第一篇：外科急腹癥PBL病例教師版

教案摘要

51歲女性因突發(fā)右下腹部疼痛而急診，查體發(fā)現(xiàn)有局限性腹膜炎體征，考慮為急性闌尾炎而行急診手術(shù)，但在麻醉后再次觸診腹部發(fā)現(xiàn)右下腹巨大包塊，遂行CT檢查明確為右側(cè)附件包塊，改行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。同時(shí)穿插有另一年輕女性患右側(cè)附件炎誤診為闌尾炎而手術(shù)的病例。本教案的目的是要讓同學(xué)們對(duì)于急腹癥的解剖、病理生理、臨床診斷和治療有深入的了解，尤其是對(duì)女性患者急性闌尾炎的鑒別診斷要有充分的重視，熟悉急性闌尾炎的圍手術(shù)期治療全過程。

關(guān)鍵字：急腹癥（acute abdomen），腹膜炎（peritonitis），內(nèi)臟痛（visceralgia），軀體痛(somatalgia),急性闌尾炎（acute appendicitis），硬膜外麻醉（epidural anesthesia），附件炎（appendagitis），卵巢囊腫（ovarian cyst），蒂扭轉(zhuǎn)（torsion of pedicle），鑒別診斷（differential diagnosis）

主要學(xué)習(xí)目標(biāo)： 1，解剖學(xué)方面： 腹壁的層次結(jié)構(gòu) 腹部感覺神經(jīng)分布 闌尾的解剖特點(diǎn)

輸卵管、卵巢的解剖特點(diǎn) 椎管內(nèi)麻醉的解剖和生理基礎(chǔ) 2，病理生理方面：

不同類型腹痛的病理生理特點(diǎn) 炎性急腹癥的病理生理過程 腹膜炎的病理生理特點(diǎn) 器官扭轉(zhuǎn)絞榨的病理生理過程 3，急腹癥： 急腹癥的分類

與外科急腹癥相鑒別的疾病有哪些

特殊人群急腹癥的特點(diǎn)（兒童，女性，老年人）急性闌尾炎的診斷與治療原則

臨床常見的婦科急腹癥的診斷和治療原則

第一幕

朱女士，51歲，剛退休1年余，平時(shí)身體很健康，但從來沒有做定期的體檢。這一天中午11點(diǎn)左右突然感到右下腹部疼痛，為持續(xù)性的鈍痛，疼痛范圍較廣，伴有惡心，無嘔吐，疼痛漸漸加重，于5小時(shí)后來我院急診。既往沒有類似的發(fā)作，有高血壓病史四年余，自服藥物控制，既往有腦梗塞史，自稱未留任何后遺癥，已絕經(jīng)。

急診室：醫(yī)生查體發(fā)現(xiàn)全腹軟，右下腹壓痛明顯，伴反跳痛，有輕度肌衛(wèi)，腸鳴音弱，余無異常，便讓病人去做輔助檢查。

教師注意事項(xiàng)：

本幕描述一名中老年女性突發(fā)右下腹痛而入急診就診，主要集中在對(duì)腹痛特點(diǎn)的交待，以及急診查體的結(jié)果，明確此病人的腹痛性質(zhì)為內(nèi)臟痛，且已有腹膜炎體征，似乎診斷已經(jīng)漸漸明朗。但要學(xué)生重點(diǎn)關(guān)注的是腹痛的問診要點(diǎn)、腹部查體的要點(diǎn)，而不是過早的作出結(jié)論。提示問題：

1，朱女士的腹痛屬于哪一類型？

2，腹膜炎的主要表現(xiàn)有哪些，為什么會(huì)有這些表現(xiàn)？ 3，哪些疾病可以有急性腹痛的表現(xiàn)？

4，你認(rèn)為朱女士的病史中還有什么需要具體詢問的嗎？ 5，腹部查體時(shí)要注意些什么？

6，你認(rèn)為朱女士應(yīng)該作哪些輔助檢查呢？ 主要學(xué)習(xí)目標(biāo)：

1，內(nèi)臟痛和軀體痛各有什么特點(diǎn)？其解剖基礎(chǔ)是什么。2，腹痛的問診要點(diǎn)。3，腹膜炎的病理生理特點(diǎn)。4，急腹癥的分類及主要疾病。

第二幕

急診室：輔助檢查結(jié)果示血常規(guī)WBC7.5×10^9/L，N48.3％，尿常規(guī)：紅細(xì)胞50個(gè)/ul。B超：輕度脂肪肝，肝內(nèi)低回聲，血管瘤可能，右下腹未見明顯異常?？紤]為急性闌尾炎而收入病房。病房：入院后術(shù)前檢查提示血凝常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、淀粉酶、尿HCG均正常，臨床診斷為急性闌尾炎，與朱女士的家屬術(shù)前談話后，準(zhǔn)備急診手術(shù)。

手術(shù)室：此時(shí)一名23歲的年輕女性患者因“急性闌尾炎”正在接受闌尾切除術(shù)。

教師注意事項(xiàng)：

本幕交待了病人的檢查結(jié)果，雖然與典型的闌尾炎有出入，但是并沒有影響最終的臨床診斷，也沒有影響治療的選擇。所以要同學(xué)們熟悉闌尾炎的臨床診斷關(guān)鍵點(diǎn)，以及面對(duì)急腹癥時(shí)是否選擇手術(shù)治療的原則。本幕中引出了另一位年輕的女性闌尾炎病例，是為了使同學(xué)們更加重視對(duì)不同年齡、不同性別人群急性闌尾炎的鑒別診斷。提示問題：

1，臨床上診斷闌尾炎的依據(jù)有哪些？

2，需與急性闌尾炎相鑒別的疾病主要有哪些？ 3，急性闌尾炎病人術(shù)前檢查要注意些什么？ 4，急性闌尾炎的治療原則是什么？ 5，朱女士該不該行急診手術(shù)？ 主要學(xué)習(xí)目標(biāo)： 1，闌尾的解剖特點(diǎn) 2，急性闌尾炎的診斷方法 3，急性闌尾炎的治療原則

第三幕

手術(shù)室：朱女士正在接受連續(xù)硬膜外麻醉。而醫(yī)生剛剛結(jié)束上一臺(tái)手術(shù)，結(jié)果術(shù)中發(fā)現(xiàn)為右側(cè)附件炎，闌尾正常，醫(yī)生在手術(shù)中追問病史，病人承認(rèn)有經(jīng)期性生活史。因?yàn)樘幱谠陆?jīng)末期，手術(shù)中止血時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中病人惡心不適感覺很明顯。

手術(shù)室：朱女士麻醉藥物起效后，醫(yī)生再次觸診下腹部，于恥骨上區(qū)偏右捫及一包塊，約8cm直徑，活動(dòng)度較大，質(zhì)地較硬。立即予導(dǎo)尿，送朱女士前往影像科查急診下腹部CT。追問病史，朱女士訴近期無任何特殊不適感，沒有異常陰道流血、流液以及排尿、排便異常等，近期沒有明顯的體重下降。

教師注意事項(xiàng)：

本幕交待了此兩例女性患者術(shù)前術(shù)中的意外發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)對(duì)女性患者作出急性闌尾炎診斷要特別謹(jǐn)慎，需要特別注意其病史詢問以及術(shù)前檢查，并且熟悉不同年齡、不同性別人群急性闌尾炎的鑒別診斷要點(diǎn)。同時(shí)也引導(dǎo)同學(xué)學(xué)習(xí)椎管內(nèi)麻醉的一些相關(guān)知識(shí)。提示問題：

1，連續(xù)硬膜外麻醉屬于哪一類麻醉？為什么病人術(shù)中有惡心不適感？ 2，為何要在麻醉藥物起效后再次觸診腹部？

3，女性病人的急性闌尾炎要與哪些特殊疾病鑒別？ 4，女性病人疑診闌尾炎時(shí)要詢問哪些病史，作哪些檢查？ 5，以腹部包塊伴有急性腹痛表現(xiàn)的疾病有哪些？ 6，闌尾切除術(shù)前捫及右下腹包塊應(yīng)該如何處理？ 主要學(xué)習(xí)目標(biāo)：

1，椎管內(nèi)麻醉的解剖和生理基礎(chǔ)

2，特殊人群急腹癥的特點(diǎn)（兒童，女性，老年人）

第四幕

CT檢查發(fā)現(xiàn)：右側(cè)附件包塊？。病人被送回手術(shù)室，與病人家屬重新談話后，決定行剖腹探查術(shù)。手術(shù)室：術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)較多血性滲液，右側(cè)卵巢囊腫約10cm直徑，色紫黑，蒂扭轉(zhuǎn)360度，闌尾正常，予切除囊腫及闌尾，術(shù)后病理回報(bào)：

。術(shù)后病人恢復(fù)良好，順利出院。

教師注意事項(xiàng)：

本幕最終揭曉了朱女士的最后診斷，認(rèn)同學(xué)們對(duì)婦科急腹癥中的主要病種有深入的了解，并對(duì)臟器扭轉(zhuǎn)所致的病理生理過程有深刻的認(rèn)識(shí)。同時(shí)引導(dǎo)同學(xué)們學(xué)習(xí)卵巢腫瘤這一婦科常見的疾病，提示問題：

1，有急性腹痛表現(xiàn)的婦科病變有哪些？

2，卵巢腫瘤的病理類型如何，良惡性如何鑒別？ 3，卵巢腫瘤并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)的典型表現(xiàn)是什么？ 4，卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)應(yīng)如何治療，術(shù)中應(yīng)注意什么？ 主要學(xué)習(xí)目標(biāo)：

輸卵管、卵巢的解剖特點(diǎn) 器官扭轉(zhuǎn)絞榨的病理生理過程

臨床常見的婦科急腹癥的診斷和治療原則

第二篇：PBL教學(xué)病例

病例1：患者女性，39歲。2014.3月發(fā)現(xiàn)體檢全血細(xì)胞減少。血常規(guī)示W(wǎng)BC3.93x109/L，HGB89g/L,PLT35x109/L。髂骨骨髓形態(tài)：增生重度減低，三系增生減低伴淋巴細(xì)胞比例增高骨髓象。胸骨骨髓形態(tài)：增生減低，紅巨兩系增生減低骨髓象。骨髓病理：造血細(xì)胞缺乏，未見巨核細(xì)胞。診斷：再生障礙性貧血。給予環(huán)孢素治療1年無效。與同胞弟弟行HLA高分辨配型示“全相合”，2015.8.28行HLA配型全相合同胞供者異基因干細(xì)胞移植。（受者血型：B型Rh+；供者血型：B型Rh+）

預(yù)處理方案：1.ATG（兔）100/125/125/125/1251mg-10~-6d;Flu39.3mg-10~-6d;CTX1.8g-5~-2d;GVHD預(yù)防：CSA+MTX。

回輸同胞供者骨髓造血干細(xì)胞（弟供姐）430ml，MNC（單個(gè)核細(xì)胞）6.18x108/kg（其中CD34+細(xì)胞占0.51%）。

造血恢復(fù)情況：1.血像：+15d ANC＞0.5x109/L，+13d PLT＞20x109/L。2.+15d：移植后恢復(fù)期骨髓象。

3.+30d：骨髓增生減低，血常規(guī)：WBC2.14x109/L↓，-HGB86g/L↓，PLT123x109/L。染色體核型：46，XY[20]；性染色體FISH：XX占0.6%，XY占99.4%。

4.+43d：骨髓增生活躍。染色體核型：46，XY[20]；性染色體FISH：XX占2.6%；XY占97.4%。

5.+63d：骨髓增生活躍。染色體核型：46，XY[14]；性染色體FISH檢測(cè)：XX占15.8%，XY占84.2%；STR（微衛(wèi)星檢測(cè)）78%。

6.+76d：骨髓增生重度減低。染色體核型：46，XY[20]；性染色體FISH檢測(cè)：XX占2.2%，XY占97.8%；STR（微衛(wèi)星檢測(cè)）68%?？紤]移植排斥。

病例2：患者女，41歲，2015.7.8因“頭暈、皮膚淤斑1月余”為主訴入院。初診WBC49x109/L，MLL-AF4融合基因陽(yáng)性。經(jīng)外周血像、骨髓細(xì)胞形態(tài)、免疫表型和遺傳學(xué)檢查確診為Pro-B-ALL（高危組）。

2015.7.10開始誘導(dǎo)治療（VDCLP方案）獲CR。繼給予EOACP、HD-MTX、VMCP和DOAME方案鞏固治療。

于中華骨髓庫(kù)找到HLA配型10/10位點(diǎn)全相合無關(guān)供者，2015.12.21行HLA配型全相合無關(guān)供者移植。男供女，受者血型：O型Rh+，供者血型：B型Rh+。

預(yù)處理方案：TBI3.33GY-9~-7d；Flu50mg-4~-2d；CTX2.3/2.4g-6~-5d；ARa-C3.5g/3.5g/3.5g-4~-2d；ATG（豬）1.25g/1.5g/1.5g/1.5g-6~-5d； GVHD預(yù)防：CSA+MTX+咪唑立賓。

回輸無關(guān)供者骨髓造血干細(xì)胞（男供女）MNC8.43x108/kg、CD34+細(xì)胞占0.73%。造血恢復(fù)狀況：

1.血像：+18d ANC＞0.5x109/L，+19d PLT＞20x109/L。2.骨髓：+30d 增生活躍。

2016.3.25：染色體核型：46，XY[20]；性染色體FISH檢測(cè)：XY占100%；

2016.2.3 起無誘因出現(xiàn)惡心，嘔吐胃內(nèi)容物，伴腹瀉、納差，4-5次/d，腹瀉時(shí)伴輕微腹痛，便后緩解，開始為黃色糊樣便，后轉(zhuǎn)為稀水樣便。無發(fā)熱、口腔潰瘍、新鮮皮疹。體檢：體溫36.5℃，脈搏84次/分，呼吸21次/分，血壓117/88mmHg。輕度貧血貌。周身皮膚無黃染、出血點(diǎn)，右側(cè)腰背部可見10cm*8cm大小的暗紅色皮疹，局部脫落，伴觸痛（帶狀皰疹）。淺表淋巴結(jié)無腫大。心肺陰性。腹部平坦，未見腸型、蠕動(dòng)波及腹壁靜脈曲張，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。診斷考慮：急性移植物抗宿主病。

第三篇：組織胚胎學(xué)PBL病例

目錄

總論－上皮組織－1???????????????????????????2 總論－結(jié)締組織－1???????????????????????????3 總論－結(jié)締組織－2???????????????????????????4 總論－肌組織－1????????????????????????????5 總論－神經(jīng)組織－1???????????????????????????6 總論－神經(jīng)組織－2???????????????????????????7 各論－神經(jīng)系統(tǒng)－1???????????????????????????8 各論－神經(jīng)系統(tǒng)－2???????????????????????????9 各論－循環(huán)系統(tǒng)－1???????????????????????????10 各論－免疫系統(tǒng)－1???????????????????????????11 各論－內(nèi)分泌系統(tǒng)－1??????????????????????????12 各論－消化系統(tǒng)－1???????????????????????????13 各論－消化系統(tǒng)－2???????????????????????????14 各論－呼吸系統(tǒng)－1???????????????????????????15 各論－泌尿系統(tǒng)－1???????????????????????????16 各論－男女生殖系統(tǒng)－1?????????????????????????17 各論－男女生殖系統(tǒng)－2?????????????????????????18 各論－血液系統(tǒng)－1???????????????????????????19 胚胎學(xué)????????????????????????????????.20

我們組織胚胎學(xué)教研室PBL課題組，按照組織胚胎學(xué)教學(xué)內(nèi)容與臨床實(shí)際相結(jié)合，編寫了這本病例集。全書共收集19個(gè)病例，涉及的內(nèi)容幾乎覆蓋了絕大多數(shù)章節(jié)。病例均為臨床采集的真實(shí)病例，所有客觀檢查及診斷數(shù)據(jù)均為臨床實(shí)際檢查結(jié)果。這可以使學(xué)生對(duì)臨床疾病的診斷有一個(gè)全面地了解，又可從發(fā)病機(jī)理聯(lián)系組織胚胎學(xué)的理論內(nèi)容，從而激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣,提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，也為臨床學(xué)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

（該書內(nèi)病例附有多媒體課件，包括教師編寫的課件和學(xué)生編寫的課件）

組織胚胎學(xué)PBL病例

《 天皰瘡 》

1.病例編號(hào)：總論－上皮組織－1 2.采編作者：任大勇 3.名稱：天皰瘡

4.所屬章節(jié)專業(yè)內(nèi)容：

上皮組織細(xì)胞表面的特化結(jié)構(gòu)，上皮細(xì)胞側(cè)面的橋粒。5.學(xué)習(xí)目的與達(dá)到目標(biāo)：

（1）掌握上皮組織細(xì)胞表面特化結(jié)構(gòu)的組成及功能（2）了解橋粒是細(xì)胞間連接的重要結(jié)構(gòu)。6.關(guān)鍵詞：

上皮組織、細(xì)胞表面特化結(jié)構(gòu)、細(xì)胞間連接、橋粒 7.相關(guān)內(nèi)容與學(xué)習(xí)進(jìn)度

A：理論課：已完成上皮組織細(xì)胞表面的特化結(jié)構(gòu) B：實(shí)驗(yàn)課：上皮組織電鏡照片 8.討論問題：

病例：

患者李某，女，24歲，因口腔潰瘍2個(gè)月，全身起水皰10天于1997年4月18日入院?；颊呷朐呵?個(gè)月無明顯誘因舌及唇粘膜出現(xiàn)小的淺潰瘍，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬口瘡行對(duì)癥治療(藥名不詳)，但潰瘍難以愈合。入院前10天于軀干、四肢正常皮膚上陸續(xù)出現(xiàn)米粒至綠豆大的小水皰，散在分布，皰壁緊張，不易破潰，伴瘙癢，抓破后形成較水皰稍大的糜爛面，不易愈合。發(fā)病前無服藥史及外傷史，既往無血液病等系統(tǒng)疾病病史及藥物過敏史。

體檢：各系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科情況：頸、胸背部及四肢可見散在米粒及綠豆大的小水皰及片狀糜爛面，以前臂屈側(cè)為多。水皰圓形或橢圓形，皰壁薄但緊張，尼氏征陽(yáng)性，皰內(nèi)容澄清。部分糜爛面有濕性淺黃色結(jié)痂，頭面部、腋窩及腹股溝未見皮疹。舌及頰、唇粘膜可見小片狀糜爛面。束臂試驗(yàn)陰性。

實(shí)驗(yàn)室檢查：多次檢查血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、血沉及肝腎功能均在正常范圍；皮膚組織病理：右前臂新發(fā)水皰組織切片HE染色顯示，基底層上方水皰、棘層松解，皰內(nèi)可見漿液及少量棘層松解細(xì)胞，表皮未見角化不良細(xì)胞，真皮淺層見少量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)；直接免疫熒光檢查顯示表皮細(xì)胞間IgG和C3呈網(wǎng)狀沉積，基底膜帶未見IgG及C3沉積；天皰瘡抗體滴度1∶80(+)；病理診斷：尋常型天皰瘡。

問題：

（1）該患者的上皮組織中的哪種結(jié)構(gòu)遭到破壞？這種結(jié)構(gòu)的生理功能是什么？（2）該患者皮膚出現(xiàn)水皰的原因是什么？ 9.參考資料：皮膚性病學(xué)、診斷學(xué) 10.小結(jié)

組織胚胎學(xué)PBL病例

《 蕁麻疹 》

1.2.3.4.病例編號(hào)：總論－結(jié)締組織－1 采編作者：任大勇 名稱：蕁麻疹

所屬章節(jié)專業(yè)內(nèi)容：

疏松結(jié)締組織，肥大細(xì)胞。5.學(xué)習(xí)目的與達(dá)到目標(biāo)：

（1）掌握疏松結(jié)締組織的組成、形態(tài)特點(diǎn)及功能。（2）了解肥大細(xì)胞間的形態(tài)結(jié)構(gòu)及其生理功能。6.關(guān)鍵詞：

疏松結(jié)締組織、肥大細(xì)胞、組胺、白三烯 7.相關(guān)內(nèi)容與學(xué)習(xí)進(jìn)度

A：理論課：已完成疏松結(jié)締組織 B：實(shí)驗(yàn)課：結(jié)締組織 8.討論問題：

病例：

患者趙某，女，20歲，全身起紅斑一天來診。患者一天前起床后，把關(guān)了一晚上的窗戶打開，呼吸一下新鮮空氣。剛開窗，一陣涼風(fēng)就迎面而來，打了個(gè)冷戰(zhàn)。不久，洗漱時(shí)發(fā)現(xiàn)手臂上長(zhǎng)了一塊紅色小疙瘩，有點(diǎn)癢，開始還以為被蚊子叮的，開始還只有手臂上有，但不一會(huì)，頭上、身上、大腿上都出現(xiàn)這樣的紅色小塊，全身就像雞皮疙瘩一樣，越長(zhǎng)越多，而且刺癢無比。發(fā)病前無服藥史及外傷史，既往無系統(tǒng)疾病病史及藥物過敏史。

體檢：各系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科情況：頸、軀干部及四肢可見散發(fā)性大片紅色疹塊，高出皮膚，瘙癢。皮膚劃痕癥(搔刮或用力劃皮膚后會(huì)出現(xiàn)一種風(fēng)團(tuán)和紅暈反應(yīng))疹塊消退后不留痕跡。

實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)檢查均在正常范圍。診斷：寒冷性蕁麻疹

問題：

（1）疏松結(jié)締組織中有哪幾種成分？每種成分的生理功能是什么？（2）該患者皮膚出現(xiàn)紅色疹塊的原因是什么？（3）導(dǎo)致以上疾病的細(xì)胞的形態(tài)特點(diǎn)及功能？ 9.參考資料：皮膚性病學(xué)、診斷學(xué) 11.小結(jié)

組織胚胎學(xué)PBL病例

《 蜂窩織炎 》

1.病例編號(hào)：總論－結(jié)締組織－2 2.采編作者：任大勇 3.名稱：蜂窩織炎 4.所屬章節(jié)專業(yè)內(nèi)容：

疏松結(jié)締組織，血液血細(xì)胞。5.學(xué)習(xí)目的與達(dá)到目標(biāo)：

（1）掌握疏松結(jié)締組織的組成、形態(tài)特點(diǎn)及功能。（2）掌握血液組成，血細(xì)胞的形態(tài)結(jié)構(gòu)及其生理功能。6.關(guān)鍵詞：

疏松結(jié)締組織、中性粒細(xì)胞 7.相關(guān)內(nèi)容與學(xué)習(xí)進(jìn)度

A：理論課：已完成疏松結(jié)締組織，血液 B：實(shí)驗(yàn)課：已完成結(jié)締組織、血液實(shí)習(xí)8.討論問題：

病例：

患者王某，男，34歲，上唇紅腫伴劇痛2天。3天前患者上唇部不慎被筆尖劃傷，2天前晨起時(shí)發(fā)現(xiàn)上唇部紅腫伴劇痛，壓痛，表面出現(xiàn)了幾個(gè)小白點(diǎn)。局部活動(dòng)受限，并伴有發(fā)熱，體溫39℃。自服抗菌素未見好轉(zhuǎn)，遂來診。既往體健，無系統(tǒng)疾病病史及藥物過敏史。體檢：一般狀態(tài)好，體溫39℃，上唇隆起呈紫紅色，紅腫彌散，界限不清，有多個(gè)膿栓，中央破潰壞死。其他系統(tǒng)檢查未見異常。

9實(shí)驗(yàn)室檢查：化驗(yàn)WBC：26×10/L，中性粒細(xì)胞0.90(90%)診斷：蜂窩織炎

問題：

（1）疏松結(jié)締組織中有哪幾種成分？每種成分的生理功能是什么？

（2）該患者皮膚紅腫彌散不局限的原因是什么？疏松結(jié)締組織的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是什么？（3）血液的組成及其功能？機(jī)體感染時(shí)血液成份的變化？（4）機(jī)體感染時(shí)中性粒細(xì)胞數(shù)量及形態(tài)的變化？ 9.參考資料：外科學(xué)、診斷學(xué) 10.小結(jié)

組織胚胎學(xué)PBL病例 《 進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥 》

1.病例編號(hào)：總論－肌組織－1 2.采編作者：李花

3.題目名稱：進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥 4.所需章節(jié)專業(yè)內(nèi)容：

