第一篇：我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革

我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革取得突破性進(jìn)展，到今年6月底，全國349個(gè)地級以上統(tǒng)籌地區(qū)中，307個(gè)已經(jīng)啟動(dòng)實(shí)施，占全國的88％；覆蓋人數(shù)達(dá)到5026，得到廣大職工的歡迎。這是記者今天在哈爾濱市召開的全國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革市長研討班會(huì)議上了解到的。

建國以后，我國機(jī)關(guān)事業(yè)單位實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療制度，企業(yè)實(shí)行勞保醫(yī)療制度。隨著社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的確立和國有企業(yè)改革的不斷深化，這種制度越來越難以解決職工的基本醫(yī)療保障問題，其弊端逐步暴露出來。1994年以來，國務(wù)院在取得試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，制定了醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的實(shí)施方案，要求“三改并舉”，同步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品流通體制改革。

為切實(shí)保障職工基本醫(yī)療需求，會(huì)議對各地加快城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革工作作出部署。要求各地堅(jiān)定改革信心和決心，貫徹三個(gè)代表思想，加快改革步伐，抓重點(diǎn)城市，落實(shí)屬地原則，確保完成今年醫(yī)療保險(xiǎn)90％以上統(tǒng)籌地區(qū)啟動(dòng)，覆蓋8000萬人的工作目標(biāo)。對經(jīng)濟(jì)條件差的地區(qū)可以先建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，對無力繳費(fèi)的困難企業(yè)職工也可以采取先參加統(tǒng)籌基金支付范圍的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的辦法，解決好職工住院和大病醫(yī)療問題。

勞動(dòng)和社會(huì)保障部副部長王東進(jìn)在會(huì)上說，各地要堅(jiān)持醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療衛(wèi)生和藥品流通體制改革“三改并舉”，進(jìn)一步強(qiáng)化和完善醫(yī)療服務(wù)管理。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇上真正建立競爭準(zhǔn)入機(jī)制，不符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一律不作為定點(diǎn)，要盡可能將符合條件的企事業(yè)單位的門診部、衛(wèi)生所和醫(yī)務(wù)室等內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)和城鎮(zhèn)社區(qū)機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)范圍，逐步放寬參保職工選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的限制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間公平合理的競爭。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，為參保職工提供必要的基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療等醫(yī)療服務(wù)，合理施治，規(guī)范服務(wù)，降低醫(yī)療服務(wù)成本，提高服務(wù)質(zhì)量，保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，減少患者不必要的費(fèi)用支出和負(fù)擔(dān)。要建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“退出”機(jī)制，病人不滿意、服務(wù)不規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要堅(jiān)決取消定點(diǎn)資格。

會(huì)議還指出，要探索建立多層次醫(yī)療保障體系，妥善解決有關(guān)人員的醫(yī)療待遇。落實(shí)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法，實(shí)施職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，有條件的企業(yè)還可以建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，以滿足不同人群對醫(yī)療保險(xiǎn)的不同需求。切實(shí)保障離休干部的醫(yī)療待遇，保證經(jīng)費(fèi)專款專用和資金使用效率。同時(shí)，積極探索社會(huì)醫(yī)療救助途徑和辦法，妥善解決特困人群有關(guān)醫(yī)療問題。

我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的現(xiàn)狀與發(fā)展

一、我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革評估

(一)基本醫(yī)療保障制度體系框架基本形成目前，我國的基本醫(yī)療保障制度基本上實(shí)現(xiàn)了體制轉(zhuǎn)軌和機(jī)制轉(zhuǎn)軌。在體制上，完成了從原來公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的福利型向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)型的轉(zhuǎn)軌，同時(shí)，在新制度下，實(shí)行了社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合、費(fèi)用分擔(dān)、醫(yī)療服務(wù)競爭、費(fèi)用控制以及社會(huì)化管理等新的運(yùn)行機(jī)制。在制度層面上，初步形成了以基本醫(yī)療

保險(xiǎn)為主體，以多種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(如商業(yè)健康保險(xiǎn)、公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等)為補(bǔ)充，以社會(huì)醫(yī)療救助為底線的多層次醫(yī)療保障體系的基本框架。

(二)醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍迅速擴(kuò)大，基金運(yùn)行良好

三)推動(dòng)了醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的競爭和健康發(fā)展

由于政府鼓勵(lì)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域開展競爭，一些有實(shí)力的民間經(jīng)濟(jì)力量開始介入，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷涌現(xiàn)，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從1992年的204787個(gè)增加到2003年的291 323個(gè)，其中民營機(jī)構(gòu)從1992年的8 225個(gè)增加到2003年的14932個(gè)。醫(yī)生數(shù)量以及床位數(shù)量都比以前有了明顯的增長，使廣大城鎮(zhèn)居民在看病時(shí)有了更多的選擇。

(四)初步抑制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長

基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法等管理措施加強(qiáng)了對醫(yī)療服務(wù)供方的約束，促使其提供成本更低，效率更高的服務(wù)。另外，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷完善，也促進(jìn)了參保人員的就醫(yī)方式和醫(yī)療消費(fèi)觀的轉(zhuǎn)變。據(jù)統(tǒng)計(jì)，1990年—1998年衛(wèi)生系統(tǒng)綜合醫(yī)院人均門診和住院費(fèi)用年增長率分別為25.0%和23.7%，2001年分別降低為9%和5%。近幾年的門診費(fèi)用和住院費(fèi)用的增長平均分別約為13%和11%，說明醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的一系列措施初步抑制了醫(yī)療費(fèi)用不合理的增長。

二、我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革面臨的挑戰(zhàn)

(一)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群有限，相當(dāng)數(shù)量的社會(huì)成員沒有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 隨著我國市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、國有企業(yè)改革的深入和城市化進(jìn)程的加快、所有制結(jié)構(gòu)發(fā)生的重大變化，農(nóng)村勞動(dòng)力進(jìn)城務(wù)工的人員越來越多，非公有制單位的勞動(dòng)者已經(jīng)成為主要從業(yè)人群。如果基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋面仍僅限于城鎮(zhèn)職工的范圍，顯然是不合適的，對絕大多數(shù)公民來說也是不公平的。

(二)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革沒有到位，醫(yī)、保、患三方關(guān)系尚未理順

醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是關(guān)系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進(jìn)的關(guān)鍵。醫(yī)療衛(wèi)生體制包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制和藥品生產(chǎn)、流通體制。隨著市場經(jīng)濟(jì)體制的確立，政府對國有醫(yī)院的補(bǔ)償規(guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經(jīng)營收入為主，追求經(jīng)濟(jì)效益成為醫(yī)院的經(jīng)營動(dòng)機(jī)。在我國，控制醫(yī)院過度追求利潤一直是個(gè)難題。

藥品的生產(chǎn)和流通領(lǐng)域也存在一些問題，普遍的現(xiàn)象是藥品虛高定價(jià)，嚴(yán)重影響了消費(fèi)者的利益?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金除了要面對人口老齡化和醫(yī)療技術(shù)提高

等正常原因帶來的費(fèi)用壓力外，還要承受由于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的滯后所帶來的考驗(yàn)。

(三)政府對衛(wèi)生資源投入少，資源配置不合理

三、我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展對策

(一)強(qiáng)化政府在社會(huì)醫(yī)療保障中的職責(zé)

政府需要通過建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)來保障國民的基本醫(yī)療需求，提高國民的整體健康水平。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)屬于政府行為，政府是保險(xiǎn)計(jì)劃的承辦者，政府在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過程中承擔(dān)著相應(yīng)的責(zé)任以體現(xiàn)醫(yī)療保障制度的公平性和可及性，解決社會(huì)弱勢群體的醫(yī)療保障問題是政府應(yīng)該承擔(dān)的重要職責(zé)。

當(dāng)前，由于政府責(zé)任缺失、醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的局限性和制度之間缺乏配套和銜接，最終使社會(huì)弱勢群體游離于醫(yī)療保障制度之外，沒有得到體制上的保護(hù)。社會(huì)弱勢群體迫切需要基本的醫(yī)療保障，亟需納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，但是其本身又無力承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從而形成了有醫(yī)療需求卻無法得到保障的矛盾。

