第一篇：縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作情況簡(jiǎn)述

文章標(biāo)題：縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作情況簡(jiǎn)述

加強(qiáng)醫(yī)保管理維護(hù)基金安全

醫(yī)保基金是醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的核心。醫(yī)?；鹁拖裼射镐讣?xì)流匯聚的一座水庫，任何“跑、冒、滴、漏”，都有可能造成醫(yī)保基金這座水庫的潰堤。加強(qiáng)醫(yī)保管理，維護(hù)基金安全，關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全和改革的成敗。2006年是我們確定的醫(yī)療保險(xiǎn)管理年，自年初開始我們以規(guī)

范醫(yī)療保險(xiǎn)行為，強(qiáng)化醫(yī)?；鸸芾頌橹攸c(diǎn)，真正為醫(yī)療保險(xiǎn)基金搭建嚴(yán)密科學(xué)的“安全網(wǎng)”。

一、強(qiáng)化監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為。

1、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。

一是我們完善和細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，明確協(xié)議雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。特別明確醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制指標(biāo)。科學(xué)的測(cè)評(píng)定額分擔(dān)力度，2006年各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按協(xié)議分擔(dān)超定額費(fèi)用87萬元。同時(shí)，加強(qiáng)“三大目錄”管理，特別對(duì)部分付費(fèi)檢查費(fèi)、部分付費(fèi)醫(yī)療費(fèi)、乙類藥品管理。其次結(jié)合工作實(shí)際中所存在的問題，采取宏觀調(diào)控的原則，在一定程度上減少搭車檢查、搭車治療、搭車開藥等違規(guī)情況的發(fā)生，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的費(fèi)用控制意識(shí)。二是制定考核獎(jiǎng)懲辦法，考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用的兌現(xiàn)直接掛鉤，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月在結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，按費(fèi)用總額預(yù)留10，在年終考核達(dá)到85分以上者，將扣留的10部分全部付清，每差1分扣一個(gè)百分點(diǎn)，直至扣完為止。同時(shí)，考核結(jié)果還與違規(guī)取消定點(diǎn)資格直接掛鉤，建立激勵(lì)和約束機(jī)制，準(zhǔn)入和退出機(jī)制。

2、加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核。

我們一是充分利用計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。對(duì)門診、住院進(jìn)行動(dòng)態(tài)的、全過程的監(jiān)控，對(duì)疑點(diǎn)費(fèi)用和發(fā)生的高額費(fèi)用，重點(diǎn)監(jiān)管，有針對(duì)性地進(jìn)行實(shí)地檢查核定情況，及時(shí)制止和糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為。二是建立定點(diǎn)醫(yī)療費(fèi)用信息公布制度，將全縣25家定點(diǎn)醫(yī)院每月的住院總費(fèi)用、住院人次、總床日、人均費(fèi)用、平均床日等信息在新聞媒體上公布于眾，擴(kuò)大參保職工知情權(quán)、選擇權(quán)，便于參保職工正確選擇醫(yī)院就診，另一方面也促使醫(yī)院規(guī)范行為，提高服務(wù)質(zhì)量。三是加強(qiáng)現(xiàn)癥病人管理。今年我們成立了醫(yī)?；榇箨?duì)，醫(yī)?；槿藛T采取定期與不定期檢查，抽查與重點(diǎn)檢查相結(jié)合。深入病房接受病人政策咨詢，解答有關(guān)住院就醫(yī)方面的政策。同時(shí)，檢查有無冒名住院，“掛床住院”問題，查閱在案病歷，是否做到藥與病、病與量、人與證、證與卡相符等。并將參保病人的意見、要求和檢查的情況向醫(yī)院反饋。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。四是在醫(yī)保中心辦公樓和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醒目處設(shè)立了醫(yī)療保險(xiǎn)工作意見箱，以方便各類人員及時(shí)提出意見和建議。五是向社會(huì)公布了醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督舉報(bào)電話，就申報(bào)繳費(fèi)、就醫(yī)用藥、醫(yī)療服務(wù)、費(fèi)用結(jié)算和基金管理等各個(gè)方面接受社會(huì)各界的監(jiān)督舉報(bào)，對(duì)投訴反映的問題立即進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，從速處理。六是聘請(qǐng)醫(yī)保社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員50名，發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用。七是建立醫(yī)保違規(guī)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。對(duì)舉報(bào)違規(guī)者，一經(jīng)查實(shí)，醫(yī)保中心將給予一定數(shù)額的獎(jiǎng)勵(lì)。八是認(rèn)真組織年度考核工作。采取平時(shí)檢查和年度考核相結(jié)合，平時(shí)違規(guī)行為的記錄與年度考核評(píng)分相結(jié)合。加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)杠桿調(diào)控。督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，認(rèn)真履行定點(diǎn)協(xié)議。

3、加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常管理。

我們加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作溝通，將發(fā)現(xiàn)的傾向問題及時(shí)告知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以便妥善加以解決，爭(zhēng)取工作上相互支持與配合，建立良好的合作關(guān)系。定期召開定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)院長(zhǎng)例會(huì)。交流配合醫(yī)療保險(xiǎn)認(rèn)真履行定點(diǎn)協(xié)議的經(jīng)驗(yàn)及做法，分析在實(shí)際工作中遇到的難點(diǎn)問題，共同商討對(duì)策。促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健全內(nèi)部管理制度，強(qiáng)化管理，規(guī)范醫(yī)療行為，把對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理融入到醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)管理中去。以提高醫(yī)療質(zhì)量、合理控制醫(yī)療成本、提高醫(yī)療技術(shù)、改善就醫(yī)環(huán)境，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保職工提供高效優(yōu)質(zhì)地服務(wù)，同時(shí)使醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到“雙盈”的目的。

4、加強(qiáng)對(duì)參保人員的就醫(yī)管理。

一是加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，明確參保人員的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)。明確參保繳費(fèi)與遵守醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定應(yīng)履行的義務(wù)。二是確定保障意識(shí)和費(fèi)用意識(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)是“基本醫(yī)療”不是特需醫(yī)療?！盎踞t(yī)療”是要做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。只有做到了這一點(diǎn)才能保障醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的有效落實(shí)。三是加大對(duì)違規(guī)行為的查處力度。切實(shí)采取措施解決“一人參保，全家享用”的問題，對(duì)參保人員將醫(yī)保卡轉(zhuǎn)借他人使用，冒名住院，惡意騙取醫(yī)?；穑斐舍t(yī)?；鹆魇У倪`規(guī)行為。經(jīng)調(diào)查核實(shí)后，明確違規(guī)責(zé)任，視情節(jié)輕重，堅(jiān)決予以處理。通過從嚴(yán)查處手段，強(qiáng)化就醫(yī)管理，促使參保人員規(guī)范就醫(yī)行為。今年我們共查處冒名住院3人次，掛床住院18人次，挽回經(jīng)濟(jì)損失18萬元，對(duì)5家醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以了嚴(yán)肅處理。