（1）掌握骨骼肌超微結(jié)構(gòu)－肌絲，橫小管，肌質(zhì)網(wǎng)，三聯(lián)體（2）骨骼肌收縮的基本結(jié)構(gòu)單位，骨骼肌纖維的分型。

5.學(xué)習(xí)目的與達(dá)到目標(biāo)：以“進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥”為例，深刻理解骨骼肌的結(jié)構(gòu)，類型與功能。

6.關(guān)鍵詞：骨骼肌，肌原纖維。7.相關(guān)內(nèi)容與教學(xué)進(jìn)度

A；理論課：已完成骨骼肌纖維的結(jié)構(gòu)與功能。B；實(shí)習(xí)課：骨骼肌纖維的光鏡與電鏡圖片 8: 討論問題： 病例： 患者權(quán)某，男性，13歲。8歲開始出現(xiàn)走路不穩(wěn)，易摔跤，上樓困難等一系列肌肉無力癥狀。隨著年齡的增長(zhǎng)病情逐漸加重，發(fā)展至行走困難，于2年前始已無力行走，只能臥床。查體：四肢肌肉萎縮，尤其是肢帶肌萎縮明顯，呈翼狀肩，鴨形步態(tài)。自仰臥位爬起至直立位時(shí)，需先轉(zhuǎn)為側(cè)身，俯臥位，下肢撐起，兩手往后腿，并逐步撐住脛骨，膝蓋，大腿，然后逐步挺起身子起立。

化驗(yàn)：肌酸激酶624U/L（正常15~130 U/L），肌酸激酶同工酶1857 U/L（正常0~15U/L），乳酸脫氫酶同工酶774U/L（正常60~140 U/L），天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶304 U/L（正常8~40 U/L），α-羥丁酸脫氫酶89 U/L（正常65~165 U/L）。肌紅蛋白陽(yáng)性。診斷：進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥 問題：

（1）該患者進(jìn)行性四肢肌肉萎縮伴無力是哪種結(jié)構(gòu)被破壞所產(chǎn)生的？這種結(jié)構(gòu)的生理功能是什么？

（2）試述骨骼肌纖維的形態(tài)結(jié)構(gòu)，類型與功能？ 9.參考資料：遺傳學(xué)、診斷學(xué) 10.小結(jié)

組織胚胎學(xué)PBL病例

《 重癥肌無力 》

1.病例編號(hào)：總論－神經(jīng)組織－1 2.采編作者：李花

3.題目名稱：重癥肌無力 4.所需章節(jié)專業(yè)內(nèi)容：

（1）掌握化學(xué)性突觸的超微結(jié)構(gòu)，類型和功能。（2）了解突觸小泡內(nèi)所含神經(jīng)遞質(zhì)的分類。

（3）了解以乙酰膽鹼為遞質(zhì)的突觸小泡所在的部位。

5.學(xué)習(xí)目的與達(dá)到目標(biāo)：以“重癥肌無力”為例，深刻理解化學(xué)性突觸結(jié)構(gòu)與功能。6.關(guān)鍵詞：化學(xué)性突觸，乙酰膽鹼受體。7.相關(guān)內(nèi)容與教學(xué)進(jìn)度

A；理論課：已完成神經(jīng)突觸的結(jié)構(gòu)與功能。

B；實(shí)習(xí)課：化學(xué)性突觸特別是運(yùn)動(dòng)終板的光鏡與電鏡圖片 8: 討論問題： 病例：

患者黃某，28歲，以周身軟弱無力，吞咽不暢、呼吸困難于2004年6月25日入院。1995年曾患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，之后出現(xiàn)四肢疲勞無力，下蹲站起困難，梳頭穿衣費(fèi)力，并伴有上眼瞼下垂，1996年被診斷為全身型重癥肌無力。近幾年患者病情加重，出現(xiàn)復(fù)視16個(gè)月，于2月前開始出現(xiàn)吞咽困難及輕微呼吸困難到我院就診。

實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血清中抗AchRab蛋白陽(yáng)性（2）肌電圖檢查：動(dòng)作電位明顯減少，波幅降低。單纖維肌電圖出現(xiàn)顫抖（Jitter）現(xiàn)象延長(zhǎng)，延長(zhǎng)超過50微秒。(3)胸部X線攝片和胸腺CT檢查，示有胸腺腫瘤。（4）新斯的明試驗(yàn)示陽(yáng)性。病理檢查：骨骼肌的肌纖維間小血管周圍可見淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，肌纖維有散在灶性壞死，并有多形核和巨噬細(xì)胞滲出與浸潤(rùn)。部分肌纖維萎縮、肌核密集，呈失神經(jīng)支配性改變。診斷：重癥肌無力危象

病理原因：主要是突觸后膜乙酰膽鹼受體（AChR）發(fā)生的病變所致。電鏡檢查見終板的突觸前神經(jīng)末梢中的囊泡數(shù)目和直徑均無改變，但突觸間隙變寬，突觸后膜的皺褶變淺變少，所以突觸后膜的面積和乙酰膽鹼受體數(shù)量減少。問題：（1）該患者的神經(jīng)－肌聯(lián)系的那種結(jié)構(gòu)被破壞，這種結(jié)構(gòu)的生理功能是什么？

（2）新斯的明能緩解癥狀的機(jī)理是什么？ 9.參考資料：神經(jīng)病學(xué)。10.小結(jié)

組織胚胎學(xué)PBL病例

《 急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病 》

1.病例編號(hào)：總論－神經(jīng)組織－2 2.采編作者：李花

3.題目名稱：急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病 4.所需章節(jié)專業(yè)內(nèi)容：

（1）掌握有髓神經(jīng)纖維的光鏡結(jié)構(gòu)與超微結(jié)構(gòu)（2）了解神經(jīng)膜和髓鞘的形成

（3）了解無髓神經(jīng)纖維的光鏡結(jié)構(gòu)與超微結(jié)構(gòu)及周圍神經(jīng)的結(jié)構(gòu)。

5.學(xué)習(xí)目的與達(dá)到目標(biāo)：以“急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病”為例，深刻理解神經(jīng)纖維的結(jié)構(gòu)，類型與功能。

6.關(guān)鍵詞：有髓神經(jīng)纖維，髓鞘，郎飛結(jié)。7.相關(guān)內(nèi)容與教學(xué)進(jìn)度

A；理論課：已完成有髓神經(jīng)纖維的結(jié)構(gòu)與功能。B；實(shí)習(xí)課：有髓神經(jīng)纖維的光鏡與電鏡圖片 8: 討論問題： 病例： 患者張某，男性，33歲。因感冒后四肢麻木無力伴胸悶氣促6天于1998年12月21日入院。查體：神志清楚，精神差。體溫正常，血壓120/75mmHg。呼吸淺快，40/min，口唇輕度紫紺聲音細(xì)弱，咽反射消失。心率90/min，律齊，雙肺少許細(xì)濕啰音。四肢肌張力低，雙上肢肌力2級(jí)，雙下肢0級(jí)。輕度肌肉壓痛。雙踝以下痛覺、觸覺減退，因反射消失，病理反射未引出。

9實(shí)驗(yàn)室檢查：腦脊液：潘氏試驗(yàn)（＋），白細(xì)胞 0.01×10/L，蛋白定量 0.70g/L。診斷：急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。ǜ窳忠话屠C合征）。病理原因：主要病變?yōu)樯窠?jīng)根周圍神經(jīng)廣泛的炎癥性脫髓鞘，有時(shí)也累及脊膜、脊髓及腦部。問題：（1）該患者的有髓神經(jīng)纖維的那種結(jié)構(gòu)被破壞，這種結(jié)構(gòu)的生理功能是什么？

（2）治愈的時(shí)候這種結(jié)構(gòu)是怎么修復(fù)的？ 9.參考資料：神經(jīng)病學(xué)。10.小結(jié)

組織胚胎學(xué)PBL病例

《 癲癇 》

1.病例編號(hào)：各論－神經(jīng)系統(tǒng)－1 2.采編作者：鄭瑋 3.名稱：癲癇

4.所屬章節(jié)專業(yè)內(nèi)容：神經(jīng)系統(tǒng)—神經(jīng)元的結(jié)構(gòu)，神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo) 5.學(xué)習(xí)目的與達(dá)到目標(biāo)：

(1)大腦的結(jié)構(gòu)

(2)神經(jīng)元的結(jié)構(gòu)及功能 6.關(guān)鍵詞：

神經(jīng)系統(tǒng)、灰質(zhì)、神經(jīng)元 7.相關(guān)內(nèi)容與學(xué)習(xí)進(jìn)度

A：理論課：神經(jīng)系統(tǒng) B：實(shí)驗(yàn)課：神經(jīng)系統(tǒng) 8.討論問題：

病例：王某某，女性，58歲

主訴：反復(fù)抽搐，昏迷2天。

現(xiàn)病史：近1年無明顯誘因反復(fù)抽搐，抽時(shí)神志不清，雙眼球向右側(cè)凝視，頭及頸向右側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)。每次抽3-5分鐘，抽后不明白約30分鐘，有時(shí)伴舌咬傷及尿失禁。每月發(fā)作1-2次，有時(shí)2-3天發(fā)作一次，發(fā)作前無明顯誘因與先兆。白天和睡眠中均有抽搐發(fā)作，昨天開始發(fā)作頻繁，共抽10余次，一直不明白。今天開始發(fā)熱，提溫39.2℃。由120急救車送到我醫(yī)院急診科。

既往史：高血壓，糖尿病，2年前患腦血栓，右側(cè)肢體癱瘓，現(xiàn)已能行走。

體格檢查：神志不清，呼吸困難，痰多，口唇及面部輕度發(fā)紺，體溫38.9℃，呼吸28次/分，脈搏120次/分，血壓17.3/10.7kPa(130/80mmHg)，雙肺痰鳴音及細(xì)小水泡音。心律齊，心率120次/分，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。查體過程中仍有抽搐發(fā)作。

神經(jīng)系統(tǒng)檢查：抽搐為發(fā)作時(shí)查，神志不清，壓眶時(shí)可見痛苦表情及肢體運(yùn)動(dòng)。雙側(cè)瞳孔等大，光反射存在。壓眶時(shí)雙側(cè)面部肌肉均收縮，未見口角偏斜。痛刺激后雙側(cè)肢體均有躲避運(yùn)動(dòng)。雙上肢墜落試驗(yàn)檢查，可見右側(cè)上肢下落較左側(cè)快，右足尖輕度外旋位。雙側(cè)二、三頭肌反射及膝反射活躍，雙側(cè)Hoffmann征及Babinski征均陽(yáng)性。頸強(qiáng)直銀杏，克氏征雙側(cè)陰性。眼底未見視盤水腫。

輔助檢查：血常規(guī)及胸片未見異常，頭顱CT見陳舊性梗死灶，腦電圖見癲癇大發(fā)作改變。

診斷：腦梗死后癲癇發(fā)作。

9.問題：

1、癲癇的發(fā)作可能與神經(jīng)元的什么功能相關(guān)？

2、神經(jīng)元的結(jié)構(gòu)與功能是什么？

3、與神經(jīng)元興奮產(chǎn)生及傳遞有關(guān)的結(jié)構(gòu)是什么？

4、興奮在細(xì)胞之間傳遞的過程是什么樣的？

10.參考資料：神經(jīng)病學(xué)、診斷學(xué) 11.小結(jié)

組織胚胎學(xué)PBL病例 《 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病 》

1.病例編號(hào)：各論－神經(jīng)系統(tǒng)－2 2.采編作者：鄭瑋

3.名稱：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病

4.所屬章節(jié)專業(yè)內(nèi)容：神經(jīng)系統(tǒng)—神經(jīng)元的結(jié)構(gòu)，神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo) 5.學(xué)習(xí)目的與達(dá)到目標(biāo)：（1）神經(jīng)元的結(jié)構(gòu)及功能 6.關(guān)鍵詞：

神經(jīng)系統(tǒng)、灰質(zhì)、神經(jīng)元 7.相關(guān)內(nèi)容與學(xué)習(xí)進(jìn)度 A：理論課：神經(jīng)系統(tǒng) B：實(shí)驗(yàn)課：神經(jīng)系統(tǒng) 8.討論問題： 病例：

? 李某某，男性，56歲

? 主訴：左側(cè)肢體癱瘓半天。

? 現(xiàn)病史 ：晨起時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體無力及麻木、頭痛，無惡心、嘔吐，能獨(dú)立行走。但肢體無力逐漸加重，中午時(shí)左側(cè)肢體完全不能動(dòng)，頭痛明顯，輕度惡心但無嘔吐而就診。發(fā)病以來神志清楚，無飲水嗆咳及吞咽困難，大、小便無異常。? 既往史：高血壓病史10余年，無糖尿病史。? 體格檢查：體溫36.8℃，脈搏70次/分，呼吸20次/分，血壓18.7/13.1kPa(140/98mmHg)。五官無異常，心律齊，心率70次/分。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。腹部平軟，肝脾未觸及。

? 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：言語(yǔ)、情緒及智能均無異常。視力、視野無異常，眼球各方向運(yùn)動(dòng)自如，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約2.5mm，光反應(yīng)靈敏。雙側(cè)額紋對(duì)稱，左側(cè)鼻唇溝較右側(cè)淺，左側(cè)口角下垂，示齒口角右牽。雙側(cè)聽力無異常，發(fā)音無異常，伸舌居中。左側(cè)上肢肌力Ⅱ級(jí)，左下肢肌力Ⅰ級(jí)。左側(cè)偏身痛覺減退，深感覺無異常。左側(cè)肢體腱反射均減弱，左側(cè)腹壁反射消失，左側(cè)Babinski征陽(yáng)性，右側(cè)各反射均未見異常。? 輔助檢查：頭顱CT未見異常。

診斷：腦血栓形成。

問題：

1、大腦皮質(zhì)的分層

2、出現(xiàn)肢體癱瘓應(yīng)為那一種神經(jīng)元受損傷？

3、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元多分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的哪些部位？

4、神經(jīng)元的結(jié)構(gòu)特征包括哪些？

9.參考資料：神經(jīng)病學(xué)、診斷學(xué) 10.小結(jié)

組織胚胎學(xué)PBL病例 《 動(dòng)脈粥樣硬化癥 》

1.病例編號(hào)：各論－循環(huán)系統(tǒng)－1 2.采編作者：鄭瑋

3.名稱：動(dòng)脈粥樣硬化癥

4.所屬章節(jié)專業(yè)內(nèi)容：循環(huán)系統(tǒng)—血管壁的結(jié)構(gòu) 5.學(xué)習(xí)目的與達(dá)到目標(biāo)：

血管壁的結(jié)構(gòu) 6.關(guān)鍵詞：

中動(dòng)脈、動(dòng)脈粥樣硬化 7.相關(guān)內(nèi)容與學(xué)習(xí)進(jìn)度 A：理論課：循環(huán)系統(tǒng) B：實(shí)驗(yàn)課：循環(huán)系統(tǒng) 8.討論問題： 病例：

? 汪某某，女性，60歲

? 主訴：突然頭痛、神志不清、左側(cè)肢體活動(dòng)不利1小時(shí)。

? 現(xiàn)病史：1小時(shí)前，患者于會(huì)議發(fā)言中，突然頭痛，神志不清，跌倒在地，送醫(yī)院途中出現(xiàn)尿便失禁，嘔吐1次，無抽搐發(fā)作，左側(cè)肢體不動(dòng)。? 既往史：高血壓病3年。

? 體格檢查：體溫36.5℃，脈搏60次/分，血壓26.7/14.7kPa(200/110mmHg)，呼吸16次/分，淺昏迷。面紅赤，周身皮膚無出血點(diǎn)、瘀斑及血腫。兩眼向右凝視，左側(cè)鼻唇溝變淺，口角下垂。頸有抵抗。心律齊，主動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音亢進(jìn)。雙肺呼吸音清。左側(cè)上下肢弛緩性癱瘓，肌力0級(jí)，Babinski征左側(cè)陽(yáng)性，腦膜刺激征陽(yáng)性。? 輔助檢查：頭顱CT見右側(cè)殼核部位有4cm×5cm的、類圓形的、密度均勻的高密度灶。

診斷：急性腦血管病，殼核出血。

問題：

1、中動(dòng)脈的管壁結(jié)構(gòu)具有哪些特征。

2、急性腦血管病的病因包括血管的病變，常常與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，查閱相關(guān)書籍，說明動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)是動(dòng)脈壁的那一層結(jié)構(gòu)出現(xiàn)病變。

3、除了會(huì)造成腦血管疾病外，動(dòng)脈粥樣硬化還與哪些疾病的發(fā)生相關(guān)。

9.參考資料：內(nèi)科學(xué)、診斷學(xué) 10.小結(jié)

組織胚胎學(xué)PBL病例

《 艾滋病 》

1.病例編號(hào)：各論－免疫系統(tǒng)－1 2.采編作者：鄭瑋 3.名稱：艾滋病

4.所屬章節(jié)專業(yè)內(nèi)容：

免疫系統(tǒng)，免疫細(xì)胞，T淋巴細(xì)胞，5.學(xué)習(xí)目的與達(dá)到目標(biāo)：

（1）了解免疫系統(tǒng)的組成和功能（2）掌握淋巴組織的結(jié)構(gòu)及功能（3）掌握淋巴結(jié)、脾的結(jié)構(gòu)及功能 6.關(guān)鍵詞：

T淋巴細(xì)胞，輔助性T細(xì)胞，免疫監(jiān)視 7.相關(guān)內(nèi)容與學(xué)習(xí)進(jìn)度

A：理論課：已完成免疫組織 B：實(shí)驗(yàn)課：免疫組織 8.討論問題：

病例：

張獻(xiàn)芝：女、39歲，農(nóng)民，家住河南省上蔡縣王樓村。

1995年前后由于生活窘迫，在血販子處先后賣過3次血。1998年6月出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、咽痛、腹瀉、全身不適等類似感冒樣癥狀，未予任何治療。3周后，上述癥狀無改善，到醫(yī)院檢查，診斷為流感，對(duì)癥治療后癥狀緩解。

2000年10月，又出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、周身肌肉、關(guān)節(jié)疼痛、伴嚴(yán)重腹瀉。同時(shí)在頸部、腋下、枕部以及腹股溝出現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)。1月后，癥狀加重，皮膚表面出現(xiàn)大面積皮疹，搔癢重，腋下和腹股溝出現(xiàn)膿皰瘡，口腔粘膜潰爛，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、偶爾咳血。食欲下降、體重明顯減輕。家屬反映患者經(jīng)常頭痛，近1年來變得寡言少語(yǔ)。

查體：一般檢查：精神萎靡，表情呆板。體溫38.6℃，心率90次/min。

體格檢查：皮膚表面有紫紅色丘疹；腋下和腹股溝區(qū)皮膚破潰；右足有足癬，趾甲全部脫落，足背可見多發(fā)性紫黑色隆起；頸部、腋下、枕部以及腹股溝淋巴結(jié)腫大，但腫大的淋巴結(jié)不融合，質(zhì)硬，無壓痛；心律齊，左肺呼吸音粗，可聞及水泡音，右肺呼吸音減低；肝肋下3cm，脾肋下5cm；移動(dòng)濁音陰性。

實(shí)驗(yàn)室檢查：1.抗HIV抗體陽(yáng)性，并經(jīng)確診試驗(yàn)證實(shí)；2.CD4T淋巴細(xì)胞總數(shù)小于3503912個(gè)／mm ；3.CD4/CD8小于1；4.血常規(guī)：WBC2.5×10/L，RBC3.0×10/L，Hb7.0g/dL；5.β2微球蛋白水平增高；6.淋巴結(jié)組織活檢發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)萎縮變小，淋巴細(xì)胞幾乎完全消失；肺組織、足背皮膚組織病理回報(bào)為卡波濟(jì)（kaposi）肉瘤改變。輔助檢查：胸片顯示右肺多發(fā)的結(jié)節(jié)狀、邊界不規(guī)則的病灶，縱膈增寬，可見胸腔積液；氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)病損。

診斷：艾滋病 艾滋病前期

問題：（1）艾滋病最可能侵犯淋巴結(jié)和脾臟的哪一個(gè)部位？

（2）結(jié)合淋巴結(jié)和脾臟的結(jié)構(gòu)，試敘述HIV病毒是如何破壞這兩個(gè)臟器，以及產(chǎn)生的后果。

9.參考資料：傳染病學(xué)、診斷學(xué) 10.小結(jié)

組織胚胎學(xué)PBL病例 《 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)征 》

1.病例編號(hào)：各論－內(nèi)分泌系統(tǒng)－1 2.采編作者：鄭瑋

3.名稱：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)征（簡(jiǎn)稱甲亢）4.所屬章節(jié)專業(yè)內(nèi)容：

內(nèi)分泌系統(tǒng)，甲狀腺濾泡，甲狀腺素 5.學(xué)習(xí)目的與達(dá)到目標(biāo)：

（1）了解內(nèi)分泌系統(tǒng)的組成和功能。（2）掌握甲狀腺的結(jié)構(gòu)及功能。

（3）掌握垂體的結(jié)構(gòu),了解其下丘腦與垂體及甲狀腺、腎上腺的關(guān)系。6.關(guān)鍵詞：

內(nèi)分泌系統(tǒng)、甲狀腺、濾泡上皮細(xì)胞、甲狀腺素、甲亢 7.相關(guān)內(nèi)容與學(xué)習(xí)進(jìn)度

A：理論課：已完成內(nèi)分泌系統(tǒng) B：實(shí)驗(yàn)課：內(nèi)分泌系統(tǒng) 8.討論問題：

病例：

賀某，女，48歲，1988年4月20日初診?；颊甙肽甓鄟沓８杏X怕熱、多汗、容易激動(dòng)、煩躁易怒，進(jìn)食增多，但體重明顯下降，安靜時(shí)也會(huì)出現(xiàn)心率過速。同時(shí)頸前喉結(jié)兩旁有結(jié)塊，微腫大。來診時(shí)體格檢查發(fā)現(xiàn)：患者精神狀態(tài)佳，形體消瘦，呼吸急促，雙目有輕微突出，目光矍鑠。心率100次/min，未聞及雜音，心前區(qū)未觸及震顫。甲狀腺有輕微腫大，能觸及震顫，聽診可聞及血管雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查T3：180毫微克％，T4：20毫微克％，I131：24小時(shí)60％。

診斷：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)征（簡(jiǎn)稱甲亢）問題：

（1）甲狀腺的結(jié)構(gòu)及甲狀腺素產(chǎn)生的過程。（2）下丘腦-垂體-甲狀腺軸。9.參考資料：內(nèi)科學(xué)、診斷學(xué) 10.小結(jié)

組織胚胎學(xué)PBL病例

《 肝硬化 》

1.病例編號(hào)：各論－消化系統(tǒng)－1 2.采編作者：楊蓓 3.名稱：肝硬化

4.所屬章節(jié)專業(yè)內(nèi)容： 消化系統(tǒng)、消化腺、肝小葉 5.學(xué)習(xí)目的與達(dá)到目標(biāo)：

（1）了解消化系統(tǒng)的組成和功能（2）掌握肝的結(jié)構(gòu)及功能 6.關(guān)鍵詞： 肝細(xì)胞、肝小葉、肝的再生 7.相關(guān)內(nèi)容與學(xué)習(xí)進(jìn)度

A：理論課：已完成消化組織 B：實(shí)驗(yàn)課：消化組織

8.討論問題：病例：患者梁某某、男、19歲，遼寧省本溪市人，某大學(xué)學(xué)生。

2002年11月13日以“間斷性乏力、齒齦出血3年，加重1個(gè)月”為主訴來京咨詢。該患者有慢性乙肝病史19年，系垂直傳播感染引起。3年前自覺無明確誘因出現(xiàn)全身無力，運(yùn)動(dòng)時(shí)加重，休息后可以緩解，伴有齒齦出血。當(dāng)時(shí)因?yàn)闆]有注意而未給予治療。6個(gè)月前全身無力癥狀加重并出現(xiàn)惡心、但無嘔吐，食欲減退。2月前因感冒發(fā)燒，食欲減退癥狀更加明顯，出現(xiàn)明顯消瘦，體重減少了10公斤。1個(gè)月前，因上述癥狀進(jìn)一步加重并出現(xiàn)腹水而被迫輟學(xué)。曾先后在北京地壇醫(yī)院、沈陽(yáng)市傳染病醫(yī)院和本溪市傳染病醫(yī)院經(jīng)檢查診斷為：

