第一篇：波蘭、日本社會公益事業(yè)體制考察報告

為了借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，更加深入地研究我國事業(yè)單位的體制改革思路，中央機(jī)構(gòu)編制委員會辦公室、財政部、對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易部、國務(wù)院發(fā)展研究中心四部門組成聯(lián)合考察團(tuán)，于2001年5月先后對作為經(jīng)濟(jì)和社會體制轉(zhuǎn)軌典型國家之一的波蘭和作為成熟市場經(jīng)濟(jì)國家的日本進(jìn)行了考察訪問?？疾斓闹攸c(diǎn)是類似于我國事業(yè)單位的社會公益性機(jī)構(gòu)（在其它國家，雖然都有類似于我國的事業(yè)單位、承擔(dān)各種社會公益職能的機(jī)構(gòu)，但普遍沒有事業(yè)單位概念，也很難找到對應(yīng)概念，所以這里只能籠統(tǒng)使用社會公益性機(jī)構(gòu)概念）的管理體制、組織運(yùn)行方式及有關(guān)改革情況。

一、波蘭的社會公益事業(yè)體制改革

（一）計劃經(jīng)濟(jì)體制下的基本特征

在20世紀(jì)80年代以前的數(shù)十年里，波蘭實(shí)施的是與我國改革前基本一致的、以公有制為基礎(chǔ)的計劃經(jīng)濟(jì)。與這一體制相對應(yīng)，國家對教育、醫(yī)療、科研、文化等社會事業(yè)的組織管理也是計劃方式。基本特征是全部由政府直接組織：政府是社會公益事業(yè)的主要承辦者，有關(guān)機(jī)構(gòu)的設(shè)立與調(diào)整由政府決定，業(yè)務(wù)活動方向和內(nèi)容按照政府計劃實(shí)施，活動經(jīng)費(fèi)全部由財政直接提供，機(jī)構(gòu)內(nèi)部組織運(yùn)行方式及人員管理也參照政府部門。如領(lǐng)導(dǎo)人由政府主管部門任免，員工工資福利待遇等也由政府確定等等，與我國改革前事業(yè)單位的體制幾乎沒有區(qū)別。

（二）經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌后社會公益事業(yè)改革的基本做法

20世紀(jì)80年代末期以來，波蘭開始了以經(jīng)濟(jì)私有化和市場化為標(biāo)志的、全面而急劇的經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌。伴隨經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)型，社會公益事業(yè)的組織與運(yùn)行方式也發(fā)生了巨大的變化。波蘭改革的基本做法是，依據(jù)不同類型公益性機(jī)構(gòu)的職能特點(diǎn)，實(shí)施不同的組織方式。

1.涉及公眾基本利益和政府基本職能的社會事業(yè)，仍由政府直接組織

最典型的是中小學(xué)教育（包括中專、技校）、衛(wèi)生防疫等機(jī)構(gòu)。此類機(jī)構(gòu)的設(shè)立、撤并等仍由政府決定，機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)人由政府主管部門任命，機(jī)構(gòu)圍繞政府確定的目標(biāo)運(yùn)行并接受政府管理和監(jiān)督。政府財政確保經(jīng)費(fèi)投入，并將其納入公共財政預(yù)算。原則上，此類機(jī)構(gòu)不得有任何形式的自我收入。如果在特定情況下能夠獲得收入，也必須上繳財政，實(shí)施嚴(yán)格的收支分離。員工工資主要依據(jù)工齡、職級等因素確定。總體上看，對此類機(jī)構(gòu)的基本組織方式與改革前沒有明顯區(qū)別。

2.某些社會公益性機(jī)構(gòu)仍采取國立方式，但給予它們較大的自主權(quán)

公益性科研機(jī)構(gòu)及博物館等文化事業(yè)機(jī)構(gòu)基本采取此類組織方式。在法律地位上，幾乎所有過去由政府創(chuàng)辦的公益性科研機(jī)構(gòu)、重要文化事業(yè)機(jī)構(gòu)等仍為國立機(jī)構(gòu)。有關(guān)機(jī)構(gòu)的設(shè)立、撤并等由政府決定，并仍保持上級行政主管部門，資產(chǎn)也為國有。但在具體組織方式上，則與改革前的政府直接組織和管理模式有較大區(qū)別，核心是給予這些特定機(jī)構(gòu)以較大的自主權(quán)。

首先，在業(yè)務(wù)活動內(nèi)容與方式確定方面給予機(jī)構(gòu)較大自主權(quán)。由計劃經(jīng)濟(jì)時期的嚴(yán)格政府計劃管理，改為在國家基本發(fā)展目標(biāo)框架內(nèi)，由各個機(jī)構(gòu)獨(dú)立提出發(fā)展規(guī)劃并報請主管部門審核批準(zhǔn)，然后由各個機(jī)構(gòu)自主執(zhí)行，主管部門對其業(yè)務(wù)活動的績效定期進(jìn)行評估。

其次，在人事制度方面給予較大自主權(quán)。名義上，各個機(jī)構(gòu)的行政負(fù)責(zé)人仍由政府主管部門任命，但在產(chǎn)生過程中，則普遍引入公開競爭機(jī)制。行政副職以及中層部門負(fù)責(zé)人由各個機(jī)構(gòu)的行政負(fù)責(zé)人選聘。機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人實(shí)施任期制。

第三，資金來源由計劃經(jīng)濟(jì)時期全部政府撥款改為以政府財政支持為基礎(chǔ)，多渠道籌資。在獲得政府財政支持的同時，允許各個機(jī)構(gòu)結(jié)合業(yè)務(wù)活動創(chuàng)收，并給予減、免稅等優(yōu)惠政策。允許創(chuàng)收的政策背景是波蘭近些年的財政比較緊張，政府投入不足。與此同時，內(nèi)部分配也由各個機(jī)構(gòu)自主決定，但通常要由行政主管部門依據(jù)雇員數(shù)量、業(yè)務(wù)特點(diǎn)等進(jìn)行工資總額控制。機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的薪酬通常也由行政主管部門進(jìn)行額度控制。

與擴(kuò)大機(jī)構(gòu)自主權(quán)相配套，上述機(jī)構(gòu)普遍建立了類似于“理事會”的體制。當(dāng)然，不同機(jī)構(gòu)的具體名稱不同?！袄硎聲蓖ǔＳ蓹C(jī)構(gòu)內(nèi)部專業(yè)人士、外部專業(yè)人士構(gòu)成，有些機(jī)構(gòu)的“理事會”還有政府代表。“理事會”負(fù)責(zé)諸如發(fā)展計劃的審議、行政負(fù)責(zé)人推選等重大事務(wù)，日常事務(wù)則由行政負(fù)責(zé)人主持。

3.部分社會公益性機(jī)構(gòu)實(shí)施非營利機(jī)構(gòu)組織模式，機(jī)構(gòu)獨(dú)立運(yùn)作，政府給予扶持這方面比較有代表性的是高等教育和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。

從大學(xué)的情況看，體制改革后，在法律地位上，大學(xué)均改為獨(dú)立法人，可以自主決定諸如內(nèi)部機(jī)構(gòu)（院系）設(shè)置、教學(xué)及培養(yǎng)計劃確定、人員聘用和薪酬、籌資以及財務(wù)管理等內(nèi)部事務(wù)和相關(guān)業(yè)務(wù)活動，政府基本不進(jìn)行任何干預(yù)。由大學(xué)各級行政負(fù)責(zé)人、教授及學(xué)生代表組成的董事會為大學(xué)的最高權(quán)力機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)重大問題的決策。大學(xué)校長通過內(nèi)部選舉產(chǎn)生，主持日常事務(wù)。政府對大學(xué)的扶持主要表現(xiàn)為經(jīng)濟(jì)上的支持。雖然大學(xué)目前都采取多元籌資模式，可以進(jìn)行多種形式的籌資與創(chuàng)收活動，政府的財政支持仍是大學(xué)主要的收入來源，包括按年度給予的經(jīng)常性補(bǔ)貼和基于特殊需要的專項(xiàng)補(bǔ)貼。此外，對大學(xué)的創(chuàng)收活動，只要收入用于教育發(fā)展事業(yè)，就給予免稅優(yōu)惠。

需要說明的是，波蘭高等教育組織與運(yùn)作方式的改革并非是完全創(chuàng)新，而是在很大程度上恢復(fù)了其實(shí)施計劃經(jīng)濟(jì)以前、上世紀(jì)20年代國家獨(dú)立時所確立的體制。

波蘭醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)目前也采取獨(dú)立運(yùn)作、政府扶持的非營利機(jī)構(gòu)組織模式，但由于服務(wù)特點(diǎn)不同，在具體的組織方式上與大學(xué)等機(jī)構(gòu)也有所區(qū)別。在計劃經(jīng)濟(jì)時期，波蘭形成了全民免費(fèi)的醫(yī)療保障體制，醫(yī)院也是政府直接組織的財政預(yù)算撥款單位。近年來，醫(yī)院逐步改為獨(dú)立核算、獨(dú)立運(yùn)作的社會服務(wù)機(jī)構(gòu)，并采取與國家醫(yī)療保險基金管理機(jī)構(gòu)簽約的方式為公眾提供服務(wù)。這一過程是與醫(yī)療保障體制改革聯(lián)系在一起的。隨著醫(yī)療保險制度的實(shí)施，醫(yī)療費(fèi)用由財政直接撥款改為靠雇主和雇員繳納醫(yī)療保險費(fèi)來承擔(dān)。為了提高效率，波蘭在醫(yī)院改革方面引入了市場競爭機(jī)制和公眾選擇機(jī)制，但在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的性質(zhì)定位方面，仍明確將其定位為非營利機(jī)構(gòu)。政府對于醫(yī)院收入給予各種免稅優(yōu)惠，同時對醫(yī)院收入的處置，特別是結(jié)余資金的使用有嚴(yán)格的限制，任何個人和機(jī)構(gòu)均不得分配剩余。有關(guān)服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)價格以及財務(wù)收支狀況也要受到政府主管部門的嚴(yán)格核查和評比。

4.鼓勵民間力量介入社會公益事業(yè)

在對過去由政府直接組織的社會公益性機(jī)構(gòu)進(jìn)行改革探索的同時，波蘭鼓勵民間力量介入社會公益事業(yè)，主要是創(chuàng)辦私立大學(xué)、私人博物館等等，并可以獲得政府直接或間接（免稅）的經(jīng)濟(jì)支持。由于受民間投資積極性不足等多種因素制約，目前此類機(jī)構(gòu)的發(fā)展還僅僅處于起步階段。

此外，波蘭還對一些過去由政府直接組織、但從性質(zhì)上基本不具公益性特點(diǎn)、職能完全可以由營利性市場主體承擔(dān)的機(jī)構(gòu)實(shí)施了“轉(zhuǎn)制”，將其改造為民間營利性市場主體。但數(shù)量及范圍都很小，主要是將農(nóng)村獸醫(yī)站改為民營，將國有企業(yè)所屬應(yīng)用科學(xué)研究機(jī)構(gòu)一并實(shí)行私有化。

（三）波蘭社會公益事業(yè)改革的幾個基本特點(diǎn)

1.非常審慎的改革態(tài)度 2.在社會公益事業(yè)發(fā)展方面，政府依然發(fā)揮著主導(dǎo)作用

雖然波蘭目前不同社會公益機(jī)構(gòu)采取了不同運(yùn)行模式，其中相當(dāng)一部分機(jī)構(gòu)獲得了很大自主權(quán)，但在社會公益事業(yè)發(fā)展方面，政府依然發(fā)揮著主導(dǎo)作用。

首先，社會公益事業(yè)發(fā)展的資金支持仍主要來自政府，其中中小學(xué)教育、衛(wèi)生防疫、基礎(chǔ)科學(xué)研究等最基本的社會公益事業(yè)經(jīng)費(fèi)仍完全來自政府財政投入；一般公益性科學(xué)研究以及大學(xué)等社會公益事業(yè)的經(jīng)費(fèi)也主要依靠政府財政投入。

第二，在社會公益事業(yè)發(fā)展方面，政府仍然保持相當(dāng)強(qiáng)的統(tǒng)一協(xié)調(diào)職能。比如在科技發(fā)展方面，雖然賦予各個院所自主權(quán)，但科技發(fā)展規(guī)劃的確定、不同院所間的職能分工等仍需由隸屬于中央政府科技部的科學(xué)委員會統(tǒng)一協(xié)調(diào)。而且國家的整體科技發(fā)展計劃需經(jīng)議會審核和批準(zhǔn)。教育、衛(wèi)生、文化事業(yè)也是如此。

第三，在具體業(yè)務(wù)活動及內(nèi)部管理方面，政府給予很多機(jī)構(gòu)相當(dāng)大的自主權(quán)，但與此同時，政府則強(qiáng)化了事后評估與多方面的監(jiān)督。例如，無論是采取國立模式并有一定自主權(quán)的科研、文化機(jī)構(gòu)，還是采取非營利機(jī)構(gòu)模式獨(dú)立運(yùn)作的大學(xué)、醫(yī)院等，都要定期向有關(guān)政府部門（包括業(yè)務(wù)主管部門、財政部門）提供自己發(fā)展計劃的執(zhí)行情況以及財務(wù)收支狀況的報告并接受評估。評估結(jié)果將直接影響政府對其下一步的財政支持強(qiáng)度。各種創(chuàng)收活動及收入的用途也要接受稅務(wù)機(jī)關(guān)的核查。除政府監(jiān)督外，波蘭也開始引入社會監(jiān)督機(jī)制。比如有關(guān)信息應(yīng)向社會公開，機(jī)構(gòu)財務(wù)狀況應(yīng)由社會中介機(jī)構(gòu)審核，設(shè)立理事會并吸收社會名流參加等。

3.重視法律法規(guī)及配套制度建設(shè)

波蘭的社會公益事業(yè)體制改革非常重視法律法規(guī)建設(shè)。除《憲法》、《民法》、《公共財政法》等一般性法律對政府職能以及有關(guān)社會公益事業(yè)的組織方式進(jìn)行規(guī)范外，不同領(lǐng)域以及采取不同組織模式的社會公益性機(jī)構(gòu)，還分別由專門的法律進(jìn)行規(guī)范。如對大學(xué)有《高等教育法》，對公立醫(yī)院有《全民醫(yī)療保險法》等，明確地規(guī)定了各種類型機(jī)構(gòu)的法律地位和責(zé)任、義務(wù)。對特定行為如創(chuàng)收的稅收減免、公民或社會機(jī)構(gòu)向公益事業(yè)捐款的所得稅抵扣等，在《稅法》、《基金法》等法律中也都有明確而詳細(xì)的規(guī)定。需要說明的是，波蘭近些年來一直致力于加入歐盟，所以其法律體系框架也一直向歐盟的要求靠攏。

雖然波蘭對社會公益機(jī)構(gòu)的改革方式、進(jìn)程不同于國有企業(yè)改革，但有些方面的改革則是統(tǒng)一和配套的。其中最重要的是實(shí)施了統(tǒng)一的、市場化的勞動就業(yè)體制，并形成了統(tǒng)一的、與市場體制相適應(yīng)的、包括養(yǎng)老、醫(yī)療等在內(nèi)的、新的社會保障制度，消除了社會公益機(jī)構(gòu)體制改革中可能遇到的人員流動與安置障礙。

二、日本的社會公益事業(yè)體制及近年來的改革

（一）日本社會公益事業(yè)的體制框架及基本特點(diǎn)

