第一篇：陽明大學(xué)醫(yī)學(xué)院 PBL教案教師版-格式

國立陽明大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)系

問題導(dǎo)向?qū)W習(xí)整合課程

血液系統(tǒng)

陳先生的頭暈

代碼：PBL-INHE01

對象：01七年制第10學(xué)期

教案來源：陽明大學(xué)

教案類別：教師版

第一幕

陳群倫先生平時早上有登山習(xí)慣。昨天早上爬山時，突然感覺頭暈，眼前發(fā)黑，差點跌到，不過陳先生始終意識清醒。這已是這禮拜以來第二次發(fā)生頭暈的現(xiàn)象。最近這一個月以來，他覺得體力有點跟不上。陳先生自覺奇怪，雖然他已72歲，但每天登山已是他的例行公事，算一算恐怕也有10年了。爬山對他本是稀松平常。最近這些情形，恐怕有些不尋常。于是他來到醫(yī)院。初步的身體檢查，醫(yī)師發(fā)現(xiàn)他血壓為138/88mmHg，脈搏為84/min，呼吸16/min，面色結(jié)膜蒼白，雙肺呼吸音清晰，心前區(qū)可聞及II級吹風(fēng)樣收縮期雜音。腹部體檢陰性。

血液常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)：

項目 數(shù)值 正常范圍 白血球（WBC）7410/ mm3 4000-10800 紅血球（RBC）1.8m/ mm3 4.2-5.4m 血色素（Hgb）6.5g/dl 14-18g/dl

醫(yī)師發(fā)現(xiàn)有深入了解之必要，并建議陳先生住院檢查。

一、本幕在病史中提供的信息包括：

1.72歲老先生于運(yùn)動中發(fā)生頭暈、眼前發(fā)黑癥狀

2.登山運(yùn)動已進(jìn)行10年，唯最近一月出現(xiàn)體力漸差，近一周才有頭暈現(xiàn)象，表示病情在逐漸加重中。

3.病人雖面色蒼白，血色素明顯降低，但本身未察覺，直至因貧血嚴(yán)重于運(yùn)動中出現(xiàn)心肺功能不勝負(fù)荷才求診，說明慢性貧血病人如心肺功能良好者往往貧血所產(chǎn)生的各種癥狀早期不易察覺。

二、教學(xué)目標(biāo)

1.貧血所引起的多器官癥狀

2.影響貧血癥狀的因素：貧血程度、產(chǎn)生的速度、病人心肺功能、機(jī)體代償能

4.貧血嚴(yán)重度的劃分標(biāo)準(zhǔn)

Hb濃度 ＜30g/dl 30-59g/dl 60-90g/dl >90g/Dl 貧血程度 極重度

重度

中度

輕度

5.急性出血的癥狀和體征

失血百分比

失血量(ml)

癥狀

體征 ＜20％

＜1000

無法靜止

20-30％

1000-1500

焦慮

體位性低血壓

活動時心動過速 30-40％

1500-2000

坐起或站立

體位性低血壓

時暈厥

心動過速 ＞40％

＞2000

意識混亂

休克

呼吸短促

血液灌注差

6.急性貧血的原因

急性失血，脾臟隔離，溶血 7.慢性貧血的原因

鐵質(zhì)缺乏

鐵粒幼紅細(xì)胞性貧血 地中海貧血

原發(fā)性骨髓衰竭：再生不良性貧血，體質(zhì)性RBC發(fā)育不良，后天性RBC發(fā)育不良

繼發(fā)性骨髓衰竭：尿毒癥，內(nèi)分泌疾病，HIV感染，慢性疾病 巨幼紅細(xì)胞性貧血

非巨幼紅細(xì)胞性貧血：肝病，甲減，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多

8.貧血的診斷策略由病史和體格檢查開始

第二幕

陳先生除了頭暈的癥狀以外，還有痔瘡的老毛病，平常就有便秘的習(xí)慣。每次一犯，大便時痛不欲生不說，且落紅如婦人來潮。為了怕犯痔瘡，他既不敢吃辣，也不敢喝酒。喝水和運(yùn)動是每天必備的養(yǎng)生秘籍。

住院后，進(jìn)一步的實驗數(shù)據(jù)出來： 1． 血液常規(guī)檢查：

項目 數(shù)值 正常范圍 血比容(Hct)16.1% >42 血球平均體積(MCV)65.0fl 80-96 紅血球大小分布寬度(RDW)16.4% 11.5-14.5 血小板(Platelet)327,000/cumm 150,000-4000,000 網(wǎng)織紅細(xì)胞(Reticulocyte)0.8% 1.0-2.0 2． 肝生化學(xué)檢查

ALT 18U/L 0-40 AST 22U/L 5-45 Total Bil 1.0mg/dl 0.2-1.6 3． 腎功能

肌酸酐（Cr）1.0mg/dl 0.7-1.5 血尿素氮（BUN）12mg/dl 7-20 4． 胸部X光檢查：無異常發(fā)現(xiàn)

5． 心電圖檢查：未見有明顯心肌缺氧的變化。6． 糞便常規(guī)檢查：潛血++（正常值為negative）

在病房時住院醫(yī)師為病人做身體檢查發(fā)現(xiàn)有輕度外痔，亦無出血。但實習(xí)醫(yī)師問住院醫(yī)師道：病人的 hemoglobin那么低，是不是要立即幫他輸血？

一、本幕信息

1.陳先生既往有痔瘡出血的病史，但他在飲食和運(yùn)動方面作了一些努力，以期

血，病因可去情況下鐵劑治療數(shù)天內(nèi)可獲改善，因此不必輸血。3.診斷貧血的相關(guān)實驗室檢查 全血細(xì)胞計數(shù)（CBC）

A.RBC計數(shù)，Hb和紅細(xì)胞比積 B.紅血球指數(shù)：HCV,MCH,MCHC,RDW C.白細(xì)胞計數(shù)及分?jǐn)?shù) D.血小板計數(shù)

血球形態(tài)學(xué)：細(xì)胞大小，Hb含量 網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù) 鐵供應(yīng)量的檢查：

血清鐵，TIBC，血清鐵蛋白，骨髓鐵染色 骨髓檢查

4.利用紅細(xì)胞形態(tài)診斷貧血

?RBC形態(tài)

?紅細(xì)胞容積（MCV）：小細(xì)胞性、大細(xì)胞性、正細(xì)胞性(陳先生為小細(xì)胞性貧血)?小細(xì)胞性貧血最常見為缺鐵性貧血和海洋性貧血，慢性疾病引起的貧血有時亦會出現(xiàn)小細(xì)胞性貧血。

二、討論要點

1.Serum iron ,TIBC,serum ferritin所代表的意義； 2.缺鐵性貧血的診斷； 3.缺鐵性貧血的病因； 4.缺鐵性貧血的治療； 5.治療期間的隨訪．

三、提示用問題

1.為何醫(yī)師建議鐵劑治療？你同意陳先生缺乏鐵嗎？ 2.如何診斷缺鐵性貧血？哪些數(shù)據(jù)可用以診斷缺鐵性貧血？ 3.如何治療缺鐵性貧血？給鐵劑即可，還是有必要探查病因？ 4.陳先生此時要求出院可以嗎？ 5.補(bǔ)充鐵劑時需如何隨訪？

