第一篇：職工基本醫(yī)療保險知識問答

職工基本醫(yī)療保險知識問答

職工基本醫(yī)療保險知識問答2007-02-06 12:26:

511．建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則是什么?

答：①基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)。

②城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理。

③基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔(dān)。

④基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。

2．我市職工醫(yī)療保險的范圍和對象有哪些?

答：我市職工醫(yī)療保險的范圍為本市境內(nèi)的國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投

資企業(yè)、私營企業(yè)，國家機關(guān)、事業(yè)單位，社會團體．民辦非國有單位及其職工。

3．實行新的職工醫(yī)療保險制度有哪些好處?

答：①建立了國家、單位、個人三方合理負擔(dān)的醫(yī)療經(jīng)費籌措機制和穩(wěn)定的醫(yī)療費用來源，在市場經(jīng)濟條件下，職工的基本醫(yī)療有了可靠的保障，有利于維護社會的安定團結(jié)。

②建立了對個人和醫(yī)療單位的相應(yīng)制約機制，可以減少衛(wèi)生資源的浪費，使有限的醫(yī)療經(jīng)費和衛(wèi)生資源更好地為保障職工的身體健康服務(wù)。

③擴大了醫(yī)療保障的覆蓋面和提高了社會化管理的程度，發(fā)揮了社會保險的互濟性作用，有利于勞動力的流動和市場經(jīng)濟體制的建立．促進經(jīng)濟發(fā)展。

4．我市職工醫(yī)療保險的管理機構(gòu)有卿些?是怎樣分工的?

答：①市職工醫(yī)療保險管理委員會辦公室(簡稱醫(yī)管辦)，負責(zé)醫(yī)療保險的日

常行政管理工作。

②市職工醫(yī)療保險基金管理中心(簡稱醫(yī)療保險機構(gòu))是醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的經(jīng)辦機構(gòu)，負責(zé)醫(yī)療保險基金的籌集、營運和管理。

5．我市開展了哪幾個層次的職工醫(yī)療保險?如何繳費?

答：一是基本醫(yī)療保險，其繳費比例為本單位職工上年度工資總額的9％．其中用人單位7％，個人2％，并建立個人醫(yī)療帳戶。

二是住院醫(yī)療保險，由用人單位按本單位職工每人每月25元的標(biāo)準繳納住院醫(yī)療保險費，職工不建立個人醫(yī)療帳戶。三是補充醫(yī)療保險，繳費率為本單位職工工資總額的4％，由用人單位繳納．所繳基金的30％劃入個人帳戶，其余劃入補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

6．參保職工基本醫(yī)療待遇有哪些?

答：參保職工門診醫(yī)療費用由個人帳戶支付，個人帳戶使用完后由本人自付。住院醫(yī)治屬于職工醫(yī)療保險住院病

種目錄所列疾病的基本醫(yī)療費，按下列辦法支付：

①設(shè)立統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費的起付線，起付線標(biāo)準以下費用全額由個人自付。起付線標(biāo)準為，當(dāng)年第一次住院，在職職工400元，退休人員300元，當(dāng)年第二次及以后住院，在職職工200元，退休人員100元。在二級及以下醫(yī)院住院起付線標(biāo)準降低50元；

②參保職工住院醫(yī)療費超過起付線以上的部分．采取分段計算、累加支付的方法計算：醫(yī)療費超過起付線以上不足5000元的，在職職工個人自付20％，統(tǒng)籌基金支付80％，退休人員個人自付10％．統(tǒng)籌基金支付90％；5000元至10000元的，在職職工個人自付10％，統(tǒng)籌基金支付90％．退休人員個人自付5％，統(tǒng)籌基金支

付95％；10000元以上的，在職職工個人自付5％．統(tǒng)籌基金支付95％，退休人員個人自付2．5％，統(tǒng)籌基金支付97．5％；

③統(tǒng)籌基金每年支付基本醫(yī)療費最高限額為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍，2000年市區(qū)最高支付限額為2．5萬元。超過最高支付限額以上的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

7．補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支出范圍是什么?

答：①提高統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費封頂限額，并與參保年限掛鉤，連續(xù)參保年限每增加一年，限額增加1萬元．最高到10萬元后不再增加。②支付部門門診基金醫(yī)療費用。參加補充醫(yī)療保險的職工．以年度計算，當(dāng)年內(nèi)個人帳戶使用完后，在職職工自付超過400元的部分，統(tǒng)籌基金報銷50％；退休職工自付超過300元的部分，統(tǒng)籌基金報銷60％。③支付門診特殊大病的基本醫(yī)療費用。參加補充醫(yī)療保險的職工個人帳戶用完后，發(fā)生惡性腫瘤的門診放療、化療或介入治療，腎功能衰竭的門診透擠治療以及急性腦血管病恢復(fù)期(1年)治療的基本醫(yī)療費用，由統(tǒng)溶基金支付80％。④

支付部分因病情需要進行的特殊檢查、特殊治療及特殊用藥的費用。

8．職工如何辦理參保手續(xù)?

答：由用人單位統(tǒng)一到醫(yī)保機構(gòu)為職工辦理參保手續(xù)。職工因工作調(diào)動、退休、與單位終止勞動關(guān)系等，由用人單位在30日內(nèi)到醫(yī)保機構(gòu)辦理變更、注銷手續(xù)。

9．職工個人醫(yī)療帳戶劃入比例是如何確定的?

答：職工個人繳納的醫(yī)療費用(包括參保單位為退休人員個人繳費部分)劃入職工個人帳戶。參保單位為職工繳納的醫(yī)療保險費按一定比例劃入個人帳戶，其中：35周歲以下(含35周歲)的職工按參保單位為其繳納基金的20％劃人，35—45周歲(含45周歲)的職工按25％劃人，45周歲以上的按30％劃入，退休人員按50％劃入。參保單位為職工繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人帳戶以外的部分．全部記入社會統(tǒng)籌基金。

10．個人醫(yī)療帳戶如何計息?所有

權(quán)歸誰?

答：個人醫(yī)療帳戶的本金和利息為個人所有，只能用于醫(yī)療支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工工作調(diào)動，個人醫(yī)療帳戶隨人轉(zhuǎn)移。基本醫(yī)療保險基金的計息辦法按國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金的計息辦法執(zhí)行。

11．退休人員的醫(yī)療保險待遇有何照顧?

答：對退休人員的照顧主要表現(xiàn)在三方面：①個人不繳費，參保單位繳費的50％劃入個人帳戶，高于在職職工20％—30％的水平。②退休人員住院起付線比在職職工少100元，其中當(dāng)年第一次住院起付線為300元，第二次及以后住院均為100元。在二級及以下醫(yī)療住院起付線標(biāo)準降低50元。

③屬統(tǒng)籌基金支付的住院病種．起付線以上部分的費用，退休職工個人負擔(dān)比例為在職職工的一半。

12．門診、住院特殊檢查有何規(guī)定?

答：特殊檢查包括ct、mri、心臟

及血造影x線機(含數(shù)字減影設(shè)備)、spect、彩色多普勒儀以及其他收費在200元以上的大型儀器檢查。門診進行特殊檢查按基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險規(guī)定的門診醫(yī)療待遇執(zhí)行。其中：補充醫(yī)療保險對象進行門診特殊檢查應(yīng)辦理相應(yīng)審批手續(xù)，急診可先行檢查，三日內(nèi)補辦手續(xù)。費用先由職工現(xiàn)金墊付，后到醫(yī)保機構(gòu)審核報銷。住院特殊檢查經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)審批后進行，其費用基本醫(yī)療

統(tǒng)籌基金支付70％、補充醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付10％、個人負擔(dān)20％o

13．統(tǒng)籌基金每年支付基本醫(yī)療費最高限額是如何確定的?

答：統(tǒng)籌基金每年支付基本醫(yī)療費最高限額為本地職工年平均工資的4倍．2000年為2．5萬元。

14．參保職工就診需帶卿些證件?如何就診?

答：參保職工就診必須攜帶“三證”，即“保險證”、“醫(yī)保專用卡”、“專用

病歷”。參保職工使用個人帳戶時，可在任意一家取得醫(yī)療保險服務(wù)資格的醫(yī)院、藥店就醫(yī)、取藥，其中企事業(yè)單位醫(yī)務(wù)所(室)僅限本單位職工就診。醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付的實行定點醫(yī)療。

15．專科疾病如何就診?

答：職工患有需到?？漆t(yī)院或中醫(yī)醫(yī)院住院治療的疾病，憑“三證”和單位證明直接辦理入院手續(xù)。

16．在外就醫(yī)人員醫(yī)療費如何報銷?

答：①參保職工因公出差、法定假期和探親期間患病的，可就近到附近鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上公辦醫(yī)療機構(gòu)診治，治療終結(jié)后到醫(yī)保機構(gòu)按規(guī)定審核報銷。②異地工作、退休安置居住職工應(yīng)就近選擇1—2所定點醫(yī)療機構(gòu)并報醫(yī)保機構(gòu)批準，參保職工就診僅限在選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)，除急診外在其他醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費不予報銷。③轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院：因本市三級及?？漆t(yī)院技術(shù)設(shè)備等條件所限需轉(zhuǎn)市外診治的，應(yīng)先由三級定點醫(yī)療機構(gòu)組織院內(nèi)或院外會診，經(jīng)醫(yī)務(wù)科和

醫(yī)?？瓶茖徟t(yī)保機構(gòu)同意后方可辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，治療終結(jié)后到醫(yī)保機構(gòu)按規(guī)定審核、報銷。未經(jīng)醫(yī)保機構(gòu)審批轉(zhuǎn)院的．

其費用不予報銷。

17．市直現(xiàn)有哪些職工醫(yī)療保險定點醫(yī)院、藥店7

答：現(xiàn)有近20家市、區(qū)屬醫(yī)院，單位衛(wèi)生院(醫(yī)務(wù)所室)被確定為市直職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，如中心醫(yī)院、市一醫(yī)、二醫(yī)、三醫(yī)、四醫(yī)、中醫(yī)院、血防一所、胸科醫(yī)院、兒保中心、精神病院、衛(wèi)校屆院等。另有醫(yī)藥中心總店(位于沙市區(qū))及古城分店(位于荊州區(qū))被確定為醫(yī)保定點藥點。

18．參保職工就診的?？漆t(yī)院和綜合性醫(yī)院的?？朴心男?

答：有血防一所、血防二所、胸科醫(yī)院、精神病院、康復(fù)醫(yī)院；二醫(yī)的傳染科，三醫(yī)的燒傷科、口腔科，四醫(yī)的腫瘤科等。

19．補充醫(yī)療保險門診特殊大病有

幾種，如何辦理登記、審批手續(xù)?

