腎內(nèi)科常見病鑒別診斷

一、急性腎炎

1．腎病綜合征：腎病綜合癥與急性腎炎均以浮腫及尿改變?yōu)橹饕卣鳎I病以大量蛋白尿為主，伴低蛋白血癥及高脂血癥，其浮腫多為指凹性。急性腎炎則以血尿為主，不伴低蛋白血癥及高脂血癥，其浮腫多為緊張性。

2．IgA腎?。憾嘤诩毙陨虾粑栏腥竞?～2天內(nèi)即發(fā)生血尿，有時伴蛋白尿，多不伴水腫及高血壓。但其病情常反復發(fā)作，與急性腎炎不同。部分病例鑒別困難時，需行腎活檢。

3．原發(fā)性急進性腎炎

起病與典型的急性腎炎很相似，但表現(xiàn)為進行性少尿、無尿及迅速發(fā)展的腎功能衰竭，終至尿毒癥。急性腎炎綜合征表現(xiàn)持續(xù)一個月以上不緩解時，應及時行腎活檢與本病相鑒別。

4．紫癜性腎炎：過敏性紫癜腎炎也可以急性腎炎綜合征起病。但其多伴對稱性皮膚紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血等全身及其他系統(tǒng)的典型癥狀或／和前驅(qū)病史。

5．急性泌尿系感染：約10％可有肉眼血尿、但多無浮腫及血壓增高，有明顯發(fā)熱及全身感染癥狀，尿檢有大量的白細胞及尿細菌培養(yǎng)陽性為確診的條件。

6．慢性腎炎急性發(fā)作：既往有腎臟病史，多于感染1～2日后誘發(fā)，隨即出現(xiàn)臨床癥狀，多有較重的貧血及持續(xù)高血壓，故常伴有心臟及眼底改變，尿比重固定，尿中有時可見寬大的腎衰管型，B超檢查時可見腎臟體積縮小。

二、慢性腎炎

1、急性腎炎：往往有前驅(qū)感染，1～3周以后才出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等癥狀，血中補體C3降低；而慢性腎炎急性發(fā)作多見于成人，多有感染后2～3天內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀，可有腎炎史或曾有較明顯血尿、水腫、高血壓等癥狀，病情多遷延，且常伴有不同程度的貧血、腎功能不全等表現(xiàn)，腎穿刺活體組織檢查可作鑒別。

2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡：大都同時伴有全身或其他系統(tǒng)疾病表現(xiàn)，入發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、肝腫大、血象改變、血清中免疫球蛋白增高等，腎穿刺活體組織檢查可作鑒別。

3、慢性腎盂腎炎：多見于女性，多有泌尿系感染病史，腎功能的損害多以腎小管間質(zhì)損害為主，而且進展很慢，多次中段尿培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌，靜脈腎盂造影、同位素腎圖及腎掃描、腎B超可發(fā)現(xiàn)兩側(cè)腎臟有不對稱表現(xiàn)等有助于診斷。

4、原發(fā)性高血壓腎損害（良性小動脈性腎硬化癥）：多40歲以后起病，有長期的高血壓病史（至少10年），原先無腎臟病病史，尿改變輕微，尿蛋白量少<1.0g/d，遠端腎小管功能損害（如夜尿增多、尿液濃縮功能減退）較腎小球功能損害出現(xiàn)早，常伴有較重的心、腦血管并發(fā)癥，腎穿刺活體組織檢查可作鑒別。

5、Alport綜合征（眼-耳-腎綜合征）：多于20歲~30歲的青少年，以血尿、感音神經(jīng)性耳聾及進行性腎功能減退為臨床特點的遺傳性腎臟疾病，一般有家族史。

三、腎病綜合征(NS)

1、原發(fā)性腎病綜合征：“三高一低”，即尿蛋白大于3.5g/d、血漿白蛋白低于30g/d、水腫及血脂升高，需除外繼發(fā)性病因和遺傳性疾病，腎穿刺活體組織檢查可確診。

