第一篇：流行病學(xué)發(fā)展的回顧和展望

流行病學(xué)發(fā)展的回顧與展望

李立明1，王艷紅，呂筠

1中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京 2北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)系，北京

【摘要】 流行病學(xué)是在人類與疾病作斗爭的過程形成和發(fā)展起來的一門應(yīng)用學(xué)科，在探索疾病病因、預(yù)防控制疾病、制定和評價公共衛(wèi)生策略措施，以及改善人群健康等諸多方面扮演著重要的角色。隨著人類疾病譜的變化和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，流行病學(xué)的應(yīng)用范圍已經(jīng)由傳染性疾病擴展到慢性非傳染性疾病、傷害和健康相關(guān)領(lǐng)域等，流行病學(xué)理論和方法也日趨完善成熟，它已經(jīng)成為預(yù)防醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的骨干學(xué)科，被譽為“公共衛(wèi)生之母”。本文扼要地回顧了流行病學(xué)的發(fā)展歷程，歸納總結(jié)了近些年流行病發(fā)展趨勢，探討了今后流行病學(xué)發(fā)展可能面臨的挑戰(zhàn)與困惑。

【關(guān)鍵詞】 流行病學(xué)； 歷史； 研究方法

Epidemiology: history and challenges LI Liming1, WANG Yanhong2, LV Jun2.1.Chinese Academy of Medical Science, Peking Union Medical College, Beijing 100005, China;2.Department of Epidemiology and Biostatistics, School of Public Health, Peking University, Beijing 100083, China 【Abstract】 Epidemiology is defined as “the study of the distribution and determinants of healthrelated states or events in specified populations and the application of this study to control of health problems.” During nearly 100 years of development, it has been the basic science of public health and the backbone of modern medicine.With the changing pattern of disease in populations, the applications of epidemiology now have expanded from infectious diseases to chronic, noncommunicable diseases, injuries and healthrelated events.Moreover its theories and methods are becoming increasingly rich and mature.In this paper we briefly review the history of epidemiology, features of modern epidemiology, and the challenges and confusions in the future.【Key words】 Epidemiology;History;Research methods(Chin J Dis Control Prev 2008，12(4)：304308)1 流行病學(xué)發(fā)展歷史的概述［1,2］

1850年“英國倫敦流行病學(xué)學(xué)會”的成立，標(biāo)志著流行病學(xué)學(xué)科的形成。從19世紀50年代至今，流行病學(xué)大致經(jīng)歷了三個時期。第一個時期是19世紀初期的公共衛(wèi)生時代，開展公共衛(wèi)生項目是這一時期疾病預(yù)防的主要措施。1854年，英國醫(yī)師John Snow(現(xiàn)代流行病學(xué)的奠基人之一)，創(chuàng)造性地采用標(biāo)點地圖描述了霍亂在特定人群中的分布，揭示了霍亂以受污染水源作為傳播途徑的傳染性本質(zhì)，其蘊含對比的研究設(shè)計勾勒出現(xiàn)代流行病學(xué)中病例對照研究和隊列研究的雛形，成為流行病學(xué)發(fā)展的一個里程碑。第二個時期是19世紀后期至20世紀早期，隨著微生物學(xué)的發(fā)展和Koch氏法則的建立，流行病學(xué)逐步向基于病原學(xué)單病因理論的傳染病流行病學(xué)過渡，“三環(huán)節(jié)、兩因素”為內(nèi)容的“流行過程”理論逐步形成和完善，開展了一系列經(jīng)典的流行病學(xué)研究。第三個時期就是20世紀中期開始的現(xiàn)代流行病學(xué)時期。人類疾病譜的變遷，促進了流行病學(xué)由傳染病向非傳染性疾病的擴展，20世紀中期Doll與Hill關(guān)于吸煙與肺癌關(guān)系的研究，同期美國Framingham心血管疾病的研究開創(chuàng)了流行病學(xué)發(fā)展的新紀元。病例對照研究、隊列研究和隨機對照實驗的出現(xiàn)成為現(xiàn)代流行病 1 學(xué)的開端，標(biāo)志著流行病學(xué)已經(jīng)發(fā)展成為以開展疾病及其病因?qū)W研究為主要內(nèi)容，各種類型的流行病學(xué)研究方法為主要依托的應(yīng)用性學(xué)科。

