第一篇：髖關(guān)節(jié)置換患者的護(hù)理查房詳解

時(shí)間：2011-10-26 地點(diǎn)：三十七病區(qū)示教室 主持人：李海鳳 主講人：王曉玲

出席人員：王國(guó)秀、李海鳳、陸漢芹、楊基華、葛九干，戴云芳、孫婕、郭蓉、邵星星、卞化、張勤、楊艷、吉秀娟、胡嫻、王曉玲、錢(qián)圓圓、實(shí)習(xí)生

李海鳳護(hù)士長(zhǎng)：今天我們把大家聚集在一起，進(jìn)行本月的護(hù)理查房。內(nèi)容是：股骨頸骨折人工全髖關(guān)節(jié)置換的護(hù)理。希望通過(guò)這次護(hù)理查房，我們能從中學(xué)習(xí)到新知識(shí)，掌握相關(guān)護(hù)理知識(shí)和技巧，提高年輕同志的?？浦R(shí)，增長(zhǎng)大家的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。下面請(qǐng)責(zé)任護(hù)士介紹一下有關(guān)該疾病的相關(guān)知識(shí)。

王曉玲：股骨頸骨折(fractures of femoral neck)是指股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折，絕大多數(shù)患者其骨折線均在髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)，故又稱為股骨頸囊內(nèi)骨折，它是臨床上一種非常常見(jiàn)的骨折，多見(jiàn)于老年人，隨著社會(huì)老齡化發(fā)展其發(fā)病率亦有增加趨勢(shì)。

股骨頸骨折病因；分為直接外力損傷和間接外力損傷，老年人多由于骨質(zhì)疏松，骨小梁變得極為脆弱，同時(shí)老年人的自愈能力比較差，反應(yīng)遲緩，因而當(dāng)遭受輕微外力時(shí)即可發(fā)生骨折，大多為生活性損傷，如平地滑倒或絆倒，由床上或坐椅上跌下致傷等。青壯年人一般不存在骨質(zhì)疏松，股骨近端骨結(jié)構(gòu)十分堅(jiān)硬，需要較大的暴力才能發(fā)生股骨頸骨折，如交通損傷或高處墜落傷等。此外疲勞骨折、病理性骨折也是病因之一。

股骨頸骨折分型：按骨折部位可以分為頭下型、頭頸型、經(jīng)頸型和基底型。根據(jù)骨折線與股骨干垂直線所成的角度（Linton角）分型，則小于30°為Ⅰ型，介于30°與50°之間為Ⅱ型，大于50°為Ⅲ型。按骨折移位程度分型（Garden分型），則Ⅰ型為不全骨折；Ⅱ型為完全骨折，但無(wú)移位；Ⅲ型為完全骨折，部分移位；Ⅳ型為完全骨折、完全移位。股骨頸骨折臨床表現(xiàn) 1.癥狀：老年人傷后髖部疼痛，不能站立及行走，活動(dòng)受限。

2.體征：①畸形：患側(cè)下肢呈現(xiàn)屈曲短縮、內(nèi)收外旋畸形。②腫脹：股骨頸骨折多為囊內(nèi)骨折，故骨折后局部腫脹不明顯。③疼痛：活動(dòng)患側(cè)髖關(guān)節(jié)時(shí)疼痛明顯，腹股溝中點(diǎn)有壓痛，患側(cè)足跟或大粗隆叩擊痛陽(yáng)性。④功能障礙：移位骨折病人傷后不能坐起或站立，髖關(guān)節(jié)和下肢活動(dòng)受限，但一些無(wú)移位的線狀骨折或嵌插骨折在傷后仍能走路或騎自行車(chē)，要特別注意。⑤患側(cè)大粗隆升高：大粗隆位于髂—坐骨結(jié)節(jié)連線（Nelaton線）之上；大粗隆與髂前上棘的水平距離（Bryant三角的底邊）縮 醫(yī)技檢查 1.X線檢查：髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位多可以清楚顯示骨折及骨折類型，是骨折首選檢查，如當(dāng)時(shí)未能顯示骨折，而臨床仍有懷疑者，可囑患者臥床休息，兩周后復(fù)查X線片，此時(shí)由于骨折局部的吸收，骨折線多可清晰可見(jiàn)。2.CT或MRI檢查：可以早期發(fā)現(xiàn)比較輕微的線狀骨折或無(wú)明顯移位的骨折，較X線檢查更靈敏，但費(fèi)用較高。治療原則

1.無(wú)移位骨折的治療：對(duì)于無(wú)移位如GardenⅠ型、GardenⅡ型骨折和外展嵌插型骨折，可給予臥床休息，患肢置于輕度外展位并輔以牽引治療。但臨床上常遇到轉(zhuǎn)變成錯(cuò)位骨折，而且長(zhǎng)期臥床易發(fā)生致命并發(fā)癥，故近來(lái)多主張采取內(nèi)固定，以利病人早期活動(dòng)。

移位骨折的治療：股骨頸骨折中大部分都有不同程度的移位，除年齡較大全身情況差，合并有心、肺、肝、腎等功能障礙而不能耐受手術(shù)者以外，均應(yīng)手術(shù)給予復(fù)位和內(nèi)固定。①?gòu)?fù)位方法包括手法復(fù)位、牽引復(fù)位和切開(kāi)復(fù)位；②內(nèi)固定術(shù)包括三刃釘內(nèi)固定、空心加壓螺

護(hù)理查房?jī)?nèi)容：股骨頸骨折人工全髖關(guān)節(jié)置換的護(hù)理 時(shí)間：2011-10-26 地點(diǎn)：三十七病區(qū)示教室 主持人：李海鳳 主講人：王曉玲

出席人員：王國(guó)秀、李海鳳、陸漢芹、楊基華、葛九干，戴云芳、孫婕、郭蓉、邵星星、卞化、張勤、楊艷、吉秀娟、胡嫻、王曉玲、錢(qián)圓圓、實(shí)習(xí)生

李海鳳護(hù)士長(zhǎng)：今天我們把大家聚集在一起，進(jìn)行本月的護(hù)理查房。內(nèi)容是：股骨頸骨折人工全髖關(guān)節(jié)置換的護(hù)理。希望通過(guò)這次護(hù)理查房，我們能從中學(xué)習(xí)到新知識(shí)，掌握相關(guān)護(hù)理知識(shí)和技巧，提高年輕同志的?？浦R(shí)，增長(zhǎng)大家的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。下面請(qǐng)責(zé)任護(hù)士介紹一下有關(guān)該疾病的相關(guān)知識(shí)。

王曉玲：股骨頸骨折(fractures of femoral neck)是指股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折，絕大多數(shù)患者其骨折線均在髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)，故又稱為股骨頸囊內(nèi)骨折，它是臨床上一種非常常見(jiàn)的骨折，多見(jiàn)于老年人，隨著社會(huì)老齡化發(fā)展其發(fā)病率亦有增加趨勢(shì)。

股骨頸骨折病因；分為直接外力損傷和間接外力損傷，老年人多由于骨質(zhì)疏松，骨小梁變得極為脆弱，同時(shí)老年人的自愈能力比較差，反應(yīng)遲

滑倒或絆倒，由床上或坐椅上跌下致傷等。青壯年人一般不存在骨質(zhì)疏松，股骨近端骨結(jié)構(gòu)十分堅(jiān)硬，需要較大的暴力才能發(fā)生股骨頸骨折，如交通損傷或高處墜落傷等。此外疲勞骨折、病理性骨折也是病因之一。股骨頸骨折分型：按骨折部位可以分為頭下型、頭頸型、經(jīng)頸型和基底型。根據(jù)骨折線與股骨干垂直線所成的角度（Linton角）分型，則小于30°為Ⅰ型，介于30°與50°之間為Ⅱ型，大于50°為Ⅲ型。按骨折移位程度分型（Garden分型），則Ⅰ型為不全骨折；Ⅱ型為完全骨折，但無(wú)移位；Ⅲ型為完全骨折，部分移位；Ⅳ型為完全骨折、完全移位。股骨頸骨折臨床表現(xiàn)

1.癥狀：老年人傷后髖部疼痛，不能站立及行走，活動(dòng)受限。2.體征：①畸形：患側(cè)下肢呈現(xiàn)屈曲短縮、內(nèi)收外旋畸形。②腫脹：股骨頸骨折多為囊內(nèi)骨折，故骨折后局部腫脹不明顯。③疼痛：活動(dòng)患側(cè)髖關(guān)節(jié)時(shí)疼痛明顯，腹股溝中點(diǎn)有壓痛，患側(cè)足跟或大粗隆叩擊痛陽(yáng)性。④功能障礙：移位骨折病人傷后不能坐起或站立，髖關(guān)節(jié)和下肢活動(dòng)受限，但一些無(wú)移位的線狀骨折或嵌插骨折在傷后仍能走路或騎自行車(chē)，要特別注意。⑤患側(cè)大粗隆升高：大粗隆位于髂—坐骨結(jié)節(jié)連線（Nelaton線）之上；大粗隆與髂前上棘的水平距離（Bryant三角的底邊）縮 醫(yī)技檢查

