XX縣醫(yī)療保障領(lǐng)域協(xié)作聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制

為加強(qiáng)醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、財(cái)政、發(fā)改、公安等部門(mén)在醫(yī)療保障領(lǐng)域監(jiān)督管理中的協(xié)調(diào)配合，建立統(tǒng)一部署、聯(lián)合檢查、案情通報(bào)、線(xiàn)索移交、聯(lián)合懲戒的聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，共同做好醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作，嚴(yán)厲整治打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域違規(guī)違法行為，確保醫(yī)療保障基金使用安全，結(jié)合我縣實(shí)際，制定以下工作意見(jiàn)。

一、工作目標(biāo)

建立全縣醫(yī)療保障領(lǐng)域監(jiān)督管理協(xié)作聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，加強(qiáng)信息互通、聯(lián)合檢查、案情通報(bào)、案件移交和聯(lián)合懲戒，充分發(fā)揮醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、財(cái)政、發(fā)改、公安的監(jiān)督職能，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防范機(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，促進(jìn)我縣醫(yī)療保障事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。

二、工作職責(zé)

（一）醫(yī)療保障部門(mén)

建立健全醫(yī)療保障基金安全防控機(jī)制；監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用；規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)；依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違規(guī)違法行為；加強(qiáng)對(duì)慢性病、大病醫(yī)療服務(wù)情況的監(jiān)控；加強(qiáng)對(duì)全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況的監(jiān)督；制訂全縣藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)，建立價(jià)格信息監(jiān)測(cè)制度；建立健全醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保案件協(xié)作查處、情報(bào)溝通和信息共享機(jī)制，暢通案件通報(bào)渠道，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，保障醫(yī)療保障基金安全。

（二）衛(wèi)生健康部門(mén)

推廣應(yīng)用醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)管信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的實(shí)時(shí)監(jiān)管。負(fù)責(zé)信息監(jiān)測(cè)和現(xiàn)場(chǎng)檢查，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)專(zhuān)業(yè)、重要崗位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、高風(fēng)險(xiǎn)人員的監(jiān)管；負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師門(mén)診處方、住院醫(yī)囑不合理用藥、不合理診療、不合理收費(fèi)的監(jiān)管，著力解決醫(yī)療服務(wù)“大檢查、大處方、亂收費(fèi)”等突出問(wèn)題；負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)服務(wù)能力以及超范圍開(kāi)展診療活動(dòng)和夸大病情、虛假診治的監(jiān)管；負(fù)責(zé)建立完善臨床用藥超常預(yù)警制度和對(duì)輔助用藥、高值醫(yī)用耗材等的跟蹤監(jiān)控制度，開(kāi)展大型醫(yī)用設(shè)備使用監(jiān)督和評(píng)估；依法糾正和查處違法違規(guī)使用行為；負(fù)責(zé)建立行業(yè)行為規(guī)范，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、護(hù)士行為進(jìn)行規(guī)范約束。

（三）市場(chǎng)監(jiān)督管理部門(mén)

負(fù)責(zé)監(jiān)督管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的藥品、醫(yī)用耗材質(zhì)量安全；負(fù)責(zé)監(jiān)督管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的放射性藥品、麻醉藥品、毒性藥品及精神藥品；負(fù)責(zé)查處藥品在流通使用方面的假劣藥、購(gòu)銷(xiāo)存不規(guī)范行為；負(fù)責(zé)查處高低值耗材購(gòu)銷(xiāo)存不規(guī)范和違法違規(guī)行為；負(fù)責(zé)執(zhí)業(yè)藥師的監(jiān)管，查處執(zhí)業(yè)藥師違法違規(guī)行為。

（四）財(cái)政部門(mén)

做好醫(yī)療保障基金監(jiān)管的經(jīng)費(fèi)保障，審核匯總?cè)h職工、居民醫(yī)療保障基金的預(yù)決算，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障資金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)中醫(yī)療保障基金的監(jiān)管，確保專(zhuān)款專(zhuān)用。

（五）發(fā)改部門(mén)