第二篇：論述我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的必要性

論述我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的必要性

開宗明義溯本追源，想要了解我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的必要性，首先要知道什么是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是指社會(huì)成員因受疾病威脅或需要進(jìn)行預(yù)防時(shí)，由社會(huì)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的制度，它是社會(huì)保障制度的重要分支。醫(yī)療保險(xiǎn)作為國家一項(xiàng)基本的社會(huì)政策和經(jīng)濟(jì)管理措施，又是調(diào)節(jié)社會(huì)分配關(guān)系，維護(hù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行秩序，確保經(jīng)濟(jì)增長的重要手段。

了解了醫(yī)療保險(xiǎn)制度，我們將從以下幾個(gè)方面著手來論述我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的必要性：

1.我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展?fàn)顩r及未來發(fā)展趨勢 2.我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本特征

3.我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題和不改革將會(huì)引發(fā)的后果

1.我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展?fàn)顩r及未來發(fā)展趨勢

我國的現(xiàn)階段的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展得益于我國建國初期及建黨初期對于民生問題的關(guān)注。1998年12月，國務(wù)院發(fā)布了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療 保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)[1998]44號(hào)）我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展歷史還是有著很長時(shí)間的歷史的，并且隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步也在慢慢的適應(yīng)和完善之中。

就我國2011年全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到4.73億比2008年增長了48.8%來看，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的非常快，增長速度之高。我國新聞部發(fā)言人胡曉義說，今后一個(gè)時(shí)期，醫(yī)療保險(xiǎn)工作要以“提升全民醫(yī)保質(zhì)量”為主線，完善制度體系，創(chuàng)新體制機(jī)制，提高管理服務(wù)水平，努力推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)由擴(kuò)大范圍向提升質(zhì)量轉(zhuǎn)變。他說，“十二五”時(shí)期，要加快建立醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，完善支付制度改革，探索建立重特大疾病保障機(jī)制，切實(shí)降低群眾實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，完善門診統(tǒng)籌，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用。(中央政府門戶網(wǎng)站 004km.cn

2012.4.19 6時(shí)55分

新華社)

2.我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本特征

醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的不規(guī)則性 我國是社會(huì)主義國家，是生產(chǎn)資料所有制。一切的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)都遵循價(jià)值規(guī)律的發(fā)展和市場經(jīng)濟(jì)的原則，但是我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是屬于國家計(jì)劃經(jīng)濟(jì)宏觀調(diào)控范圍內(nèi)發(fā)展起來，并逐漸建立的。國家對醫(yī)療資源實(shí)行高度控制和占有，也就是說我們的醫(yī)療資源停留在“計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期”。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度的城鄉(xiāng)差異性

我國現(xiàn)階段的主要社會(huì)問題就包括城鄉(xiāng)發(fā)展不協(xié)調(diào)，不均衡。作為由國家直接控制的醫(yī)療保險(xiǎn)制度來說也是一樣，城鄉(xiāng)之間的差異很大。許多城鎮(zhèn)享有的政策鄉(xiāng)村并不享有，這也直接說明了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的非市場化和不平等性。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度的分配不均現(xiàn)象

在城鎮(zhèn)的職工和在城鎮(zhèn)打工的非城鎮(zhèn)人員以及在城鎮(zhèn)有機(jī)關(guān)，事業(yè)單位編制的人員及其子女所享用的醫(yī)療保險(xiǎn)的程度也有所不同，公費(fèi)報(bào)銷和國家報(bào)銷的差額很大。一定程度上顯示出了分配不均的現(xiàn)象。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度的廣泛性，實(shí)用性，利民性 由于我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展史比較漫長，所以一定程度上我國的醫(yī)療事業(yè)還是有很大的發(fā)展的，它的收益人數(shù)逐年增多，群體逐年增加，政策逐年增多，力度和財(cái)政收入逐年增加?？梢哉f是改善民生的利民之舉。

3.我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題和不治理引發(fā)的后果

我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題和現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展情況是相吻合的。

（一）缺乏有效機(jī)制對其的監(jiān)督與管理，使其不能更有效的實(shí)行資源優(yōu)勢配置。這在一定程度上違反了市場經(jīng)濟(jì)的原則。長久發(fā)展會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療市場的資源短缺和資源浪費(fèi)和運(yùn)用不合理的現(xiàn)象，從而影響整個(gè)價(jià)格機(jī)制的不穩(wěn)定和市場運(yùn)作的不健全。

（二）城鄉(xiāng)分配不均勢必導(dǎo)致人民對政府滿意程度的失衡，小則引發(fā)系列社會(huì)問題激起民眾不滿情緒，大則不利于民生的持久發(fā)展。更加的加大了城鄉(xiāng)的發(fā)展差距。拉大貧富差距。將會(huì)引發(fā)一系列的不良后果。

（三）城鄉(xiāng)人員享受的醫(yī)保不一致性，使得很多的企業(yè)和單位濫用醫(yī)保。無論購買日常用品還是奢侈商品均可刷卡，其并沒有達(dá)到國家建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度的用意，使得部分人以非法的暴力手段獲取國家的資源，造成嚴(yán)重的資源浪費(fèi)和醫(yī)藥用品的流失。真正有需要的人，反而得不到有效的救治。

（四）醫(yī)療服務(wù)管理的落后，因?yàn)槲覈尼t(yī)院大部分屬于國家控股的形式或者是政府持有的形式，所以較之私人企業(yè)而言，消費(fèi)者并不一定會(huì)的到最有效的治療和服務(wù)。甚至有一些醫(yī)院會(huì)給患者使用高價(jià)但是并無實(shí)際成效的藥品來使得本醫(yī)院增加治療量和消費(fèi)量。謀取最大的福利和效益。

（五）醫(yī)療保險(xiǎn)制度的范圍還是不夠廣泛，雖然我國2010年的投保人數(shù)達(dá)到了4.73億，但是對于一個(gè)擁有將近14億人口的大國來說這只是人口的三分之一。也就意味著我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有達(dá)到全民普及全民享有的程度。所以國家應(yīng)該加大力度來使得我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度逐年增加以便達(dá)到全民享有的水平。

（六）社會(huì)弱勢群體無法參保。在我國的4.73億以投保的情況下。我們來進(jìn)行一個(gè)對比。沒有投保的人數(shù)大概有9億左右。那么這9億人為什么沒有投保？這9億人口都是什么樣的人群？在這9億中有一大部分是社會(huì)的弱勢群體。他們沒有固定的勞動(dòng)收入和收入來源。他們不滿足投保的基本要求，那么誰能過保證他們的利益？ 縱觀中國的歷史，現(xiàn)在的我國社會(huì)不斷進(jìn)步，人民的生活水平不斷的提高，物質(zhì)生活極大的進(jìn)步。但是就在這樣一個(gè)發(fā)展中的進(jìn)步的大國，還有一部分奮斗在社會(huì)底層的人民，沒有接收到來源于社會(huì)，國家的保障。它們艱苦的生活著，奮斗者。9億于收入是一個(gè)龐大的數(shù)字，于輸出更是一個(gè)強(qiáng)大的數(shù)字。誰保證國家資源的最有利的配置？誰保證社會(huì)的持續(xù)發(fā)展與穩(wěn)定？。誰保證那9億沒有投保的人民的基本利益？誰又來保障投保人的最大利益得到有效地運(yùn)用？民生不僅僅是一個(gè)話題！

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第三篇：國外經(jīng)驗(yàn)對我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的啟示

經(jīng)濟(jì)1013班肖元軼 20102089

國外經(jīng)驗(yàn)對我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的啟示

一、我國目前醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題：

1.醫(yī)療服務(wù)市場的特殊性問題。由于建國以來我國社會(huì)體制的弊端導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)市場

屬于不完全競爭市場,醫(yī)療服務(wù)缺乏需求彈性,具有壟斷性和價(jià)格剛性。較高的專業(yè)性使醫(yī)療服務(wù)具有法律性壟斷地位,且讓醫(yī)院具有衛(wèi)生服務(wù)供給的排異特權(quán)。

2.我國基層醫(yī)療資源匱乏,醫(yī)療資源分布結(jié)構(gòu)性不合理。目前我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),設(shè)備

