第一篇：一例急性腎盂腎炎患者護(hù)理查房

一例急性腎盂腎炎患者的護(hù)理查房

時(shí)間：2013-7-26 地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室

主查人：19床，陶發(fā)珍

主要內(nèi)容：急性腎盂腎炎患者的護(hù)理 參加人員：內(nèi)五科護(hù)理人員

病例介紹：陶發(fā)珍，女，45歲，因“腰腹痛、尿頻、尿急、尿痛1周，畏寒發(fā)熱3天”于2013年7月22日11時(shí)40分入院。

現(xiàn)病史：患者于1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰痛及下腹痛，呈持續(xù)性脹痛。尿頻、尿急、尿痛，排尿不盡感，無(wú)肉眼血尿。伴惡心、嘔吐，呈非噴射性，為胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡色液體，食欲下降、乏力。3天前出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、寒顫，具體體溫不詳。伴頭痛、頭暈，無(wú)肢體功能障礙及四肢抽搐。為求診治，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“尿路感染”收入我科。起病以來(lái)，患者精神可，飲食稍差，睡眠尚可，大便正常，體重?zé)o明顯改變。

既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓病、冠心病、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、傷寒、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。

體查：體溫36.5℃ 脈率78次/min 呼吸20次/min 血壓120/60mmHg 輔助檢查結(jié)果：尿液分析（2013.07.22.本院）：潛血+3 白細(xì)胞+3。血常規(guī)（2013.07.22.本院）：WBC 12.95x10^9 N 83.5% RBC 5.07x10^12 Hb 149g/l PLT 268x10^9。愛(ài)迪氏計(jì)數(shù)[2013-7-23]:紅細(xì)胞:4000萬(wàn)/12h夜尿;白細(xì)胞:188000萬(wàn)/12h夜尿;紅細(xì)胞位相[2013-7-23]:尿紅細(xì)胞總數(shù):6000/ml.雙腎輸尿管膀胱B超（2013.07.22.本院）：未見(jiàn)異常。

急性腎盂腎炎概念：是指腎盂粘膜及腎實(shí)質(zhì)的急性感染性疾病。最嚴(yán)重的并發(fā)癥是中毒性休克。

病因：由各種病原微生物感染直接引起腎小管、腎間質(zhì)和腎實(shí)的炎癥。主要由大腸桿菌引起。

易感人群：可發(fā)生于各年齡段，育齡女性最多見(jiàn)，老年人、免疫功能低下者。臨床表現(xiàn)與感染程度有關(guān)，通常起病較急。

（1）全身癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐等，體溫多在38.0c以上，多為弛張熱，也可呈稽留熱或間歇熱。部分患者出現(xiàn)革蘭陰性桿菌敗血癥。

（2）泌尿系癥狀:尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、下腹部疼痛、腰痛等。腰痛程度不一，多為鈍痛或酸痛。部分患者下尿路癥狀不典型或缺如（3）體格檢查：除發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速和全身肌肉壓痛外，還可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)肋脊角或輸尿管點(diǎn)壓痛和（或）腎區(qū)叩擊痛。治療（抗炎對(duì)癥治療）：予以哌拉西林舒巴坦+頭孢甲肟抗感染，補(bǔ)液，碳酸氫鈉堿化尿液等對(duì)癥支持處理。入院診斷：急性腎盂腎炎

針對(duì)以上問(wèn)題提出相應(yīng)的護(hù)理問(wèn)題、相關(guān)依據(jù)及護(hù)理措施

一、疼痛 與炎癥、理化因素有關(guān)

護(hù)理措施：

1、休息：急性發(fā)作應(yīng)注意臥床休息，宜取屈曲位，盡量勿站立或坐直。增加休息與睡眠，為病人提供一個(gè)安靜、舒適的休息環(huán)境、加強(qiáng)生活護(hù)理。保持心情愉快。

2、緩解疼痛，指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱區(qū)熱敷或按摩，以緩解局部肌肉痙攣，減輕疼痛。分散注意力，必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛劑。

二、體溫過(guò)高 與細(xì)菌感染有關(guān)

護(hù)理措施：

1、增加水分的攝入：囑患者應(yīng)盡量多飲水，勤排尿，已達(dá)到不斷沖洗尿路，減少細(xì)菌在尿路停留的目的。囑患者每天攝水量不得少于2000ml以上，尿量不得少于1500ml，促進(jìn)細(xì)菌毒素和炎性分泌物的排出。

2、飲食護(hù)理 給予清淡飲食、營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食物。注意補(bǔ)充水分，同時(shí)做好口腔護(hù)理。

3、病情觀察監(jiān)測(cè)體溫，尿液性狀，有無(wú)腰痛。

4、高熱時(shí)給予物理降溫或遵醫(yī)囑應(yīng)用退熱藥物，以降低病人體溫。

5、皮膚護(hù)理：勤換衣褲、做好全身及外陰部衛(wèi)生。

三、排尿障礙 與炎癥或理化因素刺激膀胱有關(guān)

護(hù)理措施：

1、鼓勵(lì)多飲水，提供合適的排尿環(huán)境，遵醫(yī)囑給予抗生素。

2、保持外陰部的清潔、干燥，減少尿道口的污染。

3、遵醫(yī)囑留取中段尿送檢和培養(yǎng)，注意無(wú)菌操作。

四、潛在并發(fā)癥 慢性腎盂腎炎

1、加強(qiáng)指導(dǎo)，預(yù)防腎功能損害，（1）積極防治，防止發(fā)展為慢性腎盂腎盂，有效控制感染，密切觀察腎功能情況，積極采取保護(hù)措施。（2）清除體內(nèi)急慢性病灶，如尿路流暢不通，下尿路炎癥，會(huì)陰部感染灶等。（3）飲食宜清淡，低鹽飲食，注意保暖，休息，避免感冒等。

五、焦慮 與膀胱刺激征引起的不適，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)

護(hù)理措施：進(jìn)行心理指導(dǎo)，耐心解答病人提出的有關(guān)問(wèn)題，指導(dǎo)病人克服急躁情緒，保持良好心態(tài)，配合各種檢查和治療。

六、知識(shí)缺乏 缺乏有關(guān)疾病知識(shí) 告之疾病防治常識(shí)，指導(dǎo)配合治療

健康教育：

1、介紹病因及預(yù)防要點(diǎn)，注意個(gè)人衛(wèi)生，尤其是會(huì)陰部及肛周皮膚的清潔，特別是月經(jīng)期應(yīng)按正確方法清潔外陰部，大便后清潔要自前向后擦拭。指導(dǎo)患者內(nèi)褲最好用開(kāi)水燙洗曬干。

