第一篇：檢察官職業(yè)行為基本規(guī)范(試行)

問法網——中國最快捷的法律咨詢網004km.cn 來源：問法網法律數(shù)據(jù)庫

頒布機構：最高人民檢察院 2010-10-13

檢察官職業(yè)行為基本規(guī)范(試行)

為規(guī)范檢察官職業(yè)行為，保障和促進檢察官嚴格、公正、文明、廉潔執(zhí)法，根據(jù)《中華人民共和國公務員法》、《中華人民共和國檢察官法》等法律，制定本規(guī)范。

一、職業(yè)信仰

第一條 堅定政治信念，堅持以馬克思列寧主義、毛澤東思想、鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，認真學習中國特色社會主義理論體系，深入貫徹落實科學發(fā)展觀，建設和捍衛(wèi)中國特色社會主義事業(yè)。

第二條 熱愛祖國，維護國家安全、榮譽和利益，維護國家統(tǒng)一和民族團結，同一切危害國家的言行作斗爭。

第三條 堅持中國共產黨領導，堅持黨的事業(yè)至上，始終與黨中央保持高度一致，自覺維護黨中央權威。

第四條 堅持執(zhí)法為民，堅持人民利益至上，密切聯(lián)系群眾，傾聽群眾呼聲，妥善處理群眾訴求，維護群眾合法權益，全心全意為人民服務。

第五條 堅持依法治國基本方略，堅持憲法法律至上，維護憲法和法律的統(tǒng)一、尊嚴和權威，致力于社會主義法治事業(yè)的發(fā)展進步。

第六條 維護公平正義，忠實履行檢察官職責，促進司法公正，提高檢察機關執(zhí)法公信力。

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第十五條 堅持強化審判監(jiān)督與維護裁判穩(wěn)定相統(tǒng)一，依法監(jiān)督糾正裁判錯誤和審判活動違法，維護生效裁判既判力，保障司法公正和司法權威。

第十六條 堅持重證據(jù)，重調查研究，依法全面客觀地收集、審查和使用證據(jù)，堅決杜絕非法取證，依法排除非法證據(jù)。

第十七條 堅持理性執(zhí)法，把握執(zhí)法規(guī)律，全面分析情況，辯證解決問題，理智處理案件。

第十八條 堅持平和執(zhí)法，平等對待訴訟參與人，和諧處理各類法律關系，穩(wěn)慎處理每一起案件。

第十九條 堅持文明執(zhí)法，樹立文明理念，改進辦案方式，把文明辦案要求體現(xiàn)在執(zhí)法全過程。

第二十條 堅持規(guī)范執(zhí)法，嚴格依法辦案，遵守辦案規(guī)則和業(yè)務流程。

第二十一條 重視群眾工作，了解群眾疾苦，熟悉群眾工作方法，增進與群眾的感情，善于用群眾信服的方式執(zhí)法辦案。

第二十二條 重視化解矛盾糾紛，加強辦案風險評估，妥善應對和處置突發(fā)事件，深入排查和有效調處矛盾糾紛，注重釋法說理，努力做到案結、事了、人和，促進社會和諧穩(wěn)定。

第二十三條 重視輿情應對引導，把握正確輿論導向，遵守輿情處置要求，避免和防止惡意炒作。

第二十四條 自覺接受監(jiān)督，接受其他政法機關的工作制約，執(zhí)行檢務公開規(guī)定，提高執(zhí)法透明度。

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第三十四條 嚴格執(zhí)行禁酒令，不在執(zhí)法辦案期間、工作時間和工作日中午飲酒，不著檢察制服和佩戴檢察徽標在公共場所飲酒，不酗酒。

四、職業(yè)作風

第三十五條 保持和發(fā)揚良好思想作風，解放思想，實事求是，與時俱進，銳意進取，開拓創(chuàng)新，研究新情況，解決新問題，創(chuàng)造性地開展工作。

第三十六條 保持和發(fā)揚良好學風，堅持理論聯(lián)系實際，提高理論水平和解決實際問題的能力。

第三十七條 保持和發(fā)揚良好工作作風，密切聯(lián)系群眾，遵循客觀規(guī)律，注重調查研究，察實情，講實話，辦實事，求實效，不搞形式主義，不弄虛作假。

