第一篇：介入超聲臨床技術(shù)操作規(guī)范（寫寫幫整理）

介入超聲臨床技術(shù)操作規(guī)范(一)第一節(jié) 概述

介入超聲所在超聲成像基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一門新技術(shù)。其主要特點(diǎn)是在實(shí)時(shí)超聲的監(jiān)視下或引導(dǎo)下，針對體內(nèi)的病變或目標(biāo)，通過穿刺或置管技術(shù)以達(dá)到進(jìn)一步診斷或治療的目的。介入性超聲屬于微創(chuàng)技術(shù)，相當(dāng)于用一次精確的小手術(shù)來替代大手術(shù)。因此，對操作醫(yī)師素質(zhì)要求較高，須具備良好的超聲成像的基礎(chǔ)理論知識，較豐富的超聲檢查臨床經(jīng)驗(yàn)和較全面的臨床診療知識。須經(jīng)過正規(guī)的培訓(xùn)和嚴(yán)格的考核才能上崗。介入超聲屬于有創(chuàng)操作，應(yīng)有專門的介入超聲室并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范。整個(gè)過程須有專門人員密切配合，以保證整個(gè)操作過程的順利完成。

【適應(yīng)癥】

1.診斷性介入性超聲

（1）穿刺抽液化驗(yàn)檢查。

（2）穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查。

（3）穿刺切割組織病理檢查。

（4）穿刺和置管后注藥行X線檢查。

2.治療性介入性超聲

（1）抽液（注藥或不注藥）。

（2）引流（單純、清洗或加注藥）。

（3）藥物注入（乙醇、抗生素、血凝劑、抗腫瘤藥及免疫制劑等）。

（4）物理能量導(dǎo)入（射頻、微波、核素、冷凍、高強(qiáng)聚焦超聲、激光等）。

【禁忌癥】

1.灰階超聲顯示病灶或目標(biāo)不明確、不清楚或不穩(wěn)定者。

2.嚴(yán)重出血傾向者。

3.伴大量腹水者。

4.穿刺途徑無法避開大血管及重要器官者（粗針及治療性穿刺更列為禁忌）。

5.化膿性感染病灶如膿腫可能因穿刺途徑而污染胸膜腔或腹膜腔。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.在穿刺之前，超聲醫(yī)師必須掌握病人的病史和病情，明確穿刺目的，尤其要明確躔次的目的所診斷性還是治療性。然后，用超聲診斷儀仔細(xì)觀察病灶或目標(biāo)，研究穿刺引導(dǎo)是否可行。同時(shí)結(jié)合具體適應(yīng)癥和禁忌癥的規(guī)定，確定病人是否適宜做介入性超聲并通知病人實(shí)際情況。

2.化驗(yàn)與器械

（1）檢查血常規(guī)和凝血三項(xiàng)。

（2）必要時(shí)，檢查心功能、肝功能及腎功能。

（3）治療前1周停服抗凝劑（如阿斯匹林等）。

（4）操作前禁食8h，腹脹明顯者應(yīng)事先服用消脹藥或清潔灌腸。

（5）做好病人及其家屬的術(shù)前談話，并簽署知情同意書。

（6）完成超聲引導(dǎo)探頭及穿刺針、導(dǎo)管等介入操作器械的清潔、消毒。

3.介入超聲室的基本要求

（1）操作間實(shí)用面積不<20m2，易于清潔、滅菌，保持低塵，入室換鞋、戴帽、戴口罩。

（2）要求有圖像清晰、分辨力高的超聲診斷儀，并配備有專用超聲引導(dǎo)穿刺探頭及引導(dǎo)架。后者于介入應(yīng)用前須清潔、消毒滅菌。

（3）麻醉設(shè)備需備有局麻針、局麻藥（皮試）。開展介入治療的介入超聲室宜請麻醉科醫(yī)師來建立全身麻醉及相關(guān)心肺功能監(jiān)護(hù)系統(tǒng)。

（4）針具導(dǎo)管及輔助物品需備有穿刺針、活檢針、導(dǎo)管針、導(dǎo)絲、引流管、自動(dòng)活檢槍、負(fù)壓吸引器等。

（5）治療設(shè)備需備有激光治療儀、微波治療儀、射頻治療儀、高能聚焦超聲治療儀、冷凍治療儀等。

【檢查方法】

1.患者體位根據(jù)病灶或目標(biāo)所在部位可選取仰臥位、側(cè)臥位或俯臥位。在側(cè)臥位時(shí)，須用沙袋等方法維持病人體位穩(wěn)定。

2.皮膚穿刺點(diǎn)的選擇。用灰階超聲顯示病灶或目標(biāo)后，確定皮膚進(jìn)針點(diǎn)。

3.對穿刺區(qū)域進(jìn)行常規(guī)消毒，鋪手術(shù)巾。

4.局麻后，用穿刺探頭掃描病灶或目標(biāo)，囑患者屏氣不動(dòng)后，迅速將穿刺針沿著超聲儀屏幕上的引導(dǎo)線穿刺進(jìn)入預(yù)設(shè)的穿刺點(diǎn)。