現(xiàn)代流行病學(xué)大體上也經(jīng)歷了三個發(fā)展階段：20世紀40年代中期至60年代早期是現(xiàn)代流行病學(xué)的起步階段，期間建立了針對非傳染性疾病研究的流行病學(xué)方法，提出相對危險度和比值比的概念和計算方法、MantelHaenszel分層分析法以及多因素網(wǎng)狀病因理論；20世紀60年代中期至80年代早期是現(xiàn)代流行病學(xué)發(fā)展的新階段，期間引入了匹配、偏倚、混雜和交互作用的概念，同時人群大規(guī)模數(shù)據(jù)的分析技術(shù)也伴隨計算機的誕生和應(yīng)用而逐漸形成和發(fā)展起來；20世紀90年代至今是現(xiàn)代流行病學(xué)發(fā)展的第三個階段，這一階段強調(diào)研究方法的一致性，多元統(tǒng)計方法得以形成并推廣使用，環(huán)境流行病學(xué)中的空間模型和時序性資料分析方法得到發(fā)展，暴露因素的范圍也由傳統(tǒng)的生物、藥物、膳食、職業(yè)和環(huán)境等，擴展到遺傳、行為、心理、社會和生態(tài)等微觀與宏觀的領(lǐng)域，對暴露的測量也隨著技術(shù)手段的改進越來越精細和深入，由群體水平逐步走向個體乃至分子水平。隨著信息化時代的到來，如何在資源有限的情況下，系統(tǒng)總結(jié)證據(jù)，優(yōu)勝劣汰，基于當(dāng)前最佳的研究成果來制定臨床和預(yù)防決策迫在眉睫，循證醫(yī)學(xué)和循證保健成為世紀交替時一場震驚醫(yī)學(xué)界的革命。

現(xiàn)代流行病學(xué)發(fā)展的主要趨勢

2.1 流行病學(xué)的研究領(lǐng)域日益寬泛 伴隨社會經(jīng)濟的發(fā)展、疾病譜的變遷、人口老齡化進程的加快，高血壓、心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病及慢性阻塞性肺部疾患等慢性非傳染性疾病日益引起流行病學(xué)工作者們的廣泛關(guān)注，流行病學(xué)的研究領(lǐng)域由最初的只關(guān)注傳染病擴展到慢性非傳染性疾病領(lǐng)域。但慢性非傳染性疾病致病因素復(fù)雜，遺傳因素、生活方式、飲食行為、職業(yè)和生活環(huán)境等諸多因素之間可能還存在交互作用。隨著對慢性非傳染病性疾病研究的逐步深入，個體的暴露或行為因素有必要進行更為規(guī)范而相對精確的測量，因此傳統(tǒng)的面向疾病的流行病學(xué)(如：腫瘤流行病學(xué)、心血管病流行病學(xué)等)形成了若干以致病因素為基礎(chǔ)的流行病學(xué)分支學(xué)科(如：營養(yǎng)流行病學(xué)、代謝流行病學(xué)等)。分子生物學(xué)技術(shù)和遺傳學(xué)的飛速發(fā)展以及生物標(biāo)志物研究日趨深入，這進一步擴展了流行病學(xué)的研究領(lǐng)域，以實驗室研究為主要技術(shù)手段的分子流行病學(xué)、血清流行病學(xué)和遺傳流行病學(xué)等分支學(xué)科相繼誕生；也為基因組信息學(xué)與流行病學(xué)的整合提供了新的契機，旨在以人群為基礎(chǔ)，系統(tǒng)評價人類遺傳學(xué)變異對健康和疾病的影響的人類基因組流行病學(xué)應(yīng)運而生。生活條件的改善和生活水平的提高，人群的期望壽命明顯延長，人們對健康日益關(guān)注，對不同的預(yù)防、診斷、治療和康復(fù)方法上的需求不斷增長，對生命質(zhì)量評估和對暴露所致的總效益進行量化評估也成為流行病學(xué)研究的內(nèi)容之一，相關(guān)量表的制定與評價、疾病控制的經(jīng)濟學(xué)評價、藥物安全性評價以及衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生政策的評價等領(lǐng)域中，流行病學(xué)也發(fā)揮著重要的作用，產(chǎn)生了相應(yīng)的分支學(xué)科(如：藥物流行病學(xué)等)，流行病學(xué)已經(jīng)逐步從對健康事件的關(guān)注滲透到與人群健康密切相關(guān)的衛(wèi)生策略和措施的研究。

