第一篇：關(guān)于進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險工作的建議

加快醫(yī)療保險制度改革，保障職工基本醫(yī)療，是建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的客觀要求和重要保障。2001年以來，我市初步建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度，適時調(diào)整政策，簡化就醫(yī)手續(xù)，已形成基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療救助、慢性病門診補(bǔ)助的醫(yī)療保障體系。截止到2004年12月底，全市累計參保39391人，收繳基金8303.9萬元。累計滾存結(jié)余3760.1萬

元（其中個人帳戶1315.3萬元）。形成了31家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（城區(qū)8家，鎮(zhèn)級23家）和5個定點(diǎn)零售藥店的網(wǎng)絡(luò)。全市醫(yī)保工作總體運(yùn)行良好、參保人員逐年增加、醫(yī)?；鹫＿\(yùn)行積累、管理比較規(guī)范。參保人員普遍反映較為滿意。盡管我市醫(yī)保工作取得了一定的成績,但也存在參保個人負(fù)擔(dān)較重、大病醫(yī)保矛盾突出等問題。2004年上半年，市政協(xié)組織專題調(diào)研，就醫(yī)保工作存在問題提出了建議案，引起了市政府及有關(guān)部門的重視，市政府主要領(lǐng)導(dǎo)還專門簽署了批示意見。由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保涉及面廣、政策性強(qiáng)、工作量大，客觀上給政策和措施的落實(shí)帶來了一定的難度，但是醫(yī)保工作涉及千家萬戶，事關(guān)廣大群眾的切身利益，應(yīng)切實(shí)提高認(rèn)識，加大政策的落實(shí)力度，進(jìn)一步提高保險水平，真正讓醫(yī)?；颊叩玫礁嗟膶?shí)惠。[找文章到☆好范文 wenmi114.com-004km.cn-一站在手，寫作無憂！]

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保工作存在的問題

一、參保個人負(fù)擔(dān)較重

2000年**市醫(yī)保工作依據(jù)國發(fā)〔1998〕44號和省政府的有關(guān)文件精神，形成我市醫(yī)療保險的基本政策，即以2000年10月份的工資水平測算，按工資收入的8建立統(tǒng)籌基金。以年工資水平5150元確定二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，統(tǒng)籌基金最高支付限額為21000元。起付標(biāo)準(zhǔn)分為三檔，分別為3000、10000、21000元，個人自負(fù)比例2004年分別調(diào)整為18、10、7。退休職工自費(fèi)為在職職工的70。大病救助限額7萬元，基金負(fù)擔(dān)80。

對照江蘇其他地區(qū)的政策，**政策制定傾向于保證醫(yī)?；鸬氖褂镁哂懈蟮陌踩院涂癸L(fēng)險能力，因此參保人員負(fù)擔(dān)比例偏高，基金積累率較高。四年時間基本醫(yī)療保險基金的收入8300多萬元，而積累3700多萬元。四年來，政府對醫(yī)保投入逐年加大，而參保人員的負(fù)擔(dān)卻沒有降低。2003年**統(tǒng)計年鑒的工資水平8437元，那么人均繳納的統(tǒng)籌基金比2001年增加了60，2004年政府進(jìn)行基本醫(yī)療政策調(diào)整，其中二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，乙類藥物自負(fù)比例下降為15，醫(yī)保統(tǒng)籌部分個人住院費(fèi)用有所下降。盡管如此，我市醫(yī)保政策與周邊地區(qū)相比仍有較大差距，具體表現(xiàn)在基金積累偏高，醫(yī)保病人的負(fù)擔(dān)也偏高。

二、大病醫(yī)保矛盾突出：

我市2003年收入大病醫(yī)?；鸺s260萬元（人均72元）。2002年醫(yī)保處以52元/人的保險費(fèi)用交由太平洋保險公司實(shí)施大病救助商業(yè)保險。2003年大病救助商業(yè)保險由中國人壽保險公司實(shí)施，而參保額下調(diào)到32元/人，而保險處救助基金當(dāng)年積累率高達(dá)56。由于2003年大病總量增加，大病救助商業(yè)保險需賠付250多萬元，賠付率高達(dá)200多。人壽保險因賠付困難而拖延，病人墊付資金至今難以兌現(xiàn)，個別重病參保人員相當(dāng)困難。因?yàn)樯虡I(yè)保險出現(xiàn)的賠付拖延問題，2004年我市決定退出商業(yè)保險由醫(yī)保處進(jìn)行大病救助操作。帶來的客觀問題：一是重病參保人員負(fù)擔(dān)大幅度增加，不僅大病救助最高限額從30萬元下降到7萬元以下，而且個人負(fù)擔(dān)要增加十幾個百分點(diǎn)，對大病患者無疑是雪上加霜；二是現(xiàn)行政策執(zhí)行的難度加大，計算機(jī)軟件沒有及時升級，費(fèi)用難以結(jié)算。