5.根據(jù)每例病情的要求具體完成穿刺活檢、抽液引流、注入藥物或?qū)肽芰康仍\斷或治療操作。

6.介入操作完畢后，病人留觀1～2h，注意呼吸、脈搏、血壓以及有無加劇性的疼痛、咯血、尿血等異常表現(xiàn)。有可疑異常情況者再用超聲觀察有無內(nèi)部出血。

【注意事項(xiàng)】

1.介入性超聲的突出價(jià)值不僅在于微創(chuàng)，更重要的在于定位精確。否則，無論穿刺活檢或介入治療都可能導(dǎo)致失敗。高質(zhì)量的超聲顯示儀，精確鑒別的引導(dǎo)穿刺系統(tǒng)以及既掌握理論有具有豐富經(jīng)驗(yàn)并經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練的超聲專業(yè)醫(yī)師，是保證介入超聲在臨床成功應(yīng)用的三要素，缺一不可。

2.并發(fā)癥的預(yù)防及處理原則

（1）開展介入超聲必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、禁忌癥。操作者必須事先驗(yàn)證所用超聲引導(dǎo)系統(tǒng)的準(zhǔn)確性，并且具備了做精確穿刺的理論知識和實(shí)際經(jīng)驗(yàn)；在實(shí)施介入操作是，若目標(biāo)不清楚，針尖位置不確定，不宜進(jìn)行活檢或治療操作。

（2）穿刺操作要求準(zhǔn)確、快速，一次到位，禁止針尖顯示不清條件下反復(fù)試穿。

（3）介入治療后，必須認(rèn)真嚴(yán)密觀察病情。任何異常清露昂發(fā)生，如疼痛加劇、胸悶憋氣，咯血、尿血等等，必須認(rèn)真查清原因，同時(shí)給予針對性的有效治療。情況嚴(yán)重的病例，應(yīng)及時(shí)請內(nèi)外科及影像科大會(huì)診，以明確原因，及時(shí)正確處理，同時(shí)進(jìn)行搶救處理。

（4）介入超聲室突發(fā)急癥搶救主要有三類：內(nèi)出血、過敏反應(yīng)及迷走神經(jīng)反射性心動(dòng)過緩，針對以上情況事先準(zhǔn)備好復(fù)蘇（基礎(chǔ)生命支持）輸液、糾正休克、止血及抗過敏等急救的設(shè)備條件及藥物準(zhǔn)備與工作人員的訓(xùn)練。

第二節(jié) 超聲引導(dǎo)穿刺細(xì)胞學(xué)檢查和組織學(xué)檢查

一、細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查

【適應(yīng)癥】

1.經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腹部腫物或病變，需進(jìn)一步確定其性質(zhì)為良性或惡性者。包括肝、膽、胰、腎等內(nèi)臟實(shí)質(zhì)性腫物，以及位于腹壁、腹膜和腹膜后性質(zhì)不明的腫物。

2.經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)位置淺表的胸部腫物，需進(jìn)一步確定其性質(zhì)為良性或惡性者。包括周圍型肺癌，胸壁和胸膜腫物或病變。

3.經(jīng)影像學(xué)如超聲等證實(shí)淺表部位的腫物，如甲狀腺腫物、頸部其他腫物，腫大淋巴等、轉(zhuǎn)移性腫瘤等。

4.原因不明的含液性病變，如不典型肝腎囊腫、血腫和可疑膿腫，治療前需明確其性質(zhì)者。

【禁忌癥】

1.具有出血傾向，出、凝血時(shí)間顯著延長，凝血酶原活動(dòng)度明顯減低。

2.位于肝表面較大的癌腫、血管瘤、包蟲囊腫，而且穿刺針無法通過一段正常肝組織進(jìn)入病灶者。

3.腎上腺腫瘤疑為嗜鉻細(xì)胞瘤或異位嗜鉻細(xì)胞瘤者。

4.影像學(xué)檢查疑為動(dòng)脈瘤囊腫。

5.穿刺針途徑可能損傷臨近重要器官，如：肺和腹部大血管者。

6.急性胰腺炎發(fā)作期。

7.中等量以上腹水。

8.體質(zhì)過度衰弱和氣喘、咳嗽等難以合作者。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.實(shí)時(shí)超聲診斷儀，一般采用扇掃或小凸陣探頭，附加超聲導(dǎo)向裝置，也可采用普通凸陣探頭或線陣探頭，附加導(dǎo)向裝置。胸腹部采用3～5MHz，淺表部位宜采用5～7MHz以上的探頭。

2.穿刺針采用20～30G帶針芯的細(xì)針（Ciba針），針長15cm、18cm、20cm，根據(jù)需要選擇。

3.引導(dǎo)針選用18G針，長7cm。引導(dǎo)針僅用于穿刺胸腹壁軟組織，不進(jìn)入胸膜腹腔，用于防止細(xì)針偏向或彎曲，也可減少沿針道的污染。