2、過敏性紫癜腎炎：好發(fā)于青少年，有典型的皮膚紫癜，可伴有關(guān)節(jié)痛、腹痛及黑便，多在皮疹出現(xiàn)后1-4W左右出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿，典型皮疹有助于鑒別。

3、系統(tǒng)性紅斑狼瘡：好發(fā)于青少年和中年女性，以粟多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)和免疫學檢查可見出多種抗體，活動期IgG增高，補體C3下降，一般不難鑒別。

4、糖尿病腎病(DN)：好發(fā)于中老年，NS常見于病程10年以上的糖尿病患者，早期可發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白排除增加，以后逐漸發(fā)展成大量蛋白尿、NS。糖尿病病史及特征性眼底改變有助于鑒別診斷。

5、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎：好發(fā)于兒童及青少年，以蛋白尿或NS為主要臨床表現(xiàn)，應有血清HBV抗原陽性，血中球蛋白如IgG、IgA等升高，腎活檢切片中找到HBV抗原能確診。

6、腎淀粉樣變性：好發(fā)于中老年，腎淀粉樣變性是全身多器官受累的一部分。原發(fā)性淀粉樣變性主要累及心、腎、消化道（包括舌）、皮膚和神經(jīng)；繼發(fā)性淀粉樣變性常繼發(fā)于慢性化膿性感染、結(jié)核、惡性腫瘤等疾病，主要累及腎、肝和脾等器官。腎受累時體積增大，常呈NS。腎淀粉樣變性常需腎活檢確診。

7、骨髓瘤性腎?。汉冒l(fā)于中老年，男性多見，患者可有多發(fā)性骨髓瘤的特征性臨床表現(xiàn)，如骨痛、貧血、學清單株免疫球蛋白增高、蛋白電泳有M蛋白及尿本周蛋白陽性，骨髓象顯示將細胞異常增生，并有質(zhì)的改變。累及腎小球時可出現(xiàn)NS。

四、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎(LN)

1、原發(fā)性腎小球疾?。憾酂o關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎，無皮損，無多臟器損害表現(xiàn)，血中抗ds-DNA抗體陰性。

2、混合性結(jié)締組織?。菏且环N可兼有LSE、硬皮病與多發(fā)性肌炎癥狀的疾病，根據(jù)本病皮膚發(fā)硬，很少出現(xiàn)腎損害，ENA抗體陽性，Sm抗體缺乏，抗熒光素標記抗體純粹為斑點型，血清補體正?；蛏叩扔兄阼b別。

3、系統(tǒng)系硬皮病：常有雷諾征，關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎，可有胃腸道、心、肺、腎等器官受累。ANA陽性（78％），LE細胞陽性（8％），但本病有特征性的皮膚發(fā)硬，尤以肢端明顯，另外胃腸道鋇餐檢查，可見食管下端擴張，收縮功能減弱等，這些可與SLE鑒別。

4、皮肌炎：常易誤診為SLE，有紫紅色斑疹，ANA及LE細胞可出現(xiàn)陽性，且可合并有各系統(tǒng)的損害。但本病的紫紅色澤較黯，且較彌散，沒有典型的蝶狀分布。皮肌炎的肌肉損害明顯，常有吞咽困難及聲音嘶啞等情況。最具診斷的特點是兩眼瞼有浮腫的紅斑。此外本病的白細胞常增高，血清補體正?；蛟龈撸I損害不明顯，也可與SLE相鑒別。

5、藥物性狼瘡：發(fā)病年齡較大，臨床表現(xiàn)少，累及腎、皮膚和神經(jīng)系統(tǒng)少，但胸膜、肺和心包受累者較多；抗組蛋白抗體陽性率可達95%，但抗dsDNA抗體和Sm抗體陽性率<5%；血清中補體不低；相關(guān)藥物停用后病情可自行緩解。

