第一篇：福州大學(xué)生基本醫(yī)療保險知識問答

大學(xué)生基本醫(yī)療保險基本原則

將我市轄區(qū)內(nèi)在校大學(xué)生全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍；重點保障大學(xué)生的住院和門診大病醫(yī)療，并繼續(xù)做好日常醫(yī)療工作，逐步提高醫(yī)療保障水平；建立健全醫(yī)療保險資金籌集機制和費用分擔(dān)機制，對家庭經(jīng)濟困難的大學(xué)生予以重點補助；大學(xué)生醫(yī)療保險執(zhí)行《福州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》（榕政綜〔2007〕249號）。

大學(xué)生基本醫(yī)療保險的參保對象

就讀于福州市轄區(qū)內(nèi)各類全日制普通高等學(xué)校（包括民辦高校、獨立學(xué)院、成人高等院校全日制普通班）、科研院所（以下簡稱高校）中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科生、全日制研究生（以下統(tǒng)稱大學(xué)生)，包括僑、港、澳、臺大學(xué)生。

怎樣辦理大學(xué)生參保

在校大學(xué)生持身份證（戶口簿）原件和復(fù)印件，以及本人近期免冠一寸彩照1張，向所在學(xué)校申請參保登記?；蛲ㄟ^“華雄高校大學(xué)生醫(yī)保管理平臺操作系統(tǒng)”登記，首次參保醫(yī)?？ㄖ谱髻M用由政府財政支付

大學(xué)生基本醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)

在榕高校大學(xué)生每人每年醫(yī)?；I資水平為260元。其中個人繳費40元，政府補助220元。家庭經(jīng)濟困難學(xué)生個人繳費部分按照高校隸屬關(guān)系由同級財政予以補助。

大學(xué)生醫(yī)療保障待遇

大學(xué)生住院和門診大病所發(fā)生的醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和個人分擔(dān)比例，按照中小學(xué)生參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（一）門診大病和住院醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付辦法

1、門診大病和首次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)（統(tǒng)籌基金開始支付的“門檻”）：

三甲（不含?？疲?00元

三乙、二甲以及二甲以上?？?200元

二乙、一級 150元

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 75元

年度內(nèi)多次住院按上述起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減100元，直至降至零為止。兩個以上門診大病病種按一個起付標(biāo)準(zhǔn)計算。

2、統(tǒng)籌基金支付比例（統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)后、封頂線之前的醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例）：

三甲（不含?？疲?0％

三乙、二甲以及二甲以上?？?70％

二乙、一級 80％

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 90％

3、封頂線：年度內(nèi)（1月1日至12月31日）統(tǒng)籌基金最高支付限額為6萬元（含起付標(biāo)準(zhǔn)、基本醫(yī)保目錄范圍內(nèi)醫(yī)療費個人負(fù)擔(dān)部分）,6萬元以上至14萬元以內(nèi)（含14萬元）的，統(tǒng)籌基金支付比例為20%。

（二）學(xué)生意外傷害險賠付辦法：

在校學(xué)生參保后，因突發(fā)的、外來的、非本人意愿的意外事故和自然災(zāi)害造成的非疾病傷害可享受意外傷害補充保險。具體賠付標(biāo)準(zhǔn)如下：

1、遭受意外傷害事故，導(dǎo)致在醫(yī)院門（急）診所產(chǎn)生的合理且必需的急救車費，及符合福州市居民醫(yī)保“三目錄”范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，按95%比例賠付。全年賠償限額為5000元。

2、遭受意外傷害導(dǎo)致傷殘、燒傷，根據(jù)傷殘程度承擔(dān)保險金給付責(zé)任，最高賠付金額為1.5萬元；

3、遭受意外傷害導(dǎo)致身故，給付意外傷害身故保險金1.5萬元。

學(xué)生發(fā)生意外事故應(yīng)在知道保險事故發(fā)生后3天內(nèi)向保險公司報案，報案電話：83327551。

大學(xué)生門診大病及治療項目

（1）惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療；（2）重癥尿毒癥透析；（3）器官移植術(shù)后抗排異治療；（4）精神分裂癥；（5）再生障礙性貧血；（6）糖尿病；(7)高血壓??；（8）血友??；(9)門診危重病搶救；(10)癲癇??；(11)系統(tǒng)性紅斑狼瘡；(12)支氣管哮喘；(13)苯丙酮尿癥；(14)重性精神病人門診藥物治療；(15)兒童先天性心臟病

對連續(xù)參保的激勵機制

參加居民醫(yī)保滿一年連續(xù)參保的，其醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例按上一年度支付比例提高1個百分點，累計提高不超過首次參保時的5個百分點。

大學(xué)生醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付的費用

以下費用醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付：

1、在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診的醫(yī)療費用（搶救除外）；

2、因交通事故、醫(yī)療事故或其他責(zé)任事故造成傷害的醫(yī)療費用；

3、因本人吸毒、打架斗毆、違規(guī)違法等造成傷害的醫(yī)療費用；

4、因自傷、自殘、酗酒、戒毒、性傳播疾病等進(jìn)行治療的費用；

5、因美容、矯形、生理缺陷等進(jìn)行治療的費用；

6、未經(jīng)批準(zhǔn)擅自轉(zhuǎn)外就醫(yī)的醫(yī)療費用；

7、已由其它險種、商業(yè)保險、第三方責(zé)任人等支付的費用；

8、國家和省市醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不予支付的費用。

大學(xué)生住院就醫(yī)如何辦理

大學(xué)生因病情需要必須住院治療的，應(yīng)持醫(yī)?？?、學(xué)生證或居民身份證到就讀學(xué)校的校醫(yī)院（醫(yī)務(wù)室）辦理住院手續(xù)，能在校醫(yī)院治療的在校醫(yī)院住院治療；校醫(yī)院沒有能力治療的應(yīng)轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)治療，但校醫(yī)院（醫(yī)務(wù)室）須辦理登記并向福州市醫(yī)療保險管理中心報備。若統(tǒng)籌地區(qū)最高醫(yī)療機構(gòu)無法醫(yī)療的疾病，需要轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外住院治療的，須經(jīng)醫(yī)保定點的省級綜合性醫(yī)院或市級以上?？漆t(yī)院專家會診，確認(rèn)需要轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療并辦理相關(guān)手續(xù)，報醫(yī)療保險管理中心批準(zhǔn)。

大學(xué)生異地就醫(yī)手續(xù)與異地就醫(yī)醫(yī)療費用如何報銷

大學(xué)生在假期、休學(xué)期間以及在學(xué)校規(guī)定的教育實習(xí)、課題研究、社會調(diào)查等期間居住在統(tǒng)籌區(qū)外的，需要住院治療或門診大病就診的，應(yīng)通過學(xué)校大學(xué)生醫(yī)療保障管理部門向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)登記備案，并選擇居住地的醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人全額墊付，醫(yī)療結(jié)束后辦理報銷手續(xù)。

需要轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)的，應(yīng)提供醫(yī)保定點的省級三級以上醫(yī)療機構(gòu)主任醫(yī)師會診意見，由轉(zhuǎn)出醫(yī)院蓋章后送醫(yī)保中心審定備案，費用由就讀院?；?qū)W生本人全額墊付，醫(yī)療結(jié)束后憑

1、醫(yī)療保險卡；

2、費用單據(jù)、清單（蓋醫(yī)院公章或收費章）；

3、住院長、短醫(yī)囑單及出院小結(jié)（復(fù)印件加蓋醫(yī)院公章）；

4、住院核對表；

5、本人農(nóng)業(yè)銀行結(jié)算帳號到市醫(yī)保中心辦理報銷手續(xù)。

大學(xué)生基本醫(yī)療保險結(jié)算年度

大學(xué)生基本醫(yī)療保險的結(jié)算年度為1月1日至12月31日。新生入學(xué)前原已參加戶籍所在地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，在當(dāng)年度保險期內(nèi)可繼續(xù)享受原參保（參合）地的相應(yīng)待遇；新生入學(xué)當(dāng)年參加大學(xué)生基本醫(yī)療保險的，可以按規(guī)定繳納當(dāng)年9月至12月的基本醫(yī)療保險費并享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險待遇。已參保大學(xué)生在大學(xué)畢業(yè)、結(jié)業(yè)、肄業(yè)或按學(xué)籍管理規(guī)定被注銷學(xué)籍的，辦理離校手續(xù)當(dāng)年度保險期內(nèi)仍享受大學(xué)生基本醫(yī)療保險待遇。已參保大學(xué)生按學(xué)籍管理規(guī)定辦理休學(xué)手續(xù)的，休學(xué)期間繼續(xù)享受大學(xué)生基本醫(yī)療保險待遇。