二、完善規(guī)章制度，為醫(yī)?；饦?gòu)筑安全防線。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金是參保職工的“救命錢”，基金的安全與完整，直接關(guān)系到社會(huì)的

第二篇：醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作責(zé)任書

醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作責(zé)任書

為認(rèn)真貫徹落實(shí)上級(jí)文件精神及有關(guān)規(guī)定，強(qiáng)化醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)保醫(yī)療行為，更好地為參保病人服務(wù)，最大限度地滿足參保人員的基本醫(yī)療需求，確保醫(yī)保管理各項(xiàng)工作任務(wù)的完成，結(jié)合我院醫(yī)保工作實(shí)際，制定本責(zé)任書。

一、責(zé)任目標(biāo)

⒈認(rèn)真貫徹執(zhí)行上級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，增強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行工作程序，把各項(xiàng)任務(wù)落實(shí)到實(shí)處，診療過程中因病施治，合理檢查，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，全方位為參保人員做好醫(yī)療服務(wù)。

⒉嚴(yán)把參保人員入院審核關(guān)，收住科室要認(rèn)真填寫《寧陽縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院審核單》，認(rèn)真審查參保人員是否人、證相符，并出具門診病歷，對(duì)不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的情況（因打架斗毆、酗酒、自殺、吸毒及參與違法犯罪引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用，不納入統(tǒng)籌基金支付范圍，由責(zé)任人自己負(fù)擔(dān)。因交通違章事故，醫(yī)療事故以及其他責(zé)任事故引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由事故責(zé)任者負(fù)擔(dān)），不予辦理醫(yī)保入院手續(xù)。已經(jīng)辦理的，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由收住科室承擔(dān)。

⒊嚴(yán)格執(zhí)行《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》《山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》《山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》有關(guān)規(guī)定。參保人員住院期間確需使用《藥品目錄》以外的藥品和屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目時(shí)，一定要填寫《醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付費(fèi)用項(xiàng)目審定表》（一聯(lián)交住院病人，一聯(lián)附入病歷中），向患者或家屬講明使用理由并簽字后方可使用。否則發(fā)生的費(fèi)用由收住科室負(fù)擔(dān)?！澳夸洝蓖獾乃幤焚M(fèi)用要控制在參保患者總藥費(fèi)的內(nèi)。

⒋參保人員大型儀器設(shè)備檢查陽性率要達(dá)到上級(jí)規(guī)定要求。檢查陽性率≥，磁共振檢查陽性率≥，毫安×光檢查陽性率≥，超檢查陽性率≥。

⒌嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)

參保病人因病確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，須由收住科室患者和科主任提出轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院意見，并填寫《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審核表》，經(jīng)院醫(yī)?？茖徍恕⒎止ぴ洪L(zhǎng)同意簽字后報(bào)縣醫(yī)保處批準(zhǔn)方可實(shí)施。轉(zhuǎn)往醫(yī)院必須為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院。

⒍嚴(yán)格特殊病種門診診療手續(xù)

對(duì)持有縣醫(yī)保處發(fā)給的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診病歷本》的患者，就診時(shí)相關(guān)專業(yè)批準(zhǔn)的專（兼）職醫(yī)師要認(rèn)真審驗(yàn)參保人員的有關(guān)證件。因病施治，合理用藥做到人與證、病與藥、藥與量相符，每次處方量一般控制在兩周內(nèi)，并將每次就診時(shí)的病情、檢查治療，用藥等情況在《特殊病種門診病歷本》上做詳細(xì)記載，使用《藥品目錄》以外的藥品及統(tǒng)籌基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目時(shí)，要向患者講明理由，由患者在《特殊病種門診病歷本上》簽字同意后方可使用。用藥及各種檢查治療一定使用特殊病種門診專用處方及檢查表格。

⒎切實(shí)做好離休人員醫(yī)療管理服務(wù)工作。

認(rèn)真履行與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，保障離休人員的醫(yī)療需求，規(guī)范醫(yī)療行為，做到因病施治，合理檢查，合理用藥。嚴(yán)禁弄虛作假，索要藥品或重復(fù)檢查等現(xiàn)象發(fā)生。

⒏做好異地參保人員醫(yī)療管理服務(wù)工作。

嚴(yán)格按照上級(jí)和醫(yī)院各項(xiàng)管理規(guī)定，做好選定我院為定點(diǎn)醫(yī)院的外地參保人員醫(yī)療管理服務(wù)工作，門診用藥、檢查、治療提供復(fù)試處方、檢查治療通知單，并將病情及治療情況詳細(xì)記載到門診病歷本上，住院及其他事宜按我縣及醫(yī)院各項(xiàng)管理規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。

⒐嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)政策規(guī)定和各項(xiàng)工作程序。認(rèn)真書寫醫(yī)保病歷，不準(zhǔn)涂改、偽造，現(xiàn)病史要準(zhǔn)確詳細(xì)地描述（尤其是不列入?yún)⒈７秶牟》N）。各種檢查治療及用藥都開寫醫(yī)囑，臨時(shí)用藥要在病程記錄中講明用藥理由。出院帶藥只能帶與病情有關(guān)的繼續(xù)治療藥物，急性病不超過天量，慢性病最多不超過天量，中草藥不超過劑，并在病歷中記錄。否則其費(fèi)用由收住科室負(fù)擔(dān)。

二、檢查落實(shí)

對(duì)以上責(zé)任目標(biāo)，院醫(yī)?？茖⒉扇∪粘z查與定期、不定期檢查相結(jié)合的辦法進(jìn)行。定期檢查每季度一次。檢查結(jié)果作為年終考核依據(jù)之一，對(duì)違反上級(jí)及醫(yī)院醫(yī)保規(guī)定的科室責(zé)任人及指定醫(yī)師，要給予相應(yīng)的行政和經(jīng)濟(jì)處罰，觸犯刑律的移交司法機(jī)關(guān)處理；對(duì)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，服務(wù)質(zhì)量特別優(yōu)良的科室，醫(yī)院予以表彰。