4.有出血傾向的患者應(yīng)查血小板計(jì)數(shù)和出血時(shí)間、凝血時(shí)間或凝血酶原活動(dòng)度。

5.患者禁食8～12h。

6.向患者做必要的解釋，說明局麻、穿刺等步驟，消除緊張情緒。

【檢查方法】

1.患者一般取仰臥位，亦可根據(jù)病灶穿刺部位選取側(cè)臥位或俯臥位。

2.先用普通探頭掃查，初步確定穿刺點(diǎn)，用色筆做好皮膚標(biāo)記。

3.對穿刺區(qū)域進(jìn)行皮膚消毒，鋪消毒巾，換用已消毒的穿刺探頭（或?qū)⒄勍子脽o菌乳膠套覆蓋，套內(nèi)探頭變面涂耦合劑），再次確定穿刺點(diǎn)和穿刺角度，將穿刺導(dǎo)向線對準(zhǔn)穿刺取樣目標(biāo)，估測穿刺深度。

4.用1％利多卡因溶液5ml對皮膚、胸腹壁肌肉、胸膜或腹膜逐層浸潤麻醉。

5.在局麻部位，將帶針芯的引導(dǎo)針穿刺胸腹壁軟組織（勿刺破胸膜或腹膜）。然后，重復(fù)用消毒探頭及導(dǎo)向器瞄準(zhǔn)穿刺目標(biāo)，注意初步固定探頭和導(dǎo)針穿刺方向。

6.取出導(dǎo)針針芯，通過導(dǎo)針插入穿刺針，穿刺針尖勿穿透胸腹膜。

7.當(dāng)屏幕上目標(biāo)顯示最清晰時(shí)，囑患者屏住呼吸，將引導(dǎo)線對準(zhǔn)目標(biāo)并充分固定探頭與穿刺角度。將穿刺針迅速推進(jìn)，直至針尖強(qiáng)回聲進(jìn)入病灶或腫塊邊緣預(yù)定的穿刺位置。

8.拔除針芯，接上5ml注射器抽吸。在保持負(fù)壓的條件下，使針尖在病灶內(nèi)小幅度上下提插3～4次。解除負(fù)壓并迅速退針。囑患者自由呼吸。

9.迅速將抽吸物推置于玻片上，用推片法將抽吸標(biāo)本均勻涂片。立即用95％乙醇固定，染色后顯微鏡觀察。

10.為保證取樣標(biāo)本的陽性檢出率，降低假陰性率，需重復(fù)進(jìn)針穿刺和上下提插動(dòng)作，取樣3～4次。抽取過程中，針尾“一旦見紅”（少量血性液體），立即停止抽退針，以防止標(biāo)本被血液過分稀釋。

【注意事項(xiàng)】

1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，穿刺術(shù)前核實(shí)有無出血傾向等有關(guān)檢查。

2.患者接受穿刺前，必須由其本人或委托的監(jiān)護(hù)人對超聲引導(dǎo)穿刺申請單表示同一并簽字（注：申請單上必須開列可能產(chǎn)生的并發(fā)癥，如出血、感染等）。

3.穿刺點(diǎn)和穿刺途徑的選擇原則掃，病灶離體表最近，又能避開其他重要臟器，如：膽囊、膽管、胰腺、肺下緣、肝下緣和大血管。

4.嚴(yán)格注意無菌操作。

5.上腹部腫物穿刺過程中，囑病人屏氣不動(dòng)，尤其注意避免咳嗽和急劇的呼吸運(yùn)動(dòng)。

6.對于較大腫物盡可能在其周邊開始取樣，避開腫物中心壞死液化區(qū)，提高腫瘤細(xì)胞的檢出率。

7.穿刺完畢后病人需休息1～3h，按穿刺臟器不同進(jìn)行術(shù)后護(hù)理。例如：肝腎活檢后，按肝腎穿刺常規(guī)進(jìn)行術(shù)后護(hù)理。

8.向患者本人或家屬交代可能發(fā)生的延遲并發(fā)癥，以便及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告并及時(shí)處理。

二、組織學(xué)穿刺活檢

【適應(yīng)癥】

1.經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的腹部腫物或局限性病變，需明確其組織學(xué)診斷者。

2.前列腺腫物或其他病變。

（1）前列腺特異性抗原PSA顯著增高。

（2）直腸指診發(fā)現(xiàn)前列腺硬結(jié)，或指診陰性仍不能排除前列腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

3.臨床內(nèi)科、兒科、腎病科醫(yī)師送檢的肝腎實(shí)質(zhì)彌漫性病變，需明確其病理組織學(xué)診斷者。包括肝活檢（肝硬化、慢性肝炎、非均勻性脂肪浸潤、硬化與彌漫型肝癌鑒別、肝糖原貯積癥）和腎活檢（腎病、腎炎的診斷與分型，不明原因的血尿、高血壓等）。

4.淺表器官腫物病理組織學(xué)診斷。包括：頸部和甲狀腺腫物、淺表淋巴結(jié)腫大、乳腺腫塊等。

5.經(jīng)CT或超聲檢查證實(shí)的位置表淺的胸前和縱隔實(shí)性腫物，如：周圍型肺腫物、胸膜腫物、胸壁腫物，前縱隔或后縱隔實(shí)性腫物等。

