第一篇：荊州市職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定

荊州市職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定

第一章 總則

第一條 為進一步完善我市職工基本醫(yī)療保險制度，規(guī)范我市醫(yī)療保險管理，提升醫(yī)療保障服務水平，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)?1998?44號）和省關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神，結合我市實際，制定本規(guī)定。

第二條 建立職工基本醫(yī)療保險制度的原則：

（一）職工基本醫(yī)療保險的水平要與本市經濟發(fā)展水平相適應；

（二）職工基本醫(yī)療保險遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則；

（三）職工基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌和屬地管理。

第三條 市人力資源和社會保障行政主管部門（以下簡稱市人社部門）負責全市職工基本醫(yī)療保險管理工作。其主要職責是：

（一）貫徹落實職工醫(yī)療保險的方針政策，制定本地職工醫(yī)療保險的具體規(guī)定和制度；

（二）編制職工醫(yī)療保險的發(fā)展規(guī)劃；

（三）對醫(yī)療保險經辦機構實施監(jiān)督和管理；

（四）對定點醫(yī)療機構和零售藥店進行定點資格認定；

（五）負責監(jiān)督、檢查醫(yī)療保險政策、制度的執(zhí)行，會同有關部門對參保單位、參保人員、定點醫(yī)療機構和定點藥店及其工作人員違反職工醫(yī)療保險規(guī)定的行為進行處理；

（六）會同物價、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管等部門監(jiān)督、檢查定點醫(yī)療機構和定點藥店的收費標準及醫(yī)療技術服務質量。

第四條 醫(yī)療保險經辦機構的主要職責是：

（一）負責醫(yī)療保險基金的管理；

（二）負責參保單位或個人選擇定點醫(yī)療機構的確認；

（三）編制醫(yī)療保險基金的預決算；

（四）受理參保單位、參保人員有關醫(yī)療保險的查詢事宜；

（五）提出改進和完善醫(yī)療保險制度的建議和意見；

（六）負責定點醫(yī)療機構、定點零售藥店醫(yī)療保險服務協(xié)議的簽訂，并對其實施監(jiān)督和管理。

第五條

醫(yī)療保險經辦機構的人員經費和經辦基本運行費用、管理費用，醫(yī)療保險實時監(jiān)控系統(tǒng)經費，反欺詐經費，按照國家規(guī)定納入同級財政全額預算。

第六條

發(fā)展和改革、財政、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、審計、物價、稅務等部門和工會組織應當在各自職責范圍內負責有關的職工基本醫(yī)療保險工作。

第二章 參保范圍

第七條

職工基本醫(yī)療保險的參保范圍：

（一）荊州市行政區(qū)域內的機關、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體工商戶（以下簡稱用人單位）及其職工；

（二）自愿參加基本醫(yī)療保險的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱靈活就業(yè)人員）；

（三）領取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員。

第三章

基金籌集

第八條

職工應當參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和個人共同繳納基本醫(yī)療保險費。靈活就業(yè)人員由個人按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。

第九條

用人單位和職工按下列規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費：

（一）用人單位按上年度本單位職工工資總額的8%繳費，職工按上年度本人工資的2%繳費。

（二）職工工資總額按統(tǒng)計部門規(guī)定的統(tǒng)計口徑計算。單位職工平均工資高于統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資300%的，以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資的300%作為繳費工資基數(shù)；單位職工平均工資低于統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資的，以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資作為繳費工資基數(shù)；無法認定工資總額的用人單位，以全市上年度職工月平均工資乘以在職職 工人數(shù)為基數(shù)繳納。

職工個人工資高于本地職工月平均工資300%以上部分不計入繳費工資基數(shù)，低于本地職工月平均工資的，按本地職工月平均工資作為繳費工資基數(shù)。

（三）退休人員繳費按最低繳費年限制度執(zhí)行。

參保人員達到法定退休年齡辦理退休時，參加職工基本醫(yī)療保險的累計繳費年限男年滿30年、女年滿25年，且實際繳費年限滿12年（即144個月），退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。

我市實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度以前已參加工作且經人社部門認定的工齡、退役士兵的服現(xiàn)役年限、轉業(yè)軍人的軍齡，視同職工基本醫(yī)療保險繳費年限，但視同繳費年限男不高于18年、女不高于13年。

參加職工基本醫(yī)療保險的個人達到法定退休年齡時，未達到規(guī)定繳費年限的，以全市上年度職工平均工資為基數(shù)一次性繳納醫(yī)療保險費到規(guī)定年限；一次性繳費的費率，用人單位的職工為全市用人單位和職工參保的費率之和（即10%），靈活就業(yè)人員可選擇5%或10%的比例。因用人單位原因繳費年限未達到規(guī)定的，應繳費用由用人單位承擔；因本人原因繳費年限未達到規(guī)定的，應繳費用由本人承擔；用人單位主體消失的，應繳費用由本人承擔。

第十條

靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險，以全市上年度職工平均工資為基數(shù)，可選擇按5%或10%的比例繳費，所需費用由本人承擔。

第十一條

領取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險，由失業(yè)保險經辦機構辦理登記、繳費手續(xù)，以全市上年度職工平均工資為基數(shù)，按10%的比例繳費，費用從失業(yè)保險基金中列支，個人不繳費。

第十二條

職工基本醫(yī)療保險基金的構成：

（一）用人單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

（二）基金的利息收入和增值收入；

（三）按規(guī)定收取的滯納金；

（四）財政補貼；

（五）法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。

個人賬戶與統(tǒng)籌基金的建立

第十三條

用人單位職工個人賬戶以本人繳費工資為基數(shù)，按3.5%的比例劃入。

第十四條

靈活就業(yè)人員按5%比例繳費的不劃個人賬戶；按10%比例繳費的，以上年度職工平均工資為基數(shù)，按3.5%的比例劃入個人賬戶。

第十五條

參加職工基本醫(yī)療保險年限達到規(guī)定最低繳費年限的退休人員，個人賬戶按以下標準劃入：

（一）累計參保年限內一直以統(tǒng)賬結合方式參加職工基本醫(yī)療保險的退休人員，個人賬戶以上年度本人退休費或養(yǎng)老金為基數(shù)，按4.2%的比例劃入；

（二）累計參保年限內一直以單建統(tǒng)籌方式參加職工基本醫(yī)療保險（即住院醫(yī)療保險）的退休人員，不劃個人賬戶；

（三）累計參保年限內既以統(tǒng)賬結合方式參加職工基本醫(yī)療保險，又以單建統(tǒng)籌方式參加職工基本醫(yī)療保險的退休人員，個人賬戶以上年度本人退休費或養(yǎng)老金為基數(shù)，按4.2%的比例乘以參加統(tǒng)賬結合的職工醫(yī)療保險年限占累計參保年限的比值劃入。

第十六條

達到規(guī)定的累計繳費年限但未建立個人賬戶的退休人員，通過建立職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌制度解決其門診醫(yī)療保險待遇。具體辦法另行制定。

未達到規(guī)定的累計繳費年限且不愿一次性補繳醫(yī)療保險費的退休人員，可以按靈活就業(yè)人員繳費標準繼續(xù)繳納至規(guī)定年限。繼續(xù)繳費期間，個人賬戶按不同繳費率對應的標準劃入。

第十七條

用人單位欠繳醫(yī)療保險費期間，職工個人賬戶暫停劃入。用人單位補繳后，按規(guī)定劃入。用人單位因欠繳醫(yī)療保險費被暫停醫(yī)療待遇期間，職工發(fā)生的住院基本醫(yī)療費用由用人單位承擔。

第十八條

統(tǒng)籌基金主要用于支付住院、門診慢性病部分治療項目和普通門診統(tǒng)籌的醫(yī)療費用。個人賬戶資金主要用于支付門診和定點零售藥店發(fā)生的就醫(yī)、購藥費用，也可用于支付本人住院醫(yī)療費用的個人自付部分。

第十九條

參保人員在省內跨市流動就業(yè)時，按規(guī)定辦理職工基本醫(yī)療保險關系轉移接 續(xù)，個人賬戶資金隨職工基本醫(yī)療保險關系一同轉移，繳費年限按規(guī)定累計計算，重復參保期間的繳費年限不重復計算。

參保人員跨省流動就業(yè)的職工基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)，按國家規(guī)定執(zhí)行。

第二十條

基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。

第二十一條

個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和依法繼承。

第五章基本醫(yī)療待遇

第二十二條

按照用人單位職工繳費率參保的人員享受住院、門診慢性病、個人賬戶待遇；按5%比例繳費參保的人員享受住院、門診慢性病待遇；達到規(guī)定的繳費年限但未建立個人賬戶的退休人員享受住院、門診慢性病和普通門診統(tǒng)籌待遇。

第二十三條

起付線以上、最高支付限額以下、政策范圍內的住院醫(yī)療費用納入職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。

第二十四條

符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準以及急診、搶救的醫(yī)療費用，按照相關規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。

第二十五條

建立基本醫(yī)療保險參保職工門診慢性病制度，醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金和個人支付。

門診普通慢性病對象所發(fā)生的門診基本醫(yī)療用藥費用，由統(tǒng)籌基金支付65%、個人自付35%。

門診特殊慢性病對象所發(fā)生的門診基本醫(yī)療用藥費用，由統(tǒng)籌基金支付90%、個人自付10%。

門診慢性病病種及“定點、定藥、定量、定額”管理辦法另行制定。

第二十六條

統(tǒng)籌基金支付設立起付標準和最高支付限額。參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用按規(guī)定從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支付。起付標準以內的醫(yī)療費用，由參保人員個人承擔。

（一）起付標準：按我市上年度同等級醫(yī)療機構的醫(yī)療保險參保人員均次住院醫(yī)療費用的12%確定。轉診異地住院治療住院起付標準為我市三級定點醫(yī)療機構起付標準，退休人員 在三級定點醫(yī)療機構住院的起付線比在職人員減少100元。精神病患者在精神病醫(yī)院住院不設起付線。

住院期間，在市級統(tǒng)籌區(qū)域內由低等級定點醫(yī)療機構轉往高等級定點醫(yī)療機構，僅支付住院起付標準差額部分。在市級統(tǒng)籌區(qū)域內由高等級定點醫(yī)療機構轉往低等級定點醫(yī)療機構，不再支付住院起付線。

（二）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為上年度全市職工年平均工資的6倍。統(tǒng)籌基金年度最高支付限額以上的費用可通過大額醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、公務員醫(yī)療補助等方式解決。

（三）職工住院基本醫(yī)療費用政策范圍內的報銷比例：三級定點醫(yī)療機構統(tǒng)籌基金支付85%、個人自付15%；二級定點醫(yī)療機構統(tǒng)籌基金支付87.5%、個人自付12.5%；一級定點醫(yī)療機構統(tǒng)籌基金支付95%、個人自付5%。

轉診異地住院治療的，個人自付10%后，再按三級定點醫(yī)療機構報銷比例報銷。轉診異地定點醫(yī)療機構由醫(yī)療保險經辦機構每年向社會公布。

第二十七條

靈活就業(yè)人員異地自謀職業(yè)期間因急診入院、轉診異地住院治療及經醫(yī)療保險經辦機構批準的異地居住退休人員異地就醫(yī)發(fā)生的住院基本醫(yī)療費用,個人先自付10%后,再按我市統(tǒng)籌區(qū)域內基本醫(yī)療保險待遇標準執(zhí)行。異地居住退休人員應按照就近就醫(yī)的原則，選擇1至2所當?shù)囟c醫(yī)療機構作為本人異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構。轉診異地定點醫(yī)療機構由醫(yī)療保險經辦機構每年向社會公布。

用人單位職工因公出差急診入院和用人單位異地工作的人員，異地就醫(yī)的住院基本醫(yī)療費用按我市統(tǒng)籌區(qū)域內基本醫(yī)療保險待遇標準執(zhí)行。

第二十八條

用人單位新參保人員從參保登記的次月享受待遇；靈活就業(yè)人員首次參保從參保并繳費的次月享受待遇；續(xù)保人員超過規(guī)定繳費時間在3個月內的，從足額補繳后的繳費當月開始享受待遇；超過規(guī)定繳費時間3個月及以上仍未繳費的人員，從足額補繳后的繳費當月起延遲3個月（含繳費當月）開始享受待遇。

第六章乙類診療服務項目和乙類用藥規(guī)定

第二十九條

參保職工門診使用省統(tǒng)一規(guī)定的乙類診療服務項目、乙類藥品所發(fā)生的費用按基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診醫(yī)療待遇和管理辦法執(zhí)行。

