第一篇：山東省居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案

山東省居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》

政策解讀

2014年12月22日，省人力資源和社會(huì)保障廳聯(lián)合省發(fā)展和改革委、財(cái)政廳、衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、民政廳、中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)山東監(jiān)管局印發(fā)了《山東省居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》（魯人社發(fā)﹝2014﹞48號(hào),以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施方案》）。為便于人民群眾全面、深入地了解我省居民大病保險(xiǎn)政策，現(xiàn)將《實(shí)施方案》的有關(guān)內(nèi)容作如下解讀。

一、《實(shí)施方案》出臺(tái)背景

2014年，按照省政府的統(tǒng)一部署,我省對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進(jìn)行整合，建立全省統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,并同步實(shí)施居民大病保險(xiǎn)制度。從制度實(shí)施情況來(lái)看，運(yùn)行平穩(wěn)有序，日常管理逐步規(guī)范，資金運(yùn)轉(zhuǎn)安全高效，大病患者醫(yī)療待遇得到較好保障。截至12月中旬，累計(jì)對(duì)61萬(wàn)人次大病醫(yī)療費(fèi)用給予了補(bǔ)償，目前補(bǔ)償工作正在加緊進(jìn)行。根據(jù)《山東省人民政府辦公廳關(guān)于開展居民大病保險(xiǎn)工作的意見》（魯政辦發(fā)〔2014〕13號(hào)）文件精神，為做好2015年的大病保險(xiǎn)工作，促進(jìn)我省大病保險(xiǎn)工作持續(xù)健康發(fā)展，我們?cè)趯?duì)近兩年城鄉(xiāng)居民大額醫(yī)療費(fèi)用和大病保險(xiǎn)補(bǔ)償情況調(diào)查測(cè)算基礎(chǔ)上，制定了我省2015年居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案。省政府高度重視，郭樹清省長(zhǎng)、孫偉常務(wù)副省長(zhǎng)、王隨蓮副省長(zhǎng)分別作了重要批示，12月17日，經(jīng)省政府第45次常務(wù)會(huì)研究通過。實(shí)施居民大病保險(xiǎn)制度，有利于切實(shí)減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問題；有利于健全多層次醫(yī)療保障體系，推進(jìn)全民醫(yī)保制度建設(shè)；有利于促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合，提高基本醫(yī)療保障的水平和質(zhì)量；有利于進(jìn)一步體現(xiàn)互助共濟(jì)，促進(jìn)社會(huì)公平正義。

二、大病保險(xiǎn)的主要政策

《實(shí)施方案》明確了居民大病保險(xiǎn)的基本政策，對(duì)保障對(duì)象和保障范圍、合規(guī)費(fèi)用、籌資渠道和籌資標(biāo)準(zhǔn)、支付標(biāo)準(zhǔn)作出了具體規(guī)定。

（一）大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象

居民大病保險(xiǎn)覆蓋全體城鄉(xiāng)居民，其保障對(duì)象為已參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。新生兒按當(dāng)?shù)匾?guī)定辦理居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)，自出生之日起享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)待遇。

（二）大病保險(xiǎn)的保障范圍

居民大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接。從2015年起，取消按病種補(bǔ)償政策，采取按醫(yī)療費(fèi)用額度補(bǔ)償?shù)霓k法，對(duì)居民一個(gè)醫(yī)療年度發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用和納入統(tǒng)籌基金支付范圍的門診慢性病費(fèi)用，經(jīng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由居民大病保險(xiǎn)給予補(bǔ)償。居民大病保險(xiǎn)的醫(yī)療年度為1月1日至12月31日。

（三）大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和籌資渠道

大病保險(xiǎn)的資金來(lái)源，國(guó)家明確規(guī)定，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。從我省的實(shí)際來(lái)看，實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌后，由于農(nóng)村居民用藥范圍擴(kuò)大、待遇水平提高，居民醫(yī)?；鹬Ц秹毫薮?。確定大病保險(xiǎn)的籌資水平，既要盡可能不對(duì)基本醫(yī)保制度的運(yùn)行產(chǎn)生大的影響，也要充分考慮到解決患重大疾病居民個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重的迫切需要，在需要與可能之間找到平衡點(diǎn)。經(jīng)過反復(fù)調(diào)查測(cè)算論證，我們確定2015年大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人32元，從居民基本醫(yī)?；鹬袆潛?，居民個(gè)人不繳費(fèi)。

（四）大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍

國(guó)家規(guī)定，大病保險(xiǎn)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用(可規(guī)定不予支付的事項(xiàng)),具體由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用界定范圍是一項(xiàng)非常重要的政策，如果放的過寬，將全部醫(yī)療費(fèi)用都納入補(bǔ)償范圍，由于大病保險(xiǎn)資金有限，補(bǔ)償比例將很低，居民患重大疾病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用沉重負(fù)擔(dān)難以解決；如果范圍過窄，補(bǔ)償比例較高，但范圍外的醫(yī)療費(fèi)用得不到補(bǔ)償，居民個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)也難以減輕。根據(jù)國(guó)家提出的合規(guī)費(fèi)用的界定要體現(xiàn)基本保障責(zé)任的要求，參照兄弟省市的做法，根據(jù)我省實(shí)際，我們確定合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的具體范圍包括：

一是符合《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》規(guī)定的藥品費(fèi)用，包括乙類藥品個(gè)人自付部分；省人力資源社會(huì)保障廳組織統(tǒng)一談判納入的抗腫瘤分子靶向類藥品和部分特效藥品費(fèi)用。

二是《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》和《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》中除去不予支付項(xiàng)目外，其余費(fèi)用（包括個(gè)人自付部分）全部納入合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用支付范圍。三是隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和籌資水平的逐步提高，經(jīng)省人力資源社會(huì)保障廳確定的其他合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。

