第一篇：二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)“醫(yī)院感染管理”備查目錄

3.4.5.1.1文件目錄

1、醫(yī)院感染管理科成立文件 2、2007年醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)人任命文件 3、2007年醫(yī)院感染管理委員會(huì)成立文件4、2012年醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員變動(dòng)文件 5、2013年醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)控小組成員名單

7、醫(yī)院感染管理組織結(jié)構(gòu)圖

8、各級(jí)組織工作職責(zé)（見：《醫(yī)院感染管理制度》2013版）9、2012年度委員會(huì)會(huì)議記錄

10、科室主任職稱證復(fù)印件 11、2012年度醫(yī)院感染管理工作總結(jié) 12、2013年醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃

3.4.5.1.2文件目錄

1、醫(yī)院感染管理相關(guān)制度，見《醫(yī)院感染管理制度》2013版

2、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施

見《醫(yī)院感染管理制度》2013版

3、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作流程圖

4、科室重點(diǎn)指導(dǎo)記錄

5、質(zhì)量監(jiān)督檢查、反饋、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄（每月兩次質(zhì)量監(jiān)督檢查、一次反饋，質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄并與效益工資掛勾。）

3.4.5.2開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育

1、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)（2010～2013）

3.4.5.3.1文件目錄

1、專職人員上崗證復(fù)印件、外出培訓(xùn)學(xué)分證復(fù)印件

2、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)體系

3、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)相關(guān)資料（計(jì)劃及程序、統(tǒng)計(jì)記錄、分析反饋等）4、2012年現(xiàn)患率調(diào)查計(jì)劃，方案、分析、總結(jié) 5、2013年現(xiàn)患率調(diào)查計(jì)劃、方案、分析總結(jié)。6、2012年耐藥菌監(jiān)測(cè)分析統(tǒng)計(jì) 7、2013年耐藥菌監(jiān)測(cè)分析統(tǒng)計(jì) 8、2012年環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)資料 9、2013年第一、第二季度環(huán)境監(jiān)測(cè) 10、2012年醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)訊 11、2013年第一、二季度醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)訊

12、消毒滅菌效果與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)手冊(cè)

3.4.5.3.2文件目錄

1、醫(yī)院感染管理科風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、監(jiān)測(cè)計(jì)劃與措施

2、手術(shù)室風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、監(jiān)測(cè)計(jì)劃與措施

3、供應(yīng)室風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、監(jiān)測(cè)計(jì)劃與措施

4、醫(yī)院內(nèi)肺炎、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、皮膚軟組織感染預(yù)防控制措施

5、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染目標(biāo)監(jiān)測(cè)總結(jié)分析 4、2012年《簡(jiǎn)訊》 5、2013年《簡(jiǎn)訊》

3.4.5.3.3制定醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案

1、醫(yī)院感染暴發(fā)處置預(yù)案（附領(lǐng)導(dǎo)及專家組成員名單）

2、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置流程

3、如有感染暴發(fā)事件：報(bào)告、調(diào)查、分析、總結(jié)、存在問題、整改措施、改進(jìn)記錄。

4、相關(guān)管理規(guī)范

（1）《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》

（2）《廣西醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置實(shí)施細(xì)則》（3）《廣西醫(yī)院感染暴發(fā)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告管理方案》（4）醫(yī)院感染暴發(fā)系統(tǒng)主頁、帳戶、密碼

3.4.5.4執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)

1、手衛(wèi)生管理制度（見制度繪編P21）

2、手衛(wèi)生基本原則

3、醫(yī)務(wù)人員洗手標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

4、醫(yī)務(wù)人員外科手消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

5、醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

6、******醫(yī)院六步洗手圖

7、手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)

（1）2010年6月10日手衛(wèi)生與職業(yè)安全培訓(xùn)（2）2011年7月11日手衛(wèi)生培訓(xùn)

（3）2013年4月18日、5月13日醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)

8、手衛(wèi)生技能培訓(xùn)（記錄、考核成績(jī)）

9、手衛(wèi)生督查、反饋、持續(xù)改進(jìn)。

10、手衛(wèi)生操作規(guī)程的宣教、圖片

3.4.5.5.1制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)

