第一篇：關于申請城鎮(zhèn)職工醫(yī)療定點醫(yī)療的報告

關于加入xxxx城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

定點醫(yī)院的申請報告

xxxx勞動和社會保障局：

根據(jù)衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳有關城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險政策規(guī)定，我院申請加入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院，現(xiàn)將我院基本情況報告如下：

一、基本情況

xxx縣計生醫(yī)院是由xxxx舉辦的非營利性一級綜合醫(yī)院，現(xiàn)總占地面積9.617畝，業(yè)務用房建筑面積4880平方米，門診樓、病房樓各一棟。設有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、中醫(yī)科、預防保健科、醫(yī)學檢驗科等科室，并有病床50張?，F(xiàn)有業(yè)務技術人員40人，其中副主任醫(yī)師3名、主治醫(yī)師12人、執(zhí)業(yè)醫(yī)師18人，執(zhí)業(yè)護士5人，主管藥師2人。并購置各類大中型醫(yī)療設備43臺，完全可以滿足各科室臨床工作需要。

二、可用資源

我院始終堅持貫徹為民服務的方針政策，對外開展的服務項目有內(nèi)、外科常見病的治療以及常見手術治療項目、不孕不育癥、乳腺病等臨床常見病、多發(fā)病的診療工作，婦產(chǎn)科開展各種常見婦科病的一般治療、手術治療及疑難雜癥的診治，宮頸癌的早期篩查工作，LEEP刀、激光、微波治療各種婦科疾病，形成了一整套自己的防治體系和治療特色，從未發(fā)生過醫(yī)療事故。

我院在技術力量、現(xiàn)有設備上能夠方便城鎮(zhèn)職工的就醫(yī)，我院地

理位置交通方便、管理規(guī)范有序、服務質(zhì)量優(yōu)良、群眾滿意率高、院內(nèi)干凈衛(wèi)生，始終為病人提供安全、舒適、優(yōu)質(zhì)的服務。

三、保障措施

加強對城鎮(zhèn)醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設的領導，建立健全城鎮(zhèn)職工醫(yī)療的管理協(xié)調(diào)機制，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，我院將不斷改進服務水平，以廣大患者為中心、以高效的治療水平為廣大患者治療、服務。

強化科室功能建設，發(fā)揮科室功能一體化作用，嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療有關規(guī)定，在就診住院時，嚴格按照各項規(guī)章制度落實，我院人員要按規(guī)定執(zhí)行，因病施治、合理檢查、合理用藥。

加強和完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療的信息系統(tǒng)建設，對我院醫(yī)務人員進行全方面的培訓，從整體上提高信息系統(tǒng)管理、專業(yè)人員素質(zhì)、醫(yī)療隊伍建設。加強人才培養(yǎng)和引進，組建一支技術精、素質(zhì)高、服務好的人才團隊。弘揚醫(yī)德、遵紀守法，自覺接受上級主管部門的監(jiān)督檢查和業(yè)務指導。

特此報告，請審批

xxxx計生醫(yī)院

2010 年 3 月 3 日

第二篇：關于申請城鎮(zhèn)職工醫(yī)療定點醫(yī)療的報告

關于申請加入銀川市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險體系的申請報告

銀川市勞動和社會保障局：

根據(jù)銀川市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策規(guī)定，我院申請加入銀川市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)院，現(xiàn)將我院基本情況報告如下：

一、基本情況：

寧夏陽光老年病康復?？漆t(yī)院是經(jīng)自治區(qū)衛(wèi)生廳批準成立的一所集醫(yī)療、預防、康復、保健為一體的以老年病康復為主導的二級?？漆t(yī)院?，F(xiàn)業(yè)務用房建筑面積5000平方米，現(xiàn)設有內(nèi)科，外科，婦科，癲癇病?？?，中西醫(yī)結合科，糖尿病?？?，心腦血管專科，疼痛專科、男性功能科，老年康復科，中醫(yī)科，檢驗科，放射科，理療科，等科室，并有病床100張?，F(xiàn)有職工64人，其中主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師5名、執(zhí)業(yè)醫(yī)師2人，執(zhí)業(yè)護士12人，主管藥師2人。并購置各類大中型醫(yī)療設備13臺，完全可以滿足各科室臨床工作需要。

二、可用資源：

我院始終堅持貫徹為民服務的方針政策，堅持“厚德從醫(yī)，醫(yī)德共濟”的宗旨，發(fā)揮專家組優(yōu)勢，對外開展內(nèi)、外科、婦科、男性科常見病、癲癇病、老年康復、臨終關懷等診療和護理服務，突出三結合即中西醫(yī)結合、高新技術和傳統(tǒng)技術結合，治療與康復結合，全力打造為健康需求者，尤其是老年患者全程愛心服務的品牌優(yōu)勢，形成了一整套自己的防治體系和治療特色，開業(yè)至今從未發(fā)生過醫(yī)療事

故。

我院在技術力量、現(xiàn)有設備上能夠方便患者就醫(yī)，目前已開通城鎮(zhèn)居民及城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，地理位置交通方便、管理規(guī)范有序、服務質(zhì)量優(yōu)良、群眾滿意、院內(nèi)干凈衛(wèi)生，始終為病人提供安全、舒適、優(yōu)質(zhì)的服務。

三、保障措施：

加強對醫(yī)保信息系統(tǒng)建設，建立健全統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的管理協(xié)調(diào)機制，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，我院將不斷改進服務水平，以廣大患者為中心、以高效的治療水平為廣大患者治療、服務。

強化科室功能建設，發(fā)揮科室功能一體化作用，嚴格執(zhí)行銀川市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險有關規(guī)定，在就診住院時，嚴格按照各項規(guī)章制度落實，因病施治、合理檢查、合理用藥。

加強和完善醫(yī)療的信息系統(tǒng)建設，對我院醫(yī)務人員進行全方面的培訓，從整體上提高信息系統(tǒng)管理、專業(yè)人員素質(zhì)、醫(yī)療隊伍建設。

加強人才培養(yǎng)和引進，組建一支技術精、素質(zhì)高、服務好的人才團隊。弘揚醫(yī)德、遵紀守法，自覺接受上級主管部門的監(jiān)督檢查和業(yè)務指導。

特此報告，請審批！

寧夏陽光老年病康復?？漆t(yī)院

2011年 11月21 日

第三篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療補助申請條件

臨夏回族自治州人民政府辦公室 關于批轉(zhuǎn)臨夏州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 特殊及慢性疾病門診醫(yī)療費用補助實施意見的通知

各縣（市）人民政府，州直各單位：

《臨夏州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊及慢性疾病門診醫(yī)療費用補助實施意見》已經(jīng)州政府研究同意，現(xiàn)批轉(zhuǎn)給你們，請各縣（市）在2015年財政預算中力爭按工資總額6%的標準列入醫(yī)療保險基金預算，并于2015年1月份在認真測算摸底的基礎上啟動實施補助工作，確保全州城鎮(zhèn)職工特殊病、慢性病門診費用補助工作順利推進。

臨夏回族自治州人民政府辦公室

2015年1月7日

臨夏州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊及慢性疾病

門診醫(yī)療費用補助實施意見

根據(jù)《臨夏州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革方案實施細則的通知》（臨州府秘發(fā)〔2000〕103號）和《關于妥善解決醫(yī)療保險制度改革有關問題的指導意見》（甘勞社廳發(fā)〔2002〕8號）精神，為了提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險待遇水平，保障特殊及慢性疾病患者基本醫(yī)療需求，規(guī)范特殊及慢性疾病患者的門診醫(yī)療行為，合理使用醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，減輕患者負擔，結合臨夏州實際，特制定本實施意見。

一、適用范圍：參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并患有本辦法所指定特殊及慢性疾病的人員（含退休（職）人員）。

