第一篇：關(guān)于我縣城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)情況的調(diào)查

關(guān)于我縣城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)情況的調(diào)查

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為國(guó)家社會(huì)保障體系的重要組成部分，是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的利民工程。它直接涉及人民群眾的身體健康問(wèn)題，直接影響著人民群眾的切身利益。幾年來(lái)，我縣城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)工作從無(wú)到有、從弱到強(qiáng)，一步一個(gè)腳印，取得了顯著的成績(jī)，為構(gòu)建和諧社會(huì)做出了積極貢獻(xiàn)。

一、我縣城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作現(xiàn)狀

我縣城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)從實(shí)施以來(lái)，通過(guò)積極探索和扎實(shí)工作，逐步進(jìn)入良性運(yùn)轉(zhuǎn)階段。

一是醫(yī)保覆蓋面逐漸擴(kuò)大。通過(guò)相關(guān)部門(mén)的積極運(yùn)作和廣泛發(fā)動(dòng)，我縣城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作從啟動(dòng)到現(xiàn)在，歷時(shí)五年，基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。截至2009年7月，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位339家，參保職工36,515人，其中在職職工28,175人，退休職工8,358人；全縣城鎮(zhèn)居民50,228人，參保44,851人，參保率為89.29%；工傷保險(xiǎn)參保職工15,720人，其中農(nóng)民工2,045人；生育保險(xiǎn)參保職工8,350人。同時(shí)，我縣制定了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的考核標(biāo)準(zhǔn)，確定了縣醫(yī)院、電廠職工醫(yī)院等5家定點(diǎn)醫(yī)院和50家定點(diǎn)零售藥店，為居民就近就醫(yī)購(gòu)藥提供了方便。

二是基金的使用日趨合理。加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)保基金的收

繳和支付管理，對(duì)參保單位的繳費(fèi)基數(shù)逐一進(jìn)行審核，做到了基數(shù)詳實(shí)準(zhǔn)確；對(duì)月末不繳納保費(fèi)的單位進(jìn)行電話(huà)催繳，逾期不繳的，按日加收2‰滯納金，欠費(fèi)期間各項(xiàng)醫(yī)療待遇不予支付；嚴(yán)格控制外轉(zhuǎn)院、異地、因公出差患者的醫(yī)療費(fèi)支出，制定了嚴(yán)格的財(cái)務(wù)管理制度和醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)制度，層層落實(shí)責(zé)任，對(duì)不合理的醫(yī)療費(fèi)堅(jiān)決不予報(bào)銷(xiāo)；審計(jì)部門(mén)定期對(duì)醫(yī)?；鹳~目進(jìn)行審查，防止出現(xiàn)基金違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生；認(rèn)真做好工傷認(rèn)定工作，確?；A(chǔ)材料真實(shí)，定性準(zhǔn)確。通過(guò)這些舉措，保證了基金足額按時(shí)收繳，合理嚴(yán)謹(jǐn)支出。2009年1~7月份，征收醫(yī)?；?,520萬(wàn)元，支出醫(yī)?；?36萬(wàn)元，收支比為1.82，歷年累計(jì)基金結(jié)余3,530萬(wàn)元。

三是報(bào)銷(xiāo)比例逐年上升。隨著我縣城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的穩(wěn)步推進(jìn)，統(tǒng)籌基金結(jié)余空間逐年充實(shí)，我縣醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例的幅度也在逐步提高。2008年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)比例平均上調(diào)10%，其中三級(jí)醫(yī)院上調(diào)5%，二級(jí)醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心上調(diào)10%，一級(jí)醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心上調(diào)15%。從4月份起，又將二級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)由原來(lái)的500元調(diào)整為400元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額由原來(lái)的22,000元調(diào)整到28,000元，乙類(lèi)藥品的個(gè)人先自付比例由原來(lái)的15%調(diào)整到10%，單項(xiàng)收費(fèi)500元以上的診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料費(fèi)也做出了相應(yīng)調(diào)整。

四是管理機(jī)制逐步完善。按照中央、省、市文件精

神，我縣針對(duì)城鎮(zhèn)居民參保工作出臺(tái)了一系列政策。取消了參保居民住院就醫(yī)首診制；取消了首次參保居民的年醫(yī)療費(fèi)最高支付限額與本人連續(xù)繳費(fèi)時(shí)間掛鉤；取消了未成年參保居民醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)比例與繳費(fèi)年限掛鉤（任何年齡段的未成年人平均報(bào)銷(xiāo)比例確定為60%，其中：三級(jí)醫(yī)院50%，二級(jí)醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心60%，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)站70%），當(dāng)未成年居民轉(zhuǎn)入成年居民后，按其實(shí)際繳費(fèi)年限對(duì)應(yīng)城鎮(zhèn)醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)比例上浮一檔享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)后，醫(yī)療待遇起付期由二年統(tǒng)一調(diào)整為六個(gè)月；下調(diào)了城鎮(zhèn)低保及低保邊緣戶(hù)居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，其中低保戶(hù)居民中，未成年人10元，成年人60元，老年人20元。低保邊緣戶(hù)居民中，未成年人20元，成年人130元，老年人90元，“三無(wú)”老人不需繳費(fèi)。

二、我縣醫(yī)保工作存在的問(wèn)題

從我縣城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施情況看，基本達(dá)到了國(guó)家對(duì)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作“低標(biāo)準(zhǔn)、廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)”的要求，但由于上三級(jí)相應(yīng)政策調(diào)整和縣本級(jí)財(cái)力有限等多方面的原因，我縣在推進(jìn)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)程中還存在一些亟待解決的問(wèn)題。

1、城鎮(zhèn)居民參保積極性有待提高。我縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由于起步比較晚，在推進(jìn)過(guò)程中過(guò)分強(qiáng)調(diào)政府的引導(dǎo)和推動(dòng)，忽視了城鎮(zhèn)居民參與的自主性，致使部分居民對(duì)調(diào)整后的醫(yī)保政策認(rèn)識(shí)不深、了解不透，對(duì)

醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)信心不足，參保積極性不高。2008年，我縣城鎮(zhèn)居民上報(bào)參保數(shù)為40,260人，實(shí)際繳費(fèi)的只有20,464人，繳費(fèi)率僅為50.83%。

