第一篇：特殊檢查同意書(shū)

富源縣十八連山衛(wèi)生院

特殊檢查同意書(shū)

患者姓名：性別：年齡：住院號(hào)：科別：床號(hào)： 過(guò)敏史：檢查項(xiàng)目名稱(chēng)：（骨髓穿刺）

檢 查目 的：（了解骨髓造血功能）

檢 查 適應(yīng)癥：（貧血原因待查）

主要檢查方法：（骨髓穿刺）

醫(yī)院告知：

患者（）因（診斷/治療）需要，擬進(jìn)行上述特殊檢查。鑒于現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展的局限性和可能存在的患

者體質(zhì)特殊等情況，接受該項(xiàng)檢查可能會(huì)出現(xiàn)下列問(wèn)題：

1、檢查過(guò)程中意外損傷經(jīng)過(guò)組織和相鄰器官；

2、檢查手段可能存在著目前尚不知道的，對(duì)人體健康的潛在危害；

3、檢查手段為有創(chuàng)性，操作過(guò)程中不可避免地會(huì)對(duì)正常組織帶來(lái)不同程度的損傷；

4、檢查費(fèi)用昂貴；

5、由于技術(shù)局限性，檢查結(jié)果不能完全達(dá)到預(yù)期目的；

6、由于患者病情危重，檢查前后必不可少的搬動(dòng)、檢查中的體位的改變等，都可能導(dǎo)致患者病情突然加重，甚至死亡；

7、骨髓穿刺患者可能會(huì)出現(xiàn)出血、感染、頭痛、低顱壓綜合征、腦疝及不可預(yù)知的嚴(yán)重后果；

患者陳述：

本人已經(jīng)認(rèn)真閱讀了以上內(nèi)容和備注中所申明的事項(xiàng)，在（）醫(yī)師以通俗的語(yǔ)言進(jìn)行了詳細(xì)解釋后，我已經(jīng)完全了解了進(jìn)行該項(xiàng)特殊檢查的必要性、主要檢查方法、檢查風(fēng)險(xiǎn)、檢查中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其他不良后果；

理解了本特殊檢查同意書(shū)全部?jī)?nèi)容的含義。經(jīng)慎重考慮，決定完全（）接受該項(xiàng)特殊檢查，并愿意承擔(dān)一切

后果。

本人鄭重授權(quán)：

檢查醫(yī)生在為我（患者）進(jìn)行檢查的過(guò)程中，如出現(xiàn)特殊檢查同意書(shū)未預(yù)先告知且無(wú)法預(yù)料的特殊情況，為了搶救

我（患者）的生命或者為了我（患者）的根本利益，檢查醫(yī)師可以根據(jù)具體情況和搶救治療原則，實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。

三級(jí)醫(yī)師簽字：二級(jí)醫(yī)師簽字：一級(jí)醫(yī)師簽字：

患者本人簽字：患者近親屬（限近親屬）/監(jiān)護(hù)人簽字：

患者授權(quán)的其他代理人簽字：與患者的關(guān)系：

簽字時(shí)間：年月日時(shí)簽字地點(diǎn)：富源縣十八連山衛(wèi)生院內(nèi)科

第二篇：外出檢查同意書(shū)

外出檢查同意書(shū)

姓名性別年齡科別病歷號(hào)臨床診斷

一、風(fēng)險(xiǎn)告知

鑒于患者所患疾病，需外出進(jìn)行檢查/治療，但由于病情危重在檢查或轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，特此鄭重向患者或家屬告知，可能發(fā)生的意外情況和并發(fā)癥，包括（但不限于）：

1．轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中出現(xiàn)呼吸、心跳驟停；

2．操作過(guò)程中出現(xiàn)誤吸、嘔吐、心跳驟停等意外情況；

3．病情急劇加重，檢查不能完成；

4．其他不可預(yù)測(cè)的意外風(fēng)險(xiǎn)。

如果不予轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)行檢查/治療，患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)是：

1．因不能進(jìn)行必要的檢查，可能影響患者疾病的診斷和病情判斷，從而影響到患者的治療和搶救；

2．因不能進(jìn)行必要的治療而延誤搶救時(shí)機(jī)，造成病情加強(qiáng)或不能預(yù)測(cè)的意外。

醫(yī)生簽名：

二、檢查操作同意聲明

經(jīng)醫(yī)生詳細(xì)告知，我已了解病情及上述風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)認(rèn)真考慮，我選擇轉(zhuǎn)運(yùn)外出檢查或治療?；颊吆炞郑何腥?家屬簽字：

