第一篇：醫(yī)療保險問答
醫(yī)療保險問答
1、我市基本醫(yī)療保險的參保方式有哪些？
(1)、黨政機(jī)關(guān)事業(yè)單位及生產(chǎn)經(jīng)營正常企業(yè)的參保方式：
個人繳納2％，單位繳納8％，黨政機(jī)關(guān)事業(yè)單位同時要參加國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助，單位繳納2%。企業(yè)參照執(zhí)行。
(2)、困難企業(yè)的參保方式：
①個人繳納2％，單位繳納6％，必須同時參加大額醫(yī)療救助保險。
②離休人員的醫(yī)療費用單獨籌集，籌資標(biāo)準(zhǔn)以上年度離休人員實際人均醫(yī)療費為基數(shù)加上15%的增長比例作為全年的籌資額。
(3)、檔案托管人員的參保方式：
由托管單位負(fù)責(zé)集體辦理參保,托管人員以全市上年度社會平均工資為最低繳費基數(shù),雇傭單位繳納6%,個人繳納2%。
(4)、自由職業(yè)者的參保方式：以上年度全市社會平均工資為最低繳費基數(shù)，個人繳納8%。
2、目前我市個人帳戶記入比例是如何劃分的?
①在職職工45周歲以下（含45周歲），按照本人繳費基數(shù)的3.5%記入。②在職職工45周歲以上，按照本人繳費基數(shù)的4％記入。
③退休人員以退休金為基數(shù)按4.5%記入。
3、異地安置退休人員和長期駐外人員個人帳戶怎樣管理？
異地安置退休人員和長期駐外人員，個人帳戶每一年或兩年一次性發(fā)放給本人，由所在單位經(jīng)辦人負(fù)責(zé)領(lǐng)取發(fā)放，辦理時需攜帶醫(yī)?？?。
4、參保人員調(diào)出本市個人帳戶怎樣辦理？
參保人員調(diào)出本市時，個人帳戶余額一次性退還本人或隨同轉(zhuǎn)移，辦理時需攜帶醫(yī)?？?。
5、個人帳戶的使用范圍？
個人帳戶用于支付普通門診醫(yī)療費用。參保人持醫(yī)?？ǖ蕉c藥店或定點醫(yī)院刷卡支付《藥品目錄》范圍內(nèi)的藥品費用和普通門診診療費用，個人帳戶不足支付的由個人現(xiàn)金支付。
6、單位欠繳醫(yī)療保險費對個人有哪些影響？
單位欠繳醫(yī)療保險費，在欠繳期間個人就不能享受醫(yī)療保險待遇。單位欠繳醫(yī)療保險費兩個月，醫(yī)療保險程序自動封鎖欠費單位參保人員的待遇（住院、慢性病），封戶期間醫(yī)?？ú荒苡糜诮Y(jié)算統(tǒng)籌基金支付的費用，待單位繳其所欠醫(yī)保費并正常繳納醫(yī)保費后，程序自動解封，醫(yī)?？ㄕＪ褂?。
7、什么情況下辦理統(tǒng)籌范圍內(nèi)轉(zhuǎn)出、統(tǒng)籌范圍內(nèi)轉(zhuǎn)入？
同在市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參保的單位之間的人員調(diào)出、調(diào)入，可辦理市內(nèi)調(diào)入、調(diào)出手續(xù)。
8、醫(yī)保卡有何功能？怎樣使用？
醫(yī)?？ň哂袇⒈Ｈ松矸菡J(rèn)證和社會保險管理功能，并具有銀行結(jié)算功能。設(shè)有醫(yī)療保險專用帳戶，存儲醫(yī)療保險個人帳戶資金，用于參保人員在定點醫(yī)院、藥店消費，該帳戶資金必須在指定范圍?？顚Ｓ茫粶?zhǔn)挪用。
9、用人單位如何辦理參保手續(xù)？
新建單位在取得營業(yè)執(zhí)照或獲準(zhǔn)成立后的30日內(nèi)，持營業(yè)執(zhí)照或登記證書等有關(guān)證件，到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。參保單位必須整體參保，參保交費后收取每位參保人員兩張一寸彩色照片，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療證、醫(yī)療卡。
參保時需提供以下資料：（1）單位營業(yè)執(zhí)照原件及復(fù)印件；（2）組織機(jī)構(gòu)代碼表復(fù)印件；（3）上年度勞動情況年報；(4)養(yǎng)老保險繳納情況證明；（5）在職職工工資發(fā)放表復(fù)印件；（6）退休人員審批表復(fù)印件、離休人員審批表、二等乙級以上革命傷殘軍人傷殘證原件及復(fù)印件；（7）離退休人員工資審批表復(fù)印件。
10、繳納醫(yī)療保險費有哪些規(guī)定？
參保單位于每月15日前足額繳納醫(yī)療保險費，醫(yī)療保險費按月繳納。逾期不繳者，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。
11、醫(yī)療保險卡丟失怎么辦？
醫(yī)療保險卡被盜或遺失，持卡人憑有效身份證件（身份證、戶口簿、戶籍證明）和一張免冠一寸彩色照片（非大頭照）到發(fā)卡行的指定網(wǎng)點（醫(yī)療保險大廳）免費辦理書面掛失和補(bǔ)卡手續(xù)，不接受口頭掛失和電話掛失。發(fā)卡行受理書面掛失的次日20時之前造成的一切損失由持卡人承擔(dān)，領(lǐng)取新卡時，需持卡人憑掛失憑證辦理領(lǐng)取手續(xù)，并在領(lǐng)取新卡時繳納醫(yī)療保險卡工本費。尚未補(bǔ)辦新卡找回的可辦理解掛手續(xù)，繼續(xù)使用。
12、基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)是怎樣確定的？
繳費基數(shù)即職工工資總額是指各單位在一定時期內(nèi)直接支付給本單位全部職工的勞動報酬總額。
離退休人員的繳費基數(shù)為離退休人員實際領(lǐng)取的離退休費。
繳費基數(shù)不得低于上年度全市職工平均工資60％，低于60%的按60%繳納。
13、普通門診如何就醫(yī)？
參保人員憑醫(yī)?？ㄔ谑兄贬t(yī)療保險定點醫(yī)院自行選擇就醫(yī)，也可到市直醫(yī)療保險定點藥店刷卡取藥。刷卡的醫(yī)療費從個人帳戶中支付，帳戶不足部分現(xiàn)金支付，不再報銷?？ㄖ械膫€人帳戶只能支付符合報銷部分的普通門診費用（不支付住院、慢病的費用，離休人員除外）。
14、慢性病有多少種？
⑴惡性腫瘤⑵肺源性心臟病⑶尿毒癥⑷消化性潰瘍⑸慢性支氣管炎⑹銀屑?、藵冃越Y(jié)腸炎⑻肺結(jié)核⑼腦出血腦梗塞⑽系統(tǒng)性紅斑狼瘡⑾精神?、星傲邢僭錾烟悄虿、移鞴僖浦并宇i、腰椎?、怨谛牟、崭哐獕孩诸愶L(fēng)濕⒆甲亢、甲低⒇慢性肝炎。
15、怎樣辦理慢性病申請？
參保職工將個人情況報單位負(fù)責(zé)醫(yī)療保險人員后，由單位于每季度末報市醫(yī)保處慢性病服務(wù)崗。由市醫(yī)保處慢性病服務(wù)崗統(tǒng)一確定體檢醫(yī)院后通知單位，于下一季度初進(jìn)行體檢。經(jīng)查體符合，即可辦理《慢性病補(bǔ)助證》。
16、慢性病職工如何就醫(yī)？
辦理《慢性病門診補(bǔ)助證》的參保人員，就醫(yī)必須持《慢性病門診補(bǔ)助證》在市直參保職工慢性病管理中心（沂蒙路中段173號）就醫(yī)。如因病缺藥需轉(zhuǎn)院治療，須由慢性病管理中心大夫出具轉(zhuǎn)診申請，經(jīng)醫(yī)保處核準(zhǔn)后，方可到其它定點醫(yī)院取藥或治療。未經(jīng)批準(zhǔn)自行到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)取慢性病用藥者費用一律自負(fù)。
17、慢性病患者用藥是如何規(guī)定的？
慢性病所用藥品必須在《山東省基本醫(yī)療保險藥品目錄》范圍內(nèi)，且屬于該病種用藥范圍，范圍外藥品一律不予報銷。
每次所取慢性病藥品用量一般為半個月量，因居住地較遠(yuǎn)或行動不便者，可取一個月用量。
18、異地安置慢性病患者如何就醫(yī)？
異地安置的慢性病患者，可自選居住地附近兩家醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（與異地安置表中所選醫(yī)院一致）就醫(yī)。
19、慢性病患者門診檢查是如何規(guī)定的？
惡性腫瘤、腦出血腦梗塞恢復(fù)期、甲亢、甲低等相關(guān)門診檢查、化驗經(jīng)審批后可列入慢性病補(bǔ)助范圍。其他病種門診檢查治療費用均自負(fù)。
20、慢性病費用是如何報銷的？
在慢性病管理中心取藥者，符合報銷的費用滿800元后，符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費起付標(biāo)準(zhǔn)以上至50000元部分,未達(dá)到法定退休年齡人員補(bǔ)助75%,達(dá)到法定退休年齡人員補(bǔ)助85%。享受國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員和單位繳納國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費的參保人員,未達(dá)到法定退休年齡人員補(bǔ)助80%,達(dá)到法定退休年齡人員補(bǔ)助90%。
經(jīng)審批在其他定點醫(yī)院就診者，其費用先由個人墊付，年度末由單位專（兼）職人員統(tǒng)一匯總報醫(yī)保處報銷。
21、慢性病起付線與當(dāng)年內(nèi)住院起付線是如何規(guī)定的？
慢性病起付線與當(dāng)年內(nèi)的住院起付線合并計算，即合計為1200元。
22、離休人員門診就醫(yī)是如何規(guī)定的？
離休人員可就近在市區(qū)內(nèi)自選一家醫(yī)療質(zhì)量高、服務(wù)態(tài)度好的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)做為定點門診，報市醫(yī)保處離休人員服務(wù)崗備案。
23、離休人員住院是如何規(guī)定的？
離休人員因病需住院時，由醫(yī)生開出住院申請單，經(jīng)醫(yī)保處批準(zhǔn)辦理登記手續(xù)后，再住院；急癥時可先住院，三日內(nèi)補(bǔ)辦審批手續(xù)。
