第一篇：病例匯報(bào)2016考核

病例匯報(bào)

自選病例：3-12，徐某，住院號(hào)201610971

一、基本情況：徐某，29歲，已婚，大專學(xué)歷，個(gè)體，無宗教信仰，家庭支持系統(tǒng)好，性格開朗。孕婦因“停經(jīng)38+1周，陰道不自主流液1+小時(shí)”于6月22日13:40由門診護(hù)士平車急診送入病房。孕婦孕期規(guī)律產(chǎn)檢，孕早期因陰道流血行黃體酮保胎治療，OGTT：6.2-11.7-7.5mmol/L,飲食控制及運(yùn)動(dòng)后血糖控制好。外院系統(tǒng)B提示:胎兒外生殖器形態(tài)改變（胎兒陰莖末端前下方呈V字形）。2008年因“頭盆不稱”長(zhǎng)壽區(qū)人們醫(yī)院行剖宮產(chǎn)分娩一男嬰，體重2900g，現(xiàn)健在，術(shù)后切口愈合不良行二次縫合后好轉(zhuǎn)。無食物及藥物過敏史，其余無特殊。

二、體格及?？茩z查情況：

T37.1℃ 脈搏:82次/分 呼吸:20次/分 血壓:120/80mmHg.其余一般體格檢查均無異常。專科情況：宮高34cm，腹圍92cm，胎先露頭，胎方位LO，胎心140次/分。骨盆外測(cè)量：23-25-19-8.5cm。宮口未開，宮頸容受50%，先露S-3，宮頸位置中，宮頸評(píng)分0-1-0-2-1分。未捫及宮縮，估計(jì)胎兒體重3100g。

三、輔助檢查：

6月13日我院B超提示：?jiǎn)翁ヮ^位，雙頂徑：9.0cm，腹圍32.6cm，股骨長(zhǎng)6.9cm，羊水指數(shù)15.3cm，胎盤位于后壁，下緣距宮頸內(nèi)口＞4cm，頸部見一周臍血流信號(hào)，實(shí)驗(yàn)室檢查無明顯異常。

四、入院診斷：

1、胎膜早破

2、妊娠合并子宮疤痕

3、妊娠38+1周孕2產(chǎn)1LO

4、妊娠期糖尿病 出院診斷：

1、胎膜早破

2、妊娠合并子宮瘢痕

3、妊娠38+1周孕2產(chǎn)2LOT剖宮產(chǎn)

4、妊娠期糖尿病

5、臍帶繞頸

6、輕度貧血

五、診療計(jì)劃

實(shí)施產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)，監(jiān)測(cè)孕婦生命體征，監(jiān)測(cè)胎心胎動(dòng)及宮縮情況，監(jiān)測(cè)孕婦腹痛及羊水性質(zhì)，重視孕婦主訴，監(jiān)測(cè)血糖，完善各項(xiàng)檢查，必要時(shí)適時(shí)終止妊娠。

六、護(hù)理計(jì)劃

1、術(shù)前：

（1）入院宣教：科室人員及環(huán)境介紹、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)及母乳喂養(yǎng)知識(shí)講解、孕婦及家屬財(cái)產(chǎn)及人身安全注意事項(xiàng)等。（2）母嬰安全：

①病情觀察：監(jiān)測(cè)孕婦生命體征（尤其體溫監(jiān)測(cè)）、羊水性狀、胎心、子宮收縮及血糖情況的監(jiān)測(cè)。關(guān)注孕婦的主訴，有無腹痛及腹痛性質(zhì)。②囑臥床休息，防止臍帶脫垂，觀察孕婦臥床排便及排尿形態(tài)改變否，必要時(shí)給予干預(yù)。

③防止感染：囑保持會(huì)陰的清潔，協(xié)助按需更換護(hù)理墊及衛(wèi)生棉條，行會(huì)陰擦洗（Bid）。做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單元的清潔與干燥。遵醫(yī)囑完善抗生素皮試，必要時(shí)遵醫(yī)囑予抗炎治療。

④遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖，做好妊娠期糖尿病相關(guān)飲食宣教。

⑤遵醫(yī)囑完善實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查，完善術(shù)前準(zhǔn)備。配合醫(yī)生必要時(shí)及時(shí)終止妊娠。

