第一篇：肺部空洞的影像學(xué)鑒別診斷總結(jié)

肺部空洞的影像學(xué)鑒別診斷

一、肺內(nèi)單發(fā)空洞（1）肺內(nèi)單發(fā)空洞的病變

1.周圍型支氣管肺癌：周圍型肺癌的空洞發(fā)生率為2%～16％，其中：鱗狀細(xì)胞癌占80％，腺癌和大細(xì)胞癌占20％，支氣管肺泡癌可發(fā)生空洞或薄壁囊性病變，單發(fā)或多發(fā)。小細(xì)胞未分化癌一般不發(fā)生空洞。2.肺結(jié)核：在成人肺結(jié)核中空洞約占40%。主要見于繼發(fā)性肺結(jié)核，少數(shù)原發(fā)病灶也可形成空洞?？斩纯赡転楹癖诨虮”凇７谓Y(jié)核的空洞分為:（1）浸潤干酪灶的空洞：為浸潤病變內(nèi)發(fā)生干酪性壞死后產(chǎn)生的空洞。洞壁較薄，主要由增生的結(jié)核性肉芽組織構(gòu)成，內(nèi)壁為較薄的干酪性物質(zhì)。（2）纖維干酪空洞及干酪空洞：病灶發(fā)生的空洞，洞壁有較厚的干酪層及較薄的結(jié)核性肉芽組織和纖維包膜。結(jié)核球的纖維包膜完整。（3）纖維空洞：具有典型的干酪性壞死、結(jié)核性肉芽組織和纖維組織3層結(jié)構(gòu)。纖維組織為空洞壁的主要成分，由于纖維組織的收縮與牽拉，空洞形態(tài)不規(guī)則。

3.肺膿腫：急性肺膿腫的壁主要為炎性滲出病變，慢性肺膿腫的壁以纖維組織占主要成分。肺膿腫發(fā)生于肺炎后、吸入性及由肺外蔓延的病變，后者見于阿米巴肺膿腫。4.肺霉菌病：主要見于新型隱球菌、笰狀菌等。

5.塵肺空洞：空洞發(fā)生在進(jìn)行性塵肺融合塊的基礎(chǔ)上，常合并肺結(jié)核。空洞病灶較大，形態(tài)不規(guī)則，洞壁以厚壁為主，薄厚不均。內(nèi)壁為較薄層的干為結(jié)核球或干酪壁、薄壁或厚度不均勻。6.其他疾?。喝绶喂Ｋ篮徒Y(jié)節(jié)病等。

（二）肺內(nèi)單發(fā)空洞的鑒別診斷

單發(fā)空洞的鑒別診斷是根據(jù)空洞病變的大小、洞壁的厚度、空洞內(nèi)外緣的表現(xiàn)、洞內(nèi)及周圍的異常形態(tài)等。1.空洞病變的大?。?cm 以下結(jié)節(jié)發(fā)生空洞以肺結(jié)核多見，肺癌在2cm以下較少發(fā)生空洞。4cm以上的腫塊發(fā)生空洞多見于肺癌。有的肺結(jié)核空洞如纖維厚壁空洞和纖維干酪空洞也較大，前者形態(tài)不規(guī)則，后者有的與肺癌鑒別困難，需結(jié)合臨床及實驗室檢查。慢性肺膿腫空洞可較大或較小。煤工塵肺空洞病灶較大。

2.空洞壁的厚度：一般將洞壁厚3mm以上稱為厚壁空洞，<3mm薄壁空洞。厚壁空洞的疾病較多，常見于肺癌、肺結(jié)核的纖維干酪空洞、干酪空洞和纖維厚壁空洞，以及急性及慢性肺膿腫。薄壁空洞見于肺結(jié)核的浸潤干酪灶空洞和纖維薄壁空洞。空洞壁薄厚不均見于肺癌和肺結(jié)核，明顯的厚度不均勻使空洞為偏心性或特殊形態(tài)。肺癌空洞的壁一般在肺門側(cè)較厚，空洞多偏于外側(cè)。結(jié)核球在引流支氣管開口處的干酪病變最先軟化，因此空洞腔開始多位于病變的肺門側(cè)，即與引流支氣管相連處，呈小圓形?？斩催M(jìn)一步發(fā)展呈新月狀，也多位于病變的肺門側(cè)，最后可形成類圓形空洞。霉菌引起的空洞根據(jù)病原菌種類不同可為厚壁、薄壁或厚薄不均。

3.空洞的內(nèi)緣：內(nèi)緣光滑見于肺膿腫、肺結(jié)核纖維空洞；內(nèi)緣毛糙見于肺膿腫、肺結(jié)核的纖維干酪空洞；空洞內(nèi)緣凹凸不平見于肺癌和肺結(jié)核纖維干酪空洞；空洞內(nèi)緣的壁結(jié)節(jié)主要發(fā)生于肺癌，肺結(jié)核纖維干酪空洞內(nèi)的未液化的干酪物質(zhì)也可以形成壁結(jié)節(jié)。

4.空洞的外緣：空洞外緣清楚者見于肺結(jié)核纖維干酪空洞、慢性肺膿腫，有的肺癌空洞的外緣也光滑清楚。外緣有毛刺及“ 放射冠”影像者見于肺結(jié)核的纖維厚壁空洞和肺癌。外緣有分葉者多見于肺癌。

5.空洞周圍：衛(wèi)星灶見于肺結(jié)核的各種空洞。病變與胸膜之間的線狀影像在肺癌、肺結(jié)核和肺膿腫空洞均可出現(xiàn)?？斩粗車衅瑺罱櫽跋裾邽榧毙苑文撃[、浸潤干酪灶空洞，慢性肺膿腫附近有的可見局限的片狀影像?？斩粗車忻黠@的肺氣腫和纖維索條影者多見于塵肺。

6.空洞腔內(nèi)容物：氣液平面主要見于急性肺膿腫。一般認(rèn)為肺結(jié)核空洞無氣液面，但有的研究指出，氣液面在肺結(jié)核空洞占9%～21％，多為合并感染及出血。空洞內(nèi)的固體成分為腫瘤結(jié)節(jié)、干酪壞死物、凝血塊和霉菌球等，在空洞內(nèi)氣體的襯托下使空洞表現(xiàn)為不同的形態(tài)。霉菌球發(fā)生于肺癌、肺結(jié)核及慢性肺膿腫空洞，或支氣管擴(kuò)張、肺囊腫內(nèi)，為類圓形可移動的結(jié)節(jié)，多位于墜積部位。新月形空洞為弓形的氣體影，總是位于霉菌球的上方。若空洞內(nèi)容物與洞壁附著，如侵襲性笰狀菌病、肺癌、肺結(jié)核空洞，新月形的氣體影可位于空洞的側(cè)方或下方。如空洞內(nèi)容物與空洞的前壁或后壁附著，在后前位投影形成“ 靶樣征”。有的固態(tài)內(nèi)容物位于液體之上形成“水上浮萍征”，見于細(xì)粒棘球蚴囊腫的內(nèi)膜破裂后，此癥屬于空腔病變，應(yīng)當(dāng)與空洞病變鑒別。

7.增強(qiáng)表現(xiàn)：一般用于2cm～3cm大小的厚壁空洞病變的鑒別診斷。肺結(jié)核的纖維干酪空洞的洞壁不強(qiáng)化或外周有薄層強(qiáng)化，肺癌空洞的壁大部強(qiáng)化。<