日本是一個發(fā)達(dá)的市場經(jīng)濟(jì)國家，在長期的發(fā)展過程中，逐步形成了一套比較穩(wěn)定的社會公益事業(yè)體制。

1.政府設(shè)立的公法人和民間發(fā)起成立的公益法人是社會公益事業(yè)的行為主體

要了解日本的社會事業(yè)體制，首先需要了解日本的法人體制。根據(jù)1900年頒布、目前仍在執(zhí)行的日本《民法》規(guī)定，由不同主體發(fā)起成立、具有不同活動目標(biāo)的社會組織分屬不同的法人形態(tài)，并采取不同的組織與規(guī)制方式。法人首先分為公法人和私法人兩大類。由政府發(fā)起成立、承擔(dān)政府責(zé)任的機(jī)構(gòu)為公法人。在公法人中，按其具體的法律地位，又可分為雇員為公務(wù)員的公共團(tuán)體，雇員為非公務(wù)員的特殊法人、認(rèn)可法人等基本類型。與公法人相對應(yīng)，只要不是政府發(fā)起設(shè)立的法人都屬于私法人。私法人又可分為兩種基本類型，營利法人和非營利法人，其中營利法人是以企業(yè)為主的營利性市場主體。非營利法人進(jìn)一步分為公益法人和非公益法人。非公益法人指那些為特定群體利益服務(wù)的機(jī)構(gòu)，如行業(yè)協(xié)會、工會等組織，在日本被稱為中間法人。公益法人則指那些為社會提供公益服務(wù)、不以營利為目的機(jī)構(gòu)或組織。按其具體的法律地位，公益法人可分為根據(jù)民法條款成立的社團(tuán)法人和財團(tuán)法人，以及根據(jù)特別法成立的醫(yī)療法人、學(xué)校法人、宗教法人、社會福利法人和NpO法人（按照目前歐美國家的一般定義，NpO法人就是非營利法人。但在日本，NpO法人僅指公益法人中從事若干特殊業(yè)務(wù)的法人）等。

在日本，明確承擔(dān)社會公益事業(yè)發(fā)展責(zé)任的法人主體有兩類：一類是公法人，包括雇員為公務(wù)員的公共團(tuán)體以及雇員為非公務(wù)員的特殊法人、認(rèn)可法人等；另一類則是私法人中的公益法人，包括根據(jù)民法成立的和根據(jù)特別法成立的兩大類別。

2.不同的社會公益事業(yè)由不同類型的法人機(jī)構(gòu)承擔(dān)，采取不同的組織與管理方式

雖然公法人和民間公益法人共同承擔(dān)社會事業(yè)的發(fā)展責(zé)任，但從分工上看，有比較明顯的區(qū)別。不同的社會公益事業(yè)由不同的法人機(jī)構(gòu)承擔(dān)，并采取不同的組織與管理方式。

（1）教育、科技、衛(wèi)生等涉及政府基本職能的社會公益事業(yè)主要由公務(wù)員型的公法人機(jī)構(gòu)承擔(dān)。長期以來，日本的中小學(xué)教育、相當(dāng)一部分大學(xué)教育、基礎(chǔ)科學(xué)研究以及具有較強(qiáng)社會公益性的應(yīng)用科學(xué)研究、衛(wèi)生防疫、公眾基本醫(yī)療服務(wù)以及部分重要文化事業(yè)，幾乎全部由政府設(shè)立的公法人機(jī)構(gòu)來承擔(dān)，而且大都屬于公務(wù)員型機(jī)構(gòu)，即雇員基本上都是政府公務(wù)員。此類機(jī)構(gòu)的運(yùn)作與組織特點(diǎn)與政府的行政機(jī)構(gòu)類似：機(jī)構(gòu)的設(shè)立、撤并等由政府決定；機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)人由政府主管部門（省、廳）任命；業(yè)務(wù)活動執(zhí)行政府計劃并接受主管部門監(jiān)督管理；政府財政確保經(jīng)費(fèi)投入，并將其納入公共財政預(yù)算；機(jī)構(gòu)不得從事有收入的活動，如在特定情況下獲得收入，也必須上繳財政，實(shí)施嚴(yán)格的收支分離；雇員身份為政府公務(wù)員并執(zhí)行公務(wù)員的工資與福利制度。較之一般政府行政機(jī)構(gòu)，此類從事社會公益事業(yè)的公務(wù)員型機(jī)構(gòu)是政府政策的執(zhí)行者，而一般政府行政機(jī)構(gòu)則是政策制訂者。

（2）部分特定類型的社會公益事業(yè)由特殊法人與認(rèn)可法人機(jī)構(gòu)承擔(dān)。特殊法人與認(rèn)可法人也是由政府設(shè)立的公法人，是服務(wù)于政府特定社會公益目標(biāo)的機(jī)構(gòu)。所承擔(dān)的社會公益事業(yè)大都集中在經(jīng)濟(jì)與貿(mào)易服務(wù)領(lǐng)域，以及諸如鐵路、郵電、公共交通等基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和公眾基本生活服務(wù)領(lǐng)域。特殊法人與認(rèn)可法人之間的最主要區(qū)別是設(shè)立程序。特殊法人為經(jīng)過議會立法程序成立的機(jī)構(gòu)，認(rèn)可法人則是直接由政府行政部門批準(zhǔn)成立的機(jī)構(gòu)。在具體組織方式上，二者幾乎沒有區(qū)別。

作為政府設(shè)立的、服務(wù)于政府社會公益目標(biāo)的機(jī)構(gòu)，特殊法人與認(rèn)可法人的組織方式在很多方面都與上述公務(wù)員型機(jī)構(gòu)類似甚至一致：機(jī)構(gòu)的設(shè)立、撤并等由政府決定；機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)人由政府主管部門（省、廳）任命；業(yè)務(wù)活動執(zhí)行政府計劃并接受主管部門監(jiān)督管理；對于非經(jīng)營性機(jī)構(gòu)，政府財政確保經(jīng)費(fèi)投入，并將其納入財政預(yù)算，機(jī)構(gòu)原則不得從事有收入的活動，如在特定情況下能夠獲得收入，也必須納入預(yù)算管理。在特殊法人與認(rèn)可法人中也有一些主要從事經(jīng)營性活動，事實(shí)上是自然壟斷行業(yè)的國有企業(yè)。對此類法人，其生產(chǎn)計劃、產(chǎn)品及服務(wù)價格、收支管理也要嚴(yán)格執(zhí)行政府的計劃。特殊法人與認(rèn)可法人在人員結(jié)構(gòu)上與公務(wù)員型機(jī)構(gòu)的主要區(qū)別是其雇員為非公務(wù)員，但工資、福利制度仍參照公務(wù)員。

（3）非基礎(chǔ)性的社會公益事業(yè)由民間公益法人承擔(dān)，政府予以扶持。在日本，民間公益法人的活動領(lǐng)域也是比較廣泛的，但一般屬于政府承擔(dān)的基礎(chǔ)性社會事業(yè)以外的領(lǐng)域。主要包括宗教、慈善與福利事業(yè)、經(jīng)貿(mào)服務(wù)與促進(jìn)事業(yè)、某些文化事業(yè)、特殊需求的教育與醫(yī)療服務(wù)事業(yè)、私立大學(xué)以及部分邊緣性科研事業(yè)等等。

日本的民間公益法人又分為多種類型。因服務(wù)領(lǐng)域及設(shè)立程序、方式上的差異，具體的組織方式也有或大或小的區(qū)別，但在大的方面基本一致。

一是要依法成立，并實(shí)施歸口管理體制。民間公益法人要根據(jù)民法條款或特別法到法院登記以獲得公益法人資格。在登記時，必須提出明確的活動目標(biāo)以及組織、業(yè)務(wù)活動方式，并由法院及政府有關(guān)部門審核，以確定其是否能夠獲得公益法人資格。

根據(jù)日本法律規(guī)定，每一個登記成立的公益法人都必須由一個行政部門進(jìn)行歸口管理，即要有一個上級主管部門，并要定期向行政主管部門提供各種業(yè)務(wù)活動情況的報告。

二是實(shí)行理事會制度基礎(chǔ)上的內(nèi)部自治。理事會作為最高權(quán)力機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)重大問題的決策以及行政負(fù)責(zé)人的選任，行政負(fù)責(zé)人主持日常事務(wù)。理論上，只要其行為符合法律規(guī)定，政府就不干預(yù)其活動。

三是一般都能夠獲得政府的經(jīng)濟(jì)支持。鑒于公益法人是以公益目的設(shè)立的，所以政府對公益法人符合條件的公益性業(yè)務(wù)活動收入或接收社會捐贈等普遍給予稅收優(yōu)惠。同時，多數(shù)公益法人還都能夠得到政府提供的經(jīng)常性經(jīng)濟(jì)資助，或接受政府出資委托以完成特定公益任務(wù)。當(dāng)然，能否獲得經(jīng)常性經(jīng)濟(jì)資助，能否得到委托項(xiàng)目以及能夠得到的資助數(shù)量則不確定。

四是要接受多方位監(jiān)管。首先要嚴(yán)格遵守法律規(guī)定，其中比較關(guān)鍵的是，業(yè)務(wù)活動必須以其承諾的非營利公益事業(yè)為主。當(dāng)然，也可以結(jié)合業(yè)務(wù)內(nèi)容進(jìn)行一些經(jīng)營活動以獲得收入，但經(jīng)營性活動收入不得超過總收入的一半。且經(jīng)營性活動收入只有用于公益事業(yè)才可享受免稅待遇。否則，需按照營利企業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)納稅。除了要依法接受歸口管理部門以及其它政府部門（如稅務(wù)機(jī)構(gòu)）的監(jiān)督外，民間公益法人還必須接受社會的監(jiān)督，如業(yè)務(wù)活動情況、財務(wù)收支狀況都要向社會公開，而且要接受社會中介機(jī)構(gòu)的審計。

需要說明的是，雖然從理論上講政府不干預(yù)公益法人的具體活動，但由于政府對很多民間機(jī)構(gòu)提供直接經(jīng)濟(jì)支持，所以事實(shí)上存在著政府非公開的干預(yù)，有時甚至是強(qiáng)有力的干預(yù)。這種干預(yù)的程度取決于政府的經(jīng)濟(jì)支持強(qiáng)度。如果政府不提供直接經(jīng)濟(jì)支持，則幾乎不進(jìn)行任何干預(yù)。

3.最主要特點(diǎn)

總體來看，日本的社會事業(yè)體制有兩個非常突出的特點(diǎn)：

一是政府作用非常突出。在日本，諸如教育、科技、衛(wèi)生等社會公益事業(yè)的主要領(lǐng)域，一直都是由政府直接組織，所需投入也幾乎全部來自于財政撥款。另一方面，即使在民間力量為主的非基礎(chǔ)性社會公益事業(yè)領(lǐng)域，政府也通過提供不同方式的經(jīng)濟(jì)支持以及各種規(guī)制手段，發(fā)揮著非常重要的引導(dǎo)作用?？傊谌毡倔w制中，政府扮演著發(fā)展社會公益事業(yè)的主要角色，民間力量是政府作用的補(bǔ)充。

二是有完整而穩(wěn)定的法律體系。在日本，涉及社會公益事業(yè)發(fā)展、機(jī)構(gòu)組織方式和行為規(guī)范的法律體系詳細(xì)而明確。除《憲法》、《民法》等基本法律外，對每一個特殊法人都有專門規(guī)范其組織和行為方式的個別法；對民間社會公益法人則按照所服務(wù)的行業(yè)有規(guī)范其行為的特別法；對有關(guān)機(jī)構(gòu)的行為，特別是民間公益法人接受捐贈、從事經(jīng)營性活動等則有詳細(xì)的稅法條款等等?？傮w來看，日本在發(fā)展社會事業(yè)方面，非常重視以法律為基礎(chǔ)的制度平臺建設(shè)，而且這一制度平臺有非常高的穩(wěn)定性。例如目前仍在執(zhí)行的、涉及各種法人形態(tài)劃分的《民法》就是100多年前通過的。

（二）近年來的改革

通過上述基本組織方式可以看出，日本的社會公益事業(yè)體制與其政府行政體制有著密不可分的關(guān)系，基礎(chǔ)性社會公益事業(yè)的實(shí)施機(jī)構(gòu)或者是公務(wù)員機(jī)構(gòu)，或者是準(zhǔn)公務(wù)員機(jī)構(gòu)。這種體制保證了政府意志的貫徹，但也存在組織成本過高、機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率低下等問題。基于進(jìn)一步提高行政效率的追求，日本從1996年起開始了政府行政體制改革，其中的一個主要內(nèi)容就是改革那些承擔(dān)社會公益事業(yè)的公務(wù)員機(jī)構(gòu)及特殊法人（包括認(rèn)可法人）的組織運(yùn)行方式。

1.改革的基本內(nèi)容和做法

（1）調(diào)整政府與民間力量在社會公益事業(yè)上的分工。長期以來，日本社會公益事業(yè)發(fā)展的責(zé)任雖然由政府和民間力量共同分擔(dān)，但政府一直承擔(dān)主要責(zé)任并在多數(shù)領(lǐng)域進(jìn)行直接組織。行政體制改革提出的一個原則是：能夠委托給民間主體的事務(wù)，盡可能由民間主體承擔(dān)；在必須行使政府權(quán)力并由政府承擔(dān)的事務(wù)，則應(yīng)該以國家為主體承擔(dān)。簡單來講，首先是要把一些公益性特點(diǎn)不突出或不宜繼續(xù)由國家作為主體的公法人（機(jī)構(gòu)）實(shí)施民營化，或者將有關(guān)社會事務(wù)以委托方式交給民間主體（包括民間營利性主體和非營利主體）承擔(dān)，減少政府的直接管理和組織責(zé)任，更多地發(fā)揮民間的力量和市場的作用。按照這一原則，日本已經(jīng)開始對某些經(jīng)營性特殊法人（如日本電信等）實(shí)施私有化改造。

（2）實(shí)施獨(dú)立行政法人制度。

實(shí)施獨(dú)立行政法人制度可以說是日本行政改革的核心內(nèi)容?；灸繕?biāo)是要將教育、科研、醫(yī)療衛(wèi)生、文化以及經(jīng)貿(mào)服務(wù)等領(lǐng)域的公務(wù)員機(jī)構(gòu)和特殊法人、認(rèn)可法人等準(zhǔn)公務(wù)員機(jī)構(gòu)，改革為獨(dú)立行政法人，賦予機(jī)構(gòu)更大的獨(dú)立性，調(diào)整政府的管理方式，實(shí)現(xiàn)行政決策與各種社會事務(wù)組織實(shí)施過程的分離，全面提高效率。

獨(dú)立行政法人是區(qū)別于傳統(tǒng)公務(wù)員機(jī)構(gòu)和特殊法人機(jī)構(gòu)的一種新的法人形態(tài)。按照日本已經(jīng)通過的《獨(dú)立行政法人通則法》，原來附屬于政府部門的國立機(jī)構(gòu)（包括公務(wù)員機(jī)構(gòu)和特殊法人等）改為獨(dú)立行政法人后的基本組織與運(yùn)行方式主要包括以下特點(diǎn)：

第一，在法律地位上，獨(dú)立行政法人仍為公法人。換句話說，仍為國立機(jī)構(gòu)。設(shè)立任何一個獨(dú)立行政法人都必須由議會通過專門法律，即專門規(guī)范其行為的個別法。每個獨(dú)立行政法人都要有一個主管省廳，負(fù)責(zé)對其業(yè)務(wù)活動目標(biāo)、活動方式及績效進(jìn)行審核、管理和評價；獨(dú)立行政法人的主要負(fù)責(zé)人仍需由主管省廳任命。鑒于獨(dú)立行政法人仍然承擔(dān)著政府社會事務(wù)的責(zé)任，其活動經(jīng)費(fèi)仍全部或絕大部分來自于政府撥款。

第二，給予獨(dú)立行政法人更大的業(yè)務(wù)活動自主權(quán)。在以前的公務(wù)員機(jī)構(gòu)和特殊法人體制下，各個機(jī)構(gòu)的內(nèi)部組織方式及業(yè)務(wù)活動都要服從政府主管部門嚴(yán)格的計劃管理。改革為獨(dú)立行政法人后，政府主管部門將大大減少對具體業(yè)務(wù)活動的直接管理。新的做法是，先由負(fù)有監(jiān)管責(zé)任的主管省廳主務(wù)大臣提出涉及該獨(dú)立行政法人的基本業(yè)務(wù)活動內(nèi)容、實(shí)施過程、實(shí)施方式以及財務(wù)收支管理等內(nèi)容的中期發(fā)展目標(biāo)。根據(jù)這一目標(biāo)，由獨(dú)立行政法人提出具體的實(shí)施計劃，并在與主管省廳討論的基礎(chǔ)上最后確定。計劃確定后，由獨(dú)立行政法人自主實(shí)施，主管省廳原則上不再進(jìn)行干預(yù)。