1、多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度

2、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施

3、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制流程圖

4、多重耐藥菌感染防治措施培訓(xùn)制度

5、多重耐藥菌感染防治措施培訓(xùn)制度

6、檢驗(yàn)科上報(bào)登記本

7、多重耐藥菌感染質(zhì)控檢查登記本

8、多重耐藥菌措施執(zhí)行情況評(píng)價(jià)表

3.4.5.5.2建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制

1、多重耐藥管理聯(lián)席會(huì)制度

2、多重耐藥菌感染控制聯(lián)席會(huì)組織及職責(zé)

2、召開會(huì)議（會(huì)議簽到、記錄）

3.4.5.5.3開展預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn) 2010年～2013年培訓(xùn)

3.4.5.6.1根據(jù)國(guó)家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如手術(shù)室、內(nèi)鏡室、口腔科、消毒供應(yīng)中心、母嬰同室、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實(shí)到位。

1、全院消毒隔離制度

2、重點(diǎn)科室消毒隔離制度

3.4.5.6.2醫(yī)院消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑符合相關(guān)要求

消毒產(chǎn)品進(jìn)貨查證記錄

3.4.5.6.3醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)的原始記錄與報(bào)告。

1、《消毒供應(yīng)室工作制度》

2、供應(yīng)室環(huán)境監(jiān)測(cè)報(bào)告

3、供應(yīng)室器械消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)記錄

4、督導(dǎo)記錄

5、供應(yīng)室平面圖

6、消毒隔離檢查、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

3.4.5.7.1目錄

1、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)體系 2、2010～2012《醫(yī)院感染簡(jiǎn)訊》 3、2010～2013月質(zhì)量檢查反饋。

3.4.5.7.2按照要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息

感染監(jiān)測(cè)信息每月上報(bào)感控中心（導(dǎo)出數(shù)據(jù)上報(bào)市感控中心、網(wǎng)報(bào)省感控中心）

第二篇：中醫(yī)醫(yī)院2015年醫(yī)院感染管理

中醫(yī)醫(yī)院2015年醫(yī)院感染管理

工作總結(jié)

2015年在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下，認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等有關(guān)醫(yī)院管理的法律法規(guī)，強(qiáng)化環(huán)節(jié)質(zhì)量管理及全院醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，降低了醫(yī)院感染發(fā)病率，保證了醫(yī)療安全。器械消毒合格率100%，抗生素使用率60%，無菌切口感染率0，有效的控制了院內(nèi)感染，確保了醫(yī)療安全?，F(xiàn)全年工作總結(jié)如下：

一、健全組織，制定和完善醫(yī)院感染管理規(guī)章制度 今年7月醫(yī)院調(diào)整了院感委員會(huì)，健全了院科兩級(jí)院感質(zhì)量控制管理體系。根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》、《傳染病信息報(bào)告管理規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、規(guī)章，結(jié)合我院實(shí)際情況修訂了我院的醫(yī)院感染管理，傳染病管理制度、職責(zé)、措施、流程等。

二、針對(duì)院感薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)院感質(zhì)量控制

進(jìn)一步完善醫(yī)院感染的質(zhì)量控制與考評(píng)制度，制訂了醫(yī)院感染質(zhì)量綜合目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)綜合目標(biāo)進(jìn)行督查反饋，全面檢查和梳理有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各方面工作，認(rèn)真排查安全隱患，為保證院感安全，切實(shí)抓好院感重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，特別是手術(shù)室、產(chǎn)房、檢驗(yàn)科、治療室、急診科等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理工作，防止醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。

三、根據(jù)傳染病的管理要求，加強(qiáng)傳染病的院感防控 進(jìn)一步加強(qiáng)性病門診、發(fā)熱門(急)診等重點(diǎn)場(chǎng)所的管理，認(rèn)真貫徹落實(shí)傳染病醫(yī)院感染控制要求，加大醫(yī)院感染防控力度，規(guī)范工作程序，特別是對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員，加強(qiáng)了傳染病的防治和自身防護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)了院感防控和個(gè)人防護(hù)措施，防止發(fā)生院內(nèi)交叉感染，積極配合有關(guān)部門，共同做好疫情防控工作。