肺空洞及空腔性病變

定義：肺內(nèi)有病理性局限性空氣聚集。分類：肺空洞、囊腫性病變及肺氣囊腫。

肺空洞：病變中心部分壞死、液化，經(jīng)支氣管排除后，空氣進(jìn)入形成空洞。囊腫性病變：有完整的薄壁，內(nèi)含液體和粘液。

后天性肺氣囊腫：肺大泡、感染性肺氣囊腫。囊壁薄，CT表現(xiàn)為單個或密集蜂窩狀分布的氣囊影。

肺空洞及空腔性病變的CT檢查價值：

1.發(fā)現(xiàn)早期小空洞和胸片中被鄰近結(jié)構(gòu)和周圍病灶掩蓋的小空洞。2.準(zhǔn)確顯示空洞壁的厚度和內(nèi)外壁的形態(tài)學(xué)改變。3.了解空洞壁的血供情況。4.判斷空洞內(nèi)容物的性質(zhì)。5.了解空洞周圍和肺門的伴發(fā)病變。

肺空洞

按病因分：炎性空洞、癌性空洞。按形態(tài)分：

薄壁空洞：壁厚＜3mm，外緣清晰，內(nèi)壁光滑，壁厚均勻一致，周圍肺野有纖維條索，大多是炎性空洞，常見于肺結(jié)核和慢性肺膿瘍。

厚壁空洞：壁厚＞3mm，外壁不規(guī)則或呈分葉狀，內(nèi)壁不規(guī)則或見結(jié)節(jié)樣突起?？梢娪诜伟?、結(jié)核空洞內(nèi)干酪物質(zhì)未排出時、肺膿腫急性期。

鑒別診斷

1.病灶位置、大小及洞壁厚度：位于肺前上中部的厚壁空洞以腫瘤居多，后上中部以感染性病灶較多。洞壁小于4mm常為良性病變，大于15mm者多為惡性病變?？斩创笥?cm的大多是腫瘤。

2.邊緣：腫瘤和結(jié)核邊界清楚，前者邊緣可見短細(xì)毛刺和分葉，后者常見長毛刺，周圍見衛(wèi)星灶，其余肺內(nèi)見多發(fā)性、多態(tài)性病灶。肺膿腫邊緣模糊伴周圍肺內(nèi)可見不能以阻塞性炎癥解釋的磨玻璃樣病灶。

3.液平：以肺膿腫為多見，其次為、肺結(jié)核、肺癌。腫瘤內(nèi)壁可見強(qiáng)化的結(jié)節(jié)狀突起。4.增強(qiáng)掃描：厚壁空洞壁明顯強(qiáng)化者需考慮腫瘤、炎癥，后者邊緣模糊，薄壁強(qiáng)化則需考慮空腔性病變繼發(fā)感染。洞壁不強(qiáng)化或邊緣輕微強(qiáng)化首先考慮結(jié)核。

胸部空洞性病變

胸部空洞性病變是一臨床常見病征，胸部多種疾病可表現(xiàn)為影像學(xué)上的空洞或空腔病變；甚至由于胸膜、肋骨緣及其肺內(nèi)線條影或其他組織結(jié)構(gòu)的互相重疊，形成極似空洞的一局限性環(huán)形透亮區(qū)域即假性空洞。因而臨床醫(yī)生應(yīng)掌握胸部空洞性疾病鑒別診斷的正確方法，其臨床診斷思路通常分為3步。首先明確真性或假性空洞

胸部空洞、空腔性疾病包括肺空洞、肺空腔及肺外空腔性病變。

1.1 肺空洞：是肺內(nèi)病變組織發(fā)生壞死，壞死組織經(jīng)引流支氣管排出形成。X線表現(xiàn)為大小和形態(tài)不同的透明區(qū)。常見感染性空洞如結(jié)核性空洞、肺膿腫；腫瘤性空洞如肺腫瘤；肺梗死、結(jié)締組織病等。

1.2 肺空腔：是肺內(nèi)腔隙的病理性擴(kuò)大，包括肺囊腫性空腔如先天性支氣管肺囊腫，獲得性肺囊腫多繼發(fā)于肺部感染如寄生蟲性囊腫等；氣腫性肺大皰常見于支氣管不全梗阻或肺組織營養(yǎng)、發(fā)育不良及病變的破壞，引起組織和肺泡隔破壞所致，如肺大皰、囊性支氣管擴(kuò)張等。肺外空腔常見于手術(shù)、創(chuàng)傷、瘺或自發(fā)因素致氣體通于胸膜、縱隔、心包造成氣胸、縱隔積氣、心包積氣等。

1.3 胸部假性空洞：常見于部分腫塊、結(jié)核、轉(zhuǎn)移癌等壞死病灶發(fā)生組織化學(xué)改變使組織密度減低；第一肋軟骨周邊鈣化；肋骨的骨性聯(lián)合和分叉；上葉血管陰影；肺部不規(guī)則纖維條索陰影的相互重疊；胸膜肥厚、粘連或與肋骨構(gòu)成的假透亮區(qū)；密度不均勻的斑片狀陰影等，類似空洞現(xiàn)象而非真正的空洞、空腔病變。真性空洞與假性空洞的鑒別要點(diǎn)：除比較二者的病因表現(xiàn)特點(diǎn)外，應(yīng)重點(diǎn)注意其影像學(xué)特征；一般在變動體位或多種體位X線影像學(xué)下或CT下，可以清晰地顯示真性或假性空洞、空腔病變。

明確病變?yōu)榉慰斩础⒎慰涨换蚍瓮饪涨唬?/p>

肺空洞、肺空腔和肺外空腔的鑒別主要取決于胸部X線或CT檢查。不同性質(zhì)的疾病所致空洞、空腔的病理解剖學(xué)改變不同，因而不同疾病的肺空洞形態(tài)學(xué)及影像學(xué)特點(diǎn)在疾病鑒

別診斷中至關(guān)重要。

依據(jù)空洞壁特點(diǎn)通常分為蟲蝕樣空洞（無壁空洞）、肺空腔和肺外空腔等。

2.1 蟲蝕樣空洞，又稱無壁空洞，它是大片壞死組織內(nèi)的空洞，小而形態(tài)不一。X線表現(xiàn)為肺野內(nèi)多發(fā)小透明區(qū)，輪廓不規(guī)則；見于肺梗死、肺癌、結(jié)締組織病等。

薄壁空洞壁厚在3mm以下，由薄層纖維組織及肉芽組織形成。X線表現(xiàn)為邊界清晰，內(nèi)壁光滑的透明區(qū)，洞內(nèi)無液平者多為結(jié)核空洞；內(nèi)壁不光滑有液平者多為慢性肺膿腫。

厚壁空洞壁厚超過3mm，X線表現(xiàn)為不規(guī)則空洞，內(nèi)壁凹凸不平者多為癌性空洞；厚壁有液平者多見于急性肺膿腫。

臨床上除注意洞壁特點(diǎn)外，還應(yīng)注意空洞的部位、數(shù)量、大小、邊緣、空洞內(nèi)容的形態(tài)、空洞內(nèi)液平面、空洞內(nèi)壁結(jié)節(jié)物、空洞周圍的衛(wèi)星灶、腫大淋巴結(jié)、胸膜病變及空洞的動態(tài)變化等，這對于肺空洞、空腔疾病的鑒別診斷，均有重要意義。如典型癌性空洞多在3cm以上，厚壁、邊緣分葉狀、毛糙、內(nèi)壁凹凸不平，洞內(nèi)游離體不規(guī)則、少有液平，肺野可見轉(zhuǎn)移病灶、同側(cè)肺門縱隔淋巴結(jié)腫大及胸膜轉(zhuǎn)移的胸水征象等，癌性空洞或轉(zhuǎn)移性空洞逐漸增大，當(dāng)并發(fā)其他病征時，如肺部感染、大量胸腔積液，將會掩蓋癌征象，形成復(fù)雜多樣的影像學(xué)表現(xiàn)，這是臨床診斷中尤為重要的問題，需根據(jù)臨床資料，綜合分析判斷。

