第一篇：住院診療管理標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)與文件準(zhǔn)備

住院診療管理標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)與文件準(zhǔn)備

《醫(yī)療護(hù)理服務(wù)規(guī)定》---醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部

《住院患者評(píng)估管理》---醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部

《對(duì)住院患者評(píng)估數(shù)據(jù)、信息的分析和整合流程》---統(tǒng)計(jì)室 《衛(wèi)生部單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》---醫(yī)務(wù)處

《臨床路徑管理實(shí)施辦法》---醫(yī)務(wù)處

《醫(yī)師告知、患者知情同意制度》---醫(yī)務(wù)處

《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度》---藥劑科

醫(yī)院臨床診療指南---各臨床科室

醫(yī)院疾病診療規(guī)范---各臨床科室

醫(yī)院藥物臨床應(yīng)用指南---藥劑科

大型設(shè)備檢查陽性率的定期分析和評(píng)價(jià)---設(shè)備科 抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估制度---醫(yī)務(wù)處

醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理---信息科

激索類藥物使用指南與分級(jí)管理---藥劑科

血液制劑的使用指南與分級(jí)管理---藥劑科

腫瘤化學(xué)治療使用指南與分級(jí)管理制度---藥劑科 《主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》---醫(yī)務(wù)處

《三級(jí)醫(yī)師查房制度》---醫(yī)務(wù)處

《病歷書寫規(guī)范要求》---醫(yī)務(wù)處

《出院規(guī)定》---醫(yī)務(wù)處

《圍術(shù)期管理規(guī)定》---醫(yī)務(wù)處

《病歷書寫管理規(guī)定》---醫(yī)務(wù)處

《單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析》---醫(yī)務(wù)處 《會(huì)診制度》---醫(yī)務(wù)處

《病例討論制度》---醫(yī)務(wù)處

《醫(yī)師外出會(huì)診和邀請(qǐng)?jiān)和忉t(yī)師會(huì)診管理規(guī)定》---醫(yī)務(wù)處 院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程---醫(yī)務(wù)處

醫(yī)師外出會(huì)診管理制度與流程---醫(yī)務(wù)處

《評(píng)估管理規(guī)定》---醫(yī)務(wù)處

《出院患者隨訪制度》---護(hù)理部

患者的出院指導(dǎo)與隨訪制度---護(hù)理部

隨訪有效性總結(jié)分析與評(píng)估制度---醫(yī)務(wù)處

病歷書寫基本規(guī)范---醫(yī)務(wù)處

住院病歷質(zhì)量臨控管理規(guī)定---醫(yī)務(wù)處

住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)的信息化系統(tǒng)---醫(yī)務(wù)處

臨床科室出院患者平均費(fèi)用、住院日指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)---醫(yī)務(wù)處 《診療過程等待、延遲主要項(xiàng)目處理程序》---醫(yī)務(wù)處

住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)制度---醫(yī)務(wù)處 《急性心肌梗死規(guī)范診治手冊(cè)》（心內(nèi)科已編寫）《心力衰竭規(guī)范診治手冊(cè)》（心內(nèi)科已編寫）

《冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)規(guī)范診治手冊(cè)》（心外科已編寫）新生兒科：

新生兒病室建設(shè)與管理規(guī)范

新生兒病室護(hù)人員配備及人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)表

感染辦：

新生兒室感染管理規(guī)范

第二篇：住院診療管理方案

住院患者診療管理方案

為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進(jìn)院開始就能夠得到客觀科學(xué)的評(píng)估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃，當(dāng)病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部聯(lián)合制定住院患者管理制度。

一、具有中級(jí)職稱及以上資質(zhì)醫(yī)務(wù)人員為就診患者提供規(guī)范同質(zhì)化服務(wù)

1、所有住院患者，入院后均由有中級(jí)職稱及以上資質(zhì)醫(yī)務(wù)人員為患者的病情進(jìn)行評(píng)估，醫(yī)師在入院記錄中記錄，護(hù)士在患者入院評(píng)估表中記錄。

2、病情評(píng)估是指通過詢問病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果等途徑，根據(jù)疾病的診療規(guī)范，對(duì)患者的心理、生理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況、病情嚴(yán)重程度、全身狀況、支持能力等做出綜合評(píng)估，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。

3、患者評(píng)估的重點(diǎn)范圍包括但不限于：住院患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)估，包括手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估等。重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、急危重患者、高齡患者的病情評(píng)估（具體分類詳見住院患者評(píng)估表）

4、醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的評(píng)估具有相互印證性，為患者的診療方案提供依據(jù)，醫(yī)院職能部門定期實(shí)施檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)管患者評(píng)估工作，對(duì)考核結(jié)果定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。

二、科室嚴(yán)格按照臨床診療指南、規(guī)范及藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為

1、各臨床科室應(yīng)參照各級(jí)衛(wèi)生行政部門、專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體制定的的《診療指南》與《操作規(guī)范》，結(jié)合我院現(xiàn)有資源，制定本專業(yè)主要病種的《診療指南》及各項(xiàng)診療操作的《操作規(guī)范》；

2、各科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展需要，每年定期對(duì)臨床指南及規(guī)范進(jìn)行更新與改進(jìn)，禁止使用已明顯落后或不再適用的指南及規(guī)范，具體工作由科室主任負(fù)責(zé)，在本科室內(nèi)落實(shí)完成。新的《診療指南》與《操作規(guī)范》應(yīng)先培訓(xùn)、后執(zhí)行。

3、嚴(yán)格規(guī)范臨床指南/規(guī)范的臨床準(zhǔn)入制度，凡引進(jìn)本院尚未使用的新臨床指南/規(guī)范，首先需由本專業(yè)科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及實(shí)用性評(píng)定基礎(chǔ)上，本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度進(jìn)行臨床實(shí)踐，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“臨床指南/規(guī)范更新申請(qǐng)表”交醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科抽調(diào)醫(yī)療質(zhì)量與管理委員會(huì)至少3名相關(guān)專家進(jìn)行評(píng)估。

4、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)收集、整理各臨床科室制定的《診療指南》與《操作規(guī)范》，定制成冊(cè)，并負(fù)責(zé)對(duì)各科室的培訓(xùn)及執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督管 理。每年更新需要≥5%，至少每兩年組織對(duì)各科室的《診療指南》與《操作規(guī)范》進(jìn)行重新修訂。

5、各科室在執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)原指南/規(guī)范存在缺陷，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修改，并提供充分的修改理由，如衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳或權(quán)威醫(yī)療機(jī)構(gòu)的修改依據(jù)。

6、按照重慶市衛(wèi)計(jì)委要求及醫(yī)院要求，科室按照文件要求執(zhí)行臨床路徑，達(dá)到相應(yīng)文件要求。

7、按照臨床診療指南、規(guī)范及藥物臨床應(yīng)用指南要求，明確排除禁忌，選擇適宜的臨床檢查，對(duì)于有創(chuàng)檢查，需要完善知情同意告知，并向患者充分說明，征得患者同意并簽字認(rèn)可；

8、依據(jù)相應(yīng)檢查及診斷結(jié)果，對(duì)診療計(jì)劃進(jìn)行變更和調(diào)整；對(duì)重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見應(yīng)記錄在病程記錄中。

四、規(guī)范使用與管理抗菌藥物、腸道外營養(yǎng)療法、激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范與腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)。根據(jù)抗菌藥物分級(jí)，按使用權(quán)限將臨床醫(yī)師分級(jí)如下：一級(jí)權(quán)限醫(yī)師、二級(jí)權(quán)限醫(yī)師和三級(jí)權(quán)限醫(yī)師；

2、藥劑科每月對(duì)全院25%具備抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)生所開具的處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方。點(diǎn)評(píng)結(jié)果在內(nèi)網(wǎng)上進(jìn)行公示。醫(yī)院每月根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物的醫(yī)師，予以表 彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院進(jìn)行通報(bào)；點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)，按月兌現(xiàn)。

