第一篇：2013全國重點(diǎn)人群吸煙狀況調(diào)查復(fù)核問卷

2013醫(yī)院重點(diǎn)人群吸煙狀況調(diào)查復(fù)核問卷（醫(yī)生）

醫(yī)院名稱調(diào)查對象姓名

□1.您現(xiàn)在吸煙嗎？

1）吸煙2）以前吸，現(xiàn)在戒煙了3）從不吸煙

□2.您所在的醫(yī)院有什么樣的禁煙規(guī)定？

1）不能在室內(nèi)任何區(qū)域吸煙

2）只能在室內(nèi)某些區(qū)域吸煙

3）沒有規(guī)定或限制

□3.您家里可以吸煙嗎？

1）不能在家里任何地方吸煙

2）只能在家里某些地方吸煙

3）家里任何地方都能吸煙您的出生年月？□□□□年□□月

□5 您的職稱是什么？

1）未評職稱2）初級3）中級4）高級

□6.您在哪個科室工作？

1）產(chǎn)科2）婦科3）兒科4）兒保中心5）門診部6）保健科政后勤科8）院級領(lǐng)導(dǎo)9）其它科室：

復(fù)核人：

復(fù)核日期： 7）行

第二篇：吸煙調(diào)查問卷

吸煙調(diào)查問卷

為了解大學(xué)生吸煙狀況，采取必要的干預(yù)措施，達(dá)到促進(jìn)健康的目的，開展本次調(diào)查，誠望你的支持！請按問題要求如實填寫（在相應(yīng)的選項前打勾）。調(diào)查問卷共4頁，請勿漏填。再次感謝您的支持，謝謝合作！

1.出生年月

年

月

民族

2.家庭住址

①城市

②農(nóng)村

③城鎮(zhèn)

3.職業(yè)： 相關(guān)問題：

1.你是否吸煙或曾經(jīng)嘗試過吸煙甚至只是一根煙？(選擇“否”則跳到問題16)

①是

②否

2.當(dāng)你最初嘗試吸了一根香煙是在什么時候?

①初中前

②初中

③高中

④大學(xué)

⑤工作后

3.在過去 30 天(一個月)里, 有多少天你在吸煙?（選擇“①”則跳到問題7）

①0天 ②1 到5 天 ③6 到 10 天

④11 到20 天

⑤20 到29 天

⑥整30 天 4.在過去 30 天(一個月)里, 通常你一天吸幾根?

①比一根香煙少

②一根香煙 ③2 到 5根香煙

④6 到 10根香煙 ⑤11 到 20根香煙

⑥超過20根香煙

5.在過去 30 天(一個月)期間，你獲得香煙最多的途徑是什么?(只能選擇一個)

①我在商店中買 ②別人給我的（同齡人）③一個較年長的人給我的

6.在過去 30 天(一個月)期間，你在香煙上花費(fèi)了多少?

①我不自己買香煙

②50元以下

③50~100元

上

7.你通?；ǘ嗌馘X買一包香煙?

①我不買香煙。

②5元以下

③5-10元

④10-20元

⑤20元以上

8.你通常在哪里吸煙?(只能選擇一個)

①在家

②在學(xué)校

③在宿舍

④在朋友家里

⑤在社會交往中

⑥在公眾場所(舉例來說公園, 街道角落)⑦其他

④100~200

元

⑤200

元以9.你在早晨第一件事就是吸煙，或者有第一件想做的就是吸煙的想法嗎?

①我不再吸香煙

②不, 我沒有

③是的, 我有時

④是的, 我總是

10.你想要現(xiàn)在戒煙嗎?

①我已經(jīng)戒煙了

②是的 ③沒有

11.在過去的一年期間, 你曾經(jīng)嘗試過戒煙嗎?

①我在過去的一年期間沒有吸煙

②是的 ③沒有

12.你停止吸煙多長時間了?

①我沒有停止抽煙

月

③4-11個月

④1年

⑤2 年

⑥3 年或比較長的時間

13.你決定停止抽煙的主要理由是什么?(只能選擇一個)①我沒有停止抽煙

②改善我的健康

②1-3

個③節(jié)省錢

④因為我的家庭不喜歡它

⑤因為我的朋友不喜歡它

⑥其他

14.你認(rèn)為如果你想要戒煙，你能夠戒掉嗎?

①我已經(jīng)停止吸煙了 ②是的③不能

15.曾經(jīng)有人勸你戒煙嗎?(只能選擇一個)①是的,一個專業(yè)人士(例如醫(yī)生等)②是的,一

位

朋友

③是的, 家里人

④是的,專業(yè)人士和朋友或家庭成員

⑤沒有

16.你的父母吸煙嗎?