本文詳見福州市醫(yī)療保險管理中心：http://004km.cn/index.asp

第二篇：基本醫(yī)療保險知識問答

基本醫(yī)療保險知識問答

甘肅法律服務(wù)網(wǎng) 作者： 2007-5-15 20:53:55 第 538 位瀏覽者

1、基本醫(yī)療保險正在走進(jìn)我們的生活，您知道它是怎么回事嗎？

基本醫(yī)療保險是用人單位和職工共同參加的一種對參保人提供基本醫(yī)療服務(wù)的社會保險制度?；踞t(yī)療保險制度由政府制定，它是社會保障體系的重要組成部分，是社會主義市場經(jīng)濟體制的一項基礎(chǔ)性建設(shè)。這項制度的主要內(nèi)容是：基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合。

2、什么是基本醫(yī)療保險費？

基本醫(yī)療保險費是按法定或約定方式由參加基本醫(yī)療保險的單位和個人按規(guī)定費率或額度向社會保險費征繳機構(gòu)繳納的費用。繳納基本醫(yī)療保險費是享受基本醫(yī)療保險待遇的前提。

3、什么是醫(yī)保統(tǒng)籌基金？

醫(yī)保統(tǒng)籌基金是基本醫(yī)療保險基金的重要組成部分，統(tǒng)籌基金一般從單位繳納的基本醫(yī)療保險費中按一定比例（國務(wù)院《決定》規(guī)定為70%左右）劃入，由參保人共同擁有，調(diào)劑使用，體現(xiàn)基本醫(yī)療保險的共濟性。

4、什么是醫(yī)保個人帳戶？ 醫(yī)保個人帳戶是醫(yī)療保險機構(gòu)為每位參保人設(shè)立的一種特殊帳戶。醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保險政策規(guī)定將個人繳納的醫(yī)療保險費的全部和參保單位繳納的醫(yī)療保險費的一部分（30%左右）劃入這一帳戶，只能用于支付參保人本人的醫(yī)療費用，不能挪作他用。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。具體到每個地區(qū)，各地個人帳戶金的注入比例允許有所差別。

5、什么是社會保障卡？

社會保障卡是由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為參保人就醫(yī)、購藥而辦理的用于驗明身份，記錄、儲存?zhèn)€人帳戶資金使用情況的電子信息卡片。參保人持本人社會保障卡，可在本市任何一家定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或定點零售藥店購藥。

6、什么是起付標(biāo)準(zhǔn)？

起付標(biāo)準(zhǔn)是指在一個醫(yī)療內(nèi)對住院和門診規(guī)定病種的醫(yī)療費用，先由個人帳戶或個人負(fù)擔(dān)一部分的額度。

7、什么是最高支付限額？

最高支付限額是指在一個醫(yī)療內(nèi)醫(yī)療保險基金支付醫(yī)療費用的最高數(shù)額。如國務(wù)院《決定》規(guī)定以職工年平均工資的4倍左右確定統(tǒng)籌基金“封頂線”。封頂線設(shè)置的目的在于防止統(tǒng)籌基金的超支。

8、什么是定點醫(yī)療機構(gòu)？

定點醫(yī)療機構(gòu)是指通過勞動保障行政部門資格確認(rèn)，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定并與之簽訂協(xié)議，為基本醫(yī)療保險參保人提供醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的醫(yī)療機構(gòu)。

9、什么是定點零售藥店？

定點零售藥店是指通過勞動保障行政部門資格確認(rèn)，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定并與之簽訂協(xié)議，為基本醫(yī)療保險參保人提供處方外配和非處方購藥服務(wù)，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的零售藥店。

10、什么是基本醫(yī)療保險“三大目錄”？

基本醫(yī)療保險的“三大目錄”包括基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。

基本醫(yī)療保險藥品是指在國家基本藥物的基礎(chǔ)上選擇治療必需、價格便宜、治療效果好的藥品，而將一些非基本醫(yī)療必需、價格較高、治療效果一般的藥品排除在外。在實際操作中，通過制定基本醫(yī)療保險用藥品目錄來確定。

基本醫(yī)療保險診療項目是指在醫(yī)療服務(wù)過程中應(yīng)選擇檢查、治療效果好的常規(guī)方法，而對高精尖價格貴的設(shè)備的使用進(jìn)行適當(dāng)控制和約束。在實際操作中，通過制定基本醫(yī)療保險診療項目來確定。

基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施是指在提供住院等醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)選擇必需適量的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和環(huán)境作為醫(yī)療保險的給付范圍。在實際操作中，通過制定基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)來確定。

基本醫(yī)療保險“三大目錄”不是固定不變的，隨著經(jīng)濟發(fā)展和人民生活水平提高及技術(shù)進(jìn)步而調(diào)整。

11、什么是門診規(guī)定病種？

門診規(guī)定病種是指由政府確定，需長期門診治療,其費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定報銷的大病、慢性疾病。基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種有28種：

1、惡性腫瘤的治療；

2、尿毒癥患者的透析治療；

3、器官移植患者的抗排異治療；

4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；

5、精神??；

6、糖尿??；

7、高血壓；

8、肺心?。?/p>

9、冠心??；

10、腦出血、腦梗塞、腦栓塞；

11、慢性病毒性肝炎；

12、肝硬化；

13、再生障礙性貧血；

14、癲癇；

15、風(fēng)濕性疾?。L(fēng)濕熱關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、動脈炎、血管炎、過敏性紫癜、白塞病、強直性脊柱炎）；

16、股骨頭壞死病；

17、心力衰竭；

18、結(jié)核??；

19、帕金森氏病及綜合癥；20、舞蹈病；

21、間質(zhì)性肺疾?。?/p>

22、慢性支氣管炎；

23、甲狀腺功能亢進(jìn)癥；

24、痛風(fēng)；

25、骨關(guān)節(jié)炎；

26、腦萎縮；

27、多發(fā)性硬化癥；

28、慢性腎功能不全。

12、為什么要制定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額？

制定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，目的就是限定統(tǒng)籌基金的支付范圍，明確統(tǒng)籌基金的支付責(zé)任。統(tǒng)籌基金的支付范圍明確以后，個人帳戶支付的范圍也就相應(yīng)明確，不在統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，屬于“三大目錄”之內(nèi)的可以由個人帳戶支付，不足部分個人自付。

統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)，就是準(zhǔn)予進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付的“門檻”。假如這個門檻定為1000元，那么，一個人發(fā)生1000元以內(nèi)的費用，不在統(tǒng)籌基金支付范圍；只有發(fā)生1000元以上的費用，才能由統(tǒng)籌基金對超出部分的醫(yī)療費用按比例支付。

統(tǒng)籌基金的最高支付限額，即統(tǒng)籌基金所能支付的最高限額，也就是“封頂額”，也稱“封頂線”，實質(zhì)不是一個統(tǒng)籌基金最高支付的范圍，而是一個絕對額。

13、什么是處方外配？如何加強處方外配管理？

處方外配是指參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)后，持處方在定點零售藥店購藥的行為。

加強處方外配管理，一是定點藥店要嚴(yán)格處方外配制度。外配處方必須是定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師開具的處方，并有醫(yī)師簽名和定點醫(yī)療機構(gòu)蓋章證明。二是定點藥店要建立健全配方責(zé)任制。處方配藥要嚴(yán)格按照審方、配方、復(fù)核的程序進(jìn)行，并保存處方兩年以上以備核查。三是定點零售藥店所配藥品，必須經(jīng)藥師審核、簽字后方可發(fā)藥。除處方醫(yī)師外，任何人不得更改外配處方藥的配伍和劑量。四是定點零售藥店應(yīng)對定點醫(yī)療機構(gòu)的專用印章和醫(yī)師簽名進(jìn)行備案，定點零售藥店應(yīng)對定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行核對，并將有關(guān)情況報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。

14、什么是醫(yī)療保險IC卡？

IC卡是英文IntegratedCircuit（集成電路）的縮寫，它的大小、形狀和厚度與一般的信用卡沒有什么區(qū)別，較特別的是卡中間有一個孔穴，封裝了非常小的集成電路芯片，這個集成電路芯片（IC片）被連接到一塊含有電路腿的金色接觸片上，IC卡讀卡器（刷卡機）上的讀寫頭可以通過與接觸片的接觸來閱讀IC卡中的信息。在IC卡中，可以記錄諸如持卡人的姓名、性別、年齡、身份證號、賬號等個人資料和基本信息。

醫(yī)療保險IC卡是專門用于個人醫(yī)療保險管理的，卡上通常包括的內(nèi)容除了一般的IC卡上要包括的基本內(nèi)容外，還有持卡人的結(jié)算基金號、個人帳戶余額、個人帳戶使用情況登記等信息。持卡人可以在每次醫(yī)療消費后，直接在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店的刷卡機上將本次的費用劃出。一旦卡上已無余額，不能像其他的信用卡那樣可以透支，而必須自費。由于醫(yī)療保險IC卡攜帶方便、易于管理、信息存儲量大等優(yōu)點，現(xiàn)已被大多數(shù)的醫(yī)改地區(qū)所采用。

15、參保人如何看門診？

參保人到定點醫(yī)療機構(gòu)看門診時，一般的就診程序是：

掛號：參保人就醫(yī)時必須使用社會保障卡刷卡，掛號費用現(xiàn)金支付。

建立病歷：定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)情況，在掛號室建立門診病歷，以方便醫(yī)生記錄病案及醫(yī)囑。

