第一篇：特殊感染病人手術(shù)室護(hù)理

特殊感染病人手術(shù)室護(hù)理

外科感染病如氣性壞疽、破傷風(fēng)的病人，不應(yīng)在一般手術(shù)室內(nèi)施行手術(shù)。

急診病人已經(jīng)進(jìn)人手術(shù)間，再確認(rèn)為此類感染者，手術(shù)后整個(gè)手術(shù)室須立即封閉。所用一切物品暫時(shí)就地不動(dòng)，然后進(jìn)行消毒處理。常用的消毒方法如下：

(1)甲醛法：每立方米空間以40%甲醛 4ml加水 2ml，再加高錳酸鉀2g，產(chǎn)生氣體熏蒸48～72小時(shí)。然后啟封手術(shù)間清潔整理。手術(shù)所用的器械物品壓力滅菌，連續(xù)兩次，每次1小時(shí)。手術(shù)臺(tái)、地面等，用來(lái)蘇兒擦洗。手術(shù)間通風(fēng)換氣，再用紫外線照射30分鐘。

(2)過(guò)氧乙酸法：每立方米空間用20%過(guò)氧乙酸15ml，置于蒸發(fā)容器加溫，熏蒸60小時(shí)。室溫應(yīng)在20C左右；濕度達(dá)70%以上。若必需在消毒期間進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)戴防毒面具

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第二篇：手術(shù)室特殊感染處理原則

手術(shù)室特殊感染 處理原則

氣性壞疽、破傷風(fēng)等厭氧菌感染的處理原則

1、設(shè)專用隔離手術(shù)間，應(yīng)位于遠(yuǎn)離其它手術(shù)間且是距手術(shù)室入口較近處，設(shè)備簡(jiǎn)單適用。

2、掛“隔離手術(shù)牌”，拒絕參觀，參加手術(shù)人員進(jìn)入手術(shù)間后不得隨意出入，手術(shù)人員采用清潔刷手法。

3、巡回護(hù)士設(shè)2名，分別在手術(shù)間內(nèi)外供應(yīng)。

4、巡回護(hù)士（內(nèi)）的手不得有破口，并戴手套、著隔離衣褲，穿高筒靴。

5、手術(shù)間物品準(zhǔn)備齊全，術(shù)中再需物品由手術(shù)間外巡回護(hù)士遞入，盡量使用一次性物品。

6、手術(shù)間外應(yīng)具備以下物品 ①洗手用的0.1%過(guò)氧乙酸溶液一桶。②手術(shù)后更換用的洗手衣、褲及手術(shù)鞋。③包污染敷料用的污衣袋或大單及塑料袋。④封閉門窗用的漿糊、紙條。⑤過(guò)氧乙酸溶液、量杯、電爐。

⑥接送病人使用感染手術(shù)專用推車，推車使用一次性大單，每人/次一條，用后與手術(shù)間的感染性廢棄物一并（注明特殊感染標(biāo)記），術(shù)后焚燒。

7、手術(shù)后處理

⑴敷料：使用的一次性敷料及紗布、紗墊等小敷料，手術(shù)后焚燒。⑵器械：用2000mg/L含氯（或含溴）消毒劑浸泡作用30分鐘后，常規(guī)清洗，清洗時(shí)先用洗滌劑溶液浸泡，擦洗，去除器械上的血垢等污染，關(guān)節(jié)、縫隙處應(yīng)徹底刷洗后流水沖凈，再用2000mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘，二次消毒后，送至供應(yīng)室，消除污染前后的器械盛器和運(yùn)送工具，嚴(yán)格區(qū)分，并有明顯標(biāo)志，不得混用，盛器和運(yùn)送工具每日清洗消毒，遇污染應(yīng)立即清洗消毒。

⑶手套、吸引器管、吸引器內(nèi)袋焚燒。

⑷手術(shù)鞋浸于0.5%過(guò)氧乙酸溶液內(nèi)消毒（或2000mg/L含氯消毒液）。

⑸吸引器瓶及地盆內(nèi)液體應(yīng)配成2%過(guò)氧乙酸或2000mg/L含氯消毒液浸泡消毒。

⑹手術(shù)間地面用1000mg/L～2000mg/L二溴海因消毒劑作用30min，或用有效氯或有效溴500mg/L消毒液拖地或噴灑地面。手術(shù)間臺(tái)面、凳子等物品表面用有效溴或有效氯1000mg/L～2000mg/L作用30min消毒，手術(shù)間墻面受到病原菌污染時(shí)，用含有效溴或有效氯2000mg/L～3000mg/L的消毒劑溶液噴霧和擦洗處理。噴霧量根據(jù)墻面結(jié)構(gòu)不同，以濕潤(rùn)不向下流水為度，一般50ml/ m2～200ml/m2。墻面消毒一般為2.0～2.5米高即可。

⑺送病人用后的手術(shù)車推至手術(shù)間，用0.5%過(guò)氧乙酸或2000mg/L含氯消毒液擦拭。平車上的被子、單子等行壓力蒸汽滅菌或環(huán)氧乙烷氣體滅菌。