①都不吸煙

②兩者都吸煙

③父親吸煙

④母親吸煙

⑤我不知道

17.如果你最好的朋友之一給你一根香煙,你會吸它嗎?

①一定不

②或許不

③或許會

④一定會

18.你的家人和你討論過吸煙的危害嗎?

①是的 ②沒有

19．在未來的 12個月里，你認(rèn)為你將會吸煙嗎?

①一定不

②或許不 ③或許會

④一定會 20．在未來的5年里，你認(rèn)為你將會吸煙嗎？

①一定不

②或許不 ③或許會

④一定會

21.一旦某人開始吸煙，你認(rèn)為他會很難戒掉嗎?

①一定不

②或許不 ③或許是的 ④一定是的22.你認(rèn)為吸煙的男孩或者女孩，朋友較多還是較少?

①較多的朋友

②較少的朋友 ③和非吸煙者沒有不同

23.在慶祝宴會或其他社會活動中，吸煙行為會讓人感覺更舒服嗎?

①更舒服

②比較不舒服

③沒有不同

24.你認(rèn)為吸煙會使男孩或者女孩，看上去更吸引人嗎?

①更吸引人的 ②和非吸煙者沒有不同 ③令人有點(diǎn)反感

25.你認(rèn)為吸煙對你的體重有影響嗎?

①增胖

②減輕重量 ③沒有不同

26.你認(rèn)為吸煙對你的健康有害嗎?

①一定不

②或許不 ③或許是的④一定是的27.你最親近的朋友中有吸煙的嗎?

①他們沒有一個

②他們其中的一些

③他們大部份

④他們?nèi)?/p>

28.當(dāng)你見到一個男人吸煙的時候，你對他的第一印象是什么?(只能選擇一個)

①缺乏信心

②愚蠢的③失敗者

④成功的 ⑤聰明的 ⑥有男子氣慨

29.當(dāng)你見到一個女人吸煙的時候，你對她的第一印象是什么?(只能選擇一個)①缺乏信心

②愚蠢的③失敗者

④成功的 ⑤聰明的⑥復(fù)雜的

30.你認(rèn)為只吸一年或二年煙而以后都不吸煙，對你是無害嗎?

①一定不

②或許不 ③或許是的④一定是的

第三篇：關(guān)于大學(xué)生吸煙狀況的調(diào)查問卷

統(tǒng)計學(xué)調(diào)查報告

學(xué)院：經(jīng)濟(jì)學(xué)院

班級：B0908

小組成員：0114090827白云龍0114090828臧杰

關(guān)于大學(xué)生吸煙狀況的調(diào)查問卷

為了了解大學(xué)生的吸煙情況，了解影響大學(xué)生吸煙的原因，增強(qiáng)我們的危害意識，消除不良習(xí)慣，增強(qiáng)吸煙對人體健康影響的認(rèn)識。我們在三號宿舍樓采取隨機(jī)抽樣的方法對我校學(xué)生進(jìn)行了問卷調(diào)查。

一、調(diào)查目的吸煙是一把無形的利劍，奪去了五十人的生命。根據(jù)英國牛津大學(xué)流行病學(xué)家里查德·皮托的前瞻性調(diào)查顯示，到2025年中國現(xiàn)有20歲以下的青少年中約有5000萬人將死于吸煙所致的疾病。據(jù)有關(guān)資料表明，由于大學(xué)生正處于形成世界觀、價值觀和就業(yè)去向的關(guān)鍵時期，一旦染上吸煙的惡習(xí)，再想戒是相當(dāng)困難的。因此，為了全面了解大學(xué)生吸煙的狀況，掌握其影響因素，研究分析吸煙的原因，提高學(xué)生的危害意識，消除不良習(xí)慣，增強(qiáng)吸煙對人體健康影響的認(rèn)識。我們在三號宿舍樓采取隨機(jī)抽樣的方法對我校學(xué)生進(jìn)行了問卷調(diào)查。

二、調(diào)查對象與方法

1、調(diào)查對象

我們選擇了我校三號樓30名學(xué)生，共發(fā)放問卷30份，實際回收問卷30份。

2、調(diào)查方法

采取整群抽樣調(diào)查的方法，在調(diào)查前講清意義，在調(diào)查者的指導(dǎo)下，學(xué)生在寢室內(nèi)獨(dú)立完成，當(dāng)場交卷并一律不記姓名，以解除學(xué)生顧慮，確保所得的材料的真實性。

3、調(diào)查處理

我們將調(diào)查問卷，用百分率進(jìn)行統(tǒng)計。

三、調(diào)查結(jié)果

1、學(xué)生吸煙一般情況本次調(diào)查總數(shù)30人中，吸過煙的26人，占86.7％；僅有4人未吸過，占13.3％。這表明在大學(xué)生中尤其是男同學(xué)，大部分是吸煙的。吸煙已經(jīng)成為了一種風(fēng)氣。

