XX縣推進(jìn)基層醫(yī)防融合工作實(shí)施方案

為進(jìn)一步推進(jìn)我縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生深度融合，優(yōu)化常見(jiàn)多發(fā)慢性疾病的基層診療和健康管理流程，做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，建設(shè)基層醫(yī)防融合服務(wù)模式，努力實(shí)現(xiàn)預(yù)防保健、疾病診療和健康管理的有效融合，決定在全縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)醫(yī)防融合工作，特制定本方案。

一、總體要求

在實(shí)施“XX省高血壓和糖尿病綜合防治行動(dòng)計(jì)劃”的基礎(chǔ)上，以“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”創(chuàng)建為依托，以“高血壓、糖尿病”等慢性病健康管理為切入點(diǎn)，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為載體，推進(jìn)“理念、職責(zé)、管理、隊(duì)伍、服務(wù)、場(chǎng)所、流程、考核、績(jī)效、信息”十個(gè)方面醫(yī)防融合，努力提高基層門(mén)診就診率、慢性病健康管理率與控制率，降低重大疾病發(fā)生率，切實(shí)增強(qiáng)居民獲得感。

二、重點(diǎn)任務(wù)

（一）強(qiáng)化理念融合。

堅(jiān)持新時(shí)期衛(wèi)生健康工作方針，以基層為重點(diǎn)，預(yù)防為主，防治結(jié)合，按照“大衛(wèi)生、大健康”要求，牢固樹(shù)立并積極踐行“醫(yī)防融合”理念。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要牢固樹(shù)立并積極踐行“醫(yī)防融合”理念，要因地制宜，積極探索推行“醫(yī)療”和“預(yù)防”融合服務(wù)的發(fā)展模式，改進(jìn)管理理念、改變職責(zé)分工、改善服務(wù)流程，完善管理制度，強(qiáng)化績(jī)效考核。

（二）強(qiáng)化職責(zé)融合。

強(qiáng)化政府辦醫(yī)責(zé)任，完善縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病控制機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)分工，健全縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉基層。建立以村衛(wèi)健室為基礎(chǔ)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主體，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的基層醫(yī)防融合工作責(zé)任體系。

（三）強(qiáng)化管理融合。

統(tǒng)籌規(guī)劃、調(diào)配和管理縣域內(nèi)醫(yī)療、公共衛(wèi)生資源，保障基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)防功能定位，保證縣域內(nèi)醫(yī)防融合政策協(xié)調(diào)、管理協(xié)同、工作聯(lián)動(dòng)。按照基層首診、雙向轉(zhuǎn)診要求，建立健全基層慢性病“防、治、管、教”四位一體服務(wù)模式。加強(qiáng)政策協(xié)同，落實(shí)縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“高血壓、糖尿病”門(mén)診用藥納入醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌基金支付。完善“高血壓、糖尿病”門(mén)診用藥長(zhǎng)期處方制度，保障患者用藥需求。

（四）強(qiáng)化隊(duì)伍融合。

健全醫(yī)防融合組織架構(gòu)，組建由全科醫(yī)生（中醫(yī)醫(yī)生）、上級(jí)醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師、藥劑師等共同組成的醫(yī)防融合服務(wù)團(tuán)隊(duì)，有條件的地方可引鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部、志愿者、健康管理師等加入團(tuán)隊(duì)。醫(yī)防融合服務(wù)團(tuán)隊(duì)的主要職責(zé)是：承擔(dān)門(mén)診和住院醫(yī)療服務(wù)，以及按社區(qū)、行政村劃分的老年人、孕產(chǎn)婦、0－6歲兒童、高血壓患者、糖尿病患者、精神病患者、結(jié)核病患者的健康管理服務(wù)，并為重點(diǎn)人群提供中醫(yī)藥服務(wù)。

（五）強(qiáng)化服務(wù)融合。

醫(yī)防融合服務(wù)團(tuán)隊(duì)作為一個(gè)整體提供服務(wù)，日常工作模式以“團(tuán)隊(duì)”方式開(kāi)展，進(jìn)行基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等工作，做到患者一次門(mén)診既滿足患者診療需求，又完成基本公共衛(wèi)生服務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)銜接，團(tuán)隊(duì)中的臨床醫(yī)生在日常診療過(guò)程中，及時(shí)將診療信息通報(bào)團(tuán)隊(duì)中公共衛(wèi)生人員，公共衛(wèi)生人員為就診患者建立、完善和更新健康檔案，按規(guī)定納入相應(yīng)人群健康管理；公共衛(wèi)生人員充分利用智慧百鄉(xiāng)千村健康醫(yī)養(yǎng)扶貧工程進(jìn)行健康隨訪與健康管理，及時(shí)將服務(wù)對(duì)象的異常隨訪結(jié)果與臨床醫(yī)生溝通，由臨床醫(yī)生為該人群提供冶療方案與健康指導(dǎo)；團(tuán)隊(duì)中其他人員做好醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的組織協(xié)調(diào)、建檔、統(tǒng)計(jì)分析和后續(xù)隨訪管理等工作，實(shí)現(xiàn)疾病預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、治療、隨訪、健康管理的全過(guò)程連續(xù)服務(wù)。