線檢查：髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位多可以清楚顯示骨折及骨折類型，是骨折首選檢查，如當(dāng)時(shí)未能顯示骨折，而臨床仍有懷疑者，可囑患者臥床休息，兩周后復(fù)查X線片，此時(shí)由于骨折局部的吸收，骨折線多可清晰可見(jiàn)。

2.CT或MRI檢查：可以早期發(fā)現(xiàn)比較輕微的線狀骨折或無(wú)明顯移位的骨折，較X線檢查更靈敏，但費(fèi)用較高。治療原則

1.無(wú)移位骨折的治療：對(duì)于無(wú)移位如GardenⅠ型、GardenⅡ型骨折和外展嵌插型骨折，可給予臥床休息，患肢置于輕度外展位并輔以牽引治療。但臨床上常遇到轉(zhuǎn)變成錯(cuò)位骨折，而且長(zhǎng)期臥床易發(fā)生致命并發(fā)癥，故近來(lái)多主張采取內(nèi)固定，以利病人早期活動(dòng)。

2.移位骨折的治療：股骨頸骨折中大部分都有不同程度的移位，除年齡較大全身情況差，合并有心、肺、肝、腎等功能障礙而不能耐受手術(shù)者以外，均應(yīng)手術(shù)給予復(fù)位和內(nèi)固定。①?gòu)?fù)位方法包括手法復(fù)位、牽引復(fù)位和切開(kāi)復(fù)位；②內(nèi)固定術(shù)包括三刃釘內(nèi)固定、空心加壓螺 護(hù)理查房?jī)?nèi)容：股骨頸骨折人工全髖關(guān)節(jié)置換的護(hù)理 時(shí)間：2011-10-26 地點(diǎn)：三十七病區(qū)示教室 主持人：李海鳳 主講人：王曉玲

郭蓉、邵星星、卞化、張勤、楊艷、吉秀娟、胡嫻、王曉玲、錢(qián)圓圓、實(shí)習(xí)生

李海鳳護(hù)士長(zhǎng)：今天我們把大家聚集在一起，進(jìn)行本月的護(hù)理查房。內(nèi)容是：股骨頸骨折人工全髖關(guān)節(jié)置換的護(hù)理。希望通過(guò)這次護(hù)理查房，我們能從中學(xué)習(xí)到新知識(shí)，掌握相關(guān)護(hù)理知識(shí)和技巧，提高年輕同志的專科知識(shí)，增長(zhǎng)大家的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。下面請(qǐng)責(zé)任護(hù)士介紹一下有關(guān)該疾病的相關(guān)知識(shí)。

王曉玲：股骨頸骨折(fractures of femoral neck)是指股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折，絕大多數(shù)患者其骨折線均在髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)，故又稱為股骨頸囊內(nèi)骨折，它是臨床上一種非常常見(jiàn)的骨折，多見(jiàn)于老年人，隨著社會(huì)老齡化發(fā)展其發(fā)病率亦有增加趨勢(shì)。

股骨頸骨折病因；分為直接外力損傷和間接外力損傷，老年人多由于骨質(zhì)疏松，骨小梁變得極為脆弱，同時(shí)老年人的自愈能力比較差，反應(yīng)遲緩，因而當(dāng)遭受輕微外力時(shí)即可發(fā)生骨折，大多為生活性損傷，如平地滑倒或絆倒，由床上或坐椅上跌下致傷等。青壯年人一般不存在骨質(zhì)疏松，股骨近端骨結(jié)構(gòu)十分堅(jiān)硬，需要較大的暴力才能發(fā)生股骨頸骨折，如交通損傷或高處墜落傷等。此外疲勞骨折、病理性骨折也是病因之一。股骨頸骨折分型：按骨折部位可以分為頭下型、頭頸型、經(jīng)頸型和基底型。根據(jù)骨折線與股骨干垂直線所成的角度（Linton角）分型，則小于

30°與50°之間為Ⅱ型，大于50°為Ⅲ型。按骨折移位程度分型（Garden分型），則Ⅰ型為不全骨折；Ⅱ型為完全骨折，但無(wú)移位；Ⅲ型為完全骨折，部分移位；Ⅳ型為完全骨折、完全移位。股骨頸骨折臨床表現(xiàn)

1.癥狀：老年人傷后髖部疼痛，不能站立及行走，活動(dòng)受限。2.體征：①畸形：患側(cè)下肢呈現(xiàn)屈曲短縮、內(nèi)收外旋畸形。②腫脹：股骨頸骨折多為囊內(nèi)骨折，故骨折后局部腫脹不明顯。③疼痛：活動(dòng)患側(cè)髖關(guān)節(jié)時(shí)疼痛明顯，腹股溝中點(diǎn)有壓痛，患側(cè)足跟或大粗隆叩擊痛陽(yáng)性。④功能障礙：移位骨折病人傷后不能坐起或站立，髖關(guān)節(jié)和下肢活動(dòng)受限，但一些無(wú)移位的線狀骨折或嵌插骨折在傷后仍能走路或騎自行車(chē)，要特別注意。⑤患側(cè)大粗隆升高：大粗隆位于髂—坐骨結(jié)節(jié)連線（Nelaton線）之上；大粗隆與髂前上棘的水平距離（Bryant三角的底邊）縮 醫(yī)技檢查

1.X線檢查：髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位多可以清楚顯示骨折及骨折類型，是骨折首選檢查，如當(dāng)時(shí)未能顯示骨折，而臨床仍有懷疑者，可囑患者臥床休息，兩周后復(fù)查X線片，此時(shí)由于骨折局部的吸收，骨折線多可清晰可見(jiàn)。

2.CT或MRI檢查：可以早期發(fā)現(xiàn)比較輕微的線狀骨折或無(wú)明顯移位的骨折，較X線檢查更靈敏，但費(fèi)用較高。

治療原則

1.無(wú)移位骨折的治療：對(duì)于無(wú)移位如GardenⅠ型、GardenⅡ型骨折和外展嵌插型骨折，可給予臥床休息，患肢置于輕度外展位并輔以牽引治療。但臨床上常遇到轉(zhuǎn)變成錯(cuò)位骨折，而且長(zhǎng)期臥床易發(fā)生致命并發(fā)癥，故近來(lái)多主張采取內(nèi)固定，以利病人早期活動(dòng)。

2.移位骨折的治療：股骨頸骨折中大部分都有不同程度的移位，除年齡較大全身情況差，合并有心、肺、肝、腎等功能障礙而不能耐受手術(shù)者以外，均應(yīng)手術(shù)給予復(fù)位和內(nèi)固定。①?gòu)?fù)位方法包括手法復(fù)位、牽引復(fù)位和切開(kāi)復(fù)位；②內(nèi)固定術(shù)包括三刃釘內(nèi)固定、空心加壓螺

第二篇：髖關(guān)節(jié)置換的護(hù)理查房

護(hù)理查房

患者女性，79歲，因摔傷致左髖部疼痛伴活動(dòng)受限2小時(shí)入院，入院日期2014/09/16，平車(chē)送入病房，查體：T36.8，P93次/分，呼吸:21次/分，血壓：138/82mmHg，左下肢縮短畸形，做髖部稍腫脹，壓痛可捫及骨擦感，左下肢肢端溫暖感覺(jué)運(yùn)動(dòng)存在，CT提示左股骨轉(zhuǎn)子間及股骨頸粉碎性骨折，雙側(cè)股骨頭缺血性壞死，處理：輸液，止疼，預(yù)防下肢靜脈血栓，留置導(dǎo)尿，患肢制動(dòng)等對(duì)癥處理，完善相關(guān)檢查，擇期手術(shù)。

既往史：雙髖、雙膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，骨子疏松癥

患者于2014/9/23在全麻下行左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)畢患者轉(zhuǎn)ICU治療，2014/9/24患者由ICU轉(zhuǎn)入骨科病房繼續(xù)治療，患者帶回保留尿管及血漿管各一根，傷口敷料干燥固定，患肢端溫暖，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)存在，處理：預(yù)防感染，霧化，化痰，預(yù)防下肢靜脈血栓，雙下肢氣壓治療，輸入4U懸浮紅細(xì)胞，于2014/9/25停保留尿管，患者2014/9/27不能自解小便，請(qǐng)外四會(huì)診，保留尿管。

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)護(hù)理

髖關(guān)節(jié)是人體最大、最穩(wěn)定的關(guān)節(jié)之一，數(shù)典型的球臼關(guān)節(jié)。它由股骨頭、寬臼和股骨頸形成關(guān)節(jié)，下方與股骨相連，頸干交界處內(nèi)外側(cè)有大小轉(zhuǎn)子。與膝關(guān)節(jié)相比，髖關(guān)節(jié)有良好的內(nèi)在穩(wěn)定性，同時(shí)也有很大的活動(dòng)性。人工髖關(guān)節(jié)模擬人體正常髖關(guān)節(jié)分為：1 股骨頭假體（包括球、頸、柄）2 髖臼假體

人工髖關(guān)節(jié)可保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，解除髖關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)功能活動(dòng)好可以調(diào)整雙下肢長(zhǎng)度，手術(shù)近期效果明顯優(yōu)于其它

。下面我就患者住院期間出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題、采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果評(píng)價(jià)做簡(jiǎn)單介紹，并請(qǐng)大家補(bǔ)充。護(hù)理診斷:疼痛：與骨折有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患肢24小時(shí)內(nèi)疼痛減輕。