四、抓好環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果及手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)工作 為規(guī)范全院各項(xiàng)消毒滅菌工作，預(yù)防院內(nèi)感染，委托州疾控中心對(duì)全院重點(diǎn)科室進(jìn)行了消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)手術(shù)室、護(hù)理部等高危區(qū)的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的監(jiān)測(cè)。合格率達(dá)100%。

五、加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理

院感科不斷完善各項(xiàng)規(guī)章制度，明確醫(yī)療廢物管理人員職責(zé)，落實(shí)責(zé)任制，加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理并常規(guī)督查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改并反饋。我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運(yùn)送、交接等做到規(guī)范管理，嚴(yán)防因醫(yī)療廢物管理不善引起醫(yī)院感染暴發(fā)。尤其在新建醫(yī)院對(duì)我院各科室的醫(yī)療廢物暫存地進(jìn)行了合理布置。使醫(yī)療廢物的管理過程更符合實(shí)際，減少了污染和醫(yī)護(hù)人員受傷害的機(jī)會(huì)。

六、強(qiáng)化院感培訓(xùn)及考核

進(jìn)行了四次醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，參加人員包括全院醫(yī)務(wù)人員，共118人次，培訓(xùn)內(nèi)容為：①抗菌藥物臨床應(yīng)用與多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防。②醫(yī)療廢物的處理。③手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。

通過培訓(xùn)，全院醫(yī)務(wù)人員及工勤人員對(duì)醫(yī)院感染的重視。醫(yī)務(wù)人員無菌操作意識(shí)得到了增強(qiáng)，爭(zhēng)取人人做到有菌觀念，無菌操作。七、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理

加強(qiáng)一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理，院感科對(duì)其使用進(jìn)行常規(guī)督查及定期抽查。方法是從臨床科室采樣，到物質(zhì)庫房索證。結(jié)果各證齊全，全部合格。

八、積極參與醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)

在新建病房樓時(shí)，建議使用感應(yīng)性水龍頭、重點(diǎn)科室配備干手紙，院領(lǐng)導(dǎo)同意并已經(jīng)實(shí)施到位，投入使用。此措施大大提高了我院醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性。建議治療室和換藥室的空氣消毒全部采用懸掛式紫外線消毒機(jī)，其中懸掛式紫外線消毒實(shí)施不到位，將進(jìn)一步完善，爭(zhēng)取落實(shí)到各科室。

九、工作存在的問題 由于我院新建醫(yī)院于今年7月才正式搬遷投入使用，醫(yī)院感控工作剛剛開始，所以還存在很多問題： 1.醫(yī)院感染環(huán)節(jié)監(jiān)控質(zhì)量需進(jìn)一步加強(qiáng)。2.臨床感染管理小組尚未充分發(fā)揮其作用。3.為開展定期感染監(jiān)測(cè)。

4.各臨床科室醫(yī)護(hù)人員無菌觀念、手衛(wèi)生知識(shí)仍需加強(qiáng)。

新的一年即將到來，我院將繼續(xù)開展各項(xiàng)工作，并針對(duì)本問題，不斷完善和提高。不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，使醫(yī)院感染質(zhì)量上了一個(gè)新臺(tái)階，降低了感染發(fā)病率，提高了工作人員素質(zhì)，為醫(yī)務(wù)人員及患者提供了一個(gè)安全的工作環(huán)境及就醫(yī)環(huán)境，提高了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

第三篇：二級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)目錄

目錄一、二級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2013年版）…………………………………………1二、二級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審核心指標(biāo)（2013年版）………………………10三、二級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）………………………………13四、二級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審專家手冊(cè)（2013年版）……………………………………67

五、省級(jí)評(píng)審專家?guī)臁?31

第四篇：醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)院感染管理總結(jié)

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)院感染管理總結(jié)