獨(dú)立行政法人在人事管理、財務(wù)管理等方面也獲得了更大的自主權(quán)。除主要負(fù)責(zé)人仍由主管省廳任命外，獨(dú)立行政法人的內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置、中層領(lǐng)導(dǎo)任免均由法人機(jī)構(gòu)自主決定。除少數(shù)機(jī)構(gòu)保留公務(wù)員待遇外，一般獨(dú)立行政法人的雇員都要采取聘用方式。在主管省廳大致確定工資總額的前提下，各個獨(dú)立行政法人有權(quán)決定內(nèi)部人員的工資分配。在接受政府撥款的同時，各個法人機(jī)構(gòu)可以在業(yè)務(wù)允許的范圍內(nèi)從事一定的創(chuàng)收活動，并可以圍繞所從事的事業(yè)自主決定資金的使用。財務(wù)收支不再嚴(yán)格地按照財政年度進(jìn)行管理，可以在一個中期計劃期間調(diào)劑使用。

第三，對獨(dú)立行政法人實(shí)行事后績效評估。在擴(kuò)大自主權(quán)的同時，必須確保獨(dú)立行政法人的行為不偏離政府目標(biāo)。為此，日本政府全面強(qiáng)化了對獨(dú)立行政法人的績效評估。其基本做法是，在各個獨(dú)立行政法人成立的同時，主管省廳就要成立相應(yīng)的評價委員會，各評價委員會的負(fù)責(zé)人均由主管省廳的主務(wù)大臣任命，成員原則上來自特定獨(dú)立行政法人以外的專業(yè)人士。評價委員會的職責(zé)是對該獨(dú)立行政法人的各種業(yè)務(wù)活動狀況進(jìn)行定期審核并做出績效評價。除各省廳評價外，總務(wù)省還設(shè)有專門的評價委員會，負(fù)責(zé)對各省廳委員會的具體評價結(jié)果進(jìn)行綜合評判。有關(guān)評價結(jié)果要向社會公開，并成為下一步對特定機(jī)構(gòu)進(jìn)行扶持或調(diào)整的依據(jù)。

（3）機(jī)構(gòu)組織方式改革和機(jī)構(gòu)調(diào)整與重組緊密結(jié)合。2.基本進(jìn)展情況

日本的社會公益事業(yè)體制改革，特別是對有關(guān)國立機(jī)構(gòu)的獨(dú)立行政法人化改革仍在推進(jìn)過程中。截至目前為止，通過“統(tǒng)、廢、合”調(diào)整，共建立獨(dú)立行政法人機(jī)構(gòu)58個。從領(lǐng)域看，主要是各省廳所屬的公益性科研機(jī)構(gòu)。從其前身的法人地位看，基本都是公務(wù)員型機(jī)構(gòu)。根據(jù)改革計劃，下一步的改革重點(diǎn)是中央政府所屬的特殊法人和認(rèn)可法人。其中既包括獨(dú)立行政法人化的改革，也將對一些公法人機(jī)構(gòu)實(shí)施民營化改造。作為改革的法律基礎(chǔ)，“特殊法人等改革基本法”已于2001年6月獲得議會通過。這一改革擬在4年左右的時間內(nèi)完成。相比之下，中小學(xué)、國立大學(xué)、公立醫(yī)院等機(jī)構(gòu)組織方式改革尚未開始，但總務(wù)省也已經(jīng)成立了與此有關(guān)的研究機(jī)構(gòu)，正在探索這些方面的改革問題。

需要特別說明的是，日本的行政改革并非由各省廳分別實(shí)施，而是由總務(wù)?。ㄔ瓋?nèi)閣總務(wù)廳）統(tǒng)一組織，并專門成立了隸屬于總務(wù)省的行政改革推進(jìn)事務(wù)局。

3.日本社會公益事業(yè)改革的基本特點(diǎn)

由于日本社會公益事業(yè)的體制改革尚在進(jìn)行之中，對其進(jìn)行全面總結(jié)或評價為時過早。但從其所確定的改革原則、目標(biāo)以及改革做法中，可以歸納出以下幾個基本特點(diǎn)：

第一，雖然要調(diào)整政府與民間力量在公共事務(wù)方面的分工關(guān)系，但長期以來由政府承擔(dān)各項(xiàng)社會公益事業(yè)基本責(zé)任的格局并沒有發(fā)生改變。

第二，實(shí)施獨(dú)立行政法人制度的核心措施是擴(kuò)大相關(guān)機(jī)構(gòu)的自主權(quán)，以進(jìn)一步調(diào)動機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員的積極性，全面提高服務(wù)效率，但在這一過程中，政府并沒有放松控制，也沒有放松支持。

第三，所有的改革都是以嚴(yán)格的立法程序和制度建設(shè)為基礎(chǔ)，并且注重綜合協(xié)調(diào)。

三、波蘭、日本經(jīng)驗(yàn)對中國事業(yè)單位體制改革的啟示

波蘭和日本的社會公益事業(yè)體制，都是基于其特定國情而建立、而改革的。二者之間有共同之處，也有不少差異，本身也都不是盡善盡美。在我國事業(yè)單位的體制改革問題上，不可能照搬其中任何一種模式。但兩個國家在各自社會公益事業(yè)體制建設(shè)及改革中所體現(xiàn)出來的、具有市場經(jīng)濟(jì)體制共性的東西，值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。

（一）社會事業(yè)（單位）必須按照其職能特點(diǎn)，實(shí)施分類組織和分類改革

對不同的社會公益事業(yè)，要按照其職能差異實(shí)施不同的組織方式是波蘭、日本的共同做法，也是其它市場經(jīng)濟(jì)國家的普遍做法。在市場經(jīng)濟(jì)體制下，必然存在國家和社會、政府與市場之間的職能分工問題。不同的社會公益事業(yè)，其公益性特點(diǎn)、對國家與社會發(fā)展的影響，以及自身的運(yùn)行邏輯各不相同，不應(yīng)該也不可能按照統(tǒng)一的模式進(jìn)行組織。這是一個必須遵循的基本原則。

（二）首先要實(shí)現(xiàn)政府與市場職能的合理分工

在分類改革問題上，一個最重要的問題是要解決政府和市場主體之間的合理分工。沒有或基本沒有社會公益性、可以由營利性市場主體承擔(dān)的活動一定要交給市場，因?yàn)楦偁幐軌驇硇实奶岣摺＿@一原則對我國的事業(yè)單位體制改革極為重要。我國事業(yè)單位體制中的一個突出問題，就是大量機(jī)構(gòu)所從事的“事業(yè)”根本不具備或基本上不具備社會公益性，有關(guān)業(yè)務(wù)完全可以交給營利性的市場主體承擔(dān)。換句話說，很多“事業(yè)單位”站錯了隊(duì)。其結(jié)果不僅導(dǎo)致政府負(fù)擔(dān)過重，無力發(fā)展那些真正具有公益性的社會事業(yè)，也帶來了經(jīng)濟(jì)與社會秩序的混亂。因此，今后事業(yè)單位體制改革的基本任務(wù)之一，就是把那些不具備公益性的“事業(yè)”機(jī)構(gòu)盡快從政府序列中分離出去，交給市場。

（三）基礎(chǔ)性的社會公益事業(yè)仍需政府主辦，但組織方式應(yīng)調(diào)整和完善

無論是波蘭還是日本，基礎(chǔ)性的社會公益事業(yè)仍然采取政府主辦的方式，政府確保對其投入并對有關(guān)機(jī)構(gòu)的活動實(shí)施嚴(yán)格管理和監(jiān)督。當(dāng)然，受財政及其它因素的影響，政府主辦社會公益事業(yè)的范圍有所差異。我們認(rèn)為，基礎(chǔ)性社會公益事業(yè)由政府主辦也是我國社會公益事業(yè)改革應(yīng)該堅(jiān)持的方向。因?yàn)榛A(chǔ)性社會事業(yè)或本身具有明顯外部性，或雖沒有明顯外部性，但其發(fā)展直接涉及國家發(fā)展和公眾基本利益，且營利性的市場主體乃至一般民間非營利性機(jī)構(gòu)干不了、干不好或不愿干的，必須政府來主辦。這是在任何經(jīng)濟(jì)體制下政府都必須承擔(dān)的基本職責(zé)。

此類機(jī)構(gòu)雖應(yīng)明確由政府主辦，但具體組織方式值得進(jìn)一步研究。如果按照計劃經(jīng)濟(jì)的體制模式，仍全部由政府直接組織，則難以避免管得過死、效率低下等問題。所以，在確保政府投入和宏觀管理的前提下，結(jié)合機(jī)構(gòu)特點(diǎn)，給予一定的自主權(quán)以提高效率是必要的。但自主權(quán)的擴(kuò)大必須有限度，而且要形成有效的監(jiān)督與制約機(jī)制，防止出現(xiàn)一放就亂的情況，確保政府公益性目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。我國近些年的改革中，這方面已經(jīng)有了很深的教訓(xùn)。

（四）積極培育民間非營利機(jī)構(gòu)，作為政府社會職能的補(bǔ)充

從波蘭、日本等國家的經(jīng)驗(yàn)看，鼓勵和發(fā)展民間非營利機(jī)構(gòu)，作為政府職能的補(bǔ)充是十分必要的。近年來，我國很多學(xué)者及一些政府機(jī)構(gòu)也對有關(guān)問題進(jìn)行了探索。將現(xiàn)有的一部分事業(yè)單位改革為非營利機(jī)構(gòu)，也已經(jīng)得到社會各界的基本認(rèn)同。但需要指出兩點(diǎn)。一是受自身運(yùn)行特點(diǎn)等多種因素的影響，即使在日本這樣的發(fā)達(dá)市場經(jīng)濟(jì)國家，非營利機(jī)構(gòu)的作用也只能是作為政府職能的補(bǔ)充，所以不能對非營利機(jī)構(gòu)在發(fā)展社會公益事業(yè)上的作用估計過高。二是在非營利機(jī)構(gòu)的發(fā)展問題上，必須形成有效的支持與約束機(jī)制。如果沒有明確的法律地位和有效的稅收優(yōu)惠、政府經(jīng)濟(jì)援助等支持手段，非營利機(jī)構(gòu)也很難發(fā)展。反過來，也需要對其業(yè)務(wù)活動內(nèi)容、活動方式以及財務(wù)管理、內(nèi)部分配等形成嚴(yán)格、有效的制度約束，否則，很容易走入歧途。

（五）加強(qiáng)法律法規(guī)及配套制度建設(shè)

為了確保事業(yè)單位改革的順利實(shí)施以及改革后新體制的正常運(yùn)行，必須建立完備的法律、法規(guī)與配套制度體系。不同類別的社會公益事業(yè)機(jī)構(gòu)，需要不同的法律、法規(guī)來規(guī)范。無論是政府管理還是機(jī)構(gòu)自身的運(yùn)行，都需要在一定的法律框架內(nèi)進(jìn)行。這是波蘭、日本等許多國家的共同經(jīng)驗(yàn)。從我國目前的情況看，有關(guān)法律與制度方面的建設(shè)相當(dāng)滯后。比如，雖然目前在科技、衛(wèi)生等領(lǐng)域已經(jīng)明確要將一部分事業(yè)單位改為非營利機(jī)構(gòu)，但至今非營利機(jī)構(gòu)在中國尚沒有明確的法律地位。非營利機(jī)構(gòu)的注冊登記、內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)、活動范圍、法律上的權(quán)利義務(wù)、資產(chǎn)與財務(wù)的管理模式、政府的支持與規(guī)制方式等各方面的法規(guī)幾乎全是空白。因此，必須在借鑒國際經(jīng)驗(yàn)和結(jié)合中國國情的基礎(chǔ)上，建立并逐步完善各種法律、法規(guī)體系。這方面的工作有所前進(jìn)，才能使我國的事業(yè)單位改革順利推進(jìn)，才能保障改革后社會公益機(jī)構(gòu)，包括非營利機(jī)構(gòu)健康發(fā)展。

除基本的法律法規(guī)建設(shè)外，在我國的事業(yè)單位體制改革問題上，還需要解決配套政策改革問題，如就業(yè)和社會保障制度、產(chǎn)權(quán)問題等，必須在認(rèn)真研究的基礎(chǔ)上盡快加以調(diào)整，否則，改革無法順利推進(jìn)。在這方面，國有企業(yè)改革的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)很值得總結(jié)。

（六）加強(qiáng)統(tǒng)一組織與協(xié)調(diào)

我國近年來的事業(yè)單位改革基本上都是以部門為主實(shí)施的。這種做法存在很多問題，包括進(jìn)展不統(tǒng)一，措施不配套，方式、內(nèi)容不盡相同，彼此之間的做法存在矛盾之處等等。這種狀況應(yīng)盡快改變。從波蘭和日本的經(jīng)驗(yàn)看，改革應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)一的權(quán)威機(jī)構(gòu)而非各個部門組織實(shí)施。

在未來改革過程中，有兩個更為具體的問題需要認(rèn)真對待。一是要建立以專家為基礎(chǔ)的組織機(jī)構(gòu)，合理確定分類改革的標(biāo)準(zhǔn)，其中一個關(guān)鍵問題就是要對現(xiàn)有事業(yè)單位是否具有公益性以及其公益性強(qiáng)弱進(jìn)行甄別和排序，這是分類改革的基礎(chǔ)。二是應(yīng)將事業(yè)單位的體制改革與整體布局和結(jié)構(gòu)調(diào)整結(jié)合起來，在全面提高具體機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率的同時，實(shí)現(xiàn)社會資源配置的優(yōu)化。

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第二篇：波蘭、瑞典醫(yī)療保險制度考察報告

波蘭、瑞典醫(yī)療保險制度考察報告

〔作者：〕

〔時間：〕2005-11-01 18:22:

532005年8月14日至25日，由中國社會保險學(xué)會醫(yī)療保險分會組織、深圳海王生物工程股份有限公司協(xié)辦的醫(yī)療保險考察團(tuán)，對波蘭、瑞典兩國的醫(yī)療保險制度進(jìn)行了考察?？疾靾F(tuán)由醫(yī)療保險分會、江蘇、福建、上海、重慶和北京等省市勞動保障廳及醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的有關(guān)同志共8人組成?？疾炱陂g，訪問了波蘭醫(yī)療衛(wèi)生基金會，波蘭衛(wèi)生部和瑞典社會保障署?，F(xiàn)將我們所了解的波蘭、瑞典醫(yī)療保險制度及其實(shí)施情況報告如下：

一、波蘭醫(yī)療保險制度基本情況

基本概況20世紀(jì)30年代，波蘭議會就通過了社會保險法，后幾經(jīng)修改并不斷完善，目前，實(shí)行的是波蘭議會1998年1月通過的社會保險法。新的社會保險制度分為四類：（1）養(yǎng)老保險；（2）疾病保險；（3）事故保險（包括工傷事故和職業(yè)病）；（4）意外保險（工傷后喪失勞動能力），該制度覆蓋了所有職業(yè)和社會群體。社會保險基金統(tǒng)一由國家社會保險公司征收,按照規(guī)定,社保公司將基金通過銀行分別劃給養(yǎng)老保險基金會、醫(yī)療衛(wèi)生基金會、事故保險基金會和意外保險基金會。在社會保險基金框架下，還分別設(shè)有意外保險、疾病保險和事故保險儲備基金。國家為社會保險賠付提供擔(dān)保。建立各種保險儲備基金的目的是為了保證今后社會保險基金有更大的支付能力，最終達(dá)到經(jīng)費(fèi)完全自理的目的。

2003年1月，波蘭議會通過了《成立國家醫(yī)療衛(wèi)生基金及普遍醫(yī)療保險法》，并于同年4月經(jīng)總統(tǒng)批準(zhǔn)正式生效。根據(jù)新法規(guī)，波蘭將建立新的、全國性的醫(yī)療保險體制，改國家預(yù)算方式為建立基金制，其核心是集中管理全國醫(yī)療保險基金，使全體參保人員能得到平等的醫(yī)療待遇。成立國家醫(yī)療衛(wèi)生基金會并實(shí)行普遍醫(yī)療保險制度是構(gòu)成新體制的兩個重要元素。

新的醫(yī)療保險體系的基本原則有:(1)人人免費(fèi)平等的獲得各種醫(yī)療保險待遇;(2)自由選擇各類醫(yī)生;(3)在醫(yī)療保險服務(wù)范圍內(nèi),所有人享有相同的待遇;(4)從個人收入中強(qiáng)制征收一定費(fèi)用用于醫(yī)療保險費(fèi);(5)對沒有收入的人員,政府通過預(yù)算的方式負(fù)擔(dān)醫(yī)療保險費(fèi)用。