3、醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，取消其抗菌藥物處方權(quán)： 1）抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格；

2）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的； 3）未按規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴(yán)重后果的； 4）開具抗菌藥物處方牟取私利的。

4、嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證。糖皮質(zhì)激素是一類臨床適應(yīng)證尤其是相對(duì)適應(yīng)證較廣的藥物，但是，臨床應(yīng)用存在未嚴(yán)格按照適應(yīng)證給藥，如單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素，特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用。

5、注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。糖皮質(zhì)激素減量應(yīng)在嚴(yán)密觀察病情與糖皮質(zhì)激素反應(yīng)的前提下個(gè)體化處理，要注意可能出現(xiàn)的以下現(xiàn)象：

①停藥反應(yīng)：長期中或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀，輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲減退、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，需及時(shí)搶救。

②反跳現(xiàn)象：在長期使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過快或突然停用可使原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重，應(yīng)恢復(fù)糖皮質(zhì)激素治療并常需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量。

6、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)同醫(yī)務(wù)科每年對(duì)臨床科室的糖皮質(zhì)激素類藥物使用情況進(jìn)行1-2次專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，并對(duì)不合理用藥情況進(jìn)行干預(yù)，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；醫(yī)院將糖皮質(zhì)激素合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核；

7、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握抗腫瘤藥物的相關(guān)不良反應(yīng)及藥液滲漏發(fā)生時(shí)的應(yīng)急預(yù)案和處置辦法。一旦出現(xiàn)給藥部位藥液滲出，需及時(shí)采取相應(yīng)的對(duì)癥處理，以減輕對(duì)患者造成的局部損害。有較大刺激性的藥物應(yīng)采取深靜脈給藥方式；

8、醫(yī)院藥事管理和藥物治療學(xué)委員會(huì)全面負(fù)責(zé)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理，建立健全管理制度，促進(jìn)、指導(dǎo)、監(jiān)督抗腫瘤藥物臨床合理應(yīng)用。定期組織開展安全與合理用藥知識(shí)培訓(xùn)；定期或不定期進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)不安全使用、不合理用藥情況提出糾正與改進(jìn)意見；

五、加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理

1、科室診療小組組長須由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任。對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。組長的產(chǎn)生應(yīng)由科室推薦上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科報(bào)院長辦公室批準(zhǔn)，并將診療小組組成人員名單在醫(yī)院內(nèi)公示，人事科備案。若診療小組組長人員變動(dòng)，應(yīng)按診療小組組長任免程序辦理。

2、組內(nèi)根據(jù)患者的病情評(píng)估，制訂出適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等；實(shí)行組內(nèi)聯(lián)合查房制度，針對(duì)患者的病情需要，及時(shí)調(diào)整診療方案。

3、診療小組必須對(duì)該小組分管患者的所有診療工作負(fù)責(zé)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制和診療小組負(fù)責(zé)制。科主任和科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組每月對(duì)各個(gè)診療小組的工作進(jìn)行考核，結(jié)果與該組的績效考核掛鉤，并做好相關(guān)記錄。

4、醫(yī)院職能部門對(duì)住院診療進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督管理，通過病歷質(zhì)控要求上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率達(dá)100%。

六、建立科室質(zhì)量與安全管理體系

1、科主任為第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理，執(zhí)行醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)?？浦魅胃鶕?jù)醫(yī)院的醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理計(jì)劃制定科室醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理控制指標(biāo)及持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃，制定每月管理重點(diǎn)內(nèi)容，組織落實(shí)與考評(píng)，主持全科醫(yī)療保健質(zhì)量月、季、分析會(huì)議

2、科室要做好日常醫(yī)療保健質(zhì)量、安全管理工作，根據(jù)科室特點(diǎn)進(jìn)行醫(yī)療保健質(zhì)量、安全管理檢查、評(píng)價(jià)，每月自查一次，平時(shí)隨機(jī)抽查。月底召開科室醫(yī)療保障質(zhì)量與安全管理會(huì)議，對(duì)本月情況進(jìn)行分析總結(jié)，制定整改措施，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，記錄在持續(xù)改進(jìn)本上，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。職能部門在醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理查房中提出的意見科室要組織反饋和整改落實(shí)，有持續(xù)改進(jìn)記錄。

七、院內(nèi)會(huì)診及醫(yī)師外出會(huì)診管理

1、多學(xué)科會(huì)診由醫(yī)務(wù)科牽頭，各學(xué)科主任協(xié)調(diào)，各主要學(xué)科的專家參與，對(duì)診療過程中遇到的疑難和復(fù)雜病例進(jìn)行討論，共同商討患者的診斷，為其制定最佳的綜合治療方案。對(duì)不能確診的疑難重癥患者或經(jīng)復(fù)診仍不能確診者，首診科室對(duì)患者診治全面負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁推諉，貽誤病情。

2、對(duì)需要多學(xué)科會(huì)診的患者，經(jīng)患者或家屬同意后由首診醫(yī)師或接診醫(yī)師填寫《重慶市婦幼保健院多學(xué)科綜合診療會(huì)診申請(qǐng)表》并交到醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科根據(jù)《重慶市婦幼保健院多學(xué)科綜合診療會(huì)診申請(qǐng)表》的內(nèi)容通知相關(guān)科室參加多學(xué)科會(huì)診。

3、醫(yī)務(wù)科須定期分析評(píng)價(jià)多學(xué)科會(huì)診工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決工作 中存在的不足，持續(xù)改進(jìn)多學(xué)科會(huì)診質(zhì)量，并反饋給相關(guān)臨床、醫(yī)技科室。

4、對(duì)于院外會(huì)診的、醫(yī)務(wù)科在接到會(huì)診邀請(qǐng)電話及會(huì)診邀請(qǐng)函，了解需會(huì)診患者情況、邀請(qǐng)醫(yī)院、會(huì)診目的及時(shí)間后，及時(shí)與相應(yīng)科室負(fù)責(zé)人聯(lián)系，在不影響本科室正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，科室應(yīng)及時(shí)安排副高職稱以上（特殊情況下可派高年資主治醫(yī)師）的醫(yī)師外出會(huì)診。夜間、法定節(jié)假日受邀的急會(huì)診，由醫(yī)院行政總值班行使外出會(huì)診聯(lián)系職責(zé)，聯(lián)系相應(yīng)科室二線醫(yī)生，用電話或者電子郵件等方式提出會(huì)診邀請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)辦書面手續(xù)，并加蓋醫(yī)院公章后交我院醫(yī)務(wù)科。

5、醫(yī)師在外出會(huì)診時(shí)不得違反規(guī)定接受邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院的報(bào)酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。原則上邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院支付會(huì)診費(fèi)用應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一支付給會(huì)診醫(yī)院；如條件不允許，邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院可現(xiàn)場(chǎng)交付會(huì)診醫(yī)師本人，由會(huì)診醫(yī)師上繳醫(yī)院財(cái)務(wù)科。醫(yī)院按照收取會(huì)診費(fèi)的80%支付給會(huì)診醫(yī)師。醫(yī)師會(huì)診完畢后，應(yīng)要求邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院填寫《重慶市婦幼保健院院外會(huì)診追蹤評(píng)價(jià)表》，加蓋公章后交回本院醫(yī)務(wù)科。

6、醫(yī)務(wù)科建立醫(yī)師外出會(huì)診管理檔案，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師外出會(huì)診的管理，涉及違規(guī)、違紀(jì)的行為應(yīng)及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并將醫(yī)師外出會(huì)診情況與其考核相結(jié)合。