本責(zé)任書自年月日至××年月日止

縣第一人民醫(yī)院科室

院領(lǐng)導(dǎo)簽字：負(fù)責(zé)人簽字：

第三篇：簡(jiǎn)述機(jī)構(gòu)編制實(shí)名制管理工作

簡(jiǎn)述機(jī)構(gòu)編制實(shí)名制信息管理工作

機(jī)構(gòu)編制管理是政府管理的重要組成部分，理順機(jī)構(gòu)編制管理是深化行政管理體制改革、加強(qiáng)政府自身建設(shè)的重要一環(huán)。在機(jī)構(gòu)編制管理的決策、執(zhí)行、監(jiān)督與反饋等流程中，執(zhí)行與監(jiān)督環(huán)節(jié)是管住機(jī)構(gòu)編制的關(guān)鍵。歷史和現(xiàn)狀表明，超編、混編、吃“空餉”等問題均發(fā)生在機(jī)構(gòu)編制執(zhí)行與監(jiān)督環(huán)節(jié)?？刂茩C(jī)構(gòu)、編制和實(shí)有人員增長(zhǎng)是地方政府的重要職責(zé)，因而一種新的工作機(jī)制“機(jī)構(gòu)編制實(shí)名制”應(yīng)運(yùn)而生，恰好的解決了這個(gè)問題。

機(jī)構(gòu)編制實(shí)名制管理是一種行政管理行為，就是將機(jī)構(gòu)編制部門核定到機(jī)關(guān)、事業(yè)單位的編制，按照規(guī)定類別和特定程序定編到人，把抽象的編制具體化，使自然人的進(jìn)編有章有法，讓在編人員的身份認(rèn)定有憑有據(jù)。無論哪種類別的編制，都要與自然人的真實(shí)姓名匹配，其功能和作用才能得到充分體現(xiàn)。實(shí)名制管理的范圍，涵蓋了黨政群團(tuán)機(jī)關(guān)和各類事業(yè)單位。

實(shí)行機(jī)構(gòu)編制實(shí)名制管理，是新時(shí)期加強(qiáng)和完善機(jī)構(gòu)編制管理工作的有效手段，是嚴(yán)格控制機(jī)構(gòu)編制與人員增長(zhǎng)的重要措施，也是創(chuàng)新機(jī)構(gòu)編制管理的一項(xiàng)重要舉措。實(shí)行機(jī)構(gòu)編制實(shí)名制管理，是貫徹落實(shí)《公務(wù)員法》，加強(qiáng)機(jī)關(guān)事業(yè)單位人事管理的現(xiàn)實(shí)需要。實(shí)名制管理為界定公務(wù)員和事業(yè)單位人員 1

身份提供了最有效、最可靠、最直接的依據(jù)。嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制管理的各項(xiàng)規(guī)定，對(duì)所批準(zhǔn)的機(jī)構(gòu)編制進(jìn)行全程跟蹤，可以從制度上解決超編和混編混崗問題。

實(shí)行機(jī)構(gòu)編制實(shí)名制管理，是科學(xué)配置黨的執(zhí)政資源，創(chuàng)新機(jī)構(gòu)編制管理的重要舉措。實(shí)名制管理把人員編制審批、人員調(diào)配、工資審批、經(jīng)費(fèi)撥付等工作相互銜接，實(shí)現(xiàn)了管編制、管人員、管經(jīng)費(fèi)等多環(huán)節(jié)的有機(jī)統(tǒng)一，從源頭上強(qiáng)化了機(jī)構(gòu)編制管理，充分發(fā)揮了機(jī)構(gòu)編制管理在科學(xué)配置執(zhí)政資源等方面的重要作用。

實(shí)行機(jī)構(gòu)編制實(shí)名制管理，是加強(qiáng)機(jī)構(gòu)編制管理，維護(hù)機(jī)構(gòu)編制權(quán)威性、嚴(yán)肅性的有效手段。通過實(shí)名制管理，機(jī)構(gòu)編制部門對(duì)所批的機(jī)構(gòu)編制實(shí)行全程管理和監(jiān)督，確保具體機(jī)構(gòu)設(shè)置與按規(guī)定審批的機(jī)構(gòu)相一致、實(shí)有人員與批準(zhǔn)的編制和領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)相對(duì)應(yīng)。這項(xiàng)制度的實(shí)施，能夠有效地將人員控制在編制員額之內(nèi)，從而控制機(jī)構(gòu)、編制和人員的盲目增長(zhǎng)，切實(shí)維護(hù)機(jī)構(gòu)編制的權(quán)威性和嚴(yán)肅性。

實(shí)行機(jī)構(gòu)編制實(shí)名制管理，是嚴(yán)肅機(jī)構(gòu)編制紀(jì)律，強(qiáng)化機(jī)構(gòu)編制監(jiān)督檢查的重要依據(jù)。實(shí)名制管理的實(shí)施，使具體人員和抽象的編制相結(jié)合，真實(shí)姓名和身份證的法定作用相統(tǒng)一，增強(qiáng)了機(jī)構(gòu)編制統(tǒng)計(jì)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性，為機(jī)構(gòu)編制監(jiān)督檢查 2

提供了重要依據(jù)。實(shí)名制管理要求編制使用必須進(jìn)行事前審核，為監(jiān)督檢查工作提供了關(guān)口前移的陣地。

實(shí)名制管理主要包括建立機(jī)構(gòu)編制實(shí)名制管理信息庫，機(jī)構(gòu)編制實(shí)名制公示制度，人員編制審核制度和實(shí)行機(jī)構(gòu)編制動(dòng)態(tài)管理。完成實(shí)名制管理要做好以下五個(gè)方面：

一是建立和完善人員列編審核制度。用人單位需要新增人員時(shí)，要憑本單位本用編計(jì)劃及大編委會(huì)研究文件先到機(jī)構(gòu)編制部門開具《人員列編通知單》，辦理編制核準(zhǔn)使用手續(xù)，然后再到組織、人事、財(cái)政、社保等部門辦理人員招錄、招聘、調(diào)配、核撥經(jīng)費(fèi)、社會(huì)保險(xiǎn)等手續(xù)。

二是建立機(jī)構(gòu)編制實(shí)名制管理信息庫。機(jī)構(gòu)編制實(shí)名制管理信息庫主要依托中央編辦開發(fā)的《機(jī)構(gòu)編制實(shí)名制管理信息系統(tǒng)》，機(jī)構(gòu)編制的基礎(chǔ)信息由各部門、各單位提供，編辦負(fù)責(zé)審核錄入。

三是建立機(jī)構(gòu)編制實(shí)名制公示制度。要將實(shí)名制管理的文件、政策、程序和結(jié)果等內(nèi)容在一定范圍內(nèi)公布，接受干部群眾和社會(huì)的監(jiān)督。條件成熟時(shí)，還要建立機(jī)構(gòu)編制實(shí)名制信息公示系統(tǒng)，在網(wǎng)上公開各級(jí)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位機(jī)構(gòu)編制和人員信息，接受社會(huì)和人民群眾的監(jiān)督。