1、慢性肝炎、乙型、活動(dòng)性；肝炎后肝硬化（失代償期）。并先后開始接受住院治療，但效果不滿意，幾家醫(yī)院的醫(yī)生告訴患者家屬：這種病無法治愈，經(jīng)過治療后能緩解。為求進(jìn)一步治療而來京。查：T 36.8 P 88/min R 18/min Bp 120/80mmHg。神清、形體消瘦、慢病容，顏面發(fā)黃，未見肝掌和蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)無腫大。舌質(zhì)暗紅、舌苔白、略膩。心肺檢查無異常，腹部平坦，肝大右肋下約1.0cm、邊緣鈍、無觸痛，脾大肋下約4.0cm、質(zhì)中等、無觸痛。未見腹壁靜脈怒張及反流。雙下肢無浮腫。2002年10月28日北京地壇醫(yī)院肝功能：ALT 52u/L AST 30u/L TBIL 31.7umol/L DBIL 10.6umol/L。2002年11月1日本溪市傳染病醫(yī)院超聲診斷報(bào)告：肝表面不平、肝實(shí)質(zhì)回聲普遍粗糙、增強(qiáng)，條索狀回聲較密集，呈網(wǎng)格狀，肝靜脈欠清晰，彩色血流充盈欠佳。門靜脈主干內(nèi)徑14mm，脾厚

49mm、肋間長(zhǎng)146mm，脾門靜脈主干9mm，盆腔腹水深度10mm。提示

1、肝硬化；

2、脾大；

3、少量腹水。2002年11月11日，本溪市傳染病醫(yī)院超聲診斷報(bào)告：肝表面不光滑、呈鋸齒狀，肝緣鈍，肝實(shí)質(zhì)回聲普遍粗糙，條索狀回聲較密集，呈網(wǎng)格狀，肝靜脈顯示欠清，門靜脈主干內(nèi)徑14mm，脾厚50mm、肋間長(zhǎng)146mm，脾靜脈主干8mm。

問題：（1）典型肝硬化的病理改變?nèi)绾危?/p>

（2）結(jié)合正常肝的結(jié)構(gòu)和功能談?wù)劯斡不呐R床表現(xiàn)的原因？

9.參考資料：內(nèi)科學(xué)、診斷學(xué) 10.小結(jié)

組織胚胎學(xué)PBL病例

《 慢性胃炎 》

1.病例編號(hào)：各論－消化系統(tǒng)－2 2.采編作者：鄭瑋 3.名稱：慢性胃炎

4.所屬章節(jié)專業(yè)內(nèi)容：消化系統(tǒng)—胃壁的結(jié)構(gòu) 5.學(xué)習(xí)目的與達(dá)到目標(biāo)：（1）胃壁的結(jié)構(gòu)

（2）胃底腺的組成及細(xì)胞的功能 6.關(guān)鍵詞： 胃底腺，壁細(xì)胞

7.相關(guān)內(nèi)容與學(xué)習(xí)進(jìn)度 A：理論課：消化系統(tǒng) B：實(shí)驗(yàn)課：消化系統(tǒng) 8.討論問題： 病例：

? 汪某某，男性，62歲。

? 主訴：乏力、頭暈、眼花4個(gè)月，厭食、消瘦1個(gè)月

? 現(xiàn)病史：4個(gè)月來無任何誘因自覺疲乏無力、頭暈、眼花，尤以蹲位站起時(shí)加重，活動(dòng)后心悸、氣短，食欲不振。近1個(gè)月厭食，消瘦明顯，體重下降10kg。經(jīng)常失眠及手、足麻木。發(fā)病以來無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，也無鼻、齒齦及皮膚出血，大小便正常，未明確診斷而入院。

? 既往史：健康，否認(rèn)肝炎、結(jié)核史，無偏食史。

? 體格檢查：體溫36.0℃，脈搏96次/分，血壓16.0/10kPa(120/75mmHg)。神志清楚，慢性病容，消瘦，貧血貌。鞏膜無黃染，口角潰瘍，質(zhì)紅，舌乳頭消失。皮膚無出血點(diǎn)及皮疹，無肝掌及蜘蛛痣。左鎖骨上淋巴結(jié)未觸及。心肺無異常。腹平軟，無壓痛，未觸及包塊，肝、脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，下肢無浮腫。生理反射存在，巴賓斯基征陰性。

? 輔助檢查：糞常規(guī)及隱血：結(jié)果無異常。腫瘤系列顯示為陰性。X線及鋇餐檢查及鋇灌腸：胃腸道未見異常。腹部超生：肝、膽、脾、胰、腎無異常。胃鏡檢查，同時(shí)檢查幽門螺桿菌結(jié)果為陽(yáng)性。胃酸分泌量低于正常值。血常規(guī)：白細(xì)胞4.8×109/L，紅細(xì)胞2.1×1012/L，Hb56g/L，PLT86×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.004。血生化：血清鐵25umol/L，血清葉酸22ng/ml，維生素B1284pg/ml。骨髓穿刺：診斷為巨幼紅細(xì)胞性貧血。篩查結(jié)果除外惡性腫瘤，初步診斷為惡性貧血。

診斷：

1、慢性萎縮性胃炎

2、惡性貧血

問題：

1、胃壁的分層。胃粘膜的微細(xì)結(jié)構(gòu)。

2、患者胃酸分泌減少的組織學(xué)基礎(chǔ)是什么？該細(xì)胞的微細(xì)結(jié)構(gòu)？

3、你能解釋患者出現(xiàn)惡性貧血的原因嗎？

9.參考資料：內(nèi)科學(xué)、診斷學(xué) 10.小結(jié)

組織胚胎學(xué)PBL病例

《 哮喘 》

1.病例編號(hào)：各論－呼吸系統(tǒng)－1 2.采編作者：李花 3.名稱：哮喘

4.所屬章節(jié)專業(yè)內(nèi)容：

呼吸系統(tǒng) – 氣管壁的結(jié)構(gòu)及組成。5.學(xué)習(xí)目的與達(dá)到目標(biāo)： 掌握氣管壁的管壁結(jié)構(gòu)。

了解各級(jí)氣管壁的管壁結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及變化規(guī)律。6.關(guān)鍵詞：

呼吸系統(tǒng)、氣管壁肌層、組胺、白三烯 7.相關(guān)內(nèi)容與學(xué)習(xí)進(jìn)度 A：理論課：呼吸系統(tǒng) B：實(shí)驗(yàn)課：呼吸系統(tǒng) 8.討論問題： 病例：

王XX，女性，22歲

主訴

反復(fù)發(fā)作性呼吸困難2年

現(xiàn)病史 患者于兩年前夏季某一天無誘因出現(xiàn)打噴嚏、流眼淚，隨之出現(xiàn)呼吸困難，端坐呼吸伴大汗，自覺有“呼氣不盡”的感覺，自己能聽到喉部“咝咝聲”。急到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)靜脈注射氨茶堿后很快緩解。緩解后有輕咳，咳出少許白色稀薄痰液。以后的兩年時(shí)間里經(jīng)常在春夏之交時(shí)節(jié)出現(xiàn)上述類似發(fā)作。為求進(jìn)一步診治來我院。

體格檢查

一般狀態(tài)可，體溫、血壓、脈搏均正常。肺部聽診呼吸音粗，雙肺可聞及中等量雙期哮鳴音，但以呼氣相明顯，并伴呼氣相延長(zhǎng)。心臟檢查無異常所見。輔助檢查 胸部X片檢查示雙肺紋理增強(qiáng)，未見明顯的占位性病變。

診斷：外源性支氣管哮喘

9.問題：考慮為何病？

病變部位在肺臟的何部位？結(jié)構(gòu)如何？

10.參考資料：內(nèi)科學(xué)、診斷學(xué) 11.小結(jié)

組織胚胎學(xué)PBL病例 《 腎小球腎炎 》

1.病例編號(hào)：各論－泌尿系統(tǒng)－1 2.采編作者：任大勇 3.名稱：腎小球腎炎

4.所屬章節(jié)專業(yè)內(nèi)容： 泌尿系統(tǒng)，腎單位。5.學(xué)習(xí)目的與達(dá)到目標(biāo)：

（1）掌握泌尿系統(tǒng)的組成、形態(tài)特點(diǎn)及功能。

（2）了解腎單位、腎小球的形態(tài)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及其生理功能。6.關(guān)鍵詞：

泌尿系統(tǒng)、腎單位、腎小球、血管球、血管系膜 7.相關(guān)內(nèi)容與學(xué)習(xí)進(jìn)度

A：理論課：已完成泌尿系統(tǒng) B：實(shí)驗(yàn)課：泌尿系統(tǒng) 8.討論問題：

病例：李某，女性，31歲。主訴： 周身浮腫2周。

現(xiàn)病史近兩周無誘因出現(xiàn)眼瞼及雙下肢浮腫，尿量減少，每日700ml左右，伴乏力，食欲下降。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗(yàn)?zāi)虻鞍祝?+），隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，給青霉素治療無效來診。發(fā)病以來飲食、睡眠尚可，大便正常。

既往史、家族史 無特殊

體格檢查 體溫36.2℃，脈搏72次/分，呼吸16次/分，血壓20/13.3kPa（150/100mmHg）。皮膚無皮疹、出血點(diǎn)及淤斑，淺表淋巴結(jié)未觸及。顏面浮腫，無明顯貧血貌，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染。無頸靜脈怒張，心肺無異常，腹軟，肝、脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腎區(qū)無叩痛，下肢輕度水腫。

輔助檢查 尿常規(guī)：蛋白（++），紅細(xì)胞5-8個(gè)/HP，畸形紅細(xì)胞占80%以上。尿蛋白定量2.3g/24h。

9血常規(guī)：Hb 120g/L，PLT 168X10/L。血IgA 1.06g/L，IgM0.97g/L，補(bǔ)體 C3 0.46g/L，BUN 9.1mmol/L，Cr 197μmol/L。B超： 左腎10.6cmX5.6cmX3.1cm，雙腎彌漫性損害。

診斷：急性腎小球腎炎 問題：

（1）泌尿系統(tǒng)的組成？各自的生理功能是什么？

（2）該患者皮膚出現(xiàn)雙下肢浮腫，尿量減少的原因是什么？（3）導(dǎo)致以上疾病的泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的形態(tài)特點(diǎn)及功能？ 9.參考資料：內(nèi)科學(xué)、診斷學(xué) 10.小結(jié)

組織胚胎學(xué)PBL病例 《 不孕癥&避孕 》

1.病例編號(hào)：各論－男女生殖系統(tǒng)－1 2.采編作者：任大勇 3.題目名稱：不孕癥&避孕 4.所需章節(jié)專業(yè)內(nèi)容：

（1）掌握男女生殖系統(tǒng)組成及功能

（2）從生殖細(xì)胞的產(chǎn)生到相遇直至發(fā)育成胎兒的全過程

5.學(xué)習(xí)目的與達(dá)到目標(biāo)：以“不孕癥&避孕”為例，了解男女生殖系統(tǒng)組成及功能。6.關(guān)鍵詞：男性生殖系統(tǒng)，女性生殖系統(tǒng)。7.相關(guān)內(nèi)容與教學(xué)進(jìn)度

A；理論課：已完成男女生殖系統(tǒng)。B；實(shí)習(xí)課：男女生殖系統(tǒng)的光鏡圖片 8: 討論問題： 病例：

趙某與孫某于2000年結(jié)婚，婚后夫妻生活正常，兩人都很想要一個(gè)孩子，未使用任何避孕措施，但兩年來一直未受孕，于2002年10月來院就診。

既往史：趙某與孫某平素健康，無相關(guān)疾病病史，無家族遺傳病史，孫某從未受孕。

檢查：對(duì)趙某與孫某的生殖進(jìn)行系統(tǒng)檢查。問題：

（1）對(duì)以上病例進(jìn)行診斷。

（2）導(dǎo)致上述疾病的主要原因有哪些？（3）男女生殖系統(tǒng)的組成和功能是什么？

（4）從生殖細(xì)胞的產(chǎn)生到相遇直至發(fā)育成胎兒的全過程是什么？（5）避孕的方法及其原理？ 9.參考資料：婦產(chǎn)科學(xué)、診斷學(xué) 10.小結(jié)

組織胚胎學(xué)PBL病例 《 子宮內(nèi)膜異位癥 》

1.病例編號(hào)：各論－男女生殖系統(tǒng)－2 2.采編作者：任大勇

3.題目名稱：子宮內(nèi)膜異位癥 4.所需章節(jié)專業(yè)內(nèi)容：

（1）掌握女性生殖系統(tǒng)組成及功能

（2）子宮粘膜層的組成、功能特點(diǎn)及周期性變化

5.學(xué)習(xí)目的與達(dá)到目標(biāo)：以“子宮內(nèi)膜異位癥”為例，了解女性生殖系統(tǒng)組成及功能。6.關(guān)鍵詞：女性生殖系統(tǒng)、子宮粘膜。7.相關(guān)內(nèi)容與教學(xué)進(jìn)度

A；理論課：已完成女性生殖系統(tǒng)。B；實(shí)習(xí)課：女性生殖系統(tǒng)的光鏡圖片 8: 討論問題： 病例：

病例一，王女士，大便帶血半年，按痔瘡治療很長(zhǎng)時(shí)間不見好轉(zhuǎn)，有時(shí)不吃藥反而會(huì)自動(dòng)消失；病例二，吳女士，鼻粘膜反復(fù)出血3月余，有時(shí)連著好幾天每天都有鼻衄，出血量也不多，有時(shí)候可以十余天不出血，吳女士老擔(dān)心自己患了血液?。徊±瑒⑴?，經(jīng)常性下腔痛半年余，開始以為是受涼，也沒在意，而且痛幾天也就不痛了，可令人奇怪的是每個(gè)月都要痛上那么幾天，對(duì)此，劉女士煩惱不已。這3位病人的癥狀均在月經(jīng)期加重，這是她們的共同點(diǎn)。問題：

（1）上述病例的診斷是什么？

（2）導(dǎo)致上述疾病的主要原因是什么？（3）女性生殖系統(tǒng)的組成和功能是什么？

（4）子宮粘膜層的組成、功能特點(diǎn)及周期性變化。9參考資料：婦產(chǎn)科學(xué)、診斷學(xué) 10.小結(jié)

組織胚胎學(xué)PBL病例

《 白血病 》

1.病例編號(hào)：各論－血液系統(tǒng)－1 2.采編作者：李花 3.名稱：白血病

4.所屬章節(jié)專業(yè)內(nèi)容：

血液– 血液細(xì)胞成分的功能及正常值。5.學(xué)習(xí)目的與達(dá)到目標(biāo)：

掌握血液細(xì)胞成分的組成、形態(tài)特點(diǎn)及功能，正常值。6.關(guān)鍵詞：

粒細(xì)胞、紅細(xì)胞、單核細(xì)胞 7.相關(guān)內(nèi)容與學(xué)習(xí)進(jìn)度

A：理論課：血液 B：實(shí)驗(yàn)課：血液 8.討論問題： 病例：

陳 X，男性，28歲

主訴

舌血皰2天，切開后出血不止1天

現(xiàn)病史 患者兩天前無明顯誘因舌面上出現(xiàn)血皰，逐漸長(zhǎng)大，次日在口腔醫(yī)院行切開術(shù)，術(shù)后出血不止，來診。無頭暈、乏力，無活動(dòng)后心悸、氣短，無發(fā)熱，無皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，無骨關(guān)節(jié)痛，無咯血、黑糞，無尿色加深。食欲良好，體重?zé)o變化。

體格檢查

體溫36.8℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓16.0/10.7kpa（120/80mmHg）。無貧血貌，皮膚無瘀點(diǎn)、瘀斑，無肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及。結(jié)膜無出血，鞏膜無黃染，胸骨有輕度壓痛，心肺無異常。腹平軟，肝脾肋下未觸及。四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，無壓痛，雙下肢無浮腫。

輔助檢查 血常規(guī)：WBC 1.9×109/L，N 0.20，L 0.80，RBC 2.80×1012/L，Hb 83g/L，PLT 18×109/L。網(wǎng)織紅細(xì)胞 0.01。NAP積分為0分。

骨髓穿刺和活檢結(jié)果：有核細(xì)胞增生極度活躍，無核紅細(xì)胞與有核細(xì)胞之比為1：1，以異常早幼粒細(xì)胞增生為主（0.884），胞體大，胞核不規(guī)則，胞質(zhì)有偽足，部分細(xì)胞漿內(nèi)可見粗大顆粒，部分細(xì)胞漿內(nèi)可見細(xì)顆粒，易見紫束樣Auer小體。過氧化物酶染色（POX）陽(yáng)性，NAP積分為0分（對(duì)照90分）。紅細(xì)胞系及巨核細(xì)胞系增生受抑，紅細(xì)胞形態(tài)未見異常，血小板不易見到。

診斷：急性非淋巴細(xì)胞性白血?。ˋNLL－M3型）

9.問題：考慮為何??？

全血細(xì)胞減少的時(shí)候還可有何癥狀？

10.參考資料：內(nèi)科學(xué)、診斷學(xué) 11.小結(jié)

組織胚胎學(xué)PBL病例

《 先天性畸形 》

1.問題編號(hào)：胚胎學(xué)－1 2.采編作者：李花 3.名稱：先天性畸形 4.所屬章節(jié)專業(yè)內(nèi)容：

胚胎學(xué)總論，畸形，致畸因素 5.學(xué)習(xí)目的與達(dá)到目標(biāo)：

（1）了解先天性畸形的種類和畸形原因（2）了解致畸敏感期

（3）掌握從受精到形成各系統(tǒng)原基的胚體生長(zhǎng)過程。6.關(guān)鍵詞：

先天性畸形、致畸因素 7.相關(guān)內(nèi)容與學(xué)習(xí)進(jìn)度

A：理論課：已完成人體胚胎學(xué)整個(gè)內(nèi)容 B：實(shí)驗(yàn)課：胚胎學(xué) 8.討論問題：

病例：

孕婦－王某，女，28歲，2004年5月14日因開始有節(jié)律性的腹痛而入院。于5月15日經(jīng)剖腹手術(shù)產(chǎn)一足月男嬰。嬰兒面部發(fā)育不健全，同時(shí)伴有腦部缺損，有部分大腦膨出體外，產(chǎn)后不久即死亡。產(chǎn)婦及配偶家族均無家族性遺傳病史。產(chǎn)婦于受孕40天左右時(shí)，全身曾起過白色的團(tuán)塊狀斑疹，同時(shí)伴有發(fā)熱，因幾天后好轉(zhuǎn)，未曾給予重視。余無其他特殊情況。

診斷：胎兒畸形－前神經(jīng)孔未閉 問題：

（1）考慮由什么原因引起？（2）其他常見原因還有什么？。9.參考資料：人體胚胎學(xué)、遺傳學(xué) 10.小結(jié)

第四篇：外科病例分析

［病例摘要］ 男性，23歲，因騎車進(jìn)行中被汽車撞倒，右顳部著地半小時(shí)，到急診就診 患者摔倒后曾有約5分鐘的昏迷，清醒后，自覺頭痛，惡心。

體檢：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情況可，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見陽(yáng)性體征。頭顱平片提示：右額顳線形骨折。遂將患者急診留觀。在隨后2小時(shí)中，患者頭疼逐漸加重，伴嘔吐，煩燥不安，進(jìn)而出現(xiàn)意識(shí)障礙。體檢：T 38℃,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，淺昏迷，左側(cè)瞳孔3mm，對(duì)光反射存在，右側(cè)瞳孔4mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。左鼻唇溝淺，左側(cè)Babinski's Sign陽(yáng)性。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 右額顳急性硬膜外血腫

(二)診斷依據(jù)

1.有明確的外傷史 2.有典型的中間清醒期 3.頭部受力點(diǎn)處有線形骨折 4.出現(xiàn)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高并腦疝

二、鑒別診斷(5分)

1.急性硬膜下血腫及顱內(nèi)血腫：同有外傷史；血腫多出現(xiàn)于對(duì)沖部位；意識(shí)障礙持續(xù)加重；明確診斷靠CT

三、進(jìn)一步檢查(4分)頭顱CT平掃

四、治療原則(3分)急診行開顱血腫清除術(shù) ［病例摘要］ 男性，40歲，右髖外傷后疼痛，不能活動(dòng)四小時(shí)

四小時(shí)前患者乘公共汽車，左下肢搭于右下肢上，突然急剎車，右膝頂撞于前座椅背上，即感右髖部劇痛，不能活動(dòng)。遂來院診治?；颊呱眢w素健。無特殊疾病，無特殊嗜好。檢查：全身情況良好，心肺腹未見異常。

骨科情況：仰臥位，右下肢短縮，右髖呈屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形。各項(xiàng)活動(dòng)均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部關(guān)節(jié)主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)均可，右下肢感覺正常。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 右髖關(guān)節(jié)后脫位

(二)診斷依據(jù)

1.典型的受傷機(jī)制 2.大粗隆上移 3.典型的右下肢畸形表現(xiàn) 4.右下肢其它關(guān)節(jié)功能正常，感覺正常，說明未合并坐骨神經(jīng)損傷

二、鑒別診斷(5分)1.股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折（骨折機(jī)制走路滑倒時(shí)，身體扭轉(zhuǎn)倒地所致患肢短縮，患髖呈屈曲內(nèi)收外旋畸形）

三、進(jìn)一步檢查(4分)

右髖正側(cè)位X線片可證實(shí)脫位，并了解脫位情況及有無合并骨折

四、治療原則(3分)

1.無骨折或只有小片骨折的單純性后脫位，應(yīng)手法復(fù)位，皮索引固定

2.如髖臼后緣有大塊骨折或粉碎骨折或股骨頭骨折，屬?gòu)?fù)雜性后脫位，目前主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，切開腹位與內(nèi)固定 ［病例摘要］ 女性，6歲。兩小時(shí)前跳動(dòng)中向前跌倒，手掌著地后，患兒哭鬧。訴右肘部痛，不敢活動(dòng)右上肢。遂來急診就醫(yī)

急診室檢查：尚能合作。右肘向后突出處于半屈曲位。肘部腫脹，有皮下瘀斑。局部壓痛明顯，有軸心擠壓痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角關(guān)系正常。右撓動(dòng)脈搏動(dòng)稍弱。右手感覺運(yùn)動(dòng)正常。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 右肱骨髁上骨折（伸直型）

(二)診斷依據(jù)

1.好發(fā)年齡(10歲以下)2.典型受傷機(jī)制 3.局部壓痛及軸向擠壓痛，并觸及骨折近端

4.肘后三角關(guān)系正常

二、鑒別診斷(5分)肘關(guān)節(jié)后脫位

三、進(jìn)一步檢查(4分)右肘側(cè)位X線片。明確診斷，了解骨折線的位置和骨折移位情況

四、治療原則(3分)手法復(fù)位，屈肘位后側(cè)石膏托固定4-5周 ［病例摘要］ 男性，27歲，10分鐘前左上胸部被汽車撞傷，既往體健，無特殊可載

查體：Bp 80/50mmHg，脈搏 148次/分，R 40次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸急促，吸氧下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側(cè)。左胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)較右胸弱。左胸壁有骨擦音（于10月20日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來常感頭暈、乏力及下腹痛，二天前曾到某中醫(yī)門診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多，但仍少于平時(shí)月經(jīng)量。今晨上班和下午2時(shí)有2次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來急診月經(jīng)14歲初潮，量中等，無痛經(jīng)。25歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1，末次生產(chǎn)4年前，帶環(huán)3年。既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。

查體：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心肺無異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動(dòng),輕壓痛，子宮左后方可及8cm×6cm×6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)(-)，后陷凹不飽滿。化驗(yàn)：尿妊娩(±),Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/L。B超：可見宮內(nèi)避孕環(huán)，子宮左后7.8×6.6cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.異位妊娠破裂出血

2.急性失血性休克

(二)診斷依據(jù)

1.有突發(fā)下腹痛，伴有急性失血和休克表現(xiàn)

2.有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史

3.宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊 4.B超可見囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū)

二、鑒別診斷(5分)

1.卵巢濾泡或黃體囊腫破裂

2.外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔

3.內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.后穹窿穿刺

2.尿、糞常規(guī)

