第一篇：醫(yī)療保險基礎問答

1、什么是醫(yī)療保險？

我國五十年代初建立的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療統(tǒng)稱為職工醫(yī)療保險。它是國家社會保障制度的重要組成部分，也是社會保險的重要項目之一。

醫(yī)療保險具有社會保險的強制性、互濟性、社會性等基本特征。因此，醫(yī)療保險制度通常由國家立法，強制實施，建立基金制度，費用由用人單位和個人共同繳納，醫(yī)療保險費由醫(yī)療保險機構支付，以解決勞動者因患病或受傷害帶來的醫(yī)療風險。

醫(yī)療保險就是當人們生病或受到傷害后，由國家或社會給予的一種物質幫助，即提供醫(yī)療服務或經濟補償?shù)囊环N社會保障制度。

我國的醫(yī)療保險實施四十多年來在保障職工身體健康和維護社會穩(wěn)定等方面發(fā)揮了積極的作用。但是，隨著社會主義市場經濟體制的確立和國和企業(yè)改革的不斷深化，這種制度已難以解決市場經濟條件下的職工基本醫(yī)療保障問題。國務院于1998年12月下發(fā)了《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號），部署全國范圍內全面推進職工醫(yī)療保險制度改革工作，要求1999年內全國基本建立職工基本醫(yī)療保險制度。

2、醫(yī)療保險的繳費標準是多少？

基本醫(yī)療保險費由用人單位統(tǒng)一按在職職工工資總額的6、5%，職工按本人工資收入的2%繳納；國有企業(yè)下崗職工均由再就業(yè)服務中心以全市上年度職工平均工資的60%為基數(shù)按8、5%繳納。

國家公務員醫(yī)療補助的經費，由市、區(qū)兩級財政列入當年財政預算，2003年籌資標準人均暫按市直機關、事業(yè)單位上年職工平均工資的7%籌集。大病醫(yī)療保險費由用人單位和參保人員共同繳納。單位按參保人數(shù)每人每月3元、參保人員按每月2元繳納大病醫(yī)療保險基金。

離休干部醫(yī)療費實行市級統(tǒng)籌，由所在單位按離休干部人數(shù)按年繳納，2003年標準為每人7000元。

3、什么是個人帳戶？

醫(yī)保中心為每一參保職工（包括退休、退職）建立個人帳戶。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。劃入個人帳戶標準按年齡段確定，退休人員為本人基本養(yǎng)老金（機關事業(yè)單位為退休費）的5%，在職職工46周歲以上的為本人工資收的3、9%（含本人繳納的2%，下同），45周歲以下的為本人工資收入的2、8%。國家公務員在上述標準基本上，45以下職工個人帳戶每年補助100元，46周歲以上的補助150元，退休人員補助200元。離休干部暫按每年2000元計入個人帳戶。

第二篇：醫(yī)療保險問答

醫(yī)療保險問答

1、我市基本醫(yī)療保險的參保方式有哪些？

(1)、黨政機關事業(yè)單位及生產經營正常企業(yè)的參保方式：

個人繳納2％，單位繳納8％，黨政機關事業(yè)單位同時要參加國家公務員醫(yī)療補助，單位繳納2%。企業(yè)參照執(zhí)行。

(2)、困難企業(yè)的參保方式：

①個人繳納2％，單位繳納6％，必須同時參加大額醫(yī)療救助保險。

②離休人員的醫(yī)療費用單獨籌集，籌資標準以上離休人員實際人均醫(yī)療費為基數(shù)加上15%的增長比例作為全年的籌資額。

(3)、檔案托管人員的參保方式：

由托管單位負責集體辦理參保,托管人員以全市上社會平均工資為最低繳費基數(shù),雇傭單位繳納6%,個人繳納2%。

(4)、自由職業(yè)者的參保方式：以上全市社會平均工資為最低繳費基數(shù)，個人繳納8%。

2、目前我市個人帳戶記入比例是如何劃分的?

①在職職工45周歲以下（含45周歲），按照本人繳費基數(shù)的3.5%記入。②在職職工45周歲以上，按照本人繳費基數(shù)的4％記入。

③退休人員以退休金為基數(shù)按4.5%記入。

3、異地安置退休人員和長期駐外人員個人帳戶怎樣管理？

異地安置退休人員和長期駐外人員，個人帳戶每一年或兩年一次性發(fā)放給本人，由所在單位經辦人負責領取發(fā)放，辦理時需攜帶醫(yī)保卡。

4、參保人員調出本市個人帳戶怎樣辦理？

參保人員調出本市時，個人帳戶余額一次性退還本人或隨同轉移，辦理時需攜帶醫(yī)保卡。

5、個人帳戶的使用范圍？

個人帳戶用于支付普通門診醫(yī)療費用。參保人持醫(yī)?？ǖ蕉c藥店或定點醫(yī)院刷卡支付《藥品目錄》范圍內的藥品費用和普通門診診療費用，個人帳戶不足支付的由個人現(xiàn)金支付。

6、單位欠繳醫(yī)療保險費對個人有哪些影響？

單位欠繳醫(yī)療保險費，在欠繳期間個人就不能享受醫(yī)療保險待遇。單位欠繳醫(yī)療保險費兩個月，醫(yī)療保險程序自動封鎖欠費單位參保人員的待遇（住院、慢性?。?，封戶期間醫(yī)?？ú荒苡糜诮Y算統(tǒng)籌基金支付的費用，待單位繳其所欠醫(yī)保費并正常繳納醫(yī)保費后，程序自動解封，醫(yī)?？ㄕＪ褂?。

7、什么情況下辦理統(tǒng)籌范圍內轉出、統(tǒng)籌范圍內轉入？

同在市醫(yī)療保險經辦機構參保的單位之間的人員調出、調入，可辦理市內調入、調出手續(xù)。

8、醫(yī)?？ㄓ泻喂δ?？怎樣使用？

醫(yī)?？ň哂袇⒈Ｈ松矸菡J證和社會保險管理功能，并具有銀行結算功能。設有醫(yī)療保險專用帳戶，存儲醫(yī)療保險個人帳戶資金，用于參保人員在定點醫(yī)院、藥店消費，該帳戶資金必須在指定范圍?？顚Ｓ?，不準挪用。

9、用人單位如何辦理參保手續(xù)？

新建單位在取得營業(yè)執(zhí)照或獲準成立后的30日內，持營業(yè)執(zhí)照或登記證書等有關證件，到社會保險經辦機構辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。參保單位必須整體參保，參保交費后收取每位參保人員兩張一寸彩色照片，到醫(yī)療保險經辦機構辦理醫(yī)療證、醫(yī)療卡。

參保時需提供以下資料：（1）單位營業(yè)執(zhí)照原件及復印件；（2）組織機構代碼表復印件；（3）上勞動情況年報；(4)養(yǎng)老保險繳納情況證明；（5）在職職工工資發(fā)放表復印件；（6）退休人員審批表復印件、離休人員審批表、二等乙級以上革命傷殘軍人傷殘證原件及復印件；（7）離退休人員工資審批表復印件。

10、繳納醫(yī)療保險費有哪些規(guī)定？

參保單位于每月15日前足額繳納醫(yī)療保險費，醫(yī)療保險費按月繳納。逾期不繳者，除補繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。

