第一篇：四川大學(xué)學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)2011-2012管理細(xì)則

四川大學(xué)學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)2011---2012年度管理細(xì)則

根據(jù)省政府辦公廳《關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施意見(jiàn)》（川辦發(fā)【2009】27號(hào)）、成都市人民政府辦公廳《關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的通知》（成辦發(fā)【2009】33號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》）及《成都市勞動(dòng)和社會(huì)保障局關(guān)于2010-2011學(xué)年度大學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病互助補(bǔ)充保險(xiǎn)的回復(fù)》文件精神，為切實(shí)做好大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)工作，結(jié)合我校實(shí)際情況，學(xué)校制定了以下細(xì)則：

一、享受在校大學(xué)生基本醫(yī)療待遇的條件：按規(guī)定參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

二、學(xué)生醫(yī)療待遇

（一）、住院待遇（含門(mén)診特殊疾?。?/p>

大學(xué)生在本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)范圍的一次性住院費(fèi)（含門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)），其數(shù)額在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，個(gè)人先支付應(yīng)由個(gè)人支付的費(fèi)用后，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別按比例支付。

1、支付標(biāo)準(zhǔn)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和校醫(yī)院92%；社區(qū)服務(wù)中心和一級(jí)（含無(wú)級(jí)別）醫(yī)院85%；二級(jí)醫(yī)院75%；三級(jí)醫(yī)院50%。

2、起付標(biāo)準(zhǔn)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和校醫(yī)院100元；社區(qū)服務(wù)中心和一級(jí)（含無(wú)級(jí)別）醫(yī)院100元；二級(jí)醫(yī)院200元；三級(jí)醫(yī)院500元；市外轉(zhuǎn)診的起付標(biāo)準(zhǔn)1000元。

一個(gè)保險(xiǎn)有效期內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金為一名大學(xué)生支付的住院醫(yī)療費(fèi)（含門(mén)診特殊疾?。┳罡呦揞~為上年度城鎮(zhèn)居民可支配收入的6倍（按2009年城鎮(zhèn)居民可支配收入計(jì)算為11.19萬(wàn)元）。

（二）、門(mén)診待遇

1、普通門(mén)（急）診

學(xué)生原則上在校醫(yī)院就診，在校醫(yī)院或在經(jīng)校醫(yī)院轉(zhuǎn)診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)個(gè)人承擔(dān)40%。

2、急診：學(xué)生在校外實(shí)習(xí)因急性病在實(shí)習(xí)地公立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)方能報(bào)銷(xiāo)，慢性病診治不報(bào)銷(xiāo)。

寒暑假及平時(shí)休假離開(kāi)學(xué)校所產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)不予報(bào)銷(xiāo)（急救、搶救除外）。一個(gè)保險(xiǎn)有效期內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金為一名大學(xué)生支付的門(mén)診費(fèi)用不超過(guò)500元。

3、意外傷害門(mén)診:

除《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》第十五條規(guī)定的情形外，大學(xué)生因外傷發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，50元以上的部分按90%報(bào)銷(xiāo)。一個(gè)保險(xiǎn)有效期內(nèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金為一名大學(xué)生支付的外傷門(mén)診費(fèi)用不超過(guò)800元。

（三）、對(duì)大學(xué)生中符合計(jì)劃生育政策的孕產(chǎn)婦，妊娠期間門(mén)診常規(guī)檢查費(fèi)用按每人400元定額支付；在一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常生產(chǎn)的每人1000元，剖宮生產(chǎn)的每人1400元；在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常生產(chǎn)的每人1200元，剖宮生產(chǎn)的每人1600元。

參保人員在分娩期間發(fā)生的新生兒護(hù)理費(fèi)用，按每個(gè)胎兒100元的標(biāo)準(zhǔn)定額支付。

（四）、以下費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：

1、自行外診或自購(gòu)藥品、不屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用材料目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)范圍以外的醫(yī)療費(fèi)自費(fèi)；

2、除急救、搶救外未經(jīng)校醫(yī)院轉(zhuǎn)診到定點(diǎn)醫(yī)院就診的醫(yī)療費(fèi)；

3、因吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害的醫(yī)療費(fèi)；

4、因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播（艾滋病除外）等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；