護(hù)理措施：1.評(píng)估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，鼓勵(lì)其說(shuō)出自己的感受，給予精神上的安慰。

2.指導(dǎo)患者深呼吸、分散注意力，全身肌肉放松。3.提高安靜舒適的環(huán)境減少外界刺激。4.必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥并觀察用藥效果。

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者疼痛較前減輕。

護(hù)理診斷：焦慮：與陌生環(huán)境、擔(dān)心疾病預(yù)后以及手術(shù)效果有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者能在五日內(nèi)了解手術(shù)的過(guò)程、術(shù)中配合要求以及手術(shù)效果、熟悉醫(yī)院環(huán)境，配合治療護(hù)理。

護(hù)理措施：1.熱情接待患者向其介紹住院環(huán)境，同室病友，消除陌生感。2.主動(dòng)與患者交談，了解其心理狀態(tài)、焦慮原因，有針對(duì)的進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

3.介紹主治醫(yī)師的技術(shù)水平及成功病例，介紹手術(shù)的相關(guān)事宜，鼓勵(lì)其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者能適應(yīng)住院環(huán)境，對(duì)手術(shù)充滿期待，積極配合治療。護(hù)理診斷：便秘:與長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)減少、受限有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間不出現(xiàn)便秘。

護(hù)理措施：1.指導(dǎo)患者多食粗纖維食物，如：韭菜、香蕉、芹菜，青菜等。

2.指導(dǎo)患者環(huán)形按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。

3.必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥促進(jìn)排便。護(hù)理評(píng)價(jià)：住院期間大便通暢。

護(hù)理診斷：知識(shí)缺乏：與不了解術(shù)前呼吸功能訓(xùn)練、體位訓(xùn)練、床上大小便訓(xùn)練要領(lǐng)

預(yù)期目標(biāo)：患者能在兩日內(nèi)掌握責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)方法。

護(hù)理措施：1.向患者介紹呼吸功能訓(xùn)練，體位訓(xùn)練、床上大小便訓(xùn)練的意義，使其從心理上接受以配合。

2.向其講解深呼吸，有效咳痰的方法及技巧。

3.指導(dǎo)患者及家屬如何使用便器，練習(xí)床上大小便并能熟練掌握。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者及家屬已能掌握呼吸功能訓(xùn)練、體位訓(xùn)練的要領(lǐng)，及床上大小便。

護(hù)理診斷：知識(shí)缺乏：與不了解術(shù)前準(zhǔn)備的知識(shí)有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者在1天內(nèi)掌握術(shù)前準(zhǔn)備的全部?jī)?nèi)容 護(hù)理措施：1.向其講解術(shù)前準(zhǔn)備的目的及意義。2.向其介紹手術(shù)的方式、時(shí)間、麻醉方式。術(shù)前術(shù)后可能產(chǎn)生的不適以及術(shù)中配合的技巧。

3.指導(dǎo)禁食8小時(shí)禁飲4小時(shí)。

4.指導(dǎo)患者術(shù)前晚沐浴更衣，保證睡眠，術(shù)前排空大小便。

5.指導(dǎo)其取下金屬飾品如項(xiàng)鏈、手表、戒指以及假牙等。2011-10-11 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者術(shù)前準(zhǔn)備充分，等待手術(shù)。護(hù)理診斷：有生命體征改變的可能：與術(shù)中出血有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者生命體征維持在正常范圍內(nèi)。

護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑予床邊心電監(jiān)護(hù)、低流量氧氣吸入。密切觀察生命體征、意識(shí)、尿量的變化，并做好記錄工作，如有異常立即匯報(bào)醫(yī)生，并協(xié)助處理。

2.遵醫(yī)囑及時(shí)予以輸液，保持輸液通暢，根據(jù)病情調(diào)節(jié)輸液速度。3.密切觀察切口敷料滲液的情況及引流液的量和性狀，如短時(shí)間內(nèi)引流液量過(guò)大及時(shí)匯報(bào)醫(yī)。

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者生命體征平穩(wěn)。

護(hù)理診斷：自理缺陷：與骨折醫(yī)療限制有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者的日常護(hù)理得到滿足。

護(hù)理措施：1.備床頭鈴在床邊，常用物品放置在患者容易拿取的地方。2.協(xié)助患者做好生活護(hù)理，洗漱、更衣，床上擦浴等。3.鼓勵(lì)患者做力所能及的自理活動(dòng)。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者對(duì)日常護(hù)理表示滿意。護(hù)理診斷：疼痛：與手術(shù)有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者切口疼痛在一小時(shí)內(nèi)緩解。

護(hù)理措施：：1.評(píng)估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，鼓勵(lì)其說(shuō)出自己的感受，給予精神上的安慰。

2.指導(dǎo)患者深呼吸、分散注意力，全身肌肉放松。3.提高安靜舒適的環(huán)境減少外界刺激。4.必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥并觀察用藥效果。2護(hù)理評(píng)價(jià):患者切口疼痛緩解，較前感覺(jué)舒適。

護(hù)理診斷：有皮膚完整性受損的可能：與長(zhǎng)期臥床，限制活動(dòng) 預(yù)期目標(biāo):患者住院期間皮膚完整性未受到損傷。

護(hù)理措施：1.評(píng)估壓瘡的危險(xiǎn)因素，受壓皮膚的局部情況如范圍、部位等。

2.協(xié)助q2h翻身拍背。

3.及時(shí)更換潮濕的衣物床單被套，保持皮膚及床單元的清潔干燥。4.鼓勵(lì)多吃高熱量、高蛋白、高維生素食物如雞、魚(yú)、肉、蛋、牛奶等，多吃水果蔬菜。

5.嚴(yán)格交接班，監(jiān)測(cè)局部受壓皮膚情況。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者為出現(xiàn)壓瘡。

護(hù)理診斷：尿路感染，尿滯留可能與手術(shù)有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者自解小便通暢，無(wú)尿路感染

護(hù)理措施：1.保持引流通暢。避免導(dǎo)管受壓、扭曲、堵塞。

2.防止逆行感染。保持尿道口清潔，每日用碘伏清潔尿道口2次，每日定時(shí)更換集尿袋，記錄尿量，每周更換導(dǎo)尿管1次，無(wú)論何時(shí)，引流管及集尿袋均不可高于恥骨聯(lián)合，切忌尿液逆流。

3.鼓勵(lì)病人多飲水，常更換臥位，若發(fā)現(xiàn)尿液混濁，沉淀或出現(xiàn)結(jié)晶，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行膀胱沖洗。每周查尿常規(guī)1次。

4.訓(xùn)練膀胱功能。可采用間歇性阻斷引流，使膀胱定時(shí)充盈、排空、促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。

護(hù)理診斷：知識(shí)缺乏：與不了解術(shù)后飲食及功能鍛煉有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者在一天復(fù)述并演示責(zé)任護(hù)士教給的知識(shí)。

護(hù)理措施： 1.向患者介紹術(shù)后飲食及功能鍛煉的重要性。鼓勵(lì)多吃高熱量、高蛋白、高維生素、富含鈣質(zhì)的食物，如牛奶、蝦等。每日飲水日達(dá)2500ml以利促進(jìn)新陳代謝及防止泌尿感染。

2.1 一般康復(fù)護(hù)理 術(shù)后當(dāng)天在術(shù)側(cè)肢體下墊適當(dāng)厚度的軟墊，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲，術(shù)后應(yīng)保持患肢于外展30度中立位?；紓?cè)足穿防外旋鞋，兩大腿之間可放置軟枕，以防患肢外旋內(nèi)收，并減輕疼痛。術(shù)后第一天，拆除軟墊，盡量伸直術(shù)側(cè)下肢，以防屈髖畸形。繼續(xù)穿防外旋鞋，主動(dòng)練習(xí)踝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，股四頭肌，國(guó)肌和臀大、臀中肌肉的等長(zhǎng)收縮，保持肌肉張力，主動(dòng)進(jìn)行深呼吸練習(xí)。給病人進(jìn)行患肢的被動(dòng)推拿按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止關(guān)節(jié)僵硬，病員只能仰臥，避免側(cè)臥，也不能翻身或交叉雙腿?？稍谘髩|軟枕，并把床頭稍抬高，以便于進(jìn)食及調(diào)整皮膚受壓部位，避免發(fā)生褥瘡。術(shù)后1-2天，拔除引流管，X線片判斷假體位置正常可開(kāi)始