2、保持規(guī)律生活，避免勞累，堅(jiān)持體育鍛煉。增強(qiáng)機(jī)體免疫力。

3、多飲水，勤排尿，每天攝水量不得少于2000ml以上，尿量不得少于1500ml，4、治療配合，囑患者按時(shí)、按量、按療程服藥，勿隨意停藥，并按照醫(yī)囑定時(shí)隨訪。如果出現(xiàn)尿頻，尿急，尿痛等情況及時(shí)到醫(yī)院就診。

5、急性腎盂腎炎易復(fù)發(fā)，出院時(shí)對(duì)患者講清出院后的隨訪時(shí)間和次數(shù)。一般急性感染治療結(jié)束后每月隨訪1次，留取中段尿培養(yǎng)，3個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)可認(rèn)為治愈。反復(fù)發(fā)作者3-6月復(fù)查一次，共兩年或更長(zhǎng)時(shí)間。

第二篇：護(hù)理查房______急性腎衰竭

慢性腎衰竭急性加重的護(hù)理查房

張護(hù)士長(zhǎng)：前幾天我們科收治了一個(gè)慢性腎衰竭急性加重的病員，已要求你們進(jìn)行相關(guān)資料的收集、學(xué)習(xí)，現(xiàn)在由責(zé)任護(hù)士介紹一下病員的病史。

責(zé)任護(hù)士xxx：病史：2床病員李忠福，男，53歲，因“納差、夜尿增多1月，惡心、嘔吐4天”于3月7日入院。病員1月前吳明顯誘因出現(xiàn)納差，夜尿增多，每晚7-10次，偶感心累、氣促。2月26日縣醫(yī)院就診血肌酐358umol/L，入院前4天病員出現(xiàn)惡心、嘔吐，偶感心累、氣促。于3月7日病員來(lái)我院就診發(fā)現(xiàn)血肌酐升高明顯1216 umol/L.血尿酸747umol/L。入院診斷1慢性腎 衰竭急性加重 2腎性貧血、尿毒癥性心肌病。2高脂血癥(甘油三酯2.36 mmol/L.)3 低鈉低氯血癥（血清鈉126 mmol/L、血清氯93 mmol/L）4血小板減少（血常規(guī)血小板39*10E9/Ｌ。）處理 ：予病員內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，低磷優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食，記24小時(shí)尿量，腎康，奧美拉唑抑酸等治療。病員3月7日復(fù)查腎功能危急值1313umol/L、血尿酸781umol/L.于18:00在局麻下右頸內(nèi)靜脈置管術(shù)建立臨時(shí)血液透析通路行血液透析治療。3月9日復(fù)查腎功能危急值740umol/L，3月11日復(fù)查腎功能危急值1068／umol/L，3月15日副主任醫(yī)師查房指示，考慮間質(zhì)性腎炎予病員遵醫(yī)囑靜脈輸入甲潑尼龍對(duì)癥。病員于3月17日自動(dòng)要求出院。

張護(hù)士長(zhǎng)：我們現(xiàn)在稍微了解了一下病情，你們可以從哪些方面看出他是慢性腎衰竭急性加重。

護(hù)士xxx：病員以惡心、嘔吐等消化道癥狀起病，此后發(fā)現(xiàn)血肌酐進(jìn)行性升高，病員既往無(wú)尿路梗阻病因，否認(rèn)腰疼。有貧血，故為慢性腎 衰竭急性加重。張護(hù)士長(zhǎng):那病因呢

護(hù)士xx：病因可能是考慮間質(zhì)性腎炎所致。

責(zé)任護(hù)士xxx：那我們接下來(lái)看一下他的輔助檢查結(jié)果。白細(xì)胞7.35×109/升，中性粒細(xì)胞68.3%，血紅蛋白85克/升;尿蛋白(+)，尿潛血(+－);血肌酐１216微摩/升，血白蛋白41.0克/升，肝功能正常，血鉀5.,42毫摩/升。你們發(fā)現(xiàn)了什么問(wèn)題？

張護(hù)士長(zhǎng)：病員的血鉀為5.４２mmol/L,為正常高限，有效的方法為藥物降鉀及透析治療，密切監(jiān)測(cè)血鉀的濃度，當(dāng)血鉀超過(guò) 6.5mmol/L，心電圖表現(xiàn)異常變化時(shí)，應(yīng)在透析前予以緊急處理： ①10%葡萄糖酸鈣10~20ml稀釋后緩慢靜注（不少于5分鐘），以拮抗鉀離子對(duì)心肌的毒性作用。

②5%碳酸氫鈉100~200ml靜滴，以糾正酸中毒并促使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 ③50%葡萄糖50ml加普通胰島素10U緩慢靜注;以促進(jìn)糖原合成，使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。

張護(hù)士長(zhǎng):該病員有惡心、嘔吐，血電解質(zhì)低鈉低氯血癥，對(duì)此可以提出什么護(hù)理診斷？

護(hù)士xxx:水電解質(zhì)平衡、酸堿平衡失調(diào) 張護(hù)士長(zhǎng)：那對(duì)該患者進(jìn)行哪些措施？

責(zé)任護(hù)士xxx: 入院后予進(jìn)富鹽低磷優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食，偶有心累、氣促，予病員臥床休息，減少活動(dòng)，避免勞累。后行頸靜脈置管入術(shù)行血透治療，尿量逐漸增多，血肌酐逐漸下降。護(hù)師xx：

1、該患者絕對(duì)臥床休息，減少活動(dòng)，避免勞累，保持情緒穩(wěn)定及大便通暢。

2、嚴(yán)格記錄24小時(shí)尿量，同時(shí)將記尿量的記錄方法內(nèi)容告訴病人，以便得到病人的充分配合。

3、飲食指導(dǎo)，限制鉀的攝入，少吃富含鉀的食物，如紫菜、菠菜、莧菜、番茄、香蕉等等。

4、密切觀察有無(wú)低鈣血癥及高鉀血癥的征象。

張護(hù)士長(zhǎng)：你們做了這些措施對(duì)于糾正他水電失衡有一定的效果，接下來(lái)要有密切觀察，根據(jù)病情及時(shí)處理。病員做了透析，你們是怎么進(jìn)行飲食護(hù)理的？ 護(hù)師陳斌：該患者營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。

病員低鈉低氯血癥糾正后予病員進(jìn) 低鹽低磷優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食為主，給予充足的熱量。盡量減少鈉、鉀、氯的攝入量，提供優(yōu)質(zhì)蛋白，蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)限制為0.8g/（kg.d），適量補(bǔ)充必須氨基酸。密切關(guān)注營(yíng)養(yǎng)狀況。張護(hù)士長(zhǎng)：那你們有沒(méi)有觀察過(guò)他的皮膚黏膜有什么問(wèn)題？

