第一篇：匯報(bào)病例外科

病歷匯報(bào)參考模板： 胃腸外科責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病歷

1、一般資料：床號(hào)、姓名、性別、年齡、主管醫(yī)師； 1床患者王剛，男，45歲，主管醫(yī)師為張學(xué)副主任醫(yī)師。

2、主要診斷、第一診斷；

主要診斷為胃癌、第一診斷為胃占位病變。

3、主要病情：住院原因、目前身體狀況、臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、大小便、活動(dòng)情況、心理狀況等；

患者主因納差、黑便一月余，于8月13日入院，體質(zhì)消瘦，貧血貌，食欲不振，睡眠3--5小時(shí)∕天，小便正常，黑便每日1--2次、量中等，活動(dòng)自理，情緒緊張。

4、主要輔助檢查的陽性結(jié)果；

血常規(guī)結(jié)果：血紅蛋白108G∕L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.4×1012∕L；胃鏡提示胃占位病變，病理結(jié)果提示胃腺癌。

5、術(shù)前治療措施（主要用藥和目的、手術(shù)名稱和日期）；

術(shù)前治療措施：采集靜脈血標(biāo)本送檢，完善術(shù)前常規(guī)檢查，靜脈輸入濃縮紅細(xì)胞4U糾正貧血；輸入消炎藥（氨曲南）預(yù)防感染。

6、術(shù)前主要護(hù)理問題及護(hù)理措施；術(shù)前病情變化的觀察重點(diǎn)

術(shù)前基礎(chǔ)護(hù)理：患者能夠自理，為其提供外科二級(jí)護(hù)理，每日打熱水三次，指導(dǎo)其做面部清潔、梳頭、刷牙、足部清潔，每晚為患者實(shí)施會(huì)陰沖洗。

術(shù)前?？谱o(hù)理：術(shù)日晨備皮、置液囊空腸導(dǎo)管、置尿管。

術(shù)前病情觀察：觀察患者的飲食情況及排便次數(shù)、量、顏色；每日監(jiān)測(cè)生命體征一次。復(fù)查血常規(guī)結(jié)果：血紅蛋白118G∕L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×1012∕L。

術(shù)前主要護(hù)理問題及健康指導(dǎo)：

1）焦慮：心理護(hù)理，緩解患者的緊張情緒；

2）知識(shí)缺乏：缺乏胃部疾病之飲食知識(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)流食；指導(dǎo)患者術(shù)前6小時(shí)禁食水；

3）知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、置管）配合方法的知識(shí)，告知患者術(shù)前準(zhǔn)備的目的及配合方法，最大程度增加患者舒適感，以取得患者的配合。

7、患者于8月16日7時(shí)接去手術(shù)室，于7時(shí)30分在全麻下行胃大部切除手術(shù)，于8月16日12時(shí)30分術(shù)畢回房。

8、術(shù)后治療措施：

氧氣吸入3L∕分，靜脈輸入氨曲南及營(yíng)養(yǎng)液以給予抗炎、補(bǔ)液治療。

9、術(shù)后主要護(hù)理問題及護(hù)理措施；術(shù)前病情變化的觀察重點(diǎn)

術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理：患者術(shù)后絕對(duì)臥床，為其提供外科1級(jí)A護(hù)理，口腔護(hù)理、面部清潔、梳頭每日晨、晚各一次；足部清潔、會(huì)陰護(hù)理每晚一次。

術(shù)后?？谱o(hù)理：禁食水；取有效半臥位，；保持胃管、尿管及腹部引流管通暢，避免受壓和扭曲；協(xié)助患者每?jī)尚r(shí)翻身一次，指導(dǎo)并協(xié)助患者有效咳痰。

術(shù)后病情觀察內(nèi)容：神志，心電監(jiān)測(cè)生命體征，胃液、尿液及腹部引流液的量、顏色及性狀，傷口敷料及胃腸功能恢復(fù)情況。

術(shù)后主要護(hù)理問題及健康指導(dǎo)：

1）活動(dòng)能力受限：指導(dǎo)并協(xié)助患者翻身（注意引流管情況）、取有效半臥位，使用床擋，防止墜床。告知患者其目的為促進(jìn)腸蠕動(dòng)及血液循環(huán)，利于胃腸功能恢復(fù)及傷口愈合；

2）氣體交換功能受損：指導(dǎo)患者有效咳痰的方法，協(xié)助拍背、按壓傷口，痰液粘稠不易咳出時(shí)給予超聲霧化吸入。其目的為預(yù)防肺部感染；

3）疼痛：心理護(hù)理，分散患者注意力；取有效半臥位；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥。

第二篇：外科病例分析

［病例摘要］ 男性，23歲，因騎車進(jìn)行中被汽車撞倒，右顳部著地半小時(shí)，到急診就診 患者摔倒后曾有約5分鐘的昏迷，清醒后，自覺頭痛，惡心。

體檢：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情況可，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見陽性體征。頭顱平片提示：右額顳線形骨折。遂將患者急診留觀。在隨后2小時(shí)中，患者頭疼逐漸加重，伴嘔吐，煩燥不安，進(jìn)而出現(xiàn)意識(shí)障礙。體檢：T 38℃,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，淺昏迷，左側(cè)瞳孔3mm，對(duì)光反射存在，右側(cè)瞳孔4mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。左鼻唇溝淺，左側(cè)Babinski's Sign陽性。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 右額顳急性硬膜外血腫

(二)診斷依據(jù)

1.有明確的外傷史 2.有典型的中間清醒期 3.頭部受力點(diǎn)處有線形骨折 4.出現(xiàn)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高并腦疝

二、鑒別診斷(5分)

1.急性硬膜下血腫及顱內(nèi)血腫：同有外傷史；血腫多出現(xiàn)于對(duì)沖部位；意識(shí)障礙持續(xù)加重；明確診斷靠CT

三、進(jìn)一步檢查(4分)頭顱CT平掃

四、治療原則(3分)急診行開顱血腫清除術(shù) ［病例摘要］ 男性，40歲，右髖外傷后疼痛，不能活動(dòng)四小時(shí)

四小時(shí)前患者乘公共汽車，左下肢搭于右下肢上，突然急剎車，右膝頂撞于前座椅背上，即感右髖部劇痛，不能活動(dòng)。遂來院診治。患者身體素健。無特殊疾病，無特殊嗜好。檢查：全身情況良好，心肺腹未見異常。

骨科情況：仰臥位，右下肢短縮，右髖呈屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形。各項(xiàng)活動(dòng)均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部關(guān)節(jié)主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)均可，右下肢感覺正常。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 右髖關(guān)節(jié)后脫位

(二)診斷依據(jù)

1.典型的受傷機(jī)制 2.大粗隆上移 3.典型的右下肢畸形表現(xiàn) 4.右下肢其它關(guān)節(jié)功能正常，感覺正常，說明未合并坐骨神經(jīng)損傷

二、鑒別診斷(5分)1.股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折（骨折機(jī)制走路滑倒時(shí)，身體扭轉(zhuǎn)倒地所致患肢短縮，患髖呈屈曲內(nèi)收外旋畸形）

三、進(jìn)一步檢查(4分)

右髖正側(cè)位X線片可證實(shí)脫位，并了解脫位情況及有無合并骨折

四、治療原則(3分)

1.無骨折或只有小片骨折的單純性后脫位，應(yīng)手法復(fù)位，皮索引固定

2.如髖臼后緣有大塊骨折或粉碎骨折或股骨頭骨折，屬?gòu)?fù)雜性后脫位，目前主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，切開腹位與內(nèi)固定 ［病例摘要］ 女性，6歲。兩小時(shí)前跳動(dòng)中向前跌倒，手掌著地后，患兒哭鬧。訴右肘部痛，不敢活動(dòng)右上肢。遂來急診就醫(yī)

急診室檢查：尚能合作。右肘向后突出處于半屈曲位。肘部腫脹，有皮下瘀斑。局部壓痛明顯，有軸心擠壓痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角關(guān)系正常。右撓動(dòng)脈搏動(dòng)稍弱。右手感覺運(yùn)動(dòng)正常。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 右肱骨髁上骨折（伸直型）

(二)診斷依據(jù)

1.好發(fā)年齡(10歲以下)2.典型受傷機(jī)制 3.局部壓痛及軸向擠壓痛，并觸及骨折近端

4.肘后三角關(guān)系正常

二、鑒別診斷(5分)肘關(guān)節(jié)后脫位

三、進(jìn)一步檢查(4分)右肘側(cè)位X線片。明確診斷，了解骨折線的位置和骨折移位情況

四、治療原則(3分)手法復(fù)位，屈肘位后側(cè)石膏托固定4-5周 ［病例摘要］ 男性，27歲，10分鐘前左上胸部被汽車撞傷，既往體健，無特殊可載

查體：Bp 80/50mmHg，脈搏 148次/分，R 40次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸急促，吸氧下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側(cè)。左胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)較右胸弱。左胸壁有骨擦音（于10月20日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來常感頭暈、乏力及下腹痛，二天前曾到某中醫(yī)門診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多，但仍少于平時(shí)月經(jīng)量。今晨上班和下午2時(shí)有2次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來急診月經(jīng)14歲初潮，量中等，無痛經(jīng)。25歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1，末次生產(chǎn)4年前，帶環(huán)3年。既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。

查體：T36℃，P 102次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心肺無異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動(dòng),輕壓痛，子宮左后方可及8cm×6cm×6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)(-)，后陷凹不飽滿?；?yàn)：尿妊娩(±),Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/L。B超：可見宮內(nèi)避孕環(huán)，子宮左后7.8×6.6cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.異位妊娠破裂出血

2.急性失血性休克

(二)診斷依據(jù)

1.有突發(fā)下腹痛，伴有急性失血和休克表現(xiàn)

2.有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史

3.宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊 4.B超可見囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū)

二、鑒別診斷(5分)

1.卵巢濾泡或黃體囊腫破裂

2.外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔

3.內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.后穹窿穿刺

2.尿、糞常規(guī)

3.必要時(shí)內(nèi)鏡超聲協(xié)助

四、治療原則(3分)

1.輸液，必要時(shí)輸血，抗休克

2.開腹探查，清洗腹腔，左輸卵管切除

備注：手術(shù)所見：腹腔內(nèi)積血700±m(xù)l，子宮稍大，軟，左輸卵管增粗，直徑約1±cm,壺腹部膨脹充血，可見1cm大小破口，周圍有血塊。探查腹腔，取出血塊約500ml，其中有絨毛樣組織，約3×3cm(如孕50天的胎囊)，右附件(-)，行左側(cè)輸卵管切除。輸血400ml，術(shù)后平穩(wěn)。術(shù)后病理：輸卵管壺腹妊娠破裂。［病例摘要］男性，55歲，右側(cè)腰痛伴血尿3個(gè)月

3個(gè)月前，右側(cè)腰部脹痛，持續(xù)性，活動(dòng)后出現(xiàn)血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫(yī)院就診，反復(fù)化驗(yàn)?zāi)蛑杏休^多紅細(xì)胞、白細(xì)胞，給予抗炎治療。1月前B超發(fā)現(xiàn)右腎積水，來我院就診，腹平片未見異常。靜脈尿路造影(IVP)右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴(kuò)張，輸尿管顯影，左腎正常。發(fā)病以來，食欲及大便正常。近2年來有時(shí)雙足趾紅腫痛，疑有“痛風(fēng)”，未作進(jìn)一步檢查。否認(rèn)肝炎，結(jié)核等病史。吸煙30余年，1包/日

查體：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大，心肺無異常。

腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區(qū)壓痛(+)，叩痛(+)。右輸尿管走行區(qū)平臍水平，有深壓痛。化驗(yàn)：血常規(guī)正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L, 尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常，電解質(zhì)無異常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750）。B超：右腎盂擴(kuò)張，皮質(zhì)厚度變薄，未見結(jié)石影,右輸尿管上段擴(kuò)張,內(nèi)徑1.2-1.5cm。左腎未見明顯異常。膀胱鏡檢查正常。右逆行造影,插管至(一)診斷

1.右輸尿管結(jié)石(尿酸結(jié)石)2.右腎積水，腎功能輕度受損

(二)診斷依據(jù)

1.右側(cè)腰痛,活動(dòng)后血尿,既往疑有“痛風(fēng)”病史

2.右腎區(qū)壓、叩痛,右輸尿管走行區(qū)有深壓痛

3.B超及IVP所見：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴(kuò)張

4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。

二、鑒別診斷(5 分)

1.輸尿管腫瘤

2.闌尾炎

3.尿路感染

三、進(jìn)一步檢查(4 分)

1.CT檢查

2.輸尿管鏡檢查

四、治療原則(3分)1.碎石治療或輸尿管切開取石

2.術(shù)后積極采取預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的措施 ［病例摘要］

男性，45歲，反復(fù)黑便三周，嘔血一天

三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進(jìn)食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當(dāng)即暈倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。發(fā)病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發(fā)熱。70年代在農(nóng)村插隊(duì)，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg(+),有“胃潰瘍”史10年，常用制酸劑。否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)結(jié)核史，藥物過敏史。

查體：T37℃,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無出血點(diǎn)，面頰可見蜘蛛痣2個(gè)，淺表淋巴結(jié)不大，結(jié)膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音，肺無異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過正中線2cm，質(zhì)硬，肝濁音界 于2001年3月12日入院患者于入院前24小時(shí)，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2等對(duì)癥治療，未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無膿血，體溫37-38.5℃，來我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象WBC21×109/L，急收入院。

既往體健，無肝腎病史，無結(jié)核及疫水接觸史，無藥物過敏史。月經(jīng)史13(1/27-28)，末次月經(jīng)2001.2.25。

查體：T38.7℃, P120次/分，BP 100/70mmHg，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。

輔助檢查：Hb 162g/L, WBC 24.6×109/L,中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)(-),大便常規(guī):稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 急性闌尾炎（化膿性）

(二)診斷依據(jù)

1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛

2.右下腹固定壓痛、反跳痛

3.發(fā)熱，白細(xì)胞增高

二、鑒別診斷(5分)

1.急性胃腸炎、菌痢

2.尿路結(jié)石感染

3.急性盆腔炎

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.復(fù)查大便常規(guī)，血常規(guī) 2.B 超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)

四、治療原則(3分)

1.抗感染治療

2.開腹探查、闌尾切除術(shù) ［病例摘要］男性，42歲，右腰部外傷，肉眼血尿6小時(shí)

患者于6小時(shí)之前因蓋房，不慎從房上跌落，右腰部撞在地上一根木頭上，當(dāng)即右腰腹疼痛劇烈，伴惡心，神志一度不清。傷后排尿一次，為全程肉眼血尿，伴有血塊。急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)輸液病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我院。平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，無藥物過敏史。

查體：T37.3℃, P 100次/分，BP 96/60mmHg。發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，神清合作，痛苦病容。鞏膜皮膚無黃染，頭顱心肺未見異常。腹部稍膨隆，上腹部壓痛、反跳痛，未捫及包塊，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部腫脹，右腰部觸痛明顯，膀胱區(qū)叩診實(shí)音，尿道口有血跡。

化驗(yàn)：①WBC 10.2×109/L, HGB 98g/L, 尿常規(guī)：RBC滿視野，WBC 0-2個(gè)/高倍。②B超：右腎影增大，結(jié)構(gòu)不清,腎內(nèi)回聲失常,包膜不完整,腎周呈現(xiàn)大片環(huán)狀低回聲。③胸片正常 ［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.腎外傷（右腎）

2.輕度腦震蕩

(二)診斷依據(jù)

1.右腰部外傷史

2.右腰腹疼痛，血壓、血紅蛋白偏低，脈快

3.肉眼血尿，尿鏡檢紅細(xì)胞滿視野 4.受傷后神志一度不清

二、鑒別診斷(5分)1.肝臟破裂：通過體檢，體征，B超檢查可排除 2.腸破裂：有明顯腹膜刺激癥狀及膈下游離氣體

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.大劑量造影劑排泄尿路造影：可評(píng)價(jià)腎損傷程度與范圍，并了解對(duì)側(cè)腎功能情況

2.CT：可清晰顯示腎實(shí)質(zhì)損傷，尿外滲和血腫范圍

四、治療原則(3分)

1.絕對(duì)臥床，觀察生命體征(BP，P、R，T等)。經(jīng)積極治療后病情仍無改善，需急診手術(shù)探查

2.抗休克、抗感染及對(duì)癥處理

3.注意腰部腫塊范圍有無增大，觀察每次排出尿液顏色深淺變化，定期檢測(cè)血紅蛋白和紅細(xì)胞容積 ［病例摘要］女性，22歲，12小時(shí)前被木塊擊中腹部，6小時(shí)來腹痛腹脹逐漸加重入院。患者因車禍被木塊擊中腹部，腹壁挫傷后劇痛，休息后逐漸緩解，但半日后腹部又開始疼痛，持續(xù)壓痛，伴有腹脹，且逐漸加重，來院就診

查體：T37.6℃,P82次/分，BP 120/80mmHg。神清合作，頭頸心肺未見異常，腹稍脹，腹式呼吸減弱，臍周可見挫傷痕跡，全腹均有壓痛，而以腹中部最重，腹肌稍緊張，反跳痛較明顯，肝濁音界存在，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音甚弱，聽不清。

化驗(yàn)：Hb 120g/L, WBC 11×109/L 腹部平片，膈下未見明顯游離氣體。B超見腸間隙增寬腹腔穿刺有少量淡黃色液體。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 腹部閉合性損傷：腸管破裂(小腸破裂可能性大)(二)(二)診斷依據(jù)

1.腹中部直接受力外傷史

2.腹痛，腹脹逐漸加重 3.有腹膜刺激體征

4.穿刺液不除外腸液

二、鑒別診斷(5分)

1.其他空腔臟器破裂 2.單純腹壁損傷

3.肝損傷

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.重復(fù)腹腔穿刺

2.腹腔灌洗檢查

四、治療原則(3分)

1.開腹探查

2.行破裂腸壁縫合或腸段切除吻合術(shù) ［病例摘要］男性，35歲，右下胸及上腹部挫傷6小時(shí)

患者騎摩托車撞車，右下胸及上腹部受車把直接撞擊后，上腹部持續(xù)劇痛，向右肩放射，并覺腹痛范圍增大，以右側(cè)為著。2小時(shí)來有口渴，心悸和輕度煩燥不安 既往體健，嗜酒，無肝炎或結(jié)核病史，無高血壓史。

查體：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。神清，輕度不安，顏面結(jié)膜稍蒼白，心肺(-)，腹稍脹，右下胸及上腹部可見挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹均有壓痛和肌緊張，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右側(cè)腹更明顯，腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音(+)。腸鳴音甚弱。

化驗(yàn)：Hb 92g/L, WBC 12×109/L.腹部平片未見膈下游離氣體，可見小腸液平面。

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 閉合性腹部損傷：肝破裂

(二)診斷依據(jù)

1.右上腹暴力撞擊史

2.右上腹持續(xù)腹痛，向右肩放射

3.有腹膜刺激體征和移動(dòng)性濁音 4.血紅蛋白偏低

二、鑒別診斷(5分)

1.單純腹壁和胸壁挫傷

2.空腔臟器損傷(胃十二指腸或膽囊)3.肋骨骨折

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.B 超探測(cè)肝膈面及小腸間隙

2.腹腔穿刺或灌洗，有無血液或含有膽汁

3.胸片

四、治療原則(3分)

1.注意病情發(fā)展，必要時(shí)輸血

2.開腹探查、止血、縫合裂口、清洗腹腔 備注： B超示肝右葉部膈面有液性團(tuán)塊，腸間隙增寬 ［病例摘要］男性，17歲，左季肋部外傷后10小時(shí)，口渴，心悸，煩燥2小時(shí)

患者今日晨起行走于驢群中時(shí)，被踢中左季肋部，當(dāng)時(shí)疼痛劇烈，即至鎮(zhèn)上醫(yī)院就診，拍片證實(shí)有肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺好轉(zhuǎn)，但仍有左上腹痛伴惡心。下午起床活動(dòng)時(shí)覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，2小時(shí)來口渴、煩燥。查體：T37.6℃,P110次/分，Bp 90/60mmHg。神清，顏面、結(jié)膜明顯蒼白，心肺(-)，左季肋部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反跳痛，移動(dòng)性濁音(±)，腸鳴音可聞，弱?；?yàn)：Hb 82g/L, WBC 90×109/L。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.脾破裂，腹腔內(nèi)出血

2.肋骨骨折

(二)診斷依據(jù)

1.左季肋部外傷史

2.胸片證實(shí)肋骨骨折

3.腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀

4.腹腔內(nèi)出血之體征

二、鑒別診斷(5分)