11、醫(yī)療保險卡丟失怎么辦？

醫(yī)療保險卡被盜或遺失，持卡人憑有效身份證件（身份證、戶口簿、戶籍證明）和一張免冠一寸彩色照片（非大頭照）到發(fā)卡行的指定網點（醫(yī)療保險大廳）免費辦理書面掛失和補卡手續(xù)，不接受口頭掛失和電話掛失。發(fā)卡行受理書面掛失的次日20時之前造成的一切損失由持卡人承擔，領取新卡時，需持卡人憑掛失憑證辦理領取手續(xù)，并在領取新卡時繳納醫(yī)療保險卡工本費。尚未補辦新卡找回的可辦理解掛手續(xù)，繼續(xù)使用。

12、基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)是怎樣確定的？

繳費基數(shù)即職工工資總額是指各單位在一定時期內直接支付給本單位全部職工的勞動報酬總額。

離退休人員的繳費基數(shù)為離退休人員實際領取的離退休費。

繳費基數(shù)不得低于上全市職工平均工資60％，低于60%的按60%繳納。

13、普通門診如何就醫(yī)？

參保人員憑醫(yī)保卡在市直醫(yī)療保險定點醫(yī)院自行選擇就醫(yī)，也可到市直醫(yī)療保險定點藥店刷卡取藥。刷卡的醫(yī)療費從個人帳戶中支付，帳戶不足部分現(xiàn)金支付，不再報銷?？ㄖ械膫€人帳戶只能支付符合報銷部分的普通門診費用（不支付住院、慢病的費用，離休人員除外）。

14、慢性病有多少種？

⑴惡性腫瘤⑵肺源性心臟?、悄蚨景Y⑷消化性潰瘍⑸慢性支氣管炎⑹銀屑?、藵冃越Y腸炎⑻肺結核⑼腦出血腦梗塞⑽系統(tǒng)性紅斑狼瘡⑾精神?、星傲邢僭錾烟悄虿、移鞴僖浦并宇i、腰椎?、怨谛牟、崭哐獕孩诸愶L濕⒆甲亢、甲低⒇慢性肝炎。

15、怎樣辦理慢性病申請？

參保職工將個人情況報單位負責醫(yī)療保險人員后，由單位于每季度末報市醫(yī)保處慢性病服務崗。由市醫(yī)保處慢性病服務崗統(tǒng)一確定體檢醫(yī)院后通知單位，于下一季度初進行體檢。經查體符合，即可辦理《慢性病補助證》。

16、慢性病職工如何就醫(yī)？

辦理《慢性病門診補助證》的參保人員，就醫(yī)必須持《慢性病門診補助證》在市直參保職工慢性病管理中心（沂蒙路中段173號）就醫(yī)。如因病缺藥需轉院治療，須由慢性病管理中心大夫出具轉診申請，經醫(yī)保處核準后，方可到其它定點醫(yī)院取藥或治療。未經批準自行到其他醫(yī)療機構取慢性病用藥者費用一律自負。

17、慢性病患者用藥是如何規(guī)定的？

慢性病所用藥品必須在《山東省基本醫(yī)療保險藥品目錄》范圍內，且屬于該病種用藥范圍，范圍外藥品一律不予報銷。

每次所取慢性病藥品用量一般為半個月量，因居住地較遠或行動不便者，可取一個月用量。

18、異地安置慢性病患者如何就醫(yī)？

異地安置的慢性病患者，可自選居住地附近兩家醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構（與異地安置表中所選醫(yī)院一致）就醫(yī)。

19、慢性病患者門診檢查是如何規(guī)定的？

惡性腫瘤、腦出血腦梗塞恢復期、甲亢、甲低等相關門診檢查、化驗經審批后可列入慢性病補助范圍。其他病種門診檢查治療費用均自負。

20、慢性病費用是如何報銷的？

在慢性病管理中心取藥者，符合報銷的費用滿800元后，符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費起付標準以上至50000元部分,未達到法定退休年齡人員補助75%,達到法定退休年齡人員補助85%。享受國家公務員醫(yī)療補助的人員和單位繳納國家公務員醫(yī)療補助費的參保人員,未達到法定退休年齡人員補助80%,達到法定退休年齡人員補助90%。

經審批在其他定點醫(yī)院就診者，其費用先由個人墊付，末由單位專（兼）職人員統(tǒng)一匯總報醫(yī)保處報銷。

21、慢性病起付線與當年內住院起付線是如何規(guī)定的？

慢性病起付線與當年內的住院起付線合并計算，即合計為1200元。

22、離休人員門診就醫(yī)是如何規(guī)定的？

離休人員可就近在市區(qū)內自選一家醫(yī)療質量高、服務態(tài)度好的定點醫(yī)療機構做為定點門診，報市醫(yī)保處離休人員服務崗備案。

23、離休人員住院是如何規(guī)定的？

離休人員因病需住院時，由醫(yī)生開出住院申請單，經醫(yī)保處批準辦理登記手續(xù)后，再住院；急癥時可先住院，三日內補辦審批手續(xù)。

24、離休人員藥費是如何報銷的？

門診持卡消費，卡內個人醫(yī)療帳戶金額消費完后自行墊付，每季度將醫(yī)療費單據(jù)由單位報醫(yī)保處報銷。

25、如何辦理異地安置手續(xù)？

由單位負責醫(yī)療保險工作人員持參保人醫(yī)療保險證，到醫(yī)保處轉診異地安置人員服務崗領取《臨沂市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地安置人員備案表》，由參保人本人選擇居住地一至二家醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，填寫后，由單位蓋章報醫(yī)保處備案。

26、異地安置人員如何辦理住院？

如因病需住院，在住院后三個工作日內電話通知單位，由單位如實填寫《臨沂市基本醫(yī)療保險異地安置人員住院務案表》，經單位蓋章報醫(yī)保處異地安置人員服務崗進行登記。

27、異地安置人員住院醫(yī)療費用如何報銷？

參保人員出院后，持住院費用收據(jù)、住院費用明細帳單、住院病歷復印件（全部）到醫(yī)保處報銷。

28、如何辦理轉診手續(xù)？

由所在醫(yī)院兩名副主任以上醫(yī)師開具會診證明，并填寫臨沂市基本醫(yī)療保險轉診申請單，報醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室同意、分管院長簽字、職工所在單位同意后報醫(yī)保處轉診異地安置人員服務崗備案。

轉診轉院手續(xù)不得一次審批，多次住院。未經批準，自行轉院者，費用自理。

29、轉診費用是如何報銷的？

轉診轉院費用先由參保人員墊付，出院后憑有效票據(jù)、病歷復印件、費用明細清單報醫(yī)保處報銷。

30、參保職工如何辦理住院手續(xù)？

因病情需要需住院者，持醫(yī)療保險證，由門診主治大夫開具“市直參保職工住院申請單”，經單位蓋公章，到醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室辦理后，持住院審批單和本人醫(yī)?？ǖ结t(yī)院住院處辦理刷卡登記手續(xù)。

