第一篇：椎間盤突出的法醫(yī)臨床學(xué)研究

【關(guān)鍵詞】椎問盤突出；鑒定；法醫(yī)臨床學(xué)

【中圖分類號】d919．

4【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】b

【文章編號】1007—9297(2006)02—0150—0

3一、局部解剖

椎問盤是連結(jié)相鄰兩個椎體的纖維軟骨盤，由兩

部分組成，中央部為髓核，周圍部為纖維環(huán)，保護(hù)髓核

并限制其向周圍膨出。椎問

盤具有“彈性墊”樣作用，可緩沖外力對脊柱的震動，也可增加脊柱的運(yùn)動幅

度。椎間盤的鄰近結(jié)構(gòu)有上下軟骨終板、椎體及其附

件，前后有前縱韌帶、后縱韌帶與脊髓兩側(cè)的軟組織。

『1l

二、病因及機(jī)制

鄧振華認(rèn)為，15～3o歲年輕人中腰椎問盤突出的發(fā)生與損傷有明顯的關(guān)系，如背部受劇烈打擊，從高

處墜落、汽車撞倒、拾重物時使用暴力等。壯年成人椎

問盤退變可緩慢發(fā)生髓核和纖維環(huán)退變組織的突出．

而年輕人的椎問盤損傷多為纖維環(huán)的突然撕裂．髓核

突出且常伴有軟骨板的破裂并向椎管內(nèi)的移位。椎間

盤損傷的誘因?yàn)椴惶珖?yán)重的損傷或日?；顒樱鐝澭?/p>

掃地或洗衣。多數(shù)椎問盤突出癥者年齡為3o～5o歲。

髓核突出常為外傷所致，壓迫神經(jīng)根并產(chǎn)生相應(yīng)癥狀

與體征。腰椎問盤突出有一半以上的傷者，有不同程

度的腰部慢性損傷史。腰部慢性損傷常出現(xiàn)腰椎間盤

突出癥狀，此癥狀出現(xiàn)是在原來椎問盤退變基礎(chǔ)之

上。脊柱畸形或脊柱生理曲度的改變．從事重體力勞

動的過度負(fù)荷，長期損傷等是潛在不利因素。[21但

martin[31認(rèn)為外傷只是引起椎間盤突出的誘因。雷霖

研究認(rèn)為外傷性頸椎問盤突出癥發(fā)病機(jī)理均為頭向

一側(cè)旋轉(zhuǎn)后前額部著地的受傷方式。

三、生物力學(xué)基礎(chǔ)

brown[51與galante[61分別揭示椎問盤載荷一變形

是非線性關(guān)系，同時也測出椎問盤纖維環(huán)是非均質(zhì)結(jié)

構(gòu)．纖維環(huán)在拉伸狀態(tài)下具有各自的特性。morris l7i證

明椎問盤有很大的內(nèi)穩(wěn)定性。brown等[51在除去脊柱

后部結(jié)構(gòu)的腰椎運(yùn)動節(jié)段上進(jìn)行了一系列靜力學(xué)實(shí)

驗(yàn)，他們發(fā)現(xiàn)，負(fù)荷為2o 時首先出現(xiàn)終板骨折，繼

而出現(xiàn)椎體骨折，未發(fā)現(xiàn)椎問盤破裂突出。brown同時

也發(fā)現(xiàn)椎體的這種骨折與椎問盤變性與否無關(guān)。大量

研究證實(shí)，屈曲與扭轉(zhuǎn)載荷對椎間盤的破壞比壓縮載

荷要大得多。[8-lol劉雷等[111證明垂直壓縮及屈曲壓縮

載荷下，正常椎問盤的胸12腰1椎活動節(jié)段椎體上、下終板的中央及骨松質(zhì)鄰近終板的中央部位應(yīng)力值

最高，椎問盤纖維環(huán)的后外側(cè)應(yīng)力集中；退變椎問盤的胸12腰1椎體骨松質(zhì)的應(yīng)力分布相對平均，鄰近終

板的中央部應(yīng)力水平減低，周邊部分水平相應(yīng)上升，椎間盤纖維環(huán)的后側(cè)應(yīng)力集中：屈曲分離載荷下，退

變椎間盤的胸12腰1椎與正常相比，后部結(jié)構(gòu)的應(yīng)力

水平明顯增高。后縱韌帶、脊上、脊問韌帶所受拉力最

大。婁明武等[121利用17具新鮮尸體探討復(fù)合外力在椎間盤破裂中的作用及纖維環(huán)破裂的形式．結(jié)果顯示

復(fù)合外力是導(dǎo)致纖維環(huán)破裂的直接和重要因素．甚至

可導(dǎo)致椎間盤疝。纖維環(huán)破裂的形式為環(huán)形、橫形和

放射形，纖維環(huán)破裂可促進(jìn)椎間盤的退行性病變。馮

宇等[131進(jìn)行了椎體位移與椎間盤內(nèi)壓力變化的實(shí)驗(yàn)

研究，結(jié)果顯示當(dāng)椎體后仰時椎問盤后外側(cè)壓力增加

明顯(p<0．o1)，椎體前傾時椎問盤后外側(cè)壓力減小明

顯(p<0．o1)，而當(dāng)椎體恢復(fù)原位，壓力恢復(fù)原水平．兩

者無顯著差異(p>0．05)，因此椎體位移使相鄰椎問盤

局部應(yīng)力發(fā)生變化，椎體后仰時下方椎問盤后外側(cè)壓

力明顯增大

四、病理生理

bartels等【l 4l觀察到人體椎間盤中央部氧濃度最

低，由內(nèi)向外逐漸升高；乳酸濃度表現(xiàn)則相反。腰椎軟

骨終板為透明軟骨，其細(xì)胞外基質(zhì)的主要成分是蛋白

【作者簡介】鄭杏斌(1974一)，男，漢族，湖北仙桃人，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系在讀碩士研究生，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)研究

與檢案。tel：+86—27—63154083：e—mail：zxb9423 yahoo．corn．ca

【通訊作者】張玲莉(1955一)，女，漢族，湖北武漢人，副教授，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)研究工作。tel：+86—27—8369295

5法律與醫(yī)學(xué)雜志2006年第13卷(第2期)

聚糖。蛋白聚糖，特別是與膠原結(jié)合的蛋白聚糖，具有

較強(qiáng)的吸引和結(jié)合無機(jī)離子(如ca)的能力。已證實(shí)