5、因美容矯形、生理缺陷、不育不孕診療等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；

6、第三方責(zé)任等引發(fā)的非疾病醫(yī)療費(fèi)；

7、在境外和港澳臺(tái)地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；

8、因交通事故、醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；

交通事故能提供公安交通管理部門(mén)出具的肇事方逃逸或無(wú)第三方責(zé)任人的相關(guān)證明，且沒(méi)有享受相關(guān)補(bǔ)償?shù)?，其在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)可列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

三、就診管理和費(fèi)用結(jié)算

（一）住院就診管理和費(fèi)用結(jié)算

1、學(xué)生患病需住院治療時(shí)，原則上在校醫(yī)院住院。若病情需要轉(zhuǎn)送到其他定點(diǎn)醫(yī)院的，應(yīng)在校醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由醫(yī)保局與該醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，個(gè)人只支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分。

2、異地就醫(yī)管理：大學(xué)生寒暑假和符合高校管理規(guī)定的實(shí)習(xí)、因病休學(xué)等法定不在校期間，在本市行政區(qū)域外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額墊付的，參照大學(xué)生異地寒暑假報(bào)銷(xiāo)流程。

（二）、普通門(mén)（急）診和意外傷害門(mén)診就醫(yī)管理和費(fèi)用結(jié)算

1、學(xué)生就醫(yī)實(shí)行校醫(yī)院首診制，我校享受基本醫(yī)療保障的學(xué)生患病時(shí)，憑社會(huì)保障卡和學(xué)生證到校醫(yī)院掛號(hào)就診。個(gè)人只支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分。

2、經(jīng)校醫(yī)院醫(yī)生診斷，確需轉(zhuǎn)院治療的學(xué)生，需由接診醫(yī)生開(kāi)具轉(zhuǎn)診單到定點(diǎn)醫(yī)院就診，所發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人墊付后，回校醫(yī)院按比例報(bào)銷(xiāo)。報(bào)銷(xiāo)時(shí)須出具轉(zhuǎn)診單、發(fā)票、復(fù)式處方、病歷或診斷書(shū)、檢查報(bào)告單、社會(huì)保障卡、學(xué)生證等。因急救、搶救未經(jīng)校醫(yī)院轉(zhuǎn)診到定點(diǎn)醫(yī)院就診的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)時(shí)，另須出具急診證明（病歷）、各種治療清單。學(xué)生所發(fā)生的門(mén)（急）診及意外傷害門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，原則上應(yīng)按規(guī)定時(shí)間在當(dāng)月報(bào)銷(xiāo)，寒暑假順延。

（三）、門(mén)診特殊疾病管理和費(fèi)用結(jié)算

按照《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病管理辦法》執(zhí)行。

四、其他

1、我校學(xué)生基本醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：四川大學(xué)校醫(yī)院（首診醫(yī)院）、四川大學(xué)附屬一醫(yī)院、四川大學(xué)附屬二醫(yī)院、四川大學(xué)口腔醫(yī)院、成都體育醫(yī)院（四川省骨科醫(yī)院）、體育學(xué)院附院、成都市傳染病醫(yī)院、成都市結(jié)核病醫(yī)院、成都市七醫(yī)院、四川省警官醫(yī)院、雙流縣醫(yī)院、成都市第一人民醫(yī)院

2、報(bào)銷(xiāo)時(shí)間：望江校區(qū)于每月最后一個(gè)星期二下午，華西校區(qū)于每月最后一個(gè)星期五上午，江安校區(qū)于最后一個(gè)星期四下午，寒暑假順延，如有變動(dòng)將另行通知。

3、醫(yī)?？ㄖ幌薇救耸褂?，若發(fā)現(xiàn)冒用他人醫(yī)療卡，則由校醫(yī)院沒(méi)收其雙方醫(yī)療卡，停用一年，并報(bào)學(xué)校醫(yī)保管理辦公室備案，學(xué)校視情節(jié)輕重給與相應(yīng)處理。冒用他人醫(yī)療卡及其他違規(guī)責(zé)任同時(shí)按《成都市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（成都市政府令155號(hào)）第二十七條執(zhí)行。