二、補助原則：以收定支、分病種、按比例、限額補助。

三、補助資金來源：補助費用從醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和歷年結余基金中支付。

四、補助病種（10種）：

1、腎衰竭透析治療；

2、惡性腫瘤放、化療（含白血病需繼續(xù)化療者）；

3、器官移植依賴抗排異藥物治療；

4、再生障礙性貧血;

5、急性心肌梗塞介入治療術后、心臟瓣膜置換后抗凝治療；

6、糖尿病伴并發(fā)癥;

7、原發(fā)性高血壓病伴并發(fā)癥；

8、慢性阻塞性肺疾?。?/p>

9、慢性肝炎（活動期）；

10、類風濕性關節(jié)炎。

五、補助標準：

第一類（1種）：腎衰竭透析治療的患者，單次按350元予以補助。

第二類（2種）：惡性腫瘤放、化療（含白血病需繼續(xù)化療者）的患者；器官移植依賴抗排異藥物治療的患者，當年門診醫(yī)療費統(tǒng)籌基金扣除《三個目錄》規(guī)定以外部分后補助85%，內(nèi)最高補助額不超過20000元。

第三類（7種）：再生障礙性貧血、急性心肌梗塞介入治療術后及心臟瓣膜置換后抗凝治療的患者、患有糖尿病伴并發(fā)癥、原發(fā)性高血壓病伴并發(fā)癥、慢性肝炎（活動期）、肝硬化，慢性阻塞性肺疾病、類風濕性關節(jié)炎當年門診醫(yī)療費統(tǒng)籌基金扣除《三個目錄》規(guī)定以外部分后補助85%，內(nèi)最高補助額不超過5000元，使用派羅欣等特殊藥物需另批。

身患多種特殊及慢性疾病的參保人員，確定享受特殊及慢性疾病門診醫(yī)療費補助的幾種特殊及慢性疾病門診醫(yī)療費用單據(jù)均可納入報銷范圍，但每人每年多種特殊及慢性疾病的報銷費用總額不超過個人報銷比例規(guī)定的單病種最高限額。

六、確認辦理：

特殊及慢性疾病門診醫(yī)療費補助項目及標準由州（市）縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構根據(jù)基金運行情況，按“收支平衡 ”原則適時調(diào)整確定，具體按以下規(guī)定辦理：

1、參保人員經(jīng)二級甲等定點醫(yī)療機構以上（異地安置人員需居住地三級甲等定點醫(yī)療機構）?？漆t(yī)生臨床診斷明確患本辦法第五條 所列疾?。?種或1種以上）需門診治療的，由單位出具介紹信，將本人病歷、診斷證明以及上住院記錄等相關材料報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構組織相關專家按照國家統(tǒng)一的疾病臨床指征標準審核，必要時可進行復查確認，符合規(guī)定條件的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構在本人《臨夏州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險證》（以下簡稱《醫(yī)保證》）上予以記載，并根據(jù)本人的意見確定二級以上定點醫(yī)療機構或?qū)？漆t(yī)療機構作為本人特殊及慢性疾病門診定點醫(yī)療機構。

2、經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構確認患有特殊及慢性疾病的參保人員，在本人確定的特殊及慢性疾病門診定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄用藥范圍、診療項目范圍、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的對癥處理的門診醫(yī)療費用，可以納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金補助范圍。雖患有補助范圍內(nèi)的特殊及慢性疾病，但進行該病癥以外的治療、檢查和用藥所發(fā)生的門診醫(yī)療費用，由患者個人負擔。

3、特殊及慢性疾病醫(yī)療清單、購藥發(fā)票所記載的藥品，須與治療所申報的病癥相對癥，購藥量與藥品所規(guī)定使用劑量相符，一次門診治療處方給藥量或購藥量最長不超過90天的劑量。

七、納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金補助范圍的特殊及慢性疾病門診醫(yī)療費，先由本人墊付，待醫(yī)療終結或醫(yī)療期滿后，持《醫(yī)保證》和定點醫(yī)療機構開具的有效發(fā)票以及檢查費、治療費、材料費的明細清單，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核報銷。

八、鑒定特殊及慢性疾病門診醫(yī)療費補助檢查所需費用由個人前期墊付，確定為享受特殊及慢性疾病門診醫(yī)療費補助的參保人員，檢查費用從特殊及慢性疾病門診醫(yī)療費補助的限額內(nèi)報銷；未經(jīng)確認或確認審批前的費用，由個人負擔或從個人賬戶中支付。

九、已確定享受特殊及慢性疾病門診醫(yī)療費補助的參保人員，享受特殊及慢性疾病門診費用補助的時限為一年，期滿后需繼續(xù)享受的，應重新申報確定。特殊及慢性疾病得到有效醫(yī)治且達不到鑒定標準的不再享受門診醫(yī)療費補助。

十、發(fā)生門診費用跨不予報銷，單位和個人內(nèi)未繳納或未足額繳納基本醫(yī)療保險費的個人不予享受該特殊及慢性疾病門診醫(yī)療費補助。

十一、申請?zhí)厥饧奥约膊￠T診醫(yī)療費補助的參保人員，必須如實提供相關的病情資料。若有弄虛作假行為，經(jīng)查證屬實，取消享受特殊及慢性疾病門診醫(yī)療費補助的資格。

十二、各定點醫(yī)療機構要恪守職責，合理診治、合理用藥。對出具虛假診斷證明、出具虛假鑒定意見或者出具虛假門診記錄的定點醫(yī)療機構，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構責令限期改正；情節(jié)嚴重的，取消該醫(yī)療機構基本醫(yī)療保險定點資格。

本意見由臨夏州醫(yī)療保險中心負責解釋，自2015年1月1日起實施。

附件：

1、臨夏州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊及慢性疾病門診醫(yī)療費申報材料

2、臨夏州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊及慢性疾病門診醫(yī)療費補助申報表 附件1：

臨夏州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊及慢性疾病門診醫(yī)療費申報材料

一、腎衰竭透析治療

1．申報資料

（1）患者本人近期住院（指6個月內(nèi)）病歷的復印件及二級（含二級）以上定點醫(yī)療機構診斷證明；

（2）有關臨床資料，包括癥狀、體征等；

（3）腎功能檢查資料，其中必須具有血肌酐和內(nèi)生肌酐清除率的資料；

（4）影像學資料；

（5）正在進行腎透析治療的患者需交腎透析治療的有關資料；

（6）患者認定的定點醫(yī)院腎病科為患者制定的透析治療計劃，并有?？浦髦吾t(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽字。