2、企業(yè)參保阻力重重。目前，仍有一些個(gè)體、私營(yíng)企業(yè)參保意識(shí)不強(qiáng)，很多個(gè)體老板、私營(yíng)企業(yè)主為了追求利益、降低成本，以職工年輕、身體好等原因拒絕參加醫(yī)療保險(xiǎn)；城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員逐年增多，他們身強(qiáng)力壯，發(fā)病率低，不情愿每年繳納近千元的醫(yī)保費(fèi)用；而破產(chǎn)、改制企業(yè)已基本喪失繼續(xù)繳納保費(fèi)的能力，導(dǎo)致下崗職工和退休人員無(wú)法正常享受醫(yī)保待遇；這些因素，一定程度上阻礙了擴(kuò)面工作的正常推進(jìn)。

3、醫(yī)保費(fèi)用征繳工作仍需完善。醫(yī)保費(fèi)用按時(shí)足額的征繳是確保參保人員享受醫(yī)保待遇的基礎(chǔ)和前提。目前，我縣醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集遇到一定阻礙，已經(jīng)影響了醫(yī)保工作的正常運(yùn)行。一些單位和企業(yè)拖繳、欠繳醫(yī)保基金，部分參保企業(yè)由于受全球金融危機(jī)影響，生產(chǎn)效益不佳，繳費(fèi)能力下降，出現(xiàn)了拖欠保費(fèi)現(xiàn)象。

4、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理還需加強(qiáng)。目前，我縣醫(yī)保定點(diǎn)單位基本達(dá)到醫(yī)保要求的標(biāo)準(zhǔn)，但其規(guī)模大小各不相同，個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍需加強(qiáng)管理。目前比較突出的問(wèn)題主要有三個(gè)：一是個(gè)別定點(diǎn)藥房銷(xiāo)售保健品和生活用品也可以劃醫(yī)保卡；二是個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)院存在掛床冒名頂替、醫(yī)生夾開(kāi)自費(fèi)藥等現(xiàn)象；三是不應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц洞龅耐鈧颊唑_取保費(fèi)。

三、關(guān)于我縣醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的幾點(diǎn)思考

實(shí)踐證明，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)也是一項(xiàng)事關(guān)改革發(fā)展穩(wěn)定大局的重要工作，只有穩(wěn)扎穩(wěn)打，才能建立起適應(yīng)廣大人民群眾需要的社會(huì)醫(yī)療保障體系和醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系。結(jié)合我縣具體情況，還應(yīng)從以下幾個(gè)方面繼續(xù)加強(qiáng)。

1、加大宣傳力度，提高城鎮(zhèn)居民參保積極性。要充分利用廣播電視、宣傳欄、宣傳片以及出動(dòng)宣傳車(chē)等多種形式，做好宣傳發(fā)動(dòng)引導(dǎo)工作，讓廣大城鎮(zhèn)居民充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)是切實(shí)關(guān)系自身利益的民生工程，從而提高參保積極性和主動(dòng)性；要深入家庭、社區(qū)發(fā)放傳單，挨家挨戶(hù)的走訪發(fā)動(dòng)，通過(guò)面對(duì)面的交流，把城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的意義講透、政策講清、程序講明，多用數(shù)據(jù)和典型事例增強(qiáng)宣傳效果。

2、落實(shí)相關(guān)政策，全面推進(jìn)醫(yī)保擴(kuò)面工作。認(rèn)真落實(shí)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策，積極做好我縣城鎮(zhèn)醫(yī)保擴(kuò)面工作，努力做到應(yīng)保盡保。針對(duì)我縣部分個(gè)體、私營(yíng)企業(yè)和破產(chǎn)、改制企業(yè)的現(xiàn)狀，從法規(guī)約束和思想教育兩方面用力，敦促他們盡早地為職工參保，對(duì)于困難企業(yè)職工和退休人員的參保問(wèn)題，縣財(cái)政部門(mén)可以注資進(jìn)行調(diào)節(jié)，采取財(cái)政和企業(yè)雙方共同承擔(dān)醫(yī)保費(fèi)用的辦法保障每位職工和退休人員的參保權(quán)益；針對(duì)靈活就業(yè)人員的特點(diǎn)，可以適當(dāng)降低靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)數(shù)額，或采用按月、按季或按年進(jìn)行繳費(fèi)的靈活方式，確保這

部分人積極主動(dòng)參加醫(yī)療保險(xiǎn)。

3、加大征繳力度，確保醫(yī)保工作健康發(fā)展。要按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的要求，進(jìn)一步健全醫(yī)?；鹫骼U機(jī)制，強(qiáng)化參保登記、繳費(fèi)申報(bào)、繳費(fèi)基數(shù)稽核、繳費(fèi)年度結(jié)算等業(yè)務(wù)的規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保條例。要充分發(fā)揮相關(guān)部門(mén)的監(jiān)督作用，督促企業(yè)依法自覺(jué)繳費(fèi)，對(duì)有能力繳納而未按時(shí)繳納，拖欠醫(yī)保費(fèi)用的企業(yè)，可以采取必要的行政手段促其及時(shí)繳費(fèi)，確保我縣醫(yī)保工作健康發(fā)展。

4、協(xié)調(diào)相關(guān)部門(mén)，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。醫(yī)保局要定期召集各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行培訓(xùn)，增強(qiáng)他們?yōu)閰⒈Ｈ藛T服務(wù)的宗旨意識(shí)，從源頭上杜絕違規(guī)操作；要緊密聯(lián)系衛(wèi)生局、安監(jiān)局、審計(jì)局等相關(guān)部門(mén)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院和藥店的協(xié)調(diào)管理，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理治療、合理用藥，降低醫(yī)藥費(fèi)支出，減少違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。采取定期檢查和不定期抽查的動(dòng)態(tài)管理方式，規(guī)范我縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)，對(duì)縱容醫(yī)患騙保和用醫(yī)?？ㄙI(mǎi)生活用品的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，情節(jié)輕微的予以警告，嚴(yán)重者可以取消其定點(diǎn)資格。

第二篇：城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)書(shū)

關(guān)于申請(qǐng)成為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)定點(diǎn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的請(qǐng)示

市人力資源與社會(huì)保障局：

根據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于鼓勵(lì)和引導(dǎo)民間投資健康發(fā)展的若干意見(jiàn)》、《關(guān)于加快推進(jìn)殘疾人社會(huì)保障體系和服務(wù)體系建設(shè)指導(dǎo)意見(jiàn)》以及《中共湖北省委湖北省人民政府關(guān)于促進(jìn)殘疾人事業(yè)發(fā)展的意見(jiàn)》等文件精神，經(jīng)荊州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)批準(zhǔn)，同意武漢同仁康健醫(yī)療投資有限公司投資設(shè)置荊州普愛(ài)康復(fù)醫(yī)院，該院系非營(yíng)利性二級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院，醫(yī)院可承擔(dān)荊州城鄉(xiāng)居民及殘疾人醫(yī)療康復(fù)服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)。