24、離休人員藥費是如何報銷的？
門診持卡消費，卡內(nèi)個人醫(yī)療帳戶金額消費完后自行墊付，每季度將醫(yī)療費單據(jù)由單位報醫(yī)保處報銷。
25、如何辦理異地安置手續(xù)？
由單位負(fù)責(zé)醫(yī)療保險工作人員持參保人醫(yī)療保險證，到醫(yī)保處轉(zhuǎn)診異地安置人員服務(wù)崗領(lǐng)取《臨沂市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地安置人員備案表》，由參保人本人選擇居住地一至二家醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，填寫后，由單位蓋章報醫(yī)保處備案。
26、異地安置人員如何辦理住院？
如因病需住院，在住院后三個工作日內(nèi)電話通知單位，由單位如實填寫《臨沂市基本醫(yī)療保險異地安置人員住院務(wù)案表》，經(jīng)單位蓋章報醫(yī)保處異地安置人員服務(wù)崗進(jìn)行登記。
27、異地安置人員住院醫(yī)療費用如何報銷？
參保人員出院后，持住院費用收據(jù)、住院費用明細(xì)帳單、住院病歷復(fù)印件（全部）到醫(yī)保處報銷。
28、如何辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)？
由所在醫(yī)院兩名副主任以上醫(yī)師開具會診證明，并填寫臨沂市基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診申請單，報醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室同意、分管院長簽字、職工所在單位同意后報醫(yī)保處轉(zhuǎn)診異地安置人員服務(wù)崗備案。
轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)不得一次審批，多次住院。未經(jīng)批準(zhǔn)，自行轉(zhuǎn)院者，費用自理。
29、轉(zhuǎn)診費用是如何報銷的？
轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院費用先由參保人員墊付，出院后憑有效票據(jù)、病歷復(fù)印件、費用明細(xì)清單報醫(yī)保處報銷。
30、參保職工如何辦理住院手續(xù)？
因病情需要需住院者，持醫(yī)療保險證，由門診主治大夫開具“市直參保職工住院申請單”，經(jīng)單位蓋公章，到醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室辦理后，持住院審批單和本人醫(yī)?？ǖ结t(yī)院住院處辦理刷卡登記手續(xù)。
31、市內(nèi)哪幾家醫(yī)院可在院內(nèi)辦理住院手續(xù)？
住市人民醫(yī)院東院及天元醫(yī)院者在新病房樓三樓醫(yī)療保險辦公室辦理。
住市人民醫(yī)院北院、榮軍醫(yī)院者在門診樓一樓醫(yī)療保險辦公室辦理。
住市人民醫(yī)院南院，在南院門診樓一樓醫(yī)療保險辦公室辦理。
住中醫(yī)院、醫(yī)專眼科醫(yī)院者在中醫(yī)院門診樓二樓醫(yī)療保險辦公室辦理。
住山東醫(yī)專附屬醫(yī)院者在急診樓一樓醫(yī)療保險辦公室辦理。
住婦幼保健醫(yī)院者在門診二樓醫(yī)療保險辦公室辦理。
住腫瘤醫(yī)院者在腫瘤醫(yī)院保健科辦理。
住精神病醫(yī)院者在醫(yī)務(wù)科或工會辦公室辦理。
32、什么是特殊檢查特殊治療？
凡屬《山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目目錄》內(nèi)醫(yī)療保險基金支付部分費用的診療項目及單項收費在100元以上的檢查、化驗、治療、材料等項目。
33、如何辦理特檢特治申請手續(xù)？
個人先負(fù)20%部分的檢查、化驗、治療、材料等由主治大夫開具“市直參保職工特檢、特治申請單”，蓋定點醫(yī)院門診專用章后，持雙聯(lián)處方到醫(yī)保處辦理審批手續(xù)。
34、怎樣辦理出院結(jié)算？
在醫(yī)院住院處辦理刷卡出院，系統(tǒng)自動算出統(tǒng)籌支付部分與個人現(xiàn)金支付部分，參保人員只需繳納個人支付的起付線、自費、自理、分段自理等費用，統(tǒng)籌部分由醫(yī)院于每月初到醫(yī)保處進(jìn)行結(jié)算。
35、急診忘帶醫(yī)?？ㄈ绾无k理住院手續(xù)？
因情況緊急而又忘帶卡時，可先辦理住院手續(xù)，但須3日之內(nèi)到住院處辦理刷卡登記手續(xù)。
36、醫(yī)?？▉G失如何辦理報銷？
若參保人員在該次就診結(jié)算前將卡補(bǔ)辦成功，可刷卡結(jié)算。
若在該次就診結(jié)算前，沒有補(bǔ)辦成功，由參保職工先墊付醫(yī)療費用，待辦完新的醫(yī)保卡后，持住院審批單、有關(guān)票據(jù)、費用清單、醫(yī)保卡到醫(yī)保處報銷。
37、欠費單位人員住院怎樣結(jié)算？
欠費單位人員在欠費期間發(fā)生住院費用由本人先墊付（須按規(guī)定辦理相關(guān)住院手續(xù)），待單位補(bǔ)繳醫(yī)保金后，再到醫(yī)保處報銷。
38、出差、探親發(fā)生急診住院怎么辦？
發(fā)生住院后，應(yīng)在三日內(nèi)通知醫(yī)保處，并在出院后帶齊單據(jù)到醫(yī)保處報銷（按轉(zhuǎn)診規(guī)定報銷）。
39、使用乙類藥品需要審批嗎？
不需要審批。但需個人負(fù)擔(dān)一定比例。
40、參保人員實際使用的床位費低于或高于支付標(biāo)準(zhǔn)的怎么辦？
參保人員實際使用的床位費低于標(biāo)準(zhǔn)按實際費用結(jié)算，高于標(biāo)準(zhǔn)的扣除超標(biāo)部分后結(jié)算。
41、因病需使用目錄外項目怎么辦？
應(yīng)由醫(yī)生征求參保人員或其家屬的同意，并在協(xié)議書上簽字，費用由參保職工自理。
42、大病統(tǒng)籌的有關(guān)規(guī)定？
參加大額醫(yī)療救助的參保人員，年發(fā)生醫(yī)療費用（符合報銷規(guī)定的部分）在5萬元至20萬元的部分,在職人員負(fù)擔(dān)10%,大額救助金負(fù)擔(dān)90%;退休人員負(fù)擔(dān)5%,大額救助金負(fù)擔(dān)95%。享受國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員和單位繳納國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員,在職的負(fù)擔(dān)5%,退休的負(fù)擔(dān)2.5%。20萬元以上部分,從公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金或單位補(bǔ)充醫(yī)療保險基金中解決,在職的負(fù)擔(dān)10%,退休的負(fù)擔(dān)5%。
43、患特殊病種人員的醫(yī)療待遇？
患特殊病種并辦理了《慢性病補(bǔ)助證》的人員在市直參保職工慢性病管理中心取藥（符合報銷規(guī)定）滿800元后（起付標(biāo)準(zhǔn)），只支付個人負(fù)擔(dān)部分，在職人員負(fù)擔(dān)25％，退休人員負(fù)擔(dān)15％，剩余的由醫(yī)保處和醫(yī)院結(jié)算，轉(zhuǎn)往其它醫(yī)院的費用先由
個人墊付，年度末審核報銷?；技卓杭椎汀⒛X出血腦梗塞恢復(fù)期、惡性腫瘤的相關(guān)門診檢查經(jīng)審批后可列入補(bǔ)助范圍。審批辦法：到定點醫(yī)院醫(yī)保辦公室審批即可。具體地點同住院手續(xù)審批，見第31條。其他病種只報銷符合用藥范圍的藥品費用。
44、哪些情況下醫(yī)療費可直接到醫(yī)保處報銷？
參保職工因各種原因住院未能刷卡結(jié)算的符合報銷規(guī)定的；異地安置、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的符合規(guī)定的費用；慢性病經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外的費用年末報銷，大額費用（2萬元以上）可半年報銷一次；離休人員門診及住院費用每季度由單位統(tǒng)一送交報銷。
45、單位增加、減少人員需要辦理那些手續(xù)？
單位增加、減少人員在增加、減少的當(dāng)月15日以前到醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。增加人員是需要提供編制卡或勞動合同復(fù)印件，養(yǎng)老保險繳納情況證明，工資證明。新參保人員還需同時提供兩張一寸彩色照片，辦理醫(yī)保證、卡，減少時需提供調(diào)令或解除勞動合同復(fù)印件，因病或意外死亡的需提供死亡證明復(fù)印件。
46、參保人員在職轉(zhuǎn)退休如何辦理？
在辦理完退休手續(xù)，享受退休待遇的當(dāng)月15日前到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理退休變更手續(xù)
辦理時需提供勞動或人事部門的退休審批表及退休待遇審批表復(fù)印件和養(yǎng)老保險手冊。
47、參保人員因故欠費如何處理？
參保人員參保以后就必須連續(xù)繳費，不允許中途中斷。如因故欠費，在續(xù)保時應(yīng)按續(xù)保當(dāng)年的繳費基數(shù)補(bǔ)繳所欠醫(yī)保費，方可繼續(xù)繳費，補(bǔ)繳期間不享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)保待遇。
48、未辦理醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)?？ㄉ性谵k理中的，醫(yī)療費用如何報銷?
