第一篇：2012年護(hù)理文書(shū)展評(píng)問(wèn)題匯總（本站推薦）

2012年護(hù)理病歷展評(píng)問(wèn)題匯總及改進(jìn)措施

一、體溫單存在的問(wèn)題

1、繪制不規(guī)范：叉、點(diǎn)大小不

一、不圓，心率“○”繪制不規(guī)范，連線(xiàn)不直、有間斷；個(gè)別繪制次數(shù)不夠。點(diǎn)圓線(xiàn)直、點(diǎn)線(xiàn)分明、連線(xiàn)到位、粗細(xì)均勻不合格。

2、楣欄、縱格：書(shū)寫(xiě)潦草；個(gè)別入院日期月份前未寫(xiě)“0”，楣欄入院日期未用 “、”隔開(kāi)。

3、底欄：呼吸、血壓書(shū)寫(xiě)潦草、涂改。

4、標(biāo)識(shí)：倒床標(biāo)識(shí)未執(zhí)行。

5、遺漏項(xiàng)目：身高、體重、大小便、血壓、呼吸、灌腸等漏記。

6、書(shū)面不整潔、字跡潦草、刮涂。

二、醫(yī)囑單存在的問(wèn)題

1、涂改；書(shū)寫(xiě)不工整、不清晰（如：監(jiān)、鹽都寫(xiě)成草書(shū)“血”； 8h或8小時(shí)寫(xiě)成8人），個(gè)別醫(yī)生較嚴(yán)重； 錯(cuò)字（復(fù)、項(xiàng)）；簽名字跡潦草不清；

2、醫(yī)囑內(nèi)容書(shū)寫(xiě)順序不正確（未按“病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范”要求依次書(shū)寫(xiě)）個(gè)別醫(yī)生問(wèn)題較多。

3、醫(yī)囑內(nèi)容書(shū)寫(xiě)格式不正確：轉(zhuǎn)行未空格或多空格；未頂格書(shū)寫(xiě)或壓線(xiàn)書(shū)寫(xiě)；

4、醫(yī)囑內(nèi)容書(shū)寫(xiě)不規(guī)范：

a.立即執(zhí)行醫(yī)囑：肌注只寫(xiě)“急”或未寫(xiě)，（應(yīng)寫(xiě) “st”）；

b.靜滴“慢”（每組靜滴醫(yī)囑都應(yīng)寫(xiě)明：滴數(shù)/每分鐘，護(hù)士執(zhí)行明確醫(yī)囑）；

c.今晚10pm、明晨6:30灌腸（時(shí)間書(shū)寫(xiě)不規(guī)范； 2 個(gè)醫(yī)囑并列護(hù)士無(wú)法分別簽執(zhí)行時(shí)間，應(yīng)分別寫(xiě)醫(yī)囑）；

d.吸氧醫(yī)囑：無(wú)方法（持續(xù)、間斷）、臨時(shí)醫(yī)囑無(wú)具體吸氧時(shí)間；

e.該“取消”的醫(yī)囑，未“取消”；“取消”應(yīng)寫(xiě)在醫(yī)囑上；“取消”醫(yī)囑醫(yī)生未簽名 f.輸血醫(yī)囑不規(guī)范（輸血醫(yī)囑應(yīng)待輸血科通知取血后，再下醫(yī)囑）

g.個(gè)別重整醫(yī)囑日期錯(cuò)誤。

h.血糖監(jiān)測(cè)化驗(yàn)單無(wú)報(bào)告者；即刻血糖直接寫(xiě)在臨時(shí)醫(yī)囑上；血糖監(jiān)測(cè)醫(yī)囑沒(méi)有次數(shù)； i.臨時(shí)醫(yī)囑記錄：檢查“未做”，標(biāo)本“未送檢”（因患者原因應(yīng)在病程和醫(yī)囑上記錄清楚、明確責(zé)任）

j.長(zhǎng)期醫(yī)囑時(shí)間不準(zhǔn)確；

k.用筆顏色不規(guī)范

l.醫(yī)囑日期書(shū)寫(xiě)不統(tǒng)一“01/07”，應(yīng)按（1/7）書(shū)寫(xiě)；時(shí)間仍按24小時(shí)制書(shū)寫(xiě) m.醫(yī)囑楣欄倒床標(biāo)記未執(zhí)行

n.注意出院同一時(shí)間段內(nèi)醫(yī)囑的順序，出院醫(yī)囑應(yīng)在最后、不能再下其他醫(yī)囑； q.出院應(yīng)在長(zhǎng)期和臨時(shí)醫(yī)囑下封“紅橫線(xiàn)”；

5、護(hù)士執(zhí)行不規(guī)范、不明確、錯(cuò)誤醫(yī)囑；

6、臨時(shí)醫(yī)囑：執(zhí)行后未簽姓名、時(shí)間；執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間不準(zhǔn)確（8：00手術(shù)、8：00備皮）

7、未完成醫(yī)囑

a.每日測(cè)體重并記錄（體溫單未記錄）；

b.測(cè)血糖未記錄；記錄不規(guī)范；因患者原因未按時(shí)測(cè)血糖、血糖測(cè)量表上空白未予說(shuō)明。c.灌腸未見(jiàn)記錄（體溫單未記錄）；

8、患者出院執(zhí)行時(shí)間時(shí)間以患者離院時(shí)間為準(zhǔn)；

9、出院病歷排列順序不正確；

三、危重護(hù)理記錄單

1.記錄不準(zhǔn)確意識(shí)應(yīng)填寫(xiě)“清醒”