3.必要時(shí)內(nèi)鏡超聲協(xié)助

四、治療原則(3分)

1.輸液，必要時(shí)輸血，抗休克

2.開腹探查，清洗腹腔，左輸卵管切除

備注：手術(shù)所見：腹腔內(nèi)積血700±m(xù)l，子宮稍大，軟，左輸卵管增粗，直徑約1±cm,壺腹部膨脹充血，可見1cm大小破口，周圍有血塊。探查腹腔，取出血塊約500ml，其中有絨毛樣組織，約3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左側(cè)輸卵管切除。輸血400ml，術(shù)后平穩(wěn)。術(shù)后病理：輸卵管壺腹妊娠破裂。［病例摘要］男性，55歲，右側(cè)腰痛伴血尿3個(gè)月

3個(gè)月前，右側(cè)腰部脹痛，持續(xù)性，活動(dòng)后出現(xiàn)血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫(yī)院就診，反復(fù)化驗(yàn)?zāi)蛑杏休^多紅細(xì)胞、白細(xì)胞，給予抗炎治療。1月前B超發(fā)現(xiàn)右腎積水，來我院就診，腹平片未見異常。靜脈尿路造影(IVP)右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴(kuò)張，輸尿管顯影，左腎正常。發(fā)病以來，食欲及大便正常。近2年來有時(shí)雙足趾紅腫痛，疑有“痛風(fēng)”，未作進(jìn)一步檢查。否認(rèn)肝炎，結(jié)核等病史。吸煙30余年，1包/日

查體：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大，心肺無異常。

腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區(qū)壓痛(+)，叩痛(+)。右輸尿管走行區(qū)平臍水平，有深壓痛。化驗(yàn)：血常規(guī)正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L, 尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常，電解質(zhì)無異常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750）。B超：右腎盂擴(kuò)張，皮質(zhì)厚度變薄，未見結(jié)石影,右輸尿管上段擴(kuò)張,內(nèi)徑1.2-1.5cm。左腎未見明顯異常。膀胱鏡檢查正常。右逆行造影,插管至(一)診斷

1.右輸尿管結(jié)石(尿酸結(jié)石)2.右腎積水，腎功能輕度受損

(二)診斷依據(jù)

1.右側(cè)腰痛,活動(dòng)后血尿,既往疑有“痛風(fēng)”病史

2.右腎區(qū)壓、叩痛,右輸尿管走行區(qū)有深壓痛

3.B超及IVP所見：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴(kuò)張

4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。

二、鑒別診斷(5 分)

1.輸尿管腫瘤

2.闌尾炎

3.尿路感染

三、進(jìn)一步檢查(4 分)

1.CT檢查

2.輸尿管鏡檢查

四、治療原則(3分)1.碎石治療或輸尿管切開取石

2.術(shù)后積極采取預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的措施 ［病例摘要］

男性，45歲，反復(fù)黑便三周，嘔血一天

三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進(jìn)食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當(dāng)即暈倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。發(fā)病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發(fā)熱。70年代在農(nóng)村插隊(duì)，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg(+),有“胃潰瘍”史10年，常用制酸劑。否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)結(jié)核史，藥物過敏史。

查體：T37℃,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無出血點(diǎn)，面頰可見蜘蛛痣2個(gè)，淺表淋巴結(jié)不大，結(jié)膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音，肺無異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過正中線2cm，質(zhì)硬，肝濁音界 于2001年3月12日入院患者于入院前24小時(shí)，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2等對(duì)癥治療，未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無膿血，體溫37-38.5℃，來我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象WBC21×109/L，急收入院。

既往體健，無肝腎病史，無結(jié)核及疫水接觸史，無藥物過敏史。月經(jīng)史13(1/27-28)，末次月經(jīng)2001.2.25。

查體：T38.7℃, P120次/分，BP 100/70mmHg，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。

輔助檢查：Hb 162g/L, WBC 24.6×109/L,中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)(-),大便常規(guī):稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 急性闌尾炎（化膿性）

(二)診斷依據(jù)

1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛

2.右下腹固定壓痛、反跳痛

3.發(fā)熱，白細(xì)胞增高

二、鑒別診斷(5分)

1.急性胃腸炎、菌痢

2.尿路結(jié)石感染

3.急性盆腔炎

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.復(fù)查大便常規(guī)，血常規(guī) 2.B 超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)

四、治療原則(3分)

1.抗感染治療

2.開腹探查、闌尾切除術(shù) ［病例摘要］男性，42歲，右腰部外傷，肉眼血尿6小時(shí)

患者于6小時(shí)之前因蓋房，不慎從房上跌落，右腰部撞在地上一根木頭上，當(dāng)即右腰腹疼痛劇烈，伴惡心，神志一度不清。傷后排尿一次，為全程肉眼血尿，伴有血塊。急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)輸液病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我院。平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無藥物過敏史。

查體：T37.3℃, P 100次/分，BP 96/60mmHg。發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，神清合作，痛苦病容。鞏膜皮膚無黃染，頭顱心肺未見異常。腹部稍膨隆，上腹部壓痛、反跳痛，未捫及包塊，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部腫脹，右腰部觸痛明顯，膀胱區(qū)叩診實(shí)音，尿道口有血跡。

化驗(yàn)：①WBC 10.2×109/L, HGB 98g/L, 尿常規(guī)：RBC滿視野，WBC 0-2個(gè)/高倍。②B超：右腎影增大，結(jié)構(gòu)不清,腎內(nèi)回聲失常,包膜不完整,腎周呈現(xiàn)大片環(huán)狀低回聲。③胸片正常 ［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.腎外傷（右腎）

2.輕度腦震蕩

(二)診斷依據(jù)

1.右腰部外傷史

2.右腰腹疼痛，血壓、血紅蛋白偏低，脈快

3.肉眼血尿，尿鏡檢紅細(xì)胞滿視野 4.受傷后神志一度不清

二、鑒別診斷(5分)1.肝臟破裂：通過體檢，體征，B超檢查可排除 2.腸破裂：有明顯腹膜刺激癥狀及膈下游離氣體

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.大劑量造影劑排泄尿路造影：可評(píng)價(jià)腎損傷程度與范圍，并了解對(duì)側(cè)腎功能情況

2.CT：可清晰顯示腎實(shí)質(zhì)損傷，尿外滲和血腫范圍

四、治療原則(3分)

1.絕對(duì)臥床，觀察生命體征(BP，P、R，T等)。經(jīng)積極治療后病情仍無改善，需急診手術(shù)探查

2.抗休克、抗感染及對(duì)癥處理

3.注意腰部腫塊范圍有無增大，觀察每次排出尿液顏色深淺變化，定期檢測(cè)血紅蛋白和紅細(xì)胞容積 ［病例摘要］女性，22歲，12小時(shí)前被木塊擊中腹部，6小時(shí)來腹痛腹脹逐漸加重入院。患者因車禍被木塊擊中腹部，腹壁挫傷后劇痛，休息后逐漸緩解，但半日后腹部又開始疼痛，持續(xù)壓痛，伴有腹脹，且逐漸加重，來院就診

查體：T37.6℃,P82次/分，BP 120/80mmHg。神清合作，頭頸心肺未見異常，腹稍脹，腹式呼吸減弱，臍周可見挫傷痕跡，全腹均有壓痛，而以腹中部最重，腹肌稍緊張，反跳痛較明顯，肝濁音界存在，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音甚弱，聽不清。

化驗(yàn)：Hb 120g/L, WBC 11×109/L 腹部平片，膈下未見明顯游離氣體。B超見腸間隙增寬腹腔穿刺有少量淡黃色液體。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 腹部閉合性損傷：腸管破裂(小腸破裂可能性大)(二)(二)診斷依據(jù)

1.腹中部直接受力外傷史

2.腹痛，腹脹逐漸加重 3.有腹膜刺激體征

4.穿刺液不除外腸液

二、鑒別診斷(5分)

1.其他空腔臟器破裂 2.單純腹壁損傷

3.肝損傷

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.重復(fù)腹腔穿刺

2.腹腔灌洗檢查

四、治療原則(3分)

1.開腹探查

2.行破裂腸壁縫合或腸段切除吻合術(shù) ［病例摘要］男性，35歲，右下胸及上腹部挫傷6小時(shí)

患者騎摩托車撞車，右下胸及上腹部受車把直接撞擊后，上腹部持續(xù)劇痛，向右肩放射，并覺腹痛范圍增大，以右側(cè)為著。2小時(shí)來有口渴，心悸和輕度煩燥不安 既往體健，嗜酒，無肝炎或結(jié)核病史，無高血壓史。

查體：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。神清，輕度不安，顏面結(jié)膜稍蒼白，心肺(-)，腹稍脹，右下胸及上腹部可見挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹均有壓痛和肌緊張，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右側(cè)腹更明顯，腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音(+)。腸鳴音甚弱。

化驗(yàn)：Hb 92g/L, WBC 12×109/L.腹部平片未見膈下游離氣體，可見小腸液平面。

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 閉合性腹部損傷：肝破裂

(二)診斷依據(jù)

1.右上腹暴力撞擊史

2.右上腹持續(xù)腹痛，向右肩放射

3.有腹膜刺激體征和移動(dòng)性濁音 4.血紅蛋白偏低

二、鑒別診斷(5分)

1.單純腹壁和胸壁挫傷

2.空腔臟器損傷(胃十二指腸或膽囊)3.肋骨骨折

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.B 超探測(cè)肝膈面及小腸間隙

2.腹腔穿刺或灌洗，有無血液或含有膽汁

3.胸片

四、治療原則(3分)

1.注意病情發(fā)展，必要時(shí)輸血

2.開腹探查、止血、縫合裂口、清洗腹腔 備注： B超示肝右葉部膈面有液性團(tuán)塊，腸間隙增寬 ［病例摘要］男性，17歲，左季肋部外傷后10小時(shí)，口渴，心悸，煩燥2小時(shí)

患者今日晨起行走于驢群中時(shí)，被踢中左季肋部，當(dāng)時(shí)疼痛劇烈，即至鎮(zhèn)上醫(yī)院就診，拍片證實(shí)有肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺好轉(zhuǎn)，但仍有左上腹痛伴惡心。下午起床活動(dòng)時(shí)覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，2小時(shí)來口渴、煩燥。查體：T37.6℃,P110次/分，Bp 90/60mmHg。神清，顏面、結(jié)膜明顯蒼白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音可聞，弱。化驗(yàn)：Hb 82g/L, WBC 90×109/L。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.脾破裂，腹腔內(nèi)出血

2.肋骨骨折

(二)診斷依據(jù)

1.左季肋部外傷史

2.胸片證實(shí)肋骨骨折

3.腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀

4.腹腔內(nèi)出血之體征

二、鑒別診斷(5分)

1.單純肋骨骨折及軟組織挫傷

2.其他腹腔臟器損傷：肝、小腸

3.血胸

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.腹部B超：肝脾及血腫塊

2.腹部平片：有無膈下游離氣體

3.胸片：肋骨，胸腔積液

4.腹腔穿刺

四、治療原則(3分)

1.嚴(yán)密觀察病情，復(fù)查Hb、P、BP必要時(shí)輸血 2.開腹探查：脾切除

條件許可時(shí)縫合裂口或脾部分切除術(shù) ［病例摘要］女性，39歲，煩燥不安、畏熱、消瘦2月余

患者于2月前因工作緊張，煩燥性急，常因小事與人爭(zhēng)吵，難以自控。著衣不多，仍感燥熱多汗，在外就診服用安神藥物，收效不十分明顯。發(fā)病以來飯量有所增加，體重卻較前下降。睡眠不好，常需服用安眠藥。成形大便每日增為2次，小便無改變，近2月來月經(jīng)較前量少。既往體健，無結(jié)核或肝炎病史，家族中無精神病或高血壓患者。查體：T37.2℃,P92次/分,R20次/分，Bp 130/70mmHg。發(fā)育營(yíng)養(yǎng)可，神情稍激動(dòng)，眼球略突出，眼裂增寬,瞬目減少。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻，未捫及結(jié)節(jié)，無震顫和雜音，淺表淋巴結(jié)不大，心肺(-)，腹軟，肝脾未及。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 甲狀腺功能亢進(jìn)癥(原發(fā)性)(二)診斷依據(jù)

1.有怕熱多汗，性情急躁 2.食欲增加，體重下降

3.甲狀腺腫大，突眼

4.脈率加快，脈壓增大

二、鑒別診斷(5分)

1.單純性甲狀腺腫

2.神經(jīng)官能癥

3.結(jié)核，惡性腫瘤

三、進(jìn)一步檢查()

1.頸部B 超，同位素掃描

2.T3、T4、TSH測(cè)定

3.131 碘攝取率

四、治療原則(3分)

1.內(nèi)科藥物治療

2.必要時(shí)行甲狀腺次全切除術(shù) ［病例摘要］男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天

患者于發(fā)病當(dāng)天無明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時(shí)覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物。發(fā)病以來未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時(shí)前腹痛加重并出現(xiàn)煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來急診。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，從無癥狀，未予治療。既往無類似腹痛，無潰瘍病史。

查體：體溫38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右側(cè)臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺(-)，全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右 開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。三年前曾作過闌尾切除術(shù)。查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5℃,皮膚無黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。

輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細(xì)胞10.6×109/L，尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個(gè)液平面。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 急性腸梗阻(機(jī)械性，粘連性，低位)(二)診斷依據(jù)

1.急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進(jìn)

2.腹脹，嘔吐；停止排便與排氣

3.有腹部手術(shù)史 4.腹透有多個(gè)液平面

二、鑒別診斷(5分)1.急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉

2.輸尿管結(jié)石：持續(xù)時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)，尿(-)等

3.其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.尿常規(guī)及沉渣鏡檢

2.B 超 1分

3.血酸堿度及電解質(zhì)

四、治療原則(3分)

1.禁食，胃腸減壓，抗生素

2.輸液，糾正脫水及酸中毒

3.手術(shù)治療 ［病例摘要］ 男性，30歲，腹痛4小時(shí)急診入院

5小時(shí)前進(jìn)食過量，飲酒后感上腹部不適，4小時(shí)前劍突下突發(fā)劇痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，3小時(shí)前腹痛蔓延至右側(cè)中、下腹部?；颊咭蛱弁锤共烤馨矗瑹┰瓴话?，出冷汗。急診查體：腹平坦，廣泛肌緊張，劍突下及右中、下腹部壓痛明顯，劍突下最著，腸鳴音偶聞，為進(jìn)一步診治經(jīng)急診入院。

既往間斷上腹痛8年，饑餓時(shí)明顯，未經(jīng)系統(tǒng)診治。

查體：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，煩燥，心肺檢查未見明顯病變，腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，廣泛腹肌緊張，劍突下區(qū)域及右側(cè)中、下腹部壓痛，反跳痛明顯，劍突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移動(dòng)性濁音(-)。腸鳴音偶聞，直腸指檢未及異常

輔助檢查：急查血WBC11×109/L,Hb 140g/L；血淀粉酶96u(對(duì)照32u)。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 胃十二指腸潰瘍穿孔(彌漫性腹膜炎)(二)診斷依據(jù)

1.突然上腹部劇痛，伴腹膜刺激征

2.十二指腸潰瘍病史

二、鑒別診斷(5分)

1.膽囊炎，膽囊結(jié)石急性發(fā)作

2.急性胰腺炎

3.急性胃腸炎

4.急性闌尾炎

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.立位腹部平片

2.B 超檢查

3.重復(fù)血尿淀粉酶測(cè)定

四、治療原則(3分)

1.禁食，胃腸減壓，作好術(shù)前準(zhǔn)備

2.開腹手術(shù)：穿孔修補(bǔ)術(shù) ［病例摘要］男性，69歲，右上腹痛反復(fù)發(fā)作3年。絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染1天 6年前因“膽囊結(jié)石、膽囊炎”行膽囊造瘺術(shù)，3月后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀消失。3年前開始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進(jìn)食油膩后引起，無發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。既往無心臟、肝、腎疾患，無肝炎或結(jié)核史。

查體：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動(dòng)波，右上腹壓痛，無肌緊張或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素30umol/L,直接膽紅素14.90umol/L, 余肝功能、電解質(zhì)均在正常范圍，Hb 150g/L, WBC 29.7×109/L, PLT246×109/L。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.膽總管結(jié)石 2．并發(fā)： 化膿性膽管炎 梗阻性黃疸

(二)診斷依據(jù)

1.反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征 2.DBIL(直膽)及WBC升高

3.有膽囊結(jié)石二次手術(shù)史

二、鑒別診斷(5分)

1.膽道損傷導(dǎo)致的狹窄、梗阻

2.膽道下端腫瘤

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.B超、CT 2.發(fā)作期避免應(yīng)用ERCP或PTC

四、治療原則(3分)

1.抗感染措施

2.急診開腹探查，總膽管探查，引流

備注：B超：肝大小形態(tài)正常，肝內(nèi)膽管可見擴(kuò)張，內(nèi)徑0.7cm，膽總管內(nèi)徑2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm結(jié)石 ［病例摘要］女性，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個(gè)月 3月前無明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6次/天,不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發(fā)熱，進(jìn)食可。近來明顯乏力，體重下降約4kg。為進(jìn)一步診治收入院。

既往體健，家族中無類似疾病患者。

查體：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg 一般狀況稍差，皮膚無黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4×8cm2質(zhì)韌包塊，可推動(dòng)，邊界不清，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。輔助檢查：大便潛血(+), 血WBC4.6×109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 結(jié)腸癌

(二)診斷依據(jù)

1.排便習(xí)慣改變，便次增加

2.暗紅色血便，便潛血(+)

3.右下腹腫塊

4.伴消瘦、乏力

二、鑒別診斷(5分)

1.炎癥性腸病

2.回盲部結(jié)核

3.阿米巴痢疾

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.鋇劑灌腸造影

2.結(jié)腸鏡檢

3.腹部B超

四、治療原則(3分)

1.病理證實(shí)后行根治性手術(shù)

2.輔助化療 ［病例摘要］男性，52歲，上腹部隱痛不適2月

2月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“胃炎”進(jìn)行治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來我院就診，查2次大便潛血(+)，查血Hb96g/L, 為進(jìn)一步診治收入院。

既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于“消化道腫瘤”。

查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無黃染，結(jié)膜甲床蒼白，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無肌緊張，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。

輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見約2cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 胃癌

(二)診斷依據(jù)

1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

2.結(jié)膜蒼白、劍突下深壓痛

3.上消化道造影所見 4.便潛血2次(+)

二、鑒別診斷(5分)

1.胃潰瘍 2.胃炎

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.胃鏡檢查，加活體組織病理

2.CT：了解肝、腹腔淋巴結(jié)情況

3.胸片

四、治療原則(3分)

1.開腹探查，胃癌根治術(shù)

2.輔助化療 ［病例摘要］男性，44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月

半年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時(shí)向右肩背部放射，無惡心嘔吐，自服去痛片緩解。一月來，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超顯示肝臟占位性病變。為進(jìn)一步明確診治，轉(zhuǎn)我院?；颊甙l(fā)病來，無嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱(體溫最高37.8℃)大小便正常，體重下降約5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好，無藥物過敏史，家族史中無遺傳性疾病及類似疾病史。

查體：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神清合作，全身皮膚無黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺(-)。腹平軟，右上腹飽滿，無腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無肌緊張，肝臟腫大肋下5cm，邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，脾未及Mruphys sign(-),腹叩鼓音，無移動(dòng)性濁音，肝上界叩診在 ［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 肝癌(原發(fā)性，肝細(xì)胞性)(二)診斷依據(jù)

1.右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降

2.乙型肝炎病史

3.鞏膜輕度黃染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升

4.B 超所見

二、鑒別診斷(5分)

1.轉(zhuǎn)移性肝癌 2.肝內(nèi)其它占位病變：血管瘤，腺瘤等

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.上消化道造影，鋇灌腸檢查

2.CT 3.必要時(shí)行肝穿刺活檢

四、治療原則(3分)

1.手術(shù)

2.介入治療 3.肝移植 ［病例摘要］男性，53歲，無痛性、進(jìn)行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院

半月前，患者自覺全身皮膚瘙癢，數(shù)日后，偶然發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黃，伴尿色深，但無明顯納差、腹痛及發(fā)熱等表現(xiàn)，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠囊，黃疸未見消退，并有加重趨勢(shì)，遂來院就診傳染科，門診檢查：ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80μmol/L, Dbil 68μmol/L，Glu 7.80 mmol/L,B超提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊13×8×6cm3, 肝外膽道受氣體影響顯示不清，發(fā)病以來體重下降3kg。否認(rèn)既往肝炎、結(jié)核、胰腺病史，否認(rèn)藥物過敏史

查體：T36.8℃,P70次/分，Bp110/79mmHg，發(fā)育良好，營(yíng)養(yǎng)中等，全身皮膚黃染，有搔痕，無出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜黃染，頸軟，無抵抗，甲狀腺不大，心界大小正常，心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性羅音，腹平軟，全腹未及壓痛及肌緊張，肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋大小腫物，壓之不適，腸鳴音3-5次/分。輔助檢查：Hb102g/L, WBC10.5×109/L, 中性73%，淋巴24%，單核3%，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，便Rt(-),HbsAg(-), 肝功能、B超檢查已如上述。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌可能性大

(二)診斷依據(jù)

1.無痛性進(jìn)行性黃疸，伴體重下降

2.尿膽紅素陽(yáng)性，DbiL及GGT 均增高

3.右上腹可捫及腫大之膽囊，B超示肝內(nèi)膽道擴(kuò)張

二、鑒別診斷(5分)1.內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎

2.膽道結(jié)石梗阻：一般有疼痛及炎癥表現(xiàn)

3.少見情況：十二指腸壺腹周圍炎癥，結(jié)核，淋巴結(jié)腫大等

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.CT，重復(fù)B超檢查：膽道及胰頭部情況

2.十二指腸鏡，有條件時(shí)作：ERCP

3.PTC(經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影)

四、治療原則(3分)

1.手術(shù)減黃

2.手術(shù)切除腫瘤 ［病例摘要］女性，61歲，全身皮膚黃染，大便顏色變淺近一個(gè)月入院。

1月前無明顯誘因，出現(xiàn)明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無明顯發(fā)熱，經(jīng)對(duì)癥治療 后即緩解，反復(fù)發(fā)作時(shí)尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠無明顯變化。6年前曾因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。

查體：發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，鞏膜、皮膚明顯黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺正常，上腹部可見手術(shù)瘢痕，腹平坦，未見腸型蠕動(dòng)波，劍突下輕壓痛，無反跳痛或肌緊張，肝脾未及，未捫及包塊，Murphy征(-)，無移動(dòng)性濁音，腸鳴正常。

本院B超：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，直徑0.4-0.6cm，肝總管直徑0.8cm，膽總管內(nèi)未見結(jié)石。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC11.4×109/L, HGB134g/L,中性粒細(xì)胞78%，尿膽紅素6mg/dl.GGT 252IU/L, TBIL 233μmol/L, DBIL 141.2μmol/L。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤

膽道結(jié)石待除外

(二)診斷依據(jù)

1.黃疸伴有大便顏色變淺

2.血清直接膽紅素(DBIL)升高，尿膽紅素陽(yáng)性

3.B 超示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張 4.膽囊結(jié)石手術(shù)史，黃疸伴有輕度腹痛

二、鑒別診斷(5分)

1.內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎

2.膽道炎癥或結(jié)石

3．肝胰腫瘤

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.影像學(xué)檢查：CT或MRI 2.必要時(shí)以PTC(經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影)協(xié)助

四、治療原則(3分)

1.手術(shù)探查 切除腫瘤或引流

2.體外引流：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流 備注：此題較難：手術(shù)病理證實(shí)為肝門膽管癌 ［病例摘要］男性，50歲，主因間歇發(fā)作性腹痛，黃疸，發(fā)熱 3個(gè)月而入院

患者3個(gè)月前無明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發(fā)燒38℃左右，次日發(fā)現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。隨后2個(gè)月又有類似發(fā)作2次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。為求進(jìn)一步明確診斷和治療來我院。半年前因“慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石”行膽囊切除術(shù)。無煙酒嗜好，無肝炎、結(jié)核病史