一、院感評(píng)審情況

1、院感評(píng)審方法。通過查看資料、追蹤調(diào)查、查看現(xiàn)場(chǎng)、訪談等方式進(jìn)行。

2、院感評(píng)審涉及的條款。醫(yī)院感染管理涉及包括手衛(wèi)生、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群和高危因素檢測(cè)、多重耐藥菌控制及消毒隔離等共計(jì)29個(gè)條款，其中3個(gè)核心條款，評(píng)審內(nèi)容涉及臨床、醫(yī)技、行政后勤全部科室和部門。

3、院感評(píng)審涉及重點(diǎn)部門。評(píng)審專家組對(duì)口腔科、手術(shù)室、介入室、產(chǎn)房、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物實(shí)驗(yàn)室、消毒供應(yīng)室、新生兒病房、透析室，內(nèi)鏡室、病理室、醫(yī)療廢物暫存、污水處置、門診預(yù)檢分診、感染辦、感染小區(qū)和傳染科病房、設(shè)備科以及醫(yī)務(wù)科對(duì)傳染病管理等18個(gè)重點(diǎn)科室和重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審。

4、評(píng)審涉及的有關(guān)院感的法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)規(guī)范等外來文件共計(jì)39個(gè)，涉及全體人員知曉的內(nèi)容共36項(xiàng)，對(duì)30人進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)訪談，訪談相關(guān)人員了解評(píng)審要求與目標(biāo)的知曉程度。對(duì)42人進(jìn)行了六步洗手法操作考核。對(duì)微生物室多重耐藥菌報(bào)告及科室多重耐藥菌的控制、一次性防護(hù)用品的進(jìn)貨途徑及口腔科器械的集中滅菌等內(nèi)容進(jìn)行了個(gè)案追蹤。

5、評(píng)審專家對(duì)我院院感工作給予了充分的肯定與好評(píng)，感染辦申報(bào)的全部B條款和11個(gè)A級(jí)條款全部順利通過，一次性達(dá)標(biāo)。通過對(duì)醫(yī)院感染管理工作的評(píng)價(jià)，體現(xiàn)了我院對(duì)醫(yī)院感染管理工作的重視，和對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的落實(shí)及監(jiān)管力度。

二、院感主要工作有以下幾方面

1、組織管理及制度建設(shè)方面。在分級(jí)評(píng)審準(zhǔn)備階段，各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)院感工作高度重視，組織全體人員對(duì)院感管理的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)要素進(jìn)行充分解讀，選派院感質(zhì)控專職人員參與科室質(zhì)控管理，組織學(xué)習(xí)評(píng)審條款，并熟練掌握評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與方法，發(fā)動(dòng)全員參與院感管理，營(yíng)造了濃厚的迎評(píng)氛圍，為院感管理工作取得好成績(jī)奠定了基礎(chǔ)。

2、根據(jù)條款要求，各科室結(jié)合實(shí)際制定健全了本科室的院感相關(guān)制度、職責(zé)、流程與應(yīng)急預(yù)案，并建立質(zhì)控小組記錄、學(xué)習(xí)記錄、會(huì)議記錄等文件盒。在院感文件及記錄管理中，心內(nèi)一科的相關(guān)記錄規(guī)范、全面、細(xì)致，在全院起到了帶頭示范作用。感染辦對(duì)涉及有關(guān)醫(yī)院感染的法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)規(guī)范等外來文件進(jìn)行梳理。共梳理外來文件61件。對(duì)涉及全體人員知曉的內(nèi)容進(jìn)行梳理，共梳理39項(xiàng)。修訂完成醫(yī)院感染管理制度53項(xiàng)、重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理制度23項(xiàng)、各級(jí)各類人員、各部門職責(zé)19項(xiàng)、感染管理操作規(guī)程7項(xiàng)、感染管理應(yīng)急預(yù)案4項(xiàng)、感染管理流程12項(xiàng)。

