第一篇：整體護理對伴高血糖的顱腦損傷患者治療轉歸的影響

整體護理對伴高血糖的顱腦損傷患者治療轉歸的影響

【摘要】 目的 為探討整體護理干預對顱腦外傷后高血糖患者治療轉歸的影響。方法 將11例重型顱腦損傷患者隨機分為研究組55例和對照組55例進行試驗。對照組在采用小劑量普通胰島素過程中對血糖進行了動態(tài)的監(jiān)測直至療程末清晨空腹靜脈血糖連續(xù)2次正常；研究組同時給予營養(yǎng)支持措施和早期功能鍛的綜合護理。觀察兩組患者ADL、意識、吞咽障礙的恢復情況，并對意識恢復者進行改良Barthel指數(shù)評定。結果 研究發(fā)現(xiàn)研究組中意識障礙、吞咽障礙人數(shù)較對照組明顯減少（P<0.05），各項ADL評分明顯改善（P<0.05）；ADL總評分為（58.4±18.5）分，（P<0.01）。結論 綜上所述，重癥顱腦損傷后血糖升高患者盡早實施護理干預，能降低病死率，提高救治水平。

【關鍵詞】 顱腦外傷； 高血糖； 護理干預

Influence of nursing intervention in hyperglycemia after craniocerebral injury DI Cheng-xiang，GE Shan-ying.Shanting District Health Bureau Health Supervision，Zaozhuang 277200，China

【Abstract】 Objective To explore influence of nursing intervention in hyperglycemia after craniocerebral injury.Methods 110 cases patients suffered severe hyperglycemia after craniocerebral injury were randomly divided into the study group（n=55）and the control group（n=55）.The control group were given dynamically inspect the twig blood sugar during insulin treatment until the morning blood sugar turn normal continually for twice.and the study group，at the same time，receiving tube feeding and earlier rehabilitation nursing beside the control group care.Results The disturbances of consciousness and swallow function were observed obviously in fewer patients of the study group than the control group（P<0.05）.In the study group，the scores of ADL were obviously improved（P<0.05 or P<0.01），the total score of ADL was（58.4±18.5）.Conclusion To add the nursing intervention as early as we can in hyperglycemia after craniocerebral injury patients，can improve the prognosis of the patients and reduce the death rate.【Key words】 Skull and brain trauma； Hyperglycemia； Nursing intervention

顱腦損傷后高血糖是患者機體應激反應的結果。顱腦損傷者在24 h內血糖升高達14.13%[1，2]，而重型顱腦損傷者高達55.17%～77.63%[3]，病死率可達48.53%；Rovlias A all et研究發(fā)現(xiàn)傷后早期出現(xiàn)高血糖者，傷情越重，血糖升高越明顯，預后越差。近年研究表明，對伴高血糖的顱腦損傷患者加強整體護理對血糖進行及時跟蹤觀察、有效干預可明顯降低患者病死率和致殘率[4]。本研究對110例顱腦損傷后患者血糖升高進行了動態(tài)監(jiān)測，并及時應用胰島素降低血糖治療，同時配合營養(yǎng)支持和適當?shù)膯卧δ苠憻挼染C合護理干預。腦損傷后有效控制血糖水平是現(xiàn)代研究的重點、熱點[5]，對患者的預后具有重要意義。資料與方法

1.1 一般資料 2008年5月～2013年5月于棗莊市山亭區(qū)人民醫(yī)院急診科住院的顱腦損傷伴高血糖患者110例納入標準符合1995年全國第四屆腦血管病診斷要點[6]：①患者有明確頭部外傷史，經(jīng)顱腦CT或MRI 證實，②入院后隨機血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.8 mmol/L。③入院前一周未用過影響血糖的藥物，傷后及人院時未用過含糖液體及糖皮質激素。排除標準：既往有營養(yǎng)障礙或吞咽困難病史，有其他重要臟器損傷。110例病患中男60例，女50例，年齡最（小19.12±1.17）歲、最大（72.84±1.31）歲、平均（52.31±1.09）歲。將110例顱腦損傷患者隨機分為研究組（對照組）和一般治療組。研究組和一般治療組各55例，研究組年齡最?。?9.12±1.87）歲、最大（71.44±1.13）歲、平均（51.98±1.49）歲；對照組最?。?1.01±0.12）歲、最大（72.84±0.15）歲、平均（53.11±1.77）歲。研究組血糖水平平均（14.51±5.21）mmol/L、對照組血糖水平平均（14.74±4.89）mmol/L。兩組的年齡、性別、血糖水平相比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 急性期頭顱CT顯示幕上血腫≥30 ml，幕下血腫≥15 ml 的患者行顱內血腫清除術，對血糖濃度>14.00 mmol/L的患者給小量短次糖皮質激素；共同一般治療臨床常規(guī)應用脫水降顱壓、預防或控制感染、預防上消化道出血等藥物治療。

1.2.2 恢復期臨床常用高壓氧治療及輔助鍛煉。

1.2.3 為了便于病情評估，統(tǒng)一標準，治療組胰島素的使用方法采用王藝東的治療方案[7]：對周圍血糖濃度>14.00 mmol/L的患者，采用小劑量普通胰島素（RI）緩慢靜脈滴注，如普通RI 50 IU加入生理鹽水500 ml中，以1 ml/min持續(xù)靜脈滴注，每2小時測周圍血糖1次；對血糖濃度≤ 14 mmol/L的患者，可用5%GS 3.00～4.00 g加普通RI 1IU的比例，以1～2 IU/h的速度滴注，將降糖速度控制在每小時下降3.30～5.60 mmol/L為宜。

1.2.4 營養(yǎng)支持：通過鼻胃管飼喂，給予安素益力佳（Glucerna），能量密度4.18 kJ/mL，6次/d，200～300 mL/次，觀察周期為3周，腸內營養(yǎng)制劑組成成分為每1L含熱量4180 kJ、蛋白質42.00 g、脂肪54.40 g、碳水化合物95.60 g、膳食纖維14.30g。血糖監(jiān)測及整體護理

2.1 血糖監(jiān)測 每4～6 h監(jiān)測1次末梢血糖，先監(jiān)測后用藥，邊用藥邊監(jiān)測。病情及血糖值變化快且不穩(wěn)定者每30～60 min監(jiān)測末梢血糖1次，待病情好轉、血糖值穩(wěn)定后改為每8～12 h監(jiān)測血糖1次，直至停用胰島素且清晨空腹靜脈血糖連續(xù)2次正常，轉為常規(guī)監(jiān)測。

2.2 整體護理設計

2.2.1 自擬早期功能鍛煉：①嚴密監(jiān)測及維持血壓、心率、呼吸平穩(wěn)，在心電監(jiān)護儀監(jiān)測下，由主管護士協(xié)助完成口腔、尿道口等部位的基礎護理。②同時維持肢體功能位，采取健側臥位與平臥位交替的方法，每1～2 h翻身1次。③生命體征穩(wěn)定，顱內壓在270 mmH2O以下時。在保持肢體功能位基礎上，可對肢體進行被動和主動運動。

