第一篇：二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院臨床組材料準(zhǔn)備細(xì)則目錄

臨床組材料準(zhǔn)備細(xì)則目錄

1.請(qǐng)嚴(yán)格對(duì)照《臨床科室檢查細(xì)則》，并參照《三級(jí)婦產(chǎn)科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則及臨床部分解讀》逐條準(zhǔn)備對(duì)應(yīng)材料。2.備注：（1）下列內(nèi)容中相關(guān)共性制度及職能反饋材料由三甲辦及醫(yī)務(wù)處準(zhǔn)備。

（2）斜體字為護(hù)理組主要準(zhǔn)備材料，而醫(yī)生組共享。

（3）相關(guān)共性制度附件在下一頁(yè)，請(qǐng)參照。請(qǐng)臨床科室準(zhǔn)備本科室特色相關(guān)的制度、流程、診療規(guī)范、法律規(guī)范、應(yīng)急預(yù)案等材料。3.臨床科室材料準(zhǔn)備目錄：

（1）一

（四）科室相關(guān)應(yīng)急預(yù)案、包括各種突發(fā)公共衛(wèi)生事件、醫(yī)療安全事件、及其它與專(zhuān)業(yè)醫(yī)療相關(guān)應(yīng)急事件等。

（2）二

（四）住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理（3）二

（六）患者合法權(quán)益

（4）三

（一）確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。其中文字材料主要由護(hù)理組準(zhǔn)備，但醫(yī)生組應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度并知曉，并共享相關(guān)制度材料，并準(zhǔn)備3.1.3.1。

（5）三

（二）確立特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

（6）三

（三）、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤（7）三

（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范

（8）三

（五）特殊藥物管理，提供用藥安全。護(hù)理組準(zhǔn)備，醫(yī)生共享相關(guān)文字材料。（9）三

（六）臨床危急值報(bào)告制度

（10）三

（七）防范于減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。護(hù)理組準(zhǔn)備材料，醫(yī)生組共享、知曉并嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度。

（11）三

（八）防范于減少患者壓瘡發(fā)生。護(hù)理組準(zhǔn)備。（12）三

（九）妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（13）三

（十）患者參與醫(yī)療安全

（14）四

（一）醫(yī)療組織管理中科室相關(guān)組織體系，人員構(gòu)架材料（15）四

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（16）四

（三）醫(yī)療技術(shù)管理。臨床科室應(yīng)具備：1）高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)名單。2）新項(xiàng)目、新技術(shù)一覽表。3）質(zhì)量追蹤：應(yīng)用新技術(shù)或新技術(shù)的記錄材料（如：開(kāi)展時(shí)間、例數(shù)、特點(diǎn)、效果等資料）4）開(kāi)展相關(guān)技術(shù)配備的設(shè)備。

（17）四

（四）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（18）四

（五）住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)（19）四

（九）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（20）四（二十三）病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)。中4.23.2.1；4.23.2.4；4.23.2.5；4.23.4.1；4.23.4.2

（21）科教研與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及院感等相關(guān)材料參照先前發(fā)的《臨床科室三甲復(fù)審材料準(zhǔn)備》準(zhǔn)備。

四、共性制度匯總手冊(cè)目錄 醫(yī)院服務(wù)

1.留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診制度 2.出院患者健康教育相關(guān)制度 3.保障患者合法權(quán)益相關(guān)制度 4.開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理相關(guān)制度 5.保護(hù)患者隱私權(quán)利相關(guān)制度 6.尊重民族習(xí)慣和宗教信仰制度 7.首訴負(fù)責(zé)制

8.醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度 9.首問(wèn)負(fù)責(zé)制

患者安全

1.身份標(biāo)識(shí)制度

2.身份核對(duì)、確認(rèn)制度

3.患者專(zhuān)科交接時(shí)身份識(shí)別制度 4.腕帶身份識(shí)別制度 5.開(kāi)具醫(yī)囑相關(guān)制度

6.緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑相關(guān)制度 7.臨床危急值報(bào)告制度

8.手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)管理制度 9.手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度 10.手術(shù)安全核查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度 11.手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度

12.麻、精、毒 等藥品使用管理制度 13.藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度

14.防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門(mén)協(xié)作 15.患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度 16.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度

17.醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度

醫(yī)療質(zhì)量

1.2.3.4.5.醫(yī)療質(zhì)量核心制度 醫(yī)療技術(shù)管理制度

新項(xiàng)目、新技術(shù)準(zhǔn)入管理制度

臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度

實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序

6.臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施的相關(guān)制度（包括入徑患者知情同意相關(guān)制度）7.患者病情評(píng)估管理制度

8.規(guī)范使用與管理抗菌藥物相關(guān)制度

9.疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科聯(lián)合診療的相關(guān)制度 10.院內(nèi)會(huì)診

11.醫(yī)師外出會(huì)診相關(guān)制度與流程 12.出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度 13.醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度 14.手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度 15.術(shù)前討論制度

16.患者知情同意管理相關(guān)制度

17.重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理制度 18.急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程

19.手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用管理相關(guān)制度 20.術(shù)后患者管理相關(guān)制度

21.非計(jì)劃再次手術(shù)相關(guān)管理制度

第二篇：臨床組·三級(jí)醫(yī)院評(píng)審檢查手冊(cè)

三級(jí)醫(yī)院評(píng)審臨床組檢查手冊(cè)

一、臨床組檢查人員及分工安排

（一）臨床組共五人檢查，檢查時(shí)間為二天半。

（二）檢查范圍：內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、手術(shù)室、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、門(mén)診部、急診科、病案室、介入科、血液凈化中心、放療科（可選）、康復(fù)科、感染性疾病科、新生兒科、精神科（可選）、中醫(yī)科、高壓氧艙管理（可選）、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科。

（三）五人分工：

甲：內(nèi)科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、血液凈化、腫瘤和放療、康復(fù)、中醫(yī)；

乙：內(nèi)科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、感染性疾病科、精神科、新生兒室；

丙：外科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科；

?。和饪葡到y(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、手術(shù)室、介入診療、麻醉與鎮(zhèn)痛；

戊：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、門(mén)診部，病案室、高壓氧艙、三基及法律法規(guī)考試。

二、時(shí)間安排

（一）第一天上午：先集中聽(tīng)取匯報(bào)，匯報(bào)會(huì)結(jié)束后甲乙丙丁檢查內(nèi)外各一個(gè)科，另一個(gè)人組織三基考試（1小時(shí)），考試結(jié)束后查病案室；

（二）第一天下午到第二天下午：五個(gè)人分頭檢查，完成其他各科室檢查工作，包括追蹤檢查； 1

（三）第三天上午：五個(gè)人集中查病歷，核對(duì)必備技術(shù)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況和相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（包括病歷評(píng)分和統(tǒng)計(jì)甲級(jí)病歷率）；對(duì)未完成的指標(biāo)補(bǔ)缺補(bǔ)差。

（四）第三天下午：集中匯報(bào)檢查情況，并進(jìn)行評(píng)分，撰寫(xiě)檢查總結(jié)。

三、檢查內(nèi)容

（一）第二章 醫(yī)院服務(wù)（除第五節(jié)基本醫(yī)療保障服務(wù)管理為管理組）： 第一節(jié)、預(yù)約診療服務(wù)3項(xiàng) 第二節(jié)、門(mén)診流程管理6項(xiàng) 第三節(jié)、急診綠色通道管理5項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目2 第四節(jié)、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理5項(xiàng) 第六節(jié)、患者的合法權(quán)益5項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目1 第七節(jié)、投訴管理5項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目2 第八節(jié)、就診環(huán)境管理6項(xiàng)

（二）第三章 患者安全（第四節(jié)執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范為院感組，第五節(jié)特殊藥物的管理為醫(yī)技組，第七八節(jié)為護(hù)理組）：

第一節(jié)、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份4項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目1 第二節(jié)、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟3項(xiàng) 第三節(jié)、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤3項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目1

第六節(jié)、臨床“危急值”報(bào)告制度2項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目1

第九節(jié)、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目1

第十節(jié)、患者參與醫(yī)療安全2項(xiàng) 2

（三）第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)： 第一節(jié)、質(zhì)量與安全管理組織5項(xiàng) 第二節(jié)、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)13項(xiàng)

第三節(jié)、醫(yī)療技術(shù)管理9項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目3 第四節(jié)、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)7項(xiàng)

第五節(jié)、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)26項(xiàng) 第六節(jié)、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)15項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目2

第七節(jié)、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)19項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目2 第八節(jié)、急診科管理與持續(xù)改進(jìn)16項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目1 第九節(jié)、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)8項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目3 第十節(jié)、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)9項(xiàng) 第十一節(jié)、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)5項(xiàng)

第十二節(jié)、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)10項(xiàng) 第十三節(jié)、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)5項(xiàng) 第十四節(jié)、精神病管理（可選）8項(xiàng) 第二十一節(jié)、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)12項(xiàng)

第二十二節(jié)、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)19項(xiàng)

第二十四節(jié)、醫(yī)用氧艙管理（可選）11項(xiàng)

第二十五節(jié)、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）14項(xiàng)

第二十七節(jié)、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)16項(xiàng)、2

其中核心項(xiàng)目共281個(gè)項(xiàng)目，其中核心條款21項(xiàng)。

四、檢查方法 3

（一）臨床科室：

（1）各參加早交班，參加1次教學(xué)查房過(guò)程。

（2）檢查以下記錄本：交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本、術(shù)前病例討論記錄本、危急值登記本、臨床路徑病例記錄本、不良事件上報(bào)登記本、質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本、危重病例搶救登記與上報(bào)記錄本。