(1)練習(xí)髖膝關(guān)節(jié)小范圍的屈曲鍛煉，以及伸髖肌肉的練習(xí)，逐漸由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)。(2)髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)練習(xí)，包括伸直和屈髖位練習(xí)，屈髖位練習(xí)時(shí)，雙手拉住床上支架，作上身左右搖擺，注意臀部不能離床。(3)髖關(guān)節(jié)伸直練習(xí)，屈曲對(duì)側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)，做術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)。充分伸展屈髖肌及關(guān)節(jié)囊的前部。(4)股四頭肌的等張練習(xí)。(5)上肢機(jī)力練習(xí)。目的是恢復(fù)上肢力量，以便術(shù)后較好的使用拐杖。在術(shù)后早期體療過(guò)程中，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①避免術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)置于外旋伸直位，為防止患者向?qū)?cè)翻身，床頭柜應(yīng)放置手術(shù)側(cè)。②抬高對(duì)側(cè)床腳或保持術(shù)側(cè)肢體的外展?；蛘唠p腿間置三角墊，但需防止下肢外旋。③術(shù)后早期進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉，以免出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬。④如有術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)中度屈曲位不穩(wěn)定，在座位行髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)練習(xí)時(shí)，應(yīng)避免上身向術(shù)側(cè)傾斜。2.2 特殊康復(fù)護(hù)理 術(shù)后一周，患者體力多恢復(fù)，使用骨水泥固定型假體的患者，已經(jīng)可以進(jìn)行下地功能康復(fù)練習(xí)?？祻?fù)目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，同時(shí)進(jìn)一步提高肌力，需注意的是下面所有特殊康復(fù)練習(xí)必須在醫(yī)生的直接指導(dǎo)下進(jìn)行，結(jié)合術(shù)前髖關(guān)節(jié)病變程度，假體類型，手術(shù)過(guò)程和患者全身情況，有選擇性的制定各自的康復(fù)計(jì)劃。

2.3 床上練習(xí)適用于術(shù)后7天以上，可做髖關(guān)節(jié)半屈位的主動(dòng)或主動(dòng)抗阻力屈髖練習(xí)。但術(shù)后早期，不提倡主動(dòng)進(jìn)行直腿抬高練習(xí)，因不利于非骨水泥固定的髖臼假體的骨組織長(zhǎng)入，并引起術(shù)側(cè)腹股溝區(qū)疼痛，影響患者康復(fù)。如無(wú)特殊情況，為防止長(zhǎng)時(shí)間臥床產(chǎn)生并發(fā)癥，可允許患者翻身，正確翻身姿勢(shì)應(yīng)是：伸直術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)，保持旋轉(zhuǎn)中立位，伸直同側(cè)上肢，手掌墊在大粗隆后面，向術(shù)側(cè)翻身，防止患肢外旋。俯臥，有利于被動(dòng)伸展髖關(guān)節(jié)。①吊帶輔助練習(xí)：通過(guò)床架上的滑輪裝置，依靠繩索和大腿吊帶的向上牽引力量，同時(shí)做主動(dòng)輔助屈髖、抗阻力伸髖、主動(dòng)伸膝和髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收練習(xí)。②仰臥、俯臥位髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋練習(xí)：鍛煉時(shí)需保持雙下肢外展。如術(shù)中有髖關(guān)節(jié)伸直外旋位不穩(wěn)定，則避免外旋髖關(guān)節(jié)練習(xí)。(寇玉華)2.4 坐位練習(xí)：適用于術(shù)后6天以后，座位的高低以不低于45厘米為適宜，除特殊需要，術(shù)后一般不宜久坐，否則容易使髖關(guān)節(jié)疲勞，髖關(guān)節(jié)屈曲畸形也不能得到很好矯正。術(shù)后6-8周內(nèi)，患者以躺、站、行走為主，坐的時(shí)候盡量縮短，每天可以坐4-6次，每次限半小時(shí)。需注意的是坐位是髖關(guān)節(jié)最容易出現(xiàn)脫位、半脫位的體位，如果患者術(shù)中關(guān)節(jié)穩(wěn)定性欠佳，應(yīng)放棄坐位功能練習(xí)。坐位時(shí)可有以下練習(xí)：① 伸髖練習(xí)。坐于床邊，雙手后撐，主動(dòng)伸直髖、膝關(guān)節(jié)。②屈髖練習(xí)，注意髖關(guān)節(jié)適當(dāng)外展，并置于旋轉(zhuǎn)中立位。③屈髖位旋轉(zhuǎn)練習(xí)。雙足分開(kāi)，雙膝合攏，用于練習(xí)髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋，反之則為髖關(guān)節(jié)外旋練習(xí)。

2.5 立位練習(xí)適用術(shù)后6天以后。開(kāi)始下地活動(dòng)的患者.內(nèi)容包括：①髖關(guān)節(jié)伸展練習(xí)。后伸術(shù)側(cè)下肢，對(duì)側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)半屈，抬頭挺胸，做骨盆前移動(dòng)作，拉伸髖關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊和攣縮的屈髖肌群。②骨盆左右搖擺練習(xí)。伸直下肢，左右搖擺骨盆，使雙側(cè)髖關(guān)節(jié)交替外展內(nèi)收。如患者靠墻固定雙肩、雙足，則練習(xí)的效果更佳。（一般情況下，除術(shù)中大粗隆截骨移位外。）

護(hù)理評(píng)價(jià):患者能按照責(zé)任護(hù)士傳授的知識(shí)進(jìn)行鍛煉，體重未下降。護(hù)理診斷：有潛在并發(fā)癥的可能：如髖關(guān)節(jié)脫位、下肢靜脈血栓、肺部感染、切口感染的可能

預(yù)期目標(biāo)：患者在住院期間為發(fā)燒潛在并發(fā)癥。

護(hù)理措施：1.預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位（1）患者平臥時(shí)雙下肢用軟枕或“V”形海綿墊使患肢處于外展位，患肢穿“丁”字鞋。（2）翻身方法：術(shù)后1周內(nèi)向患側(cè)10°～50° 翻身，翻身時(shí)健肢禁止搭在患肢上，用軟枕支撐腰背部;2～3周后也可向健側(cè)翻身，翻身時(shí)護(hù)士一定要雙手托起患肢，雙腿之間墊軟枕，使患肢保持外展位。（3）患者在床上移動(dòng)軀體時(shí)患肢不負(fù)重，不內(nèi)旋。（4）患者床上或床邊坐起時(shí)屈髖<90°，雙腿不交叉。（5）離床舉拐行走時(shí)盡量用健肢負(fù)重，不彎腰或側(cè)身拾物［2］。

2.預(yù)防下肢靜脈血栓（1）患肢保暖，防止冷刺激引起靜脈痙攣血液淤滯。（2）避免在患肢輸液。（3）主被動(dòng)功能鍛煉，麻醉未清醒前由護(hù)士或家屬按摩患者患肢腓腸肌和比目魚(yú)肌，并做足踝關(guān)節(jié)的背伸趾屈運(yùn)動(dòng);患者麻醉清醒后鼓勵(lì)指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行股四頭肌、腓腸肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，足踝關(guān)節(jié)背伸趾屈鍛煉，20～30次/組，3～5次/d，并逐漸增加活動(dòng)量［3］。（4）高?；颊呖纱椓σm以促進(jìn)靜脈血液回流。（5）遵醫(yī)囑按時(shí)正確皮下注射低分子肝素鈣。3.預(yù)防肺部感染（1）保持室內(nèi)恒溫、恒濕及空氣新鮮，定時(shí)消毒；（2）教會(huì)患者掌握正確的排痰方法，鼓勵(lì)咳嗽，協(xié)助翻身叩背；（3）禁食、輸氧期間每日口腔護(hù)理兩次，預(yù)防口腔感染；（4）對(duì)已發(fā)生肺部感染患者應(yīng)做痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選用敏感抗生素治療。4.預(yù)防傷口感染（1）保持傷口敷料清潔干燥，如有血液滲出，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生換藥；（2）患者術(shù)后3天內(nèi)一般有傷口引流管，妥善固定引流管，保持通暢，觀察引流液的量及顏色，每日更換引流袋，翻身時(shí)防止拔出引流管；（3）密切觀察患者的生命體征，特別是體溫情況；（4）遵醫(yī)囑按時(shí)準(zhǔn)確的應(yīng)用抗生素。

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者到目前為止未出現(xiàn)潛在并發(fā)癥。

以上對(duì)患者到目前為止住院期間出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題采取的護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià)進(jìn)行的闡述，下面請(qǐng)大家補(bǔ)充。

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第三篇：腦出血患者護(hù)理查房

腦出血患者護(hù)理病例討論

時(shí)間 ： 2016、8、2

地點(diǎn)：**** 參加人員：**** 主持：*** 記錄:*** 內(nèi)容記錄：

今天我們進(jìn)行腦出血的護(hù)理查房，討論一下腦出血的有關(guān)知識(shí)及護(hù)理，首先請(qǐng)責(zé)任護(hù)士簡(jiǎn)要匯報(bào)一下病史。

責(zé)任護(hù)士：***

內(nèi)科、31床、患者，***、男，78歲，農(nóng)民。入院診斷：1腦出血；2.高血壓；3.心律失常，；4.腦萎縮。家屬代訴：因“意識(shí)障礙一月余”入院。一月前突然出現(xiàn)昏迷，意識(shí)障礙、呼之不應(yīng)。到市級(jí)醫(yī)院住院一月余，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，仍然意識(shí)不清，帶留置尿管，胃管、遂轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療。入院時(shí)：T：36.6攝氏度，P：82次/分，R：12次/分，BP：154/100mmHg.抬入病房，神志模糊，言語(yǔ)不清晰，雙側(cè)瞳孔不等圓等大，右側(cè)直徑約4mm，左側(cè)直徑約3mm,對(duì)光反射靈敏。四肢肌力檢查不配合，骶尾部見(jiàn)一約5x6cm2大小的褥瘡，已破潰，但干燥無(wú)液體滲出。在我院未做輔檢。