四是建立機(jī)構(gòu)編制動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。要建立信息匯總和報(bào)告制度，建立部門之間相互配合和相互約束機(jī)制，隨時(shí)掌握各單位機(jī)構(gòu)編制動(dòng)態(tài)變化情況。

五是建立銷編人員備案管理檔案庫。退休、退職、調(diào)出、辭去公職、被辭退或解聘、死亡、被開除及其他原因需銷編的，用人單位必須憑相關(guān)手續(xù)在30日內(nèi)辦理銷編手續(xù)，及時(shí)調(diào)整實(shí)名制管理系統(tǒng)信息做好歸檔備案管理。

總之，實(shí)名制管理是機(jī)構(gòu)編制管理的剛性化手段，在“管住”的基礎(chǔ)上，力求“管好”。我們要認(rèn)真貫徹落實(shí)上級(jí)相關(guān)的政策精神，始終堅(jiān)持機(jī)構(gòu)編制的集中統(tǒng)一管理，堅(jiān)持把好審核關(guān)，堅(jiān)持從緊從嚴(yán)原則，不越權(quán)審批，不違規(guī)操作，不在限額外審批，確保機(jī)構(gòu)編制管理工作健康有序開展。

（湖南省汨羅市編制辦 鄭在坤撰稿）

第四篇：淺論醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的難點(diǎn)與防范措施

淺論醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的難點(diǎn)與防范措施

淺論醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的難點(diǎn)與防范措施

作者：趙凱

[關(guān)鍵詞] 基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理 防范措施

[內(nèi)容摘要]內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市醫(yī)療保險(xiǎn)自1999年醫(yī)改運(yùn)行至今已有十二年的歷程，在參?；I資、醫(yī)療管理、宣傳服務(wù)等方面進(jìn)行了積極探索，醫(yī)保工作基本步入良性循環(huán)的軌道，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革取得了很大成果。但是，在一些在醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中，還存在一定的問題和不足，等待解決。隨著全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的逐步擴(kuò)大，參保人員結(jié)構(gòu)更為復(fù)雜，尤其是隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，參保人員異地居住、就業(yè)范圍廣、流動(dòng)性大，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金在醫(yī)療領(lǐng)域面臨欺詐的風(fēng)險(xiǎn)也越來越大。防范醫(yī)療欺詐問題，是研究社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的課題之一。本文總結(jié)了我市近兩年來醫(yī)療保險(xiǎn)工作中的一些情況，并結(jié)合實(shí)際提出了相應(yīng)的防范措施。

一、巴彥淖爾市醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作存在的難點(diǎn)和問題

隨著社會(huì)與經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人口老齡化的提前到來，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力將日益面臨巨大的壓力。參保單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店逐漸增多，人們對(duì)醫(yī)療保障要求的日益提高，管理難度越來越大，加之醫(yī)療監(jiān)督力量匱乏，醫(yī)療監(jiān)督管理工作很難到位，不規(guī)范醫(yī)療行為仍然存在，醫(yī)?；鹬С鰤毫υ絹碓酱?。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

（一）事實(shí)依據(jù)取證和處罰難。

醫(yī)療行為是專業(yè)技術(shù)特點(diǎn)非常明顯的行業(yè)，而且醫(yī)療市場(chǎng)信息十分不對(duì)稱，對(duì)醫(yī)療主導(dǎo)方行為的正與誤很難準(zhǔn)確判定。有些住院行為違規(guī)行為，比較隱蔽，醫(yī)患雙方利益?zhèn)戎攸c(diǎn)不同，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的借口專業(yè)，患者的知識(shí)層面參差不齊又很難得到患方的協(xié)助，在醫(yī)療過程中經(jīng)過某種合作來增加一方的收入或減少一方的支出。如果缺乏當(dāng)事雙方某一方的指證，事實(shí)查證就難成立，這樣一來就造成處罰依據(jù)的不足。

（二）實(shí)時(shí)有效的監(jiān)督和控制難。

由于醫(yī)院普遍推行分配制度、技術(shù)承包責(zé)任制度等改革措施，醫(yī)院實(shí)行“以藥養(yǎng)醫(yī)”的政策，使醫(yī)院賣出藥品的多少、價(jià)格的高低直接關(guān)系到醫(yī)院的利益。醫(yī)生的個(gè)人收入與醫(yī)療服務(wù)收入緊密掛鉤，形成了“開大處方、多做檢查”的激勵(lì)機(jī)制。而對(duì)醫(yī)?；颊邅碚f，在藥品消費(fèi)方面已缺乏足夠的選擇能力，無法擺脫對(duì)醫(yī)生的依賴，因此在花了很多冤枉錢的同時(shí)，也加大了醫(yī)?；鸬闹С?，也降低了參保人員的統(tǒng)籌支付率。

（三）規(guī)范化管理監(jiān)管難。

全民醫(yī)保網(wǎng)雖然在逐步建立，醫(yī)療專業(yè)類別涉及廣、把握難，各類專業(yè)人員相對(duì)比較缺乏，稽查隊(duì)伍力量薄弱，難以對(duì)各種復(fù)雜情況作出一個(gè)具有權(quán)威性的綜合判斷，監(jiān)督管理體系有待進(jìn)一步完善。因此，要對(duì)醫(yī)保監(jiān)管工作進(jìn)行規(guī)范化管理監(jiān)管有一定難度。

二、醫(yī)保定點(diǎn)單位及參保職工對(duì)醫(yī)?；鹗褂弥写嬖趩栴}

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策。

少數(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)片面追求經(jīng)濟(jì)效益最大化，在執(zhí)行醫(yī)保政策的時(shí)候變形。對(duì)參保人員住院指征掌握不嚴(yán)格，甚至弄虛作假，掛床現(xiàn)象，小病大養(yǎng)、冒名檢查，違規(guī)輔助檢查依然存在，人為增加了醫(yī)保管理難度，增加了醫(yī)?；鸸芾盹L(fēng)險(xiǎn)。

例如：

1、冒名住院騙取基金。由于目前醫(yī)療保險(xiǎn)參保面仍然不能做到全覆蓋，只覆蓋到城鎮(zhèn)職工和部分城鎮(zhèn)居民，仍有一部分人沒有醫(yī)療保障。因此，有一部分未參保人員在個(gè)人遇到疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，會(huì)采取非法手段，將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)?；鹕?。一些參保人員的親戚、子女沒有醫(yī)療保險(xiǎn)，在其生病后使用本人醫(yī)?？槠滢k理住院治療，騙取醫(yī)?；?。