三、醫(yī)保處軟硬件建設(shè)薄弱：

首先，目前醫(yī)保處領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)缺員（缺少主要負(fù)責(zé)人），具有專業(yè)知識的工作人員嚴(yán)重缺乏，16名工作人員中只有一名熟知專業(yè)的人員，不能很好地行使檢查監(jiān)督的職能，更談不上開拓性地開展工作。

其次，我市的醫(yī)保計算機(jī)程序結(jié)算系統(tǒng)，設(shè)計時由于對政策的理解、2004年政策的調(diào)整、與保險公司的合作等原因，目前軟件的支持程度較差，費(fèi)用結(jié)算和原來的政策規(guī)定有較大的出入。如大病醫(yī)療救助個人自負(fù)基數(shù)隨參保年限變化的問題；統(tǒng)籌基金最高支付限額的問題；大病救助對退休職工優(yōu)惠的問題。

再次，面對眾多的定點(diǎn)單位，監(jiān)督管理難度較大。醫(yī)院處于地區(qū)醫(yī)療資源價格的相對壟斷地位，患者普遍反映我市定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用和藥物價格偏高，甚至高于上海和北京等地的較高等級醫(yī)院。個別定點(diǎn)醫(yī)院存在醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用名目繁多，使用價格高昂而效果雷同的藥物、抗生素；大劑量、大處方問題突出；藥品價格普遍接近國家指導(dǎo)價上限，或者是藥品進(jìn)價的好幾倍；造成住院費(fèi)用居高不下，既增加了醫(yī)?；鸷突颊叩呢?fù)擔(dān)，也助長了醫(yī)療行業(yè)的不正之風(fēng)。

對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保工作的建議

一、適時調(diào)整政策，進(jìn)一步減輕參保人員負(fù)擔(dān)。

1、調(diào)整醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)，確保2000年政策的落實(shí)。2000年醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)由于軟件設(shè)計的差錯，造成政策不落實(shí)，沿用至今。四年以來，既增加了參保病人的負(fù)擔(dān)，也加大了醫(yī)保處的工作量，造成了各方面的矛盾，特別在2004年矛盾尤為突出。建議本次結(jié)算系統(tǒng)軟件升級時能把政策落實(shí)到位。同時應(yīng)考慮以后政策再作微調(diào)時，能夠人工調(diào)整參數(shù)以滿足政策需要，而不需再花費(fèi)幾十萬的升級費(fèi)用，避免嚴(yán)重的浪費(fèi)。

2、進(jìn)一步降低醫(yī)保個人承擔(dān)比例，切實(shí)減輕參保人員負(fù)擔(dān)。要統(tǒng)計分析三年來統(tǒng)籌基金使用情況和個人繳納費(fèi)用的增長，找出一般規(guī)律，在保證基金安全運(yùn)行的前提下，結(jié)合參保人員繳納費(fèi)用的增長幅度和周邊地區(qū)政策的變化情況，及時調(diào)整政策。

3、確定統(tǒng)籌基金最高支付限額。我市的統(tǒng)籌基金最高支付限額應(yīng)按政策規(guī)定實(shí)施并建議逐步提高。不能以2000年測算的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到21000元，而以統(tǒng)籌基金支付21000元后進(jìn)入大病救助。農(nóng)村合作醫(yī)療的支付限額已經(jīng)提高到30000元，而每人支付的基金才40元。城鎮(zhèn)醫(yī)保每人支付近千元，基金支付限額不到21000元明顯偏低。

4、退休職工大病醫(yī)保也應(yīng)享受規(guī)定70的自費(fèi)政策。退休職工的醫(yī)保政策是按低于本地在職職工年平均工資水平的30進(jìn)行測算的，基本醫(yī)療保險政策規(guī)定退休人員自費(fèi)按在職職工的70支付。在大病醫(yī)療救助管理暫行辦法中，沒有明確規(guī)定退休職工不再享有70的照顧，那么退休人員的大病醫(yī)保還是應(yīng)該享受70的照顧政策。

5、推進(jìn)和完善醫(yī)療保險政策措施，建立多層次醫(yī)療保障體系。要落實(shí)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策；盡快將工傷、女工生育納入醫(yī)療保障范圍，使我市的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度不斷得到補(bǔ)充和完善。