護(hù)士xxx：目前尚未出現(xiàn)皮膚完整性破損，但有這個(gè)危險(xiǎn)，為此我們協(xié)助病人做好全身皮膚的清潔，囑咐病人衣著柔軟、寬松，防感染。

張護(hù)士長(zhǎng)：該病人進(jìn)行了血液透析，那我們?cè)谧o(hù)理中應(yīng)注意什么呢？ B：該患者是深靜脈留置導(dǎo)管的，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①保持插管部位清潔干燥，清洗皮膚時(shí)避免弄濕敷料。②密切觀察敷料有無(wú)滲血、滲液。③病員切勿自行將包扎敷料的膠布撕開(kāi)避免手碰觸置管處。④股靜脈插管的患者應(yīng)避免久坐。如長(zhǎng)時(shí)間保持端坐位可使留置的導(dǎo)管折疊，影響透析時(shí)的血流量。張護(hù)士長(zhǎng)：那什么是間質(zhì)性腎炎？

護(hù)師xxx：我前幾天查了一下，間質(zhì)性腎炎又稱腎小管間質(zhì)性腎炎，是主要影響腎間質(zhì)(包括腎小管、血管和間質(zhì))疾患的總稱，不包括可引起繼發(fā)性腎小管-間質(zhì)損害的疾

患，如

腎

小

球

腎

炎

張護(hù)士長(zhǎng)：間質(zhì)性腎炎靜脈輸入甲潑尼龍對(duì)癥的理論有？ 護(hù)師xxx：一抗過(guò)敏治療。a對(duì)去除病因后恢復(fù)不理想者,可加用撥尼松口服30～40mg/d，4～6周后逐漸減量。b急性腎衰者，如常規(guī)治療1～2周效果不佳，可慎用甲

潑

尼

龍

沖

擊。

二：免疫抑制治療 重癥病例宜服用糖皮質(zhì)激素如潑尼松每日30--40mg，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量，共服用2-3個(gè)月，能夠加快疾病緩解。

（激素的使用指征為:1 停用藥物后腎功能恢復(fù)延遲；2腎間質(zhì)彌漫細(xì)胞浸潤(rùn)或肉芽腫形成；3腎功能急劇惡化；4嚴(yán)重腎衰透析治療。）病員李忠福屬于3.4類。

張護(hù)士長(zhǎng):你們說(shuō)的都不錯(cuò)，不過(guò)我覺(jué)得還有一點(diǎn)是非常重要的，那就是做好病人及家屬的心理護(hù)理，知曉疾病治療的慢性過(guò)程及疾病發(fā)展的嚴(yán)重性，配合醫(yī)生、護(hù)士治療及護(hù)理。我們應(yīng)隨時(shí)給予撫慰，給予精神鼓勵(lì)，每日與患者微笑交談，增強(qiáng)病人的信心。這次查房的目的是掌握該疾病的基本知識(shí)及對(duì)癥護(hù)理，接下來(lái)請(qǐng)大家把今天的內(nèi)容牢記于心，并落實(shí)到實(shí)際工作中。

第三篇：燒傷患者護(hù)理查房.doc（模版）

護(hù)理查房:燒傷患者的護(hù)理 護(hù)理查房類別：整體護(hù)理查房 時(shí)間：2017年8月21日 地點(diǎn)：主任辦公室 主持人：何美萍 參加人：

護(hù)士長(zhǎng)：我想對(duì)這次護(hù)理查房提幾點(diǎn)希望。首先，能對(duì)病人的基礎(chǔ)病的病因有所了解，并給與了相應(yīng)的護(hù)理。通過(guò)這次護(hù)理查房后護(hù)士對(duì)病人的護(hù)理有一個(gè)完整性概念，最重要的是讓護(hù)理查房不流于形式。護(hù)士長(zhǎng)：首先責(zé)任護(hù)士介紹一下患者的病情。

責(zé)任護(hù)士：患者陳思茹，女，19歲，因半小時(shí)余前被火焰燒傷致顏面、頸、右前臂部潮紅，刺痛，睜眼困難，于2017年8月17日由家人送我院就醫(yī)，門(mén)診以“ 全身多處燒傷 ”收住我科，燒傷以來(lái)，患者神志清楚，精神尚可，急性痛苦面容，入院診斷：全身多處燒傷。神志清楚，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射正常，顏面、頸、右前臂部潮紅、腫脹，未見(jiàn)皮膚破損及水泡，頭發(fā)、眉毛、睫毛、鼻毛均有部分燒焦，結(jié)膜無(wú)水腫，口腔粘膜無(wú)水腫，耳部無(wú)燒傷。入院后立即予桐葉燒傷油燒傷換藥，并予抗感染、消腫等對(duì)癥支持治療?，F(xiàn)患者入院第5天，一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，無(wú)畏寒發(fā)熱，睡眠、飲食尚可，二便通暢。疼痛基本消除，顏面部腫脹逐步消退，膚色潮紅逐步淡化，繼續(xù)活血換藥等對(duì)癥治療。

護(hù)士長(zhǎng)：剛才責(zé)任護(hù)士給我們介紹了患者的病情以及告訴我們患者燒傷面積8％，這么大的燒傷面積我們是如何計(jì)算的呢？它的計(jì)算方法以及深度劃分的依據(jù)是什么？

燕紅：燒傷面積是以燒傷部位與全身體表面積百分比計(jì)算的。

1、新九分法：頭、頸、面各占3%，共占9%； 雙上肢（雙上臂7%、雙前臂6%、雙手5%）共占18%； 軀干（前13%、后13%、會(huì)陰1%）共占27%；雙下肢（兩大腿21%、兩小腿13%、雙臀5%、足7%）共占46%。

2、手掌法：傷員自己掌的面積，等于自己身體面積的1%計(jì)算。

3、小兒頭大，肢體較小，需用下列公式計(jì)算。小兒的軀干和上肢所占體表面積的百分率與成人相同，頭大下肢小，并隨著年齡增大而改變，可按下列簡(jiǎn)化公式計(jì)算： 頭面頸部面積％＝9＋（12－年齡）臀部及雙下肢面積％＝46－（12－年齡)燒傷的程度的判斷方法

常用三度四分法，將灼傷分為Ⅰ°、淺Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ°（1）Ⅰ°燒傷：僅傷及表皮，局部呈現(xiàn)紅腫，故又稱紅斑性燒傷。有疼痛和燒灼感，皮溫稍增高。3～5日可好轉(zhuǎn)痊愈，脫屑而不留瘢痕。