（五）大病保險(xiǎn)待遇水平

國(guó)家規(guī)定，大病保險(xiǎn)主要解決“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”問題，以各地城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入或農(nóng)民年人均純收入作為當(dāng)?shù)丶彝?zāi)難性醫(yī)療支出的判定標(biāo)準(zhǔn)，要求在基本醫(yī)保已經(jīng)報(bào)銷的基礎(chǔ)上再次給予報(bào)銷。按照國(guó)家的意見要求，《實(shí)施方案》確定，2015年，全省居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬(wàn)元，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬(wàn)元以下的部分不給予補(bǔ)償。個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬(wàn)元以上(含1.2萬(wàn)元)、10萬(wàn)元以下的部分給予50%補(bǔ)償；10萬(wàn)元以上(含10萬(wàn)元)、20萬(wàn)元以下的部分給予60%的補(bǔ)償；20萬(wàn)元以上（含20萬(wàn)元）以上的部分給予65%補(bǔ)償。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，居民大病保險(xiǎn)每人最高給予30萬(wàn)元的補(bǔ)償。與2014年相比，起付標(biāo)準(zhǔn)提高了2000元，最高支付限額提高了10萬(wàn)元，補(bǔ)償比例增加了一檔并提高5個(gè)點(diǎn)，體現(xiàn)政策向重大疾病患者傾斜。

三、大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)流程

《實(shí)施方案》規(guī)定，大病保險(xiǎn)實(shí)行全省統(tǒng)籌，全省執(zhí)行統(tǒng)一政策，由省里統(tǒng)一招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦。居民大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定和協(xié)議統(tǒng)一結(jié)算。參保居民在具備即時(shí)結(jié)算條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)生的符合居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍的醫(yī)療費(fèi)用，與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一并即時(shí)結(jié)算，所需醫(yī)療費(fèi)用由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核后及時(shí)撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；尚不能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算的，由參保居民到商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)大廳設(shè)立的窗口審核報(bào)銷。參保居民辦理居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷需要的憑證材料，按照統(tǒng)籌地區(qū)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。經(jīng)濟(jì)困難家庭申請(qǐng)社會(huì)醫(yī)療救助的,由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為其出具規(guī)范的報(bào)銷證明。

《實(shí)施方案》同時(shí)對(duì)承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的選定、準(zhǔn)入條件做出了規(guī)定，明確了大病保險(xiǎn)承辦合同內(nèi)容以及各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門和各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理職責(zé)，并對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦服務(wù)提出了具體要求。

《實(shí)施方案》同時(shí)對(duì)承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的選定、準(zhǔn)入條件做出了規(guī)定，明確了大病保險(xiǎn)承辦合同內(nèi)容以及各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門和各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理職責(zé)，并對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦服務(wù)提出了具體要求。

第二篇：關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施方案

關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施方案

為減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問題，建立健全多層次的醫(yī)療保障體系，根據(jù)《國(guó)家發(fā)展改革委等六部門關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會(huì)〔XX〕2605號(hào)），結(jié)合我省實(shí)際，制定以下開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案：

一、開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作基本原則

（一）堅(jiān)持以人為本,統(tǒng)籌安排。把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位,切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補(bǔ)作用,加強(qiáng)制度之間的銜接,形成合力。

（二）堅(jiān)持政府主導(dǎo),專業(yè)運(yùn)作。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理,并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì),支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn),發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用,提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

（三）堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān),持續(xù)發(fā)展。大病保險(xiǎn)保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及承受能力相適應(yīng)。強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)的意識(shí)和作用,形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。強(qiáng)化當(dāng)年收支平衡的原則,合理測(cè)算，穩(wěn)妥起步,規(guī)范運(yùn)作,保障資金安全,實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

（四）堅(jiān)持因地制宜,機(jī)制創(chuàng)新。各市按照本實(shí)施方案確定的原則,結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際,制定開展大病保險(xiǎn)的具體實(shí)施細(xì)則。各地要不斷完善大病保險(xiǎn)監(jiān)管制度和支付制度,引導(dǎo)合理診療,建立大病保險(xiǎn)穩(wěn)健運(yùn)行的長(zhǎng)效機(jī)制。

二、工作目標(biāo)

XX年完成大病保險(xiǎn)工作試點(diǎn)，2014年全省全面開展大病保險(xiǎn)工作，初步建立城鄉(xiāng)居民市級(jí)統(tǒng)籌的大病保險(xiǎn)制度，實(shí)際支付比例不低于50%；“十二五”期間，逐步健全城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌的多層次的醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、重特大疾病醫(yī)療救助無(wú)縫銜接；力爭(zhēng)到“十二五”末，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際支付比例逐步提高到不低于 70%；推動(dòng)大病保險(xiǎn)制度省級(jí)統(tǒng)籌。

三、工作任務(wù)

（一）界定城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的對(duì)象和范圍。

1、保障對(duì)象。大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。

2、保障范圍。大病保險(xiǎn)的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上,大病保險(xiǎn)主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下,對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。高額醫(yī)療費(fèi)用,以個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)厣弦怀擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn)，具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,指除規(guī)定的不予支付的事項(xiàng)（由各市統(tǒng)一提出）外，實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用。

（二）明確城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制。

1、籌資標(biāo)準(zhǔn)。XX年籌資標(biāo)準(zhǔn)暫定為人均20-40元（招標(biāo)時(shí)確定），根據(jù)試點(diǎn)情況適時(shí)調(diào)整；以后將根據(jù)我省經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平，以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素, 逐步提高大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

2、資金來(lái)源。大病保險(xiǎn)資金主要從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資時(shí)新增的資金中提取，也可利用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合結(jié)余基金，或從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬袆潛芤欢ū壤ɑ蝾~度）解決，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。

3、統(tǒng)籌層次和范圍。開展大病保險(xiǎn)首先實(shí)行城鄉(xiāng)居民市級(jí)統(tǒng)籌,逐步過渡到全省統(tǒng)籌,提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的大病保險(xiǎn)制度。

（三）確定城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障水平。

以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo),統(tǒng)一確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策,實(shí)際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例,醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高，具體支付比例根據(jù)招標(biāo)時(shí)測(cè)算結(jié)果確定，試點(diǎn)結(jié)束后視情況予以調(diào)整。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報(bào)銷比例,最大限度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

（四）統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的承辦方式。

1、采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)的方式。衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、發(fā)展改革部門制定大病保險(xiǎn)的籌資、報(bào)銷范圍、最低補(bǔ)償比例,以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求。省醫(yī)改辦會(huì)商保監(jiān)部門統(tǒng)一制定招標(biāo)準(zhǔn)入條件、統(tǒng)一制定合同范本。具體招標(biāo)工作在省醫(yī)改辦指導(dǎo)下，由試點(diǎn)市招標(biāo)選擇一家商業(yè)保險(xiǎn)公司，報(bào)省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室審定后，由各市與保險(xiǎn)公司簽訂承辦合同。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo),中標(biāo)后簽訂合同,承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn),自負(fù)盈虧。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。已開展城鄉(xiāng)居民大病保障、補(bǔ)充保險(xiǎn)等的地區(qū),要做好銜接。