2.2 肺空腔X線表現(xiàn)與薄壁空洞相似，腔壁較空洞壁薄，一般腔內(nèi)無液平，周圍無實變，常見肺囊腫、肺大皰等。

2.3 肺外空腔X線表現(xiàn)為含氣透亮區(qū)，壁薄、光滑，但形態(tài)呈寬帶狀或長弧狀，多有一個壁與肺外結(jié)構(gòu)相鄰，常見于氣胸、縱隔或心包積氣等。如局限性氣胸是由于胸膜內(nèi)病變，故緊貼胸壁，無解剖學(xué)定位，當(dāng)氣胸達(dá)到一定范圍及張力時可擠壓肺組織，使肺紋理聚集。而肺空洞具有解剖學(xué)定位特點(diǎn)，沒有肺紋理聚集現(xiàn)象。

明確引起肺空洞、肺空腔或肺外空腔的病因診斷：

明確肺空洞、肺空腔或肺外空腔的病因診斷即胸部空洞、空腔性疾病的鑒別診斷，其鑒別診斷思維方法及診斷程序為：綜合分析詳細(xì)病史，系統(tǒng)體格檢查、相關(guān)實驗室檢查的結(jié)果，提出初步診斷，而后在疾病治療過程中驗證或修正診斷。

正確的診斷取決于對疾病完整的認(rèn)識及科學(xué)的診斷思維方法。因而，臨床醫(yī)生必須掌握胸部空洞、空腔性疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、影響因素及疾病間的鑒別要點(diǎn)。結(jié)合臨床實踐，重點(diǎn)討論以下幾種胸部空洞性疾病。

3.1 肺結(jié)核：好發(fā)于青壯年，常有低熱、乏力、盜汗、貧血等結(jié)核中毒癥狀，血沉增快，PPD試驗陽性，痰液中可查到抗酸桿菌。胸部影像學(xué)檢查：病灶好發(fā)于上肺野，可為薄壁、厚壁或硬壁空洞，可見洞壁鈣化，洞周圍多有斑片、條索狀陰影，少有液平，空洞變化慢，可長達(dá)數(shù)月或數(shù)年，相鄰胸膜常見增厚及粘連。

3.2 癌性空洞：多發(fā)于中年以上的男性，有長期吸煙史，早期表現(xiàn)為慢性咳嗽，尤其是刺激性嗆咳、痰中帶血、胸痛等，痰檢可見癌細(xì)胞，纖維支氣管鏡檢查可見新生物，細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)檢查可見癌細(xì)胞。胸部影像學(xué)檢查：病灶可發(fā)生于任何肺葉；多為大空洞或偏心空洞，洞壁厚薄不均勻，呈波浪狀或分葉形，內(nèi)壁不規(guī)則或呈結(jié)節(jié)狀突起，洞周邊可見切跡、毛刺；空洞變化在1～2個月內(nèi)進(jìn)行性增大，鄰近胸膜多見胸膜皺縮征，晚期可見肺門淋巴結(jié)腫大、胸腔積液及肺野播散病灶。

3.3 肺膿腫：起病急，多有寒戰(zhàn)、高熱，咳嗽、大量膿痰等，短時間內(nèi)可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、發(fā)紺等。周圍血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯增高。胸部影像學(xué)檢查：病灶好發(fā)于雙肺中下部，初形成的空洞內(nèi)壁不規(guī)則。急性期空洞壁厚、有液平，洞周有斑片炎癥陰影，積極治療多3～4周后閉合。慢性期空洞壁薄，壁內(nèi)緣規(guī)則，常有大量液平，洞周斑片炎癥陰影吸收，可有纖維條索增生，空洞可持續(xù)數(shù)月。無支氣管播散病灶。金黃色葡萄球菌肺炎由于肺組織多發(fā)性壞死、液化，形成小空洞、空腔，影像學(xué)可出現(xiàn)多發(fā)蜂窩狀影、空洞、肺氣

囊影等，CT可見多個薄壁圓形氣囊及大小不一的厚壁空洞。

3.4 肺真菌?。悍握婢≈械那?、隱球菌病和球孢子菌病均可產(chǎn)生空洞，常見于高齡、糖尿病、腫瘤、慢性消耗性疾病等免疫功能低下者；長期使用廣譜抗生素、大量激素者。臨床多表現(xiàn)為長期不規(guī)則發(fā)熱、咳嗽、絲狀黏痰及原發(fā)病癥狀。痰液真菌涂片及培養(yǎng)陽性。胸部影像學(xué)檢查可見融合的小結(jié)節(jié)病灶，腫塊邊緣可見“環(huán)”征或“暈圓”征?？斩磧?nèi)壁光滑，壁厚薄不一，厚壁者洞壁不規(guī)則，邊緣模糊不清。曲菌絲和纖維、黏液混合成團(tuán)塊形成特征性曲菌球，曲菌球大小不等，密度均勻，邊緣銳利完整，在空洞中呈游離狀態(tài)，菌球與空洞壁之間形成新月征。

3.5 肺梗死：患者多有下肢靜脈曲張、血栓性靜脈炎、慢性心肺疾病、長期臥床、外傷、手術(shù)及腫瘤等病史，臨床突發(fā)不明原因的呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽、休克等。胸部影像學(xué)檢查：病灶好發(fā)于肺下葉，可見單個或多個楔形、圓形致密影，內(nèi)見空洞及液平，同時可見心影增大和胸腔積液。

3.6 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎等結(jié)締組織疾?。翰〕涕L久，表現(xiàn)為長期低熱、關(guān)節(jié)、皮膚、腎臟、肺等多臟器損害表現(xiàn)。胸部影像學(xué)檢查可見空洞、肺間質(zhì)改變。

3.7 韋格納肉芽腫：為全身性疾病，多有發(fā)熱、咽痛、咳嗽等鼻咽部、鼻部及肺部癥狀。胸部影像學(xué)檢查可見兩中下肺球形陰影，空洞壁不規(guī)則，可見液平，激素治療顯效。

3.8 肺囊腫：患者發(fā)病多在30歲前，病程長，常有反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等感染史。胸部影像學(xué)檢查可見囊壁菲薄光滑，呈圓或橢圓形，內(nèi)有液平，洞周肺野清晰。病灶可長時間無變化。

3.9 先天性支氣管囊性變：是由于晚期支氣管肺組織局限性發(fā)育異常而形成的含液囊腫、含氣囊腫或液氣囊腫，影像學(xué)呈大而薄壁的透亮區(qū)。獲得性囊性支氣管擴(kuò)張多有慢性阻塞性肺疾病，常有咳嗽、大量膿痰及反復(fù)咯血史，X線示多囊狀透亮區(qū)。

3.10 肺大皰：多發(fā)生于支氣管阻塞性疾病如慢性阻塞性肺疾病或肺彈力組織先天性發(fā)育不良者。胸部影像學(xué)檢查，病灶多發(fā)生在胸膜下部，多為大小不等形態(tài)規(guī)則的圓形、橢圓形薄壁透亮區(qū)，周圍肺野常有纖維病變、肺氣腫。

3.11 包裹性氣胸：常發(fā)生于臟胸膜結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、胸膜疾病、胸部外傷、手術(shù)或自發(fā)因素等，常在劇烈咳嗽后突發(fā)胸痛、呼吸困難、咯血等。胸部影像學(xué)檢查可見肺外緣呈新月狀、圓形、條形等無肺紋理的低密度氣帶。

3.12 縱隔積氣：見于胸部外傷、手術(shù)或自發(fā)因素等病因所致的縱隔氣腫，臨床可在頭、頸部觸到皮下氣腫。X線示縱隔胸膜被氣體推移，縱隔兩側(cè)可見線條狀陰影，CT表現(xiàn)為縱隔兩旁或縱隔前低密度氣影。