診療：參保人持掛號單、門診病歷到相應(yīng)科室由經(jīng)治醫(yī)師診斷病情，填寫病歷，并開具處方和檢查治療單。

繳費：醫(yī)師診斷病情后，憑醫(yī)師開具的處方和診療單到定點醫(yī)療機構(gòu)的劃價收費窗口，使用社會保障卡或現(xiàn)金繳費。

取藥：繳費后憑處方和收據(jù)到所在的定點醫(yī)療機構(gòu)藥房取藥；也可持處方到定點零售藥店用社會保障卡或現(xiàn)金支付藥費并取藥。

16、參保人如何住院？

參保人住院的程序：

住院登記：參保人患病確需住院治療的，由經(jīng)治醫(yī)生開具住院單，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理部門審查同意后方可住院；急診病人可先收治住院，在三個工作日內(nèi)補辦審批手續(xù)。

住院押金：參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)住院時，醫(yī)院根據(jù)病種的不同可先收取一定數(shù)額的押金，但不得超過個人自負(fù)部分。出院結(jié)算時多退少補。

醫(yī)院責(zé)任：參保人住院期間，定點醫(yī)療機構(gòu)須向患者提供費用明細(xì)清單。使用乙類藥品及個人自負(fù)部分費用的診療項目應(yīng)提前告知患者。超標(biāo)準(zhǔn)的床位費，發(fā)生“三大目錄”外的費用，應(yīng)征得參保人的同意。

出院結(jié)算：參保人出院時，應(yīng)及時與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算個人自付的部分。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)打印收據(jù)及結(jié)算清單。

出院帶藥：參保人病愈出院一般不準(zhǔn)帶藥。確需帶藥的，定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格控制，一般不得超過七天量。

17、參保人如何就醫(yī)購藥？

首先，參保人員要在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持處方到定點零售藥店外購藥品。在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)和非定點藥店購藥發(fā)生醫(yī)療費用。除符合轉(zhuǎn)診等規(guī)定條件外，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

其次，所發(fā)生醫(yī)療費用必須符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用才能由基本醫(yī)療保險按規(guī)定予以支付。超出部分，基本醫(yī)療保險將按規(guī)定不予支付。

第三，對符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，要區(qū)分是屬于統(tǒng)籌基金支付范圍還是屬于個人賬戶支付范圍。屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，亦即屬于統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上費用由統(tǒng)籌基金按比例支付，最高支付到“封頂額”為止。個人也要負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費用?！胺忭旑~”以上費用通過大額醫(yī)療費救助辦法或參加補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。起付標(biāo)準(zhǔn)以下醫(yī)療費用由個人賬戶解決，個人賬戶有結(jié)余的，也可以支付統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)應(yīng)由個人支付的部分醫(yī)療費用。

18、什么是處方藥？什么是非處方藥？

所謂的“處方藥”，是指必須持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的處方才可以調(diào)配購買和使用的藥品。主要是輸液、粉針劑和毒、麻等藥物。

所謂“非處方藥”，標(biāo)識為OTC（OvertheCounter），是指不需要憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師處方即可自行判斷、購買和使用的藥品。它們都是在臨床上使用多年，經(jīng)過科學(xué)評價、被實踐證明由消費者自我使用，比處方藥更安全的藥品。如：阿司匹林、感冒通等。

非處方藥的主要特點是：使用安全性高；消費者掌握該藥品的功能與主治；避免了消費者到醫(yī)療機構(gòu)就診的煩瑣。

需要說明的是，我國正在制定相應(yīng)的藥品管理制度，要求各零售藥店將處方藥和非處方藥嚴(yán)格區(qū)分、管理，一般是兩種藥品分開擺放，并貼有相應(yīng)的標(biāo)簽以示區(qū)別，方便消費者購買使用；消費者在購買和使用時，應(yīng)仔細(xì)閱讀藥品的相關(guān)注意事項，看清標(biāo)識，有疑惑或不清楚的，應(yīng)及時向藥店的工作人員或醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師咨詢；如果在使用時出現(xiàn)了某些問題，應(yīng)及時與醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師聯(lián)系或直接去就診，盡早治療。

19、參保人就醫(yī)有何規(guī)定？

參保人就醫(yī)有如下規(guī)定：

（1）每次到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，需攜帶可以證明患者身份的有關(guān)證件，不得冒用他人證件就醫(yī)。

（2）參保人必須在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。除了急診和急救外，參保人在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用不列入職工基本醫(yī)療保險報銷范圍。

（3）參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)實行雙向轉(zhuǎn)診制度，在不同級別的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)可采取不同的個人自付比例，越是在級別高的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，參保人自付的比例越高。鼓勵參保人首選基層定點醫(yī)療機構(gòu)。

20、參保后就醫(yī)需要帶什么證件？

職工參保后，到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，普通參保人應(yīng)攜帶IC卡；離休人員應(yīng)攜帶離休證、保健證；二等乙級以上革命傷殘軍人應(yīng)攜帶革命軍人傷殘證；患門診規(guī)定病種疾病的參保人應(yīng)攜帶《門診規(guī)定病種就醫(yī)證》。

21、轉(zhuǎn)診有哪些程序？

由于醫(yī)療保險要求實行地市級統(tǒng)籌，因此轉(zhuǎn)診一般可分為市內(nèi)轉(zhuǎn)診和市外轉(zhuǎn)診。其基本程序是：已經(jīng)收治住院的病人，本院因設(shè)備或技術(shù)所限診治有困難，要按規(guī)定為病人辦理轉(zhuǎn)院。參保人轉(zhuǎn)入上一級醫(yī)院應(yīng)補齊轉(zhuǎn)入醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的差額，作為一次住院結(jié)算。市外轉(zhuǎn)診應(yīng)由三級甲等定點醫(yī)療機構(gòu)或市級以上?？漆t(yī)院進(jìn)行專家會診，并提出建議。醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門填定《蘭州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。未按規(guī)定程序報市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案私自轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，其費用由患者自負(fù)。

22、什么是基本醫(yī)療保險藥品目錄？

基本醫(yī)療保險藥品目錄是指保證職工臨床治療必需的，納入基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的藥品目錄，它是基本醫(yī)療保險用藥范圍管理的一種方式。其主要作用是為了控制基本醫(yī)療保險支付藥品費用的范圍，是社會保險經(jīng)辦機構(gòu)支付參保人員藥品費用的依據(jù)。其目的是為了保障參保人員的基本醫(yī)療需求，保證醫(yī)療保險基金的收支平穩(wěn)。它由甲類目錄和乙類目錄兩部分組成。

23、甲類目錄與乙類目錄有何區(qū)別？

區(qū)別一：“甲類目錄”的藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥物中價格低的藥品。“乙類目錄”的藥品是可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”價格略高的藥品。

區(qū)別二：“甲類目錄”是由國家統(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整?！耙翌惸夸洝庇蓢抑贫ǎ魇?、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟水平、醫(yī)療需求和用藥習(xí)慣，適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，增加和減少的品種數(shù)之和不超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。

區(qū)別三：使用“甲類目錄”藥品的費用，由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付；“乙類目錄”的藥品費用，先由參保人自付一定比例的費用后，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。

24、什么是基本醫(yī)療保險診療項目？

基本醫(yī)療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項目：

（1）臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目；

（2）由物價部門制定了收費標(biāo)準(zhǔn)的診療項目；

（3）由定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供的定點醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項目。

25、基本醫(yī)療保險診療項目的范圍是什么？

基本醫(yī)療保險診療項目的范圍，主要是采用排除法分別規(guī)定了基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目范圍和基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍?；踞t(yī)療保險不予支付費用的診療項目主要是一些非臨床治療必需、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項目。如各種健康體檢、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀治療等?；踞t(yī)療保險支付部分費用的診療項目，主要是一些臨床治療必需、效果確定但容易濫用或費用昂貴的診療項目。如核磁共振成像裝置（MRI）、血液透析等。

26、什么是基本醫(yī)療保險的服務(wù)設(shè)施？基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用包括哪些主要內(nèi)容？

基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指定點醫(yī)療機構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、診療和護理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)施?；踞t(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位費。

27、參保人員怎樣支付基本醫(yī)療保險的服務(wù)設(shè)施費用？

基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位費。根據(jù)各省（市、區(qū)）物價部門的規(guī)定，住院床位費和門（急）診留觀床位費主要包括三類費用：一是屬病房基本配置的日常生活用品如床、床墊、床頭柜、椅、蚊帳、被套、床單、熱水瓶、洗臉盆（桶）等的費用；二是院內(nèi)運輸用品如擔(dān)架、推車等的費用；三是水、電等費用。對這些費用，基本醫(yī)療保險基金不另行支付，定點醫(yī)療機構(gòu)也不得再向參保人單獨收費。