2.2.2 兩組Barthel指數(shù)比較及ADL評分治療后兩組觀察可控制便、可控制尿、除修飾、進餐、用廁、上下樓梯、洗澡、穿衣、床椅轉移、平地行走、上下樓、洗澡梯之外各項ADL評分。

2.2.3 時間及樣本流失 ①意識恢復觀測時間及樣本流失周期為3周，臨床觀察結果比較在研究過程中，對照組脫落7例，研究組脫落6例。對照組有4例出現(xiàn)嚴重腹瀉，3例因合并肺內感染死亡；研究組有3例出現(xiàn)嚴重腹瀉，2例在治療1周時再次發(fā)生腦出血，1例死亡。②病情恢復隨訪、觀測項目及ADL評分為1年。研究組流失7例〔1例觀測者死亡，占比1/55（1.82?）〕，對照組流失13例〔6例死亡，占比13/55（23.64%）〕。

2.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（x-±s）表示，呈非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，進行自然對數(shù)轉換，使之正態(tài)后進行分析，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。結果

3.1 體質及意識恢復狀態(tài)比較 結果見表1。表1可見，研究組中意識障礙、吞咽障礙人數(shù)相對照組顯著減少（P<0.05）。

3.2 兩組Barthel指數(shù)比較及ADL評分比較 兩組Barthel指數(shù)比較及ADL評分比較見表2。

分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，治療后研究組除治修飾、上下樓梯、洗澡之外各項ADL評分較研究組改善明顯[P<0.05或P<0.01（總分）]，研究組ADL總評分為（58.4±18.5）分。討論

當血糖≥11.1 mmol/L時，患者的病死率為64.30%，血糖上升≥15.00 mmol/L時，患者的病死率升為86.73%，針對以上特點，護理上不僅要對神志、瞳孔、生命體征進行細致的動態(tài)觀察記錄，而且要做好呼吸道、消化道、外傷性癲癇等各種并發(fā)癥的護理，其重點和關鍵點在于血糖的動態(tài)監(jiān)測。一旦發(fā)現(xiàn)血糖升高，應及時報告醫(yī)生，同時制定相應的整體護理措施。根據(jù)所監(jiān)測血糖值的變化和病情變化及時協(xié)助醫(yī)生調整用藥劑量和時間，首選胰島素小劑量靜脈滴注，必要時應用胰島泵調整胰島素以調配藥物濃度及進入體內的速率。

顱腦損傷后的患者機體處在高血糖狀態(tài)，其葡萄糖的代謝能力下降，合理的腸內特殊營養(yǎng)支持已成為患者各臟器基本生理功能支持和神志促醒的一個重要環(huán)節(jié)。Glucerna（安素益力佳）營養(yǎng)液中脂肪酸產(chǎn)熱量占總熱量的49%，其中單不飽和脂肪酸（monounsaturated fatty acids，MUFA）含量約占脂肪總量的80% 以上，有文獻報道，高MUFA膳食具有改善患者血糖、血脂的作用，以MUFA部分地替代葡萄糖，改善和降低顱腦損傷患者血糖水平且改善腦細胞的代謝[11]。同時腸內營養(yǎng)支持有助于維護腸道正常的生物、免疫屏障功能，刺激消化液和胃腸激素分泌，促進膽囊收縮和胃腸運動及增加內臟血流，防止細菌易位，減少感染發(fā)生率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。作者應用Glucerna 營養(yǎng)液3周/療程，取得了較好的療效。

整體護理在顱腦損傷患者病情恢復中至關重要，顱腦損傷患者早期康復訓練是整體護理中重要組成部分，是核心內容之一。根據(jù)資料證實，早期康復訓練在促進患肢功能恢復及提高日常生活能力方面，顯著優(yōu)于單純藥物治療及恢復期再行功能鍛煉。早期成功的康復護理，可大大減少肌肉萎縮，關節(jié)脫位、關節(jié)攣縮畸形，足下垂或內翻等，這一點是沒有任何藥物可代替的。本組資料患者康復情況也進一步證實Sherrill H[12]的觀點。

參考文獻

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第二篇：重型顱腦損傷患者臨床護理體會

重型顱腦損傷患者臨床護理體會

武漢工業(yè)學院 張小芹

【摘要】 目的 探討重型顱腦損傷術后臨床護理體會。方法 收集

11例重型顱腦損傷患者的臨床資料并進行回顧分析。結果 重性顱腦損傷患者經(jīng)有效護理均取得滿意療效。結論 做好重型顱腦損傷患者的常規(guī)護理、并發(fā)癥護理及家屬心理護理，有利于患者早日康復，降低病死率?！娟P鍵詞】 重型顱腦損傷;臨床護理;體會

重型顱腦損傷是指顱腦外傷后昏迷12h以上，意識障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷，伴有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征及生命體征變化。它具有病情急、危、重，病情變化快，護理復雜，病程長，死亡率高的特點。如何做好其護理工作是筆者從事臨床護理工作以來一直深思而且關注的問題，現(xiàn)就本科2009年 12月—2010年7月期間共收治的11例重型顱腦損傷患者的臨床護理體會總結如下。

臨床資料

本組11例患者中男8例，女3例;年齡25～78歲;入院GCS評分3～8分。其中車禍致顱腦損傷4例，墜落傷3例，原發(fā)性腦干損傷4例。本組患者中8例在全麻下行顱內血腫清除術及去骨瓣減壓術，6例行氣管切開術。結果2例仍行氣管切開呈昏迷狀，2例痊愈，其余7例均病情穩(wěn)定行后期康復治療。

常規(guī)護理

2.1 嚴密觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化

意識是判斷患者病情輕重及腦功能狀態(tài)的可靠指標之一[1]。觀察患者意識狀態(tài)，不僅要了解有無意識障礙，還應注意意識障礙的程度及變化。瞳孔是判斷顱腦損傷后病情變化的一項重要指標。觀察瞳孔的大小、形狀、對光反應的靈敏度及兩側是否對稱、邊緣是否整齊。體溫、脈搏、呼吸、血壓合稱為生命體征，是護理人員最常收集的也是最重要的資料，具有重要的臨床意義。護士應謹遵醫(yī)囑隨時觀察并做好記錄。觀察過程中發(fā)現(xiàn)異常，如：出現(xiàn)瞳孔進行性散大，伴有嚴重意識障礙和生命體征變化，提示腦疝的可能，血壓下降，呼吸深慢，脈搏緩慢常示顱內壓增高的表現(xiàn)，護士應及時報告醫(yī)生，并積極配合醫(yī)生給予對癥處理。