第三十條

參保職工住院使用省統(tǒng)一規(guī)定的乙類診療服務項目、乙類藥品的，應經診治醫(yī)生提出申請、臨床科室主任簽字、告知病人或者家屬同意后進行，所發(fā)生的基本醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付75%、個人自付25%。乙類診療服務項目、乙類藥品報銷的費用納入統(tǒng)籌基金支付累計。

第三十一條

門診緊急搶救需使用職工醫(yī)療保險藥品目錄外的藥品，所發(fā)生的費用按基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療待遇執(zhí)行。參保職工住院緊急搶救所使用藥品目錄外的藥品，按乙類藥品規(guī)定的報銷待遇執(zhí)行，并使用社會保障卡結算。臨床科室應在使用后三日內將使用的藥品及費用情況報本院醫(yī)?？频怯泜浒福t(yī)療保險經辦機構定期進行審核。

第三十二條

定點醫(yī)療機構應向人社部門提供有關特殊檢查、治療設備的購臵價格、臨床適應癥及療效、物價收費標準等材料，由人社部門根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求統(tǒng)籌確認后，為參保職工提供服務，并使用社會保障卡結算費用。未經人社部門確認的特殊檢查、治療儀器，其所發(fā)生的一切費用，醫(yī)療保險基金不予支付。

第七章經辦管理

第三十三條

用人單位應當自成立之日起30日內憑營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者單位印章，向當?shù)蒯t(yī)療保險經辦機構申請辦理基本醫(yī)療保險參保登記。醫(yī)療保險經辦機構應當自收到申請之日起15日內予以審核辦理，發(fā)給社會保險參保登記證件。

用人單位的基本醫(yī)療保險參保登記事項發(fā)生變更或者用人單位依法終止的，應當自變更或者終止之日起30日內，到醫(yī)療保險經辦機構辦理變更或者注銷基本醫(yī)療保險參保登記。

第三十四條

用人單位應當自用工之日起30日內為其職工向醫(yī)療保險經辦機構申請辦理基本醫(yī)療保險參保登記。用人單位應當自人員發(fā)生變動之日起30日內到醫(yī)療保險經辦機構辦理變更手續(xù)。

靈活就業(yè)人員應當向醫(yī)療保險經辦機構申請辦理基本醫(yī)療保險參保登記。

第三十五條

用人單位應當自行申報、按時足額繳納基本醫(yī)療保險費，非因不可抗力等法 定事由不得緩繳、減免。職工個人應當繳納的基本醫(yī)療保險費由用人單位代扣代繳，用人單位應當按月將繳納基本醫(yī)療保險費的明細情況告知本人。

靈活就業(yè)人員按年度直接向醫(yī)療保險費征收機構繳納醫(yī)療保險費。

第三十六條

基本醫(yī)療保險費征收機構應當依法按時足額征收基本醫(yī)療保險費，并將繳費情況定期告知用人單位、個人和醫(yī)療保險經辦機構。

第三十七條

基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理。人社部門對符合條件的醫(yī)療機構和零售藥店予以定點資格認定。醫(yī)療保險經辦機構對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店確定后簽訂服務協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務，規(guī)范服務行為。

定點醫(yī)療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務。

第三十八條

參保人員持社會保障卡可按規(guī)定在全市取得定點資格的醫(yī)療機構和零售藥店就醫(yī)、購藥。

第三十九條

參保職工不得指定醫(yī)生開藥，不得要求醫(yī)生超規(guī)定開藥，臨床醫(yī)師不得開“搭車方、大處方、人情方”。原則上門診用藥量為：急性病3—5日量，慢性病7—10日量，因病情需超量用藥的需報醫(yī)療保險經辦機構批準。

第四十條

參保職工出院帶藥量一般不超過7天，慢性病不超過15天，如因病情需要增加出院帶藥量的，需報醫(yī)療保險經辦機構批準。

第四十一條

享受基本醫(yī)療保險待遇的人員需要轉診、轉院的，應遵守轉診制度。

因本市三級定點醫(yī)療機構及?？漆t(yī)院技術設備等條件限制需轉市外的，應先由三級定點醫(yī)療機構或?？漆t(yī)院組織院內或院外會診，經醫(yī)院醫(yī)務科和醫(yī)?？茖徍耍t(yī)療保險經辦機構同意后辦理轉院手續(xù)。未經批準自行轉外地診治所發(fā)生的費用不予報銷。

參保人員因病確需轉往統(tǒng)籌區(qū)域外住院治療的，須由統(tǒng)籌區(qū)域內最高等級定點醫(yī)療機構或?？漆t(yī)院提出轉院申請，經醫(yī)療保險經辦機構核準備案方可異地轉診、轉院治療。未經核準備案轉診、轉院治療的，所發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第四十二條

參保人員因急診、急救在非定點醫(yī)療機構住院的，應在3個工作日內在醫(yī)療保險經辦機構辦理備案手續(xù)；逾期不辦備案手續(xù)所發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予 支付。

第四十三條

在外就醫(yī)所發(fā)生的費用在審核報銷時需出具社會保障卡、門診病歷（含檢查單、處方）或出院小結、醫(yī)囑、住院費用清單、有效票據(jù)等。

第四十四條

定點醫(yī)療機構應當建立和完善基本醫(yī)療保險內部管理制度，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險各項政策規(guī)定和醫(yī)療服務協(xié)議，嚴格控制基本醫(yī)療保險范圍外費用，為參?；颊咛峁﹥?yōu)質的醫(yī)療服務。

第四十五條

定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應對人社部門、醫(yī)療保險經辦機構醫(yī)療保險管理工作進行監(jiān)督，提出意見和建議，對其工作人員違規(guī)違紀問題，可以向有關部門檢舉。

第四十六條

醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構結算醫(yī)療費用，采取總額預算、定額結算、單病種付費、項目付費等相結合的方式。具體辦法另行制定。

醫(yī)療保險經辦機構對在定點醫(yī)療機構和定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費用經審核符合規(guī)定的，按協(xié)議支付。

第八章統(tǒng)籌基金不予支付的范圍

第四十七條

不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用:

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；

（四）在境外就醫(yī)的。

醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。

其他不予支付的項目按國家、省有關規(guī)定執(zhí)行。

第九章基金管理與監(jiān)督

第四十八條

基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用，也不得用于平衡其他財政預算。

第四十九條

基本醫(yī)療保險基金通過預算實現(xiàn)收支平衡。

基本醫(yī)療保險基金預算草案由醫(yī)療保險經辦機構編制，經市財政、人社部門審核匯總后聯(lián)合報市政府審批。

市人民政府要定期向本級人大常委會報告全市基本醫(yī)療保險基金的收支、管理及投資運營情況。

第五十條

基本醫(yī)療保險基金預算草案經市政府批準后，由醫(yī)療保險經辦機構具體執(zhí)行。醫(yī)療保險經辦機構應嚴格按照批準的預算和規(guī)定的程序執(zhí)行，并定期向人社、財政部門報告。

第五十一條

基本醫(yī)療保險基金預算不得隨意調整。在執(zhí)行中因特殊情況需要增加支出或減少收入，應當編制基金預算調整方案?；痤A算調整由醫(yī)療保險經辦機構提出調整方案，經市財政、人社部門審核匯總后聯(lián)合報市政府審批。

第五十二條

醫(yī)療保險經辦機構應按有關規(guī)定編制年度基本醫(yī)療保險基金決算草案，經市財政、人社部門審核匯總后聯(lián)合報市政府審批。

第五十三條

人社部門應建立基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督機制，對基本醫(yī)療保險基金的收支、管理和投資運營情況進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在問題的，應當提出整改建議，依法作出處理決定或者向有關行政部門提出處理建議。基本醫(yī)療保險基金檢查結果應當定期向社會公布。

人社部門對醫(yī)療保險基金實施監(jiān)督檢查，有權采取下列措施：

（一）查閱、記錄、復制與社會保險基金收支、管理和投資運營相關的資料，對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料予以封存；

（二）詢問與調查事項有關的單位和個人，要求其對與調查事項有關的問題作出說明、提供有關證明材料；

（三）對隱匿、轉移、侵占、挪用社會保險基金的行為予以制止并責令改正。

第五十四條

財政、審計部門應當按照各自職責，對基本醫(yī)療保險基金的收支、管理和投資運營情況實施監(jiān)督。

第五十五條

建立定點醫(yī)療機構的監(jiān)督考核制度。人社部門會同有關部門，對定點醫(yī)療機構執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策規(guī)定及定點醫(yī)療機構服務協(xié)議情況進行考核。

第五十六條

醫(yī)療保險經辦機構應建立健全基本醫(yī)療保險基金預決算制度、財務會計制度 和內部審計制度，做好基本醫(yī)療保險基金籌集、管理和支付工作。

第五十七條

基本醫(yī)療保險基金的收支、管理等情況接受社會保險監(jiān)督委員會的監(jiān)督，同時，接受社會監(jiān)督。

第十章

法律責任

第五十八條

用人單位在規(guī)定時限內不辦理醫(yī)療保險登記的，由人社部門責令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應繳社會保險費數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處五百元以上三千元以下的罰款。

第五十九條

用人單位未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，由社會保險費征收機構責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收0.5‰的滯納金；逾期仍不繳納的，由有關部門處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。

第六十條

以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金的醫(yī)療機構、藥品經營單位以及參保人員，由人社部門責令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。屬于醫(yī)療服務機構的，解除服務協(xié)議，取消定點資格；對有執(zhí)業(yè)資格的直接負責主管人員和其他直接責任人員，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

第六十一條

醫(yī)療保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由人社部門責令改正；給醫(yī)療保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：

（一）未履行醫(yī)療保險法定職責的；

（二）未將醫(yī)療保險基金存入財政專戶的；

（三）克扣或者拒不按時支付醫(yī)療保險待遇的；

（四）丟失或者篡改繳費記錄、享受醫(yī)療保險待遇記錄等醫(yī)療保險數(shù)據(jù)、個人權益記錄的；

（五）其他違反醫(yī)療保險法律、法規(guī)行為的。

第六十二條

醫(yī)療保險費征收機構擅自更改醫(yī)療保險費繳費基數(shù)、費率，導致少收或者多收醫(yī)療保險費的，由有關部門責令其追繳應當繳納的醫(yī)療保險費或者退還不應當繳納的醫(yī)療 保險費；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

第六十三條

違反社會保險法律規(guī)定，隱匿、轉移、侵占、挪用醫(yī)療保險基金或者違規(guī)投資運營的，由人社、財政、審計部門責令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

第六十四條

人社部門和其他有關部門、醫(yī)療保險經辦機構、醫(yī)療保險費征收機構及其工作人員泄露用人單位和個人信息的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；給用人單位或者個人造成損失的，應當承擔賠償責任。

第六十五條

國家工作人員在醫(yī)療保險管理、監(jiān)督工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，根據(jù)相關規(guī)定進行處理。

第六十六條

對檢舉、舉報侵占醫(yī)療保險基金行為有功人員進行獎勵，獎勵資金納入財政預算。

第十一章 附則

第六十七條

根據(jù)本市經濟發(fā)展及基本醫(yī)療保險基金營運狀況，市人社部門會同財政部門可以對基本醫(yī)療保險政策提出調整意見，經市政府批準后實施。市人社部門每年應定期公布職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額、起付線及靈活就業(yè)人員繳費標準。

第六十八條

職工基本醫(yī)療保險根據(jù)參保人員不同醫(yī)療需求，建立以基本醫(yī)療保險為主體，大額醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、公務員醫(yī)療補助、離休干部醫(yī)療費保障等相結合的多層次醫(yī)療保障體系。相關具體辦法另行制定。

第六十九條

本規(guī)定具體應用中的問題，由荊州市人力資源和社會保障局負責解釋。

第七十條

本規(guī)定有效期2年，自2012年1月1日起施行，其中退休人員最低繳費年限制度和領取失業(yè)保險金的失業(yè)人員醫(yī)療保險政策自2011年7月1日起施行?！肚G州市人民政府關于印發(fā)荊州市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險實施辦法的通知》（荊政發(fā)?2008?19號）同時廢止。

湖北省職工基本醫(yī)療保險政策頒布實施后，本暫行規(guī)定與省職工基本醫(yī)療保險政策不一致的，按省職工基本醫(yī)療保險政策執(zhí)行。

第二篇：泰安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定

泰安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定

第一章 總則

第一條 為保障職工基本醫(yī)療,建立適應社會主義市場經濟體制要求的基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)國務院《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)和山東省人民政府《關于貫徹〈國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定〉的實施意見》(魯政發(fā)〔1999〕94號)，結合我市實際，特制定本規(guī)定。