⑻切除的組織及壞死肢體等放雙層塑料袋內(nèi)貼上感染標(biāo)記，送焚燒。病檢組織在盛放容器外醒目處貼上感染標(biāo)記，送病檢后焚燒。

⑼手術(shù)間空氣用過(guò)氧乙酸1g/ m3計(jì)算，加熱蒸發(fā)，相對(duì)濕度為60～80%熏蒸時(shí)間2小時(shí)。

⑽手術(shù)人員出手術(shù)間時(shí)將隔離衣、褲、口罩、帽子、鞋脫于手術(shù)間，過(guò)氧乙酸洗手后方可離去。

⑾手術(shù)間開封后徹底打掃衛(wèi)生，并做空氣培養(yǎng)。

乙肝表面抗原陽(yáng)性、丙肝及銅綠假單胞菌

感染手術(shù)處理原則

一、術(shù)前

1、手術(shù)間掛隔離手術(shù)牌，拒絕參觀，參加手術(shù)人員進(jìn)入手術(shù)間后不得隨意出入。

2、手術(shù)間物品準(zhǔn)備齊全，術(shù)中再需物品由手術(shù)間外巡回護(hù)士遞入，盡量使用一次性物品。

3、巡回護(hù)士盡量設(shè)2名，分別在手術(shù)間內(nèi)、外供應(yīng)。如為急診手術(shù)或人員不夠時(shí)，外出時(shí)必須要更鞋或脫鞋套，脫隔離衣，脫手套。

4、手術(shù)間外備隔離車，上層為備用敷料，隔離衣，大單，鞋套，下層放消毒液。

二、術(shù)中 參加手術(shù)者一律戴雙層手套，防止針頭，刀片及其他銳器傷及皮膚。

三、術(shù)后

1、一次性敷料焚燒，用雙層大污物袋封口，貼上黃色感染標(biāo)識(shí)后，送焚燒。

2、器械選用用清水沖洗，再用，二次消毒后送至供應(yīng)室。

3、手術(shù)間空氣消毒1小時(shí)。

4、空氣消毒后再處理手術(shù)間物品，徹底打掃衛(wèi)生，檢查補(bǔ)充器械車，放指定處。

5、體位架及體位墊，手術(shù)推車，手術(shù)床、腳凳、輸液架、頭架、托盤等，用2000mg/L有效氯或有效溴溶液擦拭。

6、吸引器瓶?jī)?nèi)倒入含氯消毒劑，1000mg/L～2000mg/L濃度，吸引器，內(nèi)袋，吸引器管，手套等焚燒。

7、手術(shù)室地面由專用拖把用2000mg/L有效氯或有效溴溶液擦拭。

HIV/AIRS病毒的處理原則

1、一般要求同氣性壞疽處理。

2、應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，按要求穿戴防護(hù)用品，必要時(shí)戴雙層手套、防護(hù)鏡等，體液大面積噴濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或圍裙。

3、禁止參觀手術(shù)，掛“隔離手術(shù)”牌，嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員的數(shù)量。手術(shù)期間，工作人員盡量避免外出取物，必要時(shí)可由他人負(fù)責(zé)傳遞。

4、擇期手術(shù)病人術(shù)前做抗-HIV篩查；急診手術(shù)術(shù)前抽血送檢，手術(shù)均安排在隔離手術(shù)間。

5、手術(shù)中取下的病理組織、標(biāo)本應(yīng)置于密閉容器或雙層黃色塑料袋內(nèi)，注明感染標(biāo)識(shí)，專人送至病理科。

6、使用后的銳器應(yīng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒內(nèi)，術(shù)后焚燒。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭帽。禁止用手直接接觸使用后的針頭，刀片等銳器。

切開引流的處理原則

1、用過(guò)的器械，按感染手術(shù)器械分別采用物理或化學(xué)消毒方法處理，消毒選用洗凈消毒裝置或超聲清洗裝置，煮沸80～93℃40分鐘或選用500mg/L～1000mg/L有效氯或有效溴的含氯或含溴消毒劑泡30分鐘（金屬器械須加防銹劑），使用專用盛器，用后消毒。

2、手術(shù)應(yīng)使用一次性敷料，與術(shù)中使用的紗墊、紗布等感染性廢棄物，一并用黃色袋裝好，焚燒。

3、手術(shù)間空氣消毒大于1小時(shí)。

4、當(dāng)?shù)孛媸艿轿廴緯r(shí)，采用有效氯500mg/L含氯消毒劑，消毒作用30分鐘。

5、當(dāng)物體表面（如墻面、臺(tái)面、凳子等）受到污染時(shí)，用含有效氯或有效溴250mg/L～500mg/L的消毒劑擦洗或噴霧處理。

6、吸引器內(nèi)袋焚燒，吸引器用含有效氯或有效溴250mg/L～500mg/L的消毒劑擦拭。

第三篇：感染中毒性休克病人的護(hù)理

【關(guān)鍵詞】 感染中毒

感染中毒性休克的人易發(fā)生多器官衰竭，如呼吸衰竭(成人r窘迫綜合征)，急性腎功能衰竭，心功能衰竭，消化道應(yīng)急性潰瘍，肝功能衰竭，彌散性血管凝血(dic)［1］。我院自2005年1月～2008年3月共收治感染中毒性休克32例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。1 臨床資料