⑥心理護(hù)理：講解疾病相關(guān)知識(shí)，做好心理護(hù)理，緩解孕婦及家屬的緊張情緒。

2、術(shù)后： 產(chǎn)婦：

①防止產(chǎn)后出血：術(shù)后遵醫(yī)囑行一級(jí)護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的生命體征、神志、尿量，子宮復(fù)舊及陰道流血情況。遵醫(yī)囑予縮宮素、卡貝縮宮素、欣母沛、卡孕栓等藥，抗炎及補(bǔ)液治療，正確執(zhí)行醫(yī)囑。

②預(yù)防感染：術(shù)后正確使用抗生素，做好尿管護(hù)理，晨晚間護(hù)理，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持會(huì)陰清潔干燥（會(huì)陰沖洗Bid、及時(shí)更換護(hù)理墊）。③腹部傷口愈合情況觀察：詢問產(chǎn)婦主訴，觀察腹部傷口疼痛情況、有無滲血及滲液，遵醫(yī)囑予黃柏液濕敷。保持傷口輔料的清潔及干燥，必要時(shí)通知醫(yī)生換藥。

③血糖監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦血糖，做好術(shù)后飲食宣教。

④分階段行術(shù)后活動(dòng)宣教（床上翻身活動(dòng)-下床活動(dòng)），做好術(shù)后下床活動(dòng)防跌倒及墜床相關(guān)注意事項(xiàng)。同時(shí)遵醫(yī)囑予氣壓治療，加強(qiáng)雙下肢按摩及活動(dòng)，降低發(fā)生靜脈血栓及腸粘連及腸梗阻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) ⑤疼痛管理：協(xié)助去舒適體位，指導(dǎo)鎮(zhèn)痛泵使用方法。

⑥做好心理護(hù)理：講解疾病的相關(guān)注意事項(xiàng)，取得家屬配合，緩解產(chǎn)婦緊張情緒。

⑦健康宣教：行疾病及預(yù)后相關(guān)知識(shí)講解，做好出院指導(dǎo)。嬰兒：

①母嬰同室，落實(shí)母乳喂養(yǎng)的相關(guān)規(guī)定（母嬰皮膚接觸及母乳喂養(yǎng)），指導(dǎo)產(chǎn)婦加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)，遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)嬰兒血糖，以防嬰兒低血糖的發(fā)生 ②囑置嬰兒于側(cè)臥位，講解發(fā)生嗆咳時(shí)注意事項(xiàng)。③觀察嬰兒大小便及體重情況，監(jiān)測(cè)嬰兒黃疸。④做好嬰兒的皮膚護(hù)理。

七、主要診療經(jīng)過

孕婦因“停經(jīng)38+1周，陰道不自主流液1+小時(shí)”于6月22日13:40由門診護(hù)士平車急診送入病房。入病房后，遵醫(yī)囑積極完善抽血、胎監(jiān)、B超級(jí)床旁心電圖等各項(xiàng)檢查。遵醫(yī)囑予完善術(shù)前準(zhǔn)備。

孕婦于6月22日16:10-17:00在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中娩出一活男嬰，體重2930g，評(píng)分10-10-10分，術(shù)中出血200ml。術(shù)后遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血糖、口服藥物、促進(jìn)宮縮、靜脈抗炎及補(bǔ)液治療等。產(chǎn)婦術(shù)后2小時(shí)出血650ml。積極給予欣母沛及卡貝縮宮素等對(duì)癥處理。術(shù)后第二天，產(chǎn)婦肛門已排氣，拔出導(dǎo)尿管，自解小便通暢，繼續(xù)予抗炎、補(bǔ)液、促宮縮等對(duì)癥處理。術(shù)后第三天，產(chǎn)婦及嬰兒一般狀況好，母嬰出院。

八、關(guān)于此病例提出以下的觀點(diǎn)：

1、孕婦孕期規(guī)律產(chǎn)檢，溝通及表達(dá)能力良好，首診資料來源較可靠真實(shí)。

2、孕婦入院流程清晰流暢，入院檢查及時(shí)，入院診斷明確。

3、初步的診療計(jì)劃及護(hù)理計(jì)劃符合醫(yī)療常規(guī)。

4、住院期間護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)囑正確，診療配合好。

5、與家屬溝通了解到，住院期間責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)生，實(shí)施各項(xiàng)診療及護(hù)理操作前，嚴(yán)格做到了知情同意。

6、各項(xiàng)操作實(shí)施過程中，設(shè)備處于功能狀態(tài)。

7、病房落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理，住院期間的治療及護(hù)理措施效果好，高危產(chǎn)婦未發(fā)生明顯感染及傷口愈合不良。產(chǎn)婦及家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員工作滿意。