第二條 本規(guī)定適用于泰安市行政區(qū)域內城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員。

第三條 職工基本醫(yī)療保險實行全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一方案、統(tǒng)一籌資比例、統(tǒng)一個人帳戶記入比例。具體實施以縣(市、區(qū))為統(tǒng)籌單位，條件成熟時過渡到以市為單位進行統(tǒng)籌。

第四條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則：基本醫(yī)療保險水平與本市生產力發(fā)展水平相適應，充分考慮財政、企業(yè)和個人的承受能力；基本醫(yī)療保險實行屬地管理，城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都必須參加本市基本醫(yī)療保險；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結合。

第五條 各級勞動保障行政部門是本轄區(qū)基本醫(yī)療保險工作的主管部門，其所屬的醫(yī)療保險經辦機構具體負責本轄區(qū)基本醫(yī)療保險業(yè)務。

第二章 基本醫(yī)療保險基金的籌集

第六條 基本醫(yī)療保險費繳費率，用人單位按本單位上職工工資總額的7%繳納；職工個人按本人上工資收入的2%繳納，由所在單位代扣代繳；退休人員個人不繳費。

職工繳費基數(shù)低于上全市職工平均工資60%的，按全市上職工平均工資的 60% 為基數(shù)繳納。

進入企業(yè)再就業(yè)服務中心的國有企業(yè)下崗職工，其單位繳費和個人繳費均由再就業(yè)服務中心按全市上職工平均工資的60%為基數(shù)繳納。

用人單位在辦理社會保險登記時，必須如實申報有關參加基本醫(yī)療保險的情況，做到各項保險數(shù)據(jù)相一致。

隨著經濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。

第七條 基本醫(yī)療保險費采取由用人單位繳納和銀行代扣兩種形式，按月征繳。用人單位應于每月5日前向醫(yī)療保險經辦機構辦理繳費申報，醫(yī)療保險經辦機構核準申報后的3 個工作日內按即定繳費方式繳費。

用人單位不按規(guī)定及時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，其職工和退休人員應暫停享受基本醫(yī)療保險待遇。

第八條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，國家機關和主要由財政供給經費的事業(yè)單位及社會團體從社會保障費中列支；其他事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位從事業(yè)支出中列支；企業(yè)從勞動保險費和應付福利費中列支。

第九條 用人單位按《社會保險費征繳暫行條例》規(guī)定，在辦理注銷社會保險登記前，應當結清應繳納的醫(yī)療保險費及利息。

用人單位合并、分立、轉讓、租賃、承包經營時，變更登記后的法人代表或負責人必須承擔原用人單位及其職工的醫(yī)療保險責任，繳納其醫(yī)療保險費和利息。 破產企業(yè)應按照《中華人民共和國企業(yè)破產法》及有關規(guī)定，優(yōu)先償付欠繳的基本醫(yī)療保險費，并按當?shù)赝诵萑藛T人均醫(yī)療費一次性向醫(yī)療保險經辦機構繳納10年基本醫(yī)療

保險費，由醫(yī)療保險經辦機構負責支付其退休人員的基本醫(yī)療保險費用。

第十條 提倡和鼓勵社會各界捐助基本醫(yī)療保險基金，支持和發(fā)展醫(yī)療保險事業(yè)。

第三章 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶的建立與使用

第十一條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶金兩部分構成?；踞t(yī)療保險個人帳戶，包括職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費的全部和單位繳納的基本醫(yī)療保險費的一部分，按照下列規(guī)定記入：

(一)職工年齡不滿45周歲的,按本人上工資收入的3.5%記入，滿45周歲及其以上的職工按4%記入。

(二)退休人員的個人帳戶按本人上養(yǎng)老金的5%記入。本人養(yǎng)老金低于當?shù)厣仙鐣骄べY的，按當?shù)厣仙鐣骄べY為記入基數(shù)。

用人單位繳費劃入個人帳戶后，其余部分建立統(tǒng)籌基金。

第十二條 個人帳戶用于支付本人的門診醫(yī)療費和統(tǒng)籌基金支付范圍內應由個人負擔的醫(yī)療費用，就醫(yī)時由個人全額結算。

第十三條 統(tǒng)籌基金主要用于支付職工、退休人員住院醫(yī)療費。部分適合門診治療的特殊病種的大額醫(yī)療費，經批準也可以納入統(tǒng)籌基金支付范圍，其中個人也要負擔一定比例。具體辦法另行制定。

第十四條 統(tǒng)籌基金起付標準原則上控制在當?shù)厣下毠て骄べY的10%左右，一個醫(yī)療內，第二次住院的起付標準減半執(zhí)行，從第三次起不再設起付標準。一個醫(yī)療內最高支付限額原則上控制在當?shù)厣下毠て骄べY的4倍左右。超過最高支付限額以上部分的醫(yī)療費，通過建立大額醫(yī)療救助金解決，具體辦法另行制定。

第十五條 職工和退休人員住院先由個人自付相當起付標準的醫(yī)療費，其后發(fā)生的超過起付標準以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費用，采取分檔計算、累計支付、分別負擔的辦法進行結算，其各自負擔比例如下：(一)職工

1.10000元(含10000元)以下的部分，統(tǒng)籌基金支付80%，個人負擔20%。

2.10000元以上至20000元(含20000元)的部分，統(tǒng)籌基金支付85%，個人負擔15%。

3.20000元以上至30000元的部分，統(tǒng)籌基金支付90%，個人負擔10%。

(二)退休人員

1.10000元(含10000元)以下的部分，統(tǒng)籌基金支付85%，個人負擔15%。

2.10000元以上至20000元(含20000元)的部分，統(tǒng)籌基金支付90%，個人負擔10%。

3.20000元以上至30000元的部分，統(tǒng)籌基金支付95%，個人負擔5%。

第十六條 統(tǒng)籌基金的具體起付標準、最高支付限額及個人負擔比例，由各縣市區(qū)政府按照以收定支、收支平衡的原則確定。

統(tǒng)籌基金起付標準和最高支付限額的具體數(shù)額，由當?shù)貏趧颖Ｕ闲姓块T按照醫(yī)療機構的不同級別確定后向社會公布。

第十七條 特殊醫(yī)療費用屬于統(tǒng)籌基金支付的，先由參保人員按規(guī)定的比例自付后，再按基本醫(yī)療保險給付標準支付。

第十八條 參保人員患病需異地轉診轉院的治療，應由指定的醫(yī)療機構提出申請，經醫(yī)療保險經辦機構批準。未經批準，轉診轉院治療，或未按規(guī)定提供有效報銷憑據(jù)等有關證明材料的，醫(yī)療保險經辦機構不予報銷。

第十九條 職工和退休人員基本醫(yī)療保險費用結算管理辦法，由市勞動保障行政部門會同財政、衛(wèi)生等有關部門按照國家有關規(guī)定另行制定。

第四章 基本醫(yī)療保險基金的管理與監(jiān)督

第二十條 基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人都不得擠占或挪用。

第二十一條 基本醫(yī)療保險基金不得減免，不計征各種稅費。要完善征繳辦法，保證醫(yī)療保險基金及時、足額征繳到位。

第二十二條 根據(jù)國家規(guī)定，醫(yī)療保險經辦機構要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。醫(yī)療保險經辦機構的事業(yè)經費，由同級財政預算解決，不得從基金中提取。

第二十三條 基本醫(yī)療保險基金的銀行計息按下列辦法進行：(一)當年籌集的部分，按活期存款利率計息；

(二)上年結轉的基金本息，按3 個月期整存整取銀行存款利率計息；(三)存入社會保障財政專戶的沉淀資金,比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

第二十四條 個人帳戶的本金和利息為個人所有，可以結轉使用和繼承，職工跨統(tǒng)籌地區(qū)流動時，個人帳戶金隨之轉移。

第二十五條 用人單位應于每醫(yī)療末向本單位職工和退休人員公布本單位該基本醫(yī)療保險費繳納情況，并接受其監(jiān)督。

第二十六條 基本醫(yī)療保險基金的管理和使用，接受同級勞動保障、財政、審計等行政部門的監(jiān)督檢查。市、縣(市、區(qū))人民政府設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，建立基金超支預警報告制度，加強對基本醫(yī)療保險基金、定點醫(yī)療機構和定點藥店的社會監(jiān)督。

第五章 有關人員的醫(yī)療待遇

第二十七條 離休人員(含建國前參加革命工作的老工人)、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。具體管理辦法按照省有關部門規(guī)定執(zhí)行。

第二十八條 國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，按國家規(guī)定享受醫(yī)療補助。其醫(yī)療補助費主要用于超封頂線以上部分的醫(yī)療補助，在基本醫(yī)療保險支付范圍內、個人自付超過一定數(shù)額的醫(yī)療補助，按規(guī)定享受醫(yī)療照顧人員的醫(yī)療補助等。

第二十九條 有條件的企業(yè)和自收自支的事業(yè)單位應當建立補充醫(yī)療保

險。補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。

補充醫(yī)療保險不實行社會統(tǒng)籌，由用人單位管理，主要用于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍以外、個人帳戶支付不足部分的醫(yī)療費補助。具體支付辦法經職工代表大會研究通過后實施。

第三十條 職工因工(公)傷或患職業(yè)病、生育發(fā)生的醫(yī)療費，按工(公)傷、生育保險規(guī)定執(zhí)行。

原享受公費醫(yī)療的普通高等院校學生的醫(yī)療費，仍由財政部門按規(guī)定標準撥付，由學校負責管理。

職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費，仍按原辦法解決。

第六章 醫(yī)療服務管理

第三十一條 市勞動保障行政部門會同有關部門，根據(jù)國家有關規(guī)定，制定本市的基本醫(yī)療服務范圍、標準及基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施支付標準等相應的管理辦法。

第三十二條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點藥店管理。市勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、財政等有關部門制定定點醫(yī)療機構和定點藥店的資格審定辦法。醫(yī)療保險經辦機構按照中西醫(yī)并舉、基層、?？坪途C合醫(yī)療機構兼顧、方便職工就醫(yī)的原則，確定定點醫(yī)療機構和定點藥店，并簽訂協(xié)議，明確雙方權利和義務。職工可到用人單位選擇的3-5家定點醫(yī)療機構就醫(yī)、購藥，也可持處方在定點藥店購藥。

第三十三條 積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，將社區(qū)衛(wèi)生服務中的基本醫(yī)療服務項目納入基本醫(yī)療保險范圍。

第三十四條 定點醫(yī)療機構和藥店應加強內部管理，規(guī)范醫(yī)藥行為，保證醫(yī)療服務和藥品質量；要配備專職人員，配合醫(yī)療保險經辦機構做好基本醫(yī)療費用審核和費用結算等工作。

第七章 法律責任

第三十五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施范圍內的用人單位，未按照規(guī)定辦理醫(yī)療保險登記，參加基本醫(yī)療保險，或者未按規(guī)定申報和繳納基本醫(yī)療保險費數(shù)額的，由勞動保障行政部門責令限期改正。并依照國家《社會保險費征繳暫行條例》給予處罰。

第三十六條 用人單位和職工個人違反本規(guī)定，虛報、冒領醫(yī)療費的，醫(yī)療保險經辦機構應追回全部虛報冒領金額，并由勞動保障行政部門按規(guī)定給予處罰。

第三十七條 定點醫(yī)療機構醫(yī)務人員和定點藥店的工作人員，違反規(guī)定和協(xié)議或協(xié)助他人弄虛作假、虛報冒領醫(yī)療費，或擅自提高收費價格、任意擴大檢查項目等造成不合理醫(yī)療費支出的，對直接責任人員給予行政處分;情節(jié)嚴重的，取消定點醫(yī)院或定點藥店資格；構成犯罪的，依法追究其刑事責任。

第三十八條 醫(yī)療保險經辦機構少付、漏付職工醫(yī)療費的，勞動保障行政部門應責令其糾正；工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守或因瀆職造成基本醫(yī)療保險基金損失的，由其主管部門給予行政處分；構成犯罪的，移交司法機關依法追究其刑事責任。