落后、人員素質(zhì)較低, 服務(wù)態(tài)度差。而大醫(yī)院不管是在人力、物力還是財(cái)力上都處于絕對的優(yōu)勢地位,人們不管大病小病大多直接選擇去大醫(yī)院,導(dǎo)致我國醫(yī)療資源主要集中在大城市、大醫(yī)院,醫(yī)療費(fèi)用居高不下。

3.我國醫(yī)保個(gè)人賬戶對需方的約束作用不足。健康的年輕職工可能會(huì)為了花掉過多的個(gè)人賬戶資金而增加了不必要的醫(yī)療消費(fèi)。個(gè)人賬戶的管理混亂,醫(yī)保卡變成購物卡、冒名看病等現(xiàn)象不時(shí)發(fā)生。醫(yī)保機(jī)構(gòu)卻缺乏相應(yīng)的監(jiān)督、審核機(jī)制。

4.藥品費(fèi)用的實(shí)際控制問題。在信息不對稱條件下,政府部門制定的最高限價(jià)遠(yuǎn)遠(yuǎn)比

市場成交價(jià)要高。部分降價(jià)藥由于利潤太低,醫(yī)生又不開降價(jià)藥等現(xiàn)實(shí)情況導(dǎo)致企業(yè)虧損嚴(yán)重而被迫停產(chǎn),藥品被淘汰出市場,老百姓并沒有得到降價(jià)的好處。這些情況使得政府的藥品費(fèi)用控制政策的實(shí)施效果大打折扣。

5.起付線、封頂線的設(shè)定的合理性問題。限額設(shè)定不合理。我國起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制

在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右,由于我國個(gè)人收入差距大,導(dǎo)致起付線對于不同的收入階層意義不同。對于收入較高的階層,起付線的設(shè)置太低,不足以起到控制醫(yī)療費(fèi)用的作用;對于收入較低的階層,可能超過其承受能力, 難以發(fā)揮正常醫(yī)治小病的作用,導(dǎo)致小病變大病,最終增加了醫(yī)療費(fèi)用。

二、國際經(jīng)驗(yàn)對我國醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的啟示

1.美國在解決醫(yī)療服務(wù)市場特殊性問題方面給我國的借鑒。美國的醫(yī)療保險(xiǎn)從一開始就引入市場機(jī)制,加強(qiáng)各個(gè)醫(yī)療主體之間的競爭,工作效率高和成本低的醫(yī)療服務(wù)提供者,將會(huì)被 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)優(yōu)先選擇,加強(qiáng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)機(jī)制。美國還有一套對供方的監(jiān)督機(jī)制,那就是 在醫(yī)療服務(wù)提供前對醫(yī)藥服務(wù)的必須性和恰當(dāng)性進(jìn)行審核;建立了整套衡量醫(yī)療資源是否合理使用的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn);設(shè)立了具有法律地位的醫(yī)生同行評議機(jī)構(gòu)PROs和監(jiān)控部門UR,一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有誘導(dǎo)患者需求或者提供過度醫(yī)療服務(wù),醫(yī)保機(jī)構(gòu)有權(quán)不向醫(yī)療服務(wù)的供方提供病人的醫(yī)療費(fèi)用。

借鑒美國的經(jīng)驗(yàn),結(jié)合我國的國情,我們可以積極引入市場競爭機(jī)制,加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間 的競爭,通過讓醫(yī)生或醫(yī)生團(tuán)體展開自由競爭的方式,使患者獲得性價(jià)比較高的醫(yī)療服務(wù)。

2.英國建立的全科醫(yī)生制度在合理利用基層醫(yī)療資源方面做得比較成功。通過合同管

理的方式,英國將全科醫(yī)生融入國民醫(yī)療服務(wù)體系之中,并被納入所在地區(qū)的初級醫(yī)保團(tuán)。全科醫(yī)生決定患者能否去更高一級的醫(yī)院去就診,充當(dāng)著醫(yī)療服務(wù)“守門人”的作用。英國還 進(jìn)一步加大對基層醫(yī)療的投資力度。初級保健小組得到國家的直接撥款,并直接支配國家衛(wèi) 生服務(wù)預(yù)算的75%。

3.新加坡在解決個(gè)人賬戶對需方的約束作用不足問題方面給我國的啟示。作為亞洲新興的工業(yè)化國家新加坡,其醫(yī)療儲(chǔ)蓄制度很符合我國的國民習(xí)慣,并且在醫(yī)療保 險(xiǎn)費(fèi)用控制方面也取得了不錯(cuò)的績效,很有借鑒意義。在個(gè)人賬戶的約束機(jī)制方面,新加坡 主要做法是明確個(gè)人責(zé)任,政府鼓勵(lì)公民對自己的健康負(fù)責(zé)。其個(gè)人儲(chǔ)蓄賬戶包括醫(yī)療、住 房、養(yǎng)老和教育基金等。個(gè)人儲(chǔ)蓄的來源主要來自個(gè)人和雇主,需方在醫(yī)療消費(fèi)時(shí)主要是自己付費(fèi),如果個(gè)人在醫(yī)療費(fèi)用上花費(fèi)過多的資金,那么住房和教育方面的資金就少。

因此,我國的醫(yī)療保險(xiǎn)要進(jìn)一步的明確個(gè)人責(zé)任。政府設(shè)計(jì)合理的、綜合性的個(gè)人

賬戶制度 ,使個(gè)人真正珍惜個(gè)人賬戶中的基金,例如可以加大個(gè)人籌資力度,統(tǒng)籌醫(yī)療、教育、住房、養(yǎng)老等個(gè)人基金。

參考文獻(xiàn)：

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[2]向往海瑞 《美國管理式醫(yī)療保險(xiǎn)對中國醫(yī)改的參考價(jià)值》 中國選舉與治理網(wǎng)

[3]張仲男.國外醫(yī)療費(fèi)用控制經(jīng)驗(yàn)之借鑒.中國社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志,2008,25(2):75

第四篇：醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革情況匯報(bào)

積極擴(kuò)面強(qiáng)化管理　扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革

ＸＸ市從某年月份啟動(dòng)實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革；面對起步晚、擴(kuò)面任務(wù)重、管理基礎(chǔ)薄弱的壓力；我們牢固樹立最大限度保障參保人醫(yī)療權(quán)益思想，始終堅(jiān)持?jǐn)U面與管理兩手抓；經(jīng)過三年來的艱苦探索和不懈努力，已經(jīng)建立起比較完備的醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系、以人為本的管理服務(wù)體系和多層次的保障體系，我市醫(yī)療保險(xiǎn)走向了規(guī)范發(fā)展，平穩(wěn)運(yùn)行，醫(yī)、患、保三方基本滿意的良性循環(huán)軌道，實(shí)現(xiàn)了高點(diǎn)起步、跨越發(fā)展。

一、我市醫(yī)保改革的基本情況和主要特點(diǎn)

截止到去年月，全地區(qū)參保人數(shù)已達(dá)人，覆蓋面；基金累計(jì)征繳萬元，累計(jì)支出萬元，節(jié)余率；參保人住院（特殊病種門診醫(yī)療）個(gè)人負(fù)擔(dān)比例從啟動(dòng)之初的降為此確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)家，定點(diǎn)零售藥店家，形成了布局合理、功能齊全的就醫(yī)、購藥服務(wù)體系；以《ＸＸ市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》等個(gè)政府文件為主體，一系列擴(kuò)面、就醫(yī)、管理、結(jié)算文件相配套的政策體系基本形成；在實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，建立了超限額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和離休人員醫(yī)療保障制度，全市多層次醫(yī)療保障體系已經(jīng)形成。

我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革有四個(gè)突出特點(diǎn)