31、市內哪幾家醫(yī)院可在院內辦理住院手續(xù)？

住市人民醫(yī)院東院及天元醫(yī)院者在新病房樓三樓醫(yī)療保險辦公室辦理。

住市人民醫(yī)院北院、榮軍醫(yī)院者在門診樓一樓醫(yī)療保險辦公室辦理。

住市人民醫(yī)院南院，在南院門診樓一樓醫(yī)療保險辦公室辦理。

住中醫(yī)院、醫(yī)專眼科醫(yī)院者在中醫(yī)院門診樓二樓醫(yī)療保險辦公室辦理。

住山東醫(yī)專附屬醫(yī)院者在急診樓一樓醫(yī)療保險辦公室辦理。

住婦幼保健醫(yī)院者在門診二樓醫(yī)療保險辦公室辦理。

住腫瘤醫(yī)院者在腫瘤醫(yī)院保健科辦理。

住精神病醫(yī)院者在醫(yī)務科或工會辦公室辦理。

32、什么是特殊檢查特殊治療？

凡屬《山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目目錄》內醫(yī)療保險基金支付部分費用的診療項目及單項收費在100元以上的檢查、化驗、治療、材料等項目。

33、如何辦理特檢特治申請手續(xù)？

個人先負20%部分的檢查、化驗、治療、材料等由主治大夫開具“市直參保職工特檢、特治申請單”，蓋定點醫(yī)院門診專用章后，持雙聯(lián)處方到醫(yī)保處辦理審批手續(xù)。

34、怎樣辦理出院結算？

在醫(yī)院住院處辦理刷卡出院，系統(tǒng)自動算出統(tǒng)籌支付部分與個人現(xiàn)金支付部分，參保人員只需繳納個人支付的起付線、自費、自理、分段自理等費用，統(tǒng)籌部分由醫(yī)院于每月初到醫(yī)保處進行結算。

35、急診忘帶醫(yī)?？ㄈ绾无k理住院手續(xù)？

因情況緊急而又忘帶卡時，可先辦理住院手續(xù)，但須3日之內到住院處辦理刷卡登記手續(xù)。

36、醫(yī)保卡丟失如何辦理報銷？

若參保人員在該次就診結算前將卡補辦成功，可刷卡結算。

若在該次就診結算前，沒有補辦成功，由參保職工先墊付醫(yī)療費用，待辦完新的醫(yī)?？ê?，持住院審批單、有關票據(jù)、費用清單、醫(yī)?？ǖ结t(yī)保處報銷。

37、欠費單位人員住院怎樣結算？

欠費單位人員在欠費期間發(fā)生住院費用由本人先墊付（須按規(guī)定辦理相關住院手續(xù)），待單位補繳醫(yī)保金后，再到醫(yī)保處報銷。

38、出差、探親發(fā)生急診住院怎么辦？

發(fā)生住院后，應在三日內通知醫(yī)保處，并在出院后帶齊單據(jù)到醫(yī)保處報銷（按轉診規(guī)定報銷）。

39、使用乙類藥品需要審批嗎？

不需要審批。但需個人負擔一定比例。

40、參保人員實際使用的床位費低于或高于支付標準的怎么辦？

參保人員實際使用的床位費低于標準按實際費用結算，高于標準的扣除超標部分后結算。

41、因病需使用目錄外項目怎么辦？

應由醫(yī)生征求參保人員或其家屬的同意，并在協(xié)議書上簽字，費用由參保職工自理。

42、大病統(tǒng)籌的有關規(guī)定？

參加大額醫(yī)療救助的參保人員，年發(fā)生醫(yī)療費用（符合報銷規(guī)定的部分）在5萬元至20萬元的部分,在職人員負擔10%,大額救助金負擔90%;退休人員負擔5%,大額救助金負擔95%。享受國家公務員醫(yī)療補助的人員和單位繳納國家公務員醫(yī)療補助的人員,在職的負擔5%,退休的負擔2.5%。20萬元以上部分,從公務員醫(yī)療補助基金或單位補充醫(yī)療保險基金中解決,在職的負擔10%,退休的負擔5%。

43、患特殊病種人員的醫(yī)療待遇？

患特殊病種并辦理了《慢性病補助證》的人員在市直參保職工慢性病管理中心取藥（符合報銷規(guī)定）滿800元后（起付標準），只支付個人負擔部分，在職人員負擔25％，退休人員負擔15％，剩余的由醫(yī)保處和醫(yī)院結算，轉往其它醫(yī)院的費用先由

個人墊付，末審核報銷。患甲亢甲低、腦出血腦梗塞恢復期、惡性腫瘤的相關門診檢查經審批后可列入補助范圍。審批辦法：到定點醫(yī)院醫(yī)保辦公室審批即可。具體地點同住院手續(xù)審批，見第31條。其他病種只報銷符合用藥范圍的藥品費用。

44、哪些情況下醫(yī)療費可直接到醫(yī)保處報銷？

參保職工因各種原因住院未能刷卡結算的符合報銷規(guī)定的；異地安置、轉診轉院的符合規(guī)定的費用；慢性病經批準轉外的費用年末報銷，大額費用（2萬元以上）可半年報銷一次；離休人員門診及住院費用每季度由單位統(tǒng)一送交報銷。

45、單位增加、減少人員需要辦理那些手續(xù)？

單位增加、減少人員在增加、減少的當月15日以前到醫(yī)療經辦機構辦理變更手續(xù)。增加人員是需要提供編制卡或勞動合同復印件，養(yǎng)老保險繳納情況證明，工資證明。新參保人員還需同時提供兩張一寸彩色照片，辦理醫(yī)保證、卡，減少時需提供調令或解除勞動合同復印件，因病或意外死亡的需提供死亡證明復印件。

46、參保人員在職轉退休如何辦理？

在辦理完退休手續(xù)，享受退休待遇的當月15日前到醫(yī)療保險經辦機構辦理退休變更手續(xù)

辦理時需提供勞動或人事部門的退休審批表及退休待遇審批表復印件和養(yǎng)老保險手冊。

47、參保人員因故欠費如何處理？

參保人員參保以后就必須連續(xù)繳費，不允許中途中斷。如因故欠費，在續(xù)保時應按續(xù)保當年的繳費基數(shù)補繳所欠醫(yī)保費，方可繼續(xù)繳費，補繳期間不享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)保待遇。

48、未辦理醫(yī)保卡或醫(yī)?？ㄉ性谵k理中的，醫(yī)療費用如何報銷?

1.由單位同意送交醫(yī)療費單據(jù)（包括離休人員、慢性病人員和異地安置人員）的，可由單位提供財政往來收據(jù)，直接將報銷費用撥付給單位，由單位支付給個人。

2.個人普通住院后自行送交單據(jù)的，可到農行辦理一張銀行卡，向基金支付崗提供身份證號和卡號，將費用打至該卡上。

第三篇：職工基本醫(yī)療保險知識問答

職工基本醫(yī)療保險知識問答

職工基本醫(yī)療保險知識問答2007-02-06 12:26:

511．建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則是什么?

答：①基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發(fā)展水平相適應。

②城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理。

③基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔。

④基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合。

2．我市職工醫(yī)療保險的范圍和對象有哪些?

答：我市職工醫(yī)療保險的范圍為本市境內的國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投

資企業(yè)、私營企業(yè)，國家機關、事業(yè)單位，社會團體．民辦非國有單位及其職工。

3．實行新的職工醫(yī)療保險制度有哪些好處?

