第一篇：臌脹護(hù)理常規(guī)
臌脹護(hù)理常規(guī)
因肝脾受傷，疏運(yùn)失常，氣血交阻，水氣內(nèi)停所致。以腹?jié)M脹大為主要臨床表現(xiàn)。病位在肝、脾，久則及腎。肝硬化、結(jié)核性腹膜炎、腹腔腫瘤等可參照本病護(hù)理。
一、辨證分型：
氣滯濕阻證、寒濕困脾證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、肝脾血瘀證、肝腎陽虛證、肝腎陰虛證。
二、護(hù)理要點(diǎn)
（一）一般護(hù)理
1、按中醫(yī)內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。
2、疑似傳染性疾病者，執(zhí)行消化道隔離。
3、重癥患者宜臥床休養(yǎng)；因腹脹而致呼吸困難者，可取半坐臥位。輕者可適當(dāng)活動(dòng)。
4、脾腎陽虛者，宜住向陽病室。
5、對(duì)長期臥床和重癥行動(dòng)不便患者，應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理。
6、每日記錄出人量。
（二）病情觀察，做好護(hù)理記錄
1、注意觀察神志、腹部形態(tài)、尿量及喘促、出血、呼吸、氣味等情況。
2、驟然大量吐血、便血或神昏時(shí)，報(bào)告醫(yī)師，并配合處理。
3、出現(xiàn)煩躁失眠或靜臥嗜睡、語無倫次、神昏譫語等肝昏迷之先兆時(shí)，報(bào)告醫(yī)師，并配合處理出現(xiàn)腹大如甕、脈絡(luò)怒張、臍心突出、下痢頻繁、四肢消瘦時(shí)，報(bào)告醫(yī)師，并配合處理。
（三）給藥護(hù)理
1、中藥湯劑濃煎溫服，寒濕困脾者趁熱服用，濕熱蘊(yùn)結(jié)者涼服，服藥后觀察效果和反應(yīng)。
2、服攻下逐水藥前，應(yīng)向患者解釋服藥方法、作用、服藥后可能出現(xiàn)的反應(yīng)及注意事項(xiàng)。
3、食管靜脈曲張者，藥丸研碎后服用。
（四）飲食護(hù)理
1、飲食以富于營養(yǎng)、易消化為宜。
2、厭食者，飲食宜清淡可口并多樣化，忌食辛辣、油膩、生冷、煎炸、刺激性或硬固食物。限制鈉鹽的攝入。
3、高血氨時(shí)禁用高蛋白飲食。
4、氣滯濕阻者，可多食理氣健脾之品；脾腎陽虛者，可食健脾益腎之品；寒濕困脾者，可食健脾利水之品。
（五）情志護(hù)理
1、加強(qiáng)情志護(hù)理，鼓勵(lì)患者樹立信心，堅(jiān)持治療。
（六）臨證(癥)施護(hù)
1、氣滯濕阻者，遵醫(yī)囑用中藥搗爛貼臍。
2、寒濕困脾者，遵醫(yī)囑腹部艾灸。
3、肝腎陽虛者，遵醫(yī)囑艾灸，或熱敷。
4、抽放腹水時(shí)，應(yīng)注意觀察并記錄腹水的量、顏色、性質(zhì)等情況，遵醫(yī)囑送檢。
5、密切觀察抽放腹水后的病情變化，防止肝昏迷、出血、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生。
三、健康指導(dǎo)
1、戒煙酒，避免過度勞累。
2、指導(dǎo)患者和家屬掌握測(cè)腹圍、記錄尿量、測(cè)體重等一般知識(shí)。
3、保持心情舒暢。
4、預(yù)防口腔、皮膚感染。
5、保持大便通暢。
6、用藥后注意定時(shí)測(cè)量腹圍及體重，準(zhǔn)確記錄出入量。
第二篇：新版護(hù)理常規(guī)
2013-07修訂
目錄
一般護(hù)理常規(guī)
一、呼吸困難護(hù)理常規(guī)········································（1）
二、咳嗽、咳嗽護(hù)理常規(guī)·····································（1）
三、咯血護(hù)理常規(guī)·············································（3）
四、嘔吐護(hù)理常規(guī)·············································（3）
五、嘔血護(hù)理常規(guī)·············································（4）
六、腹脹護(hù)理常規(guī)·············································（5）
七、昏迷護(hù)理常規(guī)·············································（5）
八、抽搐護(hù)理常規(guī)·············································（6）
九、水腫護(hù)理常規(guī)·············································（6）
十、發(fā)熱護(hù)理常規(guī) ············································（7）
十一、出血護(hù)理常規(guī) ········································（8）
十二、糖尿病護(hù)理常規(guī)·······································（8）
十三、胰島素治療護(hù)理常規(guī)
·······························（10）
十四、糖尿病低血糖護(hù)理常規(guī) ·····························（11）
十五、深靜脈血栓形成護(hù)理常規(guī)····························（11）
十六、動(dòng)脈栓塞護(hù)理常規(guī) ··································（12）
十七、胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī) ····························（13）
十八、肋骨骨折護(hù)理常規(guī) ·································（14）
十九、氣胸護(hù)理常規(guī) ·······································（14）
二十、持續(xù)膀胱沖洗 ·······································（15）
2013-07修訂
二
十一、麻醉后護(hù)理常規(guī) ································（15）二
十二、腸外營養(yǎng)護(hù)理常規(guī) ·····························（16）二
十三、應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)護(hù)理常規(guī) ························（16）二
十四、應(yīng)用簡易呼吸器護(hù)理常規(guī) ·····················（17）二
十五、應(yīng)用口咽通氣道護(hù)理常規(guī) ·····················（17）
二十六、高血壓病的護(hù)理常規(guī)····························（18）
手外科護(hù)理常規(guī)
一、手外傷護(hù)理常規(guī) ·····································（19）
二、復(fù)合游離組織組合移植手再造護(hù)理常規(guī)
·········（19）
三、臂叢神經(jīng)損傷疾病護(hù)理
··························（20）
四、肌腱損傷的護(hù)理 ·····································（21）
五、前臂及手部骨筋膜室綜合癥的護(hù)理 ················（21）
六、上肢神經(jīng)卡壓疾病的護(hù)理常規(guī) ·····················（21）
（一）、腕管綜合癥護(hù)理常規(guī) ·····························（21）
（二）、肘管綜合癥護(hù)理常規(guī) ·····························（22）
（三）、胸廓出口綜合癥護(hù)理常規(guī)
······················（23）
七、手部骨折的護(hù)理常規(guī)
·····························（23）
八、手部先天畸形的護(hù)理
·····························（24）
九、斷肢再植的護(hù)理常規(guī)
·····························（25）
十、皮瓣移植術(shù)后護(hù)理常規(guī) ·····························（26）
十一、第二足趾移植及拇甲瓣再造手指護(hù)理常規(guī)
····················································（28）
2013-07修訂
十二、負(fù)壓封閉引流術(shù)的護(hù)理 ·····························（29）
骨科護(hù)理常規(guī) 一、一般護(hù)理常規(guī) ········································（30）(一)一般護(hù)理常規(guī)············································（20）(二)骨科手術(shù)前護(hù)理常規(guī) ··································（20）(三)骨科手術(shù)后護(hù)理常規(guī) ··································（21）
二、檢查或治療護(hù)理常規(guī) ································（21）(一)牽引術(shù)護(hù)理常規(guī) ·······································（21）(二)石膏繃帶固定術(shù)護(hù)理常規(guī) ·······························（22）
三、常見疾病護(hù)理常規(guī) ·······································（22）(一)四肢骨折護(hù)理常規(guī) ·······································（22）(二)脊柱骨折和脊髓損傷護(hù)理常規(guī) ·························（23）(三)骨關(guān)節(jié)手術(shù)護(hù)理常規(guī)······································（24）(四)頸椎手術(shù)護(hù)理常規(guī) ······································（24）(五)下腰椎手術(shù)護(hù)理常規(guī)······································（25）(六)骨盆骨折護(hù)理常規(guī) ·····································（25）(七)關(guān)節(jié)脫位護(hù)理常規(guī) ·····································（26）(八)骨關(guān)節(jié)感染護(hù)理常規(guī) ····································（27）(九)骨腫瘤護(hù)理常規(guī) ······································（27）
燒傷護(hù)理常規(guī)
一、燒傷護(hù)理常規(guī)
···········································（38）
二、燒傷急救護(hù)理常規(guī)··· ···································（39）
三、大面積燒傷護(hù)理常規(guī) ·······························（39）
四、大面積燒傷護(hù)理常規(guī)··································（40）
五、化學(xué)灼傷急救護(hù)理常規(guī)·······························（41）
2013-07修訂
六、吸入性損傷護(hù)理常規(guī)··································（41）
七、電擊傷護(hù)理常規(guī) ······································（42）
八、燒傷病人創(chuàng)面護(hù)理常規(guī) ······························（43）
九、燒傷后并發(fā)應(yīng)激性潰瘍綜合征護(hù)理常規(guī) ···········（44）
十、早期切削痂手術(shù)護(hù)理常規(guī) ···························（45）
十一、植皮手術(shù)護(hù)理常規(guī)（燒傷··························（45）
十二、特殊部位燒傷護(hù)理常規(guī)·····························（46）
十三、使用翻身床護(hù)理常規(guī)································（47）
十四、燒傷病人飲食護(hù)理常規(guī)·····························（47）
十五、整形外科一般護(hù)理常規(guī) ····························（48）
十六、植皮手術(shù)護(hù)理常規(guī) ·································（49）
十七、出院指導(dǎo)·············································（51）
重癥病人監(jiān)測(cè)與護(hù)理常規(guī)
一、中心靜脈壓護(hù)理常規(guī) ································（19）
二、氣管切開護(hù)理常規(guī) ··································（21）
三、氣管切插管護(hù)理常規(guī)··································（21）
四、應(yīng)用呼吸機(jī)護(hù)理常規(guī)··································（22）
五、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)護(hù)理常規(guī) ······················（24）
六、應(yīng)用除顫儀護(hù)理常規(guī)································（25）
七、應(yīng)用輸液泵護(hù)理常規(guī) ··························（19）
八、糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理常規(guī) ·······················
九、腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理常規(guī)
神經(jīng)系統(tǒng)疾病護(hù)理常規(guī) 一、一般護(hù)理常規(guī)·······································（22）
2013-07修訂
二、腦梗死護(hù)理常規(guī)·····································（23）
三、腦出血患者的護(hù)理常規(guī) ····························（23）
四、癲癇護(hù)理常規(guī) ·····································（24）
神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī) 一、一般護(hù)理常規(guī) ·····································（25）
二、腦室、蛛網(wǎng)膜下隙引流護(hù)理常規(guī)·················（26）
三、顱內(nèi)壓增高護(hù)理常規(guī)·······························（26）
四、顱腦損傷護(hù)理常規(guī)··································（27）
普通外科護(hù)理常規(guī) 一、一般護(hù)理常規(guī) ········································（29）
二、胃腸減壓護(hù)理常規(guī)····································（29）
三、“T”管引流護(hù)理常規(guī)·································（30）
四、腹腔引流護(hù)理常規(guī) ·································（30）
五、急性腹膜炎護(hù)理常規(guī)·································（31）
六、腹部損傷護(hù)理常規(guī) ·································（31）
七、急性闌尾炎護(hù)理常規(guī)·································（32）
八、腸梗阻護(hù)理常規(guī) ····································（32）
九、腎損傷護(hù)理常規(guī) ····································（33）
急診搶救護(hù)理常規(guī)
一、心臟驟停搶救護(hù)理常規(guī) ····························（19）
二、過敏性休克搶救護(hù)理常規(guī)···························（20）
三、急性呼吸衰竭搶救護(hù)理常規(guī)························（20）
2013-07修訂
四、重度哮喘搶救護(hù)理常規(guī) ····························（20）
五、急性心肌梗死搶救護(hù)理常規(guī)························（21）
六、急性心力衰竭搶救護(hù)理常規(guī)························（21）
七、多發(fā)傷搶救護(hù)理常規(guī) ·······························（22）
八、中暑搶救護(hù)理常規(guī) ·································（23）
九、溺水搶救護(hù)理常規(guī) ·································（23）
十、電擊傷搶救護(hù)理常規(guī)·································（23）
十一、有機(jī)磷中毒搶救護(hù)理常規(guī) ························（24）