一是擴(kuò)面進(jìn)展快，中直大企業(yè)全部參加醫(yī)療保險(xiǎn)。去年的總參保人數(shù)比啟動(dòng)之初凈增倍，遼化、慶化、十九局和弓長嶺礦等四大企業(yè)計(jì)萬名職工全部參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，二是靈活就業(yè)人員參保持續(xù)形成熱潮，靈活就業(yè)人員醫(yī)保已成為全市醫(yī)療保險(xiǎn)重要增長點(diǎn)。到去年月，靈活就業(yè)人員參保已達(dá)人，共收繳靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)萬元，支出萬元，基金當(dāng)期節(jié)余率此比單位參保的基金節(jié)余率高近個(gè)百分點(diǎn)。靈活就業(yè)人員醫(yī)保工作保證了并軌失業(yè)人員及時(shí)接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系；為維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定和促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)自身發(fā)展起到了重要的作用。三是兩個(gè)定點(diǎn)管理力度大，基本杜絕了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解住院、串換藥品、串換病種和亂收費(fèi)等嚴(yán)重違規(guī)和定點(diǎn)零售藥店串換藥品、保健品的違規(guī)問題。啟動(dòng)實(shí)施醫(yī)保改革以來；我市始終將對兩個(gè)定點(diǎn)的監(jiān)督管理工作作為醫(yī)療保險(xiǎn)工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容來抓；三年來，共查處違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)院家（次），扣除保證金萬元，其中一次扣除保證金五萬元以上的有兩家（市第二醫(yī)院和遼化醫(yī)院）；查處違規(guī)定點(diǎn)藥店家（次），取消定點(diǎn)資格一家；暫停三個(gè)月醫(yī)保服務(wù)資格八家；扣除保證金萬元。四是醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)起點(diǎn)高，實(shí)現(xiàn)了網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控和參保人就醫(yī)購藥“一卡通”。即參保人可以持卡到全市任何一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購藥，進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)藥市場資源的優(yōu)化和整合，達(dá)到了方便快捷和質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的目的。

二、主要做法

（－）大力實(shí)施擴(kuò)面，分類指導(dǎo)，不拘一格，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保醫(yī)保啟動(dòng)之初的擴(kuò)面是先將效益好、退休人員少的單位納入醫(yī)保，盡快形成基金積累。在隨后的擴(kuò)面中，難度越來越大，我們因地制宜，堅(jiān)持原則性與靈活性統(tǒng)一，多種措施并舉，分別將不同人群納入醫(yī)保范圍，基本實(shí)現(xiàn)應(yīng)保各保。

⒈落實(shí)擴(kuò)面目標(biāo)責(zé)任制。將省下達(dá)擴(kuò)面指標(biāo)分解到縣區(qū)、部門和單位，納入市政府對縣區(qū)政府和政府有關(guān)部門政績考核的重要內(nèi)容。市政府成立以常務(wù)副市長為組長的醫(yī)療保險(xiǎn)改革領(lǐng)導(dǎo)小組，不定期深入到縣區(qū)和大企業(yè)督促擴(kuò)面；每季度通報(bào)擴(kuò)面情況，對擴(kuò)面中的問題多次專題召開會(huì)議研究解決辦法。各單獨(dú)統(tǒng)籌縣區(qū)分別成立醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓擴(kuò)面，并將擴(kuò)面指標(biāo)層層分解到基層；制定了完成任務(wù)的時(shí)間表，實(shí)現(xiàn)責(zé)任到人。

⒉因地制宜，對不同的單位和人群制定不同的參保政策一是對大企業(yè)，實(shí)行統(tǒng)一政策、委托管理。即大企業(yè)向市醫(yī)保中。心繳費(fèi)，醫(yī)保中心將上繳的統(tǒng)籌部分扣，其余的統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金按照超支不補(bǔ)、節(jié)余歸己的原則于以返還，委托該企業(yè)自行管理，職工就醫(yī)年內(nèi)不放開，待遇支付嚴(yán)格按照市統(tǒng)一政策規(guī)范運(yùn)作。大企業(yè)按此政策參保，即增加了參保的權(quán)重，又產(chǎn)生了重大的示范效應(yīng)，推動(dòng)了擴(kuò)面的深入開展。

二是對有能力繳費(fèi)但退休人員比例高的單位，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策繳費(fèi)的同時(shí)，對退休人數(shù)超過在職職工以上部分，征收風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，保證一些企業(yè)如有機(jī)化工廠（在職職工僅人，退休人員人）、市橡膠廠（在職人、退休人）、市塑料廠（在職人、退休人）及時(shí)參保，比常規(guī)思維下的分期分批納入醫(yī)?？s短年時(shí)間。三是對困難企業(yè)降低繳費(fèi)比例，但待遇不降低。我市規(guī)定困難企業(yè)繳費(fèi)率為（比正常參保企業(yè)降低個(gè)百分點(diǎn)），但是其退休人員同樣建立個(gè)人賬戶。按此辦法，戶困難企業(yè)人納入保障范圍，最大限度地保證了退休人員的基本醫(yī)療權(quán)益，這在全省是首創(chuàng)的。四是對醫(yī)改前破產(chǎn)企業(yè)，實(shí)行同級財(cái)政按每位退休人員元標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)；對無繳費(fèi)能力單位退休人員，實(shí)行由單位或單位主管部門籌集資金為主，同級政府配比補(bǔ)助為輔的辦法。即單位或主管部門籌集元，同級財(cái)政配比補(bǔ)助元。退休人員實(shí)行住院費(fèi)用統(tǒng)籌，不建立個(gè)人帳戶。現(xiàn)已將人納入了醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。五是對靈活就業(yè)人員，實(shí)行退休后建立個(gè)人帳戶，工齡視為保齡的政策鼓勵(lì)接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。堅(jiān)持保障醫(yī)療權(quán)益與防范風(fēng)險(xiǎn)相結(jié)合的原則，在繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定為上年市社會(huì)平均工資的叫，繳費(fèi)年限為年（其中實(shí)際繳費(fèi)年限至少滿年），在風(fēng)險(xiǎn)控制上設(shè)立參保時(shí)限和醫(yī)療待遇等待期，對超過規(guī)定期限個(gè)月參保的，個(gè)月以后享受待遇，并且退休后不手建立個(gè)人帳戶。

⒊加大宣傳力度，掀起靈活就業(yè)人員參保熱潮。市勞動(dòng)保障局會(huì)同市委宣傳部聯(lián)合下發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳方案，對宣傳工作進(jìn)行總體安排和周密部署；一是每年月份確定為全市醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳月；以問答和圖表的形式編輯了《醫(yī)療保險(xiǎn)改革宣傳提綱人印發(fā)宣傳單萬份，編印《醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)匯編》冊，開展聲勢浩大的宣傳活動(dòng)；二是利用新聞媒體開展大型新聞發(fā)布會(huì)，在電臺(tái)、電視臺(tái)、報(bào)紙?jiān)O(shè)立專欄宣傳參保政策；三是針對靈活就業(yè)人員參保從政策上不能實(shí)行強(qiáng)制，只有在宣傳上下功夫的實(shí)際情況，市勞動(dòng)保障部門和醫(yī)保中。心的領(lǐng)導(dǎo)班子分片包干，組織醫(yī)保中。心工作人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員余人深入全市個(gè)社區(qū)，開展專門的靈活就業(yè)醫(yī)保宣傳活動(dòng)，形成靈活就業(yè)人員參保熱潮。

⒋加大監(jiān)察力度，依法推進(jìn)擴(kuò)面工作開展。在擴(kuò)面工作中。我們注意發(fā)揮勞動(dòng)監(jiān)察作用，建立勞動(dòng)部門內(nèi)部的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，市勞動(dòng)保障行政部門委托醫(yī)保中。七下達(dá)參保繳費(fèi)通知單，凡未按規(guī)定期限參保的，移交勞動(dòng)監(jiān)察支隊(duì)強(qiáng)制執(zhí)行。僅去年就對戶拖不參保和欠費(fèi)斷保單位實(shí)行處罰，督促參保人。

（二）強(qiáng)化管理，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)水平實(shí)現(xiàn)“用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需要”的目標(biāo)，管理至關(guān)重要。我們在不斷擴(kuò)大覆蓋面的同時(shí)，始終將管理工作同步進(jìn)行，推動(dòng)全市醫(yī)保納入擴(kuò)面帶動(dòng)管理、管理促進(jìn)擴(kuò)面的良性運(yùn)作軌道。

⒈適時(shí)調(diào)整政策，減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)。某年我市對個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的政策進(jìn)行了大規(guī)模調(diào)整。取消部分乙類藥品的先行自負(fù)比例，降低診療項(xiàng)目自負(fù)比例，降低參保人住院支付的統(tǒng)籌基金起村標(biāo)準(zhǔn)以上、最高文件限額以下的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，取消精神病住院的起村標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)第三次以上腫瘤化療的起村標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)和超限額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的最高文件限額，將原累計(jì)支付萬元提高到萬元。使參保人住院個(gè)人負(fù)擔(dān)比例由降為。

