第一篇：職工醫(yī)療保險移交地方后知識問答5

[鍵入文字]

職工醫(yī)療保險移交地方后

有關(guān)政策問答

參加西安市醫(yī)療保險的廣大職工：

集團公司職工醫(yī)療保險除一、四公司，房地產(chǎn)開發(fā)公司（移交重慶）外，其他單位職工醫(yī)療保險從2011年1月起移交西安市屬地管理，為使廣大參保職工能了解掌握醫(yī)療就醫(yī)和報銷規(guī)定，現(xiàn)將涉及到的醫(yī)療保險政策向職工進行宣傳，希望廣大參保職工認真閱讀理解，以便在就醫(yī)時正確掌握，合理就醫(yī)，避免給個人造成不必要的經(jīng)濟損失。

1.哪些單位職工參加了西安市職工醫(yī)療保險

集團公司除一公司、四公司、房地產(chǎn)開發(fā)公司外，其它所有在冊職工（二公司、三公司、五公司、六公司、電氣化公司、工程機械有限公司、物資公司、蘭州商貿(mào)公司、路橋公司、集團本級及各區(qū)域指揮部、直管項目部）均參加西安市職工基本醫(yī)療保險、職工生育保險和大病救助保險。

2.基本醫(yī)療、大病救助、生育保險金繳納比例是按什么確定的？

（1）基本醫(yī)療保險費：單位按個人上年度養(yǎng)老金總額的7%，個人按2%繳納

（2）大病救助保險：單位每人每月6.4元，個人1.6元。

（3）生育保險：單位按個人上年度養(yǎng)老金總額的0.5%繳納，個人不繳納生育保險費。

3.職工繳費基數(shù)如何確定？

職工個人工資收入低于西安市上年度職工平均工資60%的，以

[鍵入文字]

60%為基數(shù)繳納；職工個人工資收入高于西安市上年度職工平均工資300%的，以西安市上年度職工平均工資的300%為基數(shù)繳納。超過300%以上的部分，不再作為繳納基本醫(yī)療保險費和核定個人賬戶的基數(shù)。

4.什么是個人賬戶？

個人賬戶是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為每位參保職工建立的一種特殊賬戶，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定將個人繳納的醫(yī)療保險費的全部和單位繳納醫(yī)療保險費的一部分記發(fā)給職工個人作為門診就醫(yī)、定點藥店藥等醫(yī)療費支付，不能提現(xiàn)，個人賬戶的本金及利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

5.職工個人賬戶是如何確定的（也就是劃入醫(yī)?？ǖ馁M用）？ 職工個人賬戶的醫(yī)療保險費，按照不同年齡段，以本人繳費工資總額的下列比例計入：

40歲以下的按個人繳費基數(shù)的2.7%計入（含個人繳納部分）；

41歲至50歲的按個人繳費基數(shù)的3.0%計入（含個人繳納部分）；

51歲以上的按個人繳費基數(shù)的3.6%計入（含個人繳納部分）； 退休人員按本人養(yǎng)老金的5.0%計入。

例如：張謀53歲、月繳費基數(shù)2000元，個人賬戶每月計入金額為2000×3.6%＝72元，全年計入個人賬戶金額為864元。

6.醫(yī)療保險卡如何使用

職工醫(yī)療保險卡目前有兩種，一種是不駐外的，一種是駐外的。不駐外的醫(yī)?？ㄖ写嬗幸欢〝?shù)額的門診費，地方醫(yī)保管理部門每月按個人的養(yǎng)老金總額注入一定數(shù)的醫(yī)療費，[鍵入文字]

職工在西安市的定點醫(yī)院門診就醫(yī)、定點藥店買藥可用此卡中的費用支付診療費或藥品費。另一種是駐外的，駐外的醫(yī)療保險卡是鎖住的，即是卡里有錢也用不了，這部分職工的門醫(yī)療費每年年底由西安市醫(yī)療保險中心核定后，將現(xiàn)金轉(zhuǎn)到職工所在單位的醫(yī)療保險管理機構(gòu)，由職工所在單位的醫(yī)療保險管理機構(gòu)負責發(fā)放給參保職工個人。

7.西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險專用病歷如何使用？ 西安市確定定點醫(yī)院166家（其中包括咸陽中鐵二十局醫(yī)院），職工不論是駐外、還是不駐外在西安市166家醫(yī)院，都可以持《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險專用病歷》記帳住院。

8.什么是起付標準金？

統(tǒng)籌基金的起付標準，就是通常所說的統(tǒng)籌基金給付的“門檻”，指統(tǒng)籌基金在支付參保職工醫(yī)療費之前，職工個人需先支付一定數(shù)額的醫(yī)療費用后，統(tǒng)籌基金才開始按比例給付。

9．住院時個人應(yīng)負擔多少起付標準金？

在一個統(tǒng)計年度內(nèi)，依據(jù)職工就醫(yī)醫(yī)院的級別及住院次數(shù)設(shè)置為：三級特等醫(yī)院指：西京醫(yī)院、唐都醫(yī)院、西安交大一、二附院、省人民醫(yī)院、西安市中心醫(yī)院。

三級特等醫(yī)院第一次950，第二次800，第三次550；

三級醫(yī)院住院第一次800，第二次550，第三次350；

二級醫(yī)院住院第一次500，第二次300，第三次150； 一級醫(yī)院住院第一次300，第二次200，第三次100

[鍵入文字]

10.住院費用如何結(jié)算？

職工在定點醫(yī)院住院時只預(yù)交一定數(shù)額的押金（醫(yī)院的等級不同，預(yù)交的數(shù)額也不同，首次住院為1200-2000元），掛賬住院，出院時個人需支付四部分費用：①起付標準金②部分特殊檢查、治療及一次性醫(yī)用材料個人需自付的30%的費用。③起付標準以上、封頂線以下應(yīng)由個人自付的費用。④超出基本醫(yī)療保險診療項目、服務(wù)設(shè)施及《藥品目錄》的費用標準和個人比例部分、自費部分等，其剩余部分由醫(yī)療保險管理中心與醫(yī)院結(jié)算。個人所交的押金多退少補。

11.起付標準金以上的醫(yī)療費用個人按什么比例負擔 職工住院起付標準金以上封頂線以下的費用，根據(jù)醫(yī)院級別及醫(yī)療費數(shù)額按“分段計算、累加支付”的辦法計算：

起付標準以上至5000元，一級醫(yī)院個人自負14%;二級醫(yī)院個人自負16%；三級醫(yī)院個人自負18%。

5000元以上至10000元，一級醫(yī)院個人自負12%;二級醫(yī)院個人自負14%；三級醫(yī)院個人自負16%。

10000以上至20000元，一級醫(yī)院個人自負10%;二級醫(yī)院個人自負12%；三級醫(yī)院個人自負14%。

20000元以上，一級醫(yī)院8%;二級醫(yī)院10%；三級醫(yī)院12%。

退休人員在上述所列個人自負標準的基礎(chǔ)上降低3個百分點。

如某在職職工在二級醫(yī)院第一次住院開支醫(yī)療費5000元，在沒有任何非醫(yī)療服務(wù)項目情況下，這位職工的醫(yī)療費報銷是3870

[鍵入文字]

元：5000-500×86%=3870元，12、什么是最高支付限額？

最高支付限額就是通常所說的統(tǒng)籌基金支付的“封頂線”。西安市規(guī)定為本市上年度社會平均工資的4倍。超過最高支付限額以上的醫(yī)療費用，從西安市大額醫(yī)療補助保險費用中解決。

13.哪些屬于異地就醫(yī)范疇？

職工在西安市以外的醫(yī)院就醫(yī)（咸陽中鐵二十局中心醫(yī)院除外），均屬異地就醫(yī)。

14.職工在異住院如何報銷？

集團公司參保職工在施工的所在地住院，其住院醫(yī)療費用可以寄回單位的醫(yī)療保險管理機構(gòu)，由管理機構(gòu)負責到西安市醫(yī)療保險管理中心報銷。

15.參保職工異地住院醫(yī)療費報銷應(yīng)提供哪些資料？（1）發(fā)票（財政部統(tǒng)一印制的專用發(fā)票）（2）異地就醫(yī)證明（由醫(yī)保管理機構(gòu)提供）（3）住院病歷首頁并蓋所住醫(yī)院印章（4）長期醫(yī)囑（加蓋醫(yī)院紅章）（5）臨時醫(yī)囑（加蓋醫(yī)院紅章）

（6）住院醫(yī)療費匯總清單并蓋所住醫(yī)院印章（7）醫(yī)院級別證明

（8）西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險專用病歷本

16.職工異地住院應(yīng)特別注意什么

（1）職工在異地住院時，一定要正確填寫住院病歷首頁上

[鍵入文字] 的個人信息。填寫時必須把姓名、性別、出生年月、身份證號碼與上報的個人參保信息一致，一個字，一個數(shù)字都不能錯，否則醫(yī)療費是無法報銷的。

（2）住院時一定要告訴所住醫(yī)院，你是參加了西安市醫(yī)療保險屬地統(tǒng)籌的，這樣醫(yī)生就會按照國家規(guī)定的病種目錄下診斷的。如果一旦醫(yī)生按照個人習慣下診斷，有些能報銷的病種費用就可能造成無法報銷。

（3）住院時期，醫(yī)院醫(yī)生會告訴你某種藥品屬自費藥品要求你本人或家屬簽字，在可用可不用或有其它藥品能替用的情況下，盡量不要要求使用自費藥品，自費藥品是全額不能報銷的，以免給自己增加不必要的經(jīng)濟負擔。

17.門診特檢、特治項目有哪些？

計算機體層攝影（CT）和單光子發(fā)射電子計算機掃描（SPECT）、核磁共振顯影（MRI）、心臟彩色B超、經(jīng)顱彩色多普勒血管檢查（TCD）、電子胃鏡、結(jié)腸鏡、動態(tài)心電圖、高壓氧艙、體外振波碎石治療泌尿系、膽道結(jié)石、體外射頻治療前列腺肥大。

18.門診特檢、特治、特殊病種如何審批？

職工在定點醫(yī)院門診特殊檢查、特殊治療十個項目由醫(yī)師根據(jù)病情開具《門診特殊病種、特殊檢查、治療項目審批表》，到醫(yī)院的醫(yī)保辦審批蓋章，即可進行檢查治療。

慢性腎功能衰竭門診透析、腎移植用排斥藥、腫瘤放化療由醫(yī)師根據(jù)病情開具《門診特殊病種、特殊檢查、治療項目審批表》和《門診特殊病種、特殊檢查、治療項目結(jié)算表》，由醫(yī)院醫(yī)保辦簽署意見后，到西安市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批登記，方可進行檢查、治療。

[鍵入文字]

19.門診特檢、特治、特殊病種費用如何報銷？

職工在定點醫(yī)院門診特檢、特治、特殊病種項目經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批同意后，所發(fā)生的檢查、治療費，用現(xiàn)金或刷卡支付由個人負擔部分費用，剩余部分由醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