（3）檢查科室相關(guān)管理制度與診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、危急重病例的急救流程、各種預(yù)案（包括消防、停電、成批傷病員入院以及值班人員替代燈預(yù)案）。（4）現(xiàn)場(chǎng)查看：急救設(shè)備及其完好情況、急救藥品及其效期、科室診療環(huán)境、消毒隔離制度執(zhí)行情況、病區(qū)醫(yī)師配制、結(jié)構(gòu)和值班安排情況、手術(shù)分級(jí)管理和特殊診療授權(quán)制度落實(shí)情況、醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格和注冊(cè)情況、抽查2名醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)考核診療操作等。（5）現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)：隨機(jī)詢(xún)問(wèn)病人對(duì)責(zé)任醫(yī)師的知曉、對(duì)診療計(jì)劃的知曉、健康教育知識(shí)的知曉以及住院感受；隨機(jī)詢(xún)問(wèn)醫(yī)護(hù)人員：質(zhì)量管理基本知識(shí)和核心制度、相關(guān)法律法規(guī)和病人合法權(quán)益、三基知識(shí)、急救知識(shí)、本科診療規(guī)范，臨床路徑，抗菌藥物管理、預(yù)約診療、不良事件、危及值登記與報(bào)告、傳染病防控以及崗位職責(zé)以及醫(yī)師對(duì)病人病情的掌握情況等。（6）查閱運(yùn)行病歷5份，了解相關(guān)規(guī)范的落實(shí)情況。（7）追蹤檢查： 4

追蹤檢查之一：抗菌藥物的合理應(yīng)用：選取應(yīng)用抗菌藥物的病例，詢(xún)問(wèn)管床醫(yī)師相關(guān)知識(shí)→了解醫(yī)師有無(wú)培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)→有無(wú)培訓(xùn)制度及落實(shí)情況→有無(wú)監(jiān)管記錄。追蹤檢查之二：手術(shù)病人安全管理：在手術(shù)室選取當(dāng)日手術(shù)病例，檢查查對(duì)制度的落實(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)檢查者的填寫(xiě)、主刀醫(yī)師和麻醉師的資格→術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術(shù)醫(yī)師對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案→醫(yī)院有無(wú)相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。追蹤檢查之三：醫(yī)患糾紛處置：從財(cái)務(wù)處電腦調(diào)閱評(píng)審前一醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇賠付金額較多的5個(gè)病例→在醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛管理檔案→詢(xún)問(wèn)管理程序和相關(guān)知識(shí)→調(diào)閱該5個(gè)病人的歸檔病例→檢查討論、整改意見(jiàn)→追問(wèn)獎(jiǎng)懲制度落實(shí)情況和公式點(diǎn)評(píng)情況。追蹤檢查之四：危急值登記與報(bào)告：在運(yùn)行病例上獲取危急值項(xiàng)目→查病區(qū)危急值登記報(bào)告本→追問(wèn)值班醫(yī)師對(duì)相關(guān)制度的知曉率→檢查病歷記錄中有無(wú)相應(yīng)處理措施→追問(wèn)報(bào)告科室有無(wú)相應(yīng)的記錄→差職能部門(mén)是否有相應(yīng)的規(guī)定→查職能部門(mén)有無(wú)監(jiān)管記錄。追蹤檢查之五：不良事件登記與上報(bào)：從不良事件登記本調(diào)取一例病人→調(diào)閱該病人的住院病歷→核實(shí)不良事件的處理情況→詢(xún)問(wèn)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率→追查職能部門(mén)的相關(guān)登記與上報(bào)記錄→查職能部門(mén)相關(guān)制度→查相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)記錄→查職能部門(mén)的監(jiān)管記錄。追蹤檢查之六：臨床路徑管理：隨機(jī)選取納入路徑管理的1例病例→調(diào)閱病歷，檢查路徑落實(shí)情況→詢(xún)問(wèn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑管理知 5

識(shí)的掌握情況→查科室登記本和定期總結(jié)分析材料→查職能部門(mén)相關(guān)規(guī)定→查培訓(xùn)資料→查監(jiān)管記錄→查全院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)組、專(zhuān)家組名單及活動(dòng)記錄→現(xiàn)場(chǎng)從HIS系統(tǒng)中調(diào)閱該病種前1年出院病例數(shù)，統(tǒng)計(jì)入徑率。

（二）門(mén)診：（1）診療環(huán)境：能否落實(shí)消毒隔離、尊重病人隱私，相關(guān)信息公示、病人就診流程、診室分布等。（2）診療質(zhì)量：①抽查門(mén)診病歷50份進(jìn)行評(píng)分；②多學(xué)科會(huì)診制度落實(shí)情況。

（3）病人安全：有無(wú)突發(fā)事件的預(yù)案、醫(yī)護(hù)人員對(duì)預(yù)案的知曉率、相關(guān)急救設(shè)備的配備及落實(shí)情況、輸液室安全管理等。

（4）預(yù)約診療：不同類(lèi)型病人預(yù)約方法、比例、記錄及管理制度。（5）門(mén)診相關(guān)管理制度，門(mén)診工作人員的崗位職責(zé)。（6）方便病人的相關(guān)措施。（7）感染性疾病綜合門(mén)診設(shè)置情況。（8）健康教育資料。（9）門(mén)診病人的投訴管理渠道及記錄。（10）門(mén)診分診與導(dǎo)診情況。（11）無(wú)假日門(mén)診和夜間門(mén)診 追蹤檢查方法之七：門(mén)診病人就診流程：隨機(jī)選取一門(mén)診病人，追蹤其排號(hào)（三長(zhǎng)一短）→分診與導(dǎo)診（崗位職責(zé)知曉）→候診（環(huán)境與 6

健康教育）→就診（診療質(zhì)量）→檢驗(yàn)（時(shí)間與質(zhì)量）→收款→取藥等全過(guò)程，詢(xún)問(wèn)該病人就醫(yī)感受。

（三）急診科：

（1）現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)：急診科設(shè)置、人員配備與職稱(chēng)結(jié)構(gòu)、崗位職責(zé)、急診與急救流程、相關(guān)急救知識(shí)、院前急救（與120聯(lián)系協(xié)作情況）、急診病人轉(zhuǎn)運(yùn)、多學(xué)科協(xié)作等情況。

（2）現(xiàn)場(chǎng)查看：急診科布局、診室分布（至少設(shè)置內(nèi)外婦兒）、相關(guān)檢查科室分布與流程、急診分診與接待、急救設(shè)備及其完好、醫(yī)護(hù)人員使用急救設(shè)備、急救藥品及效期、應(yīng)急電源、觀察室設(shè)置。

（3）文字材料：相關(guān)管理制度與崗位職責(zé)、包括成批急診病人處置預(yù)案、主要急救病種的急救流程、專(zhuān)科診療規(guī)范、與多學(xué)科協(xié)作搶救病人的記錄、急救病人的登記本（統(tǒng)計(jì)搶救成功率）、觀察病人的觀察記錄、專(zhuān)業(yè)人員培訓(xùn)記錄、專(zhuān)業(yè)人員培訓(xùn)證書(shū)、急診轉(zhuǎn)接病人的交接記錄。

（4）其他內(nèi)容參照臨床科室，如設(shè)置病房、應(yīng)調(diào)閱出院病人登記本、統(tǒng)計(jì)急診病人占住院病人的比例。

（5）追蹤檢查之八，急診急救流程與綠色通道（夜查）：隨機(jī)跟隨一急診病人，從分診、掛號(hào)→候診→診療接待→急診檢查→取藥或住院或留觀等全過(guò)程，并詢(xún)問(wèn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率。

（6）模擬現(xiàn)場(chǎng)：模擬嚴(yán)重復(fù)合傷病人就診，了解醫(yī)院管理、指揮系統(tǒng)以及多學(xué)科合成機(jī)制。

（四）重癥醫(yī)學(xué)科： 7

（1）文字材料：管理制度（含醫(yī)院感染管理制度）、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、收住病人的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出的標(biāo)準(zhǔn)與流程、工作人員的培訓(xùn)證書(shū)與執(zhí)業(yè)資格證書(shū)等，其他記錄本參照臨床科室。

（2）現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)：對(duì)崗位職責(zé)、管理制度、核心制度以及相關(guān)流程的知曉率、對(duì)醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的知曉率、危重病人診療規(guī)范的掌握情況、ICU的人員配備、職稱(chēng)結(jié)構(gòu)、床位設(shè)置等。

（3）現(xiàn)場(chǎng)查看：布局與流程、設(shè)備配置與完好情況、應(yīng)急電源和氣源、急救藥品儲(chǔ)備情況、醫(yī)護(hù)人員使用急救設(shè)備情況。

（4）檢查病歷：了解多學(xué)科聯(lián)合查房與管理病人情況、了解危重癥評(píng)分系統(tǒng)的運(yùn)用，了解合理檢查、合理診斷與合理治療等情況。

（5）追蹤檢查之九，重癥醫(yī)學(xué)科管理：隨機(jī)選取一份使用呼吸機(jī)病人的病歷：檢查是否符合轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)→轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄→聯(lián)合查房記錄→危重程度評(píng)分記錄→呼吸機(jī)使用知識(shí)的詢(xún)問(wèn)→呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、多重耐藥菌等監(jiān)控等知識(shí)的詢(xún)問(wèn)→進(jìn)行特殊檢查時(shí)保障病人安全的措施→多學(xué)科會(huì)診制度的執(zhí)行→尊重病人合法權(quán)益知識(shí)的詢(xún)問(wèn)→心肺復(fù)蘇知識(shí)的詢(xún)問(wèn)→職能部門(mén)對(duì)ICU的監(jiān)管記錄等。

（五）介入診療管理：

（1）現(xiàn)場(chǎng)查看：介入診療科的布局設(shè)置、流程、放射防護(hù)、設(shè)備配置、材料管理、急救設(shè)備與藥品的儲(chǔ)備、工作人員健康檔案（佩戴劑量計(jì)）。（2）現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)：管理制度和崗位職責(zé)的掌握情況，介入診療規(guī)范和 操作技術(shù)規(guī)范的熟悉程度、心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)的掌握情況。相關(guān)臨 8 床科室設(shè)置與協(xié)作情況、介入科人員配備及值班情況、急診介入診療工作開(kāi)展情況以及醫(yī)院感染防控知識(shí)知曉率等。

（3）文字材料：管理制度和崗位職責(zé)、專(zhuān)科技術(shù)操作規(guī)程、急診介入病人管理制度與流程、設(shè)備維護(hù)和開(kāi)機(jī)記錄、病例隨訪記錄本、介入診療病人記錄本、定期質(zhì)量分析資料、介入診療醫(yī)師的資質(zhì)證書(shū)、醫(yī)院授權(quán)、培訓(xùn)相關(guān)記錄、科室質(zhì)控小組活動(dòng)記錄與培訓(xùn)記錄等。