（2）Ⅱ°燒傷：深達(dá)真皮，局部出現(xiàn)水泡，故又稱水泡性燒傷。淺Ⅱ°者僅傷及真皮淺層，一部分生發(fā)層健在。因滲出較多，水泡較飽滿，破裂后創(chuàng)面滲液明顯，創(chuàng)底腫脹發(fā)紅，有劇痛和感覺(jué)過(guò)敏，皮溫增高。若無(wú)感染等并發(fā)癥，約2周后可愈，愈后不留瘢痕，短期內(nèi)可

有色素沉著，皮膚功能良好。深Ⅱ°者傷及真皮深層，尚殘留皮膚附件。因變質(zhì)的表層組織稍厚，水泡較小或較扁等，感覺(jué)稍遲鈍，皮溫也可稍低。去表皮后創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間，或可見(jiàn)網(wǎng)狀栓塞血管，表面滲液少，但底部腫脹明顯。若無(wú)感染等并發(fā)癥，3～4周可愈，愈后留有瘢痕，但基本保存了皮膚功能。

（3）Ⅲ°燒傷：傷及皮膚全層，甚至可深達(dá)皮下、肌肉、骨骼等。皮膚壞死，脫水后可形成焦痂，故又稱焦痂性燒傷。創(chuàng)面無(wú)水泡，蠟白或焦黃，或可見(jiàn)樹(shù)枝狀栓塞血管，觸之如皮革，甚至已炭化。感覺(jué)消失，皮溫低。自然愈合甚緩慢，需待焦痂脫落，肉芽生長(zhǎng)而后形成瘢痕。不僅喪失皮膚功能，而且常成畸形。Ⅰ°容易識(shí)別，淺Ⅱ°、深Ⅱ°與Ⅲ°不易立即判斷。由于熱力不均勻，不同深度之間可有移行區(qū)，如創(chuàng)面發(fā)生感染或并發(fā)休克，可加深損傷深度。4．燒傷分度

（1）輕度燒傷：Ⅱ°以下燒傷總面積在9%以下；

（2）中度燒傷：Ⅱ°燒傷面積10%～29%或Ⅲ°燒傷面積不足10%；（3）重度燒傷：總面積30%～49%或Ⅲ°燒傷面積10%～19%或Ⅱ°、Ⅲ°燒傷面積雖不達(dá)上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷；

（4）特重?zé)齻嚎偯娣e50%以上或Ⅲ°燒傷20%以上或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。

護(hù)士長(zhǎng)：說(shuō)得很詳細(xì)。那我們根據(jù)燕紅以上所說(shuō)的，該患者應(yīng)該劃分為幾度燒傷？為什么？

黃夢(mèng)琴：該患者屬于中度燒傷。因?yàn)樗蘑髈燒傷不足10％，已經(jīng)符合中度燒傷。

護(hù)士長(zhǎng)：是的。回答對(duì)了。

我們大家都知道，燒傷病人病理轉(zhuǎn)歸三期中感染期所占時(shí)間最長(zhǎng)。白細(xì)胞增長(zhǎng)幅度很大，我想問(wèn)問(wèn)白細(xì)胞的正常值是多少？ 張琴：白細(xì)胞的正常值是4-10×109／L。

護(hù)士長(zhǎng)：燒傷病人由生病到轉(zhuǎn)歸要經(jīng)過(guò)

1、休克期2感染期

3、康復(fù)期。那么我們大致知道傷口的處理方法有哪幾種呢？

歐春萍：：燒傷病人傷口處理的方法：暴露、包扎、濕敷、半暴露、浸浴

暴露：使創(chuàng)面滲液及壞死組織干燥或成痂，以暫時(shí)保護(hù)創(chuàng)面。頭面、頸、會(huì)陰、臀部應(yīng)用暴露。

包扎：以保護(hù)創(chuàng)面減輕疼痛，創(chuàng)面滲液可被敷料吸收引流充分，包扎可使創(chuàng)面保持濕潤(rùn)，有利于創(chuàng)面修復(fù)。四肢、關(guān)節(jié)部位宜用包扎。濕敷：可使創(chuàng)面上的膿液、膿痂、壞死組織得以引流與清除，減少創(chuàng)面菌數(shù)，多用于肉芽創(chuàng)面、植皮前準(zhǔn)備。加速創(chuàng)面清潔。半暴露：是用單層藥液或薄油紗布粘附創(chuàng)面，任其暴露變干。用以保護(hù)肉芽面或去痂后的Ⅱ度創(chuàng)面，固定植皮片，控制創(chuàng)面感染等。浸?。?/p>

1、比較徹底的清除創(chuàng)面膿汁及松動(dòng)的膿痂和壞死組織。

2、可減少創(chuàng)面細(xì)菌與毒素。

3、使痂皮焦痂軟化，促進(jìn)分離，便于剪痂，及有利于引流痂下積膿。浸浴能軟化焦痂，便其分離，有利于早期消滅創(chuàng)面。

護(hù)士長(zhǎng)：我相信該患者在我們?nèi)绱司淖o(hù)理下一定會(huì)早日康復(fù)的。那么最后我們應(yīng)該如何給患者做出院指導(dǎo)呢？

黃思：1.初愈的燒傷創(chuàng)面表皮薄嫩，應(yīng)該避免外傷，皮膚很癢時(shí)，不可過(guò)度磨擦和搔癢，勤剪指甲，小水泡形成后不能擠壓，會(huì)自行吸收，如破潰，可涂碘伏。

2.注意皮膚清潔，保護(hù)創(chuàng)面新生皮膚，病人每日用1：5000高錳酸鉀溶液清洗，或用75酒精及消毒石蠟油交替擦洗，有預(yù)防破潰及感染的作用。

3.堅(jiān)持溫水（38—39）浸浴，浸浴時(shí)應(yīng)先將浴盆進(jìn)行消毒處理，浸浴中以柔軟的毛巾涂以中性浴液輕拭瘢痕，去除皮屑，但需注意不要損傷表皮，同時(shí)要注意活動(dòng)燒傷各關(guān)節(jié)部位，為防止虛脫，浸浴時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般為30分鐘。

4.皮膚瘙癢及悶熱的處理；愈合皮膚可能出現(xiàn)瘙癢，這是燒傷后常有的現(xiàn)象，勿著急，勿亂抓，創(chuàng)面可涂潤(rùn)膏保護(hù)，夏天局部采用冰敷可使癥狀緩解，室內(nèi)可裝空調(diào)。