查體：一般情況好，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，神清，合作。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，頭頸心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，無壓痛或反跳痛Murphy征(-),肝區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音正常 實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC5.0?109/L, BHb161g/L，尿膽紅素(-)，TBIL(總膽紅素)29.8μmol/L,(正常值1.7-20.00), DBIL(直接膽紅素)7.3μmol/L(正常值<6.00)；B超：肝臟大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲欠均勻，為脂肪肝之表現(xiàn)，膽總管內(nèi)徑約1.2cm，可疑擴(kuò)大，未見結(jié)石影，但未探及十二指腸后段及末端膽總管 ［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 梗阻性黃疸：膽總管結(jié)石

(二)診斷依據(jù)

1.間歇發(fā)作性腹痛，伴有黃疸、發(fā)燒

2.餐后發(fā)作上腹痛，向后背及肩部放射，為膽絞痛之表現(xiàn)

3.有膽囊結(jié)石病史

4.實(shí)驗(yàn)室檢查有輕度黃疸所見

5.B 超示膽總管可疑擴(kuò)大

二、鑒別診斷(5分)

1.內(nèi)科黃疸的病因，如肝細(xì)胞性、溶血性、藥物性黃疸

2.腫瘤：胰頭癌、壺腹周圍癌，以漸進(jìn)性無痛性黃為主

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.發(fā)作時(shí)重復(fù)血尿便常規(guī)及肝功、膽紅素檢查

2.影像學(xué)檢查：CT、鋇餐

3.必要時(shí)以ERCP或內(nèi)鏡超聲協(xié)助

四、治療原則(3分)

1.開腹探查 總膽管切開探查，引流 2.或EPT手術(shù) 備注：總膽管下端結(jié)石，經(jīng)ETP切開取石 ［病例摘要］男性，56歲，心慌、乏力兩個(gè)月

兩個(gè)月前開始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤(rùn)，病后進(jìn)食正常，但有時(shí)上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見消瘦，既往無胃病史。

查體：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，貧血貌，皮膚無出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，肺無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫?；?yàn)：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L,MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.2%，WBC8.0×109/L,分類中性分葉69%，嗜酸3%，淋巴25%，單核3%，plt：136×109/L,大便隱血(+)，尿常規(guī)(-)，血清鐵蛋白6μg/L,血清鐵50μg/dl，總鐵結(jié)合力450μg/dl。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.缺鐵性貧血 2.消化道腫瘤可能大(二)診斷依據(jù)

1.貧血癥狀：心慌、乏力；小細(xì)胞低色素性貧血；大便隱血(+)；有關(guān)鐵的化驗(yàn)支持診斷

2.病因考慮消化道腫瘤：依據(jù)：中年以上男性，有時(shí)胃部不適，但無胃病史；逐漸發(fā)生貧血，體重略有減輕

二、鑒別診斷(5分)

1.消化性潰瘍或其他胃病

2.慢性病性貧血

3.海洋性貧血 4.鐵粒幼細(xì)胞性貧血

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.骨髓檢查和鐵染色

2.胃鏡及全消化道造影、鋇灌腸或纖維腸鏡

3.血清癌胚抗原CEA)4.腹部B超或CT

四、治療原則(3分)

1.去除病因，若為消化道腫瘤應(yīng)盡快手術(shù)

2.補(bǔ)充鐵劑

3.若手術(shù)前貧血仍重，可輸濃縮紅細(xì)胞 ［病例摘要］男性，35歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重1周

半年前無誘因開始頭暈、乏力，間斷下肢皮膚出血點(diǎn)，刷牙出血，服過20多劑中藥不見好轉(zhuǎn)，1周來加重。病后無鼻出血和黑便，二便正常，進(jìn)食好，無挑食和偏食，無醬油色尿，睡眠可，體重?zé)o變化。既往體健，無放射線和毒物接觸史，無藥敏史。

查體：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，貧血貌，雙下肢散在出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，舌乳頭正常，胸骨無壓痛，心肺無異常，肝脾未觸及，下肢不腫?；?yàn)：Hb 45g/L,RBC 1.5×1012/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞0.1%,WBC 3.0×109/L, 分類：中性分葉30%，淋巴65%，單核5%，plt 35×109/L，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶(NAP)陽(yáng)性率80%，積分 200分，血清鐵蛋白 210μg/L，血清鐵 170μg/dl, 總鐵結(jié)合力280μg/dl，尿常規(guī)(-),尿Rous試驗(yàn)陰性。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 全血細(xì)胞減少：慢性再生障礙性貧血可能性大

(二)診斷依據(jù)

1.病史：半年多貧血癥狀和出血表現(xiàn)

2.體征：貧血貌，雙下肢出血點(diǎn)，肝脾不大

3.血象：三系減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞減低，白細(xì)胞分類中淋巴細(xì)胞比例增高 1分

4.NAP陽(yáng)性率和積分均高于正常，血清鐵蛋白和血清鐵增高，而總鐵結(jié)合力降低，尿Rous試驗(yàn)陰性

二、鑒別診斷(5分)

1.骨髓增生異常綜合征(MDS)2.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)1分

3.急性白血病 4.巨幼細(xì)胞性貧血

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.骨髓穿刺或活檢

2.骨髓干細(xì)胞培養(yǎng)

3.糖水試驗(yàn)和Ham試驗(yàn)以除外PNH 1分

4.肝腎功能以利于治療(肝功異常不能用雄性激素)

四、治療原則(3分)

1.對(duì)癥治療：如成分輸血，造血生長(zhǎng)因子

2.針對(duì)發(fā)病機(jī)理給藥：①針對(duì)干細(xì)胞：雄性激素，輸臍帶血，有條件可考慮骨髓移植；②改善微循環(huán)：654-2，一葉秋堿，硝酸士的寧(選一種)；③抑制免疫：強(qiáng)的松，左旋咪唑 1.5分

3.中醫(yī)中藥:辯證施治 ［病例摘要］女性，21歲，學(xué)生，頭暈、乏力、尿色黃半月，加重1周。

半月前突然頭暈、乏力，尿色深黃，進(jìn)食減少，化驗(yàn)肝功能正常，體溫37.8℃,不咳嗽，嗓子不痛，1周來加重，胸透未見異常，化驗(yàn)Hb85g/L, 網(wǎng)織紅細(xì)胞7%。睡眠、大便正常，體重?zé)o明顯變化。既往半年多來有關(guān)節(jié)疼痛，有時(shí)口腔潰瘍，無光過敏，月經(jīng)正常

查體：T37.6℃,貧血貌，無皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜可疑黃染，咽不紅，頰粘膜有一潰瘍，心肺無異常，腹平軟，肝肋下0.5cm，質(zhì)軟無壓痛，脾側(cè)位可及，雙膝關(guān)節(jié)輕壓痛，無紅腫，下肢不腫。

化驗(yàn)：H82g/L,RBC2.70×1012/L, 網(wǎng)織紅細(xì)胞7.5%, WBC3.8×109/L,分類：中性分葉68%，嗜酸4%，淋巴22%，單核6%，plt124×109/L,尿蛋白(+)，RBC3-8/高倍，尿膽紅素(-)，尿膽原陽(yáng)性，尿隱血(-)，尿Rous試驗(yàn)(-)，大便常規(guī)(-)，血總膽紅素36umol/L,直接膽紅素4umol/L，Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性，X線胸片(-)［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.自身免疫性溶血性貧血(溫抗體型，繼發(fā)性)2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)？

(二)診斷依據(jù)

1.病史有貧血癥狀，尿色深黃；體檢鞏膜可疑黃染，脾大；化驗(yàn)Hb降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，血清間接膽紅素增高，Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性

2.SLE的依據(jù)①年輕女性，低熱，關(guān)節(jié)痛，有時(shí)口腔潰瘍；②查體：低熱，口腔粘膜潰瘍，脾腫大；③有溫抗體型自身免疫性溶血性貧血；④腎臟病變

二、鑒別診斷(5分)1.原發(fā)性免疫性溶血性貧血 2.藥物性及其他免疫性溶血性貧血 3.急性黃疸性肝炎

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.骨髓穿刺檢查 2.血清結(jié)合珠蛋白等其他有關(guān)溶血性貧血的檢查

3.ANA 譜及其他免疫抗體檢查

4.血清免疫球蛋白，補(bǔ)體C3、C4 檢查

5.肝腎功能、腹部 B超

四、治療原則(3分)

1.首選糖皮質(zhì)激素

2.其他免疫抑制劑

3.對(duì)癥治療

［病例摘要］男性，35歲，發(fā)熱，伴全身酸痛半個(gè)月，加重伴出血傾向一周

半月前無明顯誘因發(fā)熱38.5℃，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無痰，二便正常，血化驗(yàn)異常(具體不詳)，給一般抗感冒藥治療無效，一周來病情加重，刷牙時(shí)牙齦出血。病后進(jìn)食減少，睡眠差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無藥敏史。

查體：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮膚有少許出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，咽充血(+)，扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96次/分，律齊，肺叩清，右下肺少許濕羅音，腹平軟，肝脾未及。

化驗(yàn)：Hb82g/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞0.5%,WBC：5.4×109/L，原幼細(xì)胞20%，plt：29×109/L, 尿糞常規(guī)(-)。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.急性白血病

2.肺部感染

(三)診斷依據(jù)

1.急性白血病：急性發(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)；查體：皮膚出血點(diǎn)，胸骨壓痛(+)；化驗(yàn)：Hb和plt減少，外周血片見到20%的原幼細(xì)胞

2.肺感染：咳嗽，發(fā)熱38℃；查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕羅音

二、鑒別診斷(5分)

1.白血病類型鑒別

2.骨髓增生異常綜合征

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時(shí)骨髓活檢

2.進(jìn)行MIC分型檢查

3.胸片、痰細(xì)菌學(xué)檢查

4.腹部B超、肝腎功能

四、治療原則(3分)

1.化療：根據(jù)細(xì)胞類型選擇適當(dāng)?shù)幕煼桨?/p>

2.支持對(duì)癥治療：包括抗生素控制感染

3.有條件者完全緩解后進(jìn)行骨髓移植 ［病例摘要］男性，36歲，咽痛3周，發(fā)熱伴出血傾向1周

3周前無明顯誘因咽痛，服增效聯(lián)磺片后稍好轉(zhuǎn)，1周前又加重，發(fā)熱39℃，伴鼻出血(量不多)和皮膚出血點(diǎn)，咳嗽，痰中帶血絲。在外院驗(yàn)血Hb94g/L，WBC2.4×109/L,血小板38×109/L，診斷未明轉(zhuǎn)來診。病后無尿血和便血，進(jìn)食少，睡眠差。既往健康，無肝腎疾病和結(jié)核病史。

查體：T37.8℃,P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮膚散在出血點(diǎn)和瘀斑，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，咽充血(+)，扁桃體Ⅰ°大，無分泌物，甲狀腺不大，胸骨有輕壓痛，心界不大，心率88次/分，律齊，無雜音，肺叩清，右下肺可聞及少量濕羅音，腹平軟，肝脾未觸及。

化驗(yàn)：Hb90g/L,WBC2.8×109/L, 分類：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分葉8%，淋巴 40%，單核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明顯-極度活躍，早幼粒91%，紅系1.5%，全片見一個(gè)巨核細(xì)胞，過氧化酶染色強(qiáng)陽(yáng)性。凝血檢查：PT19.9“,對(duì)照15.3”，纖維蛋白原1.5g/L，F(xiàn)DP180ug/ml(對(duì)照5ug/ml)，3P試驗(yàn)陽(yáng)性。大便隱血(-)，尿蛋白微量，RBC多數(shù)，胸片(-)。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.急性早幼粒細(xì)胞白血病

2.合并彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)3.右肺感染 1分(二)診斷依據(jù)

1.急性早幼粒細(xì)胞白血?。孩侔l(fā)病急，有貧血、發(fā)熱、出血；②查體：皮膚散在出血點(diǎn)和瘀斑，胸骨有壓痛；③血化驗(yàn)呈全血細(xì)胞減少，白細(xì)胞分類見幼稚粒細(xì)胞，以早幼粒細(xì)胞為主；④骨髓檢查支持急性早幼粒細(xì)胞白血??；

2.DIC依據(jù)：①早幼粒細(xì)胞白血病易發(fā)生DIC；②全身多部位出血，③化驗(yàn)PT延長(zhǎng)，纖維蛋白原降低，F(xiàn)DP增高、3P試驗(yàn)陽(yáng)性

3.肺部感染：發(fā)熱、咳嗽，右下肺有濕羅音

二、鑒別診斷(5分)

1.其他急性白血病

2.其他原因出血

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.骨髓細(xì)胞免疫學(xué)檢查 2.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：染色體或基因檢查 3.X線胸片+痰細(xì)菌學(xué)檢查

四、治療原則(3分)

1.維甲酸或亞砷酸治療 2.DIC 治療：小劑量肝素和補(bǔ)充凝血因子及血小板

3.支持對(duì)癥治療：包括抗生素控制感染

［病例摘要］女性，36歲，乏力、面色蒼白半個(gè)月

半個(gè)月無原因進(jìn)行性面色蒼白、乏力，不能勝任工作，稍動(dòng)則心慌、氣短，尿色如濃茶，化驗(yàn)有貧血(具體不詳)，發(fā)病以來無發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、脫發(fā)、光過敏，進(jìn)食和睡眠稍差，大便正常。既往體健，無心、肝、腎、結(jié)核病史，無毒物接觸史，無藥物過敏史，無偏食和煙酒嗜好，月經(jīng)正常，家族中無類似患者。

查體：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，貧血貌，無皮疹和出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜輕度黃染，舌乳頭正常，甲狀腺(-)，心肺無異常，腹平軟，肝未及，脾肋下1cm，腹水征(-)，雙下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb68g/L, WBC6.4×109/L, N72%, L24%, M4%, 可見2個(gè)晚幼紅細(xì)胞，可見嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞，plt140×109/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞18%, 尿常規(guī)(-)，尿膽紅素(-),尿膽原強(qiáng)陽(yáng)性，大便常規(guī)(-)，隱血(-)，血總膽紅素41μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，Coombs試驗(yàn)(+)。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型，原發(fā)性）

(二)診斷依據(jù)

1.有乏力、面色蒼白、動(dòng)則心慌，氣短等貧血表現(xiàn)，脾大

2.2.鞏膜輕度黃染，結(jié)合化驗(yàn)(血間接膽紅素增高，尿膽紅素陰性，尿膽原強(qiáng)陽(yáng)性)為溶血性黃疸

3.Hb低，網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增高達(dá)18%，分類中晚幼紅細(xì)胞和嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞等骨髓代償增生的表現(xiàn)，Coombs試驗(yàn)(+)4.未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)原因

二、鑒別診斷(5分)

1.繼發(fā)性免疫性溶血性貧血(藥物，自身免疫病等)2.急性黃疸性肝炎

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.骨髓檢查及骨髓鐵染色

2.ANA譜，血清蛋白電泳，血清IgG、IgA、C3定量

3.其他有關(guān)溶血的檢查

4.肝功能、乙肝兩對(duì)半、胸片、腹部B超和血糖檢查

四、治療原則(3分)

1.首選糖皮質(zhì)激素

2.免疫抑制劑或切脾

3.對(duì)癥治療

［病例摘要］女性，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個(gè)月

1年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來的5兩/日增至1斤/日，同時(shí)怕熱多汗，說話多，易怒、失眠，逐漸發(fā)現(xiàn)雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時(shí)困難，查T3600ng/dl(RIA法)，T420.5μg/dl，TSH<0.015?IU/ml，給予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情好轉(zhuǎn)，半年前自行停藥，2個(gè)月前再次出現(xiàn)多汗、多食，勞累后心慌、氣短明顯，夜間有時(shí)憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg。既往體健，無藥物過敏史，月經(jīng)初潮14歲，4-6天/30天，近一年閉經(jīng)，家中無類似患者。

查體：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，發(fā)育正常，消瘦，自動(dòng)體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結(jié)不大，眼球突出，閉合障礙，唇無紫紺，甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)軟，無結(jié)節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴(kuò)大，心率150次/分，律不齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級(jí)收縮期雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進(jìn)，雙Babinski征(-)。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.Graves病

2.甲亢性心臟?。盒呐K大，心房纖顫，心功能Ⅲ級(jí)

(二)診斷依據(jù)

1.Graves?。孩俨∈罚憾嗍?、多汗、消瘦、怕熱、肌無力、閉經(jīng)、易怒。②查體：心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀腺腫大，有震顫及血管雜音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治療有效

2.甲亢性心臟?、儆蠫raves病。②勞累后心慌、氣短明顯，夜間有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脫落脈，提示心房纖顫

二、鑒別診斷(5分)

1.繼發(fā)甲亢

2.單純性甲狀腺腫

3.自主性高功能甲狀腺腺瘤

4.冠心病

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb 2.心電圖和超聲心動(dòng)圖

3.心肌酶譜和肌電圖

4.血K+、Na+、Cl-

四、治療原則(3分)1.抗甲狀腺藥物治療 2.控制心衰：利尿，強(qiáng)心，擴(kuò)血管

3.其他治療：低鹽、禁碘飲食和對(duì)癥處理

［病例摘要］女性，67歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個(gè)月

十年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，飲水量每日達(dá)4000ml，伴尿量增多，主食由6兩/日增至1斤/日，體重在6個(gè)月內(nèi)下降5kg，門診查血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++)，服用降糖藥物治療好轉(zhuǎn)。近一年來逐漸出現(xiàn)視物模糊，眼科檢查“輕度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管”。一個(gè)月來出現(xiàn)雙下肢麻木，時(shí)有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。既往7年來有時(shí)血壓偏高，無藥物過敏史，個(gè)人史和家族史無特殊。

查體：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏 膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺減退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。

化驗(yàn)：血Hb123g/L, WBC6.5×109/L, N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L ［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.糖尿病2型：白內(nèi)障，糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病腎病

2.高血壓病I期（2級(jí)，中危組）(二)診斷依據(jù)

1.糖尿病2型及并發(fā)癥：①有典型糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對(duì)較輕。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白內(nèi)障。④下肢麻木，時(shí)有針刺樣疼痛，感覺減退，膝腱反射消失，支持糖尿病周圍神經(jīng)病變。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)

2.高血壓病I 期（2級(jí)，中危組）：血壓高于正常，無臟器損害客觀證據(jù)

二、鑒別診斷(5分)

1.糖尿病1 型

2.腎性高血壓

3.腎病綜合征

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.24小時(shí)尿糖、尿蛋白定量

2.糖化血紅蛋白及胰島素和C肽釋放試驗(yàn)

3.肝腎功能檢查，血脂檢查

4.眼科檢查

5.B 超和超聲心動(dòng)圖

四、治療原則(3分)

1.積極治療糖尿病：控制飲食、調(diào)整降糖藥、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)

2.對(duì)癥治療：腎臟、神經(jīng)、眼科等合并癥的處理

3.控制血壓：降壓藥物，低鹽飲食

［病例摘要］男性，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱32年，再發(fā)加重2天 32年前因騎跨傷后“下尿路狹窄”，間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時(shí)伴腰痛、發(fā)熱，經(jīng)抗炎和對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，平均每年發(fā)作1-2次。入院前2天無明顯誘因發(fā)熱達(dá)38℃-39℃,無寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無浮腫，自服氟哌酸無效，為進(jìn)一步診治入院。發(fā)病來飲食可，大便正常，睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往47年前患“十二指腸潰瘍”，經(jīng)治療已愈，無結(jié)核病密切接觸史，無藥物過敏史。

查體：T38.9℃,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg，急性熱病容，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩痛(+),雙下肢不腫?；?yàn)：血Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分葉86%，桿狀5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，WBC多數(shù)/高倍，可見膿球和白細(xì)胞管型，RBC5-10/高倍。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 慢性腎盂腎炎急性發(fā)作

(二)診斷依據(jù)

1.反復(fù)發(fā)作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發(fā)熱，病程遷延。本次發(fā)病急劇，有下尿路引流不暢因素

2.下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛(+)

3.血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多數(shù)，可見膿球和WBC管型

二、鑒別診斷(5分)

1.下尿路感染

2.腎、尿路結(jié)核

3.尿道綜合征

4.慢性腎小球腎炎

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、尿細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)+藥敏試驗(yàn)

2.腎功能(BUN，Scr,尿濃縮試驗(yàn),尿滲透壓,血尿?2-MG)

3.泌尿系影像學(xué)檢查(IVP），B 超

四、治療原則(3分)

1.抗感染治療：合理有效抗生素

2.去除誘因，防止復(fù)發(fā)

［病例摘要］男性，21歲，咽部不適3周，浮腫、尿少1周

3周前咽部不適，輕咳，無發(fā)熱，自服氟哌酸不好。近1周感雙腿發(fā)脹，雙眼瞼浮腫，晨起時(shí)明顯，同時(shí)尿量減少，200-500ml/日，尿色較紅。于外院查尿蛋白(++)，RBC、WBC不詳，血壓增高，口服“阿莫仙”、“保腎康”癥狀無好轉(zhuǎn)來診。發(fā)病以來精神食欲可，輕度腰酸、乏力，無尿頻、尿急、尿痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周來增加6kg。既往體健，青霉素過敏，個(gè)人、家族史無特殊。

查體：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,無皮疹，淺淋巴結(jié)未觸及，眼瞼水腫，鞏膜無黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無異常，腹軟，肝脾不大，移動(dòng)性濁音(-)，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢可凹性浮腫。

化驗(yàn)：血Hb140g/L, WBC：7.7×109/L，plt：210×109/L,尿蛋白(++)，定量3g/24小時(shí)，尿WBC0-1/高倍,RBC：20-30/高倍，偶見顆粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L, BUN：8.5mmol/L, Scr：140umol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L, ASO：800IU/L，乙肝兩對(duì)半(-)［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 急性腎小球腎炎(鏈球菌感染后)4分

(二)診斷依據(jù)

1.在部感染后2周發(fā)生少尿，浮腫(眼瞼、下肢)，尿色紅，血壓高(160/96mmHg)

2.化驗(yàn)?zāi)虻鞍?++)，有鏡下血尿(RBC20-30/高倍)，化驗(yàn)血有氮質(zhì)血質(zhì)，C3低

3.鏈球菌感染史和ASO高

二、鑒別診斷(5分)

1.其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎

2.膜增殖腎小球腎炎 3.IgA 腎病

4.急進(jìn)性腎小球腎炎 5.全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.腹部B超雙腎大小

2.ANA 譜

3.必要時(shí)腎活檢

四、治療原則(3分)

1.一般治療：臥床休息，低鹽飲食等 2.抗感染治療、對(duì)癥治療：利尿消腫，降壓等

3.中醫(yī)藥治療；若進(jìn)展發(fā)生急性腎衰時(shí)可透析治療

［病例摘要］男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時(shí)

10余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時(shí)明顯，持續(xù)2-3小時(shí)，可自行緩解。2周來加重，納差，服中藥后無效。6小時(shí)前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來無眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便正常，睡眠好，自覺近期體重略下降。既往30年前查體時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常，無手術(shù)、外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好

查體：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，無出血點(diǎn)和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心肺無異常。腹平軟，未見腹壁靜脈 曲張，上腹中輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征(-)，腸鳴音10次/分，雙下肢不腫。

化驗(yàn)：Hb：82g/L,WBC5.5×109/L，分類N69%，L28%，M3%，plt：300 ×109/L，大便隱血強(qiáng)陽(yáng)性。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.胃潰瘍，合并出血

2.失血性貧血，休克早期

(二)診斷依據(jù)

1.周期性、節(jié)律性上腹痛

2.嘔血、黑便，大便隱血陽(yáng)性

3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小

4.Hb82g/L(<120g/L)

二、鑒別診斷(5分)

1.胃癌

2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血

3.出血性胃炎

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.急診胃鏡

2.X線鋇餐檢查(出血停止后)3.肝腎功能

四、治療原則(3分)1.對(duì)癥治療 2.抗?jié)儾∷幬镏委?3.內(nèi)鏡止血、手術(shù)治療

［病例摘要］女性，60歲，上腹痛2天

天前進(jìn)食后1小時(shí)上腹正中隱痛，逐漸加重，呈持續(xù)性，向腰背部放射，仰臥、咳嗽或活動(dòng)時(shí)加重，伴低熱、惡心、頻繁嘔吐，吐出食物、胃液和膽汁，吐后腹痛無減輕，多次使用止痛藥無效。發(fā)病以來無咳嗽、胸痛、腹瀉及排尿異常。既往有膽石癥多年，但無慢性上腹痛史，無反酸、黑便史，無明確的心、肺、肝、腎病史，個(gè)人史、家族史無特殊記載。查體：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，側(cè)臥卷曲位，皮膚干燥，無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹平坦，上腹部輕度肌緊張，壓痛明顯，可疑反跳痛，未觸及腫塊，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無明顯叩痛，移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性，腸鳴音稍弱，雙下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb120g/L, WBC22×109/L, N86%, L14%, plt110×109/L。尿蛋白(±)，RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未見膈下游離氣體和液平，腸管稍擴(kuò)張，血清BUN7.ommol/L。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 急性重癥胰腺炎