第三篇：特殊檢查途中風(fēng)險(xiǎn)知情同意書(shū)2（寫(xiě)寫(xiě)幫整理）

麗江市人民醫(yī)院

檢查志愿書(shū)

科室：內(nèi)三科病房：床號(hào)：病案號(hào)： 患者姓名：性別：男年齡：歲

診斷：主動(dòng)脈夾層？

擬行檢查名稱(chēng)：急診胸部核磁共振

檢查時(shí)間：

鑒于患者所患疾病，需立即實(shí)行本項(xiàng)檢查，明確及指導(dǎo)下一步診療方案，特此向患者或家屬告知，施行該項(xiàng)檢查過(guò)程中可能發(fā)生的意外情況，包括（但不限于）：

在搬運(yùn)、檢查核磁共振過(guò)程中患者可能出現(xiàn)夾層破裂、大出血、病情突然惡化，呼吸心跳驟停，甚至死亡可能

醫(yī)生將認(rèn)真、細(xì)致作并全程護(hù)送，如果發(fā)生以上意外情況和并發(fā)癥，將盡全力搶救治療。但途中搶救條件差，但不能保證絕對(duì)避免以上情況。

如果不進(jìn)行急診CT，患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)是：

無(wú)法明確診斷，延誤治療。

醫(yī)師簽字：

時(shí)間：

手術(shù)操作志愿申請(qǐng)及授權(quán)委托申明：

經(jīng)過(guò)醫(yī)生詳細(xì)告知，我充分了解病情及上述風(fēng)險(xiǎn)，并理解這是目前醫(yī)學(xué)上難以避免的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)認(rèn)真考慮，我選擇此項(xiàng)診療手段，并有充分的思想準(zhǔn)備愿意承擔(dān)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)。在此申請(qǐng)并授權(quán)委托麗江市人民醫(yī)院為我施行此項(xiàng)檢查。

患者簽字：患者代理人簽字：關(guān)系：

簽字時(shí)間：年月日時(shí)分

本項(xiàng)檢查拒絕申明：

經(jīng)過(guò)醫(yī)生詳細(xì)告知，我充分了解病情及不進(jìn)行此項(xiàng)檢查可能發(fā)生的后果，經(jīng)過(guò)認(rèn)真考慮，我自主決定

此項(xiàng)檢查，并愿意承擔(dān)因不施行檢查而發(fā)生的一切后果，特此簽字申明。

患者簽字：患者代理人簽字：關(guān)系：

簽字時(shí)間：年月日時(shí)分

第四篇：ECT檢查知情同意書(shū)

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科

ECT檢查知情同意書(shū)

受檢者姓名：性別：族別：年齡：科別：住院號(hào)：

檢查目的：

1、了解惡性腫瘤有無(wú)全身骨轉(zhuǎn)移；

2、了解各種腎臟疾病引起的腎功能損害情況、術(shù)前分腎功能的判斷等；

3、心肌缺血、心肌梗塞早期診斷及心功能的判斷；

4、缺血性腦血管病的診斷、頭暈及頭痛的病因分析等；

5、其他：甲狀腺結(jié)節(jié)功能的判斷；分化型甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶的診斷；肺動(dòng)脈拴塞的診斷、病情觀(guān)察及其溶拴治療的監(jiān)測(cè)；嗜絡(luò)細(xì)胞瘤的診斷等；

6、協(xié)助臨床疑難雜癥的診斷。

檢查過(guò)程：

1、大多數(shù)情況下無(wú)需空腹，部分有特殊要求的檢查項(xiàng)目，我們工作人員將在預(yù)約時(shí)通知患者（如：停用某些影響檢查的藥物、服用過(guò)氯酸鉀、檢查期間要注意的事項(xiàng)等）；