第三十九條 當事人對行政處罰等具體行政行為不服的，可依法申請行政復議，或向人民法院提起訴訟。

第八章 附則

第四十條 各縣、市、區(qū)人民政府應依據(jù)本規(guī)定，結合當?shù)貙嶋H，制定實施辦法，報市政府批準后實施。

第四十一條 本規(guī)定實施前發(fā)生的醫(yī)療費用由原單位按原渠道解決。

第四十二條 本規(guī)定由市勞動保障部門負責解釋。

二OO一年一月十六日

第三篇：銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定

銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定

第一章 總則

第一條 為穩(wěn)步推進銀川市職工醫(yī)療保險制度改革，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，保障職工基本醫(yī)療，根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔98〕44號）、《寧夏回族自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革實施意見》（寧政發(fā)〔99〕90號），結合我市實際，制定本規(guī)定。

第二條 職工基本醫(yī)療保險實行屬地管理。銀川市城區(qū)、新城區(qū)、郊區(qū)內的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括各級國家機關、事業(yè)單位、社會團體、企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)、股份制企業(yè)、股份合作制企業(yè)等）、民辦非企業(yè)單位及其在職職工、退休人員都要參加銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員暫不參加，待條件具備時逐步納入基本醫(yī)療保險。

第三條 離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人不納入基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌范圍，其醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療保險費用的籌集仍按原渠道解決。單位支付確有困難的，由同級財政審核同意后幫助解決。第四條 市勞動保障行政部門具體負責基本醫(yī)療保險的組織實施。市職工醫(yī)療保險基金管理中心（以下簡稱市醫(yī)?；鹬行模┚唧w經辦基本醫(yī)療保險業(yè)務，負責基本醫(yī)療保險基金的征繳、管理和支付。

第二章 基本醫(yī)療保險費征繳

第五條 參加銀川市基本醫(yī)療保險的用人單位，應按自治區(qū)人勞廳《關于轉發(fā)〈社會保險登記管理暫行辦法〉和〈社會保險費申報繳納管理暫行辦法〉的通知》（寧人勞（險）字〔99〕123號）規(guī)定，向市醫(yī)?；鹬行纳暾堔k理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。新建單位應在批準成立之日起30日內申請辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。

登記事項包括：單位名稱、住所、經營地點、單位類型、法定代表人或者負責人、開戶銀行帳號以及國務院勞動保障行政部門規(guī)定的其他事項。

第六條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位應當在每月10日前向市醫(yī)?；鹬行纳陥髴U的基本醫(yī)療保險費數(shù)額，經市醫(yī)?；鹬行暮硕ê螅?日內繳納本月的基本醫(yī)療保險費。用人單位不按規(guī)定申報應繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額的，由市醫(yī)療基金中心按該單位上月繳費基數(shù)確定應繳數(shù)額并按規(guī)定征繳，用人單位補辦申報手續(xù)后相應調整。第七條 用人單位和職工應按下列規(guī)定以貨幣形式全額繳納基本醫(yī)療保險費（繳費基數(shù)按國家統(tǒng)計局規(guī)定的職工工資總額統(tǒng)計口徑計算）：

（一）用人單位按本單位上職工月工資總額的6％繳納；

（二）在職職工按本人上月平均工資收入的2％繳納。工資收入高于自治區(qū)上職工平均工資300％的，按300％核定繳費基數(shù)；低于60％的，按60％核定繳費基數(shù)。

（三）退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

第八條 實行退休人員基本醫(yī)療保險最低繳費年限辦法。符合國家規(guī)定退休條件的職工在辦理退休手續(xù)時，必須足額繳納基本醫(yī)療保險費達到規(guī)定的最低繳費年限，方可享受退休醫(yī)療保險待遇。具體辦法另行制定。

第九條 用人單位繳費的列支渠道：

（一）行政機關列“經常性支出”和“社會保障費”支出；

（二）事業(yè)單位列“事業(yè)支出”和“社會保障費”（專職從事經營活動的職工繳費列“經營支出”）；

（三）企業(yè)在職職工列支“應付福利費”。第十條 在職職工個人應繳納的基本醫(yī)療保險費，由用人單位從其工資中代扣代繳；停薪留職人員、待崗人員、內部離崗退養(yǎng)人員、請長假人員及長期病休人員由用人單位代收代繳基本醫(yī)療保險費；人事勞動部門所屬的人才勞動力市場管理的流動人員，由代理單位以自治區(qū)上職工平均工資為基數(shù)，按8％比例代收代繳基本醫(yī)療保險費。

第十一條 國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費均由用人單位再就業(yè)服務中心按照自治區(qū)上職工平均工資的60％為基數(shù)代職工繳納，并享受基本醫(yī)療保險待遇。

第十二條 基本醫(yī)療保險費由市醫(yī)?；鹬行囊罁?jù)國家有關規(guī)定進行征繳，任何單位和個人不得減免，不得以任何理由拒繳、拖欠或通過瞞報工資總額等手段少繳基本醫(yī)療保險費。

第十三條 用人單位未按規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險費的，由市勞動保障行政部門責令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金，滯納金并入社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金；無故逾期三個月未繳納的，市醫(yī)保基金中心可申請人民法院強行劃撥。

第十四條 用人單位的基本醫(yī)療保險登記事項變更，應當自變更之日起30日內到市醫(yī)保基金中心辦理變更手續(xù)。第十五條 用人單位接收職工，在辦理手續(xù)時，應了解其基本醫(yī)療保險費繳納情況，凡有欠繳、漏繳基本醫(yī)療保險費的，應由原用人單位補繳。

第十六條 用人單位分立、合并的，應在分立、合并后30日內到市醫(yī)?；鹬行霓k理基本醫(yī)療保險的變更登記手續(xù)，并繳清用人單位和職工個人應繳納的基本醫(yī)療保險費。

第十七條 用人單位經批準破產、拍賣、撤銷的，應到市醫(yī)保基金中心辦理單位注銷手續(xù)；在清算財產時，優(yōu)先清償欠繳的基本醫(yī)療保險費，并以銀川市上退休人員人均醫(yī)療費為繳納標準，繳足退休人員10年的基本醫(yī)療保險費。

第十八條 職工因工作調動、死亡以及與用人單位終止勞動關系（解除、終止勞動合同、辭職、辭退、除名、開除、自動離職、入伍參軍等）之日起30日內，由原用人單位繳清應繳納的基本醫(yī)療保險費，并及時辦理基本醫(yī)療保險轉移、注銷等手續(xù)。

第十九條 市醫(yī)?；鹬行膽斀⒗U費記錄，并按照規(guī)定記錄個人醫(yī)療帳戶，負責保存繳費記錄，并保證其完整、安全。應當至少每年向繳費個人發(fā)送一次基金醫(yī)療保險個人醫(yī)療帳戶通知單。

第二十條 用人單位應當每年向本單位職工公布本單位全年基本醫(yī)療保險費繳納情況，接受職工監(jiān)督。第二十一條 市勞動保障行政部門依法對用人單位繳費情況進行檢查時，被檢查的單位應當提供與繳納基本醫(yī)療保險費有關的用人情況、工資表、財務報表等資料，如實反映情況，不得拒絕檢查，不得謊報瞞報。可以記錄、錄音、錄像、照相和復制有關資料，但要為用人單位保密。

第三章 建立基本醫(yī)療保險基金

第二十二條 基本醫(yī)療保險基金是按國家有關規(guī)定向用人單位和職工個人征繳的用于職工基本醫(yī)療保險的專項資金?；踞t(yī)療保險基金包括社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金和個人醫(yī)療帳戶資金兩部分。

第二十三條 基本醫(yī)療保險基金的來源：

（一）用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險費；

（二）基金的利息收入；

（三）按規(guī)定收取的滯納金；

（四）財政補貼；

（五）法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。

第二十四條 職工按本人上月平均工資收入2％繳納的基本醫(yī)療保險費全部記入個人醫(yī)療帳戶。用人單位按本單位職工上月工資總額6％繳納的基本醫(yī)療保險費，以職工本人上月平均工資收入為計算基數(shù)，由市醫(yī)保基金中心分年齡段按不同的比例劃入個人醫(yī)療帳戶：

（一）在職職工45歲以下的按1％劃入；

（二）在職職工45歲以上（含45）的按2％劃入；

（三）退休人員按本人退休金的4％劃入。退休金低于自治區(qū)上職工月平均工資的，以上職工月平均工資為基數(shù)劃入；高于的，以本人退休金為基數(shù)劃入。

第二十五條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按規(guī)定劃入個人醫(yī)療帳戶后的其余部分建立社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金，社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金主要用于支付職工符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用和門診特定病種的補助及部分診療項目的費用。不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍和標準的醫(yī)療費用，社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金不予支付。

第二十六條 基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，基金?？顚Ｓ?，不得挪作他用，也不得用于平衡財政預算。

第二十七條 市醫(yī)保基金基金中心要建立健全基本醫(yī)療保險基金的預決算審批制度、財務會計制度和內部審計制度及統(tǒng)籌基金超支預警報告制度。其事業(yè)經費不得從基金中提取，由同級財政預算解決。

第二十八條 完善監(jiān)督檢查制度，建立由政府代表、用人單位代表、醫(yī)療機構代表、工會代表和有關專家參加的銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理委員會，定期聽取市醫(yī)?；鹬行年P于基本醫(yī)療保險基金的收支、運營和定點醫(yī)療機構、定點零售藥店服務情況的工作匯報，并向社會公布。

審計部門要定期對市醫(yī)保基金中心的基金收支情況進行審計。第二十九條 當年籌集的基本醫(yī)療保險基金按活動活期存款利率計算；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保險財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平，所得利息并入基金。

第四章 個人醫(yī)療帳戶

第三十條 市醫(yī)保基金中心為參加基本醫(yī)療保險的職工建立個人醫(yī)療帳戶，并制發(fā)《銀川市職工基本醫(yī)療保險卡》（ＩＣ卡），職工憑ＩＣ卡按規(guī)定選擇定點醫(yī)療機構和定點零售藥店就醫(yī)購藥并結算醫(yī)療費用。

第三十一條 個人醫(yī)療帳戶資金主要用于支付職工符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診醫(yī)療費用和在定點零售藥店購藥的費用及住院個人自付的費用。

個人醫(yī)療帳戶資金及其利息歸個人所有，利息計入個人醫(yī)療帳戶。第三十二條 職工個人醫(yī)療帳戶資金余額用完后，ＩＣ卡暫停結算醫(yī)療費用，醫(yī)療費用由職工現(xiàn)金支付。個人醫(yī)療帳戶資金補足后，ＩＣ卡恢復正常使用。

第三十三條 用人單位和職工停止醫(yī)療保險后，個人醫(yī)療帳戶資金余額可繼續(xù)使用，用完后，ＩＣ卡停止使用，由職工本人保管。用人單位和職工重新參加基本醫(yī)療保險后，ＩＣ卡恢復使用。

第三十四條 職工調離本市時，個人醫(yī)療帳戶結余資金隨同轉移至調入地的職工醫(yī)療保險經辦機構繼續(xù)使用，ＩＣ卡收回注銷。調入地未開辦基本醫(yī)療保險的，個人醫(yī)療帳戶資金余額發(fā)給個人。

第三十五條 在職職工退休后，從辦理退休手續(xù)的次月起個人不再繳納2％的基本醫(yī)療保險費。用人單位在職工辦理退休手續(xù)后的當月到市醫(yī)?；鹬行霓k理基本醫(yī)療保險變更手續(xù)。

第三十六條 在職職工或退休人員死亡后，本人ＩＣ卡收回注銷。其個人醫(yī)療帳戶結余資金可以依法繼承。

第三十七條 職工應妥善保管ＩＣ卡。ＩＣ卡遺失毀損，職工要及時到市醫(yī)?；鹬行霓k理補領新卡手續(xù)，原卡注銷。市醫(yī)?；鹬行膽诮拥铰毠ぱa領新卡申請后一周內為其制發(fā)新卡。在此期間發(fā)生的醫(yī)療費用，由個人自付。未及時補辦的，造成損失后果自負。

第五章 醫(yī)療費用支付 第三十八條 內職工就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，應先從個人醫(yī)療帳戶中支付。個人醫(yī)療帳戶資金用完后，由職工自付。其中，職工門診治療特定病種范圍內疾病的醫(yī)療費用，由社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金給予補助，具體辦法另行制定。

第三十九條 職工在定點醫(yī)療機構住院的醫(yī)療費用，先自付住院起付額，再進入社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金和職工個人共付段。起付額收取標準原則上控制在銀川市上職工平均工資的10％左右，一級醫(yī)院為6％左右，二級醫(yī)院為8％左右，三級醫(yī)院為10％左右（具體數(shù)額另行發(fā)布，企業(yè)醫(yī)院適當降低）。內住院兩次以上的職工，個人自付的起付額降低20％。進入社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金和職工個人共付段后，個人須按醫(yī)療費用（不含起付額）分段累加計算負擔一定比例，各段自付計算比例為：

