第一篇：臨床操作示范指導(dǎo)規(guī)范

臨床操作示范指導(dǎo)規(guī)范

臨床操作示范指導(dǎo)是指在臨床教學(xué)過(guò)程中，教師根據(jù)大綱規(guī)定的要求對(duì)學(xué)生進(jìn)行基本診療技術(shù)輔導(dǎo)的一種教學(xué)形式，是學(xué)生通過(guò)臨床觀察和實(shí)踐獲得操作經(jīng)驗(yàn)的最原本、最直接的途徑。其目的在于使學(xué)生能夠基本掌握該項(xiàng)診療技術(shù)的應(yīng)用指征、操作要領(lǐng)，引導(dǎo)學(xué)生在實(shí)踐中進(jìn)一步熟練和提高。

1、準(zhǔn)備工作

（1）各教研室應(yīng)根據(jù)教學(xué)大綱及實(shí)習(xí)大綱要求，將實(shí)習(xí)期間必須掌握的診療操作列入實(shí)習(xí)教學(xué)計(jì)劃，指定教師負(fù)責(zé)實(shí)施。內(nèi)容、時(shí)間應(yīng)事先公布，以便學(xué)生預(yù)習(xí)。

（2）教師在做操作指導(dǎo)前，應(yīng)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，參照教材及有關(guān)資料，寫(xiě)好備課方案（填寫(xiě)在教學(xué)活動(dòng)表中），準(zhǔn)備好所需的器材。

（3）操作示范指導(dǎo)應(yīng)結(jié)合臨床工作，在為病人做診療的同時(shí)進(jìn)行，但應(yīng)事先向病員解釋清楚，以免引起誤會(huì)。在臨床不許可的情況下，也可以模擬方式進(jìn)行。

2、教學(xué)過(guò)程：

（1）開(kāi)始時(shí)，教師應(yīng)首先闡明教學(xué)目的和方式，然后簡(jiǎn)要說(shuō)明該項(xiàng)操作的指征和反指征，基本步驟，展示所需器材，介紹其性能和使用方法。

（2）示范操作中，要結(jié)合各個(gè)步驟，輔以適當(dāng)?shù)闹v解，提出本項(xiàng)操作的注意事項(xiàng)，可能的并發(fā)癥及處理原則，有條件時(shí)可結(jié)合錄像等形式教學(xué)。

（3）根據(jù)不同操作的特點(diǎn)，可由學(xué)生互相練習(xí)或熟悉器材、練習(xí)手法，鼓勵(lì)學(xué)生動(dòng)手，教師進(jìn)行糾正。

（4）在教學(xué)中教師應(yīng)以身作則，以自身的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)影響學(xué)生，盡力減少病員痛苦，體現(xiàn)愛(ài)傷觀念。

（5）結(jié)束時(shí)教師應(yīng)做好操作示范指導(dǎo)教學(xué)記錄。

第二篇：臨床技能操作規(guī)范-眼科

第七章眼科學(xué)

七

十二、眼底檢查

材料準(zhǔn)備

檢眼鏡 操作步驟

檢查宜在暗室中進(jìn)行?；颊呷∽?，檢查取站立位。檢查右眼時(shí)檢查者位于患者右側(cè)，右手持檢眼鏡、右眼觀察；檢查左眼時(shí)檢查者位于患者左側(cè)，左手持檢眼鏡、左眼觀察。

檢查時(shí)正常人受檢眼瞳孔呈紅色反光。如屈光間質(zhì)有混濁，則在橘紅色反光中有黑影。此時(shí)令病人轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，如黑影與轉(zhuǎn)動(dòng)方向一致，則混濁位于晶體前方；如方向相反，則混濁位于玻璃體；如不動(dòng)，混濁位于晶體。

檢查時(shí)先查視神經(jīng)乳頭，再按視網(wǎng)膜動(dòng)、靜脈分支分別檢查各個(gè)象限，最后檢查黃斑部。視乳頭檢查：觀察形狀、大小、色澤，邊緣是否清晰。

視網(wǎng)膜動(dòng)、靜脈：注意血管的粗細(xì)、行徑、管壁的反光、分值角度及動(dòng)靜脈交叉處有無(wú)壓迫或拱橋現(xiàn)象，正常動(dòng)脈與靜脈管徑之比為2：3。

黃斑部：中心凹反射是否存在，有無(wú)水腫、出血、滲出及色素紊亂等。視網(wǎng)膜：注意有無(wú)水腫、滲出、出血、脫離及新生血管等。

眼底檢查記錄：距離和范圍一般以視神經(jīng)乳頭PD（1PD=1.5mm）為標(biāo)準(zhǔn)；記錄病變隆起或凹陷以看清病變周?chē)暰W(wǎng)膜面與看清病變隆起最高處或凹陷最低處的屈光度（D）差來(lái)計(jì)算，3D=1mm。注意事項(xiàng)

操作前應(yīng)向患者說(shuō)明該檢查為無(wú)痛性，消除顧慮；光線較強(qiáng)、刺眼，需要患者配合，不能躲閃；可將拇指撐開(kāi)上瞼以充分暴露瞳孔；檢查時(shí)光線從顳側(cè)照人以免瞳孔即刻縮小影響觀察；觀察視盤(pán)及周?chē)軙r(shí)矚患者向前看，觀察周邊視網(wǎng)膜時(shí)矚患者向相應(yīng)方向看，觀察黃斑部時(shí)矚患者注視光源。思考題

一、簡(jiǎn)答題

1.眼底檢查所能檢查到的范圍是。2.常用的檢眼鏡有（兩種）。

3.眼底檢查所看到的視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈管徑比例是。答案

一、簡(jiǎn)答題

1.玻璃體、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜、視神經(jīng)。2.直接檢眼鏡；間接檢眼鏡。3.2：3。

七

十三、眼科常見(jiàn)的癥狀體征

材料準(zhǔn)備

視力表、眼鏡箱、裂隙燈顯微鏡、檢眼鏡。操作步驟 1.檢查視力及矯正視力。

2.檢查有無(wú)外觀異常：如充血、出血、分泌物、腫脹、新生物等。

3.行裂隙燈檢查：有無(wú)角膜炎癥、異物；有無(wú)虹膜炎、白內(nèi)障、青光眼。

4.眼底檢查：視盤(pán)有無(wú)水腫、出血，C/D大??；血管走行、有無(wú)出血、白鞘視網(wǎng)膜有無(wú)微血管瘤、滲出、脫離。

一般跟病患者的癥狀主要有以下三個(gè)方面： 1.視力障礙

突然或逐漸視力下降

（1）一過(guò)性視力喪失：①常見(jiàn)原因：視盤(pán)水腫（數(shù)秒鐘、通常雙眼）；一過(guò)性缺血發(fā)作（數(shù)分鐘、單眼）；椎基底動(dòng)脈供血不足（雙眼），體位性低血壓，精神刺激性黑矇，視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈痙攣，癔病，過(guò)度疲勞。偏頭痛（10～60min，伴有或不伴有隨后的頭痛）。②其它原因：即將發(fā)生的視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、血壓突然變化、急性眶壓升高、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等，也可偶爾見(jiàn)于缺血性視神經(jīng)病變和青光眼等。

（2）突然視力下降、無(wú)眼痛：見(jiàn)于視網(wǎng)膜動(dòng)脈或靜脈阻塞，缺血性視神經(jīng)病變，玻璃體出血，視網(wǎng)膜脫離，視神經(jīng)炎（通常伴有眼球運(yùn)動(dòng)痛）等。

（3）逐漸視力下降無(wú)眼痛：見(jiàn)于白內(nèi)障，屈光不正，原發(fā)性開(kāi)角型青光眼，慢性視網(wǎng)膜疾?。ㄈ缒挲g相關(guān)性黃斑變性、特發(fā)性黃斑裂孔、糖尿病視網(wǎng)膜病變、慢性角膜疾?。┑?。

（4）突然視力下降并眼痛：見(jiàn)于急性閉角型青光眼，葡萄膜炎，角膜炎癥、眼內(nèi)炎等。（5）視力下降但眼底正常：見(jiàn)于球后視神經(jīng)炎、早期視錐細(xì)胞變性、早期視神經(jīng)挫傷、中毒、腫瘤所致的視神經(jīng)病變、全色盲、弱視、癔病等。

2.感覺(jué)異常

如眼部刺痛、脹疼、癢、異物感、畏光等。眼部刺激征為眼劇痛、眼紅（非眼部刺激征）及畏光流淚、眼瞼痙攣，常見(jiàn)于角膜炎癥、外傷、急性虹膜炎或急性虹膜睫狀體炎、青光眼等。

3.外觀異常

如充血、出血、分泌物、腫脹、新生物等。思考題

一、簡(jiǎn)答題

1.眼病患者的主要癥狀有哪些。

2.突然視力下降不伴眼痛常見(jiàn)于哪些疾?。ㄖ辽?個(gè)代表性疾病）。3.逐漸視力下降不伴眼痛常見(jiàn)于哪些疾?。ㄖ辽?個(gè)代表性疾?。?。答案

1.視力障礙；感覺(jué)異常；外觀異常。

2.視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞，視網(wǎng)膜靜脈栓塞，缺血性視神經(jīng)病變，玻璃體出血，視網(wǎng)膜脫離，視神經(jīng)炎等。

3.白內(nèi)障，屈光不正，原發(fā)性開(kāi)角型青光眼，慢性視網(wǎng)膜疾病（如年齡相關(guān)性黃斑變性、特發(fā)性黃斑裂孔、糖尿病視網(wǎng)膜病變、慢性角膜疾?。┑取?/p>

七

十四、視野檢查

材料準(zhǔn)備

平面視野計(jì)、自動(dòng)視野計(jì)。操作步驟

視野（visual field）是指眼向前方固視時(shí)所見(jiàn)的空間范圍，相對(duì)于視力的中心視銳度而言，它反眏了周邊視力。距注視點(diǎn)30°以?xún)?nèi)的范圍稱(chēng)為中心視野，30°以外的范圍為周邊視野。

視野檢查的種類(lèi)？分動(dòng)態(tài)及靜態(tài)視野檢查。正常人動(dòng)態(tài)視野的平均值為：上方56°，下方74°，鼻側(cè)65°，顳側(cè)91°（圖3-4）。生理盲點(diǎn)的中心在注視顳側(cè)15.5°，在水平中線下1.5°，其垂直徑為7.5°，橫徑5.5°。

1.病理性視野

向心性視野縮小 常見(jiàn)于視網(wǎng)膜色素變性、青光眼晚期、球后視神經(jīng)炎（周?chē)停⒅苓叢恳暰W(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎等。還有癔病性視野縮小，色視野顛倒、螺旋狀視野收縮等現(xiàn)象。

偏盲 以垂直經(jīng)線注視點(diǎn)為界，視野的一半缺損稱(chēng)為偏盲。它對(duì)視路疾病定位診斷極為重要。

（1）同側(cè)偏盲 多為視交叉以后的病變所致。有部分性、完全性和象限性同側(cè)偏盲，部分性同側(cè)偏盲最多見(jiàn)，缺損邊緣呈傾斜性，雙眼可對(duì)稱(chēng)也可不對(duì)稱(chēng)。上象限性同側(cè)偏盲，見(jiàn)于顳葉或距狀裂下唇的病變；下象限性同側(cè)偏盲則為視放射上方纖維束或距狀裂上唇病變所引起。同側(cè)偏盲的中心注視點(diǎn)完全二等分者，稱(chēng)為黃斑分裂，見(jiàn)于視交叉后視束的病變。偏盲時(shí)注視點(diǎn)不受影響者稱(chēng)為黃斑回避，見(jiàn)于腦皮質(zhì)疾患。

（2）顳側(cè)偏盲 為視交叉病變所引起，程度可不等，從輕度顳上方視野缺損到雙顳側(cè)全盲。

（3）扇形視野缺損①扇形尖端位于生理盲點(diǎn)，為中心動(dòng)脈分支栓塞或缺血性視盤(pán)病變；②扇形尖端位于中心注視點(diǎn)為視路疾患；③象限盲：為視放射的前部損傷。④鼻側(cè)階梯：為青光眼的早期視野缺損。

（4）暗點(diǎn)：①中心暗點(diǎn)：位于中心注視點(diǎn)，常見(jiàn)于黃斑部病變，球后視神經(jīng)炎，中毒性、家族性視神經(jīng)萎縮。②弓形暗點(diǎn)：多為視神經(jīng)纖維束的損傷，常見(jiàn)于青光眼，有髓神經(jīng)纖維，視盤(pán)先天性缺損，視盤(pán)玻璃疣，缺血性視神經(jīng)病變等；③環(huán)形暗點(diǎn)：見(jiàn)于視網(wǎng)膜色素變性，青光眼。④生理盲點(diǎn)擴(kuò)大：見(jiàn)于視盤(pán)水腫、視盤(pán)缺損、有髓神經(jīng)纖維、高度近視眼。

2.動(dòng)態(tài)視野檢查

視野計(jì)黑色屏布位于被檢眼前1m或2m處，中心為注視點(diǎn)，檢查時(shí)用不同大小的視標(biāo)，從周邊不同方向向中心移動(dòng)，記錄下患者剛能感受到視標(biāo)出現(xiàn)的點(diǎn)。

3.靜態(tài)視野檢查

打開(kāi)視野計(jì)，輸入各參數(shù)，矚患者坐在檢測(cè)儀器前，下頜放在下頜托上，調(diào)整座位至一舒適高度，開(kāi)始預(yù)檢查，患者理解該檢查后再進(jìn)行正式檢查。

檢查時(shí)患者注視正前方之注視點(diǎn)，感受到視屏某個(gè)設(shè)定點(diǎn)的亮度即按下手柄，直至檢查結(jié)束。注意事項(xiàng)

視野檢查屬于心理物理學(xué)檢查，反映的是患者的主觀感覺(jué)；操作前應(yīng)向患者充分說(shuō)明，以求患者最大限度的理解和配合；預(yù)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題再次講解，使正式檢查結(jié)果更可靠；如有屈光不正應(yīng)充分矯正；檢查過(guò)程中患者身體不動(dòng)但可眨眼、監(jiān)視器保持開(kāi)放以監(jiān)測(cè)患者眼位；檢查環(huán)境相對(duì)安靜勿影響患者注意力。思考題

一、簡(jiǎn)答題

1.中心視野和周邊視野如何劃分。2.生理盲點(diǎn)在注視點(diǎn)的顳側(cè)還是鼻側(cè)。3.同側(cè)偏盲多見(jiàn)于哪個(gè)部位的病變。答案

一、簡(jiǎn)答題

1.距注視點(diǎn)30°以?xún)?nèi)的范圍為中心視野，30°以外的范圍為周邊視野。2.顳側(cè)。

3.多為視交叉以后的病變所致。

七

十五、視力檢查

材料準(zhǔn)備

標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表、遮眼板、指示棒。操作步驟

打開(kāi)視力表燈?；颊叨俗鴻z查椅上，檢查者從上至下指視標(biāo)，被檢者說(shuō)出或指出視標(biāo)缺口方向。

1.正常視力標(biāo)準(zhǔn)為1.0。如果在5m處連最大的試標(biāo)（0.1行）也不能識(shí)別，則囑患者逐步向視力表走近，直到識(shí)別試標(biāo)為止。此時(shí)再根據(jù)V=d/D的公式計(jì)算，如在3m處才看清50m（0.1行）的試標(biāo)，其實(shí)際視力應(yīng)為V=3m/50m=0.06。

2.如受試者視力低于1.0時(shí)，須加針孔板檢查，如視力有改進(jìn)則可能是屈光不正，戴小孔鏡可降低屈光不正的影響，故此查小孔視力可作眼病篩查的手段。如患者有眼鏡應(yīng)檢查戴鏡的矯正視力。