⒉加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店監(jiān)督管理，規(guī)范服務(wù)行為。一是嚴(yán)格定點(diǎn)資格審查，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店主要崗位負(fù)責(zé)人醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)資格準(zhǔn)入制度；二是引入競爭機(jī)制；將家民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保范圍，有效地牽制了大醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)惡性增長的勢頭，三級醫(yī)院部分腫瘤手術(shù)平均降幅元；三是對足點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施高質(zhì)量年終考核，對考核結(jié)果在分以下家單位通過新聞媒體予以暴光，并將扣留的保證金作為獎(jiǎng)勵(lì)基金；建立起有獎(jiǎng)有罰、鼓勵(lì)先進(jìn)、鞭策后進(jìn)的激勵(lì)機(jī)制；四是突出加強(qiáng)對定點(diǎn)零售藥店管理，在全省率先建立定點(diǎn)零售藥店考核制度，對銷售日常生活用品、營養(yǎng)保健品等嚴(yán)重違規(guī)行為實(shí)行一票否決。同時(shí)；在全省創(chuàng)造性地建立了醫(yī)保藥品付貨票制度，從根本上杜絕了串換藥品行為。嚴(yán)格監(jiān)管進(jìn)一步規(guī)范了定點(diǎn)醫(yī)院和藥店的服務(wù)行為，使參保人滿意率從啟動(dòng)之初的提高到以上。

⒊加強(qiáng)基金管理，確?；鸢踩?。一是強(qiáng)化基金征繳，認(rèn)真開展繳費(fèi)稽核，提高收繳率。市醫(yī)保中心成立稽核小組；按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例人加強(qiáng)對參保單位職工人數(shù)、工資總額和財(cái)務(wù)狀況的稽核，稽核參保單位人稽核面超過參保單位總數(shù)地糾正瞞報(bào)、漏報(bào)和騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基分行為起，追回?fù)p失萬元。每年征繳率均達(dá)到以上。二是加強(qiáng)基金使用管理。制定科學(xué)合理的結(jié)算辦法，實(shí)行“總量控制、定額管理、超支分擔(dān)、節(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”的辦法為主，同時(shí)將各個(gè)醫(yī)院的市級以上重點(diǎn)專科作為單病種結(jié)算品種；如市中心醫(yī)院的腫瘤、心血管病，市二院的糖尿病，三院的婦產(chǎn)科疾病等，用結(jié)算杠桿調(diào)整醫(yī)療服務(wù)行為，鼓勵(lì)醫(yī)院走科技興醫(yī)之路。按照年終決算，對三家超出總量控制指標(biāo)的單位，累計(jì)減少撥付醫(yī)療費(fèi)萬元。

我市兩年來的醫(yī)療保險(xiǎn)改革取得了一定成績，但是同國內(nèi)先進(jìn)城市相比，還有相當(dāng)大差距，我們將進(jìn)一步解放思想，樹立超常規(guī)跨越式發(fā)展的理念，爭取在今后工作中再創(chuàng)佳績，開創(chuàng)ＸＸ醫(yī)保工作新局面。

第五篇：我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的現(xiàn)狀與發(fā)展2

醫(yī)藥衛(wèi)生問題包括兩個(gè)方面：一是誰來提供醫(yī)療服務(wù)，是醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)問題；二是誰來支付醫(yī)療費(fèi) 用，是醫(yī)療保障問題。醫(yī)療保障制度既是社會(huì)保障體 系的重要組成部分，即民眾的安全網(wǎng)、社會(huì)的穩(wěn)定 器；又作為醫(yī)療費(fèi)用的主要支付方，是醫(yī)藥衛(wèi)生體系 的重要組成部分，因而也是醫(yī)改的重要領(lǐng)域之一。醫(yī)療保障的主要目標(biāo)是合理組織財(cái)政資源，滿 足與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的醫(yī)療資金需求，簡言 之，就是“有錢看病”。這么一個(gè)看似簡單的問題卻 是公認(rèn)的“世界難題”，其主要特點(diǎn)和難點(diǎn)：一是涉 及系統(tǒng)多，包括個(gè)人、組織、政府、社會(huì)，相互之間關(guān) 系錯(cuò)綜復(fù)雜；二是必須通過購買醫(yī)療服務(wù)才能實(shí)現(xiàn) 保障功能，與養(yǎng)老保險(xiǎn)等其他社會(huì)保險(xiǎn)相比，增加 了購買醫(yī)療服務(wù)的環(huán)節(jié)，管理服務(wù)的難度和復(fù)雜程 度明顯增加；三是供求關(guān)系難以測定，醫(yī)學(xué)技術(shù)的 發(fā)展無止境，人民對生命和健康的期望無止境，而 資金的籌集有限，特別是隨著老齡化進(jìn)展，供求矛 盾將更加突出。醫(yī)療保障與醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)直接相關(guān)、相互影

響、密不可分。醫(yī)療保障功能必須通過購買醫(yī)療服 務(wù)來實(shí)現(xiàn)；同時(shí)，醫(yī)療保障購買服務(wù)的過程中，也將 對醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展起到促進(jìn)作用。一方面醫(yī)療 保障體系的不斷健全，將為國民健康提供穩(wěn)定資金 來源，這些資金最終全部通過購買服務(wù)的方式轉(zhuǎn)化 為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收入，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提供 穩(wěn)定的資金來源；另一方面醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)作為全體 參保人員利益代表，在購買醫(yī)藥服務(wù)的過程中，將 發(fā)揮對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、制約、引導(dǎo)作用，有利于形 成外部制衡機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi) 生體制改革和醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理。

二、國際上典型的醫(yī)療保障模式

醫(yī)療保障體系是解決公眾面臨的疾病和意外傷 害等風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)保障子系統(tǒng)。1883年德國頒布實(shí)施 《疾病社會(huì)保險(xiǎn)法》，開現(xiàn)代社會(huì)保障制度之先河。至 今，醫(yī)療保障體系的主體制度，仍是以風(fēng)險(xiǎn)理論和大 數(shù)法則為理論基礎(chǔ)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。國際上醫(yī)療保 障制度大致有3種基本類型，即以英國為代表的國家 衛(wèi)生服務(wù)類型、以德國為代表的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)類型、我國基本醫(yī)療保障制度的 現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢

□ 胡曉義

以美國為代表的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)類型。（（一 一））國家衛(wèi)生服務(wù)模式 國家衛(wèi)生服務(wù)模式。以英國為代表 以英國為代表，加拿 加拿 大 大、、澳大利亞等英聯(lián)邦國家主要采取這種保障方 澳大利亞等英聯(lián)邦國家主要采取這種保障方 式 式，其基本理念是 其基本理念是《 《貝弗里奇報(bào)告 貝弗里奇報(bào)告》 》所提出的福利國 所提出的福利國 家理論 家理論。1948年，英國頒布《國民醫(yī)療服務(wù)法》，將國 家衛(wèi)生服務(wù)制度作為醫(yī)療保障制度體系的主體制 度，其費(fèi)用占到全國衛(wèi)生保健總費(fèi)用的90%以上，居民享受免費(fèi)程度很高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在衛(wèi)生保健 的實(shí)施及管理方面強(qiáng)調(diào)國家中央集權(quán)控制衛(wèi)生資 源的分配，采取全科醫(yī)生制度，醫(yī)療服務(wù)與資金管 理一體化，以社區(qū)保健作為衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)。其優(yōu) 點(diǎn)是全面覆蓋，國民就醫(yī)的直接費(fèi)用低廉；不足之 處是效率較低，就醫(yī)等待時(shí)間長，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不 高，公眾滿意度低，得不到及時(shí)治療的患者不得不 選擇到私立醫(yī)院或國外就醫(yī)?；咎攸c(diǎn)：難而不貴。（（二 二））社會(huì)保險(xiǎn)模式 社會(huì)保險(xiǎn)模式。以德國為代表 以德國為代表，法國 法國、、日 日 本 本、、韓國等多數(shù)國家都采取這種保障方式 韓國等多數(shù)國家都采取這種保障方式，其基本 其基本 理念是社會(huì)成員團(tuán)結(jié)互助 理念是社會(huì)成員團(tuán)結(jié)互助。德國法定醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋 了90%以上的人口，是德國醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系的主 體制度，由雇主和雇員雙方繳費(fèi)，政府適當(dāng)補(bǔ)貼，同 時(shí)覆蓋參保人員無收入家屬。私人保險(xiǎn)約覆蓋10% 的高收入人群。從籌資額來看，法定保險(xiǎn)占77.4%，私 人保險(xiǎn)占8.4%，其余來自稅收和個(gè)人自付。社會(huì)保險(xiǎn) 通過社會(huì)共濟(jì)方式化解經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，能夠形成穩(wěn)定的 資金籌集機(jī)制、費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制和第三方付費(fèi)的醫(yī)療 服務(wù)制約機(jī)制，成為多數(shù)國家的選擇。全世界建立了 醫(yī)保制度的136個(gè)國家和地區(qū)中，有105個(gè)國家（地 區(qū)）以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為其主體的基本醫(yī)療保障制 度。捷克等部分轉(zhuǎn)型國家也由原來的國家衛(wèi)生服務(wù) 模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)保險(xiǎn)模式。其不足是隨著醫(yī)療成本 上漲，保費(fèi)隨之持續(xù)上漲?？傮w特點(diǎn)：不難但有 點(diǎn)貴。（（三 三））商業(yè)保險(xiǎn)模式 商業(yè)保險(xiǎn)模式。以美國為代表 以美國為代表, ,美國醫(yī)療 美國醫(yī)療 保障制度是一個(gè)多元化的體系 保障制度是一個(gè)多元化的體系，體現(xiàn)自由主義理念 體現(xiàn)自由主義理念 下的制度安排 下的制度安排。美國醫(yī)療保障制度由政府計(jì)劃和私 人計(jì)劃兩部分組成。政府保障計(jì)劃約覆蓋25%的人 群，主要是老年人、兒童和貧困人口；私人保險(xiǎn)計(jì)劃

覆蓋60%的人群，主要是雇主以購買商業(yè)保險(xiǎn)的方 式為員工提供醫(yī)療保障。這樣做的好處是政府承擔(dān) 有限責(zé)任，不足之處是由于商業(yè)保險(xiǎn)具有強(qiáng)烈的營 利動(dòng)機(jī)，造成醫(yī)療費(fèi)用昂貴。2007年美國衛(wèi)生總費(fèi) 用占GDP的16%，人均衛(wèi)生費(fèi)用7290美元，為全球 最高，但仍有4500萬美國人沒有任何醫(yī)療保障，而 且人均期望壽命遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家平均值。美國模式 的基本特點(diǎn)是：貴而不難。從上個(gè)世紀(jì)初開始，多任 美國總統(tǒng)都曾把醫(yī)療保障作為競選演講中的亮點(diǎn)，信誓旦旦要實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，但除了羅斯福頒布了 《社會(huì)保障法》，使老人、兒童有了基本保障之外，其 他人都以失敗告終。今年3月23日，美國總統(tǒng)奧巴 馬簽署醫(yī)改法案，計(jì)劃今后10年投入9400億美元，將3200萬人納入醫(yī)保體系，將醫(yī)保覆蓋率從85% 提高到95%，接近全民醫(yī)保，被稱為美國醫(yī)保 “百年 夢想成真”。但該法案在形成過程中經(jīng)歷了嚴(yán)酷的政 治角力和各方利益群體的纏斗，最終是奧巴馬作了 重大讓步（比如完全放棄了 “公共選擇”）才勉強(qiáng)通過。而美國社會(huì)各界對醫(yī)改法案褒貶不一，已有多個(gè)共 和黨執(zhí)政州宣布抵制；因此，其前景尚待觀察，其成 敗將對美國社會(huì)產(chǎn)生重大影響。這也提醒我們 這也提醒我們： ：醫(yī) 醫(yī) 療保障具有極強(qiáng)的剛性特征 療保障具有極強(qiáng)的剛性特征，既得利益群體一旦形 既得利益群體一旦形 成 成，想要改變十分困難 想要改變十分困難。國際醫(yī)療保障制度的特點(diǎn)和發(fā)展趨勢：一是立 足國情確定基本醫(yī)療保障制度。迄今為止，沒有公 認(rèn)完美的醫(yī)保制度，每種制度都有其優(yōu)點(diǎn)，也有其 局限性。各國選擇醫(yī)療保障制度都是從國情出發(fā)，充分考慮各自經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療資源狀況、文化 傳統(tǒng)和價(jià)值取向等方面的因素，而不是簡單照搬別 國經(jīng)驗(yàn)。二是單一制度難以覆蓋全體人群，多采用 混合模式實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的全面覆蓋，注重發(fā)揮社會(huì) 各方面的積極作用。如德國以社會(huì)保險(xiǎn)制度為主，但也有10%左右人群以商業(yè)保險(xiǎn)解決醫(yī)療保障問 題。三是共同方向是覆蓋全體國民。醫(yī)療保障與經(jīng) 濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平密不可分，基本都是從就業(yè)人群起 步，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，建立相應(yīng)制度和政策，逐步 實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，并逐步對制度進(jìn)行整合，形成主體 省部長筆談 SHENGBUZHANGBITAN

省部長筆談 SHENGBUZHANGBITAN 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

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深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

制度和多層次保障體系。如德國1883年醫(yī)療保險(xiǎn) 制度立法后，醫(yī)療保險(xiǎn)的總?cè)丝诟采w率從實(shí)施前的 5%上升至 10%，1930 年約為 50%，1950 年約為 70%，1975年90%以上的人口進(jìn)行了法定健康保險(xiǎn) 登記，其余10%的人口多由私人保險(xiǎn)或其他健康保 險(xiǎn)覆蓋。四是政府投入的資金供需方兼顧，既有對 醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的支持，也考慮對個(gè)人參保的補(bǔ)助。五是制度模式基本穩(wěn)定，醫(yī)療保障制度是一項(xiàng)基本 社會(huì)政策，涉及公民對今后的預(yù)期，多數(shù)國家做到 了制度相對穩(wěn)定、方向明確，朝令夕改將使人民缺 乏對制度的基本信任。

三、我國醫(yī)療保障體系改革的歷程和 基本框架

改革開放以來，特別是十四屆三中全會(huì)以來，黨中央、國務(wù)院陸續(xù)做出一系列重大決策，積極推 進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革：1994年在江蘇鎮(zhèn)江、江 西九江開展職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革試點(diǎn)；1998年底開 始在全國推行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，實(shí) 現(xiàn)由公費(fèi)勞保醫(yī)療的單位福利制度向社會(huì)保險(xiǎn)制 度的轉(zhuǎn)軌；2003年，開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試 點(diǎn)，2008年在全國范圍推開；2003年、2005年分別 建立農(nóng)村和城市醫(yī)療救助制度，對低保等困難群眾 進(jìn)行救助；2007年，開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試 點(diǎn)，把學(xué)生、兒童、老人等城鎮(zhèn)非從業(yè)人員納入保障 范圍，2009年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度在全國全面推開。經(jīng)過多年的改革和探索，中國特色“三縱三橫” 的醫(yī)療保障體系框架已基本形成。三縱，即城鎮(zhèn)職 工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng) 村合作醫(yī)療，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人員、城鎮(zhèn)未就業(yè) 居民和農(nóng)村居民，是基本醫(yī)療保障體系的主體部 分?！叭龣M”即主體層、保底層和補(bǔ)充層。3項(xiàng)基本醫(yī) 療保險(xiǎn)制度構(gòu)成了主體層；城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和社會(huì)慈 善捐助等制度對困難群眾參保和個(gè)人負(fù)擔(dān)給予幫 助，構(gòu)成保底層；對于群眾更高的、多樣化的醫(yī)療需 求，通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)來滿足。