四川大學(xué)校醫(yī)院（網(wǎng)址：http://xyy.scu.edu.cn/）

2012年3月5日

第二篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理自查報(bào)告

2011醫(yī)療保險(xiǎn)工作自查報(bào)告

在社保局的監(jiān)督指導(dǎo)下，在院領(lǐng)導(dǎo)關(guān)心支持下，通過(guò)本院醫(yī)保管理小組成員和全院職工的共同努力，各項(xiàng)醫(yī)保工作和各種醫(yī)保規(guī)章制度都日趨完善，步入正規(guī)，根據(jù)上級(jí)要求，院組織醫(yī)保管理小組對(duì)2011的基本醫(yī)保管理工作進(jìn)行了全面的自查，現(xiàn)將自查工作情況作如下匯報(bào)：

一、醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)管理：

1、本院有分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員組成的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織，并有專(zhuān)人具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)日常管理工作。

2、各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度健全，相關(guān)醫(yī)保管理資料具全，并按規(guī)范管理存檔。

3、醫(yī)保管理小組定期組織人員分析本院門(mén)診住院參保人員各種醫(yī)療費(fèi)用使用情況，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)給予解決，組織不定期的醫(yī)保管理情況抽查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。

4、醫(yī)保管理小組人員積極配合社保局對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品費(fèi)用的監(jiān)督、審核、及時(shí)提供需要查閱的醫(yī)療檔案和有關(guān)資料。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理：

1、本院提倡優(yōu)質(zhì)服務(wù)，設(shè)施完整，方便參保人員就醫(yī)。

2、藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，并提供費(fèi)用明細(xì)清單。

3、對(duì)就診人員進(jìn)行人卡證的身份驗(yàn)證，杜絕冒名就診等現(xiàn)象。

4、對(duì)就診人員要求需用目錄外藥品、診療項(xiàng)目等事先都證求參保人員同意，并鑒定知情書(shū)。

5、嚴(yán)格按照醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)門(mén)診就診登記和相關(guān)資料記錄。

6、嚴(yán)格按藥品監(jiān)督部門(mén)的要求從正規(guī)渠道購(gòu)進(jìn)藥品。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理：

1、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。

2、按基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的要求儲(chǔ)備藥品

3、不定期抽查門(mén)診處方、出院病歷、檢查配藥情況嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行。

4、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理規(guī)定。

5、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施管理規(guī)定。

四、醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理：

1、本院信息管理系統(tǒng)能滿(mǎn)足醫(yī)保工作的需要，日常維護(hù)系統(tǒng)較完善，新政策出臺(tái)或調(diào)整政策及時(shí)修改，能及時(shí)報(bào)告并積極排除醫(yī)保信息系統(tǒng)故障，保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行。

2、對(duì)醫(yī)保窗口工作人員加強(qiáng)醫(yī)保政策學(xué)習(xí)，并強(qiáng)化操作技能。

3、本院醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全完整準(zhǔn)確。

五、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制：

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保險(xiǎn)限額規(guī)定。

2、每月醫(yī)保費(fèi)用報(bào)表按時(shí)送審，費(fèi)用結(jié)算及時(shí)準(zhǔn)確。

六、醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳：

1、本院不定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，及時(shí)傳達(dá)和貫徹相關(guān)醫(yī)保規(guī)定，并隨時(shí)抽查醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保管理各項(xiàng)政策的掌握、理解程度。

2、采取各種形式宣傳醫(yī)保法律法規(guī)政策教育，如設(shè)置宣傳欄、發(fā)放宣傳資料等。使工作人員及時(shí)準(zhǔn)確了解相關(guān)法規(guī)政策

3.認(rèn)真學(xué)習(xí)勞動(dòng)保障報(bào)，及時(shí)了解醫(yī)保新政策。

七、存在的問(wèn)題

1、有部分大處方，這是由于我場(chǎng)居民居住分散，刷卡不便造成的，在今后的工作中加以改進(jìn)。

2、門(mén)診刷卡存在有個(gè)別處方不規(guī)范。

針對(duì)以上問(wèn)題，今后我們要對(duì)患者做更加耐心，細(xì)致的解釋工作，對(duì)醫(yī)生進(jìn)行嚴(yán)格要求，不定期學(xué)習(xí)嚴(yán)格按規(guī)章制度辦事，確保醫(yī)保工作正常有序開(kāi)展，杜絕以上問(wèn)題的發(fā)生。