1.由單位同意送交醫(yī)療費單據(jù)（包括離休人員、慢性病人員和異地安置人員）的，可由單位提供財政往來收據(jù)，直接將報銷費用撥付給單位，由單位支付給個人。
2.個人普通住院后自行送交單據(jù)的，可到農(nóng)行辦理一張銀行卡，向基金支付崗提供身份證號和卡號，將費用打至該卡上。
第二篇：醫(yī)療保險基礎(chǔ)問答
1、什么是醫(yī)療保險？
我國五十年代初建立的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療統(tǒng)稱為職工醫(yī)療保險。它是國家社會保障制度的重要組成部分，也是社會保險的重要項目之一。
醫(yī)療保險具有社會保險的強(qiáng)制性、互濟(jì)性、社會性等基本特征。因此，醫(yī)療保險制度通常由國家立法，強(qiáng)制實施，建立基金制度，費用由用人單位和個人共同繳納，醫(yī)療保險費由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)支付，以解決勞動者因患病或受傷害帶來的醫(yī)療風(fēng)險。
醫(yī)療保險就是當(dāng)人們生病或受到傷害后，由國家或社會給予的一種物質(zhì)幫助，即提供醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N社會保障制度。
我國的醫(yī)療保險實施四十多年來在保障職工身體健康和維護(hù)社會穩(wěn)定等方面發(fā)揮了積極的作用。但是，隨著社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的確立和國和企業(yè)改革的不斷深化，這種制度已難以解決市場經(jīng)濟(jì)條件下的職工基本醫(yī)療保障問題。國務(wù)院于1998年12月下發(fā)了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號），部署全國范圍內(nèi)全面推進(jìn)職工醫(yī)療保險制度改革工作，要求1999年內(nèi)全國基本建立職工基本醫(yī)療保險制度。
2、醫(yī)療保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)是多少？
基本醫(yī)療保險費由用人單位統(tǒng)一按在職職工工資總額的6、5%，職工按本人工資收入的2%繳納；國有企業(yè)下崗職工均由再就業(yè)服務(wù)中心以全市上職工平均工資的60%為基數(shù)按8、5%繳納。
國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的經(jīng)費，由市、區(qū)兩級財政列入當(dāng)年財政預(yù)算，2003年籌資標(biāo)準(zhǔn)人均暫按市直機(jī)關(guān)、事業(yè)單位上年職工平均工資的7%籌集。大病醫(yī)療保險費由用人單位和參保人員共同繳納。單位按參保人數(shù)每人每月3元、參保人員按每月2元繳納大病醫(yī)療保險基金。
離休干部醫(yī)療費實行市級統(tǒng)籌，由所在單位按離休干部人數(shù)按年繳納，2003年標(biāo)準(zhǔn)為每人7000元。
3、什么是個人帳戶？
醫(yī)保中心為每一參保職工（包括退休、退職）建立個人帳戶。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。劃入個人帳戶標(biāo)準(zhǔn)按年齡段確定，退休人員為本人基本養(yǎng)老金（機(jī)關(guān)事業(yè)單位為退休費）的5%，在職職工46周歲以上的為本人工資收的3、9%（含本人繳納的2%，下同），45周歲以下的為本人工資收入的2、8%。國家公務(wù)員在上述標(biāo)準(zhǔn)基本上，45以下職工個人帳戶每年補(bǔ)助100元，46周歲以上的補(bǔ)助150元，退休人員補(bǔ)助200元。離休干部暫按每年2000元計入個人帳戶。
第三篇：泰州市職工醫(yī)療保險問答
泰州市區(qū)職工基本醫(yī)療保險知識問答
日期：2016-01-06
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一、職工基本醫(yī)療保險費如何籌集？ 所有用人單位及其職工均應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險，職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)，職工基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合制度。企業(yè)單位應(yīng)按照職工上工資性收入總額的月平均數(shù)申報本的月繳費基數(shù)。用人單位繳費比例為9％，在職職工按照2％的比例由用人單位代扣代繳。機(jī)關(guān)事業(yè)單位根據(jù)泰人社發(fā)【2011】431號、泰財社發(fā)【2011】73號文件規(guī)定，同時申報在職人員和退休人員繳費基數(shù)。
二、大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌的繳費標(biāo)準(zhǔn)是多少？ 參加職工基本醫(yī)療保險須同時參加大病醫(yī)療統(tǒng)籌，繳費標(biāo)準(zhǔn)為繳費基數(shù)的0.8%，其中用人單位承擔(dān)0.5%，參保人員個人負(fù)擔(dān)0.3%。靈活就業(yè)人員由個人繳納基本醫(yī)療保險費和大病醫(yī)療救助費。
三、基本醫(yī)療保險繳費年限是如何規(guī)定的？ 職工基本醫(yī)療保險實行最低繳費年限制度。符合國家規(guī)定的退休條件，累計繳費年限（含視同繳費年限）男滿25年、女滿20年的退休人員，且其實際繳費年限不得少于15年，在到達(dá)退休年齡辦理退休手續(xù)時按規(guī)定一次性繳納15年大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險費后，按照規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。單位參保人員辦理養(yǎng)老保險退休手續(xù)時達(dá)不到醫(yī)療保險最低繳費年限的，按辦理退休手續(xù)當(dāng)月的繳費基數(shù)和相應(yīng)的繳費費率，一次性補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險費并按規(guī)定一次性繳納15年大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險費后，從補(bǔ)繳次月起按規(guī)定享受相應(yīng)待遇。靈活就業(yè)人員可選擇一次性補(bǔ)繳或按年繼續(xù)繳費直至達(dá)到規(guī)定年限，享受相應(yīng)醫(yī)療保險待遇。
四、參保單位和參保人員不能按時足額繳納基本醫(yī)療保險費如何處理？ 用人單位按月申報繳費，于每月25日前向社會保險征繳經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納當(dāng)月的基本醫(yī)療保險費，不得遲繳、拒繳。逾期仍不繳納的，按照《社會保險法》有關(guān)規(guī)定，按日加收萬分之五滯納金。用人單位未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，參保人員暫停享受基本醫(yī)療保險待遇。用人單位和靈活就業(yè)參保人員欠費滿3個月即停止參保人員享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇，恢復(fù)參保時，靈活就業(yè)參保人員正常繳費到帳6個月后享受基本醫(yī)療保險待遇，用人單位正常繳費到帳次日起享受基本醫(yī)療保險待遇。
五、基本醫(yī)療保險個人賬戶如何劃入？ 個人帳戶主要用于支付門診費用或購藥費用（超過部分的費用個人自付），具體劃入比例為： 35周歲以下 按本人繳費基數(shù)的2.8%劃入 36--45周歲 按本人繳費基數(shù)的3.2%劃入 46--退休前 按本人繳費基數(shù)的3.8%劃入 退休后--70周歲 按本人養(yǎng)老金（或2002年后歷年平均繳費基數(shù)【靈活就業(yè)參保人員】）的5.5%劃入 70周歲以上 按本人養(yǎng)老金（或2002年后歷年平均繳費基數(shù)【靈活就業(yè)參保人員】）的6%劃入 建國前工作的老工人 按本人養(yǎng)老金的8%劃入
六、異地安置退休人員、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移、參保人員死亡醫(yī)療保險個人賬戶如何管理？ 長期居住在泰州市外的退休人員在辦理了異地就醫(yī)手續(xù)后，個人帳戶500元以上的部分，可以申請并在辦理相關(guān)手續(xù)后提取現(xiàn)金。參保人員調(diào)離本市，憑身份證等相關(guān)資料辦理醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移手續(xù)，個人帳戶一并轉(zhuǎn)移。參保人員死亡后，參保人員家屬憑參保人員的死亡證明和領(lǐng)取人的身份證等相關(guān)資料，提取死亡人員個人帳戶余額。
七、如何查詢我市有哪些本地的定點醫(yī)院？如何判斷醫(yī)院是否為定點？ 可到我市人力資源和社會保障網(wǎng)上查詢定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。我市醫(yī)療保險定點醫(yī)院均與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，在顯著位置懸掛有“泰州市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)”標(biāo)識，參保人員可持社保卡就醫(yī)，按規(guī)定實時結(jié)算。
八、我市已經(jīng)實現(xiàn)與哪些城市的醫(yī)院異地聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算？ 我市已經(jīng)與江蘇省內(nèi)所有地級市的大部分三級醫(yī)院進(jìn)行了異地聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算，異地就醫(yī)參保人員在辦理異地就醫(yī)手續(xù)后，可以和泰州本地一樣實時刷卡結(jié)算住院費用。
九、何為定點零售藥店？ 我市醫(yī)療保險定點零售藥店均與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，在顯著位置懸掛“泰州市醫(yī)療保險定點零售藥店”標(biāo)識，在店內(nèi)購藥可以憑社?？ㄟM(jìn)行實時結(jié)算。
十、發(fā)生無責(zé)任人的外傷如何辦理住院手續(xù)？ 發(fā)生無責(zé)任人的外傷后，應(yīng)在辦理住院后3個工作日內(nèi)，按規(guī)定攜帶社會保障卡、住院通知書等材料到指定地點辦理登記手續(xù)。待醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查落實后，符合規(guī)定的憑醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的通知，到醫(yī)院住院處辦理聯(lián)網(wǎng)登記手續(xù)，不符合規(guī)定的不予報銷。
十一、聯(lián)網(wǎng)住院如何辦理出院結(jié)算手續(xù)？ 參保人員在醫(yī)院住院處辦理出院手續(xù)時，系統(tǒng)自動結(jié)算出統(tǒng)籌基金支付和個人支付部分，參保人員只需繳納個人支付部分，統(tǒng)籌基金支付部分定點醫(yī)院墊付，定點醫(yī)院次月到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。
十二、急診忘帶社會保障卡如何辦理住院手續(xù)？ 因情況緊急而又忘帶社?？ǖ?，可先辦理住院手續(xù)，但需在3日內(nèi)持卡到醫(yī)院補(bǔ)辦醫(yī)療保險登記手續(xù)。
十三、急診觀察或住院前所發(fā)生的門診醫(yī)療費用是如何結(jié)算的？ 參保人員住院前門診費用按發(fā)生住院費用的醫(yī)院等級補(bǔ)報銷，一般情況下門診費用不超過住院前24小時?；踞t(yī)療保險參保人員門診觀察治療（指采取門診觀察病床留院的）發(fā)生的費用不得按醫(yī)保住院辦法報銷，由個人負(fù)擔(dān)；如門診觀察治療3天內(nèi)轉(zhuǎn)入相應(yīng)病區(qū)住院進(jìn)一步治療的，門診觀察治療費用參照住院辦法報銷。
