第一篇：醫(yī)院醫(yī)療安全教育的實施方案

xxx醫(yī)院醫(yī)療安全教育的實施方案

以學習實踐科學發(fā)展觀重要活動為契機，突出以人為本，全面協(xié)調(diào)、可持續(xù)的發(fā)展，提高我院的醫(yī)療和服務水平，聯(lián)系我院的實際，醫(yī)院決定在全院范圍內(nèi)開展醫(yī)療安全專題教育。為切實抓好這次活動，達到“科科有行動、人人有觸動、服務有變動、病人有感動”的實際效果，特制定本方案。

一、指導思想：

以學習實踐科學發(fā)展觀重要活動為指導，堅持以人為本，全面協(xié)調(diào)、可持續(xù)的發(fā)展，把實現(xiàn)好、維護好、發(fā)展好就診患者的生命安全、身心健康和醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)品牌作為我們工作的出發(fā)點和落腳點。

二、教育目標

醫(yī)療安全和質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線。開展醫(yī)療安全教育，狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理，旨在使全院醫(yī)務人員牢固樹立以人為本、質(zhì)量第一的思想，增強法律意識、責任意識、職業(yè)風險意識和質(zhì)量服務意識，增強我院全體人員主人翁感和團結(jié)協(xié)作精神，提高執(zhí)行規(guī)章制度的自覺性，提高我院的醫(yī)療服務質(zhì)量，維護醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)品牌。

三、教育對象

醫(yī)院全院職工。

四、教育時間

從現(xiàn)在起、每年定期不定式的開展醫(yī)療服務安全知識教育。

五、教育主題

全院行動起來，加強醫(yī)療安全管理，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，消除醫(yī)護安全隱患，減少醫(yī)療差錯，杜絕醫(yī)療事故。

每年分別根據(jù)實際形勢和具體情況，擬定年度醫(yī)療安全教育的活動主題。

六、教育形式和總體要求

各科室要認真貫徹醫(yī)療服務安全的相關(guān)文件精神，積極響應醫(yī)院關(guān)于醫(yī)療服務安全的教育活動的號召。要高度重視醫(yī)療安全教育，仔細查找本科室、本部門醫(yī)療安全和服務質(zhì)量隱患（包括思想觀念、服務意識和規(guī)章制度的完善及其落實執(zhí)行情況等方面），采取調(diào)研、討論（案例剖析討論）、培訓、整改等多種形式，把思想教育和行動實踐結(jié)合起來，切切實實做到科科有行動、人人有觸動，使我們的服務讓病人感到滿意，讓病人為之感動。

七、總體安排

（一）、由辦公室、醫(yī)務科、護理部負責召開科主任、醫(yī)生、護士等三個不同層次人員座談會，進行有關(guān)醫(yī)療安全方面的調(diào)查研究。

（二）、由辦公室、醫(yī)務科、護理部負責牽頭，各科室積極配合參與，對全院職工進行集中教育、分批指導的培訓活動。

（三）、各科室要根據(jù)本實施方案，特別是按以上教育形式和總體要求，結(jié)合科室實際，開展醫(yī)療安全教育活動，有針對性地進行案例剖析，查找醫(yī)療安全的薄弱環(huán)節(jié)或隱患，對有關(guān)規(guī)章制度進行查漏補缺、修訂完善，并嚴格執(zhí)行、嚴格監(jiān)督，確保各項工作落到實處。

（四）、加強開展醫(yī)療安全教育的宣傳，在院內(nèi)營造安全行醫(yī)、安全服務、放心就醫(yī)的氛圍。

醫(yī)院醫(yī)療安全管理委員會

二〇〇七年一月十五日

第二篇：醫(yī)院安全教育實施方案

貫徹落實“三個代表”重要思想，堅持以人為本，全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)的科學發(fā)展觀，提高我院的醫(yī)療和服務水平，聯(lián)系我院的實際，醫(yī)院決定在全院范圍內(nèi)開展醫(yī)療安全專題教育。為切實抓好這次活動，達到科科有行動、人人有觸動、服務有變動、病人有感動的實際效果，特制定本方案。

一、開展醫(yī)療安全教育的意義、目標

醫(yī)療安全和質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線。開展醫(yī)療安全教育，狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理，旨在使全院醫(yī)務人員牢固樹立以人為本、質(zhì)量第一的思想，增強法律意識、責任意識、職業(yè)風險意識和質(zhì)量服務意識，增強中山一院主人翁感和團結(jié)協(xié)作精神，提高執(zhí)行規(guī)章制度的自覺性，提高我院的醫(yī)療服務質(zhì)量，維護醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)品牌。