二、實(shí)行商業(yè)保險，使大病基金得到良性循環(huán)。

大病醫(yī)療救助實(shí)行集體商業(yè)再保險是減輕重病患者負(fù)擔(dān)的有效措施，體現(xiàn)了黨和政府對弱勢群體的關(guān)懷，也是國務(wù)院、省政府文件提出的大病救助指導(dǎo)意見。全省95以上、徐州其它各縣（市）對大病救助實(shí)行了商業(yè)再保險的方式。

建議我市的大病救助政策要與全省的醫(yī)保政策同步。2003年的大病救助商業(yè)保險遺留賠付問題要妥善解決，在此基礎(chǔ)上，繼續(xù)實(shí)行大病救助商業(yè)保險。建議：1．調(diào)整大病救助政策。以往我市大病救助商業(yè)保險的救助上限30萬元明顯高于全省水平，可以適當(dāng)下調(diào)；個人自負(fù)部分適當(dāng)增加。

2、建立審查制度。對于大病外出治療建立由醫(yī)保處、衛(wèi)生局、保險公司、醫(yī)院、專家等參與的審查、監(jiān)督機(jī)制，促進(jìn)救助基金的有效使用。

3、調(diào)整投保金額。總結(jié)大病救助費(fèi)用的使用情況，雖不能把個人大病保險的72元全部投入商業(yè)保險，造成沒有積累，但也不能形成過高的積累，這樣有助于大病救助商業(yè)保險的健康運(yùn)行，也體現(xiàn)對大病參保人員更多的關(guān)心。

三、加強(qiáng)與部門的配合，進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)督管理職能。

醫(yī)保處作為定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥房的審批管理部門，工作的側(cè)重點(diǎn)應(yīng)該轉(zhuǎn)移到對定點(diǎn)單位的監(jiān)督和管理上。

加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)管，形成住院病人的醫(yī)療費(fèi)用有統(tǒng)計、分析和預(yù)警機(jī)制。在住院總費(fèi)用、單種病費(fèi)用、人均床日費(fèi)用、三類治療藥物費(fèi)用比例、個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用率等方面有原則的規(guī)定，以規(guī)范醫(yī)療行為，切實(shí)做到“因病施治、合理用藥、合理檢查治療、合理收費(fèi)”。

藥價猛如虎是全社會的反應(yīng)，保證醫(yī)患雙方合理的負(fù)擔(dān)和利益體現(xiàn)了社會公平原則，也是醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行的前提。應(yīng)會同物價部門，根據(jù)國家政策、地區(qū)消費(fèi)水平、醫(yī)院的合理利潤，制定地區(qū)性的常用藥物的最高限價，外地已有采取此措施的先例。

擴(kuò)大醫(yī)保定點(diǎn)藥房的網(wǎng)點(diǎn)。在規(guī)范醫(yī)藥市場的同時，通過引進(jìn)民營平價藥房作為定點(diǎn)藥店，促進(jìn)藥品價格趨向合理，這樣既能方便患者，又能減輕醫(yī)保基金的負(fù)擔(dān)。對定點(diǎn)零售藥店，實(shí)行“準(zhǔn)入準(zhǔn)出”的優(yōu)勝劣汰機(jī)制，抑制我市居高不下的藥品價格。

進(jìn)一步加大社會監(jiān)督力度，鼓勵患者舉報醫(yī)療行業(yè)的不正之風(fēng)，會同有關(guān)部門嚴(yán)厲查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保人員的違法違規(guī)行為。

四、加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

醫(yī)保處是一個專業(yè)性較強(qiáng)的部門，代表政府對每年3000萬元醫(yī)保基金的使用進(jìn)行管理，是政府與群眾溝通的重要渠道。面對眾多的定點(diǎn)單位，監(jiān)督管理難度大，也是社會關(guān)注的焦點(diǎn)。同時醫(yī)保管理系統(tǒng)是一個對醫(yī)療技術(shù)和計算機(jī)管理要求較高的系統(tǒng)，工作量很大。為此，我們建議：第一，盡快補(bǔ)充專業(yè)技術(shù)人才。醫(yī)保處應(yīng)該具有一批熟悉醫(yī)療、醫(yī)藥和計算機(jī)管理的專業(yè)人才。特別是醫(yī)保處主任應(yīng)具備專業(yè)知識。建議在人事變動時優(yōu)先考慮補(bǔ)充專業(yè)技術(shù)人才。第二，盡快調(diào)整計算機(jī)軟件管理系統(tǒng)。要將因時間推移和政策變化的原因原程序未考慮的內(nèi)容及時進(jìn)行調(diào)整和補(bǔ)充。第三，加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)。要強(qiáng)化工作人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，切實(shí)強(qiáng)化內(nèi)部管理，增強(qiáng)服務(wù)意識；要進(jìn)一步加大對醫(yī)保政策的宣傳力度，樹立醫(yī)保部門的良好社會形象，為參保人員提供滿意服務(wù)。第四，建立公示制度。醫(yī)?；鸬男纬墒莵碜匀鐣膮⒈Ｈ藛T，為了提高醫(yī)保工作的透明度，政策的制定與調(diào)整、醫(yī)保費(fèi)用的使用情況應(yīng)該向全社會公布，接受社會監(jiān)督。