2.2 呼吸道護理

重型顱腦損傷的患者常有不同程度的意識障礙，正常的咳嗽反射和吞咽功能喪失，不能自行排除口咽及氣道分泌物。護士應該：(1)對沒有氣管插管和氣管切開的患者：使其取側臥位或平臥位，頭偏向一側，配合翻身扣背或放置口咽通氣道，以利于痰液、嘔吐物、口咽分泌物排出以防誤吸;(2)對于氣管插管或氣管切開的患者：定時濕化氣道，及時吸痰，痰液粘稠者可配合霧化吸入及翻身扣背，必要時使用呼吸機輔助呼吸。做好氣管切開護理工作，嚴格無菌技術及吸痰操作技術規(guī)程，保證患者舒適。

2.3 臥位

抬高床頭15°～30°，頭偏向一側，以利于頭部靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內壓。

2.4 飲食護理

遵醫(yī)囑給予患者高熱量、高蛋白、高維生素易消化的食物，必要時給予鼻飼流質，嚴格執(zhí)行鼻飼護理技術，以防并發(fā)癥的發(fā)生。

2.5 口腔及眼部護理

口腔護理每日兩次，觀察患者口腔情況正確選擇口腔護理溶液，保持口腔清潔，濕潤使患者舒適，預防并發(fā)癥的發(fā)生;做好眼部護理，眼瞼無法閉合或閉合不全的患者遵醫(yī)囑給予眼藥水滴眼和眼藥膏涂擦保護或凡士林紗布覆蓋。

2.6 泌尿系護理

重型顱腦損傷的患者常出現(xiàn)尿潴留和尿失禁，對于留置導尿管的患者易發(fā)生泌尿系感染，每日會陰護理兩次，每日更換尿袋，定時膀胱沖洗，定期更換導尿管，定時夾閉導尿管，定時放尿，以訓練患者的膀胱貯尿功能。

2.7 便秘

根據(jù)病情遵醫(yī)囑應用緩瀉劑，如：白色合劑、液體石蠟、開塞露等，必要時行灌腸。切忌患者用力排便、屏氣，以免引起顱內壓增高。

2.8 引流管護理

護士應明確引流管的名稱、目的及放置方法，妥善固定，觀察引流液的顏色、性質及量，告知患者家屬相關注意事項，保持引流管通暢，患者如需外出檢查治療，當班護士應為患者夾閉引流管，陪同患者前往，以免引起逆行感染。引流管拔除后注意觀察有無傷口滲血滲液以防腦脊液漏發(fā)生，以免引起顱內感染。發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理，各班認真做好交接班。

2.9 輸液治療護理

由于患者病情重，常需要進行抗炎、止血、脫水、營養(yǎng)腦神經(jīng)、補液等治療，護士應合理安排輸液的順序，脫水藥嚴格遵醫(yī)囑時間輸入，觀察藥物療效及不良反應，如脫水藥應注意觀察患者的尿顏色、尿量，防止藥物外滲。

并發(fā)癥的護理

3.1 壓瘡

是重型顱腦損傷患者最常見的并發(fā)癥。由于患者長期臥床，護士每1～2h為患者翻身1次，尤其注意壓瘡好發(fā)部位，可以讓患者臥氣墊床或在骶尾部和骨隆突處放置氣圈，經(jīng)常按摩受壓部位，保持皮膚及床單位的清潔平整，避免尿液、汗液的刺激。

3.2 高熱

重型顱腦損傷常表現(xiàn)為丘腦下部體溫調節(jié)中樞受損引起的中樞性高熱，體溫>39.5℃且持續(xù)不退。常采用物理降溫及藥物降溫兩種方法，多以物理降溫為主：減少蓋被，調節(jié)室內溫度，以利于散熱;頭部冰袋或冰帽，溫水擦浴，酒精擦浴，灌腸，必要時遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如：安痛定、柴胡、度冷丁及皮質激

素和抗生素治療，每小時測量體溫1次并做好記錄，平穩(wěn)后每4h測量1次逐漸減次，直至正常。

3.3 肺部感染

加強呼吸道護理，及時清理呼吸道分泌物，防止吸入性肺炎，定時翻身扣背，防止墜積性肺炎，嚴格無菌操作規(guī)程，避免交叉感染。

3.4 消化道出血

患者常出現(xiàn)腹痛、嘔吐、黑便、咖啡色胃液或胃內容物，護士應實施以下護理措施：(1)告知患者禁食，使患者平臥，頭偏向一側，為患者進行胃腸減壓;(2)遵醫(yī)囑使用止血藥治療，常用靜脈止血如：止血芳酸、止血敏、氨甲環(huán)酸、維生素K1等及胃管注藥，如：去甲腎上腺素、凝血酶等以及輸血補充失血治療;(3)密切觀察患者生命體征、出血量及顏色等，如有異常及時報告醫(yī)生處理并做好護理記錄。

3.5 廢用綜合征

[2] 重型顱腦損傷的患者因意識障礙，長期臥床和肢體功能障礙，常發(fā)生關節(jié)攣縮和肌萎縮，應保持患者肢體功能位，加強肢體被動訓練，每日按摩患肢，以利于肢體的血液循環(huán)，防止下肢深靜脈血栓。病情穩(wěn)定者配合康復理療，防止肢體攣縮和畸形。對于言語及聽力障礙的患者加強語言功能訓練，如：家屬不斷與患者講話，聽音樂、廣播等。

患者家屬的心理護理

家屬是患者尤其是重型顱腦損傷患者患病治病過程中十分重要且不可缺少的角色[3]。由于患者的起病急，病情重，病程長，治療護理困難，醫(yī)療費用高，家屬往往很難接受事實，出現(xiàn)不同程度的心理反應，這就要求護士了解家屬的心理反應做好家屬的安慰工作，實施相應對策讓家屬融入治病中來，護士應認真執(zhí)行各項操作技術規(guī)范，認真履行告知制度，用實際工作讓家屬滿意。

體會

重型顱腦損傷患者的護理工作是一項長遠而且艱辛的護理工作，它不僅需要每一位護士具有高度的責任感，更需要有嫻熟的護理技術及業(yè)務能力，還必須具備一定的護患溝通能力與技巧。只有踏踏實實地做好患者的常規(guī)護理工作，才能防范并發(fā)癥的發(fā)生，使患者早日康復，只有不斷了解患者家屬的心理，做好護患溝通工作，才能使患者家屬接受現(xiàn)實，積極配合治療與護理，使患者順利康復?！緟⒖嘉墨I】

黃鵬芬.重型顱腦損傷的護理.中華現(xiàn)代臨床護理學雜志,2009,4(10):598-599.曹偉新，李樂之.外科護理學，第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2006,383.袁俊香，屠春香.顱腦損傷病人家屬的心理反應及護理對策.臨床和實驗醫(yī)學雜志,2006,5(4)：433.