八、嚴(yán)格出院隨訪的管理

1、護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行出院醫(yī)囑，按照出院病人工作流程協(xié)助病人辦 理出院；認(rèn)真做好出院病人的健康教育工作；對(duì)即將出院的病人、將出院的注意事項(xiàng)如：信息、活動(dòng)、飲食、用藥、復(fù)查等告訴病人；針對(duì)不同疾病制定相應(yīng)的健康知識(shí)手冊(cè)，交給病人及家屬，以便出院后進(jìn)一步閱讀和掌握；科室建立出院登記本，記錄患者姓名、地址、聯(lián)系電話，以便進(jìn)行隨訪和指導(dǎo)，同時(shí)將科里的電話及負(fù)責(zé)護(hù)士姓名留給患者，有事隨時(shí)可以聯(lián)系；

2、病員出院一周內(nèi)，由主管醫(yī)師主動(dòng)對(duì)病員進(jìn)行跟蹤、隨訪確?；颊邔?duì)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量滿意，科主任為科室隨訪的總負(fù)責(zé)人，對(duì)隨訪工作負(fù)有監(jiān)督管理責(zé)任。

九、加強(qiáng)院科兩級(jí)住院病歷質(zhì)量控制體系

1、成立病歷質(zhì)量管理委員會(huì)：醫(yī)院院長擔(dān)任主任，成員由主管副院長、醫(yī)務(wù)科科長、護(hù)理部主任、臨床科室主任組成，負(fù)責(zé)全院病歷質(zhì)量統(tǒng)籌管理工作。有院級(jí)病歷質(zhì)控小組：主管副院長擔(dān)任組長，成員由相關(guān)職能科室人員及院級(jí)病歷質(zhì)控醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)全院病歷質(zhì)量檢查與持續(xù)改進(jìn)工作。成立科室病歷質(zhì)控小組：科主任擔(dān)任組長，成員由科室病歷質(zhì)控醫(yī)師、病區(qū)護(hù)士長、質(zhì)控護(hù)士組成，負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)控工作。

2、建立住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)的信息化系統(tǒng)，職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，每季度有相應(yīng)的評(píng)價(jià)、分析及反饋記錄

十、對(duì)全院住院患者平均住院日及超過30天的患者進(jìn)行管理評(píng)價(jià)

1、入院前能做的或能夠預(yù)約的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目全部在門診完成，提高門診診斷的確診符合率，規(guī)范診療行為，開展單病種質(zhì)量管理和 臨床路徑工作。

2、提高科間會(huì)診質(zhì)量及效率，嚴(yán)禁出現(xiàn)推諉、推責(zé)和以大量輔助檢查代替會(huì)診意見的現(xiàn)象，提高床位有效使用率。

3、開展日間手術(shù)及擇期手術(shù)預(yù)約管理等，可以通過醫(yī)療流程優(yōu)化、合理配備人員及手術(shù)設(shè)備，充分發(fā)揮麻醉復(fù)蘇室的作用，延長手術(shù)室的開放時(shí)間，縮短連臺(tái)手術(shù)銜接時(shí)間和休息日開展擇期手術(shù)。

4、科室工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，嚴(yán)格控制住院患者住院時(shí)間，凡住院超過30天的患者，各臨床科室必須嚴(yán)格監(jiān)控和加強(qiáng)管理?？剖覍?duì)住院時(shí)間超過30天的患者應(yīng)作為大查房重點(diǎn)，每月定期對(duì)患者長時(shí)間住院的原因進(jìn)行討論、分析和匯總；

5、醫(yī)務(wù)科對(duì)各科室住院超過30天的患者進(jìn)行檢查，定期總結(jié)、分析；對(duì)未按照要求定期評(píng)估或定期總結(jié)、分析的科室，醫(yī)院將在醫(yī)院質(zhì)量管理會(huì)上通報(bào)，并納入科室或病房考核。

第三篇：重癥醫(yī)學(xué)科管理標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)與文件準(zhǔn)備

重癥醫(yī)學(xué)科管理標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)與文件準(zhǔn)備——重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸二科、心內(nèi)一科、心內(nèi)二科、心內(nèi)三科、神經(jīng)外科、新生兒科，神經(jīng)內(nèi)一科、神經(jīng)內(nèi)二科、兒科、急診外科 《ICU/CCU收治轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)》

《ICU/CCU轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出流程》

重癥醫(yī)學(xué)科技術(shù)規(guī)范

《藥品管理和使用制度》

《生命支持治療流程》

《心肺復(fù)蘇搶救程序》

《昏迷患者醫(yī)療護(hù)理流程》

《臨終關(guān)懷服務(wù)規(guī)范要求》

重癥醫(yī)學(xué)科儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用規(guī)范與流程 重癥醫(yī)學(xué)科人員資格準(zhǔn)人及授權(quán)管理制度與程序

重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)制度

重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作授權(quán)、評(píng)估和再授權(quán)制度

第四篇：(住院診療管理與持續(xù)改進(jìn))目錄（本站推薦）

（住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)）目錄

4.5.1

1.患者病情評(píng)估管理制度。

2.患者病情評(píng)估制度。

3.病情評(píng)估操作規(guī)范及程序 4.入院患者病情評(píng)估表

5.患者病情評(píng)估質(zhì)量檢查及改進(jìn)措施表（未填）6.患者病情評(píng)估培訓(xùn)計(jì)劃 7.常用患者病情評(píng)估評(píng)分表

4.5.2 4.5.2.1 1.醫(yī)務(wù)人員臨床診療規(guī)范。

2.醫(yī)務(wù)人員診療行為規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃 3.規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為的培訓(xùn)（課件）4.臨床規(guī)范用藥管理規(guī)定及細(xì)則 5.植入性醫(yī)療器械使用規(guī)范

6.醫(yī)院臨床診療規(guī)范檢查及改進(jìn)措施表（未填）7.住院重點(diǎn)疾病評(píng)價(jià)表

8.重點(diǎn)病種質(zhì)量控制效果分析表

4.5.2.2

1、嚴(yán)格各項(xiàng)檢查項(xiàng)目的適應(yīng)癥及禁忌癥通知（7個(gè)臨床科室附件）

2、有創(chuàng)診療操作實(shí)施規(guī)范。

3、簽署醫(yī)療活動(dòng)知情同意書的規(guī)定

4、大型設(shè)備陽性率統(tǒng)計(jì)上報(bào)通知

5、大型醫(yī)療設(shè)備陽性率檢查結(jié)果表

6、大型醫(yī)療器械陽性率分析與評(píng)估（例）需要3年 4.5.2.3 4.5.2.4 4.5.2.5

1、激素類藥物使用規(guī)范。

2、血液制劑的使用規(guī)范。

3、血液制劑使用的原則及管理制度。

4、激素類藥物分級(jí)管理制度。

5、激素藥物、血液制劑用藥評(píng)價(jià)分析表（未填）

4.5.3

關(guān)于科室分級(jí)管理及落實(shí)相關(guān)責(zé)任的規(guī)定

4.5.4

1、會(huì)診制度。

2、醫(yī)師外出會(huì)診管理的制度。

3、會(huì)診制度實(shí)施細(xì)則

4、科室會(huì)診制度落實(shí)檢查記錄（3年）4.5.5

1、患者出院指導(dǎo)制度。

2、出院病人隨訪制度

3、出院隨訪流程

4、出院指導(dǎo)單

5、出院小結(jié)、指導(dǎo)與隨訪情況總結(jié)評(píng)價(jià)（3年）

4.5.6 4.5.6.1

1、醫(yī)院科室質(zhì)量與安全管理小組管理實(shí)施辦法(附小組活動(dòng)模板)

2、臨床科室質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

3、質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育計(jì)劃

4、科室臨床質(zhì)量與安全小組分析評(píng)價(jià) 4.5.6.2

1、患者安全指標(biāo)

2、住院重點(diǎn)疾病評(píng)價(jià)表

3、單病種質(zhì)制指標(biāo)

4、單病種質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)表

5、醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)指標(biāo)