20.門診緊急搶救特殊病種有什么規(guī)定？

門診緊急搶救的和需重癥監(jiān)護的患者，應(yīng)及時到就診醫(yī)院的醫(yī)療保險管理機構(gòu)登記，并在7日內(nèi)將門診病歷等相關(guān)資料上報西安市醫(yī)療保險管理機構(gòu)審批登記，若未及時上報或超過7天以上的其費用自理。

門診緊急搶救危重病種所發(fā)生的醫(yī)療費，按住院標準掛賬結(jié)算。門診緊急搶救后轉(zhuǎn)住院的患者，其在門診診治所發(fā)生的醫(yī)療費，并入住院費用中，按一次住院對待。

21.門診緊急搶救需提供哪些資料？

（1）發(fā)票

（2）住院掛賬發(fā)票（連續(xù)住院需提供）（3）急救病歷（加蓋醫(yī)院紅章）(4)

診斷證明(5)

搶救費用清單（6）

醫(yī)院級別證明

（7）

西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險專病歷本

22.大額醫(yī)療補助保險基金如何使用？

參保職工醫(yī)療費超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年支付最高支付限額后，定點醫(yī)療機構(gòu)要立即通知醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和患者本人，由患者本人、親屬或其單位提出大額醫(yī)療補助保險申請，經(jīng)西安市醫(yī)療保

[鍵入文字]

險經(jīng)辦機構(gòu)批準后，醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)治療，費用記賬，出院時統(tǒng)一與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

23.職工住院治療計次有什么規(guī)定？

（1）門診搶救特殊病種目錄疾病過程與住院治療過程不間斷的，可按一次性治療對待，其一次住院從住觀察室之日起計算；

（2）職工住院或門診搶救特殊病種目錄的疾病期間發(fā)生在定點醫(yī)療機構(gòu)之間轉(zhuǎn)院住院的，按一次住院處理；

（3）職工連續(xù)住院三個月作為一次住院，超過三個月的，每三個月作為一次住院；

（4）由定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)向非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，住院時間計算至轉(zhuǎn)出之日止，在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

（5）職工住院或搶救特殊病種目錄疾病過程跨年度的，按出院日所在年度結(jié)算醫(yī)療費用；

（6）統(tǒng)計年度的計算辦法為：從當年十月一日起至次年九月三十日止。

24.職工探親、出差期間的費用如何報銷？

職工探親、出差期間的費用，憑出差或探親地就醫(yī)醫(yī)院的病歷及其它有效單據(jù)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算；

經(jīng)原就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準轉(zhuǎn)診赴市外治療發(fā)生的醫(yī)療費用，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

25.哪些病種屬于慢性病申報范圍、統(tǒng)籌最高支付限額是多少？

（1）冠心病

2300元

[鍵入文字]

（2）糖尿病件

2300元（3）慢性腎小球腎炎

2300元

（4）高血壓?、蚱?、2300元（5）高血壓病Ⅲ期

2800元（6）帕金森綜合癥

2800元

（7）腦血管理病恢復期

2800元（8）紅斑狼瘡

2800元（9）多耐藥肺結(jié)核

2800元（10）慢性活動性肝炎

2800元（11）精神疾病

3500元（12）肺心病

3500元（13）肝硬化失代償期

3500元（14）血友病

3500元（15）惡性腫瘤晚期

4500元（16）白血病

4500元（17）慢性再生障礙性貧血

4500元 26.慢性病補助標準如何計算？

門診慢性病補助金額=（當年門診有效發(fā)票總額－700元起付線）×70 %；

一年內(nèi)門診慢性病補助金額不得超過本人被審批病種的最高限額。（限額以當年文件公布標準為準）

27.申報慢性病需要附哪些資料？

（1）《西安市城鎮(zhèn)職工慢性病初審匯總明細表》包括紙質(zhì)和電子版一式兩聯(lián)。（單位填寫）。

[鍵入文字]

（2）西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診慢性病申請鑒定表，貼本人近期兩張一寸免冠照片（一式兩聯(lián)，個人填寫）。

(3)個人申報病歷資料包括：①身份證復印件；②所申報病種住院病歷復印件（二級以上醫(yī)院2次以上住院資料）；③門診病歷或搶救病歷復印件；④醫(yī)院診斷證明書復印件；⑤相關(guān)檢查報告單、化驗單的復印件。（申報資料要求齊全，否則不予接收）

28.申報慢性應(yīng)注意什么？

（1）申報資料報送復印件，因申報人員較多，所有資料都不予退還；

（2）認定病種以申報的第一病種為準，申報時最好只填寫一個病種；

（3）慢性病補助有效期兩年，即被審批當年和次年，到期后請及時復審。

29.什么時間申報慢性??？

（1）初次申報接收時間：為每年1、4、7、10月份接收申報資料。（每周三除外）

（2）申報方式：參保單位醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責統(tǒng)一收集，并由參保單位醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一按上述時間報送。

（3）個人申報時應(yīng)在單位上報前將所有資料報送到所在單位的醫(yī)療保險管理機構(gòu)。

30.慢性病報銷時對發(fā)票有什么要求？

（1）醫(yī)院發(fā)票需對應(yīng)處方。藥店發(fā)票寫清楚藥名和單價的可不附處方；

[鍵入文字]

（2）檢查化驗費需附檢查化驗報告單和發(fā)票；（3）必須是當年發(fā)生的檢查治療發(fā)票。（4）個人賬戶刷卡發(fā)票不再報銷；

（5）醫(yī)保報銷范圍外的費用票據(jù)（如掛號費，擔架費等）不予報銷。

31.慢性病復審認定如何申報？

（1）慢性病初審通過后，有效期為兩年（初審的當年和次年）兩年后要重新申報。

（2）申報時間：每年7、10月份（每周三除外）（3）申報方式：參保單位醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將收集資料統(tǒng)一報送西安市醫(yī)療保險管理中心

（4）申報所需資料：①《西安市城鎮(zhèn)職工門診慢性病復審明細表》包括紙質(zhì)和電子版（一式兩聯(lián)，單位填寫）。②認定當年的人員名單復印件一份。③耐藥性肺結(jié)核和慢性活動性肝炎復審時除上述資料還需提供近兩年相關(guān)檢查化驗單及門診或住院病歷。④注意事項：除耐藥性肺結(jié)核和慢性活動性肝炎外，其他慢性病種不需要再報送病歷資料。

32.生育保險待遇包括哪些？（1）職工生育醫(yī)療費補貼；（2）職工計劃生育手術(shù)補貼；

（3）國家規(guī)定的與生育保險有關(guān)的其它的待遇。33.女職工生育醫(yī)療費補貼標準是多少

（1）妊娠7個月以上分娩或不滿7個月早產(chǎn)的，剖宮產(chǎn)醫(yī)療費最高不超過6000元；陰式產(chǎn)醫(yī)療費最高不得超過2500

[鍵入文字]

元。

（2）妊娠3個月以上，7個月以下自然流產(chǎn)的和人工終止妊娠的，生育醫(yī)療費補貼最高不超過600元。

（3）妊娠3個月以下自然流產(chǎn)的和人工終止妊娠的，生育醫(yī)療費補貼最高不超過200元。

（4）參保女職工發(fā)生宮外孕實施保守治療的最高補貼標準不超過1500元，手術(shù)治療的最高標準不超過3500元。

（5）放環(huán)（取環(huán)）宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植術(shù)等補貼最高不超過100元。

（6）絕育手術(shù)補貼最高不超過500元。

（7）輸卵管或輸管復通手術(shù)補貼最高不超過1000元。33.申請生育保險待遇應(yīng)攜帶哪些資料？（1）西安市職工生育保險待遇支付申請表；

（2）縣級以上計劃生育部門簽發(fā)的《準生證》或生育證明；

（3）醫(yī)院出具的嬰兒出生證明或流產(chǎn)證明，以及長效節(jié)育手術(shù)證明；

（4）職工身份證復印件和單位證明；

（5）男職工配偶享受的，提供配偶身份證和婚姻證明；（6）規(guī)定的生育醫(yī)療費明細；

（7）出院小結(jié)、住院病歷首頁、收費票據(jù)、長期、臨時醫(yī)囑。

34.基本醫(yī)療保險不予支付費用及診療項目有哪些

[鍵入文字]

（1）未列入《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院病種目錄》及《特殊病種范圍管理暫行規(guī)定》的疾病診療費用；（2）掛號費、院外會診費、病歷工本費、出診費；（3）非醫(yī)囑特級護理費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費。

（4）各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；

（5）各種減肥、增胖、增高項目等；

（6）各種健康體檢、預(yù)測：指脈儀、經(jīng)絡(luò)診斷儀、微循環(huán)檢查儀等費用；

（7）各種預(yù)防、保健性的診療項目：保健按摩費、藥浴費、自動按摩床治療費、藥物蒸氣室治療費、人體信息診斷儀檢查費；

（8）各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定、醫(yī)學研究費、中風預(yù)測、健康預(yù)測、疾病預(yù)測、司法鑒定費、勞動鑒定費；（9）戒煙、戒毒的費用；

(10)打架斗毆、酗酒、自殺、自殘、交通肇事、醫(yī)療事故等的醫(yī)療費。

(11)應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀；

(12)眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具；

[鍵入文字]

(13)各種自用的保健、按摩、檢查和診療器械：藥枕、藥墊、藥泵、熱敷袋等；各種牽引帶、各種專用檢測治療儀（器）、一次性導尿袋（器）、人工肛門袋；

(14)除注射器、輸液器、輸血器、國產(chǎn)普通導管以外的一次性材料費以及省、市物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

(15)各類器官或組織移植的器官或組織源；

(16)除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植（如心、肝、肺等器官移植）；

(17)近視眼矯形術(shù)，各種生理缺陷的手術(shù)，潔牙、鑲牙、牙列不整矯形、色斑牙治療、牙科整畸、牙科烤瓷；

(18)氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性的治療項目。

(19)各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；

(20)各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

第二篇：泰州市職工醫(yī)療保險問答

泰州市區(qū)職工基本醫(yī)療保險知識問答

日期：2016-01-06

瀏覽次數(shù)：300

一、職工基本醫(yī)療保險費如何籌集？ 所有用人單位及其職工均應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險，職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔，職工基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合制度。企業(yè)單位應(yīng)按照職工上工資性收入總額的月平均數(shù)申報本的月繳費基數(shù)。用人單位繳費比例為9％，在職職工按照2％的比例由用人單位代扣代繳。機關(guān)事業(yè)單位根據(jù)泰人社發(fā)【2011】431號、泰財社發(fā)【2011】73號文件規(guī)定，同時申報在職人員和退休人員繳費基數(shù)。

二、大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌的繳費標準是多少？ 參加職工基本醫(yī)療保險須同時參加大病醫(yī)療統(tǒng)籌，繳費標準為繳費基數(shù)的0.8%，其中用人單位承擔0.5%，參保人員個人負擔0.3%。靈活就業(yè)人員由個人繳納基本醫(yī)療保險費和大病醫(yī)療救助費。