國家醫(yī)療衛(wèi)生基金會該基金會是一個具有法人資格的國家機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)全國醫(yī)療保險業(yè)務(wù),保證醫(yī)療保險基金的運(yùn)作。國家設(shè)立管理委員會，負(fù)責(zé)基金會工作，管理委員會由13人組成，任期5年，其主席由國家總理任命，基金會總裁由管理委員會任命。管理委員會主要負(fù)責(zé)制定并監(jiān)督實(shí)施國家醫(yī)療保險規(guī)劃，確定并監(jiān)督實(shí)施工作章程，審議基金會的工作計劃和經(jīng)費(fèi)使用報告。基金會屬于非贏利性機(jī)構(gòu)，不從事經(jīng)營活動，不開辦醫(yī)院和藥店，不以任何形式擁有醫(yī)療單位的財產(chǎn)所有權(quán)。它的主要任務(wù)：一是明確誰是投保人，誰購買了醫(yī)療保險；二是與醫(yī)療單位簽定合作協(xié)議。基金會每個季度向國務(wù)院提交工作報告，每年向國會提交報告。

基金會總部設(shè)在首都華沙，在全國16個省設(shè)立了省級機(jī)構(gòu)（分會），全國工作人員約4000人，其中中央一級機(jī)構(gòu)250人?；饡娜珖t(yī)療保險費(fèi)中提取1%的管理費(fèi)，用于全國各級機(jī)構(gòu)。中央機(jī)構(gòu)不直接參與篩選合作伙伴（醫(yī)療單位），全部由16個省級機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。國家基金會有權(quán)任免分會會長。

醫(yī)療保險范圍保險對象是所有波蘭公民以及合法居住在波蘭的外國人，不包括駐波蘭的外交人員和國際組織工作人員。具體為：（1）具有波蘭國籍的公民；（2）定居在波蘭的歐盟（EU）或歐洲經(jīng)濟(jì)區(qū)（EEA）公民；（3）停留在波蘭的非歐盟或歐洲經(jīng)濟(jì)區(qū)公民，但他們有居住簽證；（4）合法居住在歐盟或歐洲經(jīng)

濟(jì)區(qū)成員國內(nèi)的非歐盟或非歐洲經(jīng)濟(jì)區(qū)居民，而且已經(jīng)加入了醫(yī)療保險。

在崗就業(yè)人員按收入的8.5%繳納醫(yī)療保險費(fèi)，以后每年增加0.5%，直到2007年達(dá)到9%，以后不再增加。個人繳納的醫(yī)療保險費(fèi)已包括了用人單位應(yīng)繳部分（7.5%），故用人單位不需再繳納醫(yī)療保險費(fèi)。醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位每月代為扣繳。各項(xiàng)社會保險費(fèi)均繳到國家社會保險公司，再由該公司通過銀行轉(zhuǎn)到國家醫(yī)療衛(wèi)生基金會。1999年，國家規(guī)定對退休人員也進(jìn)行改革，在改革之前，退休人員的醫(yī)療保險是由國家預(yù)算保障的。改革后，絕大部分人員由醫(yī)療衛(wèi)生基金支付，另一部分繼續(xù)由國家預(yù)算保障。農(nóng)業(yè)人員不繳醫(yī)療保險費(fèi)，而是由國家補(bǔ)貼，他們的醫(yī)療保險由農(nóng)業(yè)醫(yī)療保險公司專門管理。

波蘭總?cè)丝?800萬人，按規(guī)定參保人員應(yīng)為3738萬人。能夠享受醫(yī)療保險待遇的人，一部分是投保人，另一部分是沒有投保的人。其中有一部分人主要是收入很低，沒有能力參保。根據(jù)規(guī)定，他們向所在的鄉(xiāng)政府申請，鄉(xiāng)政府可以視同投保并批準(zhǔn)他們享受醫(yī)療保險，一般情況下，批準(zhǔn)享受時間一次為30天。這樣做，主要是基層政府較了解情況，可以把關(guān)。對于長期需要依賴酒精、藥物生活的人，國家同樣為其提供醫(yī)療保險，他們認(rèn)為這樣要比提供社會救濟(jì)便宜些。

個人購藥，按病種報銷藥品費(fèi)用，但報銷比例不同，如糖尿病，個人支付16%，基金支付84%；感冒發(fā)燒，個人和基金各支付50%。

醫(yī)療保險的范圍包括各種疾病的預(yù)防、診斷和治療服務(wù)，例如預(yù)防疾病和創(chuàng)傷的發(fā)生、疾病的早期檢測、疾病診斷治療和護(hù)理，阻止殘疾和其生活限制等。以下醫(yī)療服務(wù)不在醫(yī)療保險范圍之內(nèi)：與治療無關(guān)的健康體檢（如駕駛證體檢等）、無醫(yī)生處方的療養(yǎng)院療養(yǎng)、非基本性的牙科治療、非義務(wù)性的預(yù)防接種、患者自費(fèi)的非常規(guī)性治療、由國家財政支付的醫(yī)療服務(wù)和在國外進(jìn)行的治療等等。

2004年8月，波蘭公布了國家醫(yī)療保險項(xiàng)目資助細(xì)則法規(guī)，其附件中詳細(xì)列舉了患者完全自費(fèi)的診治項(xiàng)目。

醫(yī)療單位醫(yī)療單位分為公立醫(yī)院、私立醫(yī)院、私人診所和私人婦產(chǎn)醫(yī)院。這些醫(yī)療單位都要在省級法院注冊，并接受衛(wèi)生等部門的監(jiān)督。醫(yī)療單位提供的服務(wù)可以分為五類：一是家庭醫(yī)生，既為初級就診，一名醫(yī)生約有2500名患者。二是衛(wèi)生所，通常情況下，衛(wèi)生所醫(yī)生要接到家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)診單，才能為患者看病。個別病種即不需要轉(zhuǎn)診單，醫(yī)生可以直接看病，如牙科、婦科、眼科、心理疾病等。三是專科和綜合醫(yī)院，主要服務(wù)于慢性病、需住院的患者。四是康復(fù)治療中心。五是急救中心。

國家醫(yī)療衛(wèi)生基金會要與醫(yī)療單位、醫(yī)生簽定合作協(xié)議，協(xié)議主要包括：服務(wù)人數(shù)（人次）、服務(wù)項(xiàng)目、疾病病種和基金支付數(shù)額等，并根據(jù)協(xié)議向醫(yī)院、醫(yī)生撥款，超出部分，基金會當(dāng)年內(nèi)不再撥款。醫(yī)院和醫(yī)生每月向基金會報告一次經(jīng)費(fèi)執(zhí)行情況。部分私立醫(yī)院不愿與國家醫(yī)療衛(wèi)生基金會簽訂協(xié)議，他們認(rèn)為基金會撥款太少。因此，參保人只能到簽訂協(xié)議的醫(yī)院看病，才能報銷，急診除外。

參保人可以自行選擇醫(yī)療單位、醫(yī)生。一般情況下，患者都有固定的醫(yī)療單位和固定的醫(yī)生，患者就診都是找同樣的醫(yī)生，直到該醫(yī)生說可以轉(zhuǎn)院治療。原則上，參保人只能到與基金會簽定協(xié)議的醫(yī)院就診。如果轉(zhuǎn)院，患者的醫(yī)療費(fèi)用由原醫(yī)院負(fù)責(zé)向就診醫(yī)院支付，基金會不再支付費(fèi)用。入院接受治療的患者（這些病人可接受直接治療、護(hù)理、診斷或康復(fù)訓(xùn)練），有權(quán)獲得免費(fèi)的疾病治療（患者只支付30%-50%的購藥費(fèi)）。醫(yī)生開出的處方藥品必須比同類藥物便宜。而對于非協(xié)議醫(yī)療單位醫(yī)生開出的處方，藥品費(fèi)用要有患者全部承擔(dān)。

在發(fā)生急診、疾病導(dǎo)致其不能活動或需要進(jìn)一步持續(xù)治療情況下，參保人員有權(quán)往返免費(fèi)使用衛(wèi)生醫(yī)療專屬的運(yùn)輸工具（包括飛機(jī)），從而能在最近的醫(yī)療單位接受診治。除此以外，在其他疾病情況下，衛(wèi)生醫(yī)療專屬運(yùn)輸工具的使用是要收取部分或全部費(fèi)用的。衛(wèi)生部頒布了使用衛(wèi)生運(yùn)輸工具的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則。衛(wèi)生部長有權(quán)利決定國內(nèi)患者是否需要到國外進(jìn)行診斷和治療。患者在國外所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用通過提前公開預(yù)算的方式對其進(jìn)行支付。

全國醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成2005年全國醫(yī)療費(fèi)用占GDP的6.1%，近幾年此比例逐年下降。2004年全國醫(yī)療費(fèi)用，國家醫(yī)療衛(wèi)生基金占87.3%；國家預(yù)算占7.1%，這部分資金由衛(wèi)生部管理，主要用于高危職業(yè)、癌癥治療和部分器官移植等，國家預(yù)算在逐年減少；各級政府投入占2.2%，主要用于轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療單位的投資；其他占5.4%。另外，內(nèi)務(wù)部、國防部也掌握部分國家預(yù)算，用于軍隊(duì)、消防、特種職業(yè)等。

2004年，國家醫(yī)療衛(wèi)生基金會支出基金約320億元茲羅提（約合10億美元），不包括私人自費(fèi)購藥或到私立醫(yī)院就診費(fèi)用。

二、瑞典醫(yī)療保險制度基本情況

瑞典的社會保障制度本著為每一個公民提供經(jīng)濟(jì)安全網(wǎng)的指導(dǎo)思想，實(shí)行普遍性和統(tǒng)一性的原則，全體公民都有獲得基本社會保障的權(quán)利，基本內(nèi)容有養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、傷殘、生育保險等。全國平均壽命男性為77.1歲，女性為81.9歲。瑞典中年以上的人口數(shù)量在實(shí)質(zhì)性的增加，尤其是80歲以上的老年人群。瑞典人口中有18％的人年齡超過65歲，被認(rèn)為是世界上最老齡化人口的國家。

醫(yī)療保險1955年實(shí)行醫(yī)療保險制度，1982年通過衛(wèi)生立法，規(guī)定該國公民在生?。ㄉr有資格領(lǐng)取由地區(qū)社會保險局支付的“醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助”。16歲以下的未成年人隨其父母參加醫(yī)療保險。1984年，允許實(shí)施私人健康保險制度。

醫(yī)療保險基金模式采取現(xiàn)收現(xiàn)付制，一般用人單位要按職工工資收入的33％繳納社會保險稅，職工需負(fù)擔(dān)

4.95％的社會保險稅（其中醫(yī)療保險稅2.95％、失業(yè)保險1％和年金稅1％）。自謀職業(yè)者根據(jù)收入情況，要繳納17—30％的社會保險稅。但高福利、高消費(fèi)導(dǎo)致專門的社會保險稅已不能滿足社會保險基金的支出，國家還必須從稅收中撥款給予補(bǔ)充。2004年，全國用于社會保險、社會福利和社會服務(wù)的總資金相當(dāng)于GDP的36.5％。社會保險基金由三部分組成：用人單位繳納的社會保險稅、個人繳納的社會保險稅和國家部分稅收。

醫(yī)療保險對象為全體公民、在國外工作不足一年的瑞典人和在瑞典工作的外國人。投保人按規(guī)定繳納社會保險稅后,本人及其家屬就可以享受醫(yī)療保險待遇,主要待遇有:(1)醫(yī)療保健費(fèi)用。包括醫(yī)生治療費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)、往返醫(yī)院的路費(fèi)等。(2)疾病津貼。投保人生病期間的收入損失，此津貼補(bǔ)償一般無時間限制，但生病3個月以上者，需要進(jìn)行身體健康檢查，以確定是否能夠繼續(xù)干原工作，如果不能，需要接受培訓(xùn)并改行。(3)牙科治療補(bǔ)貼。20歲以下患者，國家承擔(dān)全部費(fèi)用，20歲以上國家承擔(dān)部分費(fèi)用。(4)藥品費(fèi)用?；颊撸ɑ蚣胰耍┛梢猿痔幏降剿幍曩徺I到優(yōu)惠藥品，購買非處方藥需要全部自費(fèi)。在規(guī)定時間內(nèi)，患者購買藥品費(fèi)用達(dá)到一定數(shù)額后，將有資格在這之后的一段時期內(nèi)免費(fèi)領(lǐng)取藥品。(5)產(chǎn)婦津貼。產(chǎn)婦除享受常規(guī)的醫(yī)療保險待遇外，還可以領(lǐng)取一定數(shù)額的產(chǎn)婦津貼。

醫(yī)院和基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（健康服務(wù)中心）門診掛號費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由各省、市政府根據(jù)本地情況自行確定。為限制個人負(fù)擔(dān)，政府規(guī)定了最高收費(fèi)限制，病人累計支付門診掛號費(fèi)最高限為900克朗，超出部分從第一次門診算起的一年時間內(nèi)，免收以后的掛號費(fèi)。另外，所有的醫(yī)療單位對兒童和20歲以下者一律免費(fèi)就診。同時，規(guī)定患者支付處方藥不得高于900克朗，超過部分享受藥品補(bǔ)貼，這就意味著患者在一個內(nèi)就醫(yī)總支出費(fèi)用不會超過1800克朗。

瑞典的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制為三級管理：一是中央政府，包括國會、政府有關(guān)部門（衛(wèi)生和社會事務(wù)部、勞動部等），它的一個重要作用是通過法律和法令規(guī)定衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的基本原則，負(fù)責(zé)監(jiān)督與指導(dǎo)。二是省級管理委員會，國家規(guī)定醫(yī)療保險具體業(yè)務(wù)由省級機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理與實(shí)施，省級政府擁有醫(yī)院。三是市級管理委員會，承擔(dān)審核待遇、基金支付、信息反饋和各項(xiàng)服務(wù)等工作。它們在瑞典醫(yī)療服務(wù)體系中起著非常重要的作用。由選舉產(chǎn)生的這些政治機(jī)構(gòu)有權(quán)利通過征稅和收取費(fèi)用來支持它們的日常管理和服務(wù)大眾。衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療保健體系的最主要評價標(biāo)準(zhǔn)是衡量其能夠?yàn)榉?wù)的人群提供面對任何健康問題的處理方法的水平。瑞典衛(wèi)生服務(wù)體系分為:

1、基礎(chǔ)醫(yī)療保健服務(wù)機(jī)構(gòu)（健康服務(wù)中心）。它的目標(biāo)是改善人們的健康狀況，并向不需住院治療的公民提供醫(yī)療服務(wù)。這個部門擁有一系列廣泛的健康專家——包括各類專業(yè)醫(yī)師、護(hù)士、助產(chǎn)士和理療醫(yī)師等。他們在健康服務(wù)中心組成團(tuán)隊(duì)進(jìn)行工作。公民有權(quán)選擇自己的私人家庭醫(yī)生，一般都是一個全科醫(yī)生。此外，還有社區(qū)護(hù)理診所和婦幼診所的私人醫(yī)生、理療醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)?；A(chǔ)醫(yī)療服務(wù)還包括向企業(yè)和學(xué)校提供健康檢查和咨詢服務(wù)。

健康服務(wù)中心的另一項(xiàng)工作是通過技術(shù)輔助手段向病人提供護(hù)理住房或在病人家中提供醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，方便了老年人和殘疾人接受全天候24小時的護(hù)理服務(wù)。

2、縣級和地方級醫(yī)院。全國大約有65家，它們?yōu)榛颊咛峁┬枰≡褐委煹尼t(yī)療服務(wù)，包括為需要入院治

療的病人提供?？祁I(lǐng)域的住院或門診醫(yī)療診治服務(wù)。另外，縣地級醫(yī)療機(jī)構(gòu)也提供精神病方面的護(hù)理治療，而且正以門診病人護(hù)理的形式逐漸增多。

3、較大的地區(qū)區(qū)域級醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。該系統(tǒng)包含9個地區(qū)級醫(yī)院，相比縣級醫(yī)院，地區(qū)級醫(yī)院有更廣泛的的專家隊(duì)伍和診療系統(tǒng)，除一般的?？漆t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，還提供包括精神病治療，以及神經(jīng)外科、胸外科、整形手術(shù)和專業(yè)實(shí)驗(yàn)室等專業(yè)領(lǐng)域的服務(wù)。