二、指導思想

以“三個代表”重要思想為指導，堅持以人為本，全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)的科學發(fā)展觀，把實現(xiàn)好、維護好、發(fā)展好廣大人民群眾的生命安全、身心健康和中山一院的優(yōu)質(zhì)品牌作為我們工作的出發(fā)點和落腳點。

三、教育對象：全院職工

四、教育形式和總體要求

各科室要高度重視這次醫(yī)療安全教育，認認真真查找本科室、本部門醫(yī)療安全和服務質(zhì)量隱患（包括思想觀念、服務意識和規(guī)章制度的完善及其落實執(zhí)行情況等方面），根據(jù)醫(yī)院的教育主題和服務理念口號確定本科室、本部門的主題和內(nèi)容，采取調(diào)研、討論（案例剖析討論）、培訓、整改等多種形式，把思想教育和行動實踐結(jié)合起來，切切實實做到科科有行動、人人有觸動，使我們的服務讓病人感到滿意，讓病人為之感動。

教育主題：全院行動起來，加強醫(yī)療安全管理，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，消除醫(yī)護安全隱患，減少醫(yī)療差錯，杜絕醫(yī)療事故。

服務理念口號：善待病人善待生命品質(zhì)是醫(yī)院的尊嚴。

五、總體安排

（一）、由黨辦、職建辦負責召開醫(yī)生、護士、科主任等三個不同層次人員座談會，進行有關(guān)醫(yī)療安全方面的調(diào)研。

（二）、由相關(guān)職能部門負責為主，各科室積極配合參與，對全院職工進行分期分批、分層次的集中教育培訓。具體安排和要求如下：

1、醫(yī)生及醫(yī)技人員的教育培訓：

按①副高以上人員；②中、初級職稱人員兩個層次分期分批進行培訓。培訓內(nèi)容按照有針對性、實效性，不同層面人員的培訓內(nèi)容、案例剖析要有所側(cè)重的原則，每批安排三個單元，其中醫(yī)療安全現(xiàn)狀分析和重申有關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度，防范醫(yī)療安全隱患為一個單元；有關(guān)醫(yī)療事故案例分析一個單元；結(jié)合醫(yī)療訴訟案例進行專題法理教育一個單元。

2、護理人員的教育培訓：

分層次進行“法律意識與護理差錯事故的防范”、“護理工作環(huán)境的安全建立及維持”、“護理差錯事故的原因分析及防范”、“護士語言行為存在問題及規(guī)范”等有關(guān)醫(yī)療護理安全內(nèi)容的培訓。

3、行政后勤干部的教育培訓：

組織案例分析、增強醫(yī)療安全管理、服務臨床一線意識的專題講座。時間安排在12月初。

（三）、各科室要根據(jù)本實施方案，特別是按以上教育形式和總體要求，結(jié)合科室實際，開展醫(yī)療安全教育活動，有針對性地進行案例剖析或召開聽證會，查找醫(yī)療安全的薄弱環(huán)節(jié)或隱患，對有關(guān)規(guī)章制度進行查漏補缺、修訂完善，并嚴格執(zhí)行、嚴格監(jiān)督，確保各項工作落到實處。

（四）、加強開展醫(yī)療安全教育的宣傳，在院內(nèi)營造一種“醫(yī)療安全第一，無損患者為先”、安全行醫(yī)、安全服務、放心就醫(yī)的氛圍。

第三篇：口腔科醫(yī)療安全教育的實施方案

口腔科醫(yī)療安全教育的實施方案

以學習實踐科學發(fā)展觀重要活動為契機，突出以人為本，全面協(xié)調(diào)、可持續(xù)的發(fā)展，提高口腔科的醫(yī)療和服務水平。聯(lián)系我院的實際，醫(yī)院決定在全院范圍內(nèi)開展醫(yī)療安全專題教育。為切實抓好這次活動，達到“科科有行動、人人有觸動、服務有變動、病人有感動”的實際效果，特制定本科方案。

一、指導思想：

以學習實踐科學發(fā)展觀重要活動為指導，堅持以人為本，全面協(xié)調(diào)、可持續(xù)的發(fā)展，把實現(xiàn)好、維護好、發(fā)展好就診患者的生命安全、身心健康和醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)品牌作為我們工作的出發(fā)點和落腳點。

二、教育目標

醫(yī)療安全和質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線。開展醫(yī)療安全教育，狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理，旨在使全科醫(yī)務人員牢固樹立以人為本、質(zhì)量第一的思想，增強法律意識、責任意識、職業(yè)風險意識和質(zhì)量服務意識，增強口腔科全體人員主人翁感和團結(jié)協(xié)作精神，提高執(zhí)行規(guī)章制度的自覺性，提高口腔科的醫(yī)療服務質(zhì)量，維護醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)品牌。