28、醫(yī)療保險費用報銷有何基本規(guī)定？

按照國家規(guī)定，統(tǒng)籌基金與個人帳戶是分開管理和使用的，各自規(guī)定了報銷的范圍，一般個人帳戶用于支付門診或小額醫(yī)療費用；統(tǒng)籌基金用于支付住院或大額醫(yī)療費用。因此醫(yī)療保險費用的報銷主要分為門診費用和住院費用兩個部分。

門診費用：參保職工憑IC卡掛號，領(lǐng)取專用病歷（或自帶病歷本）；在醫(yī)院的門診發(fā)生醫(yī)療費用后，門診診療的檢查費、藥費等相關(guān)費用由個人現(xiàn)金支付或個人帳戶IC卡支付。

參保人住院費用，按規(guī)定支付應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后，按月與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

29、為什么要確定門診規(guī)定病種？有哪些特殊報銷政策？

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，統(tǒng)籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。如果簡單地按個人帳戶支付門診費用、統(tǒng)籌基金支付住院費用劃分各自的支付范圍，少數(shù)門診大病、慢性病患者就會出現(xiàn)個人帳戶不足支付，加重了個人負(fù)擔(dān)，而且容易造成“門診擠住院”、“小病大養(yǎng)”的現(xiàn)象。為解決這一問題，醫(yī)療保險制度改革的實踐和不斷完善的過程中，將需門診治療的部分大病、慢性病規(guī)定為門診規(guī)定病種，對其醫(yī)療費報銷進(jìn)行了特別的政策規(guī)定。門診規(guī)定病種的確定原則是：保障基本醫(yī)療、方便就醫(yī)、節(jié)約醫(yī)療費用。

對門診規(guī)定病種有以下特殊報銷政策：

（1）經(jīng)核準(zhǔn)治療門診規(guī)定病種疾病所發(fā)生的醫(yī)療費，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定報銷；治療其他疾病的門診費用，由個人負(fù)擔(dān)。

（2）定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對門診規(guī)定病種患者的病歷、處方單獨管理，并據(jù)實提供檢查治療的費用明細(xì)。門診規(guī)定病種患者的醫(yī)療費，本人可憑IC卡等與定點醫(yī)療機構(gòu)只結(jié)算個人自付部分，其余部分由定點醫(yī)療機構(gòu)按月與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

（3）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可對門診規(guī)定病種患者進(jìn)行定期復(fù)查，經(jīng)專家鑒定已基本治愈的，收回門診規(guī)定病種醫(yī)療證，停止其享受門診規(guī)定病種的待遇。

30、參保人因急診來不及到指定醫(yī)院就診，其急診醫(yī)療費用能否報銷？

參保人因急診或危重病人緊急搶救的，可就近在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療。但應(yīng)在住院之日起三日內(nèi)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報告，病情允許后，應(yīng)轉(zhuǎn)回定點醫(yī)療機構(gòu)治療。無正當(dāng)理由逾期不報告或經(jīng)查實不屬急診、緊急搶救的，統(tǒng)籌基金不予支付。

31、退休后異地安置的參保人的醫(yī)療費用怎樣報銷？

退休人員異地安置的，其單位應(yīng)當(dāng)將人員名單報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。并應(yīng)于到達(dá)后一個月內(nèi)，將確定的所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機構(gòu)名單報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。在非備案醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。異地安置退休人員的門診規(guī)定病種醫(yī)療費用，憑門診處方、病歷、有效費用單據(jù)和費用清單；住院醫(yī)療費用，憑病歷首頁和醫(yī)囑單復(fù)印件，每日費用清單、有效費用單據(jù)、出院診斷書等，由所在單位統(tǒng)一到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。

32、在探親或因公出差期間發(fā)生的醫(yī)療費能否報銷？如何報銷？

職工在探親或因公出差期間臨時在外地患急癥住院治療的，只能報銷其中一所醫(yī)院的住院醫(yī)療費。如出現(xiàn)多所醫(yī)院的醫(yī)療費用單據(jù)，必須有下級醫(yī)院轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診證明?；颊唔氃谌朐汉笕齻€工作日內(nèi)向所在單位報告，并由其所在單位于入院后五個工作日內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理外地住院登記手續(xù)。病情允許后，應(yīng)及時回本市治療。到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷時須提供醫(yī)囑單及病歷首頁復(fù)印件、有效費用單據(jù)和費用清單，不按規(guī)定辦理登記手續(xù)或不能提供上述有關(guān)資料者，其醫(yī)療費用不予報銷。

33、自殺急救的醫(yī)療費用能否報銷？

自殺急救的醫(yī)療費用不屬于職工基本醫(yī)療保險費用報銷范圍，因此，不能夠在基本醫(yī)療保險費用中報銷。

34、患有重大疾病的參保人醫(yī)療費用超過最高支付限額以上的部分，國家有什么政策來幫助解決？

目前，我國在全國范圍內(nèi)全面實施的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度只是基本醫(yī)療保險。即由個人帳戶和社會統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用只能是有限的，也就是最高支付限額以下的部分。但是大多數(shù)的職工很關(guān)心超過“封頂線”以上的醫(yī)療費用。國發(fā)[1998]44號文件指出“超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過大額醫(yī)療費救助等途徑解決”，對于超過支付限額費用的支付，主要由以下幾種途徑解決：一是大額醫(yī)療費救助；二是公務(wù)員醫(yī)療補助；三是企業(yè)補充醫(yī)療保險；四是社會醫(yī)療救助；五是商業(yè)醫(yī)療保險。

35、什么是補充醫(yī)療保險？

補充醫(yī)療保險是相對于基本醫(yī)療保險而言的一個概念。由于國家的基本醫(yī)療保險只能滿足參保人的基本醫(yī)療需求，超過基本醫(yī)療保險范圍之外的醫(yī)療需求可以其他形式的醫(yī)療保障予以補充。顯然，補充醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保險的一種補充形式，也是我國建立多層次醫(yī)療保障的重要組成部分之一。

補充醫(yī)療保險有以下幾種方式：

1、企業(yè)補充醫(yī)療保險；

2、大額醫(yī)療費救助；

3、個人帳戶過渡性補助；

4、公務(wù)員醫(yī)療補助；

5、商業(yè)醫(yī)療保險。

目前，我國建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險只能滿足較低水平的基本醫(yī)療需求，且覆蓋面窄，全部農(nóng)村人口尚在覆蓋范圍之外。因此，在建立基本醫(yī)療保險制度的同時，同步發(fā)展補充醫(yī)療保險，有利于基本醫(yī)療保險的順利實施，有利于提高城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障水平，有利于滿足全體國民的醫(yī)療保障需求，從而促進(jìn)社會的穩(wěn)定與發(fā)展。

36、為什么要建立補充醫(yī)療保險？

目前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行“低水平，廣覆蓋”的原則，實行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障繳費政策和支付標(biāo)準(zhǔn)，在主要體現(xiàn)普遍公平保障的基本醫(yī)療保險制度范圍內(nèi)，已很難滿足不同支付能力和醫(yī)療保障需求的企業(yè)職工醫(yī)療保障需要。在實行基本醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)上，建立補充醫(yī)療保險制度，可以保障勞動者的不同層次的醫(yī)療需求，彌補基本醫(yī)療保險的不足，減輕國家或政府的社會保障責(zé)任，刺激勞動者的積極性；同時，建立補充醫(yī)療保險，還可以調(diào)節(jié)社會公平，引導(dǎo)健康儲蓄和消費。

37、對企業(yè)補充醫(yī)療保險是如何規(guī)定的？

考慮到一些企業(yè)原有醫(yī)療待遇較高，如一些中央企業(yè)，為保持政策的連續(xù)性，保證這部分企業(yè)職工的醫(yī)療待遇不下降，在參加基本醫(yī)療保險的同時，作為一種過渡措施，允許這類企業(yè)建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，今后隨著經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療保險水平的提高逐步取消。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支部分，經(jīng)同級財政部門核準(zhǔn)后列入成本。

38、參保單位的權(quán)利和義務(wù)是什么？

參保單位的義務(wù)是：（1）按照有關(guān)法律規(guī)定在職工工資總額中提取一定比例，并按規(guī)定及時向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納醫(yī)療保險費，不得以任何理由拖欠、拒繳保險費用，否則按有關(guān)規(guī)定處罰。（2）按規(guī)定代職工扣繳個人應(yīng)繳醫(yī)療保險費。其權(quán)利是：代表本單位職工利益，維護職工應(yīng)享受的基本醫(yī)療保險待遇的合法權(quán)益。

39、參保職工的權(quán)利和義務(wù)是什么？

參保職工是醫(yī)療保險所要保障的對象，其義務(wù)是：按照國家有關(guān)規(guī)定繳納醫(yī)療保險費。其權(quán)利是：當(dāng)盡了繳納保險費的義務(wù)后，就具備了在政策規(guī)定范圍內(nèi)享受基本醫(yī)療保險待遇的權(quán)利。