2、規(guī)范大病保險(xiǎn)招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。堅(jiān)持公開、公平、公正和誠(chéng)實(shí)信用的原則,建立健全招標(biāo)機(jī)制,規(guī)范招標(biāo)程序。招標(biāo)主要包括人均保費(fèi)、具體補(bǔ)償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要依法投標(biāo)。保險(xiǎn)合同中,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),合作期限原則不低于3年（試點(diǎn)期間暫定1年）。因違反合同約定,或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保（合）人權(quán)益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責(zé)任。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法和對(duì)超額結(jié)余及政策性虧損動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

3、嚴(yán)格商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件:（1）符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定的經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的必備條件；（2）在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上；（3）具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；（4）配備一定數(shù)量的醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；（5）能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。

4、不斷提升大病保險(xiǎn)管理服務(wù)的能力和水平。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算。加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接,提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù), 簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國(guó)網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢(shì),為參保（合）人提供異地結(jié)算等服務(wù)。依規(guī)及時(shí)、合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上,提供多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

（五）完善大病保險(xiǎn)監(jiān)管體系，明確部門監(jiān)管職責(zé)。

1、加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的監(jiān)管。各相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé),配合協(xié)同,切實(shí)保障參保（合）人權(quán)益。醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用,做好跟蹤分析、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)、監(jiān)督考核等工作。衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障部門作為新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主管部門，做好基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)的銜接，通過日常抽查、復(fù)核、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查,督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平,提供基本醫(yī)保報(bào)銷信息，維護(hù)參保（合）人信息安全,防止信息外泄和濫用,對(duì)違法違約行為及時(shí)處理。保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管部門做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管,加強(qiáng)償付能力和市場(chǎng)行為監(jiān)管,對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為加大查處力度。財(cái)政部門對(duì)利用基本醫(yī)?；鹣蛏虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)明確相應(yīng)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法,加強(qiáng)基金管理。審計(jì)部門按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。

2、強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)要通過多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理,防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用,保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。衛(wèi)生部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用,與衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障部門密切配合,協(xié)同推進(jìn)支付方式改革,規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費(fèi)用。

3、建立信息公開、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況,以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)收支情況等向社會(huì)公開,接受社會(huì)監(jiān)督。省醫(yī)改工作領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開工作會(huì)議，聽取相關(guān)部門匯報(bào)，審定大病保險(xiǎn)相關(guān)政策，監(jiān)督檢查大病保險(xiǎn)制度落實(shí)情況，建立通報(bào)考核制度，對(duì)違規(guī)違紀(jì)行為進(jìn)行查處。

四、實(shí)施步驟與時(shí)間

（一）政策制定階段。XX年11月中旬，出臺(tái)《關(guān)于建立大病保險(xiǎn)制度的實(shí)施方案》。11月下旬，開始商業(yè)保險(xiǎn)公司招投標(biāo)工作。XX年12月底前，衛(wèi)生、財(cái)政、人力資源社會(huì)保障、民政、保監(jiān)等部門研究制定相關(guān)配套政策，解決基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)銜接等問題，落實(shí)大病保險(xiǎn)資金。各試點(diǎn)市做好相關(guān)數(shù)據(jù)測(cè)算，制定大病保險(xiǎn)試點(diǎn)方案和具體實(shí)施細(xì)則，報(bào)省發(fā)改委（醫(yī)改辦）、衛(wèi)生廳、財(cái)政廳、人力資源社會(huì)保障廳、民政廳、陜西保監(jiān)局備案。

（二）先行試點(diǎn)階段。XX開始時(shí)，在西安、寶雞、延安、漢中四個(gè)市進(jìn)行試點(diǎn)，XX年底前完成試點(diǎn)總結(jié)。鼓勵(lì)其他有條件的市（區(qū)）照此方案自行試點(diǎn)。

（三）全面開展階段。2014年起，全省全面開展城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌的市級(jí)大病保險(xiǎn)工作。

五、保障措施

（一）統(tǒng)一思想。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn),是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排,可進(jìn)一步放大保障效用,是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸,是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。開展這項(xiàng)工作，是減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要；是建立健全多層次醫(yī)療保障體系,推進(jìn)全民醫(yī)保制度建設(shè)的內(nèi)在要求；是推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動(dòng),并促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合,提高基本醫(yī)療保障水平和質(zhì)量的有效途徑；是進(jìn)一步體現(xiàn)互助共濟(jì),促進(jìn)社會(huì)公平正義的重要舉措。各市各部門要高度重視這項(xiàng)工作，作為當(dāng)前深化醫(yī)改的一項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)和重要的日常工作，抓緊抓實(shí)抓好。

（二）精心組織。強(qiáng)化大病保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制，省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)成員單位的負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)協(xié)調(diào)推進(jìn)工作。

發(fā)改（醫(yī)改）、衛(wèi)生、財(cái)政、人力資源社會(huì)保障、民政、保監(jiān)等部門要按照職責(zé)分工，落實(shí)政策，形成聯(lián)動(dòng)，保障大病保險(xiǎn)工作穩(wěn)定、循序、持續(xù)推進(jìn)。各市和省級(jí)衛(wèi)生、財(cái)政、人力資源社會(huì)保障、民政、保監(jiān)等部門每半年對(duì)大病保險(xiǎn)工作進(jìn)展、指標(biāo)和運(yùn)行情況各自進(jìn)行總結(jié)、評(píng)估,報(bào)送省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。

（三）有效監(jiān)管。健全行業(yè)監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督和部門聯(lián)動(dòng)的全方位大病保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)制，堅(jiān)決加大查處無(wú)故拒絕賠付、惡意醫(yī)療行為和費(fèi)用以及經(jīng)辦管理部門權(quán)力濫用行為，保障大病保險(xiǎn)從制度設(shè)計(jì)到報(bào)銷賠付的科學(xué)規(guī)范、公開透明，保障群眾更多受益。