2.字跡潦草，錯(cuò)別字，涂改

3.專(zhuān)科特點(diǎn)和連續(xù)性差：夜間睡眠情況未描述，患者主訴“渾身發(fā)抖”無(wú)其他病情變化的描

述，患者主訴“切口疼痛難忍”通知醫(yī)師后無(wú)護(hù)理措施

4.吸氧方式未記錄

四、手術(shù)護(hù)理記錄單

1.關(guān)體腔后填寫(xiě)數(shù)字不正確

2.器械數(shù)字填寫(xiě)不正確

3.數(shù)字填寫(xiě)不清晰

4.手術(shù)室護(hù)士未簽名

5.涂改

五、其它表格

1.生命體征記錄單血壓漏記

2.出入量記錄單缺失

3.住院病案首頁(yè)質(zhì)控護(hù)士和責(zé)任護(hù)士未簽名

4.血糖監(jiān)測(cè)記錄單使用不規(guī)范

六、強(qiáng)調(diào)問(wèn)題及改進(jìn)措施

（一）危重護(hù)理記錄單

患者護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要規(guī)范，有醫(yī)囑才能執(zhí)行，口頭醫(yī)囑搶救后六小時(shí)內(nèi)要補(bǔ)記，記錄要準(zhǔn)確全面，加強(qiáng)病情觀察，重要病情不能遺漏，體現(xiàn)專(zhuān)科特點(diǎn)和連續(xù)性。

（二）醫(yī)囑單

醫(yī)囑的問(wèn)題已反饋醫(yī)教科，并與醫(yī)教科統(tǒng)一意見(jiàn)，規(guī)范、改進(jìn)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

（1）《病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求護(hù)士“不能執(zhí)行不規(guī)范、不明確的醫(yī)囑”。

要求護(hù)士：及時(shí)、準(zhǔn)確完成醫(yī)囑，對(duì)已執(zhí)行醫(yī)囑及時(shí)記錄，不得遺漏。

（2）與醫(yī)生共同規(guī)范醫(yī)囑內(nèi)容：醫(yī)師應(yīng)根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑；

護(hù)士遵守《護(hù)士條例》中規(guī)定“有義務(wù)指出醫(yī)囑不當(dāng)之處” ；

（3）血糖儀監(jiān)測(cè)：一律使用“血糖監(jiān)測(cè)記錄單”，誰(shuí)監(jiān)測(cè)、誰(shuí)簽字、誰(shuí)負(fù)責(zé)。因患者原因未

按時(shí)測(cè)量，應(yīng)在記錄單上寫(xiě)清楚原因、明確責(zé)任。

（4）輸血醫(yī)囑：應(yīng)待輸血科通知取血后，再下醫(yī)囑。

（5）每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容：兩個(gè)時(shí)間段的醫(yī)囑，醫(yī)生需分別書(shū)寫(xiě)，護(hù)士分別按醫(yī)囑

時(shí)間執(zhí)行；特殊情況例外，如：今晚、明晨禁食等醫(yī)囑由負(fù)責(zé)護(hù)士通知患者，負(fù)責(zé)護(hù)士簽名，執(zhí)行時(shí)間為通知時(shí)間。

（6）入院前在門(mén)診“皮試”的患者，入院后醫(yī)生需重新下“皮試”醫(yī)囑，護(hù)士按醫(yī)囑執(zhí)行。

（7）醫(yī)囑日期：如：7月1日醫(yī)囑，日期按“1/7”書(shū)寫(xiě)。（時(shí)間仍按24小時(shí)制）

（8）靜滴醫(yī)囑：每組都應(yīng)寫(xiě)明滴數(shù)/每分鐘，護(hù)士執(zhí)行明確醫(yī)囑；

（9）要求立即的執(zhí)行醫(yī)囑：應(yīng)寫(xiě) “st”，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)當(dāng)在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。

（10）醫(yī)囑不得涂改。醫(yī)囑如無(wú)需執(zhí)行時(shí)由醫(yī)師取消。醫(yī)師在需取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫(xiě)

“取消”，并在該醫(yī)囑的右側(cè)由下達(dá)者用紅墨水筆簽全名。

（11）臨時(shí)醫(yī)囑單上護(hù)士簽署的是執(zhí)行時(shí)間，所有處置需轉(zhuǎn)抄到長(zhǎng)期和臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行單上。

“取消”的臨時(shí)醫(yī)囑不能出現(xiàn)執(zhí)行護(hù)士的簽名。

（三）體溫單

（1）填寫(xiě)規(guī)范、齊全、不得空項(xiàng)；書(shū)寫(xiě)清晰、工整，不得刮、涂。

（2）按規(guī)范要求及時(shí)、準(zhǔn)確、清晰繪制。保持整頁(yè)繪制基本一致。

（3）底欄各項(xiàng)按規(guī)范記錄、要求準(zhǔn)確、清晰，標(biāo)識(shí)正確；

總之，各科護(hù)理人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，增強(qiáng)法律意識(shí)，加強(qiáng)與病人的交流與溝通，遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則，堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn)，做好各項(xiàng)護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)工作。針對(duì)各科存在的問(wèn)題護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)已強(qiáng)調(diào)。病案管理護(hù)士要履行職責(zé)，加強(qiáng)運(yùn)行病歷中護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，同時(shí)做好出院病歷的質(zhì)控，確保護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

護(hù)理部

2012年8月13日

醫(yī)囑單問(wèn)題及規(guī)范改進(jìn)措施

醫(yī)囑的問(wèn)題反饋醫(yī)教科后統(tǒng)一意見(jiàn)，規(guī)范、改進(jìn)醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