6.治療一周后陳先生的實驗室檢查有和變化？ 7.為何醫(yī)師還要他繼續(xù)服用鐵劑治療？

四、參考資料

1.serum transferrin:血清轉(zhuǎn)鐵蛋白

是鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)和傳遞者

每mg可結(jié)合1.25mg鐵，正常僅1/3的轉(zhuǎn)鐵蛋白與血清鐵結(jié)合 增高：鐵缺乏，反復(fù)出血，妊娠中晚期，口服避孕藥 降低：營養(yǎng)不良，腹瀉，腎病綜合征，溶貧，炎癥及惡病質(zhì) Tf saturation:轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（20－45％）血清鐵與總鐵結(jié)合力的百分比值 降低：見于缺鐵性貧血 Serum ferritin:血清鐵蛋白．

有強(qiáng)大的鐵結(jié)合和貯備能力，以維持體內(nèi)鐵的供應(yīng)及Hb的相對穩(wěn)定 增高：急粒，淋巴瘤，肝癌，急性感染等 降低：缺鐵性貧血及營養(yǎng)不良

第四幕

再兩周后（即出院后三周），陳先生再回門診復(fù)查結(jié)果：

Reticulocyte:0.8% Hb:7.5

大便潛血：++

ferritin: 5ng/ml

由于治療效果不佳，大便仍有潛血，此時陳先生不再堅持，終于接受主治醫(yī)師安排大腸鏡檢查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在升結(jié)腸中段有一個大于三公分的腫瘤，在腫瘤上則有不規(guī)則的潰瘍，輕輕觸碰即滲出血液，病理切片證實為腺癌。陳先生于是接受手術(shù)及輔助性化學(xué)治療。

在隨后的一年中并未有腫瘤復(fù)發(fā)跡象，同時亦沒有再發(fā)生貧血。陳先生至今依然每日登山。

一、本幕信息

1.治療三周后，網(wǎng)織紅細(xì)胞比例又下降，但Hb未見明顯上升，ferritin也偏低，表示體內(nèi)有一個慢性消耗或出血的病灶．后來結(jié)腸鏡證實他患有結(jié)腸癌．右側(cè)結(jié)腸腫瘤出血有時不易察覺，癥狀不明顯．治療后癥狀就完全恢復(fù)． 2.本個案病人三周后Hb仍只有7.5g／dl，表示療效不佳，可能原因有

未按醫(yī)囑服藥 鐵劑吸收不良 失血持續(xù)

其他共存疾?。喝绾Ｑ笮载氀?，感染，癌癥等

第二篇：揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院教案

揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院教案

教師姓名

孫黨紅

課程

內(nèi)科護(hù)理學(xué)

專業(yè)

護(hù)理專業(yè)

班級護(hù)理1301-02 2015年 3月4、7日

題目

第三章循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

學(xué)時

教學(xué)方式

面授

教學(xué)目的

1、熟悉循環(huán)系統(tǒng)疾病常見癥狀的護(hù)理診斷及護(hù)理措施；熟悉循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀表現(xiàn)。

2、掌握心力衰竭的定義、慢性心力衰竭的主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施；熟悉左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)、治療要點、洋地黃中毒的表現(xiàn)及處理、急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)、治療原則和護(hù)理；了解心力衰竭的誘因及機(jī)理。

3、掌握心律失常的定義、室性早搏、室性心動過速、心室顫動的心電圖特點及治療原則，心律失常的主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施；熟悉房性早搏、室上性心動過速、心房顫動、房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖特點及治療要點；了解心律失常分類。

4、掌握心臟驟停的診斷依據(jù)及搶救措施；熟悉心臟驟停的定義及常見病因。

5、熟悉心臟瓣膜病的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、治療要點及護(hù)理；了解病理解剖及生理。

6、掌握心絞痛的概念、臨床表現(xiàn)、治療及護(hù)理；心肌梗塞的概念、臨床表現(xiàn)、心電圖特點、主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施；熟悉心肌梗塞治療要點、了解動脈粥樣硬化的易患因素及冠心病分型。

7、掌握高血壓分級、危險分層、高血壓病主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施；熟悉高血壓病的臨床表現(xiàn)、治療原則、健康教育。

8、熟悉感染性心內(nèi)膜炎的主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施；了解感染性心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)、治療要點，掌握血培養(yǎng)采集要點。

9、熟悉病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)及護(hù)理；了解病毒性心肌炎病因、治療要點。

10、熟悉心肌病的臨床表現(xiàn)及護(hù)理，了解分型及治療要點。

11、了解冠狀動脈介入診斷治療的護(hù)理要點。講授提綱及時間分配

1、概述、循環(huán)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理及心力衰竭（60＇）

2、心律失常與心臟驟停（60＇）

3、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病與循環(huán)系統(tǒng)常用診療技術(shù)及護(hù)理（70＇）

4、原發(fā)性高血壓（30＇）

5、心臟瓣膜病、心包疾?。?0＇）

6、病毒性心肌炎與心肌?。?0＇）

7、感染性心內(nèi)膜炎（30＇）

難點與重點

1、胸痛的性質(zhì)與常見原因。

2、常見的護(hù)理診斷及原因。心功能不全的概念、分級標(biāo)準(zhǔn)。

3、慢性心功能不全的誘因、臨床表現(xiàn)、診斷要點、利尿劑及血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用。

4、急性心功能不全的概念、臨床表現(xiàn)及主要治療。

5、洋地黃制劑的應(yīng)用及注意事項和中毒處理。

6、心律失常的定義、分類及各心電圖特點。

7、心臟驟停的定義、心電圖特點及心肺復(fù)蘇的程序。

8、心臟瓣膜病的定義及常見原因和診斷要點。

9、心內(nèi)膜炎的定義、分類及臨床表現(xiàn)、診斷要點。

10、心肌梗塞的臨床表現(xiàn)、心電圖特點、護(hù)理要點及并發(fā)癥觀察。教具

多媒體、板書及實物模型 復(fù)習(xí)思考題

1、循環(huán)系統(tǒng)的組成？

2、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由哪些部分組成？其自律性的高低排序如何？

3、循環(huán)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征？

4、心源性水腫的特點？

5、感染性心內(nèi)膜炎的概念？

6、感染性心內(nèi)膜炎的護(hù)理診斷及護(hù)理措施？

7、心絞痛的特點？

8、硝酸甘油的作用特點及保存注意點？

9、心肌梗塞的概念、心肌梗塞胸痛的特點？

10、心肌梗塞特征性心電圖改變？

11、心肌梗塞的護(hù)理診斷及護(hù)理要點？

12、左、右心力衰竭的臨床表現(xiàn)？

13、NYHA心功能不全分級標(biāo)準(zhǔn)？

14、慢性心力衰竭病人的護(hù)理要點？

15、洋地黃藥物中毒臨床表現(xiàn)及處理？

16、急性肺水腫的臨床表現(xiàn)與處理要點？

17、室性早搏的心電圖特點？

18、房顫心電圖特點？

19、心臟驟停的心電圖表現(xiàn)？

20、心肺復(fù)蘇包括什么、心臟復(fù)蘇后護(hù)理要點有哪些？

第三篇：PBL教案

亳州市人民醫(yī)院

2016年

PBL教案

案例名稱：都是沖動惹的禍 案例編寫：XXX 單

位：亳州市人民醫(yī)院 授課對象：全科醫(yī)師規(guī)培生 編寫時間：2016-8-30 學(xué)

時：8

亳州市人民醫(yī)院

2016年

教案摘要：

一名40歲因糾紛導(dǎo)致情緒沖動，自服有機(jī)磷農(nóng)藥（3911）約100ml一小時余入住我院的診療過程?；颊呦抵囟扔袡C(jī)磷中毒，病程中臨床表現(xiàn)有典型的膽堿能危象癥狀，并且出現(xiàn)了反跳、中間綜合征等并發(fā)癥，入住ICU治療，在藥物治療的同時進(jìn)行血液灌流、呼吸機(jī)支持呼吸，通過治療患者脫離呼吸機(jī)，病情好轉(zhuǎn)出院。此病例涉及知識點較多，有典型的教學(xué)意義。

關(guān)鍵詞：

有機(jī)磷中毒；膽堿能危象；阿托品化；反跳；中間綜合征；遲發(fā)性神經(jīng)病變。

學(xué)習(xí)目標(biāo)：

1、常見毒物中毒有哪些？

2、有機(jī)磷農(nóng)藥的性狀、毒理及分類。

3、有機(jī)磷中毒的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查。

4、有機(jī)磷中毒的并發(fā)癥。

5、有機(jī)磷中毒的治療。

6、氣管插管及呼吸機(jī)的應(yīng)用及撤離指征。

7、血壓灌流的指征及注意事項。

亳州市人民醫(yī)院

2016年

教案時間分配（設(shè)計學(xué)時8學(xué)時?）第1學(xué)時

序幕1?