（四）做好宣傳。要加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)政策的宣傳普及和經(jīng)辦人員培訓(xùn),密切跟蹤和分析輿情,增強(qiáng)全民保險(xiǎn)責(zé)任意識(shí),使這項(xiàng)政策深入人心,得到廣大群眾和社會(huì)各界的理解和支持。

第三篇：長(zhǎng)沙市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案

長(zhǎng)沙市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案

長(zhǎng)政辦發(fā)〔2015〕54號(hào)

為完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水平，減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根 據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》(國(guó) 辦發(fā)〔2015〕57號(hào))、《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈湖南 省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案〉的通知》(湘政辦發(fā)〔2015〕92 號(hào))精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本方案。

一、總體目標(biāo)和基本原則

(一)總體目標(biāo)。2015年年底前，大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鄉(xiāng)居 民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群。到2017年，建立起比較完善的大病保 險(xiǎn)制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性 得到顯著提升。

(二)基本原則。

1.堅(jiān)持以人為本、保障大病。建立完善大病保險(xiǎn)制度，不斷 提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著力維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，切實(shí)避免人民群眾因病致貧、因病返貧。2.堅(jiān)持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、政策聯(lián)動(dòng)。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策，統(tǒng)一統(tǒng)籌層次、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一補(bǔ)償范圍、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一招標(biāo)承辦、統(tǒng)一服務(wù)規(guī)范、統(tǒng)一信息平臺(tái)。加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用，形成保障合力。

3.堅(jiān)持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦。強(qiáng)化政府在制定政策、組織協(xié) 調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時(shí)，采取商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保 險(xiǎn)的方式，提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

4.堅(jiān)持穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)實(shí)施。大病保險(xiǎn)保障水平要與經(jīng)濟(jì)社 會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平和社會(huì)負(fù)擔(dān)能力等相適應(yīng)。強(qiáng)化社會(huì)互助 共濟(jì)，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。堅(jiān) 持因地制宜、規(guī)范運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。

二、保障內(nèi)容

(一)保障對(duì)象。大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為參加我市城鄉(xiāng)居民 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。參保人員從享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇之 日起同時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。參保人員停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待 遇的同時(shí)停止享受大病保險(xiǎn)待遇。

(二)保障范圍。大病保險(xiǎn)的保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療 保險(xiǎn)相銜接。參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基 本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由大病保險(xiǎn) 按規(guī)定比例補(bǔ)償。高額醫(yī)療費(fèi)用是指患大病的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員 個(gè)人自付總額超過我市規(guī)定的大病保險(xiǎn)起付線的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。

合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用包括《國(guó)家基本藥物目錄》(2012年版)、《湖 南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2011年 版)》《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄》《國(guó)家基本藥物

湖南省增補(bǔ)品種目錄》(2011年版)的藥品費(fèi)用以及經(jīng)有關(guān)部門 批準(zhǔn)同意已納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)院制劑的藥 品費(fèi)用;《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》《城鎮(zhèn)職 工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)》的費(fèi)用。

(三)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。一個(gè)自然內(nèi)，我市城鄉(xiāng)居民參保人員 個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過2萬(wàn)元的，可享受大病保險(xiǎn)補(bǔ) 償政策。低保困難群眾大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線降低50%。

對(duì)參保人員一個(gè)自然內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超 過大病保險(xiǎn)起付線以上費(fèi)用原則上分四段累計(jì)補(bǔ)償：3萬(wàn)元(含)以內(nèi)部分報(bào)銷50%，3萬(wàn)元以上至8萬(wàn)元(含)部分報(bào)銷 60%，8萬(wàn)元以上至15萬(wàn)元(含)部分報(bào)銷70%，15萬(wàn)元以上 部分報(bào)銷80%，累計(jì)補(bǔ)償金額不超過20萬(wàn)元。

引導(dǎo)大病患者合理利用醫(yī)療資源，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策與我省分 級(jí)診療政策銜接對(duì)應(yīng)，未按相關(guān)政策分級(jí)轉(zhuǎn)診的應(yīng)降低支付比例。隨著大病保險(xiǎn)籌資能力，管理效率的不斷提高，適時(shí)按照全 省統(tǒng)一規(guī)定提高支付比例及補(bǔ)償封頂線，切實(shí)有效減輕大病患者 個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

(四)政策銜接。強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動(dòng)，明確分工，細(xì)化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面 做好銜接，努力實(shí)現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。

建立大病信息通報(bào)制度和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、民政部門的信息共享機(jī)制，及時(shí)掌握大病患者醫(yī) 療保險(xiǎn)支付情況，強(qiáng)化政策聯(lián)動(dòng)。對(duì)于經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保 險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后自付費(fèi)用仍有困難且符 合醫(yī)療救助條件的患者和罕見重大疾病的患者，民政等部門要及 時(shí)落實(shí)相關(guān)救助政策，醫(yī)療救助報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用范圍與大病保險(xiǎn) 合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍一致。

三、籌資機(jī)制

(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、患大病發(fā)生 高額醫(yī)療費(fèi)用情況、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力和支付水平以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素確定大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)。在大病保 險(xiǎn)起步階段，大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本 醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資標(biāo)準(zhǔn)的5%左右。(二)資金來(lái)源。大病保險(xiǎn)資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基 金中劃入。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金有結(jié)余的，利用結(jié)余籌集 大病保險(xiǎn)資金，如結(jié)余不足的，在籌集的基金中予以安排。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的多渠道籌資機(jī)制，保證制度的可持 續(xù)發(fā)展。

(三)統(tǒng)籌層次。大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，分級(jí)管理，統(tǒng)一 政策，統(tǒng)一組織實(shí)施，提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。建立全市大病保險(xiǎn)資金 調(diào)劑金制度，具體辦法由市人力資源社會(huì)保障局、市財(cái)政局另行 制定。

(四)籌資方式。大病保險(xiǎn)資金實(shí)行財(cái)政專戶管理。市級(jí)、長(zhǎng)沙縣、望城區(qū)、瀏陽(yáng)市、寧鄉(xiāng)縣將當(dāng)大病保險(xiǎn)資金于每年 1月底前繳入本級(jí)財(cái)政設(shè)立的大病保險(xiǎn)資金專戶。