3.13 心包積氣：是因感染、手術(shù)、穿刺及外傷等原因使氣體進(jìn)入心包，CT掃描可見心包內(nèi)低密度區(qū)。

總之，造成胸部空洞的疾病種類繁多，臨床醫(yī)師應(yīng)依據(jù)常見病、單種病、器質(zhì)性疾病及患者整體等臨床診斷思維的基本原則，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，分清主次問題，全面系統(tǒng)地觀察、分析，注意影響因素，警惕非典型、罕見病及疑難病例的漏、誤診。

肺內(nèi)多發(fā)空洞及空腔-胸部疾病的基本影像表現(xiàn)分析

肺內(nèi)多發(fā)空洞、空腔鑒別診斷時應(yīng)考慮多種疾病?？涨惶攸c(diǎn)為壁厚為1～2mm，薄厚均勻。多發(fā)空腔可見于多發(fā)先天性肺囊腫，支氣管擴(kuò)張、肺大皰。支氣管擴(kuò)張的空腔常多發(fā)，位于一個肺葉居多。炎性支氣管擴(kuò)張，好發(fā)生下葉、右中葉；結(jié)核性支氣管擴(kuò)張好發(fā)生上葉尖后段；先天性肺囊腫空腔可散在分布于兩肺，也

可一葉多發(fā)。較大肺大皰可發(fā)生在上葉或下葉，兩肺下葉較大的肺大皰稱肺組織消失征，需注意與氣胸鑒別，因為臨床有將兩下葉肺大皰誤診為氣胸，行兩肺穿刺引流致患者死亡的病例。

(一)多發(fā)空洞及空腔的影像表現(xiàn)

多發(fā)空洞的鑒別診斷點(diǎn)在于觀察空洞壁薄厚、壁厚是否均勻。實際工作中，對于兩肺多發(fā)較大空洞且空洞壁薄厚不均勻多可提出診斷，而對于兩肺多發(fā)大小相似的5～6mm小空洞由于病例少見，影像認(rèn)識不足，常常難以提出明確診斷。兩肺多發(fā)空洞可見于多發(fā)肺膿腫(敗血癥)、肉芽腫病變(韋氏肉芽腫、壞死性結(jié)節(jié)性肉芽腫、支氣管源性肉芽腫)、轉(zhuǎn)移瘤(鱗癌)、多源性支氣管肺泡癌、淋巴瘤、朗格漢斯細(xì)胞瘤、囊型結(jié)節(jié)病、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，其中以肺部炎癥、結(jié)核、腫瘤較常見，這三種病及韋氏肉芽腫多發(fā)空洞常與球形或斑片狀病灶同時存在。肺結(jié)核干酪肺炎支氣管播散空洞有時與炎癥空洞不易鑒別，二者均可表現(xiàn)多發(fā)斑片狀病灶及多發(fā)空洞，但多發(fā)結(jié)核性空洞常與形態(tài)不同密度不同的病灶同時存在，且多在兩上葉。多發(fā)肺膿腫散在分布于兩肺。多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤與炎癥的區(qū)別點(diǎn)是前者在腫塊內(nèi)形成空洞，當(dāng)明確腫塊內(nèi)形成空洞，有助于轉(zhuǎn)移瘤的確診。韋氏肉芽腫動態(tài)觀察空洞大小和形態(tài)易發(fā)生變化。

兩肺多發(fā)5～6mm壁厚均勻小空洞，散在分布于兩肺，多見于周圍型肺腺癌轉(zhuǎn)移、肺泡癌，此種轉(zhuǎn)移空洞大小和形狀相近。兩肺多發(fā)小空洞與小結(jié)節(jié)并存可見于朗格漢斯細(xì)胞肉芽腫，激素治療病灶可縮小、消失。

(二)動態(tài)變化

兩肺多發(fā)肺膿腫，經(jīng)抗炎治療1～2周內(nèi)可見病灶由球形變?yōu)楸”诳斩矗斩纯煽s小或消失。韋氏肉芽腫臨床明確診斷后，經(jīng)腎上腺皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物治療，兩肺內(nèi)病灶可縮小或消失，但可復(fù)發(fā)。兩肺結(jié)核的肺內(nèi)病灶經(jīng)抗結(jié)核治療病變動態(tài)變化，特別是空洞的動態(tài)變化取決于空洞性質(zhì)(干酪洞、纖維洞)、有無糖尿病、全身狀態(tài)及耐藥性。轉(zhuǎn)移瘤一般化療治療效果較差，可在治療中逐漸長大。朗格漢斯細(xì)胞肉芽腫有的經(jīng)腎上腺糖皮質(zhì)激素治療可完全消失。

第二篇：肺部炎癥醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷綜述

肺部炎癥醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷綜述

肺炎的病因不同，臨床癥狀各異，而治療是否及時、選擇的治療藥物是否具有針對性，能使治療效果和轉(zhuǎn)歸不同。肺炎經(jīng)過治療多可以痊愈，而少數(shù)患者也可因肺炎合并感染性休克而死亡，這類病例除老年患者及兒童外，也可見于青壯年。若患者臨床上有急性發(fā)病、發(fā)熱、白細(xì)胞總數(shù)增高等臨床癥狀及檢驗結(jié)果，影像檢查出現(xiàn)肺部氣腔實變，可提出肺炎的影像診斷；若患者臨床無明顯癥狀，影像檢查發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，誤診為肺轉(zhuǎn)移的病例并不少見；老年性肺實變經(jīng)抗炎治療無效，最后確診為肺癌的病例筆者也遇見不少，因此應(yīng)該注重肺部各種疾病的影像鑒別診斷。在肺炎診斷治療過程中，常存在“三部曲”，初診為肺炎，治療不吸收則懷疑肺結(jié)核，最后誤診為肺癌；可見在肺炎的診斷中，肺炎與肺結(jié)核、肺癌等常見疾病間的鑒別診斷也經(jīng)常發(fā)生困難。

一、肺炎的檢查方法

應(yīng)當(dāng)明確的是，常規(guī)胸片是診斷肺炎的基本影像手段。因為當(dāng)臨床懷疑肺炎時，攝胸片可以明確無有肺炎。在經(jīng)過一段時間的檢查和治療后復(fù)查胸片，可以幫助我們明確初診是否正確，并為鑒別診斷提供幫助。只根據(jù)提供的胸片、胸部CT，而無臨床檢查和治療等相關(guān)資料，對于影像診斷醫(yī)生來說，要明確診斷有時比較困難。肺炎的病源診斷對于治療十分重要，但在這方面的實踐已經(jīng)證明影像診斷有很大的局限性。在常規(guī)胸片的基礎(chǔ)上為進(jìn)行鑒別診斷，應(yīng)進(jìn)一步做胸部CT檢查。胸部CT檢查應(yīng)在常規(guī)掃描的基礎(chǔ)上有選擇地選用增強(qiáng)掃描、高分辨CT、多層螺旋cT三維重建等。雖然經(jīng)多種影像檢查后想做出病因診斷往往事與愿違，但對鑒別實質(zhì)性(氣腔)肺炎和間質(zhì)性肺炎有很大幫助，也能使肺炎與其他疾病如肺癌、肺結(jié)核得到鑒別。由于較長時間使用抗生素，患者容易合并真菌感染，觀察有無真菌感染，影像手段往往不能明確回答，需要臨床的綜合判斷。

二、肺炎的基本影像表現(xiàn)