6、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)解釋（附表）

7、合理用藥指標(biāo)(課件)4.5.6.3

1、住院病歷書寫制度與管理規(guī)定。

2、住院病例檢查、反饋、改進(jìn)措施記錄（已有）（不全）

4.5.6.4

1、縮短患者平均住院日措施。

2、對(duì)臨床科室平均住院日規(guī)定

4.5.6.5

1、住院時(shí)間超過30天的患者的管理與評(píng)價(jià)制度。

2、住院時(shí)間超過30天的患者檢查監(jiān)督表

3、住院時(shí)間超過30天的患者管理表

4、住院時(shí)間超過30天的患者原因分析及持續(xù)改進(jìn)（例）需要3年

4.5.8

1、腫瘤化療藥物管理制度。

2、腫瘤化療藥物的分級(jí)管理。

3、腫瘤化學(xué)治療藥物不良反應(yīng)處置預(yù)案

4、抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

5、《市、縣級(jí)醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南(試行)》

需要臨床各科室制定的內(nèi)容

1、各臨床科室在科室質(zhì)量與安全管理工作制度，拿出工作職責(zé)、工作計(jì)劃、工作記錄、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范

2、各臨床科室質(zhì)量小組定期自查、評(píng)估、分析、整改記錄。

4、各臨床科室質(zhì)量與安全指標(biāo)定期分析改進(jìn)。

5、《市、縣級(jí)醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南(試行)》

如何執(zhí)行的制度、流程？？

6、科室對(duì)住院超過30天患者 有評(píng)價(jià)分析記錄

7、各科室填寫重點(diǎn)疾病評(píng)價(jià)表（住院重點(diǎn)疾病、患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)）

8、各科室定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)

9、各科室病歷質(zhì)控員，對(duì)病例質(zhì)控活動(dòng)記錄。

需要臨床科室填寫的表格

1、入院患者病情評(píng)估表

2、住院重點(diǎn)疾病評(píng)價(jià)表

3、大型醫(yī)療設(shè)備陽性率檢查結(jié)果表（B超、CT室、MRI室）

4、住院時(shí)間超過30天的患者管理表

有評(píng)價(jià)分析記錄

5、患者安全指標(biāo)表

6、單病種質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)表

7、醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)表

8、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)表

住院診療管理相關(guān)培訓(xùn)安排

1、患者病情評(píng)估培訓(xùn)（內(nèi)容：評(píng)估制度、程序，評(píng)估表填寫）

2、醫(yī)務(wù)人員臨床診療規(guī)范培訓(xùn)（包括：檢查、診斷、治療、用藥、植入醫(yī)療器械）

3、臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南培訓(xùn)。

4、臨床抗菌藥物分級(jí)管理、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則培訓(xùn)，考核

5、山東省《病例書寫基本規(guī)范》作為三基、崗前培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容

6、質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育

第五篇：住院診療組織及管理內(nèi)容

住院診療組織及管理內(nèi)容

一、住院診療組織

住院診療組織是指對(duì)入院病員實(shí)施診療活動(dòng)、發(fā)揮診療功能的組織設(shè)置及醫(yī)療技術(shù)人員能級(jí)結(jié)構(gòu)方式。目前我國綜合性醫(yī)院住院診療組織，通常由三部分構(gòu)成一個(gè)完整的運(yùn)行系統(tǒng)。

1.聯(lián)絡(luò)組織 設(shè)住院處，負(fù)責(zé)門、急診與住院診療的聯(lián)系，辦理病員出、入院，安排調(diào)整床位、住院經(jīng)濟(jì)核算，協(xié)調(diào)解決住院中遇到的各項(xiàng)事務(wù)問題；

2.中心組織 由接納病人住院并直接從事診療活動(dòng)的病房組織及與診療活動(dòng)直接相關(guān)的醫(yī)療技術(shù)科室所組成；

3.支持組織 為住院診療活動(dòng)正常進(jìn)行提供藥品、器械、設(shè)備、后勤生活供應(yīng)等部門單位。

病房組織是診療組織的基層單位，處于運(yùn)行系統(tǒng)的中心地位。病房診療單元，直接接受科主任與科護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)。一個(gè)單元內(nèi)設(shè)病床30～40張，并分成若干診療小組固定住院醫(yī)師負(fù)責(zé)一定床位病人。診療單元中由住院醫(yī)師，主治醫(yī)師、主任醫(yī)師按比例組成三級(jí)結(jié)構(gòu)，實(shí)施負(fù)責(zé)制，并配置相應(yīng)的護(hù)理人員成為組織的核心。

病房診療單元?jiǎng)澐衷瓌t：按醫(yī)院所處社區(qū)自然條件、經(jīng)濟(jì)狀況、疾病譜、重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)人群分布及本院接納病員能力設(shè)計(jì)床位總數(shù)及各病房床位比例；根據(jù)本院醫(yī)療技術(shù)人員素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平、?？铺厣_定病房分布劃分方式；按醫(yī)療服務(wù)需求的不同層次及特殊診療需要設(shè)計(jì)病房規(guī)格范圍。

二、住院診療管理內(nèi)容

（一）住院診療程序

制定住院診療程序是維持醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的必備條件。

1.入院 制定入院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格區(qū)別開急性、慢性、老年、康復(fù)期及各?？撇∪?，防止各種病人兼收并治，把有限的床位安排最需要者以提高效率。無論何種形式入院均應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師開住院通知單，辦理手續(xù)。2.出院 制定出院標(biāo)準(zhǔn)，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)符合出院條件病人作住院診療總結(jié)，并完成病案，下達(dá)醫(yī)囑，予以出院。

3.轉(zhuǎn)院 經(jīng)院內(nèi)會(huì)診對(duì)不適宜在本院繼續(xù)診療的病例，如法定須到?？漆t(yī)院診治的傳染病、精神病、性??；或疑難病例而其他醫(yī)院具有診治該病高水平的專科設(shè)置應(yīng)轉(zhuǎn)院治療，并嚴(yán)格遵守轉(zhuǎn)院規(guī)定，明確轉(zhuǎn)院去向。4.死亡病例處理 病情危重的搶救病例，腫瘤病人及高齡住院有生命危險(xiǎn)者，應(yīng)向家屬交待預(yù)后以作好臨終前各項(xiàng)準(zhǔn)備。病員死亡按死亡病員料理事項(xiàng)處理，并迅速送往太平間。安慰家屬、動(dòng)員遺體解剖，糾紛病例必須履行尸體解剖規(guī)定手續(xù)。當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員作好各項(xiàng)搶救記錄，完成病案并作好死亡病例討論準(zhǔn)備工作。5.出具醫(yī)療文書證明 由于交通肇事、民事糾紛、醫(yī)療保險(xiǎn)、司法程序等需要在住院診療期間索要證明者增多，為穩(wěn)定醫(yī)療秩序，應(yīng)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療行政、公安、交通等管理部門協(xié)同配合，作出關(guān)于病情、傷情、護(hù)理級(jí)別證明的管理規(guī)定。醫(yī)護(hù)人員個(gè)人不得隨意接受妥托出具證明。

（二）檢診

檢診是病房醫(yī)護(hù)人員對(duì)新入院的病人首診過程，是醫(yī)療決策的首要環(huán)節(jié)，要求及時(shí)，認(rèn)真、準(zhǔn)確。檢診階段要完成床位安排、初期診察、急、危重病例搶救，及實(shí)施診療前的各種準(zhǔn)備，為繼續(xù)診療奠定基礎(chǔ)。通過檢診醫(yī)患雙方開始思想交流，醫(yī)護(hù)人員以真誠熱情的態(tài)度，全面細(xì)致地收集病史，詳盡的物理檢查，運(yùn)用現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備有目的重點(diǎn)檢測(cè)，給病人及家屬以安全、信任感；病人訴說病疾痛苦道出就診目的，同時(shí)適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境調(diào)解心理狀態(tài)；雙方協(xié)調(diào)配合使醫(yī)師能夠較好地判斷病情演變，疾病部位，性質(zhì)，病因并提出診治方案。