加強(qiáng)信用信息歸集共享，全面歸集醫(yī)療保障領(lǐng)域公共信用信息，依據(jù)相關(guān)部門(mén)共享的信息，建立醫(yī)療保障領(lǐng)域定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員信用信息記錄。依托“信用XX”共享平臺(tái)，重點(diǎn)推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議、行政處罰信息及時(shí)向社會(huì)公開(kāi)。加強(qiáng)誠(chéng)信宣傳教育，將醫(yī)保誠(chéng)信主題宣傳納入全縣總體信用宣傳活動(dòng)，引導(dǎo)全社會(huì)牢固樹(shù)立誠(chéng)信意識(shí)，弘揚(yáng)誠(chéng)信道德風(fēng)尚。開(kāi)展醫(yī)療保障領(lǐng)域失信懲戒，對(duì)醫(yī)療保障主管部門(mén)認(rèn)定的嚴(yán)重失信主體，協(xié)調(diào)相關(guān)職能部門(mén)依法依規(guī)予以限制或禁止。

（六）公安部門(mén)

辦理醫(yī)療保障領(lǐng)域發(fā)生的依法由公安機(jī)關(guān)管轄的刑事案件；會(huì)同相關(guān)部門(mén)加強(qiáng)醫(yī)療保障領(lǐng)域行政執(zhí)法與刑事司法的銜接。

三、工作機(jī)制

縣醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、財(cái)政、發(fā)改、公安等部門(mén)要強(qiáng)化協(xié)作配合，共同建立健全聯(lián)動(dòng)長(zhǎng)效工作機(jī)制，要結(jié)合實(shí)際，建立相應(yīng)機(jī)制，明確工作職責(zé)，落實(shí)打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域違法犯罪職責(zé)任務(wù)，確保醫(yī)療保障基金安全監(jiān)管工作深入開(kāi)展。

（一）信息互通機(jī)制

醫(yī)療保障部門(mén)接到舉報(bào)投訴或工作中發(fā)現(xiàn)的兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉嫌欺詐騙保行為線(xiàn)索和信息的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通報(bào)衛(wèi)生健康部門(mén)、市場(chǎng)監(jiān)督管理、公安部門(mén)；衛(wèi)生健康部門(mén)、市場(chǎng)監(jiān)督管理部門(mén)在日常監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)線(xiàn)索的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通報(bào)醫(yī)療保障部門(mén)。對(duì)醫(yī)療保障領(lǐng)域案件性質(zhì)一時(shí)難以界定，應(yīng)及時(shí)通報(bào)協(xié)作部門(mén)提前介入，共同組織調(diào)查處理。協(xié)作部門(mén)之間要資源共享，形成監(jiān)管合力。

（二）聯(lián)合檢查機(jī)制

充分發(fā)揮協(xié)作部門(mén)的合力作用，在協(xié)作聯(lián)動(dòng)監(jiān)管執(zhí)法中發(fā)揮好各自職能優(yōu)勢(shì)，開(kāi)展聯(lián)合調(diào)查和共同追查，提升執(zhí)法成效；根據(jù)需要開(kāi)展聯(lián)合執(zhí)法行動(dòng)的，由牽頭部門(mén)進(jìn)行組織，其他協(xié)作部門(mén)積極配合，應(yīng)集中時(shí)間，集中人力，針對(duì)醫(yī)療保障領(lǐng)域重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)行業(yè)，從快從嚴(yán)打擊整治。協(xié)作聯(lián)動(dòng)部門(mén)在行使行政執(zhí)法職權(quán)中，發(fā)現(xiàn)認(rèn)定違法事項(xiàng)需要提供技術(shù)等支持的，應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)書(shū)面告知該部門(mén)，該部門(mén)應(yīng)在一定限期內(nèi)提出書(shū)面意見(jiàn)或結(jié)論，作為實(shí)施行政處罰的依據(jù)。