本組32例，其中膽道感染9例，彌漫性腹膜炎12例，大面積燒傷6例，其余5例為絞窄性腸梗阻及尿路感染。年齡最大70歲，最小8歲；男19例，女13例，治愈29例，死亡3例。2 護(hù)理

2.1 保持呼吸道通暢，改善缺氧狀況 凡休克患者不論程度嚴(yán)重與否均應(yīng)及時(shí)給氧，以提高氧含量。嚴(yán)重者行氣管切開及人工呼吸機(jī)加壓給氧。做好氣管切開護(hù)理及觀察在使用呼吸機(jī)過(guò)程中癥狀的改善及機(jī)器的運(yùn)行情況。2.2 做好病情觀察

2.2.1 神志的觀察 本病由于休克可引起腦功能障礙或衰竭，引起病人煩躁不安，神志恍惚，甚至昏迷［2］。同時(shí)注意在糾正休克中使用大量654－2也可引起病人躁動(dòng)。

2.2.2 生命體征的觀察，準(zhǔn)確記錄特護(hù)單 本癥急重，各臟器功能受損危及生命，故搶救中隨時(shí)注意bp、r、心率、t的變化。

bp：休克時(shí)注意bp變化了解休克的進(jìn)展及腎功能的損害程度，恢復(fù)中注意升壓藥物與bp的變化關(guān)系，防止發(fā)生升壓藥物的依賴。r：反映ards的糾正情況。心率：由于心肌受毒素的損害而發(fā)生功能失調(diào)。t：感染初期可有高熱，但隨休克的發(fā)生t下降甚至不升，觀察體溫可反應(yīng)感染糾正情況及 分析 致病菌。在本病的高熱護(hù)理中要注意由于dic易發(fā)生皮下出血，故最好不采取酒精擦浴降溫。

2.2.3 觀察尿量［3］ 為了觀察休克的程度及腎功能，觀察每小時(shí)尿量不&50ml,故需要留置導(dǎo)尿管準(zhǔn)確記錄出入量，保持平衡，防止電解質(zhì)紊亂［1］。

第四篇：感染性休克病人的護(hù)理

時(shí)間：2013-1 地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室 參加人員：全科護(hù)士 學(xué)習(xí)內(nèi)容：教學(xué)查房

題目：感染性休克病人的護(hù)理 主講：王丹丹 休克概述

休克是機(jī)體由于各種病因引起有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足所導(dǎo)致的細(xì)胞代謝障礙和器官功能受損的綜合征。休克的分類

? 1 低血容量性休克 ? 2 心源性休克

? 3 分配性(血管性)休克

? 感染性休克 ? 神經(jīng)性休克 ? 過(guò)敏性休克 ? 感染性休克—定義

感染性休克又稱中毒性休克或敗血癥性休克，是由病原微生物（細(xì)菌、病毒、立克次體、原蟲與真菌等）及其代謝產(chǎn)物（內(nèi)毒素、外毒素、抗原抗體復(fù)合物）在機(jī)體內(nèi)引起微循環(huán)障礙及細(xì)胞與器官代謝和功能損害的全身反應(yīng)性綜合征。感染性休克—病因 主要原因

? G－桿菌：臨床最為多見(LPS)，冷休克 ? G＋球菌：暖休克 常見?。罕┌l(fā)性流腦、中毒性痢疾、腹膜炎、絞窄性腸梗阻、化膿性梗阻性膽管和肺炎等易并發(fā)休克

感染性休克—臨床表現(xiàn)

? 感染的表現(xiàn)+組織灌注不足的表現(xiàn)

感染的表現(xiàn)

感染源或病灶的表現(xiàn) 2 發(fā)熱或低體溫 3 HR快、呼吸快

WBC升高或下降、CRP升高 5 病原體檢查陽(yáng)性 組織灌注不足的表現(xiàn) 皮膚：蒼白、花紋，唇甲發(fā)紺意識(shí)情況：意識(shí)和精神狀態(tài)(反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血流量)經(jīng)初期的躁動(dòng)后轉(zhuǎn)為抑郁淡漠、甚至昏迷，表明神經(jīng)細(xì)胞的反應(yīng)性興奮轉(zhuǎn)抑制，病情由輕轉(zhuǎn)重。尿量情況：尿量少，尿比重升高。心率血壓：心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓降低。脈搏 在休克早期血壓尚未下降之前，脈搏多已見細(xì)速、甚至摸不清。隨著休克好轉(zhuǎn)，脈搏強(qiáng)度往往較血壓先恢復(fù)。5 血?dú)猓篜aO2降低；PaCO2升高 6 乳酸：明顯升高 并發(fā)癥