2.2 流行病學(xué)的方法不斷發(fā)展完善 病例對照研究、隊列研究和隨機對照試驗研究是現(xiàn)代流行病學(xué)研究方法的三大基石。病例對照研究的早期雛形可以追溯到Whitehead關(guān)于霍亂和寬街水井供水關(guān)系的調(diào)查，隨后Baker的乳腺癌研究，Goldberger的糙皮病研究，Levin的吸煙和肺癌研究等等，它們使病例對照研究在“如何確定病例、是否選擇和如何選擇對照，是否采用配對，如何認識和控制可能存在的各種偏倚”的過程中起步、發(fā)展和日益完善，并衍生出病例交叉設(shè)計，病例時間對照設(shè)計、單純病例研究等新的設(shè)計類型［3］。隊列研究的發(fā)展晚于病例對照研究，大規(guī)模隊列研究直到二戰(zhàn)以后才開始出現(xiàn)。暴露因素的擴展是流行病學(xué)研究發(fā)展的重要體現(xiàn)，一方面隨著對疾病認識的逐步深入，研究的暴露因素由具體走向宏觀，另一方面隨著技術(shù)手段的進步，對暴露的測量越來越精細和深入，由群體水平走向個體乃至分子水平［4］。流行病學(xué)試驗研究是伴隨著旨在減少偏倚的對照、隨機化、盲法和安慰劑等概念的逐步引入而發(fā)展完善起來的［5］。1948年英國醫(yī)學(xué)研究委員會開展的使用鏈霉素治療肺結(jié)核的臨床試驗，由于具有流行病學(xué)試驗研究的每個重要特征，被認為是第一個現(xiàn)代隨機化雙盲臨床試驗，是流行病試驗研究領(lǐng)域的一個里程碑，也是流行病學(xué)作為一門方法學(xué)在臨床應(yīng)用的典范。由于隨機化對照試驗方法的發(fā)展簡單、完美地解決了長期困擾干預(yù)研究的混雜問題，從而為流行病學(xué)研究開拓了一個更廣闊的領(lǐng)域。1938年明尼蘇達大學(xué)開展的感冒疫苗研究以及20世紀70年代初期美國加利福尼亞州和芬蘭北卡開展的社區(qū)試驗分別揭開了流行病學(xué)試驗研究中的現(xiàn)場試驗和社區(qū)試驗的序幕。試驗研究在幾十年的發(fā)展歷程中作為流行病學(xué)研究的主要方法之一，在臨床治療和疾病預(yù)防措施的科學(xué)評價和篩選、醫(yī)療衛(wèi)生政策、健康教育及診斷技術(shù)效果評估等方面發(fā)揮著舉足輕重的作用，已被視為評價干預(yù)措施有效性的標(biāo)準方法。然而，由于研究中可能涉及倫理學(xué)、依從性和失訪等問題，試驗研究往往由于樣本量的丟失降低其研究效率；同時，如果試驗組和對照組退出不均衡，也會影響試驗結(jié)果的真實性；還有研究對象的入選問題，導(dǎo)致結(jié)論的外推性受限。近些年意向性分析、Meta分析和傾向性評分等分析技術(shù)的提出，彌補了試驗研究中可能存在的不足，從而推動了試驗研究的發(fā)展。

相關(guān)學(xué)科和技術(shù)的介入，在一定程度上帶動了流行病學(xué)資料分析方法的發(fā)展［2］。Logistic模型和Cox模型等概念和方法的引入，促進了流行病學(xué)方法的精密化和定量化；相對危險度、特異危險度、比值比等分析評價的指標(biāo)及MantelHaenszel方法，這些均使得隊列研究能更準確地描述結(jié)果、控制偏倚，分析更復(fù)雜的問題，更成熟、更具有適應(yīng)性。此外，電子計算機及統(tǒng)計軟件的利用，使得大量調(diào)查數(shù)據(jù)的輸入、存儲和統(tǒng)計分析成為了可能，大大提高了工作效率，也為流行病分析方法學(xué)日益完善提供了必要的條件。此外，粗線條定性化分析方法(如：專家調(diào)查決策)的形成和發(fā)展使流行病學(xué)資料方法粗細兼蓄，適應(yīng)面更廣。家族聚集性分析、雙生子分析、系譜分析、單基因和多因素遺傳病分析等多分析技術(shù)與流行病學(xué)相結(jié)合，從機體對疾病易感性角度來探討遺傳危險因素與疾病發(fā)生的關(guān)系，闡述遺傳與環(huán)境對疾病發(fā)生的作用大小及兩者間的交互作用。分子生物學(xué)與流行病學(xué)的交叉融合，使流行病學(xué)傳統(tǒng)的宏觀研究與微觀研究有機結(jié)合起來，既能從群體水平，又能從細胞水平闡明疾病的病因、發(fā)病機理及其影響因素，流行病學(xué)研究更為精確而定量。此外，流行病學(xué)資料的自身特點也促使資料分析方法的形成和完善，如：多變量模型的應(yīng)用、非獨立數(shù)據(jù)資料的分析方法、缺失數(shù)據(jù)的分析方法、時間序列資料的分析和效能的估計、生存分析、Bayes方法的應(yīng)用等。