1.單純肋骨骨折及軟組織挫傷

2.其他腹腔臟器損傷：肝、小腸

3.血胸

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.腹部B超：肝脾及血腫塊

2.腹部平片：有無膈下游離氣體

3.胸片：肋骨，胸腔積液

4.腹腔穿刺

四、治療原則(3分)

1.嚴(yán)密觀察病情，復(fù)查Hb、P、BP必要時(shí)輸血 2.開腹探查：脾切除

條件許可時(shí)縫合裂口或脾部分切除術(shù) ［病例摘要］女性，39歲，煩燥不安、畏熱、消瘦2月余

患者于2月前因工作緊張，煩燥性急，常因小事與人爭(zhēng)吵，難以自控。著衣不多，仍感燥熱多汗，在外就診服用安神藥物，收效不十分明顯。發(fā)病以來飯量有所增加，體重卻較前下降。睡眠不好，常需服用安眠藥。成形大便每日增為2次，小便無改變，近2月來月經(jīng)較前量少。既往體健，無結(jié)核或肝炎病史，家族中無精神病或高血壓患者。查體：T37.2℃,P92次/分,R20次/分，Bp 130/70mmHg。發(fā)育營(yíng)養(yǎng)可，神情稍激動(dòng)，眼球略突出，眼裂增寬,瞬目減少。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻，未捫及結(jié)節(jié)，無震顫和雜音，淺表淋巴結(jié)不大，心肺(-)，腹軟，肝脾未及。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 甲狀腺功能亢進(jìn)癥(原發(fā)性)(二)診斷依據(jù)

1.有怕熱多汗，性情急躁 2.食欲增加，體重下降

3.甲狀腺腫大，突眼

4.脈率加快，脈壓增大

二、鑒別診斷(5分)

1.單純性甲狀腺腫

2.神經(jīng)官能癥

3.結(jié)核，惡性腫瘤

三、進(jìn)一步檢查()

1.頸部B 超，同位素掃描

2.T3、T4、TSH測(cè)定

3.131 碘攝取率

四、治療原則(3分)

1.內(nèi)科藥物治療

2.必要時(shí)行甲狀腺次全切除術(shù) ［病例摘要］男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天

患者于發(fā)病當(dāng)天無明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時(shí)覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物。發(fā)病以來未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時(shí)前腹痛加重并出現(xiàn)煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來急診。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，從無癥狀，未予治療。既往無類似腹痛，無潰瘍病史。

查體：體溫38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右側(cè)臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺(-)，全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右 開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。三年前曾作過闌尾切除術(shù)。查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5℃,皮膚無黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。

輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細(xì)胞10.6×109/L，尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個(gè)液平面。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 急性腸梗阻(機(jī)械性，粘連性，低位)(二)診斷依據(jù)

1.急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進(jìn)

2.腹脹，嘔吐；停止排便與排氣

3.有腹部手術(shù)史 4.腹透有多個(gè)液平面

二、鑒別診斷(5分)1.急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉

2.輸尿管結(jié)石：持續(xù)時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)，尿(-)等

3.其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.尿常規(guī)及沉渣鏡檢

2.B 超 1分

3.血酸堿度及電解質(zhì)

四、治療原則(3分)

1.禁食，胃腸減壓，抗生素

2.輸液，糾正脫水及酸中毒

3.手術(shù)治療 ［病例摘要］ 男性，30歲，腹痛4小時(shí)急診入院

5小時(shí)前進(jìn)食過量，飲酒后感上腹部不適，4小時(shí)前劍突下突發(fā)劇痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，3小時(shí)前腹痛蔓延至右側(cè)中、下腹部?；颊咭蛱弁锤共烤馨?，煩躁不安，出冷汗。急診查體：腹平坦，廣泛肌緊張，劍突下及右中、下腹部壓痛明顯，劍突下最著，腸鳴音偶聞，為進(jìn)一步診治經(jīng)急診入院。

既往間斷上腹痛8年，饑餓時(shí)明顯，未經(jīng)系統(tǒng)診治。

查體：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，煩燥，心肺檢查未見明顯病變，腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，廣泛腹肌緊張，劍突下區(qū)域及右側(cè)中、下腹部壓痛，反跳痛明顯，劍突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移動(dòng)性濁音(-)。腸鳴音偶聞，直腸指檢未及異常

輔助檢查：急查血WBC11×109/L,Hb 140g/L；血淀粉酶96u(對(duì)照32u)。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 胃十二指腸潰瘍穿孔(彌漫性腹膜炎)(二)診斷依據(jù)

1.突然上腹部劇痛，伴腹膜刺激征

2.十二指腸潰瘍病史

二、鑒別診斷(5分)

1.膽囊炎，膽囊結(jié)石急性發(fā)作

2.急性胰腺炎

3.急性胃腸炎

4.急性闌尾炎

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.立位腹部平片

2.B 超檢查

3.重復(fù)血尿淀粉酶測(cè)定

四、治療原則(3分)

1.禁食，胃腸減壓，作好術(shù)前準(zhǔn)備

2.開腹手術(shù)：穿孔修補(bǔ)術(shù) ［病例摘要］男性，69歲，右上腹痛反復(fù)發(fā)作3年。絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染1天 6年前因“膽囊結(jié)石、膽囊炎”行膽囊造瘺術(shù)，3月后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀消失。3年前開始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進(jìn)食油膩后引起，無發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。既往無心臟、肝、腎疾患，無肝炎或結(jié)核史。

查體：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動(dòng)波，右上腹壓痛，無肌緊張或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素30umol/L,直接膽紅素14.90umol/L, 余肝功能、電解質(zhì)均在正常范圍，Hb 150g/L, WBC 29.7×109/L, PLT246×109/L。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.膽總管結(jié)石 2．并發(fā)： 化膿性膽管炎 梗阻性黃疸

(二)診斷依據(jù)

1.反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征 2.DBIL(直膽)及WBC升高

3.有膽囊結(jié)石二次手術(shù)史

二、鑒別診斷(5分)

1.膽道損傷導(dǎo)致的狹窄、梗阻

2.膽道下端腫瘤

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.B超、CT 2.發(fā)作期避免應(yīng)用ERCP或PTC

四、治療原則(3分)

1.抗感染措施

2.急診開腹探查，總膽管探查，引流

備注：B超：肝大小形態(tài)正常，肝內(nèi)膽管可見擴(kuò)張，內(nèi)徑0.7cm，膽總管內(nèi)徑2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm結(jié)石 ［病例摘要］女性，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個(gè)月 3月前無明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6次/天,不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發(fā)熱，進(jìn)食可。近來明顯乏力，體重下降約4kg。為進(jìn)一步診治收入院。

既往體健，家族中無類似疾病患者。

查體：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg 一般狀況稍差，皮膚無黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4×8cm2質(zhì)韌包塊，可推動(dòng)，邊界不清，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。輔助檢查：大便潛血(+), 血WBC4.6×109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 結(jié)腸癌

(二)診斷依據(jù)

1.排便習(xí)慣改變，便次增加

2.暗紅色血便，便潛血(+)

3.右下腹腫塊

4.伴消瘦、乏力

二、鑒別診斷(5分)

1.炎癥性腸病

2.回盲部結(jié)核

3.阿米巴痢疾

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.鋇劑灌腸造影

2.結(jié)腸鏡檢

3.腹部B超

四、治療原則(3分)

1.病理證實(shí)后行根治性手術(shù)

2.輔助化療 ［病例摘要］男性，52歲，上腹部隱痛不適2月

2月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“胃炎”進(jìn)行治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來我院就診，查2次大便潛血(+)，查血Hb96g/L, 為進(jìn)一步診治收入院。

既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于“消化道腫瘤”。

查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無黃染，結(jié)膜甲床蒼白，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無肌緊張，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。

輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見約2cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 胃癌

(二)診斷依據(jù)

1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

2.結(jié)膜蒼白、劍突下深壓痛

3.上消化道造影所見 4.便潛血2次(+)

二、鑒別診斷(5分)

1.胃潰瘍 2.胃炎

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.胃鏡檢查，加活體組織病理

2.CT：了解肝、腹腔淋巴結(jié)情況

3.胸片

四、治療原則(3分)

1.開腹探查，胃癌根治術(shù)

2.輔助化療 ［病例摘要］男性，44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月

半年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時(shí)向右肩背部放射，無惡心嘔吐，自服去痛片緩解。一月來，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超顯示肝臟占位性病變。為進(jìn)一步明確診治，轉(zhuǎn)我院?；颊甙l(fā)病來，無嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱(體溫最高37.8℃)大小便正常，體重下降約5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好，無藥物過敏史，家族史中無遺傳性疾病及類似疾病史。

查體：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神清合作，全身皮膚無黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺(-)。腹平軟，右上腹飽滿，無腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無肌緊張，肝臟腫大肋下5cm，邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，脾未及Mruphys sign(-),腹叩鼓音，無移動(dòng)性濁音，肝上界叩診在 ［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 肝癌(原發(fā)性，肝細(xì)胞性)(二)診斷依據(jù)

1.右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降

2.乙型肝炎病史

3.鞏膜輕度黃染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升

4.B 超所見

二、鑒別診斷(5分)

1.轉(zhuǎn)移性肝癌 2.肝內(nèi)其它占位病變：血管瘤，腺瘤等

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.上消化道造影，鋇灌腸檢查

2.CT 3.必要時(shí)行肝穿刺活檢

四、治療原則(3分)

1.手術(shù)

2.介入治療 3.肝移植 ［病例摘要］男性，53歲，無痛性、進(jìn)行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院

半月前，患者自覺全身皮膚瘙癢，數(shù)日后，偶然發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黃，伴尿色深，但無明顯納差、腹痛及發(fā)熱等表現(xiàn)，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠囊，黃疸未見消退，并有加重趨勢(shì)，遂來院就診傳染科，門診檢查：ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80μmol/L, Dbil 68μmol/L，Glu 7.80 mmol/L,B超提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊13×8×6cm3, 肝外膽道受氣體影響顯示不清，發(fā)病以來體重下降3kg。否認(rèn)既往肝炎、結(jié)核、胰腺病史，否認(rèn)藥物過敏史

查體：T36.8℃,P70次/分，Bp110/79mmHg，發(fā)育良好，營(yíng)養(yǎng)中等，全身皮膚黃染，有搔痕，無出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜黃染，頸軟，無抵抗，甲狀腺不大，心界大小正常，心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性羅音，腹平軟，全腹未及壓痛及肌緊張，肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋大小腫物，壓之不適，腸鳴音3-5次/分。輔助檢查：Hb102g/L, WBC10.5×109/L, 中性73%，淋巴24%，單核3%，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，便Rt(-),HbsAg(-), 肝功能、B超檢查已如上述。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌可能性大

(二)診斷依據(jù)

1.無痛性進(jìn)行性黃疸，伴體重下降

2.尿膽紅素陽性，DbiL及GGT 均增高

3.右上腹可捫及腫大之膽囊，B超示肝內(nèi)膽道擴(kuò)張

二、鑒別診斷(5分)1.內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎

2.膽道結(jié)石梗阻：一般有疼痛及炎癥表現(xiàn)

3.少見情況：十二指腸壺腹周圍炎癥，結(jié)核，淋巴結(jié)腫大等

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.CT，重復(fù)B超檢查：膽道及胰頭部情況

2.十二指腸鏡，有條件時(shí)作：ERCP

3.PTC(經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影)

四、治療原則(3分)

1.手術(shù)減黃

2.手術(shù)切除腫瘤 ［病例摘要］女性，61歲，全身皮膚黃染，大便顏色變淺近一個(gè)月入院。

1月前無明顯誘因，出現(xiàn)明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無明顯發(fā)熱，經(jīng)對(duì)癥治療 后即緩解，反復(fù)發(fā)作時(shí)尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠無明顯變化。6年前曾因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。

查體：發(fā)育營(yíng)養(yǎng)正常，鞏膜、皮膚明顯黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺正常，上腹部可見手術(shù)瘢痕，腹平坦，未見腸型蠕動(dòng)波，劍突下輕壓痛，無反跳痛或肌緊張，肝脾未及，未捫及包塊，Murphy征(-)，無移動(dòng)性濁音，腸鳴正常。

本院B超：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，直徑0.4-0.6cm，肝總管直徑0.8cm，膽總管內(nèi)未見結(jié)石。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC11.4×109/L, HGB134g/L,中性粒細(xì)胞78%，尿膽紅素6mg/dl.GGT 252IU/L, TBIL 233μmol/L, DBIL 141.2μmol/L。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤

膽道結(jié)石待除外

(二)診斷依據(jù)

1.黃疸伴有大便顏色變淺

2.血清直接膽紅素(DBIL)升高，尿膽紅素陽性

3.B 超示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張 4.膽囊結(jié)石手術(shù)史，黃疸伴有輕度腹痛

二、鑒別診斷(5分)

1.內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎

2.膽道炎癥或結(jié)石

3．肝胰腫瘤

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.影像學(xué)檢查：CT或MRI 2.必要時(shí)以PTC(經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影)協(xié)助

四、治療原則(3分)

1.手術(shù)探查 切除腫瘤或引流

2.體外引流：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流 備注：此題較難：手術(shù)病理證實(shí)為肝門膽管癌 ［病例摘要］男性，50歲，主因間歇發(fā)作性腹痛，黃疸，發(fā)熱 3個(gè)月而入院

患者3個(gè)月前無明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發(fā)燒38℃左右，次日發(fā)現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。隨后2個(gè)月又有類似發(fā)作2次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。為求進(jìn)一步明確診斷和治療來我院。半年前因“慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石”行膽囊切除術(shù)。無煙酒嗜好，無肝炎、結(jié)核病史

查體：一般情況好，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，神清，合作。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，頭頸心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，無壓痛或反跳痛Murphy征(-),肝區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音正常 實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC5.0?109/L, BHb161g/L，尿膽紅素(-)，TBIL(總膽紅素)29.8μmol/L,(正常值1.7-20.00), DBIL(直接膽紅素)7.3μmol/L(正常值<6.00)；B超：肝臟大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲欠均勻，為脂肪肝之表現(xiàn)，膽總管內(nèi)徑約1.2cm，可疑擴(kuò)大，未見結(jié)石影，但未探及十二指腸后段及末端膽總管 ［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 梗阻性黃疸：膽總管結(jié)石

(二)診斷依據(jù)

1.間歇發(fā)作性腹痛，伴有黃疸、發(fā)燒

2.餐后發(fā)作上腹痛，向后背及肩部放射，為膽絞痛之表現(xiàn)

3.有膽囊結(jié)石病史

4.實(shí)驗(yàn)室檢查有輕度黃疸所見

5.B 超示膽總管可疑擴(kuò)大

二、鑒別診斷(5分)

1.內(nèi)科黃疸的病因，如肝細(xì)胞性、溶血性、藥物性黃疸

2.腫瘤：胰頭癌、壺腹周圍癌，以漸進(jìn)性無痛性黃為主

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.發(fā)作時(shí)重復(fù)血尿便常規(guī)及肝功、膽紅素檢查

2.影像學(xué)檢查：CT、鋇餐

3.必要時(shí)以ERCP或內(nèi)鏡超聲協(xié)助

四、治療原則(3分)

1.開腹探查 總膽管切開探查，引流 2.或EPT手術(shù) 備注：總膽管下端結(jié)石，經(jīng)ETP切開取石 ［病例摘要］男性，56歲，心慌、乏力兩個(gè)月

兩個(gè)月前開始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤(rùn)，病后進(jìn)食正常，但有時(shí)上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見消瘦，既往無胃病史。

查體：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，貧血貌，皮膚無出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，肺無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。化驗(yàn)：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L,MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.2%，WBC8.0×109/L,分類中性分葉69%，嗜酸3%，淋巴25%，單核3%，plt：136×109/L,大便隱血(+)，尿常規(guī)(-)，血清鐵蛋白6μg/L,血清鐵50μg/dl，總鐵結(jié)合力450μg/dl。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.缺鐵性貧血 2.消化道腫瘤可能大(二)診斷依據(jù)

1.貧血癥狀：心慌、乏力；小細(xì)胞低色素性貧血；大便隱血(+)；有關(guān)鐵的化驗(yàn)支持診斷

2.病因考慮消化道腫瘤：依據(jù)：中年以上男性，有時(shí)胃部不適，但無胃病史；逐漸發(fā)生貧血，體重略有減輕

二、鑒別診斷(5分)

1.消化性潰瘍或其他胃病

2.慢性病性貧血

3.海洋性貧血 4.鐵粒幼細(xì)胞性貧血

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.骨髓檢查和鐵染色

2.胃鏡及全消化道造影、鋇灌腸或纖維腸鏡

3.血清癌胚抗原CEA)4.腹部B超或CT

四、治療原則(3分)

1.去除病因，若為消化道腫瘤應(yīng)盡快手術(shù)

2.補(bǔ)充鐵劑

3.若手術(shù)前貧血仍重，可輸濃縮紅細(xì)胞 ［病例摘要］男性，35歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重1周

半年前無誘因開始頭暈、乏力，間斷下肢皮膚出血點(diǎn)，刷牙出血，服過20多劑中藥不見好轉(zhuǎn)，1周來加重。病后無鼻出血和黑便，二便正常，進(jìn)食好，無挑食和偏食，無醬油色尿，睡眠可，體重?zé)o變化。既往體健，無放射線和毒物接觸史，無藥敏史。

查體：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，貧血貌，雙下肢散在出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，舌乳頭正常，胸骨無壓痛，心肺無異常，肝脾未觸及，下肢不腫?；?yàn)：Hb 45g/L,RBC 1.5×1012/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞0.1%,WBC 3.0×109/L, 分類：中性分葉30%，淋巴65%，單核5%，plt 35×109/L，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶(NAP)陽性率80%，積分 200分，血清鐵蛋白 210μg/L，血清鐵 170μg/dl, 總鐵結(jié)合力280μg/dl，尿常規(guī)(-),尿Rous試驗(yàn)陰性。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 全血細(xì)胞減少：慢性再生障礙性貧血可能性大

(二)診斷依據(jù)

1.病史：半年多貧血癥狀和出血表現(xiàn)

2.體征：貧血貌，雙下肢出血點(diǎn)，肝脾不大

3.血象：三系減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞減低，白細(xì)胞分類中淋巴細(xì)胞比例增高 1分

4.NAP陽性率和積分均高于正常，血清鐵蛋白和血清鐵增高，而總鐵結(jié)合力降低，尿Rous試驗(yàn)陰性

二、鑒別診斷(5分)

1.骨髓增生異常綜合征(MDS)2.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)1分

3.急性白血病 4.巨幼細(xì)胞性貧血

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.骨髓穿刺或活檢

2.骨髓干細(xì)胞培養(yǎng)

3.糖水試驗(yàn)和Ham試驗(yàn)以除外PNH 1分

4.肝腎功能以利于治療(肝功異常不能用雄性激素)

四、治療原則(3分)

1.對(duì)癥治療：如成分輸血，造血生長(zhǎng)因子

2.針對(duì)發(fā)病機(jī)理給藥：①針對(duì)干細(xì)胞：雄性激素，輸臍帶血，有條件可考慮骨髓移植；②改善微循環(huán)：654-2，一葉秋堿，硝酸士的寧(選一種)；③抑制免疫：強(qiáng)的松，左旋咪唑 1.5分

3.中醫(yī)中藥:辯證施治 ［病例摘要］女性，21歲，學(xué)生，頭暈、乏力、尿色黃半月，加重1周。

半月前突然頭暈、乏力，尿色深黃，進(jìn)食減少，化驗(yàn)肝功能正常，體溫37.8℃,不咳嗽，嗓子不痛，1周來加重，胸透未見異常，化驗(yàn)Hb85g/L, 網(wǎng)織紅細(xì)胞7%。睡眠、大便正常，體重?zé)o明顯變化。既往半年多來有關(guān)節(jié)疼痛，有時(shí)口腔潰瘍，無光過敏，月經(jīng)正常

查體：T37.6℃,貧血貌，無皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜可疑黃染，咽不紅，頰粘膜有一潰瘍，心肺無異常，腹平軟，肝肋下0.5cm，質(zhì)軟無壓痛，脾側(cè)位可及，雙膝關(guān)節(jié)輕壓痛，無紅腫，下肢不腫。

化驗(yàn)：H82g/L,RBC2.70×1012/L, 網(wǎng)織紅細(xì)胞7.5%, WBC3.8×109/L,分類：中性分葉68%，嗜酸4%，淋巴22%，單核6%，plt124×109/L,尿蛋白(+)，RBC3-8/高倍，尿膽紅素(-)，尿膽原陽性，尿隱血(-)，尿Rous試驗(yàn)(-)，大便常規(guī)(-)，血總膽紅素36umol/L,直接膽紅素4umol/L，Coombs試驗(yàn)陽性，X線胸片(-)［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.自身免疫性溶血性貧血(溫抗體型，繼發(fā)性)2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)？