十四、本地住院內(nèi)住院起付標(biāo)準(zhǔn)是怎樣規(guī)定的？ 起付標(biāo)準(zhǔn)是指符合政策規(guī)定進(jìn)入基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付的“門檻”，也就是說，在統(tǒng)籌基金支付住院費用前，職工個人須先自負(fù)一定數(shù)額的醫(yī)療費后，統(tǒng)籌基金才開始支付。我市規(guī)定，一個醫(yī)保結(jié)算內(nèi)，第一次住院一、二、三級醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為400元、600元、800元，轉(zhuǎn)外就醫(yī)為1100元。第二次及以上住院的，住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行，但不得低于400元。一個結(jié)算內(nèi)，兩次住院相隔不超過15天的，視同連續(xù)住院，起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院等級補(bǔ)差，不計算住院次數(shù)。參保人員普通住院天數(shù)每超過90天的，需再次支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)，住院次數(shù)增加1次。
十五、參保人員住院醫(yī)療費用報銷比例如何規(guī)定？ 參保人員發(fā)生符合醫(yī)保政策規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費用超過起付標(biāo)準(zhǔn)至1.5萬元（含1.5萬元）的部分，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心報銷93%，二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷91%；1.5萬元以上至6萬元（含6萬元）的部分，統(tǒng)籌基金統(tǒng)一報銷95%。轉(zhuǎn)泰州市以外指定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的統(tǒng)一報銷88%。參保人員因特殊專科疾病經(jīng)轉(zhuǎn)診審核同意后至非指定外地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的統(tǒng)一報銷75%。退休人員報銷比例在上述標(biāo)準(zhǔn)上提高2%。惡性腫瘤患者自付比例減半執(zhí)行。大病統(tǒng)籌報銷最高支付限額為40萬元，參保人員發(fā)生的住院類費用，符合醫(yī)保政策規(guī)定范圍的6萬元以上40萬元以下醫(yī)療費用由大病統(tǒng)籌基金報銷90%。
十六、異地安置或長期駐外人員如何辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)？ 在外地定居的退休（職）人員、駐外地工作或?qū)W習(xí)6個月（含6個月）以上的參保人員可申請辦理異地就醫(yī)。參保人員攜帶身份證或社會保障卡到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取《異地就醫(yī)申報表》，選擇居住地三家當(dāng)?shù)囟c醫(yī)院作為異地就醫(yī)定點醫(yī)院。已退休及靈活就業(yè)人員辦理異地就醫(yī)手續(xù)時，需提供異地居住證原件或異地常住地社區(qū)出具的長期居住證明。
十七、異地安置或長期駐外人員住院醫(yī)療費用如何結(jié)算？ 參保人員因病需要在定點醫(yī)院住院，先辦理住院手續(xù)，如該院已與我市實時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，出院時可直接刷卡結(jié)算。如未與我市實時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，先墊付醫(yī)療費用，報銷時憑《異地就醫(yī)申請表》、發(fā)票原件、出院小結(jié)原件、復(fù)印件和電腦結(jié)算的用藥、檢查、治療、材料等醫(yī)療費用明細(xì)打印件到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核報。
十八、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)如何辦理？ 攜帶身份證或社會保障卡到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，由二級以上醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員填寫、醫(yī)院蓋章，經(jīng)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，方可赴外就診（僅限一地一院），按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。
十九、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的住院費用是如何報銷的？ 參保人員在泰州市內(nèi)已實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)后，出院時直接在定點醫(yī)院進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。泰州市外的醫(yī)院，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院費用先由參保人員墊付，出院后攜帶社會保障卡、《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》、出院小結(jié)原件和復(fù)印件、醫(yī)療費用明細(xì)清單和發(fā)票原件到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報銷。未經(jīng)審批，自行轉(zhuǎn)院的，費用不予報銷。
二十、參保人員如何申請家庭病床？ 凡參保職工因腦血管疾病引起癱瘓、惡性腫瘤晚期及行動不便的患者，由參保職工本人或家屬填寫《泰州市職工基本醫(yī)療保險家庭病床申請表》，經(jīng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治醫(yī)師簽署意見，醫(yī)務(wù)處（科）同意，報醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。二
十一、家庭病床費用如何結(jié)算？ 家庭病床的費用由患者先行墊付，每月憑“病歷”、醫(yī)療收費憑證及結(jié)算單、社?？ǖ结t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，符合醫(yī)療保險報銷范圍的費用按80%報銷，但每月最高支付限額不超過600元，低于600元的按實結(jié)付，超過600元的部分統(tǒng)籌基金不予支付。設(shè)立家庭病床期間不得再在任何定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生門診、住院醫(yī)療費用，否則此費用不予報銷。二
十二、基本醫(yī)療保險用藥范圍是怎樣確定的？ 我市執(zhí)行江蘇省《基本醫(yī)療保險藥品目錄》，藥品目錄分為甲類、乙類。甲類目錄的藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，在同類藥品中價格低的藥品，其費用納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。乙類目錄的藥品是可供臨床治療選擇使用，療效好，在同類藥品中比甲類目錄藥品價格略高的藥品，其費用個人先自負(fù)一定比例后納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。二
十三、參保人員實際使用的床位費低于或高于支付標(biāo)準(zhǔn)的怎么辦？ 參保人員實際使用的床位費低于支付標(biāo)準(zhǔn)的按實際費用結(jié)算，高于支付標(biāo)準(zhǔn)的，按支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，超過支付標(biāo)準(zhǔn)部分由個人自負(fù)。泰州市第二人民醫(yī)院、泰州市姜堰中醫(yī)院床位費最高支付標(biāo)準(zhǔn)為44元/床.日。2015年11月1日起，泰州市人民醫(yī)院、泰州市中醫(yī)院、泰州市第三人民醫(yī)院、泰州市第四人民醫(yī)院、泰州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、泰州市高港區(qū)中醫(yī)院和泰州市口腔醫(yī)院7家公立醫(yī)院床位費最高支付標(biāo)準(zhǔn)為40元/床.日，市區(qū)其他醫(yī)院為36元/床.日。二
十四、醫(yī)療保險普通門診如何就醫(yī)？ 參保人員憑社?？稍谔┲菔嗅t(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行選擇就醫(yī)，刷卡的醫(yī)療費從個人帳戶中支付，帳戶不足部分現(xiàn)金支付。2015年10月30日起，公立醫(yī)院發(fā)生的門診診察費，統(tǒng)籌基金最高可報6元。二
十五、哪些疾病可以申請慢性??？ 市區(qū)納入基本醫(yī)療保險支付范圍的慢性病種分三類共30種： 一類慢性?。阂暰W(wǎng)膜黃斑變性、強(qiáng)直性脊柱炎、（類）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。二類慢性?。禾悄虿〕霈F(xiàn)合并癥、高血壓（Ⅱ）期以上、各種慢性心衰、慢性阻塞性肺病、腎功能衰竭、潰瘍性結(jié)腸炎、重癥肌無力、慢性萎縮性胃炎、擴(kuò)張性心肌病、癲癇、原發(fā)性血小板增多或減少癥、系統(tǒng)性血管炎、干燥綜合癥、淋巴結(jié)核、骨結(jié)核、運動神經(jīng)元病、硬皮病、系統(tǒng)性硬化癥、真性紅細(xì)胞增多癥、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、白塞氏病、銀屑病。三類慢性病：慢性病毒性肝炎、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏病、免疫性肝炎。二
十六、哪些疾病可以申請?zhí)厥獠。?惡性腫瘤化療放療、重癥尿毒癥和腎功能衰竭需要透析治療、顱內(nèi)良性腫瘤、狂躁型精神病、精神分裂癥。二
十七、如何申請辦理慢性病種和特殊病種？ 患有以上疾病的參保人員應(yīng)主動領(lǐng)取《泰州市醫(yī)療保險參保職工慢性病種、特殊病種申報表》，經(jīng)市區(qū)二級以上醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科副主任以上醫(yī)師按規(guī)定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定，醫(yī)院醫(yī)保辦等部門核定蓋章，然后憑有關(guān)病歷、檢查（化驗）報告單或相關(guān)出院記錄等病歷資料原件及復(fù)印件，身份證原件及復(fù)印件，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核（姜堰區(qū)參保人員報姜堰區(qū)醫(yī)療保險門診部審核）。經(jīng)審核確認(rèn)的慢性病種或特殊病種，參保人員自審批之日起按規(guī)定享受相應(yīng)待遇。二
十八、慢性病門診醫(yī)療費用是如何規(guī)定的？ 慢性病門診待遇實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實時結(jié)報并按結(jié)算封頂，超過封頂標(biāo)準(zhǔn)部分由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年6月份和12月份集中組織審核報銷。具體標(biāo)準(zhǔn)：一類慢性病封頂結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)為2000元，二類慢性病封頂結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)為4000元；三類慢性病封頂結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)為10000元。慢性腎功能不全的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)封頂線為6000元。參保人員患兩種及以上慢性病種的封頂結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)，按就高類別慢性病種結(jié)算，每增加一個慢性病種結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)提高2000元，最高結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)達(dá)4000元封頂。一個醫(yī)保結(jié)算內(nèi)（每年7月1日至次年6月30日）符合政策范圍內(nèi)的慢性病種門診費用，在職職工個人自付800元（退休人員500元）以上費用報銷60%，參加公務(wù)員補(bǔ)助或企業(yè)補(bǔ)充保險的人員報銷80%。二