2、掛床住院套取基金。目前基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金板塊式管理，有效改變了通道式管理時(shí)存在的弊端和矛盾，但同時(shí)又出現(xiàn)了新的問題，少數(shù)參保職工在門診個(gè)人賬戶用完后通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行掛床住院，門診費(fèi)用向住院統(tǒng)籌基金轉(zhuǎn)移支付的現(xiàn)象日趨嚴(yán)重。一些參保職工，病情較輕，采取掛床住院，為本人或其親友換取藥品，甚至將套取藥品出售獲利，變相套取醫(yī)?；稹?/p>

（二）以物代藥竊取基金。

一些醫(yī)保定點(diǎn)單位為了拓展業(yè)務(wù)，擴(kuò)展業(yè)務(wù)總量，允許甚至動(dòng)員參保人員使用醫(yī)保卡進(jìn)行違規(guī)消費(fèi)，在醫(yī)院或藥店直接使用醫(yī)?？ǔ鍪郾＝∑坊蛏钊沼闷?。定點(diǎn)零售藥店違規(guī)現(xiàn)象時(shí)有存在，定點(diǎn)零售藥店以藥換藥，特別是用磁卡購買保健品、化妝品等現(xiàn)象也時(shí)有發(fā)生。違規(guī)現(xiàn)象在一定范圍內(nèi)難以得到根本遏制。

（三）區(qū)外就診的跟蹤檢查難以到位。

異地安置人員由于其分部區(qū)域較廣，比較分散；隨著人們治病自我要求逐漸提高，轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員數(shù)量日益增加，這部分人群數(shù)量大，分部區(qū)域較廣，加之醫(yī)療監(jiān)督力量匱乏，導(dǎo)致其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用真實(shí)性難以保證。

（四）醫(yī)生對(duì)病人大量使用乙類藥品和自費(fèi)藥品增加了患者的負(fù)擔(dān)。

當(dāng)前參保對(duì)象待遇享受存在這樣一個(gè)現(xiàn)象：同一病種，居民醫(yī)保對(duì)象待遇享受低于新農(nóng)合。實(shí)際上通過測(cè)算和調(diào)查分析，主要原因是：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有嚴(yán)格按照服務(wù)協(xié)議執(zhí)行，大量使用乙類藥和自費(fèi)藥品使患者自負(fù)比例增大，統(tǒng)籌基金支付比例就相應(yīng)減少了。

（五）參保身份轉(zhuǎn)換及多重參保套取醫(yī)?；?/p>

由于參保對(duì)象在待遇享受、繳費(fèi)不一樣的情況下，以停保或者多重參保騙取醫(yī)?；稹＠纾涸臼袇⒓勇毠めt(yī)保的參保人員，在下崗或單位倒閉時(shí)身體健康的為降低繳納醫(yī)保費(fèi)金額，轉(zhuǎn)為居民醫(yī)?；蛲１?，而后在得病的情況下，以補(bǔ)繳上年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的方式轉(zhuǎn)回職工醫(yī)保并免除等待期，可直接獲得更高的報(bào)銷比例；更甚者參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)同時(shí)參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)雙重報(bào)銷騙取醫(yī)?；?。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的對(duì)策與思考

（一）完善政策體系，加強(qiáng)規(guī)范宣傳，提高經(jīng)辦能力。在醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行和對(duì)定點(diǎn)單位管理過程中，醫(yī)保管理應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)新問題，研究新辦法，不斷規(guī)范和完善各項(xiàng)政策和措施，在政策體系上防范定點(diǎn)單位不規(guī)范行為的發(fā)生，并且為醫(yī)療監(jiān)管提供良好的外部環(huán)境和法律政策保障。如建立定點(diǎn)單位準(zhǔn)入、退出和獎(jiǎng)懲制度；建立不同的費(fèi)用結(jié)算方式；醫(yī)保管理應(yīng)將醫(yī)保政策的培訓(xùn)和宣傳放在重要的位置，以達(dá)到定點(diǎn)單位、參保人員的自律管理。一是對(duì)定點(diǎn)單位的宣傳，必須堅(jiān)持“合理施治、減少浪費(fèi)”的原則，熟練掌握好有關(guān)醫(yī)保政策，努力為醫(yī)?；颊咛峁┵|(zhì)量高效、費(fèi)用低廉的醫(yī)療服務(wù)，杜絕違規(guī)行為的發(fā)生；二是加強(qiáng)對(duì)參保人員的宣傳，重點(diǎn)使參保人員了解醫(yī)保政策，了解自己的權(quán)利，正確認(rèn)識(shí)和使用個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)宣傳醫(yī)療保健和常見病防治知識(shí)，提高自身健康，減少醫(yī)療行為的發(fā)生。

（二）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分類管理。

為了進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分類管理。同時(shí)將加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理力度，對(duì)不同類型的醫(yī)院制訂不同的監(jiān)控重點(diǎn)。建立預(yù)警制度，對(duì)超標(biāo)的單位，重點(diǎn)檢查，對(duì)規(guī)范執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策成績(jī)顯著的，將根據(jù)其申請(qǐng)和等級(jí)資格以及服務(wù)能力等情況相應(yīng)提升其定點(diǎn)類別。對(duì)違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，可根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)管理協(xié)議的有關(guān)規(guī)定處理，情節(jié)嚴(yán)重的，將降低其定點(diǎn)類別，直到取消定點(diǎn)。

（三）成立醫(yī)保管理稽查小組，強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。

要分別抽調(diào)有醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)、懂醫(yī)保業(yè)務(wù)、懂法律、懂網(wǎng)絡(luò)的專業(yè)人員組成醫(yī)保管理稽查小組，加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督與管理。主要從檢查醫(yī)院的病歷和藥店的售藥處方入手，注重“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)及合理售藥等方面，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查。以及醫(yī)院、患者、醫(yī)保三方之間出現(xiàn)的重大問題進(jìn)行協(xié)調(diào)處理并負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)每的服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量等方面進(jìn)行了綜合測(cè)評(píng)，并與信譽(yù)等級(jí)評(píng)定、與年終費(fèi)用清算相掛鉤、與是否定點(diǎn)相掛鉤，同時(shí)制定相應(yīng)的管理辦法，對(duì)采取不正當(dāng)手段騙取醫(yī)保基金的個(gè)人行為，進(jìn)行有力的打擊和處罰，雙管齊下，保證醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)能夠有序運(yùn)轉(zhuǎn)。