第三十八條 保持和發(fā)揚良好領導作風，堅持民主集中制，充分發(fā)揚民主，維護集中統(tǒng)一，自覺開展批評與自我批評，堅持真理，修正錯誤，以身作則，率先垂范。

第三十九條 保持和發(fā)揚良好生活作風，艱苦奮斗，勤儉節(jié)約，克己奉公，甘于奉獻，反對奢侈浪費。

第四十條 保持和發(fā)揚良好執(zhí)法作風，更新執(zhí)法理念，注重團結協(xié)作，提高辦案效率，不耍特權、逞威風。

五、職業(yè)禮儀

第四十一條 遵守工作禮儀，團結、關心和幫助同事，愛護工作環(huán)境，營造干事創(chuàng)業(yè)、寬松和諧、風清氣正的工作氛圍。

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第五十條 檢察官違反本規(guī)范，情節(jié)輕微的，予以批評教育;構成違紀的，依據(jù)檢察人員紀律處分條例予以懲戒;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第五十一條 人民檢察院的其他工作人員參照本規(guī)范執(zhí)行。

第五十二條 本規(guī)范由最高人民檢察院負責解釋。

第五十三條 本規(guī)范自發(fā)布之日起試行。

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第二篇：檢察官職業(yè)行為基本規(guī)范

檢察官職業(yè)行為基本規(guī)范（試行）全文

為規(guī)范檢察官職業(yè)行為，保障和促進檢察官嚴格、公正、文明、廉潔執(zhí)法，根據(jù)《中華人民共和國公務員法》、《中華人民共和國檢察官法》等法律，制定本規(guī)范。

一、職業(yè)信仰

第一條 堅定政治信念，堅持以馬克思列寧主義、毛澤東思想、鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，認真學習中國特色社會主義理論體系，深入貫徹落實科學發(fā)展觀，建設和捍衛(wèi)中國特色社會主義事業(yè)。

第二條 熱愛祖國，維護國家安全、榮譽和利益，維護國家統(tǒng)一和民族團結，同一切危害國家的言行作斗爭。

第三條 堅持中國共產黨領導，堅持黨的事業(yè)至上，始終與黨中央保持高度一致，自覺維護黨中央權威。

第四條 堅持執(zhí)法為民，堅持人民利益至上，密切聯(lián)系群眾，傾聽群眾呼聲，妥善處理群眾訴求，維護群眾合法權益，全心全意為人民服務。

第五條 堅持依法治國基本方略，堅持憲法法律至上，維護憲法和法律的統(tǒng)一、尊嚴和權威，致力于社會主義法治事業(yè)的發(fā)展進步。

第六條 維護公平正義，忠實履行檢察官職責，促進司法公正，提高檢察機關執(zhí)法公信力。

第七條 堅持服務大局，圍繞黨和國家中心工作履行法律監(jiān)督職責，為改革開放和經濟社會科學發(fā)展營造良好法治環(huán)境。

第八條 恪守職業(yè)道德，鑄造忠誠品格，強化公正理念，樹立清廉意識，提升文明素質。

二、履職行為

第九條 堅持依法履行職責，嚴格按照法定職責權限、標準和程序執(zhí)法辦案，不受行政機關、社會團體和個人干涉，自覺抵制權勢、金錢、人情、關系等因素干擾。

第十條 堅持客觀公正，忠于事實真相，嚴格執(zhí)法，秉公辦案，不偏不倚，不枉不縱，使所辦案件經得起法律和歷史檢驗。

第十一條 堅持打擊與保護相統(tǒng)一，依法追訴犯罪，尊重和保護訴訟參與人和其他公民、法人及社會組織的合法權益，使無罪的人不受刑事追究。

第十二條 堅持實體與程序相統(tǒng)一，嚴格遵循法定程序，維護程序正義，以程序公正保障實體公正。

第十三條 堅持懲治與預防相統(tǒng)一，依法懲治犯罪，立足檢察職能開展犯罪預防，積極參與社會治安綜合治理，預防和減少犯罪。

第十四條 堅持執(zhí)行法律與執(zhí)行政策相統(tǒng)一，正確把握辦案力度、質量、效率、效果的關系，實現(xiàn)執(zhí)法辦案法律效果、社會效果、政治效果的有機統(tǒng)一。