第三篇：顱腦損傷患者的臨床觀察及護理

顱腦損傷患者的臨床觀察及護理

【關鍵詞 】 顱腦損傷、臨床觀察、護理、腦外科護理論文

腦外傷是年輕人死亡和重殘的主要原因，其最重要的并發(fā)癥為顱內血腫。顱內血腫的發(fā)病率在重型腦外傷中為25~45%，在中型腦外傷中為3~13%。如不給予有效的外科治療，顱內血腫很可能使可以恢復的良性臨床過程演變成死亡和持續(xù)植物生存狀態(tài)，對顱內血腫的診斷和治療的延誤也會產(chǎn)生相似結果【1】。因此，對于急性重癥腦外傷的臨床護理十分重要，嚴密觀察病情，精心護理，及時發(fā)現(xiàn)細微的病情變化是關鍵。我院2005—2009年共收治重癥腦外傷患者20例，現(xiàn)將護理體會報告如下： 1 臨床資料

1.1 一般資料

本組男15例子，女5例；年齡20—46歲，平均年齡 35歲，其中開顱手術2例。臨床觀察

2.1 生命體征的檢測：心率的變化是較敏感的指標，它是機體在應激狀態(tài)下最早發(fā)生變化的指標。在動態(tài)觀察的過程中，我們發(fā)現(xiàn)，在血壓下降、SP02降低、呼吸絮亂的早期常有心率增快。當患者的心率在短時間內增快15次/min以上時，我們需要注意有無呼吸道分泌物多、呼吸紊亂、消化道出血等情況，如及時給予吸痰，保持呼吸道暢通，及時抽取胃液觀察其性狀，必要是送檢，了解有無消化道出血等，這樣可以在早期遏制病情的發(fā)展，利于患者的康復。

2.2 意識障礙的觀察：意識障礙的程度是反映病情輕重的最重要的指標之一，與病人的預后密切相關。其觀察與判斷方法，一般是觀察病人的表情與姿勢，并通過語言刺激，即定時喚醒病人作簡單對話，如無反應則進一步用疼痛刺激，即壓迫眶上神經(jīng)或用針刺與手捏胸大肌外側緣等方法，觀察病人的反映，同時可觀察病人的肢體活動，檢查有無角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射、有無大小便失禁及其他神經(jīng)系統(tǒng)改變等。

2.3 瞳孔的觀察：瞳孔改變是神經(jīng)外科病人的重要體征，尤其對于意識障礙患者來說顯得更為重要。因為患者已有意識障礙，此時除非患者的意識狀態(tài)有明顯的改善或惡化能夠容易觀察，而對于僅有細微變化的病人不易觀察；且它有時會受到醫(yī)護人員主觀判斷的影響。因此，我們認為瞳孔的變化對意識障礙患者來說是較客觀的指標，不易受人為因素的影響。在本組病人中，我們將瞳孔的變化分為兩方面，一是瞳孔形狀的改變，二是瞳孔對光反射。瞳孔形狀的改變常見的是：瞳孔散大、縮小、大小多變及形狀不規(guī)則等。瞳孔對光反射的改變主要表現(xiàn)為對光反射遲鈍及對光反射消失。在瞳孔改變病例中有70%出現(xiàn)單側瞳孔中度散大、對光反射減弱并逐漸發(fā)展到單側瞳孔擴大、對光反射消失，同時伴有上瞼下垂和眼球運動障礙，這在臨床上是一側顳葉溝回疝逐漸形成，壓迫同側動眼神經(jīng)而導致的癥狀，在臨床上需要作緊急降顱壓處理或手術治療。本組有8%出現(xiàn)雙側瞳孔散大、對光反射消失、眼球固定、昏迷程度加深，這是在臨床上多系急性高顱壓腦疝晚期，病人已進入瀕危狀態(tài)，救治十分困難。如同時伴有自主呼吸停止，可認為已進入腦死亡階段。本組有1例出現(xiàn)雙側瞳孔大小多變，反復無常，這多見于腦干周圍的出血、挫傷、水腫等，常見術后及外傷后的原發(fā)或繼發(fā)腦干損傷。有12%出現(xiàn)單眼或雙眼瞳孔縮小、對光反射減弱，這在臨床上多由于腦疝早期，一側或雙側動眼神經(jīng)受刺激的一種興奮性的反射，發(fā)現(xiàn)這種改變對預防腦疝發(fā)生有重要意義。

需要強調的是，雙側瞳孔的對比及動態(tài)觀察較一次單側的觀察更有意義。但在病人服用鎮(zhèn)定藥物以后或全麻術后未醒是可表現(xiàn)為雙眼瞳孔縮小，應加以鑒別。【2】

2.4 消化道出血的觀察：由于患者均處于應激狀態(tài)，神經(jīng)內分泌功能絮亂，導致消化道出血；同時，病人處于高代謝、高分解狀態(tài)，能量消耗急增，使患者處于負氮平衡，這些均會使患者的病情加重

2.5 鼻出血的觀察：顱底骨折合并鼻出血的病人，血液可以經(jīng)后鼻孔流入口腔后嘔出，此時應觀察血液的顏色，有無胃內容物等迅速判斷、排除腦外傷后應激性潰瘍的可能。護 理

3.1術前護理

（1）根據(jù)病情如無手術指征者，予以吸氧，根據(jù)醫(yī)囑用脫水劑、留置導尿管，密切觀察病情，每1~2h巡視1次，交待年輕有文化的家屬留下陪伴病人，做好必要的看護工作和一些日常生活照料，安慰家屬，做好心里準備。介紹本院腦外科醫(yī)護人員的醫(yī)療護理水平，化解他們心中的憂慮，做好溝通，告知床位醫(yī)生，責任護士，讓家屬在必要時能及時與他們聯(lián)系，解決疾病治療過程中的各方面問題。

（2）做好臥位和翻身指導，介紹常用藥物的作用，特殊藥物使用中的注意事項一定要交代清楚。指導并協(xié)助家屬1~2h為病人翻身1次，觀察病人是否合并有顱中窩損傷，是否有腦脊液鼻漏，耳漏或耳鼻出血。如有上述情況，要注意以下幾點：①保持平臥位頭偏向腦脊液耳漏側的臥位或抬高頭部30°臥位，便于引流，維持此體位至停止漏液3~5d，借助重力作用使腦組織移至顱底硬腦膜裂縫處，促使局部黏連而封閉漏口。②密切觀察引流量及顏色。③保持局部清潔，每周2次，清潔、消毒外耳道、鼻腔、口腔，注意棉球不可過濕，以免液體逆流入顱。反復強調定要讓液體自然流出，避免添、堵、掏等動作，以免引起顱內感染。④避免顱內壓驟然升高而導致氣顱或腦脊液逆流。⑤對于腦脊液鼻漏者，不可經(jīng)鼻腔進行護理操作，嚴禁從鼻腔吸痰或置胃管，禁止耳、鼻滴藥、沖洗和堵塞，禁忌作腰穿。⑥注意有無顱內感染跡象，如頭痛、發(fā)熱等。⑦遵醫(yī)囑用抗生素及破傷風抗霉素。