軟骨蛋白聚糖對軟骨鈣化有明顯的抑制作用。[15l軟骨

骨

化時必伴有蛋白聚糖的解聚。董凡等『l61報道增齡過

程及異常應(yīng)力使腰椎軟骨終板蛋白聚糖含量下降，除

影響終板承載能力外，還促使終板鈣化。椎間盤細(xì)胞

生物學(xué)特性改變使細(xì)胞外基質(zhì)成分發(fā)生重塑。其膠

原、蛋白聚糖組成類型和含量，彈性蛋白、水含量均發(fā)

生變化，其中以蛋白聚糖的不可逆損失最為顯著。椎

間盤

蛋白聚糖對椎間盤物質(zhì)交換、水和滲透壓平衡、組織粘彈特性以及承受各種應(yīng)變頻率的關(guān)節(jié)機(jī)械功

能起重要作用?！簂7】陳立等[1sl觀察長時間異常應(yīng)力環(huán)境

下兔頸椎軟骨終板蛋白聚糖(pg1含量及組分的變化，結(jié)果顯示對照組終板阿利新藍(lán)染色和pg各組分的含

量未發(fā)生顯著變化，試驗(yàn)組阿利新藍(lán)染色變淺．pg總

量、硫酸軟骨素(cs)和硫酸角質(zhì)素(ks)比值、透明質(zhì)酸

(ha)含量明顯下降(p<0．05)，并隨著異常應(yīng)力的作用時

間延長而變化更為顯著(p<0．011。退變性椎間盤突出的病理生理還與營養(yǎng)改變、基質(zhì)重塑、膠原重塑、彈性蛋

白的損傷與改變、基質(zhì)金屬蛋白酶及其組織抑制劑的代謝異常有關(guān)。[19

1五、影像學(xué)診斷

椎間盤突出的影像學(xué)檢查．最常見的為x線平

片、ct與mri。x線平片上腰椎間盤突出癥可表現(xiàn)為

正常，部分病人亦可顯示非特異性征象，如生理曲度

異常、椎間隙寬度改變、真空現(xiàn)象、椎間盤鈣化、schmorl氏結(jié)節(jié)、骨質(zhì)增生等變化。[191 ct表現(xiàn)可歸納

為3類：(1)直接顯示突出物；(2)壓迫征象，如硬膜

囊、神經(jīng)根軸受壓變形、移位；(3)伴發(fā)征象，如顯示黃

韌帶肥厚、椎體及小關(guān)節(jié)骨贅、側(cè)隱窩狹窄等。mri表

現(xiàn)也可歸納為3類：(11直接征象，可清楚顯示髓核突出的部位、方向、大小、形狀及椎間盤信號強(qiáng)度的改變．

可推測退變程度；(2)壓迫征象，如硬膜囊、神經(jīng)根受

壓、硬膜外脂肪變形、移位或消失；(31間接征象，如椎

間隙狹窄等。有些學(xué)者和實(shí)際工作者對急性椎問盤突

出的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行了有益的探討．將在以下部分述

之。

六、法醫(yī)學(xué)鑒定

《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》第43條規(guī)定，外傷

性椎間盤突出構(gòu)成輕傷。在法醫(yī)臨床檢案實(shí)踐中．鑒

別椎間盤突出是單純由此次外傷引起．還是在原有椎

間盤退變的基礎(chǔ)上此次外傷共同作用的結(jié)果．具有十

分重要的意義。在椎間盤突出的法醫(yī)學(xué)鑒定方面，許

多法醫(yī)臨床鑒定人和學(xué)者進(jìn)行了很多有益的研究與

· 151 ·

探討。

徐宏云等【20】認(rèn)為外傷性椎間盤突出的法醫(yī)學(xué)鑒

定要點(diǎn)如下：(1)有明確的外傷史，且暴力較大，暴力

作用方式符合引起椎間盤突出的致傷方式。(2)應(yīng)常

規(guī)作x—ray、ct或mri檢查以明確診斷．即了解是否

壓迫脊神經(jīng)或脊髓，若有壓迫癥狀還應(yīng)作相應(yīng)的肌電

圖檢查。(3)椎間盤突出的局部癥狀(即頸腰痛等)應(yīng)

在外傷后立即出現(xiàn)，神經(jīng)壓迫癥狀應(yīng)在外傷后短期內(nèi)

出現(xiàn)，且傷前無類似的發(fā)作病史。(4)如在1個月內(nèi)手

術(shù)治療的，術(shù)中可發(fā)現(xiàn)突出之椎間盤與周圍組織及神

經(jīng)根無明顯粘連：未做手術(shù)且有椎間盤突出的．可作

相應(yīng)的檢查，如作神經(jīng)根麻醉，然后作直腿抬高試驗(yàn)，應(yīng)為陰性。(5)如局部存在新鮮脊椎骨折或脫位，則宜

以脊柱骨折或脫位為依據(jù)作出鑒定。(6)尤其要注意

以下兩種類型的椎間盤突出的法醫(yī)學(xué)鑒定：①對于原

有椎間盤突出病史，本次外傷加重出現(xiàn)椎管阻塞癥的，可根據(jù)所受暴力作用的方式、強(qiáng)弱及具體案情，酌

情考慮。② 對于年齡較大，原有相似椎間盤突出癥狀，暴力輕微或所受暴力不符合椎間盤突出形成機(jī)理或

損傷時腰椎已有明顯退行性改變的，一般只說明傷病

關(guān)系，不宜評定傷情。

薄召利[211結(jié)合在實(shí)際工作中遇到的兩個案例就

鑒定椎間盤突出的有關(guān)問題進(jìn)行了探討。他認(rèn)為鑒定

中要仔細(xì)詢問當(dāng)事人、見證人．詳細(xì)了解被傷經(jīng)過及

傷者當(dāng)時體位，分析有無造成身體的過度屈曲、后伸、側(cè)彎或縱向積壓的外力作用。急性外傷導(dǎo)致的椎間盤

突出者，其就診時主訴常為突發(fā)的劇烈腰痛或伴有坐

骨神經(jīng)痛。而陳舊性腰椎間盤突出病人．其腰痛、坐骨

神經(jīng)痛癥狀常已有緩解，甚至消失，被檢者在最初的主訴中往往缺乏相應(yīng)的癥狀或與急性椎間盤突出應(yīng)

出現(xiàn)的癥狀不符。

蘭振武等 從實(shí)際案件鑒定中就椎間盤突出的傷情鑒定提出了幾條具體意見：(1)從ct照片上鑒別

椎間盤突出的新舊程度。如椎間盤突出已有鈣化，屬

陳舊性病變與外傷無直接因果關(guān)系。(2)多節(jié)椎間盤

突出或伴有骨質(zhì)增生等改變屬于退行性變．不支持鑒

定輕傷。(3)椎間盤膨出屬于退行性變化。(4)由外傷

到出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀之間出現(xiàn)間隔的一般不予認(rèn)定。