3.如走到視力表1m處仍不能識(shí)別最大的試標(biāo)時(shí)，則檢查指數(shù)。檢查距離從1m開(kāi)始，逐漸移近，直到能正確辨認(rèn)為止，并記錄該距離，如“指數(shù)/30cm”。如指數(shù)在5cm處仍不能識(shí)別，則檢查手動(dòng)。如果眼前手動(dòng)不能識(shí)別，則檢查光感。在暗室中用手電照射受試眼，另眼須嚴(yán)密遮蓋不讓透光，測(cè)試患者眼前能否感覺(jué)光亮，記錄“光感”或“無(wú)光感”（no light perception NLP）。并記錄看到光亮的距離，一般到5m為止。對(duì)有光感者還要檢查光源定位，囑患者向前方注視不動(dòng)，檢查者在受試眼1m處，上、下、左、右、左上、左下、右上、右下、變換光源位置，用“+”、“-”表示光源定位的“陽(yáng)性”、“陰性”。

4.近視力檢查：距離30cm，檢查者從上至下指視標(biāo)，被檢者說(shuō)出或指出視標(biāo)缺口方向 注意事項(xiàng)

視力表必須有充足的照明；調(diào)整座椅高度使1.0一行視標(biāo)與雙眼位于同一水平；兩眼分別檢查，先右后左；遮眼板不要壓迫眼球；檢查數(shù)指或手動(dòng)時(shí)，患者背對(duì)光源；檢查手動(dòng)時(shí)，手在眼前緩慢晃動(dòng)，以免攪動(dòng)空氣；檢查光感時(shí)另眼須嚴(yán)密遮蓋不讓透光；檢查光定位時(shí)囑患者向前方注視不動(dòng)。思考題

1.臨床上正常視力的標(biāo)準(zhǔn)是什么。

2.遠(yuǎn)視力和近視力檢查的標(biāo)準(zhǔn)距離分別是什么。3.光源定位檢查需檢查那些方位。4.WHO盲和低視力標(biāo)準(zhǔn)是什么。答案

1.臨床上≥1.0的視力為正常視力。

2.遠(yuǎn)視力檢查的距離為5m，近視力檢查的距離為30cm。

3.囑患者向前方注視不動(dòng)，檢查者在受試眼1m處，上、下、左、右、左上、左下、右上、右下變換光源位置，用“+”、“-”表示光源定位的“陽(yáng)性”、“陰性”。

4.世界衛(wèi)生組織（WHO）的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，一個(gè)人較好眼的最佳矯正視力<0.05時(shí)為盲（blind-ness）,較好眼的最佳矯正視力<0.3、但≥0.05時(shí)為低視力（low vision）。

七

十六、瞳孔對(duì)光反射檢查

材料準(zhǔn)備

手電筒。操作步驟 1.直接對(duì)光反射

在暗室內(nèi)用手電筒照射受檢眼，觀察其反應(yīng)。2.間接對(duì)光反射

在暗室內(nèi)用手電筒照射另側(cè)眼，觀察受檢眼反應(yīng)。3.相對(duì)性傳入性瞳孔障礙

先用手電筒照射健眼，觀察雙眼反應(yīng)；再照患眼觀察雙眼反應(yīng)；再以1秒間隔交替照射雙眼，觀察瞳孔變化，兩側(cè)瞳孔是否等大、形圓，位置是否居中，邊緣是否整齊。正常成人瞳孔在彌散自然光線下直徑約為2.5～4mm，幼兒及老年人者稍小。

4.直接對(duì)光反射

在暗室內(nèi)用手電筒照射受檢眼，該眼瞳孔迅速縮小的反應(yīng)。此反應(yīng)需要該眼瞳孔反射的傳入和傳出神經(jīng)通路共同參與。

5.間接對(duì)光反射

在暗室內(nèi)用手電筒照射另側(cè)眼，受檢眼瞳孔迅速縮小的反應(yīng)。此反應(yīng)只需要受檢眼瞳孔反射的傳出途徑參與。

6.集合反射

先囑被檢者注視一遠(yuǎn)方目標(biāo)，然后改為注視15cm處視標(biāo)，此時(shí)兩眼瞳孔縮小，伴有雙眼集合。注意事項(xiàng)

在暗室是檢測(cè)；觀察間接對(duì)光反射時(shí)，兩眼之間應(yīng)有遮擋以免通光。思考題

一、簡(jiǎn)答題

1.正常成人在彌散自然光線下瞳孔直徑是多少。2.何謂瞳孔直接對(duì)光反射。3.何謂瞳孔間接對(duì)光反射。答案

一、簡(jiǎn)答題

1.正常成人瞳孔在彌散自然光線下直徑約為2.5～4mm。

2.在暗室內(nèi)用手電筒照射受檢眼，該眼瞳孔迅速縮小的反應(yīng)。3.在暗室內(nèi)用手電筒照射另側(cè)眼，受檢眼瞳孔迅速縮小的反應(yīng)。

七

十七、眼球運(yùn)動(dòng)及眼球突出度檢查

材料準(zhǔn)備

Hertel突眼計(jì) 操作步驟

檢測(cè)眼球突出的簡(jiǎn)單方法是使患者采取坐位，頭稍后仰，檢查者站在患者背后，用雙手食指同時(shí)提高患者上瞼，從后上方向前下方看兩眼突度是否對(duì)稱(chēng)。如需精確測(cè)量眼球前后位置是否正常，并記錄其突出的程度，可用Hertel突眼計(jì)測(cè)量，即將突眼計(jì)的兩端卡在被檢者丙側(cè)眶外緣囑其向前平視，從突眼計(jì)反光鏡中讀出兩眼角膜頂點(diǎn)投影在標(biāo)尺上的mm數(shù)。我國(guó)人眼球突出度正常平均值為12～14mm，兩眼差不超過(guò)2mm。

檢查眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)，囑患者向左右上下及右上、右下、左上、左下八個(gè)方向注視，以了解眼球向各方向轉(zhuǎn)動(dòng)有無(wú)障礙。注意事項(xiàng)

檢測(cè)眼球突出度時(shí)兩眼需平視前方；檢查眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)頭保持不動(dòng)。思考題

1.測(cè)量眼球突出度時(shí)患者應(yīng)采取仰臥位還是坐位。2.我國(guó)人眼球突出度正常值為。3.眼球運(yùn)動(dòng)需檢查那些方位。答案

1.檢測(cè)眼球突出需使患者采取坐位。

2.我國(guó)人眼球突出度正常平均值為12～14mm，兩眼差不超過(guò)2mm。

3.檢查眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)，囑患者向左右上下及右上、右下、左上、左下八個(gè)方向注視，以了解眼球向各方向轉(zhuǎn)動(dòng)有無(wú)障礙。

第三篇：臨床常見(jiàn)技術(shù)操作規(guī)范

換藥術(shù)

用于檢查傷口，清除傷口分泌物，去除傷口內(nèi)異物和壞死組織，通暢引流，控制感染，促進(jìn)傷口愈合。

【方法】

1．用手取下外層敷料（勿用鑷子），再用鑷子取下內(nèi)層敷料。與傷口粘住的最里層敷料，應(yīng)先用鹽水浸濕后再揭去，以免損傷肉芽組織或引起創(chuàng)面出血。

2．用兩把鑷子操作，一把鑷子接觸傷口，另一把接觸敷料。用酒精棉球清潔傷口周?chē)つw，用鹽水棉球清潔創(chuàng)面，輕沾吸去分泌物。清洗時(shí)由內(nèi)向外，棉球的一面用過(guò)后，可翻過(guò)來(lái)用另一面，然后棄去。

3．分泌物較多且創(chuàng)面較深時(shí)，宜用生理鹽水沖洗，如壞死組織較多，可用消毒溶液沖洗。

4．高出皮膚或不健康的肉芽組織，可用剪刀剪平，或先用硝酸銀棒腐蝕，再用生理鹽水中和；或先用純石炭酸腐蝕，再用75％酒精中和。肉芽組織有較明顯水腫時(shí)，可用高滲鹽水濕敷。

5．一般創(chuàng)面可用消毒凡士林紗布覆蓋，必要時(shí)用引流物，上面加蓋紗布或棉墊，包扎固定。

【注意事項(xiàng)】

1.嚴(yán)格遵守?zé)o菌外科技術(shù)，換藥者如已接觸傷口的繃帶和敷料，不應(yīng)再接觸換藥車(chē)或無(wú)菌的換藥碗。需要物件時(shí)可由護(hù)士供給或洗手后再取。各種無(wú)菌棉球、敷料從容器取出后，不得放回原容器內(nèi)。污染的敷料須立即放污物盤(pán)或敷料桶內(nèi)。

2.換藥者應(yīng)先換清潔的傷口，如拆線等；然后再換感染傷口，最后為嚴(yán)重感染的傷口換藥。

3.換藥時(shí)應(yīng)注意取出傷口內(nèi)的異物，如線頭、死骨、彈片、腐肉等，并核對(duì)引流物的數(shù)目是否正確。

4.換藥動(dòng)作應(yīng)輕柔，保護(hù)健康組織。

5.每次換藥完畢，須將一切用具放回指定的位置，認(rèn)真洗凈雙手后方可給另一患者換藥。

深部靜脈穿刺與注射

深部靜脈穿刺常用者有股靜脈、頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈等。多用于采血化驗(yàn)或急需加壓大量輸液、輸血而周?chē)鷾\靜脈穿刺又非常困難者。鎖骨下靜脈穿刺還可用于中心靜脈壓測(cè)定、肺動(dòng)脈插管及心血管造影等。

【方法】

1．股靜脈穿刺

病人仰臥，膝關(guān)節(jié)屈曲并略外展，股三角區(qū)局部常規(guī)消毒，醫(yī)生帶無(wú)菌手套或用碘酊、酒精常規(guī)消毒左手手指，以左手示指在股三角區(qū)觸到股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯部位，并加以固定。右手持注射器，從股動(dòng)脈內(nèi)緣垂直或與股靜脈走向成30°～45°角斜行刺人股靜脈，回抽注射器內(nèi)栓觀察有無(wú)回血，如有回血，即可抽血或注入藥液。

2．頸內(nèi)靜脈穿刺

病人仰臥偏向?qū)?cè)后仰，將一小枕墊于肩下，使穿刺部位肌肉松弛。頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)緣與乳突連線的外側(cè)，多在其中段或下段穿刺。穿刺點(diǎn)局部常規(guī)消毒，醫(yī)生戴無(wú)菌手套，右手持注射器。針尖向近心端稍偏向外方，與皮

膚成30°～40°角刺入皮下，穿過(guò)胸鎖乳突肌，刺破頸深筋膜，刺入頸內(nèi)靜脈則可見(jiàn)回血。

3．鎖骨下靜脈穿刺

病人仰臥并抬高床尾約30cm，穿刺側(cè)肩部略上提并外展，使肩鎖關(guān)節(jié)前側(cè)膨出部展平以利穿刺。鎖骨下靜脈穿刺一般多選用右側(cè)（左側(cè)靠近胸導(dǎo)管且胸膜頂位置較高易誤傷），因其較直，易于插導(dǎo)管，亦較安全。穿刺部位多取鎖骨中點(diǎn)內(nèi)側(cè)1～2cm，鎖骨下0.5～1.0cm處。局部用碘酊、酒精嚴(yán)格消毒，醫(yī)生戴無(wú)菌手套并行局部麻醉。將5ml注射器吸滿(mǎn)生理鹽水后接于穿刺針頭，并排凈空氣。在選定的穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺，針尖向頭與胸骨縱軸約成45°角，與胸壁平面約成15°角，以恰能穿過(guò)鎖骨與第一肋骨的間隙為準(zhǔn)。緊貼鎖骨背面緩緩刺入，當(dāng)刺入3～4cm后有穿透感，繼續(xù)進(jìn)針，當(dāng)有第二次減壓穿透感時(shí)抽動(dòng)活塞，如有靜脈血流入注射器，說(shuō)明已刺入鎖骨下靜脈。從皮膚至鎖骨下靜脈，成人4～7cm，兒童l～3cm。若需輸液應(yīng)在病人呼氣時(shí)取下注射器，并迅速接上輸液管之玻璃管接頭。

【注意事項(xiàng)】

1．局部應(yīng)嚴(yán)格消毒，醫(yī)生要戴無(wú)菌手套或消毒手指。術(shù)中必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防感染。

2．股靜脈穿刺時(shí)不可過(guò)深或過(guò)淺，若過(guò)深則可穿透靜脈，應(yīng)在逐漸退針的同時(shí)抽吸注射器內(nèi)栓，若見(jiàn)有回血應(yīng)固定針頭進(jìn)行抽血；若仍無(wú)回血，則應(yīng)改變方向再行試穿。需要向股靜脈內(nèi)注入藥液時(shí)，穿刺針頭不應(yīng)垂直而應(yīng)與皮膚成45°斜刺，以免穿破血管，回血后必須將針頭固定好方可推藥。若穿入股動(dòng)脈則回血鮮紅應(yīng)另?yè)Q注射器，加壓止血后重新穿刺。

3．頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)癥較多，如氣胸、血胸、損傷神經(jīng)、感染等，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。必須準(zhǔn)確選定穿刺點(diǎn)及進(jìn)針?lè)较颉?/p>

4．鎖骨下靜脈壓力較低，吸氣時(shí)可為負(fù)壓。為了防止吸入空氣形成氣栓，在更換接頭、注射進(jìn)行插管時(shí)，必須在病人呼氣或處于呼氣后屏氣的狀態(tài)下進(jìn)行。另外膠管與玻璃管接頭等連接處亦應(yīng)緊密或用線扎緊，以免漏氣。若用于輸液時(shí)絕對(duì)不可等輸液瓶?jī)?nèi)的液體輸完后才換瓶或拔針。

5．穿刺或注射完畢，局部應(yīng)用無(wú)菌紗布加壓止血。

動(dòng)脈穿刺

動(dòng)脈穿刺是取血作動(dòng)脈血?dú)夥治?，采血作?xì)菌培養(yǎng)，或進(jìn)行動(dòng)脈沖擊性注射治療及作有關(guān)介入檢查等。常選用的動(dòng)脈有橈動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈。

【方法】

1．充分暴露穿刺部位，確定動(dòng)脈走向，捫及搏動(dòng)最明顯處。

2．常規(guī)作廣泛性皮膚消毒及左手食指及中指消毒。

3．術(shù)者以左手示指及中指固定欲穿刺的動(dòng)脈，右手持注射器，在兩指間垂直穿人動(dòng)脈，穿刺成功后，以右手固定針頭，保持針頭方向及深度，左

手以最大速度注射藥液或采血。

4．操作完畢迅速拔針，局部用無(wú)菌紗布加壓不少于5分鐘。

【注意事項(xiàng)】

1．穿刺應(yīng)選擇動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，消毒面積較靜脈穿刺廣。

2．做血氧分析時(shí)，空針內(nèi)絕對(duì)不能進(jìn)入空氣。

3．操作完畢，局部必須加壓5分鐘，甚至無(wú)出血為止。

環(huán)甲膜穿刺術(shù)

適用于急性喉阻塞，尤其是聲門(mén)區(qū)阻塞，嚴(yán)重呼吸困難，來(lái)不及行氣管切開(kāi)的；需行氣管切開(kāi)，但缺乏必要器械的。

【禁忌癥】

1．無(wú)絕對(duì)禁忌癥。

2．已明確呼吸道阻塞發(fā)生在環(huán)甲膜水平以下時(shí)，不宜行環(huán)甲膜穿刺術(shù)。

【方法】

1．體位：如果病情充許，病人應(yīng)盡量取仰臥位，墊肩，頭后仰。不能耐受上述體位者，可取半臥位。

2．穿刺點(diǎn)：頸中線甲狀軟骨下緣與環(huán)狀軟骨弓上緣之間的環(huán)甲膜空刺點(diǎn)（或稱(chēng)環(huán)甲韌帶）。

3．用碘酒、乙醇進(jìn)行常規(guī)解決消毒。

4．戴無(wú)菌手套，檢查穿刺針是否通暢。

5．穿刺部位局部用2％普魯卡因麻醉危急情下可不用麻醉。

6．術(shù)者以消毒的左手示指及拇指觸按穿刺部位，并將皮膚固定，右手持18號(hào)穿刺針垂直刺入，注意勿用力過(guò)猛，出現(xiàn)落空感即表示針尖已進(jìn)入喉腔，患者可有反射性咳嗽。接10ml注射器，回抽應(yīng)有空氣；或用棉花纖維在穿刺針尾測(cè)試，應(yīng)可見(jiàn)纖維隨呼吸擺動(dòng)，確定無(wú)疑后，適當(dāng)固定穿刺針。