三、基本醫(yī)療保險繳費年限是如何規(guī)定的？ 職工基本醫(yī)療保險實行最低繳費年限制度。符合國家規(guī)定的退休條件，累計繳費年限（含視同繳費年限）男滿25年、女滿20年的退休人員，且其實際繳費年限不得少于15年，在到達退休年齡辦理退休手續(xù)時按規(guī)定一次性繳納15年大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險費后，按照規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。單位參保人員辦理養(yǎng)老保險退休手續(xù)時達不到醫(yī)療保險最低繳費年限的，按辦理退休手續(xù)當月的繳費基數(shù)和相應(yīng)的繳費費率，一次性補繳基本醫(yī)療保險費并按規(guī)定一次性繳納15年大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險費后，從補繳次月起按規(guī)定享受相應(yīng)待遇。靈活就業(yè)人員可選擇一次性補繳或按年繼續(xù)繳費直至達到規(guī)定年限，享受相應(yīng)醫(yī)療保險待遇。

四、參保單位和參保人員不能按時足額繳納基本醫(yī)療保險費如何處理？ 用人單位按月申報繳費，于每月25日前向社會保險征繳經(jīng)辦機構(gòu)繳納當月的基本醫(yī)療保險費，不得遲繳、拒繳。逾期仍不繳納的，按照《社會保險法》有關(guān)規(guī)定，按日加收萬分之五滯納金。用人單位未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，參保人員暫停享受基本醫(yī)療保險待遇。用人單位和靈活就業(yè)參保人員欠費滿3個月即停止參保人員享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇，恢復參保時，靈活就業(yè)參保人員正常繳費到帳6個月后享受基本醫(yī)療保險待遇，用人單位正常繳費到帳次日起享受基本醫(yī)療保險待遇。

五、基本醫(yī)療保險個人賬戶如何劃入？ 個人帳戶主要用于支付門診費用或購藥費用（超過部分的費用個人自付），具體劃入比例為： 35周歲以下 按本人繳費基數(shù)的2.8%劃入 36--45周歲 按本人繳費基數(shù)的3.2%劃入 46--退休前 按本人繳費基數(shù)的3.8%劃入 退休后--70周歲 按本人養(yǎng)老金（或2002年后歷年平均繳費基數(shù)【靈活就業(yè)參保人員】）的5.5%劃入 70周歲以上 按本人養(yǎng)老金（或2002年后歷年平均繳費基數(shù)【靈活就業(yè)參保人員】）的6%劃入 建國前工作的老工人 按本人養(yǎng)老金的8%劃入

六、異地安置退休人員、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移、參保人員死亡醫(yī)療保險個人賬戶如何管理？ 長期居住在泰州市外的退休人員在辦理了異地就醫(yī)手續(xù)后，個人帳戶500元以上的部分，可以申請并在辦理相關(guān)手續(xù)后提取現(xiàn)金。參保人員調(diào)離本市，憑身份證等相關(guān)資料辦理醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移手續(xù)，個人帳戶一并轉(zhuǎn)移。參保人員死亡后，參保人員家屬憑參保人員的死亡證明和領(lǐng)取人的身份證等相關(guān)資料，提取死亡人員個人帳戶余額。

七、如何查詢我市有哪些本地的定點醫(yī)院？如何判斷醫(yī)院是否為定點？ 可到我市人力資源和社會保障網(wǎng)上查詢定點醫(yī)療機構(gòu)。我市醫(yī)療保險定點醫(yī)院均與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，在顯著位置懸掛有“泰州市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)”標識，參保人員可持社?？ň歪t(yī)，按規(guī)定實時結(jié)算。

八、我市已經(jīng)實現(xiàn)與哪些城市的醫(yī)院異地聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算？ 我市已經(jīng)與江蘇省內(nèi)所有地級市的大部分三級醫(yī)院進行了異地聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算，異地就醫(yī)參保人員在辦理異地就醫(yī)手續(xù)后，可以和泰州本地一樣實時刷卡結(jié)算住院費用。

九、何為定點零售藥店？ 我市醫(yī)療保險定點零售藥店均與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，在顯著位置懸掛“泰州市醫(yī)療保險定點零售藥店”標識，在店內(nèi)購藥可以憑社?？ㄟM行實時結(jié)算。

十、發(fā)生無責任人的外傷如何辦理住院手續(xù)？ 發(fā)生無責任人的外傷后，應(yīng)在辦理住院后3個工作日內(nèi)，按規(guī)定攜帶社會保障卡、住院通知書等材料到指定地點辦理登記手續(xù)。待醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查落實后，符合規(guī)定的憑醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的通知，到醫(yī)院住院處辦理聯(lián)網(wǎng)登記手續(xù)，不符合規(guī)定的不予報銷。

十一、聯(lián)網(wǎng)住院如何辦理出院結(jié)算手續(xù)？ 參保人員在醫(yī)院住院處辦理出院手續(xù)時，系統(tǒng)自動結(jié)算出統(tǒng)籌基金支付和個人支付部分，參保人員只需繳納個人支付部分，統(tǒng)籌基金支付部分定點醫(yī)院墊付，定點醫(yī)院次月到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定進行結(jié)算。

十二、急診忘帶社會保障卡如何辦理住院手續(xù)？ 因情況緊急而又忘帶社?？ǖ?，可先辦理住院手續(xù)，但需在3日內(nèi)持卡到醫(yī)院補辦醫(yī)療保險登記手續(xù)。

十三、急診觀察或住院前所發(fā)生的門診醫(yī)療費用是如何結(jié)算的？ 參保人員住院前門診費用按發(fā)生住院費用的醫(yī)院等級補報銷，一般情況下門診費用不超過住院前24小時?；踞t(yī)療保險參保人員門診觀察治療（指采取門診觀察病床留院的）發(fā)生的費用不得按醫(yī)保住院辦法報銷，由個人負擔；如門診觀察治療3天內(nèi)轉(zhuǎn)入相應(yīng)病區(qū)住院進一步治療的，門診觀察治療費用參照住院辦法報銷。

十四、本地住院內(nèi)住院起付標準是怎樣規(guī)定的？ 起付標準是指符合政策規(guī)定進入基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付的“門檻”，也就是說，在統(tǒng)籌基金支付住院費用前，職工個人須先自負一定數(shù)額的醫(yī)療費后，統(tǒng)籌基金才開始支付。我市規(guī)定，一個醫(yī)保結(jié)算內(nèi)，第一次住院一、二、三級醫(yī)院的起付標準分別為400元、600元、800元，轉(zhuǎn)外就醫(yī)為1100元。第二次及以上住院的，住院起付標準減半執(zhí)行，但不得低于400元。一個結(jié)算內(nèi)，兩次住院相隔不超過15天的，視同連續(xù)住院，起付標準按醫(yī)院等級補差，不計算住院次數(shù)。參保人員普通住院天數(shù)每超過90天的，需再次支付一次起付標準，住院次數(shù)增加1次。

十五、參保人員住院醫(yī)療費用報銷比例如何規(guī)定？ 參保人員發(fā)生符合醫(yī)保政策規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費用超過起付標準至1.5萬元（含1.5萬元）的部分，一級醫(yī)療機構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心報銷93%，二級、三級醫(yī)療機構(gòu)報銷91%；1.5萬元以上至6萬元（含6萬元）的部分，統(tǒng)籌基金統(tǒng)一報銷95%。轉(zhuǎn)泰州市以外指定定點醫(yī)療機構(gòu)就診的統(tǒng)一報銷88%。參保人員因特殊專科疾病經(jīng)轉(zhuǎn)診審核同意后至非指定外地定點醫(yī)療機構(gòu)就診的統(tǒng)一報銷75%。退休人員報銷比例在上述標準上提高2%。惡性腫瘤患者自付比例減半執(zhí)行。大病統(tǒng)籌報銷最高支付限額為40萬元，參保人員發(fā)生的住院類費用，符合醫(yī)保政策規(guī)定范圍的6萬元以上40萬元以下醫(yī)療費用由大病統(tǒng)籌基金報銷90%。

十六、異地安置或長期駐外人員如何辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)？ 在外地定居的退休（職）人員、駐外地工作或?qū)W習6個月（含6個月）以上的參保人員可申請辦理異地就醫(yī)。參保人員攜帶身份證或社會保障卡到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取《異地就醫(yī)申報表》，選擇居住地三家當?shù)囟c醫(yī)院作為異地就醫(yī)定點醫(yī)院。已退休及靈活就業(yè)人員辦理異地就醫(yī)手續(xù)時，需提供異地居住證原件或異地常住地社區(qū)出具的長期居住證明。

十七、異地安置或長期駐外人員住院醫(yī)療費用如何結(jié)算？ 參保人員因病需要在定點醫(yī)院住院，先辦理住院手續(xù)，如該院已與我市實時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，出院時可直接刷卡結(jié)算。如未與我市實時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，先墊付醫(yī)療費用，報銷時憑《異地就醫(yī)申請表》、發(fā)票原件、出院小結(jié)原件、復印件和電腦結(jié)算的用藥、檢查、治療、材料等醫(yī)療費用明細打印件到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核報。

十八、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)如何辦理？ 攜帶身份證或社會保障卡到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，由二級以上醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員填寫、醫(yī)院蓋章，經(jīng)由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批后，方可赴外就診（僅限一地一院），按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。

十九、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的住院費用是如何報銷的？ 參保人員在泰州市內(nèi)已實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)后，出院時直接在定點醫(yī)院進行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。泰州市外的醫(yī)院，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院費用先由參保人員墊付，出院后攜帶社會保障卡、《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》、出院小結(jié)原件和復印件、醫(yī)療費用明細清單和發(fā)票原件到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。未經(jīng)審批，自行轉(zhuǎn)院的，費用不予報銷。

二十、參保人員如何申請家庭病床？ 凡參保職工因腦血管疾病引起癱瘓、惡性腫瘤晚期及行動不便的患者，由參保職工本人或家屬填寫《泰州市職工基本醫(yī)療保險家庭病床申請表》，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)主治醫(yī)師簽署意見，醫(yī)務(wù)處（科）同意，報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批。二

十一、家庭病床費用如何結(jié)算？ 家庭病床的費用由患者先行墊付，每月憑“病歷”、醫(yī)療收費憑證及結(jié)算單、社?？ǖ结t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核，符合醫(yī)療保險報銷范圍的費用按80%報銷，但每月最高支付限額不超過600元，低于600元的按實結(jié)付，超過600元的部分統(tǒng)籌基金不予支付。設(shè)立家庭病床期間不得再在任何定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生門診、住院醫(yī)療費用，否則此費用不予報銷。二

十二、基本醫(yī)療保險用藥范圍是怎樣確定的？ 我市執(zhí)行江蘇省《基本醫(yī)療保險藥品目錄》，藥品目錄分為甲類、乙類。甲類目錄的藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，在同類藥品中價格低的藥品，其費用納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。乙類目錄的藥品是可供臨床治療選擇使用，療效好，在同類藥品中比甲類目錄藥品價格略高的藥品，其費用個人先自負一定比例后納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。二