(5)頸椎間盤退行性變導(dǎo)致突出引發(fā)的臨床癥狀屬于

頸椎病范疇。(6)外力可以誘發(fā)椎間盤突出癥狀的出

現(xiàn)或加重。

范華麗等 認(rèn)為，根據(jù)一次受重傷外力立即發(fā)生

椎間盤突出典型癥狀及體征，x線、ct、mri顯示骨損

傷及椎間盤突出，且損傷與椎間盤突出癥之間存在直

· 152 ·

接因果關(guān)系(損傷參與度75％ ～100％)，評定為輕

傷：若損傷影響到脊髓神經(jīng)功能或損傷多根神經(jīng)，評

定為重傷；若損傷后立即出現(xiàn)椎間盤突出，x線顯示椎

間盤突出外還有退行性改變，且外力作用不大，無骨

損傷，損傷與椎間盤突出癥之間系間接因果關(guān)系，損

傷參與度為25％；若外力作用損傷后逐漸出現(xiàn)椎間盤

突出癥，x線未發(fā)現(xiàn)脊柱損傷，有明顯脊柱及椎間盤退

行性改變，損傷與椎間盤突出癥之間系間接因果關(guān)

系，損傷參與度為12．5％。

趙宗文等【24】對腰椎間盤突出癥的突出物進(jìn)行了

ct定性分析。他們認(rèn)為突出物呈半圓弧形，圓弧面積

約1／2圓面積，圓弧飽滿，邊緣光滑呈高張力狀態(tài)，密

度均勻，判斷為急性突出；突出物呈淺雙圓弧形，圓弧

面積約1／4～1／3圓面積，邊緣不光整，密度不均勻且

較高，判斷為慢性。

劉大荒等1251在椎間盤突出的定量的研究方面作

了很有意義的嘗試。其利用ct值來判斷椎間盤突出的時間。其結(jié)果顯示為：受傷時間0 d～6個月左右，椎

間盤突出部分的平均ct值：頸79 hu、胸87 hu、腰

51hu，受傷時間越短，突出部分的ct值較同層中心部的ct值就越低，最低可達(dá)30 hu，反之則隨著受傷時間的延長，突出部分與中心部分ct值的差距會逐漸縮小、相同及增大，即傷后6個月以內(nèi)，突出部分的ct值較

同層中心部的ct值為低，達(dá)15 hu以上，6個月后突

出的ct值和同層中心部的ct值基本相同或略高，1年以后突出部分較中心部分的ct值明顯增高，甚至

達(dá)到邊緣區(qū)的ct值。該作者后來又對100例自傷椎

間盤突出病人進(jìn)行椎間盤未疝出部中心區(qū)域髓核(ct

值以a表示)與椎間盤疝出部中心區(qū)域髓核的ct值

(以b表示)測量、對比，將二者的差值稱為椎間盤突

出時間判定參數(shù)。在兩種不同型號的ct機(jī)上，顯示結(jié)

果(任選一種)為：突出1天～3月：a>b(17～43)；4月～

半年：a

1年以上：a251 [26

3總之，作為法醫(yī)臨床學(xué)實(shí)際工作中難點(diǎn)之一，椎

間盤突出的鑒定還有待進(jìn)一步研究。在損傷與疾病的鑒別、突出時間的較為準(zhǔn)確的判定、各種因素的參與

度鑒定等方面還需廣大法醫(yī)工作者進(jìn)一步努力。

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(收稿：2005—11—14：修回：2oo6—03—08)

第二篇：法醫(yī)臨床學(xué)鑒定意見書等級

四川****鑒定所法醫(yī)臨床學(xué)鑒定意見書

**司鑒[2013]臨鑒字第號

一.基本情況

委托人：****律師事務(wù)所、法律服務(wù)所

委托鑒定事項：傷殘等級鑒定

委托日期：年月日

受理日期：年月日

鑒定材料：

1.法律服務(wù)所《司法鑒定委托書》份；

2.****，***的病歷資料（住院號：）復(fù)印件頁；

3.****年月日X片（片號：）張、年月日X片（片號：）張、年月日X片（片號：）張、年月日X片（片號：）張、年月日CT片（片號：）張、年月日MRI片（片號：）張。

被鑒定人：***，*，身份證號碼：。

身份證住址：。

二.檢案摘要

（一）案情摘要

據(jù)****法律服務(wù)所《司法鑒定委托書》稱：年月日，***被人打傷。

（二）病歷摘要

據(jù)**** ***病歷資料記載：患者***，于年月日-年月日住院治療。

主訴：。

既往史、個人史、家族史無特殊。

***********************************************************************************

體格檢查：T：℃，P：次/分，R：次/分，BP： /mmHg。

?？魄闆r：。

輔助檢查：X片示：。

治療：。

出院診斷：。

三.檢驗(yàn)過程

1.檢查方法

按照《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB/T16180—2006）、《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》（SF/Z JD0103003-2011）對***進(jìn)行鑒定。

2.檢查設(shè)備：

纖維卷尺（設(shè)備編號：DCSJ-YQ-04、15）、關(guān)節(jié)量角器（設(shè)備編號：DCSJ-YQ-23）

3.法醫(yī)臨床學(xué)檢查

年月日，對被鑒定人***進(jìn)行法醫(yī)臨床學(xué)檢查。被鑒定人自行/扶、雙/單拐跛行步入檢查室，神清語晰，問答切題，查體合作。

自述：。

查體：。

4.復(fù)閱送檢影像學(xué)資料

復(fù)閱***人民醫(yī)院*年*月*日X片（片號：）示：。

5.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

四.分析說明

根據(jù)委托方的送檢材料，經(jīng)審查及結(jié)合法醫(yī)臨床學(xué)檢查所見，分析說明如

下：

1.根據(jù)送檢案情及送檢病歷材料記載：被鑒定人***因“”入院，查體情況：輔助檢查：，經(jīng)給予治療后出院。

2.本次臨床學(xué)檢查見：。

3.復(fù)閱送檢影像學(xué)資料示：

綜上，經(jīng)文證審查被鑒定人***因傷致：診斷成立。依據(jù)被鑒定人損傷當(dāng)時的傷情，結(jié)合損傷的后果與結(jié)局，其殘情參照《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB/T 16180－2006）之規(guī)定，為級傷殘。