(二)診斷依據(jù)

1.急性持續(xù)性上腹痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，吐后腹痛不減

2.查體有上腹部肌緊張，壓痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性腸梗阻征象

3.化驗(yàn)血WBC數(shù)和中性比例增高、腹平片結(jié)果不支持腸穿孔和明顯腸梗阻

4.既往有膽結(jié)石史

二、鑒別診斷(5分)

1.潰瘍病急性穿孔

2.急性腸梗阻

3.急性胃炎

4.慢性膽囊炎急性發(fā)作

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.腹部B超和CT掃描

2.若有腹水，則應(yīng)穿刺化驗(yàn)及腹水淀粉酶活性測(cè)定

3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-4.血?dú)夥治?、血清正鐵白蛋白

5.肝腎功能

四、治療原則(3分)

1.減少胰腺外分泌：禁食和胃腸減壓；抑制胰腺分泌藥物如生長(zhǎng)抑素

2.對(duì)抗胰酶活性藥物(抑肽酶、加貝酯)3.抗生素 4.支持療法：輸液、營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛

5.必要時(shí)手術(shù)治療

［病例摘要］男性，65歲，昏迷半小時(shí)

半小時(shí)前晨起其兒子發(fā)現(xiàn)患者叫不醒，未見嘔吐，房間有一煤火爐，患者一人單住，昨晚還一切正常，僅常規(guī)服用降壓藥物，未用其他藥物，未見異常藥瓶。既往有高血壓病史5年，無肝、腎和糖尿病史，無藥物過敏史

查體：T36.8℃,P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不應(yīng)，皮膚粘膜無出血點(diǎn)，淺表淋巴未觸及，鞏膜無黃染，瞳孔等大，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，口唇櫻桃紅色，頸軟，無抵抗，甲狀腺(-)，心界不大，心率98次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，克氏征(-)，布氏征(-)，雙巴氏征(+)，四肢肌力對(duì)稱 化驗(yàn)：血Hb130g/L,WBC6.8×109/L, N68%,L28%，M4%,尿常規(guī)(-)，ALT:38IU/L, TP:68g/L，Alb:38g/L, TBIL:18umol/L, DBIL:4umol/L, Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L, 血K+:4.0mmol/L, Na+: 140mmol/L, Cl-: 98mmol/L ［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.急性一氧化碳中毒

2.高血壓病I期（1級(jí)，中危組）(二)診斷依據(jù)

1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查體，見口唇櫻桃紅色，無肝、腎和糖尿病病史及服用安眠藥等情況，房間內(nèi)有一煤火爐，有一氧化碳中毒來源，無其他中毒證據(jù)

2.高血壓病I期（1級(jí)，中危組）血壓高于正常，而未發(fā)現(xiàn)引起血壓增高的其他原因，未見臟器損害的客觀證據(jù)

二、鑒別診斷(5分)

1.腦血管病 2.其他急性中毒：安眠藥等中毒

3.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.碳氧血紅蛋白定性和定量試驗(yàn)

2.血?dú)夥治?/p>

3.腦CT

四、治療原則(3分)

1.吸氧，有條件高壓氧治療

2.防治腦水腫、改善腦組織代謝

2.對(duì)癥治療：保證氣道通暢，防止誤吸，預(yù)防感染 4.防治并發(fā)癥和預(yù)防遲發(fā)性神經(jīng)病變

［病例摘要］女性，35歲，昏迷1小時(shí)

患者1個(gè)小時(shí)前因與家人不和，自服藥水1小瓶，把藥瓶打碎扔掉，家人發(fā)現(xiàn)后5分鐘病人腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有大蒜味，逐漸神志不清，急送來診，病后大小便失禁，出汗多。既往體健，無肝、腎、糖尿病史，無藥物過敏史，月經(jīng)史、個(gè)人史及家族史無特殊。

查體：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平臥位，神志不清，呼之不應(yīng)，壓眶上有反應(yīng)，皮膚濕冷，肌肉顫動(dòng)，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對(duì)光反射弱，口腔流涎，肺叩清，兩肺較多哮鳴音和散在濕羅音，心界不大，心率60次/分，律齊，無雜音，腹平軟，肝 脾未觸及，下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb125g/L, WBC7.4×109/L, N68%, L30%, M2%, plt156×109k/L ［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

(二)診斷依據(jù)

1.嘔吐物有大蒜味是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、大汗等，并迅速神志不清

2.查體發(fā)現(xiàn)肌顫，瞳孔呈針尖樣，流涎，兩肺哮鳴音和濕羅音，心率慢等毒蕈堿樣表現(xiàn)和煙堿樣表現(xiàn)

3.無其他引起昏迷的疾病史

二、鑒別診斷(5分)

1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷

2.其他急性中毒：安眠藥等中毒 3.腦血管病

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.血膽堿酯酶活力測(cè)定

2.血?dú)夥治?/p>

3.肝腎功能、血糖、血電解質(zhì)

四、治療原則(3分)

1.迅速清除體內(nèi)毒物：洗胃、導(dǎo)瀉

2.特效解毒劑 膽堿酯酶復(fù)活劑：解磷定應(yīng)用等；抗膽堿藥：阿托品的應(yīng)用

3.對(duì)癥治療：包括維持正常心肺功能、保持呼吸道通暢，氧療、必要時(shí)人工呼吸機(jī)等

［病例摘要］男性，9歲，浮腫、血尿10天，進(jìn)行性少尿8天

患兒10天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅。8天前尿色變淺，但尿量進(jìn)行性減少，每日130-150ml，化驗(yàn)血肌酐498.6umol/L，擬診為“腎實(shí)質(zhì)性腎功能不全”，曾給擴(kuò)容、補(bǔ)液、利尿、降壓等處理，病情仍重。3天前甘露醇和中草藥交替灌腸，口服氧化淀粉及速尿治療，尿量增至300-400ml/日?；純簝稍聛碛醒什坎贿m，無用藥史，患病以來精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“氣管炎、咽炎”，無腎病史。

查體：T36.9℃, P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，重病容，精神差，眼瞼浮腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無黃染。咽稍充血，扁桃體I°-II°腫大，未見膿性分泌物，粘膜無出血點(diǎn)。心肺無異常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，無壓痛，脾未及，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音存在。雙下肢可凹性水腫。

化驗(yàn)：Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,網(wǎng)織紅1.4%，WBC11.3×109/L,分葉82%，淋巴16%，單核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h, 尿蛋白(++)，紅細(xì)胞10-12/高倍，白細(xì)胞1-4/高倍，比重1.010，24小時(shí)尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L, 肌酐546.60umol/L,總蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,膽固醇4.5mmol/L，補(bǔ)體C3 0.48g/L，抗ASO：800IU/L.［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.急性腎小球腎炎 2.急性腎功能不全

(二)診斷依據(jù)

1.急性腎小球腎炎 先有咽部感染，臨床表現(xiàn)少尿，血尿。查體：血壓高，眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫，尿蛋白(++)，尿紅細(xì)胞增多，血補(bǔ)體(C3)減低，ASO高

2.急性腎功能不全：尿少，血BUN和肌酐明顯升高

二、鑒別診斷(5分)

1.病毒性腎炎 2.膜增殖性腎炎 3.急進(jìn)性腎炎 4.IgA腎病 5.腎前性腎功能不全

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.血?dú)狻⒀娊赓|(zhì)

2.B 超

3.X 線胸片

4.必要時(shí)腎活檢

四、治療原則(3分)

1.抗感染

2.利尿

3.降壓

4.嚴(yán)格液體管理，限制水量

［病例摘要］男性，4個(gè)月，咳嗽35天，氣喘12天。

患兒35天前無明顯誘因咳嗽，無發(fā)熱，靜點(diǎn)頭孢唑啉等治療無效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，用頭孢哌酮、舒喘靈和洋地黃強(qiáng)心治療，病情時(shí)輕時(shí)重，近2天咳喘加重。發(fā)病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，體重增加1kg，平素有夜驚，多汗史。既往體健，大小淋巴結(jié)1個(gè)，輕度方顱，前囟1?1cm，明顯凹陷，肋串珠(+)，心率138次/分，律齊，心音低鈍，肺（-），腹稍脹，肝肋下1cm，腸鳴音存在。眼窩明顯凹陷，哭無淚。肢端涼，皮膚略發(fā)花，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅，牙3枚，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。

化驗(yàn)：血Hb：110g/L, WBC：8.6×109/L, plt：250×109/L,大便常規(guī)偶見WBC。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.嬰兒腹瀉：小兒腸炎，輪狀病毒感染

2.重度等張性脫水

3.代謝性酸中毒，中-重度？

4.佝僂病活動(dòng)期(二)診斷依據(jù)

1.急性起病，發(fā)熱，嘔吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花湯樣，鏡檢偶見WBC，為輪狀病毒感染的特點(diǎn)

2.有明顯脫水表現(xiàn)：少尿至無尿，皮膚彈性差，前囟和眼窩明顯凹陷，哭無淚，肢端涼，皮膚略發(fā)花

3.中-重度代謝性酸中毒，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅

4.佝僂?。悍斤B，1歲的前囪1×1cm，肋串珠(+),病史中有夜驚和牛奶喂養(yǎng)史

二、鑒別診斷(5分)

1.生理性腹瀉

2.細(xì)菌性痢疾

3.壞死性腸炎

4.腸套疊

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.血電解質(zhì)和CO2-CP 2.大便找病原體(必要時(shí))

四、治療原則(3分)1.對(duì)癥治療 2.液體療法:累積損失補(bǔ)充，繼續(xù)及維持補(bǔ)充 3.佝僂病的治療：給維生素D

［病例摘要］ 女性，5歲半，發(fā)熱伴腹瀉一天，2小時(shí)前發(fā)作驚厥一次

一天前開始發(fā)熱39℃，微感咽痛，不咳嗽，無吐瀉，查WBC19.3?109/L，認(rèn)為上感，靜滴青霉素及氨芐青霉素等，體溫不退，發(fā)病20小時(shí)左右開始腹瀉，約20-30分鐘一次大便，量少，黃色粘液便，有膿血，嘔吐1次胃內(nèi)容物。查大便常規(guī)，見白細(xì)胞10-15/高倍,紅細(xì)胞0-1/高倍，口服頭孢拉啶、慶大霉素及補(bǔ)液鹽，服藥后病情無好轉(zhuǎn)。入院前2小時(shí)突然驚厥一次，表現(xiàn)為雙目上翻，四肢強(qiáng)直、抖動(dòng)，口周青紫、意識(shí)喪失，持續(xù)15分鐘左右，經(jīng)針刺人中，肌注魯米那鈉(量不詳)緩解，止抽后一直昏迷，醫(yī)務(wù)室已給了5%糖鹽500ml、慶大霉素8萬U, 5%碳酸氫鈉40ml，轉(zhuǎn)入院。入院時(shí)，碳酸氫鈉尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未見排尿。發(fā)病前無不潔飲食史，既往無高熱驚厥史。

查體：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，體重18kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，壓眶有反應(yīng)，不能應(yīng)答?？谇徽衬す饣?，咽微充血，四肢末端發(fā)涼、發(fā)紺。心率160次/分，律齊，心音尚有力，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音活躍。膝腱、跟腱反射未引出，頸無抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，雙巴氏征(+).化驗(yàn)：血Hb：109g/L, WBC：23.4×109/L, 中性桿狀8%，中性分葉70 %，淋巴22%，plt：110×109/L，便常規(guī)：黃色粘液便，WBC：30-40/高倍,RBC：3-8/高倍 ［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 中毒型細(xì)菌性痢疾(混合型)？(二)診斷依據(jù)

1.起病急，高熱，起病20小時(shí)才出現(xiàn)腹瀉、膿血便

2.驚厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深淺反射未引出，雙巴氏征(+)，肢端涼，發(fā) 紺，心率快，血壓低(休克型表現(xiàn))3.大便常規(guī)WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移

二、鑒別診斷(5分)1.急性壞死性腸炎

2.其他腹瀉：小兒腸炎，阿米巴痢疾，腸套疊

3.高熱驚厥 4.流行性乙型腦炎

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.血生化：電解質(zhì)、CO2-CP、Ca2+ 2.大便培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)

四、治療原則(3分)

1.病原治療：抗生素

2.抗休克治療：液療，血管活性藥物，強(qiáng)心藥

3.降顱壓治療，甘露醇

4.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 5.對(duì)癥治療：降溫，吸氧，保持呼吸道通暢等

［病例摘要］男性，4個(gè)月，反復(fù)發(fā)熱伴嘔吐13天

患兒于13天前無明顯原因發(fā)熱達(dá)39℃，伴輕咳，曾嘔吐數(shù)次，吐出胃內(nèi)容物，非噴射性，無驚厥，曾驗(yàn)血WBC14×109/L，中性81%，住院按“上感”治療好轉(zhuǎn)出院，但于2天前又發(fā)熱達(dá)39℃以上，伴哭鬧，易激惹，嘔吐2次，以“發(fā)熱嘔吐”待查收入院。病后患兒精神尚可，近2天來精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往體健，下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結(jié)核、肝炎病史，無長(zhǎng)期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。

查體：T37.1℃, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕羅音，心界兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征(+)，脾未及，移動(dòng)濁音(-)，腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫。

化驗(yàn)：血常規(guī)Hb129g/L, WBC6.7×109/L, 尿蛋白(＋＋)，比重1.016，鏡檢(-)，BUN：7.0mmol/L, Cr：113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL：19.6umol/L。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.高血壓性心臟?。盒呐K擴(kuò)大，心房纖顫，心功能IV級(jí) 2.高血壓?、笃?2級(jí)，極高危險(xiǎn)組)3.肺部感染

(二)診斷依據(jù)

1.高血壓性性心臟?。?高血壓病史長(zhǎng)，未治療；左心功能不全(夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全(頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率>脈率

2.高血壓病Ⅲ期(2級(jí)，極高危險(xiǎn)組)二十余年血壓高(170/100mmHg);現(xiàn)在Bp160/100mmHg；心功能IV級(jí)

3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音

二、鑒別診斷(5分)

1.冠心病

2.擴(kuò)張性心肌病

3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.心電圖、超聲心動(dòng)圖

2.X線胸片，必要時(shí)胸部CT

3.腹部B超 1分

4.血A/G，血K+，Na+，Cl-

四、治療原則(3分)

1.病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥

2.心衰治療：吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥

3.對(duì)癥治療：控制感染等

［病例摘要］ 男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天

一周前開始在騎車上坡時(shí)感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，二天來走路快時(shí)亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來診，發(fā)病以來進(jìn)食好，二便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg，無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史。

查體：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情況好，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.冠心?。翰环€(wěn)定性心絞痛(初發(fā)勞力型)

心界不大 竇性心律 心功能Ⅰ級(jí)

2.高血壓病Ⅲ期(3級(jí)，極高危險(xiǎn)組）

(二)診斷依據(jù)

1.冠心病：典型心絞痛發(fā)作，既往無心絞痛史，在一個(gè)月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動(dòng)所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解 查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現(xiàn)

2.高血壓?、笃?3級(jí)，極高危險(xiǎn)組）血壓達(dá)到3級(jí)，高血壓標(biāo)準(zhǔn)(收縮壓≥180 mmHg)而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛

二、鑒別診斷(5分)

1.急性心肌梗死

2.反流性食管炎

3.心肌炎、心包炎

4.夾層動(dòng)脈瘤

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.心絞痛時(shí)描記心電圖或作Holter

2.病情穩(wěn)定后，病程大于1個(gè)月可作核素運(yùn)動(dòng)心肌顯像

3.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜

4.眼底檢查，超聲心動(dòng)圖，必要時(shí)冠狀動(dòng)脈造影

四、治療原則(3分)

1.休息，心電監(jiān)護(hù)

2.藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥

3.疼痛仍犯時(shí)行抗凝治療，必要時(shí)PTCA治療

［病例摘要］ 男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時(shí)。

4小時(shí)前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。

查體：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細(xì)小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。

化驗(yàn)：Hb134g/L, WBC9.6×109/L, 分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，plt 250×109/L, 尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮體(-)，鏡檢(-)［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)

(一)診斷

1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齊 急性左心衰竭

2.高血壓病Ⅲ期（1級(jí)，極高危險(xiǎn)組）

3.糖尿病2型

(二)診斷依據(jù) 1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時(shí)不緩解，口服硝酸甘油無效

2.有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細(xì)小濕羅音

3.高血壓?、笃冢?級(jí)、極高危險(xiǎn)組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險(xiǎn)因素

二、鑒別診斷(5分)

1.心絞痛

2.高血壓心臟病

3.夾層動(dòng)脈瘤

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.心電圖、心肌酶譜

2.床旁胸片、超聲心動(dòng)圖 3.血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治?/p>

四、治療原則(3分)

1.心電監(jiān)護(hù)和一般治療：包括吸氧等

2.治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶）、利尿劑、血管擴(kuò)張劑

3.溶栓和抗凝治療

4.糖尿病治療可加用胰島素 5.高血壓暫不處理，注意觀察

［病例摘要］男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時(shí)

患者于2小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包

查體：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

冠心病

急性前壁心肌梗死

室性期前收縮

心界不大 心功能Ⅰ級(jí)(二)診斷依據(jù)

1.典型心絞痛而持續(xù)2小時(shí)不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史(危險(xiǎn)因素)

2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮

3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4

二、鑒別診斷(5分)

1.夾層動(dòng)脈瘤

2.心絞痛

3.急性心包炎

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動(dòng)態(tài)變化

2.化驗(yàn)心肌酶譜

3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療

4.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功

5.恢復(fù)期作運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動(dòng)圖檢查，找出高危因素，作冠狀動(dòng)脈造影與介入性治療

四、治療原則(3分)

1.絕對(duì)臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢

2.溶栓治療：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林

3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因

4.有條件和必要時(shí)行介入治療

［病例摘要］男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天

患者五天前洗澡受涼后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達(dá)40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白 色粘痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關(guān)節(jié)痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38℃到40℃之間波動(dòng)。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，個(gè)人 史、家族史無特殊。

體檢：T38.5℃, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣 管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語(yǔ)顫增強(qiáng)，可聞濕性羅音，心界不大，心率 100次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及。

化驗(yàn)：Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常 規(guī)(-)，便常規(guī)(-)［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

左側(cè)肺炎(肺炎球菌性可能性大)(二)診斷依據(jù)

1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰

2.左上肺叩濁，語(yǔ)顫增強(qiáng)，可聞及濕性羅音

3.化驗(yàn)血WBC數(shù)增高，伴中性粒細(xì)胞比例增高

二、鑒別診斷(5分)1.其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等 2.急性肺膿腫

3.肺癌

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.X線胸片

2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)

四、治療原則(3分)

1.抗感染：抗生素

2.對(duì)癥治療

［病例摘要］女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個(gè)月。

患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個(gè)月后癥狀不 見好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍胸片診為“浸潤(rùn)型肺結(jié)核”，肌注鏈霉素1個(gè)月，口服利福平、雷米封3個(gè)月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再?gòu)?fù)查胸片。2 個(gè)月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來診。病后進(jìn)食少，二便正 常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。

查體：T37.4℃, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無皮診，淺表淋巴 結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心 率94次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb 110g/L, WBC 4.5?109/L, N 53%, L47%, plt 210?109/L, ESR 35mm/h，空 腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.肺結(jié)核（浸潤(rùn)型？慢性纖維空洞型？）

2.糖尿病2型(二)診斷依據(jù)

1.5年結(jié)核病史，治療不徹底，近2個(gè)月來加重伴咯血，血沉快

2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征

3.有糖尿病史，現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正常，尿糖（++）

二、鑒別診斷(5分)

1.支氣管擴(kuò)張

2.肺膿腫

3.肺癌

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.X線胸片 2.痰找結(jié)核菌，必要時(shí)經(jīng)纖維支氣管鏡取分泌物找結(jié)核菌，支氣管內(nèi)膜活檢，血清結(jié)核抗體檢測(cè)

3.檢查胰島功能：胰島素釋放試驗(yàn)，餐后2小時(shí)血糖，糖化血紅蛋白測(cè)定

四、治療原則(3分)

1.正規(guī)抗結(jié)核治療，堅(jiān)持規(guī)則、適量、足療程治療，聯(lián)合用藥，注意肝功能

2.積極治療糖尿病：最好加用胰島素

［病例摘要］男性，30歲，低熱伴右側(cè)胸痛一周

患者一周前無明顯誘因出現(xiàn)午后低熱，體溫37.5℃，夜間盜汗，伴右側(cè)胸痛，深呼吸時(shí)明顯，不放射，與活動(dòng)無關(guān)，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來醫(yī)院檢查，發(fā)病來進(jìn)食無變化，二便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體 健，否認(rèn)有結(jié)核病密切接觸史，吸煙10年。

查體：T37.4℃,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情況可，無皮診，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無怒張，甲狀腺(-)，右側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語(yǔ)顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大(二)診斷依據(jù)

1.低熱、盜汗，由開始胸痛明顯（干性胸膜炎）到有積液后的胸痛減輕，ESR快

2.右側(cè)胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語(yǔ)顫減弱，叩濁，呼吸減低至消失

二、鑒別診斷(5分)

1.腫瘤性胸腔積液

2.心力衰竭致胸腔積液

3.低蛋白血癥致胸腔積液

4.其他疾病(如SLE)致胸腔積液

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.胸片

2.胸部B超胸水定位

3.胸腔穿刺，胸水常規(guī)、生化和細(xì)菌、病理學(xué)檢查

4.PPD或血清結(jié)核抗體測(cè)定

5.肝腎功能檢查，包括血漿蛋白

四、治療原則(3分)

1.病因治療：抗結(jié)核藥

2.胸腔穿刺放胸水，合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

［病例摘要］男性，15歲，因高熱、頭痛、頻繁嘔吐3天，于1月10日來診

患者3天前突然高熱達(dá)39℃，伴發(fā)冷和寒戰(zhàn)，同時(shí)出現(xiàn)劇烈頭痛，頻繁嘔吐，呈噴射 性，吐出食物和膽汁，無上腹部不適，進(jìn)食少，二便正常。既往體健，無胃病和結(jié)核病史，無藥物過敏史，所在學(xué)校有類似病人發(fā)生。

查體：T39.1℃，P110次/分，R 22次/分，Bp 120/80mmHg，急性熱病容，神志清楚，皮膚散在少量出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽充血(+)，扁桃體(-)，頸有抵抗，兩肺叩清，無羅音，心界叩診不大，心率110次/分，律齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下 肢不腫，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)化驗(yàn)：血Hb 124g/L, WBC 14.4?109/L, N 84%, L16%, plt 210?109/L,尿常規(guī)(-)，大 便常規(guī)(-)［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）(一)診斷

流行性腦脊髓膜炎(普通型)可能性大(二)診斷依據(jù)

1.冬春季節(jié)發(fā)病(1月10日)，當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生(學(xué)校有類似病人)2.急起高熱，劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐，皮膚出血點(diǎn)和腦膜刺激征 3.化驗(yàn)血WBC總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高

二、鑒別診斷（5分）

1.其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎 2.結(jié)核性腦膜炎 3.病毒性腦膜炎

三、進(jìn)一步檢查（4分）

1.腰穿：測(cè)壓力、腦脊液外觀、常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)檢查(培養(yǎng)和涂片)