答：①建立了國家、單位、個人三方合理負擔的醫(yī)療經費籌措機制和穩(wěn)定的醫(yī)療費用來源，在市場經濟條件下，職工的基本醫(yī)療有了可靠的保障，有利于維護社會的安定團結。

②建立了對個人和醫(yī)療單位的相應制約機制，可以減少衛(wèi)生資源的浪費，使有限的醫(yī)療經費和衛(wèi)生資源更好地為保障職工的身體健康服務。

③擴大了醫(yī)療保障的覆蓋面和提高了社會化管理的程度，發(fā)揮了社會保險的互濟性作用，有利于勞動力的流動和市場經濟體制的建立．促進經濟發(fā)展。

4．我市職工醫(yī)療保險的管理機構有卿些?是怎樣分工的?

答：①市職工醫(yī)療保險管理委員會辦公室(簡稱醫(yī)管辦)，負責醫(yī)療保險的日

常行政管理工作。

②市職工醫(yī)療保險基金管理中心(簡稱醫(yī)療保險機構)是醫(yī)療保險業(yè)務的經辦機構，負責醫(yī)療保險基金的籌集、營運和管理。

5．我市開展了哪幾個層次的職工醫(yī)療保險?如何繳費?

答：一是基本醫(yī)療保險，其繳費比例為本單位職工上工資總額的9％．其中用人單位7％，個人2％，并建立個人醫(yī)療帳戶。

二是住院醫(yī)療保險，由用人單位按本單位職工每人每月25元的標準繳納住院醫(yī)療保險費，職工不建立個人醫(yī)療帳戶。三是補充醫(yī)療保險，繳費率為本單位職工工資總額的4％，由用人單位繳納．所繳基金的30％劃入個人帳戶，其余劃入補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

6．參保職工基本醫(yī)療待遇有哪些?

答：參保職工門診醫(yī)療費用由個人帳戶支付，個人帳戶使用完后由本人自付。住院醫(yī)治屬于職工醫(yī)療保險住院病

種目錄所列疾病的基本醫(yī)療費，按下列辦法支付：

①設立統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費的起付線，起付線標準以下費用全額由個人自付。起付線標準為，當年第一次住院，在職職工400元，退休人員300元，當年第二次及以后住院，在職職工200元，退休人員100元。在二級及以下醫(yī)院住院起付線標準降低50元；

②參保職工住院醫(yī)療費超過起付線以上的部分．采取分段計算、累加支付的方法計算：醫(yī)療費超過起付線以上不足5000元的，在職職工個人自付20％，統(tǒng)籌基金支付80％，退休人員個人自付10％．統(tǒng)籌基金支付90％；5000元至10000元的，在職職工個人自付10％，統(tǒng)籌基金支付90％．退休人員個人自付5％，統(tǒng)籌基金支

付95％；10000元以上的，在職職工個人自付5％．統(tǒng)籌基金支付95％，退休人員個人自付2．5％，統(tǒng)籌基金支付97．5％；

③統(tǒng)籌基金每年支付基本醫(yī)療費最高限額為當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍，2000年市區(qū)最高支付限額為2．5萬元。超過最高支付限額以上的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

7．補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支出范圍是什么?

答：①提高統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費封頂限額，并與參保年限掛鉤，連續(xù)參保年限每增加一年，限額增加1萬元．最高到10萬元后不再增加。②支付部門門診基金醫(yī)療費用。參加補充醫(yī)療保險的職工．以計算，當年內個人帳戶使用完后，在職職工自付超過400元的部分，統(tǒng)籌基金報銷50％；退休職工自付超過300元的部分，統(tǒng)籌基金報銷60％。③支付門診特殊大病的基本醫(yī)療費用。參加補充醫(yī)療保險的職工個人帳戶用完后，發(fā)生惡性腫瘤的門診放療、化療或介入治療，腎功能衰竭的門診透擠治療以及急性腦血管病恢復期(1年)治療的基本醫(yī)療費用，由統(tǒng)溶基金支付80％。④

支付部分因病情需要進行的特殊檢查、特殊治療及特殊用藥的費用。

8．職工如何辦理參保手續(xù)?

答：由用人單位統(tǒng)一到醫(yī)保機構為職工辦理參保手續(xù)。職工因工作調動、退休、與單位終止勞動關系等，由用人單位在30日內到醫(yī)保機構辦理變更、注銷手續(xù)。

9．職工個人醫(yī)療帳戶劃入比例是如何確定的?

答：職工個人繳納的醫(yī)療費用(包括參保單位為退休人員個人繳費部分)劃入職工個人帳戶。參保單位為職工繳納的醫(yī)療保險費按一定比例劃入個人帳戶，其中：35周歲以下(含35周歲)的職工按參保單位為其繳納基金的20％劃人，35—45周歲(含45周歲)的職工按25％劃人，45周歲以上的按30％劃入，退休人員按50％劃入。參保單位為職工繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人帳戶以外的部分．全部記入社會統(tǒng)籌基金。

10．個人醫(yī)療帳戶如何計息?所有

權歸誰?

答：個人醫(yī)療帳戶的本金和利息為個人所有，只能用于醫(yī)療支出，可以結轉使用和繼承。職工工作調動，個人醫(yī)療帳戶隨人轉移?；踞t(yī)療保險基金的計息辦法按國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金的計息辦法執(zhí)行。

11．退休人員的醫(yī)療保險待遇有何照顧?

答：對退休人員的照顧主要表現(xiàn)在三方面：①個人不繳費，參保單位繳費的50％劃入個人帳戶，高于在職職工20％—30％的水平。②退休人員住院起付線比在職職工少100元，其中當年第一次住院起付線為300元，第二次及以后住院均為100元。在二級及以下醫(yī)療住院起付線標準降低50元。

③屬統(tǒng)籌基金支付的住院病種．起付線以上部分的費用，退休職工個人負擔比例為在職職工的一半。

12．門診、住院特殊檢查有何規(guī)定?

答：特殊檢查包括ct、mri、心臟

及血造影x線機(含數(shù)字減影設備)、spect、彩色多普勒儀以及其他收費在200元以上的大型儀器檢查。門診進行特殊檢查按基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險規(guī)定的門診醫(yī)療待遇執(zhí)行。其中：補充醫(yī)療保險對象進行門診特殊檢查應辦理相應審批手續(xù)，急診可先行檢查，三日內補辦手續(xù)。費用先由職工現(xiàn)金墊付，后到醫(yī)保機構審核報銷。住院特殊檢查經定點醫(yī)療機構審批后進行，其費用基本醫(yī)療

統(tǒng)籌基金支付70％、補充醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付10％、個人負擔20％o

13．統(tǒng)籌基金每年支付基本醫(yī)療費最高限額是如何確定的?

答：統(tǒng)籌基金每年支付基本醫(yī)療費最高限額為本地職工年平均工資的4倍．2000年為2．5萬元。

14．參保職工就診需帶卿些證件?如何就診?

答：參保職工就診必須攜帶“三證”，即“保險證”、“醫(yī)保專用卡”、“專用

病歷”。參保職工使用個人帳戶時，可在任意一家取得醫(yī)療保險服務資格的醫(yī)院、藥店就醫(yī)、取藥，其中企事業(yè)單位醫(yī)務所(室)僅限本單位職工就診。醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付的實行定點醫(yī)療。

15．專科疾病如何就診?

答：職工患有需到?？漆t(yī)院或中醫(yī)醫(yī)院住院治療的疾病，憑“三證”和單位證明直接辦理入院手續(xù)。

16．在外就醫(yī)人員醫(yī)療費如何報銷?