五.鑒定意見

被鑒定人***的傷殘等級鑒定為級。

第三篇：椎間盤突出病歷

[針灸] 發(fā)一份腰椎間盤突出癥患者的病歷，請大家修改補(bǔ)充，討論完善

入 院 記 錄

姓名:***

發(fā)病節(jié)氣：立夏

性別：男

病史陳述者：患者本人

年齡：40歲 可靠程度：可靠

民族：漢 工作單位：無

婚況：已婚

長住地址：甘肅省靈臺縣西屯鄉(xiāng)** 村**社

職業(yè)：司機(jī) 入院日期：2010-05-18 9：30am

出生地：甘肅靈臺 記錄日期：2010-05-18 9：30am

主訴：間歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。

現(xiàn)病史：患者汽車修理工，長期彎腰工作，自述1年前無明顯誘因出現(xiàn)右下肢疼痛麻木，晚間疼痛漸増，時痛如刀割火燿，并以蟻行感沿右下肢放射，在私人診所予“腰痛寧膠囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未見好轉(zhuǎn)，以后反復(fù)發(fā)作，腰部酸軟困痛，喜揉喜按，遇勞加重，臥則減輕。4天前，勞累過度，致腰痛加生，今日來我院，行X線檢查：L4-

5、L5-S1椎間盤突出，L34椎體骨質(zhì)增生，門診以“腰痛-腰椎間盤突出癥L4-

5、L5-S1”收住入院住院。癥見：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不溫，少氣乏力，上述腰痛癥狀仍存，納可，夜寐安，二便自調(diào)。

既往史：患者既往體健，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史；無外傷及手術(shù)史；無輸血、中毒等病史；高血壓、心臟病、糖尿病等病史不詳；預(yù)防接種史不詳；未發(fā)現(xiàn)藥物及食物過敏史。

個人史：出生并成長于甘肅省，無異地長期居住史，居住條件可，無陰冷潮濕之弊，生活上無特殊嗜好。

婚育史：已婚。育一男一女，配偶及子女體健。家族史：無家族遺傳性疾病史。

體 格 檢 查

T：36℃

P ：76次/分 R：20次/分 BP：140／90㎜/Hg

發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，表情痛苦，神志清楚，查體合作，自動體位。舌質(zhì)淡, 苔白膩，脈遲緩。全身皮膚黏膜無黃染，各淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱大小形態(tài)正常，眼瞼無浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇無發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，未觸及包塊，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，呼吸運(yùn)動均等，語音震顫正常，雙側(cè)叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音及病理性呼吸音。心尖搏動位置正常，心濁音界不大，心率76次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，無腸行及蠕動波，未觸及包塊，無壓痛及反跳痛，未觸及肝脾，莫非氏征陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛。雙下肢無凹陷性水腫，脊柱四肢詳見?？魄闆r。前后二陰未查。生理反射存在，病理反射未引出。

?？魄闆r:

（一）腰脊柱姿勢

腰椎生理前突消失，腰椎輕度側(cè)右彎畸形。

（二）壓痛點(diǎn)

L4、L5,、S１棘間及棘右旁壓痛(+),右環(huán)跳穴壓痛（+），用力按壓時誘發(fā)右下肢放射疼痛、麻木。

（三）特殊檢查

右下肢直腿抬高試驗(yàn)30(+)，左側(cè)（-）。腹壓增高則且右下肢麻木加重。

（四）腱反射改變

右膝腱反射減弱，右跟腱反射消失，右下肢外后側(cè)及足底感覺減弱。踇趾背伸力。

(五)腰部功能活動（站位）

前屈500、后伸100、左側(cè)屈100、右側(cè)屈100、左右側(cè)旋100。

（六）其他 骨盆擠壓試驗(yàn)（-）、雙側(cè)“4”試驗(yàn)(-)，雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(yàn)(-)。雙下肢末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。其余脊柱、四肢關(guān)節(jié)形態(tài)、功能均正常。

輔助檢查: X線檢查：L4-

5、L5-S1椎間盤突出，L34椎體骨質(zhì)增生 初步診斷:

中醫(yī)診斷：腰痛

腎陽虛

西醫(yī)診斷:腰椎間盤突出癥（L4-

5、L5-S1）

醫(yī)師簽名:

首次病程記錄 2010-05-18 9：30am

***，男，40歲。因間歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。2010-05-18 9：30am由陪員護(hù)送入院。

病例特點(diǎn)： 1．汽車修理工

2．癥見：間歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天 3．專科檢查：

（一）腰脊柱姿勢

腰椎生理前突消失，腰椎輕度側(cè)右彎畸形。

（二）壓痛點(diǎn)

L4、L5,、S１棘間及棘右旁壓痛(+),右環(huán)跳穴壓痛（+），用力按壓時誘發(fā)右下肢放射疼痛、麻木。

（三）特殊檢查

右下肢直腿抬高試驗(yàn)30(+)，左側(cè)（-）。腹壓增高則且右下肢麻木加重。

（四）腱反射改變

右膝腱反射減弱，右跟腱反射消失，右下肢外后側(cè)及足底感覺減弱。踇趾背伸力。

(五)腰部功能活動（站位）

前屈500、后伸100、左側(cè)屈100、右側(cè)屈100、左右側(cè)旋100。

（六）其他 骨盆擠壓試驗(yàn)（-）、雙側(cè)“4”試驗(yàn)(-)，雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(yàn)(-)。雙下肢末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。其余脊柱、四肢關(guān)節(jié)形態(tài)、功能均正常。

輔助檢查: X線檢查：L4-

5、L5-S1椎間盤突出，L34椎體骨質(zhì)增生 中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：該患者腰痛伴右下肢麻木疼痛，癥屬中醫(yī)“腰痛”之范疇，由于患者汽車修理工，長期重體力勞動，致腰脈失養(yǎng)，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈不通，不通則痛而見上述癥狀。舌質(zhì)淡, 苔白膩，脈沉細(xì)，均為腎陽虛之象，參合四診，屬腎虛—腎陽虛之證。

中醫(yī)鑒別診斷：本病當(dāng)與背痛相鑒別，腰痛是指腰背及其兩側(cè)部位的疼痛，背痛為背膂以上部位疼痛。還應(yīng)于淋癥相鑒別，后者伴有尿頻、尿急、尿痛等癥狀。

中醫(yī)診斷：腰痛 腎陽虛

西醫(yī)診斷依據(jù)： 1.間歇性腰痛伴右下肢放射疼

2.專科檢查：

（一）腰脊柱姿勢

腰椎生理前突消失，腰椎輕度側(cè)右彎畸形。

（二）壓痛點(diǎn)