十九、特殊病種門診治療費用報銷比例是如何規(guī)定的？ 惡性腫瘤化療放療、重癥尿毒癥和腎功能衰竭需透析治療、顱內(nèi)良性腫瘤等特殊病門診費用參照住院費用管理規(guī)定結(jié)算，起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，報銷比例為95%。轉(zhuǎn)診非定點按住院辦法報銷。精神病門診費用按每月800元的標(biāo)準(zhǔn)報銷封頂，住院費用按每月4200元的標(biāo)準(zhǔn)報銷封頂，住院治療精神疾病期間發(fā)生其他疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費用按普通疾病辦法報銷，不再另收起付費用。三
十、特殊病門診治療費用如何進(jìn)行報銷的？ 重癥尿毒癥和腎功能衰竭需透析治療、精神病門診在醫(yī)院就診時實時結(jié)算。惡性腫瘤化療放療、顱內(nèi)良性腫瘤等特殊病和轉(zhuǎn)診以及異地就醫(yī)特殊病門診費用先由本人墊付，攜帶《泰州市醫(yī)療保險參保職工慢性病種、特殊病種申報表》、原始發(fā)票、病歷、處方、轉(zhuǎn)診或異地就醫(yī)表等有關(guān)資料報醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報銷。三
十一、哪些情況不屬于基本醫(yī)療保險范圍？(1)醫(yī)療保險診療項目、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和支付標(biāo)準(zhǔn)以外的醫(yī)療費用;
(2)不符合規(guī)定在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點零售藥店就醫(yī)購藥發(fā)生的醫(yī)療費用;
(3)因違法犯罪、自殘、酗酒等發(fā)生的醫(yī)療費用;
(4)交通、醫(yī)療、藥事事故等其他賠付責(zé)任支付的醫(yī)療費用;
(5)職工工傷(公傷)、生育發(fā)生的醫(yī)療費用;
(6)在香港、澳門、臺灣地區(qū)和國外發(fā)生的醫(yī)療費用;
(7)國家、省、市規(guī)定的其他不予支付的醫(yī)療費用。三
十二、基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目有哪些？ 基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目包括以下五大類：（1）服務(wù)項目類：掛號費、院外會診費、病歷工本費等；出診費、檢查治療加急費、定點手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。（2）非疾病治療項目類：各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；各種減肥、增胖、增高項目；各種健康體檢；各種預(yù)防、保健的診療項目；各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。（3）診療設(shè)備及材料類：應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項目；眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具；各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；各省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。（4）治療項目類：各類器官或組織移植的器官或組織源；除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓、移植外的其他器官或組織移植；近視眼矯形術(shù)；氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。（5）其他：各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；各種科研性、臨床驗證性的診療項目。
第四篇：基本醫(yī)療保險知識問答
基本醫(yī)療保險知識問答
甘肅法律服務(wù)網(wǎng) 作者： 2007-5-15 20:53:55 第 538 位瀏覽者
1、基本醫(yī)療保險正在走進(jìn)我們的生活，您知道它是怎么回事嗎？
基本醫(yī)療保險是用人單位和職工共同參加的一種對參保人提供基本醫(yī)療服務(wù)的社會保險制度?；踞t(yī)療保險制度由政府制定，它是社會保障體系的重要組成部分，是社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的一項基礎(chǔ)性建設(shè)。這項制度的主要內(nèi)容是：基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合。
2、什么是基本醫(yī)療保險費？
基本醫(yī)療保險費是按法定或約定方式由參加基本醫(yī)療保險的單位和個人按規(guī)定費率或額度向社會保險費征繳機(jī)構(gòu)繳納的費用。繳納基本醫(yī)療保險費是享受基本醫(yī)療保險待遇的前提。
3、什么是醫(yī)保統(tǒng)籌基金？
醫(yī)保統(tǒng)籌基金是基本醫(yī)療保險基金的重要組成部分，統(tǒng)籌基金一般從單位繳納的基本醫(yī)療保險費中按一定比例（國務(wù)院《決定》規(guī)定為70%左右）劃入，由參保人共同擁有，調(diào)劑使用，體現(xiàn)基本醫(yī)療保險的共濟(jì)性。
4、什么是醫(yī)保個人帳戶？ 醫(yī)保個人帳戶是醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)為每位參保人設(shè)立的一種特殊帳戶。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保險政策規(guī)定將個人繳納的醫(yī)療保險費的全部和參保單位繳納的醫(yī)療保險費的一部分（30%左右）劃入這一帳戶，只能用于支付參保人本人的醫(yī)療費用，不能挪作他用。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。具體到每個地區(qū)，各地個人帳戶金的注入比例允許有所差別。
5、什么是社會保障卡？
社會保障卡是由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人就醫(yī)、購藥而辦理的用于驗明身份，記錄、儲存?zhèn)€人帳戶資金使用情況的電子信息卡片。參保人持本人社會保障卡，可在本市任何一家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或定點零售藥店購藥。
6、什么是起付標(biāo)準(zhǔn)？
起付標(biāo)準(zhǔn)是指在一個醫(yī)療內(nèi)對住院和門診規(guī)定病種的醫(yī)療費用，先由個人帳戶或個人負(fù)擔(dān)一部分的額度。
7、什么是最高支付限額？
最高支付限額是指在一個醫(yī)療內(nèi)醫(yī)療保險基金支付醫(yī)療費用的最高數(shù)額。如國務(wù)院《決定》規(guī)定以職工年平均工資的4倍左右確定統(tǒng)籌基金“封頂線”。封頂線設(shè)置的目的在于防止統(tǒng)籌基金的超支。
8、什么是定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)？
定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指通過勞動保障行政部門資格確認(rèn)，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定并與之簽訂協(xié)議，為基本醫(yī)療保險參保人提供醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
9、什么是定點零售藥店？
定點零售藥店是指通過勞動保障行政部門資格確認(rèn)，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定并與之簽訂協(xié)議，為基本醫(yī)療保險參保人提供處方外配和非處方購藥服務(wù)，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的零售藥店。
10、什么是基本醫(yī)療保險“三大目錄”？
基本醫(yī)療保險的“三大目錄”包括基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。
基本醫(yī)療保險藥品是指在國家基本藥物的基礎(chǔ)上選擇治療必需、價格便宜、治療效果好的藥品，而將一些非基本醫(yī)療必需、價格較高、治療效果一般的藥品排除在外。在實際操作中，通過制定基本醫(yī)療保險用藥品目錄來確定。
基本醫(yī)療保險診療項目是指在醫(yī)療服務(wù)過程中應(yīng)選擇檢查、治療效果好的常規(guī)方法，而對高精尖價格貴的設(shè)備的使用進(jìn)行適當(dāng)控制和約束。在實際操作中，通過制定基本醫(yī)療保險診療項目來確定。
基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施是指在提供住院等醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)選擇必需適量的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和環(huán)境作為醫(yī)療保險的給付范圍。在實際操作中，通過制定基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)來確定。
基本醫(yī)療保險“三大目錄”不是固定不變的，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活水平提高及技術(shù)進(jìn)步而調(diào)整。
11、什么是門診規(guī)定病種？
門診規(guī)定病種是指由政府確定，需長期門診治療,其費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定報銷的大病、慢性疾病?；踞t(yī)療保險門診規(guī)定病種有28種：
1、惡性腫瘤的治療；
2、尿毒癥患者的透析治療；
3、器官移植患者的抗排異治療；
4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；
5、精神??；
6、糖尿??；
7、高血壓；
8、肺心??；
9、冠心病；
10、腦出血、腦梗塞、腦栓塞；
11、慢性病毒性肝炎；
12、肝硬化；
13、再生障礙性貧血；
14、癲癇；
15、風(fēng)濕性疾?。L(fēng)濕熱關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、動脈炎、血管炎、過敏性紫癜、白塞病、強(qiáng)直性脊柱炎）；
16、股骨頭壞死病；
17、心力衰竭；
18、結(jié)核病；
19、帕金森氏病及綜合癥；20、舞蹈??；
21、間質(zhì)性肺疾??；
22、慢性支氣管炎；
23、甲狀腺功能亢進(jìn)癥；
24、痛風(fēng)；
25、骨關(guān)節(jié)炎；
26、腦萎縮；
27、多發(fā)性硬化癥；
28、慢性腎功能不全。
12、為什么要制定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額？
制定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，目的就是限定統(tǒng)籌基金的支付范圍，明確統(tǒng)籌基金的支付責(zé)任。統(tǒng)籌基金的支付范圍明確以后，個人帳戶支付的范圍也就相應(yīng)明確，不在統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，屬于“三大目錄”之內(nèi)的可以由個人帳戶支付，不足部分個人自付。
統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)，就是準(zhǔn)予進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付的“門檻”。假如這個門檻定為1000元，那么，一個人發(fā)生1000元以內(nèi)的費用，不在統(tǒng)籌基金支付范圍；只有發(fā)生1000元以上的費用，才能由統(tǒng)籌基金對超出部分的醫(yī)療費用按比例支付。
統(tǒng)籌基金的最高支付限額，即統(tǒng)籌基金所能支付的最高限額，也就是“封頂額”，也稱“封頂線”，實質(zhì)不是一個統(tǒng)籌基金最高支付的范圍，而是一個絕對額。
13、什么是處方外配？如何加強(qiáng)處方外配管理？
處方外配是指參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后，持處方在定點零售藥店購藥的行為。
