第一篇：5.4住院患者走失高危情況告知書

紅河州第四人民醫(yī)院 住院患者走失高危情況告知書

尊敬的 家屬：

您好！

由于患者疾病因素（癡呆或精神異常，記憶力減退，定向力障礙等認(rèn)知功能缺陷）、精神狀態(tài)（出現(xiàn)幻覺或妄想，有焦慮或抑郁）、既往有走失現(xiàn)象以及治療疾病的藥物影響（如鎮(zhèn)靜安眠藥、血管活性藥物等作用）。即便醫(yī)護(hù)人員按照常規(guī)要求管理，患者仍然難免有發(fā)生走失的可能，特此告知。

為保障患者的人身安全，避免患者走失給家庭及社會(huì)帶來壓力，請(qǐng)家屬配合醫(yī)院做好以下工作：

□ 按要求穿著病號(hào)服 □ 堅(jiān)持佩戴手腕帶

□ 佩戴防走失專用信息胸牌 □床頭卡等處設(shè)警示標(biāo)識(shí) □ 家屬24小時(shí)陪伴，患者不得單獨(dú)外出 □ 離科活動(dòng)要向醫(yī)生請(qǐng)假 □ 加強(qiáng)巡視 □ 其它：

病人或家屬簽字：

告知護(hù)士簽字：

護(hù)士長簽字 ：

科室：（蓋章）

年 月 日

第二篇：住院患者走失高危情況告知書

住院患者走失高危情況告知書

尊敬的 家屬： 您好！

由于患者疾病因素（癡呆或精神異常，記憶力減退，定向力障礙等認(rèn)知功能缺陷）、精神狀態(tài)（出現(xiàn)幻覺或妄想，有焦慮或抑郁）、既往有走失現(xiàn)象以及治療疾病的藥物影響（如鎮(zhèn)靜安眠藥、血管活性藥物等作用）。即便醫(yī)護(hù)人員按照常規(guī)要求管理，患者仍然難免有發(fā)生走失的可能，特此告知。

為保障患者的人身安全，避免患者走失給家庭及社會(huì)帶來壓力，請(qǐng)家屬配合醫(yī)院做好以下工作：

□ 按要求穿著病號(hào)服 □ 堅(jiān)持佩戴手腕帶

□床頭卡等處設(shè)警示標(biāo)識(shí) □ 家屬24小時(shí)陪伴，患者不得單獨(dú)外出 □ 離科活動(dòng)要向醫(yī)生請(qǐng)假 □ 其它： 病人或家屬簽字：

告知護(hù)士簽字： 護(hù)士長簽字 ：

科室：

年 月 日

第三篇：住院患者告知書

住院患者告知書

尊敬的病友及家屬：

感謝您對(duì)本院的信任！為了讓您盡快地得到有效的治療和護(hù)理，盡早康復(fù)出院，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容。

1、您有說明身體上的不適和生活上的要求，請(qǐng)隨時(shí)向您的負(fù)責(zé)醫(yī)師和護(hù)士反映，我們會(huì)盡力幫您解決。

2、為了您的安全和治療護(hù)理措施的落實(shí)，請(qǐng)自覺遵守病房管理制度和作息時(shí)間。

3、住院期間上午8-11點(diǎn)、下午2點(diǎn)半-5點(diǎn)、夜間20點(diǎn)后不得離開病房。科室醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)對(duì)患者的在院管理，醫(yī)院醫(yī)保專員將不定期檢查，如果在規(guī)定時(shí)間內(nèi)不在病房提出警告；市醫(yī)保中心稽查處工作人員來我院抽查確認(rèn)不在病房內(nèi)的患者將按自費(fèi)住院處理，不給予醫(yī)保報(bào)銷。

謝謝您的配合,祝您早日康復(fù)！

患者簽字：住院時(shí)間：住院科室：（）病室（）床

住院患者告知書

尊敬的病友及家屬：

感謝您對(duì)本院的信任！為了讓您盡快地得到有效的治療和護(hù)理，盡早康復(fù)出院，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容。