（一）醫(yī)療費用在5000元（含本數(shù)）以內的，個人負擔15％；

（二）醫(yī)療費用在5000元以上至10000元（含本數(shù)）的，個人負擔10％；

（三）10000元以上至統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用，個人負擔5％。

退休人員個人負擔比例為在職職工的70％。

當次住院跨的，按出院發(fā)生的住院醫(yī)療費用計算。第四十條 確定統(tǒng)籌基金最高支附限額。最高支付限額是指一個內從統(tǒng)籌基金中支付醫(yī)療費用的總額。最高支付限額為銀川市上職工平均工資的4倍。最高支付限額由市勞動保障行政部門于統(tǒng)計部門發(fā)布銀川市上職工平均工資后的次月公布。

第四十一條 超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可通過大病醫(yī)療救助基金、商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。大病醫(yī)療救助辦法另行制定。

第四十二條 屬于國家和自治區(qū)規(guī)定的基本醫(yī)療保險支付部分費用的住院診療項目及住院使用乙類目錄藥品的費用和職工轉診轉院進行診療，個人負擔費用比例在上述基礎上適當提高，具體辦法另行制定。

第四十三條 職工因工傷、生育支出的醫(yī)療費用按以下規(guī)定支付：

（一）參加銀川市工傷、生育保險的企業(yè)職工，其醫(yī)療費按《銀川市企業(yè)職工工傷保險暫行辦法》和《銀川市企業(yè)職工生育保險規(guī)定》支付；

（二）已參加基本醫(yī)療保險但未參加生育保險的用人單位，其職工符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的計劃生育手術費用，納入社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金支付范圍；

（三）經有關部門鑒定，屬于職工計劃生育手術并發(fā)癥的治療費用，由基本醫(yī)療保險基金支付；

（四）未參加工傷、生育保險的職工，其工傷、生育醫(yī)療費用按國家有關規(guī)定由原渠道列支。

第四十四條 職工因違法犯罪、酗酒、自殺自殘等發(fā)生的醫(yī)療費，不列入基本醫(yī)療保險支付范圍。因交通事故及醫(yī)療事故等支出的醫(yī)療費，按國家和自治區(qū)有關規(guī)定辦理。

第四十五條 市醫(yī)?；鹬行膽ㄆ谂c定點醫(yī)療機構和定點零售藥店結算醫(yī)療費用，結算辦法另行規(guī)定。

第六章 定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理

第四十六條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理。市勞動保險行政部門依據(jù)《寧夏回族自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法實施細則》及《寧夏回族自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法實施細則》，審查定點醫(yī)療機構和定點零售藥店。審查合格的，發(fā)給定點資格證書。

第四十七條 市醫(yī)?；鹬行母鶕?jù)綜合與?？漆t(yī)院兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，在已取得定點資格的醫(yī)療機構和零售藥店中統(tǒng)籌確定定點醫(yī)療機構和定點零售藥店，并與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店簽訂有關基本醫(yī)療保險的協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務，進行規(guī)范管理。第四十八條 職工應在市醫(yī)?；鹬行拇_定的定點醫(yī)療機構和定點零售藥店就醫(yī)購藥。否則，所發(fā)生的醫(yī)療費用，個人醫(yī)療帳戶及社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金不予支付。

第四十九條 定點醫(yī)療機構及定點零售藥店必須嚴格執(zhí)行自治區(qū)基本醫(yī)療保險藥品目錄（本目錄未出臺前，暫執(zhí)行自治區(qū)公費醫(yī)療藥品目錄）。定點醫(yī)療機構為患病職工診治所開具的藥品須在本藥品目錄范圍之內，超出本藥品目錄范圍的藥品，其費用個人醫(yī)療帳戶及社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金不得支付。

第五十條 定點醫(yī)療機構必須嚴格按照國家和自治區(qū)基本醫(yī)療保險診療項目管理辦法、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的規(guī)定，為患病職工提供醫(yī)療服務并收取醫(yī)療服務費用。超出基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的醫(yī)療服務及其費用，個人醫(yī)療帳戶及社會統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金不得支付。

第五十一條 定點醫(yī)療機構和定點零售藥店要積極配合市醫(yī)?；鹬行膶︶t(yī)療費用進行審查審核，并提供職工醫(yī)療診治資料及帳目清單。要向社會和職工公布收費標準，為職工就醫(yī)提供各種便利條件，簡化手續(xù)，提高服務質量。

第五十二條 社區(qū)衛(wèi)生服務機構符合條件的醫(yī)療服務項目，可以根據(jù)需要納入基本醫(yī)療保險范圍。市勞動保障行政部門會同衛(wèi)生行政部門制定基本醫(yī)療保險定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構管理辦法，加強監(jiān)督檢查，提高社區(qū)衛(wèi)生服務質量。

第五十三條 市勞動保障行政部門組織衛(wèi)生、物價、藥品監(jiān)督管理、醫(yī)藥行業(yè)主管部門等有關部門，定期或不定期對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的服務和管理情況進行監(jiān)督檢查。對違反規(guī)定的定點醫(yī)療機構和定點零售藥店，市勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，或通報其主管部門給予批評，或取消其定點資格。

第七章 罰則

第五十四條 用人單位有《社會保險費征繳監(jiān)督檢查辦法》（勞動和社會保障部令第3號）第十二條至第十五條所列違規(guī)行為的，從其規(guī)定，予以處罰。

第五十五條 定點醫(yī)療機構及其職工有下列違反職工基本醫(yī)療保險規(guī)定行為之一的，除追回已發(fā)生的不合理費用外，并予以通報批評，處以以上費用2－5倍的罰款，限期改正；拒不改正的，取消其定點資格：

（一）診治、記帳不驗卡或弄虛作假，將未參加基本醫(yī)療保險職工的醫(yī)療費用或自費范圍的醫(yī)療費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的；

（二）違反基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定，開人情方、大處方或同次門診開二張以上相類似藥物處方，開超前或過時日期處方，開非治療性藥品處方，分解處方，虛報門診，住院人次的；

（三）醫(yī)務人員違反規(guī)定利用職權之便搭車開藥、串換藥品的；明顯重復檢查的；

（四）用偽造或冒名頂替的手段將病人掛名住院，并將費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的；

（五）擅自提高收費標準，任意增加收費項目和不執(zhí)行藥品批零差價規(guī)定計價的；

（六）以醫(yī)謀私，損害職工權益，增加基本醫(yī)療保險基金開支以及其它違反職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定的行為。

第五十六條 定點零售藥店及其職工經查實有下列行為之一的，除追回已發(fā)生的不合理費用外。并視情節(jié)輕重，處以以上費用2－5倍的罰款，限期改正；拒不改正的，取消其定點資格：

（一）不嚴格按處方配藥，超過處方劑量的；

（二）將處方治療藥品變換成其它藥品、自費藥品、生活用品等給患者的；

（三）不執(zhí)行規(guī)定的藥品零售價格及零售差價的。第五十七條 市勞動保障行政部門、市醫(yī)保基金中心的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，致使基本醫(yī)療保險基金流失的，由市勞動保障行政部門或市醫(yī)?；鹬行淖坊亓魇У幕踞t(yī)療保險基金；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，依法給予行政處分。

第五十八條 任何單位、個人挪用基本醫(yī)療保險基金的，追回被挪用的基金；有違法所得的，沒收違法所得，并入基本醫(yī)療保險基金；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。

第五十九條 本章所列各種處罰，經查實屬于個人責任的，由個人承擔，并由其單位代扣罰款；屬于單位責任的，由單位負責承擔罰款。

第六十條 本規(guī)定所列的行政處罰，由市勞動保障行政部門作出。第六十一條 當事人對市勞動保障行政部門的處罰決定不服的，可以依法申請復議，對復議決定不服的，可以依法提起訴訟。

第八章 附則

第六十二條 本規(guī)定由銀川市勞動保障行政部門負責解釋。第六十三條 本規(guī)定自2000年7月1日起施行。

第四篇：聊城市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定

聊城市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定（聊政發(fā)[2000]88號二OOO年八月十六日）關鍵詞：社會保障 醫(yī)療 規(guī)定 第一章 總則

第一條 為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療需求，建立適應社會主義市場經濟體制的職工基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）、《山東省人民政府關于印發(fā)〈山東省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的實施意見〉的通知》（魯政發(fā)[1999]94號），結合本市實際，制定本規(guī)定。

第二條 本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、國家機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員。

國家、省駐聊單位及其職工和退休人員按本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險。

具備條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)和城鎮(zhèn)個體經濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者可逐步納入基本醫(yī)療保險范圍，具體辦法另行制定。

第三條 建立以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險為基礎，與大額醫(yī)療救助、公務員醫(yī)療補助和單位補充醫(yī)療保險相結合的多層次醫(yī)療保障體系。

第四條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱基本醫(yī)療保險）制度的原則：

（一）基本醫(yī)療保險的保障水平與我市經濟和社會發(fā)展水平相適應；

（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工均應參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；

（三）基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；

（四）基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結合。

第五條 聊城市勞動和社會保障行政部門負責城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的行政管理和監(jiān)督檢查工作，社會醫(yī)療保險經辦機構負責醫(yī)療保險基金的征繳、管理和支付工作。

衛(wèi)生、財政、物價、審計、工商、藥品監(jiān)督等有關部門，應當按照各自的職責協(xié)同勞動和社會保障行政部門做好本規(guī)定的實施工作。第二章 基本醫(yī)療保險基金征繳

第六條 用人單位必須按月向社會醫(yī)療保險經辦機構如實申報并繳納基本醫(yī)療保險費。

第七條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位以本單位職工的工資總額為繳費基數(shù)，按6%的比例繳納；職工個人以本人工資收入為繳費基數(shù)，按2%的比例繳納，由用人單位從職工工資中代扣代繳。

為確保醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的收支平衡，用人單位參保3年內須按其退休人員養(yǎng)老金總額的6%繳納基本醫(yī)療保險費。退休人員個人不繳費。

繳費基數(shù)低于全市職工平均工資60%的，按60%為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費。

基本醫(yī)療保險繳費標準的調整，由聊城市人民政府批準后公布。

第八條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，企業(yè)從“應付福利費”和“勞動保險費”中列支，國家機關、事業(yè)單位及社會團體、民辦非企業(yè)單位從“社會保障費”中列支。

職工個人繳納的醫(yī)療保險費不計征個人所得稅。

第九條 繳費單位依法轉讓、分立、合并、破產時，應當優(yōu)先清償欠繳的基本醫(yī)療保險費。

破產企業(yè)應按照《中華人民共和國企業(yè)破產法》及有關規(guī)定，按當?shù)赝诵萑藛T上人均醫(yī)療費一次性向醫(yī)療保險經辦機構繳納10年的基本醫(yī)療保險費，由社會醫(yī)療保險經辦機構負責支付其退休人員的基本醫(yī)療保險費用。

第十條 醫(yī)改啟動，同級財政部門需墊支一個月的周轉金。用人單位首次繳費需一次性預繳兩個月的基本醫(yī)療保險費，作為啟動資金，由社會醫(yī)療保險經辦機構按規(guī)定為職工記入基本醫(yī)療保險個人帳戶。第十一條 用人單位應在本規(guī)定實施30日內，新建單位應在取得營業(yè)執(zhí)照或獲準成立30日內，持營業(yè)執(zhí)照或登記證書等有關證照，到社會醫(yī)療保險經辦機構辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。

用人單位須在每月5日前，向社會保險經辦機構報送醫(yī)療保險費申報表、代扣代繳明細表，社會保險經辦機構核準其繳費申報后，用人單位必須在3日內足額繳納醫(yī)療保險費。

用人單位招用人員，應當在招用后的30日內，到社會醫(yī)療保險經辦機構為所招用人員辦理基本醫(yī)療保險手續(xù)。

用人單位基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應當按規(guī)定辦理變更或注銷登記手續(xù)。

第十二條 用人單位確因不可抗力因素一時不能按規(guī)定及時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，要及時向社會醫(yī)療保險經辦機構提出緩繳申請，由所在地勞動保障行政部門批準后可以緩繳，但緩繳時間最長不得超過2個月。緩繳期滿后要如數(shù)補繳醫(yī)療保險費和利息，緩繳期內免繳滯納金。緩繳期內職工仍按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。