感染性休克是發(fā)病率、死亡率較高的一種循環(huán)障礙綜合征,由它所引起的并發(fā)癥對(duì)患者的生命構(gòu)成極大的威脅。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確治療是感染性休克的關(guān)鍵。? 呼吸窘迫綜合征(RDS)? 腦水腫

? 心功能障礙

? 腎功能衰竭

? 彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)? 病例：患者黃某，男性，89歲，因頭暈、乏力伴畏寒1天來(lái)我院就診，急診測(cè)血壓75/45mmHg,血常規(guī):WBC19.1×10＾9/L,N0.91,于2012-1-21由急診擬“感染性休克”收入科?；颊呱裰厩?，體溫37.9oC,脈搏105次/分，呼吸24次/分，血壓85/48mmHg（升壓藥維持中）。入科后給予一級(jí)護(hù)理、普食、心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)低流量吸氧，治療上予抗感染、補(bǔ)液處理。經(jīng)過(guò)精心的治療和護(hù)理，患者感染得到控制，血壓平穩(wěn)，于2012-1-30康復(fù)出院。

? 感染性休克—護(hù)理 ? 密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征。? 1）監(jiān)測(cè)脈搏、血壓、呼吸和體溫：脈搏快而弱，血壓不穩(wěn)定，脈壓差小為休克早期。若血壓下降，甚至測(cè)不到，脈搏細(xì)弱均為病情惡化的表現(xiàn)。根據(jù)病情每15～30min觀察記錄1次。每2～4h測(cè)肛溫1次，體溫低于正常者保溫，高熱者降溫。

? 2）意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)和表情反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液灌注量，若原來(lái)煩躁的患者，突然嗜睡，或已經(jīng)清醒的患者又突然沉悶，表示病情惡化；反之，由昏睡轉(zhuǎn)為清醒，煩躁轉(zhuǎn)為安穩(wěn)，表示病情好轉(zhuǎn)。? 3）皮膚色澤及肢端溫度：面色蒼白、甲床青紫、肢端發(fā)涼、出冷汗，都是微循環(huán)障礙、休克嚴(yán)重的表現(xiàn)。若全身皮膚出現(xiàn)花紋、淤斑則提示彌散性血管內(nèi)凝血。

? 4）詳細(xì)記錄尿量：尿量是作為休克演變及擴(kuò)容治療等的重要參考依據(jù)

? 體位 采取頭、軀干抬高20o-30o，下肢抬高15o-20o，以增加靜脈回心血量和減輕呼吸負(fù)擔(dān)。? 吸氧 遵醫(yī)囑給氧，改善組織和細(xì)胞缺氧。一般用鼻導(dǎo)管給氧，氧濃度40%-50%,氧流量6-8L/min。也可使用面罩吸氧。

輸液過(guò)程的護(hù)理 迅速擴(kuò)容是抗休克的關(guān)鍵。

（1）注意輸液速度：一般是先快后慢，既要保證盡快補(bǔ)充血容量，又要防止輸液過(guò)快而引起或加重心力衰竭。

（2）正確判斷補(bǔ)液的結(jié)果：患者的收縮壓大于90mmHg，脈壓大于30mmHg,尿量每小時(shí)大于30ml，脈率每分鐘小于100次，則可判斷患者擴(kuò)容達(dá)到治療的要求。? 體位 采取頭、軀干抬高20o-30o，下肢抬高15o-20o，以增加靜脈回心血量和減輕呼吸負(fù)擔(dān)。? 吸氧 遵醫(yī)囑給氧，改善組織和細(xì)胞缺氧。一般用鼻導(dǎo)管給氧，氧濃度40%-50%,氧流量6-8L/min。也可使用面罩吸氧。? 積極控制感染 按醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用抗生素，觀察其療效及副作用；按時(shí)霧化排痰保持呼吸道通暢；做好皮膚、口腔護(hù)理，防止新的感染；有創(chuàng)面的部位按時(shí)換藥，促進(jìn)愈合。? 心理護(hù)理 關(guān)心患者，向家屬介紹有關(guān)本病的知識(shí)及診療計(jì)劃，消除恐懼心理，使診療工作順利進(jìn)行。