2、靜脈注射99mTc-標(biāo)記的化合物、或口服131I、或靜脈注射131I－MIBG等；

3、做全身骨顯像需在注射后1～2小時(shí)內(nèi)飲水1000ml，3小時(shí)后檢查，檢查前排空膀胱，并避免尿液污染衣褲；

4、心肌顯像的患者在注射顯像劑后進(jìn)食油脂餐，1～2小時(shí)后檢查；

5、根據(jù)操作規(guī)范要求，仰臥于檢查床，檢查期間保持體位不動(dòng)；

6、根據(jù)檢查需要，可能需進(jìn)行延時(shí)顯像；

7、檢查結(jié)果由ECT室向負(fù)責(zé)治療的臨床科室診治醫(yī)師報(bào)告；

受檢者可能承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)及不適：

由于所用放射性藥物的化學(xué)量極微，目前未發(fā)現(xiàn)99mTc-標(biāo)記的化合物、131I（檢查劑量）有任何藥理作用、化學(xué)毒性、生物學(xué)毒性和明顯副作用。且每次檢查所接受的輻射吸收劑量并不高。所以，接受ECT檢查，除注射需要靜脈穿刺外沒(méi)有其他損傷，在化學(xué)、生物學(xué)和輻射劑量學(xué)方面都是安全的。本檢查對(duì)疾病的其他檢查和治療沒(méi)有干擾。

受檢者申明和簽名：

我已詳細(xì)閱讀了以上知情同意書(shū)，并理解了檢查的目的以及檢查的益處和風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生已將以上醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)作了明確解釋?zhuān)矣袡C(jī)會(huì)提出問(wèn)題并且所有問(wèn)題均得到了通俗易懂的答復(fù)。通過(guò)簽署這份表格，我自愿同意ECT檢查。

受檢者或法定代理人簽名：日期：

ECT工作人員簽名：日期：

第五篇：MRI檢查知情同意書(shū)

醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像

MRI檢查知情同意書(shū)

患者姓名：性別：年齡：ID：聯(lián)系電話(huà)：

MRI檢查是在一高磁場(chǎng)強(qiáng)度的環(huán)境中進(jìn)行的，存在一定的安全隱患。

MRI檢查潛在風(fēng)險(xiǎn)：

□ 各類(lèi)金屬物體若進(jìn)入了磁體間，如鐵制的車(chē)、平車(chē)、擔(dān)架、輪椅、氧氣瓶、消毒燈、非抗磁性高壓注射器、手機(jī)、磁卡、手表、硬幣、鑰匙、打火機(jī)、金屬皮帶、金屬首飾等，均會(huì)吸入磁體造成嚴(yán)重的設(shè)備損害，甚至危及人身安全。

□掃描過(guò)程中被檢查者皮膚若直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線(xiàn)，有可能會(huì)導(dǎo)致灼傷.、□MRI檢查時(shí)，由于射頻脈沖的作用，噪聲大，個(gè)別病人可能出現(xiàn)恐懼感，無(wú)法配合檢查，導(dǎo)致檢查失敗。同時(shí)，檢查時(shí)會(huì)讓人體體溫上升，高熱患者慎做MRI檢查，尤其高熱小兒。

□嬰兒檢查前半小時(shí)不可過(guò)多喂奶，防止檢查時(shí)溢乳導(dǎo)致窒息發(fā)生。

□裝有電子置入物（如心臟起搏器）因射頻場(chǎng)的干擾而發(fā)生動(dòng)能紊亂甚至失靈；體內(nèi)置入物（如支架）受磁場(chǎng)作用位置發(fā)生移位。

□除上述情況，在檢查過(guò)程中有可能發(fā)生其它不能預(yù)料的意外情況，特別是對(duì)于重癥患者、繼往有心腦血管疾病的患者。

注意事項(xiàng)：

進(jìn)入磁共振掃描室的所有人員，均需取下身上所攜帶的金屬物品：

□手機(jī)□磁卡□手表□硬幣□鑰匙□打火機(jī)□金屬皮帶 □金屬項(xiàng)鏈□金屬耳環(huán)□其他

若有MRI檢查禁忌癥者，禁做此項(xiàng)檢查：

□體內(nèi)有金屬植入物□鐵磁性異物及心臟起搏器等微電腦控制維持生命的器具者 □精神異常者□高熱□幽閉癥患者□危重病人呼吸循環(huán)不穩(wěn)定者□其他

患者知情選擇：

□MRI檢查是儀器對(duì)人體須檢查部位間隔一定長(zhǎng)度分層逐層掃描，獲取組織器官信息，因而較小的病變可能沒(méi)有采集到，因而有漏診、誤診的可能；

護(hù)士已告知患者將要進(jìn)行的MRI檢查可能發(fā)生的并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)：

患者簽名：簽名日期：年月日

如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名：與患者關(guān)系：簽名日期：年月日

責(zé)任護(hù)士簽名：簽名日期：年月日