【禁忌癥】

1.具有出血傾向和凝血機(jī)制障礙者。

2.中等量以上腹水。

3.嚴(yán)重阻塞性黃疸。

4.一般情況較差，惡液質(zhì)、心肺功能不全或檢查難以合作者。

5.位于肝包膜下較大的癌腫和血管瘤，穿刺針無法先通過一段非腫瘤的肝實(shí)質(zhì)者。

6.疑為腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤者

7.穿刺途徑難以避開肺、膽囊、肝外膽管以及大血管者。

8.胰腺炎合并胰管擴(kuò)張者宜謹(jǐn)慎。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.超聲診斷儀一般采用扇掃或小凸陣探頭，附加超聲導(dǎo)向裝置，也可采用普通凸陣探頭或線陣探頭，附加導(dǎo)向裝置。胸腹部采用3～5MHz，淺表部位宜采用5～7MHz以上的探頭。經(jīng)直腸前列腺活檢，采用5～9MHz端射式腔內(nèi)探頭。

2.備手動(dòng)式負(fù)壓抽吸式“配套活檢針”，如Sure－cut針或Sonopsy－C1針。有16G、18G、21G、22G、23G之分。通常選擇21G（細(xì)針組織學(xué)活檢）和18G（相對粗活檢針）后者有被自動(dòng)活檢取代的趨勢。

3.備自動(dòng)活檢槍裝置（活檢槍），配以專用的內(nèi)槽式切割針。有14G、16G、18G、20G。通常選用18G（相對粗針）和20G（細(xì)針）。

4.引導(dǎo)針，原則上選擇比活檢針略粗一些的針管，例如18G活檢針需用16G引導(dǎo)針，20～23G活檢針可用18G引導(dǎo)針。

【檢查方法】

1.患者一般取仰臥位，或根據(jù)病灶穿刺部位選取側(cè)臥位或俯臥位。

2.先用普通探頭掃查，初步確定穿刺點(diǎn)，用色筆做好皮膚標(biāo)記。

3.對穿刺區(qū)域進(jìn)行皮膚消毒，鋪消毒巾，換用已消毒的穿刺探頭，再次確定穿刺點(diǎn)和穿刺角度，將穿刺導(dǎo)向線對準(zhǔn)穿刺取樣目標(biāo)，估測穿刺深度。

4.用1％利多卡因溶液5ml對皮膚、胸腹壁肌肉、胸膜或腹膜逐層浸潤麻醉。

5.在局麻部位，將帶針芯的引導(dǎo)針穿刺胸腹壁軟組織（勿刺破胸膜或腹膜）。然后，重復(fù)用消毒探頭及導(dǎo)向器瞄準(zhǔn)穿刺目標(biāo)，注意初步固定探頭和導(dǎo)針穿刺方向。

6.取出導(dǎo)針針芯，通過導(dǎo)針插入穿刺針，穿刺針尖勿穿透胸腹膜。

7.當(dāng)屏幕上目標(biāo)顯示最清晰時(shí)，囑患者屏住呼吸，將引導(dǎo)線對準(zhǔn)目標(biāo)并充分固定探頭與穿刺角度。將穿刺針迅速推進(jìn)，直至針尖強(qiáng)回聲進(jìn)入病灶或腫塊邊緣預(yù)定的穿刺位置。

8.手動(dòng)負(fù)壓抽吸，以肝穿為例。提拉配套活檢針的針?biāo)ê?，在患者屏氣條件下，迅速將針推入腫塊內(nèi)2～3cm，停頓1～2s，然后旋轉(zhuǎn)360度退針，將標(biāo)本置入10％福爾馬林溶液中固定，準(zhǔn)備送病理檢查。如此重復(fù)取材2～3次。

9.自動(dòng)活檢，以肝穿為例。將配以專用活檢針的自動(dòng)活檢裝置，在患者屏氣條件下，迅速進(jìn)針至腫塊邊緣，立即掀按扳機(jī)，“槍響退針”。患者可以恢復(fù)自由呼吸。，將標(biāo)本置入10％福爾馬林溶液中固定，準(zhǔn)備送病理檢查。如此重復(fù)取材2～3次（注：前列腺活檢可能多達(dá)4～6次）。

【注意事項(xiàng)】

1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，穿刺術(shù)前核實(shí)有無出血傾向等有關(guān)檢查。

2.患者接受穿刺前，必須由其本人或委托的監(jiān)護(hù)人對超聲引導(dǎo)穿刺申請單表示同一并簽字（注：申請單上應(yīng)注明特定臟器穿刺活檢可能產(chǎn)生的相應(yīng)的穿刺并發(fā)癥，如出血、感染、氣胸、咯血、血尿、便血、血精等）。

3.穿刺點(diǎn)和穿刺途徑的選擇原則掃，以肝穿為例。病灶離體表最近，又能避開其他重要臟器，如：膽囊、膽管、胰腺、肺下緣、肝下緣和大血管。

4.嚴(yán)格注意無菌操作。

5.上腹部腫物穿刺過程中，囑病人屏氣不動(dòng)，尤其注意避免咳嗽和急劇的呼吸運(yùn)動(dòng)。

6.對于較大腫物盡可能在其周邊開始取樣，避開腫物中心壞死液化區(qū)，提高腫瘤細(xì)胞的檢出率。

7.穿刺完畢后病人需休息1～3h再離去，按穿刺臟器不同進(jìn)行術(shù)后護(hù)理。例如：肝腎活檢后，按肝腎穿刺常規(guī)進(jìn)行術(shù)后護(hù)理。

8.向患者本人或家屬交代術(shù)后注意事項(xiàng)和可能發(fā)生的延遲并發(fā)癥。一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告并及時(shí)處理。