7．術(shù)后處理：①可以穿刺針接氧氣答給病人輸氧。②病人情況穩(wěn)定后，盡早行普通氣管切開(kāi)。

【注意事項(xiàng)】

1.穿刺時(shí)，不要損傷喉部，必須肯定刺入喉腔時(shí)，才能注射麻醉藥或治療藥物。

2.注入藥液應(yīng)以等滲鹽水配制，PH適宜，以減少對(duì)氣管粘膜的刺激。

3.如發(fā)生皮下氣腫或少量咯血可予以對(duì)癥處理。

氣管插管術(shù)

用于全身麻醉，心跳驟停及呼吸衰竭，呼吸肌麻痹或呼吸抑制需機(jī)械導(dǎo)氣者。

【方法】

1．明視經(jīng)口氣管內(nèi)插管法：患者仰臥，用軟枕使病人頭位墊高10cm，使經(jīng)口、經(jīng)咽、經(jīng)喉三軸線接近重疊。

2．術(shù)者立于患者頭端（不宜在床頭操作者，可立于患者頭部旁側(cè)），用右手推病人前額，使頭部在寰枕關(guān)節(jié)處極度后伸。如未張口，應(yīng)用右手推下頜并用示指撥開(kāi)下唇，避免喉鏡置人時(shí)下唇被卷入擠傷。

3．置人喉鏡：左手持麻醉喉鏡自病人右側(cè)口角置人，將舌體擋向左側(cè)，再把鏡片移至正中，見(jiàn)到懸雍垂。沿舌背弧度將鏡片再稍向前置入咽部，即可見(jiàn)到會(huì)厭。

4．如用直喉鏡片，將其置于會(huì)厭的喉面挑起會(huì)厭，以顯露聲門(mén)；如用彎喉鏡片，只需將其遠(yuǎn)端伸人舌根與會(huì)厭咽面間的會(huì)厭谷，再上提喉鏡，使會(huì)厭向上翹起，緊貼鏡片而顯露聲門(mén)。

5．以1％地卡因或2％利多卡因噴霧喉頭表面。

6．右手以握筆狀持導(dǎo)管從右側(cè)弧形斜插口中，將導(dǎo)管前端對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)后，輕柔地插入氣管內(nèi)，拔出導(dǎo)管管芯。

7．壓迫胸壁，查得導(dǎo)管口有出氣氣流，即可置牙墊于磨牙間，退出喉鏡，用膠布將氣管導(dǎo)管和牙墊妥善固定。

8．導(dǎo)管接麻醉機(jī)或呼吸器，套囊內(nèi)充氣，同時(shí)聽(tīng)兩側(cè)呼吸音，再次確認(rèn)導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。

【注意事項(xiàng)】

1．根據(jù)解剖標(biāo)志循序推進(jìn)喉鏡片以顯露聲門(mén)，并防止推進(jìn)過(guò)深或過(guò)淺。

2．對(duì)咽喉反射存在的，適當(dāng)噴霧作表面麻醉。

3．應(yīng)將喉鏡著力點(diǎn)始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的手法，嚴(yán)禁將上門(mén)齒作為支點(diǎn)，否則極易碰落門(mén)齒。

4．導(dǎo)管插入聲門(mén)必須輕柔，避免使用暴力。

5．根據(jù)年齡、男女、體格選擇合適的氣管導(dǎo)管。

6．完成插管后，要核對(duì)導(dǎo)管插入的深度，并要判斷有否誤插入食管的可能性和確認(rèn)導(dǎo)管在氣管內(nèi)。

靜脈壓測(cè)定

用于右心衰竭、心包積液或縮窄性心包炎等疾病時(shí)，了解靜脈壓增加情況。

【方法】

1．患者平臥或取半臥位，脫下衣袖，肌肉放松，使上肢靜脈不受任何壓迫，保持血流通暢。

2．病員上肢外展伸直，使上肢與軀體成45°～60°角，置穿刺靜脈于腋中線水平，半臥位時(shí)相當(dāng)于第4肋軟骨水平。

3．解開(kāi)無(wú)菌包，向測(cè)壓管內(nèi)注人生理鹽水或3％枸櫞酸鈉溶液，使測(cè)壓管充滿(mǎn)溶液，用止血鉗夾緊備用。

4．取肘前靜脈作為穿刺部位，常規(guī)消毒皮膚。

5．用附有18號(hào)針頭之注射器抽取生理鹽水l～2ml，行肘前靜脈穿刺，確定針頭在靜脈內(nèi)后，注入少量生理鹽水，觀察靜脈是否通暢。取下注射器，將測(cè)壓管連接于針頭上，待測(cè)壓管內(nèi)液體穩(wěn)定不再下降時(shí)，記下壓力表上水柱的高度，即為肘靜脈壓。若有三通活栓接頭，可將注射器接上三通接頭，穿刺前將活栓轉(zhuǎn)動(dòng)，使注射器與針頭相通。穿刺成功后，再轉(zhuǎn)動(dòng)活栓，使測(cè)壓管與靜脈相通，進(jìn)行測(cè)壓。

【注意事項(xiàng)】

1．病人應(yīng)安靜放松，靜脈近心端回流必須通暢，不能有任何回流受壓。

2．接測(cè)壓管時(shí)，應(yīng)避免血液回流到測(cè)壓管內(nèi)。

3．穿刺時(shí)選用18號(hào)針頭，以保證血流通暢。

腹膜腔穿刺術(shù)

腹膜腔穿刺術(shù)常用于檢查腹腔積液的性質(zhì)，協(xié)助確定病因，或行腹腔內(nèi)給藥，當(dāng)有大量腹水致呼吸困難或腹部脹痛時(shí)，可穿刺放液減輕癥狀。

【方法】

1．術(shù)前須排尿以防穿刺損傷膀胱。

2．體位：平臥位或斜坡臥位，如放腹水，背部先墊好腹帶。

3．穿刺點(diǎn)選擇：①臍與髂前上棘連線中、外l／3交點(diǎn)，為穿刺點(diǎn)，放腹水時(shí)通常選用左側(cè)穿刺點(diǎn)此處不易損傷腹壁動(dòng)脈；②臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1．0cm、偏左或偏右1．5cm處；③若行診斷性腹腔灌洗術(shù)，在腹中線上取穿刺點(diǎn)；④少量積液，尤其有包裹性分隔時(shí)，須有B超指導(dǎo)下定位穿刺。

4．常規(guī)消毒，戴無(wú)菌手套，蓋消毒洞巾，自皮膚至壁層腹膜以2％利多卡因作局部麻醉。

5．術(shù)者左手固定穿刺皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待針尖已穿過(guò)壁層腹膜，即可抽取腹水，并留樣送檢。作診斷性抽液時(shí)，可用17－18號(hào)長(zhǎng)針頭連接注射器，直接由穿刺點(diǎn)自上向下斜行刺入。

6．放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數(shù)分鐘，再用膠布固定。大量放液后，需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降、內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起血壓下降或休克。

【注意事項(xiàng)】

1．術(shù)中應(yīng)密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應(yīng)立即停止操作，并作適當(dāng)處理。

2．放液不宜過(guò)快、過(guò)多，肝硬化患者一次放液一般不超過(guò)3000mL，過(guò)多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂；但在維持大量輸入白蛋白基礎(chǔ)上，也可大量放液。

3．放腹水時(shí)若流出不暢，可將穿刺針稍作移動(dòng)或稍變換體位。

4．術(shù)后囑患者平臥，并使穿刺針孔位于上方，以免腹水繼續(xù)漏出；對(duì)腹水量較多者，為防止漏出，在穿刺時(shí)即應(yīng)注意勿使自皮膚到壁層腹膜的針眼位于一條直線上；方法是當(dāng)針尖通過(guò)皮膚到達(dá)皮下后，即在另一手協(xié)助下，稍向周?chē)苿?dòng)一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺人。如仍有漏出，可用蝶形膠布粘貼。

5．放液前、后均應(yīng)測(cè)量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征，以觀察病情變化。

6．有肝性腦病先兆、結(jié)核性腹膜炎粘連包塊、包蟲(chóng)病及卵巢囊腫者禁忌穿刺。

胸膜腔穿刺術(shù)

胸膜腔穿刺術(shù)常用于查胸腔積液的性質(zhì)，抽液減壓或通過(guò)穿刺給藥等。

【方法】

1．病人體位：屬患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半坐臥位，患側(cè)前臂上置于枕部。

2.穿刺點(diǎn)定位：穿刺點(diǎn)選在胸部叩診實(shí)音最明顯部位進(jìn)行，一般常選擇①肩胛下角線7～9肋間；②腋后線第7～8肋間；③腋中線第6～7肋間；④腋前線第5肋間穿刺點(diǎn)。

氣胸抽氣減壓：穿刺部位一般選取患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋中線第4～5肋間；包裹性積液，可結(jié)合X線或超聲定位進(jìn)行穿刺。

3.消毒：分別用碘酒，酒精在穿刺點(diǎn)部位，自?xún)?nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍直徑為15cm。解開(kāi)穿刺包，戴無(wú)菌手套，檢查穿刺器械，注意穿刺針是否通暢，鋪蓋消毒孔巾。

4.局部麻醉：用2％普魯卡因在穿刺點(diǎn)肋骨上緣作自皮膚到胸膜壁層的局部麻醉，注藥前應(yīng)回抽，觀察無(wú)氣體、血液、胸水后方可推注麻醉藥。

5．穿刺：術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)

到與胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在麻醉處經(jīng)肋骨上緣緩緩刺人，當(dāng)針?shù)h抵抗感突然消失時(shí)，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與胸腔相通，進(jìn)行抽液。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺人過(guò)深損傷肺組織。注射器抽滿(mǎn)后，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與外界相通，排出液體。如用較粗的長(zhǎng)穿刺針代替胸腔穿刺針時(shí)，應(yīng)先將針座后連續(xù)的膠皮管用血管鉗夾住然后進(jìn)行穿刺，進(jìn)入胸腔后再接上注射器，松開(kāi)止血鉗，抽吸胸腔內(nèi)積液，抽滿(mǎn)后再次用血管鉗夾閉膠管，爾后取下注射器，將液體注人彎盤(pán)，記量或送檢。

6．抽液結(jié)束拔出穿刺針，覆蓋無(wú)菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定后囑患者靜臥。

【注意事項(xiàng)】

1．操作前應(yīng)向患者說(shuō)明穿刺目的，消除顧慮；對(duì)精神緊張者，可于術(shù)前半小時(shí)給地西泮10mg或可待因0.03g，以鎮(zhèn)靜止痛。

2．操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過(guò)敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時(shí)，立即停止抽液，并皮下注射0.1％腎上腺素0.3～

0.5ml，或進(jìn)行其他對(duì)癥處理。

3．一次抽液不應(yīng)過(guò)多、過(guò)快，診斷性抽液50～100ml即可；減壓抽液，首次不超過(guò)600ml，以后每次不超過(guò)1000ml；如為膿胸，每次盡量抽凈。疑為化膿性感染時(shí)，助手用無(wú)菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭氏染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。檢查瘤細(xì)胞，至少需l00ml。并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。

4．嚴(yán)格無(wú)菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。

5.應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔臟器。

6.惡性胸腔積液：可注射抗腫瘤藥或硬化劑誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎，使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液重新積聚。注入藥物刺激性強(qiáng)可致胸痛，在注藥前給強(qiáng)痛定等鎮(zhèn)痛劑。

心包腔穿刺術(shù)

心包腔穿刺術(shù)常用于判定積液的性質(zhì)與病原；有心包填塞時(shí)，穿刺抽液可減輕癥狀；化膿性心包炎時(shí)，穿刺排膿、注藥。

【方法】

1．患者取半臥位，可任選下述三個(gè)部位之一穿刺：（1）在左側(cè)第5肋間鎖骨中線外心濁音界內(nèi)1～2cm處，沿第6肋骨上緣向背部并稍向正中線刺入，如膈肌較低，可以從第6肋間刺入，此法最常用。（2）在劍突與肋弓緣所形成夾角內(nèi)，穿刺針與胸臂成30°角，向上穿刺可進(jìn)入心腔下部與后部夾角處。（3）如心濁音或心影向右擴(kuò)大較顯著，可于胸骨右緣第4肋間刺入，此法有傷及乳房?jī)?nèi)動(dòng)脈之危險(xiǎn)，故需特別謹(jǐn)慎。

2．用碘酒、乙醇常規(guī)消毒局部皮膚，術(shù)者及助手均戴無(wú)菌手套，并檢查穿刺包內(nèi)器械（注意穿刺針是否通暢），鋪孔巾。

3．在心尖部進(jìn)針時(shí)，應(yīng)使針自

下而上，向脊柱方向緩慢刺入；劍突下進(jìn)針時(shí)，應(yīng)使針體與腹壁成30°～40°角，向上、向后并稍向左刺人心包腔后下部。待針尖抵抗感突然消失時(shí)，示針已穿過(guò)心包壁層，同時(shí)感到心臟搏動(dòng)，此時(shí)應(yīng)稍退針少許，以免劃傷心臟。助手立即用血管鉗夾住針體固定其深度，術(shù)者將注射器接于橡皮管上，爾后放松橡皮管上止血鉗。緩慢抽吸，記取液量，留標(biāo)本送檢。

4．術(shù)畢拔出針后，蓋消毒紗布、壓迫數(shù)分鐘，用膠布固定。

【注意事項(xiàng)】

1．嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。因此術(shù)會(huì)有一定危險(xiǎn)性，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師操作或指導(dǎo)。并應(yīng)在心電圖監(jiān)護(hù)下進(jìn)行穿刺較為安全。

2．術(shù)前須進(jìn)行心臟超聲檢查，確定液平段大小與穿刺部位。選液平段最大、距體表最近點(diǎn)作為穿刺部位，或在超聲指導(dǎo)下進(jìn)行穿刺抽液更為準(zhǔn)確、安全。

3．術(shù)前應(yīng)向患者作好解釋?zhuān)檻]，并囑其在穿刺過(guò)程中切勿咳嗽或深呼吸。術(shù)前半小時(shí)可服地西泮10mg或可待因0.03g。

4．麻醉要完善，以免因疼痛引起神經(jīng)源性休克。

5．抽液量第一次不宜超過(guò)100～200ml，以后再漸增到300～500ml。抽液速度要慢，過(guò)快、過(guò)多，使大量血液回心可導(dǎo)致肺水腫。

6．如抽出鮮血，應(yīng)立即停止抽吸，并嚴(yán)密觀察有無(wú)心包壓塞癥狀出現(xiàn)。

7.取下空針前夾閉橡皮管，以防空氣進(jìn)入。

8.術(shù)中、術(shù)后均需要密切觀察呼吸、血壓、脈搏等的變化。

腰椎穿刺術(shù)

腰椎穿刺術(shù)常用于檢查腦脊液的性質(zhì)，對(duì)診斷腦膜炎、腦炎、腦血管病變、腦瘤等神經(jīng)系統(tǒng)疾病有重要意義。有時(shí)也用于鞘內(nèi)注射藥物，以及測(cè)定顱內(nèi)壓力和了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞等。

【方法】

1．囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在術(shù)者對(duì)面用一手挽患者頭部，另手挽雙下肢胭窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。

2．確定穿刺點(diǎn)，以髂后上棘連線與后正中線的交會(huì)處為穿刺點(diǎn)并做好標(biāo)記，此處相當(dāng)于第3～4腰椎棘突間隙，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。