加強(qiáng)處方外配管理，一是定點藥店要嚴(yán)格處方外配制度。外配處方必須是定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具的處方，并有醫(yī)師簽名和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章證明。二是定點藥店要建立健全配方責(zé)任制。處方配藥要嚴(yán)格按照審方、配方、復(fù)核的程序進(jìn)行，并保存處方兩年以上以備核查。三是定點零售藥店所配藥品，必須經(jīng)藥師審核、簽字后方可發(fā)藥。除處方醫(yī)師外，任何人不得更改外配處方藥的配伍和劑量。四是定點零售藥店應(yīng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專用印章和醫(yī)師簽名進(jìn)行備案，定點零售藥店應(yīng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行核對，并將有關(guān)情況報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
14、什么是醫(yī)療保險IC卡？
IC卡是英文IntegratedCircuit（集成電路）的縮寫，它的大小、形狀和厚度與一般的信用卡沒有什么區(qū)別，較特別的是卡中間有一個孔穴，封裝了非常小的集成電路芯片，這個集成電路芯片（IC片）被連接到一塊含有電路腿的金色接觸片上，IC卡讀卡器（刷卡機(jī)）上的讀寫頭可以通過與接觸片的接觸來閱讀IC卡中的信息。在IC卡中，可以記錄諸如持卡人的姓名、性別、年齡、身份證號、賬號等個人資料和基本信息。
醫(yī)療保險IC卡是專門用于個人醫(yī)療保險管理的，卡上通常包括的內(nèi)容除了一般的IC卡上要包括的基本內(nèi)容外，還有持卡人的結(jié)算基金號、個人帳戶余額、個人帳戶使用情況登記等信息。持卡人可以在每次醫(yī)療消費后，直接在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點零售藥店的刷卡機(jī)上將本次的費用劃出。一旦卡上已無余額，不能像其他的信用卡那樣可以透支，而必須自費。由于醫(yī)療保險IC卡攜帶方便、易于管理、信息存儲量大等優(yōu)點，現(xiàn)已被大多數(shù)的醫(yī)改地區(qū)所采用。
15、參保人如何看門診？
參保人到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)看門診時，一般的就診程序是：
掛號：參保人就醫(yī)時必須使用社會保障卡刷卡，掛號費用現(xiàn)金支付。
建立病歷：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)情況，在掛號室建立門診病歷，以方便醫(yī)生記錄病案及醫(yī)囑。
診療：參保人持掛號單、門診病歷到相應(yīng)科室由經(jīng)治醫(yī)師診斷病情，填寫病歷，并開具處方和檢查治療單。
繳費：醫(yī)師診斷病情后，憑醫(yī)師開具的處方和診療單到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的劃價收費窗口，使用社會保障卡或現(xiàn)金繳費。
取藥：繳費后憑處方和收據(jù)到所在的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房取藥；也可持處方到定點零售藥店用社會保障卡或現(xiàn)金支付藥費并取藥。
16、參保人如何住院？
參保人住院的程序：
住院登記：參保人患病確需住院治療的，由經(jīng)治醫(yī)生開具住院單，經(jīng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險管理部門審查同意后方可住院；急診病人可先收治住院，在三個工作日內(nèi)補(bǔ)辦審批手續(xù)。
住院押金：參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時，醫(yī)院根據(jù)病種的不同可先收取一定數(shù)額的押金，但不得超過個人自負(fù)部分。出院結(jié)算時多退少補(bǔ)。
醫(yī)院責(zé)任：參保人住院期間，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)須向患者提供費用明細(xì)清單。使用乙類藥品及個人自負(fù)部分費用的診療項目應(yīng)提前告知患者。超標(biāo)準(zhǔn)的床位費，發(fā)生“三大目錄”外的費用，應(yīng)征得參保人的同意。
出院結(jié)算：參保人出院時，應(yīng)及時與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算個人自付的部分。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)打印收據(jù)及結(jié)算清單。
出院帶藥：參保人病愈出院一般不準(zhǔn)帶藥。確需帶藥的，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格控制，一般不得超過七天量。
17、參保人如何就醫(yī)購藥？
首先，參保人員要在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持處方到定點零售藥店外購藥品。在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和非定點藥店購藥發(fā)生醫(yī)療費用。除符合轉(zhuǎn)診等規(guī)定條件外，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
其次，所發(fā)生醫(yī)療費用必須符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用才能由基本醫(yī)療保險按規(guī)定予以支付。超出部分，基本醫(yī)療保險將按規(guī)定不予支付。
第三，對符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，要區(qū)分是屬于統(tǒng)籌基金支付范圍還是屬于個人賬戶支付范圍。屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，亦即屬于統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上費用由統(tǒng)籌基金按比例支付，最高支付到“封頂額”為止。個人也要負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費用?！胺忭旑~”以上費用通過大額醫(yī)療費救助辦法或參加補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。起付標(biāo)準(zhǔn)以下醫(yī)療費用由個人賬戶解決，個人賬戶有結(jié)余的，也可以支付統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)應(yīng)由個人支付的部分醫(yī)療費用。
18、什么是處方藥？什么是非處方藥？
所謂的“處方藥”，是指必須持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的處方才可以調(diào)配購買和使用的藥品。主要是輸液、粉針劑和毒、麻等藥物。
所謂“非處方藥”，標(biāo)識為OTC（OvertheCounter），是指不需要憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師處方即可自行判斷、購買和使用的藥品。它們都是在臨床上使用多年，經(jīng)過科學(xué)評價、被實踐證明由消費者自我使用，比處方藥更安全的藥品。如：阿司匹林、感冒通等。
非處方藥的主要特點是：使用安全性高；消費者掌握該藥品的功能與主治；避免了消費者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的煩瑣。
需要說明的是，我國正在制定相應(yīng)的藥品管理制度，要求各零售藥店將處方藥和非處方藥嚴(yán)格區(qū)分、管理，一般是兩種藥品分開擺放，并貼有相應(yīng)的標(biāo)簽以示區(qū)別，方便消費者購買使用；消費者在購買和使用時，應(yīng)仔細(xì)閱讀藥品的相關(guān)注意事項，看清標(biāo)識，有疑惑或不清楚的，應(yīng)及時向藥店的工作人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師咨詢；如果在使用時出現(xiàn)了某些問題，應(yīng)及時與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師聯(lián)系或直接去就診，盡早治療。
19、參保人就醫(yī)有何規(guī)定？
參保人就醫(yī)有如下規(guī)定：
（1）每次到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，需攜帶可以證明患者身份的有關(guān)證件，不得冒用他人證件就醫(yī)。
（2）參保人必須在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。除了急診和急救外，參保人在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費用不列入職工基本醫(yī)療保險報銷范圍。
（3）參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)實行雙向轉(zhuǎn)診制度，在不同級別的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)可采取不同的個人自付比例，越是在級別高的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，參保人自付的比例越高。鼓勵參保人首選基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
20、參保后就醫(yī)需要帶什么證件？
職工參保后，到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，普通參保人應(yīng)攜帶IC卡；離休人員應(yīng)攜帶離休證、保健證；二等乙級以上革命傷殘軍人應(yīng)攜帶革命軍人傷殘證；患門診規(guī)定病種疾病的參保人應(yīng)攜帶《門診規(guī)定病種就醫(yī)證》。
21、轉(zhuǎn)診有哪些程序？
由于醫(yī)療保險要求實行地市級統(tǒng)籌，因此轉(zhuǎn)診一般可分為市內(nèi)轉(zhuǎn)診和市外轉(zhuǎn)診。其基本程序是：已經(jīng)收治住院的病人，本院因設(shè)備或技術(shù)所限診治有困難，要按規(guī)定為病人辦理轉(zhuǎn)院。參保人轉(zhuǎn)入上一級醫(yī)院應(yīng)補(bǔ)齊轉(zhuǎn)入醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的差額，作為一次住院結(jié)算。市外轉(zhuǎn)診應(yīng)由三級甲等定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市級以上專科醫(yī)院進(jìn)行專家會診，并提出建議。醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門填定《蘭州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。未按規(guī)定程序報市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案私自轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，其費用由患者自負(fù)。
22、什么是基本醫(yī)療保險藥品目錄？
基本醫(yī)療保險藥品目錄是指保證職工臨床治療必需的，納入基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的藥品目錄，它是基本醫(yī)療保險用藥范圍管理的一種方式。其主要作用是為了控制基本醫(yī)療保險支付藥品費用的范圍，是社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付參保人員藥品費用的依據(jù)。其目的是為了保障參保人員的基本醫(yī)療需求，保證醫(yī)療保險基金的收支平穩(wěn)。它由甲類目錄和乙類目錄兩部分組成。
23、甲類目錄與乙類目錄有何區(qū)別？
區(qū)別一：“甲類目錄”的藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥物中價格低的藥品?！耙翌惸夸洝钡乃幤肥强晒┡R床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”價格略高的藥品。
區(qū)別二：“甲類目錄”是由國家統(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整?！耙翌惸夸洝庇蓢抑贫ǎ魇?、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療需求和用藥習(xí)慣，適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，增加和減少的品種數(shù)之和不超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
區(qū)別三：使用“甲類目錄”藥品的費用，由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付；“乙類目錄”的藥品費用，先由參保人自付一定比例的費用后，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。