第十五條 堅持強化審判監(jiān)督與維護裁判穩(wěn)定相統(tǒng)一，依法監(jiān)督糾正裁判錯誤和審判活動違法，維護生效裁判既判力，保障司法公正和司法權威。

第十六條 堅持重證據(jù)，重調查研究，依法全面客觀地收集、審查和使用證據(jù)，堅決杜絕非法取證，依法排除非法證據(jù)。

第十七條 堅持理性執(zhí)法，把握執(zhí)法規(guī)律，全面分析情況，辯證解決問題，理智處理案件。

第十八條 堅持平和執(zhí)法，平等對待訴訟參與人，和諧處理各類法律關系，穩(wěn)慎處理每一起案件。

第十九條 堅持文明執(zhí)法，樹立文明理念，改進辦案方式，把文明辦案要求體現(xiàn)在執(zhí)法全過程。

第二十條 堅持規(guī)范執(zhí)法，嚴格依法辦案，遵守辦案規(guī)則和業(yè)務流程。

第二十一條 重視群眾工作，了解群眾疾苦，熟悉群眾工作方法，增進與群眾的感情，善于用群眾信服的方式執(zhí)法辦案。

第二十二條 重視化解矛盾糾紛，加強辦案風險評估，妥善應對和處置突發(fā)事件，深入排查和有效調處矛盾糾紛，注重釋法說理，努力做到案結、事了、人和，促進社會和諧穩(wěn)定。

第二十三條 重視輿情應對引導，把握正確輿論導向，遵守輿情處置要求，避免和防止惡意炒作。

第二十四條 自覺接受監(jiān)督，接受其他政法機關的工作制約，執(zhí)行檢務公開規(guī)定，提高執(zhí)法透明度。

第二十五條 精研法律政策，充實辦案所需知識，保持專業(yè)水準，秉持專業(yè)操守，維護職業(yè)信譽和職業(yè)尊嚴。

三、職業(yè)紀律

第二十六條 嚴守政治紀律，不發(fā)表、不散布不符合檢察官身份的言論，不參加非法組織，不參加非法集會、游行、示威等活動。

第二十七條 嚴守組織紀律，執(zhí)行上級決定和命令，服從領導，聽從指揮，令行禁止，確保檢令暢通，反對自由主義。

第二十八條 嚴守工作紀律，愛崗敬業(yè)，勤勉盡責，嚴謹細致，講究工作質量和效率，不敷衍塞責。

第二十九條 嚴守廉潔從檢紀律，認真執(zhí)行廉潔從政準則和廉潔從檢規(guī)定，不取非分之財，不做非分之事，保持清廉本色。

第三十條 嚴守辦案紀律，認真執(zhí)行辦案工作制度和規(guī)定，保證辦案質量和辦案安全，杜絕違規(guī)違紀辦案。

第三十一條 嚴守保密紀律，保守在工作中掌握的國家秘密、商業(yè)秘密和個人隱私，加強網絡安全防范，妥善保管涉密文件或其他涉密載體，堅決防止失密泄密。

第三十二條 嚴守槍支彈藥和卷宗管理紀律，依照規(guī)定使用和保管槍支彈藥，認真執(zhí)行卷宗管理、使用、借閱、復制等規(guī)定，確保槍支彈藥和卷宗安全。

第三十三條 嚴守公務和警用車輛使用紀律，不私自使用公務和警用車輛，不違規(guī)借用、占用車輛。遵守道路交通法規(guī)，安全、文明、禮貌行車，杜絕無證駕車、酒后駕車。

第三十四條 嚴格執(zhí)行禁酒令，不在執(zhí)法辦案期間、工作時間和工作日中午飲酒，不著檢察制服和佩戴檢察徽標在公共場所飲酒，不酗酒。

四、職業(yè)作風

第三十五條 保持和發(fā)揚良好思想作風，解放思想，實事求是，與時俱進，銳意進取，開拓創(chuàng)新，研究新情況，解決新問題，創(chuàng)造性地開展工作。

第三十六條 保持和發(fā)揚良好學風，堅持理論聯(lián)系實際，提高理論水平和解決實際問題的能力。

第三十七條 保持和發(fā)揚良好工作作風，密切聯(lián)系群眾，遵循客觀規(guī)律，注重調查研究，察實情，講實話，辦實事，求實效，不搞形式主義，不弄虛作假。