3．自中線向兩側(cè)進(jìn)行常規(guī)消毒，打開(kāi)穿刺包，戴無(wú)菌手套，并檢查穿刺包內(nèi)器械，鋪無(wú)菌孔巾，用2％普魯卡因自皮膚到椎間韌帶作做局部麻醉。

4．術(shù)者用左手拇指緊緊按住兩個(gè)棘突間隙，皮膚凹陷，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，針尖稍斜向頭部，成人進(jìn)針深度為4～6cm，兒童為2～4cm。當(dāng)針頭穿過(guò)韌帶與硬腦膜時(shí)，有阻力突然消失落空感。此時(shí)可將針芯慢慢拔出（以防腦脊液迅速流出造成腦疝），即可見(jiàn)腦脊液流出。

5．放液前先接上測(cè)壓管測(cè)量壓力，讓病人雙腿慢慢伸直，可見(jiàn)腦脊液在測(cè)壓表內(nèi)隨呼吸波動(dòng)，記錄腦脊液壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70～180mmH20或40～50滴／分鐘?？衫^續(xù)作Queckenstedt試驗(yàn)，了解蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)阻塞。

6．取下測(cè)壓管，收集腦脊液2～5mL送檢；如需作培養(yǎng)時(shí)，用無(wú)菌操作法留標(biāo)本。

7．術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，碘酒消毒之后，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。

8．去枕平臥4～6小時(shí)，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。

【注意事項(xiàng)】

1．嚴(yán)格掌握禁忌證，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者處于休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變者均列為禁忌。

2．穿刺時(shí)患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止操作，并作相應(yīng)處理。

3．鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再予等量置換性藥液注入。

骨髓穿刺術(shù)

骨髓穿刺術(shù)是采取骨髓液的一種常用診斷技術(shù)，其檢查內(nèi)容包括細(xì)胞學(xué)、原蟲(chóng)和細(xì)菌學(xué)等幾個(gè)方面。

【方法】

1．選擇穿刺部位:①髂前上棘穿刺點(diǎn)，位于骼前上棘后l～2cm，該部骨面較平，易于固定，操作方便，無(wú)危險(xiǎn)性；②髂后上棘穿刺點(diǎn)，位于骶椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位；③胸骨穿刺點(diǎn)，胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間隙的位置，胸骨較薄(約1．0cm左右)，其后方為心房和大血管，嚴(yán)防穿通胸骨發(fā)生意外；但由于胸骨骨髓液含量豐富，當(dāng)其他部位穿刺失敗時(shí)，仍需作胸骨穿刺；④腰椎棘突穿刺點(diǎn)，位于腰椎棘突突出處。

2．體位:胸骨或髂前上棘穿刺時(shí)，病人取仰臥位，棘突穿刺時(shí)取坐位或側(cè)臥位。

3．常規(guī)消毒局部皮膚，術(shù)者戴無(wú)菌手套。鋪無(wú)菌孔巾。用1％普魯卡因作局部皮膚、皮下及骨膜麻醉。

4．將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度上（胸骨穿刺約1．0cm、髂骨穿刺約1.5cm)，用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持針向骨面垂直刺入(若為胸骨穿刺，則應(yīng)保持針體與骨面成30°～40°角)，當(dāng)針尖接觸骨質(zhì)后則將穿刺針圍繞針體長(zhǎng)軸左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí)，表示已進(jìn)入骨髓腔；若穿刺針未固定，則應(yīng)再鉆人少許達(dá)到能固定為止。

5．拔出針芯，放于無(wú)菌盤(pán)內(nèi)，接上干燥的10ml或20ml注射器，用適當(dāng)力量抽吸，若針頭確在骨髓腔內(nèi)，抽吸時(shí)病人感到一種輕微銳痛，隨即有少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器中。骨髓吸取量以0．1～0．2ml為宜。

6．將抽取的骨髓液滴于載玻上，急速作有核細(xì)胞計(jì)數(shù)及涂片數(shù)張備作形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色檢查。

7．如未能抽出骨髓液，則可能是針腔被皮膚或皮下組織塊堵塞或干抽，此時(shí)應(yīng)重新插上針

芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或退出少許，拔出針芯，如見(jiàn)針芯帶有血跡時(shí)，再行抽吸即可取得骨髓液。

8．抽吸完畢，將針芯重新插入；左手取無(wú)菌紗布置于針孔處，右手將穿刺針連同針芯一起拔出，隨即將紗布蓋于針孔上，并按壓l～2分鐘，再用膠布將紗布加壓固定。

【注意事項(xiàng)】

1．術(shù)前應(yīng)作出、凝血時(shí)間檢查，有出血傾向患者操作時(shí)應(yīng)特別注意，對(duì)血友病患者禁止作骨髓穿刺。

2．注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。

3．穿刺針頭進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動(dòng)過(guò)大，以免折斷；胸骨穿刺不可用力過(guò)猛，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板。

4．抽吸液量如為作細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查不宜過(guò)多，以免影響有核細(xì)胞增生度判斷、細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)結(jié)果。如臨床疑有敗血癥，則于骨髓涂片后，再接上注射器抽取骨髓液1．0ml，送骨髓培養(yǎng)。

5．骨髓液取出后應(yīng)立即涂片，否則會(huì)很快發(fā)生凝固，使涂片失敗。

膝關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)

膝關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)常用于檢查關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液的性質(zhì)，或抽液后向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注藥。

【方法】

1．患者仰臥于床或操作臺(tái)上，兩下肢伸直。

2．穿刺部位按常規(guī)進(jìn)行皮膚消毒，醫(yī)師戴無(wú)菌手套，鋪消毒孔巾，用2％利多卡因作局部麻醉。

3．自髕骨上緣外側(cè)，向內(nèi)下方穿刺，即可從髕骨后面進(jìn)入膝關(guān)節(jié)腔。

4．抽液完畢后，如需注人藥物，則應(yīng)另?yè)Q無(wú)菌注射器。

5．術(shù)后用消毒紗布覆蓋穿刺部位，再用膠布固定。

【注意事項(xiàng)】

1．穿刺器械及手術(shù)操作均需嚴(yán)格消毒，以防無(wú)菌的關(guān)節(jié)腔滲液繼發(fā)感染。

2．動(dòng)作要輕柔，避免損傷關(guān)節(jié)軟骨。

3．如關(guān)節(jié)腔積液過(guò)多，于抽吸后應(yīng)適當(dāng)加壓固定。

恥骨上膀胱穿刺術(shù)

用于急性尿潴留、導(dǎo)尿未成功或無(wú)導(dǎo)尿條件者，需穿刺法置管建立膀胱造瘺者。

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【方法】

1.仰臥位，可不剃毛，常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌孔巾，檢查器械用物。

2.在恥骨聯(lián)合上2橫指中線處作局部麻醉達(dá)膀胱壁。

3.用普通腰椎穿刺針于麻醉點(diǎn)刺入皮膚，使與腹壁成45°傾斜向下、向后刺向膀胱。在刺入3～4cm時(shí)，拔出針芯，用50mL注射器試行吸尿。如無(wú)尿，在維持空針抽吸的情況下，繼續(xù)向深處推進(jìn)，至有尿抽出時(shí)，將穿刺針再緩緩送入1～2cm.抽出首次尿液送常規(guī)檢查及培養(yǎng)。固定穿刺針，防止擺動(dòng)，并保持深度。反復(fù)抽吸，將尿抽盡后把針拔出。穿刺部位用碘酒消毒后，覆蓋無(wú)菌輔料，用膠布固定。

4.需穿刺置管引流者，應(yīng)在穿刺點(diǎn)用尖刀作皮膚小切口，用套管針刺入膀胱，拔出針芯，將相應(yīng)粗細(xì)之導(dǎo)管放入膀胱，然后拔出套管針，縫合切口，固定導(dǎo)管，將引流管接無(wú)菌瓶及一次性引流袋。

【注意事項(xiàng)】

1.嚴(yán)

格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，穿刺前必須確定膀胱已極度充盈。

2.穿刺點(diǎn)切忌過(guò)高，以免誤刺入腹腔。

3.穿刺針?lè)较虮仨毿毕蛳隆⑾蚝?，且不宜過(guò)深，以免傷及腸管。

4.抽吸尿液時(shí)，應(yīng)固定好穿刺針，防止擺動(dòng)并保持深度，以減少膀胱損傷，并保證抽吸效果。

5.膀胱穿刺后，應(yīng)及時(shí)安排下尿路梗阻的進(jìn)一步處理，防止膀胱充盈時(shí)針眼處尿外滲。

6.盡量避免反復(fù)膀胱穿刺。過(guò)多穿刺可致膀胱出血及膀胱內(nèi)感染。

7.膀胱穿刺術(shù)后，應(yīng)適當(dāng)使用尿路抗炎藥物。

三腔二囊管壓迫止血法

用于食管、胃底靜脈破裂大出血者。

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【方法】

1．檢查氣囊有無(wú)漏氣。抽盡雙囊內(nèi)氣體，將三腔管之前端及氣囊表面涂以液體石蠟。將三腔管從病人鼻腔送入，達(dá)咽部時(shí)囑病人吞咽，使三腔管順利送入至65％標(biāo)記處，如能由胃管腔抽出胃內(nèi)容物，表示管端已至幽門(mén)。

2．用注射器先向胃氣囊注入空氣250～300ml(囊內(nèi)壓40～50mmHg)，使胃氣囊充氣，用血管鉗將此管腔鉗住，然后將三腔管向外牽拉，感覺(jué)有中等度彈性阻力時(shí)，表示胃氣囊已壓于胃底部。再以0.5kg重砂袋通過(guò)滑車(chē)持續(xù)牽引三腔管，以達(dá)到充分壓迫之目的。

3．經(jīng)觀察仍未能壓迫止血者，再向食管囊內(nèi)注入空氣100～200ml(囊內(nèi)壓30～40mmHg)，然后鉗住此管腔，以直接壓迫食管下段的曲張靜脈。

4．定時(shí)自胃管內(nèi)抽吸內(nèi)容物，以觀察有否繼續(xù)出血，并可自胃管進(jìn)行鼻飼和有關(guān)治療。

5．每2～3小時(shí)檢查氣囊內(nèi)壓力一次，如壓力不足應(yīng)及時(shí)注氣增壓。每8～12小時(shí)食管囊放氣并放松牽引一次，同時(shí)將三腔管再稍深人，使胃囊與胃底粘膜分離，同時(shí)口服液體石蠟15～20ml，以防胃底粘膜與氣囊粘連或壞死。30分鐘后再使氣囊充氣加壓。

6．出血停止24小時(shí)后，取下?tīng)恳按⑹彻軞饽液臀笟饽曳艢?，繼續(xù)留置于胃內(nèi)觀察24小時(shí)，如未再出血，可囑病人口服液體石蠟15～20ml，然后抽盡雙囊氣體，緩慢將三腔管拔出。

【注意事項(xiàng)】

1．冠心病、高血壓及心功能不全者慎用。

2．術(shù)前檢查三腔二囊管是否好用。

3．注意三腔二囊管插人位置及氣囊的壓力。

4．氣囊放氣、放松牽引要及時(shí)，以免不良損傷。

現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)

心肺復(fù)蘇技術(shù)，是用于呼吸和心跳突然停止，意識(shí)喪失病人的一種現(xiàn)場(chǎng)急救方法。適用于各種原因所造成的循環(huán)驟停（包括心搏驟停、心室纖顫及心搏極弱）。

【禁忌癥】

1.胸壁開(kāi)放性損傷。

2.肋骨骨折。

3.胸廓畸形或心包填塞。

4.凡已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無(wú)法逆轉(zhuǎn)者，可不必進(jìn)行復(fù)蘇術(shù)。如晚期癌癥等。

【方法】

心肺復(fù)蘇(CPR)是一個(gè)連貫、系統(tǒng)的急救技術(shù)，各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)緊

密配合不間斷地進(jìn)行。

1．證實(shí)：迅速用各種方法刺激病人，確定是否意識(shí)喪失，心跳、呼吸停止。主要采取：一看：“看形態(tài)、面色、瞳孔；”二摸：“摸股動(dòng)脈、頸動(dòng)脈搏動(dòng)；”三聽(tīng)：聽(tīng)心音、證實(shí)病人心跳停止后應(yīng)立即進(jìn)行搶救。

2．體位：去枕平臥，將病人置于地上或硬板床上。

3．暢通呼吸道：采用仰額舉頜法，一手置于前額使頭部后仰，另一手的示指與中指置于下頦處抬起下頦。有假牙托者應(yīng)取出。清理口腔異物，用手鉤出固體異物。

4．人工呼吸一般可采用口對(duì)口呼吸、口對(duì)鼻呼吸、口對(duì)口鼻呼吸(嬰幼兒)。

人工呼吸方法是：

(1)在保持呼吸道通暢的位置下進(jìn)行。

(2)用按于前額之手的拇指和示指，捏在病人的鼻翼下端。

(3)術(shù)者深吸一口氣后，張開(kāi)口貼緊病人的嘴，把病人的口部完全包住，均勻吹氣一次，看到病人胸廓抬起，持續(xù)1～2秒。

(4)一次吹氣完畢后，立即與病人口部脫離，同時(shí)松開(kāi)捏鼻的的手，輕輕抬起頭部，面向病人胸部，吸入新鮮空氣，以便作下一次人工呼吸。

(5)吹氣頻率：10～12次／分，或心臟按壓

次，吹氣2次（30：2）進(jìn)行。吹氣時(shí)應(yīng)停止胸外按壓。

(6)吹氣量：按7～10

ml/kg計(jì)算，一般不超過(guò)1200ml／次，以免引起肺泡破裂。

4．拳擊心前區(qū)為心臟驟停者第一步采取的搶救措施，要先于胸外心臟按壓。方法是從20～30cm高度向胸骨中下1／3段交界處用于捶擊1～2次。部分患者可瞬即復(fù)律。

5．胸外心臟按壓在人工呼吸的同時(shí)，進(jìn)行人工心臟按壓。

(1)按壓部位：胸骨中、下l／3交界處的正中線上或劍突上2．5～5cm處（簡(jiǎn)單確定方法是兩乳頭間）。

(2)按壓方法：①搶救者一手的掌根部緊放在按壓部位，另一手掌放在此手背上，兩手平行重疊且手指交叉互握抬起，使手指脫離胸壁。②搶救者雙臂應(yīng)繃直，雙肩中點(diǎn)垂直于按壓部位，利用上半身體重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按壓，使胸骨下陷4～5cm(5～13歲3cm，嬰幼兒2cm)。③按壓應(yīng)平穩(wěn)、有規(guī)律地進(jìn)行，不能間斷；下壓與向上放松時(shí)間相等；按壓至最低點(diǎn)處，應(yīng)有一明顯的停頓，不能沖擊式的猛壓或跳躍式按壓；放松時(shí)定位的手掌根部不要離開(kāi)胸骨定位點(diǎn)，但應(yīng)盡量放松，務(wù)使胸骨不受任何壓力。④按壓頻率：80～l00次／分。

(3)按壓有效的主要指標(biāo)：①按壓時(shí)能捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)，收縮壓>8．0kPa；②患者面色、口唇、指甲及皮膚等色澤再度轉(zhuǎn)紅；③擴(kuò)大的瞳孔再度縮??；④出現(xiàn)自主呼吸；⑤神志逐漸恢復(fù)，可有眼球活動(dòng)，睫毛反射對(duì)光反射出現(xiàn)，甚至手腳抽動(dòng)，肌張力增加。