（三）線(xiàn)索移交機(jī)制

醫(yī)療保障部門(mén)在行政執(zhí)法過(guò)程中發(fā)現(xiàn)兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉嫌醫(yī)?；鹌墼p騙保，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通報(bào)協(xié)作部門(mén)；衛(wèi)生健康部門(mén)在檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)違法違規(guī)行為，要及時(shí)通報(bào)醫(yī)療保障部門(mén)；市場(chǎng)監(jiān)督部門(mén)在藥品檢查、收費(fèi)檢查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為，要及時(shí)通報(bào)醫(yī)療保障部門(mén)；協(xié)作部門(mén)之間相互通報(bào)違法違規(guī)線(xiàn)索，及時(shí)移交證據(jù)材料，便于協(xié)作聯(lián)動(dòng)部門(mén)之間掌握信息，及時(shí)處理。

（四）聯(lián)合懲戒機(jī)制

醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、發(fā)改、財(cái)政、公安部門(mén)在協(xié)作聯(lián)動(dòng)中，要按照各自職責(zé)開(kāi)展聯(lián)合懲戒工作。

醫(yī)療保障部門(mén)：對(duì)失信醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)?；鹬Ц斗矫娌扇土P性核減，同時(shí)加大日常檢查、專(zhuān)項(xiàng)檢查力度和強(qiáng)度，建立定期報(bào)告制度，暫停直至取消醫(yī)保定點(diǎn)資格。將信用管理懲戒措施履行情況納入醫(yī)保協(xié)議管理，同時(shí)對(duì)拒不履行信用管理懲戒措施的信用主體，實(shí)行降級(jí)處理。對(duì)失信醫(yī)保服務(wù)從業(yè)人員實(shí)施暫?；蛉∠t(yī)保從業(yè)資格等懲戒措施。實(shí)行定點(diǎn)零售藥店監(jiān)管、日常檢查頻次相掛鉤；藥品生產(chǎn)流通企業(yè)監(jiān)管與“容缺受理”、掛網(wǎng)資格等相掛鉤；對(duì)失信參保人采取改變醫(yī)保結(jié)算方式、限制就醫(yī)范圍、定點(diǎn)就醫(yī)報(bào)備等懲戒措施。對(duì)取消醫(yī)保定點(diǎn)資格的服務(wù)機(jī)構(gòu)或個(gè)人三年內(nèi)不得重新申請(qǐng)。對(duì)因欺詐、騙取醫(yī)?；饘?shí)行司法判決的，列入永久性“黑名單”。

衛(wèi)生健康部門(mén)：將失信定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與評(píng)級(jí)、評(píng)優(yōu)評(píng)先、表彰獎(jiǎng)勵(lì)、績(jī)效考核等相掛鉤；醫(yī)保從業(yè)人員與服務(wù)資質(zhì)、晉升晉級(jí)、職稱(chēng)評(píng)審、崗位聘用、評(píng)先評(píng)優(yōu)、專(zhuān)家申報(bào)和績(jī)效分配等相掛鉤。

市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)：對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、醫(yī)用耗材質(zhì)量安全問(wèn)題，執(zhí)業(yè)藥師違法違規(guī)行為進(jìn)行查處。

財(cái)政部門(mén)：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障基金的績(jī)效監(jiān)督考核，確保醫(yī)療保障基金安全。

發(fā)改部門(mén)：依托“信用XX”共享平臺(tái)，及時(shí)將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、行政處罰信息、“紅黑榜”名單等信息向社會(huì)公開(kāi)。對(duì)造成醫(yī)保基金重大損失、危害人身安全，且情節(jié)特別嚴(yán)重、社會(huì)影響特別惡劣的嚴(yán)重失信主體，經(jīng)醫(yī)保主管部門(mén)認(rèn)定后，協(xié)調(diào)有關(guān)部門(mén)依法依規(guī)實(shí)施懲戒措施。

公安部門(mén)：依法查處打擊各類(lèi)欺詐騙保違法犯罪行為，提前介入打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)檢查，及時(shí)移送涉嫌欺詐騙保案件線(xiàn)索，及時(shí)立案、偵查、處理醫(yī)保領(lǐng)域違法犯罪案件；為醫(yī)療保障部門(mén)核查涉嫌欺詐騙保案件提供專(zhuān)業(yè)力量支持，及時(shí)向醫(yī)療保障部門(mén)提供戶(hù)籍注銷(xiāo)核查比對(duì)信息。