(二)診斷依據(jù)

1.病史有貧血癥狀，尿色深黃；體檢鞏膜可疑黃染，脾大；化驗(yàn)Hb降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，血清間接膽紅素增高，Coombs試驗(yàn)陽性

2.SLE的依據(jù)①年輕女性，低熱，關(guān)節(jié)痛，有時(shí)口腔潰瘍；②查體：低熱，口腔粘膜潰瘍，脾腫大；③有溫抗體型自身免疫性溶血性貧血；④腎臟病變

二、鑒別診斷(5分)1.原發(fā)性免疫性溶血性貧血 2.藥物性及其他免疫性溶血性貧血 3.急性黃疸性肝炎

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.骨髓穿刺檢查 2.血清結(jié)合珠蛋白等其他有關(guān)溶血性貧血的檢查

3.ANA 譜及其他免疫抗體檢查

4.血清免疫球蛋白，補(bǔ)體C3、C4 檢查

5.肝腎功能、腹部 B超

四、治療原則(3分)

1.首選糖皮質(zhì)激素

2.其他免疫抑制劑

3.對(duì)癥治療

［病例摘要］男性，35歲，發(fā)熱，伴全身酸痛半個(gè)月，加重伴出血傾向一周

半月前無明顯誘因發(fā)熱38.5℃，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無痰，二便正常，血化驗(yàn)異常(具體不詳)，給一般抗感冒藥治療無效，一周來病情加重，刷牙時(shí)牙齦出血。病后進(jìn)食減少，睡眠差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無藥敏史。

查體：T38℃，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮膚有少許出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，咽充血(+)，扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96次/分，律齊，肺叩清，右下肺少許濕羅音，腹平軟，肝脾未及。

化驗(yàn)：Hb82g/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞0.5%,WBC：5.4×109/L，原幼細(xì)胞20%，plt：29×109/L, 尿糞常規(guī)(-)。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.急性白血病

2.肺部感染

(三)診斷依據(jù)

1.急性白血?。杭毙园l(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)；查體：皮膚出血點(diǎn)，胸骨壓痛(+)；化驗(yàn)：Hb和plt減少，外周血片見到20%的原幼細(xì)胞

2.肺感染：咳嗽，發(fā)熱38℃；查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕羅音

二、鑒別診斷(5分)

1.白血病類型鑒別

2.骨髓增生異常綜合征

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時(shí)骨髓活檢

2.進(jìn)行MIC分型檢查

3.胸片、痰細(xì)菌學(xué)檢查

4.腹部B超、肝腎功能

四、治療原則(3分)

1.化療：根據(jù)細(xì)胞類型選擇適當(dāng)?shù)幕煼桨?/p>

2.支持對(duì)癥治療：包括抗生素控制感染

3.有條件者完全緩解后進(jìn)行骨髓移植 ［病例摘要］男性，36歲，咽痛3周，發(fā)熱伴出血傾向1周

3周前無明顯誘因咽痛，服增效聯(lián)磺片后稍好轉(zhuǎn)，1周前又加重，發(fā)熱39℃，伴鼻出血(量不多)和皮膚出血點(diǎn)，咳嗽，痰中帶血絲。在外院驗(yàn)血Hb94g/L，WBC2.4×109/L,血小板38×109/L，診斷未明轉(zhuǎn)來診。病后無尿血和便血，進(jìn)食少，睡眠差。既往健康，無肝腎疾病和結(jié)核病史。

查體：T37.8℃,P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮膚散在出血點(diǎn)和瘀斑，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，咽充血(+)，扁桃體Ⅰ°大，無分泌物，甲狀腺不大，胸骨有輕壓痛，心界不大，心率88次/分，律齊，無雜音，肺叩清，右下肺可聞及少量濕羅音，腹平軟，肝脾未觸及。

化驗(yàn)：Hb90g/L,WBC2.8×109/L, 分類：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分葉8%，淋巴 40%，單核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明顯-極度活躍，早幼粒91%，紅系1.5%，全片見一個(gè)巨核細(xì)胞，過氧化酶染色強(qiáng)陽性。凝血檢查：PT19.9“,對(duì)照15.3”，纖維蛋白原1.5g/L，F(xiàn)DP180ug/ml(對(duì)照5ug/ml)，3P試驗(yàn)陽性。大便隱血(-)，尿蛋白微量，RBC多數(shù)，胸片(-)。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.急性早幼粒細(xì)胞白血病

2.合并彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)3.右肺感染 1分(二)診斷依據(jù)

1.急性早幼粒細(xì)胞白血?。孩侔l(fā)病急，有貧血、發(fā)熱、出血；②查體：皮膚散在出血點(diǎn)和瘀斑，胸骨有壓痛；③血化驗(yàn)呈全血細(xì)胞減少，白細(xì)胞分類見幼稚粒細(xì)胞，以早幼粒細(xì)胞為主；④骨髓檢查支持急性早幼粒細(xì)胞白血病；

2.DIC依據(jù)：①早幼粒細(xì)胞白血病易發(fā)生DIC；②全身多部位出血，③化驗(yàn)PT延長(zhǎng)，纖維蛋白原降低，F(xiàn)DP增高、3P試驗(yàn)陽性

3.肺部感染：發(fā)熱、咳嗽，右下肺有濕羅音

二、鑒別診斷(5分)

1.其他急性白血病

2.其他原因出血

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.骨髓細(xì)胞免疫學(xué)檢查 2.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：染色體或基因檢查 3.X線胸片+痰細(xì)菌學(xué)檢查

四、治療原則(3分)

1.維甲酸或亞砷酸治療 2.DIC 治療：小劑量肝素和補(bǔ)充凝血因子及血小板

3.支持對(duì)癥治療：包括抗生素控制感染

［病例摘要］女性，36歲，乏力、面色蒼白半個(gè)月

半個(gè)月無原因進(jìn)行性面色蒼白、乏力，不能勝任工作，稍動(dòng)則心慌、氣短，尿色如濃茶，化驗(yàn)有貧血(具體不詳)，發(fā)病以來無發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、脫發(fā)、光過敏，進(jìn)食和睡眠稍差，大便正常。既往體健，無心、肝、腎、結(jié)核病史，無毒物接觸史，無藥物過敏史，無偏食和煙酒嗜好，月經(jīng)正常，家族中無類似患者。

查體：T36.5℃，P96次/分，R16次/分，Bp110/70mmHg，一般可，貧血貌，無皮疹和出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜輕度黃染，舌乳頭正常，甲狀腺(-)，心肺無異常，腹平軟，肝未及，脾肋下1cm，腹水征(-)，雙下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb68g/L, WBC6.4×109/L, N72%, L24%, M4%, 可見2個(gè)晚幼紅細(xì)胞，可見嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞，plt140×109/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞18%, 尿常規(guī)(-)，尿膽紅素(-),尿膽原強(qiáng)陽性，大便常規(guī)(-)，隱血(-)，血總膽紅素41μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，Coombs試驗(yàn)(+)。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型，原發(fā)性）

(二)診斷依據(jù)

1.有乏力、面色蒼白、動(dòng)則心慌，氣短等貧血表現(xiàn)，脾大

2.2.鞏膜輕度黃染，結(jié)合化驗(yàn)(血間接膽紅素增高，尿膽紅素陰性，尿膽原強(qiáng)陽性)為溶血性黃疸

3.Hb低，網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增高達(dá)18%，分類中晚幼紅細(xì)胞和嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞等骨髓代償增生的表現(xiàn)，Coombs試驗(yàn)(+)4.未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)原因

二、鑒別診斷(5分)

1.繼發(fā)性免疫性溶血性貧血(藥物，自身免疫病等)2.急性黃疸性肝炎

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.骨髓檢查及骨髓鐵染色

2.ANA譜，血清蛋白電泳，血清IgG、IgA、C3定量

3.其他有關(guān)溶血的檢查

4.肝功能、乙肝兩對(duì)半、胸片、腹部B超和血糖檢查

四、治療原則(3分)

1.首選糖皮質(zhì)激素

2.免疫抑制劑或切脾

3.對(duì)癥治療

［病例摘要］女性，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個(gè)月

1年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來的5兩/日增至1斤/日，同時(shí)怕熱多汗，說話多，易怒、失眠，逐漸發(fā)現(xiàn)雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時(shí)困難，查T3600ng/dl(RIA法)，T420.5μg/dl，TSH<0.015?IU/ml，給予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情好轉(zhuǎn)，半年前自行停藥，2個(gè)月前再次出現(xiàn)多汗、多食，勞累后心慌、氣短明顯，夜間有時(shí)憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg。既往體健，無藥物過敏史，月經(jīng)初潮14歲，4-6天/30天，近一年閉經(jīng)，家中無類似患者。

查體：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，發(fā)育正常，消瘦，自動(dòng)體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結(jié)不大，眼球突出，閉合障礙，唇無紫紺，甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)軟，無結(jié)節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴(kuò)大，心率150次/分，律不齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級(jí)收縮期雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進(jìn)，雙Babinski征(-)。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.Graves病

2.甲亢性心臟病：心臟大，心房纖顫，心功能Ⅲ級(jí)

(二)診斷依據(jù)

1.Graves?。孩俨∈罚憾嗍场⒍嗪?、消瘦、怕熱、肌無力、閉經(jīng)、易怒。②查體：心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀腺腫大，有震顫及血管雜音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治療有效

2.甲亢性心臟?、儆蠫raves病。②勞累后心慌、氣短明顯，夜間有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脫落脈，提示心房纖顫

二、鑒別診斷(5分)

1.繼發(fā)甲亢

2.單純性甲狀腺腫

3.自主性高功能甲狀腺腺瘤

4.冠心病

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb 2.心電圖和超聲心動(dòng)圖

3.心肌酶譜和肌電圖

4.血K+、Na+、Cl-

四、治療原則(3分)1.抗甲狀腺藥物治療 2.控制心衰：利尿，強(qiáng)心，擴(kuò)血管

3.其他治療：低鹽、禁碘飲食和對(duì)癥處理

［病例摘要］女性，67歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個(gè)月

十年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，飲水量每日達(dá)4000ml，伴尿量增多，主食由6兩/日增至1斤/日，體重在6個(gè)月內(nèi)下降5kg，門診查血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++)，服用降糖藥物治療好轉(zhuǎn)。近一年來逐漸出現(xiàn)視物模糊，眼科檢查“輕度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管”。一個(gè)月來出現(xiàn)雙下肢麻木，時(shí)有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。既往7年來有時(shí)血壓偏高，無藥物過敏史，個(gè)人史和家族史無特殊。

查體：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏 膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺減退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。

化驗(yàn)：血Hb123g/L, WBC6.5×109/L, N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L ［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.糖尿病2型：白內(nèi)障，糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病腎病

2.高血壓病I期（2級(jí)，中危組）(二)診斷依據(jù)

1.糖尿病2型及并發(fā)癥：①有典型糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對(duì)較輕。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白內(nèi)障。④下肢麻木，時(shí)有針刺樣疼痛，感覺減退，膝腱反射消失，支持糖尿病周圍神經(jīng)病變。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)

2.高血壓病I 期（2級(jí)，中危組）：血壓高于正常，無臟器損害客觀證據(jù)

二、鑒別診斷(5分)

1.糖尿病1 型

2.腎性高血壓

3.腎病綜合征

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.24小時(shí)尿糖、尿蛋白定量

2.糖化血紅蛋白及胰島素和C肽釋放試驗(yàn)

3.肝腎功能檢查，血脂檢查

4.眼科檢查

5.B 超和超聲心動(dòng)圖

四、治療原則(3分)

1.積極治療糖尿?。嚎刂骑嬍?、調(diào)整降糖藥、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)

2.對(duì)癥治療：腎臟、神經(jīng)、眼科等合并癥的處理

3.控制血壓：降壓藥物，低鹽飲食

［病例摘要］男性，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱32年，再發(fā)加重2天 32年前因騎跨傷后“下尿路狹窄”，間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時(shí)伴腰痛、發(fā)熱，經(jīng)抗炎和對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，平均每年發(fā)作1-2次。入院前2天無明顯誘因發(fā)熱達(dá)38℃-39℃,無寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無浮腫，自服氟哌酸無效，為進(jìn)一步診治入院。發(fā)病來飲食可，大便正常，睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往47年前患“十二指腸潰瘍”，經(jīng)治療已愈，無結(jié)核病密切接觸史，無藥物過敏史。

查體：T38.9℃,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg，急性熱病容，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩痛(+),雙下肢不腫?；?yàn)：血Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分葉86%，桿狀5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，WBC多數(shù)/高倍，可見膿球和白細(xì)胞管型，RBC5-10/高倍。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 慢性腎盂腎炎急性發(fā)作

(二)診斷依據(jù)

1.反復(fù)發(fā)作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發(fā)熱，病程遷延。本次發(fā)病急劇，有下尿路引流不暢因素

2.下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛(+)

3.血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多數(shù)，可見膿球和WBC管型

二、鑒別診斷(5分)

1.下尿路感染

2.腎、尿路結(jié)核

3.尿道綜合征

4.慢性腎小球腎炎

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、尿細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)+藥敏試驗(yàn)

2.腎功能(BUN，Scr,尿濃縮試驗(yàn),尿滲透壓,血尿?2-MG)

3.泌尿系影像學(xué)檢查(IVP），B 超

四、治療原則(3分)

1.抗感染治療：合理有效抗生素

2.去除誘因，防止復(fù)發(fā)

［病例摘要］男性，21歲，咽部不適3周，浮腫、尿少1周

3周前咽部不適，輕咳，無發(fā)熱，自服氟哌酸不好。近1周感雙腿發(fā)脹，雙眼瞼浮腫，晨起時(shí)明顯，同時(shí)尿量減少，200-500ml/日，尿色較紅。于外院查尿蛋白(++)，RBC、WBC不詳，血壓增高，口服“阿莫仙”、“保腎康”癥狀無好轉(zhuǎn)來診。發(fā)病以來精神食欲可，輕度腰酸、乏力，無尿頻、尿急、尿痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周來增加6kg。既往體健，青霉素過敏，個(gè)人、家族史無特殊。

查體：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,無皮疹，淺淋巴結(jié)未觸及，眼瞼水腫，鞏膜無黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無異常，腹軟，肝脾不大，移動(dòng)性濁音(-)，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢可凹性浮腫。

化驗(yàn)：血Hb140g/L, WBC：7.7×109/L，plt：210×109/L,尿蛋白(++)，定量3g/24小時(shí)，尿WBC0-1/高倍,RBC：20-30/高倍，偶見顆粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L, BUN：8.5mmol/L, Scr：140umol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L, ASO：800IU/L，乙肝兩對(duì)半(-)［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 急性腎小球腎炎(鏈球菌感染后)4分

(二)診斷依據(jù)

1.在部感染后2周發(fā)生少尿，浮腫(眼瞼、下肢)，尿色紅，血壓高(160/96mmHg)

2.化驗(yàn)?zāi)虻鞍?++)，有鏡下血尿(RBC20-30/高倍)，化驗(yàn)血有氮質(zhì)血質(zhì)，C3低

3.鏈球菌感染史和ASO高

二、鑒別診斷(5分)

1.其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎

2.膜增殖腎小球腎炎 3.IgA 腎病

4.急進(jìn)性腎小球腎炎 5.全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.腹部B超雙腎大小

2.ANA 譜

3.必要時(shí)腎活檢

四、治療原則(3分)

1.一般治療：臥床休息，低鹽飲食等 2.抗感染治療、對(duì)癥治療：利尿消腫，降壓等

3.中醫(yī)藥治療；若進(jìn)展發(fā)生急性腎衰時(shí)可透析治療

［病例摘要］男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時(shí)

10余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時(shí)明顯，持續(xù)2-3小時(shí)，可自行緩解。2周來加重，納差，服中藥后無效。6小時(shí)前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來無眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便正常，睡眠好，自覺近期體重略下降。既往30年前查體時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常，無手術(shù)、外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好

查體：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，無出血點(diǎn)和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心肺無異常。腹平軟，未見腹壁靜脈 曲張，上腹中輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征(-)，腸鳴音10次/分，雙下肢不腫。

化驗(yàn)：Hb：82g/L,WBC5.5×109/L，分類N69%，L28%，M3%，plt：300 ×109/L，大便隱血強(qiáng)陽性。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.胃潰瘍，合并出血

2.失血性貧血，休克早期

(二)診斷依據(jù)

1.周期性、節(jié)律性上腹痛

2.嘔血、黑便，大便隱血陽性

3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小

4.Hb82g/L(<120g/L)

二、鑒別診斷(5分)

1.胃癌

2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血

3.出血性胃炎

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.急診胃鏡

2.X線鋇餐檢查(出血停止后)3.肝腎功能

四、治療原則(3分)1.對(duì)癥治療 2.抗?jié)儾∷幬镏委?3.內(nèi)鏡止血、手術(shù)治療

［病例摘要］女性，60歲，上腹痛2天

天前進(jìn)食后1小時(shí)上腹正中隱痛，逐漸加重，呈持續(xù)性，向腰背部放射，仰臥、咳嗽或活動(dòng)時(shí)加重，伴低熱、惡心、頻繁嘔吐，吐出食物、胃液和膽汁，吐后腹痛無減輕，多次使用止痛藥無效。發(fā)病以來無咳嗽、胸痛、腹瀉及排尿異常。既往有膽石癥多年，但無慢性上腹痛史，無反酸、黑便史，無明確的心、肺、肝、腎病史，個(gè)人史、家族史無特殊記載。查體：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，側(cè)臥卷曲位，皮膚干燥，無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹平坦，上腹部輕度肌緊張，壓痛明顯，可疑反跳痛，未觸及腫塊，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無明顯叩痛，移動(dòng)性濁音可疑陽性，腸鳴音稍弱，雙下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb120g/L, WBC22×109/L, N86%, L14%, plt110×109/L。尿蛋白(±)，RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未見膈下游離氣體和液平，腸管稍擴(kuò)張，血清BUN7.ommol/L。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 急性重癥胰腺炎

(二)診斷依據(jù)

1.急性持續(xù)性上腹痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，吐后腹痛不減

2.查體有上腹部肌緊張，壓痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性腸梗阻征象

3.化驗(yàn)血WBC數(shù)和中性比例增高、腹平片結(jié)果不支持腸穿孔和明顯腸梗阻

4.既往有膽結(jié)石史

二、鑒別診斷(5分)

1.潰瘍病急性穿孔

2.急性腸梗阻

3.急性胃炎

4.慢性膽囊炎急性發(fā)作

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.腹部B超和CT掃描

2.若有腹水，則應(yīng)穿刺化驗(yàn)及腹水淀粉酶活性測(cè)定

3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-4.血?dú)夥治?、血清正鐵白蛋白

5.肝腎功能

四、治療原則(3分)

1.減少胰腺外分泌：禁食和胃腸減壓；抑制胰腺分泌藥物如生長(zhǎng)抑素

2.對(duì)抗胰酶活性藥物(抑肽酶、加貝酯)3.抗生素 4.支持療法：輸液、營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛

5.必要時(shí)手術(shù)治療

［病例摘要］男性，65歲，昏迷半小時(shí)

半小時(shí)前晨起其兒子發(fā)現(xiàn)患者叫不醒，未見嘔吐，房間有一煤火爐，患者一人單住，昨晚還一切正常，僅常規(guī)服用降壓藥物，未用其他藥物，未見異常藥瓶。既往有高血壓病史5年，無肝、腎和糖尿病史，無藥物過敏史

查體：T36.8℃,P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不應(yīng)，皮膚粘膜無出血點(diǎn)，淺表淋巴未觸及，鞏膜無黃染，瞳孔等大，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，口唇櫻桃紅色，頸軟，無抵抗，甲狀腺(-)，心界不大，心率98次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，克氏征(-)，布氏征(-)，雙巴氏征(+)，四肢肌力對(duì)稱 化驗(yàn)：血Hb130g/L,WBC6.8×109/L, N68%,L28%，M4%,尿常規(guī)(-)，ALT:38IU/L, TP:68g/L，Alb:38g/L, TBIL:18umol/L, DBIL:4umol/L, Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L, 血K+:4.0mmol/L, Na+: 140mmol/L, Cl-: 98mmol/L ［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.急性一氧化碳中毒

2.高血壓病I期（1級(jí)，中危組）(二)診斷依據(jù)

1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查體，見口唇櫻桃紅色，無肝、腎和糖尿病病史及服用安眠藥等情況，房間內(nèi)有一煤火爐，有一氧化碳中毒來源，無其他中毒證據(jù)