8、責(zé)任護(hù)士對(duì)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)傷口愈合不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估欠佳，護(hù)理記錄中描述不夠明確。

9、術(shù)后返回病房2小時(shí)內(nèi)責(zé)任護(hù)士對(duì)產(chǎn)后出血高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估欠佳，巡視病房病情觀察存在欠缺，交接班時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血。

10、交接班時(shí)病情交接清楚，產(chǎn)后出血時(shí)護(hù)士配合醫(yī)生積極搶救，分工明確，效果好。

11、嬰兒記錄，病房母乳喂養(yǎng)落實(shí)好。

12、出院診斷正確、全面，責(zé)任護(hù)士一對(duì)一床旁宣教，產(chǎn)婦反饋出院指導(dǎo)效果好。護(hù)理記錄基本全面。產(chǎn)婦住院3天母嬰共同出院，護(hù)理措施取得了很好的效果。

九、需提出的問題：

1、責(zé)任護(hù)士需提高對(duì)高危孕產(chǎn)婦的識(shí)別能力，護(hù)理過程中針對(duì)性、個(gè)性化評(píng)估孕產(chǎn)婦潛在風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理質(zhì)量。

2、護(hù)理記錄中，病情觀察要提高針對(duì)性與特異性，突出病情觀察重點(diǎn)，不可千篇一律。

3、交接班時(shí)間，接待手術(shù)及危重病人，病情觀察需到位。

4、交接班時(shí)間接診手術(shù)及生產(chǎn)患者，治療及護(hù)理措施需嚴(yán)格執(zhí)行或做好與下一班的交接。

十、總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)：

1、合理制定并實(shí)施了正確的診療及護(hù)理計(jì)劃。

2、產(chǎn)科危急重癥（如產(chǎn)后出血）的應(yīng)急預(yù)案，護(hù)士掌握較好，搶救過程分工明確，效果好。

3、落實(shí)了責(zé)任制整體護(hù)理，實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，護(hù)理及診療措施取得了較好的效果。

4、落實(shí)了母乳喂養(yǎng)措施，取得了產(chǎn)婦及家屬的好評(píng)。

5、科室按護(hù)士能級(jí)分配護(hù)理崗位。

第二篇：急診科病例匯報(bào)

急診科一氧化碳中毒患者的護(hù)理查房記錄

匯報(bào)病例

患者李*。男，37歲，于2012-12-2 15：00收入我科，患者于當(dāng)日5點(diǎn)多在面包車上睡覺時(shí)，將未燒完的柴火置于車內(nèi)（環(huán)境封閉），患者家屬多次呼叫患者，患者未答應(yīng)，上午10:30左右患者家屬再次呼叫患者時(shí)，見患者神志昏迷，呼吸微弱，未行特殊處理后送入我院急診科門診，門診見患者深昏迷，口唇呈櫻桃紅，鼾式呼吸，呼之不應(yīng)，全身肌肉纖顫，四肢強(qiáng)直，測(cè)生命體征為：BP144/80mmHg，R 8次/分 HR 126次/分 血氧飽和度50%，完善血常規(guī),肝腎功電解質(zhì),血糖,血淀粉酶,膽堿酯酶,血?dú)夥治?未見明顯異常,門診考慮為”一氧化碳中毒”,遂予告病危,持續(xù)吸氧,多功能心電監(jiān)護(hù),氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸,留置胃管,導(dǎo)尿管,胃管引流出咖啡渣樣物200ml左右，給予護(hù)腦、促醒的藥物治療，患者仍呈昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約1.5cm，對(duì)光反射遲鈍，持續(xù)控制腦水腫改善供氧等搶救后神志略有提高，為求進(jìn)一步診治，門診以“1.一氧化碳中毒,2.肺部感染”收入我科治療。入科后給予告病危,暫禁食水,持續(xù)吸氧及多功能心電監(jiān)護(hù),留置胃管尿管,氣管導(dǎo)管并呼吸機(jī)輔助呼吸,每日行高壓氧艙治療，行脫水營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)護(hù)胃止血營(yíng)養(yǎng)心肌改善腦血供，抗炎,霧化吸入及對(duì)癥支持治療,營(yíng)養(yǎng)支持等療法。