2011年12月15日

第三篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理方案

****醫(yī)院

2015城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理方案

根據(jù)《**縣人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于制定2015年基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制》的通知，（**人社發(fā)?2015?6號(hào)）精神，及**縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充協(xié)議（2015），為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，進(jìn)一步開(kāi)展好“三好一滿(mǎn)意”工作、繼續(xù)開(kāi)展好抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)、切實(shí)落實(shí)好上級(jí)文件精神，充分做好臨床“四合理”，讓老百姓真正得實(shí)惠。特制定本方案。

一、目標(biāo)

1.進(jìn)一步全面提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，強(qiáng)化醫(yī)療安全，全面圍繞達(dá)標(biāo)核心工作，按照一級(jí)甲等醫(yī)院要求進(jìn)一步為廣大患者服好務(wù)。

2.進(jìn)一步加強(qiáng)核心制度學(xué)習(xí)及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，使人人熟知醫(yī)療原則，依法執(zhí)業(yè)。

3.進(jìn)一步落實(shí)好臨床“四合理”要求。

4.進(jìn)一步開(kāi)展好抗生素專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，達(dá)到臨床合理使用抗生素的要求。

5.規(guī)范醫(yī)?；颊咦≡盒袨椋袑?shí)貫徹落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度各項(xiàng)文件精神，提高參?；颊咦≡菏芤嫠健?/p>

二、政策宣傳

1.醫(yī)院在醒目位置設(shè)立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄，明確詳細(xì)宣傳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策。

2.醫(yī)院在公示欄上公示參?；颊邎?bào)賬信息，及時(shí)變更報(bào)賬信息。

三、門(mén)診、住院管理

1.各科認(rèn)真貫徹落實(shí)《參?；颊呷搿⒊鲈毫鞒獭?。2.嚴(yán)禁掛床住院、虛假住院、冒名頂替住院。做好參保住院患者的管理工作，宣傳解釋住院的相關(guān)制度。參保住院患者住院前三日內(nèi)無(wú)特殊原因及時(shí)上傳實(shí)時(shí)監(jiān)控記錄。72小時(shí)內(nèi)無(wú)實(shí)質(zhì)性檢查治療、連續(xù)兩次檢查病人不在醫(yī)院住院、連續(xù)向醫(yī)院請(qǐng)假2天以上等情況視同掛床住院。主管醫(yī)師為第一責(zé)任人，醫(yī)保辦切實(shí)履行好稽查、監(jiān)督管理職責(zé)。

3．嚴(yán)格控制城鎮(zhèn)職工住院次均費(fèi)用1700元，城鄉(xiāng)居民住院次均費(fèi)用1700元。均次住院藥品占總費(fèi)用比例≤55%，均次住院個(gè)人支付比例：城鎮(zhèn)職工≤30%，城鄉(xiāng)居民小于等于37%。醫(yī)保目錄外用藥≤8%，醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率≤4%，二次返院不少于14天。

4.加強(qiáng)外傷住院病人管理，主管醫(yī)師應(yīng)了解外傷情況并據(jù)實(shí)做好記錄，核實(shí)是否屬于報(bào)銷(xiāo)范圍。

4.嚴(yán)禁以任何形式套取門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償費(fèi)用。門(mén)診治療信息應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確記錄、上傳，并需患者親自簽字確認(rèn)。

5.我院承擔(dān)為全鎮(zhèn)患者提供醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任，認(rèn)真落實(shí)好門(mén)診一般診療費(fèi)制度，登記信息詳細(xì)、準(zhǔn)確可靠。

6.門(mén)診就診率：杜絕分解門(mén)診人次出現(xiàn)就診率不合理增長(zhǎng)。

四、臨床“四合理”管理

切實(shí)落實(shí)好“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)”四合理要求，根據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“四合理”政策嚴(yán)格管理各科室。

五、臨床抗生素管理

嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門(mén)診患者抗菌藥物處方使用率不超過(guò)20%”。從2014年起，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物使用規(guī)定，我院住院患者抗菌藥物使用率以60% 為基數(shù)，門(mén)診患者抗菌藥物處方使用率以20%為基數(shù)，超過(guò)基數(shù)而導(dǎo)致基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理局處罰的由相關(guān)科室承擔(dān)。