既往史：有“腦出血”病史四年，高血壓病史10年，左側(cè)面肌痙攣病史多年。

入院處理：囑低鹽低脂、清淡易消化流質(zhì)飲食。給予降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫，改善循環(huán)監(jiān)控血壓，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，維持水電解質(zhì)平衡，吸氧，留置導(dǎo)尿、褥瘡護(hù)理等治療。

主持人 ***：下面請(qǐng)***護(hù)士談?wù)勗摬〉呐R床特點(diǎn)。

護(hù)士***：該病好發(fā)于50歲以上的老年人，起病急，發(fā)病時(shí)多有情緒激動(dòng)，血壓上升，常有昏迷，持續(xù)加重，意識(shí)清楚者常感頭昏，頭痛，多有嘔吐及偏癱，預(yù)后取決于出血量、出血部位及有無(wú)并發(fā)癥。輕型可恢復(fù)工作，重癥者病死率高。

主持***：下面請(qǐng)護(hù)士***說(shuō)腦出血的定義

***護(hù)士：腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的動(dòng)脈、毛細(xì)血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中20-30%，本病好發(fā)于50-65歲，男女發(fā)病率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出血。

主要臨床特征：為突然發(fā)病、頭痛、嘔吐、偏癱、偏盲、大小便失禁、失語(yǔ)和不同程度的意識(shí)障礙。

病因：半數(shù)是因高血壓所致，以高血壓合并小動(dòng)脈硬化最常見(jiàn)，其他病因包括動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腦血管淀粉樣血管病變、腦動(dòng)脈炎、先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。

主持***：請(qǐng)責(zé)任護(hù)士提出主要的護(hù)理措施。

***責(zé)任護(hù)士：

1.患者煩躁、有跌倒墜床，拔管的風(fēng)險(xiǎn)、與意識(shí)不清有關(guān)。

護(hù)理措施：

基礎(chǔ)護(hù)理：a、絕對(duì)臥床休息，采取頭部抬高15-30度，促進(jìn)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫；b、保持病室安靜，空氣流通；c、對(duì)躁動(dòng)不安的患者給予約束帶約束，床旁加護(hù)床欄，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。d、預(yù)防肺部感染。

2.患者長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿，有尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)

護(hù)理措施：

腦出血病人大小便不能自理，需留置導(dǎo)尿，導(dǎo)尿操作過(guò)程嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，插尿管時(shí)要?jiǎng)幼鬏p柔，選擇粗細(xì)合適的尿管，避免尿道損傷。集尿袋低于膀胱，保持尿管通暢，及時(shí)觀察尿色、尿量。做好會(huì)陰部護(hù)理。

（1）鼓勵(lì)病人多飲水增加尿量，以防治泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石。

（2）保持會(huì)陰部清潔、干燥。每日進(jìn)行尿道口碘伏棉球擦洗。

（3）做好引流管護(hù)理，每天更換引流袋。

3.生活自理缺陷：與肢體偏癱有關(guān)

護(hù)理措施：

（1）協(xié)助做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔衛(wèi)生。

（2）協(xié)助喂食、翻身、被動(dòng)活動(dòng)肢體。

4.皮膚完整性受損：褥瘡護(hù)理

壓瘡：是由于局部組織長(zhǎng)期受壓、血液循環(huán)障礙、持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良形成組織壞死性壓力潰瘍。皮膚或皮下組織由于壓力，復(fù)合剪切力，摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。

護(hù)理措施：

（1）每2～3小時(shí)協(xié)助翻身一次，避免骶尾部繼續(xù)受壓。

（2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦。

（3）在骶尾部褥瘡周?chē)蒙睇}水清洗、涂藥，并按摩背部及骨隆突處皮膚，以改善血液循環(huán)，促進(jìn)愈合。

主持***：下面請(qǐng)***護(hù)士補(bǔ)充護(hù)理診斷與護(hù)理措施。

***護(hù)士：潛在并發(fā)癥：便秘 護(hù)理措施：

（1）用手在臍周順時(shí)針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘

（2）必要時(shí)，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝或再次出血。

(3）能進(jìn)食者多食粗纖維食物，可增強(qiáng)腸蠕動(dòng)。

主持***：

1.下面我們講一下腦出血的急救知識(shí)。

（1）保持鎮(zhèn)靜并立即將患者平臥。千萬(wàn)不要急著將病人送往醫(yī)院，以免路途震蕩，可將其頭偏向一側(cè)，以防痰液、嘔吐物吸入氣管。

（2）.迅速松解患者衣領(lǐng)和腰帶，保持室內(nèi)空氣流通，天冷時(shí)注意保暖，天熱時(shí)注意降溫。

（3）.如果患者昏迷并發(fā)出強(qiáng)烈鼾聲，表示其舌根已經(jīng)下墜，可用手帕或紗布包住患者舌頭，輕輕向外拉出。

（4）.可用冷毛巾覆蓋患者頭部，因血管在遇冷時(shí)收縮，可減少出血量。

（5）.患者大小便失禁時(shí)，應(yīng)就地處理，不可隨意移動(dòng)患者身體，以防腦出血加重。

（6）.在患者病情穩(wěn)定送往醫(yī)院途中，車(chē)輛應(yīng)盡量平穩(wěn)行駛，以減少顛簸震動(dòng);同時(shí)將患者頭部稍稍抬高，與地面保持20度角，并隨時(shí)注意病情變化。

2.下面我們講一下有關(guān)腦出血的康復(fù)鍛煉知識(shí)。

（1）腦出血急性期需臥床休息4～6周，待病情穩(wěn)定后進(jìn)行康復(fù)鍛煉。在康復(fù)鍛煉時(shí)主要針對(duì)患肢基本功能的恢復(fù)。首先是腿的鍛煉，先進(jìn)行腿的負(fù)重訓(xùn)練。協(xié)助患者進(jìn)行雙腿站立，然后過(guò)渡到患腿獨(dú)立 最后再進(jìn)行行走鍛煉。

（2）是對(duì)手的鍛煉，手的功能鍛煉主要是對(duì)肩、肘、指關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，指導(dǎo)患者先用健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)鍛煉，然后過(guò)渡到患肢的獨(dú)立鍛煉。一般采用“作業(yè)療法”，如：梳頭、抓米等練習(xí)。

要給患者作好心理指導(dǎo)，告知患者及家屬，半年內(nèi)是腦出血患者最佳的康復(fù)時(shí)間，應(yīng)抓緊時(shí)間，克服疼痛等困難，循序漸進(jìn)地進(jìn)行鍛煉。

主持***：今天的護(hù)理病例討論很好，讓我們對(duì)腦出血的有關(guān)知識(shí)有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)與了解。在康復(fù)鍛煉這方面我們要學(xué)的東西很多，希望大家要多看多學(xué)多問(wèn)，認(rèn)真、仔細(xì)護(hù)理患者，指導(dǎo)患者抓住寶貴的時(shí)間進(jìn)行康復(fù)鍛煉，恢復(fù)健康，重返社會(huì)！

第四篇：腦梗死患者護(hù)理查房

1例腦梗死患者護(hù)理查房

護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)師）：腦梗死又稱缺血性腦卒中（CIS），是指局部腦組織因血液循環(huán)障礙、缺血缺氧而發(fā)生的軟化壞死，進(jìn)而產(chǎn)生臨床上對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。腦梗死又可分為腦栓塞和腦血栓形成。腦栓塞是各種栓子（血流中的固體、液體、氣體）隨血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈。腦血栓是顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動(dòng)脈血管壁發(fā)生病理改變，官腔狹窄形成血栓。為了指導(dǎo)檢查責(zé)任護(hù)士整體護(hù)理落實(shí)情況，提升護(hù)理專業(yè)知識(shí)和護(hù)理質(zhì)量，現(xiàn)對(duì)24床郭成熙腦梗死患者進(jìn)行護(hù)理查房，下面請(qǐng)責(zé)任護(hù)士楊琴匯報(bào)病史。