該病人主要的護(hù)理問題

1：急性意識(shí)障礙（與急性中毒引起中樞神經(jīng)損害有關(guān)）

2：組織缺氧（與CO中毒有關(guān)）

3顱內(nèi)壓增高（與腦水腫有關(guān)）

4有誤吸的危險(xiǎn)（與意識(shí)不清關(guān)）

5、清理呼吸道無效（與患者昏迷，長(zhǎng)時(shí)間臥床有關(guān)）

6、通氣模式的該變（與使用呼吸機(jī)輔助呼吸有關(guān)）

7有皮膚完整性受損危險(xiǎn)（與昏迷和大小便失禁有關(guān)）

第三篇：N3級(jí)護(hù)士臨床綜合能力考核病例匯報(bào)

N3級(jí)護(hù)士臨床綜合能力考核病例匯報(bào)

科室：消化內(nèi)科

考核人： 被考核人： 分?jǐn)?shù)：

【護(hù)理評(píng)估】 現(xiàn)病史

患者xx,男，44歲，因“反復(fù)嘔血、黑便12年余，再發(fā)10小時(shí)?！庇?012.8.2 9：20急癥入院。

患者中年男性，既往有慢性乙型病毒性肝炎病史20余年，12年前出現(xiàn)出現(xiàn)腹脹，以飯后為著后出現(xiàn)嘔血、黑便，來我院就診，診斷為乙肝肝硬化，給予抑酸、止血等治療后，病情好轉(zhuǎn)后行脾切除術(shù)。2天前患者出現(xiàn)咳嗽，無咳痰，伴上腹不適、發(fā)熱，體溫37.5°C左右，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予輸液治療（具體不詳），上述癥狀無緩解。10小時(shí)前患者無明顯誘因出現(xiàn)嘔血，暗紅色血液，量約100毫升，伴黑便2次，暗紅色糊狀便，量共約200克，伴心悸、乏力、頭暈，多汗，無暈厥，無明顯腹痛，門診以“肝硬化并消化道出現(xiàn)”收入我科病房。查體：

T：36.2℃，P：80次/分，R：19次/分，BP：100/70mmHg，神志清，精神差，肝病病容，貧血貌，未見蜘蛛痣，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。心律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，腹部可見陳舊性手術(shù)疤痕，全腹無壓痛及反跳痛，肝肋下未及，肝腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍。雙下肢無水腫及出血點(diǎn)。近期體重較前無明顯下降。入院后處理 入院后給予

1.一級(jí)護(hù)理，禁飲食，監(jiān)測(cè)血壓，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)氧氣吸入。2.給予抑酸、保肝、抗感染、降低門脈壓力、止血及液體支持等治療。3.血紅蛋白為68g/L 入院后第一天

患者神志清、精神差，肝病病容，貧血貌，黑便共3次，每次量約200ml，未再嘔血，未進(jìn)飲食，睡眠欠佳，尿量少。血生化示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT):40IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST):44IU/L，白蛋白(ALB):22g/L，血常規(guī)示：WBC:12.26×10^9/L，RBC:2.02×10^12/L大便潛血陽性；尿常規(guī)未見明顯異常。輸注紅細(xì)胞懸液2u和血漿400ml后，復(fù)查血紅蛋白為70g/L。入院后第三天

患者神志清，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，排黑便糊狀便2次，未訴惡心、嘔吐，無反酸、燒心，無腹痛、腹脹，無咳嗽、咳痰，無發(fā)熱，未進(jìn)食，睡眠尚可，小便正常。復(fù)查血液分析示血紅蛋白76g/L。入院后第五天

患者于10am去胃鏡室行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)，胃底曲張靜脈組織膠注射術(shù)。賁門胃底部曲張靜脈2點(diǎn)處注射組織膠共4ml，注射后曲張靜脈發(fā)白變硬，注射點(diǎn)無出血。用套扎器2套，自賁門向食管呈螺旋狀結(jié)扎曲張靜脈12點(diǎn)，結(jié)扎球少許滲血，操作順利，術(shù)后未訴明顯不適，于12n安返病房?！咀o(hù)理診斷】：

1.組織灌注量改變 與出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)。

2.體液過多 與肝功能減退、門靜脈高壓引起的水鈉儲(chǔ)流有關(guān)。3.心輸出量減少 與出血導(dǎo)致循環(huán)血容量減少有關(guān)。

4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量，與下列因素有關(guān)：①肝功能減退、門靜脈高壓引起的食欲減退；②胃腸道消化和吸收功能障礙。