第三章 社會統(tǒng)籌基金和個人帳戶

第十三條 用人單位和職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，由社會醫(yī)療保險經辦機構分別建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶。

基本醫(yī)療保險個人帳戶，包括職工個人繳納的全部基本醫(yī)療保險費和單位繳納基本醫(yī)療保險費的一部分，按照下列規(guī)定計入：

（一）在職職工45周歲以下的，按照本人繳費工資的3%計入；

（二）在職職工45周歲及其以上的，按照本人繳費工資的3.5%計入；

（三）退休人員按照本人養(yǎng)老金的5%計入。本人養(yǎng)老金低于社會平均工資的，以社會平均工資為基數(shù)記入。

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，在扣除計入個人帳戶部分后，全部劃入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

第十四條 個人帳戶金用于支付門診醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用中個人自負的部分，社會統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費和符合規(guī)定的長期慢性病及特殊病癥在門診治療的部分費用。統(tǒng)籌金和個人帳戶金分別支付、分別核算，不得互相透支、擠占。

第十五條 記入個人帳戶的資金，由社會醫(yī)療保險經辦機構委托承辦金融機構按月劃入。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。職工在本市內調動工作要辦理醫(yī)療保險結轉手續(xù)，職工調離本市時，個人帳戶金隨同轉移或一次性退還本人。

第十六條 基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法：

（一）當年籌集的部分，按銀行活期存款利率計息；

（二）上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；

（三）存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息。第四章 基本醫(yī)療保險待遇

第十七條 用人單位和職工依照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險并按時繳費的，職工享受基本醫(yī)療保險待遇；未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的，職工不享受基本醫(yī)療保險待遇。

第十八條 參保人員的門診醫(yī)療費用從個人帳戶中支付，超支自負。

第十九條 統(tǒng)籌基金支付住院費用設置起付標準和最高支付限額。參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用，先由本人承擔一定數(shù)額的醫(yī)療費，稱為住院醫(yī)療費用起付標準。超過起付標準的部分，由統(tǒng)籌基金和參保人員按“分段計算、累加支付”的辦法支付。

內首次住院，一級醫(yī)院的起付標準為上全市社會平均工資（以統(tǒng)計局公布的為準，下同）的7%，起付標準以上至5000元以內的醫(yī)療費用參保人員自負16%，5000元（含5000元）至10000元的參保人員自負14%，10000元（含10000元）至最高支付限額以內的參保人員自負12%；

二級醫(yī)院的起付標準為上全市社會平均工資的9%，起付標準以上至5000元以內的參保人員自負18%，5000元（含5000元）至10000元的參保人員自負16%，10000元（含10000元）至最高支付限額以內的參保人員自負14%；

三級醫(yī)院的起付標準為上全市社會平均工資的11%，起付標準以上至5000元以內的參保人員自負20%，5000元（含5000元）至10000元的參保人員自負18%，10000元（含10000元）至最高支付限額以內的參保人員自負16%。

參保人員住院，其中草藥費用的自負比例在同等級別上降低兩個百分點。

在一個參保內第二次住院，起付標準減半執(zhí)行，進入統(tǒng)籌后自負比例不變；第三次住院起，不再設立起付標準。

用人單位自參保之月起，向下順延12個月為一個參保。

第二十條 社會統(tǒng)籌基金在一個參保內最高支付限額為上全市社會平均工資的4倍。超過最高支付限額以上的醫(yī)療費，通過建立大額醫(yī)療救助金等方式解決，具體辦法另行制定。

第二十一條 特殊疾?。ㄈ缒蚨景Y的腎透析、惡性腫瘤放化療等）門診醫(yī)療費，個人自負部分按一級醫(yī)院自負比例結算（不再設立起付標準），其余部分由統(tǒng)籌基金支付。具體辦法另行制定。

第二十二條 退休人員的住院和特殊疾病門診治療費的自負比例，在以上標準的基礎上分別降5%。

第二十三條 參保人員轉市行政區(qū)域以外定點醫(yī)院住院治療，其起付標準與本市三級醫(yī)院相同，個人自負比例比在本市就診提高8%。具體辦法另行制定。

第二十四條 因公（工）出差、探親或準假外出的參保人員因急、危、重病在市外住院發(fā)生的醫(yī)療費用，按本市三級醫(yī)院結算標準辦理。具體辦法另行制定。

第二十五條 爆發(fā)性、流行性傳染病等特殊病種以及自然災害形成的大范圍急、危、重病搶救發(fā)生的醫(yī)療費用由同級人民政府確認，財政部門撥?？罱鉀Q。

第二十六條 有下列情形之一的，不得享受本規(guī)定的統(tǒng)籌基金醫(yī)療保險待遇：

（一）因工（公）出國或赴港、澳、臺地區(qū)期間的境外醫(yī)療費用；

（二）未經市醫(yī)療保險經辦機構批準到非約定醫(yī)療單位就診、購藥的；

（三）因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費用；

（四）因交通肇事及醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用；

（五）不能提供有效票據(jù)或有效原始資料的檢查、治療等費用；

（六）按照規(guī)定應當自負的醫(yī)療費用。

第二十七條 基本醫(yī)療保險的用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準及相應的管理辦法，按照國家、省和我市的有關規(guī)定執(zhí)行。第五章 有關人員的醫(yī)療待遇

第二十八條 離休人員、老紅軍和二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，醫(yī)療費不足支付時，由同級人民政府幫助解決。具體辦法另行制定。

第二十九條 國家公務員（含參照國家公務員制度管理的單位工作人員和退休人員）在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，按國家規(guī)定享受醫(yī)療補助政策，具體辦法根據(jù)國家及省有關文件另行制定。

第三十條 有條件的企業(yè)（含不參照公務員制度管理的的事業(yè)單位）應當建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險在工資總額4%以內的部分，從企業(yè)“應付福利費”中列支；“應付福利費”不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。補充醫(yī)療保險費由用人單位按50%的比例交社會醫(yī)療經辦機構記入職工個人帳戶（包括退休人員），具體辦法另行制定。

第三十一條 國有和縣以上集體企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費（包括單位繳費和個人繳費），均由再就業(yè)服務中心按照當?shù)厣下毠て骄べY的60%為基數(shù)繳納，社會醫(yī)療保險經辦機構按規(guī)定為下崗職工建立個人帳戶，享受基本醫(yī)療保險待遇。第三十二條 失業(yè)人員個人帳戶余額可以繼續(xù)使用，但不再享受醫(yī)療統(tǒng)籌待遇。在享受失業(yè)保險待遇期間患病就醫(yī)的，可以按規(guī)定向失業(yè)保險經辦機構申領醫(yī)療補助金。

第三十三條 職工因工（公）傷、生育發(fā)生的醫(yī)療費，凡參加了工傷、生育保險社會統(tǒng)籌的，分別從工傷、生育統(tǒng)籌基金支付；未參加統(tǒng)籌的，由原資金渠道解決。

第三十四條 原享受公費醫(yī)療的普通高等院校在校學生的醫(yī)療費，仍由財政部門按規(guī)定標準撥付，由學校管理。

第三十五條 職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費，仍按原辦法解決。第六章 醫(yī)療服務管理

第三十六條 基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點藥店的資格，由勞動和社會保障行政部門會同有關部門根據(jù)國家規(guī)定審定。社會醫(yī)療保險經辦機構應當按照中西醫(yī)和基層、?？啤⒕C合醫(yī)療機構兼顧，方便職工就醫(yī)的原則確定定點醫(yī)療機構和定點藥店，并與其簽訂合同，明確各自的權利和義務。

第三十七條 定點醫(yī)療機構在對享受基本醫(yī)療保險待遇的人員診療時，應當嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準及經物價部門核準的收費標準，并將有關制度和標準公布于眾。

勞動和社會保障行政部門及社會醫(yī)療保險經辦機構有權審驗定點醫(yī)療機構的處方、病案、醫(yī)囑、診療報告單、收據(jù)等有關材料，定點醫(yī)療機構應當積極配合。對超出規(guī)定的治療、服務或藥品費用，社會醫(yī)療保險經辦機構不予支付。

第三十八條 享受基本醫(yī)療保險待遇的人員持個人醫(yī)療保險證、卡，可以到本市任何一個定點醫(yī)療機構和藥店就醫(yī)購藥。

第三十九條 享受基本醫(yī)療保險待遇的人員患病需異地轉診、轉院的，應當由三級以上定點醫(yī)療機構或市級?？漆t(yī)院提出申請，經社會醫(yī)療保險經辦機構核準后方可異地轉診、轉院治療。未經核準轉診、轉院治療或未按規(guī)定提供有效報銷憑據(jù)等有關證明材料的，社會醫(yī)療保險經辦機構不予報銷。

第四十條 社會醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構結算醫(yī)療費，采取定額管理、總量控制、質量掛鉤為主，并與項目審核相結合的方式。

第四十一條 醫(yī)藥衛(wèi)生的配套改革辦法，由市衛(wèi)生、藥政、物價、勞動和社會保障等行政部門制定。第七章 基本醫(yī)療保險基金的管理與監(jiān)督

第四十二條 基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用，也不得用于平衡財政預算。

第四十三條 社會醫(yī)療保險經辦機構負責編制基本醫(yī)療保險基金的預決算；負責基本醫(yī)療保險基金的籌集和醫(yī)療費的結算給付；負責基本醫(yī)療保險基金的會計核算以及基金節(jié)余額的存期安排；負責醫(yī)療個人帳戶的記錄、管理等工作。

社會醫(yī)療保險經辦機構應建立健全內部管理制度，定期或不定期對基本醫(yī)療保險基金收支情況進行檢查，并接受勞動和社會保障、審計、財政等行政部門的監(jiān)督檢查。

社會醫(yī)療保險經辦機構所需事業(yè)經費由財政預算安排，不得從基本醫(yī)療保險基金中提取。

第四十四條 勞動和社會保障行政部門負責審核社會醫(yī)療保險經辦機構編報的基本醫(yī)療保險基金預決算草案，并對基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和使用情況進行監(jiān)督檢查。

第四十五條 財政部門負責有關的財務會計制度的制定及監(jiān)督檢查、社會保障基金財政專戶核算、審核社會醫(yī)療保險經辦機構編制的預決算并報同級政府批準。

第四十六條 審計部門依法對職工基本醫(yī)療保險基金收入帳戶、支出帳戶和醫(yī)療保險基金財政專戶收支情況進行審計，行使審計監(jiān)督的職責。

第四十七條 銀行負責按照經財政部門審核同意的社會醫(yī)療保險經辦機構用款計劃及時劃款，對存入銀行的基本醫(yī)療保險基金按照不低于國家規(guī)定的利率計息。

第四十八條 設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構代表、工會代表和有關專家參加的基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，依法對基本醫(yī)療保險基金收支管理以及上述各部門履行職責的情況進行監(jiān)督。第八章 監(jiān)督與處罰

第四十九條 基本醫(yī)療保險實行年檢制度，納入勞動和社會保障行政部門的年檢范圍，年檢合格的發(fā)給勞動保障年檢合格證。用人單位在辦理勞動用工、職工調動手續(xù)和在工商行政部門辦理工商年檢手續(xù)時，應當提供勞動保障年檢合格證；用人單位依法終止辦理有關注銷手續(xù)時，應當持由社會醫(yī)療保險經辦機構出具的基本醫(yī)療保險注銷登記證書。

第五十條 建立對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督考核制度。由勞動和社會保障行政部門組織醫(yī)療保險經辦機構會同衛(wèi)生、物價等部門，對定點醫(yī)療機構執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策規(guī)定和向參保人員提供醫(yī)療服務的情況進行考核，考核結果與費用撥付掛鉤。

第五十一條 用人單位違反財務、會計、統(tǒng)計等有關法律規(guī)定，弄虛作假，致使基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)無法確定的，依照相應法律規(guī)定給予行政處罰、紀律處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第五十二條 用人單位未按本規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險登記、變更登記、注銷登記，或未按規(guī)定申報應當繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額的，由勞動和社會保障行政部門責令限期改正；情節(jié)嚴重的，按照《社會保險費征繳暫行條例》對直接負責的主管人員和其他直接責任人員予以處罰。

第五十三條 用人單位未按本規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險費的，由勞動和社會保障行政部門責令限期繳納，遲延繳納的，除責令補繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金，并由勞動和社會保障行政部門按照《社會保險費征繳暫行條例》對直接負責的主管人員和其他直接責任人員予以處罰。