三、教育對象

口腔科全科醫(yī)護人員。

四、教育時間

從現(xiàn)在起、每年定期不定式的開展醫(yī)療服務安全知識教育。

五、教育主題

全科行動起來，加強醫(yī)療安全管理，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，消除醫(yī)護安全隱患，減少醫(yī)療差錯，杜絕醫(yī)療事故。

每年分別根據(jù)實際形勢和具體情況，擬定醫(yī)療安全教育的活動主題。

六、教育形式和總體要求

要認真貫徹醫(yī)療服務安全的相關(guān)文件精神，積極響應醫(yī)院關(guān)于醫(yī)療服務安全的教育活動的號召。要高度重視醫(yī)療安全教育，仔細查找本科室、本部門、本崗位醫(yī)療安全和服務質(zhì)量隱患（包括思想觀念、服務意識和規(guī)章制度的完善及其落實執(zhí)行情況等方面），采取調(diào)研、討論（案例剖析討論）、培訓、整改等多種形式，把思想教育和行動實踐結(jié)合起來，切切實實做到科科有行動、人人有觸動，使我們的服務讓病人感到滿意，讓病人為之感動。

七、總體安排

（一）、由辦公室、醫(yī)務科、護理部負責召開科主任、醫(yī)生、護士等三個不同層次人員座談會，進行有關(guān)醫(yī)療安全方面的調(diào)查研究。

（二）、由辦公室、醫(yī)務科、護理部負責牽頭，各科室積極配合參與，對全科職工進行集中教育、分批指導的培訓活動。

（三）、各科室要根據(jù)本實施方案，特別是按以上教育形式和總體要求，結(jié)合科室實際，開展醫(yī)療安全教育活動，有針對性地進行案例剖析，查找醫(yī)療安全的薄弱環(huán)節(jié)或隱患，對有關(guān)規(guī)章制度進行查漏補缺、修訂完善，并嚴格執(zhí)行、嚴格監(jiān)督，確保各項工作落到實處。

（四）、加強開展醫(yī)療安全教育的宣傳，在科內(nèi)營造安全行醫(yī)、安全服務、放心就醫(yī)的氛圍。

口腔科

2012-2-9

第四篇：【醫(yī)療行業(yè)】醫(yī)院績效考核實施方案

績 效 考 核 實 施 方 案

為了進一步加強醫(yī)院績效考核實施力度，建立科學的激勵約束機制，實現(xiàn)全方位的綜合平衡管理，經(jīng)研究，制定以下績效考核方案。

一、績效考核的基本原則及目的

堅持公開、公平原則，堅持民主集中制及規(guī)范管理原則，有效落實績效考核指標，促進醫(yī)院內(nèi)部管理持續(xù)、健康發(fā)展。

通過不斷完善、修訂績效考核內(nèi)容及制度，進一步加強績效考核的實效工作，充分發(fā)揮績效考核的激勵作用。

二、考核對象

職能科主任、科主任、護士長及各個科室負責人。

三、成立績效考核管理小組 組 長： 副組長： 成 員：

績效考核管理小組直接由院長管理，日常事務由辦公室負責落實。

管理小組職責及任務：

1、建立健全醫(yī)院績效考核管理體系，對績效考核項目

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及標準進行審議。

2、補充、修訂、完善績效考核制度及項目的目標值。

3、跟蹤、評估科室績效情況，指導科室改進管理缺陷，對存在問題及時提出改進措施或懲戒意見。

4、對有爭議的績效考核項目及管理等相關(guān)事宜進行審議，確定考核方式，不斷提高績效考核管理效率。

5、每月召開考核結(jié)果反饋會，并對需要討論的問題不定期進行專題討論。

四、績效考核項目

（一）職能科室

1、行政管理考核項目：

出勤情況、參加會議情況、臨時性指令性任務完成情況及節(jié)假日值班。

2、總值班完成情況考核項目：

主要考核職能科主任處理協(xié)調(diào)應急事件能力。

3、履行職責情況考核項目：

日常工作完成情況、本月工作完成情況、院領(lǐng)導指令性任務完成情況。

4、迎接上級檢查工作考核項目;上級檢查各負責業(yè)務部分完成情況及接待能力的考核。

5、投訴考核項目：

調(diào)查一線科室對職能科主任的投訴。

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6、滿意度測評考核項目：

分別由院領(lǐng)導及一線科室對個職能科主任進行測評。

（二）臨床科室

1、行政管理考核項目：

科室工作人員遲到早退；無正當理由不按時參加科主任會議；科室人員不按時參加會議；科主任電話不通；不按醫(yī)院規(guī)定履行請假制度（以請假條為準）；當班人員與值班表不符（私自換班）；科室未按時完成排班任務；指令性任務一次不執(zhí)行；科室工作人員每被通報一人次；收到表揚信、錦旗；無資職人員執(zhí)業(yè)上崗及超范圍執(zhí)業(yè)。