以上發(fā)言僅供參考，如有不當(dāng)之處，敬請批評指正。

第二篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險

日照市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診報銷告知書

全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員：

2011年12月14日，市政府印發(fā)了《日照市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌辦法》（日政發(fā)

{2011}43號），自2012年1月1日起，本市行政區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本

醫(yī)療保險的參保人員全部納入門診報銷范圍，這是我市實(shí)現(xiàn)人人享有普通門診醫(yī)療待遇，切

實(shí)減輕參保人員門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重大舉措。

參保繳費(fèi)——個人不繳費(fèi)，所需基金從統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)

職工和成年居民每人每年80元,未成年居民每人每年50元，分別從職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)

療保險統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)。以每年截止12月31日繳費(fèi)人數(shù)為準(zhǔn)，參保人員直接納入下門診

統(tǒng)籌。新增參保居民自繳費(fèi)次月起納入門診統(tǒng)籌；新增參保職工于下納入門診統(tǒng)籌。醫(yī)療待遇——一年內(nèi)職工和成年居民最高報銷295，未成年居民354元

在一個內(nèi)，參保人員發(fā)生符合門診統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，600元以內(nèi)的，參保

人員每次就診個人先自付10元，剩余部分職工和成年居民個人負(fù)擔(dān)50%，門診統(tǒng)籌基金支

付50%，未成年居民個人負(fù)擔(dān)40%，門診統(tǒng)籌基金支付60%超過600元的醫(yī)療費(fèi)用，由個

人負(fù)擔(dān)。

報銷范圍——縮小基本醫(yī)療保險“三個目錄”范圍

下列醫(yī)療費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍：

（一）一般診療費(fèi)；

(二)山東省基本醫(yī)療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類中的基本藥物；

（三）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、生化、黑白B超、心電圖、胸透、洗胃、清創(chuàng)縫合、換藥、導(dǎo)尿以及其他符合國家規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)提供的診療項(xiàng)目費(fèi)用。

就醫(yī)結(jié)算方式——一定點(diǎn)醫(yī)療即時報銷

享受門診統(tǒng)籌待遇的參保人員，可在東港區(qū)秦樓街道城市花園衛(wèi)生服務(wù)站（金海小學(xué)對過）

進(jìn)行簽約，一年一定，期滿可續(xù)簽。在未簽約醫(yī)療結(jié)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用不予報銷。參保

人員在醫(yī)療內(nèi)憑本人《社?？ā坊颉夺t(yī)療證》到城市花園衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行簽約，也可以

在首次門診就醫(yī)時直接在城市花園衛(wèi)生服務(wù)站簽約，自簽約之日起享受門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇，就醫(yī)時只需結(jié)清個人負(fù)擔(dān)部分，報銷部分由衛(wèi)生服務(wù)站現(xiàn)場結(jié)算。

第三篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險工作自查報告

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險工作自查報告

一年來，在醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷及醫(yī)院全體職工的共同努力下，嚴(yán)格按照《**市職工醫(yī)療保險定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的要求，繼續(xù)為醫(yī)保工作的持續(xù)、健康和穩(wěn)定發(fā)展健全完善了我院的市保運(yùn)行機(jī)制，在醫(yī)療衛(wèi)生改革不斷深化和醫(yī)療市場競爭十分激烈的形式下，我院本著“以人為本”、“以患者為中心”的服務(wù)理念，完成了2008年**地區(qū)及周圍企事業(yè)單位和機(jī)關(guān)團(tuán)體市級參保人員的醫(yī)療服務(wù)工作，并得到參保人員的好評?，F(xiàn)將2008的工作總結(jié)如下：

一、加強(qiáng)職工培訓(xùn)，積極做好醫(yī)保政策宣傳工作。首先，為使醫(yī)保工作順利進(jìn)行，使醫(yī)務(wù)人員自覺執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)改政策，我院利用周會時間，組織全院職工開展了醫(yī)保有關(guān)政策法規(guī)、規(guī)章制度及相關(guān)知識技能的培訓(xùn)。同時組織有關(guān)人員到省、市先進(jìn)醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)，并以開座談會的形式征求醫(yī)務(wù)人員和參保職工的意見，以使我院的醫(yī)保工作更完善、更具體。其次，通過在醫(yī)院宣傳欄張貼醫(yī)保局有關(guān)政策法規(guī)及相關(guān)文件規(guī)定等，使患者了解醫(yī)保政策的相關(guān)規(guī)定如起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷范圍等，在向參保職工宣傳醫(yī)保政策的同時有效地減少了醫(yī)患之間的矛盾，保證了我院醫(yī)保工作在相互支持、相互協(xié)作的和諧氛圍中健康順利發(fā)展。