答：特殊大病有三種：①惡性腫瘤門診的放療、化療或介入治療。②腎功能衰竭門診的透折治療。③急性腦血管病恢復(fù)期(1年)治療。特殊大病患者應(yīng)持三級定點醫(yī)院疾病診斷證明、相關(guān)病情資料和單位證明到醫(yī)保機構(gòu)先行辦理登記審批手續(xù)。

20．參保職工患有《病種目錄》外的嚴置疾病能否住院治療?

答：參保職工息有《職工醫(yī)療保險住院病種目錄》未列人的疾病，因病情嚴重確需住院治療的，經(jīng)定點醫(yī)院出具證明，醫(yī)保機構(gòu)同意后可由統(tǒng)籌基金支付費用。

21．參保職工急診不能赴定點醫(yī)療機構(gòu)住院，如何處理?

答：可就近在公辦醫(yī)療機構(gòu)住院治療，并于次日報告醫(yī)保機構(gòu)。原則上三日內(nèi)轉(zhuǎn)院到定點醫(yī)療機構(gòu)，三日內(nèi)因病情不能轉(zhuǎn)院的，應(yīng)到醫(yī)保機構(gòu)辦理審批登記手續(xù)。否則，其醫(yī)療費用不予報銷。

22．醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜馁M用有哪些?

答：醫(yī)療保險基金不予支付的項目有：

(一)服務(wù)項目類

①掛號費、院外會診費、病歷工本費等。

②出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價貿(mào)、自諳特別護士等特需醫(yī)療服務(wù)。

(二)非疾病治療項目類

①各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。

②各種減肥、增胖、增高項目。

③各種健康體檢。

④各種預(yù)防、保健性的診療項目。

⑤各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

(三)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

①應(yīng)用正電于發(fā)射斷層掃描裝置(pet)、電于束ct、眼科準分

子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目。

②眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。

③各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

④省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

(四)治療項目類

①各類器官或組織移植的器官源或組織源。

②除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其仙

器官或組織移植。

③近視眼矯形術(shù)。

④氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。

(五)生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費用

①就(轉(zhuǎn))診交通費、急救車費；

②空調(diào)費、電視費、電話費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費

及損壞公物賠償費；

③陪護費、護工費、洗理費、門診

煎藥費；

④膳食費；

⑤文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用。

(六)其他

①各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目。

②各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

23．參保職工違反職工醫(yī)療保險規(guī)定，有哪些處罰措施?

答：參保職工如將本人的醫(yī)療保險證件供他們使用、冒用他人醫(yī)療保險證件就醫(yī)、利用職工醫(yī)療保險證件開藥倒賣或其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的，責(zé)令其退回已發(fā)生的費用，情節(jié)嚴重的，暫停其享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的待遇1年，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

24．職工醫(yī)療保險基金的營運和瞥理原則是什么?

答：醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，按照“以收定支、收支平

衡”的原則，由醫(yī)療保險機構(gòu)負責(zé)經(jīng)管，確?；鸬陌踩畬崿F(xiàn)保值增值。

第二篇：職工基本醫(yī)療保險知識問答

1．建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則是什么?

答：①基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)。

②城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理。

③基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔(dān)。

④基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶

相結(jié)合。

2．我市職工醫(yī)療保險的范圍和對象有哪些?

答：我市職工醫(yī)療保險的范圍為本市境內(nèi)的國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)，國家機關(guān)、事業(yè)單位，社會團體．民辦非國有單位及其職工。

3．實行新的職工醫(yī)療保險制度有哪些好處?

答：①建立了國家、單位、個人三方合理負擔(dān)的醫(yī)療經(jīng)費籌措機制和穩(wěn)定的醫(yī)療費用來源，在市場經(jīng)濟條件下，職工的基本醫(yī)療有了可靠的保障，有利于維護社會的安定團結(jié)。

②建立了對個人和醫(yī)療單位的相應(yīng)制約機制，可以減少衛(wèi)生資源的浪費，使有限的醫(yī)療經(jīng)費和衛(wèi)生資源更好地為保障職工的身體健康服務(wù)。

③擴大了醫(yī)療保障的覆蓋面和提高了社會化管理的程度，發(fā)揮了社會保險的互濟性作用，有利于勞動力的流動和市場經(jīng)濟體制的建立．促進經(jīng)濟發(fā)展。

4．我市職工醫(yī)療保險的管理機構(gòu)有卿些?是怎樣分工的?

答：①市職工醫(yī)療保險管理委員會辦公室(簡稱醫(yī)管辦)，負責(zé)醫(yī)療保險的日常行政管理工作。

②市職工醫(yī)療保險基金管理中心(簡稱醫(yī)療保險機構(gòu))是醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的經(jīng)辦機構(gòu)，負責(zé)醫(yī)療保險基金的籌集、營運和管理。

5．我市開展了哪幾個層次的職工醫(yī)療保險?如何繳費?

答：一是基本醫(yī)療保險，其繳費比例為本單位職工上工資總額的9％．其中用人單位7％，個人2％，并建立個人醫(yī)療帳戶。

二是住院醫(yī)療保險，由用人單位按本單位職工每人每月25元的標(biāo)準繳納住院醫(yī)療保險費，職工不建立個人醫(yī)療帳戶。三是補充醫(yī)療保險，繳費率為本單位職工工資總額的4％，由用人單位繳納．所繳基金的30％劃入個人帳戶，其余劃入補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

6．參保職工基本醫(yī)療待遇有哪些?

答：參保職工門診醫(yī)療費用由個人帳戶支付，個人帳戶使用完后由本人自付。住院醫(yī)治屬于職工醫(yī)療保險住院病種目錄所列疾病的基本醫(yī)療費，按下列辦法支付：

①設(shè)立統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費的起付線，起付線標(biāo)準以下費用全額由個人自付。起付線標(biāo)準為，當(dāng)年第一次住院，在職職工400元，退休人員300元，當(dāng)年第二次及以后住院，在職職工200元，退休人員100元。在二級及以下醫(yī)院住院起付線標(biāo)準降低50元；

②參保職工住院醫(yī)療費超過起付線以上的部分．采取分段計算、累加支付的方法計算：醫(yī)療費超過起付線以上不足5000元的，在職職工個人自付20％，統(tǒng)籌基金支付80％，退休人員個人自付10％．統(tǒng)籌基金支付90％；5000元至10000元的，在職職工個人自付10％，統(tǒng)籌基金支付90％．退休人員個人自付5％，統(tǒng)籌基金支

付95％；10000元以上的，在職職工個人自付5％．統(tǒng)籌基金支付95％，退休人員個人自付2．5％，統(tǒng)籌基金支付97．5％；

③統(tǒng)籌基金每年支付基本醫(yī)療費最高限額為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍，2000年市區(qū)最高支付限額為2．5萬元。超過最高支付限額以上的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

7．補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支出范圍是什么?

答：①提高統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費封頂限額，并與參保年限掛鉤，連續(xù)參保年限每增加一年，限額增加1萬元．最高到10萬元后不再增加。②支付部門門診基金醫(yī)療費用。參加補充醫(yī)療保險的職工．以計算，當(dāng)年內(nèi)個人帳戶使用完后，在職職工自付超過400元的部分，統(tǒng)籌基金報銷50％；退休職工自付超過300元的部分，統(tǒng)籌基金報銷60％。③支付門診特殊大病的基本醫(yī)療費用。參加補充醫(yī)療保險的職工個人帳戶用完后，發(fā)生惡性腫瘤的門診放療、化療或介入治療，腎功能衰竭的門診透擠治療以及急性腦血管病恢復(fù)期(1年)治療的基本醫(yī)療費用，由統(tǒng)溶基金支付80％。④支付部分因病情需要進行的特殊檢查、特殊治療及特殊用藥的費用。

8．職工如何辦理參保手續(xù)?

答：由用人單位統(tǒng)一到醫(yī)保機構(gòu)為職工辦理參保手續(xù)。職工因工作調(diào)動、退休、與單位終止勞動關(guān)系等，由用人單位在30日內(nèi)到醫(yī)保機構(gòu)辦理變更、注銷手續(xù)。

9．職工個人醫(yī)療帳戶劃入比例是如何確定的?

答：職工個人繳納的醫(yī)療費用(包括參保單位為退休人員個人繳費部分)劃入職工個人帳戶。參保單位為職工繳納的醫(yī)療保險費按一定比例劃入個人帳戶，其中：35周歲以下(含35周歲)的職工按參保單位為其繳納基金的20％劃人，35—45周歲(含45周歲)的職工按25％劃人，45周歲

第三篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基本問答

基本醫(yī)療保險知識問答

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是國家通過立法，強制性地由國家、單位和個人繳納醫(yī)療保險費，建立醫(yī)療保險基金，當(dāng)個人因疾病需要獲得必須的醫(yī)療服務(wù)時，由社會醫(yī)療保險機構(gòu)按規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)補償?shù)囊环N社會保險制度。

目前我市實施的基本醫(yī)療保險主要有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

下面首先給大家介紹一下城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

城鎮(zhèn)所有用人單位、中央省市屬駐我縣單位及其職工（含退休職工和退職人員）。包括企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工（含退休職工和退職人員）都必須參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員個體工商戶、自由職業(yè)者及機關(guān)事業(yè)單位非在編人員、聘用人員也應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

參保方式有兩種： 按2%+6%繳費和按4.5%繳費。按2%+6%繳費是指按照繳費基數(shù)單位繳納6%，個人繳納2%的醫(yī)?；?，建立個人賬戶，同時每人每年繳納60元的大病醫(yī)療救助金；按4.5%繳費是指參保單位按照繳費基數(shù)單位繳納4.5%的醫(yī)?；?，不建立個人賬戶，同時每人每年繳納60元的大病醫(yī)療救助金。

參保職工基本醫(yī)療保險累計繳費年限男滿30年、女滿25年的，達到退休（職）年齡后個人不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。

繳費年限的計算是這樣規(guī)定的：基本醫(yī)療保險制度實施（2000年1月1日）之前，參保職工的養(yǎng)老保險實際繳費年限視同基本醫(yī)療保險繳 1

費年限；基本醫(yī)療制度實施之后，按照實際連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費的時間計算繳費年限。基本醫(yī)療保險制度實施之前和實施之后的繳費年限之和為本人累計繳費年限。職工符合退休條件辦理退休手續(xù)時，達不到基本醫(yī)療保險最低繳費年限的，可以辦理一次性補繳。繳費年限不滿，又不辦理一次性補繳的，不得享受基本醫(yī)療保險待遇，終止基本醫(yī)療保險關(guān)系。

目前城鎮(zhèn)參保職工享受的基本醫(yī)療保險待遇有：門診醫(yī)療費、住院醫(yī)療費、門診慢性病醫(yī)療費和大額醫(yī)療費救助待遇。

普通門診費用由個人帳戶支付，超過個人賬戶的部分由個人負擔(dān)。住院和門診慢性病在同一個內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額為8萬元，大額醫(yī)療救助的最高支付限額為8萬-25萬元。