臨床表現(xiàn) 神志 皮膚色澤 皮膚溫度 毛細(xì)血管充盈時(shí)間 脈搏

脈壓（mmHg）尿量（ml/每小時(shí)）

冷休克（高阻力型）躁動(dòng)、淡漠或嗜睡

暖休克（低阻力型）清醒

蒼白、紫紺或花斑樣紫紺 淡紅或潮紅 濕冷或冷汗 延長(zhǎng) 細(xì)速 ＜30 ＜25

溫暖、干燥 1—2秒 慢、有力 ＞30 ＞30 主要感染的細(xì)菌 革蘭氏陰性菌 革蘭氏陽(yáng)性菌

第五篇：肺部感染病人的護(hù)理查房

肺部感染病人的護(hù)理查房

病史概述：

患者，1床余良云，男性，76歲，退休，因發(fā)熱、咳嗽、咳痰、神志障礙10余天，再發(fā)加重伴氣促4天入院。入院體查：T38℃，P99次/分，R42次/分Bp170/86mmHg，神志呈淺昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍，口唇發(fā)紺，呼吸急促，雙下肺呼吸音粗，可聞及散在痰鳴音及極少量干性羅音，雙下肢稍浮腫。骶尾部有一2×3cm2 不明壓瘡，輔助資料：我院CT示肺部改變，考慮肺部感染，膽囊結(jié)石，頭顱CT示皮層下動(dòng)脈硬化型腦病，血?dú)馐荆篜H 7.475，Pco2 ,24.4mmHg P02 33mmHg HCO3 18mmol/l BE-5.8mmol/l，SO2 70%，血生化示： k+2.7mmol/l,Na+150mmol/l,BUN(尿素氮）18.1mmol/l,Cr（血肌酐）231.1mmol/l,GLU（血糖）24.63mmol/l血常規(guī): WBC 6.47×109/L、N（中性粒細(xì)胞）92.31%、L（淋巴細(xì)胞）3.62%；心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，I度房室傳導(dǎo)阻滯，T波異常，右房增大。入院診斷：

1、肺部感染 2、2型糖尿病

3、高血壓?。?級(jí)）極高危組

4、腦梗塞后遺癥期

5、低鉀高鈉血癥

診療計(jì)劃： 完善三大常規(guī)，肝腎功能，血?dú)猓蹬囵B(yǎng)+藥敏等相關(guān)檢查。

2應(yīng)用哌拉西林抗感染，予以氨茶堿、地塞米松解痙平喘、鹽酸溴已新化痰，沐舒坦霧化吸入化痰，雷米替?。?月22號(hào)停止）護(hù)胃于補(bǔ)液等對(duì)癥處理。3告病危，監(jiān)測(cè)生命體征Q1H，記24小時(shí)出入量

4胰島素6U皮下注射于早、中、晚餐前，KCL20ml注入Q4 h.4予以留置胃管(于24號(hào)拔出）尿管 5請(qǐng)心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診。

二病情簡(jiǎn)介：6月21日入院當(dāng)天:檢查結(jié)果回報(bào)：WBC16.82g/L N 90.7%、L5.4%，提示感染；血?dú)夥治鍪?PH 7.595，Pco2 31.7mmHg P02 36mmHg HCO3-30.5mmol/l BE-8.9mmol/l，SO2 77.7%，提示代謝性堿中毒、Ⅰ型呼吸衰竭；凝血功能正常；肝功能示：TB（總膽紅素）27.1mmol/l DB（直接膽紅素）14umol/l稍偏高，考慮感染可能性大；電解質(zhì)示K+2.36mmol/l Na+153.9mmol/l提示低鉀高鈉血癥；腎功能示BUN17.1mmol/l Cr185umol/l提示腎功能不全，考慮糖尿病腎病可能性大；CRP（C反應(yīng)蛋白）22.21mg/ml,提示感染，且疾病處于活動(dòng)期。因無(wú)法進(jìn)食，大小便失禁，予以留置導(dǎo)尿管胃管，予以鼻飼補(bǔ)鉀。護(hù)理診斷：

1清理呼吸道無(wú)效：與患者意識(shí)障礙導(dǎo)致咳嗽無(wú)效，不能咳嗽有關(guān) 2體溫升高：與感染有關(guān) 3潛在并發(fā)癥：感染性休克 4潛在并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒 1清理呼吸道無(wú)效

相關(guān)因素：與患者意識(shí)障礙導(dǎo)致咳嗽無(wú)效，不能咳嗽有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者意識(shí)改變，能咳出痰液

1）環(huán)境：維持合適的室溫（18-20℃）和濕度（50％-60％）以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能，注意通風(fēng)。

2)飲食的護(hù)理：給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，每天飲水1500ml以上，足夠的水分可以保證呼吸道粘膜的濕潤(rùn)和病變粘膜的修復(fù)，利于痰液的稀釋和排出。

3）霧化吸入和胸部叩擊 4）機(jī)械吸痰：每次吸引的時(shí)間少于15s兩次抽吸的時(shí)間大于3min吸痰動(dòng)作要迅速、輕柔，在吸痰前、中、后適當(dāng)提高吸入氧的濃度，避免吸痰引起的低氧血癥，嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免呼吸道交叉感染

5）用藥的護(hù)理:遵醫(yī)囑給予抗生素、化痰的藥物，靜滴 口服、霧化吸入，掌握療效和不良反應(yīng)。

評(píng)價(jià)：患者神志清楚，能回答問(wèn)題，但吐詞不清，無(wú)明顯氣喘、咳嗽、咳痰

2體溫升高

相關(guān)因素：與感染有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：患者的體溫維持在正常范圍