L4、L5,、S１棘間及棘右旁壓痛(+),右環(huán)跳穴壓痛（+），用力按壓時誘發(fā)右下肢放射疼痛、麻木。

（三）特殊檢查

右下肢直腿抬高試驗(yàn)30(+)，左側(cè)（-）。腹壓增高則且右下肢麻木加重。

（四）腱反射改變

右膝腱反射減弱，右跟腱反射消失，右下肢外后側(cè)及足底感覺減弱。踇趾背伸力。

(五)腰部功能活動（站位）

前屈500、后伸100、左側(cè)屈100、右側(cè)屈100、左右側(cè)旋100。

（六）其他 骨盆擠壓試驗(yàn)（-）、雙側(cè)“4”試驗(yàn)(-)，雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(yàn)(-)。雙下肢末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。其余脊柱、四肢關(guān)節(jié)形態(tài)、功能均正常。

3.輔助檢查: X線檢查：L4-

5、L5-S1椎間盤突出，L34椎體骨質(zhì)增生。4.西醫(yī)鑒別診斷：凡可出現(xiàn)腰痛、腿痛或腰腿痛并存的疾病都應(yīng)與之相鑒別。其中較為常見的有下列一些疾病：

1.強(qiáng)直性脊柱炎相鑒別

本病多見青少男子，有明顯家族遺傳特征。初發(fā)關(guān)節(jié)常是骶髂關(guān)節(jié)，腰椎?；?yàn)HLA_B2790%—95%陽性，血清RF多為陰性。早期腰部呈僵直狀，以晨起為甚，活動后減輕。漸見腰背及骶髂關(guān)節(jié)疼痛，脊柱強(qiáng)直，各方向活動均受限。，血沉較快，病程進(jìn)行性發(fā)展。當(dāng)侵及肋椎關(guān)節(jié)時，可出現(xiàn)呼吸困難，后期可出現(xiàn)脊柱后突畸形。當(dāng)侵及胯關(guān)節(jié)時早期疼痛，漸見屈曲畸形，X線片早期可見骶髂關(guān)節(jié)及腰椎小關(guān)節(jié)模糊、粗糙，逐漸顯示局部骨質(zhì)疏松，間隙增寬。后期脊柱呈“竹節(jié)樣”改變。

2.與椎管內(nèi)腫瘤相鑒別：其特點(diǎn)1）腰痛呈進(jìn)行加重，夜間疼痛明顯，常常需用鎮(zhèn)痛藥物，2）脊髓內(nèi)占位性病變常出現(xiàn)病灶平面下的感覺和運(yùn)動障礙，及大小便功能喪失，西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥（L4－L5、L5－S1）診療計劃：

1.中醫(yī)康復(fù)科二級護(hù)理常規(guī) 2.普食

3.避風(fēng)寒，防外感，臥硬板床休息 4.完善入院各相關(guān)檢查，進(jìn)一步明確診斷 5.中醫(yī)治療如下： 1)針灸、紅外線理療 1次／日

辯證經(jīng)絡(luò)選穴：大腸俞 關(guān)元 腎俞 腰陽關(guān)

命門

環(huán)跳 秩邊 承扶

委中 昆侖

2）推拿、按摩 1次／日

3）熱磁電治療 1次／日

4）擇日行局麻下小針刀閉合松解術(shù) 5）中醫(yī)予溫補(bǔ)腎陽之法,方用右歸丸加減: 干姜6g 熟地15g 甘草6g 山藥15g

山萸15g 川牛膝10g 杜仲10g 桑寄生15g

續(xù)斷15g 制附子6g 附子6g

煎服方法：上方頭煎加水500ml,制附子文火先煎約60分鐘后,再入其余藥物,煎至300ml取汁；二煎加水約300ml,煎至200ml取汁,二煎藥物混勻；飯后熱服.一日一劑,分兩次服.6.西醫(yī)治療

以擴(kuò)張血管，消除炎癥藥為主對癥治療。

7.婁氏專藥系列：風(fēng)濕骨痛丸 12粒 一日三次 飯后口服。

醫(yī)師簽名：

病 程 記 錄

2010-05-19 9：00am 科主任查房記錄

患者***，男，40歲。昨日因間歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天住院，住院后依據(jù)癥狀、體征、病史分析，初步診斷為中醫(yī)腰痛，西醫(yī)診斷腰椎間盤突出癥。以中醫(yī)頸、腰椎病?？瞥Ｒ?guī)診療方案及護(hù)理方案處理。今日查房，見神清,精神可,納可，二便調(diào),舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。體查：腰部活動輕度受限，L4、L5,、S１棘右旁、棘間壓痛(+),右臀部環(huán)跳穴壓痛，并可誘發(fā)右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高試驗(yàn)30°(+)，直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)左(+)，右側(cè)（-）。雙側(cè)“4”試驗(yàn)(-)，雙梨狀肌牽拉實(shí)驗(yàn)(-)，右側(cè)膝腱反射減弱。

科主任***查房詳細(xì)詢問患者病史及檢查病人后指示：

（1）盡快完善各相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，進(jìn)一步明確診斷，以便制定出合理有效的治療方案。

（2）囑患者調(diào)整好情緒，明確醫(yī)院各項制度，積極配合醫(yī)師的治療。

醫(yī)師簽名：

副主任醫(yī)師查房記錄

2010-05-20 9：00am

副主任醫(yī)師查房

今日查房，該患者各項理化檢查均已匯報：X線檢查：L4-

5、L5-S1椎間盤突出，L2、3椎體骨質(zhì)增生。癥見：右下肢放射痛較前稍有減輕，余無明顯不適癥狀，納可，夜寐安，二便調(diào)。體查：神志清楚，表情痛苦，被動體位，各生命體征均平穩(wěn)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。胸廓對稱，心肺均正常，腹平軟，肝脾均未觸及腫大，輕度右側(cè)彎，腰部活動輕度受限，L4、L5,、S１棘左旁、棘間壓痛(+),左臀部環(huán)跳穴壓痛，并可誘發(fā)右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高70°(+)，直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)(+)，右側(cè)（-）。雙側(cè)“4”試驗(yàn)(-)，雙梨狀肌牽拉試驗(yàn)(-)。左側(cè)膝腱反射較弱，左足底感覺減弱，末梢血液循環(huán)正常，雙下肢肌力正常，雙下肢無浮腫。

***副主任醫(yī)師查房后指示：

（1）根據(jù)其病史、癥狀體征及各項檢查，中醫(yī)診斷：腰痛；西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥（L4-5）。