2.血培養(yǎng)或皮膚瘀點(diǎn)涂片 3.胸片除外肺炎和結(jié)核

四、治療原則（3分）

1.病原治療：盡早應(yīng)用細(xì)菌敏感及能透過血腦屏障的抗菌藥物，首選大劑量青霉素，并可應(yīng)用氯霉素及三代頭孢菌素

2.對(duì)癥治療：(1)甘露醇降顱壓(2)物理降溫或用退熱藥

［病例摘要］男性，35歲，因腹痛、膿血便2個(gè)月來診

患者2個(gè)多月前出差回來后突然發(fā)熱達(dá)38℃，無寒戰(zhàn)，同時(shí)有腹痛、腹瀉，大便每日 10余次，為少量膿血便，伴里急后重，曾到附近醫(yī)院化驗(yàn)大便有多數(shù)白細(xì)胞，口服幾次慶 大霉素和黃連素好轉(zhuǎn)，以后雖間斷服用黃連素，但仍有粘液性便，左下腹不適，自覺日漸乏 力遂來診，病后進(jìn)食減少，體重似略有下降，具體未測(cè)，小便正常，睡眠尚可。既往體健，無慢性腹瀉史，無藥物過敏史，無疫區(qū)接觸史。

檢體：T 37.2℃, P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，無皮疹和出血點(diǎn)，淺表淋 巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，心肺(-)，腹平軟，左下腹輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，未 觸及腫塊，肝脾未觸及，腹水征(-)，腸鳴音稍活躍，下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb129g/L, WBC 11.4?109/L, N 78%, L 22%, plt 210?109/L, 大便常規(guī)為粘 液膿性便，WBC 20-30個(gè)/高倍，偶見成堆膿球，RBC 3-5個(gè)/高倍，尿常規(guī)(-)［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

腹瀉原因待診：慢性菌痢可能性大(二)診斷依據(jù)

1.開始有急性菌痢史：急性發(fā)熱、腹痛、膿血便、大便鏡檢白細(xì)胞多數(shù)

2.口服慶大霉素好轉(zhuǎn)

3.因治療不徹底，病程超過2個(gè)月未愈

4.化驗(yàn)血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，大便中WBC20-30個(gè)/高倍，偶見成堆膿球

二、鑒別診斷(5分)

1.阿米巴痢疾

2.潰瘍性結(jié)腸炎

3.直腸結(jié)腸癌

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.大便致病菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)

2.肛門指診

3.纖維腸鏡檢查

四、治療原則(3分)

1.病原治療：聯(lián)合應(yīng)用2種不同類型的抗生素，也可用抗菌藥物保留灌腸

2.對(duì)癥治療

［病例摘要］男性，15歲，因發(fā)熱、食欲減退、惡心2周，皮膚黃染1周來診

患者2周前無明顯誘因發(fā)熱達(dá)38℃，無發(fā)冷和寒戰(zhàn)，不咳嗽，但感全身不適、乏力、食欲減退、惡心、右上腹部不適，偶爾嘔吐，曾按上感和胃病治療無好轉(zhuǎn)。1周前皮膚出現(xiàn) 黃染，尿色較黃，無皮膚搔癢，大便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無肝炎 和膽石癥史，無藥物過敏史，無輸血史，無疫區(qū)接觸史。

查體：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮膚略黃，無出血點(diǎn)，淺 表淋巴結(jié)末觸及，鞏膜黃染，咽(-),心肺(-)，腹平軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，輕壓痛和叩擊 痛，脾側(cè)位剛及，腹水征(-)，下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb 126g/L, WBC 5.2?109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200?109/L，網(wǎng)織紅 細(xì)胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，大便顏色加深，隱血(-)

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大 4分(二)診斷依據(jù)

1.發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心嘔吐、右上腹不適等黃疸前期表現(xiàn)，1周后出現(xiàn)黃疸

2.查體發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛

3.驗(yàn)?zāi)颍耗懠t素及尿膽原均陽(yáng)性 1分

二、鑒別診斷(5分)

1.鑒別黃疸型肝炎的類型

2.溶血性黃疸

3.肝外阻塞性黃疸

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.肝功能（包括血膽紅素）

2.肝炎病毒學(xué)指標(biāo) 3.腹部B超

四、治療原則(3分)1.一般治療：休息、多種維生素、嚴(yán)禁飲酒等 2.抗病毒治療：包括干擾素、拉咪夫定等

3.護(hù)肝藥物

4.中醫(yī)藥

［病例摘要］男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時(shí)

患者于2小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘 油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞 痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包

查體：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無 皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100 次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷： 冠心病

急性前壁心肌梗死

室性期前收縮

心功能Ⅰ級(jí)

(二)診斷依據(jù)：

1.典型心絞痛而持續(xù)2小時(shí)不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史(危險(xiǎn)因素)

2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮

3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4

二、鑒別診斷(5分)

1.夾層動(dòng)脈瘤

2.心絞痛

3.急性心包炎

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動(dòng)態(tài)變化

2.化驗(yàn)心肌酶譜

3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療

4.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功

5.恢復(fù)期作運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動(dòng)圖檢查，找出高危因素，作冠狀動(dòng)脈造影與介入性治療

四、治療原則(3分)

1.絕對(duì)臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢

2.溶栓治療：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用 肝素靜滴，口服阿期匹林

3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因

4.有條件和必要時(shí)行介入治療

［病例摘要］患者女性,25歲，因面色蒼白、頭暈、乏力1年余，加重伴心慌1個(gè)月來診。

1年前無明顯誘因頭暈、乏力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如從前紅潤(rùn)，但能照常上班，近1個(gè)

月來加重伴活動(dòng)后心慌，曾到醫(yī)院檢查說血紅蛋白低(具體不詳)，給硫酸亞鐵口服，因胃難 受僅用過1天，病后進(jìn)食正常，不挑食，二便正常，無便血、黑便、尿色異常、鼻衄和齒齦 出血。睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無胃病史，無藥物過敏史。結(jié)婚半年，月經(jīng)初 潮14歲，7天/27天，末次月經(jīng)半月前，近2年月經(jīng)量多，半年來更明顯。

查體：T 36℃，P 104次/分，R18次/分，Bp 120/70mmHg，一般狀態(tài)好，貧血貌，皮膚粘膜無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，口唇蒼白，舌乳頭正常，心肺無異常，肝 脾不大.化驗(yàn)：Hb 60g/L, RBC 3.0?1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC 6.5?109/L, 分類:中性分葉70%，淋巴27%，單核3%，plt 260?109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.5%,尿 蛋白(-)，鏡檢(-)，大便潛血(-)，血清鐵50?g/dl。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷：

1.缺鐵性貧血 月經(jīng)過多所致

2.月經(jīng)過多原因待查(二)診斷依據(jù)：

1.月經(jīng)過多

2.化驗(yàn)：小細(xì)胞低色素性貧血

3.血清鐵低

二、鑒別診斷(5分)

1.慢性病貧血

2.海洋性貧血

3.鐵幼粒細(xì)胞貧血

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.骨髓檢查+鐵染色 2.血清鐵蛋白、總鐵結(jié)合力 3.婦科檢查：包括B超、必要時(shí)診刮

四、治療原則(3分)

1.去除病因：治療婦科病

2.補(bǔ)充鐵劑

男性，35歲，因腹痛、膿血便2個(gè)月來診

患者2個(gè)多月前出差回來后突然發(fā)熱達(dá)38℃，無寒戰(zhàn)，同時(shí)有腹痛、腹瀉，大便每日 10余次，為少量膿血便，伴里急后重，曾到附近醫(yī)院化驗(yàn)大便有多數(shù)白細(xì)胞，口服幾次慶 大霉素和黃連素好轉(zhuǎn)，以后雖間斷服用黃連素，但仍有粘液性便，左下腹不適，自覺日漸乏 力遂來診，病后進(jìn)食減少，體重似略有下降，具體未測(cè)，小便正常，睡眠尚可。既往體健，無慢性腹瀉史，無藥物過敏史，無疫區(qū)接觸史。

檢體：T 37.2℃, P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，無皮疹和出血點(diǎn)，淺表淋 巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，心肺(-)，腹平軟，左下腹輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，未 觸及腫塊，肝脾未觸及，腹水征(-)，腸鳴音稍活躍，下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb129g/L, WBC 11.4?109/L, N 78%, L 22%, plt 210?109/L, 大便常規(guī)為粘 液膿性便，WBC 20-30個(gè)/高倍，偶見成堆膿球，RBC 3-5個(gè)/高倍，尿常規(guī)(-)［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

腹瀉原因待診：慢性菌痢可能性大(二)診斷依據(jù)

1.開始有急性菌痢史：急性發(fā)熱、腹痛、膿血便、大便鏡檢白細(xì)胞多數(shù)

2.口服慶大霉素好轉(zhuǎn)

3.因治療不徹底，病程超過2個(gè)月未愈

4.化驗(yàn)血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，大便中WBC20-30個(gè)/高倍，偶見成堆膿球

二、鑒別診斷(5分)

1.阿米巴痢疾

2.潰瘍性結(jié)腸炎

3.直腸結(jié)腸癌

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.大便致病菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)

2.肛門指診

3.纖維腸鏡檢查

四、治療原則(3分)

1.病原治療：聯(lián)合應(yīng)用2種不同類型的抗生素，也可用抗菌藥物保留灌腸

2.對(duì)癥治療

男性，15歲，因高熱、頭痛、頻繁嘔吐3天，于1月10日來診

患者3天前突然高熱達(dá)39℃，伴發(fā)冷和寒戰(zhàn)，同時(shí)出現(xiàn)劇烈頭痛，頻繁嘔吐，呈噴射 性，吐出食物和膽汁，無上腹部不適，進(jìn)食少，二便正常。既往體健，無胃病和結(jié)核病史，無藥物過敏史，所在學(xué)校有類似病人發(fā)生。

查體：T39.1℃，P110次/分，R 22次/分，Bp 120/80mmHg，急性熱病容，神志清楚，皮膚散在少量出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽充血(+)，扁桃體(-)，頸有抵抗，兩肺叩清，無羅音，心界叩診不大，心率110次/分，律齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下 肢不腫，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)化驗(yàn)：血Hb 124g/L, WBC 14.4?109/L, N 84%, L16%, plt 210?109/L,尿常規(guī)(-)，大 便常規(guī)(-)［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）(一)診斷

流行性腦脊髓膜炎(普通型)可能性大(二)診斷依據(jù)

1.冬春季節(jié)發(fā)病(1月10日)，當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生(學(xué)校有類似病人)2.急起高熱，劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐，皮膚出血點(diǎn)和腦膜刺激征 3.化驗(yàn)血WBC總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高

二、鑒別診斷（5分）

1.其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎 2.結(jié)核性腦膜炎 3.病毒性腦膜炎

三、進(jìn)一步檢查（4分）

1.腰穿：測(cè)壓力、腦脊液外觀、常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)檢查(培養(yǎng)和涂片)2.血培養(yǎng)或皮膚瘀點(diǎn)涂片 3.胸片除外肺炎和結(jié)核

四、治療原則（3分）

1.病原治療：盡早應(yīng)用細(xì)菌敏感及能透過血腦屏障的抗菌藥物，首選大劑量青霉素，并可應(yīng)用氯霉素及三代頭孢菌素

2.對(duì)癥治療：(1)甘露醇降顱壓(2)物理降溫或用退熱藥

女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個(gè)月。

患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個(gè)月后癥狀不 見好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍胸片診為“浸潤(rùn)型肺結(jié)核”，肌注鏈霉素1個(gè)月，口服利福平、雷米封3個(gè)月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再?gòu)?fù)查胸片。2 個(gè)月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來診。病后進(jìn)食少，二便正 常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。

查體：T37.4℃, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無皮診，淺表淋巴 結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心 率94次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb 110g/L, WBC 4.5?109/L, N 53%, L47%, plt 210?109/L, ESR 35mm/h，空 腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.肺結(jié)核（浸潤(rùn)型？慢性纖維空洞型？）

2.糖尿病2型(二)診斷依據(jù)

1.5年結(jié)核病史，治療不徹底，近2個(gè)月來加重伴咯血，血沉快

2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征

3.有糖尿病史，現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正常，尿糖（++）

二、鑒別診斷(5分)

1.支氣管擴(kuò)張

2.肺膿腫

3.肺癌

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.X線胸片

2.痰找結(jié)核菌，必要時(shí)經(jīng)纖維支氣管鏡取分泌物找結(jié)核菌，支氣管內(nèi)膜活檢，血清結(jié)核抗體檢測(cè)

3.檢查胰島功能：胰島素釋放試驗(yàn)，餐后2小時(shí)血糖，糖化血紅蛋白測(cè)定

四、治療原則(3分)

1.正規(guī)抗結(jié)核治療，堅(jiān)持規(guī)則、適量、足療程治療，聯(lián)合用藥，注意肝功能

2.積極治療糖尿?。鹤詈眉佑靡葝u素

男性，30歲，低熱伴右側(cè)胸痛一周

患者一周前無明顯誘因出現(xiàn)午后低熱，體溫37.5℃，夜間盜汗，伴右側(cè)胸痛，深呼吸時(shí)明顯，不放射，與活動(dòng)無關(guān)，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來醫(yī)院檢查，發(fā)病來進(jìn)食無變化，二便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，否認(rèn)有結(jié)核病密切接觸史，吸煙10年。

查體：T37.4℃,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情況可，無皮診，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無怒張，甲狀腺(-)，右側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語(yǔ)顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大(二)診斷依據(jù)

1.低熱、盜汗，由開始胸痛明顯（干性胸膜炎）到有積液后的胸痛減輕，ESR快

2.右側(cè)胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語(yǔ)顫減弱，叩濁，呼吸減低至消失

二、鑒別診斷(5分)

1.腫瘤性胸腔積液

2.心力衰竭致胸腔積液

3.低蛋白血癥致胸腔積液

4.其他疾病(如SLE)致胸腔積液

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.胸片

2.胸部B超胸水定位

3.胸腔穿刺，胸水常規(guī)、生化和細(xì)菌、病理學(xué)檢查

4.PPD或血清結(jié)核抗體測(cè)定

5.肝腎功能檢查，包括血漿蛋白

四、治療原則(3分)

1.病因治療：抗結(jié)核藥

2.胸腔穿刺放胸水，合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天

患者五天前洗澡受涼后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達(dá)40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白 色粘痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關(guān)節(jié)痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38℃到40℃之間波動(dòng)。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，個(gè)人 史、家族史無特殊。

體檢：T38.5℃, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣 管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語(yǔ)顫增強(qiáng)，可聞濕性羅音，心界不大，心率 100次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及。

化驗(yàn)：Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常 規(guī)(-)，便常規(guī)(-)［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

左側(cè)肺炎(肺炎球菌性可能性大)(二)診斷依據(jù)

1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰

2.左上肺叩濁，語(yǔ)顫增強(qiáng)，可聞及濕性羅音

3.化驗(yàn)血WBC數(shù)增高，伴中性粒細(xì)胞比例增高

二、鑒別診斷(5分)

1.其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等

2.急性肺膿腫

3.肺癌

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.X線胸片

2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)

四、治療原則(3分)

1.抗感染：抗生素

2.對(duì)癥治療

男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時(shí)

患者于2小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包

查體：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

冠心病

急性前壁心肌梗死

室性期前收縮

心界不大

心功能Ⅰ級(jí)(二)診斷依據(jù)

1.典型心絞痛而持續(xù)2小時(shí)不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史(危險(xiǎn)因素)

2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮

3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4

二、鑒別診斷(5分)

1.夾層動(dòng)脈瘤

2.心絞痛

3.急性心包炎

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動(dòng)態(tài)變化

2.化驗(yàn)心肌酶譜

3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療

4.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功

5.恢復(fù)期作運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動(dòng)圖檢查，找出高危因素，作冠狀動(dòng)脈造影與介入性治療

四、治療原則(3分)

1.絕對(duì)臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢

2.溶栓治療：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林

3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因

4.有條件和必要時(shí)行介入治療

男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時(shí)。

4小時(shí)前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。

查體：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細(xì)小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。

化驗(yàn)：Hb134g/L, WBC9.6×109/L, 分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，plt 250×109/L, 尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮體(-)，鏡檢(-)［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)

(一)診斷

1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齊 急性左心衰竭

2.高血壓病Ⅲ期（1級(jí)，極高危險(xiǎn)組）

3.糖尿病2型

(二)診斷依據(jù) 1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時(shí)不緩解，口服硝酸甘油無效

2.有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細(xì)小濕羅音

3.高血壓?、笃冢?級(jí)、極高危險(xiǎn)組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險(xiǎn)因素

二、鑒別診斷(5分)

1.心絞痛

2.高血壓心臟病

3.夾層動(dòng)脈瘤

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.心電圖、心肌酶譜

2.床旁胸片、超聲心動(dòng)圖

3.血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治?/p>

四、治療原則(3分)

1.心電監(jiān)護(hù)和一般治療：包括吸氧等

2.治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶）、利尿劑、血管擴(kuò)張劑

3.溶栓和抗凝治療

4.糖尿病治療可加用胰島素

5.高血壓暫不處理，注意觀察

男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天

一周前開始在騎車上坡時(shí)感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，二天來走路快時(shí)亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來診，發(fā)病以來進(jìn)食好，二便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg，無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史。

查體：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情況好，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.冠心?。翰环€(wěn)定性心絞痛(初發(fā)勞力型)

心界不大 竇性心律 心功能Ⅰ級(jí)

2.高血壓病Ⅲ期(3級(jí)，極高危險(xiǎn)組）

(二)診斷依據(jù)

1.冠心?。旱湫托慕g痛發(fā)作，既往無心絞痛史，在一個(gè)月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動(dòng)所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解 查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現(xiàn)

2.高血壓?、笃?3級(jí)，極高危險(xiǎn)組）血壓達(dá)到3級(jí)，高血壓標(biāo)準(zhǔn)(收縮壓≥180 mmHg)而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛

二、鑒別診斷(5分)

1.急性心肌梗死

2.反流性食管炎

3.心肌炎、心包炎

4.夾層動(dòng)脈瘤

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.心絞痛時(shí)描記心電圖或作Holter

2.病情穩(wěn)定后，病程大于1個(gè)月可作核素運(yùn)動(dòng)心肌顯像

3.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜

4.眼底檢查，超聲心動(dòng)圖，必要時(shí)冠狀動(dòng)脈造影

四、治療原則(3分)

1.休息，心電監(jiān)護(hù)

2.藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥

3.疼痛仍犯時(shí)行抗凝治療，必要時(shí)PTCA治療

男性，61歲，漸進(jìn)性活動(dòng)后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個(gè)月

五年前，因登山時(shí)突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時(shí)稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶，夜間時(shí)有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“心律不整”，服藥療效不好。一個(gè)月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結(jié)核、肝炎病史，無長(zhǎng)期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。

查體：T37.1℃, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕羅音，心界兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征(+)，脾未及，移動(dòng)濁音(-)，腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫。

化驗(yàn)：血常規(guī)Hb129g/L, WBC6.7×109/L, 尿蛋白(＋＋)，比重1.016，鏡檢(-)，BUN：7.0mmol/L, Cr：113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL：19.6umol/L。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.高血壓性心臟?。盒呐K擴(kuò)大，心房纖顫，心功能IV級(jí)

2.高血壓?、笃?2級(jí)，極高危險(xiǎn)組)

3.肺部感染

(二)診斷依據(jù)

1.高血壓性性心臟?。?高血壓病史長(zhǎng)，未治療；左心功能不全(夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全(頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率>脈率

2.高血壓?、笃?2級(jí)，極高危險(xiǎn)組)二十余年血壓高(170/100mmHg);現(xiàn)在Bp160/100mmHg；心功能IV級(jí)

3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音

二、鑒別診斷(5分)

1.冠心病

2.擴(kuò)張性心肌病

3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.心電圖、超聲心動(dòng)圖

2.X線胸片，必要時(shí)胸部CT

3.腹部B超 1分

4.血A/G，血K+，Na+，Cl-

四、治療原則(3分)

1.病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥

2.心衰治療：吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥

3.對(duì)癥治療：控制感染等

男性，4個(gè)月，反復(fù)發(fā)熱伴嘔吐13天

患兒于13天前無明顯原因發(fā)熱達(dá)39℃，伴輕咳，曾嘔吐數(shù)次，吐出胃內(nèi)容物，非噴射性，無驚厥，曾驗(yàn)血WBC14×109/L，中性81%，住院按“上感”治療好轉(zhuǎn)出院，但于2天前又發(fā)熱達(dá)39℃以上，伴哭鬧，易激惹，嘔吐2次，以“發(fā)熱嘔吐”待查收入院。病后患兒精神尚可，近2天來精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往體健，2.結(jié)核性腦膜炎 1分

3.新型隱球菌性腦膜炎 1分

4.Mollaret腦膜炎 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.腦脊液涂片，培養(yǎng)找病原體+藥敏試驗(yàn) 1分

2.血培養(yǎng)、PPD、血生化 1分

3.X線胸片 1分

4.腦CT注意硬膜下積膿 1分

四、治療原則(3分)

1.抗感染：合理選用抗生素 1分

2.糖皮質(zhì)激素 1分

3.對(duì)癥治療：降低顱內(nèi)壓，控制高熱等

女性，5歲半，發(fā)熱伴腹瀉一天，2小時(shí)前發(fā)作驚厥一次

一天前開始發(fā)熱39℃，微感咽痛，不咳嗽，無吐瀉，查WBC19.3?109/L，認(rèn)為上感，靜滴青霉素及氨芐青霉素等，體溫不退，發(fā)病20小時(shí)左右開始腹瀉，約20-30分鐘一次大便，量少，黃色粘液便，有膿血，嘔吐1次胃內(nèi)容物。查大便常規(guī)，見白細(xì)胞10-15/高倍,紅細(xì)胞0-1/高倍，口服頭孢拉啶、慶大霉素及補(bǔ)液鹽，服藥后病情無好轉(zhuǎn)。入院前2小時(shí)突然驚厥一次，表現(xiàn)為雙目上翻，四肢強(qiáng)直、抖動(dòng)，口周青紫、意識(shí)喪失，持續(xù)15分鐘左右，經(jīng)針刺人中，肌注魯米那鈉(量不詳)緩解，止抽后一直昏迷，醫(yī)務(wù)室已給了5%糖鹽500ml、慶大霉素8萬U, 5%碳酸氫鈉40ml，轉(zhuǎn)入院。入院時(shí)，碳酸氫鈉尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未見排尿。發(fā)病前無不潔飲食史，既往無高熱驚厥史。

查體：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，體重18kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，壓眶有反應(yīng)，不能應(yīng)答?？谇徽衬す饣?，咽微充血，四肢末端發(fā)涼、發(fā)紺。心率160次/分，律齊，心音尚有力，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音活躍。膝腱、跟腱反射未引出，頸無抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，雙巴氏征(+).化驗(yàn)：血Hb：109g/L, WBC：23.4×109/L, 中性桿狀8%，中性分葉70 %，淋巴22%，plt：110×109/L，便常規(guī)：黃色粘液便，WBC：30-40/高倍,RBC：3-8/高倍 ［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 中毒型細(xì)菌性痢疾(混合型)(二)診斷依據(jù)

1.起病急，高熱，起病20小時(shí)才出現(xiàn)腹瀉、膿血便

2.驚厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深淺反射未引出，雙巴氏征(+)，肢端涼，發(fā)紺，心率快，血壓低(休克型表現(xiàn))

3.大便常規(guī)WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移

二、鑒別診斷(5分)

1.急性壞死性腸炎

2.其他腹瀉：小兒腸炎，阿米巴痢疾，腸套疊

3.高熱驚厥

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.血生化：電解質(zhì)、CO2-CP、Ca2+

2.大便培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)

四、治療原則(3分)

1.病原治療：抗生素

2.抗休克治療：液療，血管活性藥物，強(qiáng)心藥 3.降顱壓治療，甘露醇 4.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用

5.對(duì)癥治療：降溫，吸氧，保持呼吸道通暢等

男性，1歲，發(fā)熱、嘔吐、腹瀉3天

患兒3 天前開始發(fā)熱39℃，起病半天，即開始吐瀉，每日約嘔吐3-5次，為胃內(nèi)容物，非噴射性，大便10余次/日，為黃色稀水便，蛋花湯樣，無粘液及膿血，無特殊臭味，偶有輕咳。發(fā)病后食欲差，二天來尿少，10小時(shí)來無尿，曾用新霉素治療好轉(zhuǎn)。既往常有夜驚。個(gè)人史：