2、合療管理考核項目：

直通車不能按時；單病種不執(zhí)行；各類簽字手續(xù)影響患者報銷；篡改病歷。

3、核心制度落實考核項目：

記錄本不按時規(guī)范填寫；執(zhí)行首診負責制度、術(shù)前討論、疑難危重病例討論、死亡病例討論及病歷書寫規(guī)范等核心制度；急診會診10分鐘到位，普通會診主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師應在24小時內(nèi)完成；外院醫(yī)師來院會診、手術(shù)申請制度等；嚴格執(zhí)行三級查房規(guī)定、手術(shù)分級管理制度及臨床用血管理制度；落實手術(shù)安全核查表、手術(shù)風險評估表情況；科內(nèi)每月召開一次醫(yī)療護理質(zhì)量安全管理會議；科內(nèi)核心制度記錄本應項目記錄齊全、規(guī)范，字跡清晰，記錄本放置整

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齊。

4、醫(yī)療質(zhì)量管理考核項目：

藥品比例及抗菌藥物專項整治指標；臨床路徑管理指標；床位使用率；危重病人搶救成功率；乙類手術(shù)比例；三基培訓合格率等。

5、醫(yī)院感染管理項目：

由醫(yī)院控感科按照上級工作細則要求進行考核。

6、醫(yī)療安全考核項目：

醫(yī)療投訴次數(shù)考核；醫(yī)療糾紛類型考核；醫(yī)療糾紛賠償款項考核。

7、財務管理考核項目：

考核經(jīng)濟收入與支出與上一月的變化。

（三）醫(yī)技科室

1、行政管理考核項目：

科室工作人員遲到早退；無正當理由不按時參加科主任會議；科室人員不按時參加會議；科主任電話不通；不按醫(yī)院規(guī)定履行請假制度（以請假條為準）；當班人員與值班表不符（私自換班）；科室未按時完成排班任務；指令性任務一次不執(zhí)行；科室工作人員每被通報一人次；收到表揚信、錦旗；無資職人員執(zhí)業(yè)上崗及超范圍執(zhí)業(yè)。

2、核心制度落實考核項目：

診斷報告書寫制度、差錯事故登記及分析制度、疑難病

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例討論制度、集體讀片制度、實習進修人員管理、儀器使用標準及維護保養(yǎng)制度等；制定與科室聯(lián)系及征求意見計劃、診療常規(guī)、操作規(guī)程；制定本科突發(fā)事件的應急預案；各項登記本記錄完整，擺放整潔。

3、醫(yī)療質(zhì)量考核項目: 報告單書寫質(zhì)量、檢查結(jié)果的審核、分析、評價和解釋，由專人負責及簽字、三基培訓及考核。

4、財務管理考核項目：

診療人次及經(jīng)濟收入與支出與上月比較。

5、醫(yī)療安全考核項目：

醫(yī)療投訴次數(shù)考核；醫(yī)療糾紛類型考核；醫(yī)療糾紛賠償款項考核。

（四）其他科室

1、手術(shù)室及急診科參照臨床科室考核標準，對部分項目進行修訂，以考核表為準。

2、藥劑科及收費室考核標準由其主管科室制定并實施考核，具體項目以考核表為準。

（五）一票否決項目

對于個別醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全項目進行單項否決的考核方法，暫規(guī)定為：項目所屬部分得分為零分。下一步計劃將個別項目或情形列為全部考核的一票否決制。

五、績效考核方法

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1、由辦公室牽頭，各涉及職能科室依據(jù)考核項目標準分別進行檢查。每月底由辦公室將檢查結(jié)果進行匯總，對有爭議的問題組織討論。

2、考核得分與被考核人績效工資及被考核科室獎金均掛鉤，同時對總得分進行排名，第一名進行獎勵，末尾一名進行處罰（具體績效工資分配方案由財務科制定并執(zhí)行）。