由于強(qiáng)調(diào)院外治療的理念，住院治療在人們的觀念中已經(jīng)發(fā)生了許多改變?，F(xiàn)在，日間手術(shù)方式和家庭醫(yī)療診治的引入，越來越多的患者在院外接受診療，越來越多的疾病治療和手術(shù)不再需要病人必須住院才能完成。

目前65歲以下瑞典人口中每320個居民有一個醫(yī)生。

瑞典衛(wèi)生和社會事務(wù)部負(fù)責(zé)全國各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)、社會保險和社會問題的發(fā)展。該部門就新的立法問題為政府起草參考條例，為議會起草提案，并起草其他政府有關(guān)管理的規(guī)定。國家衛(wèi)生和福利署則是政府在醫(yī)療服務(wù)、健康保護(hù)和社會服務(wù)領(lǐng)域的中心顧問和監(jiān)督機(jī)構(gòu)。該機(jī)構(gòu)的主要任務(wù)是跟蹤和評估各地區(qū)提供的服務(wù)是否符合中央政府有關(guān)規(guī)定。

近幾年來，省、市政府在醫(yī)療保健領(lǐng)域里引入的一個主要改革就是病人有選擇醫(yī)院和醫(yī)生的自由。病人可以選擇他們就醫(yī)的健康服務(wù)中心（或家庭醫(yī)生），選擇他們希望就醫(yī)的醫(yī)院。如果病人希望到本轄區(qū)以外的醫(yī)院就治，醫(yī)院可以出具轉(zhuǎn)診證明。

初級基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)必須在病人與他們聯(lián)系的當(dāng)天提供服務(wù)，而醫(yī)療咨詢則需要在8天內(nèi)提供服務(wù)。

醫(yī)療服務(wù)經(jīng)費(fèi)2004年瑞典醫(yī)療服務(wù)經(jīng)費(fèi)達(dá)到1780億克朗（包括藥品補(bǔ)貼和牙科治療），這個費(fèi)用已經(jīng)占到當(dāng)年國家GNP的8.5%。由省、市政府提供或支付的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用占到這個總費(fèi)用的80%左右。各省、區(qū)的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)占各地運(yùn)作費(fèi)用的89％，各省、市政府有權(quán)利對其轄區(qū)的居民按照收入水平的一定比例征收個人所得稅，征收比率平均在10％。另外費(fèi)用中的19%來自中央政府撥款，患者個人也需支付4%的費(fèi)用。由于加入歐盟，瑞典稅收基數(shù)在逐漸降低，各地政府收入和醫(yī)療服務(wù)基金也相應(yīng)的在減少。

三、幾點(diǎn)體會

通過對兩國醫(yī)療保險制度的考察，給我們的啟示是多方面的，其主要有以下幾方面：

1、在堅(jiān)持社會保障水平應(yīng)與國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋范圍應(yīng)是發(fā)展趨勢。波蘭、瑞典雖然政治結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)體制和社會環(huán)境等有所不同，但兩國政府都提出了人人健康和公民一律平等享受國家公共衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)，并認(rèn)為向公民提供醫(yī)療服務(wù)和籌措資金支持是政府的責(zé)任，社會保障（特別是醫(yī)療保險）制度要覆蓋全體公民。盡管我國人口眾多、經(jīng)濟(jì)落后，醫(yī)療保險制度難以在短時間內(nèi)覆蓋全體公民，從長遠(yuǎn)看，我們在制度設(shè)計上要充分考慮全體公民都應(yīng)享受醫(yī)療保險服務(wù)，做好不同人群、不同辦法逐步統(tǒng)一的準(zhǔn)備，努力實(shí)現(xiàn)人人平等享受醫(yī)療保險服務(wù)。

2、推進(jìn)社會保險社會化管理服務(wù)體系建設(shè)，需要不斷提高醫(yī)療保險管理水平?？疾炱陂g，我們有一個突出的感受，兩國雖然管理手段上有所不同，但面對全體公民，服務(wù)細(xì)致、周到、詳盡，能夠掌握每一個人的基本情況，隨時隨地可以查詢，包括服務(wù)于他們的家庭醫(yī)生。優(yōu)質(zhì)服務(wù)需要有相適應(yīng)的管理理念、管理標(biāo)準(zhǔn)、管理手段和管理技術(shù)。在這方面，我們是有不小差距的，還有許多工作要做，需要不斷改進(jìn)與完善。

3、社會保險持續(xù)、協(xié)調(diào)發(fā)展，需要法制化。波蘭、瑞典在醫(yī)療保險計劃執(zhí)行前，都要通過國會發(fā)布一系列的法律文件，在實(shí)施過程中，又要對許多工作通過法律的形式進(jìn)行規(guī)范，內(nèi)容很具體，分類很詳細(xì)。如波蘭在衛(wèi)生服務(wù)方面，就有牙科醫(yī)生診療規(guī)范、護(hù)理人員行為規(guī)章、療養(yǎng)院管理等。在市場經(jīng)濟(jì)體制下，經(jīng)濟(jì)成分復(fù)雜多樣，利益群體錯綜復(fù)雜，需要通過法律法規(guī)加以規(guī)范，保證各項(xiàng)社會保障制度順利實(shí)施。目前，我國立法滯后，尚無統(tǒng)一的、具有普遍約束力的社會保險法，政出多門，以行政管理取代依法管理，無法發(fā)揮法律規(guī)范的強(qiáng)制功能。

4、發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，能有效降低醫(yī)療保險費(fèi)用，方便參保人員就醫(yī)。在波蘭、瑞典，參保人員都有為自己服務(wù)的家庭醫(yī)生，可以足不出戶。在社區(qū)還設(shè)有衛(wèi)生所（波蘭）、基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（瑞典），配有一定數(shù)量的全科醫(yī)生，一般性疾病能夠就近治療，對這樣的醫(yī)療服務(wù)，國家還有治療費(fèi)用、藥品價格等優(yōu)惠政策。我國還不具備全面建立家庭醫(yī)生制度，但近期，可以充分依托街道、社區(qū)勞動保障平臺，將醫(yī)療保

險服務(wù)向街道、社區(qū)勞動保障服務(wù)站延伸，由于街道、社區(qū)的特殊性，它能起到預(yù)防、保健、康復(fù)、治療和健康教育等作用，醫(yī)療保險管理服務(wù)要從單一的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供向以經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為主、社區(qū)管理服務(wù)和群眾性自我管理服務(wù)為輔發(fā)展。

第三篇：波蘭、瑞典醫(yī)療保險制度考察報告

波蘭、瑞典醫(yī)療保險制度考察報告

一、波蘭醫(yī)療保險制度基本情況2003年1月，波蘭議會通過了《成立國家醫(yī)療衛(wèi)生基金及普遍醫(yī)療保險法》，并于同年4月經(jīng)總統(tǒng)批準(zhǔn)正式生效。根據(jù)新法規(guī)，波蘭將建立新的、全國性的醫(yī)療保險體制，改國家預(yù)算方式為建立基金制，其核心是集中管理全國醫(yī)療保險基金，使全體參保人員能得到平等的醫(yī)療待遇。成立國家醫(yī)療衛(wèi)生基金會并實(shí)行普遍醫(yī)療保險制度是構(gòu)成新體制的兩個重要元素。

國家醫(yī)療衛(wèi)生基金會

該基金會是一個具有法人資格的國家機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)全國醫(yī)療保險業(yè)務(wù),保證醫(yī)療保險基金的運(yùn)作。國家設(shè)立管理委員會，負(fù)責(zé)基金會工作，管理委員會由13人組成，任期5年，其主席由國家總理任命，基金會總裁由管理委員會任命。管理委員會主要負(fù)責(zé)制定并監(jiān)督實(shí)施國家醫(yī)療保險規(guī)劃，確定并監(jiān)督實(shí)施工作章程，審議基金會的工作計劃和經(jīng)費(fèi)使用報告?；饡儆诜勤A利性機(jī)構(gòu)，不從事經(jīng)營活動，不開辦醫(yī)院和藥店，不以任何形式擁有醫(yī)療單位的財產(chǎn)所有權(quán)。它的主要任務(wù)：一是明確誰是投保人，誰購買了醫(yī)療保險；二是與醫(yī)療單位簽定合作協(xié)議?；饡總€季度向國務(wù)院提交工作報告，每年向國會提交報告。醫(yī)療保險范圍

保險對象是所有波蘭公民以及合法居住在波蘭的外國人，不包括駐波蘭的外交人員和國際組織工作人員。具體為：（1）具有波蘭國籍的公民；（2）定居在波蘭的歐盟（eu）或歐洲經(jīng)濟(jì)區(qū)（eea）公民；（3）停留在波蘭的非歐盟或歐洲經(jīng)濟(jì)區(qū)公民，但他們有居住簽證；（4）合法居住在歐盟或歐洲經(jīng)濟(jì)區(qū)成員國內(nèi)的非歐盟或非歐洲經(jīng)濟(jì)區(qū)居民，而且已經(jīng)加入了醫(yī)療保險。

在崗就業(yè)人員按收入的8.5%繳納醫(yī)療保險費(fèi)，以后每年增加0.5%，直到2007年達(dá)到9%，以后不再增加。個人繳納的醫(yī)療保險費(fèi)已包括了用人單位應(yīng)繳部分（7.5%），故用人單位不需再繳納醫(yī)療保險費(fèi)。醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位每月代為扣繳。各項(xiàng)社會保險費(fèi)均繳到國家社會保險公司，再由該公司通過銀行轉(zhuǎn)到國家醫(yī)療衛(wèi)生基金會。1999年，國家規(guī)定對退休人員也進(jìn)行改革，在改革之前，退休人員的醫(yī)療保險是由國家預(yù)算保障的。改革后，絕大部分人員由醫(yī)療衛(wèi)生基金支付，另一部分繼續(xù)由國家預(yù)算保障。農(nóng)業(yè)人員不繳醫(yī)療保險費(fèi)，而是由國家補(bǔ)貼，他們的醫(yī)療保險由農(nóng)業(yè)醫(yī)療保險公司專門管理。

波蘭總?cè)丝?800萬人，按規(guī)定參保人員應(yīng)為3738萬人。能夠享受醫(yī)療保險待遇的人，一部分是投保人，另一部分是沒有投保的人。其中有一部分人主要是收入很低，沒有能力參保。根據(jù)規(guī)定，他們向所在的鄉(xiāng)政府申請，鄉(xiāng)政府可以視同投保并批準(zhǔn)他們享受醫(yī)療保險，一般情況下，批準(zhǔn)享受時間一次為30天。這樣做，主要是基層政府較了解情況，可以把關(guān)。對于長期需要依賴酒精、藥物生活的人，國家同樣為其提供醫(yī)療保險，他們認(rèn)為這樣要比提供社會救濟(jì)便宜些。

個人購藥，按病種報銷藥品費(fèi)用，但報銷比例不同，如糖尿病，個人支付16%，基金支付84%；感冒發(fā)燒，個人和基金各支付50%。

醫(yī)療保險的范圍包括各種疾病的預(yù)防、診斷和治療服務(wù)，例如預(yù)防疾病和創(chuàng)傷的發(fā)生、疾病的早期檢測、疾病診斷治療和護(hù)理，阻止殘疾和其生活限制等。以下醫(yī)療服務(wù)不在醫(yī)療保險范圍之內(nèi)：與治療無關(guān)的健康體檢（如駕駛證體檢等）、無醫(yī)生處方的療養(yǎng)院療養(yǎng)、非基本性的牙科治療、非義務(wù)性的預(yù)防接種、患者自費(fèi)的非常規(guī)性治療、由國家財政支付的醫(yī)療服務(wù)和在國外進(jìn)行的治療等等。

2004年8月，波蘭公布了國家醫(yī)療保險項(xiàng)目資助細(xì)則法規(guī)，其附件中詳細(xì)列舉了患者完全自費(fèi)的診治項(xiàng)目。

醫(yī)療單位

醫(yī)療單位分為公立醫(yī)院、私立醫(yī)院、私人診所和私人婦產(chǎn)醫(yī)院。這些醫(yī)療單位都要在省級法院注冊，并接受衛(wèi)生等部門的監(jiān)督。醫(yī)療單位提供的服務(wù)可以分為五類：一是家庭醫(yī)生，既為初級就診，一名醫(yī)生約有2500名患者。二是衛(wèi)生所，通常情況下，衛(wèi)生所醫(yī)生要接到家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)診單，才能為患者看病。個別病種即不需要轉(zhuǎn)診單，醫(yī)生可以直接看病，如牙科、婦科、眼科、心理疾病等。三是?？坪途C合醫(yī)院，主要服務(wù)于慢性病、需住院的患者。四是康復(fù)治療中心。五是急救中心。

國家醫(yī)療衛(wèi)生基金會要與醫(yī)療單位、醫(yī)生簽定合作協(xié)議，協(xié)議主要包括：服務(wù)人數(shù)（人次）、服務(wù)項(xiàng)目、疾病病種和基金支付數(shù)額等，并根據(jù)協(xié)議向醫(yī)院、醫(yī)生撥款，超出部分，基金會當(dāng)年內(nèi)不再撥款。醫(yī)院和醫(yī)生每月向基金會報告一次經(jīng)費(fèi)執(zhí)行情況。部分私立醫(yī)院不愿與國家醫(yī)療衛(wèi)生基金會簽訂協(xié)議，他們認(rèn)為基金會撥款太少。因此，參保人只能到簽訂協(xié)議的醫(yī)院看病，才能報銷，急診除外。

參保人可以自行選擇醫(yī)療單位、醫(yī)生。一般情況下，患者都有固定的醫(yī)療單位和固定的醫(yī)生，患者就診都是找同樣的醫(yī)生，直到該醫(yī)生說可以轉(zhuǎn)院治療。原則上，參保人只能到與基金會簽定協(xié)議的醫(yī)院就診。如果轉(zhuǎn)院，患者的醫(yī)療費(fèi)用由原醫(yī)院負(fù)責(zé)向就診醫(yī)院支付，基金會不再支付費(fèi)用。入院接受治療的患者（這些病人可接受直接治療、護(hù)理、診斷或康復(fù)訓(xùn)練），有權(quán)獲得免費(fèi)的疾病治療（患者只支付30%-50%的購藥費(fèi)）。醫(yī)生開出的處方藥品必須比同類藥物便宜。而對于非協(xié)議醫(yī)療單位醫(yī)生開出的處方，藥品費(fèi)用要有患者全部承擔(dān)。

在發(fā)生急診、疾病導(dǎo)致其不能活動或需要進(jìn)一步持續(xù)治療情況下，參保人員有權(quán)往返免費(fèi)使用衛(wèi)生醫(yī)療專屬的運(yùn)輸工具（包括飛機(jī)），從而能在最近的醫(yī)療單位接受診治。除此以外，在其他疾病情況下，衛(wèi)生醫(yī)療專屬運(yùn)輸工具的使用是要收取部分或全部費(fèi)用的。衛(wèi)生部頒布了使用衛(wèi)生運(yùn)輸工具的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則。

衛(wèi)生部長有權(quán)利決定國內(nèi)患者是否需要到國外進(jìn)行診斷和治療。患者在國外所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用通過提前公開預(yù)算的方式對其進(jìn)行支付。2004年，國家醫(yī)療衛(wèi)生基金會支出基金約320億元茲羅提（約合10億美元），不包括私人自費(fèi)購藥或到私立醫(yī)院就診費(fèi)用。

二、瑞典醫(yī)療保險制度基本情況

瑞典的社會保障制度本著為每一個公民提供經(jīng)濟(jì)安全網(wǎng)的指導(dǎo)思想，實(shí)行普遍性和統(tǒng)一性的原則，全體公民都有獲得基本社會保障的權(quán)利，基本內(nèi)容有養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、傷殘、生育保險等。全國平均壽命男性為77.1歲，女性為81.9歲。瑞典中年以上的人口數(shù)量在實(shí)質(zhì)性的增加，尤其是80歲以上的老年人群。瑞典人口中有18％的人年齡超過65歲，被認(rèn)為是世界上最老齡化人口的國家。醫(yī)療保險基金模式采取現(xiàn)收現(xiàn)付制，一般用人單位要按職工工資收入的33％繳納社會保險稅，職工需負(fù)擔(dān)4.95％的社會保險稅（其中醫(yī)療保險稅2.95％、失業(yè)保險1％和年金稅1％）。自謀職業(yè)者根據(jù)收入情況，要繳納17—30％的社會保險稅。但高福利、高消費(fèi)導(dǎo)致專門的社會保險稅已不能滿足社會保險基金的支出，國家還必須從稅收中撥款給予補(bǔ)充。2004年，全國用于社會保險、社會福利和社會服務(wù)的總資金相當(dāng)于gdp的36.5％。社會保險基金由三部分組成：用人單位繳納的社會保險稅、個人繳納的社會保險稅和國家部分稅收。