2.3 流行病學(xué)研究中融入循證的思想 慢性非傳染性疾病致病因素復(fù)雜，流行病學(xué)研究方法本身具有局限性，加之研究樣本量的限制和混雜因素的作用，這使得大量的病因?qū)W研究出現(xiàn)截然不同的結(jié)果，單純靠經(jīng)驗醫(yī)學(xué)和一個或少數(shù)幾個研究所獲得的結(jié)論的科學(xué)性有限。越來越多的流行病學(xué)工作者接受了循證的理念，認識到對已有的研究結(jié)果進行系統(tǒng)的評價、綜述和再利用的重要性。利用現(xiàn)有最好的證據(jù)指導(dǎo)實踐是循證醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容，隨著流行病研究中越來越多地融入了循證的思想，利用系統(tǒng)綜述和Meta分析等手段歸納總結(jié)以往研究結(jié)果的流行病學(xué)研究日益增多，為臨床和公共衛(wèi)生領(lǐng)域有效干預(yù)措施的實施和推廣，以及疾病防治策略和措施的制定提供了頗具參考意義的科學(xué)依據(jù)，也為進一步的研究提供了線索和方向，其中成功的范例是美國CDC下設(shè)的美國預(yù)防服務(wù)組撰寫的《社區(qū)預(yù)防服務(wù)指南》(Guide to Community Preventive Services)。

與此同時，撰寫規(guī)范化研究報告也成為近些年流行病學(xué)關(guān)注點之一，目的是通過規(guī)范化的研究報告提供完整詳實的研究信息。目前已經(jīng)先后出臺了若干針對不同流行病學(xué)研究類型制定的報告規(guī)范［6～12］，如：QUOROM(Quality of reporting of metaanalyses of randomized controlled trials)、STROBE(Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology)、MOOSE(Metaanalysis of observational studies in epidemiology)、STARD(Standards for reporting of diagnostic accuracy)、CONSORT(Consolidated standards of reporting trials)聲明等。這些報告規(guī)范的制定和推廣，改善了流行病學(xué)研究報告的質(zhì)量，使得研究的方法、實施和結(jié)果更為透明，也有利于研究結(jié)果的交流、共享和再利用，在一定程度上促進了流行病學(xué)自身的發(fā)展。

2.4 宏觀流行病學(xué)開始得到重視和發(fā)展［13］ 宏觀思維和研究方法是流行病學(xué)理論體系的重要組成部分，但實際工作中，宏觀研究往往不如微觀研究那樣受到重視。盡管生物、理化環(huán)境和生活方式能夠?qū)膊“l(fā)生和發(fā)展產(chǎn)生重要的影響，然而社會發(fā)展和行為模式的變化已經(jīng)使越來越多的學(xué)者認識到：社會、經(jīng)濟、政治和文化環(huán)境可能是疾病發(fā)生發(fā)展的潛在決定力量。1990年Loomis和Wing建議流行病學(xué)家去尋找一些新的理論，不再把疾病的病因因素看成是單個的特征，而應(yīng)把它當(dāng)成是一個復(fù)雜的系統(tǒng)。有學(xué)者甚至認為從社會整體水平和分子水平來研究疾病的發(fā)病機制，可能是未來“生態(tài)學(xué)流行病學(xué)”時期的主要特征。近些年宏觀流行病學(xué)開始得到重視，并逐步發(fā)展起來，它主要是指從群體水平上研究疾病或健康狀況的宏觀決定因素及作用規(guī)律，從而為預(yù)防和控制疾病、增進群體健康服務(wù)。宏觀流行病學(xué)研究往往包含有大量的、具有層次結(jié)構(gòu)的變量數(shù)據(jù)，多水平分析方法已經(jīng)成為宏觀流行病學(xué)的重要研究方法之一。由于大部分流行病學(xué)研究直接面對的并不是一個實驗或統(tǒng)計學(xué)問題，而往往是針對一個特定人群的具體健康問題，因此多水平分析方法雖然不像微觀研究那樣精細，也不能很好地控制或消除混雜，但是作為一種全新的思維方式和研究方法引入，無疑增強了人們分析和解決問題的能力。目前盡管宏觀流行病學(xué)的理論和方法還不十分完善，但隨著人們認識的深入，它一定會更加系統(tǒng)化、理論化。宏觀研究與微觀研究相輔相成，互為補充，必將使人們對健康問題的認識更全面、更深刻。