?建議：思考與分析? ?約10分鐘，提出問題并歸類? ?約10分鐘 序幕2?

?建議：思考與分析? ?約10分鐘，提出問題并歸類? ?約10分鐘 ?（?課外查閱資料、精讀與整理?）第2學(xué)時?

提問、應(yīng)答、討論? ?建議：50分鐘 第3學(xué)時

序幕3? ?建議：思考與分析? ?約10分鐘，提出問題并歸類? ?約10分鐘案情

序幕4? ?建議：思考與分析? ?約10分鐘，提出問題并歸類? ?約10分鐘 ?(?課外查閱資料、精讀與整理?）第4學(xué)時?

提問、應(yīng)答、討論? ?建議：50分鐘 第5學(xué)時 序幕5? ?思考分析建議15分鐘?

第6學(xué)時

提問、應(yīng)答、討論? ?建議：50分鐘 第7學(xué)時 提問應(yīng)答討論

第8學(xué)時?

教師回饋總結(jié)?；? 建議：50分鐘

亳州市人民醫(yī)院

2016年

第一幕：

夜幕降臨，街道上的喧囂逐漸褪去，醫(yī)院急診室里人頭攢動，依然忙碌著。突然電話鈴響起，電話里傳來120急救中心調(diào)度員聲音“約10分鐘后有一農(nóng)藥中毒患者會到達(dá)醫(yī)院，目前患者腹痛、嘔吐、呼吸困難、皮膚潮濕、雙側(cè)瞳孔針尖樣，生命體征暫時平穩(wěn)”。醫(yī)生護(hù)士提前做好搶救前的準(zhǔn)備。

一、本幕在病史中提供的信息包括：

1、送往醫(yī)院的患者為農(nóng)藥中毒患者。

2、患者有明顯的中毒癥狀，目前生命體征平穩(wěn)。

3、急診科醫(yī)師做好搶救前準(zhǔn)備。

二、提示問題：

1、常見農(nóng)藥中毒有哪些？

2、患者中毒癥狀典型嗎？初步考慮為什么農(nóng)藥中毒？

3、醫(yī)院應(yīng)做好哪些搶救準(zhǔn)備？

三、參考資料：

1、農(nóng)藥主要是指用以消滅和阻止農(nóng)作物病、蟲、鼠、草害的物質(zhì)或化合物及衛(wèi)生殺蟲劑等的總稱。目前，全世界約有農(nóng)藥1200余種，常用的約有250余種。根據(jù)目的不同農(nóng)藥有多種分類方法。如按照農(nóng)藥化學(xué)結(jié)構(gòu)特點，可分為無機(jī)農(nóng)藥和有機(jī)農(nóng)藥，有機(jī)農(nóng)藥又可分為多種，如有機(jī)氯、有機(jī)砷、有機(jī)硫、有機(jī)磷等；按照農(nóng)藥的作用方式可分為內(nèi)吸劑、觸殺劑、胃毒劑、熏蒸劑等；按用途、原料和毒性主要分為殺蟲劑、殺菌劑、除草劑、熏蒸劑、殺鼠劑等。亳州市人民醫(yī)院

2016年

2、有機(jī)磷農(nóng)藥是目前應(yīng)用最廣泛的殺蟲劑。我國生產(chǎn)和使用的有機(jī)磷農(nóng)藥大多數(shù)屬于高毒性及中等毒性。有很多種，如對硫磷（1605）、甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、敵敵畏、樂果、敵百蟲等。有機(jī)磷毒物進(jìn)入體內(nèi)后迅速與體內(nèi)的膽堿酯酶結(jié)合，生成磷?；憠A酯酶，使膽堿酯酶喪失了水解乙酰膽堿的功能，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)大量積聚，作用于膽堿受體，產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)功能紊亂，特別是呼吸功能障礙，從而影響生命活動。由于副交感神經(jīng)興奮造成的M樣作用使患者呼吸道大量腺體分泌，造成嚴(yán)重的肺水腫，加重了缺氧，患者可因呼吸衰竭和缺氧死亡。

3、有機(jī)磷中毒臨床表現(xiàn)：毒蕈堿樣癥狀；惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、多汗、流涎、視力模糊、瞳孔縮小、呼吸困難、支氣管分泌物增多嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫。煙堿樣癥狀：如骨骼肌興奮出現(xiàn)肌纖維震顫。常由小肌群開始。如眼臉、顏面、舌肌等，逐漸發(fā)展肌肉跳動，牙關(guān)緊閉，頸項強(qiáng)直，全身抽搐等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 ：頭痛、頭昏、乏力、嗜睡、意識障礙、抽搐等。嚴(yán)重者出現(xiàn)腦水腫，或因呼吸衰竭而死亡。

第二幕：

急救車到達(dá)急診室門口，打開車門，能聞到一股濃烈的大蒜味，一名年輕女子被抬進(jìn)搶救室。女子此時仍尋死覓活，極不配合治療，但經(jīng)驗豐富的急診科醫(yī)師通過詢問病史及患者癥狀體征，明確診斷，刻不容緩，迅速展開搶救，留置胃管洗胃，建立靜脈通路，應(yīng)用阿托品及解磷定，護(hù)士與醫(yī)生默契地配合著。引流出的洗胃液為乳白色液體，亳州市人民醫(yī)院

2016年

伴有大蒜味，慢慢地洗胃液變得清澈，味道減輕。此時突然原本煩躁的女子突然沒了反應(yīng)，口唇紫紺，醫(yī)生立即予以氣管插管接呼吸機(jī)應(yīng)用，并送檢重癥監(jiān)護(hù)室治療，此次送檢膽堿酯酶結(jié)果提示2*100U/L。

一、本幕信息：

患者有自殺傾向，有服毒史，胃液有濃烈的大蒜味，加之第一幕提及的癥狀，全血膽堿酯酶2*100U/L，考慮重度有機(jī)磷中毒。

二、提示問題：

1、有機(jī)磷中毒的初步處理原則及注意事項？

2、為何原本煩躁的患者沒了反應(yīng)？

3、氣管插管、呼吸機(jī)應(yīng)用的指征？

4、患者有血液灌流的必要嗎？

三、參考資料：

1、處理原則：

1、立即終止毒物接觸；

2、緊急復(fù)蘇和對癥支持治療；

3、清除體內(nèi)尚未吸收的毒素；

4、應(yīng)用解毒藥；

5、預(yù)防并發(fā)癥。

2、徹底洗胃是切斷毒物繼續(xù)吸收的最有效方法，口服中毒者用清水、2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲忌用）或1：5000高錳酸鉀溶液（對硫磷忌用）反復(fù)洗胃，直至洗清為止。由于毒物不易排凈，故應(yīng)保留胃管，定時反復(fù)洗胃。對服大量毒物在4～6h之內(nèi)者，因排毒效果 好且并發(fā)癥較少，故應(yīng)首選此種洗胃方法。有人主張即使服毒超過6h也要洗胃。