（3）急性重癥腦外傷的患者其意識反映了病情的輕重，瞳孔變化以及生命體征的變化是病情觀察的重要內容。嚴密觀察病情特別是上述指標的細微變化尤為重要，如意識障礙逐漸加深是繼發(fā)性腦組織受壓的表現(xiàn)；如清醒患者突然躁動，意識改變，瞳孔不等大，呼吸深快，脈搏加快，血壓升高，應警惕腦疝的發(fā)生，需要緊急搶救。一旦患者有顱內血腫指征：突然意識變化，一側瞳孔進行性散大，對光反射遲鈍或消失，應立即快速靜脈滴注20%甘露醇，同時做好術前準備，如配血、導尿。剃頭時盡量少搬動頭部，防止增加顱內出血，忌損傷頭皮，減少感染機會。

3.2 術后護理

①整理氧氣裝置，心電監(jiān)護儀，更換床上用物，鋪麻醉床；②病人術畢回房接病人時，觀察神志是否清醒，如清醒，取平臥位頭側向一側，末帶氣管插管，立即吸氧，心電監(jiān)護；③觀察頭部有無引流管，有引流管，保證正確引流，使引流袋的上端位置低于頭部，應及時觀察引流管是否通暢，引流管是否被牽引，折疊，并定時記量，如在短時間內引流量>100 ml ,應告知醫(yī)生及時處理；④密切觀察病人的神志及生命體征的變化，根據(jù)醫(yī)囑15~30 min 1次，直至平穩(wěn)后改至一小時1次；⑤應保證頭部抬高15°~ 30°，促進腦部血液循環(huán)，減輕腦水腫。交代家屬注意應有專人負責帶好病人的雙手，以防麻醉清醒后或神志逐漸清醒后把引流管抓脫或煩躁導致頭部亂動，導致引流管拽脫。

3.3 呼吸道的護理：在意識障礙的情況下，患者多有舌后墜、咽反射遲鈍、嘔吐物誤吸入呼吸道等致呼吸道梗阻的情況，而呼吸道梗阻可加重腦缺氧、腦水腫、誘發(fā)癲癇發(fā)作等，使病情進一步加重，甚至危及生命。因此，在護理工作中要求我們密切觀察患者的呼吸情況隨時觀察監(jiān)護儀所示SP02是否正常，同時定期抽血查血氣分析。早期積極的氣管切開是呼吸道通暢的重要保證，不僅利于及時有效地清除呼吸道分泌物，而且可以在病人需要呼吸機治療時，不至于延誤時間。氣管切開的病人口腔和鼻咽部分泌物進入下呼吸道為重要感染源。據(jù)報道：0.01ml 咽部分泌物中含有106 ~ 108 個細菌，故先用一根無菌吸痰管吸凈口腔、鼻腔內的分泌物后，再用另一根無菌吸痰管經(jīng)氣管切開處抽吸氣管深部痰液很重要。先抽吸口鼻腔分泌物后吸氣管切開處的吸痰方法，具有以下優(yōu)點：①減少感染機會：因為先抽吸口鼻分泌物，防止了先抽吸氣管切開處至局部壓力低，口鼻腔分泌物流入氣管；②吸痰徹底：由于口鼻吸痰后刺激了咳嗽反射，引起咳嗽，先是短促或深吸氣，接著聲門緊閉，呼氣肌強烈收縮，肺內壓和胸內壓急速上升，然后聲門突然打開，由于氣壓差極大，肺內氣體便以極高的速度沖出，將呼吸道內的異物或分泌物排出。這樣，既能使吸痰徹底，又能防止口鼻腔分泌物流入氣管；③由于吸痰徹底，從而延長了吸痰間隔時間；④不需要吸引，吸痰時間相對縮短，吸痰所致低氧血癥的程度減輕，且持續(xù)時間縮短，也減少了對氣管粘膜的損傷。

3.4 消化道出血的預防及護理：昏迷及吞咽困難者24h 可留置鼻飼管，鼻飼高蛋白、高熱量流質飲食。當發(fā)現(xiàn)消化道出血者，應立即頭偏向一側，保持呼吸道通暢，并嚴密觀察生命體征的變化，尤其是血壓的變化，預防出血性休克。同時應禁食，僅有少量柏油樣便者，可進流質食物，并查血型及備血。必要時口服去假腎上腺素，并及時補充血容量，保持水、電解質平衡，配合醫(yī)生做相應治療。

3.5 鼻出血的護理：前后鼻孔填塞碘伏紗條，填塞是控制出血的手段，可以達到治愈或延緩出血的效果，但會給病人帶來很多痛苦，要鼓勵病人積極配合治療，耐心解釋紗條的重要性，取得患者理解，防止患者困難以忍受自行拉出。同時還要觀察填塞是否緊密、有效。有人采取雙腔雙囊管治療嚴重鼻出血患者，操作簡便，而且患者的痛苦明顯減少。無論頸總動脈結扎或介入治療，患者仍然有再出血的可能，術后4d可以試行拔除紗條，觀察有無再次出血。大量鼻出血可能經(jīng)鼻喉進入氣管引起窒息，此時可按照咯血病人來處理，置患者于頭低位，親拍背部，使血塊從氣管內流出，也可采取較粗的導管，經(jīng)口腔或鼻腔插入，予以吸除，保持呼吸道的通暢。刺激氣管促使咳嗽有使患者出血加重的危險。如以上措施均難以解除窒息時，應立即準備氣管切開用物，配合醫(yī)生行氣管切開手術。按氣管切開護理常規(guī)進行護理。

3.6 眼睛的護理：本組病人有7例合并頸內動脈海綿竇瘺，有不同程度的球結膜充血、水腫。注意用紅霉素眼膏涂敷，并以無菌紗布或凡士林紗布覆蓋，保護角膜，防止角膜潰瘍。術后患者的眼瞼在恢復正常以前應繼續(xù)精心護理，直至可以自由閉合。

3.7 皮膚的護理：意識不清，躁動的病人應避免墜床，可適當?shù)募s束，避免皮膚損傷。我們用自行設計的液體褥瘡墊，對病人進行皮膚護理。每2 ~ 3 h 更換一次，收取良好的預防、治療褥瘡的效果。

3.8發(fā)熱的護理：病程中病人如有中樞性高熱，及時使用冰毯及冰帽，并注意根據(jù)醫(yī)囑或病人的體溫調節(jié)、設定溫度，及時更換冰帽中的冰，確保冰帽、冰毯的使用效果，確保病人腋下體溫<38°C。觀察病人是否有對冷敏感至腹瀉，腹脹等不適，如有，應注意調節(jié)溫度。如用冬眠合劑應注意血壓的觀察。如體溫逐漸下降，應逐漸撤冰毯，冰帽，以免體溫反復【】。

參考文獻：[ 1 ]江基饒,朱誠.現(xiàn)代顱腦損傷學[ M ].上海：第二軍醫(yī)大學出版社,2003.447 [ 2 ]紀玉桂,劉紅英,陳宇樂,等.神經(jīng)外科重癥病人的瞳孔觀察[ J ].中華護理雜志,2001,36(3): 180-181.[ 3 ]蘇鴻熙,主編.重癥加強監(jiān)護學[ M ].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996.345.[ 4 ]徐俊冕.腦外科護理學[ M ].上海:上海醫(yī)科大學出版社,2001.140 九江醫(yī)學 2009年第24卷第4期Jiujiang Medical Journal 2009,24(4)