醫(yī)院使用面積近5000平方米，內(nèi)設(shè)內(nèi)科、外科、兒科、中醫(yī)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、中西結(jié)合科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科、麻醉科等多個(gè)診斷治療科室，全院編制70人，現(xiàn)有在職人員60人，副高職稱(chēng)6名，中級(jí)職稱(chēng)10名，初級(jí)職稱(chēng)35名，專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員結(jié)構(gòu)合理，各類(lèi)人員能夠依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)院各種設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常。管理制度健全，工作人員崗位職責(zé)明確，內(nèi)外環(huán)境優(yōu)美。

醫(yī)院堅(jiān)持以“一切為了病人”和“救死扶傷，全心全意為人民服務(wù)”為辦院宗旨，以武漢、荊州等三級(jí)甲等醫(yī)院和醫(yī)學(xué)會(huì)員單位的醫(yī)療專(zhuān)家隊(duì)伍為依托，以先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和診療設(shè)備為手段，引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)療健康服務(wù)，為當(dāng)?shù)鼐用窦皻埣踩颂峁┒鄬哟?、多樣化的醫(yī)療及康復(fù)服務(wù)。

為了辦好荊州普愛(ài)康復(fù)醫(yī)院，享受與政府醫(yī)院同等辦院政策，根據(jù)《湖北省出臺(tái)鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的意見(jiàn)》“在新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)、城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)劃設(shè)置、醫(yī)院評(píng)審、職稱(chēng)評(píng)審、繼續(xù)教育、學(xué)術(shù)活動(dòng)、技術(shù)準(zhǔn)入、教學(xué)科研、政策知情、參加學(xué)術(shù)組織等方面，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同樣標(biāo)準(zhǔn)、同等條件、同樣監(jiān)管?！备鶕?jù)《中共荊州市委荊州人民政府關(guān)于促進(jìn)殘疾人事業(yè)發(fā)展的意見(jiàn)》“將殘疾人納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療范圍”等文件精神，同時(shí)為了城市居民和殘疾人能夠更好的享受普愛(ài)醫(yī)院的醫(yī)療康復(fù)服務(wù)、特色服務(wù)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，我院特申請(qǐng)成為荊州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)（門(mén)診、住院）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

如果批準(zhǔn)我院成為荊州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院將按市醫(yī)保局要求建好醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，嚴(yán)格遵守物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，做到因病施治，合理檢查，合理用藥，提高醫(yī)療服務(wù)水平，接受醫(yī)保局等有關(guān)部門(mén)監(jiān)督。

特此請(qǐng)示，請(qǐng)審批。

荊州普愛(ài)康復(fù)醫(yī)院 2014年1月16日

第三篇：日喀則地區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診

日喀則地區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診

特殊病種醫(yī)療管理暫行辦法

為鞏固醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革成果,充分保障參保職工靈活就醫(yī),根據(jù)自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳《關(guān)于印發(fā)<西藏自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種醫(yī)療管理暫行辦法>的通知(藏勞社廳發(fā)[2001]24號(hào))、《關(guān)于調(diào)整我區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)待遇的通知》(藏人社廳發(fā)[2011]18號(hào))、《日喀則地區(qū)行政公署辦公室轉(zhuǎn)發(fā)地區(qū)勞動(dòng)局關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種醫(yī)療管理暫行辦法的通知》(日署辦發(fā)[2006]86號(hào))精神，結(jié)合地區(qū)實(shí)行，制定本暫行辦

法。

本暫行辦法適用于我地區(qū)參加城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。

一、門(mén)診特殊病種類(lèi)

門(mén)診特殊病是指參保人員患有如下20種疾病之一，需長(zhǎng)期或定期在門(mén)診進(jìn)行治療的疾病。

1、惡性腫瘤的化療、放療，對(duì)癥治療(基本條件：經(jīng)化驗(yàn)、病理或特殊檢查確診為惡性的疾病)。

2、慢性腎功能衰的透析(基本條件：終未期尿毒癥以及難以糾正的高血容量，水腫、心衰、高壓血癥、嚴(yán)重代謝性酸中毒)。

3、器官移植術(shù)后的抗排異反應(yīng)的治療(基本條件：有手術(shù)簽定)。

4、精神分裂癥(基本條件：經(jīng)三級(jí)醫(yī)院或二級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院以上簽定需長(zhǎng)期維持治療)。

5、糖尿病及并發(fā)癥(基本條件：血糖化驗(yàn)證實(shí)為糖尿病及合并心臟病、周?chē)懿∽?、腎臟并變及腦血管病變的病人)。

6、再生障礙性貧血(基本條件：血常規(guī)及骨髓穿刺檢查確診)。

7、多血癥(基本條件：血色素≥200克／升；紅細(xì)胞＞6.5×1012／升；紅細(xì)胞壓積＞50％。三項(xiàng)中有兩項(xiàng)符合者)。

8、慢性高原性心臟?。ɑ緱l件：左心增大，左心衰：呼吸困難、咳嗽、咯血；右心增大，右心衰：頸靜脈擴(kuò)張、肝腫大）。

9、高血壓（基本條件：排除繼發(fā)性高血壓，血壓持續(xù)150／95mmHg,有眼底改變）。

10、惱血管意外恢復(fù)期的治療（基本條件：偏癱恢復(fù)期和腦血管意外的其他后遺癥,病人生活不能自理,需長(zhǎng)期維持治療的病人）。

11、慢性肝硬化（基本條件：肝功能檢查、免疫學(xué)檢查、超聲檢查,三項(xiàng)中有兩項(xiàng)證明肝硬化,或其中一項(xiàng)證實(shí)肝硬化且伴有腹水的病人）。

12、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（基本條件：類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性,X線拍片有類(lèi)風(fēng)濕病理改變,皮下結(jié)節(jié),關(guān)節(jié)腫大,四項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)中有三項(xiàng)符合）。

13、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（基本條件：十一項(xiàng)紅斑狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)中至少有四項(xiàng)符合）。