2.高血壓病I期（1級(jí)，中危組）血壓高于正常，而未發(fā)現(xiàn)引起血壓增高的其他原因，未見臟器損害的客觀證據(jù)

二、鑒別診斷(5分)

1.腦血管病 2.其他急性中毒：安眠藥等中毒

3.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.碳氧血紅蛋白定性和定量試驗(yàn)

2.血?dú)夥治?/p>

3.腦CT

四、治療原則(3分)

1.吸氧，有條件高壓氧治療

2.防治腦水腫、改善腦組織代謝

2.對(duì)癥治療：保證氣道通暢，防止誤吸，預(yù)防感染 4.防治并發(fā)癥和預(yù)防遲發(fā)性神經(jīng)病變

［病例摘要］女性，35歲，昏迷1小時(shí)

患者1個(gè)小時(shí)前因與家人不和，自服藥水1小瓶，把藥瓶打碎扔掉，家人發(fā)現(xiàn)后5分鐘病人腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有大蒜味，逐漸神志不清，急送來診，病后大小便失禁，出汗多。既往體健，無肝、腎、糖尿病史，無藥物過敏史，月經(jīng)史、個(gè)人史及家族史無特殊。

查體：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平臥位，神志不清，呼之不應(yīng)，壓眶上有反應(yīng)，皮膚濕冷，肌肉顫動(dòng)，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對(duì)光反射弱，口腔流涎，肺叩清，兩肺較多哮鳴音和散在濕羅音，心界不大，心率60次/分，律齊，無雜音，腹平軟，肝 脾未觸及，下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb125g/L, WBC7.4×109/L, N68%, L30%, M2%, plt156×109k/L ［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

(二)診斷依據(jù)

1.嘔吐物有大蒜味是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、大汗等，并迅速神志不清

2.查體發(fā)現(xiàn)肌顫，瞳孔呈針尖樣，流涎，兩肺哮鳴音和濕羅音，心率慢等毒蕈堿樣表現(xiàn)和煙堿樣表現(xiàn)

3.無其他引起昏迷的疾病史

二、鑒別診斷(5分)

1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷

2.其他急性中毒：安眠藥等中毒 3.腦血管病

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.血膽堿酯酶活力測(cè)定

2.血?dú)夥治?/p>

3.肝腎功能、血糖、血電解質(zhì)

四、治療原則(3分)

1.迅速清除體內(nèi)毒物：洗胃、導(dǎo)瀉

2.特效解毒劑 膽堿酯酶復(fù)活劑：解磷定應(yīng)用等；抗膽堿藥：阿托品的應(yīng)用

3.對(duì)癥治療：包括維持正常心肺功能、保持呼吸道通暢，氧療、必要時(shí)人工呼吸機(jī)等

［病例摘要］男性，9歲，浮腫、血尿10天，進(jìn)行性少尿8天

患兒10天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼浮腫，尿色發(fā)紅。8天前尿色變淺，但尿量進(jìn)行性減少，每日130-150ml，化驗(yàn)血肌酐498.6umol/L，擬診為“腎實(shí)質(zhì)性腎功能不全”，曾給擴(kuò)容、補(bǔ)液、利尿、降壓等處理，病情仍重。3天前甘露醇和中草藥交替灌腸，口服氧化淀粉及速尿治療，尿量增至300-400ml/日。患兒兩月來有咽部不適，無用藥史，患病以來精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“氣管炎、咽炎”，無腎病史。

查體：T36.9℃, P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，重病容，精神差，眼瞼浮腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無黃染。咽稍充血，扁桃體I°-II°腫大，未見膿性分泌物，粘膜無出血點(diǎn)。心肺無異常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，無壓痛，脾未及，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音存在。雙下肢可凹性水腫。

化驗(yàn)：Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,網(wǎng)織紅1.4%，WBC11.3×109/L,分葉82%，淋巴16%，單核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h, 尿蛋白(++)，紅細(xì)胞10-12/高倍，白細(xì)胞1-4/高倍，比重1.010，24小時(shí)尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L, 肌酐546.60umol/L,總蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,膽固醇4.5mmol/L，補(bǔ)體C3 0.48g/L，抗ASO：800IU/L.［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.急性腎小球腎炎 2.急性腎功能不全

(二)診斷依據(jù)

1.急性腎小球腎炎 先有咽部感染，臨床表現(xiàn)少尿，血尿。查體：血壓高，眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫，尿蛋白(++)，尿紅細(xì)胞增多，血補(bǔ)體(C3)減低，ASO高

2.急性腎功能不全：尿少，血BUN和肌酐明顯升高

二、鑒別診斷(5分)

1.病毒性腎炎 2.膜增殖性腎炎 3.急進(jìn)性腎炎 4.IgA腎病 5.腎前性腎功能不全

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.血?dú)?、血電解質(zhì)

2.B 超

3.X 線胸片

4.必要時(shí)腎活檢

四、治療原則(3分)

1.抗感染

2.利尿

3.降壓

4.嚴(yán)格液體管理，限制水量

［病例摘要］男性，4個(gè)月，咳嗽35天，氣喘12天。

患兒35天前無明顯誘因咳嗽，無發(fā)熱，靜點(diǎn)頭孢唑啉等治療無效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，用頭孢哌酮、舒喘靈和洋地黃強(qiáng)心治療，病情時(shí)輕時(shí)重，近2天咳喘加重。發(fā)病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，體重增加1kg，平素有夜驚，多汗史。既往體健，大小淋巴結(jié)1個(gè)，輕度方顱，前囟1?1cm，明顯凹陷，肋串珠(+)，心率138次/分，律齊，心音低鈍，肺（-），腹稍脹，肝肋下1cm，腸鳴音存在。眼窩明顯凹陷，哭無淚。肢端涼，皮膚略發(fā)花，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅，牙3枚，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。

化驗(yàn)：血Hb：110g/L, WBC：8.6×109/L, plt：250×109/L,大便常規(guī)偶見WBC。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.嬰兒腹瀉：小兒腸炎，輪狀病毒感染

2.重度等張性脫水

3.代謝性酸中毒，中-重度？

4.佝僂病活動(dòng)期(二)診斷依據(jù)

1.急性起病，發(fā)熱，嘔吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花湯樣，鏡檢偶見WBC，為輪狀病毒感染的特點(diǎn)

2.有明顯脫水表現(xiàn)：少尿至無尿，皮膚彈性差，前囟和眼窩明顯凹陷，哭無淚，肢端涼，皮膚略發(fā)花

3.中-重度代謝性酸中毒，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅

4.佝僂?。悍斤B，1歲的前囪1×1cm，肋串珠(+),病史中有夜驚和牛奶喂養(yǎng)史

二、鑒別診斷(5分)

1.生理性腹瀉

2.細(xì)菌性痢疾

3.壞死性腸炎

4.腸套疊

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.血電解質(zhì)和CO2-CP 2.大便找病原體(必要時(shí))

四、治療原則(3分)1.對(duì)癥治療 2.液體療法:累積損失補(bǔ)充，繼續(xù)及維持補(bǔ)充 3.佝僂病的治療：給維生素D

［病例摘要］ 女性，5歲半，發(fā)熱伴腹瀉一天，2小時(shí)前發(fā)作驚厥一次

一天前開始發(fā)熱39℃，微感咽痛，不咳嗽，無吐瀉，查WBC19.3?109/L，認(rèn)為上感，靜滴青霉素及氨芐青霉素等，體溫不退，發(fā)病20小時(shí)左右開始腹瀉，約20-30分鐘一次大便，量少，黃色粘液便，有膿血，嘔吐1次胃內(nèi)容物。查大便常規(guī)，見白細(xì)胞10-15/高倍,紅細(xì)胞0-1/高倍，口服頭孢拉啶、慶大霉素及補(bǔ)液鹽，服藥后病情無好轉(zhuǎn)。入院前2小時(shí)突然驚厥一次，表現(xiàn)為雙目上翻，四肢強(qiáng)直、抖動(dòng)，口周青紫、意識(shí)喪失，持續(xù)15分鐘左右，經(jīng)針刺人中，肌注魯米那鈉(量不詳)緩解，止抽后一直昏迷，醫(yī)務(wù)室已給了5%糖鹽500ml、慶大霉素8萬U, 5%碳酸氫鈉40ml，轉(zhuǎn)入院。入院時(shí)，碳酸氫鈉尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未見排尿。發(fā)病前無不潔飲食史，既往無高熱驚厥史。

查體：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，體重18kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，壓眶有反應(yīng)，不能應(yīng)答?？谇徽衬す饣?，咽微充血，四肢末端發(fā)涼、發(fā)紺。心率160次/分，律齊，心音尚有力，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音活躍。膝腱、跟腱反射未引出，頸無抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，雙巴氏征(+).化驗(yàn)：血Hb：109g/L, WBC：23.4×109/L, 中性桿狀8%，中性分葉70 %，淋巴22%，plt：110×109/L，便常規(guī)：黃色粘液便，WBC：30-40/高倍,RBC：3-8/高倍 ［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 中毒型細(xì)菌性痢疾(混合型)？(二)診斷依據(jù)

1.起病急，高熱，起病20小時(shí)才出現(xiàn)腹瀉、膿血便

2.驚厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深淺反射未引出，雙巴氏征(+)，肢端涼，發(fā) 紺，心率快，血壓低(休克型表現(xiàn))3.大便常規(guī)WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移

二、鑒別診斷(5分)1.急性壞死性腸炎

2.其他腹瀉：小兒腸炎，阿米巴痢疾，腸套疊

3.高熱驚厥 4.流行性乙型腦炎

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.血生化：電解質(zhì)、CO2-CP、Ca2+ 2.大便培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)

四、治療原則(3分)

1.病原治療：抗生素

2.抗休克治療：液療，血管活性藥物，強(qiáng)心藥

3.降顱壓治療，甘露醇

4.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 5.對(duì)癥治療：降溫，吸氧，保持呼吸道通暢等

［病例摘要］男性，4個(gè)月，反復(fù)發(fā)熱伴嘔吐13天

患兒于13天前無明顯原因發(fā)熱達(dá)39℃，伴輕咳，曾嘔吐數(shù)次，吐出胃內(nèi)容物，非噴射性，無驚厥，曾驗(yàn)血WBC14×109/L，中性81%，住院按“上感”治療好轉(zhuǎn)出院，但于2天前又發(fā)熱達(dá)39℃以上，伴哭鬧，易激惹，嘔吐2次，以“發(fā)熱嘔吐”待查收入院。病后患兒精神尚可，近2天來精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往體健，下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結(jié)核、肝炎病史，無長(zhǎng)期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。

查體：T37.1℃, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕羅音，心界兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征(+)，脾未及，移動(dòng)濁音(-)，腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫。

化驗(yàn)：血常規(guī)Hb129g/L, WBC6.7×109/L, 尿蛋白(＋＋)，比重1.016，鏡檢(-)，BUN：7.0mmol/L, Cr：113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL：19.6umol/L。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.高血壓性心臟?。盒呐K擴(kuò)大，心房纖顫，心功能IV級(jí) 2.高血壓?、笃?2級(jí)，極高危險(xiǎn)組)3.肺部感染

(二)診斷依據(jù)

1.高血壓性性心臟?。?高血壓病史長(zhǎng)，未治療；左心功能不全(夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全(頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率>脈率

2.高血壓?、笃?2級(jí)，極高危險(xiǎn)組)二十余年血壓高(170/100mmHg);現(xiàn)在Bp160/100mmHg；心功能IV級(jí)

3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音

二、鑒別診斷(5分)

1.冠心病

2.擴(kuò)張性心肌病

3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.心電圖、超聲心動(dòng)圖

2.X線胸片，必要時(shí)胸部CT

3.腹部B超 1分

4.血A/G，血K+，Na+，Cl-

四、治療原則(3分)

1.病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥

2.心衰治療：吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥

3.對(duì)癥治療：控制感染等

［病例摘要］ 男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天

一周前開始在騎車上坡時(shí)感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，二天來走路快時(shí)亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來診，發(fā)病以來進(jìn)食好，二便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg，無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史。

查體：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情況好，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.冠心?。翰环€(wěn)定性心絞痛(初發(fā)勞力型)

心界不大 竇性心律 心功能Ⅰ級(jí)

2.高血壓病Ⅲ期(3級(jí)，極高危險(xiǎn)組）

(二)診斷依據(jù)

1.冠心?。旱湫托慕g痛發(fā)作，既往無心絞痛史，在一個(gè)月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動(dòng)所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解 查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現(xiàn)

2.高血壓?、笃?3級(jí)，極高危險(xiǎn)組）血壓達(dá)到3級(jí)，高血壓標(biāo)準(zhǔn)(收縮壓≥180 mmHg)而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛

二、鑒別診斷(5分)

1.急性心肌梗死

2.反流性食管炎

3.心肌炎、心包炎

4.夾層動(dòng)脈瘤

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.心絞痛時(shí)描記心電圖或作Holter

2.病情穩(wěn)定后，病程大于1個(gè)月可作核素運(yùn)動(dòng)心肌顯像

3.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜

4.眼底檢查，超聲心動(dòng)圖，必要時(shí)冠狀動(dòng)脈造影

四、治療原則(3分)

1.休息，心電監(jiān)護(hù)

2.藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥

3.疼痛仍犯時(shí)行抗凝治療，必要時(shí)PTCA治療

［病例摘要］ 男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時(shí)。

4小時(shí)前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。

查體：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細(xì)小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。

化驗(yàn)：Hb134g/L, WBC9.6×109/L, 分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，plt 250×109/L, 尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮體(-)，鏡檢(-)［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)

(一)診斷

1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齊 急性左心衰竭

2.高血壓?、笃冢?級(jí)，極高危險(xiǎn)組）

3.糖尿病2型

(二)診斷依據(jù) 1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時(shí)不緩解，口服硝酸甘油無效

2.有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細(xì)小濕羅音

3.高血壓病Ⅲ期（1級(jí)、極高危險(xiǎn)組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險(xiǎn)因素

二、鑒別診斷(5分)

1.心絞痛

2.高血壓心臟病

3.夾層動(dòng)脈瘤

三、進(jìn)一步檢查(4分)1.心電圖、心肌酶譜

2.床旁胸片、超聲心動(dòng)圖 3.血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治?/p>

四、治療原則(3分)

1.心電監(jiān)護(hù)和一般治療：包括吸氧等

2.治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶）、利尿劑、血管擴(kuò)張劑

3.溶栓和抗凝治療

4.糖尿病治療可加用胰島素 5.高血壓暫不處理，注意觀察

［病例摘要］男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時(shí)

患者于2小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包

查體：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

冠心病

急性前壁心肌梗死

室性期前收縮

心界不大 心功能Ⅰ級(jí)(二)診斷依據(jù)

1.典型心絞痛而持續(xù)2小時(shí)不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史(危險(xiǎn)因素)

2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮

3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4

二、鑒別診斷(5分)

1.夾層動(dòng)脈瘤

2.心絞痛

3.急性心包炎

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動(dòng)態(tài)變化

2.化驗(yàn)心肌酶譜

3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療

4.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功

5.恢復(fù)期作運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動(dòng)圖檢查，找出高危因素，作冠狀動(dòng)脈造影與介入性治療

四、治療原則(3分)

1.絕對(duì)臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢

2.溶栓治療：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林

3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因

4.有條件和必要時(shí)行介入治療

［病例摘要］男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天

患者五天前洗澡受涼后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達(dá)40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白 色粘痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關(guān)節(jié)痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38℃到40℃之間波動(dòng)。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，個(gè)人 史、家族史無特殊。

體檢：T38.5℃, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣 管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語顫增強(qiáng)，可聞濕性羅音，心界不大，心率 100次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及。

化驗(yàn)：Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常 規(guī)(-)，便常規(guī)(-)［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

左側(cè)肺炎(肺炎球菌性可能性大)(二)診斷依據(jù)

1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰

2.左上肺叩濁，語顫增強(qiáng)，可聞及濕性羅音

3.化驗(yàn)血WBC數(shù)增高，伴中性粒細(xì)胞比例增高

二、鑒別診斷(5分)1.其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等 2.急性肺膿腫

3.肺癌

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.X線胸片

2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)

四、治療原則(3分)

1.抗感染：抗生素

2.對(duì)癥治療

［病例摘要］女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個(gè)月。

患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個(gè)月后癥狀不 見好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍胸片診為“浸潤(rùn)型肺結(jié)核”，肌注鏈霉素1個(gè)月，口服利福平、雷米封3個(gè)月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再?gòu)?fù)查胸片。2 個(gè)月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來診。病后進(jìn)食少，二便正 常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。

查體：T37.4℃, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無皮診，淺表淋巴 結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心 率94次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb 110g/L, WBC 4.5?109/L, N 53%, L47%, plt 210?109/L, ESR 35mm/h，空 腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.肺結(jié)核（浸潤(rùn)型？慢性纖維空洞型？）

2.糖尿病2型(二)診斷依據(jù)

1.5年結(jié)核病史，治療不徹底，近2個(gè)月來加重伴咯血，血沉快

2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征

3.有糖尿病史，現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正常，尿糖（++）

二、鑒別診斷(5分)

1.支氣管擴(kuò)張

2.肺膿腫

3.肺癌

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.X線胸片 2.痰找結(jié)核菌，必要時(shí)經(jīng)纖維支氣管鏡取分泌物找結(jié)核菌，支氣管內(nèi)膜活檢，血清結(jié)核抗體檢測(cè)

3.檢查胰島功能：胰島素釋放試驗(yàn)，餐后2小時(shí)血糖，糖化血紅蛋白測(cè)定

四、治療原則(3分)

1.正規(guī)抗結(jié)核治療，堅(jiān)持規(guī)則、適量、足療程治療，聯(lián)合用藥，注意肝功能

2.積極治療糖尿病：最好加用胰島素

［病例摘要］男性，30歲，低熱伴右側(cè)胸痛一周

患者一周前無明顯誘因出現(xiàn)午后低熱，體溫37.5℃，夜間盜汗，伴右側(cè)胸痛，深呼吸時(shí)明顯，不放射，與活動(dòng)無關(guān)，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來醫(yī)院檢查，發(fā)病來進(jìn)食無變化，二便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體 健，否認(rèn)有結(jié)核病密切接觸史，吸煙10年。

查體：T37.4℃,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情況可，無皮診，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無怒張，甲狀腺(-)，右側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大(二)診斷依據(jù)

1.低熱、盜汗，由開始胸痛明顯（干性胸膜炎）到有積液后的胸痛減輕，ESR快

2.右側(cè)胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語顫減弱，叩濁，呼吸減低至消失

二、鑒別診斷(5分)

1.腫瘤性胸腔積液

2.心力衰竭致胸腔積液

3.低蛋白血癥致胸腔積液

4.其他疾病(如SLE)致胸腔積液

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.胸片

2.胸部B超胸水定位

3.胸腔穿刺，胸水常規(guī)、生化和細(xì)菌、病理學(xué)檢查

4.PPD或血清結(jié)核抗體測(cè)定

5.肝腎功能檢查，包括血漿蛋白

四、治療原則(3分)

1.病因治療：抗結(jié)核藥

2.胸腔穿刺放胸水，合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

［病例摘要］男性，15歲，因高熱、頭痛、頻繁嘔吐3天，于1月10日來診

患者3天前突然高熱達(dá)39℃，伴發(fā)冷和寒戰(zhàn)，同時(shí)出現(xiàn)劇烈頭痛，頻繁嘔吐，呈噴射 性，吐出食物和膽汁，無上腹部不適，進(jìn)食少，二便正常。既往體健，無胃病和結(jié)核病史，無藥物過敏史，所在學(xué)校有類似病人發(fā)生。

查體：T39.1℃，P110次/分，R 22次/分，Bp 120/80mmHg，急性熱病容，神志清楚，皮膚散在少量出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽充血(+)，扁桃體(-)，頸有抵抗，兩肺叩清，無羅音，心界叩診不大，心率110次/分，律齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下 肢不腫，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)化驗(yàn)：血Hb 124g/L, WBC 14.4?109/L, N 84%, L16%, plt 210?109/L,尿常規(guī)(-)，大 便常規(guī)(-)［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）(一)診斷

流行性腦脊髓膜炎(普通型)可能性大(二)診斷依據(jù)

1.冬春季節(jié)發(fā)病(1月10日)，當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生(學(xué)校有類似病人)2.急起高熱，劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐，皮膚出血點(diǎn)和腦膜刺激征 3.化驗(yàn)血WBC總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高

二、鑒別診斷（5分）

1.其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎 2.結(jié)核性腦膜炎 3.病毒性腦膜炎

三、進(jìn)一步檢查（4分）

1.腰穿：測(cè)壓力、腦脊液外觀、常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)檢查(培養(yǎng)和涂片)

