第一篇：2012年胸外科護(hù)理工作計劃

2012年胸外科護(hù)理工作計劃

不知不覺中我們走過2011年，通過一年的辛勤耕耘，“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”已經(jīng)深入胸外科每一位醫(yī)護(hù)人員心里。面對即將到來的新年，滿心歡喜的同時，不免深感肩上的擔(dān)子又重了一分。在新的一年里，如何使胸外科護(hù)理工作更上一層樓，讓患者更加滿意、社會更加滿意，政府更加滿意；進(jìn)一步提高醫(yī)護(hù)人員在胸外科大家庭中的主人翁意識，加強團(tuán)隊合作建設(shè)，努力打造有胸外科特色的護(hù)理服務(wù)品牌。特在遵照護(hù)理部總目標(biāo)堅持以改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量，豐富護(hù)理內(nèi)涵，拓展服務(wù)領(lǐng)域為重點的基礎(chǔ)上，結(jié)合胸外科工作實際，制定了2012年護(hù)理工作計劃：

主要工作目標(biāo)：1.基礎(chǔ)護(hù)理合格率100％.2.急救物品完好率100％

3.基礎(chǔ)護(hù)理理論知識及護(hù)理技術(shù)操作考核成績達(dá)標(biāo)。

4.重病人護(hù)理合格率100%

5.護(hù)理文件書寫合格率≥90%。

6.控制成本，提高收益。

7.護(hù)理人員“三基考核合格率達(dá)100%。

8.病人對護(hù)理工作滿意度為＞95%。

9.嚴(yán)格無菌操作，做到一人一針一管一用。

10.常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%。

11.全年護(hù)理事故發(fā)生率為零。

12.靜脈穿刺成功率＞95%。，13.院內(nèi)褥瘡發(fā)生次數(shù)為零(除不可避免褥瘡)。

確保目標(biāo)實現(xiàn)，加強護(hù)理管理

嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，用制度約束人，采取強有力的監(jiān)督措施，使護(hù)士們養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣從而使科室形成一種良好的風(fēng)氣，以利于科室長遠(yuǎn)發(fā)展。

工作子目標(biāo)：

創(chuàng)新思路，多措并舉，扎實推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)

1、在患者入院時，設(shè)計住院患者需求調(diào)查表，了解患者住院時的生理心理需求，并根據(jù)結(jié)果采取相應(yīng)措施。如對長期自行服藥患者的服藥監(jiān)督提醒。

2、在患者住院期間，以直觀生動的PPT形式開展“健康教育小講座”，定期向住院患者講解健康保健知識。

3、在患者出院時，發(fā)放“愛心隨診卡”，方便患者隨時咨詢。對術(shù)后的出院患者實行跟蹤服務(wù)，在出院一個月內(nèi)對其進(jìn)行“愛心隨訪”，拉近護(hù)患之間的距離，為醫(yī)院打造忠誠患者群。

4、及時更換板報，張貼標(biāo)語，召開病員公休座談會，向病人講解優(yōu)質(zhì)護(hù)理的目的及意義。

5、以病人的需要、方便、應(yīng)答、滿意作為病房優(yōu)質(zhì)服務(wù)工作的切入點。

6、病房推行三聲（來有迎聲、去有送聲、問有答聲）。堅決做到“五主動”、“四個不”。熱心接待要做到：主動起立、接物、問候、自我介紹、入院介紹；耐心解釋要做到：不直呼床號、對詢問不說不知道、對難辦的事不說不行、患者有主訴不說沒事。

7、科內(nèi)設(shè)立“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)明星”公示欄。每季度由醫(yī)生、護(hù)士、患者三方對護(hù)理人員的滿意度進(jìn)行綜合評定。

責(zé)任人：羅在瓊 李敏 質(zhì)控人員

強化基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)涵建設(shè)，基礎(chǔ)護(hù)理達(dá)標(biāo)

1、重視晨、晚間護(hù)理質(zhì)量。

2、排班模式進(jìn)行調(diào)整，實行APN班。

3、每天根據(jù)護(hù)理工作量調(diào)整護(hù)士上班人員。

4、推行“人人是責(zé)護(hù)”的護(hù)理理念，每位護(hù)士負(fù)責(zé)6~8位病人的治療及護(hù)理。

5、每周一為基礎(chǔ)護(hù)理日。

責(zé)任人：羅在瓊 李敏

加強專科內(nèi)涵建設(shè)，提高專科護(hù)理質(zhì)量

1、重視每月的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、個案護(hù)理及教學(xué)查房。

2、利用晨會床頭交接班時間，護(hù)士長及資深護(hù)士對一級護(hù)理及危重癥病人所存在的護(hù)理問題進(jìn)行床旁?？评碚撝R講解，并采取有效干預(yù)措施。

3、充分發(fā)揮?？谱o(hù)士的作用，每月舉行一次?？浦R講座。

4、安排學(xué)習(xí)能力較強的護(hù)士外出進(jìn)修新業(yè)務(wù)、新知識，配合護(hù)理部安排低年資護(hù)士院內(nèi)輪科。

5、充分利用床頭提示牌，責(zé)任護(hù)士每天根據(jù)病人病情提示護(hù)理及觀察重點，護(hù)士長檢查指導(dǎo)。

6、鼓勵在職人員繼續(xù)深造。

責(zé)任人：羅在瓊 李敏

以百姓放心示范醫(yī)院“十大安全目標(biāo)”為工作要求，確?；颊甙踩?/p>

1、急救物品藥品完好率100%。

2、質(zhì)控人員每周對全科的儀器進(jìn)行保養(yǎng)充電，每一位護(hù)士都必須知道各種儀器的使用和放置的位置。

3、抓好護(hù)理人員的環(huán)節(jié)監(jiān)控；病人的環(huán)節(jié)監(jiān)控；時間的環(huán)節(jié)監(jiān)控和護(hù)理操作的環(huán)節(jié)監(jiān)控。

4、發(fā)揮科內(nèi)質(zhì)控小組作用，節(jié)假日、雙休日、工作繁忙、易疲勞時間、交接班時均能保證護(hù)士長、護(hù)士長助理或護(hù)理主管的在崗、輪崗。

5、藥品的管理：

1）定期清點藥品，防止積壓、變質(zhì)，發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期、標(biāo)簽?zāi)：人幤芳皶r報廢處理。

2）建立適量的藥品基數(shù)，根據(jù)科室常規(guī)用藥情況備藥，做到既保證臨床用藥需要，又避免積壓。建立貴重藥品交接記錄本，做到班班交接，賬物相符，確保使用需要。

責(zé)任人：羅在瓊 李敏 質(zhì)控人員

成立康復(fù)指導(dǎo)小組，滿足病人的需求，提高病人、家屬、醫(yī)生、護(hù)士的滿意度

1、制定康復(fù)指導(dǎo)小組工作模式。

2、每班安排一名資深護(hù)士負(fù)責(zé)病人的康復(fù)指導(dǎo)及生命體征監(jiān)測。由護(hù)士承擔(dān)全部的護(hù)理服務(wù)，減少陪護(hù)。

3、成立食管賁門癌術(shù)后飲食指導(dǎo)小組，制定術(shù)后飲食計劃。

4、成立術(shù)后呼吸道管理小組，指導(dǎo)協(xié)助患者有效咳嗽，排痰。

5、努力創(chuàng)造溫馨、舒適的修養(yǎng)環(huán)境。

責(zé)任人：羅在瓊 李敏 質(zhì)控人員 加強院感知識培訓(xùn)，預(yù)防和控制院內(nèi)感染的發(fā)生

1、每月進(jìn)行一次院感知識學(xué)習(xí)。

2、無菌物品與非無菌物品分開放置，使用后的無菌物品及時注明開啟時間，定期消毒;每日由負(fù)責(zé)上治療班的護(hù)士進(jìn)行物品的檢查與消毒工作。

3、對于醫(yī)療垃圾分開放置，每日由當(dāng)班護(hù)士在下班前進(jìn)行檢查，并督促護(hù)工進(jìn)行垃圾的日產(chǎn)日清工作；有消毒監(jiān)控護(hù)士定期進(jìn)行科室的宣教工作。

4、消毒液的濃度監(jiān)測、紫外線強度監(jiān)測、空氣培養(yǎng)、物表培養(yǎng)等，由消毒監(jiān)控護(hù)士負(fù)責(zé)，并及時記錄。護(hù)士長不定期監(jiān)督檢查結(jié)果，對于出現(xiàn)不合格檢查結(jié)果，及時制定出相關(guān)護(hù)理措施，以確保護(hù)理安全。

責(zé)任人：羅在瓊 李敏 質(zhì)控人員 加強人才培養(yǎng)，強化科研意識

1、鼓勵創(chuàng)新，發(fā)揮護(hù)士潛能。改革現(xiàn)有的護(hù)理用具和護(hù)理工作流程包括與護(hù)理工作相關(guān)的設(shè)施和習(xí)慣模式。借助小革新、小發(fā)明、小改進(jìn)，豐富護(hù)士工作內(nèi)涵。

2、護(hù)士長及全科護(hù)士每年完成綜述或論文2篇。

3、有條件時，配合護(hù)理部安排護(hù)士長助理外出學(xué)習(xí)護(hù)理管理知識。

責(zé)任人：羅在瓊 李敏

第二篇：2011胸外科護(hù)理重點工作計劃

普外二科效能風(fēng)暴整改措施

為了進(jìn)一步加強衛(wèi)生系統(tǒng)效能建設(shè)，嚴(yán)明工作紀(jì)律，提升工作效能，我科按照醫(yī)院制定的開展效能風(fēng)暴行動的《開展效能風(fēng)暴行動的實施方案》的部署要求，結(jié)合我科具體工作實際，特制定本實施方案。

一、提高醫(yī)療工作效率。為病人提供“無間斷醫(yī)療服務(wù)”。落實限時服務(wù)各項規(guī)定，急診病人到院后醫(yī)護(hù)人員5分鐘內(nèi)處置；主治醫(yī)師首次查房記錄在入院后8小時內(nèi)完成；入出院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床主要診斷與病理診斷符合率、清潔手術(shù)切口甲級愈合率以等主要效率指標(biāo)達(dá)到醫(yī)院管理評價的要求

二、全面推行人性化服務(wù)。優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，簡化服務(wù)環(huán)節(jié)，進(jìn)一步推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程努力營造與患者“心貼心”的服務(wù)環(huán)境。

三、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。堅持依法行醫(yī)，堅持合理檢查、合理用藥、因病施治，加強臨床用藥監(jiān)管，抗菌藥物使用符合衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。

四、嚴(yán)格醫(yī)療收費管理。嚴(yán)格執(zhí)行國家制定的醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格禁止分解項目和重復(fù)收費等違規(guī)行為。

五、完善落實工作制度。健全各項規(guī)章制度，重點抓好首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度等核心制度的落實。

六、質(zhì)控方面：充分發(fā)揮質(zhì)量控制小組的作用，將科室的各項重點工作環(huán)節(jié)由各項質(zhì)控小組進(jìn)行檢查監(jiān)督，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正、處理。每日進(jìn)行仔細(xì)的的醫(yī)療質(zhì)量大查房，充分落實三級醫(yī)生查房制度，對每一位危重患 1

者、手術(shù)患者都要進(jìn)行仔細(xì)認(rèn)真的病例討論和術(shù)前討論，為患者制定最佳的治療和手術(shù)方案。每月對質(zhì)控小組醫(yī)院的質(zhì)量檢查反饋信息進(jìn)行綜合分析，查找原因，并制定切實可行的整改措施，并積極落實整改措施，杜絕管理缺陷的發(fā)生。

七、合理用藥方面：嚴(yán)格執(zhí)行合理用藥制度，采用每天檢查監(jiān)督的手段，對每一位患者的用藥都要進(jìn)行分析，杜絕超范圍、超說明書、超量使用藥物，嚴(yán)密關(guān)注每一位患者的用藥情況，并邀請藥劑科同志對全科合理用藥進(jìn)行分析指導(dǎo)，全科藥費比例達(dá)到醫(yī)院要求的水平。

八、醫(yī)院感染控制方面：積極落實醫(yī)院感染科的各項政策和制度，嚴(yán)格執(zhí)消毒隔離制度、終末消毒制度和洗手制度。并邀請感染科對術(shù)后傷口感染的患者進(jìn)行分析，及時查找原因，制定防范改進(jìn)措施，積極的預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。

九、教學(xué)方面：

1）、加強繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，使大家從思想上真正認(rèn)識到了繼教的重要性和從中受到的益處，被動變?yōu)橹鲃?，從消極變?yōu)榉e極。繼教內(nèi)容豐富，不僅有新知識新進(jìn)展新指南的學(xué)習(xí)、還有專題講座、病例討論等，從各種渠道獲取不同的知識。

2）、嚴(yán)格執(zhí)行各項教學(xué)制度，每周進(jìn)行教學(xué)查房和講課，認(rèn)真仔細(xì)的帶教和管理進(jìn)修生和實習(xí)生，圓滿地完成教學(xué)任務(wù)。