14、慢性阻塞性肺部疾?。ɑ緱l件：肺功能檢查有氣流受阻證據(jù),FEVI＜70％, 桶狀胸）。

15、痛風(fēng)（基本條件：血尿酸大于430mo／Ｌ，并出現(xiàn)局部癥狀）。

16、慢性肝炎（基本條件：肝功能檢查，病毒標(biāo)志物檢測(cè)，免疫學(xué)檢查，超聲檢查，四項(xiàng)中有二項(xiàng)證明慢性肝炎者）。

17、冠性?。ɑ緱l件：①曾經(jīng)在二級(jí)及其以上醫(yī)院確診為ＣＨＤ，臨床上有心絞痛，心力衰竭，新律失常，曾有心肌梗塞和猝死，經(jīng)住院治療癥狀緩解；②曾有心電圖提示：心肌梗死表現(xiàn)；③曾經(jīng)行冠脈造影提示≥50％狹窄）。

18、慢性腎小球腎炎（基本條件：①有蛋白尿、血尿、高血壓等腎炎合癥臨床表現(xiàn)。②檢測(cè)尿蛋白≥1.0g／24h及尿蛋白≥＋＋兩次以上；持續(xù)血尿：尿紅細(xì)胞≥5個(gè)或紅細(xì)胞計(jì)算≥10000個(gè)／mi。③有半年以上病史及腎活檢病理報(bào)告）。

19、甲狀腺功能亢進(jìn)（基本條件：血清甲狀腺功能檢查指標(biāo)異常）。

20、心血管系統(tǒng)介入術(shù)后治療（基本條件：有手術(shù)簽定）。

二、門(mén)診特殊病的認(rèn)定

參保人員患有本辦法所列特殊病種之一符合基本條件的,可申請(qǐng)門(mén)診特殊病種治療。特殊病種門(mén)診治療由醫(yī)院填寫(xiě)《日喀則地區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種認(rèn)定表》,附二級(jí)以上醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院有效的檢查、化驗(yàn)報(bào)告單,用人單位及居委會(huì)開(kāi)具證明并本人提出申請(qǐng)后,由各參保單位或居委會(huì)統(tǒng)一向日喀則地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)中心申報(bào),門(mén)診特殊病三個(gè)月（特殊情況除外）核定一次。

地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)中心接到申報(bào)后,組織日喀則地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病專(zhuān)家組進(jìn)行逐一審核,對(duì)有疑問(wèn)的項(xiàng)目有權(quán)要求參保人員醫(yī)療復(fù)查。

對(duì)參保人員的相關(guān)材料審核無(wú)誤后,專(zhuān)家組提出意見(jiàn),由地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)中心審批。確定為門(mén)診特殊病后,通知本單位或居委會(huì)到地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)中心領(lǐng)取《日喀則地區(qū)門(mén)診特殊病種就珍手冊(cè)》,參保人員憑手冊(cè)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

三、門(mén)診特殊病種的就醫(yī)管理

1、特殊病種門(mén)診證有效期為一年,從認(rèn)定之日起算,有效期滿(mǎn)后在行認(rèn)定?；奸T(mén)診特殊病的參保人員只能在定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行門(mén)診治療。

2、門(mén)診特殊病種的治療期限每次最長(zhǎng)不超過(guò)6個(gè)月,確需延長(zhǎng)治療的,憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)證明,經(jīng)地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后,可適當(dāng)延期。

3、到非指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就珍、自購(gòu)藥品或由非門(mén)診特殊病種產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

4、在認(rèn)定門(mén)診特殊病時(shí),按專(zhuān)家組要求需復(fù)查而產(chǎn)生的費(fèi)用全部由參保職工個(gè)人承擔(dān)。

5、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立門(mén)診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算窗口,對(duì)參保人員所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用逐項(xiàng)登錄,診治須由主治醫(yī)師簽名,用藥須符合特殊門(mén)診規(guī)定,診治處方要加蓋地區(qū)醫(yī)保中心統(tǒng)一配發(fā)的“特殊門(mén)診章”,與普通門(mén)診區(qū)分。

6、門(mén)診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用支付比例為：在職職工（含下崗進(jìn)入就業(yè)服務(wù)中心職工）和退休人員為80％（1959年3月28日之前參加工作的支付 比例為85％）。一個(gè)自然內(nèi)個(gè)人基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（與住院費(fèi)用合并計(jì)算）的最高支付限額為當(dāng)?shù)厣掀骄べY的4倍,超出部分不予支付；城鎮(zhèn)居民特殊門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例為75％,統(tǒng)籌支付金額合并計(jì)入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額內(nèi)。

7、應(yīng)由個(gè)人自付的門(mén)診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用,可從個(gè)人帳戶(hù)支付或現(xiàn)金自付；符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)金自付；符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月向基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)核撥。

四、門(mén)診特殊病種診療項(xiàng)目和用藥管理制度

1、門(mén)診特殊病用藥一般為5—10天,需按療程治療的病種為一個(gè)療程。

2、名貴藥品一次使用不得超過(guò)二種以上,超過(guò)二種須由醫(yī)院開(kāi)具證明,并報(bào)地區(qū)醫(yī)保中心審批。

3、對(duì)不屬于特殊門(mén)診用藥或亂用藥、亂開(kāi)處方等不規(guī)范診治所發(fā)生的費(fèi)用,醫(yī)保中心一律不予支付。若患者強(qiáng)行要求醫(yī)生開(kāi)與特殊門(mén)診病無(wú)關(guān)的藥品、診治項(xiàng)目或處方時(shí),醫(yī)生可向地區(qū)醫(yī)保中心舉報(bào)。對(duì)于不按規(guī)定執(zhí)行的醫(yī)生,將追查相關(guān)責(zé)任,情節(jié)嚴(yán)重的追求醫(yī)院責(zé)任,年低罰扣醫(yī)院保證金5％。

4、凡在我地區(qū)特殊門(mén)診用藥和診治檢查的,所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部刷卡處理,手工發(fā)票一律不予報(bào)銷(xiāo)（特殊情況除外）。

5、門(mén)診特殊病治療急需藥品我地區(qū)醫(yī)院沒(méi)有的,參保人員可向醫(yī)院醫(yī)保辦或地區(qū)醫(yī)保中心申請(qǐng)?；驹瓌t是：就近就醫(yī),以人為本,先搶救,后辦理。

6、門(mén)診特殊病患者區(qū)外就醫(yī)只能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治,醫(yī)療費(fèi)用以各地方財(cái)政或稅務(wù)監(jiān)制的統(tǒng)一電子發(fā)票為準(zhǔn),同時(shí)須提供所用藥品處方及病情證明。