第四篇：低溫治療重型顱腦損傷病人的護理

低溫治療重型顱腦損傷病人的護理

文章來源：中國護士網(wǎng) 發(fā)表時間：2005-03-10 11:39:00 關鍵字： 顱腦損傷 低溫 護理

摘要 為了降低重型顱腦損傷病人的致殘率和病死率，于1997年11月至1999年4月，采用低溫療法(34～36℃)治療30例。低溫治療期間密切觀察意識、瞳孔、生命體征、顱內壓的變化及上消化道出血征象，發(fā)現(xiàn)異常及時處置；加強基礎護理和氣管切開護理，嚴格無菌操作，預防褥瘡及感染。結果，痊愈11例，輕殘6例，中、重殘4例，死亡9例，較1997年11月以前同類病人的病死率下降了16%。低溫治療可使病人保持自主呼吸，生命體征變化幅度減小，病死率降低。

Key words craniocerebral injury low temperature nursing care

據(jù)報道，亞低溫(28～35℃)能顯著減輕腦水腫，促進神經(jīng)功能恢復，有效控制顱內壓，促進腦損傷病情的恢復［1］。但進行亞低溫治療常須以呼吸機輔助呼吸，條件要求高，觀察難度大。為解決這一問題，我院1997年11月至1999年4月采用一般低溫(34～36℃)治療30例重型顱腦損傷病人，同樣取得了滿意療效。護理報告如下。1 臨床資料

30例中男19例，女11例，年齡17～50歲。交通事故傷26例，高空墜落傷2例，機器壓傷2例。入院時體溫36.8～39.4℃；深昏迷14例，中昏迷7例，淺昏迷9例；雙側瞳孔散大9例，雙側瞳孔縮小5例，一側瞳孔散大16例。GCS評分3～5分14例，6～8分16例。頭顱CT檢查：硬膜下血腫11例，硬膜外血腫10例，多發(fā)血腫6例，后顱窩血腫3例。入院后行手術治療25例，保守治療5例。

降溫方法

5例保守治療病人在入院后6 h內施行降溫；25例術畢即予降溫。30例均用RC-2000 Ⅱ型降溫毯(簡稱冰毯機)，同時給予冬眠治療，根據(jù)降溫效果決定是否加用冰袋。本組25例肛溫＜38.5℃者應用冰毯機，同時1次/8h肌注復方冬眠靈50 mg，24 h后15例肛溫降至36℃以下；10例肛溫36～37.3℃，經(jīng)加用冰袋冰敷2 d后肛溫控制在35.2～36℃。5例中樞性高熱病人應用冰毯機，同時靜脈滴注5%葡萄糖注射液150 ml加冬眠Ⅰ號半量，1次/12 h，并加用冰袋冰敷，48 h肛溫仍在37℃以上，經(jīng)胃內注入冰鹽水60 ml，1次/4 h，2 d后肛溫控制在36～36.8 ℃。

病人顱內壓正常達24 h，生命體征平穩(wěn)(P 60～120次/min，R 14～24次/min，BP 12～17/6～13 kPa)3 d后，停止低溫治療。先撤除冬眠藥物和冰袋，將冰毯機溫度調至36～37℃，使用2～3 d，讓其自然復溫，再撤除冰毯機。3 結果

30例病人用一般低溫治療2～3 d后，其中25例肛溫達到目標溫度(34～36℃)，5例肛溫維持在36～36.8℃。停止低溫治療1 d后，14例體溫保持在正常范圍；12例體溫有所上升(37.4～38.8℃)，持續(xù)使用冰袋冰敷3～8 d后8例體溫正常，4例仍高熱；4例體溫不升。復查頭顱CT：21例病人顱內血腫較前吸收好轉，9例較前增大。30例病人住院7～603 d，痊愈(恢復勞動力)11例，輕殘(活動有障礙)6例，中、重殘(生活部分自理，不能自理或植物人)4例，死亡9例。低溫治療后病人病死率30%，較1997年11月以前同類病人的病死率(46%)下降了16%。

臨床觀察與護理

4.1 溫度的觀察 min巡視病人1次，了解冰毯機的運轉情況及肛溫變化，慎防冰毯機溫度過冷過熱。病人體溫＜34℃時可引起反射性冠脈收縮而導致房室傳導阻滯［2］，應及時調高冰毯機溫度，并予熱水袋保暖。如病人體溫＞36℃，需加用冰袋。

4.2 意識的觀察

顱腦損傷病人的意識變化往往早于瞳孔和其它生命體征的變化。因此，當病人由嗜睡轉為淺昏迷或四肢原來能屈動，現(xiàn)在四肢伸直內翻或無反應，表示病情加重，應立即通知醫(yī)生；當病人由淺昏迷轉為昏睡，四肢有屈動，說明病人在恢復之中，預后較好。本組中16例病人發(fā)生意識障礙加重現(xiàn)象，由于及時發(fā)現(xiàn)，均得到相應的救治。

4.3 瞳孔的觀察 min觀察瞳孔1次，如雙側或一側瞳孔進行性散大，另一側瞳孔縮小，均表明腦疝已經(jīng)形成，應立即通知醫(yī)生處理。如一側或雙側瞳孔回縮，則表示病人正在恢復之中。

4.4 生命體征的觀察

本組30例均采用美國惠普多參數(shù)監(jiān)護儀進行監(jiān)護，每30 min自動測血壓1次，做好詳細記錄。當顱內壓增高時，可表現(xiàn)為“兩慢一高”的規(guī)律，即脈搏慢而洪大，呼吸深慢，血壓升高［3］。因杜冷丁與冬眠靈均有降壓及抑制呼吸的作用，可引起體位性低血壓和呼吸抑制，如有變化應立即通知醫(yī)生或停止使用該藥。

4.5 顱內壓監(jiān)測

顱內壓正常值為0.67～2 kPa，超過此值即屬顱內壓增高。25例手術病人術后均置顱內壓探頭進行顱內壓監(jiān)護。如顱內壓超過2 kPa，應立即報告醫(yī)生處理；當顱內壓波動明顯時，應檢查纖維探頭固定是否牢固，是否因病人體位變動牽拉探頭等；如顱內壓持續(xù)升高，提示腦腫脹、腦水腫嚴重。本組9例顱內壓持續(xù)升高，經(jīng)脫水降腦壓等處理無效死亡。