（四）加強(qiáng)對(duì)新參保人員的審核。

為保護(hù)好廣大參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)新增人員審批、審核工作，防止不符合參保條件的人員和已經(jīng)患有大病的人員直接參保并享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，騙取統(tǒng)籌基金，各環(huán)節(jié)要嚴(yán)格把關(guān)單位及個(gè)人新參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員的審批手續(xù)及補(bǔ)費(fèi)手續(xù)，符合參保條件人員補(bǔ)費(fèi)可從執(zhí)行醫(yī)保補(bǔ)起。實(shí)行全市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)，防止一人多保套取醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

（五）建立醫(yī)療保險(xiǎn)異地協(xié)查機(jī)制。

除報(bào)銷外調(diào)發(fā)票外，加強(qiáng)地區(qū)間醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的合作，建立協(xié)查聯(lián)動(dòng)機(jī)制，提高反欺詐的有效手段。由于條件的限制，在全國范圍內(nèi)建立異地就醫(yī)協(xié)查制度目前還難以實(shí)現(xiàn)。但是，可以考慮首先在自治區(qū)范圍內(nèi)建立異地就醫(yī)協(xié)查制度，統(tǒng)一管理規(guī)范異地定居及轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員，實(shí)現(xiàn)全省范圍內(nèi)的異地就醫(yī)病人跟蹤管理，增強(qiáng)各地協(xié)查的責(zé)任意識(shí)。

醫(yī)保管理部門需要有先進(jìn)的醫(yī)保計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)提供支撐，對(duì)定點(diǎn)單位基金監(jiān)管系統(tǒng)是整個(gè)醫(yī)保系統(tǒng)中一個(gè)重要的組成部分，通過先進(jìn)的管理手段，實(shí)施科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、快捷、高效的基金監(jiān)管，對(duì)定點(diǎn)單位服務(wù)過程實(shí)施全程、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)的基金監(jiān)控。建立信息系統(tǒng)后，參?；颊唛T診就診、藥店購藥與住院治療費(fèi)用全部持醫(yī)?？▽?shí)時(shí)結(jié)算，其處方明細(xì)、住院日清單、病情診斷等情況全部通過網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)傳遞，為醫(yī)保管理部門開展醫(yī)療費(fèi)用審核和分析提供準(zhǔn)確、完整的數(shù)據(jù)，也為網(wǎng)上適時(shí)監(jiān)管創(chuàng)造條件。

第五篇：淺談大連市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作的難點(diǎn)及對(duì)策

淺談大連市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作的難點(diǎn)及對(duì)策

大連市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心路方為

[摘要] 如何有效使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金和保障參保人的合理權(quán)益是醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作的重要責(zé)任。文章闡述了大連市目前的運(yùn)行現(xiàn)狀、在醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理過程中存在的難點(diǎn),并從完善政策、完善流程、提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身管理、擴(kuò)大宣傳力度等六個(gè)方面闡述了解決難點(diǎn)的對(duì)策。

Abstract: As a result of the medical insurance enterprise's rapidly expand, the medical insurance fund's unceasing growth, how to use the medical insurance fund and the safeguard insured person's reasonable rights is the important responsibility effectively of the medical insurance management by supervision.This article elaborated Dalian present movement present situation, the difficulty of the medical insurance management by supervision, and from the consummation policy, the consummation flow existed in the medical insurance management by supervision process, enhances appointed Medical establishment own management, expanded propaganda and so on , from six aspects to elaborate countermeasure for solving difficulty.[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理難點(diǎn)對(duì)策

Key word: Medical insurance Management by supervision Difficult Countermeasure

大連市醫(yī)療保險(xiǎn)作為“兩江試點(diǎn)”之后的第一批試點(diǎn)城市，已有12年的歷史。2007年9月又作為全國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)城市之一，參保人由之前的155萬增至188萬；2007年醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳已接近22.5億。為保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全的合理支出，使有限的醫(yī)?；鸢l(fā)揮最大的效益，總結(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作中的難點(diǎn)，進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作，顯的尤為迫切。醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作的運(yùn)行情況

目前，大連市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作是以醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策為依據(jù)，以協(xié)議管理為基礎(chǔ)，以結(jié)算方式為手段，結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督流程而形成的體系。政策規(guī)定是路標(biāo)，指引著醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的方向；協(xié)議管理明確規(guī)定了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方的權(quán)利和義務(wù)，并且確定了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)責(zé)任，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起到了監(jiān)督和制約的功能；結(jié)算方式保證了基金的有效使用，可以在一定程度上控制過度治療，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)；醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管流程，充分利用網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，減少了人工操作的耗事費(fèi)力及監(jiān)管死角，使監(jiān)管工作更科學(xué)、更具體、更有效。通過四方面的相互協(xié)調(diào)，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用。

1.1 醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理的政策依據(jù)

目前,執(zhí)行的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理依據(jù)的相關(guān)政策以《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)〈大連市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法〉的通知》（大政發(fā)〔2000〕34號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)〈大連市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查辦法〉的通知》（大政發(fā)〔2000〕41號(hào)）等約40個(gè)文件為基礎(chǔ)（截止到2007年末）。

1.2 按照協(xié)議管理定點(diǎn)機(jī)構(gòu)

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年定期與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署協(xié)議，協(xié)議內(nèi)容根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一級(jí)醫(yī)院、定點(diǎn)門診、定點(diǎn)零售藥房等類別不同而有所不同，協(xié)議中明確了雙方的權(quán)利、義務(wù)和違約責(zé)任。每年根據(jù)工作需要對(duì)協(xié)議進(jìn)行必要的修改。

1.3 根據(jù)結(jié)算方式實(shí)施監(jiān)管

目前,大連醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的結(jié)算方式為按指標(biāo)結(jié)算，即住院普病結(jié)算指標(biāo)、住院?jiǎn)?/p>

病種結(jié)算指標(biāo)、門診慢病結(jié)算指標(biāo)、門診大病結(jié)算指標(biāo)和家庭病床結(jié)算指標(biāo)等。對(duì)個(gè)人帳戶的結(jié)算為按實(shí)結(jié)算。普病結(jié)算指標(biāo)按定點(diǎn)醫(yī)院級(jí)別不同指標(biāo)不同，單病種住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)全市

統(tǒng)一。目前大連設(shè)立了住院?jiǎn)尾》N23種、公務(wù)員門診慢病16種、企業(yè)門診慢病15種，結(jié)

算指標(biāo)按病種不同結(jié)算費(fèi)用不同。普病住院醫(yī)療費(fèi)用超標(biāo)可以平衡，原則是“總量控制下，每月按實(shí)結(jié)算，季度平衡結(jié)算，半年適當(dāng)補(bǔ)償，年終平衡決算”。單病種超標(biāo)不予補(bǔ)償。對(duì)