醫(yī)院和基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（健康服務(wù)中心）門診掛號費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由各省、市政府根據(jù)本地情況自行確定。為限制個人負(fù)擔(dān)，政府規(guī)定了最高收費(fèi)限制，病人累計支付門診掛號費(fèi)最高限為900克朗，超出部分從第一次門診算起的一年時間內(nèi)，免收以后的掛號費(fèi)。另外，所有的醫(yī)療單位對兒童和20歲以下者一律免費(fèi)就診。同時，規(guī)定患者支付處方藥不得高于900克朗，超過部分享受藥品補(bǔ)貼，這就意味著患者在一個內(nèi)就醫(yī)總支出費(fèi)用不會超過1800克朗。

瑞典的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制為三級管理：一是中央政府，包括國會、政府有關(guān)部門（衛(wèi)生和社會事務(wù)部、勞動部等），它的一個重要作用是通過法律和法令規(guī)定衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的基本原則，負(fù)責(zé)監(jiān)督與指導(dǎo)。二是省級管理委員會，國家規(guī)定醫(yī)療保險具體業(yè)務(wù)由省級機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理與實(shí)施，省級政府擁有醫(yī)院。三是市級管理委員會，承擔(dān)審核待遇、基金支付、信息反饋和各項(xiàng)服務(wù)等工作。它們在瑞典醫(yī)療服務(wù)體系中起著非常重要的作用。由選舉產(chǎn)生的這些政治機(jī)構(gòu)有權(quán)利通過征稅和收取費(fèi)用來支持它們的日常管理和服務(wù)大眾。

衛(wèi)生服務(wù)

醫(yī)療保健體系的最主要評價標(biāo)準(zhǔn)是衡量其能夠?yàn)榉?wù)的人群提供面對任何健康問題的處理方法的水平。瑞典衛(wèi)生服務(wù)體系分為:

1、基礎(chǔ)醫(yī)療保健服務(wù)機(jī)構(gòu)（健康服務(wù)中心）。它的目標(biāo)是改善人們的健康狀況，并向不需住院治療的公民提供醫(yī)療服務(wù)。這個部門擁有一系列廣泛的健康專家——包括各類專業(yè)醫(yī)師、護(hù)士、助產(chǎn)士和理療醫(yī)師等。他們在健康服務(wù)中心組成團(tuán)隊(duì)進(jìn)行工作。公民有權(quán)選擇自己的私人家庭醫(yī)生，一般都是一個全科醫(yī)生。此外，還有社區(qū)護(hù)理診所和婦幼診所的私人醫(yī)生、理療醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)?；A(chǔ)醫(yī)療服務(wù)還包括向企業(yè)和學(xué)校提供健康檢查和咨詢服務(wù)。

健康服務(wù)中心的另一項(xiàng)工作是通過技術(shù)輔助手段向病人提供護(hù)理住房或在病人家中提供醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，方便了老年人和殘疾人接受全天候24小時的護(hù)理服務(wù)。

2、縣級和地方級醫(yī)院。全國大約有65家，它們?yōu)榛颊咛峁┬枰≡褐委煹尼t(yī)療服務(wù)，包括為需要入院治療的病人提供?？祁I(lǐng)域的住院或門診醫(yī)療診治服務(wù)。另外，縣地級醫(yī)療機(jī)構(gòu)也提供精神病方面的護(hù)理治療，而且正以門診病人護(hù)理的形式逐漸增多。

3、較大的地區(qū)區(qū)域級醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。該系統(tǒng)包含9個地區(qū)級醫(yī)院，相比縣級醫(yī)院，地區(qū)級醫(yī)院有更廣泛的的專家隊(duì)伍和診療系統(tǒng)，除一般的專科醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，還提供包括精神病治療，以及神經(jīng)外科、胸外科、整形手術(shù)和專業(yè)實(shí)驗(yàn)室等專業(yè)領(lǐng)域的服務(wù)。

由于強(qiáng)調(diào)院外治療的理念，住院治療在人們的觀念中已經(jīng)發(fā)生了許多改變?，F(xiàn)在，日間手術(shù)方式和家庭醫(yī)療診治的引入，越來越多的患者在院外接受診療，越來越多的疾病治療和手術(shù)不再需要病人必須住院才能完成。

目前65歲以下瑞典人口中每320個居民有一個醫(yī)生。

瑞典衛(wèi)生和社會事務(wù)部負(fù)責(zé)全國各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)、社會保險和社會問題的發(fā)展。該部門就新的立法問題為政府起草參考條例，為議會起草提案，并起草其他政府有關(guān)管理的規(guī)定。國家衛(wèi)生和福利署則是政府在醫(yī)療服務(wù)、健康保護(hù)和社會服務(wù)領(lǐng)域的中心顧問和監(jiān)督機(jī)構(gòu)。該機(jī)構(gòu)的主要任務(wù)是跟蹤和評估各地區(qū)提供的服務(wù)是否符合中央政府有關(guān)規(guī)定。

近幾年來，省、市政府在醫(yī)療保健領(lǐng)域里引入的一個主要改革就是病人有選擇醫(yī)院和醫(yī)生的自由。病人可以選擇他們就醫(yī)的健康服務(wù)中心（或家庭醫(yī)生），選擇他們希望就醫(yī)的醫(yī)院。如果病人希望到本轄區(qū)以外的醫(yī)院就治，醫(yī)院可以出具轉(zhuǎn)診證明。

初級基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)必須在病人與他們聯(lián)系的當(dāng)天提供服務(wù)，而醫(yī)療咨詢則需要在8天內(nèi)提供服務(wù)。

醫(yī)療服務(wù)經(jīng)費(fèi)

2004年瑞典醫(yī)療服務(wù)經(jīng)費(fèi)達(dá)到1780億克朗（包括藥品補(bǔ)貼和牙科治療），這個費(fèi)用已經(jīng)占到當(dāng)年國家gnp的8.5%。由省、市政府提供或支付的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用占到這個總費(fèi)用的80%左右。

各省、區(qū)的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)占各地運(yùn)作費(fèi)用的89％，各省、市政府有權(quán)利對其轄區(qū)的居民按照收入水平的一定比例征收個人所得稅，征收比率平均在10％。另外費(fèi)用中的19%來自中央政府撥款，患者個人也需支付4%的費(fèi)用。由于加入歐盟，瑞典稅收基數(shù)在逐漸降低，各地政府收入和醫(yī)療服務(wù)基金也相應(yīng)的在減少。

三、幾點(diǎn)體會

通過對兩國醫(yī)療保險制度的考察，給我們的啟示是多方面的，其主要有以下幾方面：

1、在堅(jiān)持社會保障水平應(yīng)與國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋范圍應(yīng)是發(fā)展趨勢。波蘭、瑞典雖然政治結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)體制和社會環(huán)境等有所不同，但兩國政府都提出了人人健康和公民一律平等享受國家公共衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)，并認(rèn)為向公民提供醫(yī)療服務(wù)和籌措資金支持是政府的責(zé)任，社會保障（特別是醫(yī)療保險）制度要覆蓋全體公民。盡管我國人口眾多、經(jīng)濟(jì)落后，醫(yī)療保險制度難以在短時間內(nèi)覆蓋全體公民，從長遠(yuǎn)看，我們在制度設(shè)計上要充分考慮全體公民都應(yīng)享受醫(yī)療保險服務(wù)，做好不同人群、不同辦法逐步統(tǒng)一的準(zhǔn)備，努力實(shí)現(xiàn)人人平等享受醫(yī)療保險服務(wù)。

2、推進(jìn)社會保險社會化管理服務(wù)體系建設(shè)，需要不斷提高醫(yī)療保險管理水平。考察期間，我們有一個突出的感受，兩國雖然管理手段上有所不同，但面對全體公民，服務(wù)細(xì)致、周到、詳盡，能夠掌握每一個人的基本情況，隨時隨地可以查詢，包括服務(wù)于他們的家庭醫(yī)生。優(yōu)質(zhì)服務(wù)需要有相適應(yīng)的管理理念、管理標(biāo)準(zhǔn)、管理手段和管理技術(shù)。在這方面，我們是有不小差距的，還有許多工作要做，需要不斷改進(jìn)與完善。

3、社會保險持續(xù)、協(xié)調(diào)發(fā)展，需要法制化。波蘭、瑞典在醫(yī)療保險計劃執(zhí)行前，都要通過國會發(fā)布一系列的法律文件，在實(shí)施過程中，又要對許多工作通過法律的形式進(jìn)行規(guī)范，內(nèi)容很具體，分類很詳細(xì)。如波蘭在衛(wèi)生服務(wù)方面，就有牙科醫(yī)生診療規(guī)范、護(hù)理人員行為規(guī)章、療養(yǎng)院管理等。在市場經(jīng)濟(jì)體制下，經(jīng)濟(jì)成分復(fù)雜多樣，利益群體錯綜復(fù)雜，需要通過法律法規(guī)加以規(guī)范，保證各項(xiàng)社會保障制度順利實(shí)施。目前，我國立法滯后，尚無統(tǒng)一的、具有普遍約束力的社會保險法，政出多門，以行政管理取代依法管理，無法發(fā)揮法律規(guī)范的強(qiáng)制功能。

4、發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，能有效降低醫(yī)療保險費(fèi)用，方便參保人員就醫(yī)。在波蘭、瑞典，參保人員都有為自己服務(wù)的家庭醫(yī)生，可以足不出戶。在社區(qū)還設(shè)有衛(wèi)生所（波蘭）、基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（瑞典），配有一定數(shù)量的全科醫(yī)生，一般性疾病能夠就近治療，對這樣的醫(yī)療服務(wù)，國家還有治療費(fèi)用、藥品價格等優(yōu)惠政策。我國還不具備全面建立家庭醫(yī)生制度，但近期，可以充分依托街道、社區(qū)勞動保障平臺，將醫(yī)療保險服務(wù)向街道、社區(qū)勞動保障服務(wù)站延伸，由于街道、社區(qū)的特殊性，它能起到預(yù)防、保健、康復(fù)、治療和健康教育等作用，醫(yī)療保險管理服務(wù)要從單一的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供向以經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為主、社區(qū)管理服務(wù)和群眾性自我管理服務(wù)為輔發(fā)展。

第四篇：波蘭、瑞典醫(yī)療保險制度考察報告

波蘭、瑞典醫(yī)療保險制度考察報告

2005年8月14日至25日，由中國社會保險學(xué)會醫(yī)療保險分會組織、深圳海王生物工程股份有限公司協(xié)辦的醫(yī)療保險考察團(tuán)，對波蘭、瑞典兩國的醫(yī)療保險制度進(jìn)行了考察?？疾靾F(tuán)由醫(yī)療保險分會、江蘇、福建、上海、重慶和北京等省市勞動保障廳及醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的有關(guān)同志共8人組成?？疾炱陂g，訪問了波蘭醫(yī)療衛(wèi)生基金會，波蘭衛(wèi)生部和瑞典社會保障署。現(xiàn)將我們所了解的波蘭、瑞典醫(yī)療保險制度及其實(shí)施情況報告如下：

一、波蘭醫(yī)療保險制度基本情況

基本概況20世紀(jì)30年代，波蘭議會就通過了社會保險法，后幾經(jīng)修改并不斷完善，目前，實(shí)行的是波蘭議會1998年1月通過的社會保險法。新的社會保險制度分為四類：（1）養(yǎng)老保險；（2）疾病保險；（3）事故保險（包括工傷事故和職業(yè)?。唬?）意外保險（工傷后喪失勞動能力），該制度覆蓋了所有職業(yè)和社會群體。社會保險基金統(tǒng)一由國家社會保險公司征收,按照規(guī)定,社保公司將基金通過銀行分別劃給養(yǎng)老保險基金會、醫(yī)療衛(wèi)生基金會、事故保險基金會和意外保險基金會。在社會保險基金框架下，還分別設(shè)有意外保險、疾病保險和事故保險儲備基金。國家為社會保險賠付提供擔(dān)保。建立各種保險儲備基金的目的是為了保證今后社會保險基金有更大的支付能力，最終達(dá)到經(jīng)費(fèi)完全自理的目的。

2003年1月，波蘭議會通過了《成立國家醫(yī)療衛(wèi)生基金及普遍醫(yī)療保險法》，并于同年4月經(jīng)總統(tǒng)批準(zhǔn)正式生效。根據(jù)新法規(guī)，波蘭將建立新的、全國性的醫(yī)療保險體制，改國家預(yù)算方式為建立基金制，其核心是集中管理全國醫(yī)療保險基金，使全體參保人員能得到平等的醫(yī)療待遇。成立國家醫(yī)療衛(wèi)生基金會并實(shí)行普遍醫(yī)療保險制度是構(gòu)成新體制的兩個重要元素。

新的醫(yī)療保險體系的基本原則有:(1)人人免費(fèi)平等的獲得各種醫(yī)療保險待遇;(2)自由選擇各類醫(yī)生;(3)在醫(yī)療保險服務(wù)范圍內(nèi),所有人享有相同的待遇;(4)從個人收入中強(qiáng)制征收一定費(fèi)用用于醫(yī)療保險費(fèi);(5)對沒有收入的人員,政府通過預(yù)算的方式負(fù)擔(dān)醫(yī)療保險費(fèi)用。

國家醫(yī)療衛(wèi)生基金會該基金會是一個具有法人資格的國家機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)全國醫(yī)療保險業(yè)務(wù),保證醫(yī)療保險基金的運(yùn)作。國家設(shè)立管理委員會，負(fù)責(zé)基金會工作，管理委員會由13人組成，任期5年，其主席由國家總理任命，基金會總裁由管理委員會任命。管理委員會主要負(fù)責(zé)制定并監(jiān)督實(shí)施國家醫(yī)療保險規(guī)劃，確定并監(jiān)督實(shí)施工作章程，審議基金會的工作計劃和經(jīng)費(fèi)使用報告?；饡儆诜勤A利性機(jī)構(gòu)，不從事經(jīng)營活動，不開辦醫(yī)院和藥店，不以任何形式擁有醫(yī)療單位的財產(chǎn)所有權(quán)。它的主要任務(wù)：一是明確誰是投保人，誰購買了醫(yī)療保險；二是與醫(yī)療單位簽定合作協(xié)議?；饡總€季度向國務(wù)院提交工作報告，每年向國會提交報告。

基金會總部設(shè)在首都華沙，在全國16個省設(shè)立了省級機(jī)構(gòu)（分會），全國工作人員約4000人，其中中央一級機(jī)構(gòu)250人?；饡娜珖t(yī)療保險費(fèi)中提取1%的管理費(fèi)，用于全國各級機(jī)構(gòu)。中央機(jī)構(gòu)不直接參與篩選合作伙伴（醫(yī)療單位），全部由16個省級機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。國家基金會有權(quán)任免分會會長。

醫(yī)療保險范圍保險對象是所有波蘭公民以及合法居住在波蘭的外國人，不包括駐波蘭的外交人員和國際組織工作人員。具體為：（1）具有波蘭國籍的公民；（2）定居在波蘭的歐盟（EU）或歐洲經(jīng)濟(jì)區(qū)（EEA）公民；（3）停留在波蘭的非歐盟或歐洲經(jīng)濟(jì)區(qū)公民，但他們有居住簽證；（4）合法居住在歐盟或歐洲經(jīng)濟(jì)區(qū)成員國內(nèi)的非歐盟或非歐洲經(jīng)濟(jì)區(qū)居民，而且已經(jīng)加入了醫(yī)療保險。