四、承辦方式

(一)招標(biāo)承辦。我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)采取委托商業(yè)保險(xiǎn) 機(jī)構(gòu)承辦的方式，通過政府招標(biāo)從省級(jí)招標(biāo)確定入圍的商業(yè)保險(xiǎn) 機(jī)構(gòu)中選定2家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦我市大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，免征商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi) 收入營(yíng)業(yè)稅、保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)及保險(xiǎn)保障金等。

(二)合同管理。市人力資源社會(huì)保障局根據(jù)省里統(tǒng)一制定的 大病保險(xiǎn)合同范本與我市政府招標(biāo)確定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂大病保 險(xiǎn)合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限為3年。因違反 合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人員權(quán)益的情況，可按照約定 提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。出現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中途退 出等特殊情況，為確保參保人員權(quán)益，大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由市人力資源 社會(huì)保障局統(tǒng)籌組織市級(jí)、長(zhǎng)沙縣、望城區(qū)、瀏陽(yáng)市、寧鄉(xiāng)縣城鄉(xiāng) 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦，并重新組織招標(biāo)。

市級(jí)、長(zhǎng)沙縣、望城區(qū)、瀏陽(yáng)市、寧鄉(xiāng)縣承辦大病保險(xiǎn)的商 業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)由市人力資源社會(huì)保障局統(tǒng)籌安排。市級(jí)、長(zhǎng)沙縣、望城區(qū)、瀏陽(yáng)市、寧鄉(xiāng)縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別與 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂承辦大病保險(xiǎn)的服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，協(xié)議期限要與市人力資源社會(huì)保障局與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī) 構(gòu)簽訂的大病保險(xiǎn)合同期限一致。

五、分擔(dān)機(jī)制

建立大病保險(xiǎn)收支結(jié)佘和政策性虧損的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。大病 保險(xiǎn)承辦費(fèi)率(包括盈利率與經(jīng)營(yíng)管理成本費(fèi)率)原則上控制在 大病保險(xiǎn)籌資總額的4%。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超 過合同約定的結(jié)佘應(yīng)全額返還城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。因城 鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來(lái) 虧損的，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按30%、70%的比例分擔(dān);非政策性虧損由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。因發(fā)生區(qū) 域性重大疾病等不可預(yù)見的因素，出現(xiàn)大病保險(xiǎn)費(fèi)用超支的，由 市人力資源社會(huì)保障局、市財(cái)政局、商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)提出具體 解決方案報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

六、結(jié)算辦法

(一)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與參保人員結(jié)算。

1.參保人員在市內(nèi)或與我市建立異地結(jié)算平臺(tái)的其他省市自 治區(qū)發(fā)生的大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金直接結(jié)算。

2.參保人員在我市尚未建立異地結(jié)算平臺(tái)的其他省市自治區(qū) 發(fā)生的大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用，由其全額墊付后，憑有關(guān)資料先到參 保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，再到商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理大 病保險(xiǎn)報(bào)銷。

3.單次醫(yī)療費(fèi)用未超過起付線，但年內(nèi)經(jīng)多次住院累計(jì)超過 起付線的，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可應(yīng)參保人員要求即時(shí)給予報(bào)銷或在結(jié) 算末給予一次性報(bào)銷。

4.大病保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)符合我市城鄉(xiāng)居民基 本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)條件，并辦理異地就醫(yī)相關(guān)手續(xù)。

(二)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī) 構(gòu)按月與醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算和支付大病保險(xiǎn)費(fèi)用。

(三)人力資源社會(huì)保障部門與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。每個(gè)社保 ，以市級(jí)、長(zhǎng)沙縣、望城區(qū)、瀏陽(yáng)市、寧鄉(xiāng)縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī) 療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的參保人數(shù)和當(dāng)招標(biāo)籌資標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果計(jì)算大 病保險(xiǎn)籌集資金總額，市級(jí)、長(zhǎng)沙縣、望城區(qū)、瀏陽(yáng)市、寧鄉(xiāng)縣城 鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將當(dāng)年大病保險(xiǎn)籌集資金總額按一定 比例預(yù)付給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為首期大病保險(xiǎn)費(fèi)，其后按季度結(jié)算撥 付，每年年終經(jīng)清算審計(jì)后與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)決算。

七、服務(wù)管理

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要規(guī)范大病保險(xiǎn)資金管理，對(duì)承辦大病保險(xiǎn)獲 得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全，保障償付能力。要開設(shè) 大病保險(xiǎn)銀行專戶，單獨(dú)核算和報(bào)告大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，實(shí)現(xiàn)大病保 險(xiǎn)業(yè)務(wù)與其他保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相互分開，封閉運(yùn)行，真實(shí)、準(zhǔn)確地反映 大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)情況。要依托大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)時(shí)同步向 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員大病保險(xiǎn)的報(bào)銷結(jié) 算數(shù)據(jù)，并按月報(bào)送大病保險(xiǎn)專戶財(cái)務(wù)和相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料。要完善 大病保險(xiǎn)服務(wù)體系，建立大病保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)并在市、區(qū)縣(市)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳設(shè)立大病保險(xiǎn)服務(wù)窗 口，配備專職工作人員，制定統(tǒng)一的服務(wù)流程。大病保險(xiǎn)補(bǔ)償報(bào)銷制度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷制度銜接，簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)，為參保人 員提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。要發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國(guó)網(wǎng)絡(luò) 優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)大病保險(xiǎn)異地即時(shí)結(jié)算。在二、三級(jí)醫(yī)院和較大的社 區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立駐院醫(yī)保 代表制度，配備專職駐院醫(yī)保代表，配合社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng) 住院尋訪，查處冒名就醫(yī)等虛假醫(yī)療和騙保行為。充分利用商業(yè) 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍參與配合大病保險(xiǎn)資金管理。要切實(shí)加強(qiáng) 內(nèi)部管理，控制風(fēng)險(xiǎn)，降低管理成本、提升服務(wù)效率。鼓勵(lì)商業(yè) 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

八、信息系統(tǒng)建設(shè)