十三、參保人員實際使用的床位費低于或高于支付標準的怎么辦？ 參保人員實際使用的床位費低于支付標準的按實際費用結(jié)算，高于支付標準的，按支付標準結(jié)算，超過支付標準部分由個人自負。泰州市第二人民醫(yī)院、泰州市姜堰中醫(yī)院床位費最高支付標準為44元/床.日。2015年11月1日起，泰州市人民醫(yī)院、泰州市中醫(yī)院、泰州市第三人民醫(yī)院、泰州市第四人民醫(yī)院、泰州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、泰州市高港區(qū)中醫(yī)院和泰州市口腔醫(yī)院7家公立醫(yī)院床位費最高支付標準為40元/床.日，市區(qū)其他醫(yī)院為36元/床.日。二

十四、醫(yī)療保險普通門診如何就醫(yī)？ 參保人員憑社?？稍谔┲菔嗅t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)自行選擇就醫(yī)，刷卡的醫(yī)療費從個人帳戶中支付，帳戶不足部分現(xiàn)金支付。2015年10月30日起，公立醫(yī)院發(fā)生的門診診察費，統(tǒng)籌基金最高可報6元。二

十五、哪些疾病可以申請慢性??？ 市區(qū)納入基本醫(yī)療保險支付范圍的慢性病種分三類共30種： 一類慢性?。阂暰W(wǎng)膜黃斑變性、強直性脊柱炎、（類）風濕性關(guān)節(jié)炎。二類慢性?。禾悄虿〕霈F(xiàn)合并癥、高血壓（Ⅱ）期以上、各種慢性心衰、慢性阻塞性肺病、腎功能衰竭、潰瘍性結(jié)腸炎、重癥肌無力、慢性萎縮性胃炎、擴張性心肌病、癲癇、原發(fā)性血小板增多或減少癥、系統(tǒng)性血管炎、干燥綜合癥、淋巴結(jié)核、骨結(jié)核、運動神經(jīng)元病、硬皮病、系統(tǒng)性硬化癥、真性紅細胞增多癥、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、白塞氏病、銀屑病。三類慢性?。郝圆《拘愿窝住⒃偕系K性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏病、免疫性肝炎。二

十六、哪些疾病可以申請?zhí)厥獠。?惡性腫瘤化療放療、重癥尿毒癥和腎功能衰竭需要透析治療、顱內(nèi)良性腫瘤、狂躁型精神病、精神分裂癥。二

十七、如何申請辦理慢性病種和特殊病種？ 患有以上疾病的參保人員應(yīng)主動領(lǐng)取《泰州市醫(yī)療保險參保職工慢性病種、特殊病種申報表》，經(jīng)市區(qū)二級以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)?？聘敝魅我陨厢t(yī)師按規(guī)定的準入標準進行認定，醫(yī)院醫(yī)保辦等部門核定蓋章，然后憑有關(guān)病歷、檢查（化驗）報告單或相關(guān)出院記錄等病歷資料原件及復印件，身份證原件及復印件，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核（姜堰區(qū)參保人員報姜堰區(qū)醫(yī)療保險門診部審核）。經(jīng)審核確認的慢性病種或特殊病種，參保人員自審批之日起按規(guī)定享受相應(yīng)待遇。二

十八、慢性病門診醫(yī)療費用是如何規(guī)定的？ 慢性病門診待遇實行定點醫(yī)療機構(gòu)實時結(jié)報并按結(jié)算封頂，超過封頂標準部分由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每年6月份和12月份集中組織審核報銷。具體標準：一類慢性病封頂結(jié)算定額標準為2000元，二類慢性病封頂結(jié)算定額標準為4000元；三類慢性病封頂結(jié)算定額標準為10000元。慢性腎功能不全的定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算標準封頂線為6000元。參保人員患兩種及以上慢性病種的封頂結(jié)算定額標準，按就高類別慢性病種結(jié)算，每增加一個慢性病種結(jié)算定額標準提高2000元，最高結(jié)算定額標準達4000元封頂。一個醫(yī)保結(jié)算內(nèi)（每年7月1日至次年6月30日）符合政策范圍內(nèi)的慢性病種門診費用，在職職工個人自付800元（退休人員500元）以上費用報銷60%，參加公務(wù)員補助或企業(yè)補充保險的人員報銷80%。二

十九、特殊病種門診治療費用報銷比例是如何規(guī)定的？ 惡性腫瘤化療放療、重癥尿毒癥和腎功能衰竭需透析治療、顱內(nèi)良性腫瘤等特殊病門診費用參照住院費用管理規(guī)定結(jié)算，起付標準為400元，報銷比例為95%。轉(zhuǎn)診非定點按住院辦法報銷。精神病門診費用按每月800元的標準報銷封頂，住院費用按每月4200元的標準報銷封頂，住院治療精神疾病期間發(fā)生其他疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費用按普通疾病辦法報銷，不再另收起付費用。三

十、特殊病門診治療費用如何進行報銷的？ 重癥尿毒癥和腎功能衰竭需透析治療、精神病門診在醫(yī)院就診時實時結(jié)算。惡性腫瘤化療放療、顱內(nèi)良性腫瘤等特殊病和轉(zhuǎn)診以及異地就醫(yī)特殊病門診費用先由本人墊付，攜帶《泰州市醫(yī)療保險參保職工慢性病種、特殊病種申報表》、原始發(fā)票、病歷、處方、轉(zhuǎn)診或異地就醫(yī)表等有關(guān)資料報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。三

十一、哪些情況不屬于基本醫(yī)療保險范圍？(1)醫(yī)療保險診療項目、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和支付標準以外的醫(yī)療費用;

(2)不符合規(guī)定在非定點醫(yī)療機構(gòu)和非定點零售藥店就醫(yī)購藥發(fā)生的醫(yī)療費用;

(3)因違法犯罪、自殘、酗酒等發(fā)生的醫(yī)療費用;

(4)交通、醫(yī)療、藥事事故等其他賠付責任支付的醫(yī)療費用;

(5)職工工傷(公傷)、生育發(fā)生的醫(yī)療費用;

(6)在香港、澳門、臺灣地區(qū)和國外發(fā)生的醫(yī)療費用;

(7)國家、省、市規(guī)定的其他不予支付的醫(yī)療費用。三

十二、基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目有哪些？ 基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目包括以下五大類：（1）服務(wù)項目類：掛號費、院外會診費、病歷工本費等；出診費、檢查治療加急費、定點手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務(wù)。（2）非疾病治療項目類：各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；各種減肥、增胖、增高項目；各種健康體檢；各種預(yù)防、保健的診療項目；各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。（3）診療設(shè)備及材料類：應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子CT、眼科準分子激光治療儀等醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目；眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具；各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；各省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。（4）治療項目類：各類器官或組織移植的器官或組織源；除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓、移植外的其他器官或組織移植；近視眼矯形術(shù)；氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。（5）其他：各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

第三篇：基本醫(yī)療保險知識問答

基本醫(yī)療保險知識問答

甘肅法律服務(wù)網(wǎng) 作者： 2007-5-15 20:53:55 第 538 位瀏覽者

1、基本醫(yī)療保險正在走進我們的生活，您知道它是怎么回事嗎？

基本醫(yī)療保險是用人單位和職工共同參加的一種對參保人提供基本醫(yī)療服務(wù)的社會保險制度?；踞t(yī)療保險制度由政府制定，它是社會保障體系的重要組成部分，是社會主義市場經(jīng)濟體制的一項基礎(chǔ)性建設(shè)。這項制度的主要內(nèi)容是：基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合。

2、什么是基本醫(yī)療保險費？

基本醫(yī)療保險費是按法定或約定方式由參加基本醫(yī)療保險的單位和個人按規(guī)定費率或額度向社會保險費征繳機構(gòu)繳納的費用。繳納基本醫(yī)療保險費是享受基本醫(yī)療保險待遇的前提。

3、什么是醫(yī)保統(tǒng)籌基金？

醫(yī)保統(tǒng)籌基金是基本醫(yī)療保險基金的重要組成部分，統(tǒng)籌基金一般從單位繳納的基本醫(yī)療保險費中按一定比例（國務(wù)院《決定》規(guī)定為70%左右）劃入，由參保人共同擁有，調(diào)劑使用，體現(xiàn)基本醫(yī)療保險的共濟性。

4、什么是醫(yī)保個人帳戶？ 醫(yī)保個人帳戶是醫(yī)療保險機構(gòu)為每位參保人設(shè)立的一種特殊帳戶。醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保險政策規(guī)定將個人繳納的醫(yī)療保險費的全部和參保單位繳納的醫(yī)療保險費的一部分（30%左右）劃入這一帳戶，只能用于支付參保人本人的醫(yī)療費用，不能挪作他用。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。具體到每個地區(qū)，各地個人帳戶金的注入比例允許有所差別。

5、什么是社會保障卡？

社會保障卡是由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為參保人就醫(yī)、購藥而辦理的用于驗明身份，記錄、儲存?zhèn)€人帳戶資金使用情況的電子信息卡片。參保人持本人社會保障卡，可在本市任何一家定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或定點零售藥店購藥。

6、什么是起付標準？

起付標準是指在一個醫(yī)療內(nèi)對住院和門診規(guī)定病種的醫(yī)療費用，先由個人帳戶或個人負擔一部分的額度。

7、什么是最高支付限額？

最高支付限額是指在一個醫(yī)療內(nèi)醫(yī)療保險基金支付醫(yī)療費用的最高數(shù)額。如國務(wù)院《決定》規(guī)定以職工年平均工資的4倍左右確定統(tǒng)籌基金“封頂線”。封頂線設(shè)置的目的在于防止統(tǒng)籌基金的超支。

8、什么是定點醫(yī)療機構(gòu)？

定點醫(yī)療機構(gòu)是指通過勞動保障行政部門資格確認，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定并與之簽訂協(xié)議，為基本醫(yī)療保險參保人提供醫(yī)療服務(wù)并承擔相應(yīng)責任的醫(yī)療機構(gòu)。

9、什么是定點零售藥店？

定點零售藥店是指通過勞動保障行政部門資格確認，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定并與之簽訂協(xié)議，為基本醫(yī)療保險參保人提供處方外配和非處方購藥服務(wù)，并承擔相應(yīng)責任的零售藥店。

10、什么是基本醫(yī)療保險“三大目錄”？

基本醫(yī)療保險的“三大目錄”包括基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準。

基本醫(yī)療保險藥品是指在國家基本藥物的基礎(chǔ)上選擇治療必需、價格便宜、治療效果好的藥品，而將一些非基本醫(yī)療必需、價格較高、治療效果一般的藥品排除在外。在實際操作中，通過制定基本醫(yī)療保險用藥品目錄來確定。

基本醫(yī)療保險診療項目是指在醫(yī)療服務(wù)過程中應(yīng)選擇檢查、治療效果好的常規(guī)方法，而對高精尖價格貴的設(shè)備的使用進行適當控制和約束。在實際操作中，通過制定基本醫(yī)療保險診療項目來確定。

基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施是指在提供住院等醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)選擇必需適量的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和環(huán)境作為醫(yī)療保險的給付范圍。在實際操作中，通過制定基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施標準來確定。