5.治愈的創(chuàng)面或植皮手術(shù)后的肢體，按醫(yī)護(hù)人員的交待及時(shí)使用合適的彈力中彈力繃帶，每日連續(xù)加壓包扎（大于23小時(shí)），堅(jiān)持半年以上（小兒10個(gè)月以上），以預(yù)防或減輕瘢痕增生的程度，使用時(shí)避免擦破皮膚，如有皮膚破損，即停止使用，愈合再使用。6.深度燒傷后，瘢痕攣縮或關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，日久肌肉萎縮關(guān)節(jié)強(qiáng)直，因此，必須做好關(guān)節(jié)伸屈，旋轉(zhuǎn)等功能鍛煉，活動(dòng)初期，范圍不要過(guò)大，用力不要過(guò)猛，循序漸進(jìn)地加強(qiáng)活動(dòng)量。

7.燒傷瘢痕攣縮所致日常生活或職業(yè)操作受限的病人，應(yīng)堅(jiān)持日常生活，（如起床，洗漱，飲食，入廁，行走等），和職業(yè)操作（如持錘，持鋸，切菜，拖，抹桌，書(shū)寫(xiě)，打字，繪畫(huà)，編織等）訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)除得到醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)外，最關(guān)鍵是要樹(shù)立信心，從易到難，循序漸進(jìn)，堅(jiān)持訓(xùn)練。

8.盡量避免一切不利因素的刺激，如塵埃，吸煙，曬太陽(yáng)，出汗，激烈活動(dòng)等。

9.注意小食或不食辛辣食品，多食易消化蛋白質(zhì)，高維生素飲食，如牛奶，雞蛋，雞鴨，魚(yú)肉，蔬菜，水果等。

10.病人親屬的情結(jié)對(duì)患者的心理狀態(tài)會(huì)產(chǎn)生很大的影響，應(yīng)給予精神上、生活上無(wú)微不至的關(guān)心，使其保持有規(guī)律的生活和健康的心態(tài)。

護(hù)士長(zhǎng)：這次護(hù)理查房大家準(zhǔn)備充分，能正確處理各項(xiàng)在實(shí)際護(hù)理過(guò)程中遇到的一些問(wèn)題。希望今后能把理論落實(shí)到實(shí)際中，做到重點(diǎn)突出、層次清晰，使我們的護(hù)理工作更加完善。本次查房圍繞著燒傷患者幾個(gè)常見(jiàn)并發(fā)癥以及在護(hù)理過(guò)程中常遇到的一些護(hù)理問(wèn)題而展開(kāi)的。經(jīng)過(guò)這次查房，大家應(yīng)當(dāng)更加清楚在這類患者的治療過(guò)程中護(hù)理重點(diǎn)及處理方法。謝謝各位！

第四篇：直腸癌患者護(hù)理查房

直腸癌患者護(hù)理查房

參加人員：外一科全體

護(hù)士長(zhǎng)：大家好，由于這段時(shí)間直腸癌的病人較多，我們今天一起來(lái)學(xué)習(xí)一下直腸癌病人的護(hù)理措施。直腸癌是從直腸乙狀結(jié)腸交界處至齒狀線之間的癌腫，是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率高，在我國(guó)占全身癌腫的第三位。發(fā)病年齡多在40歲以上，但近年來(lái)有年輕化趨勢(shì)。男女比例為2-3：1。直腸癌以中下段多見(jiàn)。占70-80%，多能通過(guò)直腸指診發(fā)現(xiàn)。早起治療愈后較佳。下面由責(zé)任護(hù)士***進(jìn)行一下病例介紹。

***：

患者、***、男性、72歲，主因間斷性膿血便2個(gè)月于3月11號(hào)9:02分入院，入院時(shí)測(cè)T：36.7 P：70次/分 BP：140/80mmhg R:18次/分，測(cè)血糖10.42mmol/L，由于血糖高所以對(duì)病人給予胰島素皮下注射等治療，血糖正常后于3月21號(hào)17：00進(jìn)行直腸癌根治術(shù)?，F(xiàn)術(shù)后第4天病人現(xiàn)禁食水、保留導(dǎo)尿、抗炎補(bǔ)液等對(duì)癥治療。

護(hù)士長(zhǎng)：請(qǐng)**說(shuō)一下直腸癌的病因。

田華： 直腸癌的病因尚不清楚，但可能與下列因素有關(guān)：

1、飲食因素

高蛋白、高脂肪、低纖維素飲食與直腸癌的發(fā)病有密切關(guān)系。

2、直腸腺瘤癌變

腺瘤可分成管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤及混合性腺瘤三類。其中絨毛狀腺瘤癌變率高。家族性多發(fā)性腺瘤也被視為癌前期病變，若不治療其惡變率幾乎達(dá)到百分之百。

3、直腸慢性炎癥刺激

潰瘍性結(jié)腸炎和克隆病等由于腸黏膜破壞，潰瘍修復(fù)增生，肉芽組織形成過(guò)程中發(fā)生癌變。血吸蟲(chóng)病蟲(chóng)卵在直腸黏膜沉積，引起血吸蟲(chóng)性腸炎，其發(fā)生癌變也高于正常人。

4、其它

如遺傳因素、既往大腸癌、乳癌病史等。

護(hù)士長(zhǎng)：請(qǐng)***說(shuō)一下直腸癌病人的分型及分期 ***：

分型：

（一）大體分型可分為三類：

1、腫塊型又稱菜花型預(yù)后較差。

2、潰瘍型 多見(jiàn)，占50%以上，轉(zhuǎn)移較早。3浸潤(rùn)型 少見(jiàn)，轉(zhuǎn)移早愈后差

（二）組織學(xué)分型：以腺癌最多見(jiàn)占75-85%，粘液腺癌次之占10-20%愈后較腺癌差。其它還有未分化癌、鱗狀細(xì)胞癌，未分化癌預(yù)后最差。

（三）轉(zhuǎn)移途徑主要有四種：

1、淋巴轉(zhuǎn)移 這是直腸癌的主要轉(zhuǎn)移途徑。

2、直接浸潤(rùn) 直接浸潤(rùn)周?chē)K器。

3、血行轉(zhuǎn)移 癌栓通過(guò)門(mén)靜脈進(jìn)入肝臟，其次還可以轉(zhuǎn)移至肺、骨、腎等處。

4、種植轉(zhuǎn)移 癌細(xì)胞可脫落直接在腹膜種植，較少見(jiàn)。

根據(jù)Dukes分期原則將其分為四期 ：

A期：癌腫限于直腸壁內(nèi)。

B期：癌穿透腸壁漿膜或侵犯臨近組織，尚能整塊切除。

C期：C1期癌腫鄰近腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

C2期供應(yīng)血管根部和系膜切緣附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尚能根治。

D期：伴有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或肝、肺、骨、腦等處轉(zhuǎn)移。

護(hù)士長(zhǎng)：請(qǐng)***說(shuō)一下直腸癌的臨床表現(xiàn)及診斷直腸癌的輔助檢查

***：

（一）臨床表現(xiàn)

