公共服務調(diào)查問卷示例
全國公共服務質(zhì)量滿意度調(diào)查問卷
為了解公共服務質(zhì)量狀況，查找公共服務質(zhì)量問題，受
XXX
單位委托，XXX
單位組織開展全國公共服務質(zhì)量滿意度調(diào)查。您的反饋信息對地方政府和行業(yè)主管部門針對性改進公共服務質(zhì)量、更好地服務市民很有價值。
請您根據(jù)實際感受用√選擇對應的評價。感謝您的支持和參與！
A
甄別信息
您在本地居住的時間？
￡
半年以上
￡不足半年（停止調(diào)查）
B
服務質(zhì)量整體評價
您對本地公共服務的預期如何？
高
較高
一般
較低
低
不了解
您對本地公共服務總體評價如何？
滿意
較
滿意
一般
較不
滿意
不滿意
不了解
本地區(qū)公共服務的總體狀況與上一年度相比有何變化？（可選）
較大
提升
有所
提升
沒有
變化
有所
退步
較大
退步
不了解
您對本地區(qū)公共服務抱怨的頻次如何？
沒有
較低
一般
較高
高
不了解
您對本地區(qū)公共服務質(zhì)量的不斷提升有信心嗎？
非常有
信心
有信心
一般
沒信心
非常沒
信心
不了解
C1
公共教育領(lǐng)域評價
（調(diào)查您對公共教育的辦學條件、教學水平等情況的看法）
滿意
較
滿意
一般
較不
滿意
不滿意
不了解
您或您家庭中目前是否有人在接受公共教育
□是
□否（跳至下一版塊）
義務教育學校教育教學水平
課業(yè)負擔
師德、師風
教學設(shè)施、設(shè)備
校園安全
餐飲安全
C2
公共就業(yè)服務領(lǐng)域評價
（調(diào)查您對政府提供的職業(yè)介紹、就業(yè)指導等公共服務的看法）
滿意
較
滿意
一般
較不
滿意
不滿意
不了解
您近半年內(nèi)是否接受過政府公共就業(yè)服務？
□是
□否（跳至下一版塊）
信息發(fā)布及時性
咨詢渠道通暢性
技能培訓有效性
招聘會的針對性
人事檔案掛靠服務程序便利性
C3
醫(yī)療服務領(lǐng)域評價
（調(diào)查您對不同層級公共醫(yī)療機構(gòu)的服務流程、醫(yī)療水平等方面的看法）
滿意
較
滿意
一般
較不
滿意
不滿意
不了解
您最近半年接受過哪種類型醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務？
□沒有接受醫(yī)療服務（跳至下一版塊）
□民營醫(yī)院（跳至下一版塊）
□三級公立醫(yī)院
□二級公立醫(yī)院
□基層公立醫(yī)療機構(gòu)
掛號便捷程度
門診就診等候時間
醫(yī)院的廁所清潔無異味
診療過程中，醫(yī)務人員主動保護您的隱私（如檢查時拉上幕簾）
辦理入院手續(xù)的簡便性
費用清單條目清楚程度
醫(yī)務人員仔細傾聽您講話并用您聽得懂的方式解釋問題
每次用藥（包括口服和注射），醫(yī)務人員告知您此藥的名稱
醫(yī)療費用的合理性
C4
社會保障領(lǐng)域評價
（調(diào)查您對醫(yī)療、養(yǎng)老等社會保險情況，以及殘疾人救助方面公共服務的看法）
滿意
較
滿意
一般
較不
滿意
不滿意
不了解
您參加的社會保險類型是？
□城鎮(zhèn)企業(yè)職工（含機關(guān)事業(yè)單位職工）
□城鄉(xiāng)居民
□其他（跳至下一版塊）
醫(yī)療保險報銷范圍
大病醫(yī)療保障水平
異地就醫(yī)報銷流程便利性
養(yǎng)老金按時足額發(fā)放
養(yǎng)老金領(lǐng)取的便捷性
殘疾人就業(yè)援助
殘疾人生活補助
C5
公用事業(yè)領(lǐng)域評價
（調(diào)查您對水、電、燃氣、公用設(shè)施等布局和運行情況的看法）
滿意
較
滿意
一般
較不
滿意
不滿意
不了解
自來水水質(zhì)
供電穩(wěn)定性
供氣安全性
公園、綠地覆蓋情況
公共場所的衛(wèi)生情況
公共廁所數(shù)量
公共廁所衛(wèi)生
C6
生態(tài)環(huán)境領(lǐng)域評價
（調(diào)查您對居住周邊生態(tài)環(huán)境狀況的看法）
滿意
較
滿意
一般
較不
滿意
不滿意
不了
解
空氣質(zhì)量
河湖水質(zhì)
垃圾收運處理情況（含垃圾分類開展情況）
周邊噪聲控制
對具有重大污染隱患的控制（如化
工、冶煉等行業(yè)）
如果您居住環(huán)境周邊噪聲大，噪聲的來源是？（可選題）
□廣場舞等市民活動
□車輛交通
□餐館等營業(yè)場所
□建筑施工
□其他
C7
公共交通領(lǐng)域評價
（調(diào)查您對本地公共交通的保障性、便利性、舒適性等方面的看法）