十二、一氧化碳中毒搶救護(hù)理常規(guī) ······················（24）
2013-07修訂
一般護(hù)理常規(guī)
一、呼吸困難護(hù)理常規(guī)
1．評(píng)估呼吸困難的程度、癥狀和體征，評(píng)估誘因、伴隨癥狀及用藥情況。2．休息和活動(dòng)指導(dǎo) 靜息下的呼吸困難可采取半臥位或端坐位或上半身前傾姿勢(shì)；活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的呼吸困難，活動(dòng)量以病人不感到疲勞、不加重癥狀為宜。
3．根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒑粑щy的嚴(yán)重程度，進(jìn)行合理給氧。
(1)有二氧化碳潴留或有二氧化碳潴留傾向的缺氧者（Ⅱ型呼吸衰竭）：給氧濃度：低濃度（＜35％）持續(xù)氧療（一般低流量1～2 L/min）。給氧方法：鼻導(dǎo)管、鼻塞和文丘里面罩。
(2)無二氧化碳潴留的缺氧［Ⅰ型呼吸衰竭或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）］：①給氧濃度：較高濃度（＞35％）氧療。②給氧方法：簡單面罩、高濃度吸氧面罩。
(3)機(jī)械通氣給氧：使用無創(chuàng)呼吸機(jī)，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治龊脱躏柡投冉Y(jié)果給氧，維持末梢血氧飽和度≥90％；建立人工氣道，行有創(chuàng)機(jī)械通氣給氧。
4．促進(jìn)有效排痰，保持呼吸道通暢。
5．指導(dǎo)呼吸功能鍛煉，如緩慢深呼吸、縮唇呼吸、腹式呼吸及有氧鍛煉。
二、咳嗽、咳嗽護(hù)理常規(guī)
1.評(píng)估病人咳嗽情況，咳痰的難易程度，痰液的顏色、量、性質(zhì)和氣味等。2.促進(jìn)有效排痰，常用胸部物理療法：
（1）深呼吸和有效咳嗽，指導(dǎo)病人掌握有效咳嗽的正確方法: ① 病人盡可能采取坐位，先進(jìn)行深而慢的呼吸5～6次；然后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3～5秒；然后縮唇（撅嘴）緩慢地通過口腔將肺內(nèi)氣體呼出。
② 再深吸一口氣后屏氣3～5秒，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2～3次短促而有力的咳嗽，咳嗽時(shí)收縮腹肌或用自己的手按壓上腹部，幫助痰液咳出。
③ 對(duì)胸痛不敢咳嗽的病人，應(yīng)避免因咳嗽加重疼痛。如胸部有傷口可用雙手或枕頭輕壓傷口兩側(cè)或用胸帶固定傷口，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛劑。（2）霧化吸入和濕化。
（3）有效拍背：病人坐位或側(cè)臥位；操作者手指指腹并攏，使掌側(cè)呈杯狀，以手腕力量；從肺底自下向上，由外向內(nèi)，叩擊胸壁，震動(dòng)氣道；叩擊力量適中，234 56789
2013-07修訂
人進(jìn)食中餐，防止發(fā)生低血糖。
11.加強(qiáng)健康教育及心理疏導(dǎo)．重視血糖監(jiān)測(cè)，教會(huì)病人低血糖的預(yù)防及自救方法。
十四、糖尿病低血糖護(hù)理常規(guī)
1.糖尿病病人血糖<3.9 mmol／L為低血糖。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有低血糖癥狀和體征時(shí)．有條件的應(yīng)立即進(jìn)行血糖檢測(cè)來確認(rèn)低血糖的診斷．防止病人跌倒、摔傷。
2.當(dāng)發(fā)現(xiàn)有低血糖檢測(cè)結(jié)果而缺乏低血糖癥狀時(shí)要重復(fù)血糖的檢測(cè) 3.判斷意識(shí) 意識(shí)障礙者，給予50％葡萄糖溶液20ml靜脈推注、保持氣道通暢．配合醫(yī)生搶救；意識(shí)清楚者給予15 g的葡萄糖或其他無脂碳水化合物的食物，如2～5片葡萄糖片(視不同商品標(biāo)識(shí)而定、或100 ml蘋果汁、橙汁、可樂，或兩大塊方糖，一大湯勺蜂蜜、或一杯玉米汁，或一杯脫脂牛奶等。
4.觀察低血糖癥狀緩解情況，于10～15分鐘后復(fù)測(cè)血糖以評(píng)估治療效果，如果血糖值沒有上升到正?；虻脱前Y狀持續(xù)存在，則重復(fù)以上治療，直至病人血糖正常、癥狀緩解．必要時(shí)靜脈注射50％的葡萄糖溶液40～60 ml。
5.服用阿卡波糖的病人．出現(xiàn)低血糖時(shí)，需要服用葡萄糖而不是糕點(diǎn)等其他碳水化合物糾正低血糖。
6.低血糖癥狀緩解后給病人適量進(jìn)食碳水化合物，如一片面包或兩塊餅干。7.病人病情穩(wěn)定后，與病一起分析低血糖原因并進(jìn)行低自我理教育。
十五、深靜脈血栓形成護(hù)理常規(guī)
1.急性期患者應(yīng)臥床10-14天，頭低腳高位，患肢高于心臟平面20-30°；禁止按摩患肢，床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作過大，以防血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞。應(yīng)床上大、小便。
2.觀察患肢皮溫及周徑變化、患肢動(dòng)脈搏動(dòng)。疼痛劇烈者可能給予止痛劑。3.戒煙；飲食上清淡少鹽，多食纖維素、新鮮蔬菜瓜果及黑木耳等降低血液粘滯度的食物，每日飲水1500ml左右。
4.抗凝治療期間，觀察有無出血傾向。指導(dǎo)患者如果發(fā)現(xiàn)口鼻出血，皮下淤血瘀斑、尿血、便血及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員；隨時(shí)注意神志及瞳孔變化，警惕腦出血傾向，發(fā)現(xiàn)異常報(bào)告醫(yī)生并及時(shí)處理。
2013-07修訂
處60～100cm；標(biāo)明管道名稱穿刺日期時(shí)間胸腔引流管長度及標(biāo)記引流瓶液體刻度標(biāo)記及使用時(shí)間。
3.保持引流管通暢，置管后24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)擠壓引流管一次及以上；防止管道折疊和扭曲，鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸。保持引流管穿刺處敷料清潔干燥，有滲液或滲血后及時(shí)更換。
4.觀察引流液的性質(zhì)顏色量及氣體排出等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血?dú)庑厝槊有氐炔l(fā)癥。如有兩根或以上胸腔引流管，應(yīng)分別觀察和記錄。
5.觀察長管中水柱隨呼吸上下波動(dòng)情況，水柱波動(dòng)的范圍是4～6cm；觀察患者生命體征及有無皮下氣腫引流口有無分泌物或紅腫等情況。
6.更換引流瓶留取引流液標(biāo)本等操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，防止逆行感染。搬動(dòng)患者或更換引流瓶時(shí)，雙重夾閉引流管以防止空氣進(jìn)入。如引流管連接處脫落 ,立即夾閉引流管，更換引流裝置；若引流管從胸腔脫落，立即用雙手捏住穿刺處皮膚并進(jìn)行消毒周圍皮膚，用油紗布封閉傷口，再協(xié)助醫(yī)生做 進(jìn)一步處理。
7.拔管指征 生命體征平穩(wěn)；觀察無氣體逸出，24小時(shí)引流液呈血清樣，總量小于50ml,膿液小于10ml；x線顯示患側(cè)肺擴(kuò)張良好；符合以上條件者即可拔管。
8.指導(dǎo)患者進(jìn)行拔管前呼吸訓(xùn)練：即先深吸一口氣后屏住約20秒，能達(dá)到要求后方可拔管。拔管后安排患者合適體位，以健側(cè)體位為宜，不宜立即下床活動(dòng)。24小時(shí)密切觀察患者有無胸悶，呼吸困難，氣胸，皮下氣腫，局部有無滲血滲液等，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。
十八、肋骨骨折護(hù)理常規(guī)
1.監(jiān)測(cè)生命體征變化，觀察有無反常呼吸，內(nèi)出血，血痰，皮下氣腫等情況出現(xiàn)。
2.選擇大小合適的胸帶進(jìn)行胸廓外固定，多根多處肋骨骨折的患者，出現(xiàn)反常呼吸，用厚棉墊加壓包扎固定。
2013-07修訂
二十、持續(xù)膀胱沖洗
1.妥善固定引流管，避免導(dǎo)管扭曲受壓反折，保持引流裝置通暢。2.嚴(yán)密觀察沖洗引流液的顏色量及性狀，根據(jù)沖洗引流液的量及顏色調(diào)節(jié)沖洗的速度；沖洗時(shí)，注意觀察患者的反應(yīng)，引流液出量必須多余引流液入量。3.如出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞引流液滴速減慢甚至停止或患者感到膀胱憋脹不適等情況，應(yīng)立即停止沖洗，通知醫(yī)生處理。
4.定期更換引流裝置并嚴(yán)格無菌操作。
二十一、麻醉后護(hù)理常規(guī)
1．根據(jù)手術(shù)交接單交接患者，了解術(shù)中情況及術(shù)后注意事項(xiàng)。與患者交流，了解患者的定向力恢復(fù)情況。
2．動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，每半小時(shí)記錄一次，進(jìn)行疼痛評(píng)估，監(jiān)測(cè)6～8小時(shí)或至生命體征平衡。測(cè)體溫、脈搏每日3次，連測(cè)3天正常后改為每日1次。
3．檢查患者靜脈通路是否通暢，合理調(diào)節(jié)輸液速度；檢查全身皮膚特別是手術(shù)受壓部位皮膚是否完好，評(píng)估四肢的活動(dòng)度。
4.常規(guī)吸氧2-4L/min，指導(dǎo)和協(xié)助患者及時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢。
5.全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉術(shù)后取平臥位，頭偏向一側(cè)；協(xié)助患者翻身，活動(dòng)肢體。
6.全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉術(shù)后禁食6小時(shí)，6小時(shí)后進(jìn)半流質(zhì)飲食，直至過渡至普通飲食。腹部手術(shù)須蠕動(dòng)恢復(fù)后進(jìn)食，避免食用引起腸脹氣的食物。
7.妥善安置種類導(dǎo)管，保持有效引流，觀察記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量；觀察切口有無滲血、滲液，敷料有無松散潮濕。
8.觀察患者有無切口疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹、呃逆、尿潴留等術(shù)后并發(fā)癥的征象，如有異常及時(shí)處理。
9.保持病室環(huán)境安靜、舒適，注意患者保暖，拉起兩側(cè)床欄保護(hù)，跳動(dòng)患者給予適當(dāng)約束。
二十二、腸外營養(yǎng)護(hù)理常規(guī)
1.評(píng)估病情、營養(yǎng)狀況，判斷有無嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，出凝血
2013-07修訂
左鎖骨下，靠近左肩；C（胸）胸導(dǎo)聯(lián)任意位置；RL（右下）右下腹部；LL（左上）左下腹部。
（2）NBP、SPO2不要放在同一個(gè)肢體上。（3）根據(jù)患者病情正確設(shè)置NBP監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間。
4.根據(jù)患者的個(gè)體情況、監(jiān)測(cè)參數(shù)的正常范圍，正確設(shè)定報(bào)警限。5.及時(shí)處理異常情況：如超出正常報(bào)警范圍、心律失常等情況。6.正確、及時(shí)、客觀的記錄監(jiān)測(cè)參數(shù)。
二十四、應(yīng)用簡易呼吸器護(hù)理常規(guī)
1.評(píng)估患者神志、自主呼吸、血氧飽和度、有條件時(shí)結(jié)合血?dú)膺M(jìn)行評(píng)估。2.簡易呼吸器接上氧源，將氧氣流量調(diào)至10 L以上，將儲(chǔ)氧袋充滿(如無氧源則將儲(chǔ)氧袋卸下)。
3.協(xié)助患者去枕平臥位，清除口腔分泌物，取出義齒。
4.一手采用“EC”手法，一手將面罩扣予患者口鼻部，一手?jǐn)D壓簡易呼吸器球囊部分。
5.清醒患者，操作者口述“吸”、“呼”避免呼吸對(duì)抗。
6.觀察患者的面色、氧合改善的情況、面罩內(nèi)是否有霧氣及患者神志的改善。
7.簡易呼吸器輔助后患者的護(hù)理
(1)遵醫(yī)囑采取氧療措施。
(2)觀察患者神志、自主呼吸、血氧飽和度、血?dú)夥治龅慕Y(jié)果。
二十五、應(yīng)用口咽通氣道護(hù)理常規(guī)
1.評(píng)估患者是否有經(jīng)口吸痰困難、張口困難、舌后墜的現(xiàn)象。
2.選擇合適的口咽通氣導(dǎo)管(通過測(cè)量嘴角到耳朵中部的長度確定）。3.正確置人口咽通氣管
(1)手持口咽通氣管的末端，將導(dǎo)管置人患者的口咽部。
待插人導(dǎo)管長度的2/3，或凸起部位與患者鼻子平行時(shí)，將導(dǎo)管180度旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)時(shí)將舌頭往下壓，將導(dǎo)管往咽后壁送至咬合處在門齒間即可。膠布固定口咽通氣道。
4.可經(jīng)口咽通氣道吸痰、吸氧。
2013-07修訂
1.執(zhí)行骨科一般護(hù)理常規(guī).2.抬患肢至高于心臟水平，減輕水腫和疼痛，觀察末梢血液循環(huán)。3.評(píng)估生命體征及患肢情況，正確使用止血帶，警惕失血性休克的發(fā)生。4.評(píng)估并記錄疼痛的部位、程度，長海痛尺評(píng)分≥4分，給予藥物鎮(zhèn)痛。5.術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征。觀察并記錄傷口敷料滲出情況，估計(jì)滲血量及傷口引流的量、顏色、性狀。
6.患肢保暖，調(diào)節(jié)室溫22～25℃，禁煙酒。
7.并發(fā)癥的觀察預(yù)防 觀察患肢皮膚顏色、溫度、毛細(xì)血管回流反應(yīng)、有無腫脹等，保持傷口清潔、干燥，避免感染；手指保持功能位，早期進(jìn)行患肢功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙及肌肉萎縮，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。
8.增加營養(yǎng)攝入，進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、易消化食物。9.生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行功能鍛煉，根據(jù)病情制定鍛煉計(jì)劃，循序漸進(jìn)。10.出院指導(dǎo) 講究衛(wèi)生，及時(shí)修剪指甲，保持傷口周圍皮膚的清潔。加強(qiáng)營養(yǎng)，堅(jiān)持手部功能得康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后6～8周門診復(fù)查。
二、復(fù)合游離組織組合移植手再造護(hù)理常規(guī)
（一）執(zhí)行手外科護(hù)理常規(guī)
（二）術(shù)前護(hù)理 1.皮膚準(zhǔn)備
（1）評(píng)估供趾區(qū)皮膚情況，注意動(dòng)脈搏動(dòng)及靜脈充盈情況，避免在足部供區(qū)血管穿刺、輸液。
（2）術(shù)前一周，指導(dǎo)患者每日早晚用溫水泡洗供區(qū)皮膚2次，特別是趾甲、甲縫的污垢要徹底清洗。泡洗后行局部皮膚按摩，以改善皮膚及血管條件，提高 抗感染能力。
（3）足部血管細(xì)小的患者，指導(dǎo)其每天爬樓梯訓(xùn)練，充盈局部血管。（4）選用腹股溝區(qū)全厚皮片修復(fù)的患者，術(shù)前會(huì)陰部備皮。
2.多塊組織組合移植手術(shù)時(shí)間長，需手術(shù)當(dāng)日清晨留置導(dǎo)尿管，估計(jì)術(shù)中出血多者應(yīng)術(shù)前備血。
（三）術(shù)后護(hù)理 1.全身情況的觀察
2013-07修訂
5.在醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)病情制定鍛煉計(jì)劃，循序漸進(jìn)。
五、前臂及手部骨筋膜室綜合癥的護(hù)理
1.執(zhí)行手外科護(hù)理常規(guī)。
2.評(píng)估患者受傷史，有無“5P”癥狀或缺血性肌攣縮呈爪形手。3.術(shù)前注意肢體腫脹情況及有無神經(jīng)受壓表現(xiàn)
4.術(shù)前出現(xiàn)骨筋膜室綜合癥早期癥狀時(shí)患肢嚴(yán)禁抬高應(yīng)于平放，禁止熱敷，禁止使用止血藥物，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及相應(yīng)的對(duì)癥治療。
5.護(hù)理人員嚴(yán)禁盲目使用止痛藥，必須經(jīng)醫(yī)生觀察，明確處理意見。6.術(shù)后按臂叢或全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理執(zhí)行.7.血供恢復(fù)后立即抬高患肢20～300C，稍高于心臟水平，減輕肢體腫脹。8.出血腫脹期過后，早期加強(qiáng)被動(dòng)功能鍛煉，必要時(shí)配合物理治療。
六、上肢神經(jīng)卡壓疾病的護(hù)理常規(guī)
（一）腕管綜合癥護(hù)理常規(guī)
1.術(shù)前護(hù)理常規(guī)
（1）同手外科一般術(shù)前護(hù)理常規(guī)
（2）心理護(hù)理告知患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長，消除病人手術(shù)后立即會(huì)有明顯效果的誤解
（3）指導(dǎo)患者配合肌電圖的檢查，講明肌電圖的作用 2.術(shù)后護(hù)理常規(guī)
（1）根據(jù)麻醉方式給予相應(yīng)護(hù)理常規(guī)（2）執(zhí)行手外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)
（3）術(shù)后制動(dòng)的患者要講明康復(fù)訓(xùn)練的過程
（4）密切觀察局部引流液的情況，傷口有無腫脹，有無積血，有積血及時(shí)清除，防止更嚴(yán)重卡壓現(xiàn)象
（5）術(shù)后腕中立，石膏托外固定3周，腕部懸吊高于心臟平面。允許手指作伸屈活動(dòng)防止肌腱粘連，早期配合康復(fù)醫(yī)生神經(jīng)電刺激，加強(qiáng)鄰近關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)