張曦（護(hù)師）：患者郭成，男性，87歲，系“(代）右側(cè)肢體活動(dòng)障礙、失語(yǔ)30年，加重伴飲水嗆咳1周”入院，患者30年前無(wú)明顯誘因情況下出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，失語(yǔ)，外院行頭顱CT檢查明確診“腦梗死”予以活血化瘀、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞治療，仍遺留右側(cè)肢體偏癱、失語(yǔ)。平時(shí)口服“拜阿司匹林、辛伐他汀、左旋氨氯地平”，多次癥狀再發(fā)加重入住我科。1周前患者上述癥狀加重，同時(shí)出現(xiàn)進(jìn)食嗆咳，飲水時(shí)癥狀更明顯，急來(lái)我院，門(mén)診查頭顱CT提示：多灶性腦梗死?；颊呓?周時(shí)有咳嗽、咳痰，痰難咳出，無(wú)畏寒、發(fā)熱，時(shí)有氣喘。近1周無(wú)嘔吐、意識(shí)障礙，一直臥床，大小便不能自理，能進(jìn)食糊狀食物，睡眠尚可。既往史：平素健康狀況一般，高血壓病30年，口服“左旋氨氯地平、替米沙坦”，血壓控制尚可。慢性支氣管炎40年，每年冬春季均有發(fā)作。否認(rèn)藥物過(guò)敏史，體格檢查：T:36.3℃，P:68次/分，R:20次/分，BP:156/72mmHg，神志清楚，表情淡漠，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，呼吸尚平穩(wěn)，營(yíng)養(yǎng)中等，輪椅推入病房,骶尾部可見(jiàn)1cm×1cm大?、蚱趬函彛渖蠠o(wú)滲出。雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。診斷:1.腦梗死 2.慢性支氣管炎(急性發(fā)作)3.高血壓病(很高危)4.褥瘡（Ⅱ期壓瘡）5.食管腫瘤？患者高齡，既往有高血壓和腦卒中病史多年，長(zhǎng)期癱瘓?jiān)诖?，生活不能自理，目前腦梗死再發(fā)，同時(shí)存在氣管感染和吞咽困難，住院期間隨時(shí)可能病情進(jìn)一步加重，有發(fā)生痰窒息、惡性心律失常、呼吸衰竭，甚至猝死等潛在風(fēng)險(xiǎn)，患者不能正常進(jìn)食，也可能營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致全身衰竭，壓瘡惡化，預(yù)后較差。生化

（一）示：ALB 33.1g/L，A/G 1，PA 72mg/L，CRP2 13.96mg/L，HCY 18.16umol/L。血常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、乙肝五項(xiàng)、凝血四項(xiàng)各項(xiàng)指標(biāo)均正常。心電圖:竇性心動(dòng)過(guò)緩，Ⅱ、V4-V6導(dǎo)聯(lián)T波變化 腫瘤十二項(xiàng)示：CA125:80.18U/ml，CA199:128.42U/ml，CA242:90.42RU/L。CT示：肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)腫大，食管壁增厚。

護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)師）：通過(guò)責(zé)任護(hù)士介紹，大家對(duì)該患者病情已有了一定的了解，下面請(qǐng)責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者病情，提出存在哪些護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理措施。張曦（護(hù)師）：根據(jù)患者病情及治療方案，提出以下護(hù)理問(wèn)題及措施：

一、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)；與患者不能進(jìn)食，機(jī)體需要，疾病消耗有關(guān) 措施：

1..靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸，多種維生素等 2.提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

3.監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)中白球蛋白比例，水電解質(zhì)平衡、血脂、血糖等情況。

預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

二、低效性呼吸形態(tài)：與肺通氣/肺換氣功能障礙有關(guān) 1，評(píng)估患者呼吸形態(tài)紊亂的程度。2，觀察生命體征，神志，缺氧的狀態(tài)。3，吸痰前后給予純氧吸入。4.保持呼吸道通暢，按時(shí)翻身拍背。

預(yù)期目標(biāo)；恢復(fù)正常的呼吸形態(tài)。

三、窒息的危險(xiǎn)與清理呼吸道低效有關(guān)，分泌物增加有關(guān)

1.營(yíng)造良好的治療環(huán)境，溫度保持在18~22度，濕度在50%~60%，保持病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)；

2.給予患者抬高床頭30℃，有利于改善呼吸；

3.評(píng)估痰液黏稠度、量、及性質(zhì)，定時(shí)給予翻身、拍背、吸痰； 4.按時(shí)濕化氣道，稀釋痰液，注意嚴(yán)格無(wú)菌操作； 5.必要時(shí)使用振動(dòng)排痰機(jī)； 6.遵醫(yī)囑合理使用解痙平喘藥物。

預(yù)期目標(biāo)；呼吸平穩(wěn)，呼吸道通暢無(wú)明顯的痰鳴音

二、軀體移動(dòng)障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)

措施：

1、病人應(yīng)采取平臥位，以便較多的血液供應(yīng)腦部，禁用冰袋冷敷，以免血管收縮、血流減少加重病情。

2、置患肢功能位，指導(dǎo)早期康復(fù)鍛煉。幫助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)鍛煉。

3、保持患者的舒適體位。

4、協(xié)助患者做好生活護(hù)理，運(yùn)動(dòng)障礙患者要防跌倒、墜床的預(yù)防措施，床邊加護(hù)欄，加強(qiáng)陪護(hù)宣教。

預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)

三、吞咽困難

措施：

1、指導(dǎo)患者飲食宜低鹽低脂清淡易消化，富含纖維素食物，保持排便通暢。

2、球麻痹患者常有吞咽困難、飲水嗆咳，應(yīng)給與糊狀流質(zhì)及半流質(zhì)飲飲食，小口慢慢喂入。

3、注意觀察患者有無(wú)嗆咳明顯、面色發(fā)紺情況，嚴(yán)防窒息，如有異常，應(yīng)積極采取搶救措施。

4、必要時(shí)給予鼻飼流質(zhì)飲食。

四、語(yǔ)言溝通障礙

措施：

1、借助非語(yǔ)言溝通方式與病人取得交流，滿足患者需要，如手勢(shì)、表情、點(diǎn)頭、搖頭等。

2、指導(dǎo)患者早期進(jìn)行語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練，可從簡(jiǎn)單發(fā)音開(kāi)始，鼓勵(lì)病人開(kāi)口說(shuō)話，尤其是對(duì)于不完全失語(yǔ)患者。

3、對(duì)于混合性失語(yǔ)患者，注意訓(xùn)練患者語(yǔ)言理解能力。

五、有廢用綜合征的危險(xiǎn)

措施：

1、講解活動(dòng)的重要性，演示指導(dǎo)患者家屬對(duì)受累關(guān)節(jié)進(jìn)行按摩機(jī)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)。防止肌肉萎縮。

2、保證充足睡眠，避免過(guò)度勞累。

3、置患肢功能位，防止足下垂及足外旋，可與軟枕墊起或穿中立鞋。

4、注意天氣變化，避免關(guān)節(jié)受涼，適當(dāng)鍛煉，防止關(guān)節(jié)畸形或關(guān)節(jié)攣縮。

六、預(yù)感性悲哀

措施：

1、重視病人的反應(yīng)，提供良好環(huán)境，組織病人家屬學(xué)習(xí)疾病知識(shí)或開(kāi)座談會(huì)，已達(dá)到相互學(xué)習(xí)，相互鼓勵(lì)，也可組織患者參加集體活動(dòng)。

2、護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)關(guān)心病人，開(kāi)導(dǎo)病人，鼓勵(lì)病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病信心。

3、囑家屬給予患者物質(zhì)及精神上的鼓勵(lì)，親友的關(guān)心會(huì)使患者情緒穩(wěn)定，配合治療。

七、活動(dòng)無(wú)耐力

措施：

1、評(píng)估和記錄病人對(duì)活動(dòng)量的耐受水平。

2、監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，如患者鍛煉時(shí)出現(xiàn)不適癥狀，應(yīng)適當(dāng)限制活動(dòng)量。

3、指導(dǎo)患者使用輔助設(shè)施，如床欄、輪椅、扶手、拐杖等。

八、知識(shí)缺乏

措施：因?yàn)榛颊叩哪挲g的，癡呆貌，給與患者家屬介紹疾病的發(fā)展過(guò)程，及時(shí)防治高血壓、冠心病及老年性臟器功能衰退等，2、球麻痹患者防窒息，暫禁食。

3、指導(dǎo)患者合理用藥。

4、教會(huì)病人家屬自測(cè)血壓。

5、保持心情舒暢，勿激動(dòng)。

九、有受傷的危險(xiǎn)

措施：

1、正確評(píng)估患者的危險(xiǎn)因素。

2、衣物應(yīng)寬松合身，鞋子應(yīng)防滑，地面保持干燥，加床欄。

3、活動(dòng)宜慢，幅度宜小，防止體位性低血壓。

十、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

措施：

1、保持床單位清潔無(wú)皺，保持皮膚清潔干燥。

2、定時(shí)翻身、按摩受壓部位。

3、向患者家屬做好宣教，告知更換體味的重要意義。

4、使用充氣床墊。

5、加強(qiáng)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力。

6、加強(qiáng)生活護(hù)理。預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無(wú)破損無(wú)壓瘡發(fā)生

十一、便秘：與長(zhǎng)期臥床、年老體弱腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)

1、觀察腸蠕動(dòng)、排氣、腹脹及上次排便的時(shí)間

2、給予高維生素、高膳食纖維素的流質(zhì)飲食

3、給予腹部順時(shí)針按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)

4、遵醫(yī)囑應(yīng)用促進(jìn)腸蠕動(dòng)的藥物及開(kāi)塞露灌腸 預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-3天排出大便一次

十一、潛在并發(fā)癥：心力衰竭

措施：

1、向病人及家屬解釋心衰的誘發(fā)因素：排便用力、飽餐、感染、情緒激動(dòng)等及預(yù)防措施。

2、控制輸液速度。

3、嚴(yán)密觀察患者有無(wú)胸悶、紫紺等癥狀。

4、注意觀察有無(wú)急性左心衰表現(xiàn)。

護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)師）：我們聽(tīng)了責(zé)任護(hù)士介紹,對(duì)病人的病情有了一定的了解。下面我們?nèi)ゲ》繉?duì)病人進(jìn)行護(hù)理體格檢查。