肺炎影像基本形態(tài)表現(xiàn)以病理改變?yōu)榛A(chǔ)。

(一)氣腔病變

肺部氣腔內(nèi)滲出是產(chǎn)生氣腔實變的影像表現(xiàn)基礎(chǔ)，病變累及的范圍不同可有不同表現(xiàn)。

1．單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié) 當(dāng)病變占據(jù)腺泡時可表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)。多發(fā)結(jié)節(jié)容易誤診為轉(zhuǎn)移癌，而單發(fā)結(jié)節(jié)與小腫瘤有時也難鑒別。若患者無臨床癥狀，應(yīng)將胸片與胸部CT對照觀察，結(jié)節(jié)邊模糊，形態(tài)略有差別時，肺炎較腫瘤可能性大，而只根據(jù)CT表現(xiàn)容易誤診為轉(zhuǎn)移瘤。胸片與CT結(jié)合可減少誤診，因為在判斷病灶形態(tài)方面胸片有一定優(yōu)勢，CT則能提供病變的內(nèi)部信息。

病灶多發(fā)結(jié)節(jié)呈粟粒狀時，可見于過敏性肺泡炎、粟粒性肺結(jié)核、肺泡癌等，影像報告常不得不提出各種可能性。若結(jié)合臨床材料，鑒別診斷的困難則可以減少。過敏性肺炎在臨床有類似感冒癥狀，有接觸鴿子等容易引起過敏的病因；粟粒肺結(jié)核可有發(fā)熱等結(jié)核中毒癥狀；肺泡癌患者可出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難。

2．單發(fā)或多發(fā)斑片狀病灶

病灶占據(jù)一些肺泡時，可呈單發(fā)或多發(fā)斑片狀病灶，此時常導(dǎo)致影像診斷徘徊于肺炎與結(jié)核之間，很難確診。因為結(jié)核早期和肺炎均為滲出性肺泡炎，影像表現(xiàn)相同，但抗炎治療2周后觀察病變有無變化，可提供鑒別診斷的根據(jù)。

3．占據(jù)肺段、肺葉的病變 占據(jù)肺段的病變可見于肺炎、結(jié)核、肺癌，以細(xì)菌性肺炎多見。占據(jù)肺大葉病變，應(yīng)作CT檢查觀察支氣管有無狹窄、梗阻，肺門及縱隔淋巴結(jié)有無增大，這些對于鑒別診斷有價值。但為鑒別支氣管內(nèi)膜結(jié)核與中央型肺癌時需做支氣管鏡檢查，有時甚至為了鑒別診斷不只做一次支氣管鏡。

4．球形病灶

多發(fā)較大球形病灶可見于肺炎、淋巴瘤、淋巴瘤樣肉芽腫、轉(zhuǎn)移瘤、肺癌等，往往鑒別診斷困難。經(jīng)胸穿刺活檢可協(xié)助診斷，對于那些穿刺也不能做出最后診斷的病例則需開胸活檢確診。

(二)間質(zhì)性肺炎

胸片對于間質(zhì)性肺炎的診斷作用十分有限，觀察間質(zhì)病灶形狀常出現(xiàn)誤差，胸部CT上，特別是高分辨CT為間質(zhì)病變的診斷提供了可靠依據(jù)。如間質(zhì)性肺炎胸片表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)，而在高分辨CT上的表現(xiàn)對于診斷有幫助，病變可表現(xiàn)局限或大片狀磨玻璃密度病灶，在病變區(qū)可見網(wǎng)格樣表現(xiàn)、小葉間隔增厚、蜂窩狀影像等，但要確定病因比較困難。SARS、急性間質(zhì)性肺炎可有相同表現(xiàn)等，它們的影像征象還可見于支原體、衣原體肺炎。間質(zhì)性肺炎也可表現(xiàn)出與氣腔實變相同的征象，如多發(fā)結(jié)節(jié)、肺段大葉實變，呼吸道合胞病毒、腺病毒感染等可有這些表現(xiàn)，鑒別診斷病因更困難。

(三)間質(zhì)性肺炎與氣腔實變共存

有時間質(zhì)性肺炎繼發(fā)感染，可出現(xiàn)肺間質(zhì)改變與肺實質(zhì)病變共存。若實質(zhì)性肺炎發(fā)展，較難鑒別肺炎和真菌感染。一般來說，新出現(xiàn)結(jié)節(jié)、空洞可考慮細(xì)菌性肺炎未能控制或合并真菌性肺炎。

三、肺炎轉(zhuǎn)歸的影像診斷

肺炎的轉(zhuǎn)歸可分完全吸收、遷延吸收、慢性肺炎、機(jī)化性肺炎、炎性假瘤等。

肺炎的轉(zhuǎn)歸受年齡、病因、治療是否及時、治療是否具有針對性、胸部是否合并其他原有疾病、有無全身疾病有關(guān)，如脫離這些條件孤立地依靠一次胸片或胸部CT較難與其他疾病鑒別。在影像診斷過程中，若得不到較全面的影像及臨床材料，有時不得不懷疑其他疾病，影響疾病的正確診斷。

(一)大葉實變

如這樣一例病例，影像表現(xiàn)為中葉肺實變，經(jīng)抗炎治療后完全吸收，但患者仍有痰中帶血、咳嗽的I臨床癥狀，最后證實為中葉中央型肺癌。在一個大葉反復(fù)發(fā)生肺炎，一般應(yīng)提高警惕，想到肺癌的可能性，但也應(yīng)當(dāng)明白，它又不是肺癌的獨(dú)有表現(xiàn)。因此，同一個肺葉、肺段反復(fù)感染，必須做支氣管鏡檢查以排除肺癌。

(二)機(jī)化性肺炎

機(jī)化性肺炎可表現(xiàn)為不同形狀病灶，其中呈腫塊形狀的機(jī)化性肺炎影像表現(xiàn)與周圍型肺癌特別是肺泡癌、腺癌鑒別診斷困難。當(dāng)腫塊形狀不規(guī)則，病灶內(nèi)見支氣管氣像，病灶與胸膜之間見線影(粘連帶及胸膜凹陷征)等征象，二者鑒別則更困難。

(三)慢性肺炎

多占據(jù)一個肺段，也可在幾個肺段、肺葉。病變區(qū)見支氣管擴(kuò)張是診斷慢性肺炎的可靠根據(jù)。慢性肺炎根據(jù)有無支氣管擴(kuò)張和擴(kuò)張程度分三期，一期無支氣管擴(kuò)張，二期擴(kuò)張的支氣管呈柱狀，三期則為囊狀擴(kuò)張。慢性肺炎病灶內(nèi)的支氣管擴(kuò)張程度取決于病灶內(nèi)纖維組織增生的程度，病灶內(nèi)纖維化程度增高，支氣管擴(kuò)張較重。

(四)炎性假瘤 炎性假瘤在病理上為呈腫瘤形狀的慢性炎癥，病理組織學(xué)表現(xiàn)多樣，可分組織細(xì)胞增生型、乳頭狀增生型、硬化血管瘤型、淋巴細(xì)胞型等，這些不同組織類型與影像表現(xiàn)無關(guān)。炎性假瘤一般形狀規(guī)則，邊緣光滑，密度均勻，在臨床上大多數(shù)無急性炎癥過程，少數(shù)有由肺炎病灶演變成腫塊形狀的炎性假瘤形成過程。筆者曾遇到過將炎性假瘤誤診為周圍性肺癌的病例，還報道過4例炎性假瘤惡變的病例。

四、肺炎診斷值得注意的問題

1．在臨床上無癥狀，或有感冒癥狀，發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)或粟粒病灶，結(jié)節(jié)邊緣較模糊時首先要考慮過敏性肺炎，經(jīng)系統(tǒng)治療二周后復(fù)查以鑒別其他疾病。

2．肺段或肺葉實變經(jīng)抗炎治療未見較明顯變化應(yīng)做胸部CT，應(yīng)有針對性地做三維重建或仿真支氣管內(nèi)鏡檢查，排除支氣管良性或惡性腫瘤。