2.5 流行病學(xué)研究中倫理學(xué)問題日益得到關(guān)注［1］ 流行病學(xué)研究主要以人作為研究對象，各種常見研究設(shè)計中都或多或少地涉及倫理學(xué)方面的問題，但以往對此并沒有給予過多的關(guān)注。隨著人類基因組流行病學(xué)的興起與飛速發(fā)展，越來越多的流行病學(xué)研究中可能會涉及到個體的遺傳信息。盡管生物樣本的采集和基因鑒定過程或許對受試者產(chǎn)生的危險性很小，但現(xiàn)代信息社會隨著計算機和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的飛速發(fā)展，越來越多的健康數(shù)據(jù)已經(jīng)實現(xiàn)了計算機管理和網(wǎng)絡(luò)傳輸，個體信息的暴露對個人、家庭和社會的不良影響將是巨大的。信息時代如何在知情同意的前提下，最大限度地保護受試對象的生命和健康，維護他們的隱私和尊嚴，已日益成為流行病學(xué)研究中不得不關(guān)注的問題。近幾十年來，國際社會(尤其是北美和西歐等國家)對涉及人體的醫(yī)學(xué)研究中倫理學(xué)方面問題給予較高的關(guān)注，出臺了相關(guān)的政策和法律，建立了各級倫理委員會，涉及人體的科學(xué)研究從資金的申請、啟動到科研成果的發(fā)表，都要經(jīng)過層層審批，這種大環(huán)境也使得流行病學(xué)工作者必須正視研究中可能涉及到的倫理問題。但公共衛(wèi)生領(lǐng)域的倫理問題及應(yīng)對措施具有其特殊性。如疾病(如AIDS)監(jiān)測中的病例(實名)報告，一方面是個人隱私問題，另一方面則是出于對更大多數(shù)人的健康的考慮，如何平衡兩者的厲害關(guān)系，是我們需要進一步研究的問題。另外，公共衛(wèi)生實踐活動涉及到的人群，知識層次及醫(yī)學(xué)素質(zhì)相差更加懸殊。如何避免知情同意的形式化，實現(xiàn)真正意義上的知情決定，將是一個難點。

流行病學(xué)發(fā)展可能面臨的挑戰(zhàn)與困惑

3.1 重視宏觀與微觀相結(jié)合 長期以來，流行病學(xué)研究的分析和推斷是以“黑箱理論”為基礎(chǔ)的，即：利用危險因素分布對疾病發(fā)生頻率及其變化的影響，推斷危險因素和疾病的病因，評價干預(yù)措施的效果。至于危險因素和干預(yù)措施是通過何種途徑影響疾病發(fā)生的，疾病在受到各種因素的作用后通過什么樣的機制啟動、發(fā)展直至演變?yōu)椴煌A段的臨床病變、干預(yù)措 施如何引起疾病發(fā)生頻率的下降等病因?qū)W作用機制，并不能通過觀察性和實驗性流行病學(xué)研究來闡述。盡管分子流行病學(xué)、血清流行病學(xué)和遺傳流行病學(xué)等利用實驗室技術(shù)為手段，結(jié)合現(xiàn)場流行病學(xué)的基本原理和分析方法，逐漸打開了病因?qū)W研究的黑箱。但同時將流行病學(xué)推向十字路口，流行病學(xué)受到了前所未有的沖擊。很多流行病學(xué)研究者因此過度地關(guān)注實驗室研究的結(jié)果，偏離了人群研究的視角，流行病學(xué)被局限在狹小的生物醫(yī)學(xué)的范疇內(nèi)，流行病學(xué)家也因此遭受了生物醫(yī)學(xué)的推理謬誤，即：通過研究個體中疾病的危險因素來理解人群中的疾病。流行病學(xué)應(yīng)該回歸群體的視角，不應(yīng)該只關(guān)注生物學(xué)的微觀視角，還應(yīng)該將社會行為、經(jīng)濟狀況和生態(tài)環(huán)境等諸多因素聯(lián)合起來，宏觀與微觀結(jié)合，這樣才能理解并有效預(yù)防疾病。因此，如何合理而有效地在流行病學(xué)研究中將宏觀(群體水平)與微觀(個體水平)相結(jié)合，進一步完善流行病學(xué)相關(guān)理論，開發(fā)多水平的病因模型可能是流行病學(xué)必須面對的挑戰(zhàn)。