2．腎衰竭門診透析治療的指征

經(jīng)三級定點醫(yī)療機構確認為腎功能衰竭，達到下列標準，需要在門診進行長期透析治療的患者。

（1）實驗室檢查結果至少符合下列一項：

血肌酐≥707μmol/L；內(nèi)生肌酐清除率≤10ml/min，糖

尿病患者的內(nèi)生肌酐清除率可以為≤15ml/minL。

（2）臨床資料確認有：尿毒毒素中毒的心血管、呼吸、神經(jīng)、血液、消化等系統(tǒng)的癥狀和體征。

3．腎衰竭門診透析的診療范圍

（1）透析治療包括：腹膜透析、血液透析、血液濾過、血漿置換、血液灌流、結腸透析及與之相關的診療項目；

（2）透析期間必需的支持治療和相關治療；使用血液制品和/蛋白類制品必須遵照附錄1規(guī)定；

（3）透析期間的局部和全身并發(fā)癥的治療；

（4）透析前、透析期間的相關檢查。

二、惡性腫瘤放、化療（含白血病需繼續(xù)化療者）

1．申報資料

（1）患者本人病歷（包括門診病歷和/或近期住院病歷復印件）及二級（含二級）以上定點醫(yī)療機構診斷證明；

（2）有關臨床資料，包括病史、癥狀、體征及以往的放、化療等資料；

（3）患者認定的定點醫(yī)院相關科室為患者制定的放療或化療治療計劃，并有專科主治醫(yī)師簽字。

2．惡性腫瘤（含白血病需繼續(xù)化療者）門診放、化療的指征

經(jīng)定點醫(yī)療機構確認為惡性腫瘤或白血病，需要在門診需在門診進行放射治療和/或化學治療的患者。

3．惡性腫瘤（含白血病需繼續(xù)化療者）門診放、化療的診療范圍

（1）惡性腫瘤的放射治療；

（2）惡性腫瘤及白血病的化學治療；

（3）必需的支持治療、誘導化療和相關治療，包括成分輸血、止血及控制感染等；

（4）放療后的局部反應、全身反應的治療；

（5）放療前、放療期間及放療后的相關檢查。

三、器官移植依賴抗排異藥物治療

1．申報資料

（1）患者本人近期住院病歷的復印件及三級醫(yī)療機構疾病診斷證明和器官移植手術證明；

（2）有關臨床資料，包括癥狀、體征等；

（3）有關實驗室檢查資料；

（4）患者認定的定點醫(yī)院相關科室為患者制定的抗排異治療計劃；并有?？浦髦吾t(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽字。

2．器官移植抗排異治療的指征

經(jīng)三級定點醫(yī)療機構確認為器官移植術后，需要在門診進行抗排異治療的患者。

3．器官移植抗排異門診治療的診療范圍

（1）器官移植抗排異的藥物治療；

（2）器官移植抗排異治療期間必需的支持治療和相關治療；

（3）器官移植抗排異治療期間的局部和全身并發(fā)癥的治療；

（4）器官移植抗排異治療前及治療期間的相關檢查。

四、再生障礙性貧血

1．申報資料

（1）患者本人病歷（包括門診病歷和/或近期住院病歷復印件）及三級定點醫(yī)療機構診斷證明；

（2）有關臨床資料，包括病史、癥狀、體征等；

（3）血常規(guī)、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)等周圍血象檢查資料；

（4）骨髓檢查資料；

（5）患者認定的定點醫(yī)院血液科為患者制定的治療計劃；并有?？浦髦吾t(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽字。

2．再生障礙性貧血門診治療的指征

經(jīng)定點醫(yī)療機構確認為再生障礙性貧血，需要在門診進行長期治療的患者。

3．再生障礙性貧血門診治療的診療范圍

（1）再生障礙貧血的藥物治療（包括雄激素、免疫抑制劑、適血細胞因子等）；

（2）對癥治療（包括止血及控制感染等）；使用血液制品和/蛋白類制品必須遵照《關于進一步加強省直醫(yī)療保險參保人員使用血液蛋白類制品管理的通知》（甘社保[2004]7號）文件的規(guī)定；

（3）治療期間毒、副反應的治療；

（4）治療期前、治療期間及治療后的相關檢查。

五、急性心肌梗塞介入治療術后、心臟瓣膜置換術后抗凝治療

1．申報資料

（1）患者本人心臟介入治療手術、心臟瓣膜置換手術的近期住院病歷復印件及三級定點醫(yī)療機構指定的專家出具的疾病診斷證明；

心臟介入治療主要指：經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術，經(jīng)皮穿刺冠狀動脈內(nèi)支架安置術和冠狀動脈內(nèi)粥樣硬化斑塊消除術。

（2）相關心臟病的病史、癥狀及體癥；

（3）相關心電圖及臨床檢查資料；

（4）心臟介入治療前后、心臟瓣膜置換術前后有關影像學資料；

（5）心臟介入治療術、心臟瓣膜置換術的手術記錄；

（6）患者認定的定點醫(yī)院?？茷榛颊咧贫ǖ闹委熡媱?；并有專科主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽字。

2．急性心肌梗塞介入治療、心臟瓣膜置換術后抗凝門診治療的指征

經(jīng)三級定點醫(yī)療機構確認為急性心肌梗塞介入治療、心臟瓣膜置換術后，需要在門診進行長期藥物治療的患者。

3．急性心肌梗塞介入治療、心臟瓣膜置換術后抗凝門診治療的診療范圍

（1）抗凝、調(diào)脂、抗心肌缺血、抗心力衰竭和心律失常、擴血管等藥物的治療；

（2）心臟瓣膜置換術后繼發(fā)病及發(fā)癥的治療；

（3）原發(fā)心臟病及危險因素的相關治療；

（4）治療期間及治療后的相關檢查。

六、糖尿病伴并發(fā)癥

1．申報資料

（1）患者本人病歷（包括門診病歷和/或住院病歷的復印件）及二級（含二級）以上定點醫(yī)療機構診斷證明；

（2）有關臨床資料，包括病史、癥狀、體征等；

（3）尿糖測定、血糖測定、糖耐量試驗及有關血液生化資料（如血三脂等）；

（4）尿液檢查（主要包括尿蛋白定性、定量檢查和白蛋白檢查等）及腎功能檢查資料（主要指血肌酐、血尿素氮等）；

（5）心電圖資料；

（6）其他資料，糖尿病性視網(wǎng)膜病變應具有眼底檢查的文字和圖像資料。糖尿病神經(jīng)病變應具有相關臨床資料和神經(jīng)系統(tǒng)的電生理檢查資料；申請者的近期住院病歷中有關資料完整，可免收⑵～⑺項資料。

（7）患者認定的定點醫(yī)院內(nèi)分泌科為患者制定的治療計劃；并有內(nèi)分泌科主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）簽字。

2．糖尿病伴并發(fā)癥門診治療的指征

經(jīng)三級定點醫(yī)療機構確認達到國內(nèi)現(xiàn)行的糖尿病診斷標準，并伴有下列并發(fā)癥，需要在門診進行長期藥物治療的患者。

糖尿病的并發(fā)癥：①大血管病變：冠心病、缺血性或出血性腦血管病、腎動脈硬化及肢體外周動脈硬化（含肢體壞死）；②微血管病變：糖尿病腎病、糖尿病心肌病、糖尿病性視網(wǎng)膜病變；③糖尿病性神經(jīng)病變；④糖尿病足；⑤糖尿病引起的黃斑病、白內(nèi)障、青光眼、虹膜睫狀體病變。