（2）汽車修理工，長期重體力勞動，致腰脈失養(yǎng)，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈不通，不通則痛而見上述癥狀。舌質(zhì)淡, 苔白膩，脈沉細(xì)，均為腎陽虛之象，參合四診，屬腎虛—腎陽虛之證。

（3）本病可與強(qiáng)直性脊柱炎相鑒別 后者中年男子多見，身體瘦弱，腰背及骶髂關(guān)節(jié)疼痛，脊柱強(qiáng)直，各方向活動均受限。癥狀多與氣候變化有關(guān)，血沉較快，病程進(jìn)行性發(fā)展。X線片早期可見骶髂關(guān)節(jié)及腰椎小關(guān)節(jié)模糊，后期脊柱呈竹節(jié)樣改變。

（4）本病臨床上應(yīng)以中西結(jié)合手法治療為主，配合藥物對癥處理。（5）本病若積極正確的治療，予后尚可，囑其適當(dāng)配合功能煅煉。

醫(yī)師簽名：

2010-05-24 9：00am

今日查房，患者癥見：腰腿疼消失，轉(zhuǎn)側(cè)靈活，功能活動不受限，余無何不適癥狀，納可，夜寐安，二便調(diào)。體查： L4、L5,、S１棘旁、棘間壓痛消失,余體征同前。主治醫(yī)師***查房詳細(xì)詢問患者病史及檢查病人后指示：患者病情明顯改善，繼續(xù)前治療方案不變，既觀。

醫(yī)師簽名： 2010-05-27 9：00am

今日查房，患者癥見：腰腿疼消失，轉(zhuǎn)側(cè)靈活，功能活動不受限，余無何不適癥狀，納可，夜寐安，二便調(diào)。體查： L4、L5,、S１棘旁、棘間壓痛消失,余體征同前。主治醫(yī)師***查房詳細(xì)詢問患者病史及檢查病人后指示：患者病情明顯改善，繼續(xù)前治療方案不變，既觀。

醫(yī)師簽名： 2010-05-31 9：00am

今晨查房，患者神清，精神可，腰痛癥狀消失，納可，夜寐安，二便自調(diào)，舌淡苔白，脈弦，查腰椎旁壓痛消失，直腿抬高試驗(yàn)（-），直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（-），右臀部及臀大肌附著處壓痛（-）。各項生命體征均正常，故今日帶藥出院回家繼續(xù)治療。

醫(yī)師簽名：

出院記錄

姓名 ***

性別 男

年齡 40歲 職業(yè) 農(nóng)民

住院號100911

入院日期

2010年5月18日09：00am時 第 1 次住院

出院日期 2010年5月31日10：00am時 共住院 14天

入院情況：：癥見患者腰及右下肢疼痛劇烈，痛處固定而拒按，夜寐不安，但納差，二便調(diào)。體查：神志清楚，精神差，表情痛苦，強(qiáng)迫體位，發(fā)育正常，營養(yǎng)狀況良好，四大生命體征均正常，心、肺功能正常。?？魄闆r：腰椎輕度向右側(cè)彎，腰部活動受限，L4、L5,、S１棘旁、棘間壓痛(+),左臀部環(huán)跳穴壓痛，并可誘發(fā)右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高試驗(yàn)30°(+)，直腿抬高加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)右側(cè)200(+)，左側(cè)（-）。雙側(cè)“4”試驗(yàn)(-)，雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(yàn)(-)。右側(cè)膝腱反射減弱，右足底感覺減弱，末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。輔助檢查:

腰椎正側(cè)位顯示：腰椎及椎間盤退行性改變。

入院診斷：中醫(yī)診斷：腰痛

腎陽虛型

西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥（L4－L5、L5－S1）

入院后診療經(jīng)過（包括檢查結(jié)果）：入院后盡快完善各相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，進(jìn)一步明確診斷后，以?？浦委煘橹?，采用中醫(yī)針灸、紅外線理療，推拿按摩等理療手法，配合西醫(yī)消炎，擴(kuò)血管藥對癥處理（詳見首次病程記錄）；

出院時情況：患者右下肢痛麻癥狀減輕，腰及雙下肢困損痛亦減輕，PE見患者神清，精神可，心肺正常。專科情況：平腰，腰椎無側(cè)彎畸形，L3,～ S１棘旁、棘間壓痛(-),右臀部環(huán)跳穴壓痛（-），無右下肢放射性疼痛、麻木，左右下肢直腿抬高試驗(yàn)850(-)，直腿抬高加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)左側(cè)(-)，右側(cè)（-）。雙側(cè)“4”試驗(yàn)(-)，雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(yàn)(-)。雙膝腱反射正常，雙下肢外側(cè)皮膚感覺減弱，末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。

出院診斷：中醫(yī)診斷：腰痛

腎陽虛

西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥（L4－L5、L5－S1）出院醫(yī)囑：

1.按時服用出院帶藥（中藥見醫(yī)囑）。

2.定期復(fù)診;

第四篇：頸椎間盤突出保健操

頸椎間盤突出保健操

頸椎間盤突出治療以及恢復(fù)一般都需要借助器械來完成，但是在我們?nèi)粘Ｉ钪幸龊萌娴幕謴?fù)，應(yīng)該要做哪些的運(yùn)動鍛煉呢，骨科專家為我們推薦運(yùn)動保健操。

第1節(jié)：金獅搖頭。

預(yù)備姿勢：兩腿分立，兩手叉腰。動作：頭頸放松，緩慢做大幅度環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動，依順時針和逆時針方向交替進(jìn)行。各6—8次。

第2節(jié)：回頭望月。

預(yù)備姿勢：兩腿分立，兩臂自然下垂。動作：①兩腿微屈，上體前傾45°并向右后旋轉(zhuǎn)，頭隨旋轉(zhuǎn)向后上方作望月狀，左手上舉置頭后，右手置背后;②還原成預(yù)備姿勢;③一④同①一②，但方向相反。左、右各重復(fù)6—8次。

第3節(jié)：與項爭力。

預(yù)備姿勢：兩肘屈曲，兩手十指交叉置于頭后，兩腿分立。動作：①頭用力后仰，兩手同時給頭一定的阻力;②還原成預(yù)備姿勢。重復(fù)12—16次。

第4節(jié)：前伸探海。

預(yù)備姿勢：兩腿分立，兩手叉腰。動作：①頭頸前伸并轉(zhuǎn)向左下方，兩眼向前下視，似向海底窺探狀;②還原成預(yù)備姿勢;③一④同①一②，但方向向右。左、右交替，重復(fù)6—8次。