3.2 疾病控制中流行病學(xué)面臨的挑戰(zhàn) 現(xiàn)有研究已經(jīng)表明，有效的傳染病防控措施是通過對社區(qū)層面易感人群進行免疫接種實施的；以社區(qū)為基礎(chǔ)的、綜合的全人群防治策略和措施是慢性非傳染性疾病防治的有效手段。但目前以社區(qū)為基礎(chǔ)開展的流行病學(xué)也面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)。首先，理論體系尚不完善?，F(xiàn)有的流行病學(xué)研究方法和技術(shù)往往仍舊建立在傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式基礎(chǔ)上，盡管生物－心理和社會醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)被大多數(shù)醫(yī)學(xué)工作者所接受，但由于缺乏相關(guān)理論的指導(dǎo)，難以在實踐中從生物心理和社會醫(yī)學(xué)模式出發(fā)構(gòu)建防治策略和干預(yù)計劃。其次，由于慢性非傳染性疾病是多病因疾病，且各病因可能是微效的，病因作用模式是復(fù)雜的病因網(wǎng)絡(luò)，與傳染病的病因鏈預(yù)防模式不同，缺乏所謂的薄弱環(huán)節(jié)，因此社區(qū)層面的人群流行病學(xué)研究不易找到防治的關(guān)鍵點。此外，流行病學(xué)著眼于“防病于未然”，更注重長期的社會效益和效果，而社區(qū)群眾往往更關(guān)注目前的健康狀況，追求短期效益，這在一定程度上增加了旨在改善和促進人群健康的社區(qū)項目實施的難度，成為流行病學(xué)工作者不得不面臨的挑戰(zhàn)之一。

3.3 循證決策中流行病學(xué)面臨的挑戰(zhàn) 疾病的預(yù)防與控制決策有策略和措施之分，循證醫(yī)學(xué)強調(diào)循證在決策中的重要性和必要性。流行病學(xué)一方面是產(chǎn)生醫(yī)學(xué)決策所需證據(jù)的科學(xué)研究方法，另一方面又是決策者理解和詮釋研究證據(jù)必備的知識，因此流行病學(xué)是循證決策的基礎(chǔ)學(xué)科之一［14］。流行病學(xué)研究能產(chǎn)生科學(xué)證據(jù)，科學(xué)證據(jù)是實施“循證”的前提，但證據(jù)僅僅是循證決策的要素之一。但是由于循證決策強調(diào)最佳的證據(jù)來自隨機化試驗，而觀察性研究由于受到混雜和偏倚的影響，重復(fù)性差，提供因果證據(jù)的力度較小，這造成了部分研究者對隨機化對照試驗的過度推崇［15］。隨機對照試驗本身或?qū)嵺`過程中也有很多局限，對干預(yù)效果十分明顯，未知混雜的影響較小時，觀察性研究與隨機對照研究一樣可以用來評價干預(yù)措施的效果；對一些罕見的結(jié)局，如藥物不良反應(yīng)，難以開展隨機對照試驗，而是采用藥物上市后監(jiān)測則可以達到預(yù)防目的。此外，由于倫理學(xué)的限制，有些隨機對照試驗無法實施。應(yīng)當(dāng)針對不同問題，選擇適宜的研究方法，不應(yīng)過度推崇隨機對照試驗。

此外，中醫(yī)藥的循證決策目前仍舊是值得廣泛深入探討的問題，中醫(yī)中藥基于個體化治療，基于群體的流行病學(xué)研究方法和手段是否適合中醫(yī)藥研究；如何正確利用流行病學(xué)的研究方法評估中醫(yī)藥有效性和安全性；如何評估研究涉及的倫理學(xué)問題等，這些都值得流行病學(xué)工作者進一步思索。