基本醫(yī)療保險“三大目錄”不是固定不變的，隨著經(jīng)濟發(fā)展和人民生活水平提高及技術(shù)進步而調(diào)整。

11、什么是門診規(guī)定病種？

門診規(guī)定病種是指由政府確定，需長期門診治療,其費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定報銷的大病、慢性疾病?；踞t(yī)療保險門診規(guī)定病種有28種：

1、惡性腫瘤的治療；

2、尿毒癥患者的透析治療；

3、器官移植患者的抗排異治療；

4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；

5、精神?。?/p>

6、糖尿??；

7、高血壓；

8、肺心??；

9、冠心?。?/p>

10、腦出血、腦梗塞、腦栓塞；

11、慢性病毒性肝炎；

12、肝硬化；

13、再生障礙性貧血；

14、癲癇；

15、風濕性疾?。L濕熱關(guān)節(jié)炎、類風濕關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、動脈炎、血管炎、過敏性紫癜、白塞病、強直性脊柱炎）；

16、股骨頭壞死?。?/p>

17、心力衰竭；

18、結(jié)核病；

19、帕金森氏病及綜合癥；20、舞蹈病；

21、間質(zhì)性肺疾?。?/p>

22、慢性支氣管炎；

23、甲狀腺功能亢進癥；

24、痛風；

25、骨關(guān)節(jié)炎；

26、腦萎縮；

27、多發(fā)性硬化癥；

28、慢性腎功能不全。

12、為什么要制定統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額？

制定統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額，目的就是限定統(tǒng)籌基金的支付范圍，明確統(tǒng)籌基金的支付責任。統(tǒng)籌基金的支付范圍明確以后，個人帳戶支付的范圍也就相應(yīng)明確，不在統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，屬于“三大目錄”之內(nèi)的可以由個人帳戶支付，不足部分個人自付。

統(tǒng)籌基金的起付標準，就是準予進入統(tǒng)籌基金支付的“門檻”。假如這個門檻定為1000元，那么，一個人發(fā)生1000元以內(nèi)的費用，不在統(tǒng)籌基金支付范圍；只有發(fā)生1000元以上的費用，才能由統(tǒng)籌基金對超出部分的醫(yī)療費用按比例支付。

統(tǒng)籌基金的最高支付限額，即統(tǒng)籌基金所能支付的最高限額，也就是“封頂額”，也稱“封頂線”，實質(zhì)不是一個統(tǒng)籌基金最高支付的范圍，而是一個絕對額。

13、什么是處方外配？如何加強處方外配管理？

處方外配是指參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)后，持處方在定點零售藥店購藥的行為。

加強處方外配管理，一是定點藥店要嚴格處方外配制度。外配處方必須是定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師開具的處方，并有醫(yī)師簽名和定點醫(yī)療機構(gòu)蓋章證明。二是定點藥店要建立健全配方責任制。處方配藥要嚴格按照審方、配方、復核的程序進行，并保存處方兩年以上以備核查。三是定點零售藥店所配藥品，必須經(jīng)藥師審核、簽字后方可發(fā)藥。除處方醫(yī)師外，任何人不得更改外配處方藥的配伍和劑量。四是定點零售藥店應(yīng)對定點醫(yī)療機構(gòu)的專用印章和醫(yī)師簽名進行備案，定點零售藥店應(yīng)對定點醫(yī)療機構(gòu)進行核對，并將有關(guān)情況報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。

14、什么是醫(yī)療保險IC卡？

IC卡是英文IntegratedCircuit（集成電路）的縮寫，它的大小、形狀和厚度與一般的信用卡沒有什么區(qū)別，較特別的是卡中間有一個孔穴，封裝了非常小的集成電路芯片，這個集成電路芯片（IC片）被連接到一塊含有電路腿的金色接觸片上，IC卡讀卡器（刷卡機）上的讀寫頭可以通過與接觸片的接觸來閱讀IC卡中的信息。在IC卡中，可以記錄諸如持卡人的姓名、性別、年齡、身份證號、賬號等個人資料和基本信息。

醫(yī)療保險IC卡是專門用于個人醫(yī)療保險管理的，卡上通常包括的內(nèi)容除了一般的IC卡上要包括的基本內(nèi)容外，還有持卡人的結(jié)算基金號、個人帳戶余額、個人帳戶使用情況登記等信息。持卡人可以在每次醫(yī)療消費后，直接在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店的刷卡機上將本次的費用劃出。一旦卡上已無余額，不能像其他的信用卡那樣可以透支，而必須自費。由于醫(yī)療保險IC卡攜帶方便、易于管理、信息存儲量大等優(yōu)點，現(xiàn)已被大多數(shù)的醫(yī)改地區(qū)所采用。

15、參保人如何看門診？

參保人到定點醫(yī)療機構(gòu)看門診時，一般的就診程序是：

掛號：參保人就醫(yī)時必須使用社會保障卡刷卡，掛號費用現(xiàn)金支付。

建立病歷：定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)情況，在掛號室建立門診病歷，以方便醫(yī)生記錄病案及醫(yī)囑。

診療：參保人持掛號單、門診病歷到相應(yīng)科室由經(jīng)治醫(yī)師診斷病情，填寫病歷，并開具處方和檢查治療單。

繳費：醫(yī)師診斷病情后，憑醫(yī)師開具的處方和診療單到定點醫(yī)療機構(gòu)的劃價收費窗口，使用社會保障卡或現(xiàn)金繳費。

取藥：繳費后憑處方和收據(jù)到所在的定點醫(yī)療機構(gòu)藥房取藥；也可持處方到定點零售藥店用社會保障卡或現(xiàn)金支付藥費并取藥。

16、參保人如何住院？

參保人住院的程序：

住院登記：參保人患病確需住院治療的，由經(jīng)治醫(yī)生開具住院單，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理部門審查同意后方可住院；急診病人可先收治住院，在三個工作日內(nèi)補辦審批手續(xù)。

住院押金：參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)住院時，醫(yī)院根據(jù)病種的不同可先收取一定數(shù)額的押金，但不得超過個人自負部分。出院結(jié)算時多退少補。

醫(yī)院責任：參保人住院期間，定點醫(yī)療機構(gòu)須向患者提供費用明細清單。使用乙類藥品及個人自負部分費用的診療項目應(yīng)提前告知患者。超標準的床位費，發(fā)生“三大目錄”外的費用，應(yīng)征得參保人的同意。

出院結(jié)算：參保人出院時，應(yīng)及時與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算個人自付的部分。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)打印收據(jù)及結(jié)算清單。

出院帶藥：參保人病愈出院一般不準帶藥。確需帶藥的，定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格控制，一般不得超過七天量。

17、參保人如何就醫(yī)購藥？

首先，參保人員要在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持處方到定點零售藥店外購藥品。在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)和非定點藥店購藥發(fā)生醫(yī)療費用。除符合轉(zhuǎn)診等規(guī)定條件外，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

其次，所發(fā)生醫(yī)療費用必須符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準的范圍和給付標準的醫(yī)療費用才能由基本醫(yī)療保險按規(guī)定予以支付。超出部分，基本醫(yī)療保險將按規(guī)定不予支付。

第三，對符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，要區(qū)分是屬于統(tǒng)籌基金支付范圍還是屬于個人賬戶支付范圍。屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，亦即屬于統(tǒng)籌基金起付標準以上費用由統(tǒng)籌基金按比例支付，最高支付到“封頂額”為止。個人也要負擔部分醫(yī)療費用。“封頂額”以上費用通過大額醫(yī)療費救助辦法或參加補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。起付標準以下醫(yī)療費用由個人賬戶解決，個人賬戶有結(jié)余的，也可以支付統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)應(yīng)由個人支付的部分醫(yī)療費用。

18、什么是處方藥？什么是非處方藥？

所謂的“處方藥”，是指必須持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的處方才可以調(diào)配購買和使用的藥品。主要是輸液、粉針劑和毒、麻等藥物。

所謂“非處方藥”，標識為OTC（OvertheCounter），是指不需要憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師處方即可自行判斷、購買和使用的藥品。它們都是在臨床上使用多年，經(jīng)過科學評價、被實踐證明由消費者自我使用，比處方藥更安全的藥品。如：阿司匹林、感冒通等。

非處方藥的主要特點是：使用安全性高；消費者掌握該藥品的功能與主治；避免了消費者到醫(yī)療機構(gòu)就診的煩瑣。

需要說明的是，我國正在制定相應(yīng)的藥品管理制度，要求各零售藥店將處方藥和非處方藥嚴格區(qū)分、管理，一般是兩種藥品分開擺放，并貼有相應(yīng)的標簽以示區(qū)別，方便消費者購買使用；消費者在購買和使用時，應(yīng)仔細閱讀藥品的相關(guān)注意事項，看清標識，有疑惑或不清楚的，應(yīng)及時向藥店的工作人員或醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師咨詢；如果在使用時出現(xiàn)了某些問題，應(yīng)及時與醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師聯(lián)系或直接去就診，盡早治療。

19、參保人就醫(yī)有何規(guī)定？

參保人就醫(yī)有如下規(guī)定：

（1）每次到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，需攜帶可以證明患者身份的有關(guān)證件，不得冒用他人證件就醫(yī)。

（2）參保人必須在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。除了急診和急救外，參保人在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用不列入職工基本醫(yī)療保險報銷范圍。

（3）參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)實行雙向轉(zhuǎn)診制度，在不同級別的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)可采取不同的個人自付比例，越是在級別高的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，參保人自付的比例越高。鼓勵參保人首選基層定點醫(yī)療機構(gòu)。

20、參保后就醫(yī)需要帶什么證件？

職工參保后，到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，普通參保人應(yīng)攜帶IC卡；離休人員應(yīng)攜帶離休證、保健證；二等乙級以上革命傷殘軍人應(yīng)攜帶革命軍人傷殘證；患門診規(guī)定病種疾病的參保人應(yīng)攜帶《門診規(guī)定病種就醫(yī)證》。

21、轉(zhuǎn)診有哪些程序？

由于醫(yī)療保險要求實行地市級統(tǒng)籌，因此轉(zhuǎn)診一般可分為市內(nèi)轉(zhuǎn)診和市外轉(zhuǎn)診。其基本程序是：已經(jīng)收治住院的病人，本院因設(shè)備或技術(shù)所限診治有困難，要按規(guī)定為病人辦理轉(zhuǎn)院。參保人轉(zhuǎn)入上一級醫(yī)院應(yīng)補齊轉(zhuǎn)入醫(yī)院起付標準的差額，作為一次住院結(jié)算。市外轉(zhuǎn)診應(yīng)由三級甲等定點醫(yī)療機構(gòu)或市級以上?？漆t(yī)院進行專家會診，并提出建議。醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門填定《蘭州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。未按規(guī)定程序報市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案私自轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，其費用由患者自負。

22、什么是基本醫(yī)療保險藥品目錄？

基本醫(yī)療保險藥品目錄是指保證職工臨床治療必需的，納入基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的藥品目錄，它是基本醫(yī)療保險用藥范圍管理的一種方式。其主要作用是為了控制基本醫(yī)療保險支付藥品費用的范圍，是社會保險經(jīng)辦機構(gòu)支付參保人員藥品費用的依據(jù)。其目的是為了保障參保人員的基本醫(yī)療需求，保證醫(yī)療保險基金的收支平穩(wěn)。它由甲類目錄和乙類目錄兩部分組成。