3．糖尿病伴并發(fā)癥門診治療的診療范圍

（1）糖尿病的口服降糖藥和胰島素治療；

（2）糖尿病伴并發(fā)癥的治療；

（3）糖尿病及糖尿病伴并發(fā)癥治療期前、治療期間及治療后的相關檢查。

七、原發(fā)性高血壓伴并發(fā)癥

1、申報資料

（1）患者本人病歷（包括門診病歷和/或住院病歷的復印件）及二級（含二級）以上定點醫(yī)療機構診斷證明；

（2）有關臨床資料，包括病史、癥狀、體征等；

（3）患者認定的定點醫(yī)院血管科為患者制定的治療計劃，并有?？浦髦吾t(yī)師簽字。

2、原發(fā)性高血壓門診治療的指征

（1）高度危險組：高血壓水平屬1級或2級，兼有3中或更多危險因素、兼患糖尿病或靶器官損傷患者或高血壓水平屬3級，無其他危險因素這屬高危組；

（2）極度危險組：高血壓3級同時有1種以上危險因素或靶器官損傷，或高血壓1-3級并有臨床相關疾病。

3、原發(fā)性高血壓門診治療的診療范圍

（1）抗高血壓藥物的治療；

（2）抗高血壓藥物副作用的治療；

（3）靶器官損害及相關臨床疾病的治療；

（4）高血壓治療前、治療期間及治療后的相關檢查。

八、慢性肝炎（活動期）

1、申報資料

（1）患者本人病歷及二級（含二級）以上定點醫(yī)療機構診斷證明；有關臨床資料，包括病史、癥狀、體征等；

（2）肝功能檢查資料；

（3）患者認定的定點醫(yī)院相關科室為患者制定的治療計劃，并有專科主治醫(yī)師簽字。

2、慢性肝炎（活動期）門診醫(yī)療的指征

慢性乙型病毒性肝炎患者，實驗室檢查：血清HbeAg、抗HBc、HBc-IgM、HBV-DVA、DNA聚合酶陽性，并提示處于活動期；

慢性丙型病毒性肝炎患者，抗HCV和HCV-RNA陽性，并提示處于活動期。

3、慢性肝炎（活動期）門診治療的臨床診療范圍

（1）抗病毒藥物和保肝藥物的治療；

（2）治療前、治療期間及治療后的相關檢查。

九、慢性阻塞性肺疾?。?/p>

1．申報資料

（1）患者本人病歷（包括門診病歷、住院病歷復印件）及三級定點醫(yī)療機構診斷證明；

（2）有關臨床資料，包括病史、癥狀、體征等；

（3）肺功能檢查、支氣管檢查、胸部透視資料；

（4）患者認定的定點醫(yī)療機構相關學科的副主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）以上的專家為患者制定的門診治療計劃。

2．慢性阻塞性肺疾病門診治療的指征

經(jīng)定點醫(yī)療機構確認為慢性阻塞性肺疾病，需要長期門診治療的患者。

3．慢性阻塞性肺疾病門診治療的診療范圍

（1）緩解和控制慢性阻塞性肺疾病的藥物治療；

（2）抗感染藥物；

（3）治療期間相關的影像學和實驗室檢查。

十、類風濕性關節(jié)炎（活動期）

1.申報資料

（1）患者本人病歷（包括門診病歷或近期住院病歷復印件）及三級定點醫(yī)療機構?？聘敝魅吾t(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）醫(yī)生的診斷證明；

（2）有關臨床資料，包括病史、癥狀、體征等；

（3）關節(jié)的影像學資料；

（4）關節(jié)腔滑液和類風濕結節(jié)活檢等檢查資料；

（5）?？聘敝魅吾t(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）醫(yī)生為患者制定的治療計劃，并有副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）醫(yī)生簽字。

2、類風濕性關節(jié)炎門診治療的指征

經(jīng)二級以上（含二級）定點醫(yī)療機構確診為類風濕性關節(jié)炎（活動期）患者，并符合以下7條診斷標準中4條或4條以上的：

（1）晨僵至少1小時，持續(xù)≥6周；

（2）3個或3個以上關節(jié)腫脹≥6周；

（3）腕、掌指、近端指間關節(jié)腫脹≥6周；

（4）對稱性關節(jié)腫脹≥6周；

（5）皮下有類風濕結節(jié)；

（6）手部類風濕關節(jié)炎Х線放射學的改變（至少有骨質(zhì)稀疏及關節(jié)間隙變窄）；

（7）類風濕因子陽性（滴度>1:32）。

RF陽性（>++或檢測值超過陽性標準值高限),ESR、CRP或hsCRP檢測值超過）陽性標準值高限。炎癥因子（銅藍蛋白CER、α1-酸性糖蛋白AAG、觸珠蛋白HPT）、免疫球蛋白總量或分類、補體檢測值超過或低于正常值上限或下限（顯示免疫與炎癥啟動狀態(tài)）。

關節(jié)功能分級：關節(jié)功能分級：I 級，能完成日常工作而無障礙;II級，能從事正?；顒?，但有一個或多個關節(jié)活動受限或不適;III級，僅能勝任部分日?；顒踊蛏畈糠肿岳?IV級大部分或完全失去活動能力，長期臥床或依靠輪椅，生活不能自理。

3、治療范圍

（1）非甾體抗炎藥、慢作用抗風濕藥、糖皮質(zhì)激素和生物免疫制劑的藥物治療；

（2）治療期間毒、副反應的治療、關節(jié)外表現(xiàn)的治療；

（3）治療期前、治療期間及治療期后的相關檢查。

第四篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度

城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險管理資料

普定縣中醫(yī)醫(yī)院

關于調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作

領導小組的決定

為規(guī)范和完善“基本醫(yī)療保險定點機構”管理工作，加強制度化監(jiān)督管理，維護醫(yī)保工作的正常秩序，確保該項工作的順利、健康運行，提高保險部門對我院醫(yī)保工作的信任感，為被保險人提供良好的服務，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》及我省、市相關法律法規(guī)、相關醫(yī)療保險政策，結合我院實際情況，現(xiàn)調(diào)整我院城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作領導小組，具體安排如下：

一、領導小組

組 長：劉桂卿（院 長）

副組長：高鳳云（副院長）

成 員：王亞鳴（醫(yī)務科科長）

史華（財務科科長）劉 倩（護理部主任）由業(yè)務副院長高鳳云分管醫(yī)保工作。

職責：負責醫(yī)療保險管理全面工作的領導、組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和管理職責，擬定和不斷完善管理辦法及加強監(jiān)督管理機制。建立院長負責制的管理體系，醫(yī)教、財務兩科落實專職的工作制度。

二、設立醫(yī)院城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理辦公室

主 任：高鳳云（副院長）

成 員：王亞鳴（醫(yī)教科科長 醫(yī)保辦公室兼職人員）史 華（財務科科長）

劉 倩（護理部主任）

龍安平（信息科科長）

唐成億（收費室負責人）

主要職責：承擔醫(yī)療保險政策宣傳、信息反饋，相關制度執(zhí)行情況的監(jiān)督，病案資料的收集、整理，就診人員的住院，出院結算的審核等。

普定縣中醫(yī)醫(yī)院

2016年1月10日

醫(yī)保辦公室工作制度

一、在院長和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的領導下，完成好醫(yī)療保險的各項工作，嚴格執(zhí)行上級文件精神。做好與各級社保經(jīng)辦機構和商業(yè)醫(yī)療保險公司簽訂定點醫(yī)院醫(yī)療服務協(xié)議書，商談雙方之間有關事務；貫徹執(zhí)行國家及各地市有關規(guī)定。指導全院醫(yī)務人員的醫(yī)保工作，監(jiān)督和管理醫(yī)保病人就醫(yī)、結算和報銷事宜。

二、組織本院職工學習掌握基本醫(yī)療保險的相關規(guī)定，并制定本院相應的醫(yī)療保險管理辦法及履行協(xié)議的具體措施。

三、負責統(tǒng)計參保人員住院醫(yī)療費用的開支情況，并按各級醫(yī)保管理中心的要求，將各種審批材料和統(tǒng)計報表按時報送，負責完成醫(yī)療保險患者出院后所需各項報銷手續(xù)及結算清單工作。

四、接受各級勞動行政部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的業(yè)務指導、監(jiān)督和檢查，并積極配合檢查人員，及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關資料；協(xié)調(diào)本院與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構之間的業(yè)務聯(lián)系；協(xié)調(diào)本院內(nèi)部各業(yè)務部門的關系；協(xié)調(diào)處理醫(yī)務人員與參?；颊咧g的糾紛。

五、積極宣傳醫(yī)療保險政策，使廣大參保人員和醫(yī)務人員配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構共同搞好醫(yī)療保險工作。

六、每年年末，負責做好定點醫(yī)院申報、年檢、年審及總結工作，并及時上交考核相關報表及自查報告。

七、定期下科室檢查監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題立即糾正處理，對醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行情況進行半年小結，年終總評，以利改進工作。

醫(yī)保工作總結分析制度

為進一步提高我院醫(yī)療保險管理水平，及時了解醫(yī)保服務質(zhì)量、考核指標的情況，維護各方相互之間的利益，特制定醫(yī)保工作定期總結分析制度，各科室必須認真執(zhí)行。