1）降溫：可采用物理降溫或藥物降溫的方法。

2)休息：休息可減少能量的消耗，有利于機(jī)體的康復(fù)。需室溫適宜、環(huán)境安靜、空氣流通等。

3)飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。提高機(jī)體的抵抗力。給病人多喂水，每日2500－3000ml，以補(bǔ)充高熱消耗的大量水分，并促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排出。

4)保持清潔與舒適：①加強(qiáng)口腔護(hù)理，應(yīng)保持口腔清潔：②加強(qiáng)皮膚護(hù)理，退熱期往往大量出汗，應(yīng)隨時(shí)擦干汗液，更換衣服和床單，防止受涼，保持皮膚的清潔干燥，對(duì)于長(zhǎng)期持續(xù)高熱臥床者，要注意防止壓瘡的發(fā)生。7)加強(qiáng)病情觀察：觀察體溫，并觀察其熱型及臨床過(guò)程，伴隨癥狀、治療效果等

5)用藥的護(hù)理：遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效和不良反應(yīng)。評(píng)價(jià)：6月22日T37.3℃，未出現(xiàn)高熱現(xiàn)象 3潛在并發(fā)癥

相關(guān)因素：感染性休克

預(yù)期目標(biāo)：患者感染得到有效控制，未出現(xiàn)休克

1）病情監(jiān)測(cè):a生命體征，有無(wú)心率加快、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降、脈壓變小、體溫不升或高熱，呼吸困難等。B體位：病人取中凹位，抬高頭胸部20。抬高下肢約30。有利于呼吸和靜脈血回流。

2）吸氧:給予高流量吸氧維持PO2﹥60mmhg，改善缺氧狀況

3）補(bǔ)充血容量：建立兩條靜脈通道，給予右旋糖酐或平衡液以維持有效血容量，降低血液粘滯度，防止彌漫性血管內(nèi)凝血。

4）用藥的護(hù)理：給予多巴胺、可拉明等血管活性藥物 5）控制感染

6）糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。

評(píng)價(jià)：7月2號(hào)呼吸尚平穩(wěn)，雙下肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕性啰音

4潛在并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒 高滲性昏迷 相關(guān)因素：與患者2型糖尿病有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者血糖得到有效的控制

1）預(yù)防措施:定期監(jiān)測(cè)血糖，合理用藥，不要隨意減量或停用藥物;保證充足的水分?jǐn)z入。2）病情監(jiān)測(cè)：密切觀察是否出現(xiàn)酮癥酸中毒、高滲性昏迷的征象，嚴(yán)密觀察和記錄病人的生命體征、神志、24h液體出入量等的變化，遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化，及時(shí)準(zhǔn)確做好各種檢驗(yàn)標(biāo)本的采集和送檢。

3）急救配合與護(hù)理：立即開放兩條靜脈通路，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入，病人絕對(duì)臥床休息，注意保暖，予以低流量吸氧，加強(qiáng)生活護(hù)理，注意皮膚、口腔護(hù)理

評(píng)價(jià)：6月28到7月2日血糖控制可 壓瘡的護(hù)理：

1，定期翻身、減壓，睡氣墊床，強(qiáng)調(diào)體位及翻身，經(jīng)常更換體位每2～3小時(shí)翻身1次，使用壓瘡防治氣墊床。保持床鋪平整、清潔、干燥、無(wú)碎屑也是防治壓瘡的重要環(huán)節(jié)，同時(shí)也要保持患者的皮膚清潔和干燥。局部護(hù)理：每天清除瘡面壞死組織，徹底清潔消毒，換藥前，操作者戴無(wú)菌手套，用無(wú)菌棉球從傷口中心環(huán)形向外消毒。每天換藥時(shí)用20 ml注射器先后抽取3%雙氧水，和生理鹽水以2 ml/s速度推出水流，由瘡面中心點(diǎn)環(huán)形向外沖洗反復(fù)沖洗，直至傷口清潔再用碘伏消毒，涂抹上燒傷濕潤(rùn)膏，最后用敷料包扎。除局部換藥外，配合紅外線照射：照射距離離患處約30 cm，1～2次/d，30 min/次。照射時(shí)應(yīng)隨時(shí)觀察局部情況，以防燙傷。重點(diǎn)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持：主要是供給患者高蛋白、高熱量、高維生素飲食。注意調(diào)配食物，促進(jìn)食欲；鼓勵(lì)患者多進(jìn)食，以增強(qiáng)患者的抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。多吃些牛奶、豆奶、雞、魚等高蛋白食物和新鮮水果、蔬菜，必要時(shí)給以靜脈滴注氨基酸、白蛋白或血漿等。胃管護(hù)理

1胃管口用紗布包裹后夾住，防止胃內(nèi)液體流出。

2鼻飼服藥時(shí)應(yīng)將藥片研碎，溶解后在注入。

3鼻飼期間保持口腔衛(wèi)生。

4.每次鼻飼前要檢查胃管確定在胃內(nèi)灌注液保持38℃左右為宜。灌注量不宜過(guò)多（以300ml為宜），以免嘔吐。灌注間隙時(shí)間不應(yīng)少于2小時(shí)。