城鎮(zhèn)參保職工住院費用和慢性病醫(yī)療費都設(shè)有起付標(biāo)準： 住院費用起付標(biāo)準：一、二、三級醫(yī)院的起付標(biāo)準為400元、600元、800元，第二次住院的起付標(biāo)準分別為200元、300元、400元，同內(nèi)第3次住院（第一次、第二次住院的起付標(biāo)準付完后）不再設(shè)起付標(biāo)準。起付標(biāo)準以上符合規(guī)定的醫(yī)療費按分段累進制報銷，10000元以內(nèi)個人負擔(dān)比例在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)分別為10%、15%、20%；10000元至20000元個人負擔(dān)15%；20000元至最高限額個人負擔(dān)10%。退休人員個人負擔(dān)減半。

慢性病醫(yī)療費用起付標(biāo)準：起付標(biāo)準為800元。符合規(guī)定的醫(yī)療費，10000元以內(nèi)個人負擔(dān)比例20%；10000元至20000元個人負擔(dān)15%；20000元至最高限額個人負擔(dān)10%。退休人員個人負擔(dān)減半。

超過最高限額的醫(yī)療費用由大額醫(yī)療救助支付，最高支付25萬元。在職人員報銷90%；退休人員報銷95%。單位繳納了國家公務(wù)員醫(yī)療補助費用的人員，在職人員報銷95%，退休人員報銷97.5%。25萬元以上部分，由公務(wù)員醫(yī)療補助基金或單位補充醫(yī)療保險基金報銷，在職職工報 2

銷90%，退休人員報銷95%。

另外，同一內(nèi)住院和慢性病門診起付標(biāo)準最高封頂為1200元。那城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的慢性病病種有哪些？如何申領(lǐng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險慢性病補助證呢？

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的慢性病共有27種：（1）惡性腫瘤；（2）肺源性心臟病；（3）尿毒癥；（4）消化性潰瘍（胃、十二指腸潰瘍）；（5）慢性支氣管炎；（6）銀屑??；（7）潰瘍性結(jié)腸炎；（8）肺結(jié)核；（9）腦出血腦梗塞；（10）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（11）精神??；（12）前列腺增生；（13）糖尿??；（14）器官移植；（15）頸腰椎?。ㄗ甸g盤突出）；（16）冠心??；（17）高血壓（Ⅱ期）；（18）類風(fēng)濕?。唬?9）甲亢、甲低；（20）慢性肝炎（乙肝）；（21）慢性腎炎、腎病綜合癥；（22）股骨頭壞死；（23）再生障礙性貧血、白血病；（24）垂體瘤（催乳素瘤）；（25）帕金森氏?。唬?6）癲癇；（27）特發(fā)性疾?。ǘ喟l(fā)性肌炎、神經(jīng)性皮炎、皮肌炎、硬化病、重癥肌無力）。

參保職工患有規(guī)定的慢性病，可通過參保單位填寫申請表、報同級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或指定的體檢醫(yī)院，參加醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織的體檢，體檢通過后發(fā)放《慢性病補助證》。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保單位欠繳醫(yī)療保險費對參保職工有哪些影響？

單位欠繳醫(yī)療保險費，欠繳職工不享受醫(yī)療保險待遇，還影響職工的連續(xù)繳費年限。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保單位參保之后因故欠繳醫(yī)療保險費的，在續(xù)保時應(yīng)按續(xù)保時的繳費基數(shù)補繳所欠醫(yī)療保險費，補繳期間不享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險待遇。

城鎮(zhèn)職工調(diào)動單位后基本醫(yī)療保險關(guān)系如何轉(zhuǎn)移？

參保職工在同一經(jīng)辦機構(gòu)所管理的參保單位之間流動，應(yīng)辦理統(tǒng)籌范圍內(nèi)轉(zhuǎn)移，社會保障卡繼續(xù)使用，個人帳戶余額隨之轉(zhuǎn)移。在不同經(jīng) 3

辦機構(gòu)所管理的參保單位之間流動，應(yīng)辦理統(tǒng)籌范圍外轉(zhuǎn)移，個人帳戶余額一次性返還本人，醫(yī)療保險繳費年限隨之辦理轉(zhuǎn)移。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險不予支付費用的情況有哪些呢？

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險不予支付費用的情況有：（1）因公出國（境）期間的醫(yī)療費用；（2）因交通肇事及醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用；（3）因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費用；（4）因工（公）傷、企業(yè)女職工生育發(fā)生的醫(yī)療費用；（5）其他不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用。

一、初次參加基本醫(yī)療保險的用人單位應(yīng)辦理哪些手續(xù)？

初次參加基本醫(yī)療保險的用人單位，需持有關(guān)證件和資料到社會醫(yī)療保險事業(yè)處辦理社會醫(yī)療保險登記、繳費基數(shù)核定及建立參保職工個人檔案，并繳納醫(yī)療保險費。首次繳費時需預(yù)繳3個月的基本醫(yī)療保險費。新成立的單位自成立之日或自領(lǐng)取營業(yè)執(zhí)照之日起30日內(nèi)，向醫(yī)保處申請辦理醫(yī)療保險手續(xù)。用人單位招用人員，應(yīng)在招用后30日內(nèi)為其辦理參加醫(yī)療保險手續(xù)。

初次參加基本醫(yī)療保險的單位和個人需提供的材料有：參加社會醫(yī)療保險申請書；批準成立的文件、證件或營業(yè)執(zhí)照；事業(yè)單位登記管理部門頒發(fā)的山東省事業(yè)法人（單位）登記證書；國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門頒發(fā)的組織機構(gòu)統(tǒng)一代碼證書；單位法定代表人（負責(zé)人）的身份證明（身份證及任職文件）；開戶銀行及帳號證明文件；上工資發(fā)放表、參保職工的身份證及復(fù)印件、3張1寸黑白照片；退休人員的退休證及復(fù)印件等。

二、如何建立和使用醫(yī)療保險個人帳戶？

基本醫(yī)療保險個人帳戶是社會保險經(jīng)辦機構(gòu)為參保職工建立的醫(yī)療保險終身帳戶，是記錄、儲存?zhèn)€人帳戶金額的專用帳戶，它以參保職工本人身份證號碼作為終身醫(yī)療保險號碼。個人帳戶基金的劃入主要有兩部分：一是參保職工個人繳納的醫(yī)療保險費，也就是本人繳費工資的2%；二是單位繳納的部分醫(yī)療保險費，45周歲及其以下的在職職工按本人繳費工資的2%劃入，45周歲以上的在職職工按本人繳費工資的2.5%劃入，退休人員按本人養(yǎng)老金的5%劃入。有條件的企業(yè)可以建立補充醫(yī)療保險，這又增加了個人帳戶金額。

醫(yī)療保險個人帳戶資金用于支付門診醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用中的個人自付部分。參保職工門診就醫(yī)可持《基本醫(yī)療保險證》、《醫(yī)療保險個人帳戶卡》到統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店就醫(yī)購藥，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，直接與醫(yī)療機構(gòu)或藥店劃卡即時結(jié)算，并可查詢個人帳戶資金使用情況。個人帳戶資金歸個人所有，不得提取現(xiàn)金，結(jié)余滾存，超支不補，并按國家規(guī)定計息，職工死亡時，個人帳戶注銷，余額按規(guī)定繼承。

三、長期駐外和異地居住人員個人帳戶如何管理？

長期駐外是指在本處行政區(qū)域以外連續(xù)工作1年以上的在職職工，個人帳戶金額應(yīng)參保人申請，可將結(jié)余金額一次性或按支付給個人。5

異地居住是指在本處行政區(qū)域以外居住的退休人員，其個人帳戶額隨養(yǎng)老金發(fā)放。長期駐外和異地居住的人員均不發(fā)放個人帳戶卡。

四、如何辦理住院手續(xù)？異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院如何辦理？異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療費用如何報銷？

參保職工住院治療發(fā)生的醫(yī)療費，出院時只需將由個人負擔(dān)的醫(yī)療費與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)清即可。應(yīng)由統(tǒng)籌基金和大額救助金支付的費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。參保職工出院帶藥量一般不超過7天，慢性病不超過30天。超量帶藥的費用由個人自付（原則上帶藥費用總金額不能超過300元）。

轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的條件：本市限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的危重疑難病癥；經(jīng)本市三級醫(yī)院及市級?？漆t(yī)院多次檢查，市級專家會診仍未確診的疑難病癥。

轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的原則：接診醫(yī)院相關(guān)疾病的診療水平必須高于本市，先省內(nèi)后省外。省內(nèi)僅限濟南、青島的一所三級醫(yī)院，省外僅限于北京、上海的一所三級醫(yī)院。

異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療費先由個人墊付，需由統(tǒng)籌基金支付的，出院后憑異地轉(zhuǎn)診審批表、出院疾病診斷書、住院病歷、醫(yī)囑復(fù)印件、各種費用明細單及有效費用單據(jù)，經(jīng)用人單位報勞動保障行政部門審核后，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)支付，其起付標(biāo)準、最高支付限額及個人負擔(dān)比例與在本市相同。

五、基本醫(yī)療保險用藥范圍怎樣管理？

基本醫(yī)療保險的用工范圍，由國家制定的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》（簡稱《藥品目錄》）確定?！端幤纺夸洝匪兴幤钒ㄎ魉?、中成藥、中草藥和中藥飲片。西藥和中成藥列基本醫(yī)療基金準予支付的藥品目錄，分為“甲類目錄”和和“乙類目錄”。藥品名稱采用通用名，并標(biāo)明劑型。中藥飲片列基本醫(yī)療保險基金不予支付的藥品目錄，藥品名稱采用藥典名。

六、使用《藥品目錄》中的不同藥品支付原則有何不同？

使用“甲類目錄”的藥品所發(fā)生的費用，需由統(tǒng)籌基金支付的全部按比例報銷；使用“乙類目錄”所發(fā)生的費用，先由個人自付5%以后再按比例進行報銷；使用帶“適、限、★”號的，個人先自付10%后再按比例進行報銷。使用藥品目錄以外的全部由個人自付。使用中藥飲片所發(fā)生的費用，除基本醫(yī)療保險基金不予支付的藥品外，均按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。

八、參加職工出院時的醫(yī)療費用如何計算？

參保職工住院治療發(fā)生的醫(yī)療費，出院時只需將由個人負擔(dān)的醫(yī)療費與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)清即可。應(yīng)由統(tǒng)籌基金和大額救助金支付的費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

參保職工出院帶藥量一般不超過7天，慢性病不超過30天。超量帶藥的費用由個人自付（原則上帶藥費用總金額不能超過300元）。

九、參保職工在急診觀察期間的醫(yī)療費用如何報銷？

參保人患急癥在急診觀察期間超過起付線以上的醫(yī)療費用，可納入統(tǒng)籌基金支付范圍。在急診觀察室期間治療后直接出院的，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費用暫由個人墊付，憑定點醫(yī)療機構(gòu)出具的急診證明等每季度由單位到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷；急診觀察治療轉(zhuǎn)為住院治療的，其費用與住院治療合并計算，按住院治療結(jié)算。