1、您有說明身體上的不適和生活上的要求，請(qǐng)隨時(shí)向您的負(fù)責(zé)醫(yī)師和護(hù)士反映，我們會(huì)盡力幫您解決。

2、為了您的安全和治療護(hù)理措施的落實(shí)，請(qǐng)自覺遵守病房管理制度和作息時(shí)間。

3、住院期間上午8-11點(diǎn)、下午2點(diǎn)半-5點(diǎn)、夜間20點(diǎn)后不得離開病房?？剖裔t(yī)務(wù)人員加強(qiáng)對(duì)患者的在院管理，醫(yī)院醫(yī)保專員將不定期檢查，如果在規(guī)定時(shí)間內(nèi)不在病房提出警告；市醫(yī)保中心稽查處工作人員來我院抽查確認(rèn)不在病房內(nèi)的患者將按自費(fèi)住院處理，不給予醫(yī)保報(bào)銷。

謝謝您的配合,祝您早日康復(fù)！

患者簽字：住院時(shí)間：住院科室：（）病室（）床

第四篇：醫(yī)療保險(xiǎn)住院患者告知書

城鎮(zhèn)職工（居民）醫(yī)療保險(xiǎn)住院患者告知書

我院是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)院，為使您在住院期間能得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，出院是及時(shí)結(jié)算，根據(jù)勞動(dòng)保障部門的要求，現(xiàn)就您住院期間 做到和注意的有關(guān)事項(xiàng)告知如下，請(qǐng)您配合：

一、醫(yī)院負(fù)有對(duì)您身份的核對(duì)責(zé)任。本《告知書》相關(guān)內(nèi)容，您的經(jīng)治醫(yī)師最遲應(yīng)于您入院次日前告知您或您的家屬，并請(qǐng)您或您的家屬在本《告知書》上簽字確認(rèn)。

二、根據(jù)“城鎮(zhèn)職工（居民）醫(yī)療保險(xiǎn)參保病人須于入院2日內(nèi)（節(jié)假日順延）到醫(yī)療保險(xiǎn)處辦理住院登記備案手續(xù)，否則發(fā)生的住院費(fèi)用不予報(bào)銷”的規(guī)定，為此提醒您按規(guī)定及時(shí)辦理。（醫(yī)院為您代辦入、出院、醫(yī)保備案手續(xù)，請(qǐng)您在住院2日內(nèi)及時(shí)出具您的《醫(yī)保證》，因您的原因造成的延期登記責(zé)任，醫(yī)院不予負(fù)責(zé)。）

三、住院期間，請(qǐng)您自覺遵守醫(yī)院管理，遵守醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，勞動(dòng)保障部門將對(duì)您的住院情況隨時(shí)進(jìn)行檢查核實(shí)，如發(fā)現(xiàn)您兩次無正當(dāng)理由不在病床，發(fā)生的住院費(fèi)用將不予報(bào)銷。因此，您不能擅自離開醫(yī)院，更不能夜間回家居住，如有特殊情況須寫出理由充分的書面請(qǐng)假條（詳見附表），經(jīng)治醫(yī)師簽字批準(zhǔn)后方可離開醫(yī)院（主治醫(yī)師只有一次批準(zhǔn)權(quán)利）。

四、為減輕您的個(gè)人負(fù)擔(dān)，我院將在治療效果相同的情況下，盡量使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目，和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。如果經(jīng)治醫(yī)師使用自費(fèi)藥品，或自費(fèi)診療項(xiàng)目、應(yīng)書面告知您或您的家屬，并經(jīng)您或您的家屬簽字同意后方可使用。

五、您在醫(yī)院治療過程中，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)院有違反城鎮(zhèn)職工（居民）醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。或服務(wù)態(tài)度不好，可撥市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督監(jiān)察舉報(bào)電話：8866195

六、本《告知書》經(jīng)您或您的家屬簽字后，視為您已經(jīng)同意上述要求，醫(yī)院將存入您的病歷中作為依據(jù)。不明事宜請(qǐng)咨詢您的經(jīng)治醫(yī)師或醫(yī)院醫(yī)保辦公事。

感謝您的信賴和配合。祝您早日康復(fù)！

告知醫(yī)師（簽名）：

責(zé)任護(hù)士（簽名）：

參保病人或病人家屬（簽名）：

年月日

第五篇：患者住院相關(guān)內(nèi)容告知書

患者住院相關(guān)內(nèi)容告知書

患者姓名性別年齡歲床號(hào)