（三）查房

查房是醫(yī)護(hù)人員巡視病人的通稱，是基本醫(yī)療活動(dòng)。查房目的是及時(shí)了解病人病情、心理、生活情況，明確診斷，制定和調(diào)整診治方案，提高治療效果。查房也是醫(yī)院管理者對(duì)住院診療質(zhì)量監(jiān)督檢查采用的重要手段。查房是發(fā)揮三級(jí)結(jié)構(gòu)功能的主要方式，應(yīng)不斷完善、強(qiáng)化。

1.組織方式 有主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級(jí)查房，三級(jí)醫(yī)師臨床業(yè)務(wù)查房是查房活動(dòng)中心，由各診療單元主任醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施。上級(jí)醫(yī)師查房大體分為準(zhǔn)備、查房、討論處理三階段。此外還有護(hù)理、醫(yī)療行政等查房活動(dòng)。

2.查房內(nèi)容《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》對(duì)查房作出了明確規(guī)定和具體要求，各省又根據(jù)各地實(shí)際提出了規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行。住院醫(yī)師查房，包括收集病史、體格檢查、提出化驗(yàn)及醫(yī)技檢查項(xiàng)目，病情觀察，書寫病案，擬定診療計(jì)劃；主治醫(yī)師查房，如補(bǔ)充修正病史，全面正確地檢診，指導(dǎo)病案書寫，解決病例疑難問題，確定診治方案；主任醫(yī)師查房，分析病例，從理論與實(shí)踐的結(jié)合上解決診療遇到的問題，確定診療方案，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師并進(jìn)行臨床教學(xué)。各級(jí)醫(yī)師查房內(nèi)容有層次，深度的不同，但必須是基礎(chǔ)資料可靠準(zhǔn)確，分析判斷切合病例實(shí)際，指導(dǎo)具體，效果明顯。

3.查房時(shí)限 對(duì)查房規(guī)定必要的時(shí)限，使醫(yī)師醫(yī)療活動(dòng)按規(guī)律進(jìn)行是查房質(zhì)量的基本保證。住院醫(yī)師應(yīng)保證足夠的時(shí)間接觸病人，每天至少兩次查房即晨間查房及下班前巡視。主治醫(yī)師查房，應(yīng)有一定的時(shí)間查閱資料，采取定期重點(diǎn)查房與臨時(shí)查房相結(jié)合，通常每周2～3次。主任醫(yī)師負(fù)責(zé)病房診療單元的查房業(yè)務(wù)指導(dǎo)，每周1～2次典型查房。

4.查房重點(diǎn) 住院診療以對(duì)個(gè)體診療活動(dòng)體現(xiàn)對(duì)群體疾病的認(rèn)識(shí)，因而查房應(yīng)按入院病人所處的不同時(shí)期有所側(cè)重。初期尤其重視臨床基礎(chǔ)活動(dòng)，了解病情，準(zhǔn)確收集資料，及時(shí)診斷，確定治療方案；中期集中分析推斷，按照醫(yī)療診治規(guī)律對(duì)病例診療疑點(diǎn)難點(diǎn)逐個(gè)解決；后期按診療病例的預(yù)定診療目標(biāo)總結(jié)評(píng)價(jià)。同時(shí)要注意對(duì)新入院、急危重、疑難病例及突發(fā)事故傷員、特殊病員的查房。

5.查房效果評(píng)定 三級(jí)醫(yī)師查房效果的考核，不僅有利于提高查房質(zhì)量促進(jìn)各級(jí)醫(yī)師重視這一基礎(chǔ)實(shí)踐活動(dòng)，而且是醫(yī)療質(zhì)量的重要保證。查房效果評(píng)定內(nèi)容：（1）查房組織形式，查房程序是否標(biāo)準(zhǔn)。（2）查房責(zé)任是否清楚。（3）查房內(nèi)容是否完整。（4）查房指示是否及時(shí)落實(shí)。（5）病人滿意度如何。

查房效果評(píng)定方法：建立三級(jí)醫(yī)師查房登記冊(cè)，查閱查房活動(dòng)內(nèi)容；檢查病案核實(shí)查房質(zhì)量；實(shí)地考察醫(yī)師對(duì)病人病情、診療情況的了解、掌握程度；參加主任醫(yī)師查房活動(dòng)，評(píng)價(jià)總體效果；調(diào)查病人對(duì)查房的意見。綜合各項(xiàng)結(jié)果評(píng)分，并將信息反饋診療小組。

（四）會(huì)診

會(huì)診是指對(duì)疑難重癥病例、涉及多學(xué)科的綜合病癥、搶救危重病例及醫(yī)療技術(shù)難題等請(qǐng)求診療小組以外的醫(yī)師提供診治意見、給予指導(dǎo)時(shí)，所采用的診療方式。

1.會(huì)診形式 按會(huì)診涉及學(xué)科范圍分有科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、多科系會(huì)診、院際間會(huì)診；按病情緩急程度，會(huì)診時(shí)間要求有急、重危病例的急會(huì)診，慢性病例、疑難病癥的擇期會(huì)診；為教學(xué)需要或臨床經(jīng)驗(yàn)交流而設(shè)的定期會(huì)診。

2.會(huì)診要求 會(huì)診目的要明確、要求具體；提出會(huì)診科室準(zhǔn)備好資料，會(huì)診者認(rèn)真作好準(zhǔn)備；會(huì)診時(shí)雙方醫(yī)師親自診察病例、分析病情，確定診察方案，作好記錄，并按時(shí)檢查實(shí)施會(huì)診意見的情況。

3.會(huì)診資格 科內(nèi)會(huì)診由主治醫(yī)師參加，科間會(huì)診一般由中級(jí)以上職稱者擔(dān)任，疑難病例由高級(jí)職稱者前往。

（五）病例討論

為總結(jié)臨床、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)具有代表性或特殊病例集中各級(jí)醫(yī)師智慧，采取的集體討論式的診療活動(dòng)。病例討論由主治醫(yī)師或主任醫(yī)師提出并主持，與全院醫(yī)療活動(dòng)相關(guān)的病例討論由科主任提出報(bào)院里批準(zhǔn)。按不同目的確定參加病例討論人員范圍。

1.疑難病例討論 雖經(jīng)多次會(huì)診仍未達(dá)到診療預(yù)期目的，通過討論解決疑難問題，討論過程對(duì)各級(jí)醫(yī)護(hù)人員臨床思維有啟迪作用；

2.隱患病例討論 存在醫(yī)療缺陷但未造成嚴(yán)重不良后果，通過討論總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高防范意識(shí)； 3.手術(shù)病例討論 作術(shù)前討論，明確手術(shù)方案，起到預(yù)防醫(yī)療缺陷的效果，特別對(duì)具有高難技術(shù)要求的病例尤為重要；

4.死亡病例討論 為總結(jié)經(jīng)驗(yàn)提高搶救、診療水平所進(jìn)行的常規(guī)討論；

5.臨床病理討論 對(duì)罕見、少見死因不明的病例，經(jīng)病理證實(shí)原因清楚，對(duì)提高臨床診治水平起重要作用的討論； 6.教學(xué)典型病例討論 病例典型、起示范作用；

7.出院病例討論 終末醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)形式。病例討論時(shí)，各級(jí)醫(yī)護(hù)人員充分發(fā)表見解，提出有論據(jù)的觀點(diǎn)，形成集中統(tǒng)一的意見，防止流于形式。

（六）計(jì)劃診療

醫(yī)師對(duì)入院病人的診療過程實(shí)行的醫(yī)療質(zhì)量自我監(jiān)督、自我調(diào)控方法。計(jì)劃診療內(nèi)容包括對(duì)個(gè)體病例擬定的診治計(jì)劃及病情演變估計(jì)對(duì)策，群體疾病病種診治方案及實(shí)施過程中對(duì)診療措施的修正，并對(duì)診療效果作出判斷，使診療在宏觀控制下做到按計(jì)劃進(jìn)行。計(jì)劃診療以文字表達(dá)，能描述質(zhì)量指標(biāo)；也可用表格式顯示，有清晰、簡(jiǎn)明優(yōu)點(diǎn)。