十、加強一級護(hù)理患者及特護(hù)患者的基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理

各組責(zé)任護(hù)士對自己的負(fù)責(zé)的患者除了嚴(yán)密觀察患者的病情、根據(jù)醫(yī)囑實施正確的給藥、口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道等基礎(chǔ)護(hù)理以外，與每日晨7:00-8:00給不能自理的患者協(xié)助起床、洗嗽、及排泄護(hù)理；每日2:30-3:00pm協(xié)助不能

自理的患者會陰護(hù)理、熱水泡腳、擦洗背部。

十一、嚴(yán)格執(zhí)行口服藥的發(fā)藥流程，杜絕口服藥服用過程中的不安全隱患。

1）進(jìn)一步完善口服藥發(fā)放流程，每一個口服藥均由醫(yī)生開口服藥醫(yī)囑，按醫(yī)囑時間，由護(hù)士發(fā)藥到口，發(fā)藥以后要在執(zhí)行單上由護(hù)士簽字認(rèn)可。

2）、早上由夜班護(hù)士發(fā)藥到口后，8am再由白責(zé)任護(hù)士或者護(hù)士長到患者身邊查實認(rèn)可，詢問患者是否已服用。每一班均由上一班發(fā)藥，下一班查對詢問患者，以確?？诜幷嬲勺o(hù)士發(fā)要到口。

3）、發(fā)口服藥的時候，責(zé)任護(hù)士要了解患者的相關(guān)情況，如未發(fā)藥到口，要記錄交班，發(fā)藥的時候應(yīng)熱情回答患者提問，重新核對后再發(fā)藥到口。

4）、對易引起過敏或者毒副作用較的大的藥物，應(yīng)規(guī)定護(hù)士嚴(yán)密觀察，并做好記錄。

十二、護(hù)士培訓(xùn)

由于新進(jìn)護(hù)士較多，護(hù)士的護(hù)理能力方面存在問題：1）、年輕護(hù)士對護(hù)理工作的風(fēng)險預(yù)知能力差只能勉強完成工作流程安排的工作，尤其是夜班護(hù)士，不能全面兼顧，應(yīng)急能力太差，存在很大隱患；2）、遇到重?；颊撸荒苋娴挠^察病情，搶救技術(shù)不熟練，尤其是與患者家屬的溝通能力較差，工作情況很是擔(dān)憂。

改進(jìn)措施：1）、對各級護(hù)士制定培訓(xùn)計劃，并根據(jù)護(hù)士的特點以及科室的患者需要。每月要有培訓(xùn)計劃和講課計劃，首先從理論上強調(diào)，講課必須由護(hù)師和主管護(hù)士承擔(dān)，護(hù)士長每月必須培訓(xùn)護(hù)士兩次以上，使年輕護(hù)士對本科的?？谱o(hù)理及各班護(hù)理流程熟練掌握。

2）、按計劃重點強調(diào)培養(yǎng)護(hù)士的責(zé)任心和單獨工作的能力以及慎獨精神。

3）、對各級護(hù)士加強消毒隔離和一次性物品的管理的培訓(xùn)，使各級護(hù)士對

防范院內(nèi)感染有堅定的意識，自覺遵守消毒隔離規(guī)范和養(yǎng)成良好的洗手習(xí)慣。

4）、每月都要進(jìn)行危重患者護(hù)理的講課，內(nèi)容主要以如何接待新入院的危重患者，危重患者應(yīng)該做哪些護(hù)理工作，如何觀察病情，如何處理突發(fā)事件，如何防范發(fā)生意外事件，如何掌握專科藥物的藥理知識作用和使用方法。

5）、責(zé)任組長要每月詳細(xì)向全科護(hù)士講解各種儀器的維護(hù)和使用，以減少儀器的耗損。

6）、每月由護(hù)士長向全科護(hù)士講解如何掌握各項生活護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理的落實以及護(hù)理站的運行和護(hù)理文件書寫。

7）、護(hù)士長利用每次晨會和科務(wù)會向護(hù)士強調(diào)服務(wù)態(tài)度及溝通的重要性，并按計劃每月對科室的每名護(hù)士進(jìn)行評價，并根據(jù)每位護(hù)士的特點進(jìn)行加強和糾正。

十三、護(hù)理質(zhì)量控制方面

存在問題：

1、由于夜班工作缺乏督查，夜班護(hù)士問題較多：1）夜間巡回病房不主動，為患者解決問題的主動性較差，不能及時解決患者問題，滿意度較低；2）夜班護(hù)士服務(wù)態(tài)度較差，對患者提出的問題不熱情回答，容易造成糾紛；3）晚夜班護(hù)士對危重患者的病情掌握不全面，危重患者的生活護(hù)理只有少數(shù)護(hù)士在給患者做，大部分護(hù)士讓家屬做，護(hù)士不按規(guī)定給患者做，存在著隱患；4)夜班護(hù)士與患者及家屬溝通太少，健康教育不給患者講解，尤其是新入院的急診患者；

2、白班個別班次的人員對所管的患者溝通不及時，尤其是倒夜班的護(hù)士，上白班的時候不認(rèn)真工作，不給自己所管的患者做健康教育，認(rèn)為反正明天我就上夜班了，患者知不知道我沒有關(guān)系，病人知不知道自己所用的藥等相關(guān)健康教育內(nèi)容與我沒關(guān)系，致使這部分人所管的患者滿意度較低。

3、各班次之間工作的銜接存在著漏洞，職責(zé)不明確，容易發(fā)生隱患。

4、由于護(hù)士長對個別護(hù)士觀察較少，責(zé)任心教育不到位，督察不及時，未發(fā)現(xiàn)尤其是新護(hù)士的一些隱性缺點，致使個別護(hù)士慎獨精神太差，甚至缺乏責(zé)任心，存在著很大的隱患。

改進(jìn)措施：

1、護(hù)士長對夜班工作每周至少檢查2-3次，尤其是責(zé)任心不強的護(hù)士，加強動態(tài)監(jiān)控，并記錄，并加強對其的教育和溝通，重點改進(jìn)這些護(hù)士缺點及不良的工作習(xí)慣。

2、護(hù)士長每天早上發(fā)放滿意度調(diào)查表，對夜間工作的滿意度進(jìn)行抽查，向患者了解夜班護(hù)士的情況，并向患者解釋不要任何思想顧慮，使患者真實反映夜間護(hù)士的工作情況，對夜間護(hù)士的督察起到了一個很好的作用。

3、設(shè)夜班護(hù)理組長一名，組長負(fù)責(zé)夜間護(hù)理質(zhì)量的把關(guān)，每小時檢查一次各組工作護(hù)士工作完成情況，大夜班對危重患者兩小時檢查一次危重患者的護(hù)理情況，并對夜間護(hù)士的服務(wù)態(tài)度進(jìn)行督察，夜班組長將夜間的檢查情況記錄在質(zhì)量檢查本上，并在晨會上交班，由護(hù)士長落實后與護(hù)士的月考核掛鉤，與績效工資掛鉤。

4、各質(zhì)控組的組長每月對病區(qū)的基礎(chǔ)護(hù)理、床單元的整潔、危重護(hù)理、急救物品、消毒隔離、護(hù)理文件書寫等由護(hù)士長每月安排檢查時間，月底將問題匯總，總結(jié)經(jīng)驗并在每月的課務(wù)會上通報，于月考核和績效工資掛鉤。

十四、健康教育與溝通：

存在問題：

1、手術(shù)患者的健康教育沒有系統(tǒng)化，責(zé)任護(hù)士只簡單的告訴患者手術(shù)的注意事項，對細(xì)節(jié)問題沒有的統(tǒng)一工作流程和制度，既不利于患者理解，也不利于護(hù)士長檢查監(jiān)督；

2、由于大部分護(hù)士對患者的所用藥物的藥理作用與注意事項掌握不全面甚至完全不了解，對患者講解時不能很好地與患者溝

通，使患者對自己所用藥物的注意事項不能完全理解。

改進(jìn)措施：

1、制定手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后健康教育及手術(shù)患者須知手冊，要求護(hù)士按照手冊給患者講解，每日每班針對患者的問題各講解一次，針對一個問題至少重復(fù)講解2次，使患者充分理解手術(shù)健康教育的內(nèi)容。

2、將各種常用的藥物的藥理作用、不良反應(yīng)及注意事項整理成冊，并組織護(hù)士學(xué)習(xí)，使護(hù)士熟知藥物的藥理作用和注意事項，養(yǎng)成護(hù)士?？凑f明書的習(xí)慣，按說明書給患者講解藥物的使用注意事項。

3、規(guī)定責(zé)任護(hù)士早上10am-10:30am、下午3:00-3:30這一時間段給患者講解使用的各種藥物的種類及注意事項，并向患者講解當(dāng)日及次日患者要進(jìn)行的每一個治療護(hù)理及檢查項目和注意事項，使患者充分明白自己的治療和護(hù)理、檢查的項目。

4、護(hù)士長堅持每日晨與所有患者交流，了解護(hù)士的護(hù)理是否及時，如果護(hù)士有護(hù)理不及時的地方可隨時向護(hù)士長反映，以便護(hù)士改進(jìn)，及時對護(hù)士遺漏的問題給予補充，提高患者的滿意度。

第三篇：胸外科2014年護(hù)理工作計劃

2014胸外科護(hù)理工作計劃

2014年要作好以下七件事情：

1）做好科室護(hù)理人員的思想穩(wěn)定工作。

2）狠抓制度落實，規(guī)范管理把好安全關(guān)。

3）狠抓計劃落實，抓好三基三嚴(yán)的培訓(xùn)，夯實基礎(chǔ)。

4）作好質(zhì)量控制。保證質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

5）積極創(chuàng)新改善服務(wù)措施。

6）提高護(hù)理文書的書寫內(nèi)涵質(zhì)量。

7）作好實習(xí)帶教工作。

具體措施如下：

一、作好科室護(hù)理人員的思想穩(wěn)定工作

思想是行動的源頭，在醫(yī)療體制改革的初期，作為護(hù)士長作好人員思想教育顯得尤為重要。利用各種改革成功的先例，并讓大家認(rèn)清改革是大趨勢等等教育作好人員的思想穩(wěn)定工作。保證科室正常運轉(zhuǎn)。

二、突出專科特色，打造護(hù)理品牌

護(hù)理作為專業(yè)技術(shù)行業(yè)，應(yīng)在機(jī)會與挑戰(zhàn)中找準(zhǔn)合適的位置，走專業(yè)建設(shè)之路是胸外科護(hù)理工作的重中之重。科內(nèi)重點培養(yǎng)已成立的兩個專業(yè)護(hù)理組的8名護(hù)士外，還準(zhǔn)備于今年繼續(xù)成立“健康教育護(hù)理組“等專業(yè)小組。對病人進(jìn)行規(guī)范的功能鍛煉指導(dǎo)工作，進(jìn)一步完善功能鍛煉指導(dǎo)的手段和方法，務(wù)求達(dá)到效果。

三、抓好安全管理工作

1.認(rèn)真落實護(hù)理10項核心制度，制定科室今年的安全管理措施，并嚴(yán)格落實。

2.加強科室的日常檢查工作，做到早預(yù)防早處理。

3.加強每班床頭交接班，做好護(hù)理規(guī)范交班的管理，包括各班掌握病人動態(tài)、交班本的書寫及交班流程，按護(hù)理部要求落實中夜班巡回記錄。

4.加強節(jié)假日管理，護(hù)士長和質(zhì)控護(hù)士輪班隨機(jī)抽查護(hù)理質(zhì)量，檢查結(jié)果與當(dāng)月績效掛鉤。

5.對重點護(hù)士加強監(jiān)督管理。

6.落實患者安全告知書和入院須知，嚴(yán)格標(biāo)識管理。

7.對于科室發(fā)生的不安全事件登記齊全及時匯報，并有處理措施。

四、狠抓計劃落實，抓好“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)

1.科室制定繼續(xù)教育計劃，每月進(jìn)行兩次集中培訓(xùn)。以《三基培訓(xùn)》為內(nèi)容每月進(jìn)行理論考核一次。

2.每月在護(hù)理部要求掌握的護(hù)理操作基礎(chǔ)上，根據(jù)科室具體情況，自行增加專科護(hù)理操作進(jìn)行培訓(xùn)及考核，要求人人過關(guān)。

2.督促科室所有人參加本科階段的再教育。

3.組織人員參加護(hù)理部組織的培訓(xùn)并對參加學(xué)習(xí)情況進(jìn)行考核。組織人員參加各種形式的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并進(jìn)行學(xué)習(xí)交流。

五、作好質(zhì)量控制，保證質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)

1.發(fā)揮?？谱o(hù)理組及質(zhì)控小組的作用，做好日常的監(jiān)督檢查工作并每周在科會上進(jìn)行反饋，每月召開質(zhì)控會議對科室存在的問題進(jìn)行反饋落實措施，科室績效與護(hù)理質(zhì)量掛鉤。