9.自動(dòng)活檢法不適合于含液體為主的腫物，也不適合對真皮和質(zhì)地很堅(jiān)硬的高度纖維化、鈣化的腫物活檢（避免針的前端彎曲）。

介入超聲臨床技術(shù)操作規(guī)范(二)

第三節(jié) 超聲引導(dǎo)穿刺治療

【適應(yīng)癥】

1.漿膜腔（胸膜腔、腹膜腔、心包腔）積液或積膿。

2.>5cm單純性肝囊腫伴有臨床癥狀者。

3.>5 cm單純性腎囊腫伴有臨床癥狀者。

4.胰腺囊腫（以慢性假性囊腫為主，急性胰腺炎產(chǎn)生的假性囊腫應(yīng)觀察6周以上，對迅速增大需抽液減壓者）。

5.肝膿腫。

6.腹部膿腫。

7.3～5cm（<3cm為佳）肝癌經(jīng)皮穿刺乙醇治療。

8.阻塞性黃疸臨床需要進(jìn)行膽管穿刺置管引流者。

9.超聲導(dǎo)向肝癌微波治療。

10.超聲導(dǎo)向肝癌射頻治療。

11.其他疾病的適應(yīng)癥，可在醫(yī)師建議下，由醫(yī)患雙方協(xié)商決定。

【禁忌癥】

1.超聲檢查未能證實(shí)上述病變或聲像圖顯示不清楚者。

2.肝膿腫液化前期或液化不充分者。

3.嚴(yán)重出血傾向，出血、凝血機(jī)制障礙者。

4.對乙醇過敏者，不能用乙醇進(jìn)行硬化治療。

5.雖有漿膜腔積液，但積液量極少者（心包腔積液暗區(qū)寬度在0.5cm以下者）。

6.肝囊腫其囊腔與膽道有交通者。

7.重度黃疸伴肝功能衰竭傾向以及有明顯肝硬化伴大量腹水患者，肝臟不宜進(jìn)行超聲引導(dǎo)穿刺治療。

8.合并其他嚴(yán)重疾病，患者一般情況差，或患有嚴(yán)重心、肺疾病，精神高度緊張不合作者，以及治療中需呼吸配合二患者難以配合者。

9.惡性腫瘤全身已多處轉(zhuǎn)移者宜謹(jǐn)慎。

【檢查方法】

1.漿膜腔積液 腔內(nèi)積液量大，穿刺治療不需要超聲引導(dǎo)，積液量少或呈包裹性以及穿刺有困難者，臨床需借助超聲引導(dǎo)抽液治療，其方法及程序如下：

（1）患者取坐位（腹膜腔探測也可取臥位）先在患側(cè)常規(guī)穿刺部位探測，確定有否積液，測量積液厚度，大體估計(jì)積液量多少。借助引導(dǎo)線確定穿刺途徑與穿刺部位探測定位。

（2）常規(guī)消毒、鋪洞巾。

（3）超聲醫(yī)師戴消毒口罩、帽子、手套。

（4）穿刺探頭若事先已消毒可直接取用，也可在使用當(dāng)時(shí)用表面消毒劑涂擦，在裝配消毒導(dǎo)向器，在進(jìn)行以上程序中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

（5）探測時(shí)應(yīng)用消毒耦合劑或滅菌生理鹽水代替，右手持探頭，左手操作儀器，與術(shù)者共同確認(rèn)途徑及穿刺點(diǎn)。

（6）局部麻醉（常用1％～2％普魯卡因或利多卡因）。

（7）在實(shí)時(shí)超聲圖像監(jiān)控下，讓患者在平靜呼吸狀態(tài)下，暫停呼吸，借助穿刺引導(dǎo)線，迅速將針（18～20G，1.2～0.9mm）刺入，同時(shí)注視圖像上穿刺針方位，到達(dá)目標(biāo)（積液腔）后，可囑平靜呼吸。開始抽液后，抽液全過程宜盡量使針尖保持在積液中心位置，觀察液量減少的情況，及時(shí)向術(shù)者通報(bào)，密切配合術(shù)者要求。

（8）留取標(biāo)本送檢。

（9）積液抽盡后或術(shù)者決定終止抽液時(shí)可拔針，針眼局部消毒加封。

（10）穿刺后應(yīng)注意患者反應(yīng)及一般狀況。心包腔穿刺治療，需有專人觀察，測量脈搏等措施。

（11）漿膜腔積膿，在抽膿后是否需沖洗或注入藥液由臨床?？漆t(yī)師決定。

2.肝、腎囊腫或膿腫穿刺治療

（1）確定病灶位置、大小等。借助穿刺引導(dǎo)線確定穿刺途徑，穿刺點(diǎn)在體表做好標(biāo)記。

（2）～（8）操作方法和程序與上述“漿膜腔積液”中（2）～（8）相同。

（9）單純性囊腫囊液抽盡后，可注入無水乙醇，注入量一般為抽出液量的1/5～1/4，最大量不宜超過50ml，注入后囊腔內(nèi)保留5min，抽出棄之，再注入5ml保留在腔內(nèi)。