（4）病歷檢查：追蹤檢查之十，介入診療管理：隨機(jī)選取一例介入診療的病歷，檢查其適應(yīng)癥和禁忌證→術(shù)前討論和術(shù)前小結(jié)→操作者資質(zhì)→抗菌藥物的使用→知情同意→手術(shù)記錄→病例隨訪資料→相關(guān)信息儲(chǔ)存與上報(bào)情況→職能部門(mén)監(jiān)管記錄。

（六）血液凈化管理：（1）現(xiàn)場(chǎng)查看：血液凈化室的設(shè)置、流程和布局、衛(wèi)生廳驗(yàn)收合格證書(shū)、血透設(shè)備配備、急救設(shè)備的配備和水處理設(shè)施等是否符合要求等。

（2）現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)：血液凈化室的人員配備、管理、工作量；工作人員對(duì)管理制度、質(zhì)量控制、專(zhuān)科操作技術(shù)規(guī)范以及醫(yī)院感染等知識(shí)的了解情況、崗位職責(zé)履職情況等。

（3）文字材料：各級(jí)各類(lèi)人員的資質(zhì)證書(shū)、各種質(zhì)量控制和管理制度。診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)范、血液透析的相關(guān)記錄、不良事件上報(bào)登記本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本、質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本、設(shè)備維護(hù)記錄、透析液和其他用品檢測(cè)記錄、意外緊急情況與并發(fā)癥處理的預(yù)案和記錄等。9

（4）抽查5份病歷：查血液凈化的適應(yīng)癥、禁忌癥以及管理情況。

（5）追蹤檢查之十一，血液凈化管理：選取正在進(jìn)行血液凈化治療的一例病人，詢(xún)問(wèn)其就醫(yī)感受和相關(guān)健康教育知識(shí)的掌握情況→調(diào)閱該病人病歷、檢查適應(yīng)癥掌握情況及相應(yīng)記錄→調(diào)閱該病人血液凈化記錄→詢(xún)問(wèn)醫(yī)師對(duì)病人病情的掌握情況以及相關(guān)制度、崗位職責(zé)的掌握情況→查看科室培訓(xùn)記錄→追查相關(guān)制度的落實(shí)情況→查看醫(yī)院職能部門(mén)的督查記錄。

（七）病案管理：（1）現(xiàn)場(chǎng)查看：病案室的設(shè)置、布局、設(shè)施、病案保存的條件、出院病案的信息查詢(xún)系統(tǒng)、病歷復(fù)印室等；（2）現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)：病案工作人員配置、各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)掌握情況、對(duì)病案管理制度的知曉率、醫(yī)護(hù)人員對(duì)《病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的知曉率、保障病案安全及可獲得性的措施等。

（3）文字材料：管理制度（病歷書(shū)寫(xiě)、質(zhì)量考評(píng)、歸檔、保管、借閱、復(fù)印、查詢(xún)等系列制度）、崗位職責(zé)、防止病歷丟失的措施以及催還 詢(xún)記錄、《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》培訓(xùn)記錄、病歷質(zhì)量監(jiān)控與考評(píng)記錄。職能部門(mén)督查記錄、定期分析病歷質(zhì)量的記錄、醫(yī)療信息報(bào)表及分析記錄等。（4）病歷檢查：抽查50份歸檔病歷，按照衛(wèi)生廳標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，統(tǒng)計(jì)甲級(jí)病案率。

（5）追蹤檢查之十二，病案管理：從臨床科室出院病人登記本隨機(jī)選調(diào)一病例→病案室微機(jī)查詢(xún)系統(tǒng)查詢(xún)相關(guān)信息→調(diào)閱該病人的歸 10

檔病歷→檢查病歷封面填寫(xiě)情況和ICD分類(lèi)編碼情況→ 考核書(shū)寫(xiě)醫(yī)師《病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范》掌握情況→ 詢(xún)問(wèn)培訓(xùn)情況→查看培訓(xùn)記錄。

（八）醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控科（1）文字材料： ①相關(guān)制度：醫(yī)療質(zhì)量管理制度、醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)制度、醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)療投訴管理辦法、醫(yī)患溝通制度、醫(yī)療糾紛處理程序、醫(yī)療管理核心制度、醫(yī)療技術(shù)分類(lèi)管理制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案醫(yī)師定期考核制度等。

②醫(yī)療質(zhì)量督查原始資料以及定期分析、反饋、整改材料。③臨床路徑管理材料。

④進(jìn)修醫(yī)師管理材料。⑤全院疑難危重病例討論、會(huì)診材料、危重病例管理資料。

⑥對(duì)口支援、扶貧和落實(shí)政府指令性任務(wù)材料。

⑦住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)資料和醫(yī)師定期考核材料、檔案。

⑧新技術(shù)準(zhǔn)入制度和管理檔案。⑨醫(yī)療糾紛處理檔案、公示和點(diǎn)評(píng)資料。

⑩培訓(xùn)資料：醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理、核心制度、三基訓(xùn)練、診療規(guī)范、抗菌藥物臨床應(yīng)用、相關(guān)法律法規(guī)、急救醫(yī)學(xué)技術(shù)等。⑾醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)資料、倫理委員會(huì)資料、病案管理委員會(huì)資料。⑿近2年的信息報(bào)表。

⒀輸血審批、大手術(shù)審批管理資料。⒁單病種質(zhì)量管理資料。11

⒂院領(lǐng)導(dǎo)定期召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量專(zhuān)題會(huì)議資料。⒃抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)治理資料。⒄醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控科工作計(jì)劃和總結(jié)。⒅對(duì)臨床醫(yī)技科室的監(jiān)管資料。⒆專(zhuān)科技術(shù)分類(lèi)管理資料。⒇手術(shù)分級(jí)管理以及授權(quán)管理資料、麻醉、內(nèi)鏡等侵襲性技術(shù)考核與授權(quán)資料。

（2）現(xiàn)場(chǎng)考核：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科人員配備、信息化管理、投訴管理辦公室設(shè)置。

（3）現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點(diǎn)及其方法、措施，質(zhì)量管理工具的應(yīng)用（含DRGs），相關(guān)法律法規(guī)知曉率。（4）追蹤檢查： 追蹤檢查之十三，新技術(shù)管理：選取開(kāi)展的新技術(shù)一項(xiàng)：查申報(bào)書(shū)填寫(xiě)情況（申報(bào)人資質(zhì)）→查科室討論記錄和審批意見(jiàn)→查醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論審批記錄→查職能部門(mén)質(zhì)量追蹤和動(dòng)態(tài)管理記錄→評(píng)價(jià)該項(xiàng)技術(shù)的先進(jìn)水平和安全性→調(diào)閱該項(xiàng)技術(shù)的2份病歷，檢查適應(yīng)癥掌握情況。追蹤檢查之十四：核心制度落實(shí)情況：選取核心制度一項(xiàng)：評(píng)價(jià)該制度內(nèi)容的完整性、規(guī)范性、合法性與可行性→查相應(yīng)培訓(xùn)資料→查考核記錄→查臨床醫(yī)護(hù)人員掌握情況→抽調(diào)相應(yīng)病歷資料，檢查落實(shí)狀況→查職能部門(mén)督查資料→查定期分析反饋資料→查再培訓(xùn)資料。12

追蹤檢查之十五，危重病人管理：隨機(jī)從臨床科室選取1例病危病例→在醫(yī)務(wù)處檢查有無(wú)上報(bào)記錄→查危重病例上報(bào)與管理制度→詢(xún)問(wèn)臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)制度的知曉率→抽調(diào)該病人病歷，檢查危重病人搶救與管理情況。

（九）感染病科管理：（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。

（2）現(xiàn)場(chǎng)查看：病區(qū)設(shè)置是否符合消毒隔離要求，個(gè)人職業(yè)暴露防護(hù)和醫(yī)療廢物處置情況，傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào)情況。

（3）現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)：傳染病防控法律法規(guī)和相關(guān)知識(shí)。

（4）文字資料：當(dāng)?shù)谻DC對(duì)該院傳染病疫情管理的通報(bào)，調(diào)閱出入院病人登記本，核查疫情上報(bào)情況。

（5）追蹤檢查之十六，傳染病管理：抽查傳染病科1例病人→檢查相應(yīng)疫情上報(bào)單填寫(xiě)情況→檢查專(zhuān)職人員網(wǎng)絡(luò)直報(bào)情況→詢(xún)問(wèn)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識(shí)→詢(xún)問(wèn)培訓(xùn)情況→檢查培訓(xùn)制度→追查培訓(xùn)資料。

（十）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（1）醫(yī)務(wù)處查材料： ①手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師資格分析授權(quán)管理制度與程序；②手術(shù)醫(yī)師、麻醉師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度與程序；③手術(shù)患者病情評(píng)估制度，術(shù)前討論制度、手術(shù)分級(jí)管理制度以及培訓(xùn)材料；④知情同意管理制度與程序（包括手術(shù)、重大手術(shù)、高值耗材使用、藥品、輸血、病理等均要有具體要求）及相關(guān)培訓(xùn)材料；⑤重大手術(shù)（包括急診）報(bào)告審批管理制度與流程及培訓(xùn)資料；⑥急診手術(shù)管理制度與流程、急診手術(shù)綠色通道保障制度與協(xié)調(diào)機(jī)制及培訓(xùn)材料；⑦手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、規(guī)范及培訓(xùn)材料；⑧手術(shù)標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)定 13

與流程（包括快速冰凍切片）；⑨圍手術(shù)期患者管理制度（包括手術(shù)前、中、后治療檢查等）；⑩手術(shù)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)及建立科室質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù)的規(guī)定；11非計(jì)劃再手術(shù)管理制度與流程（包括作為對(duì)手術(shù)科室的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)、對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)再授權(quán)依據(jù)）及培訓(xùn)材料；12手術(shù)科室質(zhì)控制度、職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范及培訓(xùn)材料；13上述制度、規(guī)定的監(jiān)管、分析、評(píng)價(jià)及整改措施等材料。（2）科室現(xiàn)場(chǎng)檢查：手術(shù)分析授權(quán)管理與再授權(quán)管理落實(shí)到每一位醫(yī)師材料?？剖屹|(zhì)控小組組成及質(zhì)量與安全管理記錄，適用的制度規(guī)定、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程、規(guī)范，定期手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)（把手術(shù)并發(fā)癥作重要的評(píng)價(jià)內(nèi)容）。有無(wú)定期自查—→評(píng)估—→分析—→整改措施。科室手術(shù)質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)的建立（5個(gè)方面內(nèi)容），有無(wú)分析科室質(zhì)量與安全指數(shù)的變化趨勢(shì)分析—→手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平影響。（3）抽查不同級(jí)別醫(yī)師了解以下知曉度，要求100%達(dá)標(biāo)：