23、甲類目錄與乙類目錄有何區(qū)別？

區(qū)別一：“甲類目錄”的藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥物中價格低的藥品?！耙翌惸夸洝钡乃幤肥强晒┡R床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”價格略高的藥品。

區(qū)別二：“甲類目錄”是由國家統(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整。“乙類目錄”由國家制定，各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟水平、醫(yī)療需求和用藥習慣，適當進行調(diào)整，增加和減少的品種數(shù)之和不超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。

區(qū)別三：使用“甲類目錄”藥品的費用，由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付；“乙類目錄”的藥品費用，先由參保人自付一定比例的費用后，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。

24、什么是基本醫(yī)療保險診療項目？

基本醫(yī)療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目：

（1）臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目；

（2）由物價部門制定了收費標準的診療項目；

（3）由定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供的定點醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項目。

25、基本醫(yī)療保險診療項目的范圍是什么？

基本醫(yī)療保險診療項目的范圍，主要是采用排除法分別規(guī)定了基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目范圍和基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍?；踞t(yī)療保險不予支付費用的診療項目主要是一些非臨床治療必需、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項目。如各種健康體檢、眼科準分子激光治療儀治療等?；踞t(yī)療保險支付部分費用的診療項目，主要是一些臨床治療必需、效果確定但容易濫用或費用昂貴的診療項目。如核磁共振成像裝置（MRI）、血液透析等。

26、什么是基本醫(yī)療保險的服務(wù)設(shè)施？基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用包括哪些主要內(nèi)容？

基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指定點醫(yī)療機構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、診療和護理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)施?；踞t(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位費。

27、參保人員怎樣支付基本醫(yī)療保險的服務(wù)設(shè)施費用？

基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位費。根據(jù)各?。ㄊ小^(qū)）物價部門的規(guī)定，住院床位費和門（急）診留觀床位費主要包括三類費用：一是屬病房基本配置的日常生活用品如床、床墊、床頭柜、椅、蚊帳、被套、床單、熱水瓶、洗臉盆（桶）等的費用；二是院內(nèi)運輸用品如擔架、推車等的費用；三是水、電等費用。對這些費用，基本醫(yī)療保險基金不另行支付，定點醫(yī)療機構(gòu)也不得再向參保人單獨收費。

28、醫(yī)療保險費用報銷有何基本規(guī)定？

按照國家規(guī)定，統(tǒng)籌基金與個人帳戶是分開管理和使用的，各自規(guī)定了報銷的范圍，一般個人帳戶用于支付門診或小額醫(yī)療費用；統(tǒng)籌基金用于支付住院或大額醫(yī)療費用。因此醫(yī)療保險費用的報銷主要分為門診費用和住院費用兩個部分。

門診費用：參保職工憑IC卡掛號，領(lǐng)取專用病歷（或自帶病歷本）；在醫(yī)院的門診發(fā)生醫(yī)療費用后，門診診療的檢查費、藥費等相關(guān)費用由個人現(xiàn)金支付或個人帳戶IC卡支付。

參保人住院費用，按規(guī)定支付應(yīng)由個人負擔的醫(yī)療費；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后，按月與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

29、為什么要確定門診規(guī)定病種？有哪些特殊報銷政策？

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，統(tǒng)籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。如果簡單地按個人帳戶支付門診費用、統(tǒng)籌基金支付住院費用劃分各自的支付范圍，少數(shù)門診大病、慢性病患者就會出現(xiàn)個人帳戶不足支付，加重了個人負擔，而且容易造成“門診擠住院”、“小病大養(yǎng)”的現(xiàn)象。為解決這一問題，醫(yī)療保險制度改革的實踐和不斷完善的過程中，將需門診治療的部分大病、慢性病規(guī)定為門診規(guī)定病種，對其醫(yī)療費報銷進行了特別的政策規(guī)定。門診規(guī)定病種的確定原則是：保障基本醫(yī)療、方便就醫(yī)、節(jié)約醫(yī)療費用。

對門診規(guī)定病種有以下特殊報銷政策：

（1）經(jīng)核準治療門診規(guī)定病種疾病所發(fā)生的醫(yī)療費，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定報銷；治療其他疾病的門診費用，由個人負擔。

（2）定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對門診規(guī)定病種患者的病歷、處方單獨管理，并據(jù)實提供檢查治療的費用明細。門診規(guī)定病種患者的醫(yī)療費，本人可憑IC卡等與定點醫(yī)療機構(gòu)只結(jié)算個人自付部分，其余部分由定點醫(yī)療機構(gòu)按月與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

（3）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可對門診規(guī)定病種患者進行定期復查，經(jīng)專家鑒定已基本治愈的，收回門診規(guī)定病種醫(yī)療證，停止其享受門診規(guī)定病種的待遇。

30、參保人因急診來不及到指定醫(yī)院就診，其急診醫(yī)療費用能否報銷？

參保人因急診或危重病人緊急搶救的，可就近在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療。但應(yīng)在住院之日起三日內(nèi)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報告，病情允許后，應(yīng)轉(zhuǎn)回定點醫(yī)療機構(gòu)治療。無正當理由逾期不報告或經(jīng)查實不屬急診、緊急搶救的，統(tǒng)籌基金不予支付。

31、退休后異地安置的參保人的醫(yī)療費用怎樣報銷？

退休人員異地安置的，其單位應(yīng)當將人員名單報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。并應(yīng)于到達后一個月內(nèi)，將確定的所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機構(gòu)名單報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。在非備案醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。異地安置退休人員的門診規(guī)定病種醫(yī)療費用，憑門診處方、病歷、有效費用單據(jù)和費用清單；住院醫(yī)療費用，憑病歷首頁和醫(yī)囑單復印件，每日費用清單、有效費用單據(jù)、出院診斷書等，由所在單位統(tǒng)一到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。

32、在探親或因公出差期間發(fā)生的醫(yī)療費能否報銷？如何報銷？

職工在探親或因公出差期間臨時在外地患急癥住院治療的，只能報銷其中一所醫(yī)院的住院醫(yī)療費。如出現(xiàn)多所醫(yī)院的醫(yī)療費用單據(jù)，必須有下級醫(yī)院轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診證明?；颊唔氃谌朐汉笕齻€工作日內(nèi)向所在單位報告，并由其所在單位于入院后五個工作日內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理外地住院登記手續(xù)。病情允許后，應(yīng)及時回本市治療。到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷時須提供醫(yī)囑單及病歷首頁復印件、有效費用單據(jù)和費用清單，不按規(guī)定辦理登記手續(xù)或不能提供上述有關(guān)資料者，其醫(yī)療費用不予報銷。

33、自殺急救的醫(yī)療費用能否報銷？

自殺急救的醫(yī)療費用不屬于職工基本醫(yī)療保險費用報銷范圍，因此，不能夠在基本醫(yī)療保險費用中報銷。

34、患有重大疾病的參保人醫(yī)療費用超過最高支付限額以上的部分，國家有什么政策來幫助解決？

目前，我國在全國范圍內(nèi)全面實施的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度只是基本醫(yī)療保險。即由個人帳戶和社會統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用只能是有限的，也就是最高支付限額以下的部分。但是大多數(shù)的職工很關(guān)心超過“封頂線”以上的醫(yī)療費用。國發(fā)[1998]44號文件指出“超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過大額醫(yī)療費救助等途徑解決”，對于超過支付限額費用的支付，主要由以下幾種途徑解決：一是大額醫(yī)療費救助；二是公務(wù)員醫(yī)療補助；三是企業(yè)補充醫(yī)療保險；四是社會醫(yī)療救助；五是商業(yè)醫(yī)療保險。

35、什么是補充醫(yī)療保險？

補充醫(yī)療保險是相對于基本醫(yī)療保險而言的一個概念。由于國家的基本醫(yī)療保險只能滿足參保人的基本醫(yī)療需求，超過基本醫(yī)療保險范圍之外的醫(yī)療需求可以其他形式的醫(yī)療保障予以補充。顯然，補充醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保險的一種補充形式，也是我國建立多層次醫(yī)療保障的重要組成部分之一。

補充醫(yī)療保險有以下幾種方式：

1、企業(yè)補充醫(yī)療保險；

2、大額醫(yī)療費救助；

3、個人帳戶過渡性補助；

4、公務(wù)員醫(yī)療補助；

5、商業(yè)醫(yī)療保險。

目前，我國建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險只能滿足較低水平的基本醫(yī)療需求，且覆蓋面窄，全部農(nóng)村人口尚在覆蓋范圍之外。因此，在建立基本醫(yī)療保險制度的同時，同步發(fā)展補充醫(yī)療保險，有利于基本醫(yī)療保險的順利實施，有利于提高城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障水平，有利于滿足全體國民的醫(yī)療保障需求，從而促進社會的穩(wěn)定與發(fā)展。

36、為什么要建立補充醫(yī)療保險？

目前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行“低水平，廣覆蓋”的原則，實行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障繳費政策和支付標準，在主要體現(xiàn)普遍公平保障的基本醫(yī)療保險制度范圍內(nèi)，已很難滿足不同支付能力和醫(yī)療保障需求的企業(yè)職工醫(yī)療保障需要。在實行基本醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)上，建立補充醫(yī)療保險制度，可以保障勞動者的不同層次的醫(yī)療需求，彌補基本醫(yī)療保險的不足，減輕國家或政府的社會保障責任，刺激勞動者的積極性；同時，建立補充醫(yī)療保險，還可以調(diào)節(jié)社會公平，引導健康儲蓄和消費。

37、對企業(yè)補充醫(yī)療保險是如何規(guī)定的？

考慮到一些企業(yè)原有醫(yī)療待遇較高，如一些中央企業(yè)，為保持政策的連續(xù)性，保證這部分企業(yè)職工的醫(yī)療待遇不下降，在參加基本醫(yī)療保險的同時，作為一種過渡措施，允許這類企業(yè)建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，今后隨著經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療保險水平的提高逐步取消。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支部分，經(jīng)同級財政部門核準后列入成本。

38、參保單位的權(quán)利和義務(wù)是什么？

參保單位的義務(wù)是：（1）按照有關(guān)法律規(guī)定在職工工資總額中提取一定比例，并按規(guī)定及時向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納醫(yī)療保險費，不得以任何理由拖欠、拒繳保險費用，否則按有關(guān)規(guī)定處罰。（2）按規(guī)定代職工扣繳個人應(yīng)繳醫(yī)療保險費。其權(quán)利是：代表本單位職工利益，維護職工應(yīng)享受的基本醫(yī)療保險待遇的合法權(quán)益。

39、參保職工的權(quán)利和義務(wù)是什么？

參保職工是醫(yī)療保險所要保障的對象，其義務(wù)是：按照國家有關(guān)規(guī)定繳納醫(yī)療保險費。其權(quán)利是：當盡了繳納保險費的義務(wù)后，就具備了在政策規(guī)定范圍內(nèi)享受基本醫(yī)療保險待遇的權(quán)利。