2、從初中開始吸煙的學(xué)生5人，占吸煙總數(shù)的16.7％；從高中開始吸煙的15人，占50％；從大學(xué)開始吸煙的10人占33.3％。這表明學(xué)生多數(shù)是從初中開始吸煙的，并且呈上升趨勢。

3、當(dāng)問起是否有過戒煙的經(jīng)歷時，只有10％的學(xué)生沒有，90％的學(xué)生有過戒煙的經(jīng)歷。這表明絕大多數(shù)學(xué)生還是想戒煙的。

4、當(dāng)問到吸煙后身體情況時有90%的人認(rèn)為有負(fù)面影響，10%的人認(rèn)為沒感覺。這反映了吸煙對人體有害并不是虛言。

5、當(dāng)起父母家人是否同意吸煙時，80％吸煙的學(xué)生的父母是不同意的，10％的學(xué)生父母不知道學(xué)生吸煙，10％的學(xué)生父母同意學(xué)生吸煙。

6、當(dāng)問你吸煙的危害性，100％的學(xué)生知道吸煙有害人體健康。

7、學(xué)生抽的煙80％的是5元，15％的是10-20等，5％的為20元以上的煙。

8、吸煙的學(xué)生中有90%的父母也吸煙。

四、大學(xué)生吸煙的原因分析

1、交往心理

在社會風(fēng)氣影響下，為了聯(lián)絡(luò)感情，相互敬煙成為習(xí)慣，學(xué)生認(rèn)為煙可使人產(chǎn)生親近感。

3、學(xué)習(xí)生活壓力大

大學(xué)生的就業(yè)難問題，令他們奔波于學(xué)習(xí)和找工作之間，這巨大的壓力令他們選擇用吸煙、喝酒來放松。

4、感情受挫

在大學(xué)生中大多有過失戀的經(jīng)歷，不同的人會選擇不同的方式去宣泄。就選擇吸煙、酗酒來釋放。

關(guān)于大學(xué)生吸煙狀況的調(diào)查問卷

1、你喜歡吸煙嗎？（）A不喜歡 B喜歡

2、從什么時候開始你開始吸煙的？（）A初中 B高中 C大學(xué)

3、你習(xí)慣吸什么價位的煙？（）A5元以下 B5—10元C10—20元D20元以上

4、每星期用于吸煙大約花費(fèi)多少？（）A10元以下 B10元— 20元C20元—30元D30元以上

5、有過戒煙的念頭嗎？（）A有 B沒有

6、你最長戒煙多長時間？（）

A 2天B一星期C一個月 D一個月以上

7、你父親或母親的吸煙狀況？（）A父親吸煙 B母親吸煙 C父母都吸煙

8、家里人是否知道并同意你吸煙？（）A不知道 B知道并同意 C知道但不同意

9、請問您抽煙后感覺您的體能狀況怎么樣？（）A沒改變 B變差了

10、請問您抽煙后您的學(xué)業(yè)？（）A變好了 B沒改變 C變差了

第四篇：大學(xué)生吸煙情況調(diào)查問卷

調(diào)查問卷

為了對當(dāng)代人抽煙情況有一個全面的了解，特意設(shè)計了此卷，為了得到一個好的答案，希望同學(xué)們能夠積極參與幫助。謝謝。

大學(xué)生吸煙情況調(diào)查問卷

1.你的性別是〔必答題〕〔單選題〕

A 男 B 女

2.你吸煙嗎？〔必答題〕〔單選題〕

A 吸 B 不吸 C 偶爾

3.你曾經(jīng)有吸煙的念頭嗎？〔不吸者回答〕

A 有過 B 沒有

4.你怎樣看待大學(xué)生吸煙？〔單選題〕

A 正常 B 太早了 C 不應(yīng)當(dāng) D 反感

5你從什么時候開始吸煙？〔單選題〕

A 小學(xué) B 初中 C 高中

6.什么情況下最容易抽煙？〔多選題〕

A 郁悶時 B 孤單無助時 C 無所事事時 D 生活壓力大時 E 想念女友＼男友時 F 聚會別人禮讓時 G 其它

7平均一天幾根？

A 1 B 1－5 C 5根以上

8每月用來買煙的費(fèi)用？

A 0 B 30－50 C 50－100 D 100以上

9.當(dāng)你看到別人厭惡的眼光時你還會繼續(xù)抽煙嗎？

A.會 B.不會

10.你工作的時候會抽煙嗎？

A.不會 B.會

11.你是否對煙產(chǎn)生了依賴,每天非吸不可?