在崗就業(yè)人員按收入的8.5%繳納醫(yī)療保險費(fèi)，以后每年增加0.5%，直到2007年達(dá)到9%，以后不再增加。個人繳納的醫(yī)療保險費(fèi)已包括了用人單位應(yīng)繳部分（7.5%），故用人單位不需再繳納醫(yī)療保險費(fèi)。醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位每月代為扣繳。各項(xiàng)社會保險費(fèi)均繳到國家社會保險公司，再由該公司通過銀行轉(zhuǎn)到國家醫(yī)療衛(wèi)生基金會。1999年，國家規(guī)定對退休人員也進(jìn)行改革，在改革之前，退休人員的醫(yī)療保險是由國家預(yù)算保障的。改革后，絕大部分人員由醫(yī)療衛(wèi)生基金支付，另一部分繼續(xù)由國家預(yù)算保障。農(nóng)業(yè)人員不繳醫(yī)療保險費(fèi)，而是由國家補(bǔ)貼，他們的醫(yī)療保險由農(nóng)業(yè)醫(yī)療保險公司專門管理。

波蘭總?cè)丝?800萬人，按規(guī)定參保人員應(yīng)為3738萬人。能夠享受醫(yī)療保險待遇的人，一部分是投保人，另一部分是沒有投保的人。其中有一部分人主要是收入很低，沒有能力參保。根據(jù)規(guī)定，他們向所在的鄉(xiāng)政府申請，鄉(xiāng)政府可以視同投保并批準(zhǔn)他們享受醫(yī)療保險，一般情況下，批準(zhǔn)享受時間一次為30天。這樣做，主要是基層政府較了解情況，可以把關(guān)。對于長期需要依賴酒精、藥物生活的人，國家同樣為其提供醫(yī)療保險，他們認(rèn)為這樣要比提供社會救濟(jì)便宜些。

個人購藥，按病種報銷藥品費(fèi)用，但報銷比例不同，如糖尿病，個人支付16%，基金支付84%；感冒發(fā)燒，個人和基金各支付50%。

醫(yī)療保險的范圍包括各種疾病的預(yù)防、診斷和治療服務(wù)，例如預(yù)防疾病和創(chuàng)傷的發(fā)生、疾病的早期檢測、疾病診斷治療和護(hù)理，阻止殘疾和其生活限制等。以下醫(yī)療服務(wù)不在醫(yī)療保險范圍之內(nèi)：與治療無關(guān)的健康體檢（如駕駛證體檢等）、無醫(yī)生處方的療養(yǎng)院療養(yǎng)、非基本性的牙科治療、非義務(wù)性的預(yù)防接種、患者自費(fèi)的非常規(guī)性治療、由國家財政支付的醫(yī)療服務(wù)和在國外進(jìn)行的治療等等。

2004年8月，波蘭公布了國家醫(yī)療保險項(xiàng)目資助細(xì)則法規(guī)，其附件中詳細(xì)列舉了患者完全自費(fèi)的診治項(xiàng)目。

醫(yī)療單位醫(yī)療單位分為公立醫(yī)院、私立醫(yī)院、私人診所和私人婦產(chǎn)醫(yī)院。這些醫(yī)療單位都要在省級法院注冊，并接受衛(wèi)生等部門的監(jiān)督。醫(yī)療單位提供的服務(wù)可以分為五類：一是家庭醫(yī)生，既為初級就診，一名醫(yī)生約有2500名患者。二是衛(wèi)生所，通常情況下，衛(wèi)生所醫(yī)生要接到家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)診單，才能為患者看病。個別病種即不需要轉(zhuǎn)診單，醫(yī)生可以直接看病，如牙科、婦科、眼科、心理疾病等。三是?？坪途C合醫(yī)院，主要服務(wù)于慢性病、需住院的患者。四是康復(fù)治療中心。五是急救中心。

國家醫(yī)療衛(wèi)生基金會要與醫(yī)療單位、醫(yī)生簽定合作協(xié)議，協(xié)議主要包括：服務(wù)人數(shù)（人次）、服務(wù)項(xiàng)目、疾病病種和基金支付數(shù)額等，并根據(jù)協(xié)議向醫(yī)院、醫(yī)生撥款，超出部分，基金會當(dāng)年內(nèi)不再撥款。醫(yī)院和醫(yī)生每月向基金會報告一次經(jīng)費(fèi)執(zhí)行情況。部分私立醫(yī)院不愿與國家醫(yī)療衛(wèi)生基金會簽訂協(xié)議，他們認(rèn)為基金會撥款太少。因此，參保人只能到簽訂協(xié)議的醫(yī)院看病，才能報銷，急診除外。

參保人可以自行選擇醫(yī)療單位、醫(yī)生。一般情況下，患者都有固定的醫(yī)療單位和固定的醫(yī)生，患者就診都是找同樣的醫(yī)生，直到該醫(yī)生說可以轉(zhuǎn)院治療。原則上，參保人只能到與基金會簽定協(xié)議的醫(yī)院就診。如果轉(zhuǎn)院，患者的醫(yī)療費(fèi)用由原醫(yī)院負(fù)責(zé)向就診醫(yī)院支付，基金會不再支付費(fèi)用。入院接受治療的患者（這些病人可接受直接治療、護(hù)理、診斷或康復(fù)訓(xùn)練），有權(quán)獲得免費(fèi)的疾病治療（患者只支付30%-50%的購藥費(fèi)）。醫(yī)生開出的處方藥品必須比同類藥物便宜。而對于非協(xié)議醫(yī)療單位醫(yī)生開出的處方，藥品費(fèi)用要有患者全部承擔(dān)。

在發(fā)生急診、疾病導(dǎo)致其不能活動或需要進(jìn)一步持續(xù)治療情況下，參保人員有權(quán)往返免費(fèi)使用衛(wèi)生醫(yī)療專屬的運(yùn)輸工具（包括飛機(jī)），從而能在最近的醫(yī)療單位接受診治。除此以外，在其他疾病情況下，衛(wèi)生醫(yī)療專屬運(yùn)輸工具的使用是要收取部分或全部費(fèi)用的。衛(wèi)生部頒布了使用衛(wèi)生運(yùn)輸工具的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則。

衛(wèi)生部長有權(quán)利決定國內(nèi)患者是否需要到國外進(jìn)行診斷和治療?；颊咴趪馑ㄙM(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用通過提前公開預(yù)算的方式對其進(jìn)行支付。

全國醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成2005年全國醫(yī)療費(fèi)用占GDp的6.1%，近幾年此比例逐年下降。2004年全國醫(yī)療費(fèi)用，國家醫(yī)療衛(wèi)生基金占87.3%；國家預(yù)算占7.1%，這部分資金由衛(wèi)生部管理，主要用于高危職業(yè)、癌癥治療和部分器官移植等，國家預(yù)算在逐年減少；各級政府投入占2.2%，主要用于轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療單位的投資；其他占5.4%。另外，內(nèi)務(wù)部、國防部也掌握部分國家預(yù)算，用于軍隊(duì)、消防、特種職業(yè)等。

2004年，國家醫(yī)療衛(wèi)生基金會支出基金約320億元茲羅提（約合10億美元），不包括私人自費(fèi)購藥或到私立醫(yī)院就診費(fèi)用。

二、瑞典醫(yī)療保險制度基本情況

瑞典的社會保障制度本著為每一個公民提供經(jīng)濟(jì)安全網(wǎng)的指導(dǎo)思想，實(shí)行普遍性和統(tǒng)一性的原則，全體公民都有獲得基本社會保障的權(quán)利，基本內(nèi)容有養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、傷殘、生育保險等。全國平均壽命男性為77.1歲，女性為81.9歲。瑞典中年以上的人口數(shù)量在實(shí)質(zhì)性的增加，尤其是80歲以上的老年人群。瑞典人口中有18％的人年齡超過65歲，被認(rèn)為是世界上最老齡化人口的國家。

醫(yī)療保險1955年實(shí)行醫(yī)療保險制度，1982年通過衛(wèi)生立法，規(guī)定該國公民在生?。ㄉr有資格領(lǐng)取由地區(qū)社會保險局支付的“醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助”。16歲以下的未成年人隨其父母參加醫(yī)療保險。1984年，允許實(shí)施私人健康保險制度。

醫(yī)療保險基金模式采取現(xiàn)收現(xiàn)付制，一般用人單位要按職工工資收入的33％繳納社會保險稅，職工需負(fù)擔(dān)4.95％的社會保險稅（其中醫(yī)療保險稅2.95％、失業(yè)保險1％和年金稅1％）。自謀職業(yè)者根據(jù)收入情況，要繳納17—30％的社會保險稅。但高福利、高消費(fèi)導(dǎo)致專門的社會保險稅已不能滿足社會保險基金的支出，國家還必須從稅收中撥款給予補(bǔ)充。2004年，全國用于社會保險、社會福利和社會服務(wù)的總資金相當(dāng)于GDp的36.5％。社會保險基金由三部分組成：用人單位繳納的社會保險稅、個人繳納的社會保險稅和國家部分稅收。

醫(yī)療保險對象為全體公民、在國外工作不足一年的瑞典人和在瑞典工作的外國人。投保人按規(guī)定繳納社會保險稅后,本人及其家屬就可以享受醫(yī)療保險待遇,主要待遇有:(1)醫(yī)療保健費(fèi)用。包括醫(yī)生治療費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)、往返醫(yī)院的路費(fèi)等。(2)疾病津貼。投保人生病期間的收入損失，此津貼補(bǔ)償一般無時間限制，但生病3個月以上者，需要進(jìn)行身體健康檢查，以確定是否能夠繼續(xù)干原工作，如果不能，需要接受培訓(xùn)并改行。(3)牙科治療補(bǔ)貼。20歲以下患者，國家承擔(dān)全部費(fèi)用，20歲以上國家承擔(dān)部分費(fèi)用。(4)藥品費(fèi)用?；颊撸ɑ蚣胰耍┛梢猿痔幏降剿幍曩徺I到優(yōu)惠藥品，購買非處方藥需要全部自費(fèi)。在規(guī)定時間內(nèi)，患者購買藥品費(fèi)用達(dá)到一定數(shù)額后，將有資格在這之后的一段時期內(nèi)免費(fèi)領(lǐng)取藥品。(5)產(chǎn)婦津貼。產(chǎn)婦除享受常規(guī)的醫(yī)療保險待遇外，還可以領(lǐng)取一定數(shù)額的產(chǎn)婦津貼。

醫(yī)院和基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（健康服務(wù)中心）門診掛號費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由各省、市政府根據(jù)本地情況自行確定。為限制個人負(fù)擔(dān)，政府規(guī)定了最高收費(fèi)限制，病人累計支付門診掛號費(fèi)最高限為900克朗，超出部分從第一次門診算起的一年時間內(nèi)，免收以后的掛號費(fèi)。另外，所有的醫(yī)療單位對兒童和20歲以下者一律免費(fèi)就診。同時，規(guī)定患者支付處方藥不得高于900克朗，超過部分享受藥品補(bǔ)貼，這就意味著患者在一個內(nèi)就醫(yī)總支出費(fèi)用不會超過1800克朗。

瑞典的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制為三級管理：一是中央政府，包括國會、政府有關(guān)部門（衛(wèi)生和社會事務(wù)部、勞動部等），它的一個重要作用是通過法律和法令規(guī)定衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的基本原則，負(fù)責(zé)監(jiān)督與指導(dǎo)。二是省級管理委員會，國家規(guī)定醫(yī)療保險具體業(yè)務(wù)由省級機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理與實(shí)施，省級政府擁有醫(yī)院。三是市級管理委員會，承擔(dān)審核待遇、基金支付、信息反饋和各項(xiàng)服務(wù)等工作。它們在瑞典醫(yī)療服務(wù)體系中起著非常重要的作用。由選舉產(chǎn)生的這些政治機(jī)構(gòu)有權(quán)利通過征稅和收取費(fèi)用來支持它們的日常管理和服務(wù)大眾。

衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療保健體系的最主要評價標(biāo)準(zhǔn)是衡量其能夠?yàn)榉?wù)的人群提供面對任何健康問題的處理方法的水平。瑞典衛(wèi)生服務(wù)體系分為:

1、基礎(chǔ)醫(yī)療保健服務(wù)機(jī)構(gòu)（健康服務(wù)中心）。它的目標(biāo)是改善人們的健康狀況，并向不需住院治療的公民提供醫(yī)療服務(wù)。這個部門擁有一系列廣泛的健康專家——包括各類專業(yè)醫(yī)師、護(hù)士、助產(chǎn)士和理療醫(yī)師等。他們在健康服務(wù)中心組成團(tuán)隊(duì)進(jìn)行工作。公民有權(quán)選擇自己的私人家庭醫(yī)生，一般都是一個全科醫(yī)生。此外，還有社區(qū)護(hù)理診所和婦幼診所的私人醫(yī)生、理療醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)?；A(chǔ)醫(yī)療服務(wù)還包括向企業(yè)和學(xué)校提供健康檢查和咨詢服務(wù)。

健康服務(wù)中心的另一項(xiàng)工作是通過技術(shù)輔助手段向病人提供護(hù)理住房或在病人家中提供醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，方便了老年人和殘疾人接受全天候24小時的護(hù)理服務(wù)。

2、縣級和地方級醫(yī)院。全國大約有65家，它們?yōu)榛颊咛峁┬枰≡褐委煹尼t(yī)療服務(wù)，包括為需要入院治療的病人提供?？祁I(lǐng)域的住院或門診醫(yī)療診治服務(wù)。另外，縣地級醫(yī)療機(jī)構(gòu)也提供精神病方面的護(hù)理治療，而且正以門診病人護(hù)理的形式逐漸增多。

3、較大的地區(qū)區(qū)域級醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。該系統(tǒng)包含9個地區(qū)級醫(yī)院，相比縣級醫(yī)院，地區(qū)級醫(yī)院有更廣泛的的專家隊(duì)伍和診療系統(tǒng)，除一般的?？漆t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，還提供包括精神病治療，以及神經(jīng)外科、胸外科、整形手術(shù)和專業(yè)實(shí)驗(yàn)室等專業(yè)領(lǐng)域的服務(wù)。

由于強(qiáng)調(diào)院外治療的理念，住院治療在人們的觀念中已經(jīng)發(fā)生了許多改變?，F(xiàn)在，日間手術(shù)方式和家庭醫(yī)療診治的引入，越來越多的患者在院外接受診療，越來越多的疾病治療和手術(shù)不再需要病人必須住院才能完成。

目前65歲以下瑞典人口中每320個居民有一個醫(yī)生。

瑞典衛(wèi)生和社會事務(wù)部負(fù)責(zé)全國各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)、社會保險和社會問題的發(fā)展。該部門就新的立法問題為政府起草參考條例，為議會起草提案，并起草其他政府有關(guān)管理的規(guī)定。國家衛(wèi)生和福利署則是政府在醫(yī)療服務(wù)、健康保護(hù)和社會服務(wù)領(lǐng)域的中心顧問和監(jiān)督機(jī)構(gòu)。該機(jī)構(gòu)的主要任務(wù)是跟蹤和評估各地區(qū)提供的服務(wù)是否符合中央政府有關(guān)規(guī)定。

近幾年來，省、市政府在醫(yī)療保健領(lǐng)域里引入的一個主要改革就是病人有選擇醫(yī)院和醫(yī)生的自由。病人可以選擇他們就醫(yī)的健康服務(wù)中心（或家庭醫(yī)生），選擇他們希望就醫(yī)的醫(yī)院。如果病人希望到本轄區(qū)以外的醫(yī)院就治，醫(yī)院可以出具轉(zhuǎn)診證明。

初級基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)必須在病人與他們聯(lián)系的當(dāng)天提供服務(wù)，而醫(yī)療咨詢則需要在8天內(nèi)提供服務(wù)。

醫(yī)療服務(wù)經(jīng)費(fèi)2004年瑞典醫(yī)療服務(wù)經(jīng)費(fèi)達(dá)到1780億克朗（包括藥品補(bǔ)貼和牙科治療），這個費(fèi)用已經(jīng)占到當(dāng)年國家GNp的8.5%。由省、市政府提供或支付的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用占到這個總費(fèi)用的80%左右。

各省、區(qū)的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)占各地運(yùn)作費(fèi)用的89％，各省、市政府有權(quán)利對其轄區(qū)的居民按照收入水平的一定比例征收個人所得稅，征收比率平均在10％。另外費(fèi)用中的19%來自中央政府撥款，患者個人也需支付4%的費(fèi)用。由于加入歐盟，瑞典稅收基數(shù)在逐漸降低，各地政府收入和醫(yī)療服務(wù)基金也相應(yīng)的在減少。