導(dǎo)尿管護(hù)理： 保持引流通暢。避免導(dǎo)管受壓、扭曲、堵塞。

2.防止逆行感染。保持尿道口清潔，每日絡(luò)合碘消毒尿道口2次，每日定時(shí)更換集尿袋，記錄尿量，每周更換導(dǎo)尿管1次，無(wú)論何時(shí)，引流管及集尿袋均不可高于恥骨聯(lián)合，切忌尿液逆流。

3多給病人喂水，常更換臥位，觀察尿液是否混濁，沉淀或出現(xiàn)結(jié)晶，予以膀胱沖洗。4.訓(xùn)練膀胱功能?？刹捎瞄g歇性阻斷引流，使膀胱定時(shí)充盈、排空、促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。

5.病人作檢查時(shí)，可攜集尿袋前往。其方法：將導(dǎo)尿管固定于下腹部；保持集尿袋低于恥骨聯(lián)合。亦可將導(dǎo)尿管與集尿袋分離，用無(wú)菌紗布包裹導(dǎo)尿管末端反折后以膠布扎緊，固定于下腹部；集尿袋開口端用無(wú)菌紗布包裹或套入無(wú)菌試管內(nèi)，固定于床單上。

6月22日SPO284%-94%,神志呈嗜睡，體查：雙肺呼吸音粗，可聞及散在痰鳴音及極少量哮鳴音，心率90次/分，低熱37.3。C腹平軟，劍突下壓痛、無(wú)反跳痛，雙下肢浮腫。治療上監(jiān)測(cè)血糖變化，及時(shí)控制血糖，防止糖尿病酮癥酸中毒及糖尿病高滲性昏迷的發(fā)生。4患者劍突下壓痛明顯予以急查淀粉酶、脂肪酶、胰淀粉酶，密切觀察腹部壓痛情況，用洛賽克制酸、護(hù)胃，硫糖鋁保護(hù)胃黏膜；5復(fù)查電解質(zhì)、腎功能、血?dú)夥治?/p>

6月22日20:00檢查結(jié)果回報(bào)：乙肝、丙肝免疫示乙肝核心抗體陽(yáng)性，提示既往可能感染乙肝病毒；糖尿病監(jiān)測(cè)示Glu6.87mol/l 電解質(zhì)示K+3.13mol/l,Na+148.7mol/l提示低鉀高鈉血癥，淀粉酶、脂肪酶、胰淀粉酶未見異常；腎功能示Cr215.6umol/l,BUN20.46mol/l,UA472.5umol/l,B2-MG5.83mg/l GFR（腎小球率過(guò)濾）51.07ml/min,腎功能不全較前有所加重；血?dú)夥治鍪綪H 7.499Pco2 P02 54mmHg HCO3-30.3mmol/l SO2 90.3%提示Ⅰ型呼吸衰竭及代堿，較前有所好轉(zhuǎn)。

6月23日患者仍處于嗜睡狀態(tài)，呼之可睜眼，偶能言語(yǔ)，但言語(yǔ)混亂，吐詞不清楚，血糖波動(dòng)在8.0-15.7mmol/l 治療：予以至靈膠囊1gtid、尿毒清顆粒5gtid護(hù)腎治療；患者肺部聽診無(wú)啰音，停用地塞米松，但是晚餐前血糖高，加大晚餐前胰島素用量至8U，血壓波動(dòng)在120-160/85-100mmHg之間，予以尼群地平片10mgBID。

6月24日心內(nèi)科會(huì)診考慮：1高血壓病，2低鉀血癥，治療上：停病危改病重，；2.患者上腹仍有壓痛，需完善腹部彩超，以明確診斷；3.治療繼予抗感染、護(hù)腎、降糖、降壓、解痙、平喘、化痰、護(hù)胃，補(bǔ)液等支持及對(duì)癥處理。

6月24日檢查結(jié)果回報(bào)：腹部彩超示膽囊結(jié)石，其中一個(gè)聲寬13mm，前列腺增生，前列腺內(nèi)強(qiáng)光斑，考慮結(jié)石或鈣化。患者腹部壓痛，以上腹部為甚，腹部彩超示膽囊結(jié)石，前列腺增生。消化內(nèi)科會(huì)診：1.完善腫瘤標(biāo)志物、血淀粉酶、腹部CT掃描；2.予抗感染及“洛賽克”40mg 靜推Qd，防止應(yīng)激性潰瘍?；颊吒共咳杂袎和矗柽M(jìn)一步完善腹部CT，治療加用硫糖鋁護(hù)胃治療。