直腸癌早期可無(wú)癥狀，隨著癌腫的逐漸增大，可產(chǎn)生一系列癥狀。

1、直腸刺激癥狀 ：可出現(xiàn)便意頻繁、腹瀉、里急后重、排便不盡、便后肛門(mén)下墜感等刺激

癥狀。

2、癌腫破潰感染癥狀： 只是直腸癌最早期的癥狀

3、腸壁狹窄癥狀：可出現(xiàn)腸梗阻癥狀如大便變形變細(xì)、陣發(fā)性腹痛等

4、其它 ： 直腸癌晚期浸潤(rùn)其它器官及組織時(shí)，可引起相應(yīng)的癥狀。

（二）輔助檢查

1、直腸指診

2、大便潛血實(shí)驗(yàn)

3、內(nèi)窺鏡檢查

4、鋇餐劑檢查

田建平：由于該病人直腸指診是腫瘤距肛緣約5厘米所以適用“經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)”該術(shù)式適用于腫瘤據(jù)肛緣7cm以下直腸癌。該方法切除范圍大，徹底，治愈率高，但手術(shù)損傷大，同時(shí)做人工肛門(mén)，術(shù)后病人終身要用肛門(mén)袋，一些病人難以接受。術(shù)后化療以5-氟脲嘧啶為主。

護(hù)士長(zhǎng)：現(xiàn)在請(qǐng)劉培說(shuō)一下直腸癌病人的主要護(hù)理診斷與預(yù)期目標(biāo)

**：

1、焦慮、恐懼或預(yù)感性悲哀：與擔(dān)心可能或已存在的癌癥診斷以及擔(dān)心手術(shù)和可能需要作結(jié)腸造瘺有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：病人能夠心態(tài)平穩(wěn)，面對(duì)疾病和現(xiàn)實(shí)，積極接受治療和護(hù)理

2、自我形象紊亂：與低位直腸癌，需做結(jié)腸造瘺，術(shù)后終身佩戴肛袋有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：了解直腸癌相關(guān)保健知識(shí)，并能依從醫(yī)護(hù)指導(dǎo)改變不健康的生活方式。

3、社交障礙：與害怕家屬和親朋對(duì)對(duì)結(jié)腸造瘺產(chǎn)生負(fù)向反應(yīng)有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：家屬能夠理解病人所患疾病，并能積極與醫(yī)護(hù)人員合作，幫助病人適應(yīng)病后生活。

4、知識(shí)缺乏：對(duì)腸道惡性腫瘤的早起癥狀及診斷性檢查認(rèn)識(shí)不足，對(duì)腸道手術(shù)術(shù)

前準(zhǔn)備缺乏了解，缺乏結(jié)腸造瘺術(shù)后自我護(hù)理知識(shí)。

預(yù)期目標(biāo)：了解相關(guān)保健知識(shí)，并能依從醫(yī)護(hù)指導(dǎo)改變不健康的生活方式。

5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與惡性腫瘤高代謝率有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：營(yíng)養(yǎng)狀況

改善，能夠耐受治療

6、有感染的危險(xiǎn)：與Miles術(shù)后需要長(zhǎng)期留置尿管有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：留置尿管期間未發(fā)生泌尿系感染。

護(hù)士長(zhǎng)：請(qǐng)***說(shuō)一下直腸癌病人術(shù)前的護(hù)理措施

1、術(shù)前護(hù)理

（1）心理護(hù)理：

A鼓勵(lì)患者訴說(shuō)自己的感受，暴露自己的心理，我們要耐心傾聽(tīng)其因疾病所致的恐懼和顧慮。

B、根據(jù)患者的心理承受能力，與家屬協(xié)商尋求合適時(shí)機(jī)幫助患者盡快面對(duì)疾病，介紹疾病的相關(guān)知識(shí)及治療進(jìn)展，介紹手術(shù)的必要性，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，能積極配合治療和護(hù)理。

C、做結(jié)腸造口（人工肛門(mén)）時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心解釋結(jié)腸造口的必要性，使患者認(rèn)識(shí)到自己不是一個(gè)廢人，而是一個(gè)基本上能正常工作及娛樂(lè)的正常人。

（2）營(yíng)養(yǎng)支持

A、鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的少渣飲食。

B、與家屬交代飲食的重要性，取得合作；注意飲食衛(wèi)生，防止腸道感染。

C、必要時(shí)，根據(jù)醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)，并做好宣教。

（3）腸道準(zhǔn)備

A、傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備：

a、術(shù)前三天進(jìn)少渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前兩天進(jìn)流質(zhì)飲食。

b、術(shù)前三天，番瀉葉6g泡茶飲用或術(shù)前兩天口服硫酸鎂或蓖麻油，每日上午一次。術(shù)前兩天晚用肥皂水灌腸一次，手術(shù)前一天清潔灌腸。c、口服抗生素，抑制腸道細(xì)菌。

d、因控制飲食及服用腸道抗生素，使維生素K的合成和吸收減少，需補(bǔ)充維生素K。

B、全腸道灌洗法：于手術(shù)前12-24小時(shí)開(kāi)始口服37度左右等滲平衡電解質(zhì)溶液，引起容量性腹瀉，以達(dá)到清潔腸道的目的，一般灌洗全程需3-4小時(shí)，液量不少于6000毫升，年老體弱、心功能障礙、腎功能障礙和腸梗阻者，不宜選用。

C、甘露醇口服腸道準(zhǔn)備法：術(shù)前一天禁食、靜脈補(bǔ)液，16：00時(shí)口服20﹪的甘露醇250毫升（加等量熱水），半小時(shí)內(nèi)飲水2000毫升，達(dá)到清潔腸道的效果。但因甘露醇在腸道內(nèi)被細(xì)菌酵解，如在術(shù)中使用電刀可產(chǎn)生易引起爆炸的氣體，應(yīng)予以注意；老年體弱者、心、腎功能障礙者禁用。

（4）協(xié)助患者做好各種檢查及手術(shù)前常規(guī)檢查，做好健康教育。

護(hù)士長(zhǎng)：該病人現(xiàn)為術(shù)后第4天，大家現(xiàn)討論一下對(duì)該病人的護(hù)理措施

李雙杰：

A、嚴(yán)密觀察生命體征變化，根據(jù)病情每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，或根據(jù)醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)，病情平穩(wěn)后延長(zhǎng)間隔時(shí)間

B、由于此病人血糖高，不利于切口的愈合所以我們要隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，異常時(shí)及時(shí)通知值班醫(yī)師處理