(4)在胸外按壓的同時(shí)要進(jìn)行人工呼吸，更不要為了觀察脈搏和心率而頻頻中斷心

肺復(fù)蘇，按壓停歇時(shí)間一般不要超過(guò)10秒，以免干擾復(fù)蘇成功。

【注意事項(xiàng)】

1．發(fā)現(xiàn)病人，立即搶救，人工呼吸和人工循環(huán)要同時(shí)進(jìn)行。

2．人工呼吸注意氣道通暢，口對(duì)口應(yīng)堵鼻，口對(duì)鼻應(yīng)堵口，防止漏氣。

3．人工呼吸和胸外心臟按壓不能中斷，按比例進(jìn)行。

4．胸外心臟按壓選好部位，避免損傷肋骨和肝臟。

5．一般情況下，不要搬動(dòng)病人。

6.檢查生命體征必須在5個(gè)30：2循環(huán)之后，檢查時(shí)間不超過(guò)10秒。

急救止血法

適用于周?chē)軇?chuàng)傷性出血；某些特殊部位創(chuàng)傷或病理血管破裂出血；減少手術(shù)區(qū)域內(nèi)的出血。

【方法】

1.手壓止血法：用手指、手掌或拳頭壓迫出血區(qū)域近側(cè)動(dòng)脈干，暫時(shí)性控制出血。壓迫點(diǎn)應(yīng)放在易于找到的動(dòng)脈徑路上，壓向骨骼方能有效，例如，頭、頸部出血，可指壓顳動(dòng)脈、頜動(dòng)脈、椎動(dòng)脈；上肢出血，可指壓鎖骨下動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、肘動(dòng)脈、尺、橈動(dòng)脈；下肢出血，可指壓股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛動(dòng)脈。

2.加壓包扎止血法：用厚敷料覆蓋傷口后，外加繃帶纏繞，略施加壓力，以能適度控制出血而不影響傷部血運(yùn)為度。四肢的小動(dòng)脈或靜脈出血、頭皮下出血多數(shù)患者均可獲得止血目的。

3.強(qiáng)屈關(guān)節(jié)止血法：前臂和小腿動(dòng)脈出血不能制止，如無(wú)合并骨折或脫位時(shí)，立即強(qiáng)屈肘關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)，并用繃帶固定，即可控制出血，以利迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院。

4.填塞止血法：廣泛而深層軟組織創(chuàng)傷，腹股溝或腋窩等部位活動(dòng)性出血以及內(nèi)臟實(shí)質(zhì)性臟器破裂，如肝粉碎性破裂出血?？捎脺缇啿蓟蜃訉m墊填塞傷口，外加包扎固定。在做好徹底止血的準(zhǔn)備之前，不得將填入的紗布抽出，以免發(fā)生大出血措手不及。

5.止血帶法：止血帶的使用，一般適用于四肢大動(dòng)脈的出血，并常常在采用加壓包扎不能有效止血的情況下，才選用止血帶。常用的止血帶有以下類(lèi)型：

（1）橡皮管止血帶：常用彈性較大的橡皮管，便于急救時(shí)使用。

（2）彈性橡皮帶：用寬約5cm的彈性橡皮帶，抬高患肢，在肢體上重疊加壓，包繞幾圈，以達(dá)到止血目的。

（3）充氣止血帶：壓迫面寬而軟，壓力均勻，還有壓力表測(cè)定壓力，比較安全，常用于四肢活動(dòng)性大出血或四肢手術(shù)時(shí)采用。

【注意事項(xiàng)】

1.止血帶繞扎部位：扎止血帶的標(biāo)準(zhǔn)位置在上肢為上臂上1/3，下肢為股中、下1/3交界處。上臂中、下1/3部扎止血帶容易損傷橈神經(jīng)，應(yīng)視為禁區(qū)。

2.上止血帶的松緊度要合適：壓力是使用止血帶的關(guān)鍵問(wèn)題之一。止血帶的松緊，應(yīng)該以出血停止，遠(yuǎn)端以不能摸到脈搏為度。過(guò)松時(shí)常只壓住靜脈，使靜脈血液回流受阻，反而加重出血。

3.持續(xù)時(shí)間：原則上應(yīng)

盡量縮短使用上止血帶的時(shí)間，通常可允許1小時(shí)左右，最長(zhǎng)不超過(guò)3小時(shí)。

4.止血帶的解除：要在輸液、輸血和準(zhǔn)備好有效的止血手段后，在密切觀察下放松止血帶。若止血帶纏扎過(guò)久，組織已發(fā)生明顯廣泛壞死時(shí)，在截肢前不宜放松止血帶。

5.止血帶不可直接纏在皮膚上，上止血帶的相應(yīng)部位要有襯墊，如三角巾、毛巾、衣服等均可。

6.要求有明顯標(biāo)志，說(shuō)明上止血帶的時(shí)間和部位。

常用切開(kāi)技術(shù)

一、氣管切開(kāi)術(shù)

用于各種原因引起的喉梗阻，造成呼吸困難；各種原因引起下呼吸道分泌物阻塞；各種原因引起的呼吸衰竭或呼吸停止，需進(jìn)行人工呼吸；某些頭頸部手術(shù)，因口腔插管影響手術(shù)操作。

【方法】

1．體位：①患者取仰臥位，肩下墊高，頭向后仰，頸部伸直并保持正中位，使氣管向前突出。②不能仰臥位者，取半坐或坐位，但肩下仍需墊高，頭向后仰伸。若頭后仰伸使呼吸困難加重，可將頭稍前屈，作切口后再后仰。

2．用碘酒、酒精進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒，消毒范圍直徑約20cm。打開(kāi)氣管切開(kāi)包，戴無(wú)菌手套，檢查切開(kāi)包內(nèi)器械，選擇適當(dāng)大小的氣管套管，并將內(nèi)管取出，套入通管芯，檢查套管系帶是否結(jié)實(shí)。鋪無(wú)菌巾。

3．用2％普魯卡因自甲狀軟骨下緣至胸骨上切跡作頸前正中皮下浸潤(rùn)麻醉，氣管兩側(cè)也可注射少量麻醉劑。若病人已昏迷或緊急情況下，可不予麻醉。

4．切口：術(shù)者用左手拇指、中指固定喉部，示指按喉結(jié)以定中線。自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上切跡稍上作頸前正中切口，切開(kāi)皮膚、皮下及頸淺筋膜。

5．分離氣管前軟組織：用止血鉗自白線處分離兩側(cè)胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，并將肌肉均勻地拉向兩側(cè)，暴露氣管。

甲狀腺峽部通常位于第2、3氣管環(huán)前壁，若甲狀腺峽部較大，影響手術(shù)操作，則沿甲狀腺峽部下緣與氣管前筋膜之間分離，然后用甲狀腺拉鉤，將甲狀腺峽部向上牽引，即暴露氣管。將氣管前筋膜稍加分離，氣管環(huán)即清晰可見(jiàn)(注意分離過(guò)程中始終保持氣管居中，且經(jīng)常用手指觸及氣管位置，以免損傷鄰近重要組織)。

6．確認(rèn)氣管：①視診：分離氣管前筋膜后可見(jiàn)到白色的氣管環(huán)。②觸診：手指可觸及有彈性的氣管環(huán)。③穿刺：用空針穿刺可抽到氣體。

7．切開(kāi)氣管：切開(kāi)氣管前，氣管內(nèi)可注入1％地卡因O．5ml，以防切開(kāi)氣管后出現(xiàn)劇烈咳嗽。用尖刀于第2～3環(huán)正中自下向上挑開(kāi)前壁。注意刀刃不宜插入太深，以免損傷氣管后壁及食道壁。

8．插人套管：氣管切開(kāi)后，立即用氣管撐開(kāi)器或中彎血管鉗撐開(kāi)，插入氣管套管，迅速取出通管芯，套入內(nèi)管。暫用手指固定套管。若分泌物較多，立即

用接有抽吸器的導(dǎo)尿管自套管內(nèi)抽吸。

9．切口處理：①分別檢查氣管前壁兩側(cè)切口緣是否內(nèi)翻，尤其是小孩。若內(nèi)翻應(yīng)用蚊齒鉗向外挑起。②仔細(xì)檢查傷口有無(wú)活動(dòng)性出血，并予以妥善處理。③固定氣管套管，系帶打死結(jié)。④皮膚切口上端縫合1～2針。⑤正中剪開(kāi)一塊紗布，墊襯于氣管套管底板下，以保護(hù)切口。

10．術(shù)后注意病人呼吸情況及有無(wú)皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫等，若發(fā)生并發(fā)癥應(yīng)作相應(yīng)處理。

【注意事項(xiàng)】

1．手術(shù)過(guò)程中要經(jīng)常以手指判定氣管位置，以免手術(shù)入路偏離中線。

2．手術(shù)中注意不要過(guò)分向下分離頸前肌群，以免傷及胸膜頂。

3．兒童的胸膜頂一般較高，氣管切開(kāi)時(shí)宜特別注意。

4．以尖刀挑開(kāi)氣管軟骨環(huán)不宜過(guò)大(不超過(guò)周徑的2／5)，以免術(shù)后氣管塌陷。

二、靜脈切開(kāi)術(shù)

適用于急需輸液、輸血，而靜脈穿刺有困難；需要長(zhǎng)時(shí)間輸液，估計(jì)靜脈穿刺不能維持過(guò)久；作某些特殊檢查，如心導(dǎo)管、中心靜脈壓測(cè)定以及靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療等。

【方法】

1．病人仰臥，選好切開(kāi)部位。臨床上，多采用內(nèi)踝上方的大隱靜脈。

2．用碘酒、酒精消毒局部皮膚；打開(kāi)靜脈切開(kāi)包，戴無(wú)菌手套；檢查包內(nèi)器械；鋪無(wú)菌巾。

3．以2％普魯卡因2ml作局部浸潤(rùn)麻醉，在所選擇的靜脈切開(kāi)處作橫形皮膚切口約1.5～2cm。用小彎鉗沿血管方向分離皮下組織，將靜脈分離顯露l～2cm。用小彎鉗在靜脈下面引兩根絲線，并將靜脈遠(yuǎn)端絲線結(jié)扎靜脈，而近端絲線暫不結(jié)扎。牽引提起遠(yuǎn)端結(jié)扎線，用小剪刀在結(jié)扎線上方將靜脈剪一小斜口，將已接好注射器(內(nèi)有注射鹽水)、排凈空氣的塑料管或平針頭插入靜脈切口，回抽見(jiàn)血后，再緩慢注入鹽水；后結(jié)扎靜脈近端絲線，并固定在插入的塑料管或針頭上；觀察輸液是否通暢，局部有無(wú)腫脹及血管有無(wú)穿破等現(xiàn)象，如有漏液，應(yīng)加線結(jié)扎。切口用絲線縫合，并將縫合線固定在插入的塑料管上，防止拉脫。覆蓋無(wú)菌紗布，膠布固定，必要時(shí)用繃帶及夾板固定肢體。

【注意事項(xiàng)】

1．切口不宜過(guò)深，以免切斷血管。

2．剪開(kāi)靜脈時(shí)斜面應(yīng)向近心端，小于45°角，剪開(kāi)1／2管壁。

3．插入的塑料管口應(yīng)剪成斜面，但不能過(guò)于銳利，以免刺破靜脈。

4．靜脈切開(kāi)一般保留3～5天，硅膠管可保留10天，時(shí)問(wèn)太長(zhǎng)易發(fā)生靜脈炎或形成血栓。

三、動(dòng)脈切開(kāi)與動(dòng)脈輸血術(shù)

用于嚴(yán)重的急性失血性休克；心臟驟?；颊?，動(dòng)脈切開(kāi)輸血，配合復(fù)蘇術(shù)，以恢復(fù)正常血液循環(huán)和呼吸功能；血液透析治療；動(dòng)脈造影術(shù)；休克經(jīng)各種藥物治療無(wú)效，或伴有中心靜脈壓升高，左心衰竭而需要輸血者；經(jīng)動(dòng)脈注入凝血藥物或栓塞劑

以達(dá)到區(qū)域性止血或治療癌癥。

【方法】

視需要可選用橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈或頸動(dòng)脈等。臨床最常選用左側(cè)橈動(dòng)脈。

1．患者仰臥，術(shù)側(cè)上肢外展90°，掌面向上，橈動(dòng)脈處常規(guī)碘酒、酒精消毒.2．術(shù)者戴無(wú)菌手套，鋪巾，局麻。

3．在橈骨莖突以上2cm處，沿橈動(dòng)脈方向作一長(zhǎng)2～3cm的直切口，亦可采用與橈動(dòng)脈垂直的橫切口。

4．用蚊式鉗沿動(dòng)脈鞘膜鈍性分離出橈動(dòng)脈約1～2cm，切勿損傷伴行之靜脈。若單純行動(dòng)脈輸血，則用穿插針直接向橈動(dòng)脈穿刺，成功后，接上動(dòng)脈輸血裝置(若無(wú)此設(shè)備，可將血液裝于多個(gè)50ml注射器內(nèi))，行加壓輸血或輸注藥液，一般輸入速度為80～l00ml／分，通常1次輸入量為300～800ml。若施行插管術(shù)者，應(yīng)在橈動(dòng)脈下穿兩根“4”號(hào)線和膠布條一根。切開(kāi)橈動(dòng)脈后，立即將導(dǎo)管迅速插入，并用膠布條止血。

5．輸血與檢查操作完畢后，拔橈動(dòng)脈內(nèi)針頭或?qū)Ч?。切開(kāi)橈動(dòng)脈者，應(yīng)間斷縫合動(dòng)脈切口。

6．術(shù)畢觀察橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況及遠(yuǎn)端組織血運(yùn)情況。

7．縫合傷口，蓋無(wú)菌紗布，膠布固定。

【注意事項(xiàng)】

1．動(dòng)脈輸血適用于嚴(yán)重休克或急救復(fù)蘇，但使用動(dòng)脈輸血的時(shí)機(jī)不宜過(guò)遲，當(dāng)收縮壓低于60mmHg時(shí)，即應(yīng)考慮動(dòng)脈輸血。

2．動(dòng)脈輸血或液體，主要是通過(guò)神經(jīng)反射作用使血壓增高。一般在2

～3分鐘內(nèi)可以注人100～200ml血液，總量通常約400ml。如超過(guò)1000ml而血壓仍無(wú)改善者，應(yīng)改用其他方法。

四、膿腫切開(kāi)引流術(shù)

用于淺表膿腫已有明顯波動(dòng)；深部膿腫經(jīng)穿刺證實(shí)有膿液；口底蜂窩織炎、手部感染及其他特殊部位的膿腫，應(yīng)于膿液尚未聚集成明顯膿腫前施行手術(shù)。

【方法】

局部皮膚常規(guī)消毒、戴手套、鋪無(wú)菌巾。

淺表膿腫切開(kāi)引流

1.用1%普魯卡因沿切口作局部麻醉。

2.用尖刀刺入膿腔中央，向兩端延長(zhǎng)切口，如膿腫不大，切口最好達(dá)膿腔邊緣。

3.切開(kāi)膿腔后，以手指伸入其中，如有間隔組織，可輕輕地將其分開(kāi)，使成單一的空腔，以利排膿。如膿腔不大，可在膿腫兩側(cè)處切開(kāi)作對(duì)口引流。

4.松松填入濕鹽水紗布或碘仿紗布，或凡士林紗布，并用干紗布或棉墊包扎。

深部膿腫切開(kāi)引流

1.選用適當(dāng)?shù)挠行樽怼?/p>

2.切開(kāi)之前先用針穿刺抽吸，找到膿腔后，將針頭留在原處，作為切開(kāi)的標(biāo)志。

3.先切開(kāi)皮膚、皮下組織，然后順針頭的方向，用止血鉗鈍性分開(kāi)肌層，到達(dá)膿腔后，將其充分打開(kāi)，并以手指伸入膿腔內(nèi)檢查。

4.手術(shù)后置入干紗布條，一端留在外面，或置入有側(cè)孔的橡皮引流管。

5.若膿腫切開(kāi)后，腔內(nèi)有多量出血時(shí)，可用干紗布按順序緊緊地填塞整個(gè)膿腔，以壓迫止血，術(shù)后2天，用無(wú)菌鹽水浸濕全部填塞