6、慢性活動性肝炎：本病也可出現(xiàn)多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、疲勞、漿膜炎、抗核抗體陽性、狼瘡細胞陽性、全血細胞下降，也可有腎炎樣尿改變，但一般肝腫大明顯，有蜘蛛痣、肝病面容及肝掌等肝病表現(xiàn)，必要時可行肝穿刺活檢。

7、發(fā)熱應與并發(fā)感染鑒別：SLE并發(fā)感染時，經(jīng)仔細檢查可發(fā)現(xiàn)感染病灶，無其他疾病活動的表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)痛、皮疹等，同時，并發(fā)感染時血沉和C反應蛋白均可升高，而狼瘡活動時，血沉可升高，而C反應蛋白不變或輕度升高。

五、過敏性紫癜性腎炎

1、急性腎炎：當紫癜性腎炎發(fā)生于皮疹已消退時需與本病鑒別。此時應追訊病史，包括回顧性皮疹形態(tài)、分布、關(guān)節(jié)和胃腸道癥狀，有助于紫癜性腎炎的診斷。缺乏上述癥狀，早期有血清補體降低有助于本病的診斷。必要時可作皮膚活檢和腎活檢作鑒別。

2、Goodpasture綜合征（肺出血-腎炎綜合征）：當紫癜性腎炎伴肺出血、咯血時應注意與本病鑒別。由于紫癜性腎炎有典型皮疹和關(guān)節(jié)、胃腸道癥狀，血清IgA增高等，鑒別并不困難，必要時可作腎活檢，兩者有截然不同的免疫熒光表現(xiàn)，本病免疫熒光為典型線狀I(lǐng)gG沉積。

3、狼瘡性腎炎：由于系統(tǒng)系紅斑狼瘡可有皮疹、關(guān)節(jié)痛和腎損害，故須與紫癜性腎炎鑒別，但兩者皮疹在形態(tài)和分布上均有顯著區(qū)別，診斷并不困難。兩病腎活檢有不同之處，如免疫熒光檢查，本病雖然也有IgA沉積但常有大量其他免疫球蛋白沉積，且有C1q沉積，腎小球毛細血管壁白金環(huán)樣變也有助于鑒別。兩者皮膚活檢也不同，本病可見狼瘡帶而紫癜性腎炎可見IgA沿小管壁沉積。

4、多動脈炎：本病在臨床上類似紫癜性腎炎，但血清IgA多不增高，皮膚和腎活檢也無IgA沉積，免疫熒光除纖維蛋白外均為陰性。此外，本病少見于5～15歲。

六、糖尿病腎病

1、功能性蛋白尿：劇烈運動、發(fā)熱、原發(fā)性高血壓、心功能不全均可引起尿蛋白增加，可通過詳訊病史、觀察臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及其他相關(guān)檢查，協(xié)助診斷。

2、原發(fā)性腎病綜合征：糖尿病腎病的腎病綜合征（前者）與糖尿病腎病并發(fā)原發(fā)性腎病綜合征（后者）很難鑒別：前者常有糖尿病史10年以上，而后者則不一定有那么長時間；前者每同時有眼底改變，必要時作熒光眼底造影，可見微動脈瘤等糖尿病眼底變化，后者則不一定有；前者每同時有慢性多發(fā)性神經(jīng)炎、心肌病、動脈硬化和冠心病等，后者不一定有；前者尿檢通常有紅細胞，后者可能有；前者每有高血壓和氮質(zhì)血癥，后者不一定有；對鑒別診斷有困難的腎病綜合征，應作腎活檢。

3、腎淀粉樣變性：偏振光顯微鏡下剛果紅染色呈紅綠色。

4、NDRD（非糖尿病性腎臟疾病）：明顯血尿及管型，病史＜10年；突然出現(xiàn)大量蛋白尿，但腎功能良好且DM病情穩(wěn)定者；突然出現(xiàn)腎功能急驟惡化，特別是無持續(xù)性蛋白尿者；病史＜10年，出現(xiàn)腎臟病變而無視網(wǎng)膜病變；血清Ⅳ型膠原水平增高不明顯。