十、參保職工怎樣申辦《特殊疾病門診醫(yī)療證》？其醫(yī)療費用如何報銷？

參保職工患規(guī)定病種申請辦理《門診醫(yī)療證》的，應(yīng)填寫《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療證個人申請表》并附本人近二年的病歷、診斷證明以及相關(guān)的檢查、化驗結(jié)果等材料，由單位匯總報送社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)醫(yī)療保險專家組審核，符合規(guī)定病種條件的，發(fā)給《基本醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療證》（簡稱《門診醫(yī)療證》）。并根據(jù)本人意見確定一個一級以上的醫(yī)院作為本人的定點醫(yī)療機構(gòu)。定點醫(yī)療機構(gòu)一般在一個內(nèi)不得變更。

按照規(guī)定，只有符合《門診醫(yī)療證》確定的疾病及其并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)療費，才能納入統(tǒng)籌基金支付范圍。治療其他疾病的門診費用，不能由統(tǒng)籌基金支付。

十一、我區(qū)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍有哪些？

（一）符合規(guī)定住院條件的疾病并住院治療的；

（二）患《日照市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍》

第九條所列疾?。?/p>

1、惡性腫瘤患者放、化療及其后的對證檢查、用藥治療和晚期保守治療；

2、尿毒癥患者的透析治療；

3、器官移植患者的抗排異治療；

4、高血壓病三期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一者）；

5肺心?。ǔ霈F(xiàn)右心衰竭者）；

6、哮喘（年住院三次以上者）；

7、糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行摹⒛I、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）；

8、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形并功能障礙者）；

9、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者）；

10、再生障礙性貧血；

11、白血?。ㄐ枥^續(xù)化療者）；

12、冠心??；

13、腦血管病（腦出血、珠網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成）；

14、肝硬化時代償期（慢性活動性肝炎）；

15、甲狀腺功能亢進癥；

16、痛風(fēng)；

17、紅細胞增多癥；

18、各種腎病引起的腎功能不全；

19、結(jié)核?。ɑ顒悠冢?；

20、精神??；

21、銀屑??；

22、慢性心功能不全（心功能IV級以上）；

23、血小板減少性紫癜；

24、白塞氏綜合癥；

25、克羅恩?。?/p>

26、原發(fā)性血小板增多癥；

27、重癥肌無力；

28、腦白質(zhì)多發(fā)性硬化病；

29、骨髓增生異常綜合癥；

30、融血性貧血；

31、骨髓纖維化；

32、硬皮病；

33、股骨頭缺血性壞死；

34、帕金森氏綜合癥；

35、其他經(jīng)勞動保障行政部門認可的可納入統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性疾病。

（三）經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的；

（四）因公出差在外發(fā)生的急危重病住院的；

（五）因急診在門診觀察治療的；

患上述疾病治療的費用，必須符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準，超出范圍和標(biāo)準的費用統(tǒng)籌基金不予支付。

十二、醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍有哪些？

診療項目

（一）服務(wù)項目

1．掛號費、院外會診費、病歷工本費等；

2．出診費、檢查治療加急費、定點手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務(wù)；

（二）非疾病治療項目類：

1．各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；

2．各種減肥、增胖、增高項目；

3．各種健康體檢；

4．各種預(yù)防、保健性的診療項目；

各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：

1．應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目；

2．眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具；

3．各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械等；

4．省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

（四）治療項目類

1．各類器官或組織移植的器官源或組織源；

2．除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；

3．近視眼矯形術(shù)；

4．氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。

（五）其他

1．各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；

2．各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目

就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費；空調(diào)費、電視費、取暖費、電話費、食品保溫箱費、產(chǎn)婦衛(wèi)生費、電爐費、微波爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費等；陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、藥引子費、中藥材

加工費、尸體存放費；膳食費、營養(yǎng)費；書刊、報紙費、文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用。

十四、我區(qū)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目的收費標(biāo)準是怎樣確定的？

（一）基本醫(yī)療保險普通日床位費標(biāo)準是：三級醫(yī)院15元，二級醫(yī)院10元，一級醫(yī)院6元。

（二）門診科病床按普通床位費標(biāo)準支付；門、急診簡易床4元；輸入液床（椅）1元。

（三）基本醫(yī)療保險住院支付部分費用的床位費標(biāo)準是：監(jiān)護病房費（CCU、ICU），個人先自負30%；層流病房床位費，個人先自負30%。

十五、基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍有哪些？個人自付比例分別是多少？

（一）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1．應(yīng)用x-射線計算機體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（r-刀、x-刀），僅限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療；微波刀治療；心臟及血管造影X線機（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目，個人先自負30%；

2．體外震波碎石治療費用，個人先自負30%；

3．高壓氧治療費用，個人先自負20%；

4．心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、人工喉、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料費用，個人先自負20%；

5．省物價部門規(guī)定的可單獨收費超過100元以上的一次性醫(yī)用材料費用，個人先自負20%。

（二）診療項目類

1．血液透析、腹膜透析費用，個人先自負20%；

2．腎臟、心臟瓣膜、血管、骨、骨髓移植費用，個人先自負20%；

3．心臟激光打孔和快中子治療項目的費用，個人先自負20%；

4．抗腫瘤細胞免疫療法費用，個人先自負30%。

十六、如何籌集和管理使用大額醫(yī)療救助金？

為減輕職工患大病后就醫(yī)的個人負擔(dān)，我區(qū)建立了大額醫(yī)療救助金制度。該制度與基本醫(yī)療保險制度同步實施，即在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，全區(qū)參保職工（含退休人員）按每人每月5元的標(biāo)準籌集，專款專用。在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至15萬元的部分（符合基本醫(yī)療保險三個目錄），由大額醫(yī)療救助金支付90%，個人負擔(dān)10%。超過部分，可通過商業(yè)醫(yī)療保險或其它途徑解決。

十七、企業(yè)如何建立補充醫(yī)療保險？

為保障職工在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上適當(dāng)提高醫(yī)療保障水平，有條件的企業(yè)（含財政不撥款的事業(yè)單位）可建立補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支。已建立補充醫(yī)療保險的企業(yè)可將部分補充醫(yī)療保險費，按職工工齡或其它條件劃入不同數(shù)額，委托社會保險經(jīng)辦機構(gòu)記入職工基本醫(yī)療保險個人帳戶，其余部分作為醫(yī)療共濟金，共濟金不實行社會統(tǒng)籌，由企業(yè)專人專帳管理，使用情況每年至少向全體職工或職代會公布一次，接受群眾監(jiān)督

第四篇：新沂城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策問答

新沂城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策問答

004km.cn 2011-11-20 醫(yī)療保險基金是如何籌集與管理的？

本醫(yī)療保險費由參保單位和參保人員雙方共同繳納。參保單位按上職工工資總額的7%繳納保險費，在職職工按上本人工資收入的2%繳納基本醫(yī)療保險費；退休人員個人不繳納基本醫(yī)，參保單位按退休人員養(yǎng)老金（退休金）的7%繳納基本醫(yī)療保險費。

加基本醫(yī)療保險的用人單位及職工必需參加大病醫(yī)療救助。大病醫(yī)療救助標(biāo)準為每人每年100元保單位繳納50元，參保人員含在職職工、退休人員）繳納50元。

金的征收由財政和地稅部門負責(zé)，基金征收后存入社會保險基金財政專戶，?？顚Ｓ?，實行收支理。

醫(yī)療保險基金是如何劃分的？

位繳納的基本醫(yī)療保險金，分為統(tǒng)籌基金和個人賬戶；個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入個人繳納的基本醫(yī)療保險費除按比例計入個人賬戶外，全部作為統(tǒng)籌基金，主要用于住院醫(yī)療費用和門療費用的支出。基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金一年最高支付限額為五萬元。

人賬戶主要用于支付在定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療費用和定點零售藥店購藥費用。個人賬戶中的本金和保個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)試用和依法繼承，不得提取現(xiàn)金和挪作他用。

≤35周歲

繳納部分（2%）2% 繳納部分 計 1% 3%

36—44歲 2% 1.4% 3.4%

≥45周歲 2% 2.4% 4.4%

退休人員 — 7% 7% 病醫(yī)療救助基金，用于支付超過基本醫(yī)療保險最高支付限額（五萬元）以上符合醫(yī)療保險規(guī)定的，一年內(nèi)最高支付限額為10萬元。

參保后如何到定點零售藥店購藥？ 參保人員持本人的有效醫(yī)療保險證、醫(yī)療保險病歷、醫(yī)療保險卡，可以到新沂市任何一家醫(yī)療保險定點零售藥店購藥。屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥，可直接購買，處方藥應(yīng)持定點醫(yī)療機構(gòu)開具的處方購買。購藥費用刷卡結(jié)算，藥品目錄范圍以外或乙類藥需先行自負10%的藥品費，應(yīng)由個人現(xiàn)金支付。

4、參保后如何到定點定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)？

參保人員持本人的有效醫(yī)療保險證、醫(yī)療保險病歷、醫(yī)療保險卡，可以到新沂市任何一家醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)。在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門、急診醫(yī)療費用，屬三個目錄（藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施）范圍的，由個人賬戶資金刷卡支付，個人賬戶資金不足，三個目錄范圍以外或乙類項目需先行自負10%的費用，由參保人員現(xiàn)金支付，門急診搶救以及門急診留院觀察轉(zhuǎn)入住院的病人，其門診醫(yī)療費用與住院費用合并計算，按住院規(guī)定結(jié)算。

5、參保后如何住院？

（1）參保人員持本人的有效醫(yī)療保險證、醫(yī)療保險病歷、醫(yī)療保險卡及住院通知單，到定點醫(yī)療機構(gòu)住院處辦理住院手續(xù)?！夺t(yī)療保險證》留在住院處，《醫(yī)療保險病歷》留在病房，出院時由定點醫(yī)療機構(gòu)分別填寫有關(guān)記錄后交還給參保人員。

（2）住院期間的醫(yī)療費用，需按規(guī)定繳納一定數(shù)額的押金，用于支付需個人自付的醫(yī)療費用，其余部分由醫(yī)保處與定點醫(yī)院進行結(jié)算。

（3）辦理住院手續(xù)后醫(yī)保卡為住院?？顟B(tài)，在門診不能使用。

（4）因參保單位停保或累計欠繳醫(yī)療保險費三個月，其參保人員不能辦理醫(yī)保住院結(jié)算，定點醫(yī)院應(yīng)向參保人員全額收取住院醫(yī)療費用，參保單位及時足額補齊欠費后，按參保人員待遇重新結(jié)算。