第三十八條 保持和發(fā)揚良好領導作風，堅持民主集中制，充分發(fā)揚民主，維護集中統(tǒng)一，自覺開展批評與自我批評，堅持真理，修正錯誤，以身作則，率先垂范。

第三十九條 保持和發(fā)揚良好生活作風，艱苦奮斗，勤儉節(jié)約，克己奉公，甘于奉獻，反對奢侈浪費。

第四十條 保持和發(fā)揚良好執(zhí)法作風，更新執(zhí)法理念，注重團結協(xié)作，提高辦案效率，不耍特權、逞威風。

五、職業(yè)禮儀

第四十一條 遵守工作禮儀，團結、關心和幫助同事，愛護工作環(huán)境，營造干事創(chuàng)業(yè)、寬松和諧、風清氣正的工作氛圍。

第四十二條 遵守著裝禮儀，按規(guī)定著檢察制服、佩戴檢察徽標。著便裝大方得體。

第四十三條 遵守接待和語言禮儀，對人熱情周到，親切和藹，耐心細致，平等相待，一視同仁，舉止莊重，精神振作，禮節(jié)規(guī)范。使用文明禮貌用語，表達準確，用語規(guī)范，不說粗話、臟話。

第四十四條 遵守外事禮儀，遵守國際慣例，尊重國格人格和風俗習慣，平等交往，熱情大方，不卑不亢，維護國家形象。

六、職務外行為

第四十五條 慎重社會交往，約束自身行為，不參加與檢察官身份不符的活動。從事教學、寫作、科研或參加座談、聯(lián)誼等活動，不違反法律規(guī)定、不妨礙司法公正、不影響正常工作。

第四十六條 謹慎發(fā)表言論，避免因不當言論對檢察機關造成負面影響。遵守檢察新聞采訪紀律，就檢察工作接受采訪應當報經主管部門批準。

第四十七條 遵守社會公德，明禮誠信，助人為樂，愛護公物，保護環(huán)境，見義勇為，積極參加社會公益活動。

第四十八條 弘揚家庭美德，增進家庭和睦，勤儉持家，尊老愛幼，團結鄰里，妥善處理家庭矛盾和與他人的糾紛。

第四十九條 培養(yǎng)健康情趣，堅持終身學習，崇尚科學，反對迷信，追求高尚，抵制低俗。

七、附 則

第五十條 檢察官違反本規(guī)范，情節(jié)輕微的，予以批評教育;構成違紀的，依據(jù)檢察人員紀律處分條例予以懲戒;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第五十一條 人民檢察院的其他工作人員參照本規(guī)范執(zhí)行。

第五十二條 本規(guī)范由最高人民檢察院負責解釋。

第五十三條 本規(guī)范自發(fā)布之日起試行。

第三篇：中學教師課堂教學行為基本規(guī)范

銅山縣潤杰學校課堂教學規(guī)范

（2008年9月修訂）

1．教師在上課前應認真?zhèn)浜谜n，認真觀看優(yōu)質光盤，精選可用優(yōu)質教學資源，根據(jù)教學設計寫好教案，準備教具或實驗儀器。沒有教案不能進課堂上課。

2． 教師應嚴格按課表上課，未經教務處同意，不得隨便調課，更不準隨便缺課。

3．提前2分鐘到教室候課，并組織學生做好上準備，不遲到、不中途離開課堂，課堂上不做任何與教學無關的事情。不準接打手機、會客。

4．要對學生的學習負責，并能全身心致力于每一位學生的學習、發(fā)展；對所有學生都要平等對待，并相信所有學生都能學好；要著眼于課堂教學策略的設計與應用，充分利用優(yōu)質課例提供的資料，發(fā)揮優(yōu)質資源的作用；要正視教育對象的差異性，因材施教，重視學生學習成績的轉化。

5．教師要具備相應的組織管理能力，使課堂保持良好的教學秩序（處理偶發(fā)事件不要超過20秒）；教師有組織管理學生學習的責任，激發(fā)他們的學習動機并使其自覺主動地學習；要有效組織和培養(yǎng)班組學習活動，形成合作、探究的高效學習氛圍，一堂課學生的學習活動時間不少于10分鐘；要隨時評價并認同學生的進步，鼓勵學生的發(fā)展。