3、對(duì)條款涉及的需要醫(yī)院層面解決的問題、需要行政部門協(xié)調(diào)的問題、需要科室人員落實(shí)的問題進(jìn)行了認(rèn)真的梳理，上報(bào)，發(fā)現(xiàn)有關(guān)院感控制項(xiàng)目中需改進(jìn)的項(xiàng)目及時(shí)采取了改進(jìn)措施，達(dá)到了預(yù)期的改進(jìn)效果。如：對(duì)介入室、產(chǎn)科病房、感染疾病科等重點(diǎn)部門手衛(wèi)生設(shè)施提出了改建意見，各科室配置符合要求的洗手皂液及干手紙巾。共解決了院科層面的問題63項(xiàng)。

4、對(duì)部分科室室內(nèi)布局進(jìn)行改建。對(duì)小兒二科新生兒病室、感染性疾病科門診、洗衣房、泌尿外科膀胱鏡室、眼科手術(shù)室、臨床科室護(hù)理間的改建提出改建意見。指導(dǎo)ICU室、急診科輸液室、清創(chuàng)間、狂犬病處置室、血透室、產(chǎn)一產(chǎn)房、產(chǎn)二產(chǎn)房室內(nèi)布局進(jìn)行改建，對(duì)口腔修復(fù)門診、門治科、輸血科的改建提出合理化建議。使以上科室的布局、設(shè)施及工作流程符合醫(yī)院感染管理要求。

5、各科主任、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)院感控制高度重視，對(duì)多重耐藥菌管理到位，重點(diǎn)加強(qiáng)了對(duì)使用呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血行感染、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系相關(guān)感染進(jìn)行重點(diǎn)質(zhì)控。對(duì)手術(shù)切口等相關(guān)危險(xiǎn)因素及時(shí)評(píng)估，對(duì)潛在的風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)及時(shí)采取有效控制措施。

6、規(guī)范了醫(yī)療廢物管理。進(jìn)一步明確了醫(yī)療廢物分類，規(guī)范了醫(yī)療廢物包裝袋使用、配置了符合要求的腳踏式醫(yī)療廢物桶，規(guī)范了醫(yī)療廢物的包裝、放置、封口、收取時(shí)間，做到了醫(yī)療廢物及時(shí)清運(yùn)，杜絕了包裝后的醫(yī)療廢物袋隨意放置在地上的現(xiàn)象。

7、進(jìn)行了院感應(yīng)急預(yù)案的演練。感染辦牽頭對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)、醫(yī)療廢物泄露等應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行了全院演練，手術(shù)室、供應(yīng)室、透析室、檢驗(yàn)科、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房、急診科、感染科等重點(diǎn)科室，根據(jù)各科室特點(diǎn)，制定了不同的院感演練腳本并進(jìn)行演練。提高了職工的院感應(yīng)急能力。

8、院科兩級(jí)進(jìn)行了自評(píng)自查。按照分級(jí)評(píng)審條款，感染辦、各科室組織感染監(jiān)控小組成員對(duì)本科室感染管理涉及條款落實(shí)情況進(jìn)行自查自評(píng)。自評(píng)結(jié)果分ABCD四檔。并堅(jiān)持邊評(píng)邊改的原則，對(duì)自評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)落實(shí)整改。

三、工作亮點(diǎn)

1、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)到位。感染辦按照醫(yī)院評(píng)審計(jì)劃及進(jìn)度，積極組織院感教育與培訓(xùn)，先后編寫了院感知識(shí)百問及《應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)》，各科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，積極組織科室人員參加醫(yī)院的考試考核，通過學(xué)習(xí)，提高了全體員工對(duì)院感重要性的認(rèn)識(shí)及落實(shí)院感措施的自覺性。將注重手衛(wèi)生列入患者安全十大目標(biāo)之一，體現(xiàn)了院科兩級(jí)重視院感管理。在醫(yī)院組織的院感知識(shí)考核中，麻醉科、產(chǎn)一產(chǎn)房、普外二科等科室的醫(yī)護(hù)人員都取得了好成績(jī)。