護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)師）：“阿姨，郭老最近好嗎？”“還可以，就是不能吃飯不能吞咽，痰又多，又不能講話?！芭丁苯裉煳覀円獙?duì)郭老所患疾病的護(hù)理情況進(jìn)行護(hù)理查房，以便更好地進(jìn)行護(hù)理，希望得到您們家屬的配合。（患者家屬表示同意）

護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)師）：郭老的生命體征平穩(wěn)，癥狀較前改善，該病人的護(hù)理問(wèn)題很多，責(zé)任護(hù)士都能一一闡述清楚,護(hù)理措施得當(dāng)。需要注意的是,患者高齡，基礎(chǔ)疾病多，需要綜合分析，對(duì)患者進(jìn)行全面整體護(hù)理，才能確保醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量安全。該患者球麻痹常有吞咽困難、飲水嗆咳，容易造成食物反流嗆咳窒息。我們?cè)撊绾斡^察和護(hù)理呢？下面請(qǐng)謝瑜（主管護(hù)師）來(lái)談一談。

王成（主管護(hù)師）：腦梗死為缺血性疾病，腦出血為出血性疾病，腦梗死合并腦出血為護(hù)理工作帶來(lái)了新的問(wèn)題：（1）做好急性期的基礎(chǔ)護(hù)理，有效減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，病人取平臥位，床頭抬高15度以減輕腦水腫，持續(xù)吸氧，每小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，嚴(yán)密觀察神志瞳孔變化，做好口腔護(hù)理。（2）做好家屬的解釋工作，腦梗死和腦出血是兩個(gè)相對(duì)立的疾病，病程會(huì)延遲很多，做好解釋工作，樹(shù)立患者和家屬戰(zhàn)勝疾病的信心。（3）腦梗塞合并腦出血在治療上就只能是脫水降顱壓，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，能量合劑增強(qiáng)機(jī)體抵抗力來(lái)促進(jìn)疾病恢復(fù)，而不是采用止血或抗凝治療，故而疾病的康復(fù)與病人的意志力有很大關(guān)系，（4）恢復(fù)期的護(hù)理，加強(qiáng)肢體功能鍛煉。

護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)師）：進(jìn)行性延髓（球）麻痹是延髓和橋腦顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核的變性疾病，為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的一種類型，呈進(jìn)行性吞咽、構(gòu)音困難及面肌和咀嚼肌的無(wú)力。侯玉蘭說(shuō)說(shuō)球麻痹的主要表現(xiàn)和護(hù)理

地利（護(hù)師）： 主要表現(xiàn)構(gòu)音不清、飲水嗆咳、吞咽困難和咀嚼無(wú)力，舌肌萎縮明顯伴肌束震顫，咽反射消失；

護(hù)理：晚期患者吞咽無(wú)力，講話費(fèi)力，甚至呼吸困難，應(yīng)予鼻飼以保證營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)用呼吸機(jī)輔助呼吸。一旦發(fā)生呼吸道感染，必要時(shí)立即進(jìn)行氣管切開(kāi)，便于清除氣管內(nèi)分泌物，借助器械以維持呼吸功能。護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)師）：因?yàn)榛颊邥r(shí)有咯血，誰(shuí)說(shuō)一下咯血和嘔血的鑒別

張曦（護(hù)師）：

1、概念：咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，經(jīng)口排出者咯血與嘔血的鑒別 咯

血 嘔

血 病因 肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、腫瘤、心臟病等 消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道出血等

出血前癥狀 喉部癢感、胸悶、咳嗽等 上腹不適、惡心、嘔吐等 出血方式 咯出 血色 反應(yīng) 黑便 鮮紅 堿性 嘔出，可為噴射狀 棕黑、暗紅、有時(shí)鮮紅 酸性

有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù) 血中混有物 痰、泡沫 食物殘?jiān)?、胃?/p>

除非咽下，否則沒(méi)有

出血后痰性狀 常有血痰數(shù)日 無(wú)痰

護(hù)理： 每日2次進(jìn)行霧化吸入稀釋痰液，以利痰液排出，保持呼吸道通暢，對(duì)部分患者還可用凝血酶霧化吸入以助止血 或靜脈使用止血藥物。護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)師）：針對(duì)這位患者還有誰(shuí)要補(bǔ)充的

張曦（主管護(hù)師）：我來(lái)說(shuō)一下潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息護(hù)理措施：

1、絕對(duì)臥床休息，盡量避免搬動(dòng)病人，減少肺活動(dòng)度。取患側(cè)臥位，可減少患側(cè)活動(dòng)度，既防止病灶向健側(cè)擴(kuò)散，同時(shí)有利于健側(cè)肺的通氣功能。

2、專人護(hù)理，保持口腔的清潔、舒適，擦凈血跡。及時(shí)清理病人咯出得血塊，避免因精神過(guò)度緊張而加重病情。

3、在床邊準(zhǔn)備吸引器，鼓勵(lì)病人將氣管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道的通暢。

4、飲食指導(dǎo):大咯血者暫禁食。小量咯血者宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)飲食。避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料。多飲水及多食富含纖維素食物，以保持大便通暢。

曉云（護(hù)士）：我有一點(diǎn)疑慮，聽(tīng)說(shuō)腦血栓病人可使用高壓氧艙治療，具體有哪些作用呢？請(qǐng)哪位老師給予指導(dǎo)。曉云（護(hù)士）：高壓氧艙治療腦血栓形成的作用（1）提高血氧供應(yīng)，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)。（2）在高壓氧艙狀態(tài)下，正常腦血管收縮，增加病變部位腦血液供應(yīng)。（3）腦組織有氧代謝增強(qiáng)，能量產(chǎn)生增多，為神經(jīng)組織的再生和功能恢復(fù)提供物質(zhì)基礎(chǔ)。

李容（護(hù)士）：我來(lái)補(bǔ)充一點(diǎn)，患者的護(hù)理問(wèn)題還存在，腹脹、便秘——與長(zhǎng)期臥床有關(guān)，觀察胃腸功能，關(guān)注腹脹及排泄情況

措施：1.臍周按摩。2.胃腸動(dòng)力藥物：莫沙必利、四磨湯。3.必要時(shí)行胃腸減壓，觀察胃液的量色，每次鼻飼前注意觀察胃

內(nèi)潴留情況，＞150ml暫停鼻飼，通知醫(yī)生處理。4 開(kāi)塞露納肛，灌腸。預(yù)期目標(biāo)：胃腸功能正常

護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)師）：恢復(fù)期的患者一般都有肢體功能障礙，那么我們應(yīng)如何做好患者在急性期和恢復(fù)期的功能鍛煉？

張曦（護(hù)師）：（1）急性期，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮變，及廢用性肌萎縮，保持各關(guān)節(jié)功能位，如肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、手指各關(guān)節(jié)的屈伸、外展、內(nèi)旋、環(huán)繞等動(dòng)作，不可用力過(guò)大，防止扭傷或骨折，經(jīng)常翻身改變體位，進(jìn)行床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，教會(huì)患者以健手為著力點(diǎn)，健肢為支點(diǎn)在床上進(jìn)行移行運(yùn)動(dòng)。（2）恢復(fù)期：指導(dǎo)患者進(jìn)行自我運(yùn)動(dòng)練習(xí)，指導(dǎo)患者站立練習(xí)，如教病人收腹挺胸、指導(dǎo)患者行走練習(xí)，如上下樓梯、重心轉(zhuǎn)移練習(xí)。

護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)師）：今天的護(hù)理查房大家都準(zhǔn)備的很充分，從各個(gè)方面進(jìn)行了闡述，希望通過(guò)這次學(xué)習(xí)，大家能對(duì)腦梗死疾病的護(hù)理有了一個(gè)全新的認(rèn)識(shí)和提高，從而有利于 我們今后的工作，護(hù)理起此類病人來(lái)得心應(yīng)手。腦梗死患者早期康復(fù)治療和生活自理能力的觀注已越來(lái)越多醫(yī)務(wù)工作者所關(guān)注，希望大家共同關(guān)注此方面護(hù)理最新進(jìn)展，不斷提高我科護(hù)理水平，好，今天的查房到此結(jié)束。

第五篇：危重患者護(hù)理查房

危重患者護(hù)理查房

梭形細(xì)胞腫瘤

梭形細(xì)胞腫瘤主要是以梭形細(xì)胞為主，可發(fā)生在任何器官或組織，形態(tài)學(xué)表現(xiàn)可以是癌也可以是瘤。如發(fā)生在上皮組織(如梭形細(xì)胞癌、梭形細(xì)胞鱗癌),也可以發(fā)生在間葉組織(如梭形細(xì)胞肉瘤,梭形細(xì)胞間質(zhì)肉瘤),形態(tài)表現(xiàn)復(fù)雜,多類似肉瘤,或伴有形似肉瘤的間質(zhì)成份,免疫表型既可表現(xiàn)為癌,也可表現(xiàn)為肉瘤,或表現(xiàn)為癌肉瘤結(jié)構(gòu)等的一類腫瘤。該病變較難直接檢查，需多方面的檢測(cè)如免疫組織化學(xué)標(biāo)記等。