計(jì)劃診療由住院醫(yī)師擬定，主治醫(yī)師修正，主任醫(yī)師決策。通過各級(jí)醫(yī)師查房、監(jiān)督檢查實(shí)施情況。

（七）醫(yī)囑

醫(yī)師以醫(yī)囑單的形式下達(dá)的必須履行的具有強(qiáng)制性的指令性醫(yī)療文書，必須嚴(yán)肅認(rèn)真執(zhí)行。1.長期醫(yī)囑 醫(yī)囑維持時(shí)間超過24小時(shí)，相對(duì)穩(wěn)定有規(guī)律、連續(xù)進(jìn)行的診療措施。

2.臨時(shí)醫(yī)囑 根據(jù)病情需要所采用的臨時(shí)性診療措施，需及時(shí)迅速執(zhí)行。為保證醫(yī)囑的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，由經(jīng)治醫(yī)師親自填寫醫(yī)囑，上級(jí)醫(yī)師監(jiān)督檢查。

3.下達(dá)醫(yī)囑的要求 下達(dá)醫(yī)囑必須填寫清楚確切時(shí)間，核對(duì)病人姓名、年齡、住院床號(hào)。內(nèi)容要求按衛(wèi)生部制定的醫(yī)院工作制度中規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。下達(dá)醫(yī)囑后應(yīng)復(fù)核一遍，然后簽字。取消、更改醫(yī)囑應(yīng)有明顯標(biāo)志（如用紅筆書寫）。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，對(duì)醫(yī)囑表達(dá)不清楚、內(nèi)容不確切的應(yīng)要求重新開出并詢問明白，不可馬虎從事。

（八）病歷書寫

病歷是診療過程中，醫(yī)護(hù)人員對(duì)病員所患疾病發(fā)生、發(fā)展變化，診治經(jīng)過，治療效果及病人心理狀態(tài)、治療反應(yīng)等真實(shí)的記錄；是醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院科學(xué)管理不可缺少的資料；是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，考核醫(yī)師技術(shù)水平，收集醫(yī)療統(tǒng)計(jì)原始資料的依據(jù)；還是某些人出生、死亡日期，有病休息等證明的實(shí)據(jù)檔案，因此醫(yī)護(hù)人員必須以認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度書寫好病歷。

1.基本要求 真實(shí)完整，文字精練，字跡清晰，科學(xué)性強(qiáng)，表達(dá)準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)運(yùn)用正確，層次分明，重點(diǎn)突出，關(guān)鍵性情節(jié)因果關(guān)系交待清楚，及時(shí)完成，計(jì)量單位標(biāo)準(zhǔn)。

2.結(jié)構(gòu)要求 ①首頁：熟悉首頁要求各項(xiàng)意義及填寫依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，尤其是涉及診斷、治療、院內(nèi)感染等項(xiàng)的判斷必須實(shí)事求是，防止隨意性。首頁各項(xiàng)有問必答，不可空項(xiàng)；②住院病歷：住院病人病情，要求記載全面、內(nèi)容系統(tǒng)完整；③第1次病程記錄：住院病程演變的首次記載，為診療過程作對(duì)比的基礎(chǔ)資料。重點(diǎn)記錄入病房當(dāng)時(shí)病情檢查情況、診療緊急措施，或初步診療計(jì)劃；④手術(shù)記錄：術(shù)前診斷、術(shù)前討論、術(shù)中手術(shù)方式、術(shù)后當(dāng)日情況、圍手術(shù)期注意事項(xiàng)；⑤重大醫(yī)療技術(shù)操作實(shí)施經(jīng)過：在診療過程中采取的重大醫(yī)療技術(shù)操作，關(guān)系到醫(yī)療安全、診療參考價(jià)值，必須寫清指征、操作步驟、結(jié)果，如各種侵襲性檢查、介入性治療，各種血管造影等；⑥最后一次病程記錄：對(duì)入院診療作終結(jié)前的記錄，與首次病程記錄相呼應(yīng)，明確出院時(shí)病情狀況；⑦三級(jí)醫(yī)師查房記錄要求：住院醫(yī)師負(fù)責(zé)具體住院病歷的書寫，及時(shí)記錄病情變化，及診療業(yè)務(wù)活動(dòng)內(nèi)容、措施、病人治療反應(yīng)等。主治醫(yī)師對(duì)重要診療問題及病情等應(yīng)補(bǔ)追記錄，對(duì)住院醫(yī)師診療意見的修改及依據(jù)，不使用“同意”、“贊成”等語言，而應(yīng)具體指出哪些應(yīng)作，如何作?對(duì)主任醫(yī)師查房重點(diǎn)記錄分析指導(dǎo)意見。查房時(shí)逐級(jí)監(jiān)督，記錄必須層次清楚，重要環(huán)節(jié)查房意見上級(jí)醫(yī)師親自過目修改；⑧出院記錄：診療的階段性總結(jié)，具有法律書證作用的重要文字材料。重點(diǎn)放在采取何種診療措施解決入院時(shí)診療問題，病程、病情演變對(duì)比清楚。

3.書寫責(zé)任 住院醫(yī)師書寫住院病歷、診療各項(xiàng)記錄、病程演變、上級(jí)醫(yī)師查房意見；主治醫(yī)師審查或補(bǔ)充；主任醫(yī)師全面審查病案，合格后簽字以示負(fù)責(zé)。

4.時(shí)限要求 及時(shí)書寫病案，原則上每次診療實(shí)施結(jié)束即應(yīng)完成記載，以為其他醫(yī)師繼續(xù)診治提供資料，使全診療過程連續(xù)快速進(jìn)行。具體要求按部發(fā)《醫(yī)院工作制度》及各院規(guī)定執(zhí)行。

5.病歷質(zhì)量評(píng)審要求 病歷質(zhì)量評(píng)審實(shí)行三級(jí)監(jiān)督檢查制度。一級(jí)自我監(jiān)督，以診療小組為單位，主治醫(yī)師通過查房對(duì)病案及時(shí)修正并按標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，出院時(shí)作總評(píng)分；二級(jí)評(píng)審由診療單元主任醫(yī)師全面評(píng)價(jià)；三級(jí)評(píng)審由院指定病案管理專家專審，提出評(píng)審級(jí)別。對(duì)病歷存在的問題歸類總結(jié)公布，優(yōu)秀病歷展示獎(jiǎng)勵(lì)。

（九）晨會(huì)與值班制度

（1）晨會(huì)是醫(yī)護(hù)人員交流診療信息，保持診療環(huán)節(jié)連續(xù)性進(jìn)行的醫(yī)務(wù)組織形式，屬病房工作例會(huì)。由病房負(fù)責(zé)人主持，全體人員參加，通常由值班醫(yī)護(hù)人員報(bào)告病人流動(dòng)情況，重危及手術(shù)病例、接受特殊檢查前后病情變化，及值班時(shí)間內(nèi)病人情況，對(duì)需要立即解決的問題當(dāng)場(chǎng)決定。每周利用1次晨會(huì)傳達(dá)上級(jí)指示，晨會(huì)應(yīng)有記錄，時(shí)間一般不超過20分鐘。

（2）值班制度是在夜間、節(jié)假日及集體學(xué)習(xí)、勞動(dòng)和會(huì)議等時(shí)間，設(shè)值班醫(yī)護(hù)人員履行巡視病房，完成新入院、危重病人及急診會(huì)診醫(yī)療診治任務(wù)和急癥手術(shù)。遇到重大問題及復(fù)雜疑難病例需立即解決的及時(shí)向上級(jí)請(qǐng)求報(bào)告，并寫好病歷及病程記錄。