①醫(yī)院對(duì)每個(gè)手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)制度與程序（手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符），醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度程序；②重大手術(shù)報(bào)告審批管理制度與流程、急診手術(shù)管理制度與流程 ③手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、規(guī)范；④手術(shù)記錄和術(shù)后首程完成時(shí)間；⑤手術(shù)后標(biāo)本病理學(xué)檢查的規(guī)定與流程；⑥術(shù)后管理制度與流程。（4）追蹤檢查：

調(diào)取四個(gè)科室病歷各5份，4級(jí)手術(shù)2例（其中1例為內(nèi)植物為高值耗材）、重大手術(shù)1例、急診手術(shù)1例，非計(jì)劃再手術(shù)1例—→主刀醫(yī)師的授權(quán)資格、能力相符（證明材料）—→患病病情評(píng)估、術(shù)前討論、手術(shù)小組醫(yī)師資質(zhì)、手術(shù)治療計(jì)劃（方案）及實(shí)施記錄—→知情同意（手術(shù)指征及風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材使用、術(shù)中快速病理、輸血等）14 —→預(yù)防使用抗菌素合理性—→重大、急診手術(shù)制度落實(shí)情況—→手術(shù)記錄及術(shù)后管理記錄及時(shí)性—→術(shù)后醫(yī)囑（術(shù)者）、術(shù)后監(jiān)護(hù)記錄—→術(shù)后病情再評(píng)估及術(shù)后的后續(xù)治療計(jì)劃安排及指導(dǎo)—→術(shù)后特殊治療指征—→并發(fā)癥防、治—→“骨關(guān)節(jié)”、“脊柱手術(shù)”的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有無(wú)預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”常規(guī)與措施。

（十一）康復(fù)科管理

（1）現(xiàn)場(chǎng)檢查： 各項(xiàng)規(guī)章制度：以疾病、損傷的急性期臨床康復(fù)為重點(diǎn)的康復(fù)指南和規(guī)范，住院患者康復(fù)治療的相關(guān)規(guī)定及會(huì)診制度（會(huì)診記錄本可體現(xiàn)根據(jù)病情與主管醫(yī)師共同商定治療計(jì)劃）。

康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)理人員資質(zhì)及專(zhuān)業(yè)知識(shí)、技能培訓(xùn)考核材料?？祻?fù)醫(yī)學(xué)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求與質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程以及上述培訓(xùn)與考核材料?？祻?fù)治療訓(xùn)練記錄規(guī)范，診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程和綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物理治療法、語(yǔ)言治療法等規(guī)定與流程。康復(fù)患者及家屬滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)制度與流程及實(shí)施材料，定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)與程序（四個(gè)方面）?？祻?fù)醫(yī)學(xué)診療活動(dòng)評(píng)價(jià)指標(biāo)和患者康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與意見(jiàn)評(píng)價(jià)規(guī)定。康復(fù)住院患者醫(yī)療安全管理制度和措施及預(yù)防并發(fā)癥、二次殘疾的措施?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全小組及工作計(jì)劃和工作記錄、工作職責(zé)。康復(fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、操作規(guī)范及康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療活動(dòng)評(píng)價(jià)指標(biāo)?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)材料。

（2）以下知曉度100%達(dá)標(biāo)。

康復(fù)治療計(jì)劃（方案）制定與實(shí)施的規(guī)范與程序，康復(fù)治療訓(xùn)練

人員理論與技能現(xiàn)場(chǎng)考核。康復(fù)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處置預(yù)案和流程。康復(fù)治療訓(xùn)練記錄規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程 15

和綜合作業(yè)療法、物理治療法、語(yǔ)言治療法規(guī)定與流程及康復(fù)患者、家屬滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)制度與流程，定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與程序（4個(gè)方面）?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃、核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)定技術(shù)操作規(guī)范。

（3）追蹤檢查： 門(mén)診急性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷和住院顱腦外傷或中風(fēng)后遺癥、腦癱各1例—→康復(fù)醫(yī)師對(duì)每個(gè)患者有明確診斷與功能評(píng)估—→制定康復(fù)治療計(jì)劃，體現(xiàn)臨床早期康復(fù)介入服務(wù)—→康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)士、患者及家屬共同落實(shí)康復(fù)計(jì)劃—→康復(fù)計(jì)劃的各種程序與訓(xùn)練目的、方向性、期間、預(yù)后預(yù)測(cè)、禁忌、預(yù)期目標(biāo)、患者承受能力等各情同意落實(shí)和家屬參與康復(fù)治療，有詳細(xì)記錄—→規(guī)范的醫(yī)療文書(shū)（診療標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范、按規(guī)定實(shí)施的各種康復(fù)訓(xùn)練治療和訓(xùn)練過(guò)程記錄規(guī)范）—→康復(fù)治療與治療效果評(píng)定（4個(gè)方面）記錄——患者及家屬評(píng)價(jià)記錄。

（十二）中醫(yī)科管理（1）現(xiàn)場(chǎng)檢查：中醫(yī)科為一級(jí)臨床科室（人事科資料+醫(yī)療信息報(bào)名）—→有無(wú)獨(dú)立病區(qū)—→床位數(shù)（病床使用率及中醫(yī)治療率）—→有中醫(yī)門(mén)診（專(zhuān)業(yè)設(shè)置）。醫(yī)師、護(hù)士資格，科主任、護(hù)士長(zhǎng)資質(zhì)。中醫(yī)科工作制度，崗位職責(zé)，診療規(guī)范及培訓(xùn)、教育材料。中醫(yī)會(huì)診制度、轉(zhuǎn)診制度及會(huì)診記錄本。中醫(yī)三級(jí)查房制度、中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范。規(guī)范的中藥房、中藥煎藥室（如實(shí)行外包需提供有質(zhì)量保證的合同書(shū)）。中藥質(zhì)量管理制度（采購(gòu)、驗(yàn)收、調(diào)劑、煎煮等質(zhì)檢），中藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度。中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)、方案、評(píng)價(jià)考核制度。中醫(yī)科質(zhì)量管理小組及活動(dòng)記錄、能否體現(xiàn)質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)。

（2）抽查不同級(jí)別醫(yī)生護(hù)士查以下知曉率達(dá)100%。16 中醫(yī)科工作制度、崗位職責(zé)及診療規(guī)范、護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范。中藥房及煎藥室崗位職責(zé)。質(zhì)控小組人員的崗位職責(zé)及質(zhì)控指標(biāo)、方案、評(píng)價(jià)考核制度。

（3）抽查5份住院兩周以上病歷：查會(huì)診、轉(zhuǎn)診制度落實(shí)，中醫(yī)三級(jí)查房制度落實(shí)，中醫(yī)治療情況，病案等級(jí)評(píng)分。

（十三）麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)（1）現(xiàn)場(chǎng)檢查之一：麻醉分級(jí)授權(quán)與定期能力評(píng)價(jià)再授權(quán)管理落實(shí)到每一位麻醉師材料。執(zhí)業(yè)麻醉師專(zhuān)業(yè)理論和技能培訓(xùn)、考核合格材料及心肺復(fù)蘇高級(jí)教程培訓(xùn)材料。手術(shù)麻醉人員配置合理（平均日手術(shù)臺(tái)次按上1:1護(hù)2:1計(jì)算）。麻醉科主任、護(hù)士長(zhǎng)職稱(chēng)，麻醉前病情評(píng)估制度（含4項(xiàng)內(nèi)容），麻醉術(shù)前討論制度（高風(fēng)險(xiǎn)、新手術(shù)等），麻醉前知情同意制度，麻醉過(guò)程中意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。科室質(zhì)控小組的組成，質(zhì)控小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃、工作記錄，完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范，有無(wú)定期自查、評(píng)估分析、整改（如有再按4個(gè)內(nèi)容查）?？剖屹|(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)材料，定期開(kāi)展麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià) —→評(píng)價(jià)方式與工具。麻醉并發(fā)癥的預(yù)防、控制作為評(píng)價(jià)質(zhì)量與安全的重點(diǎn)內(nèi)容的材料，“手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度”定期評(píng)價(jià)，執(zhí)行情況。

麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)的建立-麻醉質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)（各種麻醉例數(shù)、心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇實(shí)例數(shù)等工作量，麻醉意外死亡、誤咽誤吸引發(fā)梗阻、出復(fù)蘇室全麻患者steward評(píng)分>4分等嚴(yán)重并發(fā)癥例數(shù)，各類(lèi)術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛CPCA）。有無(wú)定期分析指標(biāo)：數(shù)據(jù)變化趨勢(shì)和原因，麻醉質(zhì)量報(bào)告?，F(xiàn)場(chǎng)檢查之二：麻醉后復(fù)蘇室—→手術(shù)治與復(fù)蘇室床位≤3:1，醫(yī)護(hù)人員滿(mǎn)足需要。復(fù)蘇室設(shè)備：無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度及監(jiān)護(hù)設(shè)備、呼吸機(jī)、搶救藥品等必需設(shè)施。定期復(fù)蘇培訓(xùn)及考核資料，設(shè)備維護(hù) 17

記錄。輸入、輸出標(biāo)準(zhǔn)與流程及交接規(guī)定與流程，輸出患者有steward評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，完整的監(jiān)護(hù)記錄及進(jìn)、出準(zhǔn)確時(shí)間?，F(xiàn)場(chǎng)檢查之三：術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。疼痛治療醫(yī)、護(hù)資質(zhì)和定期培訓(xùn)、考核資料。鎮(zhèn)痛操作規(guī)范與流程，麻醉醫(yī)師執(zhí)行及對(duì)鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)、記錄，有專(zhuān)用鎮(zhèn)痛治療材料、藥品，并合理使用?，F(xiàn)場(chǎng)檢查之四：手術(shù)中用血制度與流程，手術(shù)中用血指征，開(kāi)展自體輸血，麻醉與輸血科就術(shù)中用血的溝通流程。手術(shù)前用血評(píng)估與用血后療效評(píng)估。