7、門(mén)診特殊病種患若需住院治療,從住院之日起,門(mén)診就診治療自行中斷,住院期間的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。出院后如需繼續(xù)按門(mén)診特殊病種治療的,可持《門(mén)診特殊病種就診手冊(cè)》到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

8、在異地所發(fā)生的門(mén)診特殊病就診醫(yī)療費(fèi)用手工發(fā)票,地區(qū)醫(yī)保中心一律不予報(bào)銷(xiāo)。

本暫行辦法自頒布之日起執(zhí)行,原《日喀則地區(qū)行政公署辦公室轉(zhuǎn)發(fā)地區(qū)勞動(dòng)局關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病種醫(yī)療管理暫行辦法的通知》（日署辦發(fā)[2006]86號(hào))同時(shí)終止。

本暫行辦法由日喀則地區(qū)人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)中心負(fù)責(zé)解釋。

第四篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本問(wèn)答

基本醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)問(wèn)答

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家通過(guò)立法，強(qiáng)制性地由國(guó)家、單位和個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)個(gè)人因疾病需要獲得必須的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保險(xiǎn)制度。

目前我市實(shí)施的基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

下面首先給大家介紹一下城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

城鎮(zhèn)所有用人單位、中央省市屬駐我縣單位及其職工（含退休職工和退職人員）。包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工（含退休職工和退職人員）都必須參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員個(gè)體工商戶(hù)、自由職業(yè)者及機(jī)關(guān)事業(yè)單位非在編人員、聘用人員也應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

參保方式有兩種： 按2%+6%繳費(fèi)和按4.5%繳費(fèi)。按2%+6%繳費(fèi)是指按照繳費(fèi)基數(shù)單位繳納6%，個(gè)人繳納2%的醫(yī)保基金，建立個(gè)人賬戶(hù)，同時(shí)每人每年繳納60元的大病醫(yī)療救助金；按4.5%繳費(fèi)是指參保單位按照繳費(fèi)基數(shù)單位繳納4.5%的醫(yī)保基金，不建立個(gè)人賬戶(hù)，同時(shí)每人每年繳納60元的大病醫(yī)療救助金。

參保職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限男滿(mǎn)30年、女滿(mǎn)25年的，達(dá)到退休（職）年齡后個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

繳費(fèi)年限的計(jì)算是這樣規(guī)定的：基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施（2000年1月1日）之前，參保職工的養(yǎng)老保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳 1

費(fèi)年限；基本醫(yī)療制度實(shí)施之后，按照實(shí)際連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的時(shí)間計(jì)算繳費(fèi)年限。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施之前和實(shí)施之后的繳費(fèi)年限之和為本人累計(jì)繳費(fèi)年限。職工符合退休條件辦理退休手續(xù)時(shí)，達(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限的，可以辦理一次性補(bǔ)繳。繳費(fèi)年限不滿(mǎn)，又不辦理一次性補(bǔ)繳的，不得享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，終止基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

目前城鎮(zhèn)參保職工享受的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有：門(mén)診醫(yī)療費(fèi)、住院醫(yī)療費(fèi)、門(mén)診慢性病醫(yī)療費(fèi)和大額醫(yī)療費(fèi)救助待遇。

普通門(mén)診費(fèi)用由個(gè)人帳戶(hù)支付，超過(guò)個(gè)人賬戶(hù)的部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。住院和門(mén)診慢性病在同一個(gè)內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額為8萬(wàn)元，大額醫(yī)療救助的最高支付限額為8萬(wàn)-25萬(wàn)元。

城鎮(zhèn)參保職工住院費(fèi)用和慢性病醫(yī)療費(fèi)都設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)： 住院費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)：一、二、三級(jí)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)為400元、600元、800元，第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、300元、400元，同內(nèi)第3次住院（第一次、第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)付完后）不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)按分段累進(jìn)制報(bào)銷(xiāo)，10000元以?xún)?nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)比例在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為10%、15%、20%；10000元至20000元個(gè)人負(fù)擔(dān)15%；20000元至最高限額個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)減半。

慢性病醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)：起付標(biāo)準(zhǔn)為800元。符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)，10000元以?xún)?nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)比例20%；10000元至20000元個(gè)人負(fù)擔(dān)15%；20000元至最高限額個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)減半。

超過(guò)最高限額的醫(yī)療費(fèi)用由大額醫(yī)療救助支付，最高支付25萬(wàn)元。在職人員報(bào)銷(xiāo)90%；退休人員報(bào)銷(xiāo)95%。單位繳納了國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用的人員，在職人員報(bào)銷(xiāo)95%，退休人員報(bào)銷(xiāo)97.5%。25萬(wàn)元以上部分，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金或單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷(xiāo)，在職職工報(bào) 2

銷(xiāo)90%，退休人員報(bào)銷(xiāo)95%。

另外，同一內(nèi)住院和慢性病門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)最高封頂為1200元。那城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的慢性病病種有哪些？如何申領(lǐng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病補(bǔ)助證呢？

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的慢性病共有27種：（1）惡性腫瘤；（2）肺源性心臟??；（3）尿毒癥；（4）消化性潰瘍（胃、十二指腸潰瘍）；（5）慢性支氣管炎；（6）銀屑??；（7）潰瘍性結(jié)腸炎；（8）肺結(jié)核；（9）腦出血腦梗塞；（10）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（11）精神病；（12）前列腺增生；（13）糖尿??；（14）器官移植；（15）頸腰椎?。ㄗ甸g盤(pán)突出）；（16）冠心??；（17）高血壓（Ⅱ期）；（18）類(lèi)風(fēng)濕?。唬?9）甲亢、甲低；（20）慢性肝炎（乙肝）；（21）慢性腎炎、腎病綜合癥；（22）股骨頭壞死；（23）再生障礙性貧血、白血??；（24）垂體瘤（催乳素瘤）；（25）帕金森氏??；（26）癲癇；（27）特發(fā)性疾?。ǘ喟l(fā)性肌炎、神經(jīng)性皮炎、皮肌炎、硬化病、重癥肌無(wú)力）。

參保職工患有規(guī)定的慢性病，可通過(guò)參保單位填寫(xiě)申請(qǐng)表、報(bào)同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定的體檢醫(yī)院，參加醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織的體檢，體檢通過(guò)后發(fā)放《慢性病補(bǔ)助證》。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)對(duì)參保職工有哪些影響？