3．肺段內(nèi)小斑片狀病灶抗炎治療未見明顯變化，特別是青年、兒童，有反復(fù)發(fā)生同一部位肺炎史，需做胸部CT排除先天性肺囊腫繼發(fā)感染。

4．肺內(nèi)多發(fā)斑片狀病灶，并見手套征或抗炎治療后見空腔，應(yīng)注意有無變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病。

5．肺內(nèi)腫塊初診機(jī)化性肺炎、炎性假瘤，鑒別困難時積極開展有創(chuàng)檢查，如經(jīng)胸穿刺活檢或開胸活檢。

6．兩肺多發(fā)斑片狀和少數(shù)結(jié)節(jié)并存，以斑片狀為主，抗炎治療一個月或更長時間，病灶發(fā)展或無變化，應(yīng)想到肺泡癌、淋巴瘤、淋巴瘤樣肉芽腫，積極經(jīng)胸病灶穿刺，必要時開胸活檢可以明確診斷。

7．肺炎經(jīng)治療后肺內(nèi)病灶增加，新出現(xiàn)結(jié)節(jié)或空洞，應(yīng)考慮有無真菌感染。

8．應(yīng)當(dāng)明確，急性間質(zhì)性肺炎和特發(fā)急性間質(zhì)纖維化急性期、SARS等病毒性傳染病，從影像上不能鑒別。

第三篇：睪丸扭轉(zhuǎn)的總結(jié)及鑒別診斷

睪丸扭轉(zhuǎn)的總結(jié)及鑒別診斷

睪丸扭轉(zhuǎn)，又稱精索扭轉(zhuǎn)。睪丸扭轉(zhuǎn)是隨著精索扭轉(zhuǎn)而同時發(fā)生的。它是青少年陰囊急性腫痛的重要原因。主要是由于劇烈運(yùn)動或暴力損傷陰囊時，螺旋狀附著于精索上的提睪肌強(qiáng)烈收縮，導(dǎo)致其扭轉(zhuǎn)?？蓪?dǎo)致陰囊部急性劇烈疼痛；同時由于精索血管的扭轉(zhuǎn)，使睪丸血液供應(yīng)發(fā)生障礙而缺血。若逾6小時仍未緩解，則可發(fā)生睪丸梗塞、壞死或不可逆性睪

丸萎縮?！驹\斷依據(jù)】

（a）病史：常有劇烈運(yùn)動或陰囊部損傷史。

（b）癥狀：突發(fā)性陰囊部劇烈疼痛?？捎上赂共炕蚬蓛?nèi)側(cè)放射，伴有惡心、嘔吐等癥狀。（c）檢查：1)陰囊腫大、皮膚紅腫；睪丸上移，或呈橫位，觸痛明顯；精索呈麻繩狀扭

曲，縮短；有時伴鞘膜積液。

2）Prehn‘s Sign呈陽性。因托起陰囊或移動睪丸時，扭轉(zhuǎn)程度加重，而使疼痛明顯加劇。3）Roche’Sign陽性，因精索扭轉(zhuǎn)而缺血，使睪丸、附睪均腫大、界限不清，難以辨別。

4)放射性核素陰囊掃描，顯示扭轉(zhuǎn)側(cè)睪丸血流灌注減少，呈放射性冷區(qū)。

（d）必要時切開陰囊探查：陰囊部疼痛劇烈，時間超過6小時不緩解，疑及該病時，應(yīng)行

陰囊切開探查。鑒別診斷：

（1）急性睪丸炎：可有睪丸疼痛等癥狀，但多見于成年，發(fā)病教緩，疼痛癥狀較輕，伴發(fā)

熱、白細(xì)胞增高。

普雷氏癥陰性。因托起陰囊時，睪丸郁血水腫減輕，乃疼痛緩解。

羅希氏征陽性。睪丸與附睪界限清楚，附睪另呈索狀物，故觸診時易于辨別睪丸與附睪。

放射性核素陰囊掃描，因其血流灌注增加而顯示放射性增高。

（2）嵌頓疝：腹股溝斜疝嵌頓時，可有陰囊部劇烈疼痛發(fā)生，并可明顯觸痛。但一般有可復(fù)性陰囊或腹股溝部腫物的病史，有腹部疼痛，惡心嘔吐，停止肛門排氣排便等癥狀，腹部腸鳴音亢進(jìn)、有氣過水聲；捫及陰囊部橢圓形腫物；而睪丸檢查正常、無觸痛，移動時

疼痛癥狀無改變。

（3）輸尿管結(jié)石：突發(fā)性腰腹部絞痛，并可放射至股部、會陰部、陰囊；伴惡心、嘔吐；尿常規(guī)檢查可見紅細(xì)胞；腹部X線攝片可見結(jié)石陰影；而陰囊及其內(nèi)容均為正常?！局委煛?睪丸扭轉(zhuǎn)的需要及早治療及時復(fù)位!一般認(rèn)為睪丸扭轉(zhuǎn)初發(fā)期陰囊內(nèi)無滲液“皮膚無紅腫可試行手法復(fù)位但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手法復(fù)位盲目性大成功率不高易延誤手術(shù)治療時機(jī)而且即便手法復(fù)位成功也有再次扭轉(zhuǎn)可能!因此

一旦明確診斷或高度懷疑睪丸扭轉(zhuǎn)” 應(yīng)急診行手術(shù)探查"并爭取在發(fā)病 6h內(nèi)完成手術(shù)在急診手術(shù)前可先行冷敷處理!睪丸存活率與發(fā)病時間及扭轉(zhuǎn)程

度關(guān)系重大!

【誤診原因分析】(1)對本病認(rèn)識不足,該病多發(fā)生在青少年,發(fā)病多為夜間,無任何誘因,分析與青春期性活動及局部解剖有一定關(guān)系;(2)小兒睪丸扭轉(zhuǎn)有其特殊性,分為鞘狀突內(nèi)及精索扭轉(zhuǎn)兩個類型。精索扭轉(zhuǎn)多由于睪丸高位。鞘狀突內(nèi)扭轉(zhuǎn)主要表現(xiàn)為睪丸劇痛,睪丸陰囊腫脹。睪丸觸之疼痛明顯,外型逐漸觸不清,陰囊逐漸腫脹為其主要癥狀;(3)成人的睪丸扭轉(zhuǎn)最易誤診為急性副睪炎或急性副睪 睪丸炎(4)與附件扭轉(zhuǎn)相鑒別:附件扭轉(zhuǎn)常見于小兒,主要表現(xiàn)為局部壓痛,陰囊局部紅腫,大多可以自愈,不需要手術(shù)治療

第四篇：《腎內(nèi)科常見病鑒別診斷》

腎內(nèi)科常見病鑒別診斷

一、急性腎炎

1．腎病綜合征：腎病綜合癥與急性腎炎均以浮腫及尿改變?yōu)橹饕卣鳎I病以大量蛋白尿為主，伴低蛋白血癥及高脂血癥，其浮腫多為指凹性。急性腎炎則以血尿為主，不伴低蛋白血癥及高脂血癥，其浮腫多為緊張性。

2．IgA腎病：多于急性上呼吸道感染后1～2天內(nèi)即發(fā)生血尿，有時伴蛋白尿，多不伴水腫及高血壓。但其病情常反復(fù)發(fā)作，與急性腎炎不同。部分病例鑒別困難時，需行腎活檢。

3．原發(fā)性急進(jìn)性腎炎

起病與典型的急性腎炎很相似，但表現(xiàn)為進(jìn)行性少尿、無尿及迅速發(fā)展的腎功能衰竭，終至尿毒癥。急性腎炎綜合征表現(xiàn)持續(xù)一個月以上不緩解時，應(yīng)及時行腎活檢與本病相鑒別。