（2）抽查級(jí)別不同麻醉師評(píng)以下知曉度，要求100%達(dá)標(biāo)。①麻醉分級(jí)授權(quán)管理實(shí)行每一位麻醉師、麻醉師獨(dú)立執(zhí)業(yè)資質(zhì)，有無(wú)定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)落實(shí)情況；②抽2名麻醉師心肺復(fù)蘇高級(jí)教程內(nèi)容及最新指南、心肺復(fù)蘇流程；③不同級(jí)別麻醉師崗位職責(zé)；④對(duì)麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程；⑤術(shù)中用血的制度與流程；⑥科室定期質(zhì)量與安全培訓(xùn)內(nèi)容、核心制度、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范。

（3）追蹤檢查：接著手術(shù)科室5個(gè)病例或現(xiàn)場(chǎng)抽2例4級(jí)手術(shù)病例—→查對(duì)麻醉師授權(quán)資格與能力相符（中級(jí)以上）—→麻醉前訪視病人并有完整的病情評(píng)估（麻醉前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前麻醉準(zhǔn)備的重點(diǎn)工作、針對(duì)診斷擬施手術(shù)的麻醉選擇和麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及利弊評(píng)價(jià)）—→重大手術(shù)的麻醉術(shù)前討論—→每一位患者制訂麻醉計(jì)劃（包括擬施麻醉方式，所能發(fā)生的問(wèn)題與對(duì)策，記錄在病歷中。）麻醉中、麻醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)備—→變更麻醉要有明確理由并獲得上級(jí)醫(yī)師同意指導(dǎo)及家屬知情。并記錄在病歷中

（如追蹤病歷中無(wú)變更麻醉，則另抽取1例變更麻醉病例，并檢查回訪、總結(jié)分析資料）?！樽砬爸橥鈭?zhí)行情況（麻醉方案、術(shù)后鎮(zhèn)痛及風(fēng)險(xiǎn)等）、簽署知情同意書(shū)—→執(zhí)行手術(shù)安全核查—→完整規(guī)范填寫(xiě) 18

麻醉單，充分體現(xiàn)過(guò)程—→麻醉中可能出現(xiàn)的意外與并發(fā)并發(fā)癥預(yù)案—→防治措施及處理規(guī)范與流程在方案中體現(xiàn)—→術(shù)中輸血指針—→PACU—→鎮(zhèn)痛治療的規(guī)范執(zhí)行。

（十四）疼痛治療管理

（1）醫(yī)院疼痛治療的執(zhí)業(yè)許可（醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證診療科目），醫(yī)師經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格、執(zhí)業(yè)范圍。

（2）疼痛科設(shè)置完整，有工作制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、疼痛的評(píng)估、再評(píng)估制度與程序及疼痛強(qiáng)度量化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。疼痛診療方案制定原則（規(guī)范）及疼痛療效評(píng)估和治療效果追蹤隨訪的規(guī)范與程序。疼痛治療風(fēng)險(xiǎn)與處置預(yù)案（包括常見(jiàn)并發(fā)癥、藥物不良反應(yīng)的預(yù)防，高風(fēng)險(xiǎn)操作及各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)的處置預(yù)案）以及醫(yī)護(hù)培訓(xùn)教育材料，疼痛治療知情同意規(guī)范（有創(chuàng)鎮(zhèn)痛有書(shū)寫(xiě)同意書(shū)）。對(duì)疼痛患者進(jìn)行疼痛知識(shí)的宣教材料。

（3）科室質(zhì)量與安全管理小組及活動(dòng)記錄。質(zhì)量與安全管理制度和質(zhì)控指標(biāo)。

（十五）放射治療管理（可選）

（1）設(shè)置：衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的“放射治療”診療科目（執(zhí)業(yè)許可證），機(jī)房建筑取得國(guó)家的合格證書(shū)并定期核準(zhǔn)與校驗(yàn)。放射治療設(shè)備有《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配制許可證》，放射部門(mén)在相關(guān)放射設(shè)備和放射場(chǎng)所設(shè)置以明顯警示標(biāo)識(shí)?；驹O(shè)備：在線(xiàn)加速器或鈷-60治療機(jī)、后裝治療機(jī)、模擬定位機(jī)、三維計(jì)劃治療系統(tǒng)及驗(yàn)證設(shè)備。所有設(shè)備證件齊全，符合國(guó)家準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。基本技術(shù)：三維造形放療或高強(qiáng)放射達(dá)50%以上，惡性腫瘤根治性放療、術(shù)前或術(shù)后放療。基本技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求。19

人員配備：臨床放射腫瘤醫(yī)師、臨床放射物理師、放射治療技師、工程人員、放射治療護(hù)理人員均有準(zhǔn)入資格證，且人員配備符合醫(yī)院規(guī)模和功能定位。相關(guān)人員基本技術(shù)培訓(xùn)與考核資料，工作人員均要佩戴個(gè)人放射劑量計(jì)。

（2）各項(xiàng)制度：各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)與技術(shù)能力標(biāo)準(zhǔn)。放射治療醫(yī)師資格及分級(jí)授權(quán)管理制度與程序（具體落實(shí)材料）。每年對(duì)技術(shù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度及材料。各級(jí)各類(lèi)人員繼教計(jì)劃及具體落實(shí)材料。討論制定放射治療計(jì)劃的制度與流程、患者及家屬知情同意的制度與確認(rèn)程序、放射治療定位精確與計(jì)量準(zhǔn)確的相關(guān)程序及這些制度程序的培訓(xùn)材料。放射治療過(guò)程中根據(jù)患者情況及時(shí)調(diào)整放療計(jì)劃的相關(guān)程序，放射治療后患者隨訪制度及隨訪資料。各項(xiàng)醫(yī)療管理制度、操作規(guī)范和流程及相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)資料。放射治療效果評(píng)價(jià)的規(guī)范與流程，放療毒副作用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及記錄。疑難、重癥病人討論制度及具體記錄。放射治療裝置操作、維護(hù)維修和檢測(cè)制度、放射治療機(jī)器使用有操作指南、規(guī)范的程序及必要聯(lián)動(dòng)設(shè)置及定期對(duì)相關(guān)人員培訓(xùn)資料?；颊吲c工作人員放射防護(hù)制度，相關(guān)人員有放射防護(hù)培訓(xùn)證書(shū)。放射治療意外應(yīng)急預(yù)案，預(yù)防意外的處置措施、規(guī)范與流程及培訓(xùn)資料。醫(yī)院對(duì)放射人員心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)的規(guī)定及考核合格材料。放射診療工作場(chǎng)所、放射科在同位素儲(chǔ)存場(chǎng)所的安全管理制度。定期對(duì)放射診療工作場(chǎng)所、同位素儲(chǔ)存場(chǎng)所的輻射水平進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定和記錄資料。

（3）現(xiàn)場(chǎng)考核： 相關(guān)人員掌握相應(yīng)放射基本技術(shù)。相關(guān)人員對(duì)本崗位職責(zé)和履行知曉100%。對(duì)治療過(guò)程中調(diào)整放療計(jì)劃程序與內(nèi)容以及如何履行“知情同意”程序，記錄知曉100%。對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療管理制度，操作規(guī)范知曉100%。對(duì)放射治療裝置操作維護(hù)維修和檢測(cè)制度及放射治療機(jī)器 20

操作指南規(guī)范等知識(shí)100%。放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及預(yù)防意外的措施等知曉度100%。心肺復(fù)蘇功能掌握100%。（4）調(diào)取2份腫瘤放射治療病歷—→采取的治療符合技術(shù)項(xiàng)目規(guī)定—→治療及操作人員資質(zhì)符合授權(quán)資質(zhì)—→知情同意制度落實(shí)到位談話(huà)內(nèi)容及知情同意書(shū)資料完整—→如有調(diào)整治療計(jì)劃符合規(guī)定和程序—→不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)記錄、處置—→療效評(píng)價(jià)。（十六）高壓氧艙管理（可選）（1）設(shè)置： 具備省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)頒發(fā)《醫(yī)用氧艙設(shè)置批準(zhǔn)書(shū)》、《醫(yī)用氧艙使用證》、《醫(yī)用氧艙備宗表》，在有效期內(nèi)。醫(yī)用氧艙設(shè)置在耐火一、二級(jí)建筑內(nèi)、有防火墻與其它部位分隔（不許在地下室），布局合理，實(shí)行單通道設(shè)計(jì)，有治療等候區(qū)、氧艙區(qū)、診斷室、搶救室、醫(yī)護(hù)辦公室、消毒間，無(wú)自行改變?cè)O(shè)計(jì)情況①艙體結(jié)構(gòu)、供排氧及供排氣系統(tǒng)；②原設(shè)計(jì)的氧艙加壓介質(zhì)和增加吸氧罩（建筑與原設(shè)計(jì)文檔保存完整）。（2）制度：根據(jù)《醫(yī)用氧艙使用安全技術(shù)規(guī)定》、《運(yùn)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧艙操作規(guī)程》制定的醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療護(hù)理常規(guī)管理制度、安全操作規(guī)程與流程及工作人員培訓(xùn)材料。醫(yī)用氧艙各級(jí)各類(lèi)人員的崗位職責(zé)，進(jìn)艙工作人員安全教育制度（2個(gè)方面）?？刂蒲趿鞫戎贫扰c流程（2個(gè)方面），高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)囑制度和流程，心理護(hù)理工作制度與流程，危重昏迷病人的醫(yī)護(hù)陪艙實(shí)施救治的規(guī)定。高壓氧治療的工作流程、預(yù)防各種氣源操作的措施及應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)用氧艙定期檢驗(yàn)的規(guī)定（一年和三年期）。

醫(yī)用氧艙內(nèi)發(fā)生“緊急意外制度”的定義，緊急情況處理措施、方案和相關(guān)人員的職責(zé)、協(xié)調(diào)機(jī)制。（3）人員資質(zhì)和配置： 21