三、幾點(diǎn)體會

通過對兩國醫(yī)療保險制度的考察，給我們的啟示是多方面的，其主要有以下幾方面：

1、在堅(jiān)持社會保障水平應(yīng)與國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋范圍應(yīng)是發(fā)展趨勢。波蘭、瑞典雖然政治結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)體制和社會環(huán)境等有所不同，但兩國政府都提出了人人健康和公民一律平等享受國家公共衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)，并認(rèn)為向公民提供醫(yī)療服務(wù)和籌措資金支持是政府的責(zé)任，社會保障（特別是醫(yī)療保險）制度要覆蓋全體公民。盡管我國人口眾多、經(jīng)濟(jì)落后，醫(yī)療保險制度難以在短時間內(nèi)覆蓋全體公民，從長遠(yuǎn)看，我們在制度設(shè)計上要充分考慮全體公民都應(yīng)享受醫(yī)療保險服務(wù)，做好不同人群、不同辦法逐步統(tǒng)一的準(zhǔn)備，努力實(shí)現(xiàn)人人平等享受醫(yī)療保險服務(wù)。

2、推進(jìn)社會保險社會化管理服務(wù)體系建設(shè)，需要不斷提高醫(yī)療保險管理水平。考察期間，我們有一個突出的感受，兩國雖然管理手段上有所不同，但面對全體公民，服務(wù)細(xì)致、周到、詳盡，能夠掌握每一個人的基本情況，隨時隨地可以查詢，包括服務(wù)于他們的家庭醫(yī)生。優(yōu)質(zhì)服務(wù)需要有相適應(yīng)的管理理念、管理標(biāo)準(zhǔn)、管理手段和管理技術(shù)。在這方面，我們是有不小差距的，還有許多工作要做，需要不斷改進(jìn)與完善。

3、社會保險持續(xù)、協(xié)調(diào)發(fā)展，需要法制化。波蘭、瑞典在醫(yī)療保險計劃執(zhí)行前，都要通過國會發(fā)布一系列的法律文件，在實(shí)施過程中，又要對許多工作通過法律的形式進(jìn)行規(guī)范，內(nèi)容很具體，分類很詳細(xì)。如波蘭在衛(wèi)生服務(wù)方面，就有牙科醫(yī)生診療規(guī)范、護(hù)理人員行為規(guī)章、療養(yǎng)院管理等。在市場經(jīng)濟(jì)體制下，經(jīng)濟(jì)成分復(fù)雜多樣，利益群體錯綜復(fù)雜，需要通過法律法規(guī)加以規(guī)范，保證各項(xiàng)社會保障制度順利實(shí)施。目前，我國立法滯后，尚無統(tǒng)一的、具有普遍約束力的社會保險法，政出多門，以行政管理取代依法管理，無法發(fā)揮法律規(guī)范的強(qiáng)制功能。

4、發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，能有效降低醫(yī)療保險費(fèi)用，方便參保人員就醫(yī)。在波蘭、瑞典，參保人員都有為自己服務(wù)的家庭醫(yī)生，可以足不出戶。在社區(qū)還設(shè)有衛(wèi)生所（波蘭）、基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（瑞典），配有一定數(shù)量的全科醫(yī)生，一般性疾病能夠就近治療，對這樣的醫(yī)療服務(wù)，國家還有治療費(fèi)用、藥品價格等優(yōu)惠政策。我國還不具備全面建立家庭醫(yī)生制度，但近期，可以充分依托街道、社區(qū)勞動保障平臺，將醫(yī)療保險服務(wù)向街道、社區(qū)勞動保障服務(wù)站延伸，由于街道、社區(qū)的特殊性，它能起到預(yù)防、保健、康復(fù)、治療和健康教育等作用，醫(yī)療保險管理服務(wù)要從單一的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供向以經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為主、社區(qū)管理服務(wù)和群眾性自我管理服務(wù)為輔發(fā)展。

第五篇：日本建筑考察報告

日本建筑考察報告 —— 古建掠影

Japan Construction Report

2013.10.10

日本國位于亞洲東部，其獨(dú)特的地理?xiàng)l件和悠久的歷史，孕育了別具一格的日本文化。在建筑方面受到中國及歐洲文化的影響，但其建筑仍具有鮮明的民族特色。此次赴日本考察，希望能從點(diǎn)滴中品味到原汁的日本味道。

古城堡、神社和寺院可謂是日本最常見的古建筑，它們是日本文化遺產(chǎn)中的精華，是人們了解日本文化的一個重要途徑。

一、古城堡

古城堡又叫“城”，是諸侯的居城。老百姓并不住在“城”中，而是散居在“城”的四周，由此形成所謂的城下町。古城堡可謂日本現(xiàn)代城市形成與發(fā)展的源頭。

日本城堡，從公元前后到近代有著將近二千多年的歷史，其建筑主要目的是為了御敵于外，因此大多結(jié)構(gòu)堅(jiān)固，實(shí)戰(zhàn)性強(qiáng)。城堡外圍以壕溝，堆砌石垣，并修筑有堅(jiān)固的城門箭樓。內(nèi)筑有5-7層的瞭望塔，塔下部為城主的宅邸。這個瞭望塔現(xiàn)今被稱作天守閣，以往日本的建筑多仿承中國的建筑樣式，但天守閣卻是日本人的自創(chuàng)。

難波宮就是其中典型的古城堡。

公元645年，孝德天皇將首都從奈良的飛鳥遷至大阪，建造了一座名叫“難波宮”的宮殿，是日本現(xiàn)存的一座最古老的宮殿，由豐臣秀吉營建，后昭和年間又再重建，幾經(jīng)戰(zhàn)亂，幾經(jīng)重建，呈現(xiàn)我們眼前的是——大阪公園。這座古城最具歷史厚重感，20多米高而陡峭的城墻及外圍幽深的雙重護(hù)城河都保留至今（圖1-01），內(nèi)有數(shù)棟重要建筑物，是其他圖1-02 天守閣 任何一座日本古城都無法相比的。

走過護(hù)城河上的橋，這座古城氣派寧靜美麗，路面寬廣平坦整潔，步行五百米又見一護(hù)城河，同樣的石切城墻，苔痕點(diǎn)點(diǎn)，這種城中城得天獨(dú)厚的軍事格具，也給當(dāng)時帶來過輝煌成就。厚重的硬木城門，兩旁櫻樹指路，又是沙石的廣場，右邊一排是歷史博物館，外墻與城墻色調(diào)一致。

正中位置是金碧輝煌的天守閣（圖1-02），高約五十六米，為五層九重建筑，內(nèi)保存有豐臣秀吉的木

圖1-01 像、武器和美術(shù)作品等。經(jīng)過1997年3月的大改修后，其閣樓層層素白，斗拱屋檐穿插其間，給人以既威武又巧致的感覺。綠色屋頂上的黃金裝與白墻相互輝映，其華美的姿態(tài)得以重現(xiàn)，給人一種甚具魅力的美感。

天守閣巍峨屹立在城中央，象征著大阪昔日輝煌與榮耀，一種全新異域的人文景觀讓你體驗(yàn)著日本對古城堡的特殊情懷。

日本人何以如此鐘情于城堡，一方面因?yàn)槌潜な撬麄兩畹倪@塊土地的象征，看到這些古城堡可使心靈得到一種慰藉。另一方面在探訪古城堡時，追憶往事，可感受蘊(yùn)藏其中的那份浪漫與舊時情懷。

二、神社

在日本傳統(tǒng)建筑中，神社建筑占有突出的地位。早期神社是模仿當(dāng)時的居住建筑，其作為日本特有的神道教祭祀場所，古樸自然的建筑風(fēng)格已成為日本傳統(tǒng)建筑的代表。

神社的布局與環(huán)境同樣體現(xiàn)出日本人所追求的恬淡與清幽的審美趣味。神社總體建筑多采用木質(zhì)結(jié)構(gòu)，表面古樸自然，毫無華麗可言。周圍多有圍墻環(huán)繞，內(nèi)有不少古杉，茂林修竹，林蔭參天。

日本神社建筑的最大特點(diǎn)是，其入口處都設(shè)有一個形似“開”字的“鳥居”①(即牌坊，一般是用木料或石料搭建的)（圖2-01～圖2-02），是神社的重要標(biāo)志。

神社建筑的樣式按入口不同分為妻入口和平入口。正面為三角形屋頂?shù)氖瞧奕肟冢▓D2-03），平直形的是平入口（圖2-04）。又按屋檐樣式不同分為切妻造和入母造。由兩塊斜面組成只有兩道屋檐的簡單樣式稱為切妻造。四面都有屋檐的稱為入母造。另外四面都有屋檐卻看不見三角形屋檐的稱為寄

圖2-03 妻入口 圖2-02 鳥居 圖2-01 鳥居

棟。

神社內(nèi)最大的建筑是本殿，即神祗的安奉處。進(jìn)入神社庭院，有一個或多個石制水槽，槽上橫放著幾把竹木做的長柄杓。香客在進(jìn)香祭拜之前可在此漱口洗手，然后再以潔凈之身入內(nèi)敬神。

神社建筑中大阪天滿宮及奈良春日大社都各具代表性。

大阪天滿宮（圖2-05）是全日本最著名的神社

圖2-04平入口 之一。最初的神殿建于公元949年，是村上天皇為了慰藉道真公的靈魂而下令建造的。因遭受了數(shù)次火災(zāi)，現(xiàn)在主殿和入口大門是1845年重建的。這里供奉著被視為“學(xué)識之神”的10世紀(jì)的學(xué)者——菅原道真。

園里種植著菅原道真喜愛的梅花，還有一尊巨大的作為他的動物守護(hù)神的銅牛。與天滿宮不同，奈良春日大社是所有春日神社的總社,舊稱春日神社。建于710年，社內(nèi)供奉的神明包括武甕槌命、經(jīng)津主命、天兒屋根命和比賣神。建設(shè)者為藤原不比等。作為古奈良?xì)v史遺跡的一部 分而被登入世界文化遺產(chǎn)，與伊勢神宮、石清水八 幡宮一起被稱為日本的三大神社。

春日大社的一鳥居（圖2-06）與氣比神宮、嚴(yán) 島神社的大鳥居并列為“日本三大鳥居”。漫長的參 道兩邊樹木繁密茂盛，兩旁一排排年代久遠(yuǎn)的石燈 籠嚴(yán)陣以待。燈籠的材料有木制的、金制的、陶制 的和石制的，其中石制的燈籠最普遍（圖2-07）。

春日大社的本殿（圖2-08）由四座神殿組成，這四個正殿是春日造②的代表性建筑，很好地保留了平安時代的獨(dú)特設(shè)計。

日本人與神社的關(guān)系極為密切，其一生的某些特殊日子，如嬰兒出生；每年的男孩節(jié)、女孩節(jié)；青年男女訂婚、結(jié)婚等都要去參拜以求神靈保佑。

今日的神社不僅是供人參觀游覽的文物古跡，還是人們慰藉心靈、領(lǐng)略傳統(tǒng)文化的場所。過年時，全家人一起到有名的神社參拜，參加那里一年一度熱鬧非凡的祭典活動，已是過新年的一項(xiàng)重要內(nèi)容。神社寧靜、自然及所帶有的濃郁的傳統(tǒng)文化氣息，對在現(xiàn)代化高節(jié)奏生活的大都市人們來說，是一個凈化心靈的地方，也是一個難得的避風(fēng)港。

三、寺廟

與森嚴(yán)肅穆的神社相比，作為佛教建筑的寺院

圖2-08 春日大社本殿 圖2-07 石燈籠

圖2-06 大鳥居 一鳥居 圖2-05 天滿宮入口

則要輕松許多。日本的寺院與中國的寺廟大同小異，只不過相對中國廟宇建筑多雕梁畫棟、金碧輝煌，日本的寺院多用素色原木，顯得莊嚴(yán)肅穆。這也是日本自然觀的一個體現(xiàn)。且在造型風(fēng)格上比中國木塔更為輕盈飄灑。日本佛教最早的寺院是大阪四天王寺（圖3-01），593年由圣德太子所建立，是日本早期佛教建筑的典型。四天王寺在布局上為百濟(jì)式③，即塔（圖3-02）和金堂前后排列在中軸線上，北面回廊正中還有一座大講堂，講堂之后，東西為鐘樓和經(jīng)藏。金堂里供奉豐觀音和四大天王，五重塔內(nèi)則保留著

圖3-01 四天王寺入口鳥居

不少簡潔有力的壁畫。

寺院多次遭遇戰(zhàn)火和天災(zāi)的毀壞，但每次都得以重建，所以至今仍保持著最初建造時的飛鳥時代的雄姿，充分體現(xiàn)了這座寺廟的悠久歷史和它在大阪人心中的地位。

奈良縣東大寺是奈良時期最重要，規(guī)模最宏大的佛教建筑。建于圣武天皇743年，位于奈良東，是全國68所國分寺的總寺院，1998年作為古奈良?xì)v史遺跡的組成部分被列為世界文化遺產(chǎn)，東大寺大佛殿（圖3-03），又稱金堂，為東大寺中心，其多次被焚毀，現(xiàn)在主殿是1706年建造的第三代，規(guī)模比原先縮小了三分之一，為最世界上最大的木造建筑。大佛殿內(nèi)，放置著高15米以上的大佛像——盧舎（古同“舍”）那佛（圖3-04）。

東大寺院內(nèi)還有南大門、二月堂、三月堂、正倉院等。南大門（圖3-05）是正門，寬約50米、高約25米。于760年建成但因?yàn)榛馂?zāi)燒毀了，于鐮倉時期被修復(fù)重建，被稱為世界遺產(chǎn)。

東大寺寺域廣闊，規(guī)模宏大，其整體布局，完全是參照唐朝最高級的寺院規(guī)制興建的，如今在中國已找不到同類型及同規(guī)模的建筑。

說神社是日本人凈化心靈的地方，那寺廟就是他們的精神故鄉(xiāng)，他們用自己特別的保護(hù)方法保護(hù)著他們，使得這些寺廟建筑至今仍保留著其神韻。

四、古建筑的傳承

從古城堡，神社及寺廟中我們看到了日本對古建筑的保護(hù)所采取的原則是不求原汁原味，但求神韻與風(fēng)格的統(tǒng)一。

日本對一個城市古都風(fēng)貌的保護(hù)，主要是通過 建筑風(fēng)格及人們的生活方式來體現(xiàn)，而不僅僅是對

圖3-05 南大門 圖3-04 盧舎那佛 圖3-03 大佛殿 圖3-02 五重塔 古老破舊的古建筑的維護(hù)。當(dāng)一座建筑破舊得已無法修復(fù)時，干脆將它拆除，再按原樣重建，保持其古老的建筑風(fēng)格，即修舊如新，雖新但卻是按古法重建，這說明日本經(jīng)千百年傳承，建筑手藝也傳承下來。

其次，對古建筑的保護(hù)還在于很好地保留了古建筑的原有功能與活力。作為具有悠久歷史的古建筑，要想使之長久地活在人們的心里，就要使它成為人們生活的一部分，只要它與人們的生活緊密相連，即使并非原造，也能長久地存在下去。神社至今仍被日本人作為祭祀朝拜的固定場所，而對佛教的信仰也構(gòu)成了日本社會的精神核心。正是這些帶有濃郁民俗風(fēng)情的傳統(tǒng)文化的存在，才使日本古建筑仍然不失古老的傳統(tǒng)風(fēng)韻。

反觀中國的古建筑，多為修舊如舊，單純保護(hù)，僅供游覽，少了些許活力，相比之下日本對于古建筑的保護(hù)及日本人的自然生態(tài)觀也許會給予我們一些啟示。

注釋：①鳥居：一種類似于中國牌坊的日式建筑。日本人又認(rèn)為，鳥是人類靈魂的化身，其中有好的靈魂，也不乏骯臟的靈魂，不能讓鳥接近神社，故而在各個神社的正門前200米左右處建“開”字型牌坊，名為鳥居。

②春日造：春日造入口為妻入口構(gòu)造，春日造這種樣式的神殿很好地利用了曲線和色彩。

③百濟(jì)式：進(jìn)南大門后有個回廊圍成的方形院子，南面回廊正中是中門，進(jìn)了中門，院子里有金堂和塔。