中國多層次醫(yī)療保障構(gòu)成圖

這一基本框架具有鮮明的中國特色。我們要實(shí) 現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo)，必須有普惠性的制度安排，主 要體現(xiàn)在對城鄉(xiāng)居民參保的普遍補(bǔ)助和對困難群 眾的醫(yī)療救助政策；但從我國的基本國情出發(fā)，我 們不可能實(shí)行完全由政府出資的“全民免費(fèi)醫(yī)療” 模式，而應(yīng)由政府、社會(huì)、家庭和個(gè)人共同承擔(dān)醫(yī)療 保障的責(zé)任?！吨泄仓醒?國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生 體制改革的意見》（中發(fā)［2009］ 6號(hào)）明確把繳費(fèi)與 待遇享受相關(guān)聯(lián)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為醫(yī)療保障體 系的主體制度，通過多渠道籌集資金來購買基本醫(yī) 療服務(wù)，符合我國現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療服務(wù)市 場現(xiàn)狀，也有利于推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。

四、我國基本醫(yī)療保障主要政策

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保 險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度共同構(gòu) 成我國基本醫(yī)療保障體系，主要政策：（（一 一））城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。1998年國務(wù)院 發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決 定》（國發(fā)［1998］44號(hào)），在全國范圍全面進(jìn)行職工 醫(yī)療保障制度改革。1．覆蓋范圍。城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)、機(jī) 關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職 工，都要參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。隨著原勞動(dòng) 保障部對于靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、非公有制經(jīng)濟(jì) 組織參保政策的明確，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際 上覆蓋了城鎮(zhèn)全體從業(yè)人員。截至2009年底，我國 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為2.2億人。

補(bǔ)充 主體 托底

特 殊 人 群

公務(wù)員 補(bǔ) 助

企業(yè)補(bǔ)充 保 險(xiǎn)

商 業(yè) 保 險(xiǎn)

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2.籌資標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共 同繳納。用人單位繳費(fèi)率控制在職工工資總額的 6%左右，在職職工繳費(fèi)率為本人工資的2%，退休 人員個(gè)人不繳費(fèi)。具體繳費(fèi)比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù) 實(shí)際情況確定。目前，用人單位繳費(fèi)率全國平均水平為7.37%，個(gè)人繳費(fèi)率全國平均為2％。3.統(tǒng)籌層次。原則上以地級以上行政區(qū)為統(tǒng)籌 單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位，京津滬原則上在 全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)籌。目前，全國多數(shù)地區(qū)為縣級 統(tǒng)籌，目前正在進(jìn)行提高統(tǒng)籌層次的工作。4.待遇支付。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng) 籌基金和

個(gè)人賬戶構(gòu)成。個(gè)人賬戶主要支付門診費(fèi) 用、住院費(fèi)用中個(gè)人自付部分以及在定點(diǎn)藥店購藥費(fèi) 用。統(tǒng)籌基金用于支付符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用和部 分門診大病醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄?資的10%（實(shí)際在5%左右），最高支付限額（封頂 線）為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍左右。2009年，城 鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào) 銷比例約72%，實(shí)際住院費(fèi)用支付比例約67%。（（二 二））城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。為解決城鎮(zhèn)非從 業(yè)居民的醫(yī)療保障問題，2007年7月，國務(wù)院印發(fā) 《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意 見》（國發(fā)［2007］20號(hào)）。目前，這項(xiàng)制度已在全國 全面推開。主要政策： 1．覆蓋范圍。城鎮(zhèn)中不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療 保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的學(xué)生（包括大學(xué)生）、少年兒童和 其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，都可自愿參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保 險(xiǎn)。截至2009年底，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)1.8億人。2．籌資標(biāo)準(zhǔn)。由各地按照低水平起步的原則，根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民家庭和財(cái)政負(fù)擔(dān)的能 力合理確定。2009年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保 人員人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為130元。3．政府補(bǔ)助。為了引導(dǎo)和幫助廣大城鎮(zhèn)居民繳 費(fèi)參保，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行了政府補(bǔ)助的 政策。2009年政府對參保居民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為不低 于每人每年80元。4．待遇支付。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不建立個(gè)

人賬戶，基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用和部分門 診大病費(fèi)用。2009年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策 范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例約55%。此外，為解 決參保居民常見病、多發(fā)病的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)問 題，部分地區(qū)開展了門診統(tǒng)籌，將普通門診醫(yī)療費(fèi) 用納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。（（三 三））新型農(nóng)村合作醫(yī)療 新型農(nóng)村合作醫(yī)療。新農(nóng)合是以政府資助 為主、針對農(nóng)村居民的一項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1．覆蓋范圍。所有農(nóng)村居民都可以家庭為單位 自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。截至2009年底，參合 人數(shù)8.33億人。2．籌資和政府補(bǔ)助。政府對所有參合農(nóng)民給予 適當(dāng)補(bǔ)助，其中中央財(cái)政對中西部除市區(qū)以外參加 新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民每年每人補(bǔ)助40元，地方 財(cái)政的資助額不低于40元，個(gè)人繳費(fèi)20元。中央財(cái) 政對東部省份也按中西部地區(qū)一定比例給予補(bǔ)助。3．待遇標(biāo)準(zhǔn)。新農(nóng)合一般采取以縣（市）為單位 進(jìn)行統(tǒng)籌，主要補(bǔ)助參合農(nóng)民的住院醫(yī)療費(fèi)用。各 縣（市）確定支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和額度。2009年，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例約55%。（（四

四））城鄉(xiāng)醫(yī)療救助 城鄉(xiāng)醫(yī)療救助。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系是我國 多層次醫(yī)療保障體系的兜底層次，包括城市醫(yī)療救 助制度和農(nóng)村醫(yī)療救助制度。由政府財(cái)政提供資 金，主要是為無力進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系以及進(jìn)入 后個(gè)人無力承擔(dān)自付費(fèi)用的城鄉(xiāng)貧困人口提供幫 助，使他們能夠與其他社會(huì)成員一樣享有基本醫(yī)療 保障。社會(huì)醫(yī)療救助的對象是因病致貧的低收入者 和貧困者，資金主要由財(cái)政支持，也可以吸納社會(huì) 捐助等其他來源的資金。2009年，全年共累計(jì)資助 5650萬人參保參合，住院救助520萬人次，門診救 助1083萬人次。（（五 五））基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理主要政策 基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理主要政策。醫(yī) 療保險(xiǎn)的保障功能需要通過購買醫(yī)療服務(wù)來實(shí)現(xiàn)。由于醫(yī)療服務(wù)存在高度專業(yè)性、資源相對壟斷性等 特點(diǎn)，醫(yī)患之間信息不對稱，不能實(shí)現(xiàn)完全充分的 市場競爭。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須承擔(dān)控制醫(yī)療 費(fèi)用的責(zé)任，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為進(jìn)行有效管理

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深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

和引導(dǎo)，主要管理手段是三個(gè)目錄、兩個(gè)定點(diǎn)、一個(gè) 結(jié)算辦法，簡稱“三二一”。1．服務(wù)

項(xiàng)目管理。通過制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和辦法，確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以支付的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍。主要包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療 服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，簡稱“3個(gè)目錄”。參保人員在“3個(gè) 目錄”規(guī)定范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保 險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。2．就醫(yī)管理。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同定點(diǎn)機(jī) 構(gòu)簽訂協(xié)議，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。參保人 員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保 險(xiǎn)規(guī)定支付。參保人員可以選擇若干包括社區(qū)、基層 醫(yī)療機(jī)構(gòu)在內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可以持 處方在若干定點(diǎn)藥店購藥。目前，全國定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 8.36萬家，其中基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)占76%，定點(diǎn)零售藥店 9.63萬家。多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)了住院醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，個(gè)人只負(fù)擔(dān)自 付醫(yī)療費(fèi)用，但異地就醫(yī)墊付問題還比較普遍。3．結(jié)算管理。醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式是指醫(yī)療保險(xiǎn) 費(fèi)用撥付的方式和流向，不同的支付方式與標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn) 生不同的激勵(lì)機(jī)制。目前各地實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目付 費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付制、按 病種付費(fèi)等多種結(jié)算方式。從醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算的發(fā)展 趨勢看，由單一的結(jié)算方式向復(fù)合式結(jié)算方式轉(zhuǎn) 變，如門診和住院通常采取不同的結(jié)算方式；由以 按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)為代表的后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變，越 來越多的國家和地區(qū)選擇按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi) 等，有助于調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用 的積極性。

五、我國基本醫(yī)療保障制度存在的主要

問題

我國的基本醫(yī)療保障制度改革采取漸進(jìn)方式，從部分人群開始設(shè)計(jì)制度，逐步推進(jìn)，本身帶有很 強(qiáng)的階段性和試驗(yàn)性，需要在實(shí)踐中不斷探索完