（5）定點醫(yī)療機構(gòu)向參保人員提供基本醫(yī)療保險范圍外的服務(wù)、或乙類項目需先行自付時必須先向病家說明，并由病人或代理人簽字確認（搶救病例，先搶救后補辦手續(xù)）。

6、參保后住院費用是如何結(jié)算的？

參保后住院費用，實行起付標(biāo)準、分段支付和最高支付限額的管理辦法。符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院費用由統(tǒng)籌基金按比例分段支付，基本醫(yī)療保險年累計最高支付限額為五萬元。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，由大病醫(yī)療救助基金解決。

統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費用標(biāo)準為：

統(tǒng)籌基級 別 金支付標(biāo)準 一級定點醫(yī)療機構(gòu) 二級定點醫(yī)療機構(gòu) 外埠定點醫(yī)療機構(gòu)

統(tǒng)籌基住院醫(yī)療費用 金支付標(biāo)準 在“三個 目錄”內(nèi)（甲類）在“三個目

起付標(biāo)準 在職 200元 400元 800元 在職 統(tǒng)籌基金

起付標(biāo)準以上至3000元 82% 3001至10000元 10001至30000元

90% 93%

退休 140元 280元 560元 退休

個人擔(dān)負 統(tǒng)籌基金 18% 10% 7%

87.4% 93% 95.1%

個人擔(dān)負 12.5% 7% 4.9% 錄” 內(nèi)（乙類）

個人先行自付10%后，再按甲類支付標(biāo)準計算支付

7、參保后如何辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院及轉(zhuǎn)外計算？

（1）辦理程序：經(jīng)會診后確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院者，由科主任提出申請；本市二級醫(yī)院填寫《新沂市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，經(jīng)定點醫(yī)院及參保單位簽字蓋章后；報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批、蓋章、登記，轉(zhuǎn)往市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的規(guī)定醫(yī)院。

（2）外埠醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)：徐州市第一人民醫(yī)院、徐州市第二人民醫(yī)院、徐州市第三人民醫(yī)院、徐州市第四人民醫(yī)院、徐州市中醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、南京軍區(qū)總醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、江蘇省腫瘤醫(yī)院、上海瑞金醫(yī)院，上海長海醫(yī)院、上海腫瘤醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院協(xié)和醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院、解放軍301醫(yī)院、經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)批準的其他醫(yī)院。

（3）結(jié)算提供材料：住院發(fā)票原件及復(fù)印件；住院費用匯總明細清單（需加蓋住院收費章）；住院病案復(fù)印件；住院費用匯總明細清單（需加蓋住院收費章）；住院病案復(fù)印件（醫(yī)院蓋章），病案包括：住院病案首頁、出院記錄（加復(fù)一份）、入院記錄、手術(shù)記錄、各項檢查報告單、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑。（4）醫(yī)療費用結(jié)算：市內(nèi)醫(yī)院，參保人員在轉(zhuǎn)出醫(yī)院已足額承擔(dān)第一次住院起付標(biāo)準者，須個人再自付轉(zhuǎn)入醫(yī)院起付標(biāo)準60%的費用。市外傳真的住院費用，無論該次住院為年內(nèi)第幾次住院，起統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準均為800元（退休560元）；起付標(biāo)準以上至30000元部分及進入大病醫(yī)療救助基金支付的部分，個人自付比例增加10%。

8、參保后異地安置人員如何辦理異地就醫(yī)和費用計算？

參保后異地安置的退休人員及在外地工作學(xué)習(xí)連續(xù)超過六個月的參保人員可辦異地就醫(yī)手續(xù)，填寫《異地就醫(yī)申請表》交醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。異地就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人墊付，符合規(guī)定的門、急診費用在個人賬戶中支付；符合規(guī)定的住院費用，需支付與我市同級醫(yī)療相同的起付標(biāo)準；起付標(biāo)準以上至最高支付限額以下的醫(yī)療費用個人自付比例增加15%；超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的費用，個人自付比例增加12%;超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的費用，個人自付比例增加12%。

9、我市醫(yī)療保險門診特定項目、門診特定病種有哪些規(guī)定？

（1）門診特定病種的體檢鑒定規(guī)定。門診特定病種的體檢采取分散體檢、集中鑒定的辦法。參保患者可再當(dāng)年11月份前申報次年門診特定病種，12月初由專家組集中予以鑒定。參?；颊叩蕉c醫(yī)療機構(gòu)申報，領(lǐng)取《新沂市醫(yī)療保險門診特定疾病鑒定表》，由定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦公室組織安排體檢，體檢結(jié)束后將鑒定表、體檢單一并交定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦公室，以待組織專家鑒定。

（2）門診特定病種的體檢鑒定期限規(guī)定。門診特定病種體檢鑒定按不同病種分別確定體檢期限：

尿毒癥患者透析；器官移植患者的抗排異治療；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；精神??；慢性白血病及慢性再障；冠心??；肺心病；股骨頭壞死的保守治療；類風(fēng)濕伴有關(guān)節(jié)功能障礙者；慢性活動性肝炎；高血壓病III期；糖尿?。ㄓ行摹⒛I、眼、神經(jīng)、感染合并癥之一者）；每三年體檢鑒定一次。

癌癥患者放療、化療、介入治療；腦梗塞伴有偏袒的恢復(fù)期治療。每兩年體檢鑒定一次。

嚴重胃及十二指腸潰瘍；慢性骨髓炎；慢性前列腺炎；腰椎間盤突出；肺結(jié)核（合并有大咯血者才除外）；高血壓合并脂肪肝（中度以上）；每年體檢鑒定一次。

（3）門診特定病種醫(yī)療費用結(jié)算規(guī)定。門診特定病種醫(yī)療費用結(jié)算實行刷卡支付、定點醫(yī)院每月結(jié)算的方法。門診特定病種待遇繼續(xù)實行半年限額結(jié)算辦法，享受門診特定病種待遇的 患者病證歷卡到定點醫(yī)院就醫(yī)，定點醫(yī)療機構(gòu)對個人賬戶支付不足部分，予以記賬，按月結(jié)算，系統(tǒng)將每筆醫(yī)療費用累加至半年最高支付限額，上下半年用不得相互擠占。

門診特定病種半年補助限額標(biāo)準：

門診特定病種 癌癥放療、化療、介入治療 尿毒癥患者透析 器官移植 抗排異治療 高血壓病III期 冠心病 肺心病 糖尿病 嚴重胃及 十二指腸潰瘍 肺結(jié)核（合并 大咯血除外）精神病 半年限額 1500元

門診特定病種

股骨頭壞死的保守治療

半年限額 1000元

4500元 3000元

類風(fēng)濕伴有關(guān)節(jié)功能障礙療 慢性骨髓炎

1000元 700元

800元 800元 1000元 800元元 800元

慢性白血病及慢性再障 高血脂合并脂肪肝（中度）腦梗塞伴有偏癱恢復(fù)期治療 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 慢性活動性肝炎

1200元 800元 80元0 1500元 1000元

600元 慢性前列腺炎 700元

500元 腰間盤突出 800元

（4）門診特定病種的就醫(yī)管理。

一是享受門診特定病種待遇的參保患者應(yīng)持醫(yī)保證（醫(yī)療保險證、門診特定病種證）、歷、卡到規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)就診，定點醫(yī)療機構(gòu)必須認真查驗，正確錄入。城區(qū)門診特定病種定點醫(yī)療機構(gòu)為：新沂市人民醫(yī)院、新沂市中醫(yī)院、新沂市鐵路醫(yī)院、和新沂市廣慈醫(yī)院；鎮(zhèn)級單位門診特定病種患者可在所在鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)就診，也可到城區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥。

二是享受門診特定病種的參?；颊?，這能到定點醫(yī)院的門診就醫(yī)購藥，在享受門診特定病種待遇期間不得住院治療（其他手術(shù)病種除外），因病情變化需住院治療時，應(yīng)收回《門診特定病種醫(yī)療證》，停止門診特定病種待遇。

三是門診特定病種用藥應(yīng)符合基本醫(yī)療保險目錄規(guī)定，應(yīng)與病種相符，嚴禁分解處方、以藥換藥等弄虛作假行為，做到因病施治、合理用藥、合理收費、避免浪費。門診特定病種處方不得超過七日量，處方值不得超過200元，處方值超過200元以上部分或日累計處方值超過200元以上部分不予計算。

10、參保人員在什么情況下發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付？

（1）自殺、自傷、自殘；

（2）酗酒、打架斗毆、吸毒；

（3）因違法犯罪造成自身傷害；

（4）司法鑒定、勞動鑒定；

（5）交通肇事事故；

（6）醫(yī)療事故及后遺癥所增加的部分；

（7）勞動行政部門規(guī)定的其他不予支付的部分。

附：（1）醫(yī)療保險管理處各科室聯(lián)系電話

科室名稱 辦公電話 科室名稱 辦公電話

主 任 室 …… 88986001 離休管理科 …… 88924148 副主任室 …… 88986008 醫(yī)療管理科 …… 88986551 秘 書 科 …… 88986002 基金管理科 …… 88986552 財 務(wù) 科 …… 88986003 結(jié)算管理科 …… 88987193 工傷生育科…… 88987008 居民醫(yī)?？?…… 88990396

（2）參照文件：

新沂市人民政府辦公室文件

新政辦發(fā)【2010】136號

市政府辦公室關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險部分政策的通知

各人民政府，新沂經(jīng)濟開發(fā)區(qū)，無錫—新沂工業(yè)園，市各委、辦、局（公司），市各直屬單位：

為進一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，提高參保人員基本醫(yī)療保障水平，經(jīng)市政府研究，決定對醫(yī)療保險有關(guān)政策調(diào)整如下：

一、調(diào)整醫(yī)療保險費的籌集比例

（一）基本醫(yī)療保險費?；踞t(yī)療保險費由6+2調(diào)整為7+2。即：參保單位按上職工工資總額的7%繳納基本醫(yī)療保險費，在職職工按上本人工資收入的2%繳納基本醫(yī)療保險費。退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費，參保單位按退休人員養(yǎng)老金（退休金）的7%繳納基本醫(yī)療保險費。

（二）大病醫(yī)療救助費，大病醫(yī)療救助費籌集標(biāo)準由每人每年72元調(diào)整為每人每年100元，其中參保單位繳納50元，參保人員（含在職職工，退休人員）繳納50元。無繳費能力的困難破產(chǎn)企業(yè)退休人員大病醫(yī)療救助費可由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在個人賬戶中代為扣繳。

二、提高基金最高支付限額及支付比例

（一）基本醫(yī)療保險。統(tǒng)籌基金一年最高支付限額有3萬元調(diào)整為5萬元。

（二）大病醫(yī)療救助。大病醫(yī)療救助基金一年內(nèi)最高支付限額有7萬元調(diào)整為10萬元。

（三）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例。在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費用，起付標(biāo)準以上、最高支付限額以下，統(tǒng)籌基金支付比例調(diào)整為：