40、參保人哪些行為屬于違規(guī)行為？

參保人以下行為是違規(guī)的：

（1）本人的醫(yī)療保險證件轉(zhuǎn)借給他人使用的；

（2）持他人的醫(yī)療保險證件冒名就醫(yī)的；

（3）私自偽造、涂改處方或費用單據(jù)而多報冒領(lǐng)的；

（4）用自己的醫(yī)療保險證件為他人開藥的。

41、參保職工如果認(rèn)為醫(yī)療費用過高，如何查閱？如何申訴？

在就診過程中，如果參保職工認(rèn)為醫(yī)療費用過高，可以向醫(yī)務(wù)人員提出，并讓醫(yī)務(wù)人員就各種費用進(jìn)行解釋；如果是住院治療，醫(yī)院應(yīng)為每位患者提供詳細(xì)的各種住院費用清單，患者可就某些費用向醫(yī)務(wù)人員咨詢；如果從醫(yī)務(wù)人員那里得不到滿意的解釋，參保職工可以向當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申訴，由經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行調(diào)查、核實。

42、參保人騙取基本醫(yī)療保險金怎樣處理？

參保人將本人醫(yī)療證件轉(zhuǎn)借他人使用或冒名就醫(yī)、購藥，偽造、涂改處方、費用單據(jù)，虛報冒領(lǐng)醫(yī)療費的，由勞動保障行政部門追回虛報冒領(lǐng)的醫(yī)療費，對責(zé)任人處以200元以上1000元以下的罰款。情節(jié)嚴(yán)重的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可暫停其享受基本醫(yī)療保險待遇6至12個月。

43、用人單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費用怎么辦？

如果用人單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，則基本醫(yī)療保險基金將不能按規(guī)定劃入職工個人帳戶，職工則不能享受基本醫(yī)療保險待遇。

對用人單位不按規(guī)定繳納、漏繳、少繳基本醫(yī)療保險費的，勞動保障行政部門將依照《社會保險費征繳暫行條例》和《社會保險費征繳監(jiān)督檢查辦法》的有關(guān)規(guī)定給予處罰。

44、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店及其工作人員違反有關(guān)規(guī)定怎樣處理？

定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店及其工作人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和物價部門核準(zhǔn)的收費標(biāo)準(zhǔn)，不得以偽造或變造帳目、資料、門診急診處方、醫(yī)療費用單據(jù)等不正當(dāng)手段，騙取基本醫(yī)療保險基金。

定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店及其工作人員違反以上規(guī)定的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)追回所支付的醫(yī)療費，由勞動保障行政部門對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店處以5000元以上20000元以下罰款，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人處以500元以上1000元以下的罰款，并責(zé)成所在單位給予行政處分；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店違反價格管理規(guī)定的，由物價部門依法予以處罰。

45、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員違反規(guī)定怎么辦？

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員在征繳醫(yī)療保險費及審核給付醫(yī)療費用時，徇私舞弊，損公肥私，或者工作失職造成醫(yī)療保險基金損失，或者利用職權(quán)索賄受賄、謀求私利的，或者無故拖延支付或少支付、拒付醫(yī)療費用的，由勞動保障行政部門責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其它直接責(zé)任人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第三篇：呼和浩特市大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)知識問答

附件1

呼和浩特市大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)知識問答

一、為什么將大學(xué)生納入當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險體系？

根據(jù)國務(wù)院相關(guān)文件精神，從2009年起將大學(xué)生全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險體系，不再享受原有的大學(xué)生公費醫(yī)療待遇。此舉是醫(yī)療保障制度改革的一項重大舉措，是建立覆蓋城鄉(xiāng)居民社會保障體系的一部分。這次改革將從制度上解決大學(xué)生住院和門診大病的的醫(yī)療保障問題，有利于減輕大學(xué)生家庭和學(xué)校的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，為大學(xué)生的健康提供有力的保障。

二、大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)是多少？

每人每年135元，其中個人每年繳納40元，各級財政每人每年補助95元，大額醫(yī)療保險每人每年繳納20 元（自愿）。大學(xué)生畢業(yè)后，如暫時沒有工作，可繼續(xù)參加居民醫(yī)保，工作后自動轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，繳費時間合并計算。

三、參保大學(xué)生住院如何報銷？

大學(xué)生因病住院發(fā)生的醫(yī)療費用，按規(guī)定在定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。因醫(yī)院等級不同，報銷比例也不同，醫(yī)院級別高報銷比例低，醫(yī)院等級低報銷比例高，平均能報銷總額的50%左右，以后將逐年提高，一個參保（每年的9月1日——下一年的8月31日）最高報銷金額為8萬。

四、同時參加商業(yè)保險如何報銷？

醫(yī)保結(jié)算后，持醫(yī)保結(jié)算單和發(fā)票復(fù)印件到保險公司理賠，最終兩項保險共計能報銷醫(yī)療費總額的80%左右。

五、大額醫(yī)療保險的待遇：

基本醫(yī)療保險一個參保報銷上限為8萬元。超過8萬元以上部分進(jìn)入大額醫(yī)療，報銷比例為70%，每增加一個比例上調(diào)5%，最高可報8萬元，兩項合并全年可報銷16萬元。

六、大學(xué)生因意外發(fā)生的急診醫(yī)療費用如何報銷？

參保大學(xué)生在校內(nèi)和校外實習(xí)或放假期間，因意外發(fā)生的醫(yī)療費用，超過100元以上部分，基本醫(yī)療保險金支付90%，一個最高支付限額為2000元。因突發(fā)性疾病或意外傷害死亡，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險金一次性補助2萬元。

七、大學(xué)生門診醫(yī)療如何報銷？

大學(xué)生在本校醫(yī)療機構(gòu)就診醫(yī)療費用100元（含100元）以上按50%報銷，一個參保上限為300元。

八、門診慢性病的待遇：

參保大學(xué)生因患尿毒癥的血液透析、器官移植后抗排異治療、白血病、惡性腫瘤放化療、再生障礙性貧血、糖尿病、精神病七種慢性病，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診費用，可報銷60%左右，一年最高可報銷2000元。

第四篇：溫州大學(xué)學(xué)生基本醫(yī)療保險知識問答

溫州大學(xué)學(xué)生基本醫(yī)療保險知識問答

1、基本醫(yī)療保險參保對象有哪些？

對象為在我校接受高等學(xué)歷教育的全日制本?？茖W(xué)生（包括教師教育學(xué)院五年一貫制中專學(xué)生）、全日制研究生。因病休學(xué)仍保留學(xué)籍的學(xué)生也可繼續(xù)參保。

特別提醒：①已參加溫州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、農(nóng)民工醫(yī)療保險或者機關(guān)事業(yè)單位子女統(tǒng)籌醫(yī)療的學(xué)生，不再參加溫州市大學(xué)生基本醫(yī)療保險。②同時參加溫州市大學(xué)生基本醫(yī)療保險與農(nóng)村合作醫(yī)療保險的學(xué)生，切記醫(yī)療費用報銷時，一定要先到溫州市醫(yī)療保險管理中心報銷。

2、大學(xué)生基本醫(yī)療保險與其他商業(yè)性學(xué)生平安保險保障范圍有何不同？

大學(xué)生基本醫(yī)療保險對于參保范圍內(nèi)的人群無選擇而全部納入，如先天性疾病、復(fù)發(fā)性疾病和常發(fā)性特殊疾病方面多給了很高的保障，并且將六類特殊病種（包括：各種惡性腫瘤的治療，器官移植后的抗排異治療，腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析，系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療，再生障礙性貧血的治療，血友病的治療等六類，如有調(diào)整的，按調(diào)整后的執(zhí)行）的門診醫(yī)療費用待遇標(biāo)準(zhǔn)視同住院納入保險責(zé)任中去。其他商業(yè)性學(xué)生平安保險排除先天性疾病、復(fù)發(fā)性疾病、常發(fā)性特殊疾病和六類特殊病種等高額醫(yī)療費用的疾病在外。

特別提醒：患有以上規(guī)定特殊病種的參保學(xué)生需進(jìn)行門診治療的，應(yīng)當(dāng)持醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療證明書等相關(guān)材料到溫州市醫(yī)療保險管理中心辦理申報手續(xù)并選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

3、基本醫(yī)療保險費怎么繳納，費用多少？

由學(xué)校統(tǒng)一組織按學(xué)繳納。本學(xué)繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每學(xué)年170元，其中財政補助120元，個人繳納50元。

特別說明：學(xué)校給予每位全日制本?？茖W(xué)生（包括教師教育學(xué)院五年一貫制中專學(xué)生）每學(xué)年50元醫(yī)療補貼，如果學(xué)生參加基本醫(yī)療保險的，這50元醫(yī)療補貼可直接用于保費，學(xué)生本人無需再繳納；如果學(xué)生不參加基本醫(yī)療保險的，這50元醫(yī)療補貼發(fā)給學(xué)生用于學(xué)校醫(yī)務(wù)室普通門診。