（1）《病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求護(hù)士“不能執(zhí)行不規(guī)范、不明確的醫(yī)囑”。

要求護(hù)士：及時(shí)、準(zhǔn)確完成醫(yī)囑，對(duì)已執(zhí)行醫(yī)囑及時(shí)記錄，不得遺漏。

（2）與醫(yī)生共同規(guī)范醫(yī)囑內(nèi)容：醫(yī)師應(yīng)根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑；

護(hù)士遵守《護(hù)士條例》中規(guī)定“有義務(wù)指出醫(yī)囑不當(dāng)之處” ；

（3）血糖儀監(jiān)測(cè)：一律使用“血糖監(jiān)測(cè)記錄單”，誰(shuí)監(jiān)測(cè)、誰(shuí)簽字、誰(shuí)負(fù)責(zé)。因患者原因未

按時(shí)測(cè)量，應(yīng)在記錄單上寫(xiě)清楚原因、明確責(zé)任。

（4）輸血醫(yī)囑：應(yīng)待輸血科通知取血后，再下醫(yī)囑。

（5）每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容：兩個(gè)時(shí)間段的醫(yī)囑，醫(yī)生需分別書(shū)寫(xiě)，護(hù)士分別按醫(yī)囑

時(shí)間執(zhí)行

（6）入院前在門(mén)診“皮試”的患者，入院后醫(yī)生需重新下“皮試”醫(yī)囑，護(hù)士按醫(yī)囑執(zhí)行。

（7）醫(yī)囑日期：如：7月1日醫(yī)囑，日期按“1/7”書(shū)寫(xiě)。（時(shí)間仍按24小時(shí)制）

（8）靜滴醫(yī)囑：每組都應(yīng)寫(xiě)明滴數(shù)/每分鐘，護(hù)士執(zhí)行明確醫(yī)囑；

（9）要求立即的執(zhí)行醫(yī)囑：應(yīng)寫(xiě) “st”，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)當(dāng)在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。

（10）醫(yī)囑不得涂改。醫(yī)囑如無(wú)需執(zhí)行時(shí)由醫(yī)師取消。醫(yī)師在需取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫(xiě)

“取消”，并在該醫(yī)囑的右側(cè)由下達(dá)者用紅墨水筆簽全名。

（11）臨時(shí)醫(yī)囑單上護(hù)士簽署的是執(zhí)行時(shí)間，所有處置需轉(zhuǎn)抄到長(zhǎng)期和臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行單上。

“取消”的臨時(shí)醫(yī)囑不能出現(xiàn)執(zhí)行護(hù)士的簽名。

醫(yī)教科、護(hù)理部

2012年8月13日

第二篇：護(hù)理文書(shū)存在問(wèn)題及整改措施

護(hù)理文書(shū)檢查記錄 存在問(wèn)題

xx床 xxx護(hù)理文書(shū)存在字跡潦草，有涂改。整改措施

要求護(hù)士認(rèn)真書(shū)寫(xiě)，加大處罰力度。效果評(píng)價(jià)

書(shū)寫(xiě)認(rèn)真，規(guī)范，字跡清晰。

存在問(wèn)題

xx床 xxx臨時(shí)醫(yī)囑漏簽名；xx床 xxx護(hù)理記錄漏記錄1次。整改措施

通知責(zé)任護(hù)士認(rèn)真處理醫(yī)囑，及時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。效果評(píng)價(jià)

無(wú)漏簽名，護(hù)理記錄完整。

存在問(wèn)題

xx床 xxx入院告知書(shū)沒(méi)有填寫(xiě)評(píng)估時(shí)間、無(wú)入院診斷。整改措施

接待新入院病人的護(hù)士要認(rèn)真書(shū)寫(xiě)入院告知書(shū)。效果評(píng)價(jià)

入院告知書(shū)寫(xiě)完整，無(wú)漏項(xiàng)。

第三篇：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題、原因分析

及整改措施

【關(guān)鍵詞】護(hù)理 文書(shū)書(shū)寫(xiě) 存在問(wèn)題 原因分析 整改措施 護(hù)理文書(shū)是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)理人員對(duì)病人的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，是臨床護(hù)理工作的重要組成部分。1護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本原則

（1）符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其配套文件要求。

（2）符合臨床基本診療護(hù)理常規(guī)和規(guī)范。

（3）有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。

（4）有利于客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者病情的動(dòng)態(tài)變化，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高，為教學(xué)、科研提供可靠的客觀資料。

（5）融科學(xué)性、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實(shí)用性和可操作性為一體，體現(xiàn)護(hù)理的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)和學(xué)術(shù)發(fā)展水平。

（6）規(guī)范護(hù)理管理，明確職責(zé)，誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故及糾紛發(fā)生。

2護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的意義［1，2］

2.1評(píng)估病人護(hù)士可得到病人病情變化、治療護(hù)理及反應(yīng)的第一手資料。從記錄中得到的信息有助于護(hù)理人員確定病人存在的問(wèn)題和制訂有針對(duì)性的護(hù)理措施，也是醫(yī)師了解病情進(jìn)展、明確診斷、制定和調(diào)整治療方案的重要參考依據(jù)。

2.2調(diào)查研究完整的護(hù)理記錄是護(hù)理科研的重要資料，同時(shí)也為流行病學(xué)研究、傳染病管理等提供統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的原始資料。