2.血培養(yǎng)或皮膚瘀點(diǎn)涂片 3.胸片除外肺炎和結(jié)核

四、治療原則（3分）

1.病原治療：盡早應(yīng)用細(xì)菌敏感及能透過血腦屏障的抗菌藥物，首選大劑量青霉素，并可應(yīng)用氯霉素及三代頭孢菌素

2.對(duì)癥治療：(1)甘露醇降顱壓(2)物理降溫或用退熱藥

［病例摘要］男性，35歲，因腹痛、膿血便2個(gè)月來診

患者2個(gè)多月前出差回來后突然發(fā)熱達(dá)38℃，無寒戰(zhàn)，同時(shí)有腹痛、腹瀉，大便每日 10余次，為少量膿血便，伴里急后重，曾到附近醫(yī)院化驗(yàn)大便有多數(shù)白細(xì)胞，口服幾次慶 大霉素和黃連素好轉(zhuǎn)，以后雖間斷服用黃連素，但仍有粘液性便，左下腹不適，自覺日漸乏 力遂來診，病后進(jìn)食減少，體重似略有下降，具體未測(cè)，小便正常，睡眠尚可。既往體健，無慢性腹瀉史，無藥物過敏史，無疫區(qū)接觸史。

檢體：T 37.2℃, P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，無皮疹和出血點(diǎn)，淺表淋 巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，心肺(-)，腹平軟，左下腹輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，未 觸及腫塊，肝脾未觸及，腹水征(-)，腸鳴音稍活躍，下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb129g/L, WBC 11.4?109/L, N 78%, L 22%, plt 210?109/L, 大便常規(guī)為粘 液膿性便，WBC 20-30個(gè)/高倍，偶見成堆膿球，RBC 3-5個(gè)/高倍，尿常規(guī)(-)［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

腹瀉原因待診：慢性菌痢可能性大(二)診斷依據(jù)

1.開始有急性菌痢史：急性發(fā)熱、腹痛、膿血便、大便鏡檢白細(xì)胞多數(shù)

2.口服慶大霉素好轉(zhuǎn)

3.因治療不徹底，病程超過2個(gè)月未愈

4.化驗(yàn)血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，大便中WBC20-30個(gè)/高倍，偶見成堆膿球

二、鑒別診斷(5分)

1.阿米巴痢疾

2.潰瘍性結(jié)腸炎

3.直腸結(jié)腸癌

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.大便致病菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)

2.肛門指診

3.纖維腸鏡檢查

四、治療原則(3分)

1.病原治療：聯(lián)合應(yīng)用2種不同類型的抗生素，也可用抗菌藥物保留灌腸

2.對(duì)癥治療

［病例摘要］男性，15歲，因發(fā)熱、食欲減退、惡心2周，皮膚黃染1周來診

患者2周前無明顯誘因發(fā)熱達(dá)38℃，無發(fā)冷和寒戰(zhàn)，不咳嗽，但感全身不適、乏力、食欲減退、惡心、右上腹部不適，偶爾嘔吐，曾按上感和胃病治療無好轉(zhuǎn)。1周前皮膚出現(xiàn) 黃染，尿色較黃，無皮膚搔癢，大便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無肝炎 和膽石癥史，無藥物過敏史，無輸血史，無疫區(qū)接觸史。

查體：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮膚略黃，無出血點(diǎn)，淺 表淋巴結(jié)末觸及，鞏膜黃染，咽(-),心肺(-)，腹平軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，輕壓痛和叩擊 痛，脾側(cè)位剛及，腹水征(-)，下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb 126g/L, WBC 5.2?109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200?109/L，網(wǎng)織紅 細(xì)胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，大便顏色加深，隱血(-)

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

黃疸原因待查：急性黃疸型肝炎可能性大 4分(二)診斷依據(jù)

1.發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心嘔吐、右上腹不適等黃疸前期表現(xiàn)，1周后出現(xiàn)黃疸

2.查體發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛

3.驗(yàn)?zāi)颍耗懠t素及尿膽原均陽性 1分

二、鑒別診斷(5分)

1.鑒別黃疸型肝炎的類型

2.溶血性黃疸

3.肝外阻塞性黃疸

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.肝功能（包括血膽紅素）

2.肝炎病毒學(xué)指標(biāo) 3.腹部B超

四、治療原則(3分)1.一般治療：休息、多種維生素、嚴(yán)禁飲酒等 2.抗病毒治療：包括干擾素、拉咪夫定等

3.護(hù)肝藥物

4.中醫(yī)藥

［病例摘要］男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時(shí)

患者于2小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘 油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞 痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包

查體：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無 皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100 次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷： 冠心病

急性前壁心肌梗死

室性期前收縮

心功能Ⅰ級(jí)

(二)診斷依據(jù)：

1.典型心絞痛而持續(xù)2小時(shí)不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史(危險(xiǎn)因素)

2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮

3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4

二、鑒別診斷(5分)

1.夾層動(dòng)脈瘤

2.心絞痛

3.急性心包炎

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動(dòng)態(tài)變化

2.化驗(yàn)心肌酶譜

3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療

4.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功

5.恢復(fù)期作運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動(dòng)圖檢查，找出高危因素，作冠狀動(dòng)脈造影與介入性治療

四、治療原則(3分)

1.絕對(duì)臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢

2.溶栓治療：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用 肝素靜滴，口服阿期匹林

3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因

4.有條件和必要時(shí)行介入治療

［病例摘要］患者女性,25歲，因面色蒼白、頭暈、乏力1年余，加重伴心慌1個(gè)月來診。

1年前無明顯誘因頭暈、乏力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如從前紅潤(rùn)，但能照常上班，近1個(gè)

月來加重伴活動(dòng)后心慌，曾到醫(yī)院檢查說血紅蛋白低(具體不詳)，給硫酸亞鐵口服，因胃難 受僅用過1天，病后進(jìn)食正常，不挑食，二便正常，無便血、黑便、尿色異常、鼻衄和齒齦 出血。睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無胃病史，無藥物過敏史。結(jié)婚半年，月經(jīng)初 潮14歲，7天/27天，末次月經(jīng)半月前，近2年月經(jīng)量多，半年來更明顯。

查體：T 36℃，P 104次/分，R18次/分，Bp 120/70mmHg，一般狀態(tài)好，貧血貌，皮膚粘膜無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，口唇蒼白，舌乳頭正常，心肺無異常，肝 脾不大.化驗(yàn)：Hb 60g/L, RBC 3.0?1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC 6.5?109/L, 分類:中性分葉70%，淋巴27%，單核3%，plt 260?109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.5%,尿 蛋白(-)，鏡檢(-)，大便潛血(-)，血清鐵50?g/dl。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷：

1.缺鐵性貧血 月經(jīng)過多所致

2.月經(jīng)過多原因待查(二)診斷依據(jù)：

1.月經(jīng)過多

2.化驗(yàn)：小細(xì)胞低色素性貧血

3.血清鐵低

二、鑒別診斷(5分)

1.慢性病貧血

2.海洋性貧血

3.鐵幼粒細(xì)胞貧血

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.骨髓檢查+鐵染色 2.血清鐵蛋白、總鐵結(jié)合力 3.婦科檢查：包括B超、必要時(shí)診刮

四、治療原則(3分)

1.去除病因：治療婦科病

2.補(bǔ)充鐵劑

男性，35歲，因腹痛、膿血便2個(gè)月來診

患者2個(gè)多月前出差回來后突然發(fā)熱達(dá)38℃，無寒戰(zhàn)，同時(shí)有腹痛、腹瀉，大便每日 10余次，為少量膿血便，伴里急后重，曾到附近醫(yī)院化驗(yàn)大便有多數(shù)白細(xì)胞，口服幾次慶 大霉素和黃連素好轉(zhuǎn)，以后雖間斷服用黃連素，但仍有粘液性便，左下腹不適，自覺日漸乏 力遂來診，病后進(jìn)食減少，體重似略有下降，具體未測(cè)，小便正常，睡眠尚可。既往體健，無慢性腹瀉史，無藥物過敏史，無疫區(qū)接觸史。

檢體：T 37.2℃, P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，無皮疹和出血點(diǎn)，淺表淋 巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，心肺(-)，腹平軟，左下腹輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，未 觸及腫塊，肝脾未觸及，腹水征(-)，腸鳴音稍活躍，下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb129g/L, WBC 11.4?109/L, N 78%, L 22%, plt 210?109/L, 大便常規(guī)為粘 液膿性便，WBC 20-30個(gè)/高倍，偶見成堆膿球，RBC 3-5個(gè)/高倍，尿常規(guī)(-)［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

腹瀉原因待診：慢性菌痢可能性大(二)診斷依據(jù)

1.開始有急性菌痢史：急性發(fā)熱、腹痛、膿血便、大便鏡檢白細(xì)胞多數(shù)

2.口服慶大霉素好轉(zhuǎn)

3.因治療不徹底，病程超過2個(gè)月未愈

4.化驗(yàn)血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，大便中WBC20-30個(gè)/高倍，偶見成堆膿球

二、鑒別診斷(5分)

1.阿米巴痢疾

2.潰瘍性結(jié)腸炎

3.直腸結(jié)腸癌

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.大便致病菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)

2.肛門指診

3.纖維腸鏡檢查

四、治療原則(3分)

1.病原治療：聯(lián)合應(yīng)用2種不同類型的抗生素，也可用抗菌藥物保留灌腸

2.對(duì)癥治療

男性，15歲，因高熱、頭痛、頻繁嘔吐3天，于1月10日來診

患者3天前突然高熱達(dá)39℃，伴發(fā)冷和寒戰(zhàn)，同時(shí)出現(xiàn)劇烈頭痛，頻繁嘔吐，呈噴射 性，吐出食物和膽汁，無上腹部不適，進(jìn)食少，二便正常。既往體健，無胃病和結(jié)核病史，無藥物過敏史，所在學(xué)校有類似病人發(fā)生。

查體：T39.1℃，P110次/分，R 22次/分，Bp 120/80mmHg，急性熱病容，神志清楚，皮膚散在少量出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽充血(+)，扁桃體(-)，頸有抵抗，兩肺叩清，無羅音，心界叩診不大，心率110次/分，律齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下 肢不腫，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)化驗(yàn)：血Hb 124g/L, WBC 14.4?109/L, N 84%, L16%, plt 210?109/L,尿常規(guī)(-)，大 便常規(guī)(-)［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)（8分）(一)診斷

流行性腦脊髓膜炎(普通型)可能性大(二)診斷依據(jù)

1.冬春季節(jié)發(fā)病(1月10日)，當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生(學(xué)校有類似病人)2.急起高熱，劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐，皮膚出血點(diǎn)和腦膜刺激征 3.化驗(yàn)血WBC總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高

二、鑒別診斷（5分）

1.其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎 2.結(jié)核性腦膜炎 3.病毒性腦膜炎

三、進(jìn)一步檢查（4分）

1.腰穿：測(cè)壓力、腦脊液外觀、常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)檢查(培養(yǎng)和涂片)2.血培養(yǎng)或皮膚瘀點(diǎn)涂片 3.胸片除外肺炎和結(jié)核

四、治療原則（3分）

1.病原治療：盡早應(yīng)用細(xì)菌敏感及能透過血腦屏障的抗菌藥物，首選大劑量青霉素，并可應(yīng)用氯霉素及三代頭孢菌素

2.對(duì)癥治療：(1)甘露醇降顱壓(2)物理降溫或用退熱藥

女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個(gè)月。

患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個(gè)月后癥狀不 見好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍胸片診為“浸潤(rùn)型肺結(jié)核”，肌注鏈霉素1個(gè)月，口服利福平、雷米封3個(gè)月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再?gòu)?fù)查胸片。2 個(gè)月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來診。病后進(jìn)食少，二便正 常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。

查體：T37.4℃, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無皮診，淺表淋巴 結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心 率94次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb 110g/L, WBC 4.5?109/L, N 53%, L47%, plt 210?109/L, ESR 35mm/h，空 腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 1.肺結(jié)核（浸潤(rùn)型？慢性纖維空洞型？）

2.糖尿病2型(二)診斷依據(jù)

1.5年結(jié)核病史，治療不徹底，近2個(gè)月來加重伴咯血，血沉快

2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征

3.有糖尿病史，現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正常，尿糖（++）

二、鑒別診斷(5分)

1.支氣管擴(kuò)張

2.肺膿腫

3.肺癌

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.X線胸片

2.痰找結(jié)核菌，必要時(shí)經(jīng)纖維支氣管鏡取分泌物找結(jié)核菌，支氣管內(nèi)膜活檢，血清結(jié)核抗體檢測(cè)

3.檢查胰島功能：胰島素釋放試驗(yàn)，餐后2小時(shí)血糖，糖化血紅蛋白測(cè)定

四、治療原則(3分)

1.正規(guī)抗結(jié)核治療，堅(jiān)持規(guī)則、適量、足療程治療，聯(lián)合用藥，注意肝功能

2.積極治療糖尿?。鹤詈眉佑靡葝u素

男性，30歲，低熱伴右側(cè)胸痛一周

患者一周前無明顯誘因出現(xiàn)午后低熱，體溫37.5℃，夜間盜汗，伴右側(cè)胸痛，深呼吸時(shí)明顯，不放射，與活動(dòng)無關(guān)，未到醫(yī)院檢查，自服止痛藥，于3天前胸痛減輕，但胸悶加重伴氣短，故來醫(yī)院檢查，發(fā)病來進(jìn)食無變化，二便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，否認(rèn)有結(jié)核病密切接觸史，吸煙10年。

查體：T37.4℃,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情況可，無皮診，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽(-)，頸軟，氣管稍左偏，頸靜脈無怒張，甲狀腺(-)，右側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語顫減弱，右下肺叩濁，呼吸音減弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大(二)診斷依據(jù)

1.低熱、盜汗，由開始胸痛明顯（干性胸膜炎）到有積液后的胸痛減輕，ESR快

2.右側(cè)胸腔積液征：氣管、心臟左移，右下肺語顫減弱，叩濁，呼吸減低至消失

二、鑒別診斷(5分)

1.腫瘤性胸腔積液

2.心力衰竭致胸腔積液

3.低蛋白血癥致胸腔積液

4.其他疾病(如SLE)致胸腔積液

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.胸片

2.胸部B超胸水定位

3.胸腔穿刺，胸水常規(guī)、生化和細(xì)菌、病理學(xué)檢查

4.PPD或血清結(jié)核抗體測(cè)定

5.肝腎功能檢查，包括血漿蛋白

四、治療原則(3分)

1.病因治療：抗結(jié)核藥

2.胸腔穿刺放胸水，合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天

患者五天前洗澡受涼后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達(dá)40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白 色粘痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關(guān)節(jié)痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38℃到40℃之間波動(dòng)。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，個(gè)人 史、家族史無特殊。

體檢：T38.5℃, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣 管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語顫增強(qiáng)，可聞濕性羅音，心界不大，心率 100次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及。

化驗(yàn)：Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常 規(guī)(-)，便常規(guī)(-)［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

左側(cè)肺炎(肺炎球菌性可能性大)(二)診斷依據(jù)

1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰

2.左上肺叩濁，語顫增強(qiáng)，可聞及濕性羅音

3.化驗(yàn)血WBC數(shù)增高，伴中性粒細(xì)胞比例增高

二、鑒別診斷(5分)

1.其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等

2.急性肺膿腫

3.肺癌

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.X線胸片

2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)

四、治療原則(3分)

1.抗感染：抗生素

2.對(duì)癥治療

男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時(shí)

患者于2小時(shí)前搬重物時(shí)突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包

查體：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

冠心病

急性前壁心肌梗死

室性期前收縮

心界不大

心功能Ⅰ級(jí)(二)診斷依據(jù)

1.典型心絞痛而持續(xù)2小時(shí)不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史(危險(xiǎn)因素)

2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮

3.查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4

二、鑒別診斷(5分)

1.夾層動(dòng)脈瘤

2.心絞痛

3.急性心包炎

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動(dòng)態(tài)變化

2.化驗(yàn)心肌酶譜

3.凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療

4.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功

5.恢復(fù)期作運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動(dòng)圖檢查，找出高危因素，作冠狀動(dòng)脈造影與介入性治療

四、治療原則(3分)

1.絕對(duì)臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢

2.溶栓治療：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，口服阿期匹林

3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因

4.有條件和必要時(shí)行介入治療

男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時(shí)。

4小時(shí)前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。

查體：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細(xì)小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。

化驗(yàn)：Hb134g/L, WBC9.6×109/L, 分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，plt 250×109/L, 尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮體(-)，鏡檢(-)［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)

(一)診斷

1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齊 急性左心衰竭

2.高血壓?、笃冢?級(jí)，極高危險(xiǎn)組）

3.糖尿病2型

(二)診斷依據(jù) 1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時(shí)不緩解，口服硝酸甘油無效

2.有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細(xì)小濕羅音

3.高血壓?、笃冢?級(jí)、極高危險(xiǎn)組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險(xiǎn)因素

二、鑒別診斷(5分)

1.心絞痛

2.高血壓心臟病

3.夾層動(dòng)脈瘤

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.心電圖、心肌酶譜

2.床旁胸片、超聲心動(dòng)圖

3.血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治?/p>

四、治療原則(3分)

1.心電監(jiān)護(hù)和一般治療：包括吸氧等

2.治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶）、利尿劑、血管擴(kuò)張劑

3.溶栓和抗凝治療

4.糖尿病治療可加用胰島素

5.高血壓暫不處理，注意觀察

男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天

一周前開始在騎車上坡時(shí)感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，二天來走路快時(shí)亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來診，發(fā)病以來進(jìn)食好，二便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg，無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史。

查體：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情況好，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.冠心?。翰环€(wěn)定性心絞痛(初發(fā)勞力型)

心界不大 竇性心律 心功能Ⅰ級(jí)

2.高血壓?、笃?3級(jí)，極高危險(xiǎn)組）

(二)診斷依據(jù)

1.冠心?。旱湫托慕g痛發(fā)作，既往無心絞痛史，在一個(gè)月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動(dòng)所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解 查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現(xiàn)

2.高血壓病Ⅲ期(3級(jí)，極高危險(xiǎn)組）血壓達(dá)到3級(jí)，高血壓標(biāo)準(zhǔn)(收縮壓≥180 mmHg)而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛

二、鑒別診斷(5分)

1.急性心肌梗死

2.反流性食管炎

3.心肌炎、心包炎

4.夾層動(dòng)脈瘤

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.心絞痛時(shí)描記心電圖或作Holter

2.病情穩(wěn)定后，病程大于1個(gè)月可作核素運(yùn)動(dòng)心肌顯像

3.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜

4.眼底檢查，超聲心動(dòng)圖，必要時(shí)冠狀動(dòng)脈造影

四、治療原則(3分)

1.休息，心電監(jiān)護(hù)

2.藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥

3.疼痛仍犯時(shí)行抗凝治療，必要時(shí)PTCA治療

男性，61歲，漸進(jìn)性活動(dòng)后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個(gè)月

五年前，因登山時(shí)突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時(shí)稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶，夜間時(shí)有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“心律不整”，服藥療效不好。一個(gè)月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結(jié)核、肝炎病史，無長(zhǎng)期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。

查體：T37.1℃, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕羅音，心界兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征(+)，脾未及，移動(dòng)濁音(-)，腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫。

化驗(yàn)：血常規(guī)Hb129g/L, WBC6.7×109/L, 尿蛋白(＋＋)，比重1.016，鏡檢(-)，BUN：7.0mmol/L, Cr：113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL：19.6umol/L。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.高血壓性心臟病：心臟擴(kuò)大，心房纖顫，心功能IV級(jí)

2.高血壓?、笃?2級(jí)，極高危險(xiǎn)組)

3.肺部感染

(二)診斷依據(jù)

1.高血壓性性心臟?。?高血壓病史長(zhǎng)，未治療；左心功能不全(夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全(頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率>脈率

2.高血壓?、笃?2級(jí)，極高危險(xiǎn)組)二十余年血壓高(170/100mmHg);現(xiàn)在Bp160/100mmHg；心功能IV級(jí)

3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音

二、鑒別診斷(5分)

1.冠心病

2.擴(kuò)張性心肌病

3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.心電圖、超聲心動(dòng)圖

2.X線胸片，必要時(shí)胸部CT

3.腹部B超 1分

4.血A/G，血K+，Na+，Cl-

四、治療原則(3分)

1.病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥

2.心衰治療：吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥

3.對(duì)癥治療：控制感染等

男性，4個(gè)月，反復(fù)發(fā)熱伴嘔吐13天

患兒于13天前無明顯原因發(fā)熱達(dá)39℃，伴輕咳，曾嘔吐數(shù)次，吐出胃內(nèi)容物，非噴射性，無驚厥，曾驗(yàn)血WBC14×109/L，中性81%，住院按“上感”治療好轉(zhuǎn)出院，但于2天前又發(fā)熱達(dá)39℃以上，伴哭鬧，易激惹，嘔吐2次，以“發(fā)熱嘔吐”待查收入院。病后患兒精神尚可，近2天來精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往體健，2.結(jié)核性腦膜炎 1分