3.4 藥物流行病學(xué)研究目前面臨的挑戰(zhàn)［16,17］ 藥品安全性問題與人群的健康息息相關(guān)，藥品上市前和上市后的流行病學(xué)研究一直是公共衛(wèi)生關(guān)注的焦點之一。目前在大多數(shù)發(fā)達國家頒布了嚴格的藥品審批過程，對藥品上市前的I、II和III期以及上市后的IV期臨床試驗都有嚴格規(guī)則，出臺了相應(yīng)的法律法規(guī)，成立了相關(guān)的組織機構(gòu)和聯(lián)盟，這使得藥物流行病學(xué)研究日益規(guī)范和成熟。但目前在大多數(shù)發(fā)展中國家新藥審批環(huán)節(jié)不規(guī)范，缺乏適宜的 標(biāo)準，而發(fā)達國家的標(biāo)準在其現(xiàn)實的國情中(人力、物力和財力有限的情況)難以照搬照用，這為藥物流行病學(xué)研究的開展增加了難度。其次，多中心臨床試驗是檢驗藥品安全性的重要手段，但現(xiàn)有絕大多數(shù)的多中心臨床試驗是在發(fā)達國家政府或企業(yè)發(fā)起并在發(fā)達國家組織實施的，而發(fā)展中國家由于產(chǎn)業(yè)投入有限難以有效實施，如何利用有限的資源開展藥物流行病學(xué)研究可能是亟待解決的問題之一。再次，發(fā)展中國家藥物的監(jiān)測體系尚不完善，缺乏相對完整服藥歷史記錄，也無法提供足夠的用于流行病學(xué)研究所需的信息；大部分發(fā)展中國家藥物銷售規(guī)范尚欠規(guī)范，處方藥和非處方藥均可從藥店自行購買，使得監(jiān)測系統(tǒng)中獲取到的不良反應(yīng)事件存在一定程度的漏報。因此，如何制定適合本國國情的、科學(xué)規(guī)范的藥品審批和評價標(biāo)準，如何完善藥品監(jiān)測體系，如何界定和評估藥品的不良反應(yīng)、如何有效應(yīng)對和處理突發(fā)的藥品不良反應(yīng)事件等等，這些都是目前大多數(shù)發(fā)展中國家藥物流行病學(xué)工作者可能面臨的最大挑戰(zhàn)。

【參考文獻】

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第二篇：回顧2013展望2014

回顧2013：

2013年收獲的是年初順利考得駕駛證，這個目標(biāo)本來是定在2012年的。

2013年上半年沒有做多少充實的事情。畢業(yè)，找工作不順利，也沒有去玩。也沒有認識多少人。

2013年下半年是我身份轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵時段。從學(xué)生到社會工作者，從校園到社會，需要的是比大學(xué)4年更多的改變和突破。

基本上2013年上半年都忘卻了，充滿內(nèi)心感受的是下半年的工作帶來的。是說多都是淚的種種??！

今年以忙碌收尾，明年也是以忙碌開始。

這里的確可以鍛煉一個人，不僅是能力，也是身心的鍛煉，全方面。更重要的是對身體健康的影響。種種說不出的“被”癥狀

離開那里來到這里之后，的確會懷念一些，曾經(jīng)的某地，某事，某時段，某些人，某物。都是周末時候出現(xiàn)的內(nèi)容。

來到這里學(xué)到很多，見識很多，懂得很多，明白很多。也在內(nèi)心堅定一些以后的決定和想法

2013遺憾的是沒有進行畢業(yè)旅行，我的旅游夢。?？上У氖嵌伎吹脚笥岩徊讲綆臀覍崿F(xiàn)，我覺得是悲傷的無奈。

展望2014：

2014 不敢奢望多么順利，多么富有。

只希望能一步步清晰思路向前走，不要越活越落后越迷糊。

不奢求有一份美好的感情，只求工作順利，生活順心、開心，身體健康

2014，堅強的活出自我精彩，繼續(xù)自己的追求，把自己的人生過好，創(chuàng)造精彩的人生，享受生活。提升自己，能變得沉穩(wěn)點就好。希望言行能跟思想一樣成熟，不要那么多只可意會不可言傳，不要越來越健忘。希望能遇到一些志同道合的朋友，祝福我的好朋友，希望你們在新的一年里工作順利，同學(xué)們都有大改變，大收獲。身體健康，開心。

第三篇：回顧2013展望2014

回顧2013展望2014

轉(zhuǎn)眼之間，2013已經(jīng)過去，等待我們的是2014.在2013的一年之中，我們八一班在一起度過了幾百個日日夜夜，我們一起哭過、笑過、鬧過，在一起開玩笑，在一起互損，算然平平淡淡，但我們快樂。

在過去的一個學(xué)期里，我們參加了許許多多的活動，我們集體參加了新鄭基地的社會實踐活動。還有剛剛過去的元旦匯演。我們在一起努力，為班爭光。在新鄭時，我們度過了3天2夜，和同學(xué)們在一起吃飯、睡覺、游戲、成長、鍛煉，我們一起歡樂的成長。我們在一起經(jīng)歷了堅持訓(xùn)練，都被感動了，都留下了真摯的熱淚，同樣我們在一個個的游戲之中也領(lǐng)會到了集體的力量，也學(xué)會了團結(jié)。在元旦匯演時，我們展示我們精心排練的節(jié)目，從同學(xué)們臉上洋溢的笑容之中我們知道，我們的辛苦排練白費。也許十幾年甚至幾十年后，回憶起自己的初中生活，已經(jīng)忘了同學(xué)的名字，老師的名字，但是永遠不會忘記我們一起做過的事。