（10）膿腔沖洗、注藥：膿腫患者抽膿后，可用無菌生理鹽水反復(fù)沖洗，沖洗后腔內(nèi)可注入藥液，藥液種類、劑量應(yīng)根據(jù)膿腫的性質(zhì)等病情決定，必要時(shí)可在超聲引導(dǎo)下置管引流。

（11）退針時(shí)，可用少量麻醉藥邊退邊注，尤其在肝包膜外?？蓽p輕乙醇外溢刺激二引起腹痛。拔針后，穿刺點(diǎn)局部消毒加封。

3.胰腺囊腫 穿刺治療針選用20～22G（0.9～0.7mm），囊內(nèi)有感染或積膿者可選用18～20G（1.2～0.9mm），穿刺途徑在上腹部應(yīng)注意避開肝、膽、脾及大血管。其他操作方法和程序與上述“漿膜腔積液”中（2）～（8）相同。診斷不明確或疑診胰腺囊腺癌者，抽吸液體應(yīng)涂片做細(xì)胞學(xué)檢查，并防止囊液外漏至腹腔。

4.無水乙醇治療肝癌

（1）確定病灶位置、大小、數(shù)目。借助穿刺引導(dǎo)線確定穿刺途徑，擺好穿刺體位，標(biāo)記穿刺點(diǎn)，訓(xùn)練患者呼吸配合動(dòng)作。

（2）～（6）操作方法和程序同“漿膜腔積液”。

（7）在超聲圖像監(jiān)視下，借助引導(dǎo)線穿入誘導(dǎo)套針（18G、50mm長），囑患者在平靜呼吸狀態(tài)下，暫停呼吸。迅速沿誘導(dǎo)套針刺入乙醇注射針（21G，150mm長），到位后可囑恢復(fù)平靜呼吸。

（8）注視穿刺針刺入病灶中央?yún)^(qū)，如未能到位，可退出后適當(dāng)調(diào)整穿刺方位。

（9）實(shí)時(shí)超聲可觀察到注射乙醇后在瘤體內(nèi)彌散聲像，可酌情由深至淺或變換方向注射，盡可能使其彌散至整個(gè)瘤體。

（10）乙醇注射劑量以瘤體直徑估計(jì)，每次量大體上以每1cm瘤體直徑注射1ml。3～5cm瘤體一次注射量約2～5ml，根據(jù)患者狀況，間隔7～10天注射一次或每周1～2次，4～6次為一療程，療程總量約20～30ml左右，療程次數(shù)及大肝癌的治療，可根據(jù)具體病情決定。

（11）退針，預(yù)防乙醇外溢于針道，造成退針后腹痛，可邊退針邊注入少量麻藥。

（12）術(shù)后可留室觀察1～2h，首次治療或術(shù)后反應(yīng)明顯者，可留院觀察一天。離院時(shí)，預(yù)防復(fù)發(fā)和再次治療的時(shí)間。

5.阻塞性黃疸膽管穿刺置管引流（PTCD）

（1）根據(jù)臨床要求，明確引流目的，超聲檢查了解擴(kuò)張膽管情況，通常選擇左支主干、左外上支外下支，右外下支或右肝管，借助穿刺引導(dǎo)線確定穿刺途徑，在體表做好穿刺點(diǎn)標(biāo)記。

（2）～（6）操作方法和程序同“漿膜腔積液”。

（7）超聲引導(dǎo)穿刺置管引流（PTCD）。皮膚穿刺點(diǎn)用消毒尖頭刀切一小口（約3mm），讓患者在平靜呼吸狀態(tài)下，暫停呼吸，在實(shí)時(shí)超聲監(jiān)視下，迅速將帶有塑料套管的穿刺針（17G或18G）沿穿刺引導(dǎo)線刺入肝內(nèi)至擴(kuò)張膽管目標(biāo)處，拔出針芯可見膽汁外溢，把導(dǎo)絲自針孔引入目標(biāo)膽管，再將套管向前推進(jìn)，到位后，退出穿刺針和導(dǎo)絲，并將引流管縫扎固定于皮膚。術(shù)后引流、清潔、監(jiān)護(hù)由臨床科室管理。

【注意事項(xiàng)】

1.超聲引導(dǎo)穿刺治療是一種微創(chuàng)治療方法，方法簡便、安全、經(jīng)濟(jì)、痛苦少，對部分疾病具有較高療效。微創(chuàng)治療是當(dāng)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢，應(yīng)推廣使用。

2.穿刺治療淺應(yīng)了解病史（包括麻醉藥品、酒精過敏史）及治療目的，診斷應(yīng)明確，審核是否適應(yīng)進(jìn)行超聲引導(dǎo)穿刺治療。

3.治療前應(yīng)做出血、凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間測定，進(jìn)行血小板及血常規(guī)檢驗(yàn)及一般體檢項(xiàng)目（包括血壓、心率測定），必要時(shí)應(yīng)檢查EKG及肝、腎功能。

4.若患者同時(shí)有其他感染性疾病或嚴(yán)重咳嗽者，應(yīng)在治愈后，再擇期進(jìn)行穿刺治療。

5.準(zhǔn)備好必須的器具如：消毒穿刺包、導(dǎo)向器、針具、導(dǎo)管、穿刺針頭等；治療盤和藥品配備（包括無水乙醇、麻醉藥、生理鹽水等，并備急救藥已防萬一），檢查藥械是否齊全，儀器與參與人員均應(yīng)在治療前充分做好安排，因此穿刺治療需預(yù)約日期進(jìn)行。