5.焦慮 與下列因素有關(guān)：①反復(fù)嘔血、黑便，生命和健康受到威脅；②擔(dān)心疾病預(yù)后；③經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。

6.活動(dòng)無耐力 與下列因素有關(guān)：①肝功能減退；②貧血。7.舒適的改變（腹痛）與腸道炎癥刺激腸黏膜有關(guān)。8.相關(guān)知識(shí)缺乏 與信息來源受限有關(guān)。9.有感染的危險(xiǎn) 與機(jī)體抵抗力低下有關(guān)。10.潛在并發(fā)癥 肝性腦病、水電解質(zhì)紊亂。重點(diǎn)護(hù)理診斷及護(hù)理計(jì)劃與措施(一）組織管流量改變

護(hù)理措施

⑴臥床休息：及時(shí)清除口腔內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢，嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)避免誤吸導(dǎo)致窒息。

⑵吸氧；2～4L/min，增加機(jī)體氧氣供應(yīng)，減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善機(jī)體缺氧癥狀，⑶治療和護(hù)理：迅速建立靜脈通道，配合醫(yī)生迅速、準(zhǔn)確的實(shí)施各種治療及用藥等搶救措施。及時(shí)準(zhǔn)確的補(bǔ)充血容量，立即配血。在輸血之前先輸糖鹽、林格液等補(bǔ)充血容量，再遵醫(yī)囑給予懸浮紅2U，血漿200ml，白蛋白10g靜滴。輸液開始宜快，但要避免因快速補(bǔ)液引起急性肺水腫。輸血宜用新鮮血，因庫存血含氨量高，易誘發(fā)肝性腦病。同時(shí)備好急救藥品和物品。

⑷止血：①遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥（氨甲環(huán)酸0.4、止血敏3g 卡絡(luò)黃鈉80mg入液靜滴。②生長(zhǎng)抑素3mg可收縮內(nèi)臟血管，從而減少門靜脈血流，降低門靜脈及側(cè)支循環(huán)的壓力，以控制食管胃底靜脈的出血。奧曲肽0.1mg皮下注射。③腎上腺素8mg、凝血酶1000U加入100ml生理鹽水，分3次口服，2小時(shí)內(nèi)服完。④以上措施無效時(shí)，可插三腔二囊管壓迫止血。

⑸密切觀察病情變化：每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏直至平穩(wěn)，觀察并記錄嘔吐物、大便、小便量及顏色，應(yīng)保持每小時(shí)尿量>30ml.⑹心理護(hù)理：關(guān)心安慰患者，說明安靜休息有利止血。搶救工作應(yīng)迅速而不忙亂，以減輕患者的緊張情緒。

⑺飲食護(hù)理：急性出血期應(yīng)禁食，出血停止后逐漸改為流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食。飲食應(yīng)以高蛋白、高熱量、高維生素、易消化為宜。限制鈉鹽攝入，避免粗糙、堅(jiān)硬、刺激性食物。

⑻三腔管的護(hù)理：每4小時(shí)側(cè)三腔管氣囊的壓力，出血停止后，放出氣囊內(nèi)氣體，繼續(xù)觀察24小時(shí)，無出血可考慮拔管。

拔管前口服液體石蠟20～30ml，潤(rùn)滑粘膜和管，抽盡囊內(nèi)氣體，以緩慢輕巧的動(dòng)作拔管。氣囊壓迫一般3～4天，繼續(xù)出血者可適當(dāng)延長(zhǎng)。

(二）體液過多

護(hù)理措施：

⑴臥床休息：囑病人盡量平臥位，以增加肝、腎血流量。大量腹水者可取半臥位，以使膈肌下降，有利于呼吸運(yùn)動(dòng)，減輕呼吸困難和心悸，抬高下肢，減輕水腫。⑵皮膚護(hù)理：每日用溫水擦浴，減輕瘙癢和繼發(fā)皮膚感染。床鋪平整、清潔、干燥，定時(shí)更換體位，防止發(fā)生壓瘡和感染。

⑶飲食護(hù)理：限制鈉水?dāng)z入，給予低鹽飲食，鹽的攝入量每日<2g。水的攝入量為前一天的出量加700ml。蛋白質(zhì)是肝細(xì)胞修復(fù)和維持血漿蛋白正常水平的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，應(yīng)保證其足夠攝入量。血氨升高時(shí)應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)。