（五）聯(lián)席會(huì)議機(jī)制

建立聯(lián)席會(huì)議制度，原則上每季度召開(kāi)一次聯(lián)席會(huì)議，會(huì)議內(nèi)容主要是通報(bào)總結(jié)協(xié)作聯(lián)動(dòng)工作，研究解決日常工作中遇到的問(wèn)題，會(huì)商聯(lián)合查處大要案件的措施和意見(jiàn)，研究聯(lián)合開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)治理行動(dòng)等重大事項(xiàng)。遇有重大、緊急事項(xiàng)可隨時(shí)召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議。會(huì)議研究的議題和通過(guò)的事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)形成會(huì)議紀(jì)要。

（六）舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制

醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)根據(jù)《XX市醫(yī)療保障局XX市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)欺詐騙保保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法實(shí)施細(xì)則（試行）》（X醫(yī)保〔2019〕X號(hào)）精神，由財(cái)政部門(mén)按照舉報(bào)線(xiàn)索查實(shí)金額5%給予獎(jiǎng)勵(lì)，不足200元的給予精神獎(jiǎng)勵(lì)。鼓勵(lì)公民、法人和其他組織及時(shí)舉報(bào)醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)線(xiàn)索。公示協(xié)作聯(lián)動(dòng)部門(mén)投訴舉報(bào)電話(huà)，認(rèn)真受理和查處群眾投訴舉報(bào)，嚴(yán)格落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)。

四、保障措施

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，形成合力

為加強(qiáng)協(xié)作聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制的組織領(lǐng)導(dǎo)，保障協(xié)作聯(lián)動(dòng)機(jī)制的運(yùn)轉(zhuǎn)效能，成立縣醫(yī)療保障協(xié)作聯(lián)動(dòng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。

縣醫(yī)療保障協(xié)作聯(lián)動(dòng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主要職責(zé)：負(fù)責(zé)召集小組成員單位召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議；收集、匯總和研判分析全縣醫(yī)療保障基金風(fēng)險(xiǎn)防控情況；擬定打擊欺詐騙保行為、防范醫(yī)療保障基金安全工作建議和措施；協(xié)調(diào)案件、線(xiàn)索移交和協(xié)作聯(lián)動(dòng)執(zhí)法工作等。

醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、財(cái)政、發(fā)改、公安部門(mén)要高度重視協(xié)作聯(lián)動(dòng)機(jī)制建設(shè)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，分管領(lǐng)導(dǎo)要親自抓。打破部門(mén)監(jiān)管條塊分割的壁壘和束縛，打出部門(mén)聯(lián)合監(jiān)管的“組合拳”，開(kāi)展“一案多查、一案多報(bào)”，強(qiáng)化部門(mén)聯(lián)動(dòng)，形成監(jiān)管合力。

（二）強(qiáng)化監(jiān)督，確保實(shí)效

醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、財(cái)政、發(fā)改、公安部門(mén)在協(xié)作聯(lián)動(dòng)中，要進(jìn)一步明確職能，守土有責(zé)，壓實(shí)責(zé)任，監(jiān)督到位。要健全工作機(jī)制，細(xì)化任務(wù)到人，明確責(zé)任到人。要定期召開(kāi)聯(lián)席工作會(huì)，及時(shí)解決協(xié)作聯(lián)動(dòng)中的困難和問(wèn)題，務(wù)求取得實(shí)實(shí)在在的成效。

（三）積極探索，不斷完善

部門(mén)協(xié)作聯(lián)動(dòng)成員單位要在協(xié)作聯(lián)動(dòng)、實(shí)際操作、工作銜接和日常運(yùn)行中不斷完善有關(guān)機(jī)制，深入推動(dòng)部門(mén)協(xié)作聯(lián)動(dòng)工作的開(kāi)展，不斷探索創(chuàng)新協(xié)作聯(lián)動(dòng)方式方法，保障醫(yī)保基金各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)防控措施扎實(shí)到位，推動(dòng)協(xié)作聯(lián)動(dòng)機(jī)制保持連續(xù)性，增強(qiáng)震懾效果，切實(shí)保障人民群眾“救命錢(qián)”安全，確保醫(yī)保基金可持續(xù)健康運(yùn)行。