第5節(jié)：托天按地。

預(yù)備姿勢：兩腿并立，兩臂自然下垂。動作：①右肘屈曲，手掌心向上提起，再翻掌向上托出，伸直手臂，左手臂微屈，左手用力下按，頭同時后仰，向上看天;②還原成預(yù)備姿勢;③一④同①一②，但左、右手交換。左、右交替，重復(fù)6—8次。

第6節(jié)：伸頸拔背。

預(yù)備姿勢：兩腿分立，兩手叉腰。動作：預(yù)備姿勢：兩腿分立，兩手叉腰。動作：①頭頂部向上伸，如頭頂球狀，每次持續(xù)3—5秒;②還原成預(yù)備姿勢。重復(fù)12一16次。預(yù)防頸椎頸間盤突出的保健操：

首先，需要將兩腳分開與肩同寬，兩臂自然下垂，全身放松，兩眼平視，均勻呼吸，即將開始我們的頸椎保健操。

1、雙掌擦頸

十指交叉貼于后頸部，左右來回進(jìn)行一百次摩擦。

2、左顧右盼

將頭部向左右兩側(cè)分別轉(zhuǎn)動，最好要大幅度轉(zhuǎn)動，反復(fù)進(jìn)行三十次。

3、前后點(diǎn)頭

和上面的做法一樣，將頭部向前后兩個方向轉(zhuǎn)動，前俯時頸項盡量前伸拉長，反復(fù)三十次。

4、旋肩舒頸

然后，將雙手置兩側(cè)肩部，掌心向下，兩臂先由后向前旋轉(zhuǎn)三十次，再由前向后旋轉(zhuǎn)，反復(fù)進(jìn)行操作。

5、頸項爭力

將兩手緊貼大腿兩則，兩腿不要移動。當(dāng)頭部轉(zhuǎn)向左側(cè)時，上身旋向右側(cè)，反之亦然，反復(fù)進(jìn)行十次。

利于頸椎間盤突出患者康復(fù)的保健操做法。

1.坐姿頸部保健操對頸椎間盤突出患者的保健作用是非常大的，所以患者在生活中一定要積極發(fā)揮這種保健操的輔助治療的功效。具體的方法是頸椎間盤突出患者坐在凳子上，兩腿平放，雙手自然下垂。探仰頭式，要求身體放松，脖子向前探，并且盡量使下巴靠近胸部，保持姿勢不變5秒左右，然后把頭緩緩后仰，達(dá)到最大限度后，同樣保持5秒，隨后恢復(fù)正常姿勢，連續(xù)做2-6次。頭部前后左右輕輕搖晃，時間10秒為宜。

2.要有效的促進(jìn)病痛的消除，頸椎間盤突出患者就要堅持每天做一些利于頸椎健康的保健操。轉(zhuǎn)動肩關(guān)節(jié)式保健操需要患者肩關(guān)節(jié)由前至后連續(xù)做劃圓動作，然后反方向由后至前連續(xù)做劃圓動作，重復(fù)4-6次，注意速度不要太快。通過旋轉(zhuǎn)頭部式保健操也可以有效的緩解患者的病痛，要求患者從左到右旋轉(zhuǎn)頭部，然后反方向旋轉(zhuǎn)，重復(fù)2—6次。

3.臥姿頸部保健操對頸椎間盤突出患者的康復(fù)同樣具有不容忽視的重要意義。具體的操練方法是要求患者仰臥床上，后腦勺用力下壓枕頭，然后翻身俯臥，額頭用力下壓枕頭。呼吸要保持均勻。但要注意枕頭不要太軟，也不要太高，最好在10-15厘米。

頸椎間盤突出的治療方法

1、微創(chuàng)治療：此療法是最新的一種治療頸椎間盤突出的方法。不剝離椎旁肌，保留棘上、棘間韌帶，和大部分上、下關(guān)節(jié)突以及未破損的纖維環(huán)和后縱韌帶，盡可能保持脊柱的穩(wěn)定性，去除突出的髓核組織、肥厚的黃韌帶及增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突等神經(jīng)致壓因素。

2、傳統(tǒng)手術(shù)：傳統(tǒng)手術(shù)治療是很多疾病所采取的常用方法，由于傳統(tǒng)手術(shù)費(fèi)用大、風(fēng)險高、術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥。且多數(shù)患者不愿意接受，因此，傳統(tǒng)手術(shù)治療方法很多頸椎醫(yī)院都不常采用。

3、理療：方法很多，有利于加速炎癥性水腫的消退和改善神經(jīng)的血供。選擇理療師，若經(jīng)常中斷或不按時治療，不但不累積療效，而且還會使已有的療效減退或喪失。

4、封閉療法：可行痛點(diǎn)封閉或頸部硬膜外腔封閉，可迅速控制炎癥和解除疼痛，療效較好，但存在一定潛在的危險性，不作為常規(guī)使用。

5、藥物治療：中醫(yī)方[]是借助藥物貼于皮部，對體表形成特定剌激，并通過透皮吸收和經(jīng)絡(luò)剌激，激發(fā)并調(diào)整體內(nèi)紊亂的生理功能，使各部位之間的功能協(xié)調(diào)一致，增強(qiáng)人體抗病修復(fù)能力，起到祛除邪氣，疏通經(jīng)絡(luò)的作用，以達(dá)到扶正祛邪，治療疾病的目的。

6、推拿按摩：對改善局部血供，松弛肌肉痙攣，解除疼痛，擴(kuò)大椎間隙及椎間孔，使移位的椎體復(fù)位。萬一手法不對會給患者帶來諸多的后遺癥，且不是每個人都適合這種方法。椎間盤突出的家庭保健操

第一節(jié)：利用家中的熨衣板或木板，再加一條安全帶或強(qiáng)力皮帶，牢牢束住腰部。俯臥位，用雙手撐起，堅持3分鐘后復(fù)原，反復(fù)6—8次。

第二節(jié)：俯臥位，用雙手撐起，肘關(guān)節(jié)伸直，堅持3分鐘后復(fù)原1分鐘，重復(fù)6—8次。每次可加用深呼吸法，吸一口氣，然后吐氣，吐盡為止。此時會感覺腰部下沉，使腰椎盡量恢復(fù)到原來的正常生理曲度。