滿意
較
滿意
一般
較不
滿意
不滿意
不了解
請您對日常生活中常用的公共交通工具進行評價
□公共汽車
□地鐵
□公共汽車+地鐵
□其他（跳至下一版塊）
換乘便捷性
站點設(shè)置合理性
乘車候車時間
營業(yè)時段合理性
出行信息服務
車輛運行實時信息
早末班車時間指示
司乘人員文明服務
乘車環(huán)境（包括環(huán)境衛(wèi)生、乘坐舒適度、乘車安全）
C8
公共安全領(lǐng)域評價
（調(diào)查您對本地食品安全、藥品安全、治安、突發(fā)事件等方面管控情況的看法）
滿意
較
滿意
一般
較不
滿意
不滿意
不了解
食品安全狀況
藥品安全狀況
偷盜事件管控
夜間行人安全
突發(fā)事件應急處置
個人信息隱私保護
C9
公共文化領(lǐng)域評價
（調(diào)查您對本地圖書館、博物館、文化館、美術(shù)館、科技館、紀念館等公共文化設(shè)施和活動開展等方面的看法）
滿意
較
滿意
一般
較不
滿意
不滿意
不了解
文化服務場所覆蓋情況
文化服務場所開放時間
文化服務場所環(huán)境舒適性
文化活動信息發(fā)布渠道多樣性
文化活動形式和內(nèi)容貼合需求
文化服務的數(shù)字化程度
C10
公共體育領(lǐng)域評價
（調(diào)查您對本地公共體育設(shè)施和活動開展等方面的看法）
滿意
較
滿意
一般
較不
滿意
不滿意
不了解
體育場地設(shè)施數(shù)量充足性
體育場地設(shè)施可及性
體育場地設(shè)施運轉(zhuǎn)情況
體育活動形式多樣性
體育活動內(nèi)容貼合需求
體育活動信息發(fā)布及時廣泛
C11
養(yǎng)老服務領(lǐng)域評價
（調(diào)查您對本地養(yǎng)老機構(gòu)、養(yǎng)老服務供應方面的看法）
滿意
較
滿意
一般
較不
滿意
不滿意
不了解
您或您家庭中是否有人在接受本地的養(yǎng)老服務？
□是
□否（跳至下一版塊）
您或您的親屬當前的養(yǎng)老狀況？
□機構(gòu)養(yǎng)老（□公辦
□民辦）
□社區(qū)養(yǎng)老
□居家養(yǎng)老
養(yǎng)老機構(gòu)申請入住情況
養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)施完備性
養(yǎng)老機構(gòu)價格合理性
服務人員專業(yè)化水平
社區(qū)養(yǎng)老的日間照料服務
居家養(yǎng)老的配套服務（助餐、助醫(yī)、助行、助潔等）
C12
政務服務領(lǐng)域評價
（調(diào)查您對本地行政事務辦理的便利性、時效性方面的看法）
滿意
較
滿意
一般
較不
滿意
不滿意
不了解
辦事窗口設(shè)置合理性
服務標識設(shè)置、辦事指引提供、咨詢導辦等服務情況
首問負責、一次性告知、延時錯時等服務設(shè)置情況
“一網(wǎng)通辦”實施情況
信息化水平
辦理時長
信息公開透明情況
您最近一次進行行政事務辦理的辦
□零上門，網(wǎng)上申報即解決
□跑了一次就全部解決
理情況？
□跑了多次才全部解決
□跑了多次也未全部解決
D
除了上面提到的問題以外，您對公共服務質(zhì)量的提升還有什么意見和建議？
E
個人信息
您所在地區(qū)：
您居住在：
□城區(qū)
□農(nóng)村
您的性別：
□男性
□女性
您的職業(yè)：
□國家機關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人
□教育、醫(yī)務、科研等專業(yè)技術(shù)人員（教師、醫(yī)生等）
□辦事人員和有關(guān)人員
□商業(yè)服務業(yè)人員
□農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員
□生產(chǎn)、運輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員
□軍人
□其他（請?zhí)顚懀?/p>
您的年齡（歲）：
□18-25
□26-35
□51-59
□60
以上
□36-50
您的文化程度：
□初中及以下
□高中或中專
□大專
□本科
□研究生及以上
你的家庭年收入（萬元）：
□0-2.99
□3-4.99
□5-7.99
□8-10.99
□11-13.99
□14-16.99
□17-19.99
□≥20
□不愿意回答
F
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