大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)由市人力資源社會(huì)保障局、各級(jí)城鄉(xiāng)居民 基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同開發(fā) 和維護(hù)，各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生、民政等部門支持配合大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng) 建設(shè)和管理工作。大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與各級(jí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保 險(xiǎn)信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算終端、民政部門醫(yī)療救助系 統(tǒng)等無(wú)縫對(duì)接，確保參保人員在協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié) 算。大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)開發(fā)維護(hù)經(jīng)費(fèi)由承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn) 機(jī)構(gòu)承擔(dān)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)過程中要嚴(yán)格加強(qiáng)參保人 員的個(gè)人信息安全保障工作，防止個(gè)人信息被外泄和濫用。

九、監(jiān)督管理

(一)加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的監(jiān)管。

各有關(guān)部門要各司其職，協(xié)同配合，切實(shí)保障參保人員權(quán)益。人力資源社 會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生等部門要建立以保障水平和參保人員滿意度為 核心的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，通過日常抽查、年終考評(píng)、建立投訴 受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要 求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。市級(jí)、長(zhǎng)沙縣、望城區(qū)、瀏陽(yáng)市、寧鄉(xiāng) 縣人力資源社會(huì)保障部門分別負(fù)責(zé)本區(qū)域大病保險(xiǎn)清算審計(jì) 和運(yùn)行監(jiān)管及考核工作。各級(jí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng) 加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)待遇結(jié)算、支付過程中的監(jiān)管，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)未 按規(guī)定政策支付大病保險(xiǎn)待遇或出現(xiàn)其他違反協(xié)議的情形時(shí)，各 級(jí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)介入，有權(quán)要求其及時(shí) 糾正。保險(xiǎn)監(jiān)管部門要加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從業(yè)資格審查以及償 付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為的監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。財(cái)政部門要會(huì)同相關(guān)部門落實(shí)利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金向 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，強(qiáng)化基 金管理。審計(jì)部門對(duì)大病保險(xiǎn)資金的籌集、使用及管理進(jìn)行依法 審計(jì)，對(duì)審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)處理。民政部門要做好民政救助與 大病保險(xiǎn)的工作銜接，切實(shí)做好困難群眾的大病救助工作。

(二)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。衛(wèi)生計(jì)生部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要與人力資源社會(huì)保 障、衛(wèi)生計(jì)生部門密切配合，協(xié)同推進(jìn)按病種付費(fèi)等支付方式改 革。抓緊制定相關(guān)臨床路徑，強(qiáng)化診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。

(三)建立信息公開、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。商業(yè)保險(xiǎn) 機(jī)構(gòu)將承辦大病保險(xiǎn)簽訂的合同情況、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支 付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)收支情況等按程序向社會(huì)公 開，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。

(四)爭(zhēng)議處理機(jī)制Q在大病保險(xiǎn)待遇理賠支付過程中發(fā)生爭(zhēng) 議的，根據(jù)爭(zhēng)議類型，可依法申請(qǐng)調(diào)解、仲裁，提起復(fù)議或訴訟。

十、工作要求

(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全由市政府辦牽頭，市人力資 源社會(huì)保障局、市發(fā)改委、市財(cái)政局、市民政局、市審計(jì)局、市 金融辦、市衛(wèi)計(jì)委等單位共同參與的大病保險(xiǎn)協(xié)調(diào)推進(jìn)工作機(jī) 制，加強(qiáng)溝通，密切配合，及時(shí)解決大病保險(xiǎn)工作中的重大問 題。各級(jí)人民政府是實(shí)施大病保險(xiǎn)工作的責(zé)任主體。

(二)加強(qiáng)政策宣傳。要加大對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策的宣 傳和解讀力度，引導(dǎo)社會(huì)廣大群眾切實(shí)關(guān)注、支持大病保險(xiǎn)政策 的實(shí)施工作，深化惠民舉措認(rèn)識(shí)，為工作開展?fàn)I造良好的社會(huì)氛 圍和輿情環(huán)境。

十一、本方案從公布之日起施行

第四篇：居民醫(yī)?！贝蟛”ｋU(xiǎn)“政策問答(印刷稿)

合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)之“大病保險(xiǎn)”政策問答

一、什么是“大病保險(xiǎn)”？ 答：大病保險(xiǎn)是對(duì)城鎮(zhèn)居民參保人員在基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，一個(gè)結(jié)算內(nèi)（即每年10月1日至次年9月30日）個(gè)人自付的超過城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)起付線的住院醫(yī)療費(fèi)用給予再報(bào)銷，目的是解決群眾反映強(qiáng)烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會(huì)再因?yàn)榧膊∠萑虢?jīng)濟(jì)困境，減輕城鎮(zhèn)居民的大病負(fù)擔(dān)。

二、享受對(duì)象是哪些人？

答：城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)享受對(duì)象必須同時(shí)滿足以下兩個(gè)條件：

1、參加合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的并按時(shí)繳費(fèi)的參保人員。

2、一個(gè)結(jié)算內(nèi)，在政策范圍內(nèi)個(gè)人住院自付費(fèi)用超過城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)的參保人員。

三、參保時(shí)個(gè)人需另交“大病保險(xiǎn)”費(fèi)嗎？

答：不需要。合肥市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心按照每人每年30元的標(biāo)準(zhǔn)，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余中列支。

四、報(bào)銷范圍是什么？

答：參保人員住院在政策范圍內(nèi)個(gè)人承擔(dān)的所有醫(yī)療費(fèi)用，包括超過結(jié)算最高支付限額即16萬(wàn)元以上的在政策范圍內(nèi)個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

五、大病保險(xiǎn)起付線是多少？

答：起付線標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)合肥市上人均可支配收入確定。2013城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)起付線為2萬(wàn)元。

六、大病保險(xiǎn)有“封頂線”嗎？

答：沒有。只要是住院在政策范圍內(nèi)個(gè)人承擔(dān)的所有醫(yī)療費(fèi)用均可按規(guī)定比例報(bào)銷，報(bào)銷金額不封頂。

七、報(bào)銷比例是多少？

答：大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例共分8個(gè)等級(jí)，報(bào)銷比例從30%至80%不等。具體見下表：

八、是否局限病種？

答：大病保險(xiǎn)不設(shè)病種，而是根據(jù)參保人員住院在政策范圍內(nèi)個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用而定，特殊病門診和普通門診費(fèi)用不包括在內(nèi)。

九、具體報(bào)銷網(wǎng)點(diǎn)、地址和電話？

答：合肥市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)通過政府公開招標(biāo)，確定中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司合肥市分公司為承辦公司，具體報(bào)銷網(wǎng)點(diǎn)、地址和電話分別是：