4.6 呼吸道護理

冬眠后病人咳嗽反射及吞咽反射減弱，痰液不易排出，口、鼻、咽腔的分泌物、血液、嘔吐物易進入下呼吸道，極易造成肺部感染。因此，進行氣管切開護理時，嚴格無菌操作，采用2%戊二醛溶液浸泡氣管內套管60 min，每周更換消毒液及做細菌培養(yǎng)1次，使用一次性吸痰管。每次吸痰前從氣管內滴入慶大霉素溶液(0.9%氯化鈉注射液500 ml加慶大霉素注射液24萬U)5～10 ml，吸痰后再滴入10～15滴。常規(guī)做超聲霧化吸入。本組26例氣管切開中5例發(fā)生肺部感染，經(jīng)用慶大霉素溶液連續(xù)灌洗3 d后感染被控制。灌洗方法：用注射器從氣管內快速注入慶大霉素溶液30～40 ml后，立即翻身拍背，1～2 min后吸出液體及痰，2～3次/d，至肺部感染控制為止。如病人嗆咳，即吸出液體，以免引起窒息。

4.7 上消化道出血的護理

重型顱腦損傷常并發(fā)神經(jīng)源性、應激性胃腸道出血，大出血可導致休克與衰竭。因此，30例病人均于入院后第1天置胃管，每2 h 1次觀察胃液性質及量，常規(guī)應用制酸藥。當吸出淺咖啡色液體時，提示少量胃出血，須做好止血準備；如吸出深咖啡色或紅色液體，示出血量較大，立即從胃管內注入冰生理鹽水60 ml加凝血酶2 000 U或加去甲腎上腺素注射液4～8 mg及吉胃樂凝膠40 g，1次/3 h交替注入，出血控制后停藥。重病人胃出血往往反復發(fā)生，須密切觀察。出血之前病人多有呼吸異常、缺氧、呃逆等現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)以上變化應查明原因。本組10例吸出淺咖啡色液體，4例吸出深咖啡色液體，2例吸出鮮紅色液體，經(jīng)以上治療后出血均得到控制。

低溫能有效控制顱內壓，減輕腦水腫，降低腦組織耗氧量。近年來，低溫治療已成為重型顱腦損傷病人的最佳治療方法，并在國內外廣泛開展。行之有效的低溫治療是病人早期恢復健康的關鍵，只有做到嚴密的觀察，細致的護理，才能預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，達到預期療效。張小燕(深圳市寶安區(qū)西鄉(xiāng)人民醫(yī)院腦外科，深圳 518102)趙欣(深圳市寶安區(qū)西鄉(xiāng)人民醫(yī)院腦外科，深圳 518102)

第五篇：亞低溫治療重型顱腦損傷的護理

亞低溫治療重型顱腦損傷的護理

廣東省深圳市寶安區(qū)沙井人民醫(yī)院神經(jīng)外科（518104）黃銀曉

[摘 要] 目的:探討亞低溫治療重型顱腦損傷期間的監(jiān)測與護理要點。方法: 嚴密觀察32例實施亞低溫治療的重型顱腦損傷患者的神志、瞳孔、生命體征及顱內壓變化；加強對呼吸道、消化道、泌尿道及亞低溫腦保護的護理,給予營養(yǎng)支持,預防各種并發(fā)癥。結果 按GOS恢復評級：良好15例,中殘7例,重殘3例,植物生存2例,死亡5例。結論:亞低溫治療期間結合正確的護理, 能有效降低顱內壓，維持正常的腦灌注壓及低腦細胞代謝,減輕腦缺血缺氧損害,有利于腦功能的恢復, 能改善重型顱腦損傷患者的預后,提高生存質量。

[關鍵詞] 亞低溫;重型顱腦損傷;護理

顱腦損傷發(fā)生率僅次于四肢骨折，由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)而發(fā)生較高的死亡率和致殘率。亞低溫(32～35 ℃)治療能顯著減輕腦水腫,促進神經(jīng)功能恢復,有效控制顱內壓[ 1 ]。對重型顱腦損傷患者早期實施亞低溫療法,配合有效的護理方法能明顯提高搶救成功率,改善治療效果,降低死亡率，有效提高患者的生活質量。本科自2007年10月至2009年7月護理此類患者32例，現(xiàn)總結如下。1 臨床資料

本組患者32例,男19例,女13例,年齡18～52歲,平均年齡31歲。32例患者入院時格拉斯哥昏迷計分法（Glasgow coma scale,GCS）值均≤8分, 均經(jīng)顱腦CT檢查證實有腦挫裂傷,有手術指征者則先行手術，術后再行亞低溫治療。結果：按GOS恢復評級：良好15例,中殘7例,重殘3例,植物生存2例,死亡5例。2 亞低溫治療方法

降溫方法及時程：所有病人均行氣管切開(或氣管插管)及呼吸機輔助（或控制）呼吸，冰毯冰袋全身降溫，靜脈注射復方冬眠合劑（生理鹽水50ml+異丙嗪100mg+氯丙嗪100mg用微量注射泵24 h持續(xù)泵入）,肌松藥用萬可松（首次靜注6-8mg，維持劑量每次給藥2mg或用靜脈微量輸液泵持續(xù)靜注）, 冬眠肌松藥物用量及速度依據(jù)患者體溫、心率、血壓、肌張力等調節(jié)，將患者肛溫降至32-350C，維持1-7天，顱內壓正常后停止降溫。復溫:采用緩慢自然復溫,先撤去物理降溫,讓體溫自然恢復，并逐漸減少肌松藥及冬眠鎮(zhèn)靜劑用量至停用，恢復自主呼吸。3 護理要點 3．1 病室環(huán)境

亞低溫治療的病人因冬眠藥抑制丘腦下部體溫調節(jié)中樞，其自身調節(jié)體溫功

能減弱，病室溫度應盡量減少波動，一般室溫控制在20～24 ℃左右，室溫過高過低都不利于病人體溫的穩(wěn)定。保持病室安靜、室內空氣新鮮,每日通風兩次，每次30分鐘，限制探視，定時進行室內空氣消毒,凈化室內空氣,以減少感染的發(fā)生。有條件的能在層流病房進行亞低溫治療最好，這樣可以減少感染。遵醫(yī)囑按時使用抗生素，并注意觀察藥物療效及副作用。3．2 病情觀察

嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征、血氧飽和度及顱內壓變化，每班定時行GCS值評分，注意水電解質平衡。定期查血氣分析，根據(jù)血氣分析結果及時調整呼吸機參數(shù)；注意觀察病人的心率、心律、血壓、肢端循環(huán)等變化, 患者出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降、肢端發(fā)紺、心律不齊,說明微循環(huán)障礙,冬眠過深或體溫過低,應立即停用冬眠藥物并給予保暖,糾正水電解質平衡,必要時使用血管活性藥物（可用多巴胺、阿拉明等）,改善微循環(huán)，以維持血壓在相對正常水平；顱內壓維持在20mmHg以下，當顱內壓持續(xù)過高，應及時報告醫(yī)生；當顱內壓無明確原因（如寒戰(zhàn)、抽搐等）突然升高應排除遲發(fā)顱內血腫。3．3 體溫控制