6．課堂上應具備敏銳的觀察力、靈活的自我調控能力、明智地分析和解決疑難問題的能力；在教學實踐中要有意識地進行教育科學研究；不失時機地對學生進行科學的人生觀、價值觀的教育，全面發(fā)展學生的綜合素質。

7．應用優(yōu)質課例上課，要組織好學生與主講教師的配合，及時調整教學時間的分配，配合主講教師完成教學任務；要根據(jù)學生的實際情況對主講教師的教學進行補充。

8．嚴禁訓斥、冷落、嘲笑和當眾批評學生，不得以任何借口禁止學生上課，嚴禁體罰或變相體罰學生，要尊重學生人格。

9．要重視教學輔助手段的運用。教師要依據(jù)學校的客觀條件，結合具體的教學內容合理地選用投影儀、小黑板、多媒體等輔助教學，以更快的方式給學生提供更豐富的信息，提高課堂教學效率。

10．教師進入課堂要著裝整潔、儀表端莊，使用普通話。語言清晰、準確、生動，教態(tài)自然大方、具有親和力；板書工整簡明、條理清楚，使用規(guī)范字。

11．理化生等實驗課要盡量做到分組實驗；音樂、美術要盡量到專用教室上課；體育課要嚴格著裝要求，科學合理地使用器械，隨時進行人身安全教育。

12．一堂課至少要有10名以上的學生發(fā)言；教師的純講授時間不超過20分鐘。

銅山縣潤杰學校優(yōu)質課堂教學評價制度

（2008年9月第四次修訂）

一、制定依據(jù)

1．落實新一輪課程教學改革的要求，促進教師專業(yè)成長。

2．國務院《基礎教育課程改革綱要》和《教育部關于積極推進中小學評價與考試制度改革的通知》。

3．《銅山縣中小學教師教學規(guī)范》和《銅山縣中學校校長抓教學規(guī)范》。

二、課堂教學評價的要求

1．強調教師對自己教學行為的分析與反思，建立以教師自評為主，學校、教師、學生、家長共同參與的評價制度，使教師從多種渠道獲得信息，不斷提高教學水平。

2．要根據(jù)課程標準對各學科的教學要求，在知識與技能、過程與方法、情感態(tài)度與價值觀等方面提出任務要求。

3．教學方案的設計及其實施過程應能依據(jù)課程標準的基本要求，體現(xiàn)優(yōu)質教學資源在課堂教學中的使用，確定教學目標，使之適合于學生的經驗、興趣、知識水平、理解能力和其他能力。

4．課堂教學中教學目標的呈現(xiàn)和實現(xiàn)方式要科學，有利于學生的接受；教學要面對全體學生，每一個學生在課堂教學中對能學有所得；優(yōu)質教學資源在課堂教學中能發(fā)揮應有的作用，教學過程流暢，教學方法靈活；教學環(huán)節(jié)完整，反饋校正及時有效。

三、優(yōu)質課堂教學評價的內容

1、知識與技能： ⑴知識與技能

①符合課程標準要求：能根據(jù)學科課程標準對學科的要求，結合教材來確定本節(jié)課的教學目標。有優(yōu)質教學資源可利用的，教學目標有何優(yōu)質課例的教學目標保持一致。

②適合學生學習實際：能根據(jù)學生的年齡心理特點、學科認知水平及學習需求確定教學目標。

③基本能按教學目標完成課堂教學任務。利用優(yōu)質課例上課時，能根據(jù)學生的實際能力調整教學任務。

④優(yōu)質資源的利用和執(zhí)教人的教學有機結合，熟練使用機器。⑵學習知識

①教師在課堂中應與學生積極互動、共同發(fā)展，要處理好傳授知識與培養(yǎng)能力的關系。能組織、指導學生學習學科知識，利用相關的學習資源拓寬學生的知識面，讓學生從中去感悟知識、學習知識，并能掌握知識。

②改變課堂教學注重知識傳授的傾向，幫助學生形成積極主動的學習態(tài)度，促進學生在教師指導下主動地、富有個性地學習，樂于探究知識的生成、變化和發(fā)展。

⑶掌握技能

①能根據(jù)學科特點創(chuàng)設形式多樣的實踐情景，把學到的知識運用到實踐中去，體現(xiàn)出培養(yǎng)學生搜集和處理信息的能力、獲取新知識的能力、分析和解決問題的能力。②能根據(jù)學生的生理、心理和年齡特點，注意學生良好學習習慣的培養(yǎng)、良好學習行為的養(yǎng)成。