C、我們要及時(shí)觀察腹部及傷口情況有無(wú)滲血、滲液，有異常及時(shí)處理

D、鼓勵(lì)病人適當(dāng)活動(dòng)，預(yù)防褥瘡等并發(fā)癥

E、該病人有一腹腔引流管，要保持引流管通暢，防止受壓、扭曲，觀察顏色、性質(zhì)、量并隨時(shí)記錄。

F、由于病人年紀(jì)較大且手術(shù)創(chuàng)傷較大，所以我們要保證其充足的營(yíng)養(yǎng)并注意液體的滴速

G、腸造口雖是救命措施，但由于對(duì)患者身體外形和自尊方面的刺激，患者都不能接受，我們要安慰和鼓勵(lì)，并做好解釋工作逐步教會(huì)患者造瘺口的護(hù)理方法，并詳細(xì)說(shuō)明自我照顧的注意事項(xiàng)。

造瘺口開(kāi)放前護(hù)理：用凡士林或生理鹽水紗布外敷結(jié)腸造瘺口，防止感染。

保護(hù)腹壁切口：結(jié)腸造口一般于術(shù)后2-3天開(kāi)放，開(kāi)放時(shí)取左側(cè)位，用防水敷料將切口與造口隔開(kāi)，防止感染。

正確使用人工肛門(mén)袋： 預(yù)防造口并發(fā)癥 ：

排除物情況：術(shù)后造口排除粘液及少量氣體，當(dāng)進(jìn)流食后，排泄物稀薄，排泄次數(shù)多，但隨著食物逐漸趨于正常，排泄物將會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)楣腆w狀，次數(shù)相對(duì)減少。觀察粘膜皮膚縫合線有無(wú)分開(kāi)化膿及對(duì)縫線的變態(tài)反應(yīng)等

造口患者不忌口，均衡飲食，多食水果，新鮮蔬菜及酸奶，少食產(chǎn)氣食物。避免一次進(jìn)食過(guò)多。定時(shí)進(jìn)食、多飲水。

護(hù)士長(zhǎng)：請(qǐng)***說(shuō)一下對(duì)直腸癌病人的健康教育

1、活動(dòng)與休息：適當(dāng)活動(dòng)不要過(guò)度疲勞，保持良好體質(zhì)，利于術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后避免 過(guò)度活動(dòng)，以免腹壓增加而引起腸造口粘膜的脫出

2、飲食與營(yíng)養(yǎng)：鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的少渣飲食。

3、腸造口自我護(hù)理方法及注意事項(xiàng)

（1）結(jié)腸造口者學(xué)會(huì)造口的護(hù)理及人工肛門(mén)袋的使用。

（2）日常生活的注意事項(xiàng)：詳見(jiàn)腸造口的護(hù)理。

4、環(huán)境與健康：建議患者戒煙，講述吸煙對(duì)自己和他人的危害，保持環(huán)境空氣清新。

護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)：

大家回答的很好，希望大家在業(yè)余時(shí)間多多努力提高自己的業(yè)務(wù)水平，為病人提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。

第五篇：危重患者護(hù)理查房

危重患者護(hù)理查房

梭形細(xì)胞腫瘤

梭形細(xì)胞腫瘤主要是以梭形細(xì)胞為主，可發(fā)生在任何器官或組織，形態(tài)學(xué)表現(xiàn)可以是癌也可以是瘤。如發(fā)生在上皮組織(如梭形細(xì)胞癌、梭形細(xì)胞鱗癌),也可以發(fā)生在間葉組織(如梭形細(xì)胞肉瘤,梭形細(xì)胞間質(zhì)肉瘤),形態(tài)表現(xiàn)復(fù)雜,多類似肉瘤,或伴有形似肉瘤的間質(zhì)成份,免疫表型既可表現(xiàn)為癌,也可表現(xiàn)為肉瘤,或表現(xiàn)為癌肉瘤結(jié)構(gòu)等的一類腫瘤。該病變較難直接檢查，需多方面的檢測(cè)如免疫組織化學(xué)標(biāo)記等。

分類

? 上皮性梭形細(xì)胞腫瘤：梭形細(xì)胞癌有時(shí)由非上皮性標(biāo)記物表達(dá)，較易誤診為肉瘤 ? 間葉性梭形細(xì)胞腫瘤：間葉組織的梭形細(xì)胞腫瘤有時(shí)由細(xì)胞角蛋白表達(dá),需與上皮來(lái)源的癌進(jìn)行鑒別

? 梭形細(xì)胞癌肉瘤：有時(shí)單靠細(xì)胞角蛋白表達(dá)易誤診為癌。需結(jié)合臨床,病變部位,組織形態(tài)學(xué)特征,綜合分析才能明確診斷

? 惡性中胚葉混合瘤（癌肉瘤）與子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤：由梭形細(xì)胞構(gòu)成的惡性中胚葉混合瘤(癌肉瘤)與子宮肉膜間質(zhì)肉瘤,免疫組化角蛋白與波形蛋白都可表達(dá),應(yīng)注意鑒別

? 胃腸道或胃腸道外間質(zhì)腫瘤：胃腸道或胃腸道外間質(zhì)腫瘤,瘤細(xì)胞形態(tài)主要為梭形細(xì)胞,上皮樣細(xì)胞或混合細(xì)胞形式出現(xiàn)。胃腸梭形細(xì)胞腫瘤易被誤診為GIST（胃腸間質(zhì)瘤）

下肢深靜脈血栓

所謂下肢深靜脈血栓形成，英文名為DVT（deep venous thrombosis），是指靜脈管腔內(nèi)由于各種原因形成血凝塊。下肢深靜脈血栓形成的典型臨床表現(xiàn)往往是單側(cè)下肢（左下肢多見(jiàn)）出現(xiàn)腫脹、疼痛。但是血栓形成早期可以沒(méi)有明顯癥狀，這是靜脈血栓容易被忽略的原因之一。

在臨床上，只有10％～17％的DVT患者有明顯的癥狀。包括下肢腫脹，局部深處觸痛和足背屈性疼痛。DVT發(fā)展最嚴(yán)重的臨床特征和體征即是肺栓塞，死亡率高達(dá)9％～50％，絕大多數(shù)死亡病例是在幾分鐘到幾小時(shí)內(nèi)。有癥狀和體征的DVT患者多見(jiàn)于術(shù)后、外傷、晚期癌癥、昏迷和長(zhǎng)期臥床的病人。