4、哪些大學(xué)生可免繳基本醫(yī)療保險費？

持《最低生活保障金領(lǐng)取證》、《困難家庭救助證》、《溫州市殘疾人特困證》家庭中的學(xué)生，持《中華人民共和國殘疾人證》的學(xué)生以及孤兒，個人不繳費，其基本醫(yī)療保險費由財政全額補助。

5、對就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)（醫(yī)院）有范圍規(guī)定嗎？

應(yīng)在溫州市區(qū)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（詳見學(xué)校內(nèi)網(wǎng)學(xué)生處助學(xué)解困網(wǎng)頁）范圍內(nèi)選擇就醫(yī)；轉(zhuǎn)外地治療的住院和特殊病種門診須經(jīng)溫州市醫(yī)療保險管理中心批準(zhǔn)；到外地探親、度假期間的急?。毙园l(fā)作）原則上應(yīng)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)院就醫(yī)。

6、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)怎么辦理？

正常轉(zhuǎn)診：參保學(xué)生須轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，持溫州市醫(yī)療保險定點醫(yī)院（三級醫(yī)院或二級?？漆t(yī)院）主診醫(yī)師填寫并經(jīng)科主任簽名、醫(yī)院蓋章的《溫州市基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診介紹信》到溫州市醫(yī)療保險管理中心辦理審批手續(xù)。

特殊轉(zhuǎn)診：（1）在溫州已發(fā)現(xiàn)病情，考慮到學(xué)生回家就醫(yī)的特殊需求，需轉(zhuǎn)診到戶籍地醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，憑溫州市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（包括學(xué)校醫(yī)務(wù)室）開具的《溫州市基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診介紹信》、戶口本復(fù)印件和社會保障卡到溫州市醫(yī)療保險管理中心辦理審批手續(xù)；（2）在溫州已發(fā)現(xiàn)病情，要求回家就醫(yī)，但沒有到溫州市醫(yī)療保險管理中心辦理審批手續(xù)的，需帶學(xué)校醫(yī)務(wù)室開具的《溫州市基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診介紹信》（須填寫轉(zhuǎn)診日期）、出院小結(jié)（或門診病歷）、《溫州市區(qū)特殊轉(zhuǎn)外就醫(yī)報銷審批表》附學(xué)院出具的證實該學(xué)生所述情況屬實并經(jīng)輔導(dǎo)員簽字和學(xué)生處蓋章的證明、戶口本復(fù)印件和社會保障卡到溫州市醫(yī)療保險管理中心辦理審批手續(xù)；（3）在寒暑假或?qū)嵙?xí)期間等發(fā)生的疾病，在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)結(jié)束后到溫州報銷時，需帶出院小結(jié)（或門診病歷）、《溫州市區(qū)特殊轉(zhuǎn)外就醫(yī)報銷審批表》附學(xué)院出具的證實該學(xué)生所述情況屬實并經(jīng)輔導(dǎo)員簽字和學(xué)生處蓋章的證明、戶口本復(fù)印件或?qū)嵙?xí)證明、社會保障卡到溫州市醫(yī)療保險管理中心辦理審批手續(xù)。特別提醒：（1）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)可以委托他人辦理，住院前3天可補辦；（2）如果戶口已經(jīng)遷到學(xué)校集體戶的，可到學(xué)校保衛(wèi)處復(fù)印戶口本復(fù)印件。

7、參保學(xué)生享受怎樣的醫(yī)療待遇？

（1）符合規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費按照醫(yī)療機構(gòu)的不同等級設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)：一級及以下醫(yī)療機構(gòu)300元，二級醫(yī)療機構(gòu)400元，三級醫(yī)療機構(gòu)700元。

一個醫(yī)保內(nèi)設(shè)一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)，參保學(xué)生醫(yī)保內(nèi)多次住院且所住醫(yī)療機構(gòu)級別高低不同的，按其住院醫(yī)療機構(gòu)級別最高的一次計算起付標(biāo)準(zhǔn)。

（2）醫(yī)保內(nèi)符合規(guī)定支付范圍的住院和特殊病種門診醫(yī)療費累計在起付標(biāo)準(zhǔn)（含）以下部分，由參保學(xué)生個人自負(fù)；在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高限額18萬元（含）以下部分，由醫(yī)療保險基金支付80%，參保學(xué)生個人自負(fù)20%；超過最高限額的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不再支付。

（3）發(fā)生無賠付責(zé)任的意外傷害，其符合醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的門診醫(yī)療費，醫(yī)療保險基金支付80%，個人自負(fù)20%。醫(yī)保內(nèi)最高限額為5000元。

（4）在參保期內(nèi)，因疾病或者意外傷害死亡的，醫(yī)療保險基金一次性給予每人1萬元補助。

（5）享受醫(yī)療保險待遇后，其個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費符合醫(yī)療救助條件的，可以按照有關(guān)規(guī)定向民政部門申請醫(yī)療救助。

（6）經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地治療的住院和特殊病種門診醫(yī)療費或者到外地探親、度假期間因急?。毙园l(fā)作）發(fā)生的住院和意外傷害門診醫(yī)療費，參保學(xué)生先現(xiàn)金墊付，再按醫(yī)療保險待遇支付。

8、因哪些情形發(fā)生的醫(yī)療費，不屬于醫(yī)療保險基金支付范圍？

參保學(xué)生因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費，不屬于醫(yī)療保險基金支付范圍：（1）在基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄及國家、省、市有關(guān)用藥、醫(yī)療服務(wù)項目等規(guī)定以外的醫(yī)療費用；（2）未經(jīng)溫州市醫(yī)療保險管理中心批準(zhǔn)到非定點醫(yī)療機構(gòu)或者到外地就醫(yī)的醫(yī)療費用；（3）在國外或者境外期間的醫(yī)療費用；（4）因醫(yī)療事故及其他賠付責(zé)任發(fā)生的醫(yī)療費用；（5）因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘、吸毒等發(fā)生的醫(yī)療費用；（6）其他按照規(guī)定不予支付的醫(yī)療費用。

9、醫(yī)療費用到哪里報銷？

特殊情況下，未刷卡記賬的醫(yī)療費用到鹿城區(qū)黎明西路307弄18號溫州市醫(yī)療保險管理中心窗口報銷，聯(lián)系電話：88861163。

特別提醒：（1）參保學(xué)生在溫州市區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用中屬于醫(yī)療保險基金支付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定刷卡記帳，不需要辦理報銷；（2）發(fā)生的醫(yī)療費用應(yīng)及時申請報銷，超過時間視作自動放棄報銷；（3）臨時外出人員急病（急性發(fā)作）就醫(yī)原則上應(yīng)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)院就醫(yī)，報銷應(yīng)在醫(yī)療終結(jié)后15天內(nèi)持有關(guān)材料辦理核準(zhǔn)登記手續(xù)。

10、醫(yī)療費報銷須帶那些材料？

在溫州市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用報銷（指未刷卡記帳的）通常須帶材料：參保學(xué)生社會保障卡、身份證、原始病歷附出院小結(jié)（醫(yī)生簽字、醫(yī)院蓋章）、原始發(fā)票附費用明細(xì)清單（醫(yī)院蓋章）、相關(guān)的檢查化驗報告單（復(fù)印件須醫(yī)院蓋章）。

需帶的其他有關(guān)證明提醒：（1）急診留觀后連續(xù)住院的，需帶急診證明（定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險辦公室蓋章）；（2）如果是經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，需帶轉(zhuǎn)診登記表或《溫州市區(qū)特殊轉(zhuǎn)外就醫(yī)報銷審批表》；（3）如果是意外傷害門診的，需帶《溫州市醫(yī)療保險費用報銷情況說明（外傷）》（須學(xué)生處蓋章）；（4）應(yīng)該刷卡記賬而未刷卡的，需帶《溫州市區(qū)醫(yī)療保險費用報銷情況說明（未刷卡原因）》（須學(xué)生處蓋章）；（5）如果是臨時到外地探親、度假期間因急?。毙园l(fā)作）發(fā)生的住院、意外傷害門診的，需帶學(xué)院出具并經(jīng)學(xué)生處證實的到外地休假或探親證明、以及《溫州市區(qū)臨時外出人員急病就醫(yī)報銷登記表》（須學(xué)生處蓋章）。

需要說明的是：（1）希望盡量不要出現(xiàn)第6條特殊轉(zhuǎn)診中第（2）、（3）點情況，否則報銷非常困難，比正常報銷多跑3-5趟路很平常，并且很有可能還要回就診醫(yī)院補辦材料，每雙月末才審批1次，經(jīng)核實，審批合格后方可帶報銷所需的材料去報銷，甚至可能無法報銷等；（2）上述提醒僅供參考，具體材料以溫州市醫(yī)療保險管理中心要求為準(zhǔn)。

11、如果上學(xué)年參保了，本學(xué)年不參保，下學(xué)年再參?？梢詥?？

可以，但中斷繳費（即參保學(xué)生不按時繳納基本醫(yī)療保險費）后再次參保的，繳費6個月后的第7個月開始享受基本醫(yī)療保險待遇，也就是說下學(xué)年前6個月不能享受基本醫(yī)療保險待遇。