答：①參保職工因公出差、法定假期和探親期間患病的，可就近到附近鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上公辦醫(yī)療機構診治，治療終結后到醫(yī)保機構按規(guī)定審核報銷。②異地工作、退休安置居住職工應就近選擇1—2所定點醫(yī)療機構并報醫(yī)保機構批準，參保職工就診僅限在選擇的定點醫(yī)療機構，除急診外在其他醫(yī)療機構所發(fā)生的醫(yī)療費不予報銷。③轉診、轉院：因本市三級及專科醫(yī)院技術設備等條件所限需轉市外診治的，應先由三級定點醫(yī)療機構組織院內或院外會診，經醫(yī)務科和

醫(yī)?？瓶茖徟?，醫(yī)保機構同意后方可辦理轉院手續(xù)，治療終結后到醫(yī)保機構按規(guī)定審核、報銷。未經醫(yī)保機構審批轉院的．

其費用不予報銷。

17．市直現(xiàn)有哪些職工醫(yī)療保險定點醫(yī)院、藥店7

答：現(xiàn)有近20家市、區(qū)屬醫(yī)院，單位衛(wèi)生院(醫(yī)務所室)被確定為市直職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，如中心醫(yī)院、市一醫(yī)、二醫(yī)、三醫(yī)、四醫(yī)、中醫(yī)院、血防一所、胸科醫(yī)院、兒保中心、精神病院、衛(wèi)校屆院等。另有醫(yī)藥中心總店(位于沙市區(qū))及古城分店(位于荊州區(qū))被確定為醫(yī)保定點藥點。

18．參保職工就診的?？漆t(yī)院和綜合性醫(yī)院的專科有哪些?

答：有血防一所、血防二所、胸科醫(yī)院、精神病院、康復醫(yī)院；二醫(yī)的傳染科，三醫(yī)的燒傷科、口腔科，四醫(yī)的腫瘤科等。

19．補充醫(yī)療保險門診特殊大病有

幾種，如何辦理登記、審批手續(xù)?

答：特殊大病有三種：①惡性腫瘤門診的放療、化療或介入治療。②腎功能衰竭門診的透折治療。③急性腦血管病恢復期(1年)治療。特殊大病患者應持三級定點醫(yī)院疾病診斷證明、相關病情資料和單位證明到醫(yī)保機構先行辦理登記審批手續(xù)。

20．參保職工患有《病種目錄》外的嚴置疾病能否住院治療?

答：參保職工息有《職工醫(yī)療保險住院病種目錄》未列人的疾病，因病情嚴重確需住院治療的，經定點醫(yī)院出具證明，醫(yī)保機構同意后可由統(tǒng)籌基金支付費用。

21．參保職工急診不能赴定點醫(yī)療機構住院，如何處理?

答：可就近在公辦醫(yī)療機構住院治療，并于次日報告醫(yī)保機構。原則上三日內轉院到定點醫(yī)療機構，三日內因病情不能轉院的，應到醫(yī)保機構辦理審批登記手續(xù)。否則，其醫(yī)療費用不予報銷。

22．醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜馁M用有哪些?

答：醫(yī)療保險基金不予支付的項目有：

(一)服務項目類

①掛號費、院外會診費、病歷工本費等。

②出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優(yōu)質優(yōu)價貿、自諳特別護士等特需醫(yī)療服務。

(二)非疾病治療項目類

①各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。

②各種減肥、增胖、增高項目。

③各種健康體檢。

④各種預防、保健性的診療項目。

⑤各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

(三)診療設備及醫(yī)用材料類

①應用正電于發(fā)射斷層掃描裝置(pet)、電于束ct、眼科準分

子激光治療儀等大型醫(yī)療設備進行的檢查、治療項目。

②眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。

③各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

④省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

(四)治療項目類

①各類器官或組織移植的器官源或組織源。

②除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其仙

器官或組織移植。

③近視眼矯形術。

④氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。

(五)生活服務項目和服務設施費用

①就(轉)診交通費、急救車費；

②空調費、電視費、電話費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費

及損壞公物賠償費；

③陪護費、護工費、洗理費、門診

煎藥費；

④膳食費；

⑤文娛活動費以及其他特需生活服務費用。

(六)其他

①各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目。

②各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

23．參保職工違反職工醫(yī)療保險規(guī)定，有哪些處罰措施?

答：參保職工如將本人的醫(yī)療保險證件供他們使用、冒用他人醫(yī)療保險證件就醫(yī)、利用職工醫(yī)療保險證件開藥倒賣或其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的，責令其退回已發(fā)生的費用，情節(jié)嚴重的，暫停其享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的待遇1年，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

24．職工醫(yī)療保險基金的營運和瞥理原則是什么?

答：醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，按照“以收定支、收支平

衡”的原則，由醫(yī)療保險機構負責經管，確?；鸬陌踩畬崿F(xiàn)保值增值。

第四篇：職工基本醫(yī)療保險知識問答

1．建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則是什么?

答：①基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發(fā)展水平相適應。

②城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理。

③基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔。

④基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶

相結合。

2．我市職工醫(yī)療保險的范圍和對象有哪些?

答：我市職工醫(yī)療保險的范圍為本市境內的國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)，國家機關、事業(yè)單位，社會團體．民辦非國有單位及其職工。

3．實行新的職工醫(yī)療保險制度有哪些好處?

答：①建立了國家、單位、個人三方合理負擔的醫(yī)療經費籌措機制和穩(wěn)定的醫(yī)療費用來源，在市場經濟條件下，職工的基本醫(yī)療有了可靠的保障，有利于維護社會的安定團結。

②建立了對個人和醫(yī)療單位的相應制約機制，可以減少衛(wèi)生資源的浪費，使有限的醫(yī)療經費和衛(wèi)生資源更好地為保障職工的身體健康服務。

③擴大了醫(yī)療保障的覆蓋面和提高了社會化管理的程度，發(fā)揮了社會保險的互濟性作用，有利于勞動力的流動和市場經濟體制的建立．促進經濟發(fā)展。

4．我市職工醫(yī)療保險的管理機構有卿些?是怎樣分工的?

答：①市職工醫(yī)療保險管理委員會辦公室(簡稱醫(yī)管辦)，負責醫(yī)療保險的日常行政管理工作。

②市職工醫(yī)療保險基金管理中心(簡稱醫(yī)療保險機構)是醫(yī)療保險業(yè)務的經辦機構，負責醫(yī)療保險基金的籌集、營運和管理。

5．我市開展了哪幾個層次的職工醫(yī)療保險?如何繳費?

答：一是基本醫(yī)療保險，其繳費比例為本單位職工上工資總額的9％．其中用人單位7％，個人2％，并建立個人醫(yī)療帳戶。

二是住院醫(yī)療保險，由用人單位按本單位職工每人每月25元的標準繳納住院醫(yī)療保險費，職工不建立個人醫(yī)療帳戶。三是補充醫(yī)療保險，繳費率為本單位職工工資總額的4％，由用人單位繳納．所繳基金的30％劃入個人帳戶，其余劃入補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

6．參保職工基本醫(yī)療待遇有哪些?