分類

? 上皮性梭形細(xì)胞腫瘤：梭形細(xì)胞癌有時(shí)由非上皮性標(biāo)記物表達(dá)，較易誤診為肉瘤 ? 間葉性梭形細(xì)胞腫瘤：間葉組織的梭形細(xì)胞腫瘤有時(shí)由細(xì)胞角蛋白表達(dá),需與上皮來(lái)源的癌進(jìn)行鑒別

? 梭形細(xì)胞癌肉瘤：有時(shí)單靠細(xì)胞角蛋白表達(dá)易誤診為癌。需結(jié)合臨床,病變部位,組織形態(tài)學(xué)特征,綜合分析才能明確診斷

? 惡性中胚葉混合瘤（癌肉瘤）與子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤：由梭形細(xì)胞構(gòu)成的惡性中胚葉混合瘤(癌肉瘤)與子宮肉膜間質(zhì)肉瘤,免疫組化角蛋白與波形蛋白都可表達(dá),應(yīng)注意鑒別

? 胃腸道或胃腸道外間質(zhì)腫瘤：胃腸道或胃腸道外間質(zhì)腫瘤,瘤細(xì)胞形態(tài)主要為梭形細(xì)胞,上皮樣細(xì)胞或混合細(xì)胞形式出現(xiàn)。胃腸梭形細(xì)胞腫瘤易被誤診為GIST（胃腸間質(zhì)瘤）

下肢深靜脈血栓

所謂下肢深靜脈血栓形成，英文名為DVT（deep venous thrombosis），是指靜脈管腔內(nèi)由于各種原因形成血凝塊。下肢深靜脈血栓形成的典型臨床表現(xiàn)往往是單側(cè)下肢（左下肢多見(jiàn)）出現(xiàn)腫脹、疼痛。但是血栓形成早期可以沒(méi)有明顯癥狀，這是靜脈血栓容易被忽略的原因之一。

在臨床上，只有10％～17％的DVT患者有明顯的癥狀。包括下肢腫脹，局部深處觸痛和足背屈性疼痛。DVT發(fā)展最嚴(yán)重的臨床特征和體征即是肺栓塞，死亡率高達(dá)9％～50％，絕大多數(shù)死亡病例是在幾分鐘到幾小時(shí)內(nèi)。有癥狀和體征的DVT患者多見(jiàn)于術(shù)后、外傷、晚期癌癥、昏迷和長(zhǎng)期臥床的病人。

早期診斷的重要性

首先是在發(fā)病時(shí)間的判斷上。由于靜脈系統(tǒng)存在大量的側(cè)枝循環(huán)，早期的血栓形成并不會(huì)妨礙靜脈血的順利回流。只有血栓蔓延到一定長(zhǎng)度，堵塞側(cè)枝循環(huán)近遠(yuǎn)端開(kāi)口的時(shí)候，才在臨床上表現(xiàn)出下肢腫脹。所以說(shuō)，一般臨床上出現(xiàn)下肢腫脹才得到診斷的病例，往往發(fā)病時(shí)間已經(jīng)超過(guò)數(shù)天。

雖然早期的深靜脈血栓形成無(wú)明顯癥狀，但是還是可以通過(guò)仔細(xì)的體檢發(fā)現(xiàn)，比如擠壓小腿肚子時(shí)深部出現(xiàn)疼痛往往提示小腿靜脈血栓形成（醫(yī)學(xué)上稱為Homan征）。這是因?yàn)殪o脈血栓形成時(shí)周?chē)M織無(wú)菌性炎癥的緣故，一旦有懷疑深靜脈血栓，必須盡早檢測(cè)血液D-2聚體，B超探測(cè)深靜脈以明確診斷。這樣，大部分的深靜脈血栓病例就可以得到早期診斷。

深靜脈血栓的治療

抗凝治療作為下肢深靜脈血栓的首選方案

（1）低分子肝素皮下注射先于華法令口服。華法令起效比較慢，用藥早期可以誘導(dǎo)血栓形成。因此，一定要使用低分子肝素作為啟動(dòng)抗凝方案。

（2）使用肝素后要檢查血小板，預(yù)防肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。

深靜脈血栓的護(hù)理

1.急性期囑患者臥床休息，并抬高患肢15 °～30 °，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫。

2.盡可能采用患肢遠(yuǎn)端淺靜脈給藥，使藥物直接達(dá)到血栓部位，增加局部的藥物濃度(一般患肢只作為溶栓藥物給藥途徑，不作其他藥物輸入)。

3.嚴(yán)禁按摩、推拿患肢，保持大便通暢，避免用力大便，以免造成腹壓突然增高致血栓脫落。

4.避免碰撞患肢，翻身時(shí)動(dòng)作不宜過(guò)大。

5.給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食油膩，以免增加血液黏度，加重病情。6.每班測(cè)量患肢周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、溫度變化。7.預(yù)防并發(fā)癥：加強(qiáng)口腔皮膚護(hù)理，多漱口、多飲水，大便干結(jié)者可用開(kāi)塞露通便，定時(shí)翻身，更換體位，防止褥瘡發(fā)生。

8.下肢深靜脈血栓最嚴(yán)重并發(fā)癥為肺栓塞，致死率達(dá)70%，應(yīng)密切觀察患者有無(wú)胸悶、胸痛及呼吸困難、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即通知醫(yī)生。

低蛋白血癥

血漿總蛋白質(zhì)，特別是血漿白蛋白的減少。低蛋白血癥不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是各種原因所致氮負(fù)平衡的結(jié)果。主要表現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。血液中的蛋白質(zhì)主要是血漿蛋白質(zhì)及紅細(xì)胞所含的血紅蛋白。血漿蛋白質(zhì)包括血漿白蛋白、各種球蛋白、纖維蛋白原及少量結(jié)合蛋白如糖蛋白、脂蛋白等,總量為6.5～7.8g％。若血漿總蛋白質(zhì)低于6.0g％，則可診斷為低蛋白血癥。

病因

1.蛋白攝入不足或吸收不良。各種原因引起的食欲不振及厭食，如嚴(yán)重的心、肺、肝、腎臟疾患，胃腸道淤血,腦部病變；消化道梗阻,攝食困難如食道癌、胃癌；慢性胰腺炎、膽道疾患、胃腸吻合術(shù)所致的吸收不良綜合征。

2.蛋白質(zhì)合成障礙。各種原因的肝損害使肝臟蛋白合成能力減低，血漿蛋白質(zhì)合成減少。3.長(zhǎng)期大量蛋白質(zhì)丟失。消化道潰瘍、痔瘡、鉤蟲(chóng)病、月經(jīng)過(guò)多、大面積創(chuàng)傷滲液等均可導(dǎo)致大量血漿蛋白質(zhì)丟失。反復(fù)腹腔穿刺放液、終末期腎病腹膜透析治療時(shí)可經(jīng)腹膜丟失蛋白質(zhì)。腎病綜合征、狼瘡性腎炎、惡性高血壓、糖尿病腎病等可有大量蛋白尿，蛋白質(zhì)從尿中丟失。消化道惡性腫瘤及巨肥厚性胃炎、蛋白漏出性胃腸病、潰瘍性結(jié)腸炎、局限性腸炎等也可由消化道丟失大量蛋白質(zhì)。

4.蛋白質(zhì)分解加速。長(zhǎng)期發(fā)熱、惡性腫瘤、皮質(zhì)醇增多癥、甲狀腺功能亢進(jìn)等，使蛋白質(zhì)分解超過(guò)合成，而導(dǎo)致低蛋白血癥。

治療

首先應(yīng)治療引起蛋白質(zhì)攝入不足、丟失過(guò)多、分解亢進(jìn)的原發(fā)疾病。若原發(fā)疾病無(wú)禁忌，可給予高蛋白質(zhì)、高熱量的飲食，使每日攝入蛋白質(zhì)達(dá)60～80g,保證充足熱量供應(yīng)（2500千卡/日以上）,并酌情使用促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的藥物。消化功能差者，可予流食或半流食，同時(shí)補(bǔ)充足夠的維生素。病情嚴(yán)重者，可輸入血漿或白蛋白。

主要護(hù)理診斷

慢性疼痛

與疾病有關(guān)

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

與攝入不足，疾病消耗有關(guān)

有感染的危險(xiǎn)

與長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管 機(jī)體抵抗力下降有關(guān) 腹瀉

與疾病有關(guān)

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

腹瀉有關(guān) 睡眠狀態(tài)紊亂

與疼痛 咳嗽有關(guān) 知識(shí)缺乏

疾病相關(guān)知識(shí)的缺乏

護(hù)理措施

1.2.3.4.5.6.7.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，如有變化，及時(shí)通知醫(yī)生處理。

耐心傾聽(tīng)患者主訴，改善患者不良情緒，緩解焦慮，做好家屬宣教工作。為患者提供安靜、舒適的睡眠環(huán)境。

給予高蛋白、高維生素、低脂飲食，多飲水，忌油膩。

做好皮膚護(hù)理，保持床單位整潔、干燥；保持會(huì)陰部清潔。保持左側(cè)患肢制動(dòng)，抬高15°~30°。

詳細(xì)記錄24小時(shí)出入水量，認(rèn)真填寫(xiě)危重護(hù)理記錄單。