2、手衛(wèi)生設(shè)施配置齊全，手衛(wèi)生依從性不斷提高。病室門口、門診診桌、治療車等處配備速干手消毒劑。感染辦和科室感染質(zhì)控小組加強(qiáng)對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，對(duì)洗手正確率進(jìn)行監(jiān)督檢查、總結(jié)反饋，提出改進(jìn)措施，特別是門診辦護(hù)士長(zhǎng)、麻醉科護(hù)士長(zhǎng)對(duì)分管范圍內(nèi)工作人員的手衛(wèi)生實(shí)施有效監(jiān)督檢查與指導(dǎo)，使全員均掌握了正確的洗手方法，洗手正確理率達(dá)到100%，手衛(wèi)生依從性從25%提高到了90%。有效地杜絕了醫(yī)院感染的發(fā)生。

3、我院對(duì)職業(yè)暴露的重視程度得到了專家的認(rèn)可，一是發(fā)生職業(yè)暴露后的產(chǎn)生的費(fèi)用能及時(shí)報(bào)銷，二是就職業(yè)暴露的相關(guān)內(nèi)容對(duì)工作人員進(jìn)行訪談，知曉率較高

4、重點(diǎn)科室管理到位。本次評(píng)審中，除臨床科室外，醫(yī)院感染共涉及到16個(gè)重點(diǎn)科室，科主任護(hù)士長(zhǎng)都高度重視，對(duì)條款進(jìn)行了充分解讀及準(zhǔn)備。

特別是小兒二科的主任，為加強(qiáng)對(duì)新生兒病室的建設(shè)與管理，先后到XX、XX等醫(yī)院參觀，結(jié)合外院經(jīng)驗(yàn)及我院實(shí)際，對(duì)新生兒病室的建設(shè)與管理提出合理化建議，建立了獨(dú)立的新生兒監(jiān)護(hù)室，其消毒隔離措施落實(shí)到位。使我院對(duì)新生兒管理發(fā)生了質(zhì)的飛躍。

口腔科的XXXX主任，在對(duì)條款理解的滲透的基礎(chǔ)上，不斷完善內(nèi)部管理，先后自行聯(lián)系到XX、XX、XX附院等醫(yī)院學(xué)習(xí)參觀，借鑒外地的先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)并與實(shí)際相結(jié)合，加強(qiáng)院感質(zhì)控，職業(yè)防護(hù)工作落實(shí)到位，受到了評(píng)審專家的充分肯定。

供應(yīng)室護(hù)士長(zhǎng)在條件有限人員緊張的情況下，對(duì)全院重復(fù)使用的醫(yī)療器械和腔鏡全部實(shí)行集中清洗滅菌，配置了統(tǒng)一的器械周轉(zhuǎn)箱規(guī)范了器械的收取，并加強(qiáng)了對(duì)外來器械的管理，為杜絕醫(yī)院感染提供了有利保障。

微生物實(shí)驗(yàn)室的工作人員，嚴(yán)格執(zhí)行《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》，對(duì)多重耐藥菌的危急值管理到位，報(bào)告反饋準(zhǔn)確及時(shí)。對(duì)全院環(huán)境衛(wèi)生物學(xué)實(shí)施有效監(jiān)測(cè)。

總務(wù)科根據(jù)評(píng)審條款，積極查找醫(yī)院感染管理隱患，對(duì)污水處理設(shè)施及時(shí)進(jìn)行更換，同時(shí)加強(qiáng)了對(duì)排放污水的監(jiān)測(cè)，使各項(xiàng)指標(biāo)都控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍。

對(duì)照存在的問題，組織院感考核小組，對(duì)全院各科室進(jìn)行了全面監(jiān)督檢查，將檢查中存在的問題及時(shí)反饋給各科室，并進(jìn)行分類梳理，查找原因，提出改進(jìn)措施并持續(xù)改進(jìn)。

通過落實(shí)整改措施，彌補(bǔ)和完善日常工作中存在的缺陷和不足，各科室均能嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)、制度、流程、規(guī)范要求進(jìn)行院感質(zhì)量控制管理，為今后確保醫(yī)療安全打下堅(jiān)定基礎(chǔ)。