24、什么是基本醫(yī)療保險診療項目？
基本醫(yī)療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項目：
（1）臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目；
（2）由物價部門制定了收費標(biāo)準(zhǔn)的診療項目；
（3）由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項目。
25、基本醫(yī)療保險診療項目的范圍是什么？
基本醫(yī)療保險診療項目的范圍，主要是采用排除法分別規(guī)定了基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目范圍和基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍?；踞t(yī)療保險不予支付費用的診療項目主要是一些非臨床治療必需、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項目。如各種健康體檢、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀治療等。基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，主要是一些臨床治療必需、效果確定但容易濫用或費用昂貴的診療項目。如核磁共振成像裝置（MRI）、血液透析等。
26、什么是基本醫(yī)療保險的服務(wù)設(shè)施？基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用包括哪些主要內(nèi)容？
基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、診療和護(hù)理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)施?；踞t(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位費。
27、參保人員怎樣支付基本醫(yī)療保險的服務(wù)設(shè)施費用？
基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位費。根據(jù)各省（市、區(qū)）物價部門的規(guī)定，住院床位費和門（急）診留觀床位費主要包括三類費用：一是屬病房基本配置的日常生活用品如床、床墊、床頭柜、椅、蚊帳、被套、床單、熱水瓶、洗臉盆（桶）等的費用；二是院內(nèi)運輸用品如擔(dān)架、推車等的費用；三是水、電等費用。對這些費用，基本醫(yī)療保險基金不另行支付，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不得再向參保人單獨收費。
28、醫(yī)療保險費用報銷有何基本規(guī)定？
按照國家規(guī)定，統(tǒng)籌基金與個人帳戶是分開管理和使用的，各自規(guī)定了報銷的范圍，一般個人帳戶用于支付門診或小額醫(yī)療費用；統(tǒng)籌基金用于支付住院或大額醫(yī)療費用。因此醫(yī)療保險費用的報銷主要分為門診費用和住院費用兩個部分。
門診費用：參保職工憑IC卡掛號，領(lǐng)取專用病歷（或自帶病歷本）；在醫(yī)院的門診發(fā)生醫(yī)療費用后，門診診療的檢查費、藥費等相關(guān)費用由個人現(xiàn)金支付或個人帳戶IC卡支付。
參保人住院費用，按規(guī)定支付應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，按月與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
29、為什么要確定門診規(guī)定病種？有哪些特殊報銷政策？
根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，統(tǒng)籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。如果簡單地按個人帳戶支付門診費用、統(tǒng)籌基金支付住院費用劃分各自的支付范圍，少數(shù)門診大病、慢性病患者就會出現(xiàn)個人帳戶不足支付，加重了個人負(fù)擔(dān)，而且容易造成“門診擠住院”、“小病大養(yǎng)”的現(xiàn)象。為解決這一問題，醫(yī)療保險制度改革的實踐和不斷完善的過程中，將需門診治療的部分大病、慢性病規(guī)定為門診規(guī)定病種，對其醫(yī)療費報銷進(jìn)行了特別的政策規(guī)定。門診規(guī)定病種的確定原則是：保障基本醫(yī)療、方便就醫(yī)、節(jié)約醫(yī)療費用。
對門診規(guī)定病種有以下特殊報銷政策：
（1）經(jīng)核準(zhǔn)治療門診規(guī)定病種疾病所發(fā)生的醫(yī)療費，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定報銷；治療其他疾病的門診費用，由個人負(fù)擔(dān)。
（2）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對門診規(guī)定病種患者的病歷、處方單獨管理，并據(jù)實提供檢查治療的費用明細(xì)。門診規(guī)定病種患者的醫(yī)療費，本人可憑IC卡等與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)只結(jié)算個人自付部分，其余部分由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
（3）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可對門診規(guī)定病種患者進(jìn)行定期復(fù)查，經(jīng)專家鑒定已基本治愈的，收回門診規(guī)定病種醫(yī)療證，停止其享受門診規(guī)定病種的待遇。
30、參保人因急診來不及到指定醫(yī)院就診，其急診醫(yī)療費用能否報銷？
參保人因急診或危重病人緊急搶救的，可就近在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。但應(yīng)在住院之日起三日內(nèi)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告，病情允許后，應(yīng)轉(zhuǎn)回定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。無正當(dāng)理由逾期不報告或經(jīng)查實不屬急診、緊急搶救的，統(tǒng)籌基金不予支付。
31、退休后異地安置的參保人的醫(yī)療費用怎樣報銷？
退休人員異地安置的，其單位應(yīng)當(dāng)將人員名單報醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。并應(yīng)于到達(dá)后一個月內(nèi)，將確定的所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單報醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。在非備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。異地安置退休人員的門診規(guī)定病種醫(yī)療費用，憑門診處方、病歷、有效費用單據(jù)和費用清單；住院醫(yī)療費用，憑病歷首頁和醫(yī)囑單復(fù)印件，每日費用清單、有效費用單據(jù)、出院診斷書等，由所在單位統(tǒng)一到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報銷。
32、在探親或因公出差期間發(fā)生的醫(yī)療費能否報銷？如何報銷？
職工在探親或因公出差期間臨時在外地患急癥住院治療的，只能報銷其中一所醫(yī)院的住院醫(yī)療費。如出現(xiàn)多所醫(yī)院的醫(yī)療費用單據(jù)，必須有下級醫(yī)院轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診證明。患者須在入院后三個工作日內(nèi)向所在單位報告，并由其所在單位于入院后五個工作日內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理外地住院登記手續(xù)。病情允許后，應(yīng)及時回本市治療。到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷時須提供醫(yī)囑單及病歷首頁復(fù)印件、有效費用單據(jù)和費用清單，不按規(guī)定辦理登記手續(xù)或不能提供上述有關(guān)資料者，其醫(yī)療費用不予報銷。
33、自殺急救的醫(yī)療費用能否報銷？
自殺急救的醫(yī)療費用不屬于職工基本醫(yī)療保險費用報銷范圍，因此，不能夠在基本醫(yī)療保險費用中報銷。
34、患有重大疾病的參保人醫(yī)療費用超過最高支付限額以上的部分，國家有什么政策來幫助解決？
目前，我國在全國范圍內(nèi)全面實施的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度只是基本醫(yī)療保險。即由個人帳戶和社會統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用只能是有限的，也就是最高支付限額以下的部分。但是大多數(shù)的職工很關(guān)心超過“封頂線”以上的醫(yī)療費用。國發(fā)[1998]44號文件指出“超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過大額醫(yī)療費救助等途徑解決”，對于超過支付限額費用的支付，主要由以下幾種途徑解決：一是大額醫(yī)療費救助；二是公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助；三是企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險；四是社會醫(yī)療救助；五是商業(yè)醫(yī)療保險。
35、什么是補(bǔ)充醫(yī)療保險？
補(bǔ)充醫(yī)療保險是相對于基本醫(yī)療保險而言的一個概念。由于國家的基本醫(yī)療保險只能滿足參保人的基本醫(yī)療需求，超過基本醫(yī)療保險范圍之外的醫(yī)療需求可以其他形式的醫(yī)療保障予以補(bǔ)充。顯然，補(bǔ)充醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保險的一種補(bǔ)充形式，也是我國建立多層次醫(yī)療保障的重要組成部分之一。
補(bǔ)充醫(yī)療保險有以下幾種方式：
1、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險；
2、大額醫(yī)療費救助；
3、個人帳戶過渡性補(bǔ)助；
4、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助；
5、商業(yè)醫(yī)療保險。
目前，我國建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險只能滿足較低水平的基本醫(yī)療需求，且覆蓋面窄，全部農(nóng)村人口尚在覆蓋范圍之外。因此，在建立基本醫(yī)療保險制度的同時，同步發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險，有利于基本醫(yī)療保險的順利實施，有利于提高城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障水平，有利于滿足全體國民的醫(yī)療保障需求，從而促進(jìn)社會的穩(wěn)定與發(fā)展。
36、為什么要建立補(bǔ)充醫(yī)療保險？
目前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行“低水平，廣覆蓋”的原則，實行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障繳費政策和支付標(biāo)準(zhǔn)，在主要體現(xiàn)普遍公平保障的基本醫(yī)療保險制度范圍內(nèi)，已很難滿足不同支付能力和醫(yī)療保障需求的企業(yè)職工醫(yī)療保障需要。在實行基本醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)上，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，可以保障勞動者的不同層次的醫(yī)療需求，彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險的不足，減輕國家或政府的社會保障責(zé)任，刺激勞動者的積極性；同時，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險，還可以調(diào)節(jié)社會公平，引導(dǎo)健康儲蓄和消費。