善，不可避免存在一些局限。（（一 一））保障水平總體不高 保障水平總體不高，人群待遇差距較大 人群待遇差距較大。一是醫(yī)療保險(xiǎn)雖然從制度上實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，但仍有 1億多人沒有納入醫(yī)保體系，得不到基本醫(yī)療保 障。二是籌資和保障水平總體不高，部分重病患者 參保后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重。醫(yī)療保障范圍以住院為 主，常見病、多發(fā)病的門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌正在推進(jìn) 過程中。三是城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間保障水平不均衡，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合待遇明顯低于城鎮(zhèn)職工醫(yī) 保，中西部地區(qū)與東部沿海地區(qū)待遇水平落差較 大。以上3點(diǎn)表明公平性尚有欠缺。四是多層次醫(yī) 療保障制度不健全，只有部分人群有補(bǔ)充保險(xiǎn)，商 業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品與基本醫(yī)療保障銜接不夠，醫(yī)療救助的 能力也很有限，家庭因病致貧的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。（（二 二））適應(yīng)流動(dòng)性方面不足 適應(yīng)流動(dòng)性方面不足。一是醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移 接續(xù)困難。城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)分屬不同部門管理，參保人員在城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間流動(dòng)以及身份發(fā)生 變化時(shí)，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)困難。二是異地就醫(yī)問 題突出，特別是部分異地安置退休人員反映就醫(yī)報(bào) 銷不便，需要墊付醫(yī)藥費(fèi)用，一些退休人員要求享 受居住地醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。（（三 三））保證可持續(xù)性方面不足 保證可持續(xù)性方面不足。一是統(tǒng)籌層次不 高。目前仍然以縣級統(tǒng)籌為主，共濟(jì)性不強(qiáng)，基金抗 風(fēng)險(xiǎn)能力較差，同時(shí)也造成了大量異地就醫(yī)。二是 醫(yī)藥費(fèi)用成本控制機(jī)制未完全建立。按照醫(yī)改要 求，醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督和制約作用需要進(jìn) 一步發(fā)揮。三是經(jīng)辦服務(wù)能力不適應(yīng)事業(yè)的快速發(fā) 展。各地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)普遍存在人員編制、經(jīng) 費(fèi)不足的問題。還有不少地區(qū)信息化水平低，管理 手段落后。

六、我國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的展望

黨的十七大已經(jīng)確定了2020年覆蓋城鄉(xiāng)居民 的社會(huì)保障體系基本建立的宏偉目標(biāo)。按照中央的 要求，近期醫(yī)療保障工作的基本思路是：堅(jiān)持“廣覆 蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”的基本方針，加快建立

2010·6

和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充 醫(yī)療和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層 次醫(yī)療保障體系，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保 障。當(dāng)前重點(diǎn)是加快完善城鎮(zhèn)

職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民 醫(yī)保、新農(nóng)合和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助4項(xiàng)制度，從重點(diǎn)保 大病起步，逐步向門診小病延伸，不斷提高保障標(biāo) 準(zhǔn)，并做好制度之間的銜接。（（一 一））擴(kuò)大覆蓋面 擴(kuò)大覆蓋面，盡快實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo) 盡快實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo)。主要措施：一是全面解決歷史遺留問題。在將關(guān)閉 破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員全部納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的 基礎(chǔ)上，爭取2010年統(tǒng)籌解決其他關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè) 退休人員和困難企業(yè)職工參保問題。二是推進(jìn)大學(xué) 生參保。將新入學(xué)大學(xué)生全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，已經(jīng)參加商業(yè)保險(xiǎn)的大學(xué)生做好銜接，保障其基本 醫(yī)療。三是加大推進(jìn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工等參保 力度，落實(shí)選擇參保政策，提高參保率。四是新農(nóng)合 參合率繼續(xù)保持較高水平。同時(shí)，按照全民醫(yī)保的 目標(biāo)，探索建立引導(dǎo)各類人員長期參保的機(jī)制，減 少有病參保、無病退保的“逆向選擇”。（（二

二））提高并均衡醫(yī)療保障待遇水平提高并均衡醫(yī)療保障待遇水平，保障人民 保障人民 群眾基本醫(yī)療 群眾基本醫(yī)療。主要措施：一是提高封頂線。2010 年所有統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新 農(nóng)合統(tǒng)籌基金最高支付限額分別提高到當(dāng)?shù)芈毠?年平均工資、居民可支配收入和全國農(nóng)民人均純收 入的6倍以上，今后隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，繼續(xù)提高。二是提高住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例。2010年城鎮(zhèn)居民 醫(yī)保和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到 60%以上，職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例 也要有所提高。同時(shí)，考慮均衡職工醫(yī)保、居民醫(yī)保 和新農(nóng)合的待遇水平，不斷縮小差距，促進(jìn)社會(huì)公平。三是進(jìn)一步降低大病、重病患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。在規(guī) 范相應(yīng)的治療指南和疾病治療服務(wù)包的基礎(chǔ)上，逐 步探索解決白血病、先天性心臟病等兒童重大疾病 患者個(gè)人負(fù)擔(dān)過重的問題。四是拓寬保障范圍。2010年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌擴(kuò)大到60%的統(tǒng)籌 地區(qū)，新農(nóng)合門診統(tǒng)籌達(dá)到50%（力爭達(dá)到60%）的 統(tǒng)籌地區(qū)，爭取用2-3年時(shí)間在全國全面推開，逐

步解決人民群眾常見病、多發(fā)病的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)問 題。五是加大醫(yī)療救助力度。在資助城鄉(xiāng)所有低保 對象、五保戶參保的基礎(chǔ)上，對其經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后仍 難以負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)助。逐步開展門診救 助，取消住院救助病種限制。探索開展重特大疾病 救助辦法。（（三

三））加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理 加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，提高基金使用效率 提高基金使用效率。主要措施：一是從2010年開始編制包括醫(yī)療保險(xiǎn) 在內(nèi)的社會(huì)保險(xiǎn)預(yù)算，使基金管理更加科學(xué)、規(guī)范?；鸾Y(jié)余較多的地區(qū)，通過編制 “赤字預(yù)算”等辦法，擴(kuò)大覆蓋面，提高待遇水平，限期釋放過多的結(jié)余。二是提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，2011年基本實(shí)現(xiàn)市級 統(tǒng)籌，增強(qiáng)基金共濟(jì)能力。參保人數(shù)較少、共濟(jì)能力 差的省區(qū)，逐步探索實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌。三是加強(qiáng)醫(yī)療 服務(wù)管理，推行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理等制度，充 分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督和制約作用。四 是改進(jìn)支付方式，推行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總 額預(yù)付等，2010年選擇部分臨床路徑明確的疾病 進(jìn)行試點(diǎn)，逐步在有條件的地區(qū)推廣。（（四 四））改進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù) 改進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，方便參保群眾 方便參保群眾。主要 措施：一是推行直接結(jié)算，減少個(gè)人墊付醫(yī)藥費(fèi)用，著力解決參保人員“跑腿”和“墊支”問題。以“一卡 通”為重點(diǎn)，完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。2010年80% 的統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院直接結(jié) 算，個(gè)人不墊付醫(yī)藥費(fèi)用。二是以異地安置退休人 員為重點(diǎn)，改進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)。通過提高 統(tǒng)籌層次，減少異地就醫(yī)人數(shù)；推進(jìn)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，盡快實(shí)現(xiàn)同省跨城市異地就醫(yī)直接結(jié)算；探索建立 區(qū)域經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)作機(jī)制，逐步解決參保人員跨省異 地就醫(yī)結(jié)算問題。三是做好基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移 接續(xù)工作，做到手續(xù)簡便、流程規(guī)范、數(shù)據(jù)共享，方 便廣大參保人員接續(xù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和享受待 遇。四是充分利用社會(huì)資源，探索委托具有資質(zhì)的 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等提供醫(yī)療保障服務(wù)，最大限度方便 參保人員。(作者系人力資源和社會(huì)保障部副部長)

責(zé)任編輯： 曹 鑫

省部長筆談 SHENGBUZHANGBITAN 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革