⑷利尿劑的應(yīng)用：遵醫(yī)囑給予安體舒通40mg、速尿20mgBid口服，并觀察療效及副作用，如水腫有無消退，有無惡心、嘔吐、腹脹、納差等。

⑸觀察腹水和下肢水腫有無消退，準(zhǔn)確記錄出入量，測(cè)腹圍、體重，并教會(huì)病人記錄方法。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，防止肝性腦病、肝腎綜合癥的發(fā)生。

⑹提高血漿膠體滲透壓：遵醫(yī)囑給予白蛋白10g靜滴，輸注完畢后給予速尿20mg靜推，排出多余的水分，避免血容量在短時(shí)間內(nèi)大量增加導(dǎo)致門靜脈壓力增高引起再次出血。

(三）潛在并發(fā)癥——肝性腦病

護(hù)理措施：

⑴飲食護(hù)理：禁食動(dòng)物蛋白，以碳水化合物為主要食物?；杳詴r(shí)鼻飼或靜脈推注葡萄糖，保證足夠的熱量。病人病情好轉(zhuǎn)或清醒后可逐步增加蛋白質(zhì)飲食，每天20g，以后每隔3～5天增加10g，短期內(nèi)每天不能超過40～50g,以植物蛋白為好。

⑵避免其他誘發(fā)因素：協(xié)助醫(yī)生迅速去除誘因，防止病情加重。①禁用鎮(zhèn)靜安眠藥，若病人煩躁不安，可用安定、撲爾敏，用量為常人的1/3～1/2。②保持大便通暢，可用弱酸性溶液灌腸。③防止應(yīng)用大劑量利尿劑和快速放腹水。④防止感染。⑤積極控制上消化道出血。

⑶意識(shí)混亂的護(hù)理：對(duì)有意識(shí)混亂的病人要尊重、體諒病人和家屬。對(duì)其意識(shí)混亂、行為異常表示理解。

⑷昏迷病人的護(hù)理：①仰臥，頭偏向一側(cè)。②吸氧，保持呼吸道通暢。深昏迷病人作氣管切開，保證氧氣的供給。③做好口腔護(hù)理，及時(shí)清除口鼻分泌物和呼吸道異物。④皮膚護(hù)理：定時(shí)翻身，按摩受壓皮膚，保持床鋪平整、清潔、干燥。

⑸降氨：遵醫(yī)囑給予降氨藥物，如谷氨酸鈉80ml入液點(diǎn)滴。

⑹調(diào)節(jié)氨基酸平衡：支鏈氨基酸250ml靜滴。【重要內(nèi)容評(píng)述】

1、肝硬化是一種慢性進(jìn)行性肝病，其主要診斷依據(jù)有：①有病理性肝炎，長(zhǎng)期酗酒或循環(huán)障礙病史。②有肝功能減退或門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)。③輔助檢查和肝功能試驗(yàn)呈陽性改變。④肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬或肝活組織檢查示病理組織學(xué)上有假小葉形成。

2、肝硬化病理分期及預(yù)后：按結(jié)節(jié)形態(tài)分為：①小結(jié)節(jié)性肝硬化。結(jié)節(jié)直徑在0.3～0.5cm，最大不超過1cm，大小相仿。②大結(jié)節(jié)性肝硬化：結(jié)節(jié)粗大不均，直徑在1～3cm，最大可達(dá)3～5cm。③大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化：肝內(nèi)同時(shí)存在大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)兩種病理形態(tài)。④再生結(jié)節(jié)不明顯性肝硬化：纖維隔顯著，肝小葉并不完全被分隔。結(jié)節(jié)再生不顯著。在四種類型的肝硬化患者中，小結(jié)節(jié)性肝硬化和再生結(jié)節(jié)不明顯性肝硬化預(yù)后良好，大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化次之，大結(jié)節(jié)性肝硬化預(yù)后最差。

3、肝硬化出現(xiàn)并發(fā)癥，如上消化道出現(xiàn)、肝性腦病、肝腎綜合癥、感染、水電解質(zhì)紊亂等。其中以上消化道出血最常見。上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血，出血量在短時(shí)間內(nèi)超過1000ml或超過循環(huán)血量的20%。稱為上消化道大出血。出血原因主要有：①食管胃底靜脈曲張破裂出血。②絕大多數(shù)肝硬化病人合并門靜脈高壓性胃黏膜潰瘍、糜爛、出血。③肝細(xì)胞功能減退所致凝血功能障礙。④脾功能亢進(jìn)破壞血小板，致外周血中血小板數(shù)目減少。