滯納金并入基本醫(yī)療保險基金。

第五十四條 參保人員有下列行為之一者，由社會醫(yī)療保險經辦機構向直接責任人追回已發(fā)生的醫(yī)療費用，視情節(jié)輕重，給予通報批評，暫停醫(yī)療保險待遇，并由勞動保障行政部門處以500元以上10000元以下的罰款，責成所在單位給予行政處分；違法者，依法追究刑事責任。

（一）將本人醫(yī)療保險證、卡轉借他人就診的；

（二）開虛假醫(yī)藥費收據(jù)、處方，冒領基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的；

（三）因本人原因，不嚴格遵守職工基本醫(yī)療保險辦事程序，造成醫(yī)療費用不能報銷而無理取鬧的；

（四）私自涂改醫(yī)藥費收據(jù)、病歷、處方、檢查報告單或自行開方取藥、違規(guī)檢查，先診治后補復式處方，授意醫(yī)護、售藥人員作假的；

（五）其他違反城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。

第五十五條 基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構及其工作人員有下列情形之一的，由社會醫(yī)療保險經辦機構追回違反規(guī)定支付的醫(yī)療費，勞動和社會保障行政部門對定點醫(yī)療機構和直接責任人處以2000元以上20000元以下的罰款，并責成所在單位給予行政處分；情節(jié)嚴重的，可以取消其定點醫(yī)療機構資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

（一）將非參保對象的醫(yī)療費列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的；

（二）將非基本醫(yī)療保險項目支付的費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍和不按規(guī)定結算費用的；

（三）違反基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定，不按規(guī)定限量開藥或搭車開藥、串換藥品的；

（四）違反收費規(guī)定，擅自提高收費標準，增加收費項目，不執(zhí)行藥品價格規(guī)定的；

（五）不嚴格執(zhí)行診療常規(guī)和操作規(guī)程，不遵守出入院標準，重復做大型設備檢查的；

（六）采用病人掛名住院或安排病人住特需病房，并將費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的；

（七）違反基本醫(yī)療保險管理制度和規(guī)定的其他行為。

第五十六條 基本醫(yī)療保險定點藥店及其工作人員有下列情形之一的，由社會醫(yī)療保險經辦機構追回違反規(guī)定支付的費用，并由勞動和社會保障行政部門對定點藥店和直接責任人處以2000元以上20000元以下的罰款，責成所在單位給予行政處分；情節(jié)嚴重的，可以取消其定點藥品供應資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）不按處方劑量和配伍配藥的；

（二）將自費藥品與基本醫(yī)療保險可報銷藥品混淆計價的；

（三）將處方藥品換成其他藥品、生活用品、保健用品發(fā)給患者的；

（四）不執(zhí)行藥品價格有關規(guī)定的；

（五）向病人提供假冒偽劣或過期藥品的；

（六）違反市基本醫(yī)療保險管理制度和規(guī)定的其他行為。

第五十七條 社會醫(yī)療保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由勞動和社會保障行政部門責令改正，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）未按規(guī)定將醫(yī)療保險費轉入個人帳戶、社會統(tǒng)籌基金帳戶的；

（二）貪污、挪用基本醫(yī)療保險基金的；

（三）違反基本醫(yī)療保險基金使用管理規(guī)定，造成基金損失的；

（四）減免用人單位和從業(yè)人員應當繳納的基本醫(yī)療保險費的；

（五）擅自更改基本醫(yī)療保險待遇或放寬審批支付標準的；

（六）徇私舞弊、索賄受賄的。

第五十八條 建立舉報獎勵制度。勞動和社會保障行政部門應當設立基本醫(yī)療保險監(jiān)督舉報電話和投訴信箱。凡對定點醫(yī)療機構、定點藥店、參保人員違反本規(guī)定的行為進行舉報經查實的，可按罰款額20%的比例獎勵舉報人。

舉報受理機關應為舉報人保密。

第五十九條 當事人對行政處罰決定不服的，可依法申請復議或向人民法院起訴。當事人逾期不申請復議、不提起訴訟，又不履行處罰決定的，作出處罰決定的機關可以申請人民法院強制執(zhí)行。第九章 附則

第六十條 基本醫(yī)療保險費實行市級統(tǒng)籌，分步實施。市直和開發(fā)區(qū)的基本醫(yī)療保險費由市社會醫(yī)療保險經辦機構統(tǒng)一負責籌集和管理；其他縣（市區(qū)）由當?shù)厣鐣t(yī)療保險經辦機構負責籌集和管理，適時納入全市統(tǒng)籌。

實行本級統(tǒng)籌的各縣（市區(qū)）應當依據(jù)本規(guī)定結合當?shù)貙嶋H，制定實施細則，報聊城市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革領導小組辦公室批準后實施。

第六十一條 本規(guī)定實施前，職工享受的醫(yī)療待遇和管理辦法不變。單位拖欠職工的醫(yī)療費一律由原單位按原渠道解決。本規(guī)定實施后，凡與本規(guī)定不一致的公費、勞保醫(yī)療管理辦法以本規(guī)定為準。本規(guī)定由聊城市勞動和社會保障局負責解釋。

第六十二條 本規(guī)定自2000年10月1日起施行。

第五篇：湛江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定

湛江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定 湛府［1999］51號 1999年11月9日

第一章 總則

第一條為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號)和省人民政府《關于全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革的規(guī)劃方案》(粵府[1999]31號)，結合本市實際，制定本暫行規(guī)定。

第二條湛江市行政區(qū)域內所有企業(yè)、事業(yè)單位、國家機關、社會團體、民辦非企業(yè)單位、城鎮(zhèn)個體經濟組織(以下簡稱單位)及其所屬的在職職工或從業(yè)人員、退休人員都要參加基本醫(yī)療保險。

第三條基本醫(yī)療保險實行屬地管理原則。中央、省及部隊所屬的駐湛企、事業(yè)單位以及參加省屬養(yǎng)老保險統(tǒng)籌的行業(yè)，都必須參加所在地基本醫(yī)療保險。

第四條按照“以收定支，收支平衡”的原則，確定本市職工的基本醫(yī)療待遇水平。

建立以基本醫(yī)療保險為主、補充醫(yī)療保險為輔的多層次的醫(yī)療保險體系。

第五條，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金，其費用由個人與單位共同負擔，實行醫(yī)療保險個人帳戶與社會統(tǒng)籌相結合的制度。個人帳戶和統(tǒng)籌基金分別核算，不得互相擠占。

第六條全市建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度，職工基本醫(yī)療保險實行市區(qū)(包括赤坎區(qū)、霞山區(qū)、坡頭區(qū)、麻章區(qū)、湛江經濟技術開發(fā)區(qū)和東海島經濟開發(fā)試驗區(qū))統(tǒng)一收繳，統(tǒng)一核算，分級管理；各縣(市)實行單獨核算和管理。

原享受公費醫(yī)療的人員與其他人員的醫(yī)療保險基金，實行分帳核算，分別管理，各自平衡。

第七條政府運用法律、行政、經濟等手段保證醫(yī)療保險基金的籌集和醫(yī)療保險待遇的支付。

第八條社會保險機構主管城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作。

第二章 基本醫(yī)療保險基金的征集

第九條基本醫(yī)療保險費由單位和個人共同繳納，具體標準為：

(一)在職職工和個體從業(yè)人員，分別以上本人月平均工資總額(統(tǒng)計口徑)或月平均收入為繳費基數(shù)。其基數(shù)低于當?shù)亟y(tǒng)計局公布的上職工月平均工資(以下簡稱上年月平均工資)的，按上年月平均工資為繳費基數(shù)，超過上年月平均工資300％的，超過部分不計入繳費基數(shù)。

(二)單位按在職職工或從業(yè)人員繳費基數(shù)的(6．2％繳納；在職職工和從業(yè)人員按繳費基數(shù)的2％繳納。

第十條在職職工和個體從業(yè)人員退休后，從領取養(yǎng)老金的第一個月起，本人和用人單位不再繳納醫(yī)療保險費。

第十一條基本醫(yī)療保險費按月征繳。單位和個人應繳納的醫(yī)療保險費，由開戶銀行憑社會保險機構開具的托收單統(tǒng)一向單位扣繳，任何單位不得拒付。

個體經濟組織可委托銀行、辦理代繳，也可直接到社會保險機構繳納。

個人應繳納的醫(yī)療保險費由單位在工資(收入)中代扣代繳。

第十二條單位繳納的醫(yī)療保險費，按財稅規(guī)定列支。

個人繳納的醫(yī)療保險費在征牧個人所得稅前扣繳。

第十三條用人單位必須按期向當?shù)厣鐣ｋU機構繳納醫(yī)療保險費。參加醫(yī)療保險時，社會保險機構提前一個月征收醫(yī)療保險費作為周轉金，從第二個月起支付保險待遇。

第十四條單位因宣告破產、撤消、解散或其它原因終止的，應依照國家有關法律、法規(guī)的規(guī)定，清償其欠繳的醫(yī)療保險費、利息及滯納金，并為退休人員繳納醫(yī)療保險補償金，其標準為：統(tǒng)籌地區(qū)參加醫(yī)療保險的退休人員上人均基本醫(yī)療費乘以10年。

單位合并、分立、轉讓時，由合并、分立、受讓的單位負擔欠繳的基本醫(yī)療保險費、利息及滯納金。

第三章 基本醫(yī)療保險基金的管理

第十五條基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占挪用。

第十六條社會保險機構負責基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付，并要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。社會保險機構的事業(yè)經費不得從基金中提取，由當?shù)刎斦块T在預算中解決。

第十七條基本醫(yī)療保險基金按國家有關規(guī)定計息。

第十八條由政府有關部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構代表、工會代表和有關專家組成醫(yī)療保險基金監(jiān)督小組，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。社會保險機構要定期向醫(yī)療保險基金監(jiān)督小組匯報醫(yī)療保險實施情況，并于每年7月將醫(yī)療保險基金的籌集、支付、結存等情況向參保單位和個人公布。

第四章 個人帳戶和統(tǒng)籌基金

第十九條基本醫(yī)療保險基金由個人帳戶和統(tǒng)籌基金構成。個人繳納的醫(yī)療保險費；全部劃入個人帳戶，參保的所有單位繳納的醫(yī)療保險費總額分為兩部分，25％劃入個人帳戶，75％用于建立統(tǒng)籌基金。

第二十條在職職工和從業(yè)人員的個人帳戶，由個人全部繳費額、在單位繳費中劃入的資金和本帳戶利息構成；退休人員的個人帳戶，由單位繳費中劃入的資金和本帳戶利息構成。

個人帳戶的具體劃入比例(含個人繳費)為：

(一)在職職工和個體從業(yè)人員，35周歲以下的，按繳費基數(shù)2．4％劃入；36周歲至45周歲的，按繳費基數(shù)的2．6％劃入；46周歲至退休前的，按繳費基數(shù)的2．8％劃入。

(二)退休人員的個人帳戶，以上年萬平均工資為基數(shù)，按3％劃入。

個帳戶的醫(yī)療保險金?？钣糜陂T診醫(yī)療和住院醫(yī)療中需自付的費用。

個人帳戶的醫(yī)療保險金由社會保險機構按月劃入，歸個人所有，可以逐年結轉使用，但不能提取現(xiàn)金，不得透支。參保的在職職工或從業(yè)人員、退休人員(以下簡稱參保人)跨統(tǒng)籌地區(qū)遷移時，視遷入所在地實行醫(yī)療保險情況，確定個人帳戶轉移或個人帳戶余額退還本人。參保人死亡時，其個人帳戶的余額(含利息)退還法定繼承人。

第二十一條單位繳納的醫(yī)療保險費，在扣除劃入個人帳戶部分后，余額劃入統(tǒng)籌基金。

統(tǒng)籌基金?？钣糜谧≡横t(yī)療費用。

第五章 基本醫(yī)療保險待遇

第二十二條參加基本醫(yī)療保險，并按時足額繳納醫(yī)療保險費的單位，其所屬的參保人患病就醫(yī)，在基本醫(yī)療保險范圍之內的，享受醫(yī)療保險待遇。

第二十三條醫(yī)療保險保障職工基本醫(yī)療?；踞t(yī)療范圍按國家勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、財政部等部門聯(lián)合制定的《基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》、《基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法》、《基本醫(yī)療保險醫(yī)療生活服務設施支付標準及管理辦法》以及本省、市制定的相配套的管理辦法確定。