2.3教學(xué)資料一份完整的護(hù)理記錄可使護(hù)生看到護(hù)理理論在實(shí)踐中的具體應(yīng)用，是教學(xué)的最好資料。

2.4考核依據(jù)護(hù)理文書(shū)可在一定程度上反映出一個(gè)醫(yī)院的護(hù)理水平，是醫(yī)院護(hù)理管理的重要信息資料，也是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中對(duì)護(hù)理人員考核的參考資料之一。

2.5法律依據(jù)護(hù)理文書(shū)具有法律效力，是法律認(rèn)可的證據(jù)。在法庭上可作為醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、人身傷害、保險(xiǎn)索賠、刑事案件等的法律依據(jù)。

3目前護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在的問(wèn)題

3.1體溫單存在的問(wèn)題（1）點(diǎn)不圓、線(xiàn)不直、連線(xiàn)錯(cuò)誤。（2）體溫單頁(yè)面不整潔，刀刮、涂改較多。（3）繪制失真或遺漏，部分護(hù)士對(duì)病人的呼吸次數(shù)根據(jù)脈搏來(lái)推算；發(fā)熱病人給予物理降溫后，沒(méi)有繪制30min后的體溫；有的病人護(hù)理記錄單記錄“房顫”，但住院很好長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有一次絀脈的繪制。（4）項(xiàng)目填寫(xiě)不全、記錄不準(zhǔn)確，如：血壓、過(guò)敏史、大小便、體重未及時(shí)填寫(xiě)、灌腸后大便情況未按要求記錄。（5）計(jì)量單位不統(tǒng)一尤其表現(xiàn)在“血壓”和“小便”欄。

3.2醫(yī)囑單存在的問(wèn)題（1）臨時(shí)醫(yī)囑有漏簽字現(xiàn)象，不知道醫(yī)囑是否執(zhí)行。有以下兩種情況：缺藥或拒絕執(zhí)行

未簽字；執(zhí)行后漏簽名。（2）執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，不能做到誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)簽字，而是處理醫(yī)囑的人一簽到底。（3）臨時(shí)醫(yī)囑皮試執(zhí)行欄執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)簽為皮試結(jié)果時(shí)間，而不是做皮試時(shí)間。（4）醫(yī)生常規(guī)下醫(yī)囑時(shí)間習(xí)慣為8am或9am，導(dǎo)致處理醫(yī)囑時(shí)間不準(zhǔn)確。（5）醫(yī)囑不準(zhǔn)確、太籠統(tǒng)，護(hù)士盲目執(zhí)行。如長(zhǎng)期醫(yī)囑“吸氧”；臨時(shí)醫(yī)囑“地西泮10#交病人”。

3.3護(hù)理記錄單存在的問(wèn)題（1）首次護(hù)理記錄不詳細(xì)。有的沒(méi)有過(guò)敏史、既往史的記錄，如高血壓或糖尿病病人由于外科疾病收住入院；病人“壓瘡”入院，而無(wú)壓瘡部位、面積、分期的描述。（2）詞語(yǔ)使用不規(guī)范。語(yǔ)句不通順，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，隨意縮減字，如 “言語(yǔ)不能”、“丁卡 ”、“硝甘”、“神 清 ”、“夢(mèng)多” 等。（3）記錄不客觀。記錄中存在主觀推斷如“ 血壓偏高”、“體溫偏高 ”等；描寫(xiě)“腹痛 ”卻沒(méi)有疼痛性質(zhì)及部位的描述；寫(xiě)“ 嘔吐 ” 但無(wú)嘔吐物性質(zhì)的描述，這些均不能客觀反映病人的真實(shí)情況。（4）護(hù)理記錄不及時(shí)、不完善，缺乏連續(xù)性，且存在回憶性記錄。一般患者的護(hù)理記錄不能做到有情況隨時(shí)記錄，或病情變化時(shí)只描述了患者的表現(xiàn)及處理措施，沒(méi)有進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，沒(méi)有采用“問(wèn)題-處理-效果”三段式的方法記錄。如患者入院時(shí)“頭暈”，而后再無(wú)頭暈情況的描述。夜間給予肌注止痛藥，無(wú)效果評(píng)價(jià)，且第二天早晨交班時(shí)才記錄。（5）記錄不準(zhǔn)確、缺乏真實(shí)性。護(hù)士沒(méi)有親自去觀察病人，只是想當(dāng)然地參考上一班的記錄進(jìn)行書(shū)寫(xiě)；有的存在提前記錄。（6）記錄頻次不規(guī)范。未

按頻次要求記錄，如急診入院患者不能連續(xù)記錄2天；手術(shù)后病人未按要求連續(xù)記錄3天，而是按護(hù)理級(jí)別記錄。（7）護(hù)理記錄泛化，無(wú)專(zhuān)科特點(diǎn)。護(hù)理記錄千篇一律，不能反映個(gè)性化病情，記錄重點(diǎn)不突出，反映不出專(zhuān)科特點(diǎn)，缺乏有價(jià)值的東西，記錄中沒(méi)有體現(xiàn)出觀察要點(diǎn)。如腦出血患者沒(méi)有肢體肌力的描述；眼角膜外傷卻無(wú)觀察視力情況的記錄等等。（8）沒(méi)有轉(zhuǎn)換語(yǔ)。在一般患者護(hù)理記錄單和危重患者護(hù)理記錄單之間缺乏轉(zhuǎn)換語(yǔ)，使得記錄不連貫。（9）醫(yī)護(hù)配合不協(xié)調(diào)，記錄出現(xiàn)相互矛盾。醫(yī)生和護(hù)士的記錄出現(xiàn)書(shū)寫(xiě)時(shí)間、內(nèi)容等的不一致。比如醫(yī)師記錄引流量為200ml，而護(hù)士記錄為150ml；護(hù)士記錄鼻腔無(wú)出血，而醫(yī)師記錄鼻腔出血。出現(xiàn)兩者不一致或自相矛盾時(shí)就容易對(duì)護(hù)理記錄的真實(shí)性產(chǎn)生懷疑。（10）缺少必要的記錄內(nèi)容。對(duì)未執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)理記錄中未說(shuō)明原因；對(duì)特殊用藥（如化療藥、白蛋白、甘露醇等）無(wú)觀察記錄。