6月28日患者神志嗜睡狀，有咳嗽、氣喘，無(wú)明顯咳痰，檢查結(jié)果回報(bào)：血?dú)釶H 7.530，PCO2 25.2mmHg，PO2 83mmHg，HCO3-21.1mmol/L，仍提示呼堿，但較前稍好轉(zhuǎn)；血常規(guī)示W(wǎng)BC15.91*109/L，N89.7％；腎功能示BUN15.61 mmol/l，β2-MG3.49mg/l，GFR60.78ml/min，腎功能較前有所好轉(zhuǎn)；電解質(zhì)示鉀3.18mmol/l，鈉153.2mmol/l，氯117.2mmol/l，滲透壓332.93mOsm/kg，提示低鉀高鈉高氯；肝膽脾CT掃描示膽囊結(jié)石，雙下肺炎癥，左側(cè)少量胸水。內(nèi)分科會(huì)診，分析患者電解質(zhì)紊亂原因考慮為進(jìn)食及飲水過(guò)少所致，治療上：1.積極補(bǔ)水、補(bǔ)液，24h內(nèi)鈉攝入量控制在4g以內(nèi)；2.監(jiān)測(cè)血糖、羥丁酸及血乳酸，注意能量補(bǔ)充，防止酮癥酸中毒。普外科會(huì)診，診斷考慮腹痛查因，建議：1.完善腹部立位片及胰酶等檢查，2.予以抗炎、解痙對(duì)癥支持治療。泌尿外科會(huì)診，建議加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理。

6月28日患者神志清楚、口唇發(fā)紺，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及散在痰鳴音，治療上予以銀杏葉分散片活血、胞磷膽堿鈉護(hù)腦治療膚科會(huì)診協(xié)助診療并改用羅氏芬加強(qiáng)抗感染治療 ；患者前列腺特異性抗原高于正常值，腹部彩超示前列腺增生，前列腺內(nèi)強(qiáng)光斑。

6月29日左耳外耳道流膿，量較多，約3ml，稍有臭味請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診耳鼻喉科會(huì)診 7月2日耳鼻喉科會(huì)診：考慮左耳急性中耳炎，局部用3%雙氧水洗耳后滴用0.3%氧氟沙星眼水Tid予以氧氟沙星眼水局部抗感染治療

護(hù)理診斷：

1清理呼吸道無(wú)效：與痰液積聚有關(guān)

2氣體交換受損：與氣道內(nèi)痰液積聚、肺部感染有關(guān) 3活動(dòng)無(wú)耐力：與氧的供需失調(diào)有關(guān) 4焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)

5自理生活缺陷:與疾病限制絕對(duì)臥床、乏力有關(guān) 1清理呼吸道無(wú)效

相關(guān)因素：與痰液積聚有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者痰鳴音減少。

1.營(yíng)造良好的治療環(huán)境，溫度保持在18~22度，濕度在50%~60%； 2.給予營(yíng)養(yǎng)豐富，易消化的食物； 3.注意休息；生理和心理； 4.加強(qiáng)心理方面的護(hù)理或支持；

5.觀察病情變化； 6.多飲水。

評(píng)價(jià)：7月2日患者偶有咳嗽、氣喘，無(wú)咳痰。，呼吸尚平穩(wěn)，雙下肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕性啰音。

2氣體交換受損

相關(guān)因素：與氣道內(nèi)痰液積聚、肺部感染有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者呼吸平穩(wěn)

護(hù)理措施

1）保持室內(nèi)空氣新鮮

2）給患者取有利于呼吸的體位，如半坐臥位或高枕臥位，因合適的體位有利于呼吸和咳痰，從而減輕呼吸困難，持續(xù)高流量吸氧（面罩+鼻塞）3）鼓勵(lì)病人咳嗽、排痰、深呼吸，促進(jìn)痰液的排出

4）予以心理護(hù)理，以免焦慮和恐懼而過(guò)度通氣 5）按醫(yī)囑給予霧化及化痰藥 評(píng)價(jià)：7月2日患者呼吸尚平穩(wěn)

3活動(dòng)無(wú)耐力

相關(guān)因素：與病人長(zhǎng)期臥床及營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：能在床上進(jìn)行翻身

護(hù)理措施： 1）絕對(duì)臥床

2）做好生活護(hù)理

3)制定活動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行能夠耐受的活動(dòng)

評(píng)價(jià)：7月2日患者神志清楚，檢查欠合作，不能在床上進(jìn)行翻身

4焦慮

相關(guān)因素：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者焦慮情緒減輕

護(hù)理措施：

1)評(píng)估患者焦慮的原因、程度

2）向患者做好疾病相關(guān)知識(shí)宣教、配合治療及護(hù)理的必要性

3）多與患者溝通，做好心理護(hù)理，鼓勵(lì)家屬多與患者溝通，建立信心減輕焦慮情緒 4）必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑

評(píng)價(jià)：7月2日患者神志清楚，檢查欠合作

5自理生活缺陷

相關(guān)因素:與疾病限制絕對(duì)臥床、乏力有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：基本滿足生活所需

護(hù)理措施：

1）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理 2）將呼叫器放在患者伸手可及之處 3）經(jīng)常巡視病人，以滿足患者所需 評(píng)價(jià)：患者神志清楚，絕對(duì)臥床休息