承擔(dān)城鎮(zhèn)居民中低保人員的定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行包干結(jié)算、超標(biāo)平衡。

1.4 監(jiān)督管理流程

大連市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作以網(wǎng)絡(luò)信息管理為基礎(chǔ)，結(jié)合實(shí)地檢查形成立體的監(jiān)管模

式。監(jiān)督流程分為網(wǎng)上復(fù)核、網(wǎng)上監(jiān)控、實(shí)地檢查、舉報(bào)投訴調(diào)查及違規(guī)處理等。

（1）網(wǎng)上復(fù)核。對(duì)照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的《住院人次匯總表》，查詢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按

醫(yī)保規(guī)定上傳的出院醫(yī)?；颊咝畔?，包括上傳住院普病和住院?jiǎn)尾》N數(shù)量、起付標(biāo)準(zhǔn)等信息。

（2）網(wǎng)上監(jiān)控。要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳醫(yī)囑、首程和費(fèi)用明細(xì)等醫(yī)保患者信息，按照

3個(gè)目錄和相關(guān)文件要求進(jìn)行網(wǎng)上監(jiān)控，將疑問數(shù)據(jù)打印，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)地核實(shí)。

（3）實(shí)地檢查。檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況、在院率情況、冒名頂替住院情

況、重復(fù)住院情況、多次住院情況及對(duì)網(wǎng)上監(jiān)控的疑問數(shù)據(jù)核實(shí)情況。

（4）舉報(bào)投訴調(diào)查。對(duì)來電、來訪及書面的舉報(bào)和投訴進(jìn)行實(shí)地核查，按照醫(yī)保有關(guān)

政策、規(guī)定及《協(xié)議書》有關(guān)條款擬定處理意見。

（5）違規(guī)處理。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策、規(guī)定和《協(xié)議書》內(nèi)容要求，將網(wǎng)上復(fù)核、網(wǎng)上監(jiān)控、實(shí)地檢查和舉報(bào)投訴調(diào)查等，對(duì)確定的違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，填寫核減單由定點(diǎn)醫(yī)

療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)，由結(jié)算部進(jìn)行費(fèi)用核減。根據(jù)《協(xié)議書》規(guī)定，對(duì)于違規(guī)

性質(zhì)嚴(yán)重，需要中（終）止協(xié)議的，除按協(xié)議規(guī)定核減違約住院人次及費(fèi)用，同時(shí)撰寫《提

請(qǐng)中止或終止醫(yī)保協(xié)議報(bào)告》交上級(jí)部門審批，批復(fù)后由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體落實(shí)。醫(yī)療監(jiān)督管理工作存在的難點(diǎn)

目前,大連市醫(yī)療保險(xiǎn)按照“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則,在上述四方面相

輔相成、相互促進(jìn)下，基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的穩(wěn)定.但隨著醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的高速發(fā)展，在監(jiān)督

管理工作中，很多難點(diǎn)亟待解決。

2.1 醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理仍未立法，監(jiān)督管理缺少法律依據(jù)。

我國醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施至今仍然沒有立法，對(duì)于監(jiān)督管理工作十分不利。在韓國是立法先行，早在1963年就已經(jīng)制定《醫(yī)療保險(xiǎn)法》〔1〕。而中國醫(yī)療保險(xiǎn)從1994年“兩江”試點(diǎn)至今，仍然沒有醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律，最權(quán)威的依據(jù)僅為《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決

定》（國發(fā)〔1998〕44號(hào)）。目前對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的約束僅靠協(xié)議管理，其局限性太大，致

使醫(yī)療監(jiān)督管理部門的工作缺少法律的保護(hù)和依據(jù)。并且目前的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，沒有涉及對(duì)

參保人的要求和參保人承擔(dān)的責(zé)任，因此存在參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互勾結(jié)套取醫(yī)療保險(xiǎn)

基金、參保人與藥品收購人員勾結(jié)，套取個(gè)人帳戶基金等情況，給監(jiān)督管理工作增加了難度。

2.2 醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策有待完善，醫(yī)療技術(shù)發(fā)展不能滿足。

目前，大連市醫(yī)保監(jiān)督管理所依據(jù)的政策，多于2000年制定，部分政策與社會(huì)的發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步不符合。如關(guān)于惡性腫瘤放射治療的文件《關(guān)于惡性腫瘤患者實(shí)行門診

放射治療的通知》大醫(yī)改辦發(fā)〔2000〕14號(hào)，其中規(guī)定了鈷60放射治療的費(fèi)用指標(biāo)、各種

惡性腫瘤直線加速器治療的費(fèi)用指標(biāo)，而目前大連醫(yī)療市場(chǎng)已經(jīng)基本不用鈷60放射治療，故費(fèi)用指標(biāo)與治療實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用相比要低很多。

2.3 醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控流程需要完善，網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控存在盲點(diǎn)。

目前，醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理部門已經(jīng)實(shí)行網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，與人工監(jiān)控相比不但節(jié)省了人力、物

力，更提高了效率，而且能做到實(shí)時(shí)監(jiān)控。但監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)還不完善，如目前慢病仍為年終人工

核算，部分門診統(tǒng)籌支付項(xiàng)目未實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控。由于目前各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)系統(tǒng)的供應(yīng)商

不同，使得醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)連接和數(shù)據(jù)交換時(shí)，會(huì)出現(xiàn)不同系統(tǒng)導(dǎo)致的數(shù)據(jù)上傳不全或上傳有

誤等情況。出現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算數(shù)據(jù)與上傳費(fèi)用明細(xì)存在不符現(xiàn)象等，不但增加監(jiān)督管理

工作的負(fù)擔(dān)，也給醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用留下隱患。

2.4 醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理人員相對(duì)不足，任務(wù)繁重成果不顯著。

目前，大連市參保人員已達(dá)到約188萬，定點(diǎn)醫(yī)院58家、定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心59

家、定點(diǎn)門診452家和定點(diǎn)藥房805家，而目前醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理人員不足20人。醫(yī)療保

險(xiǎn)監(jiān)督人員相對(duì)不足，很難保證監(jiān)督管理的覆蓋面和深度。

2.5 醫(yī)療衛(wèi)生體制改革尚未實(shí)行，醫(yī)保基金的合理使用存在隱患。

醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督管理，以不干涉臨床治療為原則。而目前的醫(yī)療衛(wèi)生體系下，醫(yī)院要生

存發(fā)展，就要謀取利益，勢(shì)必會(huì)出現(xiàn)“小病大治”的情況。醫(yī)藥未分開情況下“以藥養(yǎng)醫(yī)”的狀況仍然未改善。這些造成醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理存在很大難度，給醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用