二、狠抓內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。我院嚴(yán)格按照

《**市職工醫(yī)療保險定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的要求，建立健全內(nèi)部管理制度，把醫(yī)保工作規(guī)范化、制度化。從操作→結(jié)算→審核，明確責(zé)任、分工協(xié)作，努力營造規(guī)范的工作秩序，做到患者及時刷卡、及時結(jié)算，如有患者對醫(yī)保局的有關(guān)政策規(guī)定不明白前來咨詢時，及時給予耐心、細(xì)致的解答，充分體現(xiàn)人性化的服務(wù)理念，為參保職工提供了優(yōu)質(zhì)、方便、快捷的醫(yī)療服務(wù)。

三、嚴(yán)肅紀(jì)律，建立有效地內(nèi)部考核制度。為規(guī)范醫(yī)療保險制度，從參保人員來就醫(yī)到結(jié)算，層層把關(guān)，做到合理用藥、合理檢查，對可疑病種如：骨折、外傷等，采取對病人多詢問、出具相關(guān)證明材料等辦法，有效地杜絕了工傷、交通肇事、打架斗毆等病種進(jìn)入醫(yī)療保險范圍。并采取信息反饋制度，對醫(yī)保局《審核通知單》上出現(xiàn)的問題及時與主管醫(yī)生和相關(guān)人員聯(lián)系溝通，使醫(yī)務(wù)人員知道問題出現(xiàn)在什么地方，以及時改正，避免相同問題再次出現(xiàn)。同時本著宣傳教育與經(jīng)濟(jì)處罰相結(jié)合的約束機(jī)制，讓相關(guān)責(zé)任人寫出自查報告，使廣大醫(yī)務(wù)人員能自覺遵守醫(yī)保政策的規(guī)定，并將相關(guān)知識運(yùn)用到實(shí)際工作當(dāng)中。

四、加強(qiáng)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用控制。在醫(yī)療成本不斷增長，醫(yī)療費(fèi)用逐年增高的形式下，我院對人均費(fèi)用的控制提出了較高的要求，為了有效控制醫(yī)療費(fèi)用，我院要求各科室根據(jù)病情做到合理用藥，合理檢查，合理治療，并充分利用外院實(shí)驗(yàn)室的檢查、診斷資料，避免重復(fù)檢查，造成資源浪費(fèi)，給患者增加費(fèi)用負(fù)擔(dān)，并對一些常用藥品及診療項(xiàng)目采取降價、優(yōu)惠等措施，有效的控制了醫(yī)療費(fèi)用，為患者減輕了負(fù)擔(dān)。截止2008年，我院門診人次為666人次，總醫(yī)療費(fèi)用為:39131.50元,人均門診費(fèi)用為58.75元，各項(xiàng)指標(biāo)均未超出《協(xié)議》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)要求。

在過去的一年里，雖然取得了一定的成績，但也存在諸多的問題，如記帳歸類不明確，個別醫(yī)務(wù)人員對有些醫(yī)保政策理解掌握不夠等，還需加強(qiáng)業(yè)務(wù)、政策學(xué)習(xí)。在今后的工作當(dāng)中，我院將認(rèn)真總結(jié)工作中的不足，加大力度，強(qiáng)化管理，為醫(yī)保政策的持續(xù)、健康和穩(wěn)定發(fā)展承擔(dān)應(yīng)有的責(zé)任，并本著“以患者為中心”的服務(wù)理念，繼續(xù)為廣大參保職工提供優(yōu)質(zhì)、方便、快捷的醫(yī)療服務(wù)。

二00九年二月二十日

第四篇：2010城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定

醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險）服務(wù)相關(guān)規(guī)定

繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率

來源：電子政務(wù)中心

發(fā)布時間：2010-09-27 10:55:1單位按在職職工工資總額為基數(shù),按9.5%的比例繳納醫(yī)療保險費(fèi)，單位繳納7.5%（其中0.5%為救助基金），個人繳納2%，個人繳納部分由單位代扣代繳。

靈活就業(yè)人員按我市上年在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按9%的比例繳納醫(yī)療保險費(fèi)，并按照每人每月6元的標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)療救助金。