單位欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，欠繳職工不享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，還影響職工的連續(xù)繳費(fèi)年限。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位參保之后因故欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，在續(xù)保時(shí)應(yīng)按續(xù)保時(shí)的繳費(fèi)基數(shù)補(bǔ)繳所欠醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳期間不享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

城鎮(zhèn)職工調(diào)動(dòng)單位后基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系如何轉(zhuǎn)移？

參保職工在同一經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所管理的參保單位之間流動(dòng)，應(yīng)辦理統(tǒng)籌范圍內(nèi)轉(zhuǎn)移，社會(huì)保障卡繼續(xù)使用，個(gè)人帳戶(hù)余額隨之轉(zhuǎn)移。在不同經(jīng) 3

辦機(jī)構(gòu)所管理的參保單位之間流動(dòng)，應(yīng)辦理統(tǒng)籌范圍外轉(zhuǎn)移，個(gè)人帳戶(hù)余額一次性返還本人，醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限隨之辦理轉(zhuǎn)移。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的情況有哪些呢？

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的情況有：（1）因公出國(guó)（境）期間的醫(yī)療費(fèi)用；（2）因交通肇事及醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（3）因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（4）因工（公）傷、企業(yè)女職工生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（5）其他不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

一、初次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位應(yīng)辦理哪些手續(xù)？

初次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位，需持有關(guān)證件和資料到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處辦理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)登記、繳費(fèi)基數(shù)核定及建立參保職工個(gè)人檔案，并繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。首次繳費(fèi)時(shí)需預(yù)繳3個(gè)月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。新成立的單位自成立之日或自領(lǐng)取營(yíng)業(yè)執(zhí)照之日起30日內(nèi)，向醫(yī)保處申請(qǐng)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。用人單位招用人員，應(yīng)在招用后30日內(nèi)為其辦理參加醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。

初次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人需提供的材料有：參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)書(shū)；批準(zhǔn)成立的文件、證件或營(yíng)業(yè)執(zhí)照；事業(yè)單位登記管理部門(mén)頒發(fā)的山東省事業(yè)法人（單位）登記證書(shū)；國(guó)家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門(mén)頒發(fā)的組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼證書(shū)；單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）的身份證明（身份證及任職文件）；開(kāi)戶(hù)銀行及帳號(hào)證明文件；上工資發(fā)放表、參保職工的身份證及復(fù)印件、3張1寸黑白照片；退休人員的退休證及復(fù)印件等。

二、如何建立和使用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)？

基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)是社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保職工建立的醫(yī)療保險(xiǎn)終身帳戶(hù)，是記錄、儲(chǔ)存?zhèn)€人帳戶(hù)金額的專(zhuān)用帳戶(hù)，它以參保職工本人身份證號(hào)碼作為終身醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼。個(gè)人帳戶(hù)基金的劃入主要有兩部分：一是參保職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也就是本人繳費(fèi)工資的2%；二是單位繳納的部分醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，45周歲及其以下的在職職工按本人繳費(fèi)工資的2%劃入，45周歲以上的在職職工按本人繳費(fèi)工資的2.5%劃入，退休人員按本人養(yǎng)老金的5%劃入。有條件的企業(yè)可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，這又增加了個(gè)人帳戶(hù)金額。

醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)資金用于支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用中的個(gè)人自付部分。參保職工門(mén)診就醫(yī)可持《基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》、《醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)卡》到統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店劃卡即時(shí)結(jié)算，并可查詢(xún)個(gè)人帳戶(hù)資金使用情況。個(gè)人帳戶(hù)資金歸個(gè)人所有，不得提取現(xiàn)金，結(jié)余滾存，超支不補(bǔ)，并按國(guó)家規(guī)定計(jì)息，職工死亡時(shí)，個(gè)人帳戶(hù)注銷(xiāo)，余額按規(guī)定繼承。

三、長(zhǎng)期駐外和異地居住人員個(gè)人帳戶(hù)如何管理？

長(zhǎng)期駐外是指在本處行政區(qū)域以外連續(xù)工作1年以上的在職職工，個(gè)人帳戶(hù)金額應(yīng)參保人申請(qǐng)，可將結(jié)余金額一次性或按支付給個(gè)人。5

異地居住是指在本處行政區(qū)域以外居住的退休人員，其個(gè)人帳戶(hù)額隨養(yǎng)老金發(fā)放。長(zhǎng)期駐外和異地居住的人員均不發(fā)放個(gè)人帳戶(hù)卡。

四、如何辦理住院手續(xù)？異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院如何辦理？異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療費(fèi)用如何報(bào)銷(xiāo)？

參保職工住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，出院時(shí)只需將由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清即可。應(yīng)由統(tǒng)籌基金和大額救助金支付的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。參保職工出院帶藥量一般不超過(guò)7天，慢性病不超過(guò)30天。超量帶藥的費(fèi)用由個(gè)人自付（原則上帶藥費(fèi)用總金額不能超過(guò)300元）。

轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的條件：本市限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的危重疑難病癥；經(jīng)本市三級(jí)醫(yī)院及市級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院多次檢查，市級(jí)專(zhuān)家會(huì)診仍未確診的疑難病癥。

轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的原則：接診醫(yī)院相關(guān)疾病的診療水平必須高于本市，先省內(nèi)后省外。省內(nèi)僅限濟(jì)南、青島的一所三級(jí)醫(yī)院，省外僅限于北京、上海的一所三級(jí)醫(yī)院。

異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療費(fèi)先由個(gè)人墊付，需由統(tǒng)籌基金支付的，出院后憑異地轉(zhuǎn)診審批表、出院疾病診斷書(shū)、住院病歷、醫(yī)囑復(fù)印件、各種費(fèi)用明細(xì)單及有效費(fèi)用單據(jù)，經(jīng)用人單位報(bào)勞動(dòng)保障行政部門(mén)審核后，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付，其起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額及個(gè)人負(fù)擔(dān)比例與在本市相同。

五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍怎樣管理？

基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用工范圍，由國(guó)家制定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》（簡(jiǎn)稱(chēng)《藥品目錄》）確定?！端幤纺夸洝匪兴幤钒ㄎ魉?、中成藥、中草藥和中藥飲片。西藥和中成藥列基本醫(yī)療基金準(zhǔn)予支付的藥品目錄，分為“甲類(lèi)目錄”和和“乙類(lèi)目錄”。藥品名稱(chēng)采用通用名，并標(biāo)明劑型。中藥飲片列基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的藥品目錄，藥品名稱(chēng)采用藥典名。