2.護(hù)士長每日進(jìn)行一次查房，落實護(hù)士長親情交流，對各班工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，對危重病人的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查指導(dǎo)。

3.繼續(xù)將基礎(chǔ)護(hù)理的落實作為重點檢查項目。

4.今年醫(yī)院進(jìn)行基礎(chǔ)建設(shè)離科室較近噪音粉塵對科室環(huán)境和患者的休息治療影響較大，一方面要做好科室的管理另一方面作好病人的溝通。將患者教育作為一項質(zhì)量考核的主要內(nèi)容進(jìn)行考核。

六、積極創(chuàng)新改善服務(wù)措施提高護(hù)理內(nèi)涵

1.按照醫(yī)院要求，改善服務(wù)態(tài)度，提升服務(wù)質(zhì)量。科室準(zhǔn)備今年請禮儀及化妝老師進(jìn)行護(hù)士禮儀培訓(xùn)，以良好的精神面貌護(hù)理病人。

2.成立“健康教育護(hù)理組”，制定?？乒δ苠憻挼挠媱?，組織全體護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)這些?？朴媱澆⑦M(jìn)行考核，使每一位護(hù)士都能掌握這些知識，能夠為患者提供有效的健康指導(dǎo)，并在護(hù)理記錄單上體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵。

3.落實以病人為中心，做好病人的管理。以病人為整體管理好病人的休息飲食入廁等為病人提供全方位的便利。

七、提高護(hù)理文書的書寫內(nèi)涵質(zhì)量

1.根據(jù)護(hù)理部的統(tǒng)一部署，規(guī)范護(hù)理文書書寫格式、書寫實效內(nèi)容等。加強科室人員的培訓(xùn)使護(hù)理文書書寫能充分體現(xiàn)?？铺厣?/p>

2.嚴(yán)格管理好護(hù)理交班本的規(guī)范書寫。護(hù)士長認(rèn)真督查護(hù)士站動態(tài)信息板的執(zhí)行。

八、作好教學(xué)管理工作

1.根據(jù)實習(xí)生的層次制定實習(xí)帶教計劃。

2.指定老師實行一對一帶教并監(jiān)督計劃落實。

3.重新修訂胸外科實習(xí)護(hù)生“四新知識”理論內(nèi)容。

第四篇：胸外科護(hù)理常規(guī)

第一章 外科疾病護(hù)理常規(guī)

第一節(jié) 總 論 一、一般護(hù)理常規(guī)

1.術(shù)前向患者講解有關(guān)疾病知識及手術(shù)前后注意事項，緩解患者緊張及焦慮情緒。2.完善術(shù)前各項檢查 血型和交叉配血試驗、藥物及皮膚過敏試驗等。3.觀察病情變化及監(jiān)測生命體征 如有異常及時匯報醫(yī)生配合處理。

4.呼吸道準(zhǔn)備 吸煙者術(shù)前2周停止吸煙，教會患者練習(xí)深呼吸、有效咳嗽和排痰的方法。5.胃腸道準(zhǔn)備 根據(jù)病情給予合理飲食，按手術(shù)和麻醉的需要做好腸道準(zhǔn)備，一般術(shù)前禁食8小時，禁飲4小時；需要清潔腸道者術(shù)前一日口服緩瀉劑或前一日晚、術(shù)日晨各灌腸一次。6.術(shù)前進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練 指導(dǎo)患者練習(xí)術(shù)中體位，練習(xí)床上使用便器，教會自行調(diào)整臥位和床上翻身的方法。

7.術(shù)前一日指導(dǎo)協(xié)助患者修剪指甲、理發(fā)、沐浴及更衣。

8.術(shù)日晨護(hù)理 術(shù)前2小時按手術(shù)要求做好皮膚準(zhǔn)備；測量生命體征，詢問女患者月經(jīng)是否來潮；囑患者排盡尿液，取下義齒、發(fā)夾、眼鏡、手表、首飾和其他貴重物品，并交由家屬保管。9.備好病歷、影像學(xué)資料、藥物及其他術(shù)中所需物品。10.與手術(shù)室接診人員接患者核對（腕帶）、手術(shù)部位、手術(shù)名稱等，做好交接并記錄。

11.根據(jù)手術(shù)類型準(zhǔn)備麻醉床，備好床旁用物，如吸氧裝臵、吸引裝臵、輸液架以及監(jiān)護(hù)設(shè)備等。12.術(shù)后護(hù)理按麻醉后患者護(hù)理常規(guī)。

附錄：手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備

（一）一般皮膚準(zhǔn)備范圍

1.乳房手術(shù)：上至鎖骨上部，下至臍水平，兩側(cè)至腋后線，包括同側(cè)上臂1/3和腋窩部。2.胸部手術(shù)：前后胸壁皮膚準(zhǔn)備范圍均應(yīng)超過中線5cm以上。

3.腹部手術(shù)：上起乳頭聯(lián)線，兩側(cè)至腋中線，下至恥骨聯(lián)合及會陰部，并剃除陰毛。下腹部及腹股溝區(qū)手術(shù)應(yīng)包括大腿上1/3的皮膚。4.會陰及肛周手術(shù)：剃除陰毛。

5.四肢手術(shù)：以切口為中心、上下20cm以上，一般準(zhǔn)備患側(cè)整個肢體。

（二）特殊手術(shù)的皮膚準(zhǔn)備范圍

1．顏面手術(shù)：盡量保留眉毛，不予剃除。

2．口腔手術(shù)：入院后保持口腔清潔衛(wèi)生，入手術(shù)室前用1：5000呋喃西林溶液漱口。3．顱腦手術(shù)：術(shù)前3天剪短頭發(fā)，并每日洗頭一次（急癥例外）。手術(shù)前2小時剃凈頭發(fā)，剃后用肥皂水洗頭，并戴干凈帽子。

4．骨、關(guān)節(jié)、肌鍵手術(shù)：手術(shù)前3天開始皮膚準(zhǔn)備。第1、2天先用肥皂水洗凈患側(cè)，并用75%酒精消毒后再用無菌巾包裹。第3天進(jìn)行剃毛、刷洗，75%酒精消毒后，用無菌巾包扎手術(shù)野，待手術(shù)晨重新消毒后用無菌巾包裹。

5．陰囊、陰莖部手術(shù)：入院后每日溫水浸泡，用肥皂水洗凈，手術(shù)前1天備皮，范圍同會陰部手術(shù)。

二、麻醉后護(hù)理常規(guī)

1.根據(jù)手術(shù)交接單交接患者，了解術(shù)中情況及術(shù)后注意事項。與患者交流，了解患者的定向力恢復(fù)情況。

2.動態(tài)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，每半小時記錄一次，進(jìn)行疼痛評估，監(jiān)測6～8小時或至生命體征平穩(wěn)。測體溫、脈搏每日3次，連測3天正常后改為每日1次。

3.檢查患者靜脈通路是否通暢，合理調(diào)節(jié)輸液速度；檢查全身皮膚特別是手術(shù)受壓部皮膚是否完好，評估四肢的活動度, 注意有無局部麻木、刺痛、麻痹、癱瘓等，并及時報告醫(yī)師處理。4.常規(guī)吸氧2～4L/min，指導(dǎo)和協(xié)助患者及時清除氣道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢。5.全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉術(shù)后取平臥位，頭偏向一側(cè)；協(xié)助患者翻身，活動肢體。

6.全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉術(shù)后禁食6小時，6小時后進(jìn)半流質(zhì)飲食，直至過渡到普通飲食。腹部手術(shù)須腸蠕動恢復(fù)后進(jìn)食，避免食用引起腸脹氣的食物。

7.妥善安臵各類導(dǎo)管，保持有效引流，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量；觀察切口有無滲血、滲液，敷料有無松散潮濕。

8.觀察患者有無切口疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹、呃逆、尿潴留等術(shù)后并發(fā)癥的征象，如有異常及時處理。

9.保持病室環(huán)境安靜、舒適，注意患者保暖，拉起兩側(cè)床欄保護(hù)，躁動患者給予適當(dāng)約束。

三、腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理常規(guī)

1.評估病情 了解胃腸道功能，有無腸梗阻、消化道活動性出血、腹腔或腸道感染、嚴(yán)重腹瀉或吸收不良以及休克等腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥。病情允許時取半臥位。

2.檢查確認(rèn)喂養(yǎng)管在位通暢，輸注前充分搖勻營養(yǎng)液，正確連接管道。3.合理輸注 一般能量密度從2.09kJ/ml漸增至4.18kJ/ml或更高；輸注速度以20ml/小時起逐步加速并維持在100～120ml/小時，以輸液泵控制滴速為佳；輸注量250～500 ml/天，5～7天內(nèi)逐步達(dá)到全量；營養(yǎng)液的溫度以接近體溫為宜，一般在37～40℃。

4.按要求配制營養(yǎng)液。選定制劑后，仔細(xì)閱讀產(chǎn)品說明書、有效期。營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，懸掛的營養(yǎng)液在較低的室溫下放臵時間<6～8小時，每天更換輸注皮條、袋或瓶。

5.保持喂養(yǎng)管通暢，妥善固定,每4小時檢查一次喂養(yǎng)管的深度；輸注營養(yǎng)液前、后和連續(xù)管飼的過程中每隔4小時及特殊用藥前后用30ml溫開水或生理鹽水沖洗喂養(yǎng)管；管飼藥物須經(jīng)研碎、溶解后注入。

6.及時評估胃內(nèi)殘留量，在每次輸注前或連續(xù)管飼的過程中每隔4小時，抽吸評估胃內(nèi)殘余量，若>100～150ml，應(yīng)延遲或暫停輸注，必要時加胃動力藥。

7.輸注過程中觀察患者是否突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促、咳出類似營養(yǎng)液的痰液等誤吸癥狀，觀察有無腹痛等癥狀的出現(xiàn)，同時觀察患者排便形態(tài)及體溫變化。

8.評估療效 動態(tài)觀察血糖、血常規(guī)、血生化及尿素氮的變化。及時調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)方案。9.出院指導(dǎo) 對于攜帶喂養(yǎng)管的患者和家屬進(jìn)行居家喂養(yǎng)和自我護(hù)理指導(dǎo)，定期復(fù)診。

四、腸外營養(yǎng)護(hù)理常規(guī)

1.評估病情、營養(yǎng)狀況，判斷有無嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，出凝血功能紊亂及休克等腸外營養(yǎng)的禁忌癥。

2.在層流環(huán)境下，按無菌操作技術(shù)要求配制營養(yǎng)液，現(xiàn)配先用，在24小時內(nèi)輸完，輸注過程應(yīng)保持連續(xù)不宜中段，同時避免營養(yǎng)液長時間暴露于陽光和高溫下。

3.輸注腸外營養(yǎng)液宜選擇較粗大靜脈，預(yù)計全胃腸外營養(yǎng)（TPN）時間超過7天者，采用經(jīng)中心靜脈輸注的方式。

4.營養(yǎng)液輸注速度不宜快，葡萄糖的輸注速度應(yīng)＜5mg/(kg〃min)，20%的脂肪乳250ml需輸注4～5小時，有條件者使用輸液泵控制輸注量和速度。

5.病情觀察 監(jiān)測體重、血糖、血常規(guī)、血生化、體溫的變化，必要時記錄出入水量，注意觀察輸注部位有無靜脈炎的發(fā)生。

6.觀察有無多尿、神志改變或出現(xiàn)心率加快、面色蒼白、四肢濕冷等糖代謝紊亂的表現(xiàn)；如有不明原因的發(fā)熱、寒戰(zhàn)應(yīng)拔除導(dǎo)管并做微生物培養(yǎng)；發(fā)生靜脈炎后及時更換輸注部位，局部濕熱敷、外涂藥物。

7.使用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行輸注的患者，按中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

8.告知患者在輸注過程中有任何不適及時通知醫(yī)護(hù)人員，病情允許鼓勵患者由口進(jìn)食。

（一）胃鏡檢查前后護(hù)理常規(guī) 1.術(shù)前護(hù)理

（1）與患者溝通，告知患者做胃鏡的目的、注意事項及檢查過程中的配合要點。

（2）術(shù)前禁食6小時以上，上午做胃鏡檢查者，當(dāng)天禁早餐；下午做胃鏡，禁中午餐。（3）術(shù)前一天進(jìn)清淡、易消化、少渣飲食。2.術(shù)后護(hù)理

（1）飲食：做活檢者，術(shù)后2小時給予溫涼的流質(zhì)（米湯）或半流質(zhì)飲食（稀飯）；未做活檢者，術(shù)后1小時進(jìn)食，以軟食易消化為主。（2）做活檢者，觀察有無腹痛、黑便等情況。

（3）術(shù)后有咽痛者可不予特殊處理，生理鹽水漱口，食清淡少刺激性食物。

（四）胃腸減壓護(hù)理常規(guī)