一、醫(yī)保辦公室于每季度結束前，應對本季度醫(yī)保工作情況進行總結，分析醫(yī)院本季度醫(yī)保工作中存在的問題，相應的處理辦法，并指出下一季度醫(yī)保工作的重點內(nèi)容。

二、分管醫(yī)保工作的院領導每季末應對醫(yī)保工作存在的問題進行匯總、分析，指出本院及各科室應改進的工作重點，并向主管領導匯報本季度醫(yī)保工作情況，部署下一季度醫(yī)保工作的重點，并轉(zhuǎn)達縣社保局的會議、文件精神。

三、醫(yī)保辦公室應做好記錄、監(jiān)督和考核工作。

醫(yī)保工作信息反饋制度

為及時反饋醫(yī)保工作過程中出現(xiàn)的問題，以便醫(yī)院及時掌握醫(yī)保工作情況，積極采取有效措施，確保醫(yī)保工作的正常開展，特制定醫(yī)保工作信息反饋制度。

一、反饋信息包括以下幾個方面：

1、普定縣社保局的信息，如會議、文件等；

2、參保人員的反饋信息，如要求、意見、投訴等；

3、醫(yī)保管理小組的建議、報告、要求、意見等；

4、向科室發(fā)布的醫(yī)保信息：（1）醫(yī)保各項量化指標、數(shù)據(jù)、藥占比、超指標定額等；（2）各種醫(yī)保相關文件、政策、通知等。

5、醫(yī)保中心的相關聯(lián)系和溝通。

二、醫(yī)保管理辦公室要定期向各科室發(fā)送信息反饋單，同時要求備有信息反饋登記本。

三、分管醫(yī)保管理的院領導應指定專人負責定期收回已由相關科室填好的信息反饋單，逐項審閱、登記，對重要問題的處理，要及時與醫(yī)保管理中心聯(lián)系、商議。

四、耐心聽取醫(yī)保參保者的意見和滿意度調(diào)查情況，并做好醫(yī)保參保者意見的登記處理。

五、醫(yī)保辦公室要重視醫(yī)保信息反饋工作，聽取各科室、醫(yī)保參保者的意見與要求，對重要意見要及時登記，認真改正。

六、對醫(yī)保管理中心的要求，要盡力配合。

醫(yī)保服務管理制度

一、醫(yī)院應當認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國社會保險法》，基本醫(yī)療保險法規(guī)政策及相關配套文件，不斷提高醫(yī)療保險管理水平和服務質(zhì)量，保證參保人員享受優(yōu)質(zhì)高效的基本醫(yī)療服務。

二、各科室要認真執(zhí)行和宣傳城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的政策、規(guī)定和制度；嚴格按照我院與各級社保部門簽定的醫(yī)療保險服務協(xié)議書的內(nèi)容提供醫(yī)療服務，嚴格執(zhí)行上級主管部門制定的住院患者定額標準，對于平均費用超定額部分按比例從科室當月收入中扣除。

三、參保人員就醫(yī)時，首診醫(yī)生應嚴格審核其病種是否符合《病種目錄》所列疾病，審核其身份證與社會保障卡是否相符，發(fā)現(xiàn)證件無效、人證不符時，不得進行醫(yī)療保險結算，不得冒名頂替住院，掛名住院；有騙保嫌疑的，應及時報告普定縣社會保險事業(yè)局。

四、各科室應嚴格執(zhí)行入院和重癥監(jiān)護病房收治標準，不得推諉和拒絕符合住院條件的參保人員住院治療；不分解住院次數(shù)、不無故拖延住院時間；不得將不符合入院標準的參保人員收治住院治療；不得要求未達到出院標準的參保人員提前出院或自費住院；為符合出院條件的參保人員及時辦理出院手續(xù)。違反規(guī)定，當時人承擔其全部費用，處以1-2倍的罰款，并取消該科室收治醫(yī)保患者的資格，追究科室負責人責任。

五、出診醫(yī)生必須按照《病歷管理辦法》為每一個就醫(yī)的參?；颊呓⒉v，在病歷上如實記錄參?；颊呙看尉驮\的診療項目、診療過程、檢查結果、治療單記錄和票據(jù)、費用清單等。并且向參保人員提供門診、住院費用結算清單和住院日費用清單，保證參保人員的知情同意權。

六、病歷室應做好每位參?；颊叩牟v保存與統(tǒng)計工作，參保患者的病歷首頁上應加蓋“醫(yī)療保險”專用章，以便與普通病人區(qū)分管理；并對各級醫(yī)保領導的檢查提供借閱醫(yī)療保險病歷的支持。

七、醫(yī)務科應負責對參保人員就醫(yī)過程及醫(yī)務人員提供診療過程進行監(jiān)督，定期組織對門診及住院病歷進行合理用藥、合理檢驗、合理治療的檢查工作。

八、醫(yī)務科應對醫(yī)療保險患者在住院期間的特種治療、特種檢查和貴重藥品進行審批，做好單病種診斷治療、病歷書寫、費用限制等管理工作與檢查工作。

九、醫(yī)院接收異地就醫(yī)參保人員，并為其提供合理的醫(yī)療服務和費用結算。

診療項目和藥品管理制度

一、醫(yī)院應嚴格執(zhí)行《貴州省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，以及診療項目、醫(yī)療服務設施、醫(yī)用材料標準（即“三目錄”）及有關規(guī)定和標準執(zhí)行，遵循因病施治、合理用藥、合理治療的原則。嚴禁誘導病人使用藥品目錄外藥品及進行治療項目外服務。

二、醫(yī)保用藥報銷范圍以市醫(yī)保中心認定的藥品目錄為準，但同時具備下列條件：

1、需個人負擔的藥品、“適”“限”字藥品、限醫(yī)師級別開具的藥品及單獨管理藥品要按相應規(guī)定使用。

2、無上述規(guī)定的藥品一律按該藥品說明書使用。

3、上級醫(yī)保中心對個別規(guī)定有變更時，醫(yī)保辦將另行通知。

三、住院期間因病情需要使用的醫(yī)保藥品而我院無此品種時，必須由科室主任與藥劑科聯(lián)系解決，如藥劑科不能解決，患者方可外購，外購藥品需由主治醫(yī)生錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)結算，并在醫(yī)囑及病程記錄中要有詳細記錄，附簽字蓋章的外購藥品審批表。

四、醫(yī)院應當根據(jù)開展醫(yī)療保險服務的需要，調(diào)整藥品供應結構，確保目錄內(nèi)藥品的供應。

醫(yī)院應當優(yōu)先和合理使用藥品目錄甲類藥品。藥品目錄內(nèi)藥品配備率要達到90%以上，使用率要達到85%以上，住院費用中藥品費用比例不超過55%，其中甲類藥品占藥品總費用比例不低于40%，自費藥品占藥品總費用15%以下。

五、醫(yī)院工作人員開具西藥處方應當符合西醫(yī)疾病診治原則，鼓勵按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋制劑后緩（控）釋制劑等原則選擇藥品；鼓勵藥師在調(diào)配藥品時首選相同品種劑型中價格低廉的藥品；藥品目錄中最小分類下的同藥品不宜疊加使用。

六、醫(yī)院應當嚴格掌握各項化驗、檢查的適應癥，不得將特殊檢查項目（如彩超、CT、MRI等）列為常規(guī)檢查，特殊檢查項目主要診斷陽性率達到70%以上，檢查費用占總醫(yī)療費用的比例不得超過15%。

七、醫(yī)院為參保人員使用全自費診療項目、藥品時，必須由病人或其家屬簽訂《安順市城鎮(zhèn)職工（居民）參保人員自費項目同意書》，此項費用總額不得超過住院總費用的30％，超過部分按月從科室收入中扣除。