尊敬患者及親屬：

您好！感謝您選擇到我院就診，我們會(huì)盡力為您提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，并請(qǐng)您對(duì)我們的服務(wù)隨時(shí)提出寶貴的意見和建議，同時(shí)，由于醫(yī)院是診治疾病的場所，為了您和他人能夠早日恢復(fù)健康，便于醫(yī)護(hù)人員實(shí)施醫(yī)療行為，我院根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定作出相應(yīng)的告知，請(qǐng)您給予配合，1.根據(jù)法律規(guī)定，在醫(yī)療活動(dòng)中如需要特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等需要簽署同意書的，請(qǐng)患者、家屬或法定代理人要認(rèn)真聽取醫(yī)護(hù)人員的告知并仔細(xì)閱讀同意書的內(nèi)容，如有不懂或有疑問的及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員咨詢清楚，慎重考慮后再進(jìn)行簽署同意書，這些法律文書一經(jīng)簽署就具有相應(yīng)的法律效力，對(duì)您正確行使自己的權(quán)益具有重要意義。

2.您要向醫(yī)護(hù)人員仔細(xì)如實(shí)的提供您的病情，包括基本情況、既往病史、診治經(jīng)過、藥物過敏史、特別是在就診前一周內(nèi)是否飲用過酒，避免在用頭孢類藥物時(shí)引起不良后果。

3.患者在住院期間請(qǐng)假外出的行為不符合衛(wèi)生行政管理部門相關(guān)規(guī)定和違反城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、辦法及配套規(guī)定的，因此，患者在住院期間不得擅自離開病區(qū)、離院、外宿或回家，如果患者違反上述規(guī)定造成不良后果或醫(yī)保辦查住24小時(shí)不在病房的患者視為冒名頂替和掛床病人不予報(bào)銷藥費(fèi)者，責(zé)任后果自負(fù)，院方不負(fù)任何責(zé)任。

4.在住院期間請(qǐng)患者及家屬保管好自己的錢、物，不要把貴重的物品帶入病房，如若帶入請(qǐng)自行妥善保管，防止丟失，如果患方違反規(guī)定造成財(cái)產(chǎn)損失的，院方不承擔(dān)賠償責(zé)任。

5.患者在住院期間要遵守醫(yī)院的規(guī)定，嚴(yán)謹(jǐn)在病區(qū)吸煙、飲酒、隨地吐痰，不在病房使用酒精爐，電爐等不安全用具，否則承擔(dān)由此引起的一切后果。

6.病區(qū)要保持清潔、安靜，不亂扔、亂放東西，不在病區(qū)聚集大聲喧嘩、不高聲放音樂、不在病房內(nèi)進(jìn)行各種娛樂活動(dòng)，以免干擾他人休息。

7.根據(jù)上級(jí)衛(wèi)生行政管理部門的相關(guān)規(guī)定，患者及家屬不得隨便出入醫(yī)護(hù)人員的辦公室，尤其是治療室、處置室等處診療場所，嚴(yán)禁患者及家屬私自翻閱病歷，需要了解病情時(shí)請(qǐng)與醫(yī)師聯(lián)系。

8.為了保證患者的生命安全，保證醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行醫(yī)療行為，病房門窗不得反鎖、鎖死，防止患者病情出現(xiàn)緊急情況時(shí)影響搶救，造成不良后果。

9.患者在住院期間要按需繳納足夠的押金確保正常治療，如果因?yàn)橘M(fèi)用不足延誤治療而導(dǎo)致不良后果的，責(zé)任后果自負(fù)。

10.為了確?；颊叩陌踩?，在住院期間不得自行調(diào)換床位，防止造成錯(cuò)誤治療。

11.產(chǎn)科的住院產(chǎn)婦，在您分娩后請(qǐng)您行使對(duì)新生兒的監(jiān)護(hù)權(quán)，看護(hù)好您的寶寶。

12.患者在住院期間不要隨意亂動(dòng)各種醫(yī)療器械，以免因操作不當(dāng)對(duì)您造成傷害。

13.14.在醫(yī)護(hù)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)患雙方要保持理智、冷靜，按照法律規(guī)定程序處理。（可與醫(yī)院協(xié)商解決、或申請(qǐng)衛(wèi)生行政部門處理、或向人們法院提起訴訟），絕不可以擾亂診療秩序，更不能毆打醫(yī)務(wù)人員和損壞醫(yī)院財(cái)物。

告知護(hù)士簽字患者或家屬簽字告知時(shí)間