2、過程與方法 ⑴教學過程

①學習活動的組織：課堂教學過程就是學生的學習活動過程，教師與學生要共同創(chuàng)造學習環(huán)境。教師應緊扣學習主題，有序地組織、指導學生開展學習、實踐活動，實現(xiàn)在活動中培養(yǎng)學生的實踐能力和創(chuàng)新意識。

使用優(yōu)質課例上課，教師的活動組織要符合優(yōu)質課例的教學意圖，時間調控要科學有效，有利于優(yōu)質課例發(fā)揮作用。

②學習方式的引導：課堂能為學生提供討論、質疑、探究、合作、交流的機會，充分讓學生主動參與、樂于探究、勤于動手，提倡交流與合作的學習方式。學生自主探索、合作的過程要真實、自然。

③思維的發(fā)展：課堂上的問題設計、實驗操作、作業(yè)布置等，能激發(fā)學生的思考和想象，具有可操作性，有利于學生的思維發(fā)展，有助于培養(yǎng)觀察力、想象力及反思意識。

④關注差異：面向全體學生，關注學生的個體差異。提問優(yōu)等生每人每節(jié)課不能超過三次，對學習有困難的學生的提問應占課堂提問的五分之二以上，并要展示幫助、提高學生的過程。關注學生個性的發(fā)展，鼓勵發(fā)揮個性特長。

⑵教學方法

①能靈活運用適合學生學習實際的、促進學生發(fā)展的教學方法，體現(xiàn)其科學性和可操作性，并在教學過程中呈現(xiàn)教學方法的多樣性。

②能根據(jù)本班實際及教學內容選擇適當?shù)默F(xiàn)代教學手段進行教學，提倡課堂教學中充分使用優(yōu)質課例，學習使用課例體現(xiàn)的教學技巧。

3、情感態(tài)度與價值觀

⑴教學氛圍：能創(chuàng)設平等、民主、和諧的教學氛圍。師生平等交流，生生合作和諧，杜絕放任自流不負責任的現(xiàn)象。

⑵學習興趣：教師的教學語言、教學行為能激發(fā)學生的學習興趣，鼓勵學生積極參與學習活動，主動探究知識，合作交流進行學習。教師要學習優(yōu)質課例主講教師教學語言和課堂風采，提高學生的學習積極性。

⑶自信心：善于創(chuàng)設能讓學生體驗成功的情景，教學過程能體現(xiàn)學生自信心建立的心理進程，體現(xiàn)激發(fā)學生奮發(fā)上進的精神面貌。

4、教學基本功

⑴教學語言準確大方，普通話規(guī)范準確。⑵板書設計合理、工整美觀。⑶教態(tài)親切自然，應變能力強。⑷學習優(yōu)秀教師的榜樣，努力提高自身的綜合素質，不斷以教師自身的力量感染學生。

四、課堂教學評價的方式

1．公開課、示范課按縣局課堂教學評議表設計的項目進行評價。

2．校干檢查性聽課，按照本制度的要求，進行綜合打分，及時向執(zhí)教教師反饋。校干評課要突出教室在課堂教學中對優(yōu)質課例的使用比率和有效度。

3．課堂教學優(yōu)質課評比和課堂教學基本功大賽等課堂教學比賽活動的評比，由教務處、教科室根據(jù)本制度和縣局的課堂教學評議表，制定活動所需要的評議表。4．分數(shù)與等級的比照：100—85分：優(yōu)秀；84—75分：良好；74—60分：一般；59分以下：待提高。

第四篇：電子病歷基本規(guī)范(試行)

電子病歷基本規(guī)范（試行）

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號

第一章 總則

第一條 為規(guī)范醫(yī)療機構電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權益，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《護士條例》等法律、法規(guī)，制定本規(guī)范。

第二條 本規(guī)范適用于醫(yī)療機構電子病歷的建立、使用、保存和管理。第三條 電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中,使用醫(yī)療機構信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式。

使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。第四條 醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)的建設應當滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。

第二章 要求

第五條 電子病歷錄入應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。第六條 電子病歷錄入應當使用中文和醫(yī)學術語，要求表述準確，語句通順，標點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應當使用阿拉伯數(shù)字，記錄時間應當采用24小時制。

