《2020ACR痛風(fēng)管理指南》

2020ACR指南共包含以下9個部分：

1.起始降尿酸治療（ULT）指征

2.痛風(fēng)患者初始ULT的建議

3.ULT起始時機(jī)

4.ULT持續(xù)時間

5.ULT具體藥物的使用建議

6.何時考慮更改ULT策略

7.痛風(fēng)急性期管理

8.生活方式管理

9.同用藥物的管理

推薦強(qiáng)度分為“強(qiáng)烈推薦”和“有條件推薦”兩類：

?強(qiáng)烈推薦：有中、高級別證據(jù)支持，獲益大于風(fēng)險。

?有條件推薦：獲益和風(fēng)險可能更為平衡，和/或證據(jù)級別較低或無相關(guān)數(shù)據(jù)。

本指南中的建議適用于痛風(fēng)患者，除外一項(xiàng)對無癥狀高尿酸血癥患者[定義為血清尿酸≥6.8mg/dL（405umol/L），無痛風(fēng)發(fā)作史或痛風(fēng)石）]的降尿酸治療建議。

1.起始ULT的指征

強(qiáng)烈建議對具有以下任一特征的痛風(fēng)患者起始降尿酸治療：

?1個或多個皮下痛風(fēng)石。（證據(jù)級別：高）

?有證據(jù)表明存在痛風(fēng)引起的任何形式的放射學(xué)損傷。（證據(jù)級別：中）

?痛風(fēng)頻發(fā)（＞2次/年）。（證據(jù)級別：高）

對于經(jīng)歷過多于一次痛風(fēng)急性發(fā)作，但并不頻繁（＜2次/年）的患者，有條件推薦起始ULT治療。（證據(jù)級別：中）

對于首次痛風(fēng)發(fā)作的痛風(fēng)患者，有條件推薦不要啟動ULT治療。但對于以下患者，有條件推薦啟動ULT：伴有中度至重度慢性腎?。–KD>3期）、血尿酸（SU）>9mg/dL（535.5umol/L）或尿石癥的患者。（證據(jù)級別：中）

對于無癥狀高尿酸血癥患者，有條件推薦不起始ULT。（證據(jù)級別：高）

2.痛風(fēng)患者初始ULT的建議

對于起始ULT，強(qiáng)烈推薦：

?強(qiáng)烈推薦別嘌醇作為ULT的首選一線藥物，包括在中、重度CKD患者中（CKD>3）。（證據(jù)級別：中）

?強(qiáng)烈推薦在中、重度CKD患者中（CKD＞3期），別嘌醇和非布司他的選擇級別優(yōu)先于丙磺舒。（證據(jù)級別：中）

?強(qiáng)烈不建議將培戈洛酶（pegloticase）作為一線選擇。（證據(jù)級別：中）

?建議低劑量起始，隨后逐步滴定：別嘌醇起始劑量＜100mg/d（對于CKD＞3期患者，劑量應(yīng)更低）；非布司他起始劑量＜40mg/d；丙磺舒起始劑量為500mg，qd或bid（有關(guān)丙磺舒低劑量起始為有條件推薦）。（證據(jù)級別：中）

?同時進(jìn)行抗炎預(yù)防性治療，選擇藥物如秋水仙堿、非甾體抗炎藥、強(qiáng)的松/潑尼松龍。（證據(jù)級別：中）

?持續(xù)同時進(jìn)行抗炎預(yù)防治療3-6個月，而非<3個月，如果患者繼續(xù)出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作，需持續(xù)對患者進(jìn)行評估以及抗炎預(yù)防治療。（證據(jù)級別：中）

3.ULT起始時機(jī)

當(dāng)患者存在ULT指征并且正在經(jīng)歷痛風(fēng)發(fā)作時，有條件推薦在痛風(fēng)發(fā)作期間起始ULT治療，而非痛風(fēng)發(fā)作結(jié)束后。

對于正在接受ULT患者，強(qiáng)烈建議：

?對于所有接受ULT治療的患者，強(qiáng)烈推薦采取達(dá)標(biāo)治療策略，即依據(jù)連續(xù)測定的SU水平滴定ULT用藥劑量，以實(shí)現(xiàn)SU目標(biāo)，而非固定劑量的ULT策略。（證據(jù)級別：中）

?對于所有接受ULT治療的患者，強(qiáng)烈推薦SU目標(biāo)為＜6mg/dL（360umol/L），并予以維持。（證據(jù)級別：高）

?對于所有接受ULT治療的患者，有條件推薦由非醫(yī)生提供者提供ULT劑量管理的增強(qiáng)方案，以優(yōu)化治療目標(biāo)策略，包括如患者教育、共享決策和達(dá)標(biāo)治療方案。（證據(jù)級別：中）