之輔料后，輕輕取出，改換煙卷或凡士林紗布引流。

6.術(shù)后做好手術(shù)記錄，特別應(yīng)注明引流物的數(shù)量。

【注意事項(xiàng)】

1.結(jié)核性冷膿腫無(wú)混合性感染時(shí)，一般不作切開(kāi)引流。

2.為保證膿腔引流通暢，切口須作在膿腔的最低部位，且切口必須夠大，也可作1～2個(gè)對(duì)口引流。

3.切開(kāi)時(shí)不能損壞重要血管、神經(jīng)，顏面部的切開(kāi)引流應(yīng)注意盡可能不損壞面容。

4.切口部位的選擇，應(yīng)注意愈合的瘢痕不影響該處的功能，尤其是手指的觸覺(jué)，手的握力，足的負(fù)重及關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能。

5.引流物的選擇必須恰當(dāng)，一般淺表的膿腫可用凡士林紗布或橡皮條引流，而深部膿腫或膿腔較大、膿液較多者，可用橡皮管引流。

清創(chuàng)術(shù)

各種創(chuàng)傷傷口均由不同成度的污染，經(jīng)過(guò)處理，使之成為較清潔或清潔傷口，可能達(dá)到一器期愈合的方法稱(chēng)為清創(chuàng)術(shù)。

（一）操作步驟

1.先以無(wú)菌紗布覆蓋傷口，用汽油擦凈油污，再以肥皂水清洗傷口周?chē)つw，必要時(shí)可用軟刷。剃去毛發(fā)。拿開(kāi)傷口覆蓋紗布，以無(wú)菌生理鹽水沖洗傷口內(nèi)污物、血塊和異物。

2.洗手、戴無(wú)菌手套。常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾。檢查傷口，清除血塊及異物，有活動(dòng)出血予以止血。

3.將污染、切緣參差不齊和失去活力的組織予以切除，一般切除1~2mm創(chuàng)緣。如傷口較深、口小，克適當(dāng)擴(kuò)大創(chuàng)口使清創(chuàng)完全。清創(chuàng)時(shí)隨時(shí)以生理鹽水沖洗。檢查創(chuàng)面組織色澤是否正常，止血是否徹底。

4.更換手套、器械等。再次消毒、鋪無(wú)菌巾，縫合傷口。注意要按層次縫合，不存留死腔。

（二）注意事項(xiàng)

1.傷后8小時(shí)以?xún)?nèi)傷口清創(chuàng)后可一期縫合。傷后8~12小時(shí)，污染不嚴(yán)重、清創(chuàng)徹底、已給予抗生素者可以考慮一期縫合，術(shù)后勤差傷口。

2.頭面、頸部傷口及有血管、神經(jīng)外露或與關(guān)節(jié)相通者也可一期縫合，術(shù)后應(yīng)用抗生素。

3.超過(guò)12小時(shí)在清創(chuàng)，或者傷口嚴(yán)重污染者，不宜一期縫合，或僅縫合深層，皮下、皮膚放引流，觀察2~3天，如無(wú)感染現(xiàn)象則延期縫合。

4.經(jīng)過(guò)10~14天，傷口又新鮮肉芽組織填滿(mǎn)者也可考慮二期縫合。

5.面部創(chuàng)緣要少切或不切，一面瘢痕過(guò)大影響面容，要盡量保留和修復(fù)重要血管、神經(jīng)、肌和關(guān)節(jié)囊，與軟組織相連的骨片應(yīng)予以保留。已游離的的大骨片清潔后放回原處，以免骨質(zhì)缺損。

6.所有清創(chuàng)均應(yīng)肌注破傷風(fēng)抗毒素1500U，注射前先做過(guò)敏試驗(yàn)，陽(yáng)性者采用脫敏注射法。

皮膚腫物切除術(shù)

適應(yīng)癥：

皮膚良性或惡性小腫物、皮膚活組織取材等。

操作步驟

1．主要器械。消毒切開(kāi)包。

2．常規(guī)消毒皮膚、鋪巾、局部浸潤(rùn)或區(qū)域阻滯麻醉。

3．皮膚切口設(shè)計(jì)、切開(kāi)方法、止血、縫合等同美容外科學(xué)部分。

注意事項(xiàng)

1．皮膚良性腫物，可僅切除腫物。皮膚惡性腫物，則須多切5~10mm腫物周邊正常皮膚，或在冷凍切片指導(dǎo)下切除。必要時(shí)術(shù)前還需X線或超聲等檢查以判斷腫瘤侵犯深度。

2．耳前、頰部皮膚腫物切除，由于接近面神經(jīng)，盡量不要深入到面頰淺筋膜以下，以免損傷面神經(jīng)。

3．皮膚囊腫的切除應(yīng)完全切除，保持囊壁完整，以免復(fù)發(fā)。

4．治療過(guò)程中力求保護(hù)自然解剖位置，減少瘢痕及色素沉著形成。

術(shù)后處理

縫合切口,選擇美容切口。予以抗生素口服。腫物送病檢

第四篇：動(dòng)脈穿刺臨床技術(shù)操作規(guī)范

一、動(dòng)脈穿刺置管術(shù)

（一）操作目的：

1、直接監(jiān)測(cè)患者血壓

2、需采集動(dòng)脈血液標(biāo)本或某些特殊檢查

3、急救時(shí)需加壓輸血輸液

4、用于區(qū)域性化療

（二）適應(yīng)癥

1、體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)、主動(dòng)脈反搏者。

2、術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂和需大量輸血、輸液者。

3、合并有近期心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、嚴(yán)重冠心病及瓣膜疾病、心力衰竭史、COPD、肺動(dòng)脈高壓、代謝紊亂等急需手術(shù)治療者。

4、心肺復(fù)蘇后期治療、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克及多器官功能衰竭者。

5、控制性降壓或需持續(xù)應(yīng)用血管活性藥物者。

6、不能行無(wú)創(chuàng)測(cè)壓者。

（三）禁忌癥

局部感染、凝血功能障礙、動(dòng)脈近端梗阻、雷諾現(xiàn)象（Raynaud’s syndrom）和脈管炎（Buerger’s disease）

（四）操作準(zhǔn)備

1、、動(dòng)脈置管部位：橈動(dòng)脈（最常用）、股動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、足背動(dòng)脈和尺動(dòng)脈

2、在作橈動(dòng)脈插管前應(yīng)測(cè)試尺動(dòng)脈供血是否暢通。清醒病人可用Allen試驗(yàn)法測(cè)試。對(duì)于不能配合的病人如幼兒、意識(shí)不清和全麻后病人，可采用多普勒血流檢測(cè)儀或手指體積描記圖以判斷手掌部的血流供應(yīng)及平行循環(huán)供血情況。遇有尺動(dòng)脈血供不足，應(yīng)避免作橈動(dòng)脈插管。

3、治療盤(pán)內(nèi)放置：無(wú)菌持物鉗浸于消毒溶液罐內(nèi)，2-2.5%碘酊，70-75%酒精或安爾碘等消毒液，無(wú)菌紗布及罐、消毒棉簽，0.1%腎上腺素、筆、砂輪，注射器、針頭、抗凝劑、試管、彎盤(pán)、注射器針頭回收器，需要時(shí)備輸液或輸血用物

（五）操作過(guò)程

A、以最為常用的橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)為例：

1、準(zhǔn)備洗手、戴口罩。

2、核對(duì)床號(hào)、姓名、治療項(xiàng)目等，向患者或者家屬解釋動(dòng)脈穿刺置管的相關(guān)內(nèi)容。

3、常選用左側(cè)橈動(dòng)脈，成人用20G的Teflon或Vialon外套管穿刺針，長(zhǎng)約3.2～4.5cm。

4、穿刺時(shí)病人仰臥，左上肢外展于托手架上，腕部墊高使腕背伸，拇指保持外展，消毒鋪巾，保持無(wú)菌技術(shù)。

5、穿刺者右手示、中指與拇指持針，于腕橫線橈骨莖突旁橈動(dòng)脈搏動(dòng)最清楚處進(jìn)皮。在左手示、中指摸清橈動(dòng)脈搏動(dòng)行蹤的引導(dǎo)下向著動(dòng)脈進(jìn)針。

6、一般針干與皮膚呈30°～45°角，針尖抵達(dá)動(dòng)脈表面略帶沖擊的力量將針尖刺入動(dòng)脈，此時(shí)有鮮紅的血液噴射至針蒂，表明內(nèi)針已進(jìn)入動(dòng)脈。再進(jìn)針約2mm，使外套管也進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)，此時(shí)一手固定內(nèi)針，另一手捻轉(zhuǎn)并推進(jìn)外套管，在無(wú)阻力的情況下將外套管送入動(dòng)脈腔內(nèi)。

7、拔除內(nèi)針，有搏動(dòng)性血流自導(dǎo)管?chē)姵?，證實(shí)導(dǎo)管位置良好，即可連接測(cè)壓裝置，固定。

8、若外套管推進(jìn)遇有阻力，常表示導(dǎo)管未進(jìn)入動(dòng)脈管腔。穿刺時(shí)有突破感，且有少量血液入針蒂，但血流不暢，此時(shí)穿刺針可能偏向一側(cè)或已穿透動(dòng)脈血管后壁。遇此可拔除內(nèi)針，接上注射器并緩慢拔退外套管，當(dāng)見(jiàn)有血液噴出時(shí)，保持導(dǎo)管與血管行向一致，捻轉(zhuǎn)推進(jìn)導(dǎo)管，不成功則可再次拔退外套管，見(jiàn)有良好的血液噴、滴出時(shí)可經(jīng)套管內(nèi)插入細(xì)導(dǎo)引鋼絲，在導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)下推進(jìn)套管，若均未成功則重新穿刺。B、股動(dòng)脈穿刺：

1、基本準(zhǔn)備同上，協(xié)助病人取仰臥位，下肢伸直略外展外旋。

2、術(shù)者消毒鋪單，左手中指和食指，在腹股溝韌帶下方內(nèi)側(cè)，左手食

。指和中指觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，右手持穿刺針與皮膚呈30-45角刺入。

3、中空穿刺針斜面向上進(jìn)針，當(dāng)持針手感覺(jué)到明顯的動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)，即可刺破血管，待搏動(dòng)性血流從穿刺針噴出，緩慢送入導(dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，鹽水紗布擦拭導(dǎo)引鋼絲，沿導(dǎo)引鋼絲送入動(dòng)脈鞘。

4、肝素鹽水沖洗鞘管，連接測(cè)壓裝置，固定。

（六）注意事項(xiàng)

1、橈動(dòng)脈穿刺必須做Allen實(shí)驗(yàn)。

2、嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免反復(fù)穿刺。

3、采用持續(xù)肝素液沖洗，肝素為2-4U/ml.沖洗速度為2-3ml/h。

4、發(fā)現(xiàn)血凝塊應(yīng)吸出，不可注入。

5、置管時(shí)間一般為5-7d，如發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端血液循環(huán)不好時(shí)應(yīng)及時(shí)更換穿刺置管部位。

第五篇：口腔牙科臨床技術(shù)操作規(guī)范（模版）

美 容 牙 科 臨 床 技 術(shù)操 作 規(guī) 范

目錄

三、口外檢查

1．皮膚

2．顳下頜關(guān)節(jié)檢查 3．咀嚼肌和表情肌檢查 4．頜面區(qū)缺損檢查、5．骨骼分析 6．軟組織檢查

四、口內(nèi)檢查

1．牙周篩選檢查 2．口腔缺損檢查 3．牙合分析 4．牙檢查 5．軟組織檢查

五、美學(xué)評(píng)價(jià)

1．一般評(píng)價(jià)（1）年齡特征（2）性別特征（3）個(gè)性特征（4）種族特征（5）體形和體型（6）頭發(fā) 2．面部評(píng)價(jià)（1）面形和面型

（2）面中線及垂直參考線（3）對(duì)稱(chēng)與比例（4）側(cè)影分析

（5）前額

（6）眼瞳孔連線和口角連線（7）鼻（8）頦

3．微笑分析

微笑分析包括病人自我分析和醫(yī)生分析兩方面。（1）唇形、唇線、上唇曲度與鼻唇構(gòu)（2）微笑線（3）牙形與牙型（4）牙排列（5）牙中線

（6）切平面、牙合平面與齦平面（7）前牙視覺(jué)對(duì)稱(chēng)與平衡（8）前牙轉(zhuǎn)位視覺(jué)比例

（9）牙色（10）暗間隙 4．語(yǔ)音評(píng)價(jià)

六、資料記錄

1．X線檢查（1）根尖片（2）曲面斷層片

（3）頭影測(cè)量片：頭影測(cè)量片是牙齒美容中一項(xiàng)非常重要的檢查和診斷分析。2．診斷模型

模型除有助于診斷外，還可進(jìn)行術(shù)后效果模擬和模型外科。3．影像

（1）光學(xué)照像（2）幻燈片

（3）數(shù)碼照像：分普通數(shù)碼影像和口內(nèi)數(shù)碼影像。電腦影像系統(tǒng)有助于美容牙診斷、醫(yī)患溝通、治療計(jì)劃的制定和方案陳述。（4）數(shù)碼錄像 4．圖表 5．會(huì)診資料

七、治療目標(biāo)

1．外觀得到改善。

2．牙齒及周?chē)Y(jié)構(gòu)的功能得到改善。3．積極的心理社會(huì)反應(yīng)。

八、治療計(jì)劃

1．牙齒修復(fù)美容計(jì)劃的制定 2．牙周美容計(jì)劃的制定

3．牙齒正畸治療計(jì)劃的制定

九、患者教育和知情同意

1．患者教育（1）技術(shù)優(yōu)點(diǎn)（2）技術(shù)缺點(diǎn)（3）生理的局限性

（4）影響手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)因素（5）術(shù)后并發(fā)癥

（6）術(shù)后患者自我護(hù)理的重要性

2．知情同意

所有不可逆美容手術(shù)均應(yīng)得到患者的同意。在簽署手術(shù)同意書(shū)之前，應(yīng)告之患者手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證、治療目標(biāo)、影響已知風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的因素、多種手術(shù)方法的優(yōu)缺點(diǎn)、積極自我護(hù)理的重要性和將來(lái)需要重新替換等。

十、療效評(píng)估準(zhǔn)則

1．有利結(jié)果（1）外觀改善

（2）面部高度得到恢復(fù)（3）積極的心理社會(huì)反應(yīng)（4）患者良好的適應(yīng)性

（5）牙齒及其周?chē)M織的功能得到改善 2．已知風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥

（1）患者有適應(yīng)不良的反應(yīng)（2）語(yǔ)音的變化（3）外觀無(wú)法接受（4）患者期望值過(guò)高（5）材料的失?。?）功能受到限制

（7）顳下頜關(guān)節(jié)和（或）口面肌肉功能異常。（8）過(guò)敏反應(yīng)

（9）牙疼痛及牙髓的并發(fā)癥（10）正畸牙松動(dòng)度異常（11）牙周并發(fā)癥（12）正畸牙根吸收（13）正畸牙釉質(zhì)脫礦（14）口腔黏膜潰瘍或損傷（15）手術(shù)的不可知性（16）材料壽命的不可知性（17）需要定期的專(zhuān)業(yè)護(hù)理

（3）使用匙形器、鋤形器和銼等刮除色素及牙石。（4）檢查效果（5）醫(yī)囑

【優(yōu)點(diǎn)】

1.不必磨牙。2.見(jiàn)效快。3.較安全。【缺點(diǎn)】

1.漂白劑可引起牙髓、牙齦組織、牙頸硬組織的病變。2.在選擇病例中只有75%的成功率。3.需要持續(xù)治療。

4.牙齒漂白后有在著色的想象?！具m應(yīng)癥】

1.輕、中度四環(huán)四素牙。

2.釉質(zhì)光澤好、淡黃色的輕度氟牙癥。

3.增齡性牙齒變色以及煙漬、茶漬引起的牙齒變色?！窘砂Y】

1.兒童牙齒和年輕恒牙。

2.中度變色或伴有釉質(zhì)發(fā)育不全的變色牙?！静僮饕c(diǎn)】 1.記錄色牙。2.印模。

3.制作石膏模型并進(jìn)行修整。

4.在模型上美觀區(qū)唇面均勻涂上一層光固化材料并關(guān)照固化。5.制作托盤(pán)。6.修整托盤(pán)。7.口內(nèi)試戴托盤(pán)。8.示教放置漂白凝膠。9.醫(yī)囑。