醫(yī)用氧艙的操作人員必須提供衛(wèi)生部指定機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和考核證書(shū)及專(zhuān)業(yè)資格證書(shū)。按照艙型（嬰兒、單人、雙人及大、中、小艙）配置醫(yī)師、護(hù)士和技術(shù)人員。均有上崗證、人員結(jié)構(gòu)滿(mǎn)足診療工作需要。氧艙維護(hù)、維修技術(shù)人員持有國(guó)家特殊設(shè)備局認(rèn)證的有效期內(nèi)的上崗證。（4）以下知曉度達(dá)100% 各級(jí)各類(lèi)人員的崗位職責(zé)，醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，氧艙安全管理制度，安全操作規(guī)程，進(jìn)艙安全教育制度與內(nèi)容，氧流度控制崗位職責(zé)及履行程序，氧艙“突發(fā)意外情況”及處理措施和方案及履行程序。（5）科室質(zhì)量與安全管理小組組成以及活動(dòng)記錄，質(zhì)量與安全管理制度，崗位職責(zé)，診療規(guī)范，質(zhì)量安全指標(biāo)及全程監(jiān)控管理、評(píng)價(jià)記錄，有適宜的評(píng)價(jià)方式與質(zhì)量管理工具，定期開(kāi)展高壓氧治療質(zhì)量評(píng)價(jià)。質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)材料（包括質(zhì)量改進(jìn)和患者安全知識(shí)培訓(xùn)）。

六、檢查要求

1、檢查資料要求為衛(wèi)生部2011版標(biāo)準(zhǔn)頒布以后評(píng)審周期內(nèi)的全部資料，重點(diǎn)是評(píng)審前1年的資料；

2、不進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分，只記錄現(xiàn)場(chǎng)檢查情況，最后集中討論評(píng)分；

3、注重質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。22

第三篇：三級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建科室準(zhǔn)備臺(tái)帳目錄

三級(jí)綜合醫(yī)院創(chuàng)建科室臺(tái)賬卷內(nèi)目錄

第一卷：科室基本情況：

一、科室介紹

二、科室人員花名冊(cè)

三、科室人員基本情況表

四、科室組織結(jié)構(gòu)圖

五、科室工作人員學(xué)歷證件復(fù)印件

六、科室工作人員職稱(chēng)證件復(fù)印件

第二卷：醫(yī)院規(guī)章制度及人員崗位職責(zé)

一、醫(yī)院規(guī)章制度和各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)

二、科室規(guī)章制度和人員崗位職責(zé)

第三卷：醫(yī)療技術(shù)

一、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度

二、科室開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目清單

三、新技術(shù)新項(xiàng)目論證與審批

四、手術(shù)分級(jí)管理制度

五、手術(shù)分級(jí)管理目錄

六、手術(shù)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)管理檔案

七、各種醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范

八、科室常見(jiàn)病診療常規(guī)

九、醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案

十、開(kāi)展新技術(shù)新項(xiàng)目獲獎(jiǎng)證書(shū)

第四卷：人才培養(yǎng)

一、科室人才培養(yǎng)計(jì)劃

二、外出進(jìn)修學(xué)習(xí)記錄

三、繼續(xù)教育培訓(xùn)登記

四、個(gè)人外出進(jìn)修總結(jié)報(bào)告

五、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本及簽到記錄

六、各種培訓(xùn)證書(shū)復(fù)印件

七、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃表

第五卷：三基三嚴(yán)

一、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)與管理制度

二、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)計(jì)劃

三、月“三基三嚴(yán)”理論考試試卷及成績(jī)匯總

四、操作技能考核評(píng)分記錄

五、醫(yī)院“三基”考試成績(jī)通知單

六、科內(nèi)“三基三嚴(yán)”考核獎(jiǎng)懲辦法及獎(jiǎng)懲結(jié)果

第六卷：醫(yī)療質(zhì)量

一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案、標(biāo)準(zhǔn)

二、科室醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案、標(biāo)準(zhǔn)

三、醫(yī)療質(zhì)量管理小組和工作職責(zé)

四、月醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)自查材料

五、月醫(yī)院質(zhì)量管理小組會(huì)議記錄

六、醫(yī)院質(zhì)量信息反饋情況

七、臨床路徑管理制度和實(shí)施

八、常見(jiàn)危重癥搶救預(yù)案和工作流程

九、搶救室各種搶救設(shè)備設(shè)施配置一覽表

十、危急值管理制度和危急值報(bào)告處理登記記錄

十一、患者身份識(shí)別制度和程序

十二、科室病歷質(zhì)量管理

十三、科室處方質(zhì)量管理

第七卷：醫(yī)院感染管理

一、醫(yī)院感染病例登記本

二、傳染病登記本

三、職業(yè)暴露登記本

四、多重耐藥菌檢測(cè)登記本

五、醫(yī)院感染控制質(zhì)量反饋登記本

六、醫(yī)療廢物登記本

七、醫(yī)院感染控制小組活動(dòng)登記本

八、檢測(cè)結(jié)果報(bào)告

九、醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)章制度及SOP

十、醫(yī)院感染通訊

第八卷：醫(yī)療不良事件管理

一、重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度

二、醫(yī)療事故和有責(zé)任的醫(yī)療糾紛處理辦法

三、重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序

四、手術(shù)安全與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度

五、不良事件報(bào)告表

六、不良事件處理和整改情況跟蹤

第九卷：醫(yī)療設(shè)備清單及維護(hù)

一、科室設(shè)備清單

二、大型醫(yī)療設(shè)備購(gòu)買(mǎi)的可行性論證

三、設(shè)備維修保養(yǎng)記錄

第十卷：教學(xué)工作

一、科室教學(xué)工作領(lǐng)導(dǎo)小組

二、教學(xué)大綱

三、實(shí)習(xí)進(jìn)修生清單

九、麻醉藥品精神藥品基數(shù)管理、使用登記

四、教學(xué)工作計(jì)劃、總結(jié)

第十一卷：科研工作 一．課題立項(xiàng)文件 二．科研進(jìn)度考核記錄 三．課題成果證書(shū)

四．科室等級(jí)醫(yī)院技術(shù)項(xiàng)目開(kāi)展計(jì)劃書(shū) 五．發(fā)表論文清單及文章復(fù)印件 六．新技術(shù)、新項(xiàng)目引進(jìn)獎(jiǎng)證書(shū)

第十二卷：科室經(jīng)營(yíng)

一、科室目標(biāo)責(zé)任書(shū)

二、科室門(mén)診量

三、科室住院量

四、科室業(yè)務(wù)收入完成情況

第十三卷：文化建設(shè)

一、科室醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)檔案

二、好人好事登記本

三、科室活動(dòng)記錄

第十四卷：科室管理

一、科室會(huì)議記錄本

二、科主任工作手冊(cè)

三、科室工作計(jì)劃

四、科室工作總結(jié)

五、月工作計(jì)劃和完成情況

六、病人隨訪登記和病人意見(jiàn)反饋處理

七、科務(wù)會(huì)記錄

八、科室大事記

第十五卷：醫(yī)院文件

一、2010－2012年醫(yī)院文件

第十六卷：合理用藥

一、抗菌藥物合理使用管理規(guī)定

二、中成藥合理使用管理規(guī)定

三、抗菌藥物分級(jí)管理制度

四、圍手術(shù)期抗菌藥物管理規(guī)定

五、醫(yī)院基本藥物目錄

六、合理用藥檢查情況記錄

七、科室排序前十位藥物使用情況分析

八、麻醉藥品精神藥品管理規(guī)定

第十七卷：輸血管理

一、臨床用血管理制度

二、輸血適應(yīng)癥

三、臨床用血審批記錄

四、輸血前檢查和合理用血檢查記錄

第十八卷：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

一、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理制度

二、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱

三、住院醫(yī)師培訓(xùn)考核登記

第四篇：醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建 臨床

醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建 臨床、醫(yī)技科室管理臺(tái)帳目錄 2009、2010、2011

一、科室行政管理工作

1、科室概況

2、科室人員一覽表建電子臺(tái)帳

3、科室組織結(jié)構(gòu)表醫(yī)療組、質(zhì)控組等

4、工作計(jì)劃、總結(jié)業(yè)務(wù)量和各項(xiàng)醫(yī)療工作情況、業(yè)務(wù)發(fā)展、學(xué)科建設(shè)、人員培養(yǎng)、教學(xué)科研、科室管理等

5、綜合目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)、行風(fēng)建設(shè)責(zé)任書(shū)、消防安全責(zé)任書(shū)

6、績(jī)效工資二級(jí)分配方案、績(jī)效工資考核記錄〈含院部下發(fā)的考核獎(jiǎng)罰、科室自行考核記錄〉

7、科室排班表

8、院周會(huì)、科務(wù)會(huì)、科主任例會(huì)及其他會(huì)議記錄

9、專(zhuān)科發(fā)展規(guī)劃目前狀況、發(fā)展目標(biāo)、擬開(kāi)展的科研及新項(xiàng)目、人員培養(yǎng)等

10、衛(wèi)生法律法規(guī)匯編醫(yī)務(wù)科提供

11、各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)辦公室提供

12、核心制度及新增法規(guī)醫(yī)務(wù)科提供

13、預(yù)防醫(yī)療糾紛和醫(yī)療不良事件預(yù)案職能科室提供醫(yī)院預(yù)案、科室自行制定本科室預(yù)案

二、科室質(zhì)量管理工作重點(diǎn)工作

1、科室質(zhì)量管理小組名單

2、科室質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄原則上每月一次

3、科室質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)及記錄要求

4、工作質(zhì)量和工作效率統(tǒng)計(jì)表

5、醫(yī)療核心制度檢查匯總表

6、院部對(duì)醫(yī)療核心制度檢查的反饋職能科室提供

7、科室針對(duì)反饋的整改案例

8、預(yù)防醫(yī)療糾紛和醫(yī)療不良事件登記表

9、臨床路徑實(shí)施登記表

10、抗生素使用權(quán)限管理

11、手術(shù)分級(jí)管理

12、院內(nèi)感染管理

三、科室業(yè)務(wù)管理工作重點(diǎn)工作

1、疑難、危重、死亡病例討論記錄本

2、交接班本附交接班制度醫(yī)務(wù)部下發(fā)請(qǐng)對(duì)照制度認(rèn)真記錄其中當(dāng)天手術(shù)病人、危重病人、新病人、特殊檢查病人必須交班