12、不參加本基本醫(yī)療保險可以嗎？

可以，堅持自愿原則，但須寫不參保聲明，并說明原因。

第五篇：福州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險指南

網(wǎng)址--http:// 福州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險指南

發(fā)布時間：2008-09-27 來源：福州晚報 字體： 【大】【中】【小】 點擊數(shù)：

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一、為什么要建立

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度？

答：建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，關(guān)系到廣大人民群眾的切身利益，關(guān)系到社會和諧穩(wěn)定，通過家庭繳費和政府補助，重點保障住院和門診大病醫(yī)療風(fēng)險，有助于解決大病醫(yī)療費用問題，真正實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)，維護社會公平，促進(jìn)社會和諧。

二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度有哪些特點？

答：主要體現(xiàn)在以下三個方面：

（一）在個人（家庭）繳費基礎(chǔ)上，政府給予補助，個人（家庭）負(fù)擔(dān)不多；低保人員和重度殘疾人由政府全額補助，個人不繳費。

（二）城鎮(zhèn)居民不需健康體檢，都可自愿參保，住院不分病種都可享受住院補償待遇，部分門診大病病種也可享受補償待遇。

（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金全部用于參保人員醫(yī)療費用的支出，經(jīng)辦機構(gòu)不從中提取管理費用。

三、哪些人員可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險？

答：在本市行政轄區(qū)內(nèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍以外的城鎮(zhèn)居民，符合以下情形之一的，均可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險：

（一）具有本市城鎮(zhèn)居民戶籍，男60周歲、女55周歲以上的老年人；

（二）具有本市城鎮(zhèn)居民戶籍，18周歲以上勞動年齡段內(nèi)非從業(yè)人員；

（三）具有本市城鎮(zhèn)居民戶籍，18周歲以下非在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童；

（四）在本市的中小學(xué)、職業(yè)高中、中專、技校在校學(xué)生。

以上

（一）、（二）條人員簡稱為“成年人”；

（三）、（四）條人員簡稱“未成年人”。

以上人員已參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，可繼續(xù)按原辦法參保，或參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。非從業(yè)人員一旦就業(yè)，應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

四、怎樣辦理參保登記手續(xù)？

答：城鎮(zhèn)居民（不含在校生）以家庭為單位到所屬社區(qū)勞動保障工作站辦理參保登記。登記時提供《居民身份證》和《居民戶口簿》原件及復(fù)印件及本人近期免冠一寸紅底彩照1張，并填寫《福州市城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險申請表》，重度殘疾人員還應(yīng)提供《中華人民共和國殘疾人證》原件及復(fù)印件，低保人員還應(yīng)提供《福建省最低生活保障領(lǐng)取證》原件及復(fù)印件；在校學(xué)生向所在學(xué)校申請參保登記。登記時提供居民戶口簿或居民身份證的原件和復(fù)印件及本人近期免冠一寸紅底彩照1張，并填寫《福州市在校學(xué)生參加醫(yī)療保險申請表》，重度殘疾人員還應(yīng)提供《中華人民共和國殘疾人證》原件及復(fù)印件，低保人員還應(yīng)提供《福建省最低生活保障領(lǐng)取證》原件及復(fù)印件。

五、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)是多少？政府如何補助？

答：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按“成年人”和“未成年人”確定籌資標(biāo)準(zhǔn)：

（一）成年人基本醫(yī)療保險費籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年300元，其中政府補助150元，參保個人繳納150元；

（二）未成年人基本醫(yī)療保險費籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年120元，其中政府補助80元，參保個人繳納40元；

（三）持有《中華人民共和國殘疾人證》的重度殘疾人、持有《福建省最低生活保障領(lǐng)取證》的低保人員，參保個人繳納部分由政府再予全額補助。

六、參保繳費時間和享受待遇時間是如何規(guī)定的？

答：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險申報繳費期為每年的9月1日至11月30日，投保為繳費次年的1月1日至12月31日。城鎮(zhèn)居民在申報繳費期內(nèi)按規(guī)定辦理參保登記手續(xù)，并向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)一次性繳納下一醫(yī)療保險費的，可從申報繳費的次年（1月1日至12月31日）享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。

七、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險對新生兒參保有什么規(guī)定？

答：新生兒由其父母或監(jiān)護人持新生兒戶口簿辦理參保登記申報手續(xù)，并按規(guī)定一次性繳納出生當(dāng)年的醫(yī)療保險費,新生兒在出生后三個月內(nèi)參保的，從出生之日起享受醫(yī)療保險待遇；在出生三個月后參保的，從參保繳費之日起享受醫(yī)療保險待遇。在上年末出生的新生兒允許在第二年補繳出生當(dāng)年的醫(yī)保費用，在出生三個月內(nèi)參保的從出生之日起享受醫(yī)療保險待遇。

八、參保城鎮(zhèn)居民怎樣繳納醫(yī)療保險費？

答：首次參保的居民或?qū)W生第一年應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費，在辦理參保登記時由社區(qū)勞動工作站或?qū)W校統(tǒng)一代收后向醫(yī)保中心繳納。參保后第二年續(xù)保，由參保城鎮(zhèn)居民在繳費期限內(nèi)（每9月1日-11月30日）持本人醫(yī)?？ㄗ孕性谥袊r(nóng)業(yè)銀行網(wǎng)點辦理居民醫(yī)保續(xù)保繳費業(yè)務(wù)。參保人員續(xù)保，可選擇以下繳費方式：

（一）現(xiàn)金繳費：由本人或委托他人持參保居民醫(yī)?？ā⑸矸葑C（或戶口簿）及應(yīng)繳現(xiàn)金至銀行柜臺辦理現(xiàn)金繳費；

（二）自助繳費：持銀行儲蓄卡通過銀行自助繳費系統(tǒng)辦理繳費業(yè)務(wù)。根據(jù)銀行繳費系統(tǒng)提示，輸入居民醫(yī)保卡號完成繳費操作；

（三）網(wǎng)上銀行：通過網(wǎng)上銀行交易系統(tǒng)辦理繳費業(yè)務(wù)；

（四）委托代扣：持參保人員身份證或戶口簿及被委托人的身份證在農(nóng)業(yè)銀行柜臺與銀行簽訂委托代扣協(xié)議，今后每居民醫(yī)保應(yīng)繳款項將由醫(yī)保中心交由銀行代扣。

參保人員未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的，視為放棄參保。

九、參保城鎮(zhèn)居民中斷參保后如何重新參保？

答：城鎮(zhèn)居民中斷參保后要求重新參保的，只能在下一個繳費期繳費后重新參保。

十、參保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險關(guān)系發(fā)生變更后，已繳的費用如何處理？

答：參保城鎮(zhèn)居民在參保內(nèi)重新就業(yè)后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或出國定居、參軍、戶籍遷出、死亡的，已繳納的醫(yī)保費以12月31日為時點，12月31日之前提出退費的，退回已繳納的次年醫(yī)療保險費。

十一、門診大病病種及治療項目有哪些？如何確認(rèn)？

答：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病病種包括：（1）惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療（2）重癥尿毒癥透析（3）器官移植抗排異反應(yīng)治療（4）精神分裂癥（5）高血壓（6）糖尿病。未成年人另增(1)血友病(2)門診危重病搶救(3)癲癇病(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(5)支氣管哮喘(6)再生障礙性貧血為門診大病病種。

參保城鎮(zhèn)居民大病病種的確認(rèn)：經(jīng)二級以上定點綜合性醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院指定相關(guān)?？聘敝魅我陨厢t(yī)師做出臨床診斷后，由參保城鎮(zhèn)居民持定點醫(yī)療機構(gòu)確認(rèn)的《福州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病病種及治療項目確認(rèn)表》和選定醫(yī)院的病歷、醫(yī)?？ǖ结t(yī)療保險管理中心審核確認(rèn)。

十二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險用藥、診療管理有哪些規(guī)定？

答：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療費用結(jié)算、定點醫(yī)療服務(wù)管理等，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)

定執(zhí)行。增加兒童?？贫c醫(yī)療機構(gòu)，增補勞動保障行政部門規(guī)定的兒科常用藥品和診療項目，便利未成年人就診。

十三、參保城鎮(zhèn)居民首次住院和門診大病的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例是如何規(guī)定的？

答：參保城鎮(zhèn)居民首次住院和門診大病治療發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬Ц兜钠鸶稑?biāo)準(zhǔn)和比例如下：（見下表）

參保城鎮(zhèn)居民內(nèi)多次住院按上述起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減100元，直至降至零為止。兩個以上門診大病病種按一個起付標(biāo)準(zhǔn)計算。精神分裂癥、高血壓、糖尿病門診醫(yī)療費按以上標(biāo)準(zhǔn)的60%支付。

十四、參保城鎮(zhèn)居民每年基本醫(yī)療保險基金最高支付限額是多少？

答：在保險內(nèi)（1月1日-12月31日），城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金最高支付限額為35000元，基金最高支付限額不包含起付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保目錄范圍內(nèi)個人支付的醫(yī)療費用。高血壓、糖尿病門診大病醫(yī)療費內(nèi)最高支付限額分別為3000元。