3、按病情可分輕、中、重三級。

輕度中毒：有頭暈、頭痛、乏力、惡心、嘔吐、流涎、多汗、視力模亳州市人民醫(yī)院

2016年

糊、瞳孔縮小。

中度中毒：除上述癥狀加重外，有肌束顫動，瞳孔明顯縮小，輕度呼吸困難，腹痛腹瀉，步態(tài)蹣跚，輕度意識障礙。

重度中毒：除上述癥狀外，瞳孔極度縮小，呼吸極度困難，昏迷 , 呼吸麻痹。

4、氣管插管適應(yīng)癥：（1）因嚴(yán)重低氧血癥和（或）高CO2血癥，或其他原因需要較長期機(jī)械通氣，而又不考慮進(jìn)行氣管切開的患者。（2）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)反流物和出血，隨時有誤吸危險者。

（3）下呼吸道分泌物過多或出血需要反復(fù)吸引者。

（4）上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣道食管漏等影響正常通氣者。（5）因診斷和治療需要，在短時間內(nèi)要反復(fù)插入支氣管鏡者，為了減少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行氣管插管。

（6）患者自主呼吸突然停止，緊急建立人工氣道行機(jī)械通氣者。（7）外科手術(shù)和麻醉，如需要長時間麻醉的手術(shù)、低溫麻醉及控制性低血壓手術(shù)，部分口腔內(nèi)手術(shù)預(yù)防血性分泌物阻塞氣道、特殊手術(shù)的體位等。

5、呼吸機(jī)的適應(yīng)癥是：

(1)各種原因引起的急性呼吸衰竭，包括呼吸窘迫綜合征。

(2)慢性呼吸衰竭急性加劇。

(3)重度急性肺水腫和哮喘持續(xù)狀態(tài)。

(4)小兒心胸外科的術(shù)中術(shù)后通氣支持。亳州市人民醫(yī)院

2016年

(5)呼吸功能不全者纖維支氣管鏡檢查，頸部和氣管手術(shù)，通常采用高頻通氣支持。

6、血液灌流適應(yīng)癥：

1、嚴(yán)重臨床癥狀，如低血壓、低體溫、心衰、呼吸衰竭者；深度或中度昏迷；

2、藥物或毒物的濃度已達(dá)致死量者，或雖未達(dá)到，但估計毒物會被繼續(xù)吸收者；中毒后雖未出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，但該毒物后期才出現(xiàn)生命危險者；

3、患者原有肝病或腎病，估計有解毒功能障礙者；

4、出現(xiàn)急性腎衰者，此時宜并用血液透析治療；

5、攝取未知成分和數(shù)量的藥物和毒物，出現(xiàn)深度昏迷者。此外脂溶性高的毒物或藥物進(jìn)入人體后主要分布于脂肪組織，易引起二次中毒，應(yīng)密切觀察病情，必要時可連續(xù)灌流治療 2—3 次。

第三幕：

患者入住重癥監(jiān)護(hù)室，氣管插管呼吸機(jī)支持呼吸，解毒劑應(yīng)用及血液灌流等對癥治療，患者病情一度好轉(zhuǎn)，神志清楚，病程第五天，患者癥狀再次加重，瞳孔縮小，大汗，心率慢等癥狀出現(xiàn)，經(jīng)解毒劑加量后好轉(zhuǎn)，后再評估患者情況，觀察患者存在全身肌無力現(xiàn)象。

一、本幕信息：

1、患者病程第五天癥狀出現(xiàn)反復(fù)。

2、患者存在全身肌無力癥狀。

3、調(diào)整拮抗劑及復(fù)能劑劑量。

二、提示問題：

1、患者病程第五天及以后出現(xiàn)了什么問題？

2、治療期間解毒劑如何調(diào)整，有何標(biāo)準(zhǔn)？ 亳州市人民醫(yī)院

2016年

三、參考資料：

1、中毒“反跳”：是指出現(xiàn)急性有機(jī)磷中毒病情緩解后2—7天重新出現(xiàn)中毒癥狀，致使病情急劇惡化甚至死亡。反跳發(fā)生前多有先兆表現(xiàn)，如面色蒼白、皮膚濕冷、胸悶、氣短、輕咳、肺部濕哆音、血壓升高、瞳孔縮小、心率緩慢、流誕、肌柬震顫等。

2、中間綜合征：少數(shù)病例在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病變發(fā)生之前，一般在急性中毒后24—96小時出現(xiàn)呼吸肌麻痹而有不同程度的呼吸困難，嚴(yán)重者可致死，稱為“中間綜合扯”。病人不能抬頭、肩外展困難，并可行眼臉下垂、眼球活動受限、復(fù)視、面部表情肌運(yùn)動減少、聲音嘶啞、吞咽困難、咀嚼肌無力等。

3、（1）阿托品：原則是及時、足量、重復(fù)給藥，直至達(dá)到阿托品化。應(yīng)立即給予阿托品，靜脈注射，后根據(jù)病情每10～20分鐘給予。有條件最好采用微量泵持續(xù)靜注阿托品可避免間斷靜脈給藥血藥濃度的峰、谷現(xiàn)象。（2）阿托品化：瞳孔較前逐漸擴(kuò)大、不再縮小，但對光反應(yīng)存在，流涎、流涕停止或明顯減少，面頰潮紅，皮膚干燥，心率加快而有力，肺部啰音明顯減少或消失。達(dá)到阿托品化后，應(yīng)逐漸減少藥量或延長用藥間隔時間，防止阿托品中毒或病情反復(fù)。如患者出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，應(yīng)停用阿托品。（3）解磷定 重度中毒患者肌內(nèi)注射，每4～6小時1次。（4）酸戊已奎醚注射液（長托寧）是新型安全、高效、低毒的長效抗膽堿藥物，其量按輕度中毒、中度中毒、重度中毒給予。30分鐘后以癥狀可再給首劑的半量應(yīng)用。中毒后期或膽堿亳州市人民醫(yī)院

2016年

酯酶老化后可用長托寧維持阿托品化，每次間隔8～12小時。長托寧治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒在許多方面優(yōu)于阿托品，是阿托品的理想取代劑，是救治重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒或合并阿托品中毒時的首選劑。

第四幕

預(yù)計患者病程較長，病程一周時行氣管切開。病程第二十天，患者神志逐漸清楚，四肢肌力恢復(fù)，膽堿酯酶逐漸升高至15*100U/L，予以鍛煉呼吸肌功能，并成功脫離呼吸機(jī)并拔除氣切套管，病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入普通病房。

一、本幕信息：

1、患者病程較長，行氣管切開術(shù)。

2、經(jīng)治療，病情好轉(zhuǎn)，逐漸脫機(jī)拔管。

二、提示問題：

1、患者行氣管切開的指征？

2、撤除呼吸機(jī)的指征？

三、參考資料：

1、預(yù)防性：對可能出現(xiàn)呼吸道梗阻或下呼吸道分泌物阻塞的疾病，氣管切開做為輔助治療方法。①神經(jīng)系統(tǒng)病，由于病變侵及呼吸中樞，使呼吸反射障礙而出現(xiàn)呼吸困難。如傳染性多發(fā)性神經(jīng)炎、延髓型脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力、腦血管疾病等。②各種原因的昏迷如顱腦外傷、顱內(nèi)腫瘤，氣管切開術(shù)可防止或解除因咳嗽機(jī)能及吞咽機(jī)能抑制及喉痙攣引起的呼吸道阻塞 醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng)收集整理。③做頭部某些手術(shù)時，為保持術(shù)后呼吸道通暢，術(shù)前可施行氣管切開術(shù)。④胸部或腹亳州市人民醫(yī)院