第七條 電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內容應當按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項目名稱、格式和內容，不得擅自變更。

第八條 電子病歷系統(tǒng)應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置有相應權限；操作人員對本人身份標識的使用負責。

第九條 醫(yī)務人員采用身份標識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項記錄等操作并予確認后，系統(tǒng)應當顯示醫(yī)務人員電子簽名。

第十條 電子病歷系統(tǒng)應當設置醫(yī)務人員審查、修改的權限和時限。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員記錄的病歷，應當經過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并予電子簽名確認。醫(yī)務人員修改時，電子病歷系統(tǒng)應當進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。

第十一條 電子病歷系統(tǒng)應當為患者建立個人信息數(shù)據(jù)庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號碼、社會

保障號碼或醫(yī)療保險號碼、聯(lián)系電話等），授予唯一標識號碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對應。

第十二條 電子病歷系統(tǒng)應當具有嚴格的復制管理功能。同一患者的相同信息可以復制，復制內容必須校對，不同患者的信息不得復制。

第十三條 電子病歷系統(tǒng)應當滿足國家信息安全等級保護制度與標準。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。

第十四條 電子病歷系統(tǒng)應當為病歷質量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和醫(yī)療保險費用審核提供技術支持，包括醫(yī)療費用分類查詢、手術分級管理、臨床路徑管理、單病種質量控制、平均住院日、術前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質量管理與控制指標的統(tǒng)計，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。

第三章 條件

第十五條 醫(yī)療機構建立電子病歷系統(tǒng)應當具備以下條件：

（一）具有專門的管理部門和人員，負責電子病歷系統(tǒng)的建設、運行和維護。

（二）具備電子病歷系統(tǒng)運行和維護的信息技術、設備和設施，確保電子病歷系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運行。

（三）建立、健全電子病歷使用的相關制度和規(guī)程，包括人員操作、系統(tǒng)維護和變更的管理規(guī)程，出現(xiàn)系統(tǒng)故障時的應急預案等。

第十六條 醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)運行應當符合以下要求：

（一）具備保障電子病歷數(shù)據(jù)安全的制度和措施，有數(shù)據(jù)備份機制，有條件的醫(yī)療機構應當建立信息系統(tǒng)災備體系。應當能夠落實系統(tǒng)出現(xiàn)故障時的應急預案，確保電子病歷業(yè)務的連續(xù)性。

（二）對操作人員的權限實行分級管理，保護患者的隱私。

（三）具備對電子病歷創(chuàng)建、編輯、歸檔等操作的追溯能力。

（四）電子病歷使用的術語、編碼、模板和標準數(shù)據(jù)應當符合有關規(guī)范要求。

第四章 管理

第十七條 醫(yī)療機構應當成立電子病歷管理部門并配備專職人員，具體負責本機構門（急）診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調閱、復制等管理工作。

第十八條 醫(yī)療機構電子病歷系統(tǒng)應當保證醫(yī)務人員查閱病歷的需要，能夠及時提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。

患者診療活動過程中產生的非文字資料（CT、磁共振、超聲等醫(yī)學影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應當納入電子病歷系統(tǒng)管理，應確保隨時調閱、內容完整。

第二十條 門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認即為歸檔，歸檔后不得修改。

第二十一條 住院電子病歷隨患者出院經上級醫(yī)師于患者出院審核確認后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理。

第二十二條 對還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫(yī)療信息資料，可以采取措施使之信息數(shù)字化后納入電子病歷并留存原件。

第二十三條 歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時可打印紙質版本，打印的電子病歷紙質版本應當統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。

第二十四條 電子病歷數(shù)據(jù)應當保存?zhèn)浞?，并定期對備份?shù)據(jù)進行恢復試驗，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時恢復。當電子病歷系統(tǒng)更新、升級時，應當確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。

第二十五條 醫(yī)療機構應當建立電子病歷信息安全保密制度，設定醫(yī)務人員和有關醫(yī)院管理人員調閱、復制、打印電子病歷的相應權限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時間和內容。未經授權，任何單位和個人不得擅自調閱、復制電子病歷。

第二十六條 醫(yī)療機構應當受理下列人員或機構復印或者復制電子病歷資料的申請：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近親屬或其代理人；