3、科室核心制度學(xué)習(xí)計(jì)劃、學(xué)習(xí)記錄

4、臨床路徑實(shí)施病種、方法含文件、實(shí)施方案、學(xué)習(xí)記錄、實(shí)施病例等

5、傳染病及慢性病管理制度及疫報(bào)登記卡

6、抗生素使用權(quán)限管理與分級(jí) 含醫(yī)院文件、實(shí)施方案、學(xué)習(xí)記錄、各醫(yī)師分級(jí)內(nèi)容等

7、手術(shù)分級(jí)管理制度分級(jí)制度、科室醫(yī)師分級(jí)范圍、急診特殊情況處置方案等

8、臨床用血管理制度臨床用血管理制度、成分輸血指征、學(xué)習(xí)記錄、互助獻(xiàn)血工作、急診用血審批制度、辦法等

9、院內(nèi)感染管理制度及學(xué)習(xí)記錄

四、科室技術(shù)管理工作

1、科室已開(kāi)展技術(shù)項(xiàng)目一覽表

2、主要專(zhuān)用設(shè)備一覽表

3、病區(qū)設(shè)備清單

4、新技術(shù)項(xiàng)目申報(bào)及準(zhǔn)入管理備案醫(yī)務(wù)科下發(fā)表格近三年開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目的請(qǐng)按要求填寫(xiě)好相關(guān)表格

5、科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及建設(shè)規(guī)范

6、科室診療常規(guī)主要內(nèi)容見(jiàn)下發(fā)的衛(wèi)生部臨床操作規(guī)范和臨床診療指南各科室再自行制定常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療常規(guī)3-4項(xiàng)、常見(jiàn)技術(shù)操作規(guī)范2-3項(xiàng)、并發(fā)癥及意外的處置預(yù)案

五、科教管理工作

1、科室“三基”學(xué)習(xí)計(jì)劃、學(xué)習(xí)記錄

2、科研項(xiàng)目申請(qǐng)、立項(xiàng)課題一覽表

3、科研項(xiàng)目結(jié)題、獲獎(jiǎng)及論文發(fā)表一覽表

4、進(jìn)修培訓(xùn)計(jì)劃、外出進(jìn)修一覽表

5、繼續(xù)教育學(xué)分登記表

6、臨床帶教老師一覽表

7、授課課程表及教案

8、實(shí)習(xí)生帶教計(jì)劃及出科考核

9、進(jìn)修人員帶教計(jì)劃及出科考核

六、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)管理工作

1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、政治學(xué)習(xí)登記本

2、工休座談會(huì)本護(hù)理

3、意見(jiàn)本含投訴處理監(jiān)察室

4、科室院務(wù)公開(kāi)本含科室概況、醫(yī)療組分工、責(zé)任護(hù)士名單、患者的權(quán)利與義務(wù)、病區(qū)服務(wù)指南、入出院流程

第五篇：銅陵市二級(jí)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審臨床組檢查方法

銅陵市二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審臨床組檢查手冊(cè)

一、臨床組檢查人員及分工安排

（一）臨床組共分五組檢查，檢查時(shí)間為二天半。

（二）檢查范圍：內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、手術(shù)室、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、門(mén)診部、急診科（綠色通道管理）、病案室、血液凈化中心、康復(fù)科、感染性疾病科、新生兒科、中醫(yī)科、醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管辦。

（三）五組分工：

甲：內(nèi)科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、血液凈化、腫瘤和放療、康復(fù)、中醫(yī)； 乙：內(nèi)科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、感染性疾病科、新生兒室；

丙：外科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科（綠色通道管理）； ?。和饪葡到y(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、手術(shù)室、麻醉與鎮(zhèn)痛；

戊：醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管辦、門(mén)診部，病案室、三基及法律法規(guī)考試。

二、時(shí)間安排

（一）第一天上午：先集中聽(tīng)取匯報(bào)，匯報(bào)會(huì)結(jié)束后甲乙丙丁檢查內(nèi)外各一個(gè)科，另一個(gè)組組織三基考試（1小時(shí)），考試結(jié)束后查病案室；

（二）第一天下午到第二天下午：五個(gè)組分頭檢查，完成其他各科室檢查工作，包括追蹤檢查；

（三）第三天上午：五個(gè)組集中查病歷，核對(duì)必備技術(shù)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況和相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（包括病歷評(píng)分和統(tǒng)計(jì)甲級(jí)病歷率）；對(duì)未完成的指標(biāo)補(bǔ)缺補(bǔ)差。

（四）第三天下午：集中匯報(bào)檢查情況，并進(jìn)行評(píng)分，撰寫(xiě)檢查總結(jié)。

三、檢查內(nèi)容

（一）第二章 醫(yī)院服務(wù) 第一節(jié)、預(yù)約診療服務(wù) 第二節(jié)、門(mén)診流程管理 第三節(jié)、急診綠色通道管理

第四節(jié)、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 第六節(jié)、患者的合法權(quán)益 第七節(jié)、投訴管理

（二）第三章 患者安全

第一節(jié)、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份

第二節(jié)、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

第三節(jié)、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 第六節(jié)、臨床“危急值”報(bào)告制度 第九節(jié)、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 第十節(jié)、患者參與醫(yī)療安全

（三）第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 第一節(jié)、質(zhì)量與安全管理組織 第二節(jié)、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 第三節(jié)、醫(yī)療技術(shù)管理

第四節(jié)、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 第五節(jié)、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

分析材料→查職能部門(mén)相關(guān)規(guī)定→查培訓(xùn)資料→查監(jiān)管記錄→查全院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)組、專(zhuān)家組名單及活動(dòng)記錄→現(xiàn)場(chǎng)從HIS系統(tǒng)中調(diào)閱該病種前1年出院病例數(shù)，統(tǒng)計(jì)入徑率。

（二）門(mén)診：

（1）診療環(huán)境：能否落實(shí)消毒隔離、尊重病人隱私，相關(guān)信息公示、病人就診流程、診室分布等。

（2）診療質(zhì)量：①抽查門(mén)診病歷50份進(jìn)行評(píng)分；②多學(xué)科會(huì)診制度落實(shí)情況。

（3）病人安全：有無(wú)突發(fā)事件的預(yù)案、醫(yī)護(hù)人員對(duì)預(yù)案的知曉率、相關(guān)急救設(shè)備的配備及落實(shí)情況、輸液室安全管理等。

（4）預(yù)約診療：不同類(lèi)型病人預(yù)約方法、比例、記錄及管理制度。（5）門(mén)診相關(guān)管理制度，門(mén)診工作人員的崗位職責(zé)。（6）方便病人的相關(guān)措施。（7）感染性疾病綜合門(mén)診設(shè)置情況。（8）健康教育資料。

（9）門(mén)診病人的投訴管理渠道及記錄。（10）門(mén)診分診與導(dǎo)診情況。（11）無(wú)假日門(mén)診和夜間門(mén)診

追蹤檢查方法之七：門(mén)診病人就診流程：隨機(jī)選取一門(mén)診病人，追蹤其排號(hào)（三長(zhǎng)一短）→分診與導(dǎo)診（崗位職責(zé)知曉）→候診（環(huán)境與健康教育）→就診（診療質(zhì)量）→檢驗(yàn)（時(shí)間與質(zhì)量）→收款→取藥等全過(guò)程，詢(xún)問(wèn)該病人就醫(yī)感受。

（三）急診科（綠色通道管理）：

（1）現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)：急診科設(shè)置、人員配備與職稱(chēng)結(jié)構(gòu)、崗位職責(zé)、急診與急救流程、相關(guān)急救知識(shí)、院前急救（與120聯(lián)系協(xié)作情況）、急診病人轉(zhuǎn)運(yùn)、多學(xué)科協(xié)作等情況。

（2）現(xiàn)場(chǎng)查看：急診科布局、診室分布（至少設(shè)置內(nèi)外婦兒）、相關(guān)檢查科室分布與流程、急診分診與接待、急救設(shè)備及其完好、醫(yī)護(hù)人員使用急救設(shè)備、急救藥品及效期、應(yīng)急電源、觀察室設(shè)置。

（3）文字材料：相關(guān)管理制度與崗位職責(zé)、包括成批急診病人處置預(yù)案、主要急救病種的急救流程、專(zhuān)科診療規(guī)范、與多學(xué)科協(xié)作搶救病人的記錄、急救病人的登記本（統(tǒng)計(jì)搶救成功率）、觀察病人的觀察記錄、專(zhuān)業(yè)人員培訓(xùn)記錄、專(zhuān)業(yè)人員培訓(xùn)證書(shū)、急診轉(zhuǎn)接病人的交接記錄。

（5）追蹤檢查之八，急診急救流程與綠色通道（夜查）：隨機(jī)跟隨一急診病人，從分診、掛號(hào)→候診→診療接待→急診檢查→取藥或住院或留觀等全過(guò)程，并詢(xún)問(wèn)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率。

（6）模擬現(xiàn)場(chǎng)：模擬嚴(yán)重復(fù)合傷病人就診，了解醫(yī)院管理、指揮系統(tǒng)以及多學(xué)科合成機(jī)制。

（四）重癥醫(yī)學(xué)科：

（1）文字材料：管理制度（含醫(yī)院感染管理制度）、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、收住病人的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出的標(biāo)準(zhǔn)與流程、工作人員的培訓(xùn)證書(shū)與執(zhí)業(yè)資格證書(shū)等，其他記錄本參照臨床科室。

（2）現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)：對(duì)崗位職責(zé)、管理制度、核心制度以及相關(guān)流程的知曉率、對(duì)醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的知曉率、危重病人診療規(guī)范的掌握情況、ICU的人員配備、職稱(chēng)結(jié)構(gòu)、床位設(shè)置等。（3）現(xiàn)場(chǎng)查看：布局與流程、設(shè)備配置與完好情況、應(yīng)急電源和氣源、急救藥品儲(chǔ)備情況、醫(yī)護(hù)人員使用急救設(shè)備情況。

（4）檢查病歷：了解多學(xué)科聯(lián)合查房與管理病人情況、了解危重癥評(píng)分系統(tǒng)的運(yùn)用，了解合理檢查、合理診斷與合理治療等情況。