六、使用《藥品目錄》中的不同藥品支付原則有何不同？

使用“甲類(lèi)目錄”的藥品所發(fā)生的費(fèi)用，需由統(tǒng)籌基金支付的全部按比例報(bào)銷(xiāo)；使用“乙類(lèi)目錄”所發(fā)生的費(fèi)用，先由個(gè)人自付5%以后再按比例進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)；使用帶“適、限、★”號(hào)的，個(gè)人先自付10%后再按比例進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。使用藥品目錄以外的全部由個(gè)人自付。使用中藥飲片所發(fā)生的費(fèi)用，除基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的藥品外，均按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。

八、參加職工出院時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用如何計(jì)算？

參保職工住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，出院時(shí)只需將由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清即可。應(yīng)由統(tǒng)籌基金和大額救助金支付的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

參保職工出院帶藥量一般不超過(guò)7天，慢性病不超過(guò)30天。超量帶藥的費(fèi)用由個(gè)人自付（原則上帶藥費(fèi)用總金額不能超過(guò)300元）。

九、參保職工在急診觀察期間的醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)銷(xiāo)？

參保人患急癥在急診觀察期間超過(guò)起付線以上的醫(yī)療費(fèi)用，可納入統(tǒng)籌基金支付范圍。在急診觀察室期間治療后直接出院的，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用暫由個(gè)人墊付，憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的急診證明等每季度由單位到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)；急診觀察治療轉(zhuǎn)為住院治療的，其費(fèi)用與住院治療合并計(jì)算，按住院治療結(jié)算。

十、參保職工怎樣申辦《特殊疾病門(mén)診醫(yī)療證》？其醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)銷(xiāo)？

參保職工患規(guī)定病種申請(qǐng)辦理《門(mén)診醫(yī)療證》的，應(yīng)填寫(xiě)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門(mén)診醫(yī)療證個(gè)人申請(qǐng)表》并附本人近二年的病歷、診斷證明以及相關(guān)的檢查、化驗(yàn)結(jié)果等材料，由單位匯總報(bào)送社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家組審核，符合規(guī)定病種條件的，發(fā)給《基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門(mén)診醫(yī)療證》（簡(jiǎn)稱(chēng)《門(mén)診醫(yī)療證》）。并根據(jù)本人意見(jiàn)確定一個(gè)一級(jí)以上的醫(yī)院作為本人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般在一個(gè)內(nèi)不得變更。

按照規(guī)定，只有符合《門(mén)診醫(yī)療證》確定的疾病及其并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，才能納入統(tǒng)籌基金支付范圍。治療其他疾病的門(mén)診費(fèi)用，不能由統(tǒng)籌基金支付。

十一、我區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍有哪些？

（一）符合規(guī)定住院條件的疾病并住院治療的；

（二）患《日照市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍》

第九條所列疾病：

1、惡性腫瘤患者放、化療及其后的對(duì)證檢查、用藥治療和晚期保守治療；

2、尿毒癥患者的透析治療；

3、器官移植患者的抗排異治療；

4、高血壓病三期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一者）；

5肺心?。ǔ霈F(xiàn)右心衰竭者）；

6、哮喘（年住院三次以上者）；

7、糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行?、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）；

8、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形并功能障礙者）；

9、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者）；

10、再生障礙性貧血；

11、白血病（需繼續(xù)化療者）；

12、冠心??；

13、腦血管?。X出血、珠網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成）；

14、肝硬化時(shí)代償期（慢性活動(dòng)性肝炎）；

15、甲狀腺功能亢進(jìn)癥；

16、痛風(fēng)；

17、紅細(xì)胞增多癥；

18、各種腎病引起的腎功能不全；

19、結(jié)核?。ɑ顒?dòng)期）；

20、精神病；

21、銀屑??；

22、慢性心功能不全（心功能IV級(jí)以上）；

23、血小板減少性紫癜；

24、白塞氏綜合癥；

25、克羅恩?。?/p>

26、原發(fā)性血小板增多癥；

27、重癥肌無(wú)力；

28、腦白質(zhì)多發(fā)性硬化?。?/p>

29、骨髓增生異常綜合癥；

30、融血性貧血；

31、骨髓纖維化；

32、硬皮??；

33、股骨頭缺血性壞死；

34、帕金森氏綜合癥；

35、其他經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門(mén)認(rèn)可的可納入統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性疾病。

（三）經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的；

（四）因公出差在外發(fā)生的急危重病住院的；

（五）因急診在門(mén)診觀察治療的；

患上述疾病治療的費(fèi)用，必須符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)，超出范圍和標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

十二、醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍有哪些？

診療項(xiàng)目

（一）服務(wù)項(xiàng)目

1．掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等；

2．出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、定點(diǎn)手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)；

（二）非疾病治療項(xiàng)目類(lèi)：

1．各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；

2．各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目；

3．各種健康體檢；

4．各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目；

各種醫(yī)療咨詢(xún)、醫(yī)療鑒定。

（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類(lèi)：

1．應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目；

2．眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等康復(fù)性器具；

3．各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械等；

4．省物價(jià)部門(mén)規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

（四）治療項(xiàng)目類(lèi)

1．各類(lèi)器官或組織移植的器官源或組織源；

2．除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；

3．近視眼矯形術(shù)；

4．氣功療法、音樂(lè)療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。

（五）其他

1．各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目；

2．各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目

就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車(chē)費(fèi)；空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、取暖費(fèi)、電話(huà)費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、產(chǎn)婦衛(wèi)生費(fèi)、電爐費(fèi)、微波爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)等；陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門(mén)診煎藥費(fèi)、藥引子費(fèi)、中藥材

加工費(fèi)、尸體存放費(fèi)；膳食費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)；書(shū)刊、報(bào)紙費(fèi)、文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。

十四、我區(qū)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是怎樣確定的？

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通日床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是：三級(jí)醫(yī)院15元，二級(jí)醫(yī)院10元，一級(jí)醫(yī)院6元。

（二）門(mén)診科病床按普通床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付；門(mén)、急診簡(jiǎn)易床4元；輸入液床（椅）1元。

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院支付部分費(fèi)用的床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是：監(jiān)護(hù)病房費(fèi)（CCU、ICU），個(gè)人先自負(fù)30%；層流病房床位費(fèi)，個(gè)人先自負(fù)30%。

十五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍有哪些？個(gè)人自付比例分別是多少？

（一）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類(lèi)

1．應(yīng)用x-射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（r-刀、x-刀），僅限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療；微波刀治療；心臟及血管造影X線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目，個(gè)人先自負(fù)30%；