3.光照固化復(fù)合樹(shù)脂操作比較復(fù)雜。

4.可見(jiàn)光不能透過(guò)金屬等阻光材料，使光固化技術(shù)的使用范圍受到一定的限制。5.可見(jiàn)光光線對(duì)眼睛有刺激。6.在某些光源下呈現(xiàn)熒光色。【適應(yīng)證】

1.牙冠唇面病變及變色牙的唇面美容性覆蓋。2.牙冠外傷性牙折的對(duì)接及缺損部位的修復(fù)。3.畸形牙的改形治療

4.牙列錯(cuò)牙合畸形正畸治療中粘貼某些附件、關(guān)閉前牙間隙及個(gè)別牙錯(cuò)牙合正畸性治療。

5.作為義齒的修復(fù)材料，應(yīng)用于固定橋及人造冠的修復(fù)。6.再植牙的固定

7.其他。用于某些口腔軟組織缺損的修復(fù)，牙齦萎縮或缺損可用紅色材料修復(fù)；用于某些修復(fù)體的修理材料，如烤瓷（橋）瓷面折裂的修理；用于瓷牙面或塑料牙面的粘結(jié)材料等。【操作要點(diǎn)】 1.清潔牙齒 2.牙體制備 3.選牙色 4.隔濕

5.必要時(shí)墊底 6.酸蝕

7.沖洗、吹干、評(píng)價(jià)酸蝕效果 8.涂布樹(shù)脂粘結(jié)劑、固化 9.必要時(shí)涂布遮色劑 10.充填復(fù)合樹(shù)脂 11.固化

12.調(diào)牙合和拋光

2.牙齒變色或被染色 3.牙釉質(zhì)缺損

4.牙齒一定程度的排列不齊或畸形牙?！窘勺C】

1.夜磨牙而使牙齒磨損的患者 2.牙齒太短。3.牙釉質(zhì)不足。

4.現(xiàn)存修復(fù)體很大或做過(guò)根管治療而且剩余牙體組織少的患者。5.有不良口腔習(xí)慣的患者，如有咬指甲或咬鉛筆等不良習(xí)慣。6.有反牙合或切牙合的患者?！静僮饕c(diǎn)】 1.唇線評(píng)價(jià)。2.選牙色。

3.必要時(shí)施加麻醉。4.牙體制備。5.印模。

6.必要時(shí)制作臨時(shí)修復(fù)體。7.技工室制作瓷貼面。8.試戴。

9.必要時(shí)瓷貼面染色。10.粘固。

11.修整、拋光。12.醫(yī)囑。

6、原有樁冠發(fā)生冠釘折斷，斷樁無(wú)法取出，或雖取出但根管壁過(guò)薄，抗力形、固力形差者。

7、深覆牙合、咬合緊，牙根長(zhǎng)度不足，無(wú)法獲得足夠的固位形、抗力形者?！静僮饕c(diǎn)】

1.殘冠修整與切除。2.根面預(yù)備。3.根管預(yù)備。4.制作樁冠代型。

5.根管沖洗、消毒、吹干，用暫封材料封閉。6.按常規(guī)包理、鑄造樁冠代型。7.樁冠代型的試戴。8.樁冠的粘固。9.制作臨時(shí)修復(fù)體。10.制作全冠。

11.全冠試戴、粘固。12.醫(yī)囑。

9． 折裂牙。

10． 大面積沖田后的牙齒 【禁忌證】 1． 松動(dòng)牙。

2． 基牙根部有病理性改變。

3． 牙根或牙周有病理性改變且牙槽崤出現(xiàn)明顯吸收者。4． 咬合關(guān)系異常，如反嚴(yán)重，咬合過(guò)緊。5． 牙冠更組織缺損嚴(yán)重達(dá)齦下者?！静僮饕c(diǎn)】 1． 術(shù)前設(shè)計(jì)

（1）固位體的設(shè)計(jì)。（2）橋體的設(shè)計(jì)。（3）連接體的設(shè)計(jì)。（4）個(gè)性設(shè)計(jì)因素。（5）年齡設(shè)計(jì)因素。（6）性別的設(shè)計(jì)因素。（7）顏色的設(shè)計(jì)。

（8）形態(tài)大小的設(shè)計(jì)與視錯(cuò)覺(jué)考慮。2． 材料選擇。3． 牙體制備。（1）麻醉。

（2）切端與唇側(cè)深度指導(dǎo)溝的制備。（3）切端與唇面的制備。（4）鄰面制備。（5）舌側(cè)制備。（6）邊緣的制備。（7）排齦。

（8）細(xì)磨整個(gè)制備體，去除所有的銳角。（9）印模（10）灌模。4．制作臨時(shí)冠。5．咬合記錄。6．選牙色

（1）拍照記錄相鄰牙的顏色。（2）確定色相。（3）確定彩度。（4）確定明度。

（5）確定參色與異色。（6）填寫(xiě)顏色技工單。7．填寫(xiě)技工制作單。8．技工的設(shè)計(jì)與制作。（1）模型準(zhǔn)備。

（2）金屬支架的制作。（3）烤瓷。

（4）修形。

（5）內(nèi)染色與外染色。（6）上釉。9．試戴。10．粘固。

（4）確定明度。

（5）確定參色與異色。（6）填寫(xiě)顏色技工單。7．填寫(xiě)技工制作單。8．全瓷冠的技工室制作。9．染色。10．試戴。11．粘固。

待其凝固；或置丙烯酸樹(shù)脂調(diào)和物于預(yù)成冠，并使之在制備體上就位。

（5）樹(shù)脂橡皮旗時(shí)取出修整，然后再放回至制備體待其凝固。（6）必要時(shí)內(nèi)襯和邊緣再處理。（7）凝固后按常規(guī)修整拋光。（8）必要時(shí)染色。（9）粘固。

2． 直接印模備牙法

（1）備牙前印模，儲(chǔ)備印模。（2）牙體制備。

（3）液態(tài)石蠟或硅油保護(hù)制備體。

（4）置丙烯酸樹(shù)脂調(diào)和物于印模內(nèi)，并使之在制備體上就位。（5）樹(shù)脂橡皮期時(shí)取出修整，然后再放回印模，待其凝固。（6）必要時(shí)內(nèi)襯和邊緣再處理。（7）凝固后按常規(guī)修整拋光。（8）必要時(shí)染色。（9）粘固。3． 間接法

（1）牙體制備。（2）排齦。

（3）印模和灌制石膏模型。

（4）技工在模型上制作臨時(shí)修復(fù)體。（5）必要時(shí)內(nèi)襯和邊緣再處理。（6）拋光。

（7）必要時(shí)染色。（8）粘固。

2． 基牙呈雛形，固位形態(tài)過(guò)差，義齒不能獲得足夠固位力。3． 精神病或生活不能自理的患者易將義齒誤吞。4． 口腔黏膜病經(jīng)久不愈者。5． 對(duì)丙烯酸樹(shù)脂過(guò)敏者。

6． 對(duì)基托的異物感無(wú)法克服者。7． 對(duì)發(fā)音要求較高的患者。8． 對(duì)美觀要求較高的患者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】 1． 工作條件。2． 患者心理準(zhǔn)備。3． 口腔準(zhǔn)備?！静僮饕c(diǎn)】 1． 義齒美學(xué)設(shè)計(jì)

（1）人造牙：人造牙的選擇和排列應(yīng)根據(jù)患者的鄰牙顏色、年齡、性別、膚色、面形、職業(yè)、氣質(zhì)和主觀要求等諸因素來(lái)綜合考慮。

（2）基托：對(duì)修復(fù)組織缺損、支持唇頰部軟組織和恢復(fù)面部外形起重要作用。（3）固定體：①卡環(huán)型固定位；②套筒冠固定位；③精密附著固定體。2． 口腔預(yù)備。

3． 制取印模和灌制模型。4． 確定和轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系。5． 義齒的模型設(shè)計(jì)。6． 鑄造或彎制義齒支架。7． 排牙和完成蠟型。

8． 裝盒、去蠟、充填塑料、熱處理。9． 開(kāi)盒、打磨拋光。10．試戴、調(diào)牙合。11．必要時(shí)染色處理?！静l(fā)癥】 1． 疼痛。2． 實(shí)物嵌塞。

3． 義齒損壞、折斷、磨損。4． 牙齒變色、外觀欠佳。5． 發(fā)音不清晰。

3． 美學(xué)因素。4． 自尊需要。5． 回歸自我需要。6． 希望容貌年輕。7． 希望口面肌肉飽滿(mǎn)。8． 舊全口義齒有美觀問(wèn)題?！窘勺C】

1． 對(duì)于牙槽骨嚴(yán)重吸收致低平，黏膜增厚，口干嚴(yán)重的患者應(yīng)慎重對(duì)待。

2． 對(duì)于口腔解剖條件不理想，對(duì)外修復(fù)極其苛刻，求美期望過(guò)高者，應(yīng)慎重對(duì)待。3． 易作嘔者或唾液增加者亦應(yīng)慎重對(duì)待。【操作要點(diǎn)】 1． 口腔檢查。

2． 取印模與制作模型。3． 頜位關(guān)系的記錄。4． 頜位關(guān)系的轉(zhuǎn)移。

5． 全口義齒人工牙的排列。6． 全口義齒基托的形成。7． 牙合平衡調(diào)整。8． 蠟型外形的形成。9． 試戴。

10．裝盒和去蠟。

11．充填塑料與熱處理。12．出盒和磨光。13．義齒初戴。14．選磨?！静l(fā)癥】 1． 疼痛。2． 固位不良。3． 美觀效果欠佳（1）中線偏斜。

（2）對(duì)稱(chēng)性處理不當(dāng)。（3）微笑線處理不當(dāng)。（4）上前牙過(guò)突。（5）下前牙過(guò)突。

（6）上前牙對(duì)上唇的襯托不足。（7）下前牙舌向位。4． 垂直距離恢復(fù)不當(dāng)。5． 發(fā)音障礙。6． 惡心。

7． 咀嚼功能不好。8． 咬唇頰、咬舌。

9． 不良的社會(huì)心理反應(yīng)。10．基托折裂和折斷。11．人工牙折斷或脫落。

【適應(yīng)證】

1． 身體健康、口腔衛(wèi)生好、要求種植牙美容并能按時(shí)檢查復(fù)診者。2． 個(gè)別缺牙、部分缺牙種植床骨質(zhì)及缺牙間隙正常。3． 全口牙缺失，牙槽嵴嚴(yán)重萎縮吸收。4． 部分或全頜缺損植骨后?！窘勺C】

1． 有全身性疾病，如心血管疾病、糖尿病、腎病、代謝障礙等全身情況差，不能耐受拔牙等手術(shù)者。

2． 頜骨骨質(zhì)疏松癥或骨硬化癥。3． 頜骨內(nèi)有病變，有良、惡性腫瘤。4． 嚴(yán)重錯(cuò)牙合，牙重度磨耗，有不良咬合習(xí)慣者。5． 口腔衛(wèi)生差，吸煙者。

6． 上中切牙間隙不宜選擇種植。

7． 牙槽骨嚴(yán)重吸收，剩余骨不足以支持種植體者。

8． 缺牙間隙小，牙間距離短，手術(shù)易損傷鄰牙及周?chē)M織使種植失敗。9． 精神緊張，不能與醫(yī)師合作者。

10．心理狀況不穩(wěn)定，或生理及心理壓力較重者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】 1． 清潔口腔。2． 美學(xué)設(shè)計(jì)。

（1）確定種植部位。（2）種植體數(shù)目。（3）手術(shù)方式。（4）修復(fù)方式。

3． 取口腔診斷模型，在模型上預(yù)制定位、定向?qū)О濉?． 選擇種植體、種植器械及種植機(jī)，消毒備用?！臼中g(shù)操作要點(diǎn)】 1． 常規(guī)消毒鋪巾。

2． 局部浸潤(rùn)麻醉或阻滯麻醉，也可采用經(jīng)鼻氣管插管全麻。

3． 切開(kāi)翻瓣。種植區(qū)唇頰側(cè)或舌腭側(cè)黏膜切開(kāi)翻瓣，暴露牙槽骨，根據(jù)引導(dǎo)模板，高速鉆控溫制備種植窩。4． 種植體植入。低速鉆控溫植入種植體，使其穩(wěn)固就位。多枚種植體植入需互相平行，就位道一致。

5． 二期法

3． 組織穿孔。4． 牙齦炎癥。

5． 進(jìn)行性邊緣性骨吸收。6． 種植體折斷。

三、牙種植修復(fù)術(shù)

【操作要點(diǎn)】

1． 種植義齒修復(fù)前的檢查和準(zhǔn)備。

（1）種植體與周?chē)墙M織發(fā)生良好骨性愈合的標(biāo)準(zhǔn)如下： ① 基臺(tái)與植入體不松動(dòng)，叩擊聲清脆。

② X線片檢查：種植體周?chē)墙M織完整，骨組織與植入體間無(wú)射透層。

③ 臨床檢查：齦緣無(wú)眼癥充血，齦袋深度及齦溝液正常，種植體頸部上層組織附著牢固。種植體固位良好，任何方向均未捫及活動(dòng)度。

④ 種植體在牙弓上的位置正常，不影響義齒的制作、去戴及口內(nèi)無(wú)軟組織損傷。（2）美學(xué)設(shè)計(jì)。2． 印模和模型 3． 正中關(guān)系記錄。4． 排牙。

5． 制作義齒金屬支架。6． 試支架。

7． 完成種植義齒。

8． 種植義齒的試戴與固定。

【前牙種植義齒的美容修復(fù)要點(diǎn)】 1． 前牙人工種植修復(fù)前的美容考慮。2． 骨缺損的處理。

3． 種植體的選擇和植入。

4． 軟組織的美觀修復(fù)。進(jìn)行種植修復(fù)美容時(shí)，尤其要考慮牙齦的美觀問(wèn)題。很多時(shí)候需要增加軟組織來(lái)獲得美觀的種植義齒。增加軟組織的方法有：（1）嚴(yán)重的牙齦缺損可采用覆蓋移植法。

（2）中度垂直缺損或水平缺損可應(yīng)用軟組織移植技術(shù)。

（3）如僅為水平缺損，則通過(guò)自體表皮下通道進(jìn)行結(jié)締組織移植。

（4）對(duì)輕中度的軟組織缺損，可在種植二期手術(shù)時(shí)，采用斜向的腭側(cè)水平切口獲得皮下組織蒂。

（5）義齒的美觀修復(fù)?！局饕l(fā)癥】

1． 材料因素造成的失敗。2． 發(fā)音受損。3． 欠美觀。

4． 不良的社會(huì)心理反應(yīng)。5． 現(xiàn)有義齒的作用降低。

6． 患者無(wú)法適應(yīng)種植體支持的義齒。

3． 可緩沖缺牙區(qū)的咀嚼壓力，并有生理性的按摩作用。4． 利于保護(hù)基牙、牙齦和保潔?！具m應(yīng)證】

1． 個(gè)別前牙缺失，臨床牙冠長(zhǎng)，基牙倒凹大者。2． 多個(gè)牙間隙缺失，并有共同就位道者。3． 牙列缺失，而牙槽嵴條件較好者。

4． 可用于制作義齦、實(shí)物防塞器、牙周夾板、牙合 墊和矯正保持器等。【禁忌證】

基本上同常規(guī)可摘義齒的情況?！静僮饕c(diǎn)】

1． 隱形義齒的組件設(shè)計(jì)（1）卡環(huán)。（2）基托。（3）支托。（4）人造牙。2． 隱形義齒的制作（1）工作模制備。（2）制作蠟型。（3）裝下層型盒。（4）安裝注道。（5）裝上層型盒。（6）去蠟。（7）灌注樹(shù)脂。（8）打磨拋光。（9）試戴調(diào)改?！静l(fā)癥】