答：參保職工門診醫(yī)療費用由個人帳戶支付，個人帳戶使用完后由本人自付。住院醫(yī)治屬于職工醫(yī)療保險住院病種目錄所列疾病的基本醫(yī)療費，按下列辦法支付：

①設立統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費的起付線，起付線標準以下費用全額由個人自付。起付線標準為，當年第一次住院，在職職工400元，退休人員300元，當年第二次及以后住院，在職職工200元，退休人員100元。在二級及以下醫(yī)院住院起付線標準降低50元；

②參保職工住院醫(yī)療費超過起付線以上的部分．采取分段計算、累加支付的方法計算：醫(yī)療費超過起付線以上不足5000元的，在職職工個人自付20％，統(tǒng)籌基金支付80％，退休人員個人自付10％．統(tǒng)籌基金支付90％；5000元至10000元的，在職職工個人自付10％，統(tǒng)籌基金支付90％．退休人員個人自付5％，統(tǒng)籌基金支

付95％；10000元以上的，在職職工個人自付5％．統(tǒng)籌基金支付95％，退休人員個人自付2．5％，統(tǒng)籌基金支付97．5％；

③統(tǒng)籌基金每年支付基本醫(yī)療費最高限額為當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍，2000年市區(qū)最高支付限額為2．5萬元。超過最高支付限額以上的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

7．補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支出范圍是什么?

答：①提高統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費封頂限額，并與參保年限掛鉤，連續(xù)參保年限每增加一年，限額增加1萬元．最高到10萬元后不再增加。②支付部門門診基金醫(yī)療費用。參加補充醫(yī)療保險的職工．以計算，當年內個人帳戶使用完后，在職職工自付超過400元的部分，統(tǒng)籌基金報銷50％；退休職工自付超過300元的部分，統(tǒng)籌基金報銷60％。③支付門診特殊大病的基本醫(yī)療費用。參加補充醫(yī)療保險的職工個人帳戶用完后，發(fā)生惡性腫瘤的門診放療、化療或介入治療，腎功能衰竭的門診透擠治療以及急性腦血管病恢復期(1年)治療的基本醫(yī)療費用，由統(tǒng)溶基金支付80％。④支付部分因病情需要進行的特殊檢查、特殊治療及特殊用藥的費用。

8．職工如何辦理參保手續(xù)?

答：由用人單位統(tǒng)一到醫(yī)保機構為職工辦理參保手續(xù)。職工因工作調動、退休、與單位終止勞動關系等，由用人單位在30日內到醫(yī)保機構辦理變更、注銷手續(xù)。

9．職工個人醫(yī)療帳戶劃入比例是如何確定的?

答：職工個人繳納的醫(yī)療費用(包括參保單位為退休人員個人繳費部分)劃入職工個人帳戶。參保單位為職工繳納的醫(yī)療保險費按一定比例劃入個人帳戶，其中：35周歲以下(含35周歲)的職工按參保單位為其繳納基金的20％劃人，35—45周歲(含45周歲)的職工按25％劃人，45周歲

第五篇：泰州市職工醫(yī)療保險問答

泰州市區(qū)職工基本醫(yī)療保險知識問答

日期：2016-01-06

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一、職工基本醫(yī)療保險費如何籌集？ 所有用人單位及其職工均應參加職工基本醫(yī)療保險，職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔，職工基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合制度。企業(yè)單位應按照職工上工資性收入總額的月平均數(shù)申報本的月繳費基數(shù)。用人單位繳費比例為9％，在職職工按照2％的比例由用人單位代扣代繳。機關事業(yè)單位根據(jù)泰人社發(fā)【2011】431號、泰財社發(fā)【2011】73號文件規(guī)定，同時申報在職人員和退休人員繳費基數(shù)。

二、大病醫(yī)療救助統(tǒng)籌的繳費標準是多少？ 參加職工基本醫(yī)療保險須同時參加大病醫(yī)療統(tǒng)籌，繳費標準為繳費基數(shù)的0.8%，其中用人單位承擔0.5%，參保人員個人負擔0.3%。靈活就業(yè)人員由個人繳納基本醫(yī)療保險費和大病醫(yī)療救助費。

三、基本醫(yī)療保險繳費年限是如何規(guī)定的？ 職工基本醫(yī)療保險實行最低繳費年限制度。符合國家規(guī)定的退休條件，累計繳費年限（含視同繳費年限）男滿25年、女滿20年的退休人員，且其實際繳費年限不得少于15年，在到達退休年齡辦理退休手續(xù)時按規(guī)定一次性繳納15年大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險費后，按照規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。單位參保人員辦理養(yǎng)老保險退休手續(xù)時達不到醫(yī)療保險最低繳費年限的，按辦理退休手續(xù)當月的繳費基數(shù)和相應的繳費費率，一次性補繳基本醫(yī)療保險費并按規(guī)定一次性繳納15年大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險費后，從補繳次月起按規(guī)定享受相應待遇。靈活就業(yè)人員可選擇一次性補繳或按年繼續(xù)繳費直至達到規(guī)定年限，享受相應醫(yī)療保險待遇。

四、參保單位和參保人員不能按時足額繳納基本醫(yī)療保險費如何處理？ 用人單位按月申報繳費，于每月25日前向社會保險征繳經辦機構繳納當月的基本醫(yī)療保險費，不得遲繳、拒繳。逾期仍不繳納的，按照《社會保險法》有關規(guī)定，按日加收萬分之五滯納金。用人單位未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，參保人員暫停享受基本醫(yī)療保險待遇。用人單位和靈活就業(yè)參保人員欠費滿3個月即停止參保人員享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇，恢復參保時，靈活就業(yè)參保人員正常繳費到帳6個月后享受基本醫(yī)療保險待遇，用人單位正常繳費到帳次日起享受基本醫(yī)療保險待遇。

五、基本醫(yī)療保險個人賬戶如何劃入？ 個人帳戶主要用于支付門診費用或購藥費用（超過部分的費用個人自付），具體劃入比例為： 35周歲以下 按本人繳費基數(shù)的2.8%劃入 36--45周歲 按本人繳費基數(shù)的3.2%劃入 46--退休前 按本人繳費基數(shù)的3.8%劃入 退休后--70周歲 按本人養(yǎng)老金（或2002年后歷年平均繳費基數(shù)【靈活就業(yè)參保人員】）的5.5%劃入 70周歲以上 按本人養(yǎng)老金（或2002年后歷年平均繳費基數(shù)【靈活就業(yè)參保人員】）的6%劃入 建國前工作的老工人 按本人養(yǎng)老金的8%劃入

六、異地安置退休人員、醫(yī)保關系轉移、參保人員死亡醫(yī)療保險個人賬戶如何管理？ 長期居住在泰州市外的退休人員在辦理了異地就醫(yī)手續(xù)后，個人帳戶500元以上的部分，可以申請并在辦理相關手續(xù)后提取現(xiàn)金。參保人員調離本市，憑身份證等相關資料辦理醫(yī)療保險轉移手續(xù)，個人帳戶一并轉移。參保人員死亡后，參保人員家屬憑參保人員的死亡證明和領取人的身份證等相關資料，提取死亡人員個人帳戶余額。

七、如何查詢我市有哪些本地的定點醫(yī)院？如何判斷醫(yī)院是否為定點？ 可到我市人力資源和社會保障網上查詢定點醫(yī)療機構。我市醫(yī)療保險定點醫(yī)院均與醫(yī)保經辦機構簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，在顯著位置懸掛有“泰州市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構”標識，參保人員可持社?？ň歪t(yī)，按規(guī)定實時結算。