早期診斷的重要性

首先是在發(fā)病時(shí)間的判斷上。由于靜脈系統(tǒng)存在大量的側(cè)枝循環(huán)，早期的血栓形成并不會(huì)妨礙靜脈血的順利回流。只有血栓蔓延到一定長(zhǎng)度，堵塞側(cè)枝循環(huán)近遠(yuǎn)端開(kāi)口的時(shí)候，才在臨床上表現(xiàn)出下肢腫脹。所以說(shuō)，一般臨床上出現(xiàn)下肢腫脹才得到診斷的病例，往往發(fā)病時(shí)間已經(jīng)超過(guò)數(shù)天。

雖然早期的深靜脈血栓形成無(wú)明顯癥狀，但是還是可以通過(guò)仔細(xì)的體檢發(fā)現(xiàn)，比如擠壓小腿肚子時(shí)深部出現(xiàn)疼痛往往提示小腿靜脈血栓形成（醫(yī)學(xué)上稱為Homan征）。這是因?yàn)殪o脈血栓形成時(shí)周?chē)M織無(wú)菌性炎癥的緣故，一旦有懷疑深靜脈血栓，必須盡早檢測(cè)血液D-2聚體，B超探測(cè)深靜脈以明確診斷。這樣，大部分的深靜脈血栓病例就可以得到早期診斷。

深靜脈血栓的治療

抗凝治療作為下肢深靜脈血栓的首選方案

（1）低分子肝素皮下注射先于華法令口服。華法令起效比較慢，用藥早期可以誘導(dǎo)血栓形成。因此，一定要使用低分子肝素作為啟動(dòng)抗凝方案。

（2）使用肝素后要檢查血小板，預(yù)防肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。

深靜脈血栓的護(hù)理

1.急性期囑患者臥床休息，并抬高患肢15 °～30 °，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫。

2.盡可能采用患肢遠(yuǎn)端淺靜脈給藥，使藥物直接達(dá)到血栓部位，增加局部的藥物濃度(一般患肢只作為溶栓藥物給藥途徑，不作其他藥物輸入)。

3.嚴(yán)禁按摩、推拿患肢，保持大便通暢，避免用力大便，以免造成腹壓突然增高致血栓脫落。

4.避免碰撞患肢，翻身時(shí)動(dòng)作不宜過(guò)大。

5.給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食油膩，以免增加血液黏度，加重病情。6.每班測(cè)量患肢周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、溫度變化。7.預(yù)防并發(fā)癥：加強(qiáng)口腔皮膚護(hù)理，多漱口、多飲水，大便干結(jié)者可用開(kāi)塞露通便，定時(shí)翻身，更換體位，防止褥瘡發(fā)生。

8.下肢深靜脈血栓最嚴(yán)重并發(fā)癥為肺栓塞，致死率達(dá)70%，應(yīng)密切觀察患者有無(wú)胸悶、胸痛及呼吸困難、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即通知醫(yī)生。

低蛋白血癥

血漿總蛋白質(zhì)，特別是血漿白蛋白的減少。低蛋白血癥不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是各種原因所致氮負(fù)平衡的結(jié)果。主要表現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。血液中的蛋白質(zhì)主要是血漿蛋白質(zhì)及紅細(xì)胞所含的血紅蛋白。血漿蛋白質(zhì)包括血漿白蛋白、各種球蛋白、纖維蛋白原及少量結(jié)合蛋白如糖蛋白、脂蛋白等,總量為6.5～7.8g％。若血漿總蛋白質(zhì)低于6.0g％，則可診斷為低蛋白血癥。

病因

1.蛋白攝入不足或吸收不良。各種原因引起的食欲不振及厭食，如嚴(yán)重的心、肺、肝、腎臟疾患，胃腸道淤血,腦部病變；消化道梗阻,攝食困難如食道癌、胃癌；慢性胰腺炎、膽道疾患、胃腸吻合術(shù)所致的吸收不良綜合征。

2.蛋白質(zhì)合成障礙。各種原因的肝損害使肝臟蛋白合成能力減低，血漿蛋白質(zhì)合成減少。3.長(zhǎng)期大量蛋白質(zhì)丟失。消化道潰瘍、痔瘡、鉤蟲(chóng)病、月經(jīng)過(guò)多、大面積創(chuàng)傷滲液等均可導(dǎo)致大量血漿蛋白質(zhì)丟失。反復(fù)腹腔穿刺放液、終末期腎病腹膜透析治療時(shí)可經(jīng)腹膜丟失蛋白質(zhì)。腎病綜合征、狼瘡性腎炎、惡性高血壓、糖尿病腎病等可有大量蛋白尿，蛋白質(zhì)從尿中丟失。消化道惡性腫瘤及巨肥厚性胃炎、蛋白漏出性胃腸病、潰瘍性結(jié)腸炎、局限性腸炎等也可由消化道丟失大量蛋白質(zhì)。

4.蛋白質(zhì)分解加速。長(zhǎng)期發(fā)熱、惡性腫瘤、皮質(zhì)醇增多癥、甲狀腺功能亢進(jìn)等，使蛋白質(zhì)分解超過(guò)合成，而導(dǎo)致低蛋白血癥。

治療

首先應(yīng)治療引起蛋白質(zhì)攝入不足、丟失過(guò)多、分解亢進(jìn)的原發(fā)疾病。若原發(fā)疾病無(wú)禁忌，可給予高蛋白質(zhì)、高熱量的飲食，使每日攝入蛋白質(zhì)達(dá)60～80g,保證充足熱量供應(yīng)（2500千卡/日以上）,并酌情使用促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的藥物。消化功能差者，可予流食或半流食，同時(shí)補(bǔ)充足夠的維生素。病情嚴(yán)重者，可輸入血漿或白蛋白。

主要護(hù)理診斷

慢性疼痛

與疾病有關(guān)

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

與攝入不足，疾病消耗有關(guān)

有感染的危險(xiǎn)

與長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管 機(jī)體抵抗力下降有關(guān) 腹瀉

與疾病有關(guān)

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

腹瀉有關(guān) 睡眠狀態(tài)紊亂

與疼痛 咳嗽有關(guān) 知識(shí)缺乏

疾病相關(guān)知識(shí)的缺乏

護(hù)理措施

1.2.3.4.5.6.7.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，如有變化，及時(shí)通知醫(yī)生處理。

耐心傾聽(tīng)患者主訴，改善患者不良情緒，緩解焦慮，做好家屬宣教工作。為患者提供安靜、舒適的睡眠環(huán)境。

給予高蛋白、高維生素、低脂飲食，多飲水，忌油膩。

做好皮膚護(hù)理，保持床單位整潔、干燥；保持會(huì)陰部清潔。保持左側(cè)患肢制動(dòng)，抬高15°~30°。

詳細(xì)記錄24小時(shí)出入水量，認(rèn)真填寫(xiě)危重護(hù)理記錄單。