1.妥善固定胃腸減壓裝臵，各管道連接正確，標(biāo)識并記錄胃管插入的深度。

2.保持有效的負(fù)壓，負(fù)壓維持在-6.6kPa(-50mmHg),防止扭曲、堵塞，每日用生理鹽水沖洗導(dǎo)管２次，若有堵塞現(xiàn)象可反復(fù)沖洗直至通暢，但食道、胃手術(shù)后需在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，少量、低壓，以防吻合口瘺或出血。

3.每日更換減壓器，觀察、記錄胃管臵入的深度，以及引流物的顏色、性質(zhì)、量。4.評估患者口腔黏膜的情況，做好鼻腔、咽喉部及口腔護(hù)理（2次/日）。長期臵胃管者每周更換胃管一次。

5.做好患者及家屬的健康教育，避免活動或翻身時胃管滑脫。

6.胃腸減壓期間應(yīng)禁食禁飲，口服藥物需研碎調(diào)水后由胃管注入，并用溫水沖洗胃管，夾管1小時后再開放胃管。

7.拔管后注意做好口鼻腔的清潔，觀察有無腹脹、腹痛、誤吸等癥狀。術(shù)后鎮(zhèn)痛（PCIA、PCEA）護(hù)理常規(guī)

1.評估鎮(zhèn)痛途徑：PCIA(病人自控靜脈鎮(zhèn)痛)或PCEA（病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛）。2.評估患者麻醉方式、術(shù)式、心理狀態(tài)及合作程度。3.評估患者及家屬對手術(shù)及鎮(zhèn)痛的認(rèn)識情況。4.了解鎮(zhèn)痛所用藥物及鎮(zhèn)痛效果。

5.妥善固定鎮(zhèn)痛管路，注意避免滑脫，尤其是在給患者做翻身等護(hù)理時尤為注意。6.密切觀察病人的生命體征、意識狀況，發(fā)現(xiàn)異常立即匯報醫(yī)師處理。7.觀察鎮(zhèn)痛效果，觀察藥物注入的速度是否與設(shè)臵相符。

8.觀察鎮(zhèn)痛過程中有無不良反應(yīng)，如頭痛、惡心、嘔吐、尿潴留等，匯報醫(yī)師及時處理。做好皮膚護(hù)理，避免壓瘡發(fā)生。

9.囑病人如鎮(zhèn)痛效果不滿意時，與管床護(hù)士聯(lián)系，護(hù)士將根據(jù)醫(yī)囑及時處理。

胸外科護(hù)理常規(guī) 一、一般護(hù)理常規(guī)

（一）手術(shù)前一般護(hù)理常規(guī)

1.觀察生命體征變化，保持呼吸道通暢，如有咳痰、咳血、呼吸困難、劇烈胸痛、脈搏不規(guī)則及有心力衰竭和休克表現(xiàn)，及時報告醫(yī)生。

2.對患者進(jìn)行全面評估，注重評估患者的呼吸功能、營養(yǎng)狀態(tài)、心理狀態(tài)等。

3.落實各項檢查、檢驗：遵醫(yī)囑做好血、尿、糞常規(guī)、出凝血時間、血型及肝、腎、心、肺功能等檢查。

4.指導(dǎo)和督促患者做好術(shù)前呼吸道的準(zhǔn)備工作：術(shù)前戒煙戒酒，保持口腔衛(wèi)生，進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽、咳痰訓(xùn)練。

5.術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備：禁食8小時，禁飲4小時。

6.術(shù)前1天沐浴，練習(xí)適應(yīng)術(shù)中體位、床上排尿、深呼吸、咳嗽、咳痰、翻身、肢體活動等；完成藥物過敏試驗、備血。

7.術(shù)日晨護(hù)理：及時觀察病情變化，評估體溫是否正常，女患者月經(jīng)是否來潮，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)師聯(lián)系；備皮、更衣，根據(jù)手術(shù)部位戴好腕帶；遵醫(yī)囑給予麻醉前用藥；取下義齒、眼鏡、手表及發(fā)夾、耳環(huán)、項鏈等飾物并保管好；填寫手術(shù)聯(lián)系單，查對手術(shù)所需物品與手術(shù)室交接；按手術(shù)要求準(zhǔn)備麻醉床、氧氣及監(jiān)護(hù)儀等用物；停止術(shù)前所有醫(yī)囑。8.心理護(hù)理：

（1）做好患者介紹麻醉方式、麻醉后反應(yīng)及注意事項。告訴患者術(shù)后會有不同程度的傷口疼痛，但鎮(zhèn)痛泵的使用以及隨著傷口的愈合會逐漸好轉(zhuǎn)并消失。

（2）介紹可能留臵的引流管的目的、意義、配合要點。

（3）鼓勵患者表達(dá)自己的想法及期望了解的信息，盡量滿足患者的合理要求

（二）手術(shù)后一般護(hù)理常規(guī)

1.全面明確患者手術(shù)的方式、術(shù)中情況及特殊處理，予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)。

2.密切監(jiān)測生命體征、神志及外周循環(huán)變化，測BP、P、R每30分鐘一次，連續(xù)8次，平穩(wěn)后改每小時一次，連續(xù)8次，然后改為每2小時一次至次日晨，胸管未拔除前繼續(xù)測血壓每日二次至拔管。測T按常規(guī)，注意有無發(fā)熱、血壓下降、傷口疼痛、咳嗽、咳痰呼吸困難、發(fā)紺、肺部啰音等，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。

3.全麻術(shù)后患者未清醒前取平臥位，頭偏向一側(cè)。麻醉清醒、生命體征平穩(wěn)后可采取半坐位（斜坡臥位，床頭抬高30～45度），有利于呼吸和引流。

4.根據(jù)患者的耐受程度，鼓勵其術(shù)后早期活動，逐漸增加活動量。麻醉清醒后，鼓勵患者床上活動，如深呼吸、四肢肢體活動、床上的屈腿踩床抬臀運動。手術(shù)后第2～3天開始嘗試下床活動。先坐床沿片刻，做深呼吸和咳嗽，再床旁站立，試著站立排尿，并稍走動或椅子上略坐片刻，再逐漸增加活動量。

5.妥善安臵各種引流管，保持引流管的有效性，注意引流液的性質(zhì)、量。色。胸腔閉式引流按其護(hù)理常規(guī)，胃腸減壓引流按其護(hù)理常規(guī)。

6.注意手術(shù)切口有無疼痛、滲血，評估疼痛程度及出血量，正確使用鎮(zhèn)痛泵，及時更換敷料。呼吸、循環(huán)功能較差者，應(yīng)控制輸液滴速，預(yù)防急性肺水腫發(fā)生。

7.保持呼吸道通暢，定時霧化吸入、拍背，協(xié)助患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，注意保護(hù)傷口，減少疼痛；必要時經(jīng)口鼻吸痰。如患者發(fā)生氣管移位或突發(fā)胸悶、呼吸困難，立即報告醫(yī)生。

8.非消化道手術(shù)后6小時無惡心、嘔吐、腹脹等情況，予以流質(zhì)或半流質(zhì)少脹氣食物，待通氣后進(jìn)食普食。

9.鼓勵患者早期進(jìn)行床上肢體功能鍛煉和下床活動，并適當(dāng)作患側(cè)肩、肘關(guān)節(jié)活動，預(yù)防并發(fā)癥。10.出院后指導(dǎo)患者繼續(xù)戒煙戒酒，預(yù)防上呼吸道感染；術(shù)后3個月內(nèi)避免重體力勞動，逐步增加活動量；加強營養(yǎng)，定期門診復(fù)查。

二、檢查或治療護(hù)理常規(guī)

（一）胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)

1.正確連接引流管道，保持胸腔引流管與水封瓶之間的密閉性，連接胸腔引流管的長度保持在液面下3～4㎝并直立。

2.妥善固定胸腔閉式引流管和放臵引流瓶，引流瓶液面低于胸腔引流穿刺處60～100㎝；標(biāo)明管道名稱、穿刺日期時間、胸腔引流管長度及標(biāo)記、引流瓶液體刻度標(biāo)記及使用時間。

3.保持引流管通暢，臵管后24小時內(nèi)每小時擠壓引流管1次及以上；防止管道折疊和扭曲，鼓勵患者進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸。保持引流管穿刺處敷料清潔干燥，有滲液或滲血后及時更換。4.觀察引流液的性狀、顏色、量及氣體排出等情況，及時發(fā)現(xiàn)活動性出血、氣胸、乳糜胸等并發(fā)癥。如有兩根或以上胸腔引流管，應(yīng)分別觀察和記錄。

5.觀察長管中水柱隨呼吸上下波動情況，水柱波動的范圍是4～6㎝；觀察患者生命體征及有無皮下氣腫、引流口有無分泌物或紅腫等情況。

6.更換引流瓶、留取引流液標(biāo)本等操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，防止逆行感染。搬動患者或更換引流瓶時，雙重夾閉引流管以防止空氣進(jìn)入，如引流管連接處脫落，立即夾閉引流管，更換引流裝臵；若引流管從胸腔脫落，立即用雙手捏住穿刺處皮膚并進(jìn)行消毒周圍皮膚，用油紗布封閉傷口，再協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步處理。

7.拔管指征 生命體征平穩(wěn)；觀察無氣體逸出，24小時引流液呈血清樣，總量<50ml、膿液<10ml；X線顯示患側(cè)肺擴(kuò)張良好；符合以上條件者即可拔管。

8.指導(dǎo)患者進(jìn)行拔管前呼吸訓(xùn)練：即先深吸一口氣后屏住約20秒，能達(dá)到要求后方可拔管。拔管后安排患者合適臥位，以健側(cè)臥位為宜，不宜立即下床活動。24小時內(nèi)密切觀察患者有無胸悶、呼吸困難、氣胸、皮下氣腫、局部有無滲血滲液等，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生處理。

（二）心包、縱膈引流管護(hù)理常規(guī)

1.正確連接引流管道，用Y型接頭將2根引流管連接同一個引流瓶。若要精確記錄心包、縱膈引流量，則取消使用Y型連接頭，分別連接引流瓶。

2.保持引流管的通暢，用1.5～2.0kPa大小的負(fù)壓持續(xù)吸引，定時擠壓引流管，特別是術(shù)后12小時內(nèi)，每15～30分鐘擠壓1次。

3.密切觀察有無活動性出血征象，引流出大量鮮紅色血性液體，如成人>300ml/h，小兒>4ml/（kg.h），且無減少趨勢，考慮活動性出血，應(yīng)不停地擠壓引流管。

4.密切觀察有無心包填塞征象，引流量較多，且引流管內(nèi)有條索狀血塊擠出，或原先持續(xù)較多的引流突然停止或明顯減少，伴隨患者出血血壓下降，脈壓差減小、心率加快、中心靜脈壓明顯升高、頸靜脈怒張、尿量減少等癥狀，考慮心包填塞的可能，立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救準(zhǔn)備。

5.拔管指征 生命體征平穩(wěn)；引流量明顯減少，引流顏色變淡，24小時總量<50ml，符合以上條件者即可拔管。

6.拔管后安排患者合適臥位，以半臥位或坐位為宜。密切觀察患者有無胸悶，呼吸困難，局部有無滲液、出血，皮下氣腫等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常情況及時匯報醫(yī)生處理。

（三）胸腔鏡手術(shù)護(hù)理常規(guī) 1.術(shù)前護(hù)理：

(1)心理護(hù)理 加強心理護(hù)理，以積極的態(tài)度配合胸腔鏡手術(shù)治療。(2)全身準(zhǔn)備 營養(yǎng)支持；觀察生命體征的變化；皮膚過敏試驗。

(3)呼吸道準(zhǔn)備 戒煙；注意口腔衛(wèi)生；鼓勵患者訓(xùn)練深呼吸，有效咳嗽、排痰。(4)手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備。

(5)必要時根據(jù)手術(shù)要求行胃腸道準(zhǔn)備 同食道手術(shù)。2.術(shù)后護(hù)理：

(1)術(shù)后去枕平臥位，病情穩(wěn)定后改為半臥位。(2)吸氧，氧流量2～3升/分。(3)生命體征的監(jiān)測。

(4)呼吸道的管理 向患者解釋術(shù)后排痰的重要性，鼓勵有效咳嗽排痰，痰液粘稠者給予霧化吸入。

5(5)胸腔引流管的觀察與護(hù)理 執(zhí)行胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)。

(6)疼痛的護(hù)理 胸腔鏡手術(shù)后患者咳嗽時，護(hù)士協(xié)助按壓傷口，減少傷口震動；各項護(hù)理動作輕柔；必要時給予鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用。

(7)活動 胸腔鏡手術(shù)后患者主張早期活動，一般術(shù)后第一天病情穩(wěn)定后協(xié)助下床活動。3．健康教育 加強呼吸功能訓(xùn)練。(四)支氣管胸膜瘺的護(hù)理常規(guī) 1.按胸外科疾病手術(shù)一般護(hù)理常規(guī)

