，用人單位的繳費比例為工資總額的6%左右，個人繳費比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險費一部分用于建立統(tǒng)籌基金,一部分劃入個人賬戶；個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶。統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別承擔(dān)不同的醫(yī)療費用支付責(zé)任。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門診治療的費用，統(tǒng)籌基金設(shè)有起付標準、最高支付限額；個人賬戶主要用于支付一般門診費用。

為保障參保職工享有基本的醫(yī)療服務(wù)并有效控制醫(yī)療費用的過快增長，中國政府加強了對醫(yī)療服務(wù)的管理，制定了基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準，對提供基本醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)、藥店進行資格認定并允許參保職工進行選擇。為配合基本醫(yī)療保險制度改革，國家同時推動醫(yī)療機構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制的改革。通過建立醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭機制和藥品生產(chǎn)流通的市場運行機制，努力實現(xiàn)“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”的目標。在基本醫(yī)療保險之外，各地還普遍建立了大額醫(yī)療費用互助制度，以解決社會統(tǒng)籌基金最高支付限額之上的醫(yī)療費用。國家為公務(wù)員建立了醫(yī)療補助制度。有條件的企業(yè)可以為職工建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。國家還將逐步建立社會醫(yī)療救助制度，為貧困人口提供基本醫(yī)療保障。

中國的基本醫(yī)療保險制度改革正穩(wěn)步推進，基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍不斷擴大。到2001年底，全國97%的地市啟動了基本醫(yī)療保險改革，參加基本醫(yī)療保險的職工達7629萬人。此外，公費醫(yī)療和其他形式的醫(yī)療保障制度還覆蓋了一億多的城鎮(zhèn)人口，中國政府正在將這些人口逐步納入到基本醫(yī)療保險制度中。

醫(yī)療保險制度是指一個國家或地區(qū)按照保險原則為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用醫(yī)療保險基金的制度。它是居民醫(yī)療保健事業(yè)的有效籌資機制，是構(gòu)成社會保險制度的一種比較進步的制度，也是目前世界上應(yīng)用相當(dāng)普遍的一種衛(wèi)生費用管理模式。建立社會醫(yī)療保險制度的十項基本原則

建立職工社會醫(yī)療保險制度的十項基本原則是：

為城鎮(zhèn)全體勞動者提供基本醫(yī)療保障；

國家、單位和職工三方合理負擔(dān)醫(yī)療費用；

職工享受的基本醫(yī)療保障制度待遇與個人對社會的貢獻適當(dāng)掛鉤；

有利于減輕企事業(yè)單位的社會負擔(dān)；

建立對醫(yī)患雙方的制約機制，遏制浪費；

逐步實現(xiàn)衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置與合理利用；

公費、勞保醫(yī)療制度要按照統(tǒng)一的制度和政策同步改革；

實行政事分開，保證資金的合理使用；

職工醫(yī)療保險基金納入國家預(yù)算管理，?？顚Ｓ茫?/p>

實行屬地原則，行政、企業(yè)、事業(yè)單位都應(yīng)參加所在地的社會醫(yī)療保險，執(zhí)行當(dāng)?shù)亟y(tǒng)一的繳費標準和改革方案。

一般來說基本醫(yī)療保險是要繳費滿十年（也有十五年的，視地區(qū)而定），退休后才能正常享受醫(yī)保待遇。

若你已繳夠年限，但未到退休年齡，是需要繼續(xù)繳費的，才能保障你從繳費滿十年到退休時這段時間的正常享受相關(guān)醫(yī)保待遇，否則，在這段時間無法享受醫(yī)保待遇。

中國的基本醫(yī)療保險制度實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的模式?；踞t(yī)療保險基金原則上實行地市級統(tǒng)籌?；踞t(yī)療保險覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工；所有企業(yè)、國家行政機關(guān)、事業(yè)單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫(yī)療保險費的義務(wù)。目前，用人單位的繳費比例為工資總額的6%左右，個人繳費比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險費一部分用于建立統(tǒng)籌基金,一部分劃入個人賬戶；個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶。統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別承擔(dān)不同的醫(yī)療費用支付責(zé)任。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門診治療的費用，統(tǒng)籌基金設(shè)有起付標準、最高支付限額；個人賬戶主要用于支付一般門診費用。

為保障參保職工享有基本的醫(yī)療服務(wù)并有效控制醫(yī)療費用的過快增長，中國政府加強了對醫(yī)療服務(wù)的管理，制定了基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準，對提供基本醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)、藥店進行資格認定并允許參保職工進行選擇。為配合基本醫(yī)療保險制度改革，國家同時推動醫(yī)療機構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制的改革。通過建立醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭機制和藥品生產(chǎn)流通的市場運行機制，努力實現(xiàn)“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”的目標。

在基本醫(yī)療保險之外，各地還普遍建立了大額醫(yī)療費用互助制度，以解決社會統(tǒng)籌基金最高支付限額之上的醫(yī)療費用。國家為公務(wù)員建立了醫(yī)療補助制度。有條件的企業(yè)可以為職工建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。國家還將逐步建立社會醫(yī)療救助制度，為貧困人口提供基本醫(yī)療保障。

中國的基本醫(yī)療保險制度改革正穩(wěn)步推進，基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍不斷擴大。到2001年底，全國97%的地市啟動了基本醫(yī)療保險改革，參加基本醫(yī)療保險的職工達7629萬人。此外，公費醫(yī)療和其他形式的醫(yī)療保障制度還覆蓋了一億多的城鎮(zhèn)人口，中國政府正在將這些人口逐步納入到基本醫(yī)療保險制度中。

醫(yī)療保險制度的主要特征是什么

中國的基本醫(yī)療保險制度實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的模式?；踞t(yī)療保險基金原則上實行地市級統(tǒng)籌。基本醫(yī)療保險覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工；所有企業(yè)、國家行政機關(guān)、事業(yè)單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫(yī)療保險費的義務(wù)。目前，用人單位的繳費比例為工資總額的6%左右，個人繳費比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險費一部分用于建立統(tǒng)籌基金,一部分劃入個人賬戶；個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶。統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別承擔(dān)不同的醫(yī)療費用支付責(zé)任。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門診治療的費用，統(tǒng)籌基金設(shè)有起付標準、最高支付限額；個人賬戶主要用于支付一般門診費用。