八、嚴禁住院期間為參?；颊叨谒幒统鲈簳r開超標準、大劑量、多品種藥品。住院期間用藥只能開住院期間每日所需藥品和醫(yī)囑上分咐的數(shù)量。對住院患者費用明細與醫(yī)囑不相符的超劑量、超范圍、超時限用藥，其費用由責任醫(yī)師和所在科室全部承擔。

九、醫(yī)院購入藥品及醫(yī)用材料，應保存真實完整的藥品、醫(yī)用材料購進記錄，建立相應購銷存臺賬，并留存銷售憑證。藥品購進記錄必須注明藥品的通用名稱、生產(chǎn)廠家（中藥材表明產(chǎn)地）、劑型、規(guī)格、批號、生產(chǎn)日期、有效期、批準文號、供貨單位、數(shù)量、價格、購進日期。

十、醫(yī)院應做好醫(yī)療保險藥品、診療服務項目、一次性醫(yī)用材料數(shù)據(jù)庫以及疾病診斷庫的維護工作，根據(jù)普定縣社會保險事業(yè)局系統(tǒng)內(nèi)提示的信息及時下載更新目錄。

特殊病門診就醫(yī)管理制度

一、必須持有《基本醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療證》，其醫(yī)療費用方可納入特殊病管理。

二、醫(yī)保特殊疾病規(guī)定的病種共14種：

1、惡性腫瘤的放療、化療和鎮(zhèn)痛治療；

2、腎功能衰竭病人的透析治療；

3、腎臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植后的抗排異治療；

4、糖尿病A型；

5、系統(tǒng)性紅班狼瘡；

6、高血壓病(A級高血壓中高危和很高危、A級高血壓)；

7、冠心?。?/p>

8、風濕性心瓣膜?。?/p>

9、腦血管意外后遺癥(腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥)；

10、支氣管哮喘(或慢性支氣管炎)伴阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟?。?/p>

11、肝硬化(失代償期)；

12、再生障礙性貧血；

13、精神分裂癥、心境障礙(抑郁躁狂癥)、偏執(zhí)性精神障礙；

14、結核病(活動期)。

三、特殊病門診必須到與疾病相關?？凭驮\。

四、特殊病在門診只能實施與疾病相關的檢查、治療。

五、特殊病只能使用與疾病相關的醫(yī)保范圍的藥物。處方量嚴格控制在規(guī)定天數(shù)以內(nèi)的藥物劑量。

六、參保者患有特殊門診所列的疾病時，必須持主珍醫(yī)生出具的疾病證明書，以及相關的檢查報告單到醫(yī)保科辦理申請手續(xù)。

七、違反規(guī)定造成費用糾紛者，追究當事科室和當事人員的責任。

醫(yī)療保險病歷審核制度

一、醫(yī)院為參保病人建立的門診與住院病歷記錄應當真實、準確、完整、清晰，化驗檢查須有結果分析。

二、醫(yī)保住院患者均需由主管醫(yī)師、主治醫(yī)師按醫(yī)保管理制度審核無誤后方可下達出院。

三、出院后的所有病歷均由醫(yī)保辦再次審核，違紀者按院內(nèi)醫(yī)療保險處罰標準進行處罰。

四、醫(yī)保辦定期到病房檢查醫(yī)療保險患者的診療情況。

五、每月對醫(yī)療保險處方進行抽查，按《處方管理辦法》進行管理。

醫(yī)保處方管理制度

一、醫(yī)保處方權限規(guī)定

1、在本院工作具有處方權的醫(yī)師均有醫(yī)保處方權。

2、新分配醫(yī)師臨床工作1年以上，經(jīng)考試合格后可授予處方權；進修醫(yī)師處方權按醫(yī)院有關規(guī)定執(zhí)行。

3、無處方權的醫(yī)師、進修、實習醫(yī)師必須在帶教醫(yī)師指導下開具處方，其處方由帶教醫(yī)師審核簽字后生效。

二、醫(yī)保處方劑量規(guī)定

1、普通醫(yī)保病人：急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最長不超過4周，中草藥方劑一次不能超過7付。

2、企事業(yè)單位離休干部統(tǒng)籌醫(yī)療病人：急性病3天量，慢性病最多不超過2周。

3、一次就診相同治療效果的藥品不能超過3種，輔助用藥不能超過2種，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。

4、不得開具與本次住院所患疾病無關的藥品，不得外帶注射用藥。

三、醫(yī)保藥品選擇

1、醫(yī)師在診療過程中應盡量使用基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)藥品。

2、門診慢性病與門診特定項目處方應按病種適應癥開藥。

3、醫(yī)師因病人病情需要，使用超出基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品，應征得門診病人同意后方可開具處方。如病人為住院病人，醫(yī)師應逐項列出藥品名稱、數(shù)量及金額清單，征得病人或其家屬同意，并在醫(yī)療文書上簽字。

四、醫(yī)院執(zhí)行門診處方外配制度，參保人員要求到定點零售藥店購藥的，醫(yī)院不得拒絕。外配處方應當書寫規(guī)范，字跡工整，并加蓋醫(yī)院專用章。

五、醫(yī)保處方獲取及使用

掛號窗口為醫(yī)保病人提供醫(yī)保專用處方。醫(yī)保病人憑醫(yī)保專用處方就診開藥，醫(yī)保收費窗口不受理非醫(yī)保處方。

醫(yī)?；颊呃U費及結算管理制度

一、醫(yī)院應嚴格執(zhí)行我市基本醫(yī)療、生育保險費用結算辦法的相關規(guī)定。各項收費合理，嚴禁分解收費，重復收費、亂收費。

二、醫(yī)院應當遵循衛(wèi)生計生部門規(guī)定的診療規(guī)范和價格主管部門的有關規(guī)定，嚴格掌握各種檢查、治療和藥品使用的適應癥和禁忌癥。不得過度檢查、治療和用藥；不得套用、提高收費標準或分解收費。

三、參保人員辦理住院時，醫(yī)院可以根據(jù)病情適當收取預付金，在辦理出院時，醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保系統(tǒng)顯示的結算金額，對預付金作多退少補處理。

四、離休醫(yī)療人員就診時，其就診的醫(yī)療費用，由離休醫(yī)療人員用身份證刷卡結算。身份證上余額不夠支付的，再用現(xiàn)金支付。

五、患者住院后，首診負責的醫(yī)護人員首先要察看計算機內(nèi)該患者的身份，再次明確該病人是否為醫(yī)療保險患者，并通知患者將《醫(yī)療保險手冊》立即送到住院科室，以確定其醫(yī)療保險身份。

六、科室應有責任對確認身份的醫(yī)療保險患者的費用進行監(jiān)控。

七、參保人員住院治療不超過90天，每次住院為一個結算期；超過90天發(fā)生的醫(yī)療費用，每90天為一個結算期，結算后視為第二次住院；超過6個月時，由主管醫(yī)師填寫“醫(yī)療保險住院超6個月登記審批表”，到院醫(yī)療保險辦公室蓋章，再交患者報縣社保局審批，并再重新辦理上述繳費手續(xù)。

八、若患者在住院中途變更身份，變更身份的前一天要進行出院結算。滿一個住院結算周期后，患者必須辦理住院新結算周期并重新確認醫(yī)療保險身份，重新根據(jù)病情收取這一周期住院押金。

九、參保人員在治療途中要求轉(zhuǎn)院治療的，轉(zhuǎn)院日期應為出院日期，醫(yī)院應在轉(zhuǎn)院當日及時辦理相關結算手續(xù)。

十、出院結算時，必須按照醫(yī)保辦提供的該患者醫(yī)療保險身份進行醫(yī)療保險住院費用的分割結算。未確認身份者，按照住院費用全額結算。

十一、參保人員出院結算時，只需交納按規(guī)定應由參保人員承擔的費用，醫(yī)院開具專用票據(jù)。其余費用由普定縣社會保險事業(yè)局支付。

十二、參保人員在醫(yī)院就診發(fā)生的各項醫(yī)療費用，醫(yī)院工作人員必須全部錄入醫(yī)療保險管理系統(tǒng)，不得在系統(tǒng)外單獨收費。