1． 戴牙后疼痛。2． 義齒固位不良。3． 義齒咀嚼功能差。4． 摘戴困難。5． 實(shí)物嵌塞。6． 發(fā)音不清。7． 咬頰或咬舌。8． 惡心和唾液增多。

9． 咀嚼肌和顳下頜關(guān)節(jié)不適。10．戴義齒后患者美觀不滿(mǎn)意。11．人工牙脫落或折斷。

【優(yōu)缺點(diǎn)】 1． 優(yōu)點(diǎn)

（1）固位力可調(diào)節(jié)。（2）固位力能夠保持。

（3）可保護(hù)基牙牙體組織健康。（4）能保護(hù)牙周組織的健康。（5）有利于牙槽骨的健康。（6）可恢復(fù)咬合關(guān)系，改善牙合 關(guān)系（7）有牙周夾板的作用。

（8）異物感、味覺(jué)障礙、發(fā)音障礙減少。（9）可滿(mǎn)足患者的審美心理。（10）義齒制作和修理較方便。2． 缺點(diǎn)

（1）牙體預(yù)備量大

（2）內(nèi)冠頸緣處如不注意清潔，容易引起牙周病。（3）義齒取下后，內(nèi)冠金屬暴露，影響審美。（4）義齒取下后，明顯影響咬合、咀嚼、發(fā)音。

（5）前牙區(qū)固位體唇頰面頸緣處有一條金屬邊緣線暴露?！具m應(yīng)證】

1． 多數(shù)牙缺失，少數(shù)牙余留的牙列缺損。2． 牙合 重建修復(fù)。

3． 牙周病及牙周病伴牙列缺損修復(fù)。4． 先天性牙列缺損修復(fù)。

5． 頜骨部分切除伴牙列缺損修復(fù)?！窘勺C】

1． 牙周病未治療者。

2． 伸長(zhǎng)、傾斜的有活力牙，不宜做該修復(fù)的基牙。3． 年輕的恒牙。

4． 義齒承托區(qū)及其周?chē)M織有黏膜疾患或其他疾病，不利于義齒戴入者。5． 齲患未經(jīng)治療者。【操作要點(diǎn)】

1． 修復(fù)前檢查、診斷（1）余留牙情況。（2）基牙的牙周情況。（3）基牙牙體組織。

（4）缺牙區(qū)牙槽骨被覆蓋的軟組織。

（5）缺牙區(qū)牙槽骨的骨質(zhì)密度，牙槽骨的吸收情況和有否足夠的高度，以及牙槽骨的形態(tài)。

（6）咬合情況。2． 修復(fù)前準(zhǔn)備

（1）口腔內(nèi)準(zhǔn)備。

（2）診斷模型和臨時(shí)義齒準(zhǔn)備。3． 基牙預(yù)備。4． 臨時(shí)義齒修復(fù)

5． 制作工作模型。6． 內(nèi)冠制作。7． 內(nèi)冠的粘固。8． 臨時(shí)義齒修整。9． 修復(fù)體制作（1）模型準(zhǔn)備。

（2）外冠基底層和支架蠟型制作。（3）金屬外冠基底層和支架制作。

（4）外冠唇頰面塑性、人工排列、基托蠟型。（5）圓錐形套管冠義齒完成 10．戴入口內(nèi)，檢查義齒。11．完成修復(fù)。【并發(fā)癥】 1． 牙面折裂。2． 義齒折斷。3． 基牙病變。（1）基牙疼痛。（2）牙周組織炎癥。（3）牙髓炎癥。（4）齲病。

3． 牙槽骨的形態(tài)異常，須作骨手術(shù)者?！静僮饕c(diǎn)】

1． 消毒、麻醉同牙齦切除術(shù)。

2． 測(cè)量牙齦厚度。用牙周刻度探針刺入牙齦，直達(dá)骨面，以確定軟組織厚度。

3． 修整牙齦。根據(jù)牙齦厚度，取30°角或更小的角度，做外斜切口，使齦緣形成斜向外的短斜面，再將齦乳頭修整成稍凹狀，符合生理外形。

4． 清創(chuàng)和止血。仔細(xì)檢查每個(gè)牙面有無(wú)牙石，殘留病變組織，進(jìn)一步修整及刮治后，沖洗，壓迫止血。5． 牙周塞治?！拘g(shù)后注意事項(xiàng)】 同牙齦切除術(shù)。

2． 骨邊緣線突出而且形成筆架狀。3． 頰舌骨形成巖石狀的骨隆突?！臼中g(shù)方法】

本術(shù)須與齦翻瓣術(shù)聯(lián)合進(jìn)行。1.常規(guī)消毒，麻醉。

2.翻瓣，暴露骨形態(tài)，然后去除畸形骨隆突及骨邊緣。3.磨骨質(zhì)時(shí)，應(yīng)以冷的生理鹽水不斷沖洗以免產(chǎn)熱。

4.按規(guī)定手術(shù)步驟清創(chuàng)，平整根面，酸處理，縫合，鹽水貼敷片刻，牙周塞治。

二、骨切除術(shù)

骨切除術(shù)是審慎地犧牲一些骨質(zhì)以降低牙槽骨的高度，使牙槽骨形成接近正常的解剖形態(tài)，從而有利于齦瓣的貼附及組織再生。

【適應(yīng)證】

1.淺的一壁骨袋。

2.淺的二壁骨袋，即凹坑袋，鄰面有頰舌側(cè)2個(gè)骨壁剩留，這種骨袋再生的可能性較小，通?？汕谐〉?個(gè)骨壁甚至2個(gè)前骨壁，形成骨斜坡以利潔凈?！臼中g(shù)方法】

1.常規(guī)消毒，麻醉。

2.做內(nèi)斜切口，翻起齦瓣暴露骨毀壞區(qū)。必要時(shí)添加縱行切口。3.刮除骨袋內(nèi)的肉芽組織，暴露出骨袋形態(tài)。

4.用砂石或圓鉆快速地磨去有礙而無(wú)用的淺一壁骨袋。淺二壁凹坑袋可去除二壁，也可去除小的一壁。

5.磨骨時(shí)用冷的生理鹽水沖洗，骨切除完成后，再?zèng)_洗以去除碎屑。

三、骨移植術(shù)

利用骨組織或骨組織替代材料植入牙槽骨缺損區(qū)，以修復(fù)牙槽骨缺損?！具m應(yīng)證】

主要適用于兩壁及三壁骨袋?！疽浦卜椒ā?1． 器械準(zhǔn)備。2． 材料準(zhǔn)備。（1）凍干骨。（2）自體骨。3.手術(shù)方法

（1）常規(guī)消毒，麻醉。（2）受骨區(qū)的切口設(shè)計(jì)。

（3）翻瓣暴露骨袋，刮凈骨袋內(nèi)的病理性組織及結(jié)合上皮，除凈齦下牙石，平整根面，明確袋的形態(tài)及骨壁數(shù)目，根面酸處理，然后將術(shù)野沖洗干凈。

（4）準(zhǔn)備受骨區(qū)。

（5）將準(zhǔn)備好的移植材料送入受骨區(qū)的骨袋。

（6）亦可用自體骨移植，一般選用上頜結(jié)節(jié)或缺牙區(qū)的牙槽嵴或利用兩壁骨袋旁的缺牙區(qū)域。

（7）檢查齦瓣，縫合。

（8）無(wú)出血的情況下進(jìn)行牙周塞治。

4．術(shù)后護(hù)理 術(shù)后5-7d拆線，更換塞治劑至痊愈。

【術(shù)后處理】

術(shù)后5-7d復(fù)診，拆線，更換塞治劑至痊愈。

切斷骨膜，使黏骨膜能很好地冠向復(fù)位覆蓋屏障膜。為了較好地關(guān)閉創(chuàng)口，建議在缺損區(qū)近遠(yuǎn)中鄰面做垂直褥式縫合。

5.上塞治劑保護(hù)創(chuàng)口。術(shù)后給予0.2%氯已定漱口4-6周，口服抗生素1周。術(shù)后1周復(fù)診可酌情敷塞治劑1次，拆線可在術(shù)后2周進(jìn)行。術(shù)后4周內(nèi)不要用探針探查牙周袋。

【影響GTR效果的因素】 1.病人因素。2.缺損區(qū)的結(jié)構(gòu)。3.技術(shù)因素。

1． 取口內(nèi)研究模型，制備術(shù)后固定護(hù)板和夾板。2． 準(zhǔn)備自體骨火人工骨植入材料，并相應(yīng)塑形?！静僮饕c(diǎn)】

1.局部浸潤(rùn)麻醉或阻滯麻醉。2.常規(guī)消毒鋪巾。

3.切口。按材料類(lèi)型大小，可采用前庭溝切口或牙槽嵴隧道切口，骨膜下分離牙槽嵴頂，形成相應(yīng)腔穴。

4.植入相應(yīng)植骨材料，確認(rèn)無(wú)誤后，縫合入路切口。5.放置樹(shù)脂護(hù)板和夾板?！拘g(shù)后處理】

1.注意保持口腔衛(wèi)生，消毒含漱劑漱口。2.全身應(yīng)用抗生素。3.術(shù)后6-8d拆線。

4.術(shù)后2-3個(gè)月做義齒修復(fù)。【并發(fā)癥】 1.傷口裂開(kāi)。2.傷口感染。3.牙槽嵴吸收。

1.設(shè)計(jì)。選擇功能性矯治器類(lèi)型，決定咬合重建標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。2.取精確印模，灌注記存模型及工作模型。3.咬合重建（1）矢狀方向 ① Ⅱ類(lèi)錯(cuò)牙合 ：下頜前移量以磨牙達(dá)中性關(guān)系為準(zhǔn)，一般為3-5mm。必要時(shí)分次前移。② Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合 ：下頜盡量后移至上下前牙對(duì)刃。③ Ⅰ類(lèi)錯(cuò)牙合 ：下頜少量前移2mm左右。（2）垂直方向 ① Ⅱ類(lèi)錯(cuò)牙合 ：下頜垂直打開(kāi)應(yīng)超過(guò)息止頜間隙。與前移量之和為8-10mm。② Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合 ：垂直打開(kāi)以解除前牙反牙合 為準(zhǔn)。③ Ⅰ類(lèi)錯(cuò)牙合 ：下頜垂直打開(kāi)應(yīng)超過(guò)息止頜間隙（3）水平方向：牙合 干擾和不良習(xí)慣等功能因素所致下頜偏斜者，應(yīng)使上下中線保持一致。

4.技工室制作。模型修整、上牙合 架、鋪緩沖蠟、彎制鋼絲、鋪?zhàn)阅苣z、打磨、拋光、矯治器評(píng)價(jià)。5.臨床治療

（1）初戴。檢查矯治器質(zhì)量、醫(yī)囑。

（2）試戴期。從每日2h逐日增加戴用時(shí)間，1-2周復(fù)診，做局部修改調(diào)整。（3）矯治期。全天或夜間戴用，至少每日12h。（4）每月復(fù)診，檢查戴用情況及牙合 的改變，調(diào)整弓絲及選磨基托牙面。（5）保持器。一般不需要保持。頜骨關(guān)系嚴(yán)重不調(diào)者，可保持3-6個(gè)月。

6.后期治療。治療完成后常常使用固定矯治器排齊牙列，完成精細(xì)的咬合調(diào)整。【常用的功能矯治器】 1.肌激動(dòng)器適應(yīng)證（1）Ⅱ類(lèi)1分類(lèi)錯(cuò)牙合（2）Ⅱ類(lèi)2分類(lèi)錯(cuò)牙合（3）Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合 非骨性或輕度骨性下頜前突，但下頜能后退者。2.生物調(diào)節(jié)器適應(yīng)證

（1）標(biāo)準(zhǔn)型：用于Ⅱ類(lèi)1分類(lèi)錯(cuò)牙合，矯正舌后位；用于Ⅰ類(lèi)錯(cuò)牙合，擴(kuò)大牙弓寬度。（2）Ⅲ類(lèi)型：用于前牙開(kāi)牙合 及舌前位。（3）開(kāi)牙合 型：用于前牙開(kāi)牙合 或后牙開(kāi)牙合，也可用于顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂癥。3.雙頜墊矯治器適應(yīng)證

（1）替牙期和恒牙早期Ⅱ類(lèi)錯(cuò)牙合。（2）部分Ⅲ類(lèi)錯(cuò)牙合。4.功能調(diào)節(jié)器（FR）適應(yīng)證（1）FR2：Ⅱ類(lèi)及Ⅰ類(lèi)錯(cuò)牙合。

（2）FR3：Ⅲ類(lèi)以上頜骨及牙弓發(fā)育不足為特征者。

地控制牙齒移動(dòng)方向等特點(diǎn)。

【適應(yīng)證】

1.功能性矯治器治療完成后的后期治療。2.恒牙早起各類(lèi)錯(cuò)牙合 畸形的綜合性矯治。3.成人各類(lèi)錯(cuò)牙合 畸形的綜合性矯治 4.正頜外科病例術(shù)前術(shù)后正畸?！静僮饕c(diǎn)】

1.分牙。常用銅絲、分牙簧、彈性塑圈，一般3-7d。

2.選擇并粘著帶環(huán)。常用磷酸鋅粘固劑或玻璃離子粘固劑粘著。

3.粘著托槽。清潔牙冠表面，酸蝕局部牙面15-20s，沖洗吹干，用釉質(zhì)粘結(jié)劑按各技術(shù)要求正確粘著。

4.選擇、彎制及結(jié)扎弓絲。常用不銹鋼結(jié)扎絲或彈力結(jié)扎圈結(jié)扎。5.必要時(shí)使用橫腭桿或Nance弓。

6.必要時(shí)與口外力如口外唇弓、頭帽頦兜、前方牽引矯治器聯(lián)用。7.必要時(shí)鋪以活動(dòng)矯治器，如平面導(dǎo)板、牙合 墊式矯治器。

8.復(fù)診。4-6周復(fù)診1次，了解遵醫(yī)囑情況、口腔衛(wèi)生狀況；檢查矯治進(jìn)展；按各階段治療目標(biāo)進(jìn)行調(diào)整。

9.取印模，做保持器。常用Hawley保持器、前牙舌側(cè)固定保持器、牙齒正位器。10.去除全部托槽帶環(huán)，拋光牙面，戴保持器?！境Ｓ霉潭ǔC治技術(shù)】 1.方絲弓矯治技術(shù)特點(diǎn)

（1）使用方型槽溝與方絲有效控制牙齒三維方向的移動(dòng)。（2）弓絲有3個(gè)常規(guī)序列彎曲。

（3）常以弓絲上彎制的各種彈簧曲做加力單位。（4）按3個(gè)階段進(jìn)行調(diào)整。① 排齊牙齒與牙弓平整。

② 關(guān)閉拔牙間隙與調(diào)整磨牙關(guān)系。③ 精細(xì)調(diào)整。

2.直絲弓矯治技術(shù)特點(diǎn)

（1）強(qiáng)調(diào)托槽粘著位置的精確，以臨床冠中心確定托槽位置。（2）常將

支抗。

（3）廣泛使用圓形奧絲。（4）一般按3期進(jìn)行調(diào)整：

①

（4）大多使用圓絲，不使用彈簧曲。（5）不使用腭桿舌弓，少用外弓。8．舌側(cè)矯治器技術(shù)特點(diǎn)（1）相對(duì)適應(yīng)證： ① 中切牙有間隙者。

② Ⅰ類(lèi)錯(cuò)頜，前牙深覆頜，散在間隙或輕度擁擠者。③ Ⅱ類(lèi)1分類(lèi)錯(cuò)頜，下頜后縮，不拔牙者。

④ Ⅱ類(lèi)錯(cuò)頜，上頜拔除