六、報(bào)銷(xiāo)范圍管理

2015年全縣合作醫(yī)療實(shí)行“門(mén)診統(tǒng)籌＋住院統(tǒng)籌”補(bǔ)償模式。政策如下：

（一）參?；颊咦≡貉a(bǔ)償

我院起付線為200元，報(bào)付比為85%。

（二）參?；颊唛T(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償

使用原則：參保居民在縣門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確因疾病需門(mén)診治療而發(fā)生的門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用及參合農(nóng)民在其它公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診檢查、治療費(fèi)用的補(bǔ)償：門(mén)診統(tǒng)籌基金以鎮(zhèn)鄉(xiāng)為單位實(shí)行“總額包干、超支不補(bǔ)”，對(duì)病人實(shí)行“按比例核算，人均封頂”的補(bǔ)償方式，控制門(mén)診費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。門(mén)診統(tǒng)籌資金參合戶(hù)內(nèi)成員可共享。普通門(mén)診費(fèi)用未報(bào)銷(xiāo)者，自動(dòng)累積到下年使用。在醫(yī)保門(mén)診政策未修改之前，以后個(gè)人門(mén)診賬戶(hù)未報(bào)銷(xiāo)的將自動(dòng)結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。

（三）不予補(bǔ)償?shù)募膊〖霸\療服務(wù)項(xiàng)目 1.服務(wù)項(xiàng)目類(lèi)

（1）院際會(huì)診費(fèi)、遠(yuǎn)程會(huì)診費(fèi)、專(zhuān)家門(mén)診掛號(hào)費(fèi)、病歷工本費(fèi)和費(fèi)用清單費(fèi)、病歷查閱和復(fù)印費(fèi)。

（2）就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、救護(hù)車(chē)費(fèi)；出診費(fèi)、院前急救費(fèi)、檢查加急費(fèi)、治療（含手術(shù)）加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)理等特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。

（3）空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話(huà)費(fèi)、電爐（燃?xì)猓┵M(fèi)、損壞公物賠償費(fèi)、特需生活服務(wù)費(fèi)；陪住費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)。

2其他

（1）應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)責(zé)支付的，如：車(chē)禍等：（2）因犯罪，酗酒，吸毒，自殺，自殘，打架斗毆，性病等造成的

（3）在境外就醫(yī)的

（4）超出藥物目錄，診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄范圍的

（5）計(jì)劃生育手術(shù)與并發(fā)癥治療。人工流產(chǎn)、刮宮引產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)用。（6）應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。

（7）因公受傷等應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金支付的（8）與本次疾病治療方案無(wú)關(guān)的檢查、治療、藥品、材料費(fèi)用。

（9）弄虛作假產(chǎn)生的全部費(fèi)用及違反物價(jià)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的所有費(fèi)用。

（10）各種原因中毒(含自誤)事故（農(nóng)業(yè)生產(chǎn)殺蟲(chóng)工作中經(jīng)皮膚吸收中毒、幼兒自誤除外），地震、礦難、跨塌方、泥石流、水災(zāi)（兒童溺水除外）、火災(zāi)（見(jiàn)義勇為及兒童除外）、燙傷（非人為因素及兒童除外）爆炸等不可抗拒性的災(zāi)害事故。

七、處罰規(guī)定

1、醫(yī)保辦定期和不定期開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)督查，發(fā)現(xiàn)在收治參保病人入院時(shí)，有不嚴(yán)格把握住院指征，或舉報(bào)發(fā)現(xiàn)有掛床住院、不合理用藥者，將以該患者產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)的2—5倍處罰其主管醫(yī)生。

2、發(fā)現(xiàn)有借證住院（或假冒），將以該患者產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)的5倍處罰其主管醫(yī)生。

3、發(fā)現(xiàn)不每日發(fā)放參保病人一日清單的，將以每人次100元的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理組處罰。

4、參保病人在治療過(guò)程中，發(fā)生病案內(nèi)有收費(fèi)項(xiàng)目但無(wú)檢查或減少檢查項(xiàng)目、化驗(yàn)、治療、手術(shù)項(xiàng)目或發(fā)生藥品替換和未使用情況，將以其項(xiàng)目產(chǎn)生費(fèi)用的5倍對(duì)其相關(guān)人員處罰。