（6）術(shù)后需較長時(shí)間服用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，配合物理治療。
2013-07修訂
①臂叢神經(jīng)損傷術(shù)后肩外展、屈肘功能障礙
②氣胸、呼吸困難嚴(yán)重者氧飽和度下降
③乳糜漏及淋巴積液左側(cè)胸廓出口綜合有并發(fā)乳糜漏的可能，引流液為淡粉色或無色透明，量較多。立即取出負(fù)壓，改為沙袋壓迫切口處
④血腫沙袋壓迫切口處
（4）體位：患者取斜坡頭高位，早期限制頭部的活動(dòng)
七、手部骨折的護(hù)理常規(guī)
（一）術(shù)前護(hù)理常規(guī)
1.同手外科一般術(shù)前護(hù)理常規(guī)
2.護(hù)理人員應(yīng)了解手部骨折固定方式有別于大肢體。大多采用克氏針、鋼絲，少部分采用鋼板
3.告知患者手部骨折術(shù)后早期功能鍛煉有非常高的要求，手部骨折容易并發(fā)血管、肌腱、神經(jīng)損傷，也容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，肌腱粘連
4.手部骨折保守治療一般采用夾板、石膏、支具等方式進(jìn)行制動(dòng)。保守治 療的患者護(hù)理人員首先密切觀察有無壓迫癥狀、末梢血運(yùn)、感覺等，固定是否有過緊或過松的現(xiàn)象
（二）術(shù)后護(hù)理常規(guī)
1.手部骨折一般手術(shù)治療可分為經(jīng)皮克氏針固定、螺釘固定、切開復(fù)位內(nèi)固定、外固定支架等
2.對(duì)于骨折的病人，護(hù)理人員應(yīng)向醫(yī)生了解骨折的類型、穩(wěn)定性（關(guān)節(jié)是否固定）、術(shù)后囑被動(dòng)活動(dòng)的范圍、活動(dòng)時(shí)間，以及術(shù)后放置的體位 3.石膏固定者，按石膏術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理
4.禁煙，抬高患肢。腫脹期過后，固定要調(diào)整。早期進(jìn)行非受累肢體鄰近關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練，并且對(duì)去除固定后功能訓(xùn)練的計(jì)劃要告知患者。
5.手部骨折的內(nèi)固定要求簡單有效，不同與大肢體要可靠牢固的打固定，對(duì)伴有血管、神經(jīng)損傷，必須與骨折一并處理。
6.術(shù)后肢體放置于手部功能位，有效內(nèi)固定2～3天后，在醫(yī)生指導(dǎo)下開始作主被動(dòng)功能訓(xùn)練。特別對(duì)伴有血管、神經(jīng)損傷的鍛煉方法。
7.外露的克氏針要消毒，防止感染。尖銳的克氏針要用膠布纏繞，防止鉤
2013-07修訂
視，禁止吸煙，防止微血管痙攣。
2.每1～2小時(shí)觀察再植肢體的皮溫、膚色、張力、毛細(xì)血管充盈情況（1）皮溫：正常應(yīng)與健側(cè)相似或略高1～20C（2）膚色與張力：顏色應(yīng)同與健側(cè)紅潤，皺紋明顯、指腹飽滿（3）毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常：指壓皮膚和甲床后，1～2秒內(nèi)恢復(fù)充盈（4）必要時(shí)針刺或小切口放血，觀察指（趾）血液循環(huán)情況。（5）動(dòng)態(tài)觀察傷口滲血情況，并做好記錄。
3.患者體位舒適：絕對(duì)臥床7～10天，禁止患側(cè)臥位，不能壓迫患肢，抬 高患肢略高于心臟20～30CM以利于靜脈回流，減輕肢體腫脹，但不能過高，以免影響動(dòng)脈供血
4.患肢保暖，術(shù)后使用可見光照射，燈距約30～40cm，24小時(shí)持續(xù)，一般2周左右，以促進(jìn)血液循環(huán)。
5.嚴(yán)密觀察有無血管痙攣的表現(xiàn)，如有以下情況需及時(shí)處理（1）疼痛：定時(shí)給予鎮(zhèn)靜止痛劑（2）嘔吐：鎮(zhèn)靜止吐（3）尿儲(chǔ)留：及時(shí)導(dǎo)尿
（4）便秘：禁止灌腸，給予開塞露納肛通便，或口服瀉藥以保持大便通暢。
6.用藥觀察，注意觀察抗凝藥物的不良反應(yīng)，如：鼻、牙齦、傷口有無出血或皮膚瘀斑等
7.飲食指導(dǎo)：患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、豐富維生素、多纖維食物，以促進(jìn)傷口愈合，防止便秘。
8.預(yù)防并發(fā)癥：加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止褥瘡、泌尿系感染、墜積性肺炎，下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥。
9.心理護(hù)理：鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。10.功能鍛煉：加強(qiáng)健指（趾）關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)，遵循循序漸進(jìn)的原則。11.出院指導(dǎo)：感覺功能未恢復(fù)前，應(yīng)注意保護(hù)患指，以免發(fā)生燙傷或凍傷。3個(gè)月內(nèi)避免再植肢體用力過度，定期復(fù)查。繼續(xù)再植肢體功能鍛煉，可進(jìn)行日常生活活動(dòng)。
十、皮瓣移植術(shù)后護(hù)理常規(guī)
2013-07修訂
31C以上屬正常
6.用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑給藥，保持靜脈輸液通暢。注意觀察用藥后反應(yīng)，如輸液反應(yīng)、有無皮疹及凝血障礙等，如有異常，應(yīng)立即停液并及時(shí)通知醫(yī)生。
7.預(yù)防并發(fā)癥：加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止褥瘡、泌尿系感染、墜積性肺炎，下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥
（四）出院指導(dǎo)
1.給予營養(yǎng)豐富易消化的飲食。2.保持皮膚清潔干燥，定時(shí)沐浴。3.日常活動(dòng)注意適量。
4.功能鍛煉短期內(nèi)有麻木感，局部感覺遲鈍，應(yīng)提醒患者加強(qiáng)自我保護(hù)，防止?fàn)C傷、凍傷及撕裂傷。
5.皮瓣術(shù)后2周開始應(yīng)用彈力敷料包扎或戴彈力護(hù)套，以免水腫及瘢痕增生。
6.定期隨訪檢查。o
十一、第二足趾移植及拇甲瓣再造手指護(hù)理常規(guī)
（一）執(zhí)行手外科護(hù)理常規(guī)(二）術(shù)前護(hù)理
1.心理護(hù)理,了解病人疑慮,有針對(duì)性的進(jìn)行解釋說明,以消除顧慮,取得合作.2.供趾選擇：
（1）一般選擇對(duì)側(cè)第二趾，也可以選擇同側(cè)第二趾，一般不用拇指。以免影響足的功能
（2）供趾局部皮膚無感染、足癬、嚴(yán)重創(chuàng)傷及疤痕。
（3）避免在足部供側(cè)血管穿刺、輸液。
（4）術(shù)前一周指導(dǎo)患者每天早晚泡洗供區(qū)皮膚2次，徹底清除趾甲及甲縫污垢。
(5）手術(shù)部位常規(guī)照相，術(shù)前半小時(shí)矚患者排空大小便，必要時(shí)留置導(dǎo)尿。
（三）術(shù)后護(hù)理
2013-07修訂
2.完善術(shù)前各項(xiàng)檢查如：心電圖、全胸片、CT,血液的檢查
3.心理護(hù)理?；颊叽蠖嗍请y愈合性創(chuàng)面,心理負(fù)擔(dān)重,應(yīng)多與患者交流溝通,加強(qiáng)宣教,向患者介紹VSD的優(yōu)點(diǎn)及治療成功病例,消除患者的緊張心理和恐懼感,解除其思想顧慮,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,取得患者的積極配合。
4.用物準(zhǔn)備。將吸引裝置備于患者床旁,檢查中心吸引裝置壓力表,引流管及引流瓶是否完好,并將其連接好,試用中心吸引壓力是否正常,物品處于完好備用狀態(tài)。
三.術(shù)后護(hù)理
1．患肢護(hù)理。術(shù)后適當(dāng)抬高患肢,置于功能位,嚴(yán)密觀察患肢肢端血運(yùn)、感 覺、知覺、皮溫及運(yùn)動(dòng)情況。
2.保持有效的負(fù)壓引流。調(diào)節(jié)壓力在125～450mmHg之間，觀察維斯第(VSD)材料是否塌陷,引流管管形是否存在,有無堵塞及有無大量新鮮血液被吸出。如塌陷的泡沫材料再恢復(fù)原狀,薄膜下有液體積聚,提示負(fù)壓失效,應(yīng)給予處理。
3.創(chuàng)面觀察護(hù)理。術(shù)后應(yīng)注意觀察患者生命體征變化;尤其是體溫變化,觀察創(chuàng)面情況,保持半透膜完好無損,無漏氣現(xiàn)象。根據(jù)引流液培養(yǎng)及藥敏結(jié)果,合理選用抗菌藥物,遵醫(yī)囑予抗感染治療。
4.引流管護(hù)理。注意觀察引流管是否通暢,記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量。負(fù)壓吸引瓶應(yīng)每日更換,在更換引流瓶時(shí),為防止引流液回流到VSD材料內(nèi),應(yīng)用血管鉗先夾閉引流管,關(guān)閉負(fù)壓,然后再更換引流瓶。
5.增加營養(yǎng)。鼓勵(lì)患者多進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食,促進(jìn)創(chuàng)面愈合,必要時(shí)予營養(yǎng)支持治療。
6.功能鍛煉。從術(shù)后即開始根據(jù)患者情況,在病情允許的情況下進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)的肢體活動(dòng)?；贾M(jìn)行股四頭肌舒縮鍛煉,踝關(guān)節(jié)背伸跖屈鍛煉及足趾活動(dòng),開始每日3～4次,每次20～30組,并逐漸增加次數(shù)。
骨科護(hù)理常規(guī) 一、一般護(hù)理常規(guī)
(一)一般護(hù)理常規(guī)
1．觀察生命體征及評(píng)估全身情況。2．臥硬板床加軟墊。
2013-07修訂
(三)骨科手術(shù)后護(hù)理常規(guī)
1．根據(jù)麻醉方式選擇相應(yīng)麻醉護(hù)理常規(guī)。
2．根據(jù)手術(shù)交接單交接患者，了解術(shù)中情況及注意事項(xiàng)。
3．觀察生命體征變化情況，每30分鐘測(cè)血壓、脈搏、呼吸1次，直至平穩(wěn)。平穩(wěn)后，每日測(cè)體溫、脈搏3次，連測(cè)3天正常后改為每日1次。
4．巡視病房，觀察有無傷口滲血及陰道流血情況。保持各種引流管通暢，觀察引流液性質(zhì)、顏色及量。
5．留置尿管者，保持尿管在位通暢，觀察尿液的顏色和量，按時(shí)更換尿袋；保持會(huì)陰清潔，會(huì)陰擦洗每日2次。
6．飲食護(hù)理，術(shù)后禁食6小時(shí)，6小時(shí)后遵醫(yī)囑進(jìn)食，肛門未排氣前避免進(jìn)含糖、奶、蛋白等易引起腸脹氣飲食。增加營養(yǎng)攝人，進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、易消化食物。
7．術(shù)后切H疼痛者，使用止痛劑。如術(shù)后鎮(zhèn)痛者，觀察鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛泵有無脫落、局部有無出血、感染跡象，異常情況及時(shí)報(bào)告麻醉師處理。
二、檢查或治療護(hù)理常規(guī)
(一)牽引術(shù)護(hù)理常規(guī)
1．講解牽引目的、注意事項(xiàng)，緩解患者緊張及焦慮情緒。2．觀察患肢末梢血運(yùn)。
3．保持牽引和反牽引力量，牽引部位抬高l5～30cm；牽引重錘保持懸空，牽引繩與牽引肢體的長軸呈一直線。
4．牽引針孔處每日以安爾碘消毒2次，無菌紗布覆蓋。牽引針孔局部血痂形成保護(hù)層可不必去除。
5．觀察皮膚牽引局部有無水皰、瘙癢等皮膚過敏；觀察顱骨牽引及頜枕牽
2013-07修訂
6.增加營養(yǎng)攝入，進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、易消化食物。7．生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行功能鍛煉，根據(jù)病種制定鍛煉計(jì)劃，循序漸進(jìn)。8．出院指導(dǎo) 術(shù)后6～8周復(fù)查，攝片復(fù)查骨折愈合良好者，可利用助行支具逐漸負(fù)重。術(shù)后根據(jù)X線片及具體情況決定取內(nèi)固定。避免跌倒再次受傷。
(二)脊柱骨折和脊髓損傷護(hù)理常規(guī)
1．絕對(duì)臥硬板床，搬動(dòng)時(shí)采用三人或四人搬運(yùn)法，翻身采用軸j線翻身。2．評(píng)估并記錄疼痛的部位、程度，長海痛尺評(píng)分≥4分，給予藥物鎮(zhèn)痛。3．術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征。觀察并記錄傷口敷料滲出情況、估計(jì)滲血量及傷口引流的量、顏色、性狀。觀察四肢感覺及各關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，判斷有無脊髓損傷。
4．增加營養(yǎng)攝入，進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、易消化食物。觀察有無腹痛、腹脹，必要時(shí)予肛門排氣或胃腸減壓。
5．鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰；翻身每2小時(shí)l次，保護(hù)骨隆突處；多飲水，預(yù)防壓瘡、肺部和泌尿系統(tǒng)感染。
6．做好排泄管理，保留導(dǎo)尿者，每日會(huì)陰擦洗或會(huì)陰濕敷2次，定時(shí)訓(xùn)練膀胱功能。訓(xùn)練每日定時(shí)排便，每日沿結(jié)腸方向腹部環(huán)形按摩2～3次，必要時(shí)予緩瀉劑；大便失禁者保護(hù)肛周皮膚黏膜。
7．維持正常體溫，定期監(jiān)測(cè)，創(chuàng)造舒適環(huán)境，高熱時(shí)通常采用物理降溫，體溫不升時(shí)，則予加蓋棉被，調(diào)節(jié)室溫等保暖措施。
8．生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行功能鍛煉，制定腰背肌和直腿抬高鍛煉計(jì)劃，循序漸進(jìn)。不能主動(dòng)鍛煉者，協(xié)助活動(dòng)各關(guān)節(jié)，按摩肌肉。
9．出院指導(dǎo) 術(shù)后6～8周復(fù)查，攝片復(fù)查骨折愈合良好者，可坐起，并借助助行支具等練習(xí)站立和行走。脊髓損傷者需堅(jiān)持功能鍛煉，協(xié)助生活護(hù)理，預(yù)防各種并發(fā)癥。
(三)骨關(guān)節(jié)手術(shù)護(hù)理常規(guī)
1．術(shù)前評(píng)估肢體活動(dòng)度。有無全身急、慢性感染?；A(chǔ)疾病及治療情況。術(shù)前一周戒煙。
2013-07修訂
肌肉鍛煉和雙手精細(xì)動(dòng)作。
7．出院指導(dǎo) 術(shù)后6～8周復(fù)查。下床活動(dòng)頸托固定至術(shù)后3個(gè)月。建立行為新規(guī)范，避免頸部固定于一種姿勢(shì)時(shí)間過長，保持正確的睡眠姿勢(shì)，堅(jiān)持鍛煉頸部肌肉，注意頸部保暖。
(五)下腰椎手術(shù)護(hù)理常規(guī)
1．絕對(duì)臥硬板床，搬動(dòng)時(shí)采用三人或四人搬運(yùn)法，翻身采用軸線翻身。2．評(píng)估并記錄疼痛的部位、程度，長海痛尺評(píng)分≥4分，給予藥物鎮(zhèn)痛。3．術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征。觀察并記錄傷口敷料滲出情況，估計(jì)滲血量及傷口引流的量、顏色、性狀。觀察雙下肢感覺及活動(dòng)情況，判斷有無脊髓損傷。
4．增加營養(yǎng)攝人，進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、易消化食物。5．觀察和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，了解患者有無腹脹、排尿困難等癥狀，指導(dǎo)沿結(jié)腸方向腹部環(huán)形按摩每日2～3次，予以誘導(dǎo)排尿，必要時(shí)行保留導(dǎo)尿。
6．鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰；翻身每2小時(shí)l次，保護(hù)骨隆突處；多飲水，多進(jìn)食蔬菜、水果，預(yù)防壓瘡、便秘、肺部和泌尿系統(tǒng)感染。
7．生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行功能鍛煉，制定腰背肌和直腿抬高鍛煉計(jì)劃，循序漸進(jìn)。
8．出院指導(dǎo) 術(shù)后6～8周復(fù)查。下床活動(dòng)腰圍固定至術(shù)后2～3個(gè)月。建立行為新規(guī)范，避免久坐久站，拾物時(shí)應(yīng)屈膝下蹲，采用側(cè)臥位起床法，半年內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，堅(jiān)持腰背肌鍛煉。
(六)骨盆骨折護(hù)理常規(guī)
1．絕對(duì)臥硬板床，協(xié)助低坡位翻身，防止疼痛加重或骨折再移位。2．迅速建立靜脈通道，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征。觀察有無休克的發(fā)生。3．觀察患者有無排尿困難、尿量及色澤；有無腹脹，如有異常及時(shí)通知醫(yī)
生并處理。
4．評(píng)估并錄疼痛的部位、程度，長海痛尺評(píng)分≥4分，給予藥物鎮(zhèn)痛。5．術(shù)前教會(huì)患者深呼吸、咳嗽、排痰的方法，做好骨牽引護(hù)理。
2013-07修訂
2．評(píng)估、記錄疼痛的部位、程度，長海痛尺評(píng)分≥4分，給予藥物鎮(zhèn)痛。3．術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征。觀察并記錄傷口敷料滲出情況，估計(jì)滲血量及傷口引流的量、顏色、性狀。
4．術(shù)后做好藥物灌注、沖洗的相關(guān)護(hù)理。
5．定時(shí)更換體位，鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，多飲水，多食水果、蔬菜，預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎和便秘等并發(fā)癥。