第三節(jié)：俯臥，腹下放一個枕頭，雙手扣緊于背后，將雙腿、頭部和肩膀盡量提起，堅持一秒鐘后，然后放下松弛，重復(fù)6～8次。

第四節(jié)：放松動作。做完上述練習(xí)后，做一下屈曲膝關(guān)節(jié)的動作。

第五節(jié)：站立伸展。直立，雙腳微微分開，手放腰背部，四指并攏。手指向后，以雙手作支柱，將腰以上身軀向后彎，以達(dá)到最大可能的伸展度，雙膝要保持挺直。維持一兩秒鐘，然后回到開始位置。

第五篇：毒鼠強(qiáng)中毒法醫(yī)臨床學(xué)檢案16例分析

【摘要】本文通過對16例rie rs中毒者1周內(nèi)，半年、1年的臨床表現(xiàn)和有關(guān)酶學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，探討tets中毒的對人體的中遠(yuǎn)期影響及其損傷程度和傷殘等級評定。

【關(guān)鍵詞】毒鼠強(qiáng)；中毒；酶學(xué)檢查；法醫(yī)臨床學(xué)鑒定

【中圖分類號】d919．

1【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】b

【文章編號】1007—9297(2006)01—

0061—0

2毒鼠強(qiáng)(化學(xué)名為四亞甲基二砜四胺．

tetramethylenedisulphotetramine，tets)中毒是近年來法

醫(yī)檢案中比較常見，群體中毒案件時有發(fā)生。本文收

集我省常德某中學(xué)發(fā)生的一投毒案件中16例中一重

度中毒者入院當(dāng)時病歷資料。半年后法醫(yī)鑒定復(fù)查情

況及1年后重新鑒定檢查情況進(jìn)行分析，探討毒鼠強(qiáng)

中毒者有關(guān)中毒機(jī)理、后遺癥及損傷程度、傷殘等級

等臨床法醫(yī)學(xué)問題。

資料

本文16例，全部為中學(xué)生，男l(wèi)l例，女5例．年

齡12一l7歲不等 16例全部是食用了被投入te，i1s的米粉后0．5—2小時入院。入院時主要臨床表現(xiàn)及1年

后主要癥狀見表1，中毒入院后1周內(nèi)(早期)、中毒后

半年(中期)、及1年(遠(yuǎn)期)的酶學(xué)檢查結(jié)果見表2。

其中一例17歲男性，中毒早期癥狀為下肢抖動，伴昏迷、大汗，住院搶救期間有自殺傾向，腦電圖輕一

中度異常，半年后，肌電圖檢查有左正中、撓、尺神經(jīng)

感覺傳導(dǎo)速度下降，左尺神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)速度下降。四

表1 16例tets中毒癥狀及遠(yuǎn)期癥狀

肢毳毛部分脫失。1年后，肌電圖仍示上述感覺神經(jīng)傳

導(dǎo)速度下降，但運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。主觀癥狀有

左上肢疼痛、麻木無力，失眠多夢等，自殺傾向消失。

所觀察的中毒者．入院時只有1例酶學(xué)檢查正常，其

余全部有1項或多項酶學(xué)檢查異常。9例半年復(fù)查時

酶學(xué)檢查各項正常，其中有4例1年后酶學(xué)檢查變?yōu)?/p>

異常；7例半年復(fù)查酶學(xué)檢查異常，其中2例1年后轉(zhuǎn)

為正常。1年后復(fù)查仍有9例1項或多項酶學(xué)檢查值

異常。而中毒當(dāng)時酶學(xué)檢查正常的1例，半年時各項

酶值仍正常，但1年后則有l(wèi)dh、ck—mb異常，并有

心電圖異常。

討論

1．tets是抑制性神經(jīng)遞質(zhì)r一氨基丁酸(gaba)的拮抗劑。其毒性作用主要是阻斷gaba對神經(jīng)元的抑制作用。使運(yùn)動神經(jīng)元過度興奮，具有強(qiáng)烈致驚厥

作用。同時抑制體內(nèi)一些酶活性，如單胺氧化酶、兒茶

酚胺氧位甲基移位酶等，使其失去滅活腎上脈素的作

用，致使機(jī)體興奮性增強(qiáng)，同時tets有類似酪氨酸衍

生物胺類作用。使腎上脈素的作用劇增。?急性中毒致

死是由于劇烈的強(qiáng)直性驚厥導(dǎo)致呼吸衰竭死亡。tets

急性中毒機(jī)理比較明確，對于中毒的中、遠(yuǎn)期影響探

討較少，甚至有些學(xué)者認(rèn)為沒有后遺癥。c2, 本文觀察

資料顯示，tets中毒對心肌存在中、遠(yuǎn)期影響，并有

1例后遺周圍n損害，且有毳毛脫失，這與部分學(xué)者觀

察te1’s無后遺癥的情況不同。

2．tets致心肌損害問題學(xué)術(shù)界雖有爭論，但傾

向于認(rèn)同。本文16例，大部分中毒者中毒當(dāng)時、半年

后及1年后反映心肌受損的多項酶指標(biāo)異常，并有l(wèi)o

例遠(yuǎn)期ecg異常，說明tets中毒者，心肌中、遠(yuǎn)期受

【作者簡介】嚴(yán)領(lǐng)蓉(1966一)，女，湖南長沙人，醫(yī)學(xué)學(xué)士、法律碩士，法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床、法醫(yī)病理及法醫(yī)電生理檢驗(yàn)。tel：+86—731—2206300

· 62· 法律與醫(yī)學(xué)雜志2006年第l3卷(第l期)

表2 16例tets中毒酶學(xué)檢查異常情況

損是存在的。本文所觀察資料，心肌酶學(xué)檢查在tets

中毒早期異常率非常高，達(dá)15／16，中期有7／16，遠(yuǎn)期

有9／16，這些情況說明tets中毒者有中、遠(yuǎn)期心臟損

害。而1例中毒當(dāng)時酶學(xué)檢查正常，半年時各項酶值

仍正常，但1年后檢查時則有l(wèi)dh、ck—mb異常，并

有心電圖異常。提示tets中毒可能存在遲發(fā)的心肌

損害可能。

關(guān)于tets致心肌中、遠(yuǎn)期損害可能有以下原因：

(1)中毒早期的心肌損害發(fā)展為中毒性心肌炎并發(fā)感

染性心肌炎遷延時間較長。(2)由于tets吸收快，體

內(nèi)分布較均勻，體內(nèi)代謝慢，很難排出體外，tets在體內(nèi)長時間存在，中毒后半年內(nèi)仍可從尿中排出，闈病

理學(xué)觀察tets心肌乳頭多發(fā)性肌溶解及肌凝固性壞

死。[51 tets可能存在除控制有關(guān)功能酶外的毒理機(jī)

制，如細(xì)胞毒性機(jī)制，這種毒性只要有'lets存