5、各級(jí)各類(lèi)醫(yī)保審核中剔除的違規(guī)費(fèi)用，按實(shí)際扣款額度扣到其相關(guān)科室或個(gè)人。

6、有下列違規(guī)行為之一者，除對(duì)直接責(zé)任人或科室處罰外，可視情節(jié)輕重給予當(dāng)事人行政處分、給予科室負(fù)責(zé)人經(jīng)濟(jì)處罰和行政處分：

（1）給予持非本人社會(huì)保障卡的人員使用、享受社會(huì)保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇，造成社會(huì)保險(xiǎn)基金損失（由社保部門(mén)檢查發(fā)現(xiàn)的住院冒卡就醫(yī)，除將記賬改為自費(fèi)外，直接責(zé)任人或科室承擔(dān)社保部門(mén)下達(dá)的全部經(jīng)濟(jì)處罰）；

（2）做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內(nèi)容與真實(shí)情況不相符；

（3）疾病診斷、治療轉(zhuǎn)歸等方面弄虛作假；

（4）利用電腦系統(tǒng)盜取社保統(tǒng)籌基金或盜用社會(huì)保險(xiǎn)信息，將醫(yī)療費(fèi)用記入他人名下；

（5）虛開(kāi)、買(mǎi)賣(mài)、轉(zhuǎn)讓門(mén)診和住院票據(jù)。

八、組織機(jī)構(gòu)

（一）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 成 員：

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室在醫(yī)保辦，由**任醫(yī)保辦主任，負(fù)責(zé)日常工作。

（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督巡查小組 組 長(zhǎng)： 成 員：

巡查小組下設(shè)辦公室在醫(yī)保辦，由**任辦公室主任。

第四篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)章制度

基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)章制度

一、參保人員門(mén)診就診操作規(guī)程：

1、參保人員來(lái)我院就醫(yī)，就診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)病人身份進(jìn)行核實(shí)，對(duì)以過(guò)期或掛失證件，門(mén)診窗口應(yīng)給予及時(shí)扣留，并及時(shí)交與院醫(yī)保辦進(jìn)行處理。

2、參保人員如醫(yī)?？ㄏ拧G失可到當(dāng)?shù)鼐游瘯?huì)勞動(dòng)保障服務(wù)部門(mén)辦理相關(guān)補(bǔ)卡手續(xù)。

3、按照醫(yī)保局相關(guān)規(guī)定要求：必須實(shí)名就醫(yī)如本人由于疾病身體行動(dòng)不便，可由家屬到當(dāng)?shù)鼐游瘯?huì)開(kāi)具證明，方可代辦購(gòu)藥。

二、應(yīng)診醫(yī)師對(duì)醫(yī)保人員就醫(yī)根據(jù)情況處理：

1、門(mén)診治療的病人應(yīng)使用醫(yī)?？ê蛯?zhuān)用處方，按規(guī)定用藥，治療和結(jié)算。

2、對(duì)特殊病病人選擇定點(diǎn)我院就診，如就診不便如需變更您可到所屬醫(yī)療保險(xiǎn)分中心辦理重新定點(diǎn)醫(yī)院就診變更手續(xù)。

3、應(yīng)診醫(yī)師根據(jù)醫(yī)保局相關(guān)規(guī)定合理用藥、治療、檢查、病人須積極配合正確理解不得有誤。

第五篇：婦幼保健院2016基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理管理辦法

婦幼保健院基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村

合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度

為貫徹落實(shí)省、市醫(yī)保中心的有關(guān)政策規(guī)定，加強(qiáng)基本醫(yī)療、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，根據(jù)安陸市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)的要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定管理制度如下：

一、經(jīng)治醫(yī)生未核實(shí)醫(yī)保、農(nóng)合保險(xiǎn)患者的身份，出現(xiàn)冒名頂替、掛床住院、分解住院、輕病住院等現(xiàn)象，扣除責(zé)任人當(dāng)月績(jī)效工資100元，故意行為的，扣除責(zé)任人當(dāng)月全部績(jī)效工資。