【護(hù)理評(píng)價(jià)】

患者經(jīng)過治療護(hù)理措施，已解決的護(hù)理問題有：①組織灌注量改變；②心輸出量減少；③焦慮；④體液過多；⑤舒適的改變；⑥知識(shí)的缺乏。病人沒有發(fā)生感染、肝性腦病和水電解質(zhì)紊亂。護(hù)理目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)的有：①營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，病人能正常進(jìn)食，在腹水消退的前提下，體重有所增加。②活動(dòng)無耐力，病人生活能全部自理，并能從事輕體力活動(dòng)?！境鲈褐笇?dǎo)】

1.休息 以休息為主，適當(dāng)安排輕體力勞動(dòng)，以不感勞累疲乏為宜。保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng)、大怒。

2.飲食 給予高蛋白、高維生素、高熱量、低鹽、低脂易消化的飲食。有肝性腦病前驅(qū)表現(xiàn)時(shí)，減少動(dòng)物蛋白的攝入，保持大便通暢，避免便秘。

3.注意個(gè)人衛(wèi)生、預(yù)防感染。

4.用藥指導(dǎo) 遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，避免服用對(duì)肝臟有損害的藥物，如需加藥應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)。長(zhǎng)期服用利尿劑引起電解質(zhì)紊亂，患者可出現(xiàn)軟弱無力、心悸、腹脹等癥狀，提示低鉀、低鈉血癥，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

5.學(xué)會(huì)自我觀察病情 如大便顏色、有無發(fā)熱、腹脹、尿少，性格行為改變等表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。

6.定期復(fù)查 每月復(fù)查肝功能、血RT，3個(gè)月復(fù)查肝臟B超、AFP，發(fā)現(xiàn)異常，隨時(shí)住院治療。

第四篇：病例匯報(bào)心得體會(huì)

病例匯報(bào)心得

病例匯報(bào)已經(jīng)結(jié)束，但對(duì)我來說卻受益匪淺，這個(gè)病例匯報(bào)對(duì)我來說是第一次，做PPT也是第一次，上臺(tái)演講也是第一次，就是眾多的第一次既有興奮，又有緊長(zhǎng)，興奮是應(yīng)為我我想我的以第一次演講想和大家一起分享，緊長(zhǎng)是因?yàn)榈谝蛔龅恼n件會(huì)有很多不足。

當(dāng)演講結(jié)束后，馮老師給我的點(diǎn)評(píng)是和群眾缺乏互動(dòng)，確實(shí)是，因?yàn)榫o長(zhǎng)我一直盯著電腦屏幕，我想以后我要在這方面多鍛煉鍛煉，盡可能的去參加些演講、病例匯報(bào)等類似上臺(tái)的機(jī)會(huì)，進(jìn)一步的去克服自己的緊長(zhǎng)情緒，同時(shí)我也發(fā)現(xiàn)老師們點(diǎn)評(píng)有些人的課件做得排版不是很得當(dāng)，以及病例有些管理的不是很細(xì)致，我覺得這也是我要改進(jìn)的地方，這也同樣說明了我們?cè)诠芾聿∪朔矫娴牟蛔?，幸好我們還有兩年的時(shí)間還能去在實(shí)踐中去改善自己，還更多的機(jī)會(huì)向老師們學(xué)習(xí)，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)我們有太多太多的東西要去學(xué)習(xí)，不知是醫(yī)學(xué)類的，更是一種從業(yè)者認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，是一種不斷最求自我完善的過程，是一種不斷專研的求知欲。

應(yīng)為這次病例討論讓我認(rèn)識(shí)了自己的不足，找到自己要改進(jìn)的地方，明白了作為一名規(guī)培醫(yī)師我們的職責(zé)，端正了我們要對(duì)病人負(fù)責(zé)的態(tài)度，非常感謝王老師及醫(yī)務(wù)科為我們提供這次機(jī)會(huì)，也感謝點(diǎn)評(píng)老師的指點(diǎn)，我會(huì)接下的兩年中繼續(xù)努力，不斷的提升自己，為做一名合格的規(guī)培醫(yī)師而努力。

第五篇：病例質(zhì)量評(píng)比自查整改匯報(bào)

《醫(yī)療單位的病歷書寫與病歷質(zhì)量管理

工作檢查活動(dòng)》自查整改匯報(bào)