4護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題的原因分析

4.1醫(yī)護(hù)之間缺少溝通醫(yī)生和護(hù)士分別記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容，造成書(shū)寫(xiě)時(shí)間、內(nèi)容等的不一致。個(gè)別醫(yī)生對(duì)開(kāi)具醫(yī)囑的時(shí)間概念不清，疏忽實(shí)際開(kāi)醫(yī)囑的時(shí)間；時(shí)間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。

4.2習(xí)慣代替了合法性如醫(yī)生在上午9點(diǎn)下醫(yī)囑拔尿管，停止留置導(dǎo)尿，而護(hù)士憑自己的臨床經(jīng)驗(yàn)覺(jué)得下午輸完

液以后拔除尿管更妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護(hù)理記錄單不相符的現(xiàn)象。

4.3病情觀察不嚴(yán)密部分護(hù)士業(yè)務(wù)水平較差，護(hù)理工作不到位，對(duì)患者的病情觀察不嚴(yán)密，造成了醫(yī)護(hù)記錄不一致。

4.4護(hù)士法制觀念淡薄，缺乏自我保護(hù)的意識(shí)沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的法律效力，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到它是重要的法律依據(jù)，使得護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。

4.5責(zé)任心不強(qiáng)個(gè)別護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏敬業(yè)精神和慎獨(dú)態(tài)度，對(duì)工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)，出現(xiàn)漏記、錯(cuò)記的現(xiàn)象。

4.6部分護(hù)理人員素質(zhì)低下護(hù)士觀察病人的能力以及書(shū)寫(xiě)水平參差不齊，不能客觀、真實(shí)、全面、準(zhǔn)確地觀察和記錄對(duì)病人實(shí)施護(hù)理的情況。

5護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題的改進(jìn)方法與措施

5.1轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)法律意識(shí)護(hù)士一定要清醒地認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書(shū)是病歷的一個(gè)重要組成部分，并具有法律效應(yīng)。因此要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地完成護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)。

5.2醫(yī)護(hù)之間多溝通醫(yī)護(hù)通過(guò)溝通，使醫(yī)護(hù)記錄達(dá)成一致。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起共同回顧進(jìn)行補(bǔ)記。

5.3加強(qiáng)專(zhuān)科知識(shí)培訓(xùn)，提高觀察病情的能力

5.4加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)能力的培訓(xùn)護(hù)理部要組織護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)；各科室要組織護(hù)士學(xué)習(xí)，進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題要及時(shí)進(jìn)行討論，分析原因，采取整改措施。

5.5加強(qiáng)檢查指導(dǎo)、督促和考核護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控小組都有責(zé)任對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)修改，在檢查和指導(dǎo)的過(guò)程中，要堅(jiān)持護(hù)理記錄必須遵循客觀事實(shí)的原則。嚴(yán)禁主觀臆斷，注意前后呼應(yīng)，不能自相矛盾。

5.6做你所寫(xiě)，寫(xiě)你所做

【參考文獻(xiàn)】李明珍.護(hù)士條例貫徹實(shí)施與護(hù)士常見(jiàn)疾病護(hù)理、應(yīng)急預(yù)案程序及護(hù)理工作質(zhì)量管理評(píng)價(jià)考核實(shí)用手冊(cè).北京：中國(guó)醫(yī)科大學(xué)出版社，2008，2.李和平.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范.太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2003，232-233

第四篇：護(hù)理文書(shū)

發(fā)表時(shí)間：2012-7-17 來(lái)源：《中外健康文摘》2012年第9期供稿 作者：梁思華 趙海璇 安

富麗

[導(dǎo)讀] 提高手術(shù)室護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，保證護(hù)理記錄的真實(shí)性、科學(xué)性和客觀性。

梁思華 趙海璇（通訊作者）安富麗(廣東省廣州市中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院南院手術(shù)室 510120)【中圖分類(lèi)號(hào)】R197.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-5085（2012）9-0433-02 【摘要】目的 提高手術(shù)室護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，保證護(hù)理記錄的真實(shí)性、科學(xué)性和客觀性。方法 通過(guò)對(duì)在架病歷和出院病歷的檢查，查找護(hù)理文書(shū)中存在的缺陷并進(jìn)行原因分析，針對(duì)原因采取相應(yīng)的干預(yù)措施。結(jié)果 干預(yù)措施能全面提升護(hù)士護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的能力，使護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量得到保證。結(jié)論 通過(guò)分析護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在的缺陷原因，采取針對(duì)性的干預(yù)措施，組織學(xué)習(xí)，自查和互查結(jié)合，可提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量。【關(guān)鍵詞】手術(shù)室 手術(shù)室護(hù)理文書(shū) 書(shū)寫(xiě)缺陷 干預(yù)措施