二、收治城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合住院患者，經(jīng)治醫(yī)生在患者入院三日內(nèi)沒(méi)有及時(shí)填寫(xiě)住院審批表，住院通知書(shū)導(dǎo)致患者不能享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)、農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)，每發(fā)現(xiàn)一例扣除管床醫(yī)生當(dāng)月績(jī)效工資200元，因患者自身原因?qū)е虏荒軋?bào)銷(xiāo)的責(zé)任由患者自負(fù)。

三、不規(guī)范使用醫(yī)保、農(nóng)合限用藥的，按藥品費(fèi)用的50%扣除責(zé)任人當(dāng)月績(jī)效工資。

四、門(mén)診處方藥量超過(guò)社保政策有關(guān)規(guī)定的，按超過(guò)部分藥品費(fèi)用的30%從績(jī)效工資中扣除。

五、門(mén)診發(fā)現(xiàn)有分解處方的，按處方費(fèi)用的30%從責(zé)任人當(dāng)月績(jī)效工資中扣除。

六、農(nóng)合患者嚴(yán)格按病種付費(fèi)管理，超過(guò)按病種支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，超額部分由所在科室承擔(dān)。如果該科室對(duì)參?；颊甙丛\療規(guī)范診療收費(fèi)未超過(guò)按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，結(jié)余部分返還到所在科室。

七、使用醫(yī)保自費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目，未簽署知情同意書(shū)的，每例扣除該責(zé)任人績(jī)效工資50元；使用《用藥目錄》外藥品的費(fèi)用超過(guò)藥費(fèi)總額5%的，超出部分按藥品費(fèi)用的30%從責(zé)任人績(jī)效工資中扣除?；颊咦再M(fèi)率超過(guò)8%的，超出部分按30%從責(zé)任人績(jī)效工資中扣除;農(nóng)合患者住院政策范圍外費(fèi)用控制在15%以?xún)?nèi)，超出控制比例造成單位經(jīng)濟(jì)損失由責(zé)任科室承擔(dān)。

八、基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者住院藥占比不得超50%(特殊情況除外)；新農(nóng)合患者住院藥占比不得超過(guò)40%，對(duì)于超出部分的藥品費(fèi)用按30%從責(zé)任人當(dāng)月績(jī)效工資中扣除。

九、沒(méi)有規(guī)范使用抗生素，沒(méi)按照分級(jí)管理使用抗生素每發(fā)現(xiàn)一例扣除責(zé)任人績(jī)效工資100元。

十、醫(yī)?；颊叱鲈簬幜砍^(guò)規(guī)定的，按超過(guò)部分藥品費(fèi)用的30%從責(zé)任人當(dāng)月績(jī)效工資中扣除。

十一、醫(yī)囑與清單不符缺項(xiàng)、有收費(fèi)無(wú)醫(yī)囑的、醫(yī)囑與收費(fèi)次數(shù)不符多收費(fèi)的，有亂收費(fèi)的，按收費(fèi)金額的2倍從科室績(jī)效工資中扣除。

十二、科室有義務(wù)為住院患者提供住院費(fèi)用一日清單。

十三、及時(shí)為符合條件的參保人員辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，對(duì)違規(guī)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失的由所在科室承擔(dān)。

十四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)藥物目錄藥品品種備藥率每低1%，扣藥劑科當(dāng)月績(jī)效工資的1%。

十五、參保人投訴經(jīng)調(diào)查屬實(shí)的為有效投訴，每1例有效投訴扣除科室當(dāng)月績(jī)效工資的1%。

十六、住院病人滿(mǎn)意度調(diào)查<85%，每下降一個(gè)百分點(diǎn)扣所在科室當(dāng)月績(jī)效的1%。

十七、合管科工作人員在報(bào)銷(xiāo)過(guò)程中沒(méi)有收集全報(bào)銷(xiāo)資料、住院發(fā)票和住院結(jié)算單金額不一致、住院通知書(shū)上信息沒(méi)有填寫(xiě)完整、給病人多報(bào)或少報(bào)導(dǎo)致單位經(jīng)濟(jì)損失的費(fèi)用的由經(jīng)辦人承擔(dān)。

十八、合管科每月20日之前將上月科室醫(yī)保、新農(nóng)合違規(guī)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果匯總后由分管領(lǐng)導(dǎo)簽字，再交財(cái)務(wù)科執(zhí)行。

本制度于 2016 年6月1日起施行。

***市婦幼保健院 2016年5月24日