在今后的院感管理中，要以醫(yī)院評(píng)審為契機(jī)，以醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)要求的長(zhǎng)效機(jī)制為重點(diǎn)，鞏固已經(jīng)

取得的成績(jī)，克服存在的缺點(diǎn)和不足，提高對(duì)全面質(zhì)量管理的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)各項(xiàng)工作的基礎(chǔ)質(zhì)量，提高管理水平、應(yīng)用管理工具，切實(shí)科學(xué)改進(jìn)質(zhì)量，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。感染辦

2013.11.15

第五篇：二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審臨床部分

二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審臨床部分

2013年3月14日

第一部分

中醫(yī)藥服務(wù)功能

第三章

臨床科室建設(shè)（170分）第四章

重點(diǎn)專科建設(shè)(100分)第二部分

綜合服務(wù)功能

第三章

醫(yī)療質(zhì)量（170分）幾點(diǎn)注意事項(xiàng)

1、所有科室都要參與。

2、所有醫(yī)師都要參與。

3、全面準(zhǔn)備，以評(píng)促建。

4、材料詳實(shí)，支撐有力。

5、業(yè)務(wù)技能，反復(fù)強(qiáng)化。

6、對(duì)照細(xì)則查缺補(bǔ)漏，逐項(xiàng)落實(shí)。

7、病歷準(zhǔn)備要充分。容易出現(xiàn)的問題的點(diǎn)

1、診療方案

2、臨床路徑

3、病歷

4、醫(yī)師考核 核心指標(biāo)

★3.1.2醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級(jí)分科應(yīng)命名為外

一、外

二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。

★3.3.1在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定至少2個(gè)以上常見病及優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色，診療方案基本要素齊全（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)）。

核心指標(biāo)

★3.9.2采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?0%。

★3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。

核心指標(biāo)

★4.3.1在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定本?？苾?yōu)勢(shì)病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運(yùn)用，診療方案基本要素齊全。

★4.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。

臨床科室的準(zhǔn)備

1、資料齊全：人員隊(duì)伍名單、診療特色技術(shù)資料及操作規(guī)范、診療方案及總結(jié)分析與優(yōu)化、手術(shù)科室圍手術(shù)期中醫(yī)干預(yù)方案、臨床路徑方案及表單、繼續(xù)教育證明證書、論文、著作、學(xué)習(xí)記錄、科研資料等。

2、中醫(yī)診療設(shè)備及其應(yīng)用記錄。

3、中醫(yī)綜合治療室建設(shè)及中醫(yī)診療技術(shù)應(yīng)用。臨床科室的準(zhǔn)備 病歷準(zhǔn)備：

3.2.4上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥診治工作（本5份歸檔病歷）。3.2.5及時(shí)開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平（5份討論病例）。3.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用（科室3份運(yùn)行或歸檔病歷）。

3.3.5手術(shù)科室制定至少1個(gè)常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療（5份手術(shù)病歷）。

3.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用（科室2份運(yùn)行或歸檔病歷）。3.5.1入院記錄四診資料完整（近1年10份歸檔病歷）。3.6.1辨證使用中成藥（含中藥注射劑）（近1年10份歸檔病歷）臨床科室的準(zhǔn)備

4.1.5?？圃\斷水平和中醫(yī)療效水平較高，中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確率達(dá)到100%（科室10份病房運(yùn)行病歷或10份門診病歷）

★4.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用（科室3份運(yùn)行病歷）醫(yī)師培訓(xùn)

熟練掌握本科室診療方案。

熟練掌握中醫(yī)基本知識(shí)、常用中藥處方。熟練掌握中醫(yī)診療設(shè)備操作規(guī)范。

熟練掌握中醫(yī)診療技術(shù)、?？铺厣夹g(shù)操作規(guī)范。

重點(diǎn)?？泼现嗅t(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承（跟師記錄、論文、學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)掌握）。第二部分第三章 醫(yī)療質(zhì)量

逐項(xiàng)建立完善、翔實(shí)的資料檔案

相關(guān)科室充分準(zhǔn)備，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則逐項(xiàng)落實(shí)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門加強(qiáng)督導(dǎo)檢查。