2．體外震波碎石治療費(fèi)用，個(gè)人先自負(fù)30%；

3．高壓氧治療費(fèi)用，個(gè)人先自負(fù)20%；

4．心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、人工喉、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料費(fèi)用，個(gè)人先自負(fù)20%；

5．省物價(jià)部門(mén)規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)超過(guò)100元以上的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用，個(gè)人先自負(fù)20%。

（二）診療項(xiàng)目類(lèi)

1．血液透析、腹膜透析費(fèi)用，個(gè)人先自負(fù)20%；

2．腎臟、心臟瓣膜、血管、骨、骨髓移植費(fèi)用，個(gè)人先自負(fù)20%；

3．心臟激光打孔和快中子治療項(xiàng)目的費(fèi)用，個(gè)人先自負(fù)20%；

4．抗腫瘤細(xì)胞免疫療法費(fèi)用，個(gè)人先自負(fù)30%。

十六、如何籌集和管理使用大額醫(yī)療救助金？

為減輕職工患大病后就醫(yī)的個(gè)人負(fù)擔(dān)，我區(qū)建立了大額醫(yī)療救助金制度。該制度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度同步實(shí)施，即在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，全區(qū)參保職工（含退休人員）按每人每月5元的標(biāo)準(zhǔn)籌集，專(zhuān)款專(zhuān)用。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至15萬(wàn)元的部分（符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄），由大額醫(yī)療救助金支付90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。超過(guò)部分，可通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或其它途徑解決。

十七、企業(yè)如何建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)？

為保障職工在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上適當(dāng)提高醫(yī)療保障水平，有條件的企業(yè)（含財(cái)政不撥款的事業(yè)單位）可建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以?xún)?nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支。已建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)可將部分補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按職工工齡或其它條件劃入不同數(shù)額，委托社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)記入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)，其余部分作為醫(yī)療共濟(jì)金，共濟(jì)金不實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌，由企業(yè)專(zhuān)人專(zhuān)帳管理，使用情況每年至少向全體職工或職代會(huì)公布一次，接受群眾監(jiān)督

第五篇：關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)方面問(wèn)題的調(diào)查

關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)方面問(wèn)題的調(diào)查

城市居民醫(yī)保是國(guó)家的一項(xiàng)惠民政策，是解決居民群眾看病難、看病貴的一項(xiàng)重大舉措，但是隨著這項(xiàng)工作的開(kāi)展，很多問(wèn)題也隨之反映出來(lái)，一些不想?yún)⒈５娜藛T紛紛向政府反映。對(duì)此我們進(jìn)行了專(zhuān)題調(diào)研，具體情況如下：

一、我區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保運(yùn)行的現(xiàn)狀

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是“以收定支、收支平衡、政府投入”為原則，以城鎮(zhèn)非職工居民為主要對(duì)象，以權(quán)利與義務(wù)對(duì)等、費(fèi)用分擔(dān)為籌資機(jī)制，以大病醫(yī)療保障為重點(diǎn)，實(shí)行分步建設(shè)，大張旗鼓進(jìn)行宣傳發(fā)動(dòng)，做到“應(yīng)保盡?！?，逐步加速推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保全方位的覆蓋。

我區(qū)現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民數(shù)為27.79萬(wàn)余人，2009年到目前為止參繳人數(shù)還有30%未進(jìn)行。

二、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保運(yùn)行存在的問(wèn)題

1、居民群眾認(rèn)識(shí)有誤區(qū)：一是認(rèn)為現(xiàn)在家庭成員身體好，不需要入醫(yī)保，憂(yōu)患意識(shí)差；二是入醫(yī)保得實(shí)惠的是醫(yī)院，自費(fèi)的入院醫(yī)院醫(yī)師開(kāi)的藥方比較便宜，比較少，相比較差不多；三是家庭多數(shù)人員有職工醫(yī)保，父、母、子、女不在乎入醫(yī)保；四是改制企業(yè)部分職工對(duì)黨的政策有怨言，抱懷疑態(tài)度；五是城鎮(zhèn)醫(yī)保與新農(nóng)合相比，城鎮(zhèn)醫(yī)保門(mén)坎較 1

高。

2、部門(mén)配合差，各醫(yī)保險(xiǎn)種缺乏規(guī)范銜接。

城鎮(zhèn)醫(yī)保工作的普及必須依靠全社會(huì)的支持，是黨和政府的惠民政策，特別是職能部門(mén)必須加強(qiáng)對(duì)這項(xiàng)惠民政策的認(rèn)識(shí)、支持力度還不夠。另一方面在推行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保時(shí)尚未與已實(shí)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行有效銜接，身份是城鎮(zhèn)戶(hù)口的居民參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。

三、如何加快城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作進(jìn)度的建議

1、繼續(xù)加大宣傳力度，消除居民認(rèn)識(shí)誤區(qū)。目前，黨委和政府應(yīng)把此項(xiàng)工作作為當(dāng)前頭等大事來(lái)抓，發(fā)動(dòng)全體機(jī)關(guān)干部和社區(qū)力量，到社區(qū)各家各戶(hù)上門(mén)服務(wù)，針對(duì)不同人群，消除其認(rèn)識(shí)誤區(qū)，把各類(lèi)人群的思想認(rèn)識(shí)統(tǒng)一到這是黨中央、國(guó)務(wù)院為民辦實(shí)事，做好事的高度來(lái)認(rèn)識(shí)，樹(shù)立本身的憂(yōu)患意識(shí)，真正使此次服務(wù)行動(dòng)成為“宣傳服務(wù)一家，造福居民萬(wàn)家”的全民行動(dòng)。

2、強(qiáng)化部門(mén)配合，把“一票否決”融入到各單位、各行業(yè)中去，真正為民為實(shí)事。一是醫(yī)保部門(mén)加強(qiáng)服務(wù)和工作責(zé)任，做到“應(yīng)保盡保”的前提下，為居民群眾提供更便利的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)以人為本的大局意識(shí)，不要以本單位的利益來(lái)“服務(wù)居民”，推行“居民至上”的崇高理念。三是政府各職能部門(mén)在服務(wù)為民之前提下，宣傳黨

和政府的惠民政策，清除居民群眾的后顧之憂(yōu)，使全民樹(shù)立憂(yōu)患意識(shí)，迅速加入到城居醫(yī)保隊(duì)伍中來(lái)。

區(qū)長(zhǎng)公開(kāi)電話(huà)辦公室

二〇一〇年二月二十八日