3.新型隱球菌性腦膜炎 1分

4.Mollaret腦膜炎 1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.腦脊液涂片，培養(yǎng)找病原體+藥敏試驗(yàn) 1分

2.血培養(yǎng)、PPD、血生化 1分

3.X線胸片 1分

4.腦CT注意硬膜下積膿 1分

四、治療原則(3分)

1.抗感染：合理選用抗生素 1分

2.糖皮質(zhì)激素 1分

3.對(duì)癥治療：降低顱內(nèi)壓，控制高熱等

女性，5歲半，發(fā)熱伴腹瀉一天，2小時(shí)前發(fā)作驚厥一次

一天前開始發(fā)熱39℃，微感咽痛，不咳嗽，無吐瀉，查WBC19.3?109/L，認(rèn)為上感，靜滴青霉素及氨芐青霉素等，體溫不退，發(fā)病20小時(shí)左右開始腹瀉，約20-30分鐘一次大便，量少，黃色粘液便，有膿血，嘔吐1次胃內(nèi)容物。查大便常規(guī)，見白細(xì)胞10-15/高倍,紅細(xì)胞0-1/高倍，口服頭孢拉啶、慶大霉素及補(bǔ)液鹽，服藥后病情無好轉(zhuǎn)。入院前2小時(shí)突然驚厥一次，表現(xiàn)為雙目上翻，四肢強(qiáng)直、抖動(dòng)，口周青紫、意識(shí)喪失，持續(xù)15分鐘左右，經(jīng)針刺人中，肌注魯米那鈉(量不詳)緩解，止抽后一直昏迷，醫(yī)務(wù)室已給了5%糖鹽500ml、慶大霉素8萬U, 5%碳酸氫鈉40ml，轉(zhuǎn)入院。入院時(shí)，碳酸氫鈉尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未見排尿。發(fā)病前無不潔飲食史，既往無高熱驚厥史。

查體：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，體重18kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，壓眶有反應(yīng)，不能應(yīng)答?？谇徽衬す饣?，咽微充血，四肢末端發(fā)涼、發(fā)紺。心率160次/分，律齊，心音尚有力，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音活躍。膝腱、跟腱反射未引出，頸無抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，雙巴氏征(+).化驗(yàn)：血Hb：109g/L, WBC：23.4×109/L, 中性桿狀8%，中性分葉70 %，淋巴22%，plt：110×109/L，便常規(guī)：黃色粘液便，WBC：30-40/高倍,RBC：3-8/高倍 ［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 中毒型細(xì)菌性痢疾(混合型)(二)診斷依據(jù)

1.起病急，高熱，起病20小時(shí)才出現(xiàn)腹瀉、膿血便

2.驚厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深淺反射未引出，雙巴氏征(+)，肢端涼，發(fā)紺，心率快，血壓低(休克型表現(xiàn))

3.大便常規(guī)WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移

二、鑒別診斷(5分)

1.急性壞死性腸炎

2.其他腹瀉：小兒腸炎，阿米巴痢疾，腸套疊

3.高熱驚厥

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.血生化：電解質(zhì)、CO2-CP、Ca2+

2.大便培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)

四、治療原則(3分)

1.病原治療：抗生素

2.抗休克治療：液療，血管活性藥物，強(qiáng)心藥 3.降顱壓治療，甘露醇 4.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用

5.對(duì)癥治療：降溫，吸氧，保持呼吸道通暢等

男性，1歲，發(fā)熱、嘔吐、腹瀉3天

患兒3 天前開始發(fā)熱39℃，起病半天，即開始吐瀉，每日約嘔吐3-5次，為胃內(nèi)容物，非噴射性，大便10余次/日，為黃色稀水便，蛋花湯樣，無粘液及膿血，無特殊臭味，偶有輕咳。發(fā)病后食欲差，二天來尿少，10小時(shí)來無尿，曾用新霉素治療好轉(zhuǎn)。既往常有夜驚。個(gè)人史：

男性，4個(gè)月，咳嗽35天，氣喘12天。

患兒35天前無明顯誘因咳嗽，無發(fā)熱，靜點(diǎn)頭孢唑啉等治療無效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，用頭孢哌酮、舒喘靈和洋地黃強(qiáng)心治療，病情時(shí)輕時(shí)重，近2天咳喘加重。發(fā)病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，體重增加1kg，平素有夜驚，多汗史。既往體健，查體：T36.9℃, P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，重病容，精神差，眼瞼浮腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無黃染。咽稍充血，扁桃體I°-II°腫大，未見膿性分泌物，粘膜無出血點(diǎn)。心肺無異常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，無壓痛，脾未及，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音存在。雙下肢可凹性水腫。

化驗(yàn)：Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,網(wǎng)織紅1.4%，WBC11.3×109/L,分葉82%，淋巴16%，單核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h, 尿蛋白(++)，紅細(xì)胞10-12/高倍，白細(xì)胞1-4/高倍，比重1.010，24小時(shí)尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L, 肌酐546.60umol/L,總蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,膽固醇4.5mmol/L，補(bǔ)體C3 0.48g/L，抗ASO：800IU/L.［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.急性腎小球腎炎

2.急性腎功能不全

(二)診斷依據(jù)

1.急性腎小球腎炎 先有咽部感染，臨床表現(xiàn)少尿，血尿。查體：血壓高，眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫，尿蛋白(++)，尿紅細(xì)胞增多，血補(bǔ)體(C3)減低，ASO高

2.急性腎功能不全：尿少，血BUN和肌酐明顯升高

二、鑒別診斷(5分)

1.病毒性腎炎

2.膜增殖性腎炎

3.急進(jìn)性腎炎

4.IgA腎病

5.腎前性腎功能不全

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.血?dú)?、血電解質(zhì)

2.B 超

3.X 線胸片

4.必要時(shí)腎活檢

四、治療原則(3分)

1.抗感染

2.利尿

3.降壓

4.嚴(yán)格液體管理，限制水量

女性，35歲，昏迷1小時(shí)

患者1個(gè)小時(shí)前因與家人不和，自服藥水1小瓶，把藥瓶打碎扔掉，家人發(fā)現(xiàn)后5分鐘病人腹痛、惡心，并嘔吐一次，吐出物有大蒜味，逐漸神志不清，急送來診，病后大小便失禁，出汗多。既往體健，無肝、腎、糖尿病史，無藥物過敏史，月經(jīng)史、個(gè)人史及家族史無特殊。

查體：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平臥位，神志不清，呼之不應(yīng)，壓眶上有反應(yīng)，皮膚濕冷，肌肉顫動(dòng)，鞏膜不黃，瞳孔針尖樣，對(duì)光反射弱，口腔流涎，肺叩清，兩肺較多哮鳴音和散在濕羅音，心界不大，心率60次/分，律齊，無雜音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb125g/L, WBC7.4×109/L, N68%, L30%, M2%, plt156×109k/L ［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

(二)診斷依據(jù)

1.嘔吐物有大蒜味是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、大汗等，并迅速神志不清

2.查體發(fā)現(xiàn)肌顫，瞳孔呈針尖樣，流涎，兩肺哮鳴音和濕羅音，心率慢等毒蕈堿樣表現(xiàn)和煙堿樣表現(xiàn)

3.無其他引起昏迷的疾病史

二、鑒別診斷(5分)

1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷

2.其他急性中毒：安眠藥等中毒

3.腦血管病

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.血膽堿酯酶活力測(cè)定

2.血?dú)夥治?/p>

3.肝腎功能、血糖、血電解質(zhì)

四、治療原則(3分)

1.迅速清除體內(nèi)毒物：洗胃、導(dǎo)瀉

2.特效解毒劑 膽堿酯酶復(fù)活劑：解磷定應(yīng)用等；抗膽堿藥：阿托品的應(yīng)用

3.對(duì)癥治療：包括維持正常心肺功能、保持呼吸道通暢，氧療、必要時(shí)人工呼吸機(jī)等

男性，65歲，昏迷半小時(shí)

半小時(shí)前晨起其兒子發(fā)現(xiàn)患者叫不醒，未見嘔吐，房間有一煤火爐，患者一人單住，昨晚還一切正常，僅常規(guī)服用降壓藥物，未用其他藥物，未見異常藥瓶。既往有高血壓病史5年，無肝、腎和糖尿病史，無藥物過敏史

查體：T36.8℃,P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不應(yīng)，皮膚粘膜無出血點(diǎn)，淺表淋巴未觸及，鞏膜無黃染，瞳孔等大，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，口唇櫻桃紅色，頸軟，無抵抗，甲狀腺(-)，心界不大，心率98次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，克氏征(-)，布氏征(-)，雙巴氏征(+)，四肢肌力對(duì)稱

化驗(yàn)：血Hb130g/L,WBC6.8×109/L, N68%,L28%，M4%,尿常規(guī)(-)，ALT:38IU/L, TP:68g/L，Alb:38g/L, TBIL:18umol/L, DBIL:4umol/L, Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L, 血K+:4.0mmol/L, Na+: 140mmol/L, Cl-: 98mmol/L ［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.急性一氧化碳中毒

2.高血壓病I期（1級(jí)，中危組）(二)診斷依據(jù)

1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查體，見口唇櫻桃紅色，無肝、腎和糖尿病病史及服用安眠藥等情況，房間內(nèi)有一煤火爐，有一氧化碳中毒來源，無其他中毒證據(jù)

2.高血壓病I期（1級(jí)，中危組）血壓高于正常，而未發(fā)現(xiàn)引起血壓增高的其他原因，未見臟器損害的客觀證據(jù)

二、鑒別診斷(5分)

1.腦血管病

2.其他急性中毒：安眠藥等中毒

3.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.碳氧血紅蛋白定性和定量試驗(yàn)

2.血?dú)夥治?/p>

3.腦CT

四、治療原則(3分)

1.吸氧，有條件高壓氧治療

2.防治腦水腫、改善腦組織代謝

3.對(duì)癥治療：保證氣道通暢，防止誤吸，預(yù)防感染

4.防治并發(fā)癥和預(yù)防遲發(fā)性神經(jīng)病變

女性，60歲，上腹痛2天 天前進(jìn)食后1小時(shí)上腹正中隱痛，逐漸加重，呈持續(xù)性，向腰背部放射，仰臥、咳嗽或活動(dòng)時(shí)加重，伴低熱、惡心、頻繁嘔吐，吐出食物、胃液和膽汁，吐后腹痛無減輕，多次使用止痛藥無效。發(fā)病以來無咳嗽、胸痛、腹瀉及排尿異常。既往有膽石癥多年，但無慢性上腹痛史，無反酸、黑便史，無明確的心、肺、肝、腎病史，個(gè)人史、家族史無特殊記載。

查體：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，側(cè)臥卷曲位，皮膚干燥，無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹平坦，上腹部輕度肌緊張，壓痛明顯，可疑反跳痛，未觸及腫塊，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無明顯叩痛，移動(dòng)性濁音可疑陽性，腸鳴音稍弱，雙下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb120g/L, WBC22×109/L, N86%, L14%, plt110×109/L。尿蛋白(±)，RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未見膈下游離氣體和液平，腸管稍擴(kuò)張，血清BUN7.ommol/L。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 急性重癥胰腺炎

(二)診斷依據(jù)

1.急性持續(xù)性上腹痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，吐后腹痛不減

2.查體有上腹部肌緊張，壓痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性腸梗阻征象

3.化驗(yàn)血WBC數(shù)和中性比例增高、腹平片結(jié)果不支持腸穿孔和明顯腸梗阻

4.既往有膽結(jié)石史

二、鑒別診斷(5分)

1.潰瘍病急性穿孔

2.急性腸梗阻

3.急性胃炎

4.慢性膽囊炎急性發(fā)作

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.腹部B超和CT掃描

2.若有腹水，則應(yīng)穿刺化驗(yàn)及腹水淀粉酶活性測(cè)定

3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-

4.血?dú)夥治?、血清正鐵白蛋白

5.肝腎功能

四、治療原則(3分)

1.減少胰腺外分泌：禁食和胃腸減壓；抑制胰腺分泌藥物如生長(zhǎng)抑素

2.對(duì)抗胰酶活性藥物(抑肽酶、加貝酯)

3.抗生素

4.支持療法：輸液、營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛

5.必要時(shí)手術(shù)治療

男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時(shí)

10余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時(shí)明顯，持續(xù)2-3小時(shí)，可自行緩解。2周來加重，納差，服中藥后無效。6小時(shí)前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來無眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便正常，睡眠好，自覺近期體重略下降。既往30年前查體時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常，無手術(shù)、外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好

查體：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，無出血點(diǎn)和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心肺無異常。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征(-)，腸鳴音10次/分，雙下肢不腫。

化驗(yàn)：Hb：82g/L,WBC5.5×109/L，分類N69%，L28%，M3%，plt：300 ×109/L，大便隱血強(qiáng)陽性。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.胃潰瘍，合并出血

2.失血性貧血，休克早期

(二)診斷依據(jù)

1.周期性、節(jié)律性上腹痛

2.嘔血、黑便，大便隱血陽性

3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小

4.Hb82g/L(<120g/L)

二、鑒別診斷(5分)

1.胃癌

2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血

3.出血性胃炎

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.急診胃鏡

2.X線鋇餐檢查(出血停止后)

3.肝腎功能

四、治療原則(3分)1.對(duì)癥治療

2.抗?jié)儾∷幬镏委?3.內(nèi)鏡止血、手術(shù)治療

男性，21歲，咽部不適3周，浮腫、尿少1周

3周前咽部不適，輕咳，無發(fā)熱，自服氟哌酸不好。近1周感雙腿發(fā)脹，雙眼瞼浮腫，晨起時(shí)明顯，同時(shí)尿量減少，200-500ml/日，尿色較紅。于外院查尿蛋白(++)，RBC、WBC不詳，血壓增高，口服“阿莫仙”、“保腎康”癥狀無好轉(zhuǎn)來診。發(fā)病以來精神食欲可，輕度腰酸、乏力，無尿頻、尿急、尿痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā)及口腔潰瘍，體重3周來增加6kg。既往體健，青霉素過敏，個(gè)人、家族史無特殊。

查體：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,無皮疹，淺淋巴結(jié)未觸及，眼瞼水腫，鞏膜無黃染，咽紅，扁桃體不大，心肺無異常，腹軟，肝脾不大，移動(dòng)性濁音(-)，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢可凹性浮腫。

化驗(yàn)：血Hb140g/L, WBC：7.7×109/L，plt：210×109/L,尿蛋白(++)，定量3g/24小時(shí)，尿WBC0-1/高倍,RBC：20-30/高倍，偶見顆粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L, BUN：8.5mmol/L, Scr：140umol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L, ASO：800IU/L，乙肝兩對(duì)半(-)［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 急性腎小球腎炎(鏈球菌感染后)4分

(二)診斷依據(jù)

1.在部感染后2周發(fā)生少尿，浮腫(眼瞼、下肢)，尿色紅，血壓高(160/96mmHg)

2.化驗(yàn)?zāi)虻鞍?++)，有鏡下血尿(RBC20-30/高倍)，化驗(yàn)血有氮質(zhì)血質(zhì)，C3低

3.鏈球菌感染史和ASO高

二、鑒別診斷(5分)

1.其他病原體感染后急性腎炎，如病毒性腎炎

2.膜增殖腎小球腎炎

3.IgA 腎病

4.急進(jìn)性腎小球腎炎

5.全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.腹部B超雙腎大小

2.ANA 譜

3.必要時(shí)腎活檢

四、治療原則(3分)

1.一般治療：臥床休息，低鹽飲食等

2.抗感染治療、對(duì)癥治療：利尿消腫，降壓等

3.中醫(yī)藥治療；若進(jìn)展發(fā)生急性腎衰時(shí)可透析治療

男性，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱32年，再發(fā)加重2天

32年前因騎跨傷后“下尿路狹窄”，間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時(shí)伴腰痛、發(fā)熱，經(jīng)抗炎和對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，平均每年發(fā)作1-2次。入院前2天無明顯誘因發(fā)熱達(dá)38℃-39℃,無寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無浮腫，自服氟哌酸無效，為進(jìn)一步診治入院。發(fā)病來飲食可，大便正常，睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往47年前患“十二指腸潰瘍”，經(jīng)治療已愈，無結(jié)核病密切接觸史，無藥物過敏史。

查體：T38.9℃,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg，急性熱病容，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩痛(+),雙下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分葉86%，桿狀5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，WBC 多數(shù)/高倍，可見膿球和白細(xì)胞管型，RBC5-10/高倍。［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 慢性腎盂腎炎急性發(fā)作

(二)診斷依據(jù)

1.反復(fù)發(fā)作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發(fā)熱，病程遷延。本次發(fā)病急劇，有下尿路引流不暢因素

2.下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛(+)

3.血WBC數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多數(shù)，可見膿球和WBC管型

二、鑒別診斷(5分)

1.下尿路感染

2.腎、尿路結(jié)核

3.尿道綜合征

4.慢性腎小球腎炎

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、尿細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)+藥敏試驗(yàn)

2.腎功能(BUN，Scr,尿濃縮試驗(yàn),尿滲透壓,血尿?2-MG)

3.泌尿系影像學(xué)檢查(IVP），B 超

四、治療原則(3分)

1.抗感染治療：合理有效抗生素

2.去除誘因，防止復(fù)發(fā)

女性，67歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個(gè)月

十年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，飲水量每日達(dá)4000ml，伴尿量增多，主食由6兩/日增至1斤/日，體重在6個(gè)月內(nèi)下降5kg，門診查血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++)，服用降糖藥物治療好轉(zhuǎn)。近一年來逐漸出現(xiàn)視物模糊，眼科檢查“輕度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管”。一個(gè)月來出現(xiàn)雙下肢麻木，時(shí)有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。既往7年來有時(shí)血壓偏高，無藥物過敏史，個(gè)人史和家族史無特殊。

查體：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺減退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。

化驗(yàn)：血Hb123g/L, WBC6.5×109/L, N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L ［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷

1.糖尿病2型：白內(nèi)障，糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病腎病

2.高血壓病I期（2級(jí)，中危組）(二)診斷依據(jù)

1.糖尿病2型及并發(fā)癥：①有典型糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對(duì)較輕。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白內(nèi)障。④下肢麻木，時(shí)有針刺樣疼痛，感覺減退，膝腱反射消失，支持糖尿病周圍神經(jīng)病變。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)

2.高血壓病I 期（2級(jí)，中危組）：血壓高于正常，無臟器損害客觀證據(jù)

第三篇：外科護(hù)理學(xué)-3203病例分析題

外科護(hù)理學(xué)3203

單元綜合測(cè)試

（一）49、患者，蔣某，男性，24歲，未婚，因火災(zāi)燒傷，于2000年5月18日入院。病史：病人于5月18日在一次意外事故中，不慎被大火燒傷。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為大面積燒傷，經(jīng)清創(chuàng)、注射TAT等初步治療后立即轉(zhuǎn)院進(jìn)行進(jìn)一步診治。?？茩z查：病人神志尚清，緊張、焦慮，大聲呼痛，煩躁不安。面部、頸部、前胸、雙上肢分別有：II度燒傷面積30%；III度燒傷面積約10%。P98次/分，律齊；T36.3°C；BP14.2/11.3KPa；R32次/分，伴有呼吸困難。醫(yī)學(xué)診斷：重度燒傷，伴吸入性燒傷。

問：病人可能的護(hù)理診斷有哪些？

（1）體液不足 與創(chuàng)面體液滲出過多有關(guān)。

（2）低效性呼吸型態(tài) 與吸入性燒傷、呼吸道水腫有關(guān)。

（3）焦

慮 與突發(fā)事故和對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān)。

（4）疼

痛 與燒傷創(chuàng)面刺激有關(guān)。

（5）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要）

與攝入不足和機(jī)體分解代謝及能量消耗增加有關(guān)。

（6）有感染的危險(xiǎn) 與皮膚屏障功能喪失，壞死組織或細(xì)菌毒素吸收有關(guān)。

（7）肢體活動(dòng)障礙 與瘢痕組織形成造成關(guān)節(jié)活動(dòng)受限有關(guān)。

50、男性，43歲，已婚，司機(jī)。因車禍?zhǔn)軅?小時(shí)急診入院治療。測(cè)T39.3°C，P136次/分，R32次/分，BP75/53mmHg，CVP0.4KPa。病人極度煩躁、面色蒼白、肢體冰涼。自訴全腹劇烈疼痛。體檢：全腹明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張，以左下腹為甚。1小時(shí)尿量7ml。實(shí)驗(yàn)室檢查：血WBC25×109

/L。腹腔穿刺抽出食物殘?jiān)蜌怏w，腹部X線檢查顯示膈下游離氣體。病人表情極度痛苦，情緒緊張。問：（1）主要考慮什么醫(yī)療診斷？

主要考慮為胃穿孔、急性腹膜炎、感染性休克。

（2）首要的處理措施是什么？

首要的處理措施是立即建立靜脈雙通道，快速補(bǔ)充血容量。

（3）該采取哪些護(hù)理措施？

護(hù)理措施：

1、快速補(bǔ)充血容量。

2、保持呼吸道通暢。

3、置病人于休克體位。

4、觀察病情變化。

5、禁食、胃腸減壓。

6、控制感染和緩解疼

痛。

7、留置尿管，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量和24小時(shí)出入

量。

8、加強(qiáng)發(fā)熱護(hù)理。

9、觀察和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

單元綜合測(cè)試

（二）49、男性，42歲?；嘉笣?