6，增加營養(yǎng)攝人，進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、易消化禽物。7．生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行功能鍛煉，根據(jù)病種制定鍛煉計(jì)劃，循序漸進(jìn)。8．出院指導(dǎo) 堅(jiān)持有計(jì)劃地功能鍛煉，避免患肢過早負(fù)重，防止關(guān)節(jié)損傷及病理性骨折。監(jiān)測(cè)體溫變化，注意保暖，預(yù)防受涼感冒，遵醫(yī)囑使用抗生素。合理營養(yǎng)，促進(jìn)傷口愈合。術(shù)后6～8周門診復(fù)查。
(九)骨腫瘤護(hù)理常規(guī)
1．術(shù)前評(píng)估腫瘤狀況，指導(dǎo)患者的活動(dòng)度，必要時(shí)絕對(duì)臥床。評(píng)估、記錄疼痛的部位、程度，長海痛尺評(píng)分≥4分，給予藥物鎮(zhèn)痛。
2．協(xié)助做好診斷性檢查項(xiàng)目，如穿刺活檢及術(shù)前介入治療等，按相應(yīng)的常規(guī)護(hù)理。
3．術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征。觀察并記錄傷口敷料滲出情況，尤其是截肢患者，估計(jì)滲血量及傷口引流的量、顏色、性狀。若傷口滲血多或引流量>200 ml／h，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師處理。
4．密切觀察化療／放療患者的反應(yīng)，了解其血常規(guī)、肝腎功能等。5．定時(shí)更換體位，鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，多飲水，多食水果、蔬菜，預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎和便秘等并發(fā)癥。
6．增加營養(yǎng)攝人，進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、易消化食物。7．生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行功能鍛煉，根據(jù)病種制定鍛煉計(jì)劃，循序漸進(jìn)。8．出院指導(dǎo) 堅(jiān)持功能鍛煉，防止病理性骨折。加強(qiáng)營養(yǎng)，增加身體抵抗力，注意保暖，監(jiān)測(cè)體溫，防止感染。術(shù)后6～8周門診復(fù)查。
2013-07修訂
4.做好基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理，預(yù)防護(hù)理病發(fā)癥。5.做好心理護(hù)理，穩(wěn)定病人情緒，使之配合治療。6.限制探視，防止交叉感染。
7.做好靜脈穿刺，輸液護(hù)理：注意保護(hù)靜脈，并按要求做好靜脈切開、套管針穿刺護(hù)理。
8.康復(fù)護(hù)理：盡早指導(dǎo)與協(xié)助病人進(jìn)行功能鍛煉，減少因瘢痕增生引起的功能障礙。
三、燒傷急救護(hù)理常規(guī)
1.接到急診通知，應(yīng)初步了解病人的性別、年齡、燒傷原因、時(shí)間、部位和燒傷程度。如需收治大批病人，應(yīng)立即向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，以便組織搶救。
2.一般中小面積燒傷可在急診室處理，危重病人需先處理嚴(yán)重合并傷，如心跳驟停給予心臟按壓，出血者給予止血，骨折者給予固定。
3.呼吸道燒傷病人，伴有喉頭水腫、呼吸困難者，應(yīng)立即作好氣管切開的準(zhǔn)備。
4.大面積燒傷病人，為防止休克可口服飲料或立即建立靜脈通道，必要時(shí)進(jìn)行靜脈切開或插管術(shù)，按醫(yī)囑快速輸液，做好詳細(xì)記錄；留置導(dǎo)尿，記錄尿量及顏色；同時(shí)鎮(zhèn)靜、止痛，必要時(shí)杜冷丁肌肉注射，配血。
5.在病情允許的情況下清潔全身健康皮膚，剃除毛發(fā)（部位根據(jù)燒傷范圍而定）。
6.根據(jù)病情準(zhǔn)備床單元位（翻身床或普通床），調(diào)節(jié)室溫，準(zhǔn)備各種搶救用品及藥物。
四、大面積燒傷護(hù)理常規(guī)
1.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。
2.密切觀察神志、口渴程度、脈搏、呼吸、血壓、每小時(shí)尿量及尿液色澤、比重、酸堿度的變化。
3.迅速建立靜脈通道，如因靜脈不充盈穿刺失敗，應(yīng)立即進(jìn)行深靜脈穿刺插管或作靜脈切開，確保輸液通暢。
4.熟悉燒傷抗休克的液體療法，并根據(jù)臨床表現(xiàn)及時(shí)調(diào)節(jié)速度。5.準(zhǔn)確記錄出入量，大面積燒傷后應(yīng)每8小時(shí)小結(jié)一次，傷后第一個(gè)、二
2013-07修訂
角膜上皮腫脹，角膜混濁，前房混濁等癥狀時(shí)，應(yīng)持續(xù)用生理鹽水沖洗，并按醫(yī)囑，給予其他藥物治療（眼睛護(hù)理見特殊部位損傷護(hù)理中的眼鏡護(hù)理）
3.嚴(yán)密觀察生命體征，尤其是尿量，尿色，尿比重的改變，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化及繼發(fā)性臟器損傷。
4.根據(jù)不同化學(xué)物質(zhì)灼傷的特點(diǎn)，對(duì)癥護(hù)理。
六、吸入性損傷護(hù)理常規(guī)
1.嚴(yán)密觀察，防止窒息。輕度的呼吸道燒傷，保持鼻腔，口腔清潔，及時(shí)清潔口鼻腔內(nèi)的分泌物；中，重度呼吸道燒傷的病人，需做氣管切開術(shù)。對(duì)未行氣管切開術(shù)的病人要嚴(yán)格觀察其有無呼吸費(fèi)力，急促，聲音嘶啞等一系列呼吸困難的癥狀。
2.做好氣管切開的術(shù)后護(hù)理（見氣管切開護(hù)理常規(guī)）。
3.做好病人的心理護(hù)理，減少恐懼，解釋病情，使其能配合治療。4.鼓勵(lì)咳嗽，深呼吸及協(xié)助翻身，鼓勵(lì)病人咳嗽和深呼吸，它是治療呼吸道燒傷的重要措施之一。定時(shí)幫助病人改變臥位，左右側(cè)臥，頭低足高位，臥翻身床的病人，在翻身俯臥時(shí)，用掌心扣拍背部，做體位引流。
5.正確掌握補(bǔ)液量，防止肺水腫，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑合理安排液體的輸入量，并力求輸液速度均勻，尿量沒小時(shí)維持在20-30毫升即可。若發(fā)現(xiàn)病人有粉紅色泡沫痰，兩肺聞及干、濕羅音以及哮鳴音，并有呼吸困難及缺氧表現(xiàn)，則表示病人有可能發(fā)生肺水腫，應(yīng)進(jìn)一步控制輸液量，適當(dāng)增加膠體量。
6.減少氧耗量。重度呼吸道燒傷后，即使行氣管切開，缺氧情況仍不能完全改善，病人煩躁、躁動(dòng)，又會(huì)增加缺氧，形成惡性循環(huán)，這時(shí)可采用人工冬眠，結(jié)合物理降溫，予以鎮(zhèn)靜，減少氧耗量。冬眠藥物的應(yīng)用應(yīng)注意其使用方法及注意點(diǎn)，以防意外。
7.給氧，一般可用鼻導(dǎo)管給氧，每分鐘流量3～5升．在整個(gè)呼吸道燒傷護(hù)理工作中，要注意增加通氣量，排除蓄積的二氧化碳．要注意觀察缺氧及二氧化碳過多的臨床表現(xiàn)，及時(shí)處理．
8.使用呼吸機(jī)的病人，氣囊需4小時(shí)放氣1次，15分鐘后再充氣，如氣囊有漏氣需在嚴(yán)密的氣道監(jiān)護(hù)下更換套管，備兩只內(nèi)套管，定時(shí)更換清洗消毒。
七、電擊傷護(hù)理常規(guī)
2013-07修訂
1.行肢體包扎療法的病人，應(yīng)注意包扎肢體肢端的血循環(huán)。如出現(xiàn)肢端青紫、發(fā)涼、麻木或疼痛，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。
2.注意檢查敷料，如有滲液時(shí)，應(yīng)在濕敷料外面再加用無菌敷料或更換外敷料。
3.包扎部位發(fā)生臭味，疼痛增劇、高熱等，都應(yīng)通知醫(yī)師及時(shí)檢查。4.保持外層敷料清潔，大腿根部包扎敷料應(yīng)注意勿讓大、小便污染?？捎糜图喕蛩芰霞埍Ｗo(hù)，兩下肢盡量分開，并使肢體抬高以防水腫。
5.夏天要注意防止包扎病人體溫升高及中暑，并共給足夠液體量。【暴露創(chuàng)面護(hù)理】
1.接觸創(chuàng)面時(shí)應(yīng)帶消毒手套，注意無菌操作，定時(shí)翻身，交替暴露胸、背、臀部的創(chuàng)面。
2.保持室溫在30～34°C度，濕度50～70%。
3.保持創(chuàng)面干燥?？捎眉t外線照射或用干熱風(fēng)機(jī)吹干，有滲液時(shí)用無菌吸水敷料或消毒棉簽吸干，有霉菌斑可用5%新潔爾滅液擦去，Ⅲ°焦痂創(chuàng)面可用2.5%碘酊涂擦。
4.防止抓摸創(chuàng)面，必要時(shí)約束四肢。
5.已結(jié)痂的部位勿過度活動(dòng)，以防痂皮裂開出血。
6.發(fā)現(xiàn)痂下積膿時(shí)及時(shí)剪開清理，并以油布保護(hù)剪開的創(chuàng)面。
7.肢體環(huán)狀燒傷，要注意末梢血循環(huán)；軀干環(huán)狀燒傷應(yīng)觀察呼吸情況，必要時(shí)切開減壓。
【浸浴護(hù)理及功能鍛煉】
1.浸浴前做好病人的心理護(hù)理，取得合作，排空大小便。2.浴缸用1：1000新潔爾滅液消毒，送細(xì)菌培養(yǎng)。
3.浸浴水溫37～39°C度左右，用1：1000新潔爾滅液或1：5000高錳酸鉀溶液浸浴。
4.浸浴時(shí)鼓勵(lì)病人做關(guān)節(jié)活動(dòng)，下肢不宜站立，避免出血。
5.浸浴時(shí)嚴(yán)密觀察病人體溫、脈搏、呼吸的變化，有無虛脫表現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即停止浸浴。
6.浸浴后應(yīng)立即吸干，采取包扎或暴露創(chuàng)面。
7.做好說服解釋工作，說明功能鍛煉的重要性和不鍛煉的嚴(yán)重后果。
第三篇：一般護(hù)理常規(guī)
一般護(hù)理常規(guī)
飲食護(hù)理
1、做好病人的飲食健康教育。
2、提供舒適的進(jìn)食環(huán)境：為病人創(chuàng)造一個(gè)清潔、整齊、安靜、空氣清新的環(huán)境，做好飯前洗手。
3、對(duì)進(jìn)食或限量飲食的病人要講解其原因，以取得病人的配合，在病人進(jìn)食時(shí)仔細(xì)核對(duì)，避免差錯(cuò)，以免影響治療檢查及護(hù)理。
4、巡視病人：觀察病人進(jìn)食情況，鼓勵(lì)病人進(jìn)食。檢查治療飲食、試驗(yàn)飲食的實(shí)施和落實(shí)情況，并適時(shí)地給予督促。隨時(shí)征求病人對(duì)飲食制作的意見，并及時(shí)向營養(yǎng)室反映。對(duì)家屬或訪客帶來的食物，需經(jīng)護(hù)士檢查，查看是否符合治療護(hù)理原則，符合時(shí)方可食用。必要時(shí)協(xié)助加熱。
5、協(xié)助臥床病人進(jìn)食，將食物、餐具等放于病人容易取放的位置，護(hù)士給予必要的幫助。對(duì)不能自行進(jìn)食的病人，應(yīng)給予喂食。喂食時(shí)應(yīng)根據(jù)病人的進(jìn)食習(xí)慣、進(jìn)食的次序與方法等耐心喂食。每次喂食量、速度適中，溫度適宜，飯和菜、固體和液體應(yīng)輪流喂食。進(jìn)流質(zhì)飲食的病人，可用吸管吸吮。
6、對(duì)雙目失明或眼睛被遮蓋的病人，除遵守上述喂食要求外，還應(yīng)告知喂食內(nèi)容以增加進(jìn)食興趣，促進(jìn)消化液的分泌。
7、餐后督促和協(xié)助病人飯后洗手、漱口或做口腔護(hù)理。
8、餐后根據(jù)需要做好護(hù)理記錄。如進(jìn)食的種類、量、病人進(jìn)食時(shí)和進(jìn)食后的反應(yīng)等，以評(píng)價(jià)病人的進(jìn)食是否達(dá)到營養(yǎng)需求。
9、對(duì)暫需禁食或延遲進(jìn)食的病人做好交接班。
鼻飼護(hù)理
1、灌注食物前，應(yīng)確定胃管在胃內(nèi)。連接注射器于胃管末端進(jìn)行抽吸，見有胃液抽出，再注入少量溫開水。
2、緩慢灌注鼻飼液或藥液等，條件允許，可24小時(shí)進(jìn)行泵管持續(xù)滴注或用腸內(nèi)營養(yǎng)泵均勻輸入。
3、每次鼻飼量不應(yīng)超過200ml,間隔時(shí)間不少于2小時(shí)。
4、藥片應(yīng)碾粹、溶解后灌入。
5、鼻飼液溫度保持在38-40℃左右，不可過冷過熱。
6、若灌入新鮮果汁，應(yīng)與奶液分別灌入，防止產(chǎn)生凝塊。
7、每次抽吸鼻飼液后，應(yīng)將胃管末端反折。
8、鼻飼完畢后，再次注入少量溫開水。
9、長期鼻飼者應(yīng)定期更換胃管，普通胃管每周更換一次，硅膠管每月更換1次。
10、更換胃管時(shí)應(yīng)于當(dāng)晚最后一次灌食后拔出，次日晨從另一鼻孔插入胃管。
會(huì)陰護(hù)理
1、取得病人合作，保護(hù)病人隱私。
2、每日消毒會(huì)陰部2次（導(dǎo)尿病人），或每日清洗會(huì)陰部2次。
3、保持會(huì)陰部的清潔，無膠布痕跡、尿漬、血跡。
留置導(dǎo)尿護(hù)理
1、向病人及家屬解釋留置導(dǎo)尿管的目的和護(hù)理方法，使其認(rèn)識(shí)到預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染的重要性。
2、保持引流通暢：引流管應(yīng)妥善固定，避免受壓扭曲、堵塞等，造成引流不暢。
3、防止逆行感染：保持尿道口清潔，會(huì)陰護(hù)理每日1-2次，每日定時(shí)更換尿袋，及時(shí)傾倒，引流袋低于尿道口50-60cm,根據(jù)醫(yī)囑記錄尿量，每周更換導(dǎo)尿管一次。
4、鼓勵(lì)病人多飲水，并協(xié)助更換臥位，發(fā)現(xiàn)尿液混濁、沉淀、有結(jié)晶時(shí)應(yīng)做膀胱沖洗，每周做尿常規(guī)檢查一次。
5、訓(xùn)練膀胱反射功能：拔管前采取間歇性引流夾管方式，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。
6、病人離床活動(dòng)時(shí)，導(dǎo)尿管及尿袋應(yīng)妥善安置。
膀胱沖洗
1、沖洗前，使膀胱排空，然后再?zèng)_洗，沖洗液滴數(shù)一般為40-60滴／分。待病人有尿意時(shí)（或滴入醫(yī)囑劑量的溶液后），夾緊沖洗管，打開引流管，將沖洗液全部引流出來。如病情需要，可反復(fù)沖洗，引流時(shí)，引流袋須低于恥骨聯(lián)合50-60cm,以使引流徹底，每天可沖洗3-4次。
2、嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)源性感染。
3、寒冷環(huán)境下，沖洗液應(yīng)加溫至38-40℃，以防沖洗液過冷刺激膀胱。
4、沖洗時(shí)，注意觀察引流液性狀，出現(xiàn)鮮血、導(dǎo)管堵塞或病人感到疼痛不適等情況，應(yīng)立即停止沖洗，通知醫(yī)生。
排尿護(hù)理
1、注意觀察尿液的顏色、尿量、次數(shù)、透明度、氣味等，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)留取尿標(biāo)本送檢并通知醫(yī)生。
2、尿失禁的病人要加強(qiáng)皮膚護(hù)理：保持床單位的清潔干燥，使病人舒適，減輕不適。床上加橡膠單及中單，臀部墊尿布（尿布濕），勤洗勤換，以保持皮膚清潔干燥，會(huì)陰部勤清洗2次／日，有條件時(shí)睡氣墊床，骨突處貼減壓貼，以防止壓瘡得發(fā)生。
3、尿潴留的護(hù)理：①應(yīng)查明并解除尿潴留得原因，有針對(duì)性地護(hù)理，若非尿路梗阻引起者，應(yīng)積極采取有效措施，幫助病人排尿，以減輕痛苦。②幫助病人取舒適體位，對(duì)于不習(xí)慣臥床排尿的病人，在病情許可下，可協(xié)助病人坐起排尿。③可輕輕按壓下腹部，刺激膀胱肌肉收縮以促進(jìn)排尿。④利用已形成的條件反射，讓病人聽流水聲或用溫開水沖洗會(huì)陰部，以引起排尿反射。⑤經(jīng)上述處理無效時(shí)，應(yīng)采用導(dǎo)尿或恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留置導(dǎo)尿。
4、留置導(dǎo)尿的護(hù)理：①防止泌尿系統(tǒng)逆行感染，保持尿道口清潔，用0.5%碘伏每日消毒尿道口早、晚各一次。②每24小時(shí)更換一次集尿袋，及時(shí)排空集尿袋，集尿袋內(nèi)尿液不超過2／3。③病情許可時(shí)鼓勵(lì)病人多飲水，達(dá)到自然沖洗尿路的目的。④重視病人的主訴，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。
排便護(hù)理
1、便秘的護(hù)理措施
① 指導(dǎo)病人選擇合適自身排便的時(shí)間，理想的是飯后（早餐后最佳），因此時(shí)胃結(jié)腸反射最強(qiáng)，每天固定在此時(shí)間排便，不隨意使用緩瀉劑及灌腸等方法。
② 合理安排飲食，多攝入可促進(jìn)排便的食物和飲料。如多食蔬菜、水果、粗糧等高纖維食物，餐前提供開水、檸檬汁等熱飲料，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，刺激排便反射，適當(dāng)提供輕瀉食物如梅子汁等促進(jìn)排便，多飲水，病情許可時(shí)每日液體攝入不少于2000ml,適當(dāng)食用油脂類的食物。
③ 鼓勵(lì)病人適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，按個(gè)人需要擬定規(guī)律的活動(dòng)計(jì)劃并協(xié)助病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。臥床病人可進(jìn)行床上活動(dòng)。此外還應(yīng)指導(dǎo)病人進(jìn)行增強(qiáng)腹肌和盆底肌肉的運(yùn)動(dòng)，以增加腸蠕動(dòng)和肌張力，促進(jìn)排便。
④ 提供適當(dāng)?shù)呐疟悱h(huán)境，提供病人單獨(dú)隱蔽的環(huán)境及充裕的排便時(shí)間。
⑤ 采取適宜的排便姿勢(shì)，床上使用便盆時(shí)，除非有特別禁忌，最好采取坐姿或抬高床頭，利用重力作用增加腹內(nèi)壓促進(jìn)排便。病情允許時(shí)讓病人下床上廁所排便。對(duì)手術(shù)病人，在手術(shù)前應(yīng)有計(jì)劃地訓(xùn)練其在床上使用便器。
⑥ 腹部環(huán)形按摩，排便時(shí)用手自右沿結(jié)腸解剖位置向左環(huán)形按摩，可促使結(jié)腸的內(nèi)容物向下移動(dòng)，并可增加腹內(nèi)壓，促進(jìn)排便。指端輕壓肛門后端也可促進(jìn)排便。
⑦ 遵醫(yī)囑給予口服緩瀉藥物，緩瀉劑可使糞便中的水分含量增加，刺激腸蠕動(dòng)，加速腸內(nèi)容物的運(yùn)行，而引起導(dǎo)瀉的作用。⑧ 使用簡易通便劑，常用開塞露、甘油栓等，其作用機(jī)制是軟化糞便，潤滑腸壁，刺激腸蠕動(dòng)促進(jìn)排便。⑨ 以上方法均無效時(shí)，遵醫(yī)囑給予灌腸。
2、糞便嵌塞病人的護(hù)理 ① 早期可使用栓劑、口服緩瀉劑來潤腸通便。