40、參保人哪些行為屬于違規(guī)行為？

參保人以下行為是違規(guī)的：

（1）本人的醫(yī)療保險證件轉(zhuǎn)借給他人使用的；

（2）持他人的醫(yī)療保險證件冒名就醫(yī)的；

（3）私自偽造、涂改處方或費用單據(jù)而多報冒領(lǐng)的；

（4）用自己的醫(yī)療保險證件為他人開藥的。

41、參保職工如果認為醫(yī)療費用過高，如何查閱？如何申訴？

在就診過程中，如果參保職工認為醫(yī)療費用過高，可以向醫(yī)務(wù)人員提出，并讓醫(yī)務(wù)人員就各種費用進行解釋；如果是住院治療，醫(yī)院應(yīng)為每位患者提供詳細的各種住院費用清單，患者可就某些費用向醫(yī)務(wù)人員咨詢；如果從醫(yī)務(wù)人員那里得不到滿意的解釋，參保職工可以向當?shù)厣鐣t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申訴，由經(jīng)辦機構(gòu)進行調(diào)查、核實。

42、參保人騙取基本醫(yī)療保險金怎樣處理？

參保人將本人醫(yī)療證件轉(zhuǎn)借他人使用或冒名就醫(yī)、購藥，偽造、涂改處方、費用單據(jù)，虛報冒領(lǐng)醫(yī)療費的，由勞動保障行政部門追回虛報冒領(lǐng)的醫(yī)療費，對責任人處以200元以上1000元以下的罰款。情節(jié)嚴重的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可暫停其享受基本醫(yī)療保險待遇6至12個月。

43、用人單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費用怎么辦？

如果用人單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，則基本醫(yī)療保險基金將不能按規(guī)定劃入職工個人帳戶，職工則不能享受基本醫(yī)療保險待遇。

對用人單位不按規(guī)定繳納、漏繳、少繳基本醫(yī)療保險費的，勞動保障行政部門將依照《社會保險費征繳暫行條例》和《社會保險費征繳監(jiān)督檢查辦法》的有關(guān)規(guī)定給予處罰。

44、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店及其工作人員違反有關(guān)規(guī)定怎樣處理？

定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店及其工作人員應(yīng)當嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準和物價部門核準的收費標準，不得以偽造或變造帳目、資料、門診急診處方、醫(yī)療費用單據(jù)等不正當手段，騙取基本醫(yī)療保險基金。

定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店及其工作人員違反以上規(guī)定的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)追回所支付的醫(yī)療費，由勞動保障行政部門對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店處以5000元以上20000元以下罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人處以500元以上1000元以下的罰款，并責成所在單位給予行政處分；情節(jié)嚴重的，取消其定資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店違反價格管理規(guī)定的，由物價部門依法予以處罰。

45、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員違反規(guī)定怎么辦？

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員在征繳醫(yī)療保險費及審核給付醫(yī)療費用時，徇私舞弊，損公肥私，或者工作失職造成醫(yī)療保險基金損失，或者利用職權(quán)索賄受賄、謀求私利的，或者無故拖延支付或少支付、拒付醫(yī)療費用的，由勞動保障行政部門責令限期改正；情節(jié)嚴重的，對直接負責的主管人員和其它直接責任人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

第四篇：職工基本醫(yī)療保險知識問答

1．建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則是什么?

答：①基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)。

②城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理。

③基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔。

④基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶

相結(jié)合。

2．我市職工醫(yī)療保險的范圍和對象有哪些?

答：我市職工醫(yī)療保險的范圍為本市境內(nèi)的國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)，國家機關(guān)、事業(yè)單位，社會團體．民辦非國有單位及其職工。

3．實行新的職工醫(yī)療保險制度有哪些好處?

答：①建立了國家、單位、個人三方合理負擔的醫(yī)療經(jīng)費籌措機制和穩(wěn)定的醫(yī)療費用來源，在市場經(jīng)濟條件下，職工的基本醫(yī)療有了可靠的保障，有利于維護社會的安定團結(jié)。

②建立了對個人和醫(yī)療單位的相應(yīng)制約機制，可以減少衛(wèi)生資源的浪費，使有限的醫(yī)療經(jīng)費和衛(wèi)生資源更好地為保障職工的身體健康服務(wù)。

③擴大了醫(yī)療保障的覆蓋面和提高了社會化管理的程度，發(fā)揮了社會保險的互濟性作用，有利于勞動力的流動和市場經(jīng)濟體制的建立．促進經(jīng)濟發(fā)展。

4．我市職工醫(yī)療保險的管理機構(gòu)有卿些?是怎樣分工的?

答：①市職工醫(yī)療保險管理委員會辦公室(簡稱醫(yī)管辦)，負責醫(yī)療保險的日常行政管理工作。

②市職工醫(yī)療保險基金管理中心(簡稱醫(yī)療保險機構(gòu))是醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的經(jīng)辦機構(gòu)，負責醫(yī)療保險基金的籌集、營運和管理。

5．我市開展了哪幾個層次的職工醫(yī)療保險?如何繳費?

答：一是基本醫(yī)療保險，其繳費比例為本單位職工上工資總額的9％．其中用人單位7％，個人2％，并建立個人醫(yī)療帳戶。

二是住院醫(yī)療保險，由用人單位按本單位職工每人每月25元的標準繳納住院醫(yī)療保險費，職工不建立個人醫(yī)療帳戶。三是補充醫(yī)療保險，繳費率為本單位職工工資總額的4％，由用人單位繳納．所繳基金的30％劃入個人帳戶，其余劃入補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

6．參保職工基本醫(yī)療待遇有哪些?

答：參保職工門診醫(yī)療費用由個人帳戶支付，個人帳戶使用完后由本人自付。住院醫(yī)治屬于職工醫(yī)療保險住院病種目錄所列疾病的基本醫(yī)療費，按下列辦法支付：

①設(shè)立統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費的起付線，起付線標準以下費用全額由個人自付。起付線標準為，當年第一次住院，在職職工400元，退休人員300元，當年第二次及以后住院，在職職工200元，退休人員100元。在二級及以下醫(yī)院住院起付線標準降低50元；

②參保職工住院醫(yī)療費超過起付線以上的部分．采取分段計算、累加支付的方法計算：醫(yī)療費超過起付線以上不足5000元的，在職職工個人自付20％，統(tǒng)籌基金支付80％，退休人員個人自付10％．統(tǒng)籌基金支付90％；5000元至10000元的，在職職工個人自付10％，統(tǒng)籌基金支付90％．退休人員個人自付5％，統(tǒng)籌基金支

付95％；10000元以上的，在職職工個人自付5％．統(tǒng)籌基金支付95％，退休人員個人自付2．5％，統(tǒng)籌基金支付97．5％；

③統(tǒng)籌基金每年支付基本醫(yī)療費最高限額為當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍，2000年市區(qū)最高支付限額為2．5萬元。超過最高支付限額以上的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

7．補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支出范圍是什么?

答：①提高統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費封頂限額，并與參保年限掛鉤，連續(xù)參保年限每增加一年，限額增加1萬元．最高到10萬元后不再增加。②支付部門門診基金醫(yī)療費用。參加補充醫(yī)療保險的職工．以計算，當年內(nèi)個人帳戶使用完后，在職職工自付超過400元的部分，統(tǒng)籌基金報銷50％；退休職工自付超過300元的部分，統(tǒng)籌基金報銷60％。③支付門診特殊大病的基本醫(yī)療費用。參加補充醫(yī)療保險的職工個人帳戶用完后，發(fā)生惡性腫瘤的門診放療、化療或介入治療，腎功能衰竭的門診透擠治療以及急性腦血管病恢復期(1年)治療的基本醫(yī)療費用，由統(tǒng)溶基金支付80％。④支付部分因病情需要進行的特殊檢查、特殊治療及特殊用藥的費用。

8．職工如何辦理參保手續(xù)?

答：由用人單位統(tǒng)一到醫(yī)保機構(gòu)為職工辦理參保手續(xù)。職工因工作調(diào)動、退休、與單位終止勞動關(guān)系等，由用人單位在30日內(nèi)到醫(yī)保機構(gòu)辦理變更、注銷手續(xù)。

9．職工個人醫(yī)療帳戶劃入比例是如何確定的?

答：職工個人繳納的醫(yī)療費用(包括參保單位為退休人員個人繳費部分)劃入職工個人帳戶。參保單位為職工繳納的醫(yī)療保險費按一定比例劃入個人帳戶，其中：35周歲以下(含35周歲)的職工按參保單位為其繳納基金的20％劃人，35—45周歲(含45周歲)的職工按25％劃人，45周歲

第五篇：職工基本醫(yī)療保險知識問答

職工基本醫(yī)療保險知識問答

職工基本醫(yī)療保險知識問答2007-02-06 12:26:

511．建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則是什么?

答：①基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)。

②城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理。

③基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔。

④基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。

2．我市職工醫(yī)療保險的范圍和對象有哪些?

答：我市職工醫(yī)療保險的范圍為本市境內(nèi)的國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投

資企業(yè)、私營企業(yè)，國家機關(guān)、事業(yè)單位，社會團體．民辦非國有單位及其職工。

3．實行新的職工醫(yī)療保險制度有哪些好處?

答：①建立了國家、單位、個人三方合理負擔的醫(yī)療經(jīng)費籌措機制和穩(wěn)定的醫(yī)療費用來源，在市場經(jīng)濟條件下，職工的基本醫(yī)療有了可靠的保障，有利于維護社會的安定團結(jié)。

②建立了對個人和醫(yī)療單位的相應(yīng)制約機制，可以減少衛(wèi)生資源的浪費，使有限的醫(yī)療經(jīng)費和衛(wèi)生資源更好地為保障職工的身體健康服務(wù)。

③擴大了醫(yī)療保障的覆蓋面和提高了社會化管理的程度，發(fā)揮了社會保險的互濟性作用，有利于勞動力的流動和市場經(jīng)濟體制的建立．促進經(jīng)濟發(fā)展。

4．我市職工醫(yī)療保險的管理機構(gòu)有卿些?是怎樣分工的?

答：①市職工醫(yī)療保險管理委員會辦公室(簡稱醫(yī)管辦)，負責醫(yī)療保險的日

常行政管理工作。

②市職工醫(yī)療保險基金管理中心(簡稱醫(yī)療保險機構(gòu))是醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的經(jīng)辦機構(gòu)，負責醫(yī)療保險基金的籌集、營運和管理。

5．我市開展了哪幾個層次的職工醫(yī)療保險?如何繳費?

答：一是基本醫(yī)療保險，其繳費比例為本單位職工上工資總額的9％．其中用人單位7％，個人2％，并建立個人醫(yī)療帳戶。

二是住院醫(yī)療保險，由用人單位按本單位職工每人每月25元的標準繳納住院醫(yī)療保險費，職工不建立個人醫(yī)療帳戶。三是補充醫(yī)療保險，繳費率為本單位職工工資總額的4％，由用人單位繳納．所繳基金的30％劃入個人帳戶，其余劃入補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

6．參保職工基本醫(yī)療待遇有哪些?