4．紫癜性腎炎：過敏性紫癜腎炎也可以急性腎炎綜合征起病。但其多伴對稱性皮膚紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血等全身及其他系統(tǒng)的典型癥狀或／和前驅(qū)病史。

5．急性泌尿系感染：約10％可有肉眼血尿、但多無浮腫及血壓增高，有明顯發(fā)熱及全身感染癥狀，尿檢有大量的白細(xì)胞及尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性為確診的條件。

6．慢性腎炎急性發(fā)作：既往有腎臟病史，多于感染1～2日后誘發(fā)，隨即出現(xiàn)臨床癥狀，多有較重的貧血及持續(xù)高血壓，故常伴有心臟及眼底改變，尿比重固定，尿中有時可見寬大的腎衰管型，B超檢查時可見腎臟體積縮小。

二、慢性腎炎

1、急性腎炎：往往有前驅(qū)感染，1～3周以后才出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等癥狀，血中補(bǔ)體C3降低；而慢性腎炎急性發(fā)作多見于成人，多有感染后2～3天內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀，可有腎炎史或曾有較明顯血尿、水腫、高血壓等癥狀，病情多遷延，且常伴有不同程度的貧血、腎功能不全等表現(xiàn)，腎穿刺活體組織檢查可作鑒別。

2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡：大都同時伴有全身或其他系統(tǒng)疾病表現(xiàn)，入發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、肝腫大、血象改變、血清中免疫球蛋白增高等，腎穿刺活體組織檢查可作鑒別。

3、慢性腎盂腎炎：多見于女性，多有泌尿系感染病史，腎功能的損害多以腎小管間質(zhì)損害為主，而且進(jìn)展很慢，多次中段尿培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌，靜脈腎盂造影、同位素腎圖及腎掃描、腎B超可發(fā)現(xiàn)兩側(cè)腎臟有不對稱表現(xiàn)等有助于診斷。

4、原發(fā)性高血壓腎損害（良性小動脈性腎硬化癥）：多40歲以后起病，有長期的高血壓病史（至少10年），原先無腎臟病病史，尿改變輕微，尿蛋白量少<1.0g/d，遠(yuǎn)端腎小管功能損害（如夜尿增多、尿液濃縮功能減退）較腎小球功能損害出現(xiàn)早，常伴有較重的心、腦血管并發(fā)癥，腎穿刺活體組織檢查可作鑒別。

5、Alport綜合征（眼-耳-腎綜合征）：多于20歲~30歲的青少年，以血尿、感音神經(jīng)性耳聾及進(jìn)行性腎功能減退為臨床特點(diǎn)的遺傳性腎臟疾病，一般有家族史。

三、腎病綜合征(NS)

1、原發(fā)性腎病綜合征：“三高一低”，即尿蛋白大于3.5g/d、血漿白蛋白低于30g/d、水腫及血脂升高，需除外繼發(fā)性病因和遺傳性疾病，腎穿刺活體組織檢查可確診。

2、過敏性紫癜腎炎：好發(fā)于青少年，有典型的皮膚紫癜，可伴有關(guān)節(jié)痛、腹痛及黑便，多在皮疹出現(xiàn)后1-4W左右出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿，典型皮疹有助于鑒別。

3、系統(tǒng)性紅斑狼瘡：好發(fā)于青少年和中年女性，以粟多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)和免疫學(xué)檢查可見出多種抗體，活動期IgG增高，補(bǔ)體C3下降，一般不難鑒別。

4、糖尿病腎病(DN)：好發(fā)于中老年，NS常見于病程10年以上的糖尿病患者，早期可發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白排除增加，以后逐漸發(fā)展成大量蛋白尿、NS。糖尿病病史及特征性眼底改變有助于鑒別診斷。

5、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎：好發(fā)于兒童及青少年，以蛋白尿或NS為主要臨床表現(xiàn)，應(yīng)有血清HBV抗原陽性，血中球蛋白如IgG、IgA等升高，腎活檢切片中找到HBV抗原能確診。

6、腎淀粉樣變性：好發(fā)于中老年，腎淀粉樣變性是全身多器官受累的一部分。原發(fā)性淀粉樣變性主要累及心、腎、消化道（包括舌）、皮膚和神經(jīng)；繼發(fā)性淀粉樣變性常繼發(fā)于慢性化膿性感染、結(jié)核、惡性腫瘤等疾病，主要累及腎、肝和脾等器官。腎受累時體積增大，常呈NS。腎淀粉樣變性常需腎活檢確診。

7、骨髓瘤性腎?。汉冒l(fā)于中老年，男性多見，患者可有多發(fā)性骨髓瘤的特征性臨床表現(xiàn)，如骨痛、貧血、學(xué)清單株免疫球蛋白增高、蛋白電泳有M蛋白及尿本周蛋白陽性，骨髓象顯示將細(xì)胞異常增生，并有質(zhì)的改變。累及腎小球時可出現(xiàn)NS。

四、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎(LN)

1、原發(fā)性腎小球疾?。憾酂o關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎，無皮損，無多臟器損害表現(xiàn)，血中抗ds-DNA抗體陰性。

2、混合性結(jié)締組織?。菏且环N可兼有LSE、硬皮病與多發(fā)性肌炎癥狀的疾病，根據(jù)本病皮膚發(fā)硬，很少出現(xiàn)腎損害，ENA抗體陽性，Sm抗體缺乏，抗熒光素標(biāo)記抗體純粹為斑點(diǎn)型，血清補(bǔ)體正常或升高等有助于鑒別。

3、系統(tǒng)系硬皮?。撼Ｓ欣字Z征，關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎，可有胃腸道、心、肺、腎等器官受累。ANA陽性（78％），LE細(xì)胞陽性（8％），但本病有特征性的皮膚發(fā)硬，尤以肢端明顯，另外胃腸道鋇餐檢查，可見食管下端擴(kuò)張，收縮功能減弱等，這些可與SLE鑒別。

4、皮肌炎：常易誤診為SLE，有紫紅色斑疹，ANA及LE細(xì)胞可出現(xiàn)陽性，且可合并有各系統(tǒng)的損害。但本病的紫紅色澤較黯，且較彌散，沒有典型的蝶狀分布。皮肌炎的肌肉損害明顯，常有吞咽困難及聲音嘶啞等情況。最具診斷的特點(diǎn)是兩眼瞼有浮腫的紅斑。此外本病的白細(xì)胞常增高，血清補(bǔ)體正?；蛟龈?，腎損害不明顯，也可與SLE相鑒別。

5、藥物性狼瘡：發(fā)病年齡較大，臨床表現(xiàn)少，累及腎、皮膚和神經(jīng)系統(tǒng)少，但胸膜、肺和心包受累者較多；抗組蛋白抗體陽性率可達(dá)95%，但抗dsDNA抗體和Sm抗體陽性率<5%；血清中補(bǔ)體不低；相關(guān)藥物停用后病情可自行緩解。

6、慢性活動性肝炎：本病也可出現(xiàn)多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、疲勞、漿膜炎、抗核抗體陽性、狼瘡細(xì)胞陽性、全血細(xì)胞下降，也可有腎炎樣尿改變，但一般肝腫大明顯，有蜘蛛痣、肝病面容及肝掌等肝病表現(xiàn)，必要時可行肝穿刺活檢。

7、發(fā)熱應(yīng)與并發(fā)感染鑒別：SLE并發(fā)感染時，經(jīng)仔細(xì)檢查可發(fā)現(xiàn)感染病灶，無其他疾病活動的表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)痛、皮疹等，同時，并發(fā)感染時血沉和C反應(yīng)蛋白均可升高，而狼瘡活動時，血沉可升高，而C反應(yīng)蛋白不變或輕度升高。