1、廬陽(yáng)區(qū)：中國(guó)人壽合肥市分公司壽春路柜面，地址：廬陽(yáng)區(qū)壽春路90號(hào)，電話：62637378；

2、蜀山區(qū)：中國(guó)人壽合肥市分公司金寨路柜面，地址：蜀山區(qū)金寨路384號(hào)金融大廈，電話：62646571；

3、包河區(qū)：中國(guó)人壽合肥市分公司新都會(huì)內(nèi)柜面，地址：包河區(qū)馬鞍山路1000號(hào)新都會(huì)22樓，電話：62687364；

4、瑤海區(qū)：中國(guó)人壽合肥市分公司長(zhǎng)江東路柜面，地址：瑤海區(qū)長(zhǎng)江東路1005號(hào)，電話：64695751。報(bào)銷程序如有疑問可撥打上述電話咨詢。

十、如何報(bào)銷？

答：符合條件的參保人員需攜帶本人身份證原件、居民醫(yī)保卡原件、有效（工商、農(nóng)業(yè)、中國(guó)、建設(shè)、郵政）銀行活期存折或銀行卡復(fù)印件到規(guī)定的報(bào)銷網(wǎng)點(diǎn)辦理報(bào)銷款項(xiàng)轉(zhuǎn)賬支付手續(xù)。

若前來(lái)辦理的人員為代辦申請(qǐng)人，需攜帶參保人身份證原件、參保人居民醫(yī)?？ㄔ?、參保人有效（工商、農(nóng)業(yè)、中國(guó)、建設(shè)、郵政）銀行活期存折或銀行卡復(fù)印件、代辦申請(qǐng)人身份證原件到規(guī)定的報(bào)銷網(wǎng)點(diǎn)辦理報(bào)銷款項(xiàng)轉(zhuǎn)賬支付手續(xù)。

若參保人員為18周歲以下人員，父母還需攜帶戶口本或關(guān)系證明，方可將報(bào)銷款項(xiàng)轉(zhuǎn)入?yún)⒈Ｈ藛T父親或母親有效（工商、農(nóng)業(yè)、中國(guó)、建設(shè)、郵政）銀行活期存折或銀行卡。

若參保人員身故，需攜帶以下材料到規(guī)定的報(bào)銷網(wǎng)點(diǎn)辦理報(bào)銷款項(xiàng)轉(zhuǎn)賬支付手續(xù)（理賠申請(qǐng)書及理賠委托書到網(wǎng)點(diǎn)柜臺(tái)填寫）：

1、理賠申請(qǐng)書：申請(qǐng)人為出險(xiǎn)人的受益人或法定繼承人（法定繼承人以《繼承法》的要求為準(zhǔn)）；

2、理賠委托書：受益人（或法定繼承人）之間的委托；

3、身份證明：申請(qǐng)人（受托人）及委托人的身份證明；

4、關(guān)系證明:出險(xiǎn)人與法定繼承人之間的關(guān)系證明；

注：關(guān)系證明包括居委會(huì)（村委會(huì)）出具、派出所出具以及公證書

5、出險(xiǎn)人死亡證明：

疾病死亡：醫(yī)院或衛(wèi)生防疫部門出具；

意外死亡：公安或相關(guān)事故單位出具；

自殺死亡：公安或相關(guān)部門出具；

法院宣判：法院宣告死亡判決。

6、出險(xiǎn)人戶籍注銷證明；

7、出險(xiǎn)人火化證明（或土葬證明）；

8、受益人（或法定繼承人）有效（工商、農(nóng)業(yè)、中國(guó)、建設(shè)、郵政）銀行活期存折或銀行卡復(fù)印件；

9、公司認(rèn)為必要的其他文件。

十一、一個(gè)結(jié)算內(nèi)可報(bào)銷幾次？

答：一個(gè)結(jié)算內(nèi)最多可以報(bào)銷兩次。參保人員可以根據(jù)需要選擇一次或兩次報(bào)銷?！皟纱螆?bào)銷”即在結(jié)束前報(bào)銷一次，余下的費(fèi)用在結(jié)束后再報(bào)銷一次；“一次報(bào)銷”即選擇在結(jié)束后所有費(fèi)用一次性報(bào)銷。

十二、舉例說(shuō)明

假設(shè)一參保人員在一個(gè)結(jié)算內(nèi)住了5次院，在政策范圍內(nèi)個(gè)人第一次自付2萬(wàn)元、第二次自付5萬(wàn)元、第三次自付3萬(wàn)元、第四次自付2萬(wàn)元、第五次自付2萬(wàn)元。

1、選擇兩次報(bào)銷：

若該參保人員在一個(gè)結(jié)算結(jié)束前選擇第二次住院后報(bào)銷一次，則按照政策規(guī)定計(jì)算如下：

7萬(wàn)元（2萬(wàn)元+5萬(wàn)元）－2萬(wàn)元（起付標(biāo)準(zhǔn)）＝5 萬(wàn)元； 0～2萬(wàn)元按30%報(bào)銷：2萬(wàn)元×30%＝0.6萬(wàn)元；

2～5萬(wàn)元按40%報(bào)銷：3萬(wàn)元×40%＝1.2萬(wàn)元；

則本次報(bào)銷費(fèi)用為1.8萬(wàn)元。

一個(gè)結(jié)算結(jié)束后，合并計(jì)算報(bào)銷金額，計(jì)算如下：

一個(gè)內(nèi)個(gè)人政策內(nèi)自付費(fèi)用總額：2萬(wàn)元＋5萬(wàn)元＋3萬(wàn)元＋2萬(wàn)元＋2萬(wàn)元＝14萬(wàn)元；

14萬(wàn)元－2萬(wàn)元（起付標(biāo)準(zhǔn)）＝12萬(wàn)元；

0～2萬(wàn)按30%報(bào)銷：2萬(wàn)元×30%＝0.6萬(wàn)元；

2～5萬(wàn)按40%報(bào)銷：3萬(wàn)元×40%＝1.2萬(wàn)元；

5～10萬(wàn)元按50%報(bào)銷：5萬(wàn)元×50%＝2.5萬(wàn)元；

10～20萬(wàn)元按60%報(bào)銷：2萬(wàn)元×60%＝1.2萬(wàn)元；

合計(jì)可報(bào)銷：0.6萬(wàn)元＋1.2萬(wàn)元＋2.5萬(wàn)元＋1.2萬(wàn)元＝5.5萬(wàn)