待遇等待期

新參保的或續(xù)接醫(yī)療保險的，連續(xù)繳費(fèi)滿6個月后方可享受統(tǒng)籌基金待遇。參保后，不得隨意中斷參保，若有中斷，從中斷次月起停止享受規(guī)定的醫(yī)療保險待遇；以后續(xù)保時，除補(bǔ)繳中斷期間的醫(yī)療保險金以外，重新續(xù)保繳費(fèi)之日起6個月后方可享受規(guī)定的醫(yī)療保險待遇，且中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用均由個人自付。

醫(yī)療待遇

（一）住院

1、設(shè)定起付段，起付段全部由參保人員個人自付，在職職工起付段標(biāo)準(zhǔn)為：一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元；退休人員起付段標(biāo)準(zhǔn)為：一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元，二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元；對一年內(nèi)市內(nèi)住院兩次以上（含兩次）的，每住院一次起付標(biāo)準(zhǔn)降低100元，但二級醫(yī)院最低不得少于400元；所有人員轉(zhuǎn)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元。

2、在一個醫(yī)療保險內(nèi)，統(tǒng)籌基金先支付符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，最高限額為4萬元。具體報銷方法如下：

起付段以上至最高支付限額以下的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和個人分段按比例負(fù)擔(dān)。統(tǒng)籌基金分段報銷比例為：起付段以上至5000元，在職83%，退休（職）87%；5000元以上至20000元，在職86%，退休（職）91%；20000元以上至40000元，在職90%，退休（職）95%。

3、在一個醫(yī)療保險內(nèi)，符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的4萬元以上至25萬元以內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療救助基金和個人分段按比例負(fù)擔(dān)。救助基金分段報銷比例為：4萬元以上至10萬元, 支付85％；10萬元以上至25萬元,支付90％。

4、惡性腫瘤放化療住院不設(shè)起付段，門診惡性腫瘤放化療、尿毒癥血透治療、器官移植抗排異治療不設(shè)起付段，比照住院報銷。

（二）普通門診

參保人員在我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診或購藥，費(fèi)用直接在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)算，由個人賬戶支付，賬戶余額不足的，由參保人員個人用現(xiàn)金支付。

（三）特殊慢性病門診

1、我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊慢性病種暫定為冠心病、中風(fēng)后遺癥、糖尿病、各種惡性腫瘤、肺心病、高血壓Ⅱ期以上（含Ⅱ期）、肝硬化失代償、慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬皮病、原發(fā)性血小板增多癥、精神分裂癥、情感性精神障礙、慢性再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥、子宮內(nèi)膜異位癥、慢性肝炎、慢性腎小球腎炎、（類）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等19種。

2、患有上述慢性病的參保人員，由個人提出申請，填寫《儀征市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險慢性疾病鑒定表》（一式二份，并貼近期免冠一寸照片），附相關(guān)檢查報告及近兩年個人病史資料原件及復(fù)印件、身份證復(fù)印件，報送市醫(yī)保處，由市醫(yī)保處組織專家進(jìn)行鑒定、審批。

3、申報時間為每年的3月1日至3月15日；8月1日至8月15日。審批結(jié)果分別在5月勞動節(jié)后及10月國慶節(jié)后發(fā)放，申報人憑醫(yī)保證或身份證到醫(yī)保處領(lǐng)取。

4、在一個醫(yī)療保險內(nèi)，符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療醫(yī)療保險規(guī)定的慢性病門診費(fèi)用結(jié)算時,先由參保人員個人承擔(dān)1000元(含個人帳戶支付金額)后,由統(tǒng)籌基金予以補(bǔ)助。補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：在職職工45周歲（含45周歲）以下，支付60％；在職職工45周歲以上，支付65％；退（職）休人員支付70％。實(shí)際補(bǔ)助限額在職控制在2500元，退休控制在3000元。

（四）門診特殊檢查治療

參保人員門診時因病情需要做CT、核磁共振等單項(xiàng)收費(fèi)在200元以上（含200元）的檢查及治療項(xiàng)目，由經(jīng)治醫(yī)生填寫《儀征市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊檢查、治療申請表》，到市醫(yī)保處審批后，享受檢查、治療項(xiàng)目費(fèi)用50%的統(tǒng)籌基金補(bǔ)助，直接在經(jīng)治醫(yī)院刷卡結(jié)算。

（五）靈活就業(yè)人員生育待遇

女性參保人員符合計劃生育規(guī)定生育時，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金給予一次性定額補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：順產(chǎn)800元，剖宮產(chǎn)1200元。符合條件享受城鎮(zhèn)職工生育保險待遇的，就高享受城鎮(zhèn)職工生育保險待遇，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不再予以補(bǔ)助。女性參保人員生育出院后，憑“證、卡”、生殖保健服務(wù)證（或批準(zhǔn)再生一孩生育證）、新生兒出生醫(yī)學(xué)證明（或出生嬰兒死亡醫(yī)學(xué)證明）、出院小結(jié)及相關(guān)票據(jù)等到市醫(yī)保處審核報銷。