（十）隨訪

隨訪是住院診療工作的延續(xù)，是開展家庭醫(yī)學(xué)、進(jìn)行全面綜合性醫(yī)療服務(wù)的途徑，應(yīng)引起重視并成為制度?，F(xiàn)階段隨訪任務(wù)，主要是對(duì)重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)人群延續(xù)治療，建立家庭醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

三、重癥監(jiān)護(hù)病房的組織管理

（一）概念

1.定義 加強(qiáng)醫(yī)療病房（Intensive Care Unit簡(jiǎn)稱ICU）或稱重癥監(jiān)護(hù)病房，是加強(qiáng)醫(yī)護(hù)力量、運(yùn)用先進(jìn)技術(shù)對(duì)危重病進(jìn)行監(jiān)控和強(qiáng)化治療的新型病房組織形式。ICU不局限于對(duì)癥治療，而是著重于監(jiān)護(hù)病人的生命功能并使之穩(wěn)定。

2.特點(diǎn) 收治對(duì)象是有生命危險(xiǎn)但仍有救治可能的各種危重病人，包括高危術(shù)后、中毒、嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種休克、心力衰竭、急性呼吸功能衰竭、慢性阻塞性肺病患者的急性發(fā)作、急性腎功能衰竭、代謝性疾病危象、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、其他嚴(yán)重創(chuàng)傷如多發(fā)性損傷、破傷風(fēng)和重癥肌無力等。不收治傳染病、精神病和需長期治療的慢性病。設(shè)備精良：除一般病房應(yīng)有設(shè)備外，配備特殊醫(yī)療器械及應(yīng)用電子計(jì)算機(jī)技術(shù)裝備的監(jiān)護(hù)儀，和各種高精度醫(yī)學(xué)儀器。危重病醫(yī)學(xué)的臨床基地：危重病醫(yī)學(xué)（Critical Care Medicine CCM），是以整體觀念為指導(dǎo)，研究疾病進(jìn)入多臟器損害時(shí)的特點(diǎn)，探討各臟器間相互關(guān)系及其治療措施的新學(xué)科。ICU的建立是危重病醫(yī)學(xué)發(fā)展必須出現(xiàn)的組織形式，而又從組織上為危重病醫(yī)學(xué)的研究提供臨床基地。工作模式新穎、節(jié)律快、銜接緊湊。這就要求醫(yī)護(hù)人員必須努力提高自己的專業(yè)水平，以艱辛、踏實(shí)、有效地工作，團(tuán)結(jié)協(xié)同才能完成重癥監(jiān)護(hù)任務(wù)。3.組織形式 一般分為?？艻CU和綜合ICU。

（1）?？艻CU 設(shè)在本專科的病區(qū)內(nèi)仍由?？漆t(yī)師管。?？艻CU實(shí)際是?？浦委熢诟呒夹g(shù)支持下的延續(xù)。如心血管內(nèi)科的CCU（Core Navy Care Unit或Cardiac Care Unit），呼吸內(nèi)科的RCU（Respirotary Care Unit），新生兒的NCU（Neuratal Care Unit），心胸外科的TCU（Thoracic Surgical Unit）、麻醉科的恢復(fù)室（Recovery Room RR）、免疫ICU、血液ICU??，腎病監(jiān)護(hù)室（Renal Care Unit），現(xiàn)在還不斷分出專門收治腦卒中、內(nèi)、外各專科ICU。

（2）綜合ICU 獨(dú)立的病區(qū)，綜合ICU補(bǔ)充專科ICU的不足，以集中處理多科問題為工作內(nèi)容。由屬危重病醫(yī)學(xué)的專業(yè)醫(yī)師管理，本章重點(diǎn)論述綜合ICU，其原則也適用?？艻CU。

（二）意義

（1）建立重癥監(jiān)護(hù)病房，是提高重危病例搶救質(zhì)量的先進(jìn)組織形式。傳統(tǒng)搶救重危病例，局限在本專科診治單元內(nèi)的搶救室進(jìn)行。搶救方式簡(jiǎn)捷，以治原發(fā)病為主導(dǎo)，采用器械簡(jiǎn)單。重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用現(xiàn)代科技的各種手段對(duì)病人進(jìn)行集中的管理，密切的生理監(jiān)測(cè)，早期強(qiáng)化的和均衡的治療、細(xì)微的護(hù)理，在思維方式、專業(yè)的治療思想上尤其重視各臟器間的相互關(guān)系，符合重危病危重期的規(guī)律，因而搶救成功率提高，死亡率下降。

（2）集中使用各種臨護(hù)儀、復(fù)蘇裝置等現(xiàn)代化儀器設(shè)備，有利于提高使用效益，便于維修保管、積累生物醫(yī)學(xué)工程應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)醫(yī)學(xué)發(fā)展。

（3）開設(shè)重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)志著危重病醫(yī)學(xué)的建立和發(fā)展，是培養(yǎng)危重病專業(yè)醫(yī)師、護(hù)理技術(shù)等人材的陣地，是提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的場(chǎng)所之一。

（三）組織原則

1.從實(shí)際出發(fā) 因地治宜，因院治宜。建立發(fā)展ICU必須從實(shí)際出發(fā)，資金和設(shè)備應(yīng)該集中使用，充分利用資源，不允許有眾多的分散設(shè)置。根據(jù)病種需要，醫(yī)療力量的特點(diǎn)，建立適合本院需要的ICU，通常是傾向于綜合ICU，以提高使用率，也利于經(jīng)驗(yàn)的積累和總結(jié)，提高搶救成功率。2.基本條件

（1）醫(yī)院規(guī)模 在有條件的大、中型醫(yī)院中建立，以確保人材、資金和病人病種來源。

（2）人材條件 我國危重病醫(yī)學(xué)發(fā)展尚處在起步階段，ICU的專業(yè)醫(yī)師很少，學(xué)科帶頭人可由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)、雄厚理論基礎(chǔ)、知識(shí)面廣的高級(jí)職稱?？漆t(yī)師擔(dān)任，醫(yī)師以高年資住院醫(yī)師以上的年青醫(yī)師為骨干，進(jìn)行定向培訓(xùn)。在未進(jìn)入綜合ICU前應(yīng)在各科系輪轉(zhuǎn)，以強(qiáng)化綜合知識(shí)能力。護(hù)理人員及其他工作人員如檢驗(yàn)人員等按需要對(duì)口定向培養(yǎng)以建立完整的ICU體系人才。人員要固定或相對(duì)穩(wěn)定。（3）設(shè)備條件 配備能開展心肺腦復(fù)蘇的基本設(shè)施及ICU監(jiān)護(hù)儀等。3.規(guī)格和設(shè)施

（1）位置區(qū)域 ?？艻CU設(shè)在本科病房內(nèi)，綜合ICU另設(shè)病區(qū)，位置應(yīng)與手術(shù)室、血庫、影像檢查科、中心實(shí)驗(yàn)室等捷道相通，并與全院其他科室聯(lián)絡(luò)便利的區(qū)域；室內(nèi)設(shè)計(jì)充分考慮預(yù)防院內(nèi)感染的要求，建筑色調(diào)、自然采光及戶外綠化利于病人安靜及改善病人精神面貌。

（2）床位數(shù) 可按照各醫(yī)院接收病種，搶救、危重病例數(shù)擬定相應(yīng)比例。監(jiān)護(hù)病床數(shù)占總床數(shù)的3～4%之間，其中綜合ICU在1%左右，ICU一般設(shè)4～6張床，最多不過10張床位為一個(gè)監(jiān)護(hù)區(qū)較合理，按一般標(biāo)準(zhǔn)，單間一個(gè)床位應(yīng)占20平方米，2個(gè)床位每床應(yīng)占面積15平方米。ICU總面積為全部床位應(yīng)有面積的2倍，以便設(shè)立輔助用房。