七、急性腎衰

1、急性腎炎：多有急性鏈球菌感染病史，常在感染后1～3周發(fā)病，起病急，病程輕重不一，尿常規(guī)可見蛋白尿、血尿（鏡下或肉眼血尿）、管型尿，臨床常有水腫、高血壓或短暫的氮質(zhì)血癥，B超下腎臟無縮小，大多預后良好，一般在數(shù)月至1年內(nèi)自愈，與急性腎衰不同，可資鑒別。

2、急性間質(zhì)性腎炎：本病多有金黃色葡萄球菌或鏈球菌感染性敗血癥病史；或使用磺胺類、半合成青霉素類、苯妥英鈉、保太松、利福平、速尿及噻嗪類利尿劑史。經(jīng)免疫反應所致腎間質(zhì)病變，臨床多有寒戰(zhàn)、高熱、疲乏無力、食欲減退，腎區(qū)有自發(fā)痛或叩擊痛，尿量減少，尿中出現(xiàn)少量或中量蛋白、紅細胞、白細胞及管型，有不同程度的腎功能損害；藥物過敏所致者還可出現(xiàn)皮疹、關(guān)節(jié)腫痛、淋巴結(jié)腫大等。腎活檢其腎小管基膜上可找到抗腎小管基膜抗體（IgG）呈線條狀沉積。部分病人血清中IgE明顯增高，有助于鑒別診斷。

3、腎靜脈血栓形成：本病可發(fā)生于腎病綜合征患者，由血液凝固造成腎靜脈栓塞。臨床表現(xiàn)不一，急性癥狀多劇烈、急驟，突發(fā)腰痛、發(fā)熱，血中白細胞升高，少尿、血尿、蛋白尿常見，部分病人有血壓升高，腎功能多有改變，腹部平片見腎影增大，腎血管造影或放射性核素腎血管γ照像，有助于本病的診斷。

4、腎動脈栓塞：腎梗死的診斷主要依據(jù)有左房室瓣狹窄，心房纖顫，感染性心內(nèi)膜炎或心臟動脈粥樣硬化，主動脈瘤，因外傷引起的主動脈內(nèi)栓子，腫瘤栓子等病史，及腰部劇烈疼痛、血尿等體征來判斷。若乳酸脫氫酶升高，放射性核素腎血管γ照像與急性腎衰不同，有助于本病的診斷。

八、慢性腎衰

1、急性腎衰：一般來說，急性腎衰多急性起病，有急性的病因，如血容量不足、急性藥物中毒、嚴重感染，多臟器功能衰竭等；實驗檢查，如血液變化相對較輕、雙腎B超檢查無明顯縮小，高磷低鈣不明顯。但一些急性腎衰臨床表現(xiàn)不典型，根據(jù)臨床常規(guī)檢查進行鑒別診斷有一定困難，此時進行指甲肌酐測定有較大的鑒別意義，必要時可行腎穿刺活檢，但一定要把握明確的適應征。

2、消化道疾?。夯颊呷绯霈F(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉或上消化道出血，易誤診為消化道疾病，可通過檢查血肌酐或雙腎ECT等明確診斷。

3、貧血性疾?。号R床上出現(xiàn)貧血、出血等情況誤診為血液系統(tǒng)疾病，通過腎功能檢查可明確診斷。

4、原發(fā)性高血壓：慢性腎衰臨床多出現(xiàn)繼發(fā)性高血壓，易與原發(fā)性高血壓相混淆，應進行腎功能檢查。如果原發(fā)性高血壓患者已出現(xiàn)了腎衰，兩者鑒別有時甚為困難，但詳細的病史和家族史可為鑒別診斷提供線索。

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