護(hù)理文書(shū)是護(hù)士及其相關(guān)人員在臨床護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，對(duì)患者病情、醫(yī)療護(hù)理過(guò)程和護(hù)士行為的記錄。護(hù)理文書(shū)是醫(yī)護(hù)人員確立醫(yī)療護(hù)理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)[1]。護(hù)理工作的客觀記錄，是鑒別醫(yī)療差錯(cuò)的重要法律證據(jù)之一，它具有一定的科學(xué)性和客觀性。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的能力也成為護(hù)士應(yīng)當(dāng)具備的重要核心能力之一，同時(shí)，也是評(píng)價(jià)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量和管理水平的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。為了提高手術(shù)室護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，我科室隨機(jī)抽查了2010年1-6月在架病歷和出院病歷的手術(shù)護(hù)理記錄單共420份，對(duì)其中82份存在缺陷的手術(shù)護(hù)理記錄進(jìn)行查找原因并采取干預(yù)措施，現(xiàn)報(bào)道如下。1 手術(shù)室護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在的主要缺陷

2010年1-6月隨機(jī)抽查在架病歷和出院病歷的手術(shù)護(hù)理記錄單共420份，發(fā)現(xiàn)存在主要缺陷5項(xiàng)共計(jì)82份，占所抽查手術(shù)護(hù)理記錄單的20%。主要缺陷如下：術(shù)后去向、術(shù)后皮膚情況未打“√”，物品清點(diǎn)欄未填術(shù)后數(shù)等缺項(xiàng)、漏項(xiàng)（占37%）：護(hù)士與醫(yī)生記錄內(nèi)容不一致（占8%）；簽名、書(shū)寫(xiě)不規(guī)范（占22%）；手術(shù)護(hù)理記錄單涂改或字跡潦草（占21%）；術(shù)中特殊情況（如阻斷時(shí)間）未注明（占12%）。2 原因分析

2.1 法律意識(shí)薄弱 大多數(shù)護(hù)士沒(méi)有認(rèn)識(shí)到手術(shù)護(hù)理記錄單是病歷的重要組成部分，更沒(méi)有認(rèn)識(shí)到手術(shù)護(hù)理記錄在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)是舉證的重要依據(jù)，缺乏自我保護(hù)意識(shí)。2.2 護(hù)士年資淺，書(shū)寫(xiě)能力欠缺 部分護(hù)士，由于年資淺，因此在分析問(wèn)題、思維判斷和語(yǔ)言表達(dá)上很難做到統(tǒng)一。

2.3 護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行制度 對(duì)手術(shù)護(hù)理記錄單需填寫(xiě)的內(nèi)容及要求掌握不夠；導(dǎo)致書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容缺乏科學(xué)性和真實(shí)性。

2.4 護(hù)士工作任務(wù)過(guò)于繁重 由于人員編制不足，且一臺(tái)手術(shù)所要書(shū)寫(xiě)的記錄比較多，占用了護(hù)士很多的時(shí)間，導(dǎo)致護(hù)理文書(shū)出現(xiàn)缺陷的機(jī)率也增加。

2.5 醫(yī)護(hù)人員溝通不夠 由于溝通的問(wèn)題，導(dǎo)致醫(yī)生和護(hù)士所記錄的手術(shù)名稱(chēng)出現(xiàn)不一致的情況。

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2.6 科室的質(zhì)量控制體系不完善 科室的質(zhì)控方法不完善，雖然能發(fā)現(xiàn)護(hù)理書(shū)寫(xiě)存在的缺陷，但未能及時(shí)糾正。3 干預(yù)措施

3.1 加強(qiáng)法律知識(shí)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn) 科室利用每月護(hù)理查房的時(shí)間，學(xué)習(xí)相關(guān)的法律、法規(guī)知識(shí)，提高自我保護(hù)意識(shí)，使護(hù)士充分地認(rèn)識(shí)到手術(shù)護(hù)理記錄的重要性。

3.2 規(guī)范手術(shù)室護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě) 根據(jù)廣東省衛(wèi)生廳編寫(xiě)的《臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范（專(zhuān)科篇）》一書(shū)的要求，根據(jù)科室的實(shí)際情況，制定出手術(shù)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)模板，要求護(hù)士書(shū)寫(xiě)時(shí)必須做到字跡清楚、不得涂改、內(nèi)容要與醫(yī)生的保持一致等。并在每一手術(shù)間各放置一份模板，使護(hù)士在書(shū)寫(xiě)有疑問(wèn)的情況下可參照模板。

3.3 加強(qiáng)年資淺護(hù)士護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的業(yè)務(wù)培訓(xùn) 在這次的病歷的抽查中，年資淺的護(hù)士所占缺陷的比例達(dá)75%。故對(duì)于剛接觸巡回護(hù)士工作的年資淺的護(hù)士，要先培訓(xùn)其書(shū)寫(xiě)能力，特別是危重、搶救、死亡病例的護(hù)理記錄，每次有類(lèi)似的病例，可讓記錄者在早會(huì)上與大家分享交流書(shū)寫(xiě)經(jīng)驗(yàn)，以提高年資淺護(hù)士的書(shū)寫(xiě)能力。

3.4 完善科室的質(zhì)控體系 巡回護(hù)士每完成一份護(hù)理記錄，首先是個(gè)人自查，病人出手術(shù)室之前，再讓器械護(hù)士再次核對(duì)，保證每一項(xiàng)正確無(wú)誤。同時(shí)，科室的文書(shū)質(zhì)控人員，定期檢查護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，有問(wèn)題的護(hù)理記錄及時(shí)告訴當(dāng)事人糾正并給予登記。每個(gè)月底，文書(shū)質(zhì)控人員對(duì)這個(gè)月所出現(xiàn)的問(wèn)題逐一匯報(bào)，并進(jìn)行討論，提出整改方案，避免再發(fā)生類(lèi)似的問(wèn)題。