2.評估患者生命體征及病情變化，如發(fā)現(xiàn)患者體溫高、脈速、氣急、咳痰多等，提示支氣管胸膜瘺。3.病情觀察 術(shù)后嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、血象的變化，觀察痰液的量、性狀、顏色的變化，當(dāng)出現(xiàn)病情變化時立即匯報醫(yī)生，警惕有無支氣管胸膜瘺的發(fā)生。

4.心理護(hù)理 創(chuàng)建安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，避免各種不良刺激，緩解不良心理反應(yīng)，在護(hù)理過程中向病人講明病情,解釋清楚治療階段中所采用的措施，有針對性的做好心理疏導(dǎo)。

5.引流管護(hù)理 行胸腔雙管沖洗引流時,引流管應(yīng)放臵于膿腔的最低位處；保持引流管及沖洗管通暢,防止扭曲,脫落；觀察引流液的量、顏色、氣味,并做好記錄；觀察水封瓶水柱波動情況,平靜呼吸時胸管水柱波動大,說明肺未復(fù)張。如水柱波動幅度較小,且逸出氣泡較前少,說明肺逐漸膨脹,則提示瘺口即將愈合。

6.維持呼吸道通暢 氧氣吸入；定時扶患者坐起給予翻身、拍背，叩背時由下向上，由外向內(nèi)輕叩震蕩。病人咳嗽時，固定胸部傷口，減輕疼痛。痰液粘稠給予超聲霧化。7.生活護(hù)理 做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥。

8.營養(yǎng)支持 鼓勵患者合理進(jìn)食足夠熱量、蛋白質(zhì)和豐富維生素飲食。

（五）食管癌吻合口瘺的護(hù)理常規(guī) 1.按胸外科疾病手術(shù)一般護(hù)理常規(guī)

2.病情觀察 術(shù)后要嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、有無胸背部疼痛及引流液性質(zhì)、量、顏色的變化等。當(dāng)患者出現(xiàn)異常癥狀及體征時，要立即報告醫(yī)生，警惕有無吻合口瘺的發(fā)生，及早發(fā)現(xiàn)，及時處理，以達(dá)到較好的預(yù)后。

3.心理護(hù)理 創(chuàng)建安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，避免各種不良刺激，緩解不良心理反應(yīng)，在護(hù)理過程中向病人講明病情,解釋清楚治療階段中所采用的措施，有針對性的做好心理疏導(dǎo)。

4.胃腸減壓 發(fā)生吻合口瘺后，立即行胃腸減壓，以減輕吻合口局部水腫及張力，減少消化液漏至胸腔腐蝕胸內(nèi)臟器，避免或減輕胸內(nèi)感染；妥善固定胃管，保持有效負(fù)壓；密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。

5.縱膈引流管護(hù)理 當(dāng)患者發(fā)生吻合口瘺時，立即行縱膈引流管護(hù)理，密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量的變化。如需沖洗，沖洗前幫助患者取半臥位，講解沖洗的目的及意義，沖洗時密切觀察患者呼吸頻率，并鼓勵患者做深呼吸，給予拍背、咳嗽排痰，有利于胸腔內(nèi)液體排出。

6.營養(yǎng)支持 食管癌術(shù)后患者的營養(yǎng)支持至關(guān)重要。因此吻合口瘺發(fā)生后，根據(jù)患者胃腸功能恢復(fù)情況經(jīng)鼻腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)。管喂第1天，給予生理鹽水50ml/次，總量控制在500ml以內(nèi)；24h后根據(jù)患者情況逐漸給予米湯、果汁等。管喂前及管喂后1h內(nèi)幫助患者取頭高斜坡臥位、管喂前后均用生理鹽水或溫開水20～50ml沖洗管道。管喂時采用分次灌注法、緩慢滴注法、輸注泵輸注等方式，要密切觀察患者有無惡心嘔吐、腹脹等現(xiàn)象。

三、常見疾病護(hù)理常規(guī)

（一）肺癌護(hù)理常規(guī) 1.術(shù)前護(hù)理

(1)著重評估患者的肺功能狀況：咳嗽咳痰情況、痰量及性狀；有無咯血、咯血量和次數(shù)；有無呼吸困難、發(fā)紺、胸痛表現(xiàn)；肺功能檢查結(jié)果等情況。

6(2)給予患者高蛋白、高熱量及豐富維生素飲食，糾正營養(yǎng)不良和水、電解質(zhì)紊亂。

(3)術(shù)前準(zhǔn)備：①指導(dǎo)戒煙；②有上呼吸道感染者遵醫(yī)囑給予抗菌藥物應(yīng)用；③保持呼吸道通暢；痰液粘稠不易咳出者，給予超聲霧化；④指導(dǎo)患者練習(xí)腹式呼吸、縮唇呼吸及有效咳嗽排痰的方法。2.術(shù)后護(hù)理

(1)密切觀察生命體征及病情變化并及時記錄，及早發(fā)現(xiàn)心律失常、出血、感染、支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥。如患者出血體溫上升、刺激性嗆咳、咖啡渣樣痰或胸管持續(xù)漏氣，高度懷疑支氣管胸膜瘺。

(2)維持呼吸道通暢：氧氣吸入；定時扶患者坐起給予翻身、拍背，叩背時由下向上，由外向內(nèi)輕叩震蕩；鼓勵病人深呼吸及有效咳嗽排痰，咳嗽時，固定胸部傷口，減輕疼痛；痰液粘稠給超聲霧化；排痰困難者，行氣管內(nèi)吸痰或纖維支氣管鏡下吸痰。

(3)體位：麻醉未清醒時取平臥位，頭偏向一側(cè)，以免嘔吐物、分泌物吸人而致窒息或并發(fā)吸人性肺炎；血壓穩(wěn)定后，采用半坐臥位；肺葉切除術(shù)后患者可采取半臥位或側(cè)臥位；一側(cè)全肺切除術(shù)后患者可采取半臥位或1/4側(cè)臥位，避免完全側(cè)臥位。(4)術(shù)后當(dāng)天禁食，而后根據(jù)患者情況逐步改為普食。

(5)保持胸腔引流通暢：執(zhí)行胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)；一側(cè)全肺切除術(shù)后患者胸腔閉式引流管應(yīng)持續(xù)夾閉，注意觀察有無皮下氣腫或氣管向健側(cè)移位情況；一次放液量不能超過100ml，開放時禁止患者咳嗽。

(6)術(shù)后嚴(yán)格掌握輸液速度和量，輸液速度以30～40滴/分為宜，全肺切除術(shù)后以20～30滴/分為宜，不超過40滴/分，術(shù)后24小時補液量控制在2000ml以內(nèi), 全肺切除患者術(shù)后應(yīng)控制鈉入量。

(7)早期活動。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，胸管拔除后鼓勵并協(xié)助患者下床或床邊站立移步，逐漸增加活動量.嚴(yán)密觀察病人病情變化，出現(xiàn)頭暈、氣促、心動過速、心悸和出汗等癥狀時，應(yīng)立即停止活動。

(8)綜合呼吸功能訓(xùn)練，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)康復(fù)。

3.出院指導(dǎo)，指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練；手臂和肩關(guān)節(jié)的運動，預(yù)防術(shù)側(cè)胸壁肌肉粘連、肩關(guān)節(jié)強直及失用性萎縮；避免上呼吸道感染；避免居住或工作于布滿灰塵、煙霧及化學(xué)刺激物品的環(huán)境，戒煙；定期復(fù)查；若有傷口疼痛、劇烈咳嗽及咯血等癥狀，或出現(xiàn)進(jìn)行性倦怠情形，應(yīng)立即就診。

（二）食管賁門癌護(hù)理常規(guī)

1.術(shù)前護(hù)理

(1)術(shù)前護(hù)理評估有無消瘦、體重下降、貧血、腹水。評估患者進(jìn)食情況，有無吞咽困難、嘔吐，能否正常進(jìn)食，飲食性質(zhì)。

(2)改善營養(yǎng)情況，能進(jìn)食者給予高熱量，高蛋白，高維生素流質(zhì)或半流質(zhì)，不能進(jìn)食者，靜脈補充液體、電解質(zhì)及熱量，注意水電平衡。

(3)消化道準(zhǔn)備：①術(shù)前給予半流質(zhì)飲食，②積極治療口腔疾病，保持口腔衛(wèi)生③進(jìn)食后滯留或進(jìn)食后返流者，術(shù)前3日留臵胃管，并用生理鹽水經(jīng)鼻胃管沖洗食管和胃，以減輕局部充血水腫，減少術(shù)中污染，防止吻合口瘺。④若擬結(jié)腸代食道手術(shù)，按結(jié)腸手術(shù)準(zhǔn)備。(4)擬行胸腔鏡手術(shù)患者，術(shù)前一晚進(jìn)食500ml全脂牛奶。2.術(shù)后護(hù)理

(1)密切觀察生命體征的變化，并及時記錄。

(2)加強呼吸道管理，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，促進(jìn)肺擴(kuò)張。對頸、胸、腹三切口患者，疼痛明顯患者，密切觀察呼吸形態(tài)、頻率和節(jié)律。

7(3)保持胸腔引流通暢：執(zhí)行胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)。

(4)保持胃腸減壓通暢：妥善固定胃管，觀察記錄引流量，術(shù)后6～12小時內(nèi)從胃管內(nèi)可吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流液顏色將逐步變淡。若引流出大量血性液體，患者出現(xiàn)煩躁、血壓下降、脈搏增快等血容量不足的表現(xiàn)應(yīng)考慮有活動性出血，立即報告醫(yī)師處理；禁食期間，保持口腔清潔。每日沖洗胃管2次，勿使管腔堵塞。胃管不通暢者，可用少量生理鹽水沖洗并及時回抽。胃管脫出后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，不應(yīng)盲目再插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘺。

(5)飲食護(hù)理 患者肛門排氣后，遵醫(yī)囑胃腸造影確認(rèn)無吻合口瘺癥狀，停止胃腸減壓，遵醫(yī)囑逐漸進(jìn)食水-流質(zhì)-半流質(zhì)；以高熱量、高蛋白、豐富維生素、易消化食物為宜，避免刺激性食物；宜少食多餐、由稀到干、細(xì)嚼慢咽，防止進(jìn)食過多及速度過快，防止術(shù)后吻合口瘺；注意觀察進(jìn)食后的反應(yīng)，如嗆咳、疼痛、嘔吐、腹瀉等。進(jìn)食后半小時內(nèi)避免平臥、低頭彎腰等，以免食物返流，睡眠時宜高枕臥位。

(6)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理：①吻合口瘺的觀察：多發(fā)生在術(shù)后5～10日，注意患者有無發(fā)熱、呼吸困難、胸腔積液及全身中毒癥狀。一且出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)師并配合處理；②乳糜胸:乳糜胸多發(fā)生在術(shù)后2～10日，少數(shù)病人可在2～3周后出現(xiàn)。注意病人有無胸悶、氣急、心悸，甚至血壓下降。協(xié)助處理:若診斷成立，即臵胸腔閉式引流，及時引流胸腔內(nèi)乳糜液，并使肺膨脹?？捎秘?fù)壓持續(xù)吸引，以利胸膜形成粘連。(7)胃造瘺術(shù)的患者，妥善固定造瘺管，根據(jù)醫(yī)囑造瘺管注流質(zhì)。

3．出院指導(dǎo)：告知患者3周后才可以進(jìn)食米飯、饅頭、面包等，少量多餐，避免生冷硬及帶骨刺食物，質(zhì)硬的藥物可碾碎后服用；進(jìn)食后2小時內(nèi)宜慢走或端坐半小時，睡眠時墊高枕，以防反流；注意觀察進(jìn)食后反應(yīng)：有無梗阻、疼痛、嘔吐、腹瀉等情況，若出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)暫停進(jìn)食，及時就診。

（三）胸腺瘤護(hù)理常規(guī) 1．術(shù)前護(hù)理

(1)了解患者有無肌無力癥狀及病情進(jìn)展情況。

(2)對伴有肌無力患者用鎮(zhèn)靜藥需慎重，按醫(yī)囑給藥。

(3)對合并重癥肌無力者，要隨時注意危象的發(fā)生，呼吸肌麻痹者，隨時有發(fā)生呼吸心跳驟停的可能，應(yīng)備好搶救物品和足量的抗膽堿脂酶類及其它急救藥物。2.術(shù)后護(hù)理

(1)密切觀察生命體征的變化并及時記錄。

(2)維持呼吸道通暢：氧氣吸入；定時扶患者坐起給予翻身、拍背，鼓勵有效咳嗽、排痰；痰液粘稠給予超聲霧化；對合并重癥肌無力者術(shù)后備氣管切開包于床邊。(3)觀察并記錄胸骨后及縱隔引流管的引流量，保持引流通暢。