退休條件

（一）單位職工

單位職工參保后符合法定的退休條件，并同時具備以下條件者，享受退休人員醫(yī)療保險待遇： 1、2001年12月31日前參加工作的職工，其參加醫(yī)療保險前符合國家和省規(guī)定可以計算的工齡視同繳費(fèi)年限，但至退休時，視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限累計男不滿25年、女不滿20年的，須由用人單位按其退休時本市上年在崗職工平均工資為基數(shù)和當(dāng)年基本醫(yī)療保險單位繳費(fèi)比例一次性補(bǔ)繳所差年限的基本醫(yī)療保險費(fèi)。2、2002年1月1日以后參加工作的職工，其醫(yī)療保險繳費(fèi)年限男不滿25年，女不滿20年的，由用人單位按其退休時本市上年在崗職工平均工資為基數(shù)和當(dāng)年基本醫(yī)療保險單位繳費(fèi)比例一次性補(bǔ)繳所差年限的基本醫(yī)療保險費(fèi)。

3、用人單位須一次性為其繳納10年的醫(yī)療保險費(fèi)，具體標(biāo)準(zhǔn)為：本市上年在崗職工平均工資×80％×當(dāng)年基本醫(yī)療保險單位繳費(fèi)比例×10。

（二）靈活就業(yè)人員

靈活就業(yè)人員參保后符合法定退休條件，并同時具備以下條件者，享受退休人員醫(yī)療保險待遇：

1、醫(yī)療保險繳費(fèi)年限（指2001年12月31日前的視同繳費(fèi)年限和2002年1月1日后的實(shí)際繳費(fèi)年限之和）達(dá)到男滿25年，女滿20年，不足的應(yīng)以本市上年在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按當(dāng)年基本醫(yī)療保險單位繳費(fèi)比例的70%一次性補(bǔ)繳不足年限的醫(yī)療保險費(fèi)。

2、實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到5年，不足的以本市上年在崗職工平均工資為基數(shù)，按當(dāng)年單位繳費(fèi)比例一次性補(bǔ)繳不足年限的醫(yī)療保險費(fèi)，所補(bǔ)年限不沖減醫(yī)療保險繳費(fèi)年限。

3、一次性繳納10年醫(yī)療保險費(fèi)，具體標(biāo)準(zhǔn)為：本市上年在崗職工平均工資×80％×當(dāng)年基本醫(yī)療保險單位繳費(fèi)比例×10；同時一次性繳納10年的醫(yī)療救助金。

個人賬戶及劃賬比例

個人帳戶主要用于參保人員門診就診時支付符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的費(fèi)用，個人帳戶上的結(jié)余資金也可以用來支付參保人員住院起付段及住院醫(yī)療費(fèi)的自付部分。劃賬比例按年齡段具體如下：在職35周歲以下（含35周歲）：繳費(fèi)基數(shù)的2.6%；在職36至45周歲（含45周歲）：3%；在職46至55周歲（含55周歲）3.5%；在職55周歲： 4%；機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休：退休金的4%；企業(yè)退休：6%。

六、就診

（一）市內(nèi)就診

參保人員在市內(nèi)醫(yī)療保險定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診購藥，必須持“證、卡”，在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)機(jī)構(gòu)有：市人民醫(yī)院、南醫(yī)大三附院、市中醫(yī)院、中核揚(yáng)州華興醫(yī)院、市二院、市疾控中心、市婦保所、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（定點(diǎn)衛(wèi)生服務(wù)站）、各定點(diǎn)診所（醫(yī)務(wù)室）、各定點(diǎn)零售藥店。

（二）轉(zhuǎn)外就診

需轉(zhuǎn)往市外就診的參?；颊?，由本市二級醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師提出建議并填寫《儀征市城鎮(zhèn)職工（居民）醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院登記表》，經(jīng)科主任同意，由醫(yī)務(wù)科簽署意見，到市醫(yī)保處審批后方可轉(zhuǎn)外就診。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院，需轉(zhuǎn)往市外就診者，經(jīng)本市二級醫(yī)院副主任以上醫(yī)師會診，到市醫(yī)保處審批后方可轉(zhuǎn)外就診。急危病人確需立即轉(zhuǎn)往市外醫(yī)院搶救，并在時間上不允許按程序報市醫(yī)保處審批的，應(yīng)由診治醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或總值班簽署意見后辦理，但事后三日內(nèi)需由病人家屬到市醫(yī)保處補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。轉(zhuǎn)外就診原則上應(yīng)轉(zhuǎn)往下列特約醫(yī)院：江蘇省人民醫(yī)院、江蘇省腫瘤醫(yī)院、南京市鼓樓醫(yī)院、蘇北人民醫(yī)院、揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院。轉(zhuǎn)外就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個人墊付，待治療終結(jié)，攜相關(guān)材料到市醫(yī)保處按規(guī)定審核報銷。