1萬元以下（含一萬元），按88%比例報銷

1萬元至3萬元（含3萬元），按90%比例報銷；

3萬元以上，按92%比例報銷。

基本醫(yī)療保險基金支付限額以上部分，按大病醫(yī)療救助基金支付標(biāo)準執(zhí)行。

三、提高異地就醫(yī)報銷比例

異地安置柄長期居住的退休人員在異地發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按本地住院標(biāo)準報銷。

在外地工作學(xué)習(xí)連續(xù)超過6個月或者在外地因突發(fā)疾病發(fā)生的住院費用，個人自付比例由增加20%調(diào)整為增加15%。

四、調(diào)整統(tǒng)籌基金支付范圍

（一）同一診療項目中的高值醫(yī)用耗材按衛(wèi)生部《衛(wèi)生耗材目錄》執(zhí)行，具體標(biāo)準由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)另行制定。

（二）乙類藥品及乙類診療項目，個人先行自付比例由15%調(diào)整為10%。

（四）因意外傷害所發(fā)生的住院醫(yī)療費用，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查認定，且無第三者責(zé)任，屬基本醫(yī)療保險支付范圍的可予支付。

五、調(diào)整門診特定項目和門診特定病種報銷待遇

（一）門診特定項目。癌癥患者放療、化療、介入治療，尿毒癥患者透析，器官移植患者的排異治療，在門診發(fā)生的醫(yī)療費用按本地住院標(biāo)準報銷。

（二），門診特定病種。門診特定病種所發(fā)生的醫(yī)療費用，必須有個人賬戶支付，個人賬戶用完后，由統(tǒng)籌基金按80%比例予以支付，最高支付限額按原標(biāo)準執(zhí)行。

六、調(diào)整醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法

定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用的結(jié)算堅持“以收定支、收支平衡”的原則，實行均值結(jié)算。均值的確定，按定點醫(yī)療機構(gòu)前三年醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金實際結(jié)算費用的平均值，作為當(dāng)年的結(jié)算均值，超支不補。

七、本通知自2011年1月1日起執(zhí)行。以前文件規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準。

八、本通知由人力資源和社會保障部門負責(zé)解釋。

二0一0年十一月五日

主題詞：社會保障 醫(yī)療保險 通知

抄送：市委辦公室、人大辦公室、政協(xié)辦公室、市法院、檢察院、人武部。

新沂市人民政府辦公室 2010年11月5日印發(fā)

第五篇：基本醫(yī)療保險知識問答

基本醫(yī)療保險知識問答

甘肅法律服務(wù)網(wǎng) 作者： 2007-5-15 20:53:55 第 538 位瀏覽者

1、基本醫(yī)療保險正在走進我們的生活，您知道它是怎么回事嗎？

基本醫(yī)療保險是用人單位和職工共同參加的一種對參保人提供基本醫(yī)療服務(wù)的社會保險制度?；踞t(yī)療保險制度由政府制定，它是社會保障體系的重要組成部分，是社會主義市場經(jīng)濟體制的一項基礎(chǔ)性建設(shè)。這項制度的主要內(nèi)容是：基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔(dān)；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合。

2、什么是基本醫(yī)療保險費？

基本醫(yī)療保險費是按法定或約定方式由參加基本醫(yī)療保險的單位和個人按規(guī)定費率或額度向社會保險費征繳機構(gòu)繳納的費用。繳納基本醫(yī)療保險費是享受基本醫(yī)療保險待遇的前提。

3、什么是醫(yī)保統(tǒng)籌基金？

醫(yī)保統(tǒng)籌基金是基本醫(yī)療保險基金的重要組成部分，統(tǒng)籌基金一般從單位繳納的基本醫(yī)療保險費中按一定比例（國務(wù)院《決定》規(guī)定為70%左右）劃入，由參保人共同擁有，調(diào)劑使用，體現(xiàn)基本醫(yī)療保險的共濟性。

4、什么是醫(yī)保個人帳戶？ 醫(yī)保個人帳戶是醫(yī)療保險機構(gòu)為每位參保人設(shè)立的一種特殊帳戶。醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保險政策規(guī)定將個人繳納的醫(yī)療保險費的全部和參保單位繳納的醫(yī)療保險費的一部分（30%左右）劃入這一帳戶，只能用于支付參保人本人的醫(yī)療費用，不能挪作他用。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。具體到每個地區(qū)，各地個人帳戶金的注入比例允許有所差別。

5、什么是社會保障卡？

社會保障卡是由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為參保人就醫(yī)、購藥而辦理的用于驗明身份，記錄、儲存?zhèn)€人帳戶資金使用情況的電子信息卡片。參保人持本人社會保障卡，可在本市任何一家定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或定點零售藥店購藥。

6、什么是起付標(biāo)準？

起付標(biāo)準是指在一個醫(yī)療內(nèi)對住院和門診規(guī)定病種的醫(yī)療費用，先由個人帳戶或個人負擔(dān)一部分的額度。

7、什么是最高支付限額？

最高支付限額是指在一個醫(yī)療內(nèi)醫(yī)療保險基金支付醫(yī)療費用的最高數(shù)額。如國務(wù)院《決定》規(guī)定以職工年平均工資的4倍左右確定統(tǒng)籌基金“封頂線”。封頂線設(shè)置的目的在于防止統(tǒng)籌基金的超支。

8、什么是定點醫(yī)療機構(gòu)？

定點醫(yī)療機構(gòu)是指通過勞動保障行政部門資格確認，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定并與之簽訂協(xié)議，為基本醫(yī)療保險參保人提供醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的醫(yī)療機構(gòu)。

9、什么是定點零售藥店？

定點零售藥店是指通過勞動保障行政部門資格確認，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定并與之簽訂協(xié)議，為基本醫(yī)療保險參保人提供處方外配和非處方購藥服務(wù)，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的零售藥店。

10、什么是基本醫(yī)療保險“三大目錄”？

基本醫(yī)療保險的“三大目錄”包括基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準。

基本醫(yī)療保險藥品是指在國家基本藥物的基礎(chǔ)上選擇治療必需、價格便宜、治療效果好的藥品，而將一些非基本醫(yī)療必需、價格較高、治療效果一般的藥品排除在外。在實際操作中，通過制定基本醫(yī)療保險用藥品目錄來確定。

基本醫(yī)療保險診療項目是指在醫(yī)療服務(wù)過程中應(yīng)選擇檢查、治療效果好的常規(guī)方法，而對高精尖價格貴的設(shè)備的使用進行適當(dāng)控制和約束。在實際操作中，通過制定基本醫(yī)療保險診療項目來確定。

基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施是指在提供住院等醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)選擇必需適量的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和環(huán)境作為醫(yī)療保險的給付范圍。在實際操作中，通過制定基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施標(biāo)準來確定。

基本醫(yī)療保險“三大目錄”不是固定不變的，隨著經(jīng)濟發(fā)展和人民生活水平提高及技術(shù)進步而調(diào)整。

11、什么是門診規(guī)定病種？

門診規(guī)定病種是指由政府確定，需長期門診治療,其費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定報銷的大病、慢性疾病。基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種有28種：

1、惡性腫瘤的治療；

2、尿毒癥患者的透析治療；

3、器官移植患者的抗排異治療；

4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；

5、精神??；

6、糖尿病；

7、高血壓；

8、肺心??；

9、冠心病；

10、腦出血、腦梗塞、腦栓塞；

11、慢性病毒性肝炎；

12、肝硬化；

13、再生障礙性貧血；

14、癲癇；

15、風(fēng)濕性疾?。L(fēng)濕熱關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、動脈炎、血管炎、過敏性紫癜、白塞病、強直性脊柱炎）；

16、股骨頭壞死??；

17、心力衰竭；

18、結(jié)核病；

19、帕金森氏病及綜合癥；20、舞蹈?。?/p>

21、間質(zhì)性肺疾?。?/p>

22、慢性支氣管炎；

23、甲狀腺功能亢進癥；

24、痛風(fēng)；

25、骨關(guān)節(jié)炎；

26、腦萎縮；

27、多發(fā)性硬化癥；

28、慢性腎功能不全。

12、為什么要制定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準和最高支付限額？

制定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準和最高支付限額，目的就是限定統(tǒng)籌基金的支付范圍，明確統(tǒng)籌基金的支付責(zé)任。統(tǒng)籌基金的支付范圍明確以后，個人帳戶支付的范圍也就相應(yīng)明確，不在統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，屬于“三大目錄”之內(nèi)的可以由個人帳戶支付，不足部分個人自付。

統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準，就是準予進入統(tǒng)籌基金支付的“門檻”。假如這個門檻定為1000元，那么，一個人發(fā)生1000元以內(nèi)的費用，不在統(tǒng)籌基金支付范圍；只有發(fā)生1000元以上的費用，才能由統(tǒng)籌基金對超出部分的醫(yī)療費用按比例支付。

統(tǒng)籌基金的最高支付限額，即統(tǒng)籌基金所能支付的最高限額，也就是“封頂額”，也稱“封頂線”，實質(zhì)不是一個統(tǒng)籌基金最高支付的范圍，而是一個絕對額。

13、什么是處方外配？如何加強處方外配管理？

處方外配是指參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)后，持處方在定點零售藥店購藥的行為。

加強處方外配管理，一是定點藥店要嚴格處方外配制度。外配處方必須是定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師開具的處方，并有醫(yī)師簽名和定點醫(yī)療機構(gòu)蓋章證明。二是定點藥店要建立健全配方責(zé)任制。處方配藥要嚴格按照審方、配方、復(fù)核的程序進行，并保存處方兩年以上以備核查。三是定點零售藥店所配藥品，必須經(jīng)藥師審核、簽字后方可發(fā)藥。除處方醫(yī)師外，任何人不得更改外配處方藥的配伍和劑量。四是定點零售藥店應(yīng)對定點醫(yī)療機構(gòu)的專用印章和醫(yī)師簽名進行備案，定點零售藥店應(yīng)對定點醫(yī)療機構(gòu)進行核對，并將有關(guān)情況報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。

14、什么是醫(yī)療保險IC卡？

IC卡是英文IntegratedCircuit（集成電路）的縮寫，它的大小、形狀和厚度與一般的信用卡沒有什么區(qū)別，較特別的是卡中間有一個孔穴，封裝了非常小的集成電路芯片，這個集成電路芯片（IC片）被連接到一塊含有電路腿的金色接觸片上，IC卡讀卡器（刷卡機）上的讀寫頭可以通過與接觸片的接觸來閱讀IC卡中的信息。在IC卡中，可以記錄諸如持卡人的姓名、性別、年齡、身份證號、賬號等個人資料和基本信息。