男性，4個(gè)月，咳嗽35天，氣喘12天。

患兒35天前無明顯誘因咳嗽，無發(fā)熱，靜點(diǎn)頭孢唑啉等治療無效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，用頭孢哌酮、舒喘靈和洋地黃強(qiáng)心治療，病情時(shí)輕時(shí)重，近2天咳喘加重。發(fā)病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，體重增加1kg，平素有夜驚，多汗史。既往體健，查體：T36.9℃, P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，重病容，精神差，眼瞼浮腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無黃染。咽稍充血，扁桃體I°-II°腫大，未見膿性分泌物，粘膜無出血點(diǎn)。心肺無異常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，無壓痛，脾未及，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音存在。雙下肢可凹性水腫。

化驗(yàn)：Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,網(wǎng)織紅1.4%，WBC11.3×109/L,分葉82%，淋巴16%，單核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h, 尿蛋白(++)，紅細(xì)胞10-12/高倍，白細(xì)胞1-4/高倍，比重1.010，24小時(shí)尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L, 肌酐546.60umol/L,總蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,膽固醇4.5mmol/L，補(bǔ)體C3 0.48g/L，抗ASO：800IU/L.［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.急性腎小球腎炎

2.急性腎功能不全

(二)診斷依據(jù)

1.急性腎小球腎炎 先有咽部感染，臨床表現(xiàn)少尿，血尿。查體：血壓高，眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫，尿蛋白(++)，尿紅細(xì)胞增多，血補(bǔ)體(C3)減低，ASO高

2.急性腎功能不全：尿少，血BUN和肌酐明顯升高

二、鑒別診斷(5分)

1.病毒性腎炎

2.膜增殖性腎炎

3.急進(jìn)性腎炎

4.IgA腎病

5.腎前性腎功能不全

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.血?dú)?、血電解質(zhì)

2.B 超

3.X 線胸片

4.必要時(shí)腎活檢

四、治療原則(3分)

1.抗感染

2.利尿

3.降壓

4.嚴(yán)格液體管理，限制水量

女性，35歲，昏迷1小時(shí)

患者1個(gè)小時(shí)前因與家人不和，自服藥水1小瓶，把藥瓶打碎扔掉，家人發(fā)現(xiàn)后5分鐘病人腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有大蒜味，逐漸神志不清，急送來診，病后大小便失禁，出汗多。既往體健，無肝、腎、糖尿病史，無藥物過敏史，月經(jīng)史、個(gè)人史及家族史無特殊。

查體：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平臥位，神志不清，呼之不應(yīng)，壓眶上有反應(yīng)，皮膚濕冷，肌肉顫動(dòng)，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對(duì)光反射弱，口腔流涎，肺叩清，兩肺較多哮鳴音和散在濕羅音，心界不大，心率60次/分，律齊，無雜音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb125g/L, WBC7.4×109/L, N68%, L30%, M2%, plt156×109k/L ［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

(二)診斷依據(jù)

1.嘔吐物有大蒜味是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、大汗等，并迅速神志不清

2.查體發(fā)現(xiàn)肌顫，瞳孔呈針尖樣，流涎，兩肺哮鳴音和濕羅音，心率慢等毒蕈堿樣表現(xiàn)和煙堿樣表現(xiàn)

3.無其他引起昏迷的疾病史

二、鑒別診斷(5分)

1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷

2.其他急性中毒：安眠藥等中毒

3.腦血管病

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.血膽堿酯酶活力測(cè)定

2.血?dú)夥治?/p>

3.肝腎功能、血糖、血電解質(zhì)

四、治療原則(3分)

1.迅速清除體內(nèi)毒物：洗胃、導(dǎo)瀉

2.特效解毒劑 膽堿酯酶復(fù)活劑：解磷定應(yīng)用等；抗膽堿藥：阿托品的應(yīng)用

3.對(duì)癥治療：包括維持正常心肺功能、保持呼吸道通暢，氧療、必要時(shí)人工呼吸機(jī)等

男性，65歲，昏迷半小時(shí)

半小時(shí)前晨起其兒子發(fā)現(xiàn)患者叫不醒，未見嘔吐，房間有一煤火爐，患者一人單住，昨晚還一切正常，僅常規(guī)服用降壓藥物，未用其他藥物，未見異常藥瓶。既往有高血壓病史5年，無肝、腎和糖尿病史，無藥物過敏史

查體：T36.8℃,P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不應(yīng)，皮膚粘膜無出血點(diǎn)，淺表淋巴未觸及，鞏膜無黃染，瞳孔等大，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，口唇櫻桃紅色，頸軟，無抵抗，甲狀腺(-)，心界不大，心率98次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，克氏征(-)，布氏征(-)，雙巴氏征(+)，四肢肌力對(duì)稱

化驗(yàn)：血Hb130g/L,WBC6.8×109/L, N68%,L28%，M4%,尿常規(guī)(-)，ALT:38IU/L, TP:68g/L，Alb:38g/L, TBIL:18umol/L, DBIL:4umol/L, Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L, 血K+:4.0mmol/L, Na+: 140mmol/L, Cl-: 98mmol/L ［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.急性一氧化碳中毒

2.高血壓病I期（1級(jí)，中危組）(二)診斷依據(jù)

1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查體，見口唇櫻桃紅色，無肝、腎和糖尿病病史及服用安眠藥等情況，房間內(nèi)有一煤火爐，有一氧化碳中毒來源，無其他中毒證據(jù)

2.高血壓病I期（1級(jí)，中危組）血壓高于正常，而未發(fā)現(xiàn)引起血壓增高的其他原因，未見臟器損害的客觀證據(jù)

二、鑒別診斷(5分)

1.腦血管病

2.其他急性中毒：安眠藥等中毒

3.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.碳氧血紅蛋白定性和定量試驗(yàn)

2.血?dú)夥治?/p>

3.腦CT

四、治療原則(3分)

1.吸氧，有條件高壓氧治療

2.防治腦水腫、改善腦組織代謝

3.對(duì)癥治療：保證氣道通暢，防止誤吸，預(yù)防感染

4.防治并發(fā)癥和預(yù)防遲發(fā)性神經(jīng)病變

女性，60歲，上腹痛2天 天前進(jìn)食后1小時(shí)上腹正中隱痛，逐漸加重，呈持續(xù)性，向腰背部放射，仰臥、咳嗽或活動(dòng)時(shí)加重，伴低熱、惡心、頻繁嘔吐，吐出食物、胃液和膽汁，吐后腹痛無減輕，多次使用止痛藥無效。發(fā)病以來無咳嗽、胸痛、腹瀉及排尿異常。既往有膽石癥多年，但無慢性上腹痛史，無反酸、黑便史，無明確的心、肺、肝、腎病史，個(gè)人史、家族史無特殊記載。

查體：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，側(cè)臥卷曲位，皮膚干燥，無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹平坦，上腹部輕度肌緊張，壓痛明顯，可疑反跳痛，未觸及腫塊，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無明顯叩痛，移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性，腸鳴音稍弱，雙下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb120g/L, WBC22×109/L, N86%, L14%, plt110×109/L。尿蛋白(±)，RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未見膈下游離氣體和液平，腸管稍擴(kuò)張，血清BUN7.ommol/L。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 急性重癥胰腺炎

(二)診斷依據(jù)

1.急性持續(xù)性上腹痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，吐后腹痛不減

2.查體有上腹部肌緊張，壓痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性腸梗阻征象

3.化驗(yàn)血WBC數(shù)和中性比例增高、腹平片結(jié)果不支持腸穿孔和明顯腸梗阻

4.既往有膽結(jié)石史

二、鑒別診斷(5分)

1.潰瘍病急性穿孔

2.急性腸梗阻

3.急性胃炎

4.慢性膽囊炎急性發(fā)作

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.腹部B超和CT掃描

2.若有腹水，則應(yīng)穿刺化驗(yàn)及腹水淀粉酶活性測(cè)定

3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-

4.血?dú)夥治觥⒀逭F白蛋白

5.肝腎功能

四、治療原則(3分)

1.減少胰腺外分泌：禁食和胃腸減壓；抑制胰腺分泌藥物如生長(zhǎng)抑素

2.對(duì)抗胰酶活性藥物(抑肽酶、加貝酯)

3.抗生素

4.支持療法：輸液、營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛

5.必要時(shí)手術(shù)治療

男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時(shí)

10余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時(shí)明顯，持續(xù)2-3小時(shí)，可自行緩解。2周來加重，納差，服中藥后無效。6小時(shí)前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來無眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便正常，睡眠好，自覺近期體重略下降。既往30年前查體時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常，無手術(shù)、外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好

查體：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，無出血點(diǎn)和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心肺無異常。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征(-)，腸鳴音10次/分，雙下肢不腫。

化驗(yàn)：Hb：82g/L,WBC5.5×109/L，分類N69%，L28%，M3%，plt：300 ×109/L，大便隱血強(qiáng)陽(yáng)性。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.胃潰瘍，合并出血

2.失血性貧血，休克早期

(二)診斷依據(jù)

1.周期性、節(jié)律性上腹痛

2.嘔血、黑便，大便隱血陽(yáng)性

3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小

4.Hb82g/L(<120g/L)

二、鑒別診斷(5分)

1.胃癌

2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血

3.出血性胃炎

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.急診胃鏡

2.X線鋇餐檢查(出血停止后)

3.肝腎功能

四、治療原則(3分)1.對(duì)癥治療

2.抗?jié)儾∷幬镏委?3.內(nèi)鏡止血、手術(shù)治療

男性，21歲，咽部不適3周，浮腫、尿少1周

3周前咽部不適，輕咳，無發(fā)熱，自服氟哌酸不好。近1周感雙腿發(fā)脹，雙眼瞼浮腫，晨起時(shí)明顯，同時(shí)尿量減少，200-500ml/日，尿色較紅。于外院查尿蛋白(++)，RBC、WBC不詳，血壓增高，口服“阿莫仙”、“保腎康”癥狀無好轉(zhuǎn)來診。發(fā)病以來精神食欲可，輕度腰酸、乏力，無尿頻、尿急、尿痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周來增加6kg。既往體健，青霉素過敏，個(gè)人、家族史無特殊。

查體：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,無皮疹，淺淋巴結(jié)未觸及，眼瞼水腫，鞏膜無黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無異常，腹軟，肝脾不大，移動(dòng)性濁音(-)，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢可凹性浮腫。

化驗(yàn)：血Hb140g/L, WBC：7.7×109/L，plt：210×109/L,尿蛋白(++)，定量3g/24小時(shí)，尿WBC0-1/高倍,RBC：20-30/高倍，偶見顆粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L, BUN：8.5mmol/L, Scr：140umol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L, ASO：800IU/L，乙肝兩對(duì)半(-)［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 急性腎小球腎炎(鏈球菌感染后)4分

(二)診斷依據(jù)

1.在部感染后2周發(fā)生少尿，浮腫(眼瞼、下肢)，尿色紅，血壓高(160/96mmHg)

2.化驗(yàn)?zāi)虻鞍?++)，有鏡下血尿(RBC20-30/高倍)，化驗(yàn)血有氮質(zhì)血質(zhì)，C3低

3.鏈球菌感染史和ASO高

二、鑒別診斷(5分)

1.其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎

2.膜增殖腎小球腎炎

3.IgA 腎病

4.急進(jìn)性腎小球腎炎

5.全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.腹部B超雙腎大小

2.ANA 譜

3.必要時(shí)腎活檢

四、治療原則(3分)

1.一般治療：臥床休息，低鹽飲食等

2.抗感染治療、對(duì)癥治療：利尿消腫，降壓等

3.中醫(yī)藥治療；若進(jìn)展發(fā)生急性腎衰時(shí)可透析治療

男性，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱32年，再發(fā)加重2天

32年前因騎跨傷后“下尿路狹窄”，間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時(shí)伴腰痛、發(fā)熱，經(jīng)抗炎和對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，平均每年發(fā)作1-2次。入院前2天無明顯誘因發(fā)熱達(dá)38℃-39℃,無寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無浮腫，自服氟哌酸無效，為進(jìn)一步診治入院。發(fā)病來飲食可，大便正常，睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往47年前患“十二指腸潰瘍”，經(jīng)治療已愈，無結(jié)核病密切接觸史，無藥物過敏史。

查體：T38.9℃,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg，急性熱病容，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩痛(+),雙下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分葉86%，桿狀5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，WBC 多數(shù)/高倍，可見膿球和白細(xì)胞管型，RBC5-10/高倍。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 慢性腎盂腎炎急性發(fā)作

(二)診斷依據(jù)

1.反復(fù)發(fā)作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發(fā)熱，病程遷延。本次發(fā)病急劇，有下尿路引流不暢因素

2.下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛(+)

3.血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多數(shù)，可見膿球和WBC管型

二、鑒別診斷(5分)

1.下尿路感染

2.腎、尿路結(jié)核

3.尿道綜合征

4.慢性腎小球腎炎

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、尿細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)+藥敏試驗(yàn)

2.腎功能(BUN，Scr,尿濃縮試驗(yàn),尿滲透壓,血尿?2-MG)

3.泌尿系影像學(xué)檢查(IVP），B 超

四、治療原則(3分)

1.抗感染治療：合理有效抗生素

2.去除誘因，防止復(fù)發(fā)

女性，67歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個(gè)月

十年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，飲水量每日達(dá)4000ml，伴尿量增多，主食由6兩/日增至1斤/日，體重在6個(gè)月內(nèi)下降5kg，門診查血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++)，服用降糖藥物治療好轉(zhuǎn)。近一年來逐漸出現(xiàn)視物模糊，眼科檢查“輕度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管”。一個(gè)月來出現(xiàn)雙下肢麻木，時(shí)有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。既往7年來有時(shí)血壓偏高，無藥物過敏史，個(gè)人史和家族史無特殊。

查體：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺減退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。

化驗(yàn)：血Hb123g/L, WBC6.5×109/L, N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L ［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.糖尿病2型：白內(nèi)障，糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病腎病

2.高血壓病I期（2級(jí)，中危組）(二)診斷依據(jù)

1.糖尿病2型及并發(fā)癥：①有典型糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對(duì)較輕。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白內(nèi)障。④下肢麻木，時(shí)有針刺樣疼痛，感覺減退，膝腱反射消失，支持糖尿病周圍神經(jīng)病變。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)

2.高血壓病I 期（2級(jí)，中危組）：血壓高于正常，無臟器損害客觀證據(jù)

第五篇：腹腔鏡在外科急腹癥中的應(yīng)用研究.

作者：

腹腔鏡在外科急腹癥中的應(yīng)用研究

時(shí)間：2007-11-22 11:58:00

作者：劉玉清，陳錠光，李志英，張琳，王小勇

【摘要】

目的探討腹腔鏡在外科急腹癥中的應(yīng)用價(jià)值。方法

對(duì)我院2003年6月～2006年3月間應(yīng)用腹腔鏡診治的80例急腹癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。并對(duì)施行腹腔鏡手術(shù)的35例急性闌尾炎病人和以往常規(guī)開腹手術(shù)32例急性闌尾炎病人在手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后止痛藥用量、術(shù)后住院天數(shù)進(jìn)行比較。結(jié)果

本組80例急腹癥中77例運(yùn)用腹腔鏡治療成功（96.3%），3例中轉(zhuǎn)手術(shù)（3.7%），本組無死亡病例，無手術(shù)后腹腔殘余膿腫及胃腸瘺、傷口感染。腹腔鏡手術(shù)的35例急性闌尾炎病人平均術(shù)中出血、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后止痛藥用量、術(shù)后住院天數(shù)比常規(guī)開腹手術(shù)短。結(jié)論

腹腔鏡在外科急腹癥中的應(yīng)用具有損傷少、痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快和安全有效、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在基層醫(yī)院亦可推廣使用。

【關(guān)鍵詞】

腹腔鏡；急腹癥；應(yīng)用

腹腔鏡用于診斷早在1911年瑞典的Jacobeus及美國(guó)的Bernheim就有報(bào)道［1］，此后的數(shù)十年中腹腔鏡診斷的應(yīng)用價(jià)值并未受到重視，雖然在很多教科書中提到腹腔鏡診斷方法，但臨床應(yīng)用并不普及，尤其在外科急腹癥診斷中應(yīng)用的報(bào)道更少。近十多年來隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡技術(shù)迅速普及，各級(jí)醫(yī)院大量引進(jìn)腹腔鏡手術(shù)設(shè)備。各種臟器的腹腔鏡手術(shù)逐步開展，使腹腔鏡手術(shù)逐步成為外科醫(yī)生處理臨床問題的新技能，在此基礎(chǔ)上許多醫(yī)生開始嘗試腹腔鏡在急腹癥中的應(yīng)用，并取得良好的效果。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及和操作技術(shù)的嫻熟以及生活水平的提高，很多病人愿意接受腹腔鏡治療，且其具有損傷小、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。我醫(yī)院自2003年6月～2006年3月應(yīng)用腹腔鏡對(duì)急腹癥患者施行探查和手術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。資料與方法

1.1一般資料

本組80例急腹癥病人，男42例，女38例，年齡10～65歲，平均40歲。術(shù)前未確診的4例全部均經(jīng)腹腔鏡確診。其中急性闌尾炎35例，急性膽囊炎25例，消化性潰瘍穿孔6例，腸粘連、腸梗阻4例，原發(fā)性腹膜炎5例，肝脾外傷性破裂出血5例。以常規(guī)開腹手術(shù)32例急性闌尾炎病人為對(duì)照組，分組為隨機(jī)分組法，兩組病人具有可比性。

1.2觀察項(xiàng)目

手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后止痛藥用量、術(shù)后住院天數(shù)、有無并發(fā)癥。

1.3治療方法

腹腔鏡操作方法：臍下做10mm小切口，置入Trocar建立CO2人工氣腹，壓力1.4～1.8kPa，如腹脹明顯，則應(yīng)開放入路建立氣腹，經(jīng)鞘置入腹腔鏡環(huán)視腹腔，明確診斷，根據(jù)病灶位置選擇操作孔位置，一般2～3個(gè)。麻醉方法：全麻。結(jié)果

本組80例急腹癥中77例運(yùn)用腹腔鏡治療成功（96.3%），3例中轉(zhuǎn)手術(shù)（3.7%），本組無死亡，無手術(shù)后腹腔殘余膿腫及胃腸瘺，無傷口感染。腹腔鏡手術(shù)的35例急性闌尾炎病人在平均手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后止痛藥用量、術(shù)后住院天數(shù)比常規(guī)開腹手術(shù)短，見表1。

表1 兩組結(jié)果比較 討論

3.1腹腔鏡診治急腹癥的意義及優(yōu)勢(shì)

在臨床工作中，很多時(shí)候都要面臨臨床判斷困難的情況，外科醫(yī)師很難在不必要的剖腹探查和延誤手術(shù)時(shí)機(jī)之間準(zhǔn)確掌握指征，使自己陷于高風(fēng)險(xiǎn)之中。而腹腔鏡技術(shù)就成了外科醫(yī)師手中又一件重要的診斷、治療工具。有統(tǒng)計(jì)表明，在一組有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師接診的急腹癥患者，行腹腔鏡檢查的229例中，71.27%符合術(shù)前診斷，28.73%推翻了術(shù)前診斷，總的確診率達(dá)到了97.8%，而進(jìn)一步通過腹腔鏡進(jìn)行微創(chuàng)治療的病例達(dá)到了88.3%［2］。顯示出其診斷率高、安全性高、并發(fā)癥少、病死率低的特點(diǎn)。許多臨床資料表明，腹腔鏡手術(shù)后發(fā)生腸粘連、腸梗阻的情況明顯低于剖腹手術(shù)，胃腸道功能恢復(fù)得更早。腹腔鏡手術(shù)可以減少腹腔粘連引起的腸梗阻，入腹途徑創(chuàng)傷小，無需常規(guī)開腹、關(guān)腹，減少了組織損傷和縫線反應(yīng)，對(duì)腹內(nèi)臟器的機(jī)械性刺激、牽拉較少，腹腔及臟器不暴露于空氣中，且腹腔鏡手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后很少使用麻醉或鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后腸麻痹迅速消失，利于術(shù)后胃腸道動(dòng)力的復(fù)原。

腹腔鏡手術(shù)處理不同部位病變的機(jī)動(dòng)性遠(yuǎn)比一般切口優(yōu)越。即使需要轉(zhuǎn)開腹，也可以協(xié)助選擇一個(gè)最準(zhǔn)確、合理的剖腹手術(shù)切口。并且可以極大地降低陰性剖腹探查率，避免不必要的大切口或切口選擇不當(dāng)。也可及時(shí)避免因顧慮陰性剖腹探查而可能導(dǎo)致的延誤診治［3］。

3.2腹腔鏡診治急腹癥的適應(yīng)證及禁忌證

適應(yīng)證包括:患者生命體征平穩(wěn)、血液流變學(xué)穩(wěn)定，具有開腹探查指征，無腹腔鏡應(yīng)用的禁忌證。禁忌證包括：嚴(yán)重休克、心衰及多臟器功能衰竭、嚴(yán)重凝血功能障礙、嚴(yán)重腹脹、多次腹部手術(shù)史、考慮腹腔內(nèi)廣泛粘連者。

3.3常見疾病的治療

3.3.1急性闌尾炎

對(duì)于不典型病例進(jìn)行及時(shí)的腹腔鏡探查可提高準(zhǔn)確率，降低闌尾穿孔發(fā)生率，并在降低闌尾炎誤診率的同時(shí)，提高對(duì)婦科疾病及腸憩室炎性疾病的診斷率。尤其適用于小兒、老年人、育齡女性及糖尿病、肥胖和診斷不肯定者。但下列情況需及時(shí)開腹手術(shù)：如闌尾根部壞死穿孔，闌尾與周圍粘連嚴(yán)重，解剖關(guān)系不清，闌尾為腹膜外位或盲腸壁內(nèi)異位，闌尾惡性腫瘤，周圍膿腫形成，闌尾動(dòng)脈出血難以控制。

3.3.2急性膽囊炎

主要適用證有：發(fā)病不超過72h，經(jīng)積極保守治療24～48h癥狀無明顯緩解，病程雖超過72h但急性期病情已控制，癥狀已消失，術(shù)前檢查或探查為單純性膽囊炎，如懷疑壞疽性膽囊穿孔則應(yīng)避免采用腹腔鏡治療。

3.3.3消化道潰瘍穿孔

修補(bǔ)方法有單純縫合修補(bǔ)術(shù)、大網(wǎng)膜成形填塞修補(bǔ)術(shù)及生物蛋白膠封膽修補(bǔ)術(shù)等，同時(shí)徹底清洗腹腔，根據(jù)需要放置引流管。

3.3.4急性腸梗阻

對(duì)于急性腸梗阻，腹腔鏡檢查可以及時(shí)明確病因診斷，決定進(jìn)一步的治療方案。對(duì)粘連性腸梗阻行粘連帶松解術(shù)時(shí)要注意：第一穿刺孔應(yīng)距原切口6cm以上并盡可能選在臍周圍，寧傷腹壁，勿傷腸管，腸管創(chuàng)面止血應(yīng)以壓迫、縫合止血為主，忌用電凝，術(shù)后用生物蛋白膠封閉創(chuàng)面，促進(jìn)修復(fù)，預(yù)防粘連。但嚴(yán)重腹脹、絞窄性腸梗阻、腸壞死伴感染、中毒性休克等不宜選擇腹腔鏡治療。

3.4正確掌握中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的指征和時(shí)機(jī)

由于急腹癥病變較復(fù)雜，使術(shù)中出現(xiàn)的問題很可能術(shù)前無法判斷。因此，根據(jù)術(shù)者技術(shù)水平及患者的具體情況，把握好中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)指征和時(shí)機(jī)，凡腹腔鏡下手術(shù)操作困難或術(shù)中出現(xiàn)較嚴(yán)重并發(fā)癥等，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，或在允許的情況下可以在病變附近擴(kuò)大孔，用傳統(tǒng)方法完成手術(shù)操作，也能達(dá)到既完成手術(shù)操作，又能減少損傷的優(yōu)點(diǎn)。正確認(rèn)識(shí)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)問題，并能及時(shí)果斷地在發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥之前掌握中轉(zhuǎn)時(shí)機(jī)，是一名成熟腹腔鏡外科醫(yī)生的標(biāo)志，也是病人得到安全、有效的手術(shù)治療的保障。中轉(zhuǎn)開放手術(shù)只是手術(shù)治療手段由首選向次選的轉(zhuǎn)變，并非手術(shù)治療的失?。?］。本組3例鏡下治療困難的個(gè)案由于能及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，避免了術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生。

【參考文獻(xiàn)】

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