八、我市已經實現(xiàn)與哪些城市的醫(yī)院異地聯(lián)網實時結算？ 我市已經與江蘇省內所有地級市的大部分三級醫(yī)院進行了異地聯(lián)網實時結算，異地就醫(yī)參保人員在辦理異地就醫(yī)手續(xù)后，可以和泰州本地一樣實時刷卡結算住院費用。

九、何為定點零售藥店？ 我市醫(yī)療保險定點零售藥店均與醫(yī)保經辦機構簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，在顯著位置懸掛“泰州市醫(yī)療保險定點零售藥店”標識，在店內購藥可以憑社?？ㄟM行實時結算。

十、發(fā)生無責任人的外傷如何辦理住院手續(xù)？ 發(fā)生無責任人的外傷后，應在辦理住院后3個工作日內，按規(guī)定攜帶社會保障卡、住院通知書等材料到指定地點辦理登記手續(xù)。待醫(yī)保經辦機構調查落實后，符合規(guī)定的憑醫(yī)保經辦機構的通知，到醫(yī)院住院處辦理聯(lián)網登記手續(xù)，不符合規(guī)定的不予報銷。

十一、聯(lián)網住院如何辦理出院結算手續(xù)？ 參保人員在醫(yī)院住院處辦理出院手續(xù)時，系統(tǒng)自動結算出統(tǒng)籌基金支付和個人支付部分，參保人員只需繳納個人支付部分，統(tǒng)籌基金支付部分定點醫(yī)院墊付，定點醫(yī)院次月到醫(yī)保經辦機構按規(guī)定進行結算。

十二、急診忘帶社會保障卡如何辦理住院手續(xù)？ 因情況緊急而又忘帶社?？ǖ?，可先辦理住院手續(xù)，但需在3日內持卡到醫(yī)院補辦醫(yī)療保險登記手續(xù)。

十三、急診觀察或住院前所發(fā)生的門診醫(yī)療費用是如何結算的？ 參保人員住院前門診費用按發(fā)生住院費用的醫(yī)院等級補報銷，一般情況下門診費用不超過住院前24小時?；踞t(yī)療保險參保人員門診觀察治療（指采取門診觀察病床留院的）發(fā)生的費用不得按醫(yī)保住院辦法報銷，由個人負擔；如門診觀察治療3天內轉入相應病區(qū)住院進一步治療的，門診觀察治療費用參照住院辦法報銷。

十四、本地住院內住院起付標準是怎樣規(guī)定的？ 起付標準是指符合政策規(guī)定進入基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付的“門檻”，也就是說，在統(tǒng)籌基金支付住院費用前，職工個人須先自負一定數(shù)額的醫(yī)療費后，統(tǒng)籌基金才開始支付。我市規(guī)定，一個醫(yī)保結算內，第一次住院一、二、三級醫(yī)院的起付標準分別為400元、600元、800元，轉外就醫(yī)為1100元。第二次及以上住院的，住院起付標準減半執(zhí)行，但不得低于400元。一個結算內，兩次住院相隔不超過15天的，視同連續(xù)住院，起付標準按醫(yī)院等級補差，不計算住院次數(shù)。參保人員普通住院天數(shù)每超過90天的，需再次支付一次起付標準，住院次數(shù)增加1次。

十五、參保人員住院醫(yī)療費用報銷比例如何規(guī)定？ 參保人員發(fā)生符合醫(yī)保政策規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費用超過起付標準至1.5萬元（含1.5萬元）的部分，一級醫(yī)療機構及社區(qū)衛(wèi)生服務中心報銷93%，二級、三級醫(yī)療機構報銷91%；1.5萬元以上至6萬元（含6萬元）的部分，統(tǒng)籌基金統(tǒng)一報銷95%。轉泰州市以外指定定點醫(yī)療機構就診的統(tǒng)一報銷88%。參保人員因特殊?？萍膊〗涋D診審核同意后至非指定外地定點醫(yī)療機構就診的統(tǒng)一報銷75%。退休人員報銷比例在上述標準上提高2%。惡性腫瘤患者自付比例減半執(zhí)行。大病統(tǒng)籌報銷最高支付限額為40萬元，參保人員發(fā)生的住院類費用，符合醫(yī)保政策規(guī)定范圍的6萬元以上40萬元以下醫(yī)療費用由大病統(tǒng)籌基金報銷90%。

十六、異地安置或長期駐外人員如何辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)？ 在外地定居的退休（職）人員、駐外地工作或學習6個月（含6個月）以上的參保人員可申請辦理異地就醫(yī)。參保人員攜帶身份證或社會保障卡到醫(yī)保經辦機構領取《異地就醫(yī)申報表》，選擇居住地三家當?shù)囟c醫(yī)院作為異地就醫(yī)定點醫(yī)院。已退休及靈活就業(yè)人員辦理異地就醫(yī)手續(xù)時，需提供異地居住證原件或異地常住地社區(qū)出具的長期居住證明。

十七、異地安置或長期駐外人員住院醫(yī)療費用如何結算？ 參保人員因病需要在定點醫(yī)院住院，先辦理住院手續(xù)，如該院已與我市實時聯(lián)網結算的，出院時可直接刷卡結算。如未與我市實時聯(lián)網結算的，先墊付醫(yī)療費用，報銷時憑《異地就醫(yī)申請表》、發(fā)票原件、出院小結原件、復印件和電腦結算的用藥、檢查、治療、材料等醫(yī)療費用明細打印件到醫(yī)保經辦機構核報。

十八、轉診轉院手續(xù)如何辦理？ 攜帶身份證或社會保障卡到醫(yī)保經辦機構領取《轉診轉院審批表》，由二級以上醫(yī)院醫(yī)務人員填寫、醫(yī)院蓋章，經由醫(yī)保經辦機構審批后，方可赴外就診（僅限一地一院），按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。

十九、轉診轉院的住院費用是如何報銷的？ 參保人員在泰州市內已實現(xiàn)聯(lián)網結算的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，辦理轉診轉院手續(xù)后，出院時直接在定點醫(yī)院進行聯(lián)網結算。泰州市外的醫(yī)院，轉診轉院費用先由參保人員墊付，出院后攜帶社會保障卡、《轉診轉院審批表》、出院小結原件和復印件、醫(yī)療費用明細清單和發(fā)票原件到醫(yī)保經辦機構審核報銷。未經審批，自行轉院的，費用不予報銷。

二十、參保人員如何申請家庭病床？ 凡參保職工因腦血管疾病引起癱瘓、惡性腫瘤晚期及行動不便的患者，由參保職工本人或家屬填寫《泰州市職工基本醫(yī)療保險家庭病床申請表》，經定點醫(yī)療機構主治醫(yī)師簽署意見，醫(yī)務處（科）同意，報醫(yī)保經辦機構審批。二

十一、家庭病床費用如何結算？ 家庭病床的費用由患者先行墊付，每月憑“病歷”、醫(yī)療收費憑證及結算單、社?？ǖ结t(yī)保經辦機構審核，符合醫(yī)療保險報銷范圍的費用按80%報銷，但每月最高支付限額不超過600元，低于600元的按實結付，超過600元的部分統(tǒng)籌基金不予支付。設立家庭病床期間不得再在任何定點醫(yī)療機構發(fā)生門診、住院醫(yī)療費用，否則此費用不予報銷。二