第二十四條參保人的門診醫(yī)療費用，由個人帳戶支付，個人帳戶不足支付時，由個人自付。

第二十五條參保人的住院醫(yī)療費用，由個人和醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金共同支付。統(tǒng)籌基金用于支付起付標準以上，最高支付限額以下，參保人按規(guī)定個人負擔一定比例以后的住院醫(yī)療費用。統(tǒng)籌基金起付標準為職工年平均工資的10％左右，最高支付限額為職工年平均工資的4倍。

個人和統(tǒng)籌基金具體支付標準如下：

(一)統(tǒng)籌基金起付標準以下的住院醫(yī)療費用，全部由個人帳戶支付，個人帳戶不足支什時，由個人自付。

統(tǒng)籌基金起付標準按就診醫(yī)療機構的級(類)別確定：三級(類)醫(yī)院的，起付標準為上年平均工資(下同)的12％；二級(類)醫(yī)院的，起付標準為10％；一級(類)；醫(yī)院的起付標準為8％。當多次住院的，依次遞減2個百分點，遞減最多不超過4個百分點。

(二)參保人一次性住院醫(yī)療費用，在統(tǒng)籌基金起付標準以上，統(tǒng)籌基金累計支付為上年平均工資4倍以下的，按人員類別和就診醫(yī)院的級(類)別，確定支付比例。在二級(類)醫(yī)院住院的，在職人員個人支付33％，統(tǒng)籌基金支付67％；退休人員個人支付26％，統(tǒng)籌基金支付74％。在三級(類)醫(yī)院住院的統(tǒng)籌資金相應減少，支付5個百分點，個人增加支付5個百分點；在一級(類)醫(yī)院住院的，統(tǒng)籌基金相應增加支付5個百分點；個人減少支付5個百分點。

(三)參保人累計的住院醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分，累計超過上年平均工資4倍以上部分的，統(tǒng)籌基金不予支什，可以通過單位補充醫(yī)療保險或商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。

第二十六條辦理住院手續(xù)前發(fā)生的所有醫(yī)療費用，不視為住院醫(yī)療費用。

第二十七條參加醫(yī)療保險前發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。

第二十八條參保人有下列情況之一的，不得享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險待遇；

(一)基本醫(yī)療范圍以外的醫(yī)療服務；

(二)不到定點醫(yī)療機構住院或不符合轉院規(guī)定擅自轉院，以及用基本醫(yī)療保險藥品目錄規(guī)定之外的藥品等不符合本暫行．規(guī)定的就醫(yī)行為；

(三)按法律、法規(guī)規(guī)定屬責任人承擔責任的交通事故、醫(yī)療事故、工傷事故等；

(四)斗毆、酗酒、吸毒等法律、法規(guī)規(guī)定應由個人承擔責任所發(fā)生的住院醫(yī)療費用；

(五)施行美容或者對先天性殘疾進行非功能性需要矯正或治療的；

(六)國家和省、市人民政府規(guī)定的其他不屬于職工基本醫(yī)療保險承擔責任的。

第二十九條突發(fā)性疾病流行和自然災害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救的醫(yī)療費用，由當?shù)卣从嘘P規(guī)定解決。

第三十條離休人員、老紅軍不參加基本醫(yī)療保險，其醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。

二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，其費用由原渠道按社會保險機構核定的標準，按季轉入社會保險機構為此類人員設置的醫(yī)療保險基金專戶，單獨列帳管理，實行專款，專用，可逐年結轉使用。醫(yī)療費用不敷使用時，由當?shù)卣鉀Q。

第三十一條 進入再就業(yè)服務中心并簽訂協(xié)議的國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，以統(tǒng)計局公布的上年月平均工資60％為繳費基數(shù)，按8．2％(個人與單位繳費比例之和)繳納，費用來源按規(guī)定的渠道解決。職工個人不繳費。

第三十二條按國家原規(guī)定計算連續(xù)工齡不足一年或參加社會養(yǎng)老保險累計繳費不足一年的人員，必須參加醫(yī)療保險滿一年后，才能享受統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療待遇。

第三十三條參保人生育、節(jié)育的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。在生育保險實施前，由單位在原渠道按原標準支付。

第三十四條本暫行規(guī)定實施前的破產企業(yè)的退休人員，待退休人員醫(yī)療保險補償金劃入基本醫(yī)療保險基金專戶后，納入我市基本醫(yī)療保險，并享受退休人員相同的醫(yī)療保險待遇。

第三十五條拖欠社會保險費的單位及其所屬的在職職工或從業(yè)人員、退休人員，應分期分批納入醫(yī)療保險統(tǒng)籌；統(tǒng)籌前的醫(yī)療費用，由單位按原渠道解決。

已參加醫(yī)療保險的單位，欠繳社會保險費的，其所屬的在職工或從業(yè)人員、退休人員暫不享受欠費期間統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費用。

第三十六條國家機關公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，享受醫(yī)療補助政策，具體辦法按省人民政府有關規(guī)定執(zhí)行。

有條件的企、事業(yè)單位在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，允許建立補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費，在工資總額4％以內部分，從職工福利費用中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。

第三十七條本暫行規(guī)定確定的參保人的基本醫(yī)療保險待遇，視醫(yī)療保險基金籌資水平

和醫(yī)療保險消費水平的變化，由市人民政府適時調整。

第六章 基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理

第三十八條，參保人就醫(yī)，實行定點醫(yī)療制度。醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和藥店，必須達到國家規(guī)定的標準，取得有關證、照。定點醫(yī)療機構和定點藥店的資格審定由國家規(guī)定的有關部門負責。

第三十九條凡具有合法資格的醫(yī)療機構、藥店，均可向當?shù)厣鐣ｋU機構申請承辦職工基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務業(yè)務，定點醫(yī)療機構和藥店由社會保險機構確定，并每年向社會公布一次。

第四十條社會保險機構按照國家勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、國家藥品監(jiān)督管理局聯(lián)合制定的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》以及省、市有關醫(yī)療保險規(guī)定，與定點醫(yī)療機構和藥店簽訂有關基本醫(yī)療保險服務范圍、項目、費用定額等內容的合同，明確雙方的責任、權利與義務，實行合同管理。

第四十一條市社會保險機構會同衛(wèi)生、醫(yī)藥、財政、物價等有關部門依據(jù)國家、省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準及相關規(guī)定，制定具體實施辦法。

第四十二條參保人患病治療不需住院的，憑醫(yī)療保險個人帳戶卡，到定點醫(yī)療機構就醫(yī)或到定點藥店購藥。

第四十三條參保人患病需住院治療的，必須到定點醫(yī)療機構住院(危、急病人除外)，其費用由參保人與統(tǒng)籌基金按本暫行規(guī)定第二十五條第二款規(guī)定共同負擔。

第四十四條參保人在定點醫(yī)療機構住院期間，確因病情需要轉到市外公立醫(yī)療機構住院的，由當?shù)刈罡呒?類)別的定點醫(yī)療機構提出，經社會保險機構批準，其住院醫(yī)療費用實行定額管理，參保人住院醫(yī)療費用自付比例按醫(yī)療機構等級相應增加5個百分點。

第四十五條參保人因公出差或因私事(如探親、休假、旅游、退休后異地居住)在市外住院(限于公立醫(yī)院)的，其醫(yī)療費用先由單位或個人墊付，出院后，憑當?shù)毓⑨t(yī)院的病情資料到社會保險機構審核報銷。社會保險機構按本市同級定點醫(yī)院的定額標準結算，達不到人平／次定額標準的，按實際費用報銷，超過定額標準的，按定額標準支付。因私事的參保人住院醫(yī)療費用自付比例按醫(yī)療機構級(類)別相應增加5個百分點。

第四十六條參保人因公出國或赴香港、澳門、臺灣地區(qū)期間的住院醫(yī)療費用，社會保險機構憑單位提供的病情資料按本市二級(類)定點醫(yī)院人平／次的定額標準，與單位結算。

第四十七條定點醫(yī)療機構和藥店要嚴格按照基本醫(yī)療范圍提供基本醫(yī)療服務，做到因病施治、合理診療、合理用藥、合理收費、優(yōu)質服務。定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務和用藥，原則上不能超出基本醫(yī)療的范圍，如確需超出基本醫(yī)療范圍的，要先向參保人說明其費用自付，并辦理有關自付手續(xù)。

第四十八條定點醫(yī)療機構和藥店要配備醫(yī)療保險管理人員，制定相應的管理措施和制度，與社會保險機構加強協(xié)作和交流，做好有關的審核、結算等業(yè)務工作。

第四十九條建立醫(yī)療保險醫(yī)療服務質量考核評價制度，醫(yī)療保險考核結果與醫(yī)療費用結算掛鉤，社會保險機構對定點醫(yī)療機構預留應付額的5％作為考核資金，按考核辦法考核合格的，社會保險機構應全部支付預留的醫(yī)療費用；考核不合格的，則不予支付。

第五十條社會保險機構不定期對定點醫(yī)療機構和藥店執(zhí)行醫(yī)療保險制度的情況進行檢查，對不符合醫(yī)療保險規(guī)定的，按檢查比例從結算費中相應扣減，扣減的費用轉入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

第七章 醫(yī)療保險的監(jiān)督與處罰

第五十二條單位拒不參加醫(yī)療保險或不按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的，按《社會保險費征繳暫行條例》(國務院令第259號)進行處罰，罰款并入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

第五十二條參保人違反醫(yī)療保險規(guī)定，有下列行為之一的，社會保險機構有權追回所發(fā)生的費用，并在統(tǒng)籌基金中停止支付1年發(fā)生的住院醫(yī)療費用：

(一)將本人的《職工基本醫(yī)療保險證》轉借他人就醫(yī)的；

(二)持他人《職工基本療保險證》就醫(yī)的；

(三)私自偽造涂改處方、單據(jù)等有關醫(yī)療保險資料的；

(四)其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的。

第五十三條社會保險機構應為每個參保人建立醫(yī)療保險繳費檔案。單位和參保人有權向社會保險機構查詢本單位和個人的醫(yī)療保險繳費和待遇支付情況，監(jiān)督本暫行規(guī)定的實施。社會保險機構應提供相應的咨詢、查詢服務。

第五十四條社會保險機構的工作人員有下列行為之一的，視其情節(jié)輕重，給予行政處分，直至追究法律責任：

(一)未按本暫行規(guī)定將醫(yī)療保險費轉入個人帳戶的；

(二)利用職權和工作之便索賄受賄，謀取私利的；

(三)貪污挪用醫(yī)療保險基金的；

(四)擅自更改醫(yī)療保險待遇的；

(五)其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的。

第五十五條社會保險機構有權核查單位職工名冊工資發(fā)放表、財務會計帳冊等有關資料；有權檢查定點醫(yī)療機構和藥店在醫(yī)療服務過程中執(zhí)行醫(yī)療保險制度的情況；有權檢查定點醫(yī)療機構和藥店的醫(yī)療處方、診療報告單、費用收據(jù)等與醫(yī)療保險有關的資料。

第五十六條定點醫(yī)療機構和藥店及其工作人員有下列行為之一的，社會保險機構除扣回不應由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的費用外，視其情節(jié)輕重，可取消有關醫(yī)務人員的醫(yī)療保險處方權或定點醫(yī)療機構、藥店資格：

(一)違反基本醫(yī)療服務范圍、收費標準等規(guī)定，或變相擴大基本醫(yī)療范圍的；

(二)將應由個人自付的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金帳內的；

(三)利用各種手段非法獲得醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的；

(四)有條件收治病人而拒收的；

(五)不提供或減少提供參保病人所需的醫(yī)療服務的；

(六)醫(yī)療服務質量差的；

(七)拒絕、阻撓社會保險機構檢查醫(yī)療保險執(zhí)行情況的；

(八)其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的。

第 八章附 則

第五十七條本暫行規(guī)定所稱的參保人不包括外籍員工和港、澳、臺地區(qū)的人員，所稱的退休人員是指由社會保險機構辦理按月領取養(yǎng)老金的人員以及機關、社會團體、事業(yè)單位的退休人員。

第五十八條市社會保險機構可根據(jù)本暫行規(guī)定制定配套管理辦法。

第五十九條各縣(市)在調查測算的基礎上，確定參保人醫(yī)療保險的個人帳戶劃入比例、住院醫(yī)療費用的起付線和自付比例?？h(市)社會保險機構可根據(jù)本暫行規(guī)定制定實施細則，報同級人民政府批準后實施。

第六十條本暫行規(guī)定由湛江市社會保險管理局負責解釋。

第六十一條本暫行規(guī)定自1999年12月1日起施行。