6.穿刺治療用乙醇了選用濃度95％以上醫(yī)用乙醇；或濃度為99.5％以上的醫(yī)用分析醇。

7.穿刺治療有微小創(chuàng)口，全過程必須遵守?zé)o菌操作。

8.治療前，一般不必嚴(yán)格禁食，可食少量清淡半流質(zhì)食物。

9.選擇穿刺途徑時(shí)注意避開血管及目標(biāo)以外的膽道與臟器。

10.治療前應(yīng)讓患者或其親屬知情，了解疾病診斷、治療目的、方法、療效以及治療過程中可能發(fā)生不適癥狀、并發(fā)癥及意外情況等，讓患者或其親屬充分考慮，要明確表示同意接受治療，并需履行協(xié)議簽字。

11醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對患者高度負(fù)責(zé)，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程，對精神緊張患者，應(yīng)幫助消除緊張心理，必要時(shí)可給適量鎮(zhèn)靜劑。穿刺中要求呼吸配合者，事先應(yīng)加以訓(xùn)練。

12.治療后，一般留科室觀察片刻至兩小時(shí)，無不適可離院。必要時(shí)，可留院觀察1天。離院患者應(yīng)就近休息，并互告聯(lián)系方式，囑次日來院超聲復(fù)查并預(yù)約再次治療或隨訪日期。治療結(jié)束后，術(shù)者應(yīng)及時(shí)記錄治療過程、患者反應(yīng)等資料。

13超聲引導(dǎo)穿刺治療除上列適應(yīng)證外，尚有對甲狀腺、肝包蟲囊腫、卵巢囊腫等穿刺治療以及一些具有專科特色的穿刺治療項(xiàng)目。這些項(xiàng)目有經(jīng)驗(yàn)單位可根據(jù)實(shí)際情況開展，一般由醫(yī)師建議下，讓患者充分知情，并表示同意，方可在協(xié)議簽字后進(jìn)行。

第二篇：超聲介入操作技術(shù)的訓(xùn)練方法

超聲介入操作技術(shù)的訓(xùn)練方法(改良)

探討超聲介入操作技術(shù)的訓(xùn)練方法，掌握超聲介入基本操作技術(shù)。方法分別用水、蘿卜、冬瓜、肉類、涼粉及豆腐等材料進(jìn)行超聲介入操作練習(xí)；并嘗試制作囊腫、膿腫、血管及膽管模型，進(jìn)一步進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢、囊腫硬化及膽管置管等介入操作；通過與臨床操作對比評價(jià)訓(xùn)練效果。結(jié)果與水、蘿卜及肉類材料相比，涼粉、豆腐為最佳的超聲介入模型制作材料。利用該材料能制作有效的穿刺活檢、囊腫、膿腫、血管及膽管模型，并且具備取材方便，價(jià)值低廉等優(yōu)點(diǎn)。結(jié)論涼粉、豆腐是最佳的超聲介入模型制作材料，能滿足穿刺活檢、囊腫硬化、膽管置管超聲介入操作技術(shù)的訓(xùn)練要求，尤其適用于徒手穿刺技術(shù)，是超聲介入初學(xué)者的有效訓(xùn)練方法。

高速發(fā)展的現(xiàn)代影像和穿刺技術(shù)，能夠在極其微創(chuàng)的條件下進(jìn)行診斷和治療，實(shí)現(xiàn)過去只能通過創(chuàng)傷性手術(shù)才能達(dá)到的目的。在超聲監(jiān)視下可引導(dǎo)穿刺器械沿安全路徑到達(dá)靶目標(biāo)，因此具有較高的準(zhǔn)確性和安全性。與CT引導(dǎo)下介入相比，超聲引導(dǎo)價(jià)廉，無放射性。輕巧便攜的超聲儀器可移動(dòng)到監(jiān)護(hù)治療病房、手術(shù)室等任何需要的地方，擴(kuò)大了應(yīng)用范圍。超聲介入屬于有創(chuàng)性檢查，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高，所以對操作技術(shù)要求很高。雖然可以利用水槽作為模型進(jìn)行超聲介入操作技術(shù)的訓(xùn)練，但因其探頭位置不易固定、穿刺針在水里可以隨意改變方向等缺點(diǎn)，與人體上的臨床操作差異很大，較難達(dá)到理想的訓(xùn)練目的。因此尋找一個(gè)方便、經(jīng)濟(jì)、有效且易推廣的訓(xùn)練方法，對于提高超聲介入醫(yī)師的操作技術(shù)具有重要的I臨床意義。材料與方法

一、實(shí)驗(yàn)設(shè)備

超聲儀，低頻、高頻探頭及相應(yīng)穿刺適配器。各種穿刺針；Tru—cut、PTC—B針、套管針、導(dǎo)絲及擴(kuò)張管、Bard自動(dòng)活檢槍；各種管徑的塑料吸管、安全套。模型基礎(chǔ)材料：本實(shí)驗(yàn)取材要求為方便而且容易獲得的材料，同時(shí)根據(jù)超聲波特點(diǎn)，預(yù)計(jì)可能適合制作模型的材料。主要有以下幾類： ①