十五、低保人員和重度殘疾人如何享受社會醫(yī)療救助？

答：已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險低保人員和重度殘疾人在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療和醫(yī)保規(guī)定的門診大病病種治療的醫(yī)保目錄內(nèi)的費用，扣除醫(yī)療保險補償金額后，以此為基數(shù)按50%比例予以救助。對其他門診大病病種治療費用，以醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的治療費用為基數(shù)，按60%比例予以救助。累計救助金額不超過10000元。

低保人員應(yīng)享受的醫(yī)療救助金額，暫由醫(yī)保中心根據(jù)其在定點醫(yī)療機構(gòu)使用醫(yī)?？ň歪t(yī)和結(jié)算的費用信息按以上辦法進(jìn)行計算后直接通知救助對象到銀行領(lǐng)取（無須個人再申報）。待醫(yī)療救助管理信息系統(tǒng)完善后，轉(zhuǎn)為由救助對象在

定點醫(yī)療機構(gòu)就診時直接用醫(yī)?？ńY(jié)算。未按規(guī)定使用醫(yī)保卡就醫(yī)和結(jié)算的醫(yī)療費用暫不予救助。

十六、對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員如何進(jìn)行二次補償？

答：為最大限度地提高參保人員的醫(yī)療待遇，在確保醫(yī)療基金不出險的前提下，當(dāng)統(tǒng)籌基金累計結(jié)余高于當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額10%時，應(yīng)當(dāng)實施二次補償，二次補償應(yīng)適當(dāng)向患重病的參保人員傾斜。啟動二次補償后，統(tǒng)籌基金累計結(jié)余應(yīng)控制在當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額的10%左右。具體補償辦法由市勞動保障局會同市財政局制訂。

十七、參保人員的醫(yī)療費從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付是如何計算的？

答：舉例如下：

例1：參保城鎮(zhèn)居民李某，男，60歲。本首次住院在市一醫(yī)院，住院醫(yī)療費用共計7600元，其中醫(yī)保目錄范圍內(nèi)費用7300元，自費費用300元。市一醫(yī)院為三乙醫(yī)院，成年人在三乙醫(yī)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，支付比例為50%，李某本次住院由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付的費用為：

（7300-500）×50%=3400元。

例2：參保在校學(xué)生小張本首次住院在晉安醫(yī)院，住院醫(yī)療費用共計7600元，其中醫(yī)保目錄范圍內(nèi)費用7300元，自費費用300元。晉安醫(yī)院為二乙醫(yī)院，未成年人在二乙醫(yī)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，支付比例為60%，小張本次住院由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付的費用為：

（7300-200）×60%=4260元。

例3：參保城鎮(zhèn)居民吳某，男，50歲。本高血壓病在社區(qū)就診累計醫(yī)保目錄內(nèi)費用為3100元，成年人在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，支付比例為70%（高血壓病按此標(biāo)準(zhǔn)60%支付，最高支

付限額為3000元），吳某可由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付的費用為：（3100-100-200）×70%×60%=1176元。

十八、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)有哪些？

答：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院、定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院愿意為城鎮(zhèn)居民提供醫(yī)療服務(wù)的，都可申請為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)勞動保障行政部門審查批準(zhǔn)，與醫(yī)療保險管理中心簽訂城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議的，可作為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)。（具體由醫(yī)療保險管理中心另行向社會公布）

十九、參保城鎮(zhèn)居民哪些費用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付？

答：以下費用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付：

1、在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診的醫(yī)療費用（搶救除外）；

2、因交通事故、醫(yī)療事故或其他責(zé)任事故造成傷害的醫(yī)療費用；

3、因本人吸毒、打架斗毆、違規(guī)違法等造成傷害的醫(yī)療費用；

4、因自傷、自殘、酗酒、戒毒、性傳播疾病等進(jìn)行治療的費用；

5、因美容、矯形、生理缺陷等進(jìn)行治療的費用；

6、未經(jīng)批準(zhǔn)擅自轉(zhuǎn)外就醫(yī)的醫(yī)療費用；

7、已由其它險種、商業(yè)保險、第三方責(zé)任人等支付的費用；

8、國家和省市醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不予支付的費用。

二十、參保城鎮(zhèn)居民轉(zhuǎn)外地就醫(yī)，醫(yī)療費用如何結(jié)算？

答：參保人員病情經(jīng)定點的省級綜合性醫(yī)院或市級以上?？漆t(yī)院專家會診確認(rèn)需要轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療的，報醫(yī)療保險管理中心批準(zhǔn)后，其在異地醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按上述在本市就醫(yī)規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的80%支付。醫(yī)療費用直接到醫(yī)療保險管理中心結(jié)算。辦理結(jié)算時應(yīng)提供：

1、《福州市

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險卡》、2、費用單據(jù)、清單（蓋醫(yī)院公章或收費章）；

3、住院長、短醫(yī)囑單及出院小結(jié)（復(fù)印件加蓋醫(yī)院公章）；

4、住院核對表。

二

十一、戶籍在本市的城鎮(zhèn)居民長期在外地居住，可以參保嗎？

答：戶籍在本市的城鎮(zhèn)居民長期在外地居住，可以在戶籍所在社區(qū)登記參保。其在居住地患病，應(yīng)在當(dāng)?shù)剡x一家醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就診。內(nèi)發(fā)生的住院和門診大病醫(yī)療費用直接到醫(yī)療保險管理中心辦理結(jié)算。辦理結(jié)算時應(yīng)提供：

1、居住地的《暫住證》；

2、《福州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險卡》、3、費用單據(jù)、清單（蓋醫(yī)院公章或收費章）；

4、住院長、短醫(yī)囑單及出院小結(jié)（復(fù)印件加蓋醫(yī)院公章）、門診大病病歷；

5、住院核對表。

二

十二、醫(yī)療保險卡使用有何規(guī)定？

答：城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險卡是城鎮(zhèn)居民到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的憑證，由本人使用，不得轉(zhuǎn)借他人使用。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險卡收取制作成本費，參保人員首次領(lǐng)取的醫(yī)?？ㄖ谱鞒杀举M由政府支付。參保人員醫(yī)?？ㄟz失、損壞，補卡的費用由個人支付。

二十三、如何開展學(xué)生意外傷害補充保險？

答：參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的各類中小學(xué)、職業(yè)高中、中專、技校在校學(xué)生以及托兒所、幼兒園的兒童在參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上可同時享受學(xué)生意外傷害補充保險。由中國人民健康保險股份有限公司福建分公司承擔(dān)學(xué)生意外傷害補充保險責(zé)任。學(xué)生意外傷害補充保險費由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)一支付,參保學(xué)生個人不支付。被保險人因突發(fā)的、外來的、非本人意愿的意外事故和自然災(zāi)害造成的非疾病傷害可享受意外傷害補充保險。

二

十四、學(xué)生意外傷害時可享受哪些補充保險待遇？

答：學(xué)生在保險期間內(nèi)遭受意外傷害，由保險公司按以下標(biāo)準(zhǔn)賠付：

1、遭受意外傷害事故，導(dǎo)致在醫(yī)院門（急）診所產(chǎn)生的合理且必需的急救車費，及符合福州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險“三目錄”范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，扣除50元免賠額后，按95%比例賠付。全年賠償限額為3000元。

2、遭受意外傷害導(dǎo)致傷殘、燒傷，根據(jù)傷殘程度承擔(dān)保險金給付責(zé)任，保險金額最高為15000元；

3、遭受意外傷害導(dǎo)致身故，給付意外傷害身故保險金15000元。

二

十五、學(xué)生發(fā)生意外傷害時如何申請意外傷害保險？

答：學(xué)生發(fā)生意外事故傷殘、燒傷、身故，應(yīng)在或其監(jiān)護人應(yīng)在知道保險事故發(fā)生后3天內(nèi)向保險公司報案。報案方式：

1、電話報案：4006695518,95591。

2、攜帶有關(guān)證件直接到保險公司服務(wù)窗口報案。學(xué)生發(fā)生意外事故在門診治療無須報案。

申請意外傷害保險應(yīng)填寫《理賠申請書》，《理賠申請書》可向保險公司服務(wù)窗口索取，也可在福州醫(yī)保網(wǎng)站下載。

保險公司在市醫(yī)保中心和縣（市）及馬尾區(qū)醫(yī)保中心設(shè)立服務(wù)窗口，受理參保人員意外傷害事故報案及門診醫(yī)療費用結(jié)算。

二

十六、對城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保有何激勵機制？

答：城鎮(zhèn)居民參保滿一年連續(xù)參保的，其統(tǒng)籌基金支付比例在按規(guī)定已支付的基礎(chǔ)上滿一年提高一個百分點，最高提高5個百分點。

福州市醫(yī)療保險管理中心福州市古田路128號勞動大廈一層

咨詢電話：***1網(wǎng)址：004km.cn