2016年

部大手術(shù)后，重病年老體弱病人，因咳嗽機(jī)制差，易致下呼吸道分泌物阻塞，早期氣管切開以預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。⑤不能經(jīng)口插管者，可經(jīng)氣管插管麻醉。(2)治療性：①喉梗阻。②下呼吸道分泌物阻塞者。③某些下呼吸道異物。

2、長期使用呼吸機(jī)患者撤機(jī)指征為：（1）原發(fā)病已基本愈或病情穩(wěn)定；

（2）營養(yǎng)狀況及肌力良好，斷開呼吸痊機(jī)后，呼吸平穩(wěn)，無輔助呼吸肌參與呼吸現(xiàn)象；

（3）呼吸頻率<30次/min，潮氣量>300ml;（4）神志清楚、反應(yīng)良好，有張口及咳嗽反射；

（5）神智清醒，肺部感染控制或基本控制，無痰或少痰；（6）氧和良好，吸入氧濃度（Fio2）<0.6時，動脈血氧分壓（Pao2）>60mmHg，能夠維持動脈血二氧化碳分壓（Paco2）在相對正常范圍內(nèi)。

課程評價及總結(jié)：

本案例是一名重度有機(jī)磷中毒患者的病情演變過程，包涵了急診處理、臨床癥狀的認(rèn)識、多種病情變化及并發(fā)癥、解毒藥調(diào)整等綜合治療措施，經(jīng)治療患者最終痊愈。急性有機(jī)磷中毒是急診常見病，通過本病案引導(dǎo)學(xué)生思維，學(xué)會急診病人的診療思路，通過學(xué)習(xí)相關(guān)知識，掌握如何急診處理?。+ 亳州市人民醫(yī)院

2016年

參考文獻(xiàn)：

1、內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社.（第八版）

2、實用重癥醫(yī)學(xué).人民衛(wèi)生出版社.（第一版）

第四篇：PBL教案

全科醫(yī)生培訓(xùn)PBL教案

問題名稱： COPD穩(wěn)定期管理 課程類別： 理論、演示 教學(xué)對象： 基層全科醫(yī)師 教師姓名：

醫(yī)院

日期： 2015 年 12月 25 日

問題、案例編寫者： 編寫者姓名 ： 科室名稱： 呼吸內(nèi)科 E-mail: @ 聯(lián)系電話：

PBL教學(xué)步驟

1、編寫教學(xué)大綱

2、寫編病例

3、編寫教師指南

4、具體實施

5、教學(xué)效果評價

PBL課程教學(xué)過程

一、課前準(zhǔn)備

課前將病例及問題發(fā)給學(xué)生，讓學(xué)生查閱資料，預(yù)習(xí)相關(guān)的知識點，自學(xué)總結(jié)，準(zhǔn)備小組討論提綱，圍繞病例所提出的問題。）

二、PBL教學(xué)

首先由組長作中心發(fā)言，然后由其他同學(xué)進(jìn)行補(bǔ)充或修正。再由教師提出新問題，讓作中心發(fā)言的學(xué)生解答，或由他人回答。若問題比較難，學(xué)生解決不了時，教師可做適當(dāng)啟發(fā)和引導(dǎo)，如果仍不能解決，則由教師解答。

三、總結(jié)歸納

教師做，并強(qiáng)調(diào)重點和難點。此外，課堂討論前，教師應(yīng)隨機(jī)地檢查學(xué)生的預(yù)習(xí)筆記，了解學(xué)生的主動學(xué)習(xí)情況。課后，教師根據(jù)學(xué)生討論中的表現(xiàn)，實事求是、客觀地做出評定。

導(dǎo) 學(xué)

PBL培訓(xùn) 實施日期2015.12.25.課時數(shù) 1 教室 導(dǎo)師

1．PBL介紹 2．PBL目的和要求 3．學(xué)習(xí)方法 4．考評方式 ……

分 組

1．分組目的和方法 2．分組，選小組長

3．相互認(rèn)識，自我介紹，聯(lián)系方式 ……

PBL教學(xué)及分工

在PBL教學(xué)課中，圍繞病例所提出的問題，首先由組長作中心發(fā)言，然后由其他同學(xué)進(jìn)行補(bǔ)充或修正。再由教師提出新問題，讓作中心發(fā)言的學(xué)生解答，或由他人回答。若問題比較難，學(xué)生解決不了時，教師可做適當(dāng)啟發(fā)和引導(dǎo)，如果仍不能解決，則由教師解答。

指 導(dǎo) I-1 實施日期2015.12.25.課時數(shù) 1 教室 導(dǎo)師

現(xiàn)在知道什么？（事實）問題該怎么解決？（想法）1.COPD病情評估？

教學(xué)過程結(jié)構(gòu)表

1.學(xué)生已知道慢性阻塞性肺疾病，即COPD概念, COPD分期。2.肺功能是臨床診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。

2.COPD穩(wěn)定期治療目標(biāo)是什么？ 3.具體管理措施有那些？

還要知道什么？（學(xué)習(xí)目標(biāo)或議題）

1.健康教育在COPD穩(wěn)定期管理中的重要性。2.支氣管擴(kuò)張劑的分類及選擇。3.ICS在COPD中的應(yīng)用。

如何知道？（行動計劃）1.上網(wǎng)找資料。

2.到圖書館查閱有關(guān)的書籍。3.搜集報刊雜志的資料。

案例介紹

案例

? 患者，男，65歲，COPD，長期重度吸煙史，反復(fù)咳嗽、胸悶10余年，每逢冬春季節(jié)易發(fā)作；近日咳嗽較輕微，時咳少許白色泡沫痰，日常活動受限，上一層樓時即感覺胸悶、氣喘，夜間睡眠較差，飲食一般，二便正常。

總結(jié)及評價

實施日期2015.12.25.課時數(shù) 1 教室 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院會議室 導(dǎo)師 秦福兵

問題回顧及提高

1.上述病歷包括哪些重要癥狀？

2.分析這些癥狀可能發(fā)生的病因和發(fā)病機(jī)制？ 3.可能是哪些疾病導(dǎo)致了病人的這些癥狀？ 4.COPD穩(wěn)定期管理需要做哪些具體工作？

穩(wěn)定期的治療

一、COPD 穩(wěn)定期的定義指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。

二、COPD 穩(wěn)定期的治療目的 1.減輕癥狀，避免疾病反復(fù)加重,阻止病情發(fā)展。2 ．減緩和阻止肺功能下降3 ．改善活動能力，提高生活質(zhì)量4.降低病死率

三、COPD 穩(wěn)定期的治療原則及方法1.控制職業(yè)性或環(huán)境污染：粉塵煙霧有害氣體2.教育與管理：3.藥物治療：4.氧療: 5.康復(fù)治療: 6.外科治療:

三、COPD 穩(wěn)定期的治療原則及方法 ——2.教育與管理①教育與督促患者戒煙②使患者了解COPD 的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識③掌握一般和某些特殊的治療方法④學(xué)會自我控制病情的技巧: 腹式呼吸鍛煉縮唇呼吸鍛煉⑤了解赴醫(yī)院就診的時機(jī)⑥社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理①教育與督促患者戒煙吸煙的影響：不吸煙正常人群：25-30 歲后，F(xiàn)EV1 下降25-30ml/ 年COPD 吸煙者：FEV1 下降150ml/ 年，60 歲時FEV1 為0.8L 50 歲時戒煙：FEV1 下降按不吸煙正常人群規(guī)律發(fā)展故強(qiáng)調(diào)早期戒煙戒煙方法：