（3）人力配備 ①醫(yī)師：?？艻CU仍由原?？漆t(yī)師按普通病房一樣管理，如病床在8張左右，由本?？埔幻髦吾t(yī)師輪流分管。綜合ICU由專職危重病專業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)管理。除主任外由主治醫(yī)師以上專業(yè)骨干1～2名主持并負(fù)責(zé)日常醫(yī)療和組織工作，由本專業(yè)醫(yī)師及病人的原?？乒艽沧≡横t(yī)師2～4人協(xié)助進(jìn)行日常醫(yī)療業(yè)務(wù)工作。②護(hù)士：設(shè)專職護(hù)士長1～2人，護(hù)士數(shù)以保證病人能得到高質(zhì)量的監(jiān)護(hù)要求為原則，病床和護(hù)士數(shù)比約是1∶2～1∶3。其他人員按實(shí)際需要而定。

（4）設(shè)備設(shè)計(jì) ①必備設(shè)備：病房應(yīng)有一般設(shè)備及特殊醫(yī)療器械、如氣管切開器械、人工呼吸機(jī)、除顫器、起搏器、心電圖機(jī)、移動(dòng)X線攝影設(shè)備、簡(jiǎn)易呼吸功能測(cè)定儀、床邊監(jiān)護(hù)儀、ICU專用檢驗(yàn)設(shè)備及快速化驗(yàn)設(shè)備、必要的電子計(jì)算機(jī)和終端設(shè)備，醫(yī)院內(nèi)24小時(shí)服務(wù)的血?dú)夥治鰞x；②一次性應(yīng)用材料如：頂端帶球囊漂浮導(dǎo)管（Swan-Grnz導(dǎo)管）、中心靜脈插管、腹膜透析管、各種型號(hào)靜脈注射套管針、及其他常規(guī)用品；③有條件時(shí)可添置其他儀器裝置，如注射器泵，自備血?dú)夥治鰞x??；④適應(yīng)自己ICU特點(diǎn)的其他特殊設(shè)備。儀器設(shè)備選購中根據(jù)我國特點(diǎn)宜注重實(shí)惠耐用，基本功能夠用并可靠。

（四）管理要求

1.實(shí)行政策導(dǎo)向，保證危重病學(xué)科發(fā)展 危重病醫(yī)學(xué)面臨著廣闊的新領(lǐng)域，臨床工作艱辛，打開工作局面，需花費(fèi)相當(dāng)精力，科室、人員間相互配合緊密，又要?jiǎng)?chuàng)立新的思維方式、管理者必須從政策上實(shí)行傾斜，使高科技勞動(dòng)能在價(jià)值上得到實(shí)現(xiàn)。當(dāng)遇到困難，發(fā)生脫離ICU宗旨的現(xiàn)象時(shí)，及時(shí)查找原因予以解決，在資金、人力物力上給予保證，使其正常發(fā)展。

2.健全工作常規(guī) 制定危重病人出、入ICU條件，按綜合ICU專業(yè)特點(diǎn)、根據(jù)臟器功能定出監(jiān)護(hù)項(xiàng)目及每個(gè)臟器功能不全或衰竭標(biāo)準(zhǔn)、制定操作、搶救程序，控制院內(nèi)感染的各種措施，按照收治病人原發(fā)病的不同制定適合自己的特點(diǎn)的各種常規(guī)。

3.嚴(yán)格工作制度和各種崗位責(zé)任制 危重病人病情瞬間驟變，必須嚴(yán)格工作制度和各種崗位責(zé)任制，特別對(duì)ICU的維護(hù)應(yīng)提出具體要求，同時(shí)建立醫(yī)療文書檔案，有適合自己特點(diǎn)的醫(yī)囑格式、各種記錄表格等。4.培養(yǎng)專業(yè)人員 制定培訓(xùn)規(guī)劃，加強(qiáng)人材培養(yǎng)，以適應(yīng)危重病發(fā)展的需要。

四、病區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化管理

病區(qū)標(biāo)準(zhǔn)化管理是醫(yī)院目標(biāo)管理總體規(guī)劃的組成部分，主要內(nèi)容有病區(qū)管理制度化、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范化、病房設(shè)施規(guī)格化、醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化。標(biāo)準(zhǔn)化管理強(qiáng)調(diào)運(yùn)作的統(tǒng)一、協(xié)調(diào)、簡(jiǎn)便，是高質(zhì)量、高效率完成住院診療的保證措施。

（一）病區(qū)管理制度化

病區(qū)管理制度是對(duì)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療護(hù)理行為的規(guī)定；對(duì)病員及其家屬的要求；診療全過程中可能出現(xiàn)醫(yī)療事件的防范，以及明確各級(jí)各類人員崗位責(zé)任等，對(duì)關(guān)鍵性制度如病歷書寫、急癥搶救、手術(shù)前討論、查房、會(huì)診、查對(duì)、交接班、疑難病例討論、死亡病例討論、消毒、隔離制度等嚴(yán)格執(zhí)行并應(yīng)經(jīng)常檢查實(shí)施情況，使管理制度起到維持醫(yī)療工作正常運(yùn)行，規(guī)范人員行為的作用。

（二）醫(yī)療技術(shù)規(guī)范化

住院診療過程是對(duì)人體實(shí)行診療，其本身具有侵襲性，在解除病人病疾的同時(shí)也帶來損傷，治療同時(shí)也有某些副作用，個(gè)人診療行為差別較大，某些診療措施還具有盲目性，診療判斷標(biāo)準(zhǔn)掌握的也有隨意性，因此必須規(guī)范醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，減少隨意性，提高自覺性，保證醫(yī)療質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療安全。醫(yī)療技術(shù)方法標(biāo)準(zhǔn)多為原則性規(guī)定，如各種疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則??，醫(yī)療技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，是實(shí)際技術(shù)操作的程序要求和質(zhì)量要求，如各科通用的技術(shù)操作常規(guī)，各?？圃\療技術(shù)操作常規(guī)等。醫(yī)療技術(shù)規(guī)范應(yīng)結(jié)合本院實(shí)際及操作中關(guān)鍵環(huán)節(jié)作出明確清楚的程序規(guī)定。

（三）病房設(shè)置規(guī)格化

良好的診療環(huán)境，便利工作的各種設(shè)置，使醫(yī)護(hù)、病人共處在能調(diào)解雙方情感，利于診療的氣氛中是診療工作順利進(jìn)行的重要條件。因此病房設(shè)置要合乎診療需要標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)格和設(shè)置統(tǒng)一。包括建筑上的規(guī)格及室內(nèi)設(shè)置，醫(yī)療衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)等。以病房為中心的規(guī)格化科室還包括觀察室、手術(shù)室、供應(yīng)室、監(jiān)護(hù)室、嬰兒室、待產(chǎn)室、分娩室、搶救室、處置室等。

四、醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化

為確保住院診療質(zhì)量達(dá)到預(yù)定目標(biāo)，必須預(yù)先制定醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。任何傳統(tǒng)診療項(xiàng)目，要保證質(zhì)量必須有標(biāo)準(zhǔn)，沒有標(biāo)準(zhǔn)就談不上質(zhì)量。常用的終末質(zhì)量指標(biāo)如入、出院診斷符合率、門診、出院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、各種疾病的治愈、好轉(zhuǎn)、重危病搶救成功率、醫(yī)療缺陷分析、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、病床使用率、收治病人數(shù)量、平均住院日以及單病種、單病例的醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等，均屬醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。目前許多醫(yī)院正在開展綜合醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估，摸索出不少經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也對(duì)病人自身評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)估的意義作了認(rèn)真研究。如何將綜合評(píng)價(jià)辦法運(yùn)用于住院診療管理，并摸索出簡(jiǎn)便的計(jì)算法也是醫(yī)院管理者要關(guān)注的課題。