3、考核結(jié)果與年終評優(yōu)評先掛鉤。排名末尾次數(shù)最多的科室不能參加先進科室評選，科室負責人不能參加個人先進的評選。

4、考核管理小組根據(jù)運行情況，對績效考核實施動態(tài)管理，經(jīng)會議通過后，可調(diào)整考核項目或考核標準。

六、考核反饋方法

1、現(xiàn)場反饋和處理：各檢查人員在檢查現(xiàn)場就存在問題向陪檢人員及科室負責人反饋，并協(xié)助制定改進措施或方案。

2、院會反饋：每月全院召開一次績效考核暨醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果反饋會議，通報存在問題及檢查結(jié)果，并對科室提出下一步的工作要求。

3、年終點評：每年11月底，醫(yī)院績效管理小組對全年績效考核結(jié)果進行橫向、縱向評估及分析，調(diào)整績效考核方案。

本方案由績效考核管理小組負責解釋。既往院內(nèi)有關(guān)制

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度、規(guī)定與本方案內(nèi)容相沖突時，以此方案為準；本方案未涉及內(nèi)容以原有制度、規(guī)定或職能科室要求為準。

XXXX年XX月XX日

主題詞：醫(yī)院

績效考核

方案

抄送：衛(wèi)生局，院領(lǐng)導 檔

（二）

第五篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)

量管理。

一、指導思想

（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日

常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務

人員個人醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)

量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各

級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。

（一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導和專家教授組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機構(gòu)。其職責分述如下：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責

（1）、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強

質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。

（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

（4）、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。

（6）、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會

審議。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責

（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。

（2）、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中

存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應科室人

員并提出整改意見。

（5）、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。

（6）、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。

（二）、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者。科室質(zhì)控小組職

責如下：

（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。

（2）、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

（3）、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

（三）、醫(yī)務人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下：

1．門診醫(yī)師

（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。

（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

（10）按專科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班

完成，急診病人術(shù)前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z

查。

（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病

人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病

例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

3．病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：

①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內(nèi)或科間會診。

（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。

（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。

（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并

實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。

（9）術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。

（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

三、考核內(nèi)容

全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內(nèi)容按

過程分為：

（一）門診醫(yī)療

分診護士：

①對一般病人應測量血壓，發(fā)熱患者應測量體溫。

②加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。

③根據(jù)病人主訴指導分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，并指導就診。

④復查再分診，保證患者?？茖Ｖ?。

2、首診醫(yī)師：

（l）、首診醫(yī)師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同

時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b． 建議專科門診就診。c．收住院。

（2）、第二次就診：

①原接診醫(yī)師應：a.建議專科就診；b.收住院。

②新接診醫(yī)師應：a收住院；b門診治療。

（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應：a.收住院b.患者拒絕住院應履行簽字手續(xù)。

（4）、當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車

送或陪護。

（二）、病房醫(yī)療：

l、24小時內(nèi)

（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應給予初步處理。

（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。

（3）、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。

（4）、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。

2、入院三天內(nèi)

（1）、確診者按診療常規(guī)進行。

（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍

未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定?？朴盟幰?guī)范并嚴格執(zhí)行；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物

間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）、手術(shù)治療①.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級審批；②.按手術(shù)常規(guī)操作；③

按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。

（3）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉(zhuǎn)歸：（1）、治愈——出院，?？崎T診隨訪。

（2）、好轉(zhuǎn)——?？崎T診隨訪。

（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。

（4）、死亡——24小時內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。

2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待專科門診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可

出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導并批準方可出院。

4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。

注：

1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。

2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務處；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務處；

對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫(yī)務處。

四、考核方法和獎懲制度

1、門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負責考核、統(tǒng)計；基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)務處、護理部、科教處等職能處室負責考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內(nèi)容逐點考核，一般每個月對每個醫(yī)療組考核1-2次；終未質(zhì)量主要由病案室質(zhì)控組負責考評。

2．分析各項診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對各質(zhì)控點控制措施的落實情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進行定性標化，并在質(zhì)控考核表扣除相應分值。

具體評分要求如下：

①病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項所得總分大于64分為合格。

②各質(zhì)控點（考核中每單項）檢查實得分數(shù)占應得分數(shù)的百分數(shù)≥80％者為合格，70％～79％為

輕度缺陷，60％～69％為中度缺陷，<60％為重度缺陷。

舉例說明：如共檢查三份病歷的“入院三天內(nèi)每日記錄病程”一項，應得分合計6分，而實得分為4

分，則該質(zhì)控點得分4／6=67％，定為中度缺陷。

3、質(zhì)控辦每季度對各質(zhì)控點缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計分析一次，并排出名次，張榜公布?？剖铱己朔种?/p>

與科室績效工資掛鉤。

4、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行

政處罰等處理。