A.是 B.不是

12你贊成別人在公眾場合吸煙嗎？

A.贊成 B.無所謂 C.反對

13.贊同女性吸煙嗎？〔單選題〕

A 贊同 B 不贊同 C 無所謂

14你是否介意你的戀人抽煙〔單選題〕

A 介意 B 無所謂

15.你的父母有吸煙嗎？

A.父親有 B.母親有 C.父母都有 D.都沒有

16.家人對你吸煙有什么看法？

A.一般反對 B.放任 C.家人不知道我吸煙

17.假如你不常吸煙，在你受挫煩惱的時候你會想到用吸煙的方式來消除煩惱嗎？

A 會 B 不會 C 不一定你知道吸煙易患哪些疾病嗎？ [多選題]

A.肺癌 B.口腔癌 C.喉癌 D.食道癌 E.慢性支氣管炎和肺氣腫 F.其他19你認(rèn)為吸煙是造成肺癌得主要原因嗎？〔單選題〕

A 是的 B 不是的，但有一定影響 C 不清楚

20你是不是對二手煙反感？〔單選題〕

A 是的，危害很大 B 無所謂

21.你知道吸煙會危害到他人健康嗎？〔單選題〕

A 是的，開始就知道 B 不知道，后來才知道的 C 不清楚

22.你認(rèn)為怎樣減少吸煙的危害才好？

A普遍禁煙 B改善煙的成分 C限制煙業(yè)的發(fā)展 D.其他

23.你是否贊同禁煙？

A 贊成 B 反對 C 無所謂

第五篇：大學(xué)生吸煙情況調(diào)查問卷

調(diào)查問卷

為了大學(xué)生的抽煙情況有一個全面的了解，特意設(shè)計了此卷，為了得到一個好的答案，希望同學(xué)們能夠積極參與幫助。謝謝。

大學(xué)生吸煙情況調(diào)查問卷

1.你的性別是〔必答題〕〔單選題〕 A 男 B 女

2.你所在的年級是? A 大一 B 大二 C 大三

3.你吸煙嗎？〔必答題〕〔單選題〕 A 吸 B 不吸 C 偶爾

4.你曾經(jīng)有吸煙的念頭嗎？〔不吸者回答〕 A 有過 B 沒有

5.你怎樣看待大學(xué)生吸煙？〔單選題〕 A 正常 B 太早了 C 不應(yīng)當(dāng) D 反感

6你從什么時候開始吸煙？〔單選題〕 A 小學(xué) B 初中 C 高中 D

7.什么情況下最容易抽煙？〔多選題〕 A 郁悶時 B 孤單無助時 C 無所事事時 D 課業(yè)壓力大時 E 想念女友＼男友時 F 聚會別人禮讓時 G 其它

8平均一天幾根？ A 1 B 1－5 C 5根以上

9.每月用來買煙的費(fèi)用？ A 0 B 30－50 C 50－100 D 100以上

10.你是否對煙產(chǎn)生了依賴,每天非吸不可? A.是 B.不是

11.當(dāng)你在校園內(nèi)抽煙你覺得同學(xué)會怎么看你？〔單選題〕 A 自豪 B 無傷大雅 C 反感 D 默然 E 其它

12你贊成別人在公眾場合吸煙嗎？ A.贊成 B.無所謂 C.反對

13.贊同女性吸煙嗎？〔單選題〕 A 贊同 B 不贊同 C 無所謂

14你是否介意你的戀人抽煙〔單選題〕A 介意 B 無所謂

15.你的父母有吸煙嗎？ A.父親有 B.母親有 C.父母都有 D.都沒有

16.家人對你吸煙有什么看法？ A.一般反對 B.放任 C.家人不知道我吸煙

17.假如你不常吸煙，在你受挫煩惱的時候你會想到用吸煙的方式來消除煩惱嗎？ A 會 B 不會 C 不一定你知道吸煙易患哪些疾病嗎？ [多選題] A.肺癌 B.口腔癌 C.喉癌 D.食道癌 E.慢性支氣管炎和肺氣腫 F.其他

19你認(rèn)為吸煙是造成肺癌得主要原因嗎？〔單選題〕 A 是的 B 不是的，但有一定影響 C 不清楚

20你是不是對二手煙反感？〔單選題〕 A 是的，危害很大 B 無所謂

21.你知道吸煙會危害到他人健康嗎？〔單選題〕 A 是的，開始就知道 B 不知道，后來才知道的 C 不清楚

22.你認(rèn)為怎樣減少吸煙的危害才好？ A普遍禁煙 B改善煙的成分 C限制煙業(yè)的發(fā)展 D.其他

23.你是否贊同禁煙？ A 贊成 B 反對 C 無所謂