三、COPD 穩(wěn)定期的治療原則及方法 ——3.藥物治療祛痰藥（粘液溶解劑）抗氧化劑免疫調(diào)節(jié)劑疫苗中醫(yī)中藥治療④抗生素: 一般不用抗生素，必要時可預(yù)防性應(yīng)用①支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用目的：松弛支氣管平滑肌使支氣管擴(kuò)張，緩解氣流阻塞癥狀藥物：抗膽堿能藥物：阻斷M膽堿受體異丙托溴銨維持6-8 小時噻托溴銨維持24 小時β2 受體激動劑沙丁胺醇、特布他林（短效）沙美特羅、福莫特羅（長效）茶堿類藥原則：首選抗膽堿能藥物，其他兩類為次選長期規(guī)則應(yīng)用短期按需應(yīng)用用法：輕度COPD ：按需使用β2 受體激動劑或膽堿能受體阻滯劑，或兩者合一的氣霧劑，或加用緩釋茶堿類口服。中、重度COPD ：在應(yīng)用各種支氣管擴(kuò)張劑不能緩解呼吸困難癥狀時，對支氣管舒張試驗陽性者（FEV1 較吸藥前>15 ％)可考慮加用糖皮質(zhì)激素，如強(qiáng)的松20 －30mg/d，10 －14 天，癥狀改善則逐步減量并改用吸入激素治療，如癥狀無緩解則立即停藥，使用激素過程中，防止并發(fā)感染。②糖皮質(zhì)激素治療（治療效果目前不清）COPD 穩(wěn)定期：糖皮質(zhì)激素治療，僅10 ％左右患者獲FEV1 改善。適應(yīng)征：具有癥狀且治療后肺功能有改善者方法：臨床上可進(jìn)行6周-3 個月的激素吸入試驗性治療，根據(jù)治療效果確定是否進(jìn)行激素吸入治療不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療COPD 急性加重期：考慮可能合并哮喘或?qū)Ζ? 受體激動劑有肯定效果時可應(yīng)用口服或靜點激素，但避免長期應(yīng)用。③其它藥物祛痰藥: 粘液溶解劑痰液調(diào)節(jié)劑抗氧化劑: N-乙酰半胱氨酸可降低疾病反復(fù)加重的頻率免疫調(diào)節(jié)劑: 作用尚未得到確證，不推薦作常規(guī)使用疫苗: 流感疫苗(每年給予1次或2次)肺炎球菌疫苗中醫(yī)中藥治療:

三、COPD 穩(wěn)定期的治療原則及方法 ——4.氧療(指長期家庭氧療）效果：改善COPD 伴有慢性呼衰患者的生存率。氧療指征: ①PaO2 ＜55mmHg 或SaO2≤88%, 有或沒有高碳酸血癥。②PaO255-70mmHg 或SaO2≤89%, 并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥(紅細(xì)胞比積＞55%)方法：鼻導(dǎo)管吸氧,1-2L/min, ＞15h/d,(包括睡眠時間)目的: 使PaO2≥60mmHg 和或SaO2 ≥90%(海平面靜息狀態(tài)下)

三、COPD 穩(wěn)定期的治療原則及方法 ——5.康復(fù)治療呼吸生理治療：幫助患者咳嗽，用力呼氣促進(jìn)排痰，縮唇呼吸肌肉鍛煉：全身運(yùn)動（步行，登樓梯，踏車等）呼吸肌訓(xùn)練（腹式呼吸）營養(yǎng)支持：體重達(dá)標(biāo)避免高碳水化合物飲食，減少二氧化碳產(chǎn)生過多心理治療：解除精神負(fù)擔(dān)及對疾病的焦慮、抑郁

三、COPD 穩(wěn)定期的治療原則及方法 ——6.外科治療①肺大皰切除術(shù)：②肺減容術(shù)：③肺移植術(shù):

三、COPD 穩(wěn)定期的治療原則及方法1.控制職業(yè)性或環(huán)境污染：粉塵煙霧有害氣體2.教育與管理：3.藥物治療：4.氧療: 5.康復(fù)治療: 6.外科治療:

四、COPD 的預(yù)防 1.避免吸煙及戒煙2.避免或減少有害氣體、粉塵及煙霧的吸入3.預(yù)防呼吸道感染4.對慢支患者進(jìn)行肺通氣功能的監(jiān)測（FEV1、FEV1/FVC、FEV1 占預(yù)計值的％）5.提高COPD 患者的生活水平，避免環(huán)境污染6.加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳，改善工作條件與衛(wèi)生習(xí)慣7.加強(qiáng)營養(yǎng)

成果報告及評價

1．報告形式： 大組集中匯報學(xué)習(xí)成果 2．方式與要求：

小組各成員在個人總結(jié)的基礎(chǔ)上集體歸納、總結(jié)學(xué)習(xí)成果；

小組每個成員完成一份學(xué)習(xí)成果PPT課件，組內(nèi)演示課件，評出最好課件，作為大組匯報課件；

集體修改課件；推選成果匯報人；準(zhǔn)備資料大組匯報。3．評價體系

匯報時間8—10分鐘；

匯報內(nèi)容重點突出，令自己感到擁有原創(chuàng)性；

課件美觀大方；

匯報人語言表達(dá)流暢；

全組同學(xué)準(zhǔn)備回答其他組同學(xué)提問。

具體評價見自我評價表

PBL過程中，最大的收獲是學(xué)習(xí)了PBL教學(xué)方式，得最困難的部分是教案的設(shè)計，感到最有興趣的部分是病歷提問，若下一次再有進(jìn)行PBL的機(jī)會，本人會多穿插些圖片及病歷，增加討論時間？ 小組評價：

小組全體成員對某一成員進(jìn)行評價，從所提的議題具有創(chuàng)意；所提的議題可誘發(fā)組員的討論；耐心聆聽組員的發(fā)言；發(fā)言時能條理的陳述；所提供的數(shù)據(jù)有依據(jù)；參與且有貢獻(xiàn)等方面進(jìn)行評價。具體評價見小組評價表。教師評價 ：

指導(dǎo)老師對小組的每一成員從提出、分析、解決問題能力；發(fā)展高層次的思維能力及表達(dá)能力；隊合作精神，包括賞識和包容學(xué)習(xí)同伴組織利用時間的技巧；獲取和評價信息的能力；傳播信息的技能；計算機(jī)運(yùn)用能力；提供學(xué)習(xí)成果并成為自主學(xué)習(xí)者等諸多方面進(jìn)行客觀評價。具體評價見教師評價表。自我評價：

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病（COPD）診治指南（2007年修訂版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志.2007，30（1）：8—17.[2] 杜昌宏.六字訣—“老慢支”的克星[J].養(yǎng)生月刊，2005，26（6）500-501.[3] 湯兵祥，蓋飛月，陳清云，等.血氧飽和度監(jiān)測對COPD夜間低氧血癥的診斷價值[J].l[4] 臨床薈

萃，200

1，16

（20）：

919-920.高峰，中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院.百度文庫.[5] 護(hù)理心理學(xué)第3版，人民衛(wèi)生出版社，222.[6].2015 GOLD 慢性阻塞性肺疾病全球倡議：COPD診斷、治療與預(yù)防全球策略（更新版）