醫(yī)療保險IC卡是專門用于個人醫(yī)療保險管理的，卡上通常包括的內(nèi)容除了一般的IC卡上要包括的基本內(nèi)容外，還有持卡人的結(jié)算基金號、個人帳戶余額、個人帳戶使用情況登記等信息。持卡人可以在每次醫(yī)療消費后，直接在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店的刷卡機上將本次的費用劃出。一旦卡上已無余額，不能像其他的信用卡那樣可以透支，而必須自費。由于醫(yī)療保險IC卡攜帶方便、易于管理、信息存儲量大等優(yōu)點，現(xiàn)已被大多數(shù)的醫(yī)改地區(qū)所采用。

15、參保人如何看門診？

參保人到定點醫(yī)療機構(gòu)看門診時，一般的就診程序是：

掛號：參保人就醫(yī)時必須使用社會保障卡刷卡，掛號費用現(xiàn)金支付。

建立病歷：定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)情況，在掛號室建立門診病歷，以方便醫(yī)生記錄病案及醫(yī)囑。

診療：參保人持掛號單、門診病歷到相應(yīng)科室由經(jīng)治醫(yī)師診斷病情，填寫病歷，并開具處方和檢查治療單。

繳費：醫(yī)師診斷病情后，憑醫(yī)師開具的處方和診療單到定點醫(yī)療機構(gòu)的劃價收費窗口，使用社會保障卡或現(xiàn)金繳費。

取藥：繳費后憑處方和收據(jù)到所在的定點醫(yī)療機構(gòu)藥房取藥；也可持處方到定點零售藥店用社會保障卡或現(xiàn)金支付藥費并取藥。

16、參保人如何住院？

參保人住院的程序：

住院登記：參保人患病確需住院治療的，由經(jīng)治醫(yī)生開具住院單，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理部門審查同意后方可住院；急診病人可先收治住院，在三個工作日內(nèi)補辦審批手續(xù)。

住院押金：參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)住院時，醫(yī)院根據(jù)病種的不同可先收取一定數(shù)額的押金，但不得超過個人自負部分。出院結(jié)算時多退少補。

醫(yī)院責(zé)任：參保人住院期間，定點醫(yī)療機構(gòu)須向患者提供費用明細清單。使用乙類藥品及個人自負部分費用的診療項目應(yīng)提前告知患者。超標(biāo)準的床位費，發(fā)生“三大目錄”外的費用，應(yīng)征得參保人的同意。

出院結(jié)算：參保人出院時，應(yīng)及時與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算個人自付的部分。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)打印收據(jù)及結(jié)算清單。

出院帶藥：參保人病愈出院一般不準帶藥。確需帶藥的，定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格控制，一般不得超過七天量。

17、參保人如何就醫(yī)購藥？

首先，參保人員要在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持處方到定點零售藥店外購藥品。在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)和非定點藥店購藥發(fā)生醫(yī)療費用。除符合轉(zhuǎn)診等規(guī)定條件外，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

其次，所發(fā)生醫(yī)療費用必須符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準的范圍和給付標(biāo)準的醫(yī)療費用才能由基本醫(yī)療保險按規(guī)定予以支付。超出部分，基本醫(yī)療保險將按規(guī)定不予支付。

第三，對符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，要區(qū)分是屬于統(tǒng)籌基金支付范圍還是屬于個人賬戶支付范圍。屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，亦即屬于統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準以上費用由統(tǒng)籌基金按比例支付，最高支付到“封頂額”為止。個人也要負擔(dān)部分醫(yī)療費用?！胺忭旑~”以上費用通過大額醫(yī)療費救助辦法或參加補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。起付標(biāo)準以下醫(yī)療費用由個人賬戶解決，個人賬戶有結(jié)余的，也可以支付統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)應(yīng)由個人支付的部分醫(yī)療費用。

18、什么是處方藥？什么是非處方藥？

所謂的“處方藥”，是指必須持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的處方才可以調(diào)配購買和使用的藥品。主要是輸液、粉針劑和毒、麻等藥物。

所謂“非處方藥”，標(biāo)識為OTC（OvertheCounter），是指不需要憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師處方即可自行判斷、購買和使用的藥品。它們都是在臨床上使用多年，經(jīng)過科學(xué)評價、被實踐證明由消費者自我使用，比處方藥更安全的藥品。如：阿司匹林、感冒通等。

非處方藥的主要特點是：使用安全性高；消費者掌握該藥品的功能與主治；避免了消費者到醫(yī)療機構(gòu)就診的煩瑣。

需要說明的是，我國正在制定相應(yīng)的藥品管理制度，要求各零售藥店將處方藥和非處方藥嚴格區(qū)分、管理，一般是兩種藥品分開擺放，并貼有相應(yīng)的標(biāo)簽以示區(qū)別，方便消費者購買使用；消費者在購買和使用時，應(yīng)仔細閱讀藥品的相關(guān)注意事項，看清標(biāo)識，有疑惑或不清楚的，應(yīng)及時向藥店的工作人員或醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師咨詢；如果在使用時出現(xiàn)了某些問題，應(yīng)及時與醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師聯(lián)系或直接去就診，盡早治療。

19、參保人就醫(yī)有何規(guī)定？

參保人就醫(yī)有如下規(guī)定：

（1）每次到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，需攜帶可以證明患者身份的有關(guān)證件，不得冒用他人證件就醫(yī)。

（2）參保人必須在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。除了急診和急救外，參保人在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用不列入職工基本醫(yī)療保險報銷范圍。

（3）參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)實行雙向轉(zhuǎn)診制度，在不同級別的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)可采取不同的個人自付比例，越是在級別高的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，參保人自付的比例越高。鼓勵參保人首選基層定點醫(yī)療機構(gòu)。

20、參保后就醫(yī)需要帶什么證件？

職工參保后，到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，普通參保人應(yīng)攜帶IC卡；離休人員應(yīng)攜帶離休證、保健證；二等乙級以上革命傷殘軍人應(yīng)攜帶革命軍人傷殘證；患門診規(guī)定病種疾病的參保人應(yīng)攜帶《門診規(guī)定病種就醫(yī)證》。

21、轉(zhuǎn)診有哪些程序？

由于醫(yī)療保險要求實行地市級統(tǒng)籌，因此轉(zhuǎn)診一般可分為市內(nèi)轉(zhuǎn)診和市外轉(zhuǎn)診。其基本程序是：已經(jīng)收治住院的病人，本院因設(shè)備或技術(shù)所限診治有困難，要按規(guī)定為病人辦理轉(zhuǎn)院。參保人轉(zhuǎn)入上一級醫(yī)院應(yīng)補齊轉(zhuǎn)入醫(yī)院起付標(biāo)準的差額，作為一次住院結(jié)算。市外轉(zhuǎn)診應(yīng)由三級甲等定點醫(yī)療機構(gòu)或市級以上?？漆t(yī)院進行專家會診，并提出建議。醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門填定《蘭州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。未按規(guī)定程序報市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案私自轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，其費用由患者自負。

22、什么是基本醫(yī)療保險藥品目錄？

基本醫(yī)療保險藥品目錄是指保證職工臨床治療必需的，納入基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的藥品目錄，它是基本醫(yī)療保險用藥范圍管理的一種方式。其主要作用是為了控制基本醫(yī)療保險支付藥品費用的范圍，是社會保險經(jīng)辦機構(gòu)支付參保人員藥品費用的依據(jù)。其目的是為了保障參保人員的基本醫(yī)療需求，保證醫(yī)療保險基金的收支平穩(wěn)。它由甲類目錄和乙類目錄兩部分組成。

23、甲類目錄與乙類目錄有何區(qū)別？

區(qū)別一：“甲類目錄”的藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥物中價格低的藥品。“乙類目錄”的藥品是可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”價格略高的藥品。

區(qū)別二：“甲類目錄”是由國家統(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整。“乙類目錄”由國家制定，各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟水平、醫(yī)療需求和用藥習(xí)慣，適當(dāng)進行調(diào)整，增加和減少的品種數(shù)之和不超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。

區(qū)別三：使用“甲類目錄”藥品的費用，由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付；“乙類目錄”的藥品費用，先由參保人自付一定比例的費用后，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。

24、什么是基本醫(yī)療保險診療項目？

基本醫(yī)療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目：

（1）臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目；

（2）由物價部門制定了收費標(biāo)準的診療項目；

（3）由定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供的定點醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項目。

25、基本醫(yī)療保險診療項目的范圍是什么？

基本醫(yī)療保險診療項目的范圍，主要是采用排除法分別規(guī)定了基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目范圍和基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍?；踞t(yī)療保險不予支付費用的診療項目主要是一些非臨床治療必需、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項目。如各種健康體檢、眼科準分子激光治療儀治療等?；踞t(yī)療保險支付部分費用的診療項目，主要是一些臨床治療必需、效果確定但容易濫用或費用昂貴的診療項目。如核磁共振成像裝置（MRI）、血液透析等。

26、什么是基本醫(yī)療保險的服務(wù)設(shè)施？基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用包括哪些主要內(nèi)容？

基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指定點醫(yī)療機構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、診療和護理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)施。基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位費。

27、參保人員怎樣支付基本醫(yī)療保險的服務(wù)設(shè)施費用？

基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位費。根據(jù)各?。ㄊ?、區(qū)）物價部門的規(guī)定，住院床位費和門（急）診留觀床位費主要包括三類費用：一是屬病房基本配置的日常生活用品如床、床墊、床頭柜、椅、蚊帳、被套、床單、熱水瓶、洗臉盆（桶）等的費用；二是院內(nèi)運輸用品如擔(dān)架、推車等的費用；三是水、電等費用。對這些費用，基本醫(yī)療保險基金不另行支付，定點醫(yī)療機構(gòu)也不得再向參保人單獨收費。

28、醫(yī)療保險費用報銷有何基本規(guī)定？

按照國家規(guī)定，統(tǒng)籌基金與個人帳戶是分開管理和使用的，各自規(guī)定了報銷的范圍，一般個人帳戶用于支付門診或小額醫(yī)療費用；統(tǒng)籌基金用于支付住院或大額醫(yī)療費用。因此醫(yī)療保險費用的報銷主要分為門診費用和住院費用兩個部分。

門診費用：參保職工憑IC卡掛號，領(lǐng)取專用病歷（或自帶病歷本）；在醫(yī)院的門診發(fā)生醫(yī)療費用后，門診診療的檢查費、藥費等相關(guān)費用由個人現(xiàn)金支付或個人帳戶IC卡支付。

參保人住院費用，按規(guī)定支付應(yīng)由個人負擔(dān)的醫(yī)療費；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后，按月與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