37、對企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險是如何規(guī)定的？
考慮到一些企業(yè)原有醫(yī)療待遇較高，如一些中央企業(yè)，為保持政策的連續(xù)性，保證這部分企業(yè)職工的醫(yī)療待遇不下降，在參加基本醫(yī)療保險的同時，作為一種過渡措施，允許這類企業(yè)建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，今后隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療保險水平的提高逐步取消。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支部分，經(jīng)同級財政部門核準(zhǔn)后列入成本。
38、參保單位的權(quán)利和義務(wù)是什么？
參保單位的義務(wù)是：（1）按照有關(guān)法律規(guī)定在職工工資總額中提取一定比例，并按規(guī)定及時向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納醫(yī)療保險費，不得以任何理由拖欠、拒繳保險費用，否則按有關(guān)規(guī)定處罰。（2）按規(guī)定代職工扣繳個人應(yīng)繳醫(yī)療保險費。其權(quán)利是：代表本單位職工利益，維護(hù)職工應(yīng)享受的基本醫(yī)療保險待遇的合法權(quán)益。
39、參保職工的權(quán)利和義務(wù)是什么？
參保職工是醫(yī)療保險所要保障的對象，其義務(wù)是：按照國家有關(guān)規(guī)定繳納醫(yī)療保險費。其權(quán)利是：當(dāng)盡了繳納保險費的義務(wù)后，就具備了在政策規(guī)定范圍內(nèi)享受基本醫(yī)療保險待遇的權(quán)利。
40、參保人哪些行為屬于違規(guī)行為？
參保人以下行為是違規(guī)的：
（1）本人的醫(yī)療保險證件轉(zhuǎn)借給他人使用的；
（2）持他人的醫(yī)療保險證件冒名就醫(yī)的；
（3）私自偽造、涂改處方或費用單據(jù)而多報冒領(lǐng)的；
（4）用自己的醫(yī)療保險證件為他人開藥的。
41、參保職工如果認(rèn)為醫(yī)療費用過高，如何查閱？如何申訴？
在就診過程中，如果參保職工認(rèn)為醫(yī)療費用過高，可以向醫(yī)務(wù)人員提出，并讓醫(yī)務(wù)人員就各種費用進(jìn)行解釋；如果是住院治療，醫(yī)院應(yīng)為每位患者提供詳細(xì)的各種住院費用清單，患者可就某些費用向醫(yī)務(wù)人員咨詢；如果從醫(yī)務(wù)人員那里得不到滿意的解釋，參保職工可以向當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申訴，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查、核實。
42、參保人騙取基本醫(yī)療保險金怎樣處理？
參保人將本人醫(yī)療證件轉(zhuǎn)借他人使用或冒名就醫(yī)、購藥，偽造、涂改處方、費用單據(jù)，虛報冒領(lǐng)醫(yī)療費的，由勞動保障行政部門追回虛報冒領(lǐng)的醫(yī)療費，對責(zé)任人處以200元以上1000元以下的罰款。情節(jié)嚴(yán)重的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可暫停其享受基本醫(yī)療保險待遇6至12個月。
43、用人單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費用怎么辦？
如果用人單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，則基本醫(yī)療保險基金將不能按規(guī)定劃入職工個人帳戶，職工則不能享受基本醫(yī)療保險待遇。
對用人單位不按規(guī)定繳納、漏繳、少繳基本醫(yī)療保險費的，勞動保障行政部門將依照《社會保險費征繳暫行條例》和《社會保險費征繳監(jiān)督檢查辦法》的有關(guān)規(guī)定給予處罰。
44、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店及其工作人員違反有關(guān)規(guī)定怎樣處理？
定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店及其工作人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和物價部門核準(zhǔn)的收費標(biāo)準(zhǔn)，不得以偽造或變造帳目、資料、門診急診處方、醫(yī)療費用單據(jù)等不正當(dāng)手段，騙取基本醫(yī)療保險基金。
定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店及其工作人員違反以上規(guī)定的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回所支付的醫(yī)療費，由勞動保障行政部門對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店處以5000元以上20000元以下罰款，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人處以500元以上1000元以下的罰款，并責(zé)成所在單位給予行政處分；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店違反價格管理規(guī)定的，由物價部門依法予以處罰。
45、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員違反規(guī)定怎么辦？
醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員在征繳醫(yī)療保險費及審核給付醫(yī)療費用時，徇私舞弊，損公肥私，或者工作失職造成醫(yī)療保險基金損失，或者利用職權(quán)索賄受賄、謀求私利的，或者無故拖延支付或少支付、拒付醫(yī)療費用的，由勞動保障行政部門責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其它直接責(zé)任人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第五篇：職工基本醫(yī)療保險知識問答
1．建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則是什么?
答：①基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)。
②城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理。
③基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)。
④基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶
相結(jié)合。
2．我市職工醫(yī)療保險的范圍和對象有哪些?
答：我市職工醫(yī)療保險的范圍為本市境內(nèi)的國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)，國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位，社會團(tuán)體．民辦非國有單位及其職工。
3．實行新的職工醫(yī)療保險制度有哪些好處?
答：①建立了國家、單位、個人三方合理負(fù)擔(dān)的醫(yī)療經(jīng)費籌措機(jī)制和穩(wěn)定的醫(yī)療費用來源，在市場經(jīng)濟(jì)條件下，職工的基本醫(yī)療有了可靠的保障，有利于維護(hù)社會的安定團(tuán)結(jié)。
②建立了對個人和醫(yī)療單位的相應(yīng)制約機(jī)制，可以減少衛(wèi)生資源的浪費，使有限的醫(yī)療經(jīng)費和衛(wèi)生資源更好地為保障職工的身體健康服務(wù)。
③擴(kuò)大了醫(yī)療保障的覆蓋面和提高了社會化管理的程度，發(fā)揮了社會保險的互濟(jì)性作用，有利于勞動力的流動和市場經(jīng)濟(jì)體制的建立．促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。
4．我市職工醫(yī)療保險的管理機(jī)構(gòu)有卿些?是怎樣分工的?
答：①市職工醫(yī)療保險管理委員會辦公室(簡稱醫(yī)管辦)，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險的日常行政管理工作。
②市職工醫(yī)療保險基金管理中心(簡稱醫(yī)療保險機(jī)構(gòu))是醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金的籌集、營運和管理。
5．我市開展了哪幾個層次的職工醫(yī)療保險?如何繳費?
答：一是基本醫(yī)療保險，其繳費比例為本單位職工上工資總額的9％．其中用人單位7％，個人2％，并建立個人醫(yī)療帳戶。
二是住院醫(yī)療保險，由用人單位按本單位職工每人每月25元的標(biāo)準(zhǔn)繳納住院醫(yī)療保險費，職工不建立個人醫(yī)療帳戶。三是補(bǔ)充醫(yī)療保險，繳費率為本單位職工工資總額的4％，由用人單位繳納．所繳基金的30％劃入個人帳戶，其余劃入補(bǔ)充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
6．參保職工基本醫(yī)療待遇有哪些?
答：參保職工門診醫(yī)療費用由個人帳戶支付，個人帳戶使用完后由本人自付。住院醫(yī)治屬于職工醫(yī)療保險住院病種目錄所列疾病的基本醫(yī)療費，按下列辦法支付：
①設(shè)立統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費的起付線，起付線標(biāo)準(zhǔn)以下費用全額由個人自付。起付線標(biāo)準(zhǔn)為，當(dāng)年第一次住院，在職職工400元，退休人員300元，當(dāng)年第二次及以后住院，在職職工200元，退休人員100元。在二級及以下醫(yī)院住院起付線標(biāo)準(zhǔn)降低50元；
②參保職工住院醫(yī)療費超過起付線以上的部分．采取分段計算、累加支付的方法計算：醫(yī)療費超過起付線以上不足5000元的，在職職工個人自付20％，統(tǒng)籌基金支付80％，退休人員個人自付10％．統(tǒng)籌基金支付90％；5000元至10000元的，在職職工個人自付10％，統(tǒng)籌基金支付90％．退休人員個人自付5％，統(tǒng)籌基金支
付95％；10000元以上的，在職職工個人自付5％．統(tǒng)籌基金支付95％，退休人員個人自付2．5％，統(tǒng)籌基金支付97．5％；
③統(tǒng)籌基金每年支付基本醫(yī)療費最高限額為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍，2000年市區(qū)最高支付限額為2．5萬元。超過最高支付限額以上的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。
7．補(bǔ)充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支出范圍是什么?
答：①提高統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費封頂限額，并與參保年限掛鉤，連續(xù)參保年限每增加一年，限額增加1萬元．最高到10萬元后不再增加。②支付部門門診基金醫(yī)療費用。參加補(bǔ)充醫(yī)療保險的職工．以計算，當(dāng)年內(nèi)個人帳戶使用完后，在職職工自付超過400元的部分，統(tǒng)籌基金報銷50％；退休職工自付超過300元的部分，統(tǒng)籌基金報銷60％。③支付門診特殊大病的基本醫(yī)療費用。參加補(bǔ)充醫(yī)療保險的職工個人帳戶用完后，發(fā)生惡性腫瘤的門診放療、化療或介入治療，腎功能衰竭的門診透擠治療以及急性腦血管病恢復(fù)期(1年)治療的基本醫(yī)療費用，由統(tǒng)溶基金支付80％。④支付部分因病情需要進(jìn)行的特殊檢查、特殊治療及特殊用藥的費用。
8．職工如何辦理參保手續(xù)?
答：由用人單位統(tǒng)一到醫(yī)保機(jī)構(gòu)為職工辦理參保手續(xù)。職工因工作調(diào)動、退休、與單位終止勞動關(guān)系等，由用人單位在30日內(nèi)到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理變更、注銷手續(xù)。
9．職工個人醫(yī)療帳戶劃入比例是如何確定的?
答：職工個人繳納的醫(yī)療費用(包括參保單位為退休人員個人繳費部分)劃入職工個人帳戶。參保單位為職工繳納的醫(yī)療保險費按一定比例劃入個人帳戶，其中：35周歲以下(含35周歲)的職工按參保單位為其繳納基金的20％劃人，35—45周歲(含45周歲)的職工按25％劃人，45周歲
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