十二、基本醫(yī)療保險用藥范圍是怎樣確定的？ 我市執(zhí)行江蘇省《基本醫(yī)療保險藥品目錄》，藥品目錄分為甲類、乙類。甲類目錄的藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，在同類藥品中價格低的藥品，其費用納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。乙類目錄的藥品是可供臨床治療選擇使用，療效好，在同類藥品中比甲類目錄藥品價格略高的藥品，其費用個人先自負一定比例后納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。二

十三、參保人員實際使用的床位費低于或高于支付標準的怎么辦？ 參保人員實際使用的床位費低于支付標準的按實際費用結算，高于支付標準的，按支付標準結算，超過支付標準部分由個人自負。泰州市第二人民醫(yī)院、泰州市姜堰中醫(yī)院床位費最高支付標準為44元/床.日。2015年11月1日起，泰州市人民醫(yī)院、泰州市中醫(yī)院、泰州市第三人民醫(yī)院、泰州市第四人民醫(yī)院、泰州市中西醫(yī)結合醫(yī)院、泰州市高港區(qū)中醫(yī)院和泰州市口腔醫(yī)院7家公立醫(yī)院床位費最高支付標準為40元/床.日，市區(qū)其他醫(yī)院為36元/床.日。二

十四、醫(yī)療保險普通門診如何就醫(yī)？ 參保人員憑社?？稍谔┲菔嗅t(yī)療保險定點醫(yī)療機構自行選擇就醫(yī)，刷卡的醫(yī)療費從個人帳戶中支付，帳戶不足部分現(xiàn)金支付。2015年10月30日起，公立醫(yī)院發(fā)生的門診診察費，統(tǒng)籌基金最高可報6元。二

十五、哪些疾病可以申請慢性病？ 市區(qū)納入基本醫(yī)療保險支付范圍的慢性病種分三類共30種： 一類慢性?。阂暰W膜黃斑變性、強直性脊柱炎、（類）風濕性關節(jié)炎。二類慢性病：糖尿病出現(xiàn)合并癥、高血壓（Ⅱ）期以上、各種慢性心衰、慢性阻塞性肺病、腎功能衰竭、潰瘍性結腸炎、重癥肌無力、慢性萎縮性胃炎、擴張性心肌病、癲癇、原發(fā)性血小板增多或減少癥、系統(tǒng)性血管炎、干燥綜合癥、淋巴結核、骨結核、運動神經元病、硬皮病、系統(tǒng)性硬化癥、真性紅細胞增多癥、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、白塞氏病、銀屑病。三類慢性病：慢性病毒性肝炎、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏病、免疫性肝炎。二

十六、哪些疾病可以申請?zhí)厥獠。?惡性腫瘤化療放療、重癥尿毒癥和腎功能衰竭需要透析治療、顱內良性腫瘤、狂躁型精神病、精神分裂癥。二

十七、如何申請辦理慢性病種和特殊病種？ 患有以上疾病的參保人員應主動領取《泰州市醫(yī)療保險參保職工慢性病種、特殊病種申報表》，經市區(qū)二級以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構?？聘敝魅我陨厢t(yī)師按規(guī)定的準入標準進行認定，醫(yī)院醫(yī)保辦等部門核定蓋章，然后憑有關病歷、檢查（化驗）報告單或相關出院記錄等病歷資料原件及復印件，身份證原件及復印件，報醫(yī)療保險經辦機構審核（姜堰區(qū)參保人員報姜堰區(qū)醫(yī)療保險門診部審核）。經審核確認的慢性病種或特殊病種，參保人員自審批之日起按規(guī)定享受相應待遇。二

十八、慢性病門診醫(yī)療費用是如何規(guī)定的？ 慢性病門診待遇實行定點醫(yī)療機構實時結報并按結算封頂，超過封頂標準部分由醫(yī)療保險經辦機構每年6月份和12月份集中組織審核報銷。具體標準：一類慢性病封頂結算定額標準為2000元，二類慢性病封頂結算定額標準為4000元；三類慢性病封頂結算定額標準為10000元。慢性腎功能不全的定點醫(yī)療機構結算標準封頂線為6000元。參保人員患兩種及以上慢性病種的封頂結算定額標準，按就高類別慢性病種結算，每增加一個慢性病種結算定額標準提高2000元，最高結算定額標準達4000元封頂。一個醫(yī)保結算內（每年7月1日至次年6月30日）符合政策范圍內的慢性病種門診費用，在職職工個人自付800元（退休人員500元）以上費用報銷60%，參加公務員補助或企業(yè)補充保險的人員報銷80%。二

十九、特殊病種門診治療費用報銷比例是如何規(guī)定的？ 惡性腫瘤化療放療、重癥尿毒癥和腎功能衰竭需透析治療、顱內良性腫瘤等特殊病門診費用參照住院費用管理規(guī)定結算，起付標準為400元，報銷比例為95%。轉診非定點按住院辦法報銷。精神病門診費用按每月800元的標準報銷封頂，住院費用按每月4200元的標準報銷封頂，住院治療精神疾病期間發(fā)生其他疾病產生的醫(yī)療費用按普通疾病辦法報銷，不再另收起付費用。三

十、特殊病門診治療費用如何進行報銷的？ 重癥尿毒癥和腎功能衰竭需透析治療、精神病門診在醫(yī)院就診時實時結算。惡性腫瘤化療放療、顱內良性腫瘤等特殊病和轉診以及異地就醫(yī)特殊病門診費用先由本人墊付，攜帶《泰州市醫(yī)療保險參保職工慢性病種、特殊病種申報表》、原始發(fā)票、病歷、處方、轉診或異地就醫(yī)表等有關資料報醫(yī)療保險經辦機構審核報銷。三

十一、哪些情況不屬于基本醫(yī)療保險范圍？(1)醫(yī)療保險診療項目、藥品目錄、醫(yī)療服務設施和支付標準以外的醫(yī)療費用;

(2)不符合規(guī)定在非定點醫(yī)療機構和非定點零售藥店就醫(yī)購藥發(fā)生的醫(yī)療費用;

(3)因違法犯罪、自殘、酗酒等發(fā)生的醫(yī)療費用;

(4)交通、醫(yī)療、藥事事故等其他賠付責任支付的醫(yī)療費用;

(5)職工工傷(公傷)、生育發(fā)生的醫(yī)療費用;

(6)在香港、澳門、臺灣地區(qū)和國外發(fā)生的醫(yī)療費用;

(7)國家、省、市規(guī)定的其他不予支付的醫(yī)療費用。三

十二、基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目有哪些？ 基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目包括以下五大類：（1）服務項目類：掛號費、院外會診費、病歷工本費等；出診費、檢查治療加急費、定點手術附加費、優(yōu)質優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務。（2）非疾病治療項目類：各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等；各種減肥、增胖、增高項目；各種健康體檢；各種預防、保健的診療項目；各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。（3）診療設備及材料類：應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子CT、眼科準分子激光治療儀等醫(yī)療設備進行的檢查、治療項目；眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具；各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；各省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。（4）治療項目類：各類器官或組織移植的器官或組織源；除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓、移植外的其他器官或組織移植；近視眼矯形術；氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。（5）其他：各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；各種科研性、臨床驗證性的診療項目。