第五篇：PBL教案

PBL教案（教師版）

案例名稱： 案例編寫者：所屬系部： 授課對象： 2013編寫時間： 2016.1 審核時間： 學(xué)時數(shù)： 突發(fā)下腹痛的小李

施素華

皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院婦產(chǎn)科

級臨床卓越班

學(xué)時

皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院

教案摘要:

本教案是宮外孕的常見案例。小李突發(fā)下腹痛，伴肛門墜脹，到醫(yī)院急診就診，后經(jīng)過一系列化驗，B超檢查及病情觀察，最后明確診斷，先經(jīng)保守治療，最終選擇腹腔鏡手術(shù)，痊愈出院。本案例設(shè)計針對婦產(chǎn)常見急診病案——宮外孕展開，促使學(xué)生將婦產(chǎn)科知識貫通，學(xué)習(xí)婦產(chǎn)科急腹癥的臨床特征與鑒別診斷，進(jìn)而引申到宮外孕鑒別診斷，最后以宮外孕的病情演變與可能后果、宮外孕的病因與臨床表現(xiàn)特點，以及宮外孕的輔助檢查手段、宮外孕的治療原則揭開謎底，結(jié)束整個推演過程。第一幕提到小李在上班時突發(fā)右下腹痛伴肛門墜脹引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)女性急腹癥的鑒別診斷；第二幕提到小李有停經(jīng)后陰道流血病史，引導(dǎo)學(xué)生討論腹痛伴有陰道流血的鑒別診斷；第三幕提到小李選擇了宮外孕藥物保守治療，在治療過程中腹痛加劇，伴惡心嘔吐，并暈厥。引導(dǎo)學(xué)生討論宮外孕保守治療的指征及療效觀察，以及宮外孕病情演變；第四幕提到小李急診手術(shù)后很快恢復(fù)，回顧并討論宮外孕的手術(shù)治療方案的選擇，并分析宮外孕的病因。另外，在人物、病情演變與診治經(jīng)過的描述中，有意體現(xiàn)流行病學(xué)、社會心理學(xué)與良好的醫(yī)患關(guān)系等概念。充分調(diào)動學(xué)生興趣、激發(fā)自由想象與創(chuàng)新思維，達(dá)到培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)、科學(xué)思維、人文關(guān)懷與實際應(yīng)變能力的目的。

關(guān)鍵詞：

宮外孕（extrauterine pregnancy）異位妊娠（ectopic pregnancy）輸卵管妊娠（tubal pregnancy）輸卵管妊娠流產(chǎn)（tubal abortion）輸卵管妊娠破裂(rupture of tubal pregnancy)學(xué)習(xí)目標(biāo)：

1、下腹痛的鑒別診斷。

2、宮外孕的定義，臨床表現(xiàn)。

3、宮外孕的結(jié)局。

4、宮外孕的鑒別診斷。

5、宮外孕的輔助檢查方法。

6、宮外孕的治療原則。

7、宮外孕的病因

時間分配:（設(shè)計學(xué)時5學(xué)時）

第一階段： 1學(xué)時 年 月 日

病案情景1 建議：思考與分析 約15分鐘，提出問題并歸類 約10分鐘 病案情景2 建議：思考與分析 約15分鐘，提出問題并歸類 約10分鐘

（課外查閱資料、精讀與整理）第二階段： 2學(xué)時 年 月 日1學(xué)時 提問、應(yīng)答、討論 建議： 50分鐘

病案情景3 建議：思考與分析 約15分鐘，提出問題并歸類 約10分鐘 病案情景4 建議：思考與分析 約15分鐘，提出問題并歸類 約10分鐘

（課外查閱資料、精讀與整理）第三階段：1學(xué)時

提問、應(yīng)答、討論 建議： 50分鐘

第四階段： 1學(xué)時

學(xué)生討論總結(jié)； 建議25分鐘

教師回饋總結(jié)； 建議：25分鐘

案例第一幕：

23歲的小李，是一位剛剛畢業(yè)的大學(xué)生，現(xiàn)在在市工商銀行上班，正處于試用期。她比較文靜，性格偏內(nèi)向。因為剛剛走上工作崗位，與單位同事還不是很熟悉。半夜里突然感到右下腹痛疼痛，自覺能忍受，早上仍然堅持到單位去上班，下午的時候感到腹痛比較厲害，臉色發(fā)白，伴有肛門墜脹，心里發(fā)慌，惡心想吐等癥狀，同事慌忙把小李送到就近的醫(yī)院就診。10小時，伴肛門墜脹感。未婚，有性生活史。

張醫(yī)生熱情的接待了她們，簡單的詢問了小李發(fā)病前后的情況，包括有沒有喝酒、受傷等情況，還有胃潰瘍、腸炎、高血壓、心臟病、結(jié)核等傳染病史，小李一一作了否定的回答。并詢問了小李的月經(jīng)史及婚育史。小李未婚，開始否認(rèn)了停經(jīng)史及性生活史。張大夫在回避小李同事后再次詢問小李病史，發(fā)現(xiàn)小李末次月經(jīng)比以往推遲了7天，并且這次月經(jīng)量偏少，一直未干凈，并且有性生活史，半年前有一次人流病史，當(dāng)時還在上學(xué)，偷偷盲著家人去了小診所做的人流。

教學(xué)要點：

23歲的小李，突發(fā)右下腹痛10小時，伴肛門墜脹感，臉色發(fā)白，心里發(fā)慌，惡心想吐急診就診。有性生活史，半年前人流一次。

建議時間分配： 思考與分析約40分鐘，提出問題并歸類約10分鐘。

提示性問題：

1、年輕女性突發(fā)右下腹痛，可考慮哪些疾??？

2、這些疾病都有哪些典型的臨床特點？

3、患者自認(rèn)為的末次月經(jīng)是正常月經(jīng)嗎？停經(jīng)后的陰道流血伴

腹痛病史對疾病的診斷有幫助嗎？

4、腹痛、停經(jīng)后陰道流血最常見于何種疾??？還要考慮哪些疾?。?/p>

5、對于年輕女性詢問婦科病史采集要注意哪些方面？

6、婦科?？茩z查要注意哪些事項？針對這個病人重點關(guān)注哪些方面？

教師參考資料

《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版 謝幸 茍文麗主編 《中華婦產(chǎn)科學(xué)》第2版 曹澤毅主編

案例第二幕：

張醫(yī)生仔細(xì)給小李做了身體檢查，量了體溫37度，脈搏90次/分，血壓105/70mmHg,按壓腹部感覺倒是平坦柔軟，但按下右側(cè)下腹部有明顯痛的感覺，醫(yī)生放手后的一瞬間她痛的更明顯。叩擊腹部，移動性濁音不明顯。張醫(yī)生給小李外陰消毒后做了婦科專科檢查：外陰是已婚式，陰道是通暢，后穹窿不飽滿，見到少許暗紅色血來自宮腔，宮頸輕度糜爛，張醫(yī)生手指上抬宮頸時，小李覺得腹痛難忍，宮體是前位，體積飽滿，按壓宮體時，有輕微疼痛感，按壓左側(cè)附件區(qū)，沒有捫及包塊及壓痛，按壓右側(cè)附件區(qū)，感覺右側(cè)附件區(qū)明顯增厚感，按壓右側(cè)附件區(qū)，小李感覺腹痛明顯，并拒按。