3.5 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通

手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及手術(shù)護(hù)士是一個(gè)整體，他們的服務(wù)目標(biāo)是一致的，服務(wù)對(duì)象是共同的，不能出現(xiàn)任何差異。在書(shū)寫(xiě)記錄方面，一定要做好溝通，主刀醫(yī)生告知手術(shù)名稱(chēng)后，要再次與書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄的醫(yī)生核對(duì)。如果該臺(tái)手術(shù)的手術(shù)名稱(chēng)比較多，可讓書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄的醫(yī)生查看護(hù)理記錄單，以確保記錄內(nèi)容一致。

3.6 合理排班，資深護(hù)士做好書(shū)寫(xiě)的指導(dǎo)工作 年資淺護(hù)士臨床專(zhuān)科知識(shí)不扎實(shí),未能很好掌握專(zhuān)科護(hù)理重點(diǎn),書(shū)寫(xiě)時(shí)總存在一定的困難。工作中，資深護(hù)士和資歷淺護(hù)士的合理搭配，可給資歷淺護(hù)士在書(shū)寫(xiě)方面起到很好的指導(dǎo)作用。

3.7 強(qiáng)化責(zé)任意識(shí) 每一護(hù)理工作者都應(yīng)以高度負(fù)責(zé)和科學(xué)的態(tài)度去完成護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)。我們的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量得到保證，我們的護(hù)理質(zhì)量也能得到保證。4 小結(jié)

采取以上的干預(yù)措施，我科室護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率達(dá)到95%。書(shū)寫(xiě)記錄時(shí)，做好自查和互查，不斷地進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)，加強(qiáng)科室的文書(shū)質(zhì)控，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通,是減少護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)缺陷,保證護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的關(guān)鍵。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 廖新波.臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范《專(zhuān)科篇》[S].廣東省衛(wèi)生廳編,2009:1-2.

第五篇：護(hù)理文書(shū)

山東省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范(試行)

為加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)護(hù)理交接班制度，保證患者安全，護(hù)士需要填寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病重（病危）患者護(hù)理記錄及護(hù)理日夜交接班報(bào)告?，F(xiàn)將護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求和醫(yī)囑處理規(guī)定如下。

標(biāo)簽：山東省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范

根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)<病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號(hào)）和《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]7號(hào)）的要求，同時(shí)為加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)護(hù)理交接班制度，保證患者安全，護(hù)士需要填寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病重（病危）患者護(hù)理記錄及護(hù)理日夜交接班報(bào)告?，F(xiàn)將護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求和醫(yī)囑處理規(guī)定如下：

一、體溫單（格式見(jiàn)附件1）

體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。主要由護(hù)士填寫(xiě)，住院期間體溫單排列在病歷最前面。

㈠體溫單的書(shū)寫(xiě)要求

1.體溫單的眉欄項(xiàng)目、日期及頁(yè)數(shù)均用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫(xiě)。各眉欄項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)齊全，字跡清晰。

2.在體溫單40～42℃之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫(xiě)入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、出院、死亡及請(qǐng)假等項(xiàng)目。

3.體溫單的每頁(yè)第1日應(yīng)填寫(xiě)年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁(yè)當(dāng)中跨越月或，則應(yīng)填寫(xiě)月、日或年、月、日。

4.體溫單34℃以下各欄目，用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫(xiě)。

5.手術(shù)后日數(shù)連續(xù)填寫(xiě)10天，如在10天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫(xiě)。例：第一次手術(shù)1天又做第二次手術(shù)即寫(xiě)1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，連續(xù)寫(xiě)至末次手術(shù)的第10天。

6.患者因做特殊檢查或其他原因而未測(cè)量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，應(yīng)補(bǔ)試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)?；颊呷缣厥馇闆r必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑并記錄在交接班報(bào)告上。其外出時(shí)間，護(hù)士不測(cè)試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。

7.體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線(xiàn)下用藍(lán)黑或碳素墨水筆寫(xiě)上“不升”兩字，不與下次測(cè)試的體溫、脈搏相連。

㈡體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄

1.體溫的記錄

⑴體溫曲線(xiàn)用藍(lán)色筆或碳素墨水筆繪制，以“×”表示腋溫，以“⊙”表示肛溫，以“● ”表示口溫。

⑵降溫后的體溫是以紅圈“○”表示，再用紅色筆畫(huà)虛線(xiàn)連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。

⑶如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中。

⑷常規(guī)體溫每日15：00測(cè)試1次。當(dāng)日手術(shù)患者7：00、19：00各加試1次；手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測(cè)試2次（7：00、15：00）。新入院病人，即時(shí)測(cè)量體溫1次，記錄在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)。

⑸發(fā)熱患者（體溫≥37.5℃）每4小時(shí)測(cè)試1次。如患者體溫在38℃以下者，23：00和3：00酌情免試。體溫正常后連測(cè)3次，再改常規(guī)測(cè)試。

2.脈搏的記錄

⑴脈搏以紅點(diǎn)“● ”表示，連接曲線(xiàn)用紅色筆繪制。

⑵脈搏如與體溫相遇時(shí)，在體溫標(biāo)志外畫(huà)一紅圈。如“○×”、“◎”、“⊙”。⑶短絀脈的測(cè)試為二人同時(shí)進(jìn)行，一人用聽(tīng)診器聽(tīng)心率，一人測(cè)脈搏。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點(diǎn)“● ”表示，并以紅線(xiàn)分別將“○”與“● ”連接。在心率和脈搏兩曲線(xiàn)之間用紅色筆畫(huà)斜線(xiàn)構(gòu)成圖像。