年余，近幾個(gè)月來自覺癥狀加重。6小時(shí)前病人進(jìn)食后突感上腹部刀割樣劇痛，很快延及全

腹，伴惡心、嘔吐。體檢：T37.1°C，P106次/分，R24次/分，BP110/80mmHg。腹式呼吸消失，板狀腹，全腹壓痛和反跳痛，腸鳴音明顯減弱，肝濁音界消失，有移動(dòng)性濁音。

問：（1）病人最可能并發(fā)了什么問題？首選的輔助檢查方法？

該病人最可能是胃潰瘍伴急性穿孔。首選站立位腹部X線檢查。

（2）病人目前的主要護(hù)理診斷/護(hù)理問題是什么？

病理診斷/護(hù)理問題：

①疼痛

與穿孔后胃腸內(nèi)容物對(duì)腹膜刺

激有關(guān)。

②有體液不足的危險(xiǎn)

與急性穿孔后禁食、腹膜大量滲出，大出血有關(guān)。

③潛在并發(fā)癥：腹腔內(nèi)殘余膿腫。

（3）對(duì)病人應(yīng)采取怎樣的護(hù)理措施？

護(hù)理措施：

①禁飲食、持續(xù)胃腸減壓。

②取平臥位。

③觀察病情變化。

④維持體液和酸堿平衡。

⑤應(yīng)用抗生素控制感染。

⑥做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備。

50、男性，41歲。于晚餐后突然出現(xiàn)右上腹陣發(fā)性劇烈疼痛，向右肩、背部放射，并伴有腹脹，惡心、嘔吐等癥狀。體檢：T38.3°C，P118次/分，BP112/88mmHg。右上腹部有壓痛、肌緊張、反跳痛，Murphy征陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC11×109

/L，中性粒細(xì)胞0.83。B超檢查示：膽囊腫大，囊壁增厚，膽囊內(nèi)可見強(qiáng)光團(tuán)伴聲影。臨床診斷：膽結(jié)石伴急性膽囊炎。

問：（1）該病的處理原則是什么？

處理原則是急診手術(shù)治療。

（2）應(yīng)采取哪些針對(duì)性護(hù)理措施？

針對(duì)性的護(hù)理措施為：

①病情觀察：密切觀察病人生命體征、腹部情況及腹痛變化，并做好記錄。

②減輕或控制疼痛：根據(jù)疼痛的程度和性質(zhì)，采取非藥物或藥物的方法止痛。

③做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備。

單元綜合測(cè)試

（三）49、男性，45歲。頭痛3個(gè)月，用力時(shí)加重，多見于清晨及晚間，常伴有惡心，有時(shí)嘔吐。經(jīng)CT檢查診斷為顱內(nèi)占位性病變、顱內(nèi)壓增高，為行手術(shù)治療入院。入院后第3天，因便秘、用力排便，突然出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐，右側(cè)肢體癱瘓，隨即意識(shí)喪失。體檢：BP150/88mmHg，R16次/分，P56次/分，左側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失。問：（1）病人目前出現(xiàn)何種問題？為什么？

病人可能出現(xiàn)了小腦幕切跡疝。因?yàn)轱B內(nèi)壓的變化與顱腔容積之間呈指數(shù)關(guān)系。該病人的顱內(nèi)壓增高達(dá)8個(gè)月，因機(jī)體本身的代償作用，能夠?qū)︼B內(nèi)壓的變化有一定的適應(yīng)，但這種調(diào)節(jié)功能存在一臨界點(diǎn)，當(dāng)顱內(nèi)容積的增加超過該臨界點(diǎn)后，即使是因用力排便，腹內(nèi)壓增高，這樣的微小變化也可引起顱內(nèi)壓急驟上升，而導(dǎo)致致命的腦疝。

（2）應(yīng)如何解決此類病人便秘問題？

可以鼓勵(lì)病人多吃蔬菜和水果，并可口服緩瀉劑以防止便秘。若已有便秘發(fā)生，可使

用開塞露或低壓小劑量灌腸，必要時(shí)，戴手套掏出糞塊，但不可高壓灌腸。

（3）目前的急救護(hù)理措施有哪些？

快速靜脈輸入強(qiáng)力脫水劑，并觀察脫水效果；保持呼吸道通暢，對(duì)呼吸功能障礙者，行人工輔助呼吸；密切觀察呼吸、心跳、瞳孔變化。緊急做好術(shù)前準(zhǔn)備。

50、男性，20歲。左側(cè)胸壁刀刺傷2小時(shí)，進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺、休克。體檢：BP75/45mmHg，P140次/分，左側(cè)胸壁皮下氣腫，胸廓飽滿，呼吸音消失，叩診鼓音。胸穿時(shí)，針芯被自動(dòng)推出并有血性瘢痕。問：（1）該病例的診斷是什么？

該病人的診斷為：張力性氣胸伴血胸。

（2）病人發(fā)生嚴(yán)重呼吸、循環(huán)功能紊亂的機(jī)制是什么？

該病人發(fā)生呼吸、循環(huán)功能紊亂的機(jī)制：主要為傷側(cè)胸膜腔內(nèi)氣體只能進(jìn)不能出，胸膜腔內(nèi)壓力越來越高，導(dǎo)致傷側(cè)肺完全萎陷，并持續(xù)性將縱隔推向健側(cè)，使健側(cè)肺受壓，縱隔移位和胸膜腔內(nèi)負(fù)壓消失，使靜脈血液回流受阻，造成病人嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)功能紊亂；同時(shí)，亦與該病人胸腔內(nèi)出血有關(guān)。

（3）應(yīng)采取哪些急救措施？

急救處理措施：立即在傷側(cè)第2肋間鎖骨中線處用一粗針頭刺入胸膜腔排氣解壓，將張力性氣胸轉(zhuǎn)變?yōu)樾∶娣e的開放性氣胸；糾正休克；初步改善呼吸、循環(huán)功能，爭(zhēng)取救治時(shí)間和進(jìn)一步判明情況。全真模擬演練

（一）49、男性，80歲，胃癌姑息性切除術(shù)后第5天，禁食，血清白

蛋白27g/L，經(jīng)空腸造瘺予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（500ml/d）。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的第2天，病人主訴在營(yíng)養(yǎng)液輸注期間不適，24小時(shí)排便6次，且大便不成形。體檢：T37.4°C；P92次/分；腹平軟，無壓痛、反跳痛和肌緊張。糞便隱血試驗(yàn)（－）；糞便常規(guī)檢查（－）。

問：（1）該病人出現(xiàn)哪種并發(fā)癥？

該病人在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持期間并發(fā)腹瀉。

（2）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持期間導(dǎo)致上述并發(fā)癥的相關(guān)因素有哪些？

導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)生腹瀉的相關(guān)因素有：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液過濃；營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度過快和溫度過低；伴同用藥，如抗生素、H2受體阻滯劑、電解質(zhì)和含鎂的抗酸劑等；營(yíng)養(yǎng)液污染；低蛋白血癥。

（3）對(duì)接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的病人如何預(yù)防上述并發(fā)癥的發(fā)生？

預(yù)防腹瀉的主要措施：控制營(yíng)養(yǎng)液的濃度；控制輸注量和速度；保持營(yíng)養(yǎng)液的適宜滴注溫度，以接近正常體溫為宜；加強(qiáng)用藥護(hù)理；避免營(yíng)養(yǎng)液污染、變質(zhì)；對(duì)嚴(yán)重低蛋白血癥者，遵醫(yī)囑先輸注人體白蛋白或血漿，以提高血漿膠體滲透壓和減輕腸黏膜水腫。

50、女性，53歲。反復(fù)嘔血3年，曾經(jīng)給予三腔二囊管壓迫止血。1天前進(jìn)食油炸食物后突然嘔血800ml。病人精神緊張。體檢：貧血貌，T36.8°C，P96次/分，BP82/60mmHg。纖維胃鏡檢查：食管曲張靜脈出血。入院后給予分流術(shù)。

問：（1）食管胃底下段曲張靜脈出血有哪些特點(diǎn)？

食管胃底下段曲張靜脈出血的特點(diǎn)：

①出血速度快，出血量大。食管胃底下段曲張靜脈出血是門靜脈高壓癥病人常見的危及生命的并發(fā)癥，一次出血量可達(dá)1000~2000ml。

②發(fā)生出血后難以自止。

③因肝組織嚴(yán)重缺血缺氧，可引起肝功能衰竭。

④常反復(fù)發(fā)生出血。

（2）對(duì)該病人的護(hù)理措施有哪些？

護(hù)理措施：

①減輕恐懼，穩(wěn)定情緒，保持安靜，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

②控制出血，維持體液平衡，做好三腔管 的護(hù)理。

③保護(hù)肝功能，預(yù)防肝性腦病，糾正休克、吸氧，應(yīng)用保肝藥物，清除腸道內(nèi)積血。

④ 控制或減少腹水的形成：注意休息和營(yíng)養(yǎng)；限制液體和鈉的攝入；定期測(cè)量腹圍和體重；按醫(yī)囑使用利尿劑。

⑤提供預(yù)防上消化道出血的知識(shí)。

全真模擬演練

（二）49、女性，42歲，行單側(cè)甲狀腺大部分切除術(shù)。術(shù)后4小時(shí)，病人先主訴胸悶、氣急，隨后出線頸部增粗，呼吸困難，發(fā)紺。問：（1）該病人出現(xiàn)呼吸困難的原因是什么？

該病人出現(xiàn)呼吸困難的原因是術(shù)后切口（創(chuàng)面）出血。

（2）如何做好該病人的急救護(hù)理？

須立即配合醫(yī)生進(jìn)行床邊搶救，即剪開縫線，敞開傷口，除去血腫，結(jié)扎出血的血管；或送手術(shù)室進(jìn)一步檢查、止血和

其他處理。

（3）預(yù)防甲狀腺術(shù)后病人呼吸困難的措施有哪些？

①加強(qiáng)生命體征觀察的同時(shí)，注意對(duì)呼吸、發(fā)音和頸部粗細(xì)程度的觀察。

②體位：病人回病室后取平臥位，血壓平穩(wěn)或全麻清醒后取高坐臥位。

③引流：對(duì)手術(shù)野放置橡皮片或引流管者，應(yīng)嚴(yán)密觀察引流情況。

④飲食：頸叢麻醉者，術(shù)后6小時(shí)起可進(jìn)少量溫涼流質(zhì)，禁忌過熱流質(zhì)。

⑤急救準(zhǔn)備：常規(guī)在床邊放置無菌氣管切開包和手套。50、男性，45歲，頭痛3個(gè)月，便秘用力時(shí)加重，多見于清晨及晚間，常伴有惡心，有時(shí)嘔吐，偶發(fā)癲癇。經(jīng)CT檢查診斷為顱內(nèi)占位性病變。入院時(shí)體檢：昏迷，血壓150/88mmHg，呼吸16次/分，脈搏56次/分。問：（1）病人目前出現(xiàn)何種問題？為什么？

該病人出現(xiàn)了顱內(nèi)壓升高，原因是顱腦腫瘤使顱腔內(nèi)容物體積增加，超過顱腔可代償?shù)娜萘?，?dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)升高，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)盤水腫。

（2）避免顱內(nèi)壓升高的護(hù)理措施包括哪些？

①保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物；取平臥位，避免頸部扭曲；注意基礎(chǔ)護(hù)理。

②避免胸腹腔增壓，防止便秘，禁止高壓灌腸。

③避免癲癇發(fā)作，癲癇發(fā)作時(shí)進(jìn)行降顱壓處理。全真模擬演練

（三）49、男性，30歲，司機(jī)。不慎發(fā)生交通事故，傷后有一過性神

志不清，受傷經(jīng)過不詳，清醒后感右上腹劇烈疼痛，呈持續(xù)性、刀割樣，短時(shí)間內(nèi)腹痛逐漸擴(kuò)至全腹，并出現(xiàn)頭暈、心悸、面色蒼白、肢端發(fā)涼；惡心、嘔吐2次，嘔吐物為咖啡樣液體，量不多，被急送到醫(yī)院。體檢：T36.5°C，P110次/分，BP105/75mmHg，R22次/分。腹略脹，腹式呼吸弱，3不凝固血液并混有膽汁。

問：（1）該患者最可能的醫(yī)療診斷是什么？

最可能的診斷室肝破裂。

（2）針對(duì)病人的劇烈腹痛應(yīng)緊急采取何種應(yīng)急措施？

針對(duì)病人的劇烈腹痛，應(yīng)該：取仰臥屈膝位，以減輕腹肌緊張；禁食、胃腸減壓；遵醫(yī)囑使用抗生素，控制腹腔感染；采用非藥物或藥物止痛；避免隨意搬運(yùn)病人。

（3）此病人急診手術(shù)止血前應(yīng)做哪些準(zhǔn)備？

急診手術(shù)止血前應(yīng)做的準(zhǔn)備：

①立即建立靜脈通道，快速輸液、輸血、抗休克。

②采血進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)和備血。

③禁食，留置胃管、尿管等。

④腹部備皮。

⑤術(shù)前用藥。

⑥做好急癥手術(shù)病人的病情解釋和安慰工作，以減輕病人的焦慮和恐懼。

50、男性，40歲，頭部受棒擊，昏迷不醒8小時(shí)，偶能睜眼。體檢：P88次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，T37.0°C。右側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，右眼眶周圍腫脹，皮下有淤血。

左上肢不能活動(dòng)，左側(cè)巴氏征（+）。腰椎穿刺：腦脊液壓力1.77KPa（180mmHg），呈均勻血性腦脊液。X線顱骨平片：右眼眶骨折。CT掃描：右頸部有低密度區(qū)。

問：（1）此病人可能的診斷室什么？

腦挫裂傷、顱內(nèi)壓增高、腦疝。

（2）目前應(yīng)采取怎樣的治療原則？

靜臥、休息，床頭抬高15°~30°；給予強(qiáng)力脫水劑，脫水治療；保持呼吸道暢通，必要時(shí)做氣管切開或氣管內(nèi)插管，輔助呼吸；營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；嚴(yán)密觀察病情變化；適當(dāng)應(yīng)用促進(jìn)腦功能恢復(fù)藥物；必要時(shí)手術(shù)切開減壓或行病灶清除。

（3）對(duì)該病人病情觀察的要點(diǎn)是什么？

觀察內(nèi)容包括意識(shí)、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征等。全真模擬演練

（四）49、女性，51歲。4個(gè)月前無意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房?jī)?nèi)有無痛性腫塊，腫塊起初時(shí)較小，近1月來生長(zhǎng)較快。體檢：兩側(cè)乳房大小對(duì)稱，外形無改變，無乳頭溢液，左側(cè)乳房外上象限可捫及一5cm×3cm的質(zhì)硬腫塊，邊界不清，表面不光滑，活動(dòng)度尚可，同側(cè)腋窩可捫及多個(gè)散在可推動(dòng)的淋巴結(jié)。

問：（1）該病人考慮什么疾??？處理原則是什么？

該病人考慮為乳腺癌。處理原則：以手術(shù)治療為主，輔以化學(xué)藥物、放射、內(nèi)分泌、生物等綜合治療措施。

（2）若行手術(shù)治療，術(shù)后的主要護(hù)理診斷/問題及相應(yīng)的護(hù)理措施是什么？

術(shù)后的主要護(hù)理診斷/問題及相應(yīng)的護(hù)理措施：

①自我形象紊亂：正確對(duì)待手術(shù)引起的自我形象改變，做好病人的心理護(hù)理；取得丈夫的理解和支持。

②有組織完整性受損的危險(xiǎn)：保持皮瓣血供良好；維持有效引流；預(yù)防患側(cè)上肢腫脹。

③知識(shí)缺乏：指導(dǎo)患者做患側(cè)肢體的功能鍛煉。50、男性，30歲。3小時(shí)前右側(cè)胸壁被銳器刺傷，出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，發(fā)紺，入院就診。查體：BP73/40minmmHg，P138次/分，右側(cè)胸壁皮下氣腫，胸廓飽滿，呼吸音消失，叩診鼓音。進(jìn)行胸部穿刺時(shí)，針芯被自動(dòng)推出并有血性胸液。

問：（1）該病例的診斷是什么？

該病人的診斷為張力性氣胸伴血胸。

（2）應(yīng)采取哪些急救措施？

急救處理措施：立即在傷側(cè)第2肋間，鎖骨中線處用一粗針頭刺入胸膜腔排氣減壓；同時(shí)給予補(bǔ)液、輸血，并做好剖胸探查術(shù)前準(zhǔn)備。

（3）如果采取胸腔閉式引流術(shù)，如何保持引流管的通暢？

胸腔閉式引流靠重力引流，水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60cm；定時(shí)擠壓引流管，以免管口被血塊堵塞；檢查引流管是否通暢，密切觀察長(zhǎng)玻璃管中水柱波動(dòng)情況及引流液的量。全真模擬演練

（五）49、男性，45歲。患胃潰瘍6年余，近幾個(gè)月來自覺癥狀加重。5小時(shí)前病人用力大便時(shí)突然出現(xiàn)便血，頭暈、惡心。體檢：

T37.1°C，P126次/分，R26次/分，BP100/60mmHg?；颊呙嫔n白。

問：（1）病人最可能的醫(yī)療診斷是什么？

病人可能出現(xiàn)胃潰瘍大出血。

（2）病人目前的護(hù)理要點(diǎn)是什么？

判定、觀察和記錄嘔血、便血情況；定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏，注意有無休克早期表現(xiàn)； 取平臥位，暫禁食；輸液、輸血，給予止血藥，必要時(shí)手術(shù)；出血停止后，給予流質(zhì)飲食。50、女性，56歲，黏液血便3個(gè)月，每日排便3~5次，偶感下腹脹痛，排氣或排便后可緩解，體重減輕約5kg。體檢：外觀消瘦、貧血，腹脹，未捫及包塊。問：（1）引起病人不完全性腸梗阻的原因是什么？有何依據(jù)？

結(jié)腸癌。依據(jù)：老年女性，慢性起病，黏液血便，便次增加；消瘦、貧血、腹脹。

（2）如何指導(dǎo)結(jié)腸造口術(shù)后病人的飲食？

病人進(jìn)易消化的飲食；調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，以高熱量、高蛋白、豐富維生素的少渣食物為主；避免適用可致便秘的食物?？记吧疃让苎?/p>

（一）49、患者，男，47歲，患十二指腸潰瘍6年，近三個(gè)星期來又出現(xiàn)上腹部疼痛、噯氣、反酸、飽脹。近5天來，疼痛明顯加重呈持續(xù)性。今天上午突感惡心，繼而嘔吐大量咖啡色胃液，約600~800ml，大便稀而呈黑色，便后頭暈、心悸、出汗、乏力、口干、少尿，面色蒼白，血壓75/48mmHg。

問：（1）該病人可能出現(xiàn)了什么并發(fā)癥？

該病人并發(fā)了大出血。

（2）首先應(yīng)該怎樣處理？

對(duì)該病人首先采取非手術(shù)治療：

①補(bǔ)充血容量：輸液和輸血，檢測(cè)中心靜脈壓和尿量、血細(xì)胞比容；吸氧，改善氧供應(yīng)，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。