元。則第二次仍可報(bào)銷 3.7萬(wàn)元（5.5萬(wàn)元－1.8萬(wàn)元）。

2、選擇一次報(bào)銷：

如選擇一個(gè)結(jié)算結(jié)束后一次性報(bào)銷，則可報(bào)銷5.5萬(wàn)元。

第五篇：大病保險(xiǎn)總結(jié)

工 作 總 結(jié)

新的一年已經(jīng)到來(lái)，回顧過去一年的工作，自來(lái)到大病保險(xiǎn)工作以來(lái)，在xx醫(yī)保局及xx保險(xiǎn)公司領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷和同事們的幫助支持下，我嚴(yán)格按照醫(yī)保局相關(guān)政策要求，執(zhí)行局及公司布置的各項(xiàng)工作任務(wù)，能夠比較圓滿的完成本的工作任務(wù)，現(xiàn)將主要年工作情況總結(jié)如下：

一 業(yè)務(wù)知識(shí)和工作能力方面：剛進(jìn)入大病保險(xiǎn)工作以來(lái)，不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)并掌握醫(yī)保政策，向前來(lái)藥店購(gòu)藥的離休慢性病人員及住院登記等參保人員解釋、宣傳醫(yī)保政策。學(xué)習(xí)，了解公司的發(fā)展方向，平時(shí)注重對(duì)電腦知識(shí)及會(huì)計(jì)電算化知識(shí)的深入學(xué)習(xí)，做好案卷審核及掌握理賠人員進(jìn)機(jī)操作系統(tǒng)。掌握并計(jì)算醫(yī)療保險(xiǎn)職工、居民普通住院及轉(zhuǎn)外、異地就醫(yī)統(tǒng)籌支付公式的計(jì)算并制定xx市職工16種慢性病病種標(biāo)準(zhǔn)的制定，比較熟練操作醫(yī)保局內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)。

二 工作態(tài)度和勤奮敬業(yè)方面：熱愛自己的本職工作，能夠正確認(rèn)真的對(duì)待每一項(xiàng)工作任務(wù)。在工作中積極主動(dòng)，能夠積極的參加公司組織的理賠培訓(xùn)，認(rèn)真遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，服從局及公司領(lǐng)導(dǎo)安排，不遲到早退，接受“治庸問責(zé)”考驗(yàn)，不給醫(yī)保局抹黑。工作中，以飽滿的工作熱情，耐心的態(tài)度接待每一位離休患者、慢性病人員、普通住院登記參保人員。積極參加局及公司組織的醫(yī)管會(huì)工作，并向其匯報(bào)定向工作。

三 在本職工中，能積極完成醫(yī)保局及公司安排的各項(xiàng)工作任務(wù)：

（一）藥店現(xiàn)場(chǎng)管理離休、慢性病人員購(gòu)藥：藥店管理，以醫(yī)保政策為依據(jù)，現(xiàn)場(chǎng)辦公為主則，嚴(yán)格把握離休、慢性病人員售藥劑量關(guān)，避免了以藥換物，以藥換藥，及生活日用品，化妝品，及保健品的售出?？傮w來(lái)說(shuō)，離休人員購(gòu)藥費(fèi)用每月基本在下降，其他慢性病購(gòu)藥比較規(guī)范化，用藥比較合理化，基本達(dá)到藥品目錄化，在藥店工作取得的成績(jī)得到局領(lǐng)導(dǎo)的一致認(rèn)可；

（二）后臺(tái)醫(yī)保管理科工作：醫(yī)療管理工作，主要以接待住院登記、異地就醫(yī)申請(qǐng)辦理、轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批、未辦住院登記手續(xù)的核查、外傷調(diào)查、醫(yī)院藥店巡查、慢性病申辦流程宣傳及接待和醫(yī)保局內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)進(jìn)行申辦及審批的具體操作、參加大型義診暨孝感醫(yī)保異地就醫(yī)及時(shí)結(jié)算啟動(dòng)儀式、完成好局領(lǐng)導(dǎo)交給我的工作任務(wù)、積極參與省領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我市進(jìn)行醫(yī)保檢查工作的籌備等等?；鼐掷锕ぷ饕詠?lái)，和科室成員共接待住院登記含異地就醫(yī)人員電話登記1000余人次，異地就醫(yī)申請(qǐng)辦理289余人次，轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批99余人次，未辦住院登記手續(xù)的核查30余人次，外傷調(diào)查44例、醫(yī)院巡查20家，藥店1家、接待慢性病申辦人員100余人次并指導(dǎo)所需資料；積極幫助籌辦大型義診暨醫(yī)保異地就醫(yī)及時(shí)結(jié)算啟動(dòng)儀式；積極完成好局領(lǐng)導(dǎo)交給我的各項(xiàng)工作任務(wù)。

（三）完成好公司交給我的主要任務(wù)：

第一，職工、居民大額審核。審核工作中，嚴(yán)格按照醫(yī)保政策，認(rèn)真審核每一筆大額案卷，盡量做到精、細(xì)，不給醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)鉆空子。

第二，學(xué)習(xí)理賠操作系統(tǒng)，認(rèn)真錄入每一筆大額人員信息，盡量做到公司要求，現(xiàn)已將所有人員審核完畢的案卷錄入并掃描進(jìn)入總公司系統(tǒng)，共133份，現(xiàn)等待總公司審核。

四 存在的不足：總結(jié)一年的工作，雖然有了一定進(jìn)步和成績(jī)，但在一些反面也存在著不足。比如有創(chuàng)造性的工作思路還不是很多，個(gè)別工作還做得還不是很完善，這有待于以后的工作中加以改進(jìn)。在新的一年里，我將努力提高工作質(zhì)量和效率，進(jìn)一步提高自身的素質(zhì)，尋找差距，克服不足，本著為公司負(fù)責(zé)，為自己負(fù)責(zé)的態(tài)度，對(duì)各項(xiàng)工作認(rèn)真履行自己的職責(zé)，爭(zhēng)取今后的工作中取得更大的進(jìn)步。