⑧新技術(shù)準(zhǔn)入制度和管理檔案。⑨醫(yī)療糾紛處理檔案、公示和點(diǎn)評(píng)資料。

⑩培訓(xùn)資料：醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理、核心制度、三基訓(xùn)練、診療規(guī)范、抗菌藥物臨床應(yīng)用、相關(guān)法律法規(guī)、急救醫(yī)學(xué)技術(shù)等。

⑾醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)資料、倫理委員會(huì)資料、病案管理委員會(huì)資料。⑿近2年的信息報(bào)表。

⒀輸血審批、大手術(shù)審批管理資料。⒁單病種質(zhì)量管理資料。

⒂院領(lǐng)導(dǎo)定期召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量專(zhuān)題會(huì)議資料。⒃抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)治理資料。⒄醫(yī)務(wù)部和質(zhì)控辦工作計(jì)劃和總結(jié)。⒅對(duì)臨床醫(yī)技科室的監(jiān)管資料。⒆專(zhuān)科技術(shù)分類(lèi)管理資料。

⒇手術(shù)分級(jí)管理以及授權(quán)管理資料、麻醉、內(nèi)鏡等侵襲性技術(shù)考核與授權(quán)資料。（2）現(xiàn)場(chǎng)考核：醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦人員配備、信息化管理、投訴管理辦公室設(shè)置。

（3）現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點(diǎn)及其方法、措施，質(zhì)量管理工具的應(yīng)用（含DRGs），相關(guān)法律法規(guī)知曉率。（4）追蹤檢查：

追蹤檢查之十三，新技術(shù)管理：選取開(kāi)展的新技術(shù)一項(xiàng)：查申報(bào)書(shū)填寫(xiě)情況（申報(bào)人資質(zhì)）→查科室討論記錄和審批意見(jiàn)→查醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論審批記錄→查職能部門(mén)質(zhì)量追蹤和動(dòng)態(tài)管理記錄→評(píng)價(jià)該項(xiàng)技術(shù)的先進(jìn)水平和安全性→調(diào)閱該項(xiàng)技術(shù)的2份病歷，檢查適應(yīng)癥掌握情況。

追蹤檢查之十四：核心制度落實(shí)情況：選取核心制度一項(xiàng)：評(píng)價(jià)該制度內(nèi)容的完整性、規(guī)范性、合法性與可行性→查相應(yīng)培訓(xùn)資料→查考核記錄→查臨床醫(yī)護(hù)人員掌握情況→抽調(diào)相應(yīng)病歷資料，檢查落實(shí)狀況→查職能部門(mén)督查資料→查定期分析反饋資料→查再培訓(xùn)資料。追蹤檢查之十五，危重病人管理：隨機(jī)從臨床科室選取1例病危病例→在醫(yī)務(wù)處檢查有無(wú)上報(bào)記錄→查危重病例上報(bào)與管理制度→詢(xún)問(wèn)臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)制度的知曉率→抽調(diào)該病人病歷，檢查危重病人搶救與管理情況。

（九）感染病科管理：

（1）同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。

（2）現(xiàn)場(chǎng)查看：病區(qū)設(shè)置是否符合消毒隔離要求，個(gè)人職業(yè)暴露防護(hù)和醫(yī)療廢物處置情況，傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào)情況。

（3）現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)：傳染病防控法律法規(guī)和相關(guān)知識(shí)。

（4）文字資料：當(dāng)?shù)谻DC對(duì)該院傳染病疫情管理的通報(bào)，調(diào)閱出入院病人登記本，核查疫情上報(bào)情況。

（5）追蹤檢查之十六，傳染病管理：抽查傳染病科1例病人→檢查相應(yīng)疫情上報(bào)單填寫(xiě)情況→檢查專(zhuān)職人員網(wǎng)絡(luò)直報(bào)情況→詢(xún)問(wèn)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識(shí)→詢(xún)問(wèn)培訓(xùn)情況→檢查培訓(xùn)制度→追查培訓(xùn)資料。

（十）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（1）醫(yī)務(wù)處查材料：

①手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師資格分析授權(quán)管理制度與程序；②手術(shù)醫(yī)師、麻醉師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度與程序；③手術(shù)患者病情評(píng)估制度，術(shù)前討論制度、手術(shù)分級(jí)管理制度以及培訓(xùn)材料；④知情同意管理制度與程序（包括手術(shù)、重大手術(shù)、高值耗材使用、藥品、輸血、病

考核?？祻?fù)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處置預(yù)案和流程?？祻?fù)治療訓(xùn)練記錄規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程和綜合作業(yè)療法、物理治療法、語(yǔ)言治療法規(guī)定與流程及康復(fù)患者、家屬滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)制度與流程，定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與程序（4個(gè)方面）?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃、核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)定技術(shù)操作規(guī)范。

（3）追蹤檢查：

門(mén)診急性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷和住院顱腦外傷或中風(fēng)后遺癥、腦癱各1例—→康復(fù)醫(yī)師對(duì)每個(gè)患者有明確診斷與功能評(píng)估—→制定康復(fù)治療計(jì)劃，體現(xiàn)臨床早期康復(fù)介入服務(wù)—→康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)士、患者及家屬共同落實(shí)康復(fù)計(jì)劃—→康復(fù)計(jì)劃的各種程序與訓(xùn)練目的、方向性、期間、預(yù)后預(yù)測(cè)、禁忌、預(yù)期目標(biāo)、患者承受能力等各情同意落實(shí)和家屬參與康復(fù)治療，有詳細(xì)記錄—→規(guī)范的醫(yī)療文書(shū)（診療標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范、按規(guī)定實(shí)施的各種康復(fù)訓(xùn)練治療和訓(xùn)練過(guò)程記錄規(guī)范）—→康復(fù)治療與治療效果評(píng)定（4個(gè)方面）記錄——患者及家屬評(píng)價(jià)記錄。

（十二）中醫(yī)科管理

（1）現(xiàn)場(chǎng)檢查：中醫(yī)科為一級(jí)臨床科室（人事科資料+醫(yī)療信息報(bào)名）—→有無(wú)獨(dú)立病區(qū)—→床位數(shù)（病床使用率及中醫(yī)治療率）—→有中醫(yī)門(mén)診（專(zhuān)業(yè)設(shè)置）。醫(yī)師、護(hù)士資格，科主任、護(hù)士長(zhǎng)資質(zhì)。中醫(yī)科工作制度，崗位職責(zé)，診療規(guī)范及培訓(xùn)、教育材料。中醫(yī)會(huì)診制度、轉(zhuǎn)診制度及會(huì)診記錄本。中醫(yī)三級(jí)查房制度、中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范。

規(guī)范的中藥房、中藥煎藥室（如實(shí)行外包需提供有質(zhì)量保證的合同書(shū)）。中藥質(zhì)量管理制度（采購(gòu)、驗(yàn)收、調(diào)劑、煎煮等質(zhì)檢），中藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度。中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)、方案、評(píng)價(jià)考核制度。中醫(yī)科質(zhì)量管理小組及活動(dòng)記錄、能否體現(xiàn)質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)。

（2）抽查不同級(jí)別醫(yī)生護(hù)士查以下知曉率達(dá)100%。

中醫(yī)科工作制度、崗位職責(zé)及診療規(guī)范、護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范。中藥房及煎藥室崗位職責(zé)。質(zhì)控小組人員的崗位職責(zé)及質(zhì)控指標(biāo)、方案、評(píng)價(jià)考核制度。

（3）抽查5份住院兩周以上病歷：查會(huì)診、轉(zhuǎn)診制度落實(shí)，中醫(yī)三級(jí)查房制度落實(shí)，中醫(yī)治療情況，病案等級(jí)評(píng)分。

（十三）麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）現(xiàn)場(chǎng)檢查之一：麻醉分級(jí)授權(quán)與定期能力評(píng)價(jià)再授權(quán)管理落實(shí)到每一位麻醉師材料。執(zhí)業(yè)麻醉師專(zhuān)業(yè)理論和技能培訓(xùn)、考核合格材料及心肺復(fù)蘇高級(jí)教程培訓(xùn)材料。手術(shù)麻醉人員配置合理（平均日手術(shù)臺(tái)次按上1:1護(hù)2:1計(jì)算）。

麻醉科主任、護(hù)士長(zhǎng)職稱(chēng)，麻醉前病情評(píng)估制度（含4項(xiàng)內(nèi)容），麻醉術(shù)前討論制度（高風(fēng)險(xiǎn)、新手術(shù)等），麻醉前知情同意制度，麻醉過(guò)程中意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。

科室質(zhì)控小組的組成，質(zhì)控小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃、工作記錄，完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范，有無(wú)定期自查、評(píng)估分析、整改（如有再按4個(gè)內(nèi)容查）?？剖屹|(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)材料，定期開(kāi)展麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià) —→評(píng)價(jià)方式與工具。麻醉并發(fā)癥的預(yù)防、控制作為評(píng)價(jià)質(zhì)量與安全的重點(diǎn)內(nèi)容的材料，“手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度”定期評(píng)價(jià)，執(zhí)行情況。

麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)的建立-麻醉質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)（各種麻醉例數(shù)、心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇實(shí)例數(shù)等工作量，麻醉意外死亡、誤咽誤吸引發(fā)梗阻、出復(fù)蘇室全麻患者steward評(píng)分>4分等嚴(yán)重并發(fā)癥例數(shù)，各類(lèi)術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛CPCA）。有無(wú)定期分析指標(biāo)：數(shù)據(jù)變化趨勢(shì)和原因，麻醉質(zhì)量報(bào)告。

現(xiàn)場(chǎng)檢查之二：麻醉后復(fù)蘇室—→手術(shù)治與復(fù)蘇室床位≤3:1，醫(yī)護(hù)人員滿(mǎn)足需要。復(fù)蘇室設(shè)備：無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度及監(jiān)護(hù)設(shè)備、呼吸機(jī)、搶救藥品等必需設(shè)施。定期復(fù)蘇培訓(xùn)及考核資料，設(shè)備維護(hù)記錄。輸入、輸出標(biāo)準(zhǔn)與流程及交接規(guī)定與流程，輸出患者有steward