② 必要時(shí)先行油類保留灌腸，2-3小時(shí)后再做清潔灌腸。③ 進(jìn)行人工取便，通常在清潔灌腸無效后按醫(yī)囑執(zhí)行。注意動(dòng)作輕柔，避免損傷直腸粘膜。心臟病、脊髓受損傷者用人工取便易刺激其迷走神經(jīng)，須特別留意。操作中病人心悸、頭昏時(shí)須立即停止。
3、腹瀉病人的護(hù)理措施
① 去除原因，如為腸道感染遵醫(yī)囑給予抗生素治療。
② 臥床休息，減少腸蠕動(dòng)，注意腹部保暖。對(duì)不能自理的病人應(yīng)及時(shí)給予便盆，消除焦慮不安的情緒，使之達(dá)到身心充分休息的目的。
③ 膳食調(diào)理。鼓勵(lì)病人飲水，酌情給予清淡的流質(zhì)飲食或半流質(zhì)食物，避免油膩、辛辣、高纖維食物。嚴(yán)重腹瀉時(shí)可暫禁食。④ 注意補(bǔ)充水電解質(zhì)，防止水和電解質(zhì)的紊亂。按醫(yī)囑給予止瀉劑、口服補(bǔ)鹽液或靜脈輸液。
⑤ 維持皮膚完整性，特別是嬰幼兒、老人、身體虛弱者，每次便后用軟紙輕擦肛門，溫水清洗，并在肛門周圍涂油膏保護(hù)局部皮膚。
⑥ 密切觀察病情，記錄排便的性質(zhì)、次數(shù)等，必要時(shí)留取標(biāo)本送檢。病情危重者，注意聲明體征變化。如疑為傳染病按腸道隔離原則護(hù)理。
⑦ 心理支持。因糞便異味及沾污的衣褲、床單、被套、便盆均會(huì)給病人帶來不適，因此要協(xié)助病人清洗沐浴、更換衣褲、床單被套，使病人感到舒適。便盆清洗干凈后，置于易取處，方便病人取用。
4、排便失禁病人的護(hù)理措施
① 心里護(hù)理。排便失禁的病人心情緊張而窘迫，常感到自卑和憂郁，期望得到理解和幫助。護(hù)理人員應(yīng)尊重理解病人，給予心里安慰與支持。幫助樹立信心，配合治療和護(hù)理。
② 保護(hù)皮膚。床上鋪橡膠單和中單或一次性尿布，每次便后用溫水洗凈肛門周圍及臀部皮膚，保持皮膚清潔干燥。必要時(shí)，肛門周圍涂擦軟膏以保護(hù)皮膚。避免破損感染。注意觀察骶尾部皮膚變化，定時(shí)按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡發(fā)生。
③ 幫助病人重建控制排便的能力。了解病人排便時(shí)間，掌握規(guī)律，定時(shí)給予便器，促使病人按時(shí)自己排便，與醫(yī)生協(xié)調(diào)定時(shí)應(yīng)用導(dǎo)瀉拴劑或灌腸，以刺激定時(shí)排便，教會(huì)病人進(jìn)行肛門括約肌及盆底部肌肉收縮鍛煉。指導(dǎo)病人取立、坐或臥位，試做排便動(dòng)作，先慢慢收縮肌肉，然后再慢慢放松，每次10秒左右，連續(xù)10次，每次鍛煉20-30分鐘，每日數(shù)次。以病人感覺不疲乏為宜。
④ 如無禁忌，保證病人每天攝入足量的液體。
⑤ 保持床單、衣服清潔，室內(nèi)空氣清新，及時(shí)更換污濕的衣褲被單，定時(shí)開窗通風(fēng)，除去不良?xì)馕丁?/p>
5、腸脹氣病人的護(hù)理措施
① 指導(dǎo)病人養(yǎng)成細(xì)嚼慢咽的良好飲食習(xí)慣。
② 去除引起腸脹氣的原因。如勿食產(chǎn)氣食物和飲料，積極治療腸道疾患等。
③ 鼓勵(lì)病人適當(dāng)活動(dòng)。協(xié)助病人下床活動(dòng)如散步，臥床病人可做床上活動(dòng)或變化體位，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減輕腸脹氣。④ 輕微脹氣時(shí)，可行腹部熱敷或腹部按摩、針刺療法，嚴(yán)重脹氣時(shí)，遵醫(yī)囑給予藥物治療或肛管排氣。
記出入量
1、入量：包括每日接受治療的治療量（靜脈），包括抗生素、膠體、營養(yǎng)等。鼻飼量：所有經(jīng)口進(jìn)食物，液體以量杯測(cè)量，固體食物以稱重方法估計(jì)含水量。
2、出量：包括尿量、大便含水量、各種引流量，以及出血量、大汗淋漓的量。
3、計(jì)量的量杯必須精確、透明。
4、隨時(shí)將入量或出量正確記錄。每日晨夜班護(hù)士記錄于體溫單前一日上。
記尿量
1、尿量是反應(yīng)腎功的重要指標(biāo)之一。
2、一般成人24小時(shí)尿量約1000-2000ml，24小時(shí)尿量超過2500ml者，為多尿。24小時(shí)尿量少于400ml或每小時(shí)尿量少于17ml者，為少尿。24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無尿者，為無尿或尿閉。
3、正確的記錄方法：統(tǒng)計(jì)每日07：00至次日06：59的尿量，每日晨夜班護(hù)士記錄于體溫單前一日上。
第四篇：神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)
一、神經(jīng)內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)
1、一般病人臥床休息，病情危重者絕對(duì)臥床休息，昏迷、呼吸道分泌物增多不易咳出者取平臥位，頭偏向一側(cè)。
2、給營養(yǎng)豐富的飲食，多吃新鮮蔬菜及水果，保持排便通暢。輕度吞咽障礙者宜吃半流食，進(jìn)食要慢以防嗆咳?；杳浴⑼萄世щy者給予鼻飼。高熱及泌尿系統(tǒng)感染者鼓勵(lì)多飲水。
3、密切觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)變化，有無抽搐，如有變化隨時(shí)通知醫(yī)生。
4、昏迷、偏癱、癲癇發(fā)作者，加床欄防止墜床。
5、注意加強(qiáng)口腔、皮膚、會(huì)陰部的清潔。尿潴留者給予留置導(dǎo)尿，尿管護(hù)理一日兩次。
6、癱瘓肢體保持功能位置，各個(gè)關(guān)節(jié)防止過伸及外展，可用夾板等扶托。定時(shí)進(jìn)行按摩、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮變形。
7、病情危重者做好護(hù)理記錄，必要時(shí)記出入液量。
8、做好心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，積極配合醫(yī)療和護(hù)理。
9、備好有關(guān)的急救器械和藥品，并保持完好的備用狀態(tài)。
10、出院前做好衛(wèi)生宣教，向患者及家屬介紹如何鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)等注意事項(xiàng)。
質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)
1、患者飲食符合要求。
2、皮膚清潔，無壓瘡。
3、適時(shí)完成生活護(hù)理與基礎(chǔ)護(hù)理。
4、患者能掌握功能鍛煉的方法。
二、腦梗死的護(hù)理常規(guī)
1、病情觀察：動(dòng)態(tài)評(píng)估病人的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、肢體活動(dòng)能力、語言能力。
2、早期康復(fù)活動(dòng)：幫助病人早期進(jìn)行活動(dòng)，保持癱瘓肢體各關(guān)節(jié)的功能位置，并告知病人及家屬被動(dòng)活動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)肢體的方法，以及翻身技巧，幫助病人訓(xùn)練平衡和協(xié)調(diào)能力。
3、飲食護(hù)理：鼓勵(lì)病人進(jìn)食低鹽低脂易消化飲食，供給充足水分，對(duì)于吞咽困難、飲水嗆咳的病人，可給予糊狀流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。必要時(shí)給予鼻飼流食。
4、心理護(hù)理：給予病人心理上的支持和安慰；幫助病人克服自卑和消極心理，鼓勵(lì)其進(jìn)行一些力所能及的活動(dòng)，如洗臉、更衣等；對(duì)言語困難的病人可用肢體語言進(jìn)行交流。
5、出院指導(dǎo)：進(jìn)低鹽低脂健康飲食、戒煙酒，堅(jiān)持肢體功能鍛煉，遵醫(yī)囑服用藥物，如有頭暈，肢體麻木等不適癥狀及時(shí)來院就醫(yī)。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)
1、密切觀察患者生命體征及病情變化。
2、保持患者偏癱肢體功能位，堅(jiān)持功能鍛煉。
3、保證營養(yǎng)攝入，必要時(shí)給予鼻飼。
4、保證二便通暢。
5、宣教及時(shí)，及時(shí)完成生活護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理。
三、短暫性腦缺血發(fā)作的護(hù)理常規(guī)
1、密切觀察患者生命體征及病情的變化。
2、如患者出現(xiàn)腹瀉、嘔吐、大汗、高熱等癥狀應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)治療并適量補(bǔ)液，以防血壓降低、血液濃縮而誘發(fā)腦血栓形成。
3、給予低鹽、低脂飲食，生活要有規(guī)律、有節(jié)制，忌煙、酒及辛辣食物，適當(dāng)?shù)貐⒓芋w育鍛煉。
4、發(fā)作期應(yīng)避免患者單獨(dú)活動(dòng)，以免跌倒。
5、此病發(fā)作期大部分患者產(chǎn)生恐懼心理，應(yīng)給予積極的心理疏導(dǎo)。而另一部分患者因反復(fù)發(fā)作未產(chǎn)生后遺癥而不予重視，應(yīng)向患者強(qiáng)調(diào)此病的危害性。
6、在使用抗凝藥物期間，應(yīng)密切觀察有無出血傾向，如有牙齦出血、身體有出血點(diǎn)及青紫斑或消化道出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并給予積極治療。
7、向患者及家屬說明本病有可能發(fā)生腦梗塞、腦出血等，應(yīng)遵醫(yī)囑，堅(jiān)持治療，不可隨意停藥或換藥，定期復(fù)查。
質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)
1、密切觀察患者病情變化。
2、及時(shí)完成基礎(chǔ)護(hù)及生活護(hù)理。
3、宣教及時(shí)，病人了解病情及相關(guān)知識(shí)。
4、保持二便通暢。
四、腦出血的護(hù)理常規(guī)
1、病情監(jiān)測(cè)：動(dòng)態(tài)觀察、評(píng)估病人的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、肢體活動(dòng)情況、肌力、語言能力等并及時(shí)記錄。
2、環(huán)境：病人絕對(duì)臥床休息，保持周圍環(huán)境安靜，避免或減少各種刺激。頭部抬高15-20度，以降低顱內(nèi)壓，盡量減少搬動(dòng)。
3、保持呼吸道通暢：將頭偏向一側(cè)，防止口腔內(nèi)分泌物誤入氣管，及時(shí)清理呼吸道分泌物，清理無效時(shí)，向醫(yī)生報(bào)告并建議行氣管切開。
4、定時(shí)更換臥位，防止壓瘡發(fā)生，肢體置功能位，關(guān)節(jié)受壓處墊以棉墊，以防壓瘡和肢體變形。
5、意識(shí)障礙或消化道出血者宜禁食24-48小時(shí)后放置胃管，再次鼻飼前回抽胃液，若病人出現(xiàn)呃逆、腹部飽脹、咖啡色胃內(nèi)容物，應(yīng)立即通知醫(yī)生，給予胃黏膜保護(hù)藥、止血、抑酸藥。
6、急性腦出血要控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，應(yīng)遵醫(yī)囑定時(shí)定量給予脫水劑、降壓藥，并記錄出入液量，防止電解質(zhì)失衡。
7、如病人的意識(shí)障礙逐漸加重，雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射消失，呼吸不規(guī)則，血壓升高，脈搏緩慢，提示腦疝發(fā)生的可能，應(yīng)盡早搶救。
質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)
1、密切觀察生命體征及病情變化。
2、保持病室安靜，減少探視。
3、保持呼吸道及二便通暢。
4、保持肢體功能位，按時(shí)更換臥位，防止壓瘡發(fā)生。
5、保證營養(yǎng)攝入，進(jìn)易消化飲食，必要時(shí)鼻飼。
6、宣教及時(shí)，及時(shí)完成生活護(hù)理與基礎(chǔ)護(hù)理。
五、癲癇病的護(hù)理常規(guī)
1、一般護(hù)理：床單位應(yīng)配置柔軟的床墊、床旁護(hù)架、吸氧和吸痰裝置，床旁桌備有若干纏有紗布的壓舌板或小布卷等；若出現(xiàn)發(fā)作先兆應(yīng)立即臥床休息。
2、癲癇發(fā)作時(shí)的護(hù)理：
（1）病人抽搐發(fā)作時(shí)，需有專人守護(hù)、觀察和記錄全過程，注意意識(shí)狀態(tài)和瞳孔的變化，以及抽搐的部位、持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間等。
（2）對(duì)強(qiáng)直一陣攣發(fā)作者要臥倒，防止跌傷或傷人。
（3）立即解開衣領(lǐng)、衣扣和腰帶，迅速將纏有紗布的壓舌板或小布卷置于一側(cè)上下臼齒間，以防咬傷舌和面頰部。有義齒者必須取出。
（4）將病人的頭部偏向一側(cè)，及時(shí)吸出呼吸道分泌物和嘔吐物并給予吸氧，以減少呼吸道阻塞和改善缺氧癥狀。
（5）少數(shù)病人在抽搐停止、意識(shí)恢復(fù)過程中有短時(shí)間的興奮躁動(dòng)，應(yīng)防止自傷或傷人。
質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)
1、密切觀察病人，做好保護(hù)性措施，防止病人自傷或傷人。
2、保持病室安靜，避免或減少各種刺激。
3、需用氧氣時(shí)注意用氧安全。
4、宣教及時(shí)，病人及家屬了解病情及相關(guān)知識(shí)。
六、重癥肌無力護(hù)理常規(guī)
1、嚴(yán)密觀察病人病情，做好護(hù)理記錄，呼吸發(fā)生變化時(shí)立即通知醫(yī)生，送監(jiān)護(hù)病房。
2、此種病人易出現(xiàn)誤吸和吞咽困難，故要根據(jù)病情選擇飲食，必要時(shí)鼻飼，床頭備好吸引器，必要時(shí)吸引。
3、病人有氣體交換受損易繼發(fā)呼吸衰竭，應(yīng)吸氧，備好氣管插管用物。
4、對(duì)于知識(shí)缺乏的患者，給予講解相關(guān)知識(shí)。
5、對(duì)于語言溝通障礙的患者要給予適合的交流方式。
6、病人出現(xiàn)瞼垂，斜視等視覺感知改變時(shí)，要保護(hù)病人，防止受傷。
7、病人出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，自理能力缺陷時(shí)，要協(xié)助做好生活護(hù)理，基礎(chǔ)護(hù)理。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)
1、密切觀察病情，記錄及時(shí)準(zhǔn)確。
2、保持病人的呼吸道通暢。
3、及時(shí)完成生活護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理。
4、保持病室清潔、肅靜、病人安全舒適。
七、急性脊髓炎病人的護(hù)理常規(guī)
1、鼓勵(lì)病人攝取足夠的水分和均衡飲食，以促進(jìn)有足夠的尿量和正常的大便排泄。
2、高位脊髓炎吞咽困難患者應(yīng)選擇流食或半流食，避免粗糙、干硬、辛辣的食物，必要時(shí)應(yīng)放置胃管。
3、出現(xiàn)呼吸困難的患者，鼓勵(lì)其進(jìn)行緩慢的腹式呼吸，保持室內(nèi)空氣新鮮。
4、排尿障礙時(shí)應(yīng)行無菌導(dǎo)尿，留置尿管，每4小時(shí)開放一次，以訓(xùn)練膀胱機(jī)能，并預(yù)防尿路感染。
5、勤翻身，拍背，改善肺泡通氣量，防止墜積性肺炎。
6、在骶尾部，足跟及骨隆起處放置氣圈，保持皮膚干燥、清潔，防止感覺障礙的肢體受損。
7、癱瘓肢體及足應(yīng)保持功能位，防止肢體痙攣及關(guān)節(jié)攣縮，在病人足底可以墊木板或穿硬底鞋，使足背屈90度。
8、經(jīng)常按摩皮膚及活動(dòng)癱瘓肢體，防止壓瘡的發(fā)生。
9、注意給病人肢體保暖，但慎用熱水袋，如果熱水袋時(shí)，水溫不宜超過50度，以防燙傷。
質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：
1、保持皮膚，粘膜完整無破損。
2、保持呼吸道通暢。
3、保持二便通暢。
4、保持肢體關(guān)節(jié)功能位。
八、骨髓增生異常綜合征護(hù)理常規(guī)
1、嚴(yán)重時(shí)要臥床休息，限制活動(dòng)，注意安全。
2、貧血伴心悸氣促時(shí)遵醫(yī)囑給予吸氧。
3、給予高熱量、高蛋白、高維生素類食物，如瘦肉、豬肝、豆類等。注意色、香、味的烹調(diào)，促進(jìn)食欲。
4、觀察貧血癥狀，如面色、瞼結(jié)膜、口唇、甲床蒼白程度，注意有無頭暈眼花、耳鳴、困倦等中樞缺氧癥狀，注意有無心悸氣促、心前區(qū)疼痛等貧血性心臟病的癥狀。
5、病人易產(chǎn)生悲觀消極情緒，故護(hù)士應(yīng)深人病房，與病人建立融洽的護(hù)患關(guān)系，運(yùn)用溝通的技巧，消除病人的恐懼、緊張情緒。
6、觀察用藥后的副作用，如出現(xiàn)痤瘡、毛發(fā)增多，女性病人停經(jīng)等癥狀。
7、必要時(shí)遵醫(yī)囑輸血。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：
1、保持病室安靜整潔、空氣清新。
2、保持病人皮膚、粘膜完整無破損。
3、嚴(yán)密觀察病人用藥后的反應(yīng)。
九、再生障礙性貧血的護(hù)理常規(guī)
1、貧血癥狀嚴(yán)重或有出血傾向者應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，防止跌倒。
2、給予高蛋白、高維生素易消化飲食，多食新鮮蔬菜、水果，鼓勵(lì)病人增加營養(yǎng)。
3、注意口腔衛(wèi)生，重癥者每日三次口腔護(hù)理，并用漱口液漱口，防止口腔潰瘍及出血。
4、病人抵抗力低下，應(yīng)注意預(yù)防呼吸道感染。保持室內(nèi)空氣新鮮，陽光充足，定期消毒，減少探視，避免交叉感染。
5、禁止應(yīng)用對(duì)造血系統(tǒng)有損害的藥物，向病人及家屬說明堅(jiān)持用藥的重要性，使病人認(rèn)識(shí)到再障治療的長期性和艱苦性。
6、血紅蛋白低于60g/L可輸血。注意觀察有無輸血反應(yīng)。
7、做好病人的心理護(hù)理，幫助病人認(rèn)識(shí)不良心理狀態(tài)對(duì)身體康復(fù)不利，多關(guān)心、鼓勵(lì)病人，增加康復(fù)的信心，積極配合治療。
質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)
1、病室安靜，患者臥床休息。
2、保證營養(yǎng)攝入。
3、注意個(gè)人衛(wèi)生，防止感染，保證室內(nèi)空氣新鮮，防止交叉感染。