申報繳費(fèi)

單位首月在市醫(yī)保處繳費(fèi)，從次月起直接到所屬地稅分局繳費(fèi)?；鹕陥蠼Y(jié)算為預(yù)結(jié)算，如有人員變化，參保單位應(yīng)在每月20日至25日到市醫(yī)保處申報下個月的人員變動。

靈活就業(yè)人員首次繳費(fèi)須在醫(yī)保處以現(xiàn)金繳納，以后從參保人的簽約銀行帳戶按月代扣代繳，如需要發(fā)票者可在市醫(yī)保處繳費(fèi)開票。

參保登記

參保單位攜帶營業(yè)執(zhí)照原件及復(fù)印件、組織機(jī)構(gòu)代碼證原件及復(fù)印件、勞動合同備案（鑒證）花名冊原件、最近一個月城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險申報表等材料到市醫(yī)保處辦理參保手續(xù)，填寫上報單位在職職工和退休人員花名冊。

以靈活就業(yè)身份參加或接續(xù)城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險的人員，憑養(yǎng)老保險手冊、身份證、最近的養(yǎng)老保險現(xiàn)金繳費(fèi)發(fā)票或銀行代扣款明細(xì)清單（由代扣款銀行打印）等手續(xù)到市醫(yī)保處辦理參?；蚶m(xù)保手續(xù)；新參保靈活就業(yè)人員還須提供一張一寸近期免冠照片。

第五篇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)

系統(tǒng)概述

易聯(lián)眾城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)是用于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理和服務(wù)的計算機(jī)管理信息系統(tǒng)。系統(tǒng)包括宏觀決策和業(yè)務(wù)管理兩部分，服務(wù)對象包括參保單位和參保個人，同時為社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及各級政府機(jī)構(gòu)決策提供支持，為參保人員和社會公眾提供查詢服務(wù)?！袊到y(tǒng)集成在線論壇

系統(tǒng)功能

易聯(lián)眾城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)支持基本醫(yī)療、大病醫(yī)療、公務(wù)員補(bǔ)助醫(yī)療三個分險種，支持個人、單位、財政三個繳費(fèi)來源。系統(tǒng)提供醫(yī)療保險的完整解決方案，可根據(jù)各地實(shí)際情況靈活配置，并考慮到社會保險事業(yè)的發(fā)展在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上方便實(shí)現(xiàn)“五保合一”、“金保工程”。

系統(tǒng)通過建立計算機(jī)管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)處理計算機(jī)化；通過與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以及銀行、稅務(wù)等相關(guān)部門建立網(wǎng)絡(luò)聯(lián)結(jié)，改善醫(yī)療保險費(fèi)用支出的監(jiān)控手段，為合理控制基本醫(yī)療費(fèi)用增長，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)提供支持；在地級以上城市建立資源數(shù)據(jù)庫，通過資源數(shù)據(jù)庫對基本醫(yī)療保險基金的收入和支出進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控和分析預(yù)測，對政策執(zhí)行情況進(jìn)行評估，加快決策科學(xué)化進(jìn)程，支持醫(yī)療保險基金長期安全運(yùn)行。

系統(tǒng)特點(diǎn)

1.基于金保工程建設(shè)原則、遵循核心平臺規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)；完整的醫(yī)療保險解決方案、量身定做最佳解決方案；

2.基于互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)平臺，寬帶聯(lián)網(wǎng)、防火墻保護(hù)，操作實(shí)時、安全有效；

3.強(qiáng)大的數(shù)據(jù)分析、統(tǒng)計報表能力；系統(tǒng)三層結(jié)構(gòu)化，業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)完全在基保中心管理，安全簡捷；

4.按需權(quán)限管理，完善的安全機(jī)制；

5.模塊化設(shè)計，系統(tǒng)功能任意組裝；參數(shù)設(shè)置靈活，可異地政策調(diào)整；

6.終端、網(wǎng)上綜合查詢；

7.WINDOWS客戶端界面；

8.查詢方式靈活多樣；系統(tǒng)功能擴(kuò)展方便；

9.數(shù)據(jù)通信快速準(zhǔn)確、安全可靠；

10.完備的日志管理，可再現(xiàn)歷史動作；

11.系統(tǒng)穩(wěn)定，出錯率低，可及時在線維護(hù)；

12.特有病歷審計，可有效防止醫(yī)保帳戶套現(xiàn)；

13.操作界面人性化、友好直觀。