（三）為患者支付費用的基本醫(yī)療保障管理和經辦機構；

（四）患者授權委托的保險機構。

第二十七條 醫(yī)療機構應當指定專門機構和人員負責受理復印或者復制電子病歷資料的申請，并留存申請人有效身份證明復印件及其法定證明材料、保險合同等復印件。受理申請時，應當要求申請人按照以下要求提供材料：

（一）申請人為患者本人的，應當提供本人有效身份證明；

（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；

（三）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；

（五）申請人為基本醫(yī)療保障管理和經辦機構的，應當按照相應基本醫(yī)療保障制度有關規(guī)定執(zhí)行；

（六）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

第二十八條 公安、司法機關因辦理案（事）件，需要收集、調取電子病歷資料的，醫(yī)療機構應當在公安、司法機關出具法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后如實提供。

第二十九條 醫(yī)療機構可以為申請人復印或者復制電子病歷資料的范圍按照我部《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。

第三十條 醫(yī)療機構受理復印或者復制電子病歷資料申請后，應當在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后方予提供。

第三十一條 復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，醫(yī)療機構應當在電子病歷紙質版本上加蓋證明印記，或提供已鎖定不可更改的病歷電子版。

第三十二條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應當在醫(yī)患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質版本供封存，封存的紙質病歷資料由醫(yī)療機構保管。

第五章 附則

第三十三條 各省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本規(guī)范制定本轄區(qū)相關實施細則。

第三十四條 中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。第三十五條 本規(guī)范由衛(wèi)生部負責解釋。

第三十六條 本規(guī)范自2010年4月1日起施行。

第五篇：病歷書寫基本規(guī)范(試行)

病歷書寫基本規(guī)范(試行)

【頒布單位】衛(wèi)生部、國家中醫(yī)管理局【頒布日期】2002.08.16【實施日期】2002.09.01

第一章 基本要求

第一條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

第二條 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

第四條 住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。

第五條 病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條 病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第七條 病歷當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。

實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。

進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。

第八條 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

第九條 因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。

第十條 對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等)，應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。

因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

第二章 門(急)診病歷書寫要求及內容

第十一條 門(急)診病歷內容包括門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等。

第十二條 門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十三條 門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

第十四條 門(急)診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

第十五條 搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。

第三章 住院病歷書寫要求及內容

第十六條 住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。

第十七條 住院志是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者人院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。

第十八條 入院記錄的要求及內容。

(一)患者一般情況內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、人院日期、記錄日期、病史陳述者。

(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經過及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化,以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

(四)既住史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。

(五)個人史，婚育史、女性患者的月經史，家族史。

(六)體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統(tǒng)等。

(七)?？魄闆r應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

(八)輔助檢查指人院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。

(九)初步診斷是指經治醫(yī)師根據(jù)患者人院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第十九條 再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住人同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同人院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次人院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

第二十條 患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內人出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

第二十一條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內人院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時間、死亡時間、主訴、入院情況、人院診斷、診療經過(搶救經過)、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。

第二十二條 病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

第二十三條 病程記錄的要求及內容。

(一)首次病程記錄是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者人院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。

(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

(三)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者人院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。

(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。

(五)交(接)班記錄是指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、人院情況、人院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。

(六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉入記錄由轉人科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。

(七)階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。

交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

(九)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書定的記錄。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。

(十)術前小結是指在患者手術前，由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。(十一)術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論記錄。內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術職務、討論日期、記錄者的簽名等。

(十二)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。

(十三)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。

(十四)手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。(十五)術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。

第二十四條 手術同意書是指手術前，經治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十五條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十六條 出院記錄是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。

內容主要包括人院日期、出院日期、人院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

第二十七條 死亡記錄指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括人院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。第二十八條 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。

第二十九條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。

醫(yī)囑內容及起始、停止時，間應當由醫(yī)師書寫。

醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。

醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。

醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。第三十條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

第三十一條 體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出人液量、體重、住院周數(shù)等。

第三十二條 護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。

一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。

危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應當根據(jù)相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

第四章 其 他 第三十三條 住院病案首頁應當按照《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]286號)的規(guī)定書寫。

第三十四條 特殊檢查、特殊治療的含義依照1994年8月29日衛(wèi)生部令第35號《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第88條。

第三十五條 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范另行制定。

第三十六條 本規(guī)范自2002年9月1日起施行。