十三、醫(yī)院應當嚴格執(zhí)行政府主管部門制定的醫(yī)院財務制度、醫(yī)院會計制度及收入分配制度，規(guī)范財務管理。不得將醫(yī)務人員的工資和資金與其業(yè)務收入直接掛鉤。

十四、醫(yī)院應在顯要位置實時公布醫(yī)療費用收費名稱和價格情況。

醫(yī)療保險自費協(xié)議管理規(guī)定

醫(yī)療保險患者住院后，因病情需要使用部分并負擔自費的項目，則必須由責任醫(yī)師與患者或其家屬簽署自費協(xié)議，簽署內(nèi)容要完整，不許非有效法人代簽。自費內(nèi)容如下：

一、使用自費藥品或進行自費檢查、治療的項目。

二、使用《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中部分自費藥品，個人要先負擔的費用。

三、進行彩超及單價超過200元（含200元）的大型檢查，個人負擔的費用。

四、使用單價超過或含500元的一次性貴重醫(yī)用材料等個人負擔的費用。

醫(yī)?；颊咿D(zhuǎn)診管理制度

一、轉(zhuǎn)診范圍：住院期間因我院醫(yī)療技術或設備條件所限必須轉(zhuǎn)院的，可以開具轉(zhuǎn)診單。

二、轉(zhuǎn)診辦法：符合轉(zhuǎn)診條件由經(jīng)治醫(yī)生填寫《醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診單》，需一式兩份。轉(zhuǎn)診單必須經(jīng)科主任同意并簽字，交院醫(yī)保辦審核蓋章后方可生效。

三、轉(zhuǎn)診去向：轉(zhuǎn)往患者《醫(yī)療保險手冊》上選定的衛(wèi)生系統(tǒng)定點醫(yī)院。

醫(yī)保患者院外會診及院外檢查管理規(guī)定

因病情需要進行院外專家會診或需要進行外出檢查治療（必須是我院未開展的項目）時，需辦理下述手續(xù)：

一、首先由經(jīng)治醫(yī)生填寫《住院患者外出（外請）化驗、檢查、治療審批單》（在院醫(yī)保辦領?。┰敿毺顚懟颊咭话闱闆r、病情簡介及申請項目及申請原因，科主任簽字后報送醫(yī)務科、財務科、醫(yī)保辦，經(jīng)以上科室人員簽字同意后才能實施外出檢查、治療，急診或節(jié)假日期間可先實施后審批。

二、選擇外檢治療醫(yī)院：患者自己《手冊》上選定的上級定點醫(yī)療機構。

三、外出前要與患者簽訂協(xié)議，協(xié)議內(nèi)容：在外院所發(fā)生的費用可能由于種種原因不能報銷；由患者自己承擔外診期間可能發(fā)生的一切意外；通知患者外出交費時索要發(fā)生費用的明細單及價格，否則費用將不能報銷。

四、辦好以上手續(xù)，患者外出檢查治療或會診費先由患者自己墊付。

五、外檢后，請患者將所進行的外檢化驗單或報告單交給主管醫(yī)師收入病歷中，收據(jù)及費用明細交到醫(yī)保辦審核后，按規(guī)定程序入帳。

六、入帳時涉及的部門較多，完成此項工作一般需要3天時間，請相關責任人認真履行該項條款，杜絕在出院前一天及出院當天實施入帳手續(xù)。醫(yī)?；颊吒淖≡翰v中姓名管理規(guī)定

一、患者入院辦理住院病歷時，住院處及病案室要對患者姓名及醫(yī)保身份進行把關。醫(yī)保辦確認醫(yī)保身份時再次對患者姓名及醫(yī)保身份進行核實。

二、病歷是臨床醫(yī)師在診療工作中對病人的全面記錄和總結，是醫(yī)保身份的依據(jù)，也同時為司法部門工作提供真實、可靠的依據(jù)，因此要求醫(yī)師以認真負責的精神和實事求是的科學態(tài)度嚴肅認真書寫病歷，任何人不得隨意更改患者的姓名。

1、如果住院病人及家屬要求更改姓名時，需履行以下程序： 必須持單位介紹信、個人身份證、戶口本及患者本人的《基本醫(yī)療保險手冊》到醫(yī)保辦進行核實、審批、備案。

2、病歷上原用的姓名不予以更改，并進行結算；自審批后的病歷啟用新姓名。

信息管理制度

一、醫(yī)院應當遵守我市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構信息安全管理規(guī)范，制定信息安全管理制度并有效執(zhí)行。保證參保人員就醫(yī)、結算等信息的安全，嚴格執(zhí)行信息保密制度。

二、信息管理部門應當按醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的技術和接口標準，實施與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)及時、有效對接，配備相關醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)設施設備，保證醫(yī)院的網(wǎng)絡與互聯(lián)網(wǎng)物理隔離，與其他外部網(wǎng)絡聯(lián)網(wǎng)采用有效的安全隔離措施。

三、相關醫(yī)務人員應定期更新殺毒軟件，將安裝有醫(yī)保軟件的計算機與互聯(lián)網(wǎng)連接，不得安裝其他無關軟件。

四、信息部門應當制定應急預案，備份醫(yī)保數(shù)據(jù)，在信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障時，應及時維護，保證就醫(yī)的參保人員不會受到影響。

五、在向普定縣社會保險事業(yè)局傳輸?shù)膮⒈Ｈ藛T就醫(yī)、結算及其他相關信息均由信息系統(tǒng)自動生成，并按相關要求規(guī)范填寫，與實際情況相符，不得人為篡改作假，保證醫(yī)囑（護理）工作記錄的可溯源性。

醫(yī)?？荚u及獎懲制度

為了更好地貫徹執(zhí)行醫(yī)療政策，把醫(yī)院醫(yī)保工作做得更好，根據(jù)目前醫(yī)保工作情況，特制定如下考評獎罰制度：

一、未核實驗證參保人員醫(yī)療保險就醫(yī)憑證，造成被他人冒名頂替就醫(yī)的，處以相關人員1-2倍罰款，并承擔社保局不予支付的費用。

二、醫(yī)院工作人員為參保病人使用全自費診療項目、藥品，未簽訂自費項目同意書的，每例罰款50元，并承擔病人及社保局不予支付的費用。

三、特殊檢查（CT、彩超、心電監(jiān)護等）、輸血等特殊治療未簽字或在病程記錄中未詳細說明理由，無檢查報告單每例罰款50元，同時承擔所檢查費用。

四、藥品費占醫(yī)療總費用的比例不能超過55%，藥品自付部分不能超過藥品總費用30%。超標者，每例罰款100元，并從科室月收入中扣除超標費用。

五、杜絕掛床住院和冒名頂替住院現(xiàn)象。違規(guī)者，每例罰款200元，如科室杜絕了冒名頂替住院情況，每例獎勵200元。

六、抗生素使用合理：不合理合使用藥效相同的藥物者；同時使用兩種或兩種以上昂貴抗生素；每例罰款50元。

七、出院帶藥未上醫(yī)囑，超標準帶藥的，每例罰款100元（出院帶藥標準：省醫(yī)保3-4個品種，急性病不超過15天量，慢性病不超過30天量；市醫(yī)保3-4個品種，急性病不超過7天量，慢性病不超15天量）。