4、保證用藥安全，嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥。
5、宣教及時(shí)，及時(shí)完成生活護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理。
第五篇：第一章一般護(hù)理常規(guī)
貴醫(yī)白云分院護(hù)理常規(guī)
一般護(hù)理常規(guī)
一般護(hù)理常規(guī)
入出院護(hù)理
患者經(jīng)門診或急診進(jìn)行初步診斷，確定需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽發(fā)住院證，到住院處辦理登記手續(xù)。
（一）入院護(hù)理
入院患者由于職業(yè)、家庭、文化等不同，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、醫(yī)院環(huán)境適應(yīng)各有差異，護(hù)士應(yīng)幫助患者轉(zhuǎn)變心態(tài)，盡快適應(yīng)新環(huán)境。
1．護(hù)士接到通知后，即為新患者準(zhǔn)備床位，備齊用物，將鋪好的備用床改為暫空床。如為危重患者或急診手術(shù)患者，需準(zhǔn)備好搶救用物與藥品，并通知醫(yī)師。
2．患者入病室后，責(zé)任護(hù)士應(yīng)熱情迎接患者并護(hù)送到指定床位。對(duì)患者進(jìn)行入院評(píng)估，測(cè)量的體溫、脈搏、呼吸、血壓描繪在體溫單上，并根據(jù)病情給予舒適的臥位。
3．通知醫(yī)師接收患者，必要時(shí)協(xié)助體格檢查。危重患者應(yīng)安置在重病室或監(jiān)護(hù)病房，積極配合醫(yī)師做緊急處理，并做好記錄。
4．做好各種入院登記，填寫住院及護(hù)理病歷，根據(jù)醫(yī)囑和護(hù)囑實(shí)施治療和護(hù)理。5．做好入院介紹。包括：病房作息時(shí)間、探視陪住制度、查房制度、病房環(huán)境和生活設(shè)施的使用，以及本科主任、主治醫(yī)師、主管醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)土等。病重時(shí)可簡約，待病情平穩(wěn)時(shí)再做詳細(xì)介紹。
6．對(duì)患者進(jìn)行入院評(píng)估，了解患者心理情況、身體情況、生活習(xí)慣和需求等，填寫入院評(píng)估表。
7．幫助患者搞好個(gè)人衛(wèi)生，保持六潔(頭發(fā)、口腔、皮膚、會(huì)陰、指(趾)甲及床單位)。
(二)出院護(hù)理 患者經(jīng)過治療與護(hù)理后，基本恢復(fù)健康。醫(yī)師根據(jù)患者病情，決定出院日期，并預(yù)先通知患者或家屬，以便做好準(zhǔn)備。
1．確認(rèn)出院日期，撤銷病區(qū)的各種標(biāo)識(shí)和在病區(qū)的各種記錄，并在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)豎寫出院時(shí)間，整理出院病歷后，送出院處結(jié)帳。貴醫(yī)白云分院護(hù)理常規(guī)
一般護(hù)理常規(guī)
2．家屬結(jié)清帳目，將出院通知單交病房護(hù)士確認(rèn)后患者方可出院。
3．護(hù)土應(yīng)指導(dǎo)患者出院后注意事項(xiàng)、服藥、飲食、功能鍛煉及復(fù)診時(shí)間等，并誠懇聽取患者住院期間的意見，以便改進(jìn)工作。
4．協(xié)助患者整理用物，清點(diǎn)病區(qū)用品，待患者出院手續(xù)辦妥，護(hù)送患者出病室。并做好出院登記。
5．出院病床單位進(jìn)行終未處理，處理畢，鋪好備用床。
6．自動(dòng)出院者，應(yīng)請(qǐng)患者或家屬在病歷上簽字，醫(yī)師確認(rèn)后，家屬為患者辦理出院手續(xù)；護(hù)士接到出院通知單后，終止一切治療和護(hù)理。貴醫(yī)白云分院護(hù)理常規(guī)
一般護(hù)理常規(guī)
等級(jí)護(hù)理
患者住院期間，由于疾病不同，病情輕重不一，應(yīng)給予不同等級(jí)的護(hù)理。
（一）特級(jí)護(hù)理
指征：
1．患者病情危重，需要隨時(shí)觀察，以便進(jìn)行搶救。如嚴(yán)重創(chuàng)傷、復(fù)雜疑難的大手術(shù)后、器官移植以及某些嚴(yán)重的內(nèi)科疾患等。
護(hù)理：
1．設(shè)立護(hù)理組，護(hù)士與床位按比例安排，每日早、中、夜三班，24小時(shí)嚴(yán)密觀察病情變化，并班班交接。
2．穩(wěn)定患者情緒，安置患者于重癥搶救室，監(jiān)護(hù)室或單人病房，室內(nèi)溫濕度要適宜。
3．進(jìn)行生命體征等監(jiān)測(cè)并做好記錄。
4．準(zhǔn)備搶救儀器、器械和搶救藥物，用物定期更換和消毒，呈備用狀態(tài)，一旦病情發(fā)生變化，立即投入搶救，并做好搶救后物品的處理工作。
5．及時(shí)正確執(zhí)行醫(yī)囑，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)治療措施。
6．按常規(guī)落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，保證各種管路暢通，詳細(xì)記錄引流量及色澤等情況，嚴(yán)守?zé)o菌操作，積極預(yù)防感染。
7．制定重點(diǎn)護(hù)理內(nèi)容，用特護(hù)記錄單，詳細(xì)記錄患者的病情變化。
8．了解影響患者心理的各種因素，給予必要的心理護(hù)理和疏導(dǎo)，并進(jìn)行健康指導(dǎo)。9．做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理：保持“六潔”。(二)I級(jí)護(hù)理
指征：
病情重，生活不能自理者；自己能活動(dòng)但病情隨時(shí)有變化者；病情允許活動(dòng)，但因年老體弱生活不能完全自理或隨時(shí)有發(fā)生意外的可能者。
護(hù)理：
1．隨時(shí)觀察病情變化，根據(jù)病情及醫(yī)囑，監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)。正確落實(shí)各項(xiàng)治療護(hù)理措施，詳細(xì)填寫護(hù)理記錄。貴醫(yī)白云分院護(hù)理常規(guī)
一般護(hù)理常規(guī)
2．預(yù)防各種并發(fā)癥。
3．做好晨晚間護(hù)理，保持床單位清潔、平整、無異味。4．生活上給予周密照顧，滿足患者的各種需要。5，認(rèn)真做好心理護(hù)理及健康指導(dǎo)。(三)Ⅱ級(jí)護(hù)理
指征：
疾病恢復(fù)期，允許活動(dòng)，有部分生活自理能力者，或因年老體弱需攙扶下地活動(dòng)，需協(xié)助完成各項(xiàng)生活護(hù)理者。
護(hù)理：
1．定時(shí)觀察病情、特殊治療或特殊用藥后的反應(yīng)。2．根據(jù)病情在床上、床邊或樓道進(jìn)行適度活動(dòng)。3．協(xié)助患者做好晨、晚間護(hù)理，如洗腳、刷牙、洗臉等。4．針對(duì)不同疾病，做好健康指導(dǎo)。(四)Ⅲ級(jí)護(hù)理 指征：
病情穩(wěn)定的恢復(fù)期患者；完全能生活自理者。護(hù)理：
1．注意觀察病情變化，掌握患者思想狀況，指導(dǎo)患者的飲食及休息，每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸。
2．指導(dǎo)患者遵守醫(yī)院和病房各項(xiàng)規(guī)章制度，下樓活動(dòng)要注意作息時(shí)間，不要影響治療護(hù)理。
3．定期做健康指導(dǎo)。貴醫(yī)白云分院護(hù)理常規(guī)
一般護(hù)理常規(guī)
護(hù)理文件書寫（按貴州省衛(wèi)生廳頒發(fā)《貴州省護(hù)理文件書寫規(guī)范》）
附：
貴州省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）
貴州省衛(wèi)生廳 二OO三年十一月二十四日
護(hù)理文件是病歷的重要組成部分，是護(hù)理過程的原始記錄。為了使護(hù)理記錄書寫符合法律、法規(guī)的要求，適應(yīng)護(hù)理學(xué)科發(fā)展的需要，有利于護(hù)理質(zhì)量的提高，特制定本規(guī)范。
護(hù)理文件主要由體溫單、醫(yī)囑單（臨時(shí)醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑單）、長期醫(yī)囑執(zhí)行單、護(hù)理記錄（一般護(hù)理記錄、危重患者護(hù)理記錄）、手術(shù)護(hù)理記錄、入院評(píng)估表、生活護(hù)理記錄單、健康教育記錄單等組成。體溫單、醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑執(zhí)行單、護(hù)理記錄（一般護(hù)理記錄、危重患者護(hù)理記錄）、手術(shù)護(hù)理記錄在病人出院后應(yīng)隨病歷保管；入院評(píng)估表、生活護(hù)理記錄單、健康教育記錄單三種表格，作為護(hù)理質(zhì)量評(píng)估表。
護(hù)理文件書寫應(yīng)遵循以下原則：
1.符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》要求。
2.記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)、完整；字跡工整、清楚，表述準(zhǔn)確，簡明扼要，重點(diǎn)突出，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。
3.書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，本人應(yīng)當(dāng)用同色雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、貼、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
4.實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文件。應(yīng)經(jīng)注冊(cè)護(hù)士審閱、并用紅墨水筆修改并簽名，注明修改日期，進(jìn)修護(hù)士由接收進(jìn)修的醫(yī)院對(duì)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)定后方可書寫護(hù)理文件。
5.上級(jí)護(hù)理人員有審查、修改下級(jí)護(hù)理人員書寫各項(xiàng)護(hù)理文件病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辯，用紅墨水筆。
一、體溫單
體溫單（附表1）為表格式，用于記錄患者姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、入院日期、住院號(hào)、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)及其他情況，如入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間等。
（一）楣欄項(xiàng)目（姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、住院號(hào)等）及日期、手術(shù)、分娩后日期等均用 貴醫(yī)白云分院護(hù)理常規(guī)
一般護(hù)理常規(guī)
藍(lán)墨水筆書寫。
（二）用藍(lán)墨水筆填寫“日期”欄，每頁第一日應(yīng)寫月、日，如08月28日，其余6天只寫日。如在6天中遇到新的月份或新的開始時(shí)，則應(yīng)填寫月、日、或年、月、日。
（三）入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡時(shí)間等用紅筆縱行在40℃以上相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫，一律用中文書寫。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入病區(qū)填寫，如“轉(zhuǎn)入于八時(shí)三十分”。
（四）新入院病人每天測(cè)體溫、脈搏、呼吸三次，連續(xù)三天，測(cè)量時(shí)間原則安排時(shí)間為8-16-20；體溫在38.5℃以上者（腋溫）或體溫低于35℃，每4小時(shí)測(cè)量1次；體溫在38.4~37.5℃，每日測(cè)量3次，時(shí)間安排8-16-20，直至正常。一般患者每天14：00至16：30之間測(cè)體溫、脈搏、呼吸一次，并詢問24小時(shí)大便次數(shù)。特殊情況護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情或醫(yī)囑定時(shí)或及時(shí)測(cè)量。
（五）體溫曲線的繪制
1．體溫符號(hào)：口腔溫度以藍(lán)點(diǎn)表示；腋下溫度以藍(lán)叉表示；直腸溫度以藍(lán)圈表示，相鄰兩次體溫用藍(lán)線相連。
2．行藥物降溫、物理降溫30分鐘后測(cè)得的體溫劃在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈表示，并以紅虛線與降溫前體溫相連；下一次體溫與降溫前體溫相連。
3．當(dāng)脈搏與體溫重疊在一起，先劃體溫符號(hào)，再將脈搏符號(hào)套畫在外?；颊唧w溫突然上升或下降應(yīng)予復(fù)測(cè)后再記錄。體溫不升劃到35℃處（口表或肛表為準(zhǔn)）。
4．患者因外出進(jìn)行診療活動(dòng)及請(qǐng)假等原因未測(cè)體溫，原則上應(yīng)補(bǔ)測(cè)，無法補(bǔ)測(cè)的，在35-36℃之間用紅筆縱寫“外出”“請(qǐng)假”，前后兩次體溫?cái)嚅_不連接?；颊唠x院請(qǐng)假應(yīng)經(jīng)醫(yī)師同意并簽字，假條貼在體溫單背面。
（六）脈搏、心率曲線的繪制：脈搏以紅點(diǎn)表示；心率以紅圈表示；若需記錄脈搏短拙圖，則于心率與脈率之間用紅筆斜線填滿。相鄰兩次脈搏和心率均用紅線相連。
（七）呼吸次數(shù)的記錄：每分鐘呼吸次數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄在相應(yīng)的時(shí)間格內(nèi)，相鄰兩次呼吸次數(shù)的記錄要上下錯(cuò)開。藍(lán)墨水筆或藍(lán)鉛筆書寫。
（八）以下項(xiàng)目用藍(lán)墨水筆書寫，填寫時(shí)均不用寫單位：
1．大便次數(shù)24小時(shí)記1次，記錄前一天14：00~當(dāng)天14：00大便次數(shù)（或14：30）。如無大便，則以[0]表示；灌腸用[E]表示；1/E表示灌腸后大便一次；0/E表示灌腸后無大便排出；11/E表示自行解大便一次，灌腸后又排大便一次；大便失禁或人工肛門用[*]符號(hào)表示。貴醫(yī)白云分院護(hù)理常規(guī)
一般護(hù)理常規(guī)
2．血壓：每頁體溫單第一日由管床醫(yī)師填寫血壓。
3．?dāng)z入液量：按護(hù)理常規(guī)或醫(yī)囑分別將各入量和24小時(shí)總攝入液量填入體溫單攝入液量相應(yīng)欄內(nèi)。4．排出量：按護(hù)理常規(guī)或醫(yī)囑分別將各排出量和24小時(shí)總出量填入體溫單排出量相應(yīng)欄內(nèi)。5．體重：以公斤（kg）計(jì)數(shù)填入。住院期間應(yīng)根據(jù)病情需要、按疾病常規(guī)或遵醫(yī)囑測(cè)量記錄。臥床暫不能測(cè)者在體重欄注明“臥床”。
6．填寫“住院日數(shù)”時(shí)，入院日為“1”，連續(xù)寫至出院；填寫“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”時(shí)，以手術(shù)（分娩）次日為第一日，依次填寫至14天為止。分娩填至第七天。如在14天內(nèi)行第二次手術(shù)時(shí)，則將第一次手術(shù)日數(shù)作為分母，第二次為分子填寫。例3/7，分母7代表第一次手術(shù)后7天，分子3代表第二次手術(shù)后3天，填至第14天。7．住院天數(shù)由護(hù)士填寫。
二、醫(yī)囑和醫(yī)囑單
醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師直接寫在“臨時(shí)醫(yī)囑單”（附表2）或“長期醫(yī)囑單”上（附表3），然后由執(zhí)行者簽名和注明時(shí)間。
（一）醫(yī)囑一般在上班后二小時(shí)內(nèi)開出，醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止日期由醫(yī)師書寫，醫(yī)囑開出后要復(fù)查一遍。
（二）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘。
（三）一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救危急患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)訴一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。
（四）醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅筆在醫(yī)囑處重疊書寫“取消”字樣并簽上姓名、日期和時(shí)間。
（五）護(hù)士每班要查對(duì)上一班和本班醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對(duì)一次。1．長期醫(yī)囑：
（1）長期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效；
（2）長期備用醫(yī)囑（PRN）,必要時(shí)用，可重復(fù)數(shù)次，每次執(zhí)行后應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑單上作記錄。2．臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)。執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)嚴(yán)格在指定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，并在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)注明執(zhí)行人的姓名和時(shí)間。有的臨時(shí)醫(yī)囑需立即執(zhí)行（ST）,一般只執(zhí)行一次。臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS）,僅在12小時(shí)內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效。每項(xiàng)醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時(shí)注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。貴醫(yī)白云分院護(hù)理常規(guī)