回顧2013，三年的初中生活轉(zhuǎn)眼已經(jīng)過去了一半，還有一年半我們就要各奔東西了。我們也從初一的懵懂少年成長起來，我們之間的關(guān)系也從一開始的普通同學(xué)轉(zhuǎn)變成現(xiàn)在無所不談的知心朋友。在過去的一年之中，有太多的事情發(fā)生，也有太多的故事值得我們回憶……回顧2013年也真是一個碩果累累的一年。

展望2014，期末考試也要來臨，早今后的一個星期之中，我們要努力復(fù)習(xí)，沉下心去，不浮躁認真復(fù)習(xí)。新的一年之中有太多的事情等著我們?nèi)プ觯灿凶銐虻臅r間去利用。新的一年，新的愿望，一切都是嶄新的。愿我們在幾天后的考試之中取得好成績。

第四篇：回顧2013,展望2014

2013,2014 2013 我們一起走過

走過的歲月，留下太多的痕跡 有的甚至深深地鐫刻在你我的心底1月15 雅園接管入駐剛剛鳴鑼 接著程總捧回了優(yōu)秀物業(yè)的獎牌 行業(yè)資深周總又加入我們的隊伍 優(yōu)秀示范小區(qū)里多了我們的名字 拓展成績單上又有了新的成績公司的發(fā)展建設(shè)異彩紛呈

佳榮美譽響徹四方

成績已成為過去

不足之處等待我們創(chuàng)新 2014 一起來努力吧

時間就像捧在手上的水

不經(jīng)意間流走 那么匆匆 我們必須和時間賽跑

把過去的成績放在“檔案袋”里

把曾經(jīng)的不足放在心里 讓這些成績鼓勵我們繼續(xù)前進 讓那些不足成為我們不斷改進的動力

讓我們以高昂的激情迎接2014吧

2014 快點來吧

讓我們打開思路找出路

到那時佳榮物業(yè)這朵奇葩會開的更加鮮艷即使在物業(yè)市場競爭如此激烈的環(huán)境中

敬業(yè)而不服輸?shù)募褬s物業(yè)人，會用一個個工作成果

向業(yè)主報喜 向公司報喜 向社會報喜

到那時 佳榮物業(yè)將會更加燦爛輝煌

到那時 有更多的人將感受佳榮物業(yè)的魅力

到那時 我們公司會面臨更大的挑戰(zhàn)

面對更多的發(fā)展機遇

2014將是靜心思考的一年

2014將是艱苦抉擇的一年

2014將是并肩奮斗的一年

2014將是令人難以忘懷的一年

讓我們攜手共進

共同創(chuàng)造輝煌的2014

呼和浩特市佳榮物業(yè)服務(wù)有限責(zé)任公司

周慧

2014.1.10

第五篇：回顧2013、展望2014

回顧2013、展望2014

王楠

2013年就快結(jié)束，回首本年的工作，感受頗多、收獲頗多，時光過得飛快，不知不覺間來到辦公室工作已經(jīng)有大半年時間了，新崗位，對我來說是一個良好的發(fā)展機遇，也是一個很好的鍛煉和提升自己各方面能力的機會。

經(jīng)過這樣緊張有序的一年，我感覺自己工作技能上了一個新臺階，做每一項工作都有了明確的計劃和步驟，行動有了方向，工作有了目標(biāo)，心中真正有了底！基本做到了忙而不亂，緊而不散，從根本上擺脫了剛到辦公室只顧埋頭工作，不知總結(jié)經(jīng)驗的現(xiàn)象。在工作的同時，我還明白了為人處事的道理，明白了一個良好的心態(tài)、一份對工作的熱誠及其相形之下的責(zé)任心是如何重要。

在這一年的工作中接觸到了許多新事物、產(chǎn)生了許多新問題，也學(xué)習(xí)到了許多新知識、新經(jīng)驗，使自己在思想認識和工作能力上有了新的提高和進一步的完善。

在2014年的工作中，我會繼續(xù)努力，多向領(lǐng)導(dǎo)匯報自己在工作中的思想和感受，多學(xué)習(xí)，多聽、多看、多想、多做、多溝通，向每個人學(xué)習(xí)他們身上的優(yōu)秀工作習(xí)慣，及時糾正和彌補自身的不足和缺陷，配合著實際工作不斷的進步，為公司的發(fā)展盡心盡力！在此祝各位同事新年快樂！