答：參保職工門診醫(yī)療費用由個人帳戶支付，個人帳戶使用完后由本人自付。住院醫(yī)治屬于職工醫(yī)療保險住院病

種目錄所列疾病的基本醫(yī)療費，按下列辦法支付：

①設(shè)立統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費的起付線，起付線標準以下費用全額由個人自付。起付線標準為，當年第一次住院，在職職工400元，退休人員300元，當年第二次及以后住院，在職職工200元，退休人員100元。在二級及以下醫(yī)院住院起付線標準降低50元；

②參保職工住院醫(yī)療費超過起付線以上的部分．采取分段計算、累加支付的方法計算：醫(yī)療費超過起付線以上不足5000元的，在職職工個人自付20％，統(tǒng)籌基金支付80％，退休人員個人自付10％．統(tǒng)籌基金支付90％；5000元至10000元的，在職職工個人自付10％，統(tǒng)籌基金支付90％．退休人員個人自付5％，統(tǒng)籌基金支

付95％；10000元以上的，在職職工個人自付5％．統(tǒng)籌基金支付95％，退休人員個人自付2．5％，統(tǒng)籌基金支付97．5％；

③統(tǒng)籌基金每年支付基本醫(yī)療費最高限額為當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍，2000年市區(qū)最高支付限額為2．5萬元。超過最高支付限額以上的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

7．補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支出范圍是什么?

答：①提高統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費封頂限額，并與參保年限掛鉤，連續(xù)參保年限每增加一年，限額增加1萬元．最高到10萬元后不再增加。②支付部門門診基金醫(yī)療費用。參加補充醫(yī)療保險的職工．以計算，當年內(nèi)個人帳戶使用完后，在職職工自付超過400元的部分，統(tǒng)籌基金報銷50％；退休職工自付超過300元的部分，統(tǒng)籌基金報銷60％。③支付門診特殊大病的基本醫(yī)療費用。參加補充醫(yī)療保險的職工個人帳戶用完后，發(fā)生惡性腫瘤的門診放療、化療或介入治療，腎功能衰竭的門診透擠治療以及急性腦血管病恢復期(1年)治療的基本醫(yī)療費用，由統(tǒng)溶基金支付80％。④

支付部分因病情需要進行的特殊檢查、特殊治療及特殊用藥的費用。

8．職工如何辦理參保手續(xù)?

答：由用人單位統(tǒng)一到醫(yī)保機構(gòu)為職工辦理參保手續(xù)。職工因工作調(diào)動、退休、與單位終止勞動關(guān)系等，由用人單位在30日內(nèi)到醫(yī)保機構(gòu)辦理變更、注銷手續(xù)。

9．職工個人醫(yī)療帳戶劃入比例是如何確定的?

答：職工個人繳納的醫(yī)療費用(包括參保單位為退休人員個人繳費部分)劃入職工個人帳戶。參保單位為職工繳納的醫(yī)療保險費按一定比例劃入個人帳戶，其中：35周歲以下(含35周歲)的職工按參保單位為其繳納基金的20％劃人，35—45周歲(含45周歲)的職工按25％劃人，45周歲以上的按30％劃入，退休人員按50％劃入。參保單位為職工繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人帳戶以外的部分．全部記入社會統(tǒng)籌基金。

10．個人醫(yī)療帳戶如何計息?所有

權(quán)歸誰?

答：個人醫(yī)療帳戶的本金和利息為個人所有，只能用于醫(yī)療支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工工作調(diào)動，個人醫(yī)療帳戶隨人轉(zhuǎn)移?；踞t(yī)療保險基金的計息辦法按國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金的計息辦法執(zhí)行。

11．退休人員的醫(yī)療保險待遇有何照顧?

答：對退休人員的照顧主要表現(xiàn)在三方面：①個人不繳費，參保單位繳費的50％劃入個人帳戶，高于在職職工20％—30％的水平。②退休人員住院起付線比在職職工少100元，其中當年第一次住院起付線為300元，第二次及以后住院均為100元。在二級及以下醫(yī)療住院起付線標準降低50元。

③屬統(tǒng)籌基金支付的住院病種．起付線以上部分的費用，退休職工個人負擔比例為在職職工的一半。

12．門診、住院特殊檢查有何規(guī)定?

答：特殊檢查包括ct、mri、心臟

及血造影x線機(含數(shù)字減影設(shè)備)、spect、彩色多普勒儀以及其他收費在200元以上的大型儀器檢查。門診進行特殊檢查按基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險規(guī)定的門診醫(yī)療待遇執(zhí)行。其中：補充醫(yī)療保險對象進行門診特殊檢查應(yīng)辦理相應(yīng)審批手續(xù)，急診可先行檢查，三日內(nèi)補辦手續(xù)。費用先由職工現(xiàn)金墊付，后到醫(yī)保機構(gòu)審核報銷。住院特殊檢查經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)審批后進行，其費用基本醫(yī)療

統(tǒng)籌基金支付70％、補充醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付10％、個人負擔20％o

13．統(tǒng)籌基金每年支付基本醫(yī)療費最高限額是如何確定的?

答：統(tǒng)籌基金每年支付基本醫(yī)療費最高限額為本地職工年平均工資的4倍．2000年為2．5萬元。

14．參保職工就診需帶卿些證件?如何就診?

答：參保職工就診必須攜帶“三證”，即“保險證”、“醫(yī)保專用卡”、“專用

病歷”。參保職工使用個人帳戶時，可在任意一家取得醫(yī)療保險服務(wù)資格的醫(yī)院、藥店就醫(yī)、取藥，其中企事業(yè)單位醫(yī)務(wù)所(室)僅限本單位職工就診。醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付的實行定點醫(yī)療。

15．?？萍膊∪绾尉驮\?

答：職工患有需到?？漆t(yī)院或中醫(yī)醫(yī)院住院治療的疾病，憑“三證”和單位證明直接辦理入院手續(xù)。

16．在外就醫(yī)人員醫(yī)療費如何報銷?

答：①參保職工因公出差、法定假期和探親期間患病的，可就近到附近鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上公辦醫(yī)療機構(gòu)診治，治療終結(jié)后到醫(yī)保機構(gòu)按規(guī)定審核報銷。②異地工作、退休安置居住職工應(yīng)就近選擇1—2所定點醫(yī)療機構(gòu)并報醫(yī)保機構(gòu)批準，參保職工就診僅限在選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)，除急診外在其他醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費不予報銷。③轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院：因本市三級及?？漆t(yī)院技術(shù)設(shè)備等條件所限需轉(zhuǎn)市外診治的，應(yīng)先由三級定點醫(yī)療機構(gòu)組織院內(nèi)或院外會診，經(jīng)醫(yī)務(wù)科和

醫(yī)?？瓶茖徟?，醫(yī)保機構(gòu)同意后方可辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，治療終結(jié)后到醫(yī)保機構(gòu)按規(guī)定審核、報銷。未經(jīng)醫(yī)保機構(gòu)審批轉(zhuǎn)院的．

其費用不予報銷。

17．市直現(xiàn)有哪些職工醫(yī)療保險定點醫(yī)院、藥店7

答：現(xiàn)有近20家市、區(qū)屬醫(yī)院，單位衛(wèi)生院(醫(yī)務(wù)所室)被確定為市直職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，如中心醫(yī)院、市一醫(yī)、二醫(yī)、三醫(yī)、四醫(yī)、中醫(yī)院、血防一所、胸科醫(yī)院、兒保中心、精神病院、衛(wèi)校屆院等。另有醫(yī)藥中心總店(位于沙市區(qū))及古城分店(位于荊州區(qū))被確定為醫(yī)保定點藥點。

18．參保職工就診的專科醫(yī)院和綜合性醫(yī)院的?？朴心男?

答：有血防一所、血防二所、胸科醫(yī)院、精神病院、康復醫(yī)院；二醫(yī)的傳染科，三醫(yī)的燒傷科、口腔科，四醫(yī)的腫瘤科等。

19．補充醫(yī)療保險門診特殊大病有

幾種，如何辦理登記、審批手續(xù)?

答：特殊大病有三種：①惡性腫瘤門診的放療、化療或介入治療。②腎功能衰竭門診的透折治療。③急性腦血管病恢復期(1年)治療。特殊大病患者應(yīng)持三級定點醫(yī)院疾病診斷證明、相關(guān)病情資料和單位證明到醫(yī)保機構(gòu)先行辦理登記審批手續(xù)。

20．參保職工患有《病種目錄》外的嚴置疾病能否住院治療?

答：參保職工息有《職工醫(yī)療保險住院病種目錄》未列人的疾病，因病情嚴重確需住院治療的，經(jīng)定點醫(yī)院出具證明，醫(yī)保機構(gòu)同意后可由統(tǒng)籌基金支付費用。

21．參保職工急診不能赴定點醫(yī)療機構(gòu)住院，如何處理?

答：可就近在公辦醫(yī)療機構(gòu)住院治療，并于次日報告醫(yī)保機構(gòu)。原則上三日內(nèi)轉(zhuǎn)院到定點醫(yī)療機構(gòu)，三日內(nèi)因病情不能轉(zhuǎn)院的，應(yīng)到醫(yī)保機構(gòu)辦理審批登記手續(xù)。否則，其醫(yī)療費用不予報銷。

22．醫(yī)保基金不予支付的費用有哪些?

答：醫(yī)療保險基金不予支付的項目有：

(一)服務(wù)項目類

①掛號費、院外會診費、病歷工本費等。

②出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價貿(mào)、自諳特別護士等特需醫(yī)療服務(wù)。

(二)非疾病治療項目類

①各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。

②各種減肥、增胖、增高項目。

③各種健康體檢。

④各種預(yù)防、保健性的診療項目。

⑤各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

(三)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

①應(yīng)用正電于發(fā)射斷層掃描裝置(pet)、電于束ct、眼科準分

子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目。

②眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。

③各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

④省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

(四)治療項目類

①各類器官或組織移植的器官源或組織源。

②除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其仙

器官或組織移植。

③近視眼矯形術(shù)。

④氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。

(五)生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費用

①就(轉(zhuǎn))診交通費、急救車費；

②空調(diào)費、電視費、電話費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費

及損壞公物賠償費；

③陪護費、護工費、洗理費、門診

煎藥費；

④膳食費；

⑤文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用。

(六)其他

①各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目。

②各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

23．參保職工違反職工醫(yī)療保險規(guī)定，有哪些處罰措施?

答：參保職工如將本人的醫(yī)療保險證件供他們使用、冒用他人醫(yī)療保險證件就醫(yī)、利用職工醫(yī)療保險證件開藥倒賣或其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的，責令其退回已發(fā)生的費用，情節(jié)嚴重的，暫停其享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的待遇1年，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

24．職工醫(yī)療保險基金的營運和瞥理原則是什么?

答：醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，按照“以收定支、收支平

衡”的原則，由醫(yī)療保險機構(gòu)負責經(jīng)管，確?；鸬陌踩畬崿F(xiàn)保值增值。