八、意外傷害未經(jīng)院醫(yī)保辦和縣社保局審批納入醫(yī)保的病人，每例罰款50元。

九、所有內(nèi)置材料，科室未填寫內(nèi)置材料審批表，未經(jīng)醫(yī)保辦或縣社保局審批，每例罰款200元。如縣社保局拒付，科室承擔內(nèi)置材料費用。

十、住院病人滿意度調(diào)查<85%，罰款100元，>95%以上獎勵100元。

十一、將不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍疾病納入醫(yī)保記帳，每例罰款200元，并從科室收入中扣除該病人住院總醫(yī)療費。

醫(yī)療保險政策宣傳及培訓制度

一、政策宣傳制度

1、醫(yī)院應在顯要位置懸掛“安順市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構”標牌；在住院部及門診部顯要位置設立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實施措施等。

2、宣傳形式包括以下幾方面：每年進行2次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動；定期整理醫(yī)保政策解答，裝訂成冊進行發(fā)放，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；通過院內(nèi)導報及網(wǎng)絡進行宣傳；請上級醫(yī)保中心人員進行來院講座、由醫(yī)護人員向患者進行宣傳及醫(yī)保辦開通咨詢熱線等。

二、培訓制度

1、對新來的工作人員及進修醫(yī)生均進行崗前培訓、考試，合格上崗。

2、定期對醫(yī)保專管員進行培訓。

3、參加上級醫(yī)保中心組織的各種培訓活動。

關于使用《醫(yī)療保險手冊》管理規(guī)定

一、參保人員到醫(yī)院就診時必須出示《手冊》，接診人員要認真查驗《手冊》上的信息和照片，并按照醫(yī)保的有關規(guī)定使用醫(yī)療保險表單獲按有關規(guī)定進行診療。

二、如患者是由其他醫(yī)院出院直接轉(zhuǎn)人我院住院治療的，則盡早將患者本人《手冊》和《醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診單》交到院醫(yī)保辦確認，并按有關規(guī)定進行醫(yī)保管理。

三、住院期間《手冊》一律由醫(yī)保辦收取、留存，病人及家屬不得外借《手冊》。確因特殊原因需要外借時，患者必須繳足所欠住院費用，并征得患者所在住院科室相關責任人同意后方可借出。借出后要及時歸還，否則后果由患者自負。

四、醫(yī)保辦要完整準確錄人患者本（或周期）住院（包括特殊病門診）的醫(yī)療費用數(shù)據(jù)，并將《手冊》上標明的“個人自付”錄人到外掛接口程序或醫(yī)院管理系統(tǒng)中的“個人自付”欄。

五、出院辦理結算時，住院處將本次住院的有關數(shù)據(jù)按要求認真抄寫在《手冊》上，并加蓋定點醫(yī)療機構收費章。對于跨住院的醫(yī)療費用，應按有關規(guī)定分別結算，并分別記錄在《手冊》上。

六、因違反《手冊》使用管理規(guī)定所造成醫(yī)保費用錯誤的，將追糾相關科室責任。

第五篇：南寧市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療互助管理辦法

南寧市人民政府辦公廳

關于印發(fā)《南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險費用結算 辦法》等八個基本醫(yī)療保險配套文件的通知

南府辦〔2012〕173號

各縣、區(qū)人民政府，市政府各部門，各管委會，市級各雙管單位，市直各事業(yè)、企業(yè)單位：

經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將《南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險費用結算辦法》、《南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險藥品目錄、診 療項目和醫(yī)療服務設施范圍與支付標準管理辦法》、《南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法》、《南寧市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理辦法》、《南寧市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療互助管理辦法》、《南寧市離休干部醫(yī)療費用統(tǒng)籌管理辦法》、《南寧市機關事業(yè)單位職工公傷醫(yī)療費用支付暫行辦法》和《南寧市機關事業(yè)單位女職工生育費用支付暫行辦法》等8個基本醫(yī)療保險配套文件印發(fā)給你們，請結合實際，認真組織實施。

南寧市人民政府辦公廳

二〇一二年六月五日

南寧市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療互助管理辦法

第一條 根據(jù)《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）精神，為進一步健全和完 善我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療互助的管理，減輕參保人員的醫(yī)療費用負擔，結合我市實際，制 —1—

定本辦法。

第二條 本辦法適用于南寧市六城區(qū)、南寧-東盟經(jīng)濟開發(fā)區(qū)范圍內(nèi)除按照《南寧市實施國家公務員醫(yī)療補助暫行辦 法》享受國家公務員醫(yī)療補助的人員外，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的用人單位及其職工、退休人員。

第三條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療互助按照“以收定支，互助共濟，收支平衡”的原則，由用人單位組織以集體形式參加，用人 單位及其職工、退休人員履行繳納醫(yī)療互助金的義務后，用人單位的職工、退休人員成為醫(yī)療互助受益人。

第四條 醫(yī)療互助金由用人單位和職工、退休人員共同繳納。用人單位參加醫(yī)療互助的第一年，用人單位按本單位 應參保職工及退休人員人數(shù)，分別以上全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資和我市上企業(yè)退休人員平均養(yǎng)老 金的1％繳納；參保職工和退休人員分別按職工本人上工資收入及退休人員按本人上平均退休費或平均養(yǎng) 老金的0.5％繳納。第二年起，用人單位繳費比例按0.5％繳納，職工個人、退休人員按0.25％繳納。參保單位中斷 繳費的，恢復繳費時，按照參加醫(yī)療互助第一年的標準繳納。

第五條 醫(yī)療互助金實行繳費。醫(yī)保首月一次性繳納當年的醫(yī)療互助金。職工和退休人員應繳納的部分，由所在單位從其本人收入中一次性按應繳數(shù)額代扣代繳。新參保單位從參保首月一次性繳納當年的醫(yī)療互助 金。醫(yī)保內(nèi)，單位參保個人已繳納醫(yī)療互助金的，不再繳納。

第六條 用人單位依法破產(chǎn)、關閉、拍賣、撤銷或注銷、合并、分立、轉(zhuǎn)讓和改制時的退休人員，必須按上南 寧市企業(yè)退休人員平均養(yǎng)老金的0.75%一次性繳納退休人員10年醫(yī)療互助金。

第七條 參加醫(yī)療互助的人員住院時發(fā)生符合基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，在住院起付額以上至基本醫(yī)療保險 統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)的個人自付部分，從醫(yī)療互助金中分段按比例支付。

起付額以上至5000元的自付部分，支付40%；

5000元以上（不含5000元）至10000元的自付部分，支付50%；10000元以上（不含10000元）至最高支付限額的自付部分，支付70%。

參加醫(yī)療互助的人員在一個醫(yī)保內(nèi)，發(fā)生超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，上全區(qū)城鎮(zhèn)單 位在崗職工平均工資15倍以下（含15倍）符合基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，從醫(yī)療互助金中支付90%。

第八條 醫(yī)療互助金支付范圍的審核參照基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行。

第九條 醫(yī)療互助金由市社會保險經(jīng)辦機構單獨建賬，單獨核算，?？顚Ｓ?，節(jié)余結轉(zhuǎn)滾存使用，不得挪作他用。

第十條 參加醫(yī)療互助的人員，按規(guī)定在南寧市定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，其應享受的醫(yī)療互助金，在定點醫(yī)療機構直接結算，由社會保險經(jīng)辦機構按服務協(xié)議撥付給定點醫(yī)療機構。

第十一條 根據(jù)醫(yī)療互助金的綜合使用情況，經(jīng)市人民政府批準，可對醫(yī)療互助金的繳納比例、支付范圍、支付比例和最高支付限額進行適當調(diào)整。

第十二條 本辦法自印發(fā)之日起實施。2010年1月12日市人民政府印發(fā)的《南寧市人民政府關于調(diào)整南寧市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療互助暫行辦法有關待遇支付內(nèi)容的通知》（南府發(fā)〔2010〕2號）同時廢止。