存在隱患。

2.6 宣傳力度不夠，參保人享受信息不能平等。

由于目前的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督工作僅針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的表彰或處罰，廣

大參保人很難了解到。由于不能了解到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行過程中的是否存

在違反規(guī)定的行為，因此缺少對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇和評(píng)價(jià)的依據(jù)，由于不能得到最新的政策

信息，致使參保人不能合理的享受到醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間不能實(shí)現(xiàn)信

息平等，也就不能很好的保障參保人的合理權(quán)益。完善醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作的對(duì)策

3.1 立法先行，提供依據(jù)。

建議政府下發(fā)關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的地方性管理?xiàng)l例，作為醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理的法律依據(jù)，做

到有法可依、依法行政。在約束定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同時(shí)，還要明確參保人的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。

明確違法行為的性質(zhì)、類別和責(zé)任，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查中的告知、調(diào)查取證、處罰聽政等

程序性事項(xiàng)進(jìn)行規(guī)定。提高醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作的科學(xué)性、權(quán)威性和公正性，可促使定點(diǎn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為。

3.2 完善政策，與時(shí)俱進(jìn)。

一般來講，政策的出臺(tái)往往相對(duì)滯后于社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)政策也同樣如此。醫(yī)療衛(wèi)

生事業(yè)的特殊性和醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，使部分醫(yī)療保險(xiǎn)政策的滯后性尤為突出，已不能滿

足現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理的工作需要，為此政策完善要做到：

一是政策制定部門應(yīng)加大調(diào)研、統(tǒng)計(jì)的力量。設(shè)定專職部門對(duì)大連醫(yī)療行業(yè)進(jìn)行調(diào)研，收集經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人三方面的需求。積極尋找阻礙醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的瓶

頸，結(jié)合三方需求，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，形成規(guī)范性材料和可行性計(jì)劃，報(bào)政策制定部門審批、下發(fā)。二是政策的制定，需要前瞻性。在總結(jié)、調(diào)研和統(tǒng)計(jì)的同時(shí)，不要僅把目光限制在本

市內(nèi)，還要汲取其它省、市或國外醫(yī)療保險(xiǎn)管理的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。充分預(yù)計(jì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展和監(jiān)測(cè)政策的執(zhí)行情況和可能帶來的一系列問題，要隨時(shí)做好總結(jié)，提

前分析、科學(xué)調(diào)研，使政策具有前瞻性，讓可能出現(xiàn)的問題在最短時(shí)間內(nèi)得以解決。

3.3 完善流程，彌補(bǔ)盲點(diǎn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)不斷發(fā)展，監(jiān)督管理流程也需要不斷完善。要將流程建立作為提高監(jiān)督管

理工作效率、保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理使用的有效手段。同時(shí)，避免由于信息系統(tǒng)技術(shù)問題，而影響到醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用安全。

一是充分利用網(wǎng)絡(luò)功能，擴(kuò)大網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控范圍。將涉及到醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌費(fèi)用支出的項(xiàng)目都

應(yīng)納入到網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控中，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控，這樣才能保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用。

二是擬補(bǔ)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)盲點(diǎn)。應(yīng)將各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)相關(guān)的系統(tǒng)程序進(jìn)行

統(tǒng)一編制，按照統(tǒng)一要求修改。保證網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)的完整性和可靠性，使醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理

工作有的放矢、提高效率。

3.4 內(nèi)部管理，提高自律。

醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的不斷擴(kuò)大，使得監(jiān)督管理人員相對(duì)不足，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的管

理勢(shì)在必行。

一是加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身管理。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)行規(guī)定的執(zhí)行，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能僅依

靠醫(yī)療監(jiān)督管理部門上門檢查指導(dǎo)，應(yīng)加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，掌握政策要求或請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理

部門進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。要積極探索適合自身的有效管理模式、制定適合自身的管理規(guī)范、建立

適合自身的管理機(jī)制和獎(jiǎng)懲處罰辦法。定期進(jìn)行內(nèi)部檢查，讓問題解決在萌芽狀態(tài)〔2〕。

二是建立醫(yī)療行業(yè)之間的自律管理。由于醫(yī)療行為的特殊性，不同的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行

為可能存在差異。應(yīng)由醫(yī)療監(jiān)督管理部門組織和建立各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間有效的、良性的溝

通，形成相對(duì)統(tǒng)一的醫(yī)療行為。在整個(gè)醫(yī)療行業(yè)內(nèi)形成互相監(jiān)督、自律管理的有效模式。

3.5 體制改革，保障基金。

目前醫(yī)療衛(wèi)生體系存在的系列問題，要求進(jìn)行新的體制改革，這對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理有

著深遠(yuǎn)的影響。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用者，其行為影響著醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用。要結(jié)合衛(wèi)生行政部門的相關(guān)要求，將醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作由整個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)細(xì)

化到臨床科室、甚至到執(zhí)業(yè)醫(yī)師個(gè)人。建立臨床科室和執(zhí)業(yè)醫(yī)師的信息庫，將其基本情況及

醫(yī)療違規(guī)行為備案，作為醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行情況的考核指標(biāo)之一。這樣可以從根源上保證醫(yī)療保

險(xiǎn)基金的合理使用，提高醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理的效率〔3〕。

3.6 加大宣傳，共享信息。

醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作更應(yīng)充分利用各種媒體進(jìn)行政策宣傳和監(jiān)督檢查情況通報(bào)要讓

參保人享受到更多的信息，更好的把握自身的合理權(quán)益，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為也起到監(jiān)督

和制約。

一是加強(qiáng)政策宣傳。在各種媒體中宣傳參保人關(guān)心的政策和最新頒布的涉及到參保人合理權(quán)益的政策。并且采取多渠道、多種時(shí)間段宣傳，讓各類參保人群都能充分獲取政策信息

〔4〕。

二是完善獎(jiǎng)勵(lì)、處罰細(xì)則。公開監(jiān)督結(jié)果。醫(yī)療保險(xiǎn)政策制定部門，應(yīng)針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)

行中存在的問題及時(shí)總結(jié)。在不斷完善政策的同時(shí)，也要盡快完善醫(yī)療監(jiān)督的獎(jiǎng)勵(lì)、處罰細(xì)

則，醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題以及處罰方案，要通

過媒體向參保人公布，對(duì)參保人負(fù)責(zé)。這樣不但可以為監(jiān)督管理部門的下一步工作提供方向，更重要的是充分發(fā)揮社會(huì)輿論作用，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身醫(yī)療保險(xiǎn)管理，為參保人營

造良好的就醫(yī)渠道，最大限度的保障參保人的切身利益。

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