(4)肌無力者，術(shù)后應(yīng)注意觀察肌無力改善情況，術(shù)后3-4日內(nèi)經(jīng)常檢查握力和活動情況，用藥效果以便調(diào)整藥量。

(5)預(yù)防并發(fā)癥：觀察、鑒別肌無力危象及膽堿能危象。

① 肌無力危象：全身肌肉無力，瞳孔散大，心率增快、口干、腸鳴音降低等。重癥肌無力危象處理：絕對臥床休息，抬高床頭。立即注射新斯的明，維持呼吸，給氧，氣管切開（插管），呼吸機(jī)輔助呼吸。

② 膽堿能危象（瞳孔縮小、出汗、唾液增多等）處理：立即停用抗膽堿酯酶藥，可立即注射阿托品緩解癥狀，必要時行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸等。

3．出院指導(dǎo) 對合并重癥肌無力者，指導(dǎo)出院后繼續(xù)按醫(yī)囑服藥。堅持肢體功能訓(xùn)練；保持情緒穩(wěn)定。

(四)縱隔腫瘤護(hù)理常規(guī)

1.術(shù)前護(hù)理

（1）注意有無食管和氣管壓迫癥狀，如有氣管移位或氣管壓迫征者，需備 好氧氣，氣管切開用具和吸痰器等。

（2）如有上腔靜脈壓迫征者，不宜在上肢作靜脈滴注。2.術(shù)后護(hù)理

（1）按一般胸外術(shù)后護(hù)理常規(guī)和麻醉后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。（2）病情穩(wěn)定后給予半臥位。

（3）進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，勿過飽。（4）保持呼吸道通暢，呼吸困難者吸氧。

（5）有縱隔引流者連接胸腔引流瓶，按胸腔引流護(hù)理常規(guī)護(hù)理。觀察引流液的性狀和量，必 要時可用負(fù)壓吸引以利引流。

（6）作正中切口者，應(yīng)注意引流通暢，以及有無血腫壓迫引起的呼吸困難和頸靜脈怒張。（7）鼓勵病人盡早活動，預(yù)防并發(fā)癥。

3.出院指導(dǎo) 繼續(xù)指導(dǎo)戒煙；避免上呼吸道感染；繼續(xù)呼吸功能訓(xùn)練。指 導(dǎo)手臂和肩關(guān)節(jié)的運動，預(yù)防術(shù)側(cè)胸壁肌肉粘連、肩關(guān)節(jié)強直及失用性 萎縮。

（五）氣胸護(hù)理常規(guī)

1.評估患者的身體狀況，明確患者產(chǎn)生氣胸的原因，如有受傷史，進(jìn)一步明確受傷的性質(zhì)。2.觀察患者生命體征變化，有無胸悶、胸痛、咳嗽、咯血等癥狀，氣管位臵有無偏移，有無頸靜脈怒張或皮下氣腫，有無肢體活動障礙等。

3.對于開放性的氣胸，要立即用無菌或清潔的敷料加壓包扎；對于張力性氣胸，協(xié)助醫(yī)生迅速在患側(cè)鎖骨中線與第二肋間連接處用粗針頭穿刺胸膜腔排氣減壓，并外接單項活瓣裝臵。4.自發(fā)性氣胸患者肺壓縮<30%，無明顯癥狀，予臥床休息，間斷氧氣吸入。5.患者出現(xiàn)明顯的低氧血癥時，做好胸腔閉式引流穿刺前準(zhǔn)備或手術(shù)前準(zhǔn)備。6.對于需要急診或擇期行肺大泡結(jié)扎術(shù)者，按照胸外科一般護(hù)理常規(guī)處臵。

7.協(xié)助患者舒適臥位，以半臥位為宜。指導(dǎo)和督促患者深呼吸、使用呼吸訓(xùn)練器或者吹氣球的方法進(jìn)行肺功能訓(xùn)練，同時鼓勵患者盡早下床活動。

8.當(dāng)肺已基本復(fù)張時，夾閉引流管，觀察24小時，如病情穩(wěn)定可拔管。

9.出院指導(dǎo) 出院后1個月內(nèi)避免抬舉重物、劇烈的運動、劇烈咳嗽；預(yù)防上呼吸道感染；保持大便通暢，避免用力屏氣；一旦出現(xiàn)胸痛、呼吸困難立即到醫(yī)院就診。

（六）體表腫瘤護(hù)理常規(guī)

1.術(shù)前護(hù)理 完善各項檢查，做好心理護(hù)理和皮膚準(zhǔn)備。2.術(shù)后護(hù)理

（1）按麻醉后護(hù)理常規(guī)，術(shù)后6小時取半臥位，以利呼吸和引流。

（2）術(shù)后6～8小時可正常飲食，以保證足夠熱量和維生素，促進(jìn)康復(fù)。

（3）傷口護(hù)理：①觀察傷口滲血及愈合情況并記錄；手術(shù)部位用胸帶加壓包扎，松緊適宜，觀察患側(cè)上肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)，及時調(diào)整繃帶或胸帶的松緊度；②妥善固定引流管，保證有效的負(fù)壓抽吸；觀察引流液色、量并記錄。

第五節(jié) 神經(jīng)外科護(hù)理常規(guī) 一、一般護(hù)理常規(guī)

1、根據(jù)病情備好急救用物（氧氣、吸引裝臵、監(jiān)護(hù)儀、氣管切開包），配合搶救處理。

2、觀察意識、瞳孔（正常2～4mm）、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如面癱、失語、肢體癱瘓、癲癇發(fā) 9 作等（意識判斷見表1-

1、表1-2）。

表1-1 意識狀態(tài)分級

意識狀態(tài) 語言刺 痛刺激 生理反應(yīng) 大小便能 配合檢查

激反應(yīng) 反應(yīng) 否自理 清醒 靈敏 靈敏 正常 能 能 模糊 遲鈍 不靈敏 正常 有時不能 尚能 淺昏迷 無 遲鈍 正常 不能 不能 中昏迷 無 無防御 減弱 不能 不能 深昏迷 無 無 無 能 不能

表1-2 Glas-gow昏迷評分表

睜眼反應(yīng) 語言反應(yīng) 運動反應(yīng)

自動睜眼 4 回答正確 5 遵命動作 6 呼喚睜眼 3 回答錯誤 4 定痛動作（痛刺激時）5 疼時睜眼 2 吐詞不清 3 肢體回縮（痛刺激時）4 不能睜眼 1 有音無語 2 異常屈伸（痛刺激時）3 不能發(fā)音 1 異常伸直（痛刺激時）2 無動作（痛刺激時）1

3、觀察有無顱內(nèi)高壓癥狀，如頭痛、嘔吐。

4、評估有無壓瘡、跌倒、墜床、非計劃拔管等風(fēng)險，采取對應(yīng)防護(hù)措施（標(biāo)識、床護(hù)欄、約束帶等）。

5、術(shù)前準(zhǔn)備 備皮、備血、皮試、禁食禁飲8小時，訓(xùn)練床上大小便（顱高壓者禁忌灌腸）。

6、全麻清醒及生命體征平穩(wěn)者，床頭抬高15°～30°。

7、觀察傷口滲血情況，估計出血量，及時更換敷料。

8、引流管勿折疊、扭曲、堵塞，觀察引流液的性質(zhì)、量。

（三）超聲霧化吸入療法護(hù)理常規(guī)

1.霧化前向患者或家屬說明超聲霧化吸入的目的、方法和注意事項，取得患者的配合。2.遵醫(yī)囑準(zhǔn)備好治療藥物，正確連接好霧化器裝臵，調(diào)節(jié)和設(shè)臵有效的治療時間。

3.對于生活能自理的患者，指導(dǎo)其口含霧化吸人器噴嘴，深呼吸，使藥液吸入咽、喉及氣管、支氣管；對于已行氣管切開的患者，將霧化器的噴嘴與氣管套管口連接，吸入蒸氣。4.霧化結(jié)束，按隔離要求做好霧化裝臵的清潔消毒。5.指導(dǎo)患者口含霧化器噴嘴時避免漏氣，否則影響療效。

6.治療結(jié)束，囑咐患者休息片刻后方可活動，以免過度換氣而發(fā)生頭暈。

（五）氣管切開護(hù)理常規(guī)

1.與患者及其家屬交流溝通，告訴其氣管切開的目的，清醒的患者與其建立適當(dāng)?shù)臏贤ń涣鞯姆绞健?/p>

2.緊急做好氣管切開配合準(zhǔn)備，包括床旁備搶救車、吸氧裝臵、吸痰裝臵、氣管切開護(hù)理盤及相應(yīng)物品。

3.術(shù)后取半坐臥位，去枕以舒展頸部。更換體位時保持頭部及上身在同一水平線。

4.密切觀察生命體征等病情變化，防止并發(fā)癥。觀察傷口有無出血，切口周圍有無皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸等并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)做好標(biāo)記，及時報告醫(yī)師并配合處理。

5.正確護(hù)理氣管套管。

（1）保持氣管套管系帶牢固和松緊適宜。系帶應(yīng)打死結(jié)，其松緊度以能放入一指為宜，經(jīng)常檢查系帶的牢固度。

（2）保持內(nèi)套管及呼吸道通暢，防止窒息 隨時吸凈呼吸道分泌物；保持室內(nèi)空氣新鮮、溫度及濕度適宜； 套管口覆蓋雙層濕紗布，防止異物落入；遵醫(yī)囑定時經(jīng)套管滴入稀釋痰液的藥液、霧化吸入等，稀釋痰液以便吸出；不淋浴、不游泳，防止水溢入氣管套管內(nèi)。

（3）預(yù)防感染：每4～6小時煮洗內(nèi)套管1次。掌握保持傷口清潔、清洗消毒內(nèi)套管、更換敷料等方法。

（4）拔內(nèi)套管時固定好外套管，以防將外套管一并拔出；內(nèi)套管取出時間不宜過長；套管周圍墊無菌紗布，減少套管與傷口皮膚摩擦。

（5）保障外套管不可取出，以防發(fā)生窒息。

6.病情穩(wěn)定后，遵醫(yī)囑給予高蛋白、高熱量、豐富維生素，無刺激、易消化半流質(zhì)飲食。

7.隨時做好應(yīng)急處理。如再度出現(xiàn)呼吸困難、煩躁不安，經(jīng)吸痰不能緩解時，提示可能為套管管腔堵塞或脫管。一旦發(fā)生以上情況，應(yīng)迅速取出內(nèi)套管，吸凈氣管內(nèi)分泌物，檢查內(nèi)套管是否通暢，如套管通暢則可能是脫管，迅速通知醫(yī)師并及時處理。

8.遵醫(yī)囑用藥及注意藥物的不良反應(yīng)。注意禁用嗎啡、可卡因、哌替啶等抑制呼吸的藥物。9.鼓勵患者用筆或手勢表達(dá)情感與要求，必要時堵住氣管套管口說話，克服交流障礙。

10.做好堵管前準(zhǔn)備 如果病情好轉(zhuǎn)，符合拔管指征，拔管前試行堵管24～48小時，堵管期間密切觀察呼吸及發(fā)音情況，出現(xiàn)呼吸困難立即拔除塞子，無呼吸困難者可拔管。拔管后繼續(xù)觀察1～2天，傷口處覆蓋無菌紗布，以蝶形膠布固定拉緊皮膚。

11.指導(dǎo)非喉頭病變行氣管切開者，拔除氣管套管后積極治療原發(fā)病。12.交待帶氣管套管出院者注意事項：

（1）氣管套管口用紗布覆蓋，防止異物落人。不可取出外套管，以防發(fā)生窒息。（2）系帶應(yīng)打死結(jié)，其松緊度以能放人l指為宜，經(jīng)常檢查是否牢固。

（3）不淋浴、不游泳、防止水溢人氣管套管內(nèi)。掌握保持傷口清潔、清洗消毒內(nèi)套管、更換敷料等方法。

（4）盡量避免到人多擁擠的公共場所，定期復(fù)查，根據(jù)病情決定拔管時間。消化道出血護(hù)理常規(guī)

1.休息與體位：休息包括精神和體力兩方面。少量出血：僅有黑便者，臥床休息，可下床活動；出血量大于250ml者，臥床休息，活動有人幫助；出血量大于1000ml者，絕對臥床休息至出血停止，保持安靜，生活不能自理，需在床上大小便。宜取平臥位，嘔血時，頭偏向一側(cè)，注意保持呼吸道通暢。

2.心理護(hù)理：及時清除血跡、污跡，以避免不良刺激。解釋各項檢查及治療措施的目的意義，耐心解答病人及家屬的提問，避免焦慮恐懼心理。

3.飲食護(hù)理 ：出血期禁食；出血停止后1～2天后方可進(jìn)食高熱量、高維生素流質(zhì)，僅有黑便或無明顯活動性出血者，可給予溫涼流質(zhì)、出血停止后可改為半流質(zhì)逐漸過渡至軟食，開始少量多餐，以后改為正常飲食。不食生拌菜及粗纖維的蔬菜，避免刺激性食物和飲料等。避免進(jìn)食硬食和帶刺的食物，如魚、排骨等，囑咐患者細(xì)嚼慢咽，避免損傷食道黏膜再次出血。4.病情觀察與出血情況的觀察：