4.ULT持續(xù)時間

相比于停止ULT，有條件推薦無限期（indefinitely）進(jìn)行ULT治療。（證據(jù)級別：非常低）

5.ULT具體藥物的使用建議

別嘌醇：

?有條件推薦東南亞裔（如中國漢族、朝鮮、泰國等）人群和非洲裔美國患者在起始別嘌醇治療前進(jìn)行HLA-B*5801基因檢測。（證據(jù)級別：非常低）

?有條件推薦，其他種族或民族的患者起始別嘌治療前不進(jìn)行HLA-B*5801的普遍檢測。（證據(jù)級別：非常低）

?強(qiáng)烈建議別嘌醇起始劑量＜100mg/d（CKD患者應(yīng)更低），而非高劑量起始。

?有條件推薦，對別嘌醇有過敏反應(yīng)但不能用其他口服液治療的患者，推薦進(jìn)行別嘌醇脫敏。（證據(jù)級別：非常低）

非布司他：

?有條件推薦，對于伴有CVD病史或新發(fā)CVD事件且正在使用非布司他的患者，可行的前提下將非布司他轉(zhuǎn)換為其他ULT藥物。（證據(jù)級別：中）

促尿酸排泄藥：

?對于考慮使用或正在使用促尿酸排泄藥的患者來說，有條件推薦不進(jìn)行尿尿酸的檢查。（證據(jù)級別：非常低）

?有條件推薦，對于正在接受促尿酸排泄治療的患者不進(jìn)行堿化尿液治療。（證據(jù)級別：非常低）

6.何時考慮更改ULT策略？

?如果患者接受了一種黃嘌呤氧化酶抑制劑（XOI）治療，但盡管服用了最大耐受劑量或FDA批準(zhǔn)的最大XOI劑量的藥物，SU仍＞6mg/dL（360umol/L）并且痛風(fēng)仍頻繁發(fā)作（＞2次/年）或皮下痛風(fēng)石仍未溶解。有條件推薦更換為另外一種XOI而非合用促尿酸排泄藥。（證據(jù)級別：非常低）

?對于經(jīng)XOI、促尿酸排泄藥以及其他干預(yù)措施治療均不能實(shí)現(xiàn)SU達(dá)標(biāo)，且存在頻繁的痛風(fēng)發(fā)作（＞2次/年）或皮下痛風(fēng)石未溶解的患者，強(qiáng)烈推薦轉(zhuǎn)換為培戈洛酶（pegloticase）治療，而非維持當(dāng)前的ULT治療方案。（證據(jù)級別：中）

?對于經(jīng)XOI、促尿酸排泄藥以及其他干預(yù)措施治療均不能實(shí)現(xiàn)SU達(dá)標(biāo)，但痛風(fēng)發(fā)作并不頻繁（＜2次/年）且無皮下痛風(fēng)石，強(qiáng)烈建議繼續(xù)當(dāng)前的ULT治療方案，非轉(zhuǎn)換為培戈洛酶（pegloticase）治療。（證據(jù)級別：中）

7.痛風(fēng)急性期管理

?痛風(fēng)急性發(fā)作期，強(qiáng)烈建議將秋水仙堿、非甾體抗炎藥或糖皮質(zhì)激素（口服、關(guān)節(jié)內(nèi)或肌肉注射給藥）作為首選藥物。（證據(jù)級別：高）

?當(dāng)選擇秋水仙堿時，強(qiáng)烈建議選擇低劑量秋水仙堿進(jìn)行治療，而非高劑量，因?yàn)榈蛣┝壳锼蓧A的療效與高劑量相似，且不良反應(yīng)的風(fēng)險較低。（證據(jù)級別：高）

?痛風(fēng)急性發(fā)作期，有條件推薦局部冰敷作為輔助治療方案。（證據(jù)級別：低）

?如由于不耐受或存在禁忌證，患者不能使用上述藥品，有條件推薦使用IL-1抑制劑。（證據(jù)級別：中）

?對于無法接受口服劑型藥物的患者，強(qiáng)烈推薦使用糖皮質(zhì)激素（肌肉、靜脈或關(guān)節(jié)內(nèi)注射），而非IL-1抑制劑或促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）。（證據(jù)級別：高）

8.生活方式管理

對于痛風(fēng)患者，無論疾病狀態(tài)如何，有條件推薦：

?限制酒精攝入。（證據(jù)級別：低）

?限制嘌呤攝入。（證據(jù)級別：低）

?限制高果糖谷物糖漿攝入。（證據(jù)級別：非常低）

?建議超重/肥胖患者減重。（證據(jù)級別：非常低）

?不推薦使用維生素C補(bǔ)充劑。（證據(jù)級別：低）

9.同用藥物的管理

對于痛風(fēng)患者，無論疾病狀態(tài)如何，有條件推薦：

?可行的前提下，由其他降壓藥替換掉氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide）。（證據(jù)級別：非常低）

?可行的前提下，優(yōu)先選擇氯沙坦（losartan）作為降壓藥。（證據(jù)級別：非常低）

對于痛風(fēng)患者，無論疾病狀態(tài)如何，有條件不推薦：

?停止低劑量阿司匹林（當(dāng)患者因相關(guān)適應(yīng)證需要接受阿司匹林治療時）。（證據(jù)級別：非常低）

?在非諾貝特中添加或轉(zhuǎn)換為其他降膽固醇藥物（如他汀、膽酸螯合劑、煙酸藥物等）。（證據(jù)級別：非常低）