3.呼吸的記錄

呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑或碳素墨水筆，上下錯(cuò)開(kāi)填寫(xiě)在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)。

4.大便的記錄

⑴應(yīng)在15：00測(cè)試體溫時(shí)詢(xún)問(wèn)患者24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)，并用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫(xiě)。

⑵大便失禁者，用“*”表示。

⑶3天以?xún)?nèi)無(wú)大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。⑷灌腸1次后大便1次，應(yīng)在當(dāng)日大便次數(shù)欄內(nèi)寫(xiě)1/E，大便2次2/E，無(wú)大便寫(xiě)0/E.㈢其他內(nèi)容記錄

1.出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄 按醫(yī)囑及病情需要，用藍(lán)黑或碳素墨水筆如實(shí)填寫(xiě)24小時(shí)總量。

2.血壓、體重的記錄 血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量并用藍(lán)黑或碳素墨水筆記錄，每周至少1次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測(cè)試血壓1次，并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)體重時(shí)，分別用“平車(chē)”或“臥床”表示。

二、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄（格式見(jiàn)附件2）

手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。

1.用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫(xiě)，字跡清楚、整齊，不漏項(xiàng)。

2.眉欄內(nèi)容包括包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)等。

3.物品的清點(diǎn)要求與記錄

⑴手術(shù)開(kāi)始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱(chēng)、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫(xiě)。

⑵手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。

⑶手術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。

⑷手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無(wú)誤，告知醫(yī)師。

⑸清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)記錄清楚，并由醫(yī)師簽名。

4.器械護(hù)士、巡回護(hù)士在清點(diǎn)記錄單上簽全名。

5.術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄單放于患者病歷中，一同送回病房。

三、病重（病危）患者護(hù)理記錄（格式見(jiàn)附件3）

病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重、病?；颊咦≡浩陂g護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。

1.用藍(lán)黑、碳素墨水筆記錄，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

2.書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

3.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

4.病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。

5.眉欄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間。

6.詳細(xì)記錄出入量

⑴食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄實(shí)入量。

⑵輸液及輸血：準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時(shí)間液體、血液輸入量。

⑶出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。

⑷根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時(shí)總結(jié)一次（7：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。

⑸各班小結(jié)和24小時(shí)總結(jié)的出入量需用紅雙線(xiàn)標(biāo)識(shí)。

7.詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，一般情況下至少每4小時(shí)記錄1次，其中體溫若無(wú)特殊變化時(shí)至少每日測(cè)量4次。

8.病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護(hù)理措施和效果等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)患者還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、患者返回病室時(shí)間、傷口情況、引流情況等。

9.簽名欄內(nèi)護(hù)士簽全名。

10.根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時(shí)記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。

四、護(hù)理日夜交接班報(bào)告（格式見(jiàn)附件4）

護(hù)理日夜交接班報(bào)告用于記錄護(hù)士在值班期間病房情況及患者的病情動(dòng)態(tài)，以便于接班護(hù)士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項(xiàng)及應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。

1.白班用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫(xiě)，夜間用紅色筆填寫(xiě)。內(nèi)容全面、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出。

2.眉欄項(xiàng)目包括當(dāng)日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡等患者數(shù)。

3.書(shū)寫(xiě)順序：出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、入科（入院、轉(zhuǎn)入）、病重（病危）、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請(qǐng)假及其他有特殊情況的患者。

4.書(shū)寫(xiě)要求

⑴出科患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸。

⑵入科患者及轉(zhuǎn)入患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷及重點(diǎn)交接內(nèi)容。其重點(diǎn)內(nèi)容為主要病情、護(hù)理要點(diǎn)（管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護(hù)理安全隱患等）、后續(xù)治療及觀察。

⑶病重（病危）患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護(hù)理記錄單上。

⑷手術(shù)患者：記錄手術(shù)名稱(chēng)、回病房的時(shí)間、當(dāng)班實(shí)施的護(hù)理措施、術(shù)后觀察要點(diǎn)及延續(xù)的治療等。

⑸病情變化的患者：記錄本班主要病情變化、護(hù)理措施及下一班次護(hù)理觀察要點(diǎn)和后續(xù)治療。

⑹次日手術(shù)的患者：記錄術(shù)前準(zhǔn)備，交待下一班次觀察要點(diǎn)及相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備情況等。

⑺特殊治療檢查的患者：記錄所做治療的名稱(chēng)、護(hù)理觀察要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。⑻特殊檢查的患者：記錄檢查項(xiàng)目、時(shí)間、檢查前準(zhǔn)備及觀察要點(diǎn)等。⑼外出請(qǐng)假的患者：記錄去向、請(qǐng)假時(shí)間、醫(yī)生意見(jiàn)、告知內(nèi)容等。

⑽其他：患者有其他特殊及異常情況時(shí)要注意嚴(yán)格交接班，如情緒或行為異常、跌倒、摔傷等不良事件等。

5.護(hù)理日夜交接班報(bào)告至少在科室保存1年，不納入病案保存。

五、醫(yī)囑的處理要求

醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。

1.醫(yī)囑由醫(yī)師直接書(shū)寫(xiě)在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī)，護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。

2.長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名等。

3.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

4.一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。