張醫(yī)生立即給小李做了相關(guān)檢查，很快檢查結(jié)果出來了：血常規(guī)： RBC：4.04*10^12/L； WBC： 10.3*10^9/L； NEUT76%； Hb： 90g/L； HCT： 30%； PLT：133*10^9/L；尿妊娠實驗陽性；急診B超提示：泌尿系統(tǒng)未見異常；子宮前位，大小正常，宮內(nèi)膜厚9mm,右側(cè)附件區(qū)見34x28mm實液混合性包塊，周圍血流信號明顯，子宮直腸陷凹見液性暗區(qū)最深36mm。接著張醫(yī)生在常規(guī)消毒給小李做了后穹窿穿刺，抽出暗紅色不凝血2ml。張醫(yī)生建議小李立即住院治療。

教學(xué)要點：就診發(fā)現(xiàn)小李除了右下腹腹痛，還有宮頸舉痛，右側(cè)附件區(qū)疼痛拒按。急查血發(fā)現(xiàn)輕度貧血，尿妊娠實驗陽性，B超提示右附件區(qū)包塊，盆腔有積液，后穹窿穿刺抽出不凝血。

建議時間分配： 思考與分析約40分鐘，提出問題并歸類約10分鐘

提示性問題：

1、宮頸舉痛代表什么意義？

2、目前考慮何種疾病可能性大？

3、宮外孕的典型癥狀有哪些？

4、宮外孕的典型體征有哪些？

5、宮外孕的常用輔助診斷檢查有哪些？

6、該病人住院后還需完善哪些檢查？

教師參考資料

《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版 謝幸 茍文麗主編 《中華婦產(chǎn)科學(xué)》第2版 曹澤毅主編

案例第三幕：

小李辦理住院手術(shù)后，急查血型為“O”型RH陽性，立即給予備血400ml，并進(jìn)一步完善了相關(guān)檢查，血凝常規(guī)正常范圍內(nèi)，心電圖檢查無異常，肝腎功能檢查正常，血β-HCG:1800IU/L孕酮5ng/ml。醫(yī)生告訴小李，目前診斷宮外孕。在治療方面可考慮藥物保守治療或者腹腔鏡手術(shù)。因為考慮到小李未婚未育，在生命體征平穩(wěn)的情況下，可以嘗試藥物保守治療，但藥物治療存在治療效果不理想，甚至治療過程中宮外孕破裂大出血而需要急診手術(shù)可能。小李比較焦慮擔(dān)心，因為還未結(jié)婚，不想手術(shù)治療，但又擔(dān)心藥物治療效果不理想，她要求等第二天家里人來后再商量決定治療方案。醫(yī)生就先給她抗生素預(yù)防感染，補(bǔ)液支持對癥處理，并囑咐她暫時禁食禁水，如果出現(xiàn)腹痛加劇需及時和醫(yī)生反映，不排除隨時急診手術(shù)可能，并簽署了病情醫(yī)患溝通書。

第二天小李感覺腹痛癥狀有所緩解，家里來人商量后最后還是決定先藥物保守治療試試看。醫(yī)生給予MTX藥物殺胚治療，MTX0.4mg/kgx5天。在藥物治療的第三天晚上，小李突然感到右下腹痛劇烈，并伴整個下腹疼痛，心慌，出冷汗，肛門墜脹明顯，心電監(jiān)護(hù)示，心率115次/分，BP:80/60mmHg。急診床邊B超提示盆腹腔中等量積液，右側(cè)附件區(qū)包塊50x56mm。醫(yī)生告訴小李，目前考慮出現(xiàn)宮外孕破裂，建議立即急診手術(shù)治療，并立即給予術(shù)前準(zhǔn)備。

教學(xué)要點：

入院后影像學(xué)及實驗室檢查提示宮外孕，在藥物保守治療過程中，病情突發(fā)變化加重，腹痛加劇，腹腔內(nèi)出血增多。

建議時間分配： 思考與分析約40分鐘，提出問題并歸類10分鐘。

提示性問題：

1、宮外孕的治療方法有哪些？

2、宮外孕的期待治療的適應(yīng)癥有哪些？如何觀察期待治療的治療經(jīng)過？

3、宮外孕的藥物治療適應(yīng)癥禁忌癥有哪些？可以選擇哪些藥物治療？具體方案如何？

4、宮外孕藥物治療過程中如何判定治療效果？在藥物治療過程中有注意哪些事項？

5、如何與于宮外孕的病人溝通治療方案的選擇？重點要交代哪些事項？

6、哪些宮外孕的病人需要手術(shù)治療？

教師參考資料

《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版 謝幸 茍文麗主編 《中華婦產(chǎn)科學(xué)》第2版 曹澤毅主編

案例第四幕：

在開放靜脈通道，擴(kuò)容，備血的情況下，小李被送入急診手術(shù)室進(jìn)行急診腹腔鏡手術(shù)，全麻后，腹腔鏡探查見盆腹腔有游離積血及積血塊共約1200ml,子宮前位，正常大小，左側(cè)附件外觀無異常，右側(cè)輸卵管壺腹部有一0.2cm小破裂口，有活動性出血。因小李年輕未婚未育，術(shù)前家人要求盡量保留輸卵管，遂行右側(cè)輸卵管切開取胚術(shù)，見絨毛組織。術(shù)畢予右側(cè)輸卵管系膜注射MTX20mg,術(shù)中輸血600ml,術(shù)后小李安返病房，經(jīng)預(yù)防感染治療，術(shù)后第三天復(fù)查β-HCG: 400IU/L。小李康復(fù)出院。在出院后每周定期復(fù)查β-HCG，于術(shù)后第4周降至正常。

教學(xué)要點：

小李在保守治療過程中突然腹痛加劇，并出現(xiàn)休克表現(xiàn)，經(jīng)經(jīng)急癥腹腔鏡手術(shù)，證實宮外孕破裂診斷，并給予宮外孕保守性手術(shù)治療。建議時間分配： 思考與分析約40分鐘，提出問題并歸類約10分鐘

提示性問題：

1、宮外孕的手術(shù)治療方案有哪些？保守性手術(shù)適用于哪些病人？

2、宮外的保守性手術(shù)有哪些？

3、何為持續(xù)性宮外孕？哪些措施可降低其發(fā)生？

4、宮外孕的病因有哪些？

5、宮外孕的病理結(jié)局有哪些? 教師參考資料

《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版 謝幸 茍文麗主編 《中華婦產(chǎn)科學(xué)》第2版 曹澤毅主編

課程評價與總結(jié)：

通過對“突發(fā)下腹的小李”病例的分析學(xué)習(xí)和總結(jié)，引導(dǎo)學(xué)生對年輕女性下腹痛的能做出相應(yīng)的鑒別診斷，使學(xué)生掌握宮外孕的臨床表現(xiàn)，熟練掌握宮外孕的診斷要點及鑒別診斷，并了解宮外孕的治療原則，對宮外孕的病理結(jié)局和病因有一定的了解。在人物、病情演變與診治經(jīng)過的描述中，使學(xué)生對社會心理學(xué)與良好的醫(yī)患關(guān)系等有一定概念。病例編排每一幕既獨立成篇，突出重點主體，又符合臨床病理生理和病情轉(zhuǎn)歸規(guī)律，峰回路轉(zhuǎn)，引人入勝，意在能充分調(diào)動學(xué)生興趣、激發(fā)自由想象與創(chuàng)新思維，達(dá)到培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)、科學(xué)思維、人文關(guān)懷與實際應(yīng)變能力的目的。

教師指南：1、2、3、4、5、6、7、宮外孕的定義。宮外孕的病因。宮外孕的病理。宮外孕的臨床表現(xiàn)。宮外孕的診斷。宮外孕的鑒別診斷。宮外孕的治療。

參考文獻(xiàn)：

《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版 謝幸 茍文麗主編 《中華婦產(chǎn)科學(xué)》第2版 曹澤毅主編