（1)病情觀察內(nèi)容：體溫、脈搏、呼吸和血壓；精神和意識狀態(tài)；嘔血、黑便的量、性質(zhì)、次數(shù)以及伴隨癥狀；皮膚、指甲、肢端色澤與溫暖，以及靜脈充盈情況；24小時出入量，尤其是尿量。

（2)出血量的估計：

① 根據(jù)嘔血和黑便的情況估計: 一般來說，大便隱血試驗陽性提示每天出血量>5～10ml。出現(xiàn)黑便表明出血量在50～70ml。胃內(nèi)出血量達(dá)250～300ml時可引起嘔血。

② 根據(jù)全身癥狀估計：出血后15分鐘內(nèi)無癥狀，提示出血量較少；一次出血量在400ml以下時，為血容量輕度減少，可因組織液與脾貯存血補充血容量而不出現(xiàn)全身癥狀。出血量超過400～500ml，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀。出血量超過1000ml，臨床即出現(xiàn)急性周圍微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嚴(yán)重者引起失血性休克。

③ 動態(tài)觀察血壓、心率：若收縮壓＜80mmhg，心率＞120次/分，需積極搶救。給予輸血、酌情給林格液、右旋糖酐或其他血漿代用品，以盡快補充血容量。

（3)繼續(xù)或再次出血的判斷，出現(xiàn)以下跡象，提示有活動性出血或再次出血：

① 反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色。黑便色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)。

② 經(jīng)補液、輸血臨床觀察或中心靜脈壓監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)而微循環(huán)衰竭未能改善。，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動，中心靜脈壓不穩(wěn)定。

③ 紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白測定不斷下降、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高。

④ 無脫水或腎功能不全依據(jù)而氮質(zhì)血癥持續(xù)升高超過3-4天或再次增高。一般出血后48小時以上未能再出血，再出血的可能性小；而過去有多次大量出血史、本次出血量大，24小時內(nèi)反復(fù)大量出血，出血原因為食道、胃底靜脈曲張破裂者，再次出血的可能性較大。5.用藥指導(dǎo)：

（1）立即配血，建立兩條靜脈通路，盡快用大號針靜脈輸液，必要時靜脈切開。

（2）用止血藥時需注意觀察不良反應(yīng)，如血管加壓素滴速過快可引起腹痛、心律失常和誘發(fā)心肌梗死，藥物外滲可致局部組織缺血壞死，故需加強巡視；生長抑素使用必須使用輸液泵控制滴速，原則要24小時緩慢輸入。

6.氣囊壓迫護(hù)理：

（1）插管方法：插管前先分別向食管和胃囊內(nèi)注氣，檢查氣囊形狀、壓力．有無變形、破裂、漏氣，并做好標(biāo)記，同時檢查胃管是否通暢。石蠟油潤滑后，將三腔管經(jīng)鼻插入至胃內(nèi)，先向胃囊注氣約150～200 ml(囊內(nèi)壓 50～70 mmHg)，血管鉗夾住開口部緩慢向外牽拉使胃囊壓迫至胃底部曲張靜脈；若食管囊同時充氣約100 ml（囊內(nèi)壓35～45 mmHg)并封閉管口，向外加壓牽引，可壓迫食管下段的曲張靜脈。在三腔管末端通過繃帶懸掛0.5kg的沙袋作持續(xù)重量牽引。定時自胃管內(nèi)抽吸胃內(nèi)容物，以觀察有無繼續(xù)出血。

（2）注意事項：①插管時應(yīng)先向胃囊內(nèi)注氣，再向食管囊注氣，拔管時相反。②臵腔管每12～24小時放氣15～30分鐘，然后再壓氣加壓，以免食管、胃底黏膜受壓過久而缺血壞死。③定時測量氣囊內(nèi)壓力，以免壓力不足起不到止血效果或壓力過高引起局部組織壞死。④當(dāng)胃囊充氣不足或破裂時，食管囊可向上滑動，一旦阻塞于咽喉部可致窒息，出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等表現(xiàn)，應(yīng)立即抽出食管囊內(nèi)氣體，拔出管道；口唇經(jīng)常涂潤滑劑防止干裂，床邊放臵彎盤、衛(wèi)生紙，病人取側(cè)臥位或頭部側(cè)轉(zhuǎn)，以便于吐出口腔內(nèi)分泌物，以免誤入氣管。⑤氣囊壓迫時間一般以3～5天為限，出血停止 24小時后可先放氣觀察24小時，若無出血可考慮拔管。⑥插管期間加強病人的口腔護(hù)理和心理護(hù)理，以減輕病人的心理壓力，增加其舒適感。

7.健康教育：

（1）幫助病人掌握上消化道出血的基本知識，學(xué)會自我護(hù)理；避免一切誘發(fā)因素（如飲食、活動），以減少再出血的危險。

（2）指導(dǎo)家屬學(xué)會基本病情觀察方法及應(yīng)急措施，積極治療原發(fā)疾病，定期門診隨訪。

（四）食道支架術(shù)護(hù)理常規(guī) 1．按介入科一般護(hù)理常規(guī)。

2．予以心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病人的生命體征及病情變化。3．觀察有無消化道出血的現(xiàn)象。

4．觀察有無胸痛，食道支架膨脹可致胸部脹痛，一般一周后消失。

5．術(shù)后即可進(jìn)流質(zhì)并漸進(jìn)軟食普飯，禁食冷食及長、粗纖維食物，食管支架為記憶合金材料制成，遇冷后會收縮易造成支架脫落移位。

乳腺科護(hù)理常規(guī) 一、一般護(hù)理常規(guī)

1.術(shù)前向患者講解有關(guān)疾病知識及手術(shù)前后注意事項，緩解患者緊張及焦慮情緒。2.完善術(shù)前各項檢查 血型和交叉配血試驗、藥物及皮膚過敏試驗等。3.觀察病情變化及監(jiān)測生命體征 如有異常及時匯報醫(yī)生配合處理。

4.呼吸道準(zhǔn)備 吸煙者術(shù)前2周停止吸煙，教會患者練習(xí)深呼吸、有效咳嗽和排痰的方法。5.胃腸道準(zhǔn)備 根據(jù)病情給予合理飲食，按手術(shù)和麻醉的需要做好腸道準(zhǔn)備，一般術(shù)前禁食8小時，禁飲4小時；需要清潔腸道者術(shù)前一日口服緩瀉劑或前一日晚、術(shù)日晨各灌腸一次。

6.術(shù)前進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練 指導(dǎo)患者練習(xí)術(shù)中體位，練習(xí)床上使用便器，教會自行調(diào)整臥位和床上翻身的方法。

7.術(shù)前一日指導(dǎo)協(xié)助患者修剪指甲、理發(fā)、沐浴及更衣。8.術(shù)日晨護(hù)理 術(shù)前2小時按手術(shù)要求做好皮膚準(zhǔn)備；測量生命體征，詢問女患者月經(jīng)是否來潮；囑患者排盡尿液，取下義齒、發(fā)夾、眼鏡、手表、首飾和其他貴重物品，并交由家屬保管。9.備好病歷、影像學(xué)資料、藥物及其他術(shù)中所需物品。10.與手術(shù)室接診人員接患者核對（腕帶）、手術(shù)部位、手術(shù)名稱等，做好交接并記錄。

11.根據(jù)手術(shù)類型準(zhǔn)備麻醉床，備好床旁用物，如吸氧裝臵、吸引裝臵、輸液架以及監(jiān)護(hù)設(shè)備等。12.術(shù)后護(hù)理按麻醉后患者護(hù)理常規(guī)

二、檢查或治療護(hù)理常規(guī)

（一）化療一般護(hù)理常規(guī)

1.化療前評估病人一般情況，如體溫、血常規(guī)、心肝腎功能等。

2.選擇合適的給藥途徑。優(yōu)選中心靜脈，尤其發(fā)泡劑及強刺激藥物；經(jīng)外周靜脈輸注應(yīng)做好風(fēng)險告知，遵守操作規(guī)程，防止藥物外滲。

3.講解化療相關(guān)知識及注意事項。告知患者在輸注化療藥物時，如出現(xiàn)疼痛等不適，應(yīng)及時匯報護(hù)士。

4.正確配臵和輸注化療藥物，并做好化療自身防護(hù)。輸注過程中注意控制速度，加強巡視。5.化療藥物如不慎外滲，執(zhí)行化療藥物外滲的護(hù)理常規(guī)。

6.密切觀察化療毒副反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹痛、血尿等。特殊化療藥物輸注應(yīng)觀察生命體征，如易過敏的紫杉類、易損傷心肌的蒽環(huán)類等，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生。

7.鼓勵患者在化療前和化療過程中多飲水，每日飲水量達(dá)2000～3000ml；應(yīng)用大劑量順鉑、甲氨蝶呤、異環(huán)磷酰胺等藥物應(yīng)密切監(jiān)測24小時尿量。

8.給予高維生素、高蛋白、清淡易消化飲食，少量多餐，鼓勵進(jìn)食。

9.做好化療毒副反應(yīng)護(hù)理，如骨髓抑制的護(hù)理、口腔黏膜炎的預(yù)防和護(hù)理等。

10.關(guān)心患者，提供心理支持，幫助患者正確認(rèn)識脫發(fā)等形象改變。保持病室清潔、安靜、空氣流通及適宜溫濕度，避免不良?xì)馕洞碳ぁ?/p>

11.做好出院指導(dǎo)，包括預(yù)防感染、導(dǎo)管維護(hù)、休息與營養(yǎng)、定期復(fù)查等。

（二）化療藥物外滲護(hù)理常規(guī) 【化療藥物外滲的預(yù)防】

1.由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士執(zhí)行靜脈化療。選擇給藥途徑是，必須了解各藥物的局部刺激性，對于強刺激性藥物切忌漏于皮下。

2.選擇最佳的穿刺部位 應(yīng)選擇前臂的大靜脈，切勿在靠近肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)等處靜脈給藥，以防造成局部損傷；避免在放射治療的肢體、有動靜脈瘺的肢體、乳腺手術(shù)患側(cè)、淋巴水腫等部位穿刺；避免在24小時內(nèi)已接受過穿刺的靜脈給藥。

3.在穿刺過程中避免用針頭在組織中探找靜脈。穿刺成功后保證針頭固定穩(wěn)妥，避免脫出。4.強刺激性藥物建議選用PICC或深靜脈臵管給藥，外周靜脈給藥者宜選前臂較粗的靜脈，使用留臵針進(jìn)行穿刺。

5.輸注化療藥物前，應(yīng)檢查是否有回血，證實針頭在血管內(nèi)方可給藥，如無回血，或不能確定針頭完全在血管內(nèi)，則另外選擇血管重新穿刺，避免使用同一靜脈遠(yuǎn)端。6.根據(jù)化療藥物濃度、特性和患者的血管條件來決定給藥的速度

7.在注射過程中不斷詢問病人有無疼痛或燒灼感，并注意觀察給藥部位有無紅腫等現(xiàn)象。

8.強刺激性藥物輸注過程中，護(hù)士必須在床旁監(jiān)護(hù)直至藥物全部輸注體內(nèi)；輸注完畢后，繼續(xù)已生理鹽水或葡萄糖液沖洗管道后再拔針。【化療藥物外滲的處理】

1.須由經(jīng)過腫瘤專業(yè)知識培訓(xùn)的注冊護(hù)士在醫(yī)生的指導(dǎo)下處理。

2.一旦發(fā)現(xiàn)或懷疑化療藥物外滲，應(yīng)立即停止輸液，保留針頭，并盡量回抽殘留藥物后拔除，及時匯報醫(yī)生。

3.使用適宜的解毒劑（靜脈或局部）

4.無特殊解毒劑，根據(jù)外滲的范圍局部注射2%利多卡因5ml+地塞米松5mg+生理鹽水適量。5.局部冷敷6～12小時，但草酸鉑發(fā)生外滲禁忌冷敷，注意防止凍傷。6.抬高患肢，避免受壓。

7.硫酸鎂、如意金黃散等外敷或喜療妥軟膏（多磺酸粘多糖軟膏）外涂。8.外滲24小時后局部行氦氖激光照射，每日1次，每次10分鐘。

9.有水泡，避免摩擦、受壓，保持皮膚完整性。一旦破潰不可涂抹任何藥劑，應(yīng)清創(chuàng)，無菌換藥。10.對廣泛組織壞死可進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)、皮瓣移植、植皮。

11.應(yīng)持續(xù)觀察和評估患肢的運動、感覺和遠(yuǎn)端血運情況等并記錄。

（三）經(jīng)外周靜脈臵入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)（PICC）護(hù)理常規(guī)