29、為什么要確定門診規(guī)定病種？有哪些特殊報銷政策？

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，統(tǒng)籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。如果簡單地按個人帳戶支付門診費用、統(tǒng)籌基金支付住院費用劃分各自的支付范圍，少數(shù)門診大病、慢性病患者就會出現(xiàn)個人帳戶不足支付，加重了個人負擔(dān)，而且容易造成“門診擠住院”、“小病大養(yǎng)”的現(xiàn)象。為解決這一問題，醫(yī)療保險制度改革的實踐和不斷完善的過程中，將需門診治療的部分大病、慢性病規(guī)定為門診規(guī)定病種，對其醫(yī)療費報銷進行了特別的政策規(guī)定。門診規(guī)定病種的確定原則是：保障基本醫(yī)療、方便就醫(yī)、節(jié)約醫(yī)療費用。

對門診規(guī)定病種有以下特殊報銷政策：

（1）經(jīng)核準治療門診規(guī)定病種疾病所發(fā)生的醫(yī)療費，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定報銷；治療其他疾病的門診費用，由個人負擔(dān)。

（2）定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對門診規(guī)定病種患者的病歷、處方單獨管理，并據(jù)實提供檢查治療的費用明細。門診規(guī)定病種患者的醫(yī)療費，本人可憑IC卡等與定點醫(yī)療機構(gòu)只結(jié)算個人自付部分，其余部分由定點醫(yī)療機構(gòu)按月與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

（3）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可對門診規(guī)定病種患者進行定期復(fù)查，經(jīng)專家鑒定已基本治愈的，收回門診規(guī)定病種醫(yī)療證，停止其享受門診規(guī)定病種的待遇。

30、參保人因急診來不及到指定醫(yī)院就診，其急診醫(yī)療費用能否報銷？

參保人因急診或危重病人緊急搶救的，可就近在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療。但應(yīng)在住院之日起三日內(nèi)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報告，病情允許后，應(yīng)轉(zhuǎn)回定點醫(yī)療機構(gòu)治療。無正當(dāng)理由逾期不報告或經(jīng)查實不屬急診、緊急搶救的，統(tǒng)籌基金不予支付。

31、退休后異地安置的參保人的醫(yī)療費用怎樣報銷？

退休人員異地安置的，其單位應(yīng)當(dāng)將人員名單報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。并應(yīng)于到達后一個月內(nèi)，將確定的所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機構(gòu)名單報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。在非備案醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。異地安置退休人員的門診規(guī)定病種醫(yī)療費用，憑門診處方、病歷、有效費用單據(jù)和費用清單；住院醫(yī)療費用，憑病歷首頁和醫(yī)囑單復(fù)印件，每日費用清單、有效費用單據(jù)、出院診斷書等，由所在單位統(tǒng)一到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。

32、在探親或因公出差期間發(fā)生的醫(yī)療費能否報銷？如何報銷？

職工在探親或因公出差期間臨時在外地患急癥住院治療的，只能報銷其中一所醫(yī)院的住院醫(yī)療費。如出現(xiàn)多所醫(yī)院的醫(yī)療費用單據(jù)，必須有下級醫(yī)院轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診證明?；颊唔氃谌朐汉笕齻€工作日內(nèi)向所在單位報告，并由其所在單位于入院后五個工作日內(nèi)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理外地住院登記手續(xù)。病情允許后，應(yīng)及時回本市治療。到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷時須提供醫(yī)囑單及病歷首頁復(fù)印件、有效費用單據(jù)和費用清單，不按規(guī)定辦理登記手續(xù)或不能提供上述有關(guān)資料者，其醫(yī)療費用不予報銷。

33、自殺急救的醫(yī)療費用能否報銷？

自殺急救的醫(yī)療費用不屬于職工基本醫(yī)療保險費用報銷范圍，因此，不能夠在基本醫(yī)療保險費用中報銷。

34、患有重大疾病的參保人醫(yī)療費用超過最高支付限額以上的部分，國家有什么政策來幫助解決？

目前，我國在全國范圍內(nèi)全面實施的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度只是基本醫(yī)療保險。即由個人帳戶和社會統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用只能是有限的，也就是最高支付限額以下的部分。但是大多數(shù)的職工很關(guān)心超過“封頂線”以上的醫(yī)療費用。國發(fā)[1998]44號文件指出“超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過大額醫(yī)療費救助等途徑解決”，對于超過支付限額費用的支付，主要由以下幾種途徑解決：一是大額醫(yī)療費救助；二是公務(wù)員醫(yī)療補助；三是企業(yè)補充醫(yī)療保險；四是社會醫(yī)療救助；五是商業(yè)醫(yī)療保險。

35、什么是補充醫(yī)療保險？

補充醫(yī)療保險是相對于基本醫(yī)療保險而言的一個概念。由于國家的基本醫(yī)療保險只能滿足參保人的基本醫(yī)療需求，超過基本醫(yī)療保險范圍之外的醫(yī)療需求可以其他形式的醫(yī)療保障予以補充。顯然，補充醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保險的一種補充形式，也是我國建立多層次醫(yī)療保障的重要組成部分之一。

補充醫(yī)療保險有以下幾種方式：

1、企業(yè)補充醫(yī)療保險；

2、大額醫(yī)療費救助；

3、個人帳戶過渡性補助；

4、公務(wù)員醫(yī)療補助；

5、商業(yè)醫(yī)療保險。

目前，我國建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險只能滿足較低水平的基本醫(yī)療需求，且覆蓋面窄，全部農(nóng)村人口尚在覆蓋范圍之外。因此，在建立基本醫(yī)療保險制度的同時，同步發(fā)展補充醫(yī)療保險，有利于基本醫(yī)療保險的順利實施，有利于提高城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障水平，有利于滿足全體國民的醫(yī)療保障需求，從而促進社會的穩(wěn)定與發(fā)展。

36、為什么要建立補充醫(yī)療保險？

目前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行“低水平，廣覆蓋”的原則，實行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障繳費政策和支付標(biāo)準，在主要體現(xiàn)普遍公平保障的基本醫(yī)療保險制度范圍內(nèi)，已很難滿足不同支付能力和醫(yī)療保障需求的企業(yè)職工醫(yī)療保障需要。在實行基本醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)上，建立補充醫(yī)療保險制度，可以保障勞動者的不同層次的醫(yī)療需求，彌補基本醫(yī)療保險的不足，減輕國家或政府的社會保障責(zé)任，刺激勞動者的積極性；同時，建立補充醫(yī)療保險，還可以調(diào)節(jié)社會公平，引導(dǎo)健康儲蓄和消費。

37、對企業(yè)補充醫(yī)療保險是如何規(guī)定的？

考慮到一些企業(yè)原有醫(yī)療待遇較高，如一些中央企業(yè)，為保持政策的連續(xù)性，保證這部分企業(yè)職工的醫(yī)療待遇不下降，在參加基本醫(yī)療保險的同時，作為一種過渡措施，允許這類企業(yè)建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，今后隨著經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療保險水平的提高逐步取消。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支部分，經(jīng)同級財政部門核準后列入成本。

38、參保單位的權(quán)利和義務(wù)是什么？

參保單位的義務(wù)是：（1）按照有關(guān)法律規(guī)定在職工工資總額中提取一定比例，并按規(guī)定及時向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納醫(yī)療保險費，不得以任何理由拖欠、拒繳保險費用，否則按有關(guān)規(guī)定處罰。（2）按規(guī)定代職工扣繳個人應(yīng)繳醫(yī)療保險費。其權(quán)利是：代表本單位職工利益，維護職工應(yīng)享受的基本醫(yī)療保險待遇的合法權(quán)益。

39、參保職工的權(quán)利和義務(wù)是什么？

參保職工是醫(yī)療保險所要保障的對象，其義務(wù)是：按照國家有關(guān)規(guī)定繳納醫(yī)療保險費。其權(quán)利是：當(dāng)盡了繳納保險費的義務(wù)后，就具備了在政策規(guī)定范圍內(nèi)享受基本醫(yī)療保險待遇的權(quán)利。

40、參保人哪些行為屬于違規(guī)行為？

參保人以下行為是違規(guī)的：

（1）本人的醫(yī)療保險證件轉(zhuǎn)借給他人使用的；

（2）持他人的醫(yī)療保險證件冒名就醫(yī)的；

（3）私自偽造、涂改處方或費用單據(jù)而多報冒領(lǐng)的；

（4）用自己的醫(yī)療保險證件為他人開藥的。

41、參保職工如果認為醫(yī)療費用過高，如何查閱？如何申訴？

在就診過程中，如果參保職工認為醫(yī)療費用過高，可以向醫(yī)務(wù)人員提出，并讓醫(yī)務(wù)人員就各種費用進行解釋；如果是住院治療，醫(yī)院應(yīng)為每位患者提供詳細的各種住院費用清單，患者可就某些費用向醫(yī)務(wù)人員咨詢；如果從醫(yī)務(wù)人員那里得不到滿意的解釋，參保職工可以向當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申訴，由經(jīng)辦機構(gòu)進行調(diào)查、核實。

42、參保人騙取基本醫(yī)療保險金怎樣處理？

參保人將本人醫(yī)療證件轉(zhuǎn)借他人使用或冒名就醫(yī)、購藥，偽造、涂改處方、費用單據(jù)，虛報冒領(lǐng)醫(yī)療費的，由勞動保障行政部門追回虛報冒領(lǐng)的醫(yī)療費，對責(zé)任人處以200元以上1000元以下的罰款。情節(jié)嚴重的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可暫停其享受基本醫(yī)療保險待遇6至12個月。

43、用人單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費用怎么辦？

如果用人單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，則基本醫(yī)療保險基金將不能按規(guī)定劃入職工個人帳戶，職工則不能享受基本醫(yī)療保險待遇。

對用人單位不按規(guī)定繳納、漏繳、少繳基本醫(yī)療保險費的，勞動保障行政部門將依照《社會保險費征繳暫行條例》和《社會保險費征繳監(jiān)督檢查辦法》的有關(guān)規(guī)定給予處罰。

44、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店及其工作人員違反有關(guān)規(guī)定怎樣處理？

定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店及其工作人員應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準和物價部門核準的收費標(biāo)準，不得以偽造或變造帳目、資料、門診急診處方、醫(yī)療費用單據(jù)等不正當(dāng)手段，騙取基本醫(yī)療保險基金。

定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店及其工作人員違反以上規(guī)定的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)追回所支付的醫(yī)療費，由勞動保障行政部門對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店處以5000元以上20000元以下罰款，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人處以500元以上1000元以下的罰款，并責(zé)成所在單位給予行政處分；情節(jié)嚴重的，取消其定資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店違反價格管理規(guī)定的，由物價部門依法予以處罰。

45、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員違反規(guī)定怎么辦？

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員在征繳醫(yī)療保險費及審核給付醫(yī)療費用時，徇私舞弊，損公肥私，或者工作失職造成醫(yī)療保險基金損失，或者利用職權(quán)索賄受賄、謀求私利的，或者無故拖延支付或少支付、拒付醫(yī)療費用的，由勞動保障行政部門責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴重的，對直接負責(zé)的主管人員和其它直接責(zé)任人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。