一般護(hù)理常規(guī)
（六）醫(yī)囑記錄單：醫(yī)囑記錄單包括“臨時(shí)醫(yī)囑單”（附表2）和“長期醫(yī)囑單”（附表3）。醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、住院號(hào)、頁碼等。
1.長期醫(yī)囑欄有長期醫(yī)囑起始日期、醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士處理醫(yī)囑的時(shí)間和簽名。
長期醫(yī)囑書寫順序?yàn)樽o(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、病?；虿≈?、隔離種類、體位、飲食、肌肉或皮下注射、靜脈注射、靜脈輸液、口服藥物治療、一般治療（如換藥、保留導(dǎo)尿、膀胱沖洗、?？浦委煹龋?，特殊護(hù)理（如：測(cè)血壓、心率、觀察）等。
2．臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。用于記錄一般臨時(shí)醫(yī)囑、臨時(shí)備用醫(yī)囑和長期備用醫(yī)囑執(zhí)行后作記錄。
3．長期醫(yī)囑執(zhí)行單（附表4）
（1）長期醫(yī)囑執(zhí)行單作為護(hù)士執(zhí)行長期用藥醫(yī)囑的原始記錄。
（2）長期醫(yī)囑執(zhí)行記錄單共包括兩部分內(nèi)容，第一部分是醫(yī)生開具長期用藥的醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止日期及醫(yī)生的姓名，由護(hù)士從醫(yī)囑單長期醫(yī)囑欄中轉(zhuǎn)抄錄入。第二部分是護(hù)士執(zhí)行長期用藥醫(yī)囑后的簽名和執(zhí)行時(shí)間。
（3）長期醫(yī)囑執(zhí)行單的格式各醫(yī)院可根據(jù)本院情況自行設(shè)計(jì)，如應(yīng)用計(jì)算機(jī)進(jìn)行醫(yī)囑系統(tǒng)管理的，也可采用粘貼式表格，但必須包括上述內(nèi)容。
（七）手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科和重整醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下面沿原線條劃紅線二條，表示以前的醫(yī)囑一律作廢，若原醫(yī)囑單內(nèi)有空格，應(yīng)用藍(lán)筆從左下到右上頂格劃斜線劃滿；在兩條紅線內(nèi)用紅墨水筆寫“術(shù)后醫(yī)囑”或“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“重整醫(yī)囑”等。長期醫(yī)囑記錄單寫滿2頁、臨時(shí)醫(yī)囑欄寫滿3頁、長期醫(yī)囑執(zhí)行單寫滿4頁或醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)應(yīng)及時(shí)重整醫(yī)囑，重整醫(yī)囑除寫“重整醫(yī)囑”外，還應(yīng)用紅墨水筆簽上重整、核對(duì)人姓名和重整醫(yī)囑的日期。重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄有效的長期醫(yī)囑及原醫(yī)囑的起始日期和時(shí)間。
（八）藥物過敏試驗(yàn)及結(jié)果，由醫(yī)生在醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑欄開出醫(yī)囑，護(hù)士將皮試結(jié)果填寫在該醫(yī)囑后的括弧內(nèi)，陽性以紅“十”表示，陰性以藍(lán)“一”表示，簽具時(shí)間為執(zhí)行時(shí)間。藥物試驗(yàn)陽性的，病人床頭需作醫(yī)院統(tǒng)一標(biāo)記。
（九）轉(zhuǎn)院、出院、死亡醫(yī)囑抄于臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)注明時(shí)間，即表明全部醫(yī)囑已停止。死亡醫(yī)囑要寫心跳、呼吸停止死亡時(shí)間，紅鋼筆書寫。貴醫(yī)白云分院護(hù)理常規(guī)
一般護(hù)理常規(guī)
（十）醫(yī)囑單書寫要求
1．醫(yī)囑應(yīng)緊靠醫(yī)囑欄左側(cè)線書寫，不得空格。
2．同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時(shí)間相同時(shí)，醫(yī)師、護(hù)士均需在首條和尾條醫(yī)囑簽名，余項(xiàng)用點(diǎn)作標(biāo)記；臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者必須簽名并注明執(zhí)行時(shí)間。
三、護(hù)理記錄單
護(hù)理記錄分為一般護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄?？筛鶕?jù)病情采用一般護(hù)理記錄或危重患者護(hù)理記錄進(jìn)行病人病情護(hù)理交班，盡量避免重復(fù)書寫。
（一）危重患者護(hù)理記錄（附表5）：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間，出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果，護(hù)士簽全名等。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。
1．適用于危重、搶救、大手術(shù)、特殊手術(shù)、特殊治療和需嚴(yán)格觀察病情者。2．用藍(lán)墨水筆填寫楣欄各項(xiàng)，疾病診斷只填寫主要診斷。
3．應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)囑要求和相關(guān)?？谱o(hù)理內(nèi)容，在病情欄內(nèi)如實(shí)記錄病情觀察情況、采取的護(hù)理措施和病人對(duì)治療后的反應(yīng)。每班至少記錄1次，病情變化及時(shí)記錄或遵醫(yī)囑記錄。
4．詳細(xì)記錄入液量名稱、方式和實(shí)際入液量，包括藥物、血、飲食等。詳細(xì)記錄液體出量，大小便量、引流量、嘔吐量、滲出液量等均應(yīng)記錄在出量欄內(nèi)，并將顏色、氣味、性狀、次數(shù)詳細(xì)記錄于病情觀察欄內(nèi)，24小時(shí)均用藍(lán)墨水筆書寫。
5．當(dāng)天上午7：00至次日上午7：00為24小時(shí)出入液量總結(jié)時(shí)間。24小時(shí)出入量由夜班護(hù)士在7：00用紅墨水筆匯總。填入所劃兩道紅線之間，未滿24小時(shí)要具體寫明時(shí)數(shù)，如“16小時(shí)出入量總結(jié)”。
6．應(yīng)用危重護(hù)理記錄單的患者，不需再記錄一般患者護(hù)理記錄單，避免重復(fù)。但兩種護(hù)理記錄單交換使用時(shí)，起止時(shí)間均要有文字說明。
（二）一般患者護(hù)理記錄（指《護(hù)理記錄單》見附表6）：是指由護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、主要疾病診斷、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽全名。記錄時(shí)間具體到分鐘。1.一般患者護(hù)理記錄內(nèi)容應(yīng)如實(shí)記錄病情觀察情況、采取措施和實(shí)際效果等客觀記錄。
2．三級(jí)、二級(jí)護(hù)理患者每周至少書寫1~2次；病情變化及時(shí)記錄。貴醫(yī)白云分院護(hù)理常規(guī)
一般護(hù)理常規(guī)
3．病人術(shù)前準(zhǔn)備情況至少應(yīng)有一次記錄；術(shù)后當(dāng)日至術(shù)后第三日應(yīng)每班記錄一次。病情平穩(wěn)后每周記錄1~2次。
4．以上護(hù)理記錄凡涉及時(shí)間均應(yīng)精確至分鐘。
5．應(yīng)用危重護(hù)理記錄單的患者，不需再記錄一般患者護(hù)理記錄單。兩種記錄單交換使用時(shí)，起止時(shí)間均要有文字說明。
四、手術(shù)護(hù)理記錄單
手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)護(hù)理記錄單（附表7）的內(nèi)容包括患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)日期、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。手術(shù)護(hù)理記錄的格式各醫(yī)院可根據(jù)情況自行設(shè)計(jì)和增減項(xiàng)目，但必須包括上述內(nèi)容。填寫要求：
（一）術(shù)前巡回護(hù)士和洗手護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料名稱、數(shù)量、并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。檢查無菌物品是否合格（標(biāo)識(shí)）。并將合格的標(biāo)識(shí)貼于手術(shù)護(hù)理記錄單后面。
（二）術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。
（三）術(shù)中須交接班時(shí)，洗手護(hù)士和巡回護(hù)士要共同清點(diǎn)臺(tái)上臺(tái)下的器械敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無誤后告訴醫(yī)生。
（四）清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)生共同查找，如手術(shù)醫(yī)生拒絕，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄單的“特殊情況記錄”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名。
（五）記錄完畢，洗手護(hù)士、巡回護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄上簽全名。
五、入院評(píng)估表
入院評(píng)估表（附表8）由各醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況自行設(shè)計(jì)，其設(shè)計(jì)原則以符合護(hù)理程序的框架為準(zhǔn)，反映病人入院一般情況，強(qiáng)調(diào)對(duì)病人生活自理能力等方面評(píng)估。
六、生活護(hù)理執(zhí)行記錄單
一級(jí)護(hù)理以上的病人應(yīng)建生活護(hù)理執(zhí)行記錄單（附表9）。此單包括病人的姓名、科室、床位號(hào)、住院號(hào)、護(hù)囑及起始時(shí)間、護(hù)理項(xiàng)目、日期、執(zhí)行者簽名、頁碼。由責(zé)任護(hù)士對(duì)病人的生活自理狀況進(jìn)行全面評(píng)估后，開具護(hù)囑，將各項(xiàng)生活護(hù)理執(zhí)行計(jì)劃具體安排在各班次，指導(dǎo)各輔助護(hù)士執(zhí)行，執(zhí)行護(hù)士處置后簽名，組長或護(hù)士長有責(zé)任對(duì)執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。
七、健康教育指導(dǎo)評(píng)估表 貴醫(yī)白云分院護(hù)理常規(guī)
一般護(hù)理常規(guī)
健康教育指導(dǎo)評(píng)估表包括手術(shù)科室用表（附表10）和非手術(shù)科室用表（附表11），是護(hù)士有計(jì)劃、有目的對(duì)病人進(jìn)行健康教育、指導(dǎo)和對(duì)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)的原始記錄。為避免和減少護(hù)理人員本身學(xué)識(shí)水平對(duì)健康教育和指導(dǎo)效果的影響，各專業(yè)科室應(yīng)擬定不同疾病的標(biāo)準(zhǔn)健康教育和指導(dǎo)計(jì)劃，打印成冊(cè)，指導(dǎo)護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行健康教育和康復(fù)指導(dǎo)，使病人能從不同的醫(yī)護(hù)人員的健康教育中獲得相同的健康教育知識(shí)，能主動(dòng)參與自己的治療、護(hù)理和康復(fù)的過程，達(dá)到最大程度的自我照顧，解決健康問題，提高自我保障水平和健康水平。
健康教育指導(dǎo)評(píng)估表的內(nèi)容包括兩部分：一是宣教的內(nèi)容，如：外科的入院宣教、術(shù)前、術(shù)后教育和指導(dǎo)、疾病教育、用藥指導(dǎo)、出院康復(fù)指導(dǎo)等健康教育項(xiàng)目；二是健康教育效果的評(píng)估，根據(jù)評(píng)估效果決定是否對(duì)病人進(jìn)行再次教育，評(píng)估的方式：用A、B、C字母表示，A：表示健康教育或指導(dǎo)病人知曉率達(dá)80%以上；B：表示健康教育或指導(dǎo)病人知曉率50-79%，對(duì)于缺項(xiàng)進(jìn)行再教育指導(dǎo)；C：表示健康教育或病人知曉率小于50%，重新進(jìn)行健康教育和指導(dǎo)。健康教育的內(nèi)容可根據(jù)?？铺攸c(diǎn)進(jìn)行增減和調(diào)整，以適應(yīng)病人對(duì)健康知識(shí)的需求。
附表： 1．體溫單 2．臨時(shí)醫(yī)囑單 3．長期醫(yī)囑單
4．長期醫(yī)囑執(zhí)行單（粘貼式執(zhí)行單）5．危重患者護(hù)理記錄 6．一般患者護(hù)理記錄 7．手術(shù)護(hù)理記錄 8．入院評(píng)估表 9．生活護(hù)理記錄單
10．健康教育評(píng)估表（手術(shù)病人用）11．健康教育評(píng)估表（非手術(shù)病人用）貴醫(yī)白云分院護(hù)理常規(guī)
一般護(hù)理常規(guī)
消毒隔離
1．貫徹執(zhí)行中華人民共和國衛(wèi)生部頒發(fā)的“消毒技術(shù)規(guī)范”。
2．使用的消毒劑、消毒器械和一次性使用的醫(yī)療、衛(wèi)生用品，要有衛(wèi)生許可證、生產(chǎn)許可證等。
3．進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品，必須達(dá)到滅菌，各種注射穿刺采血器具必須貫徹一人、一用、一滅菌的方針。使用無菌物品前應(yīng)檢查有效期、有無破損、潮濕。打開無菌包時(shí)檢查3M膠帶及132指示卡是否符合滅菌指標(biāo)。
4．各類工作人員按規(guī)定著工作服、工作帽、工作鞋及口罩。工作服只能在允許的范圍內(nèi)穿著。檢查患者或進(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)護(hù)操作前后應(yīng)洗凈雙手。可疑污染或接觸傳染病患者后，應(yīng)用含氯消毒液泡手1分鐘。
5．醫(yī)院的各類環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手的衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，必須符合國家有關(guān)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。環(huán)境做到每日清潔1—2次，每周徹底消毒1次，每月做細(xì)菌培養(yǎng)1-2次；一旦細(xì)菌培養(yǎng)數(shù)超過規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，必須采取措施，查找原因，重新消毒后再采樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，直到正常為止。
6．嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理規(guī)范，自覺遵守消毒隔離制度，定期或配合院感專職人員進(jìn)行醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)及醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)分析。
7．認(rèn)真做好出院、死亡患者床單位的終末消毒，床褥日光曝曬或紫外線照射，床頭柜、床等用有效消毒液擦洗至清潔后備用。
8．各種消毒物品，如無菌包等必須干燥保存在專柜之中，注明失效日期，嚴(yán)格執(zhí)行先消毒先使用的原則。
9．對(duì)特殊菌種，如銅綠假單胞菌、厭氧菌、結(jié)核菌等感染傷口，按特殊菌種處理，更換敷料及時(shí)焚毀。
10．及時(shí)填報(bào)醫(yī)院感染表，發(fā)生醫(yī)院感染，暴發(fā)流行時(shí)，立即通知醫(yī)院感染管理部門采取必要措施，防止蔓延。同時(shí)按規(guī)定上報(bào)當(dāng)?shù)胤酪哒竞蜕霞?jí)衛(wèi)生行政部門。
11．隔離病房或隔離病室或床邊隔離，按傳染病處理原則執(zhí)行。12．各種物品消毒滅菌方法參考《消毒技術(shù)規(guī)范》。
13．有計(jì)劃的防治、殺滅各種有害昆蟲，力爭(zhēng)做到無鼠、無蚊蠅、無蟑螂、無螞蟻 貴醫(yī)白云分院護(hù)理常規(guī)
一般護(hù)理常規(guī)
和其他有害昆蟲。貴醫(yī)白云分院護(hù)理常規(guī)
一般護(hù)理常規(guī)
高熱的護(hù)理
發(fā)熱是機(jī)體對(duì)致病因子產(chǎn)生的一種全身反應(yīng)，表現(xiàn)為體溫升高。它是一種癥狀而非獨(dú)立的疾病，對(duì)發(fā)熱患者除癥狀護(hù)理外，重要的是協(xié)助醫(yī)師積極尋找原因與相關(guān)因素，進(jìn)行治療與護(hù)理。
[評(píng)估] 1．體溫、脈搏、呼吸、血壓及熱型和伴隨癥狀。2．體液平衡狀況、皮膚彈性和精神狀態(tài)。[癥狀護(hù)理] 1．臥床休息 有譫妄、意識(shí)障礙時(shí)應(yīng)加床擋，注意安全。
2．監(jiān)測(cè)體溫 體溫在37.5℃-38.4℃間,每日測(cè)試體溫3次，直到體溫正常。體溫在38．5℃以上者，每4小時(shí)測(cè)試體溫1次，給予物理降溫或遵醫(yī)囑給藥，30分鐘后復(fù)測(cè)體溫，并做好記錄。