五、過敏性紫癜性腎炎

1、急性腎炎：當(dāng)紫癜性腎炎發(fā)生于皮疹已消退時需與本病鑒別。此時應(yīng)追訊病史，包括回顧性皮疹形態(tài)、分布、關(guān)節(jié)和胃腸道癥狀，有助于紫癜性腎炎的診斷。缺乏上述癥狀，早期有血清補(bǔ)體降低有助于本病的診斷。必要時可作皮膚活檢和腎活檢作鑒別。

2、Goodpasture綜合征（肺出血-腎炎綜合征）：當(dāng)紫癜性腎炎伴肺出血、咯血時應(yīng)注意與本病鑒別。由于紫癜性腎炎有典型皮疹和關(guān)節(jié)、胃腸道癥狀，血清IgA增高等，鑒別并不困難，必要時可作腎活檢，兩者有截然不同的免疫熒光表現(xiàn)，本病免疫熒光為典型線狀I(lǐng)gG沉積。

3、狼瘡性腎炎：由于系統(tǒng)系紅斑狼瘡可有皮疹、關(guān)節(jié)痛和腎損害，故須與紫癜性腎炎鑒別，但兩者皮疹在形態(tài)和分布上均有顯著區(qū)別，診斷并不困難。兩病腎活檢有不同之處，如免疫熒光檢查，本病雖然也有IgA沉積但常有大量其他免疫球蛋白沉積，且有C1q沉積，腎小球毛細(xì)血管壁白金環(huán)樣變也有助于鑒別。兩者皮膚活檢也不同，本病可見狼瘡帶而紫癜性腎炎可見IgA沿小管壁沉積。

4、多動脈炎：本病在臨床上類似紫癜性腎炎，但血清IgA多不增高，皮膚和腎活檢也無IgA沉積，免疫熒光除纖維蛋白外均為陰性。此外，本病少見于5～15歲。

六、糖尿病腎病

1、功能性蛋白尿：劇烈運(yùn)動、發(fā)熱、原發(fā)性高血壓、心功能不全均可引起尿蛋白增加，可通過詳訊病史、觀察臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及其他相關(guān)檢查，協(xié)助診斷。

2、原發(fā)性腎病綜合征：糖尿病腎病的腎病綜合征（前者）與糖尿病腎病并發(fā)原發(fā)性腎病綜合征（后者）很難鑒別：前者常有糖尿病史10年以上，而后者則不一定有那么長時間；前者每同時有眼底改變，必要時作熒光眼底造影，可見微動脈瘤等糖尿病眼底變化，后者則不一定有；前者每同時有慢性多發(fā)性神經(jīng)炎、心肌病、動脈硬化和冠心病等，后者不一定有；前者尿檢通常有紅細(xì)胞，后者可能有；前者每有高血壓和氮質(zhì)血癥，后者不一定有；對鑒別診斷有困難的腎病綜合征，應(yīng)作腎活檢。

3、腎淀粉樣變性：偏振光顯微鏡下剛果紅染色呈紅綠色。

4、NDRD（非糖尿病性腎臟疾病）：明顯血尿及管型，病史＜10年；突然出現(xiàn)大量蛋白尿，但腎功能良好且DM病情穩(wěn)定者；突然出現(xiàn)腎功能急驟惡化，特別是無持續(xù)性蛋白尿者；病史＜10年，出現(xiàn)腎臟病變而無視網(wǎng)膜病變；血清Ⅳ型膠原水平增高不明顯。

七、急性腎衰

1、急性腎炎：多有急性鏈球菌感染病史，常在感染后1～3周發(fā)病，起病急，病程輕重不一，尿常規(guī)可見蛋白尿、血尿（鏡下或肉眼血尿）、管型尿，臨床常有水腫、高血壓或短暫的氮質(zhì)血癥，B超下腎臟無縮小，大多預(yù)后良好，一般在數(shù)月至1年內(nèi)自愈，與急性腎衰不同，可資鑒別。

2、急性間質(zhì)性腎炎：本病多有金黃色葡萄球菌或鏈球菌感染性敗血癥病史；或使用磺胺類、半合成青霉素類、苯妥英鈉、保太松、利福平、速尿及噻嗪類利尿劑史。經(jīng)免疫反應(yīng)所致腎間質(zhì)病變，臨床多有寒戰(zhàn)、高熱、疲乏無力、食欲減退，腎區(qū)有自發(fā)痛或叩擊痛，尿量減少，尿中出現(xiàn)少量或中量蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型，有不同程度的腎功能損害；藥物過敏所致者還可出現(xiàn)皮疹、關(guān)節(jié)腫痛、淋巴結(jié)腫大等。腎活檢其腎小管基膜上可找到抗腎小管基膜抗體（IgG）呈線條狀沉積。部分病人血清中IgE明顯增高，有助于鑒別診斷。

3、腎靜脈血栓形成：本病可發(fā)生于腎病綜合征患者，由血液凝固造成腎靜脈栓塞。臨床表現(xiàn)不一，急性癥狀多劇烈、急驟，突發(fā)腰痛、發(fā)熱，血中白細(xì)胞升高，少尿、血尿、蛋白尿常見，部分病人有血壓升高，腎功能多有改變，腹部平片見腎影增大，腎血管造影或放射性核素腎血管γ照像，有助于本病的診斷。

4、腎動脈栓塞：腎梗死的診斷主要依據(jù)有左房室瓣狹窄，心房纖顫，感染性心內(nèi)膜炎或心臟動脈粥樣硬化，主動脈瘤，因外傷引起的主動脈內(nèi)栓子，腫瘤栓子等病史，及腰部劇烈疼痛、血尿等體征來判斷。若乳酸脫氫酶升高，放射性核素腎血管γ照像與急性腎衰不同，有助于本病的診斷。

八、慢性腎衰

1、急性腎衰：一般來說，急性腎衰多急性起病，有急性的病因，如血容量不足、急性藥物中毒、嚴(yán)重感染，多臟器功能衰竭等；實驗檢查，如血液變化相對較輕、雙腎B超檢查無明顯縮小，高磷低鈣不明顯。但一些急性腎衰臨床表現(xiàn)不典型，根據(jù)臨床常規(guī)檢查進(jìn)行鑒別診斷有一定困難，此時進(jìn)行指甲肌酐測定有較大的鑒別意義，必要時可行腎穿刺活檢，但一定要把握明確的適應(yīng)征。

2、消化道疾?。夯颊呷绯霈F(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉或上消化道出血，易誤診為消化道疾病，可通過檢查血肌酐或雙腎ECT等明確診斷。

3、貧血性疾?。号R床上出現(xiàn)貧血、出血等情況誤診為血液系統(tǒng)疾病，通過腎功能檢查可明確診斷。

4、原發(fā)性高血壓：慢性腎衰臨床多出現(xiàn)繼發(fā)性高血壓，易與原發(fā)性高血壓相混淆，應(yīng)進(jìn)行腎功能檢查。如果原發(fā)性高血壓患者已出現(xiàn)了腎衰，兩者鑒別有時甚為困難，但詳細(xì)的病史和家族史可為鑒別診斷提供線索。

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END

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第五篇：DR影像診斷報告

濟(jì)南中德骨科醫(yī)院

DR影像診斷報告

姓 名：張桂香 性 別：女 年 齡：58Y 檢 查 號：1630 送檢科室：創(chuàng)傷 檢查日期：2014.03.03 門 診 號： 住 院 號：1400550 床 號：2床

檢查項目：右手正斜位

檢查所見：右手拇指、中指骨折術(shù)后：右手拇指、中指遠(yuǎn)端可見內(nèi)固定物，中指末節(jié)指骨缺如，骨折線對位對線可，余未見明顯異常。

印 象：右拇指、中指粉碎性骨折術(shù)后所見

報告醫(yī)師： 報告日期：2014.03.03 *本報告謹(jǐn)供臨床醫(yī)師參考，不作為法律依據(jù)。