嚴密觀察降溫毯顯示屏肛溫變化,必要時測量腋溫進行對照,準確了解患者的體溫狀況。合理使用冬眠肌松藥物結合冰毯全身降溫，一般6～8小時可將患者肛溫降至35℃以下。一般情況下,應保持患者的肛溫在32～35℃，此時降顱壓效果最佳。若體溫超過36℃,則效果較差,若低于32℃,易引起低血壓和心律失常等并發(fā)癥。對于體溫過低者,應適當減少冬眠合劑的量,必要時暫停使用,并予加蓋被子、熱水袋等保暖措施。亞低溫治療過程中易出現(xiàn)寒戰(zhàn)，寒戰(zhàn)時耗氧量可增加100% ～300%,并產(chǎn)生熱量,對降溫不利[ 2 ]，并且會使顱內壓升高，因此要及時控制。當患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)時，要及時調整肌松藥、冬眠合劑用量。3．4 呼吸檢測及人工氣道護理

亞低溫治療由于鎮(zhèn)靜藥的應用可抑制咳嗽吞咽反射,分泌物易潴留，易引起肺部感染及呼吸道不通暢,導致患者缺氧,不能滿足人體正常代謝的需要,可直接或間接地加重腦水腫,從而進一步引起顱內壓升高,加重繼發(fā)性腦損害。因此,應做好以下保持呼吸道通暢的工作:（1）保持氣管切開周圍皮膚干燥、清潔，隨時更換紗布，加強翻身拍背及胸部電按摩促使痰液排出，及時吸痰，嚴格無菌操作。每次吸痰時間不超過15 s,吸痰前后給予純氧,防止腦缺氧。觀察痰液的性質、顏色，吸痰后聽診肺部評價吸痰效果。痰液粘稠不易吸出者，吸痰前抽5～10 ml

生理鹽水沖洗氣道,進行灌洗后吸痰,以便于將痰徹底吸出。（2）加強呼吸道的濕化, 給予霧化吸入Q6 h /次, 霧化吸入器加排痰藥（如鹽酸氨溴索注射液，糜蛋白酶等），防止痰痂形成。定時更換及添加呼吸機濕化瓶的蒸餾水和傾倒呼吸機管道集化瓶的液體,調整好濕化溫度(32～35℃)并保持機械通氣通暢,防止阻塞、脫管等，每三天更換呼吸機管道一次。若亞低溫治療過程中病人出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、吸氣“三凹征”,呼吸機頻繁氣道阻力報警,聽診氣道內有干鳴音,提示呼吸道梗阻。此時應及時吸痰，清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢。3.5 循環(huán)系統(tǒng)的觀察

嚴密觀察循環(huán)系統(tǒng)的功能,其中主要有中心靜脈壓、血壓、脈搏、肢端循環(huán)及面色等等。氯丙嗪有擴張血管作用，冬眠過深可出現(xiàn)心率快、血壓下降等表現(xiàn)，此時應減慢冬眠合劑的輸注速度，加快補液。腦灌注壓=平均動脈壓-顱內壓，維持正常的腦血液灌注,有賴于正常的平均動脈壓與腦血流的自動調節(jié), 因此要密切觀察血壓變化，成人收縮壓應穩(wěn)定120mmHg左右,不低于90mmHg,保持平均動脈壓在80mmHg以上,才能維持有效的腦灌注壓[3]，維持腦血流灌注，減少腦缺血缺氧的發(fā)生。3.6 加強營養(yǎng)支持

研究表明重型顱腦損傷和亞低溫治療均可降低人體的免疫功能,因此,加強亞低溫治療患者的營養(yǎng)支持尤為重要。營支持途徑包括胃腸內營養(yǎng)及胃腸外營養(yǎng)。由于實施腸內營養(yǎng)有利于維護腸屏障功能，減少腸源性全身感染，有利于免疫功能的調控[4]，傷后48～72小時后即給腸內營養(yǎng)。為了讓腸道逐漸適應，初始腸內營養(yǎng)僅給總能量的1/3，腸道適應后逐漸增量；為減少不良反應腸內營養(yǎng)采用輸液泵控制持續(xù)輸入,輸液恒溫器加溫.腸內營養(yǎng)供能不足時采用胃腸外營養(yǎng)補充，胃腸外靜脈給予脂肪乳、復方氨基酸及復合維生素制劑等;重型顱腦損傷機體的應激反應可引起消化道出血，所以鼻飼前應回抽胃內容物判斷是否有胃潴留或胃出血,胃潴留> 60 ml應減少鼻飼量延長鼻飼間隔時間,消化道大出血時應鼻飼止血藥、冰鹽水等,同時應嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸的變化,做好配血輸血的準備,以防發(fā)生出血性休克。3.7 加強基礎護理

由于冬眠鎮(zhèn)靜藥的應用，病人對外界刺激反應差,應做好病人的皮膚、口腔、泌尿道護理。留置導尿管者每天兩次行會陰抹洗、用碘伏消毒尿道口，觀察尿道口有無紅、腫、熱、痛，保持會陰部清潔，觀察尿的顏色、性質、量，每月定時

更換一次尿管，防止泌尿系統(tǒng)感染；每天行口腔護理2次,防止口腔潰瘍感染。降溫毯不能直接接觸患者皮膚,應1～2 h翻身拍背1次,并按摩受壓部位,常規(guī)使用氣墊床,防止凍傷和壓瘡的發(fā)生；采用頭高15～300以維持靜脈回流,降低顱內壓，同時注意妥善管理各種管道,保持各管道通暢，以防牽拉、扭曲、受壓等造成引流不通暢而引起顱內壓增高,加重腦組織繼發(fā)性害。特別是降溫毯肛溫傳感器,要妥善固定,防止脫落或滑出,影響測溫效果。保持大便通暢，2天未解大便予使用緩瀉劑，必要時進行保留灌腸。3.8 復溫護理

一般顱內壓正常后開始復溫，目前多采用緩慢自然復溫法。方法是:停用肌松藥，將降溫毯設置溫度升高,采用每1～2日恢復1℃的緩慢升溫方式，復溫速度每小時不超過0.1℃。溫度在35～36℃時，一般需穩(wěn)定2～3日,讓體溫自然恢復,逐漸減慢至停用冬眠藥物。復溫過程注意觀察顱內壓變化，若顱內壓反跳升高明顯應停止復溫；若體溫不能自然恢復,可加蓋被子、溫水袋等方法協(xié)助恢復體溫。4 討論

亞低溫可以降低腦細胞代謝，降低腦組織耗氧量，提高腦組織對缺血缺氧的耐受，從而減輕腦水腫，使患者安全平穩(wěn)的度過腦水腫高峰期，減輕由腦水腫引起的繼發(fā)性腦損害。本組患者在亞低溫治療過程可以觀察到亞低溫治療有明顯的降顱壓作用，說明亞低溫治療可以減輕腦水腫。亞低溫治療重型顱腦損傷與一般不采用亞低溫治療比較要復雜些，但從本組資料看若結合正確的護理措施是安全的，其療效確切,并發(fā)癥少, 具有良好的應用前景。

參考文獻

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