②積極止血；

A、胃內(nèi)灌注冰生理鹽水，收縮胃血管，減少胃黏膜血流量。

B、胃內(nèi)灌注經(jīng)稀釋的去甲腎上腺素。

C、應(yīng)用H2受體拮抗劑和生長(zhǎng)抑素。

D、胃鏡下止血：急診胃鏡檢查的時(shí)間可施行內(nèi)鏡下止血，包括電凝、激光灼凝、注射或噴灑藥物等。檢查前必須糾正病人的低血容量狀態(tài)。

③經(jīng)非手術(shù)治療出血不止或暫時(shí)止血又復(fù)發(fā)者可考慮手術(shù)治療。

50、男性，46歲。因飲酒后腹痛伴嘔吐24小時(shí)，來院就診。病人餐后即感上腹飽脹不適，1小時(shí)后出現(xiàn)上腹部偏左疼痛，陣發(fā)性加重，向腰背部呈帶狀放射。嘔吐2次，嘔吐物為食物殘?jiān)包S色膽汁。體檢：T38°C，P100次/分，BP110/75mmHg，急性痛苦面容，皮膚鞏膜無黃

染。上腹部及偏左壓痛、反跳痛、肌緊張，肝臟下界為捫及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性。白細(xì)胞13.6×199

/L，尿糖（++），血糖5.6mmol/L，血鈣1.6mmol/L，血清淀粉酶1200U/L。B超提示膽囊內(nèi)見1.3cm×1.6cm強(qiáng)光團(tuán)，并伴有聲影。胰腺腫大。初步診斷為急性水腫型胰腺炎、膽囊結(jié)石。問：（1）該病人可能的護(hù)理診斷？

①疼

痛

與胰腺及其周圍組織炎癥、膽道

梗阻有關(guān)。

②有體液不足的危險(xiǎn)

與滲出、嘔吐、禁食等有關(guān)。

③營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）

與嘔吐、禁食和疾病應(yīng)激導(dǎo)致的分解代謝等有關(guān)。

（2）列出治療原則和措施。

行非手術(shù)治療。

措施：禁食和胃腸減壓；補(bǔ)液、防治休克；營(yíng)養(yǎng)支持；鎮(zhèn)痛和解痙；抑制胰腺分泌及抗胰酶治療；抗感染；腹腔灌洗。考前深度密押

（二）49、男性，50歲。有慢性肝炎史20年，肝區(qū)隱痛3個(gè)月，食欲減退，消瘦乏力。體檢：貧血貌，肝右肋下緣可觸及，質(zhì)硬，輕度壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查甲胎蛋白陽性，B超和CT檢查發(fā)現(xiàn)肝右

葉5cm占位，肝腎功能基本正常。

問：（1）該病人可能的診斷是什么？

原發(fā)性肝癌。

（2）應(yīng)采取何種治療方法？

手術(shù)治療。

（3）術(shù)后為預(yù)防肝性腦病應(yīng)給予哪些護(hù)理措施？

護(hù)理措施：避免肝性腦病的誘因；給予富含支鏈氨基酸的溶液；便秘者口服乳糖；禁用肥

皂水灌腸口服抗生素；

使用降血

氨藥物。

50、男，25歲。2小時(shí)前從梯子上墜落，左上肢著地，左上臂遠(yuǎn)端出現(xiàn)畸形，傷處疼痛劇烈，逐漸腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。拍X線片示：左橈骨遠(yuǎn)端骨折、脫臼、左肱骨髁多處骨折。局部壓痛明顯，骨折處明顯感到骨擦音及骨擦感，左手略感麻木。問：（1）結(jié)合本病例說明骨折的一般癥狀是什么？骨折的專有體征是什么？

骨折的一般癥狀是：疼痛和壓痛、局部腫脹與瘀斑、功能障礙。骨折的專有體征是畸形、反?；顒?dòng)、骨擦音和骨擦感。

（2）骨折的急救措施有哪些？

骨折的急救措施有止血、包扎、肢體固定。

第四篇：外科病例分析題（附答案）

外科病例分析題

一、張XX，男，25歲，由于未帶安全帽在建筑工地上被高處落下的硬板砸傷右頂部，當(dāng)時(shí)暈倒在地，神志不清，即被工友送入我院急診科，到急診科時(shí)病人清醒，訴頭痛，左側(cè)肢體稍麻木，查體病人神志清楚，GCS15分，雙側(cè)瞳孔正常，右頂部可見頭皮腫脹，無裂口，左側(cè)肢體肌力4級(jí)，左側(cè)病理征陽性，余無特殊。

故行CT檢查，在行CT檢查過程中，發(fā)現(xiàn)病人意識(shí)障礙逐漸加重，后呼之不應(yīng)（CT結(jié)果如右圖），返急診科查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)瞳孔直徑約4mm，光反應(yīng)消失，左側(cè)正常，左側(cè)肢體偏癱，急入腦外科，經(jīng)治療后痊愈出院。

該病人的受傷機(jī)制？診斷？臨床表現(xiàn)？治療？

【受傷機(jī)制】：直接、加速損傷→顱骨損傷→血液積聚于顱骨與硬腦膜之間→血腫形成【診斷】：急性右頂部硬膜外血腫

【臨床表現(xiàn)】：

1、外傷史：右頂部可見頭皮腫脹

1、顱內(nèi)壓增高癥明顯

1、有進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙，或昏迷清醒后再度昏迷的過程，有中間清醒期；

2、瞳孔改變：患側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，一般認(rèn)為瞳孔散大為腦疝形成的表現(xiàn)

3、血腫的對(duì)側(cè)出現(xiàn)遲發(fā)性偏癱；失語及錐體束征；左側(cè)病理征陽性

【治療】：

1、觀察病情，監(jiān)測(cè)生命體征，還需一些特殊監(jiān)測(cè)（如CT檢查、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)）

2、初始該病人GCS15分，屬于意識(shí)清楚，而后昏迷?；杳云陂g應(yīng)防止各種并發(fā)癥，保持呼吸道通暢，必要時(shí)作氣管切開，營(yíng)養(yǎng)支持，防止尿潴留，促進(jìn)其蘇醒

3、防治腦水腫：脫水療法、激素

4、手術(shù)治療：硬膜外血腫清除術(shù)

5、對(duì)癥治療：降溫，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛等

6、防止感染：應(yīng)用抗生素

7、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)

二、李X，男，36歲，酒后駕駛摩托車撞至前方障礙物，后摔倒，右枕部著地，隨即昏迷不醒，嘔吐，被路人發(fā)現(xiàn)呼“120”送入我院急診科。

查體：神志淺昏迷，GCS5分，左側(cè)瞳孔直徑約4mm，光反應(yīng)消失，右側(cè)正常，右枕部可見頭皮腫脹，無裂口，急行CT檢查，（CT結(jié)果如下圖），并急入腦外科，經(jīng)治療后中殘出院。

該病人的受傷機(jī)制？診斷？治療？

【受傷機(jī)制】：減速、對(duì)沖損傷→腦挫裂傷→皮質(zhì)動(dòng)脈或靜脈破裂→血液積聚于硬腦膜下腔

【診斷】：急性左額顳頂部硬膜下血腫

【治療】：

1、該病人GCS5分，處于昏迷中?；杳云陂g應(yīng)防止各種并發(fā)癥，保持呼吸道通暢，必要時(shí)作氣管切開，營(yíng)養(yǎng)支持，防止尿潴留，促進(jìn)其蘇醒

2、防治腦水腫：脫水療法、激素

3、手術(shù)治療：硬膜下血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)

4、對(duì)癥治療：降溫，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛等

5、防感染：應(yīng)用抗生素

6、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)

7、康復(fù)治療

病例分析及答案：急性腸梗阻病例分析

病例摘要］男性，25歲，腹痛2天急診入院。

患者于48小時(shí)前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。三年前曾作過闌尾切除術(shù)。

查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5℃,皮膚無黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。

輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細(xì)胞10.6×109/L，尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個(gè)液平面。

［分析］

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷

急性腸梗阻(機(jī)械性，粘連性，低位)

(二)診斷依據(jù)

1.急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進(jìn)　　2.腹脹，嘔吐；停止排便與排氣

3.有腹部手術(shù)史

4.腹透有多個(gè)液平面

二、鑒別診斷(5分)

1.急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉

2.輸尿管結(jié)石：持續(xù)時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)，尿(-)等

3.其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.尿常規(guī)及沉渣鏡檢　　2.B

超

1分　　3.血酸堿度及電解質(zhì)

四、治療原則(3分)

1.禁食，胃腸減壓，抗生素　　2.輸液，糾正脫水及酸中毒　　3.手術(shù)治療

病例摘要：

女性，64歲，間歇腹脹、停止排便、排氣伴腹痛2個(gè)月，加重5天急診入院。

患者2個(gè)多月來，無明顯誘因間歇發(fā)作腹脹腹痛，停止排便，每次發(fā)作持續(xù)一周左右，經(jīng)服藥和對(duì)癥治療或輸液后尚可緩解。5天前起，再次發(fā)作，上述癥狀加重，服藥無效，且較前加重，近日不排便，不排氣，嘔吐一次，嘔吐為胃內(nèi)容物，不能進(jìn)食。發(fā)病以來，乏力，消瘦，無明顯發(fā)熱。

既往無結(jié)核及手術(shù)史。

查體：T

37．4℃，P

70次／分，R

20次／分，BP

140／90mmHg慢性病容，神清，皮膚稍松弛，彈性尚可，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染。心肺檢查未見異常．全腹明顯膨隆，未見胃腸型，叩鼓，肝脾未觸及，全腹部輕度壓痛，無肌緊張。左下腹深部隱約可及包塊，約5cm直徑大小，實(shí)性感，包塊輕度壓痛。移動(dòng)性濁音(—),腸鳴音活躍。

輔助檢查：Hb

130g／L，WBC

5．3×109／L

x線腹平片：右上腹可見液氣平面。

要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

一、診斷及診斷依據(jù)：8分

(一)診斷

1.腸梗阻(不全性)。(3分)

2.左半結(jié)腸癌可能性大。(2分)

(二)診斷依據(jù)

1.腹痛腹脹，停止排便排氣，嘔吐。(1分)

2.全腹膨脹，左下腹包塊，腸鳴音活躍。(1分)

3.腹平片可見液氣平面，提示腸梗阻。(1分)

二、鑒別診斷：5分

1.Corhn病。(2分)

2.乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。(2分)

3.腸結(jié)核。(1分)

三、進(jìn)一步檢查：4分

1.腹部B超。(1分)

2.鋇劑灌腸造影。(2分)

3.纖維結(jié)腸鏡檢查。(1分)

四、治療原則：3分

1.胃腸減壓，輸液，低張灌腸。(1.5分)

2.開腹探查：腫瘤切除，腸道重建。(1.5分)

單純性和絞窄性腸梗阻的鑒別

如有下列情況，考慮絞窄性腸梗阻可能：

1.發(fā)病急驟，進(jìn)展快，腹痛劇烈，持續(xù)性或陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性，有時(shí)出現(xiàn)腰背痛，嘔吐出現(xiàn)早、重、頻。

2.早期出現(xiàn)休克或抗休克治療后改善不明顯。

3.有明顯腹膜刺激征和全身炎性反應(yīng)(體溫上升、脈率增快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高)。

4.腹部不對(duì)稱隆起或觸及孤立脹大腸袢。

5.血性嘔吐物、血性胃腸減壓液、血性黏液便、血性腹腔滲出物。

6.積極非手術(shù)治療無效。

7.腹部X線片示孤立脹大腸袢不隨時(shí)間而改變位置、有假腫瘤狀影或腸間隙增寬。

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END

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第五篇：外科急腹癥PBL病例教師版

教案摘要

51歲女性因突發(fā)右下腹部疼痛而急診，查體發(fā)現(xiàn)有局限性腹膜炎體征，考慮為急性闌尾炎而行急診手術(shù)，但在麻醉后再次觸診腹部發(fā)現(xiàn)右下腹巨大包塊，遂行CT檢查明確為右側(cè)附件包塊，改行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。同時(shí)穿插有另一年輕女性患右側(cè)附件炎誤診為闌尾炎而手術(shù)的病例。本教案的目的是要讓同學(xué)們對(duì)于急腹癥的解剖、病理生理、臨床診斷和治療有深入的了解，尤其是對(duì)女性患者急性闌尾炎的鑒別診斷要有充分的重視，熟悉急性闌尾炎的圍手術(shù)期治療全過程。

關(guān)鍵字：急腹癥（acute abdomen），腹膜炎（peritonitis），內(nèi)臟痛（visceralgia），軀體痛(somatalgia),急性闌尾炎（acute appendicitis），硬膜外麻醉（epidural anesthesia），附件炎（appendagitis），卵巢囊腫（ovarian cyst），蒂扭轉(zhuǎn)（torsion of pedicle），鑒別診斷（differential diagnosis）

主要學(xué)習(xí)目標(biāo)： 1，解剖學(xué)方面： 腹壁的層次結(jié)構(gòu) 腹部感覺神經(jīng)分布 闌尾的解剖特點(diǎn)

輸卵管、卵巢的解剖特點(diǎn) 椎管內(nèi)麻醉的解剖和生理基礎(chǔ) 2，病理生理方面：

不同類型腹痛的病理生理特點(diǎn) 炎性急腹癥的病理生理過程 腹膜炎的病理生理特點(diǎn) 器官扭轉(zhuǎn)絞榨的病理生理過程 3，急腹癥： 急腹癥的分類

與外科急腹癥相鑒別的疾病有哪些

特殊人群急腹癥的特點(diǎn)（兒童，女性，老年人）急性闌尾炎的診斷與治療原則

臨床常見的婦科急腹癥的診斷和治療原則

第一幕

朱女士，51歲，剛退休1年余，平時(shí)身體很健康，但從來沒有做定期的體檢。這一天中午11點(diǎn)左右突然感到右下腹部疼痛，為持續(xù)性的鈍痛，疼痛范圍較廣，伴有惡心，無嘔吐，疼痛漸漸加重，于5小時(shí)后來我院急診。既往沒有類似的發(fā)作，有高血壓病史四年余，自服藥物控制，既往有腦梗塞史，自稱未留任何后遺癥，已絕經(jīng)。

急診室：醫(yī)生查體發(fā)現(xiàn)全腹軟，右下腹壓痛明顯，伴反跳痛，有輕度肌衛(wèi)，腸鳴音弱，余無異常，便讓病人去做輔助檢查。

教師注意事項(xiàng)：

本幕描述一名中老年女性突發(fā)右下腹痛而入急診就診，主要集中在對(duì)腹痛特點(diǎn)的交待，以及急診查體的結(jié)果，明確此病人的腹痛性質(zhì)為內(nèi)臟痛，且已有腹膜炎體征，似乎診斷已經(jīng)漸漸明朗。但要學(xué)生重點(diǎn)關(guān)注的是腹痛的問診要點(diǎn)、腹部查體的要點(diǎn)，而不是過早的作出結(jié)論。提示問題：

1，朱女士的腹痛屬于哪一類型？

2，腹膜炎的主要表現(xiàn)有哪些，為什么會(huì)有這些表現(xiàn)？ 3，哪些疾病可以有急性腹痛的表現(xiàn)？

4，你認(rèn)為朱女士的病史中還有什么需要具體詢問的嗎？ 5，腹部查體時(shí)要注意些什么？

6，你認(rèn)為朱女士應(yīng)該作哪些輔助檢查呢？ 主要學(xué)習(xí)目標(biāo)：

1，內(nèi)臟痛和軀體痛各有什么特點(diǎn)？其解剖基礎(chǔ)是什么。2，腹痛的問診要點(diǎn)。3，腹膜炎的病理生理特點(diǎn)。4，急腹癥的分類及主要疾病。

第二幕

急診室：輔助檢查結(jié)果示血常規(guī)WBC7.5×10^9/L，N48.3％，尿常規(guī)：紅細(xì)胞50個(gè)/ul。B超：輕度脂肪肝，肝內(nèi)低回聲，血管瘤可能，右下腹未見明顯異常?？紤]為急性闌尾炎而收入病房。病房：入院后術(shù)前檢查提示血凝常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、淀粉酶、尿HCG均正常，臨床診斷為急性闌尾炎，與朱女士的家屬術(shù)前談話后，準(zhǔn)備急診手術(shù)。

手術(shù)室：此時(shí)一名23歲的年輕女性患者因“急性闌尾炎”正在接受闌尾切除術(shù)。

教師注意事項(xiàng)：

本幕交待了病人的檢查結(jié)果，雖然與典型的闌尾炎有出入，但是并沒有影響最終的臨床診斷，也沒有影響治療的選擇。所以要同學(xué)們熟悉闌尾炎的臨床診斷關(guān)鍵點(diǎn)，以及面對(duì)急腹癥時(shí)是否選擇手術(shù)治療的原則。本幕中引出了另一位年輕的女性闌尾炎病例，是為了使同學(xué)們更加重視對(duì)不同年齡、不同性別人群急性闌尾炎的鑒別診斷。提示問題：

1，臨床上診斷闌尾炎的依據(jù)有哪些？

2，需與急性闌尾炎相鑒別的疾病主要有哪些？ 3，急性闌尾炎病人術(shù)前檢查要注意些什么？ 4，急性闌尾炎的治療原則是什么？ 5，朱女士該不該行急診手術(shù)？ 主要學(xué)習(xí)目標(biāo)： 1，闌尾的解剖特點(diǎn) 2，急性闌尾炎的診斷方法 3，急性闌尾炎的治療原則

第三幕

手術(shù)室：朱女士正在接受連續(xù)硬膜外麻醉。而醫(yī)生剛剛結(jié)束上一臺(tái)手術(shù)，結(jié)果術(shù)中發(fā)現(xiàn)為右側(cè)附件炎，闌尾正常，醫(yī)生在手術(shù)中追問病史，病人承認(rèn)有經(jīng)期性生活史。因?yàn)樘幱谠陆?jīng)末期，手術(shù)中止血時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中病人惡心不適感覺很明顯。

手術(shù)室：朱女士麻醉藥物起效后，醫(yī)生再次觸診下腹部，于恥骨上區(qū)偏右捫及一包塊，約8cm直徑，活動(dòng)度較大，質(zhì)地較硬。立即予導(dǎo)尿，送朱女士前往影像科查急診下腹部CT。追問病史，朱女士訴近期無任何特殊不適感，沒有異常陰道流血、流液以及排尿、排便異常等，近期沒有明顯的體重下降。

教師注意事項(xiàng)：

本幕交待了此兩例女性患者術(shù)前術(shù)中的意外發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)對(duì)女性患者作出急性闌尾炎診斷要特別謹(jǐn)慎，需要特別注意其病史詢問以及術(shù)前檢查，并且熟悉不同年齡、不同性別人群急性闌尾炎的鑒別診斷要點(diǎn)。同時(shí)也引導(dǎo)同學(xué)學(xué)習(xí)椎管內(nèi)麻醉的一些相關(guān)知識(shí)。提示問題：

1，連續(xù)硬膜外麻醉屬于哪一類麻醉？為什么病人術(shù)中有惡心不適感？ 2，為何要在麻醉藥物起效后再次觸診腹部？

3，女性病人的急性闌尾炎要與哪些特殊疾病鑒別？ 4，女性病人疑診闌尾炎時(shí)要詢問哪些病史，作哪些檢查？ 5，以腹部包塊伴有急性腹痛表現(xiàn)的疾病有哪些？ 6，闌尾切除術(shù)前捫及右下腹包塊應(yīng)該如何處理？ 主要學(xué)習(xí)目標(biāo)：

1，椎管內(nèi)麻醉的解剖和生理基礎(chǔ)

2，特殊人群急腹癥的特點(diǎn)（兒童，女性，老年人）

第四幕

CT檢查發(fā)現(xiàn)：右側(cè)附件包塊？。病人被送回手術(shù)室，與病人家屬重新談話后，決定行剖腹探查術(shù)。手術(shù)室：術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)較多血性滲液，右側(cè)卵巢囊腫約10cm直徑，色紫黑，蒂扭轉(zhuǎn)360度，闌尾正常，予切除囊腫及闌尾，術(shù)后病理回報(bào)：

。術(shù)后病人恢復(fù)良好，順利出院。

教師注意事項(xiàng)：

本幕最終揭曉了朱女士的最后診斷，認(rèn)同學(xué)們對(duì)婦科急腹癥中的主要病種有深入的了解，并對(duì)臟器扭轉(zhuǎn)所致的病理生理過程有深刻的認(rèn)識(shí)。同時(shí)引導(dǎo)同學(xué)們學(xué)習(xí)卵巢腫瘤這一婦科常見的疾病，提示問題：

1，有急性腹痛表現(xiàn)的婦科病變有哪些？

2，卵巢腫瘤的病理類型如何，良惡性如何鑒別？ 3，卵巢腫瘤并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)的典型表現(xiàn)是什么？ 4，卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)應(yīng)如何治療，術(shù)中應(yīng)注意什么？ 主要學(xué)習(xí)目標(biāo)：

輸卵管、卵巢的解剖特點(diǎn) 器官扭轉(zhuǎn)絞榨的病理生理過程

臨床常見的婦科急腹癥的診斷和治療原則