（六）強(qiáng)化場(chǎng)所融合。

醫(yī)防融合服務(wù)場(chǎng)所按照“兩室三站”要求設(shè)置?！皟墒摇笔侵冈O(shè)置家庭醫(yī)生工作室和慢病聯(lián)合門(mén)診室。家庭醫(yī)生工作室負(fù)責(zé)門(mén)診和住院醫(yī)療服務(wù)及高血壓、糖尿病、老年人等重點(diǎn)人群健康管理，開(kāi)展簽約履約服務(wù)；慢病聯(lián)合門(mén)診室由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生與上級(jí)醫(yī)院派駐專(zhuān)家組建，形成以疾控中心為指導(dǎo)、綜合醫(yī)院為依托、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體，村衛(wèi)生室為網(wǎng)底的“四位一體”服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)高血壓和糖尿病等慢性病優(yōu)先分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診和全程健康管理。“三站”是指在門(mén)診大廳設(shè)置家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作站，在接種門(mén)診設(shè)置婦幼保健工作站，在體檢中心設(shè)置健康體檢服務(wù)站?！叭尽币潺R相應(yīng)設(shè)備，明確相應(yīng)了職責(zé)，營(yíng)造醫(yī)防融合氛圍。

（七）強(qiáng)化流程融合。

改變“掛號(hào)—候診—就醫(yī)”醫(yī)療服務(wù)流程，建設(shè)“登記/掛號(hào)—候診—公共衛(wèi)生服務(wù)—就醫(yī)”醫(yī)防融合新流程。所有來(lái)院患者及居民必須經(jīng)過(guò)“三站”才能進(jìn)入家庭醫(yī)生工作室就診或接受預(yù)防接種或免費(fèi)體等服務(wù)。公共衛(wèi)生人員在工作站負(fù)責(zé)登記/掛號(hào)服務(wù)，同時(shí)完成預(yù)約、簽約、建檔、體格檢查、項(xiàng)目宣傳、健教咨詢、履約等基本公共衛(wèi)生服務(wù)、生命體征測(cè)量及分診工作。

（八）強(qiáng)化考核融合。

建立切實(shí)可行的醫(yī)防融合工作考核機(jī)制，以醫(yī)防融合服務(wù)團(tuán)隊(duì)為單位，對(duì)其公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療工作進(jìn)行考核，考核結(jié)果與公共衛(wèi)生補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)撥付掛鉤?？己藘?nèi)容由基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、基本醫(yī)療和家庭醫(yī)生簽約履約情況等組成，考核指標(biāo)根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實(shí)際進(jìn)行細(xì)化量化，主要包括家庭醫(yī)生有效簽約、有效服務(wù)，以及簽約居民數(shù)量、門(mén)診工作量、服務(wù)質(zhì)量、居民滿意度等。

（九）強(qiáng)化績(jī)效融合。

在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效方案的基礎(chǔ)上，突出醫(yī)防融合績(jī)效考核分配機(jī)制，以醫(yī)防融合服務(wù)團(tuán)隊(duì)為單元實(shí)行績(jī)效分配，團(tuán)隊(duì)成員共享績(jī)效分配結(jié)果，團(tuán)隊(duì)績(jī)效分配因素由基本公共衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、基本醫(yī)療等構(gòu)成，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。

（十）強(qiáng)化信息融合。

加強(qiáng)醫(yī)防融合工作管理信息建設(shè)，促進(jìn)管理系統(tǒng)互聯(lián)、服務(wù)數(shù)據(jù)互通。逐步將基本公共衛(wèi)生系統(tǒng)、家庭醫(yī)生簽約系統(tǒng)、智慧百鄉(xiāng)千村健康醫(yī)養(yǎng)扶貧工程等系統(tǒng)數(shù)據(jù)的互聯(lián)共享和實(shí)時(shí)更新，做到一次數(shù)據(jù)采集，多環(huán)節(jié)共享利用，有效提高電子健康檔案利用率，切實(shí)減輕基層工作人員重復(fù)工作量，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。

三、有關(guān)要求

各地要充分認(rèn)識(shí)建立醫(yī)防融合發(fā)展的重要意義和作用，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，細(xì)化政策措施，加強(qiáng)培訓(xùn)指導(dǎo)，強(qiáng)化督導(dǎo)考核，組織推進(jìn)基層醫(yī)防融合工作。