*衛(wèi)生局：

為貫徹*衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)*衛(wèi)生廳關(guān)于開展《2010年三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)》的通知精神，落實(shí)黨的十七大、十七屆四中全會(huì)和《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》的意見要求，堅(jiān)持以人為本，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，深入查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，保障患者合法權(quán)益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，*二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷書寫的進(jìn)行了自檢自查。現(xiàn)將有關(guān)情況匯報(bào)如下：

一是不及時(shí)完成病歷的情況。個(gè)別科室醫(yī)生由于接診病人太多，存在不能在24小時(shí)內(nèi)完成病歷的情況。在自查中，我們發(fā)現(xiàn)這種情況后，對(duì)醫(yī)生進(jìn)行了處罰。

二是病歷內(nèi)涵質(zhì)量還需提高。⑴病歷首頁填寫不全，現(xiàn)病史中缺少記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性或陽性資料。一般資料欄不應(yīng)只寫“工人”、“干部”，應(yīng)具體填寫到工種。如司機(jī)、電焊工、教師等。在個(gè)人史中有職業(yè)病接觸史的應(yīng)加以描述，比如粉塵作業(yè)工應(yīng)綴述接觸時(shí)間，相關(guān)癥狀及有關(guān)病變。⑵病歷小結(jié)中主訴、現(xiàn)病史、查體、輔助檢查都應(yīng)該詳細(xì)得當(dāng)，字?jǐn)?shù)不超過300字為宜。⑶輔助檢查一欄只寫見“門診資料”或“上述描述”而無具體綴述。⑷關(guān)于數(shù)字的寫法，新書上

沒有要求，繼續(xù)延續(xù)以前的寫法，十以內(nèi)寫一、二、三、四、五、六、七、八、九、十，十以上寫數(shù)字。⑸住院醫(yī)師查房記錄不全，內(nèi)容過于簡(jiǎn)單。術(shù)前小結(jié)內(nèi)容簡(jiǎn)單。⑹病情描述部分不可以寫“二便正?！?，而應(yīng)寫大、小便正常。⑺病史敘述前后矛盾、醫(yī)囑與報(bào)告單不符，輸血后反應(yīng)情況不記錄等。

三是病例首程不完整。（1）病歷特點(diǎn)和診斷依據(jù)有的有主訴，沒有主要的現(xiàn)病史描述。（2）有的有現(xiàn)病史描述，體現(xiàn)不出主訴來。（3）診療計(jì)劃中沒有級(jí)別護(hù)理和飲食。

各單位對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的各類問題立即進(jìn)行整改，具體規(guī)范整改內(nèi)容如下：

1、加強(qiáng)對(duì)2008版《*省歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法》和《抗生素使用規(guī)范》等醫(yī)療文件的學(xué)習(xí)，并以上述醫(yī)療文件為標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格病歷、處方書寫規(guī)范，合理用藥，提高醫(yī)療質(zhì)量。

2、帶領(lǐng)和督促臨床科室醫(yī)生學(xué)習(xí)和自學(xué)《*省病案書寫規(guī)范》，提高醫(yī)生病案書寫水平。

3、建立病歷月檢查通報(bào)制度，每月抽查在院病歷和出院病歷，檢查情況下發(fā)病案質(zhì)量檢查通報(bào)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問題。

4、科主任、護(hù)士長(zhǎng)要加強(qiáng)對(duì)本科室醫(yī)療文書書寫的督促和檢查，以便進(jìn)一步提高書寫質(zhì)量

5、加強(qiáng)全體醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療安全觀念，工作嚴(yán)肅、認(rèn)真，加強(qiáng)與患者的溝通，溝通記錄書寫要求及時(shí)，認(rèn)真負(fù)責(zé)任，科主任及責(zé)任主治醫(yī)全程監(jiān)督，并做好記錄。

6、醫(yī)院各相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的提高意識(shí)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療相關(guān)制度和操作常規(guī)，查找醫(yī)療隱患，杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

通過此次自查，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)了醫(yī)療工作存在許多不足之處，今后將加強(qiáng)此方面專業(yè)人員的培訓(xùn)，更新專業(yè)知識(shí)、積累經(jīng)驗(yàn)、提高應(yīng)急情況的應(yīng)對(duì)能力，不斷加強(qiáng)醫(yī)療管理水平，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，提升醫(yī)療服務(wù)，排除醫(yī)療隱患、杜絕醫(yī)療糾紛，保證醫(yī)療安全。

2010年11月25日