3．生命體征監(jiān)測(cè) 密切觀察生命體征、意識(shí)等變化。在患者大量出汗、食欲不佳及嘔吐時(shí)，應(yīng)密切觀察有無脫水現(xiàn)象。
4．注意觀察患者末梢循環(huán)情況 高熱而四肢末梢厥冷、發(fā)紺等提示病情加重。5．營養(yǎng)支持 提供高維生素、高熱量、營養(yǎng)豐富易消化的流食或半流食。6．基礎(chǔ)護(hù)理 每日酌情口腔護(hù)理1-2次，進(jìn)食前后漱口。注意皮膚清潔衛(wèi)生。穿棉質(zhì)內(nèi)衣、保持干燥。
7.心理護(hù)理 注意患者心理變化，及時(shí)疏導(dǎo)，保持患者心情愉快，處于接受治療護(hù)理最佳狀態(tài)。
8．出現(xiàn)抽搐、休克等按相關(guān)護(hù)理常規(guī)。[健康指導(dǎo)] 1．鼓勵(lì)食用高碳水化合物、低蛋白的飲食，多飲水。2．鼓勵(lì)穿著寬松、棉質(zhì)、通風(fēng)的衣服以利于排汗。3．指導(dǎo)患者了解發(fā)熱的危險(xiǎn)性，預(yù)防與處理方法。4．切忌濫用退熱藥及消炎藥。貴醫(yī)白云分院護(hù)理常規(guī)
一般護(hù)理常規(guī)
意識(shí)障礙的護(hù)理
意識(shí)障礙是指人對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。任何病因引起的大腦實(shí)質(zhì)、實(shí)質(zhì)下結(jié)構(gòu)、腦干網(wǎng)狀上升激活系統(tǒng)等部位的損害或功能抑制，均可出現(xiàn)意識(shí)障礙。臨床上常用嗜睡、昏睡、譫妄、昏迷、去皮質(zhì)意識(shí)障礙、閉鎖綜合征、無動(dòng)性緘默癥等名稱來描述。
[評(píng)估] 1．發(fā)病過程，意識(shí)障礙的程度和類型。2．既往史，是否使用過酒精及其他藥物。3．是否有呼吸道阻塞，全身皮膚受壓情況。
4．注意力、判斷力、記憶力、情感表達(dá)等精神狀態(tài)。評(píng)估家屬的不安與恐懼。
[癥狀護(hù)理] 1．建立并保持呼吸道通暢 取側(cè)臥位頭偏向一側(cè)，定時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物，備好吸痰用物，隨時(shí)吸痰。
2．定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征 按醫(yī)囑嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)，動(dòng)態(tài)觀察與評(píng)估格拉斯哥意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解意識(shí)情況，發(fā)現(xiàn)變化立即報(bào)告醫(yī)師，按要求記好特別護(hù)理記錄。
3．適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng) 定期給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，保持肢體良好體位。4．維持水分與電解質(zhì)的平衡，給予營養(yǎng)支持 記錄出人量，必要時(shí)給予鼻飼，保證必要的基本熱量，但每次鼻飼量不宜超過2ml，速度要慢，防止反流誤人氣管。
5．維持正常排泄 定時(shí)檢查患者膀胱有無潴留，按摩下腹部促進(jìn)排便，保持會(huì)陰部清潔，每日會(huì)陰沖洗。
6．眼部護(hù)理 預(yù)防角膜損傷，經(jīng)常保持濕潤和清潔；患者眼瞼不能閉合時(shí)，應(yīng)涂抗生素眼膏加蓋紗布。
7．降低顱內(nèi)壓 抬高床頭或半臥位，遵醫(yī)囑給予藥物治療。
8．注意安全 躁動(dòng)不安者應(yīng)加床擋，取出義齒、發(fā)卡、修剪指甲。意識(shí)障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時(shí)，應(yīng)給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部，預(yù)防發(fā)生意外傷害。貴醫(yī)白云分院護(hù)理常規(guī)
一般護(hù)理常規(guī)
9．預(yù)防肺部感染 定時(shí)翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時(shí)吸痰，注意口腔護(hù)理。保暖，避免受涼，熱水袋溫度應(yīng)低于50℃。
10．預(yù)防壓瘡 評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)程度，使用氣墊床或海綿床墊，保持床單柔軟、清潔、平整。每2-3小時(shí)翻身一次，骨突處做定時(shí)按摩。
[健康指導(dǎo)] 1．指導(dǎo)患者進(jìn)行相應(yīng)的意識(shí)恢復(fù)訓(xùn)練。2．指導(dǎo)家屬生活護(hù)理技巧。3．指導(dǎo)家屬為患者做肢體功能訓(xùn)練。貴醫(yī)白云分院護(hù)理常規(guī)
一般護(hù)理常規(guī)
癱瘓的護(hù)理
肢體因肌力低下而不能運(yùn)動(dòng)稱為癱瘓。臨床表現(xiàn)可分為單癱、偏癱、截癱和四肢癱。癱瘓患者多伴有感覺障礙、大小便困難等。
[評(píng)估] 1.癱瘓程度、范圍、伴隨癥狀。2．自理能力，癱瘓部位皮膚受壓情況。3．有無排尿困難。
4.有無失望、焦慮、自卑、抑郁的異常心理。[癥狀護(hù)理] 1．心理護(hù)理 根據(jù)不同病期患者的不同心理因人實(shí)施，疏導(dǎo)、鼓勵(lì)患者講出自己的困難，與患者共同商量解決問題的最佳方法。幫助患者克服對(duì)生活失望的情緒，使患者能保持良好的心理，接受各種治療和護(hù)理。
2．生活護(hù)理 協(xié)助患者完成日常生活活動(dòng)，以滿足患者的基本需要。3．皮膚護(hù)理 保持患者的皮膚清潔，定時(shí)翻身、按摩、溫水擦浴，防止壓瘡。4．會(huì)陰部護(hù)理 每日清洗外陰和肛門，保持清潔干燥；排尿困難者，定時(shí)按摩膀胱但不可重壓，尿潴留者，導(dǎo)尿時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，必要時(shí)做留置導(dǎo)尿，并鼓勵(lì)患者多飲水。
5．預(yù)防肺部感染護(hù)理 協(xié)助翻身拍背，鼓勵(lì)患者咳痰，保持呼吸道通暢，冬季要注意保暖。
6．腸脹氣及便秘護(hù)理 鼓勵(lì)患者多吃水果蔬菜，少食脹氣食物。便秘者按醫(yī)囑給緩瀉劑或使用開塞露。
7．安全護(hù)理 癱瘓伴神志不清者，加用床擋，應(yīng)用熱水袋水溫不可超過50℃，并加套使用。寒冬季節(jié)時(shí)采取保暖措施。
8.康復(fù)訓(xùn)練 癱瘓肢體要保持肢體良好位置。按摩肢體，協(xié)助做被動(dòng)性鍛煉，活動(dòng)量逐漸增加，運(yùn)動(dòng)功能開始恢復(fù)時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)患者早期做肢體及軀干的功能鍛煉，并積極提供方便。
9．給予患者日常生活技能的訓(xùn)練指導(dǎo)。貴醫(yī)白云分院護(hù)理常規(guī)
一般護(hù)理常規(guī)
[健康指導(dǎo)] 1．與患者及家屬詳細(xì)交談，講解病情，制定訓(xùn)練方法，以改善運(yùn)動(dòng)功能。2．鼓勵(lì)患者做力所能及的事情，獲得自強(qiáng)、自尊的心態(tài)。
3．向家屬指導(dǎo)按摩、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、護(hù)理中的注意事項(xiàng)并教會(huì)其操作方法。貴醫(yī)白云分院護(hù)理常規(guī)
一般護(hù)理常規(guī)
抽搐的護(hù)理
抽搐是多種原因引起的突然、短暫、反復(fù)發(fā)作的腦功能紊亂，臨床表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失，呼吸暫停，瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，四肢強(qiáng)直，雙手握拳。[評(píng)估] 1．意識(shí)狀態(tài)、抽搐范圍、持續(xù)時(shí)間。2．呼吸及生命體征。3．異常心態(tài)。[癥狀護(hù)理] 1．密切觀察抽搐發(fā)作情況，并詳細(xì)記錄全過程，應(yīng)特別注意神志與瞳孔的變化，以及抽搐部位和持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間等，并及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。
2．抽搐發(fā)作時(shí)應(yīng)有人守護(hù)，迅速解開衣扣、褲帶，用包好的壓舌板放人口腔內(nèi)，以防舌咬傷，必要時(shí)加用床擋，防止墜床。
3．抽搐時(shí)減少對(duì)患者任何刺激，一切動(dòng)作要輕，保持安靜，避免強(qiáng)光刺激等。備好急救用品，如吸引器、張口器、舌鉗等。
4．抽搐后應(yīng)讓患者安靜休息，室內(nèi)光線偏暗、安靜。5．抽搐伴高熱、意識(shí)障礙者，參照高熱、意識(shí)障礙者護(hù)理。[健康指導(dǎo)] 向患者說明自我防護(hù)的方法。貴醫(yī)白云分院護(hù)理常規(guī)
一般護(hù)理常規(guī)
休克的護(hù)理
休克是出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、過敏；心臟疾患等原因引起的急性循環(huán)功能不全，組織和器官氧合和血液灌注不足、微循環(huán)淤滯、普遍性細(xì)胞缺氧，從而使重要器官受損，出現(xiàn)一系列全身反應(yīng)的病理綜合征。其病情復(fù)雜變化快，護(hù)理的關(guān)鍵是通過嚴(yán)密細(xì)致的觀察及早發(fā)現(xiàn)前期癥狀，及時(shí)救治。[評(píng)估] 1．意識(shí)狀態(tài)；血壓、脈搏、呼吸、體溫。2．皮膚面色及末梢循環(huán)情況。3．尿量、尿比重、酸堿度的變化。[癥狀護(hù)理] 1．建立和維持呼吸道通暢。及時(shí)吸痰，給氧，必要時(shí)給予人工呼吸、氣管插管或氣管切開。
2．取休克臥位，頭軀干抬高15-200，下肢抬高20-300。心源性休克同時(shí)伴有心力衰竭的患者取半臥位。
3．建立靜脈通道，遵醫(yī)囑及時(shí)、正確給藥。
4．準(zhǔn)備好急救藥品，包括強(qiáng)心劑、堿性藥物、血漿代用品、升壓藥、呼吸興奮劑等急救器材如：氧氣、呼吸機(jī)、氣管插管、氣管套管等。
5．維持體溫，注意保暖，減少搬動(dòng)。意識(shí)障礙者按意識(shí)障礙常規(guī)護(hù)理。6．密切監(jiān)測(cè)意識(shí)、生命體征，皮膚溫度及顏色，尤其是血壓、心率、中心靜脈壓的情況，維持正常血容量。監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)、酸堿平衡等情況。7．留置導(dǎo)尿的患者，定時(shí)記錄尿量和尿比重，了解腎功能。8．做好口腔、皮膚、管道和褥瘡護(hù)理。
9．安慰患者，緩解患者緊張、恐懼的心理，使患者積極配合治療和護(hù)理。貴醫(yī)白云分院護(hù)理常規(guī)
一般護(hù)理常規(guī)
老年病的護(hù)理
老年人是指65歲以上的老人，他們所需要的是促進(jìn)健康和預(yù)防疾病，除按其疾病常規(guī)護(hù)理外在護(hù)理中還應(yīng)注意以下幾項(xiàng)內(nèi)容。
[評(píng)估] 1．視力、聽力、理解力、記憶力、注意力。2．日常生活能力，肌力及協(xié)調(diào)能力。
3．飲食、睡眠、排泄方法，活動(dòng)形態(tài)，生活規(guī)律及習(xí)慣。4．心理狀態(tài)。[癥狀護(hù)理] 1．安全的護(hù)理 老年人易發(fā)生意外，如跌倒、誤吸、墜床等，了解患者的病史、生活規(guī)律及習(xí)慣。進(jìn)餐時(shí)盡量采取坐位或半臥位。意識(shí)障礙或活動(dòng)不便應(yīng)加用床擋，物品應(yīng)放在易于拿取及安全的位置。
2．飲食護(hù)理 根據(jù)病情、營養(yǎng)要求兼顧習(xí)慣。清淡可口、易于消化，少量多餐，保證每日足夠的熱量，給予優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、高纖維素和適量的含鈣、鐵、鋅的食物，注意飲食衛(wèi)生。
3．生活護(hù)理
①保持皮膚的清潔，床單位的平整，按摩皮膚促進(jìn)血液循環(huán)； ②注意老年人的排泄情況； ③定時(shí)口腔護(hù)理。
4．心理護(hù)理 尊重老人，建立信賴關(guān)系。提供誠懇、熱情、周到的護(hù)理服務(wù)。5．用藥的護(hù)理 老年患者應(yīng)用常規(guī)劑量時(shí)也可能出現(xiàn)副作用，如食欲減退、惡心、腹脹、稀便、發(fā)熱、皮膚瘙癢、皮疹、顏面腫脹、脈率減慢或增快、心悸、乏力等，出現(xiàn)副作用時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)師查明后決定是否停藥。靜脈補(bǔ)液嚴(yán)格控制滴速，心肺功能差者更需注意。貴醫(yī)白云分院護(hù)理常規(guī)
一般護(hù)理常規(guī)
人工氣道的護(hù)理
(一)氣管插管護(hù)理 氣管插管有經(jīng)口氣管內(nèi)插管和經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管兩種。當(dāng)患者突然呼吸停止或通氣量嚴(yán)重下降，出現(xiàn)缺氧和二氧化碳潴留，甚至不足以維持生命的基本需要時(shí)，即可施行氣管內(nèi)插管。
[評(píng)估] 1．插管后呼吸道的濕化及痰液的顏色、性質(zhì)、氣味及量。2．氣管插管的位置及氣囊的充盈度。3．氣囊壓力。[一般護(hù)理] 1．病室空氣清新，定時(shí)開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)溫、濕度適宜。2．定時(shí)更換固定的膠布并做好口腔及胸部護(hù)理。
3．保證充足的液體入量，液體入量保持每日2500—3000ml。4．更換體位時(shí)，避免氣管導(dǎo)管過度牽拉、扭曲。5．拔管前應(yīng)指導(dǎo)患者做有效的咳嗽訓(xùn)練。
6．拔管后應(yīng)密切觀察病情變化，注意患者呼吸的頻率、次數(shù)，保持呼吸道通暢。
7．給予患者適當(dāng)安慰，減輕患者的焦慮和不安。
(二)氣管切開護(hù)理 氣管切開是切開氣管上端前壁，插入帶有乳膠套囊的氣管套管，以解除上呼吸道阻塞所引起的呼吸困難或窒息，清除下呼吸道分泌物的阻塞和進(jìn)行機(jī)械性人工呼吸。
[評(píng)估] 1．氣管套管是否通暢，分泌物的性質(zhì)及量。2．氣管套管周圍皮膚分泌物的量及顏色。3．氣囊壓力。[癥狀護(hù)理] 1．準(zhǔn)備氣管切開用物及急救物品。
2．防止套管脫出，氣管套管固定牢固，松緊以固定帶能伸進(jìn)一指為宜。3．密切觀察有無出血、皮下氣腫、氣胸、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。貴醫(yī)白云分院護(hù)理常規(guī)
一般護(hù)理常規(guī)
4．保持呼吸道濕潤通暢，按醫(yī)囑給予氣道沖洗、霧化吸入。套管口處應(yīng)覆蓋1-2層潮濕無菌紗布。
5．保證氣囊的正常壓力，定時(shí)放氣、充氣、監(jiān)測(cè)壓力。
6．每日氣切傷口處消毒、換藥，且更換氣管切開護(hù)理盤，用物如有污染或懷疑有污染應(yīng)隨時(shí)更換，并保持清潔干燥。
7．病情平穩(wěn)后，可遵醫(yī)囑酌情試堵管，24-48小時(shí)內(nèi)，患者呼吸正常，可自行排痰，即可拔管。
8．拔管后，消毒傷口周圍皮膚，用蝶形膠布拉攏粘合，然后再蓋以無菌紗布。9．使用呼吸機(jī)者按呼吸機(jī)護(hù)理常規(guī)。[一般護(hù)理] 1．保持室內(nèi)空氣清新，室內(nèi)溫濕度適宜。每日進(jìn)行空氣消毒。2．取平臥位或半臥位。定期做痰培養(yǎng)，若有感染應(yīng)及時(shí)處理。3．根據(jù)痰液多少選擇吸痰時(shí)機(jī)，吸痰要徹底，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。4．根據(jù)病情，鼓勵(lì)患者進(jìn)食，告知患者進(jìn)食不可過急，做好口腔護(hù)理。5．備好紙、筆及提示板，以便與患者進(jìn)行交流。
[健康指導(dǎo)] 1．詢問患者自我感受，采用語言或非語言性的方式與患者溝通。
2．長期使用呼吸機(jī)的患者指導(dǎo)加強(qiáng)自我呼吸訓(xùn)練，爭(zhēng)取早日脫機(jī)，早日拔管。貴醫(yī)白云分院護(hù)理常規(guī)
一般護(hù)理常規(guī)
臨終護(hù)理
臨終護(hù)理又稱終末護(hù)理、安息護(hù)理?；颊哌M(jìn)入終末階段，處于極度衰竭狀態(tài)，護(hù)士應(yīng)以高度責(zé)任心去關(guān)愛和護(hù)理患者，使患者的身心痛苦減少到最低程度，精神達(dá)到最寧靜和最安詳?shù)臓顟B(tài)。
[評(píng)估] 1．肌張力、胃腸道的蠕動(dòng)、循環(huán)功能、呼吸功能、意識(shí)狀態(tài)、感覺變化。2．情緒是否在否認(rèn)期、憤怒期、協(xié)議期、抑郁期、接受期。[癥狀護(hù)理] 1．監(jiān)測(cè)指標(biāo) 體溫、呼吸、心率、血壓、意識(shí)、瞳孔、皮膚顏色及濕溫度等。2．營養(yǎng)支持 遵醫(yī)囑給予足夠的熱量經(jīng)腸內(nèi)或腸外攝人。3．環(huán)境設(shè)施 保證室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜，定時(shí)通風(fēng)。
4．安全護(hù)理 必要時(shí)加用床擋，避免墜床。協(xié)助生活護(hù)理，避免摔傷、燙傷。5．皮膚護(hù)理 做好基礎(chǔ)護(hù)理和重癥護(hù)理，定時(shí)翻身。給予患者舒適體位。6．管路管理 保證各種管路通暢，置管后導(dǎo)管入口部位應(yīng)定期清潔消毒。7．操作護(hù)理 護(hù)士做各種操作時(shí)應(yīng)做到準(zhǔn)確、熟練、敏捷，減少對(duì)患者的搬動(dòng)、刺激。
8．心理護(hù)理
①避免在患者旁談?wù)摬∏?，避免有引起患者懷疑的?dòng)作和談吐； ②要誠懇地提供周到的護(hù)理服務(wù)，和患者建立信賴關(guān)系；
③要尊重患者的信仰及生活習(xí)慣，盡可能滿足他們的要求，使他們平靜、安詳逝去。[健康指導(dǎo)] 1．指導(dǎo)護(hù)理技巧 設(shè)法解除患者生理上的痛苦，和心理上對(duì)死亡的恐懼與不安，幫助患者建立生活的信心，保持人的尊嚴(yán)。
2．做好家屬的工作 給予理解、同情及心理支持等各種方式的幫助，促進(jìn)家屬的心理適應(yīng)，幫助家屬和患者共同度過其人生最后階段。
點(diǎn)擊咨詢 