1.臵管前向患者介紹PICC臵管的目的，優(yōu)點、臵管步驟及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、并要求患者在充分認(rèn)識PICC后簽署知情同意書。

2.嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行臵管，執(zhí)行無菌操作原則。

3.臵管當(dāng)天加壓包扎臵管處，防止出血，注意觀察末梢循環(huán)情況。指導(dǎo)患者減少臵管肢體的活動，加強握拳運動。臵管次日更換敷貼，嚴(yán)密觀察臵管局部有無滲血、出血、腫脹等異常情況。4.使用PICC期間，注意觀察臵管局部有無紅腫、出血、感染及導(dǎo)管有無脫出的現(xiàn)象。

5.輸液結(jié)束時，嚴(yán)格按照沖、封管的流程進(jìn)行封管。封管液量應(yīng)兩倍于導(dǎo)管+輔助延長管容積。6.加強PICC留臵期間的維護(hù)。指導(dǎo)患者出院后每周進(jìn)行穿刺處的換藥，更換連接接頭，及管道的沖封管。保持穿刺點干燥，清潔，避免感染。

（四）粒細(xì)胞缺乏癥護(hù)理常規(guī)

1.采取保護(hù)性隔離，入住單人房或?qū)恿魇摇?/p>

2.做好清潔、消毒、滅菌工作。循環(huán)風(fēng)紫外線消毒每天2次，消毒靈拖地、擦拭家具每天2次，帶入房間的物品必須進(jìn)行消毒、滅菌處理，限制探視人員，進(jìn)入房間必須更換消毒衣褲，拖鞋及專用帽子、口罩。執(zhí)行各項操作時。必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

3.密切觀察容易發(fā)生感染的部位，如口腔、咽喉、會陰部、肛周等處是否有紅、腫、熱、痛。

4.監(jiān)測白細(xì)胞計數(shù)。特別是中性粒細(xì)胞數(shù)。隨時監(jiān)測體溫，觀察有無發(fā)熱，如體溫超過39℃，應(yīng)立即作出相應(yīng)處理。

5.矚病人注意個人衛(wèi)生，大小便后及時清洗會陰部，做好肛周護(hù)理，每天用潔爾陰坐浴。

6.加強口腔護(hù)理，用1：5000呋喃西林溶液或蘇打水漱口，每天3次，用軟毛牙刷刷牙。如發(fā)生口腔黏膜改變及咽喉不適等，則根據(jù)醫(yī)囑處理。

7.給與高蛋白、高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐富易消化的飲食、避免進(jìn)食刺激性、粗糙硬質(zhì)的、酸性等物質(zhì)，強調(diào)攝入無菌飲食，不吃生水果，蔬菜，盡量食用蒸、煮，燉的食物，餐具應(yīng)煮沸消毒或高壓消毒。

8.注意保持大便通暢，防止便秘?fù)p傷腸粘膜。必要時給與緩瀉劑。

9.臥床休息，適當(dāng)活動，但限制到人多的地方。保持室內(nèi)空氣流通，但要防止受涼。10.經(jīng)常巡視病人，關(guān)心體貼病人，幫助病人樹立信心。11.按醫(yī)囑使用升白藥及抗生素預(yù)防感染。

三、常見疾病護(hù)理常規(guī)

（一）乳腺良性腫瘤護(hù)理常規(guī) 1.按全麻患者術(shù)后護(hù)理常規(guī)。

2.術(shù)后監(jiān)測生命體征。如有引流，觀察傷口引流情況。

3.及時發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面敷料滲出情況。若有加壓包扎，需保持加壓包扎在位。

4.出院指導(dǎo) 保持切口干燥，按時拆線；教會患者乳房自行檢查的方法；有 情況隨診。

（二）乳腺癌手術(shù)護(hù)理常規(guī)

1.術(shù)前評估局部腫塊情況及心理狀態(tài)，做好相應(yīng)護(hù)理。2.按全麻患者術(shù)后護(hù)理常規(guī)。

3.術(shù)后監(jiān)測生命體征。保持負(fù)壓引流狀態(tài)，加壓包扎在位，觀察傷口及引流的情況，防止皮下積液。

4.觀察患側(cè)上肢皮膚的顏色、溫度、臂圍情況；觀察皮瓣顏色及創(chuàng)面愈合情況。5.避免在患側(cè)上肢測血壓、采血、靜脈或皮下注射，預(yù)防患側(cè)上肢腫脹。

6.臥床期間患側(cè)上肢墊軟枕抬高10°～15°，并放臵功能位，下床時注意患肢處于功能位，他人扶持時應(yīng)扶健側(cè)；患肢腫脹嚴(yán)重者可帶彈力袖。

7.功能鍛煉 術(shù)后三天內(nèi)患側(cè)上肢限制活動，避免外展上臂；術(shù)后2～3天開始手指的主動和被動活動；術(shù)后3～5天開始活動肘部；術(shù)后1周可活動肩部、手指作爬墻運動，直至患側(cè)肢體手能高舉過頭、自行梳理頭發(fā)。功能鍛煉循序漸進(jìn)，堅持鍛煉至出院后3個月，20～30分/次，3～4次/日。

8.給予患者及家屬心理上的支持，增加戰(zhàn)勝疾病的信心，護(hù)理操作中避免過度暴露手術(shù)部位，以保護(hù)患者隱私。

9.出院指導(dǎo)近期避免用患側(cè)上肢搬動、提取重物；術(shù)后5年內(nèi)避免妊娠；根據(jù)自身情況佩戴義乳或植入假體，教會患者乳房自行檢查的方法，定期復(fù)查。

（三）乳腺癌化療護(hù)理常規(guī)

1.心理護(hù)理 鼓勵病人講出自己的感受，幫助病人逐漸適應(yīng)形體改變后的角色，糾正形象紊亂所致的負(fù)性情緒；鼓勵其配偶多給予病人心理支持，主動關(guān)心病人的心理變化，經(jīng)常陪伴病人，與病人共同經(jīng)歷治療的過程，創(chuàng)造輕松愉快的家庭環(huán)境。

2.飲食護(hù)理 化療期間給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、清淡易消化飲食。

3.評估病人患肢疼痛、血運、傷口愈合情況，如有水腫需抬高患肢，避免患肢負(fù)重和長時間下垂，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢功能鍛煉。

4.輸液通路首選PICC，術(shù)后病人應(yīng)避免患肢輸液、注射給藥、抽血、測血壓等。

5.用藥護(hù)理 根據(jù)醫(yī)囑按時、準(zhǔn)確給藥。強刺激藥物宜深靜脈給藥，外周靜脈輸注過程中發(fā)生外滲及時處理。輸注過程中注意控制速度，并嚴(yán)密觀察用藥反應(yīng)。觀察病人化療毒副反應(yīng)及并發(fā)癥，并匯報醫(yī)生及時處理。

6.健康教育 指導(dǎo)病人化療前理短發(fā)，購買假發(fā)或帽子，告知脫發(fā)是暫時性的，停止化療后頭發(fā)會再生。脫發(fā)后要注意保護(hù)頭皮，不要使用刺激情的香皂、洗發(fā)水；堅持患肢的功能鍛煉；堅持佩戴義乳，以促進(jìn)康復(fù)，維持身體平衡。

第五篇：胸外科護(hù)理計劃

胸心外科

標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃

陳偉焱：縱膈腫瘤胸腔積液 何瑋：縮窄性心包炎食管癌 陳桂芬：血胸風(fēng)濕性心臟病 陳曉珍：肋骨骨折先天性心臟病 潘建紅：手汗癥肺挫傷 劉淑珍：漏斗胸支氣管肺癌 陳哿菲：膿胸支氣管擴(kuò)張

陳曉珍、劉淑珍4月1日前匯總至陳偉焱處 陳桂芬、潘建紅、陳哿菲4月1日前匯總至何瑋處。

氣胸病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理

胸膜腔由胸膜壁層和臟層構(gòu)成，氣胸是由于肺泡和臟層胸膜破裂，空氣逸入胸膜腔所致。根據(jù)臟壁胸膜裂口情況及胸腔內(nèi)壓力不同分為閉合性、開放性和張力性氣胸3種。臨床主要表現(xiàn)為病人突感一側(cè)胸痛，氣促，憋氣或胸悶并進(jìn)行性加重，可有咳嗽，但干咳嚴(yán)重時出現(xiàn)煩躁不安，大汗淋漓，紫紺，冷汗，脈速，虛脫，甚至呼吸衰竭，意識不清。主要治療原則在于根據(jù)氣胸的不同類型進(jìn)行排氣，以解除胸腔積氣對呼吸、循環(huán)所造成的障礙，使肺盡早擴(kuò)張、恢復(fù)功能，同時治療并發(fā)癥和原發(fā)病。

常見護(hù)理問題有：①舒適的改變：胸痛；創(chuàng)口疼痛；②氣體交換受損；③恐懼。

一、舒適的改變：胸痛 [相關(guān)因素] 胸膜破損；

胸腔內(nèi)壓增高，壁層胸膜受牽拉； 引流管牽拉。[主要表現(xiàn)] 胸痛、氣促、憋氣、咳嗽，但痰少； 表情緊張，痛苦面容，呼吸深度受限； 改變體位受限。[護(hù)理目標(biāo)] 疼痛減輕或消失；

創(chuàng)口疼痛評分（數(shù)字評分法）≤3分； 病人生命體征正常，精神狀況好轉(zhuǎn)； 能有效配合深呼吸、有效咳嗽。[護(hù)理措施] 1.了解疼痛的性質(zhì)、程度、部位、以及病人對疼痛的了解程度和控制程度。2.與病人共同尋找減輕疼痛的方法和技巧，如取舒適的坐位或半坐臥位，以利呼吸，減輕壓迫所致的疼痛。

3.指導(dǎo)病人采用放松技術(shù)及減輕疼痛的方法，如深呼吸、分散注意力、避免體位的突然改變等。

4.遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑，咳嗽時注意保護(hù)創(chuàng)口，予胸帶包扎減少咳嗽時胸廓震動。5.盡可能減少應(yīng)激因素。

[重點評價] 病人胸痛的性質(zhì)、部位、程度及胸痛有無減輕；病人的精神狀況；病人的咳嗽咳痰情況。

二、氣體交換受損 [相關(guān)因素] 胸膜破裂，肺組織受壓。

胸膜內(nèi)壓增高，致氣體交換減少。[主要表現(xiàn)] 不能平臥，呼吸困難、胸痛。[護(hù)理目標(biāo)] 病人呼吸平穩(wěn)，頻率、節(jié)律、深淺度正常； 胸片或胸部CT提示肺擴(kuò)張良好。[護(hù)理措施] 1.消除或減少相關(guān)因素。

2.給予舒適的體位，端坐、半臥位或健側(cè)臥位，以利呼吸。

3.遵醫(yī)囑給予氧氣吸入1-2L/min，并保持輸氧裝臵通暢，定時監(jiān)測血氣分析值。4.指導(dǎo)病人有效地咳嗽和使用呼吸技巧，增加其肺活量，恢復(fù)肺功能。5.協(xié)助醫(yī)生給病人行胸穿抽氣或胸腔閉式引流。6.必要時做好術(shù)前指導(dǎo)、術(shù)后護(hù)理及觀察排氣情況。7.鼓勵病人下床活動，增加肺活量。[重點評價] 密切觀察病人的病情變化及生命體征變化，如呼吸的節(jié)律、頻率、深度，血氧飽和度、紫紺狀況及精神狀況。監(jiān)測動脈血氣分析的改變。

三、恐懼 [相關(guān)因素] 胸膜破裂，疼痛，呼吸困難。

胸內(nèi)壓增高致憋氣、心悸、煩躁、緊張。[主要表現(xiàn)] 疼痛，呼吸急促，心悸，注意力不集中，情緒低落。[護(hù)理目標(biāo)] 病人能感受到恐懼的感覺減輕，舒適感增加。[護(hù)理措施] 1.了解引起恐懼的相關(guān)因素并設(shè)法減少或消除引起恐懼的相關(guān)因素。2.鼓勵病人表達(dá)自己的感受，并讓其發(fā)泄。3.提供安靜舒適的環(huán)境，減少不良刺激。

4.多與病人交談，耐心向病人解釋病情，同時進(jìn)行必要的安慰和鼓勵，消除其緊張、害怕、擔(dān)心等不良情緒，使之配合治療。

5.介紹有關(guān)疾病日常自我護(hù)理方面的知識，避免重體力活動及屏氣增加腹壓動作，保持大便通暢，使之對疾病治療有一定的了解，對治療充滿信心。6.疼痛劇烈、呼吸困難的病人遵醫(yī)囑給予對癥處理，減輕疼痛及呼吸困難帶來的恐懼。

7.必要時給予鎮(zhèn)靜劑，并密切觀察用藥后反應(yīng)。8.給予安慰，減輕緊張、恐懼心理。[重點評價] 病人的情緒，精神狀況； 疼痛程度，呼吸型態(tài)的改變。