水；

②

植物類，如冬瓜、白蘿卜等； ③

動(dòng)物類，如無骨帶皮肉、動(dòng)物腎、肝、帶骨肉等； ④

加工產(chǎn)品，如豆腐、塊狀涼粉等。

二、訓(xùn)練方法

分別用不同類型的穿刺針進(jìn)行超聲引導(dǎo)下定點(diǎn)目標(biāo)穿刺，觀察引導(dǎo)效果。穿刺活檢，觀察取材情況。

1、于模型材料內(nèi)置入管狀塑料氣球，制作膽管模型，于膽管模型內(nèi)置人導(dǎo)絲、擴(kuò)張管及引流管；

2、使管腔內(nèi)充滿流動(dòng)的液體制作血管模型（管腔接輸液裝置）；

3、將乳膠手套指頭部適量充入自來水（或摻少許超聲藕合劑，以增加粘稠性，產(chǎn)生類似巧囊效果），制作囊腫模型，并進(jìn)行“囊腫硬化”介入治療操作訓(xùn)練；

4、將模型材料局部粉碎（可同上方法自來水摻少許超聲藕合劑）呈黏稠液體狀，制作膿腫模型，分別觀察各種模型制作難度，并與臨床超聲介入操作對比來評價(jià)介入模型的效果。

5、帶皮豬肉，內(nèi)部據(jù)深淺位置不同放入豬腎及上方法中的模型材料來操作練習(xí)囊腫、膿腫、腎穿刺活檢等，并且?guī)と庥嗅樃小?/p>

6、榨菜，可以把榨菜切成大小及各種形狀，放入帶皮豬肉內(nèi)部，充當(dāng)淋巴結(jié)等用以活檢槍的練習(xí)。

三、超聲介入內(nèi)容：

1．使超聲的二維斷面與操作的三維空間有機(jī)結(jié)合起來。

2．一些活檢針，如Tru—cut活檢針，隨操作時(shí)用力情況不同，穿刺后，穿刺針會(huì)發(fā)生偏移或深度的改變。訓(xùn)練時(shí)重點(diǎn)觀察針尖位置改變情況，以便在臨床操作中根據(jù)個(gè)人操作特點(diǎn)，避免損傷穿刺目標(biāo)周圍的重要結(jié)構(gòu)。

3．觀察囊腫消失后，再注入鹽水后的改變情況，囊液抽空后如何防止穿刺針脫出。4．顯示針尖的訓(xùn)練：

①輕彈針座，或以2～3 mm 的幅度反復(fù)快速提插穿刺針，牽動(dòng)針周圍材料運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)生回聲。②快速抽動(dòng)針芯，用針芯運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生回聲來確定穿刺針位置。

③使用彩色多普勒監(jiān)視，抽動(dòng)針芯時(shí)或提插針體時(shí)可能顯示穿刺針運(yùn)動(dòng)的彩色多普勒信號或者快閃偽像，能更有效地判定穿刺針位置。

④拔出針芯，向針鞘內(nèi)注入少量含微氣泡的液體常能顯示穿刺針位置。

5．穿刺針進(jìn)入組織一定深度后，是否能改變其方向。特別是細(xì)針，硬性改變方向，不僅使針彎曲，而且不能達(dá)到改變方向的目的。

6．血管、膽管內(nèi)置入引流管的練習(xí)，PTC B針刺入管腔，置入導(dǎo)絲，然后順導(dǎo)絲導(dǎo)入擴(kuò)張管，最后置人引流管。

7．膿腫抽吸及置入引流管練習(xí)。

8、囊腫刺破后，可以查看針刺入囊腫的實(shí)際部位，并于超聲觀測時(shí)對比，找出差距。

四、模型效果判斷指標(biāo) 介入模型效果判斷指標(biāo)：

①

實(shí)時(shí)監(jiān)視性，即實(shí)時(shí)全程監(jiān)視穿刺針，包括目標(biāo)組織、穿刺針道能否清晰顯示。②

穩(wěn)定性，即探頭位置能否較長時(shí)間保持在一個(gè)固定位置，即完成一次超聲介入所需要的時(shí)間。

③

固定性，即穿刺針刺入模型后，模型本身對其產(chǎn)生的位置固定作用。臨床意義是穿刺針刺入目標(biāo)后，操作醫(yī)師可以暫時(shí)松手而穿刺針位置保持不變，另外一個(gè)作用表現(xiàn)在如果穿刺方向發(fā)生偏移，調(diào)整方向時(shí)需退回到淺表處重新進(jìn)針。

④

囊腫、膿腫、血管及膽管等模型制作難度，能否基本達(dá)到臨床介入操作要求，其判斷級別分三級：①優(yōu)，能滿足訓(xùn)練要求；②良，部分達(dá)到訓(xùn)練要求；③差，不能滿足訓(xùn)練要求。結(jié)果

實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：

①

水，方便，無費(fèi)用，且監(jiān)視效果好，適合校正穿刺引導(dǎo)線，這與董寶瑋等¨1提出的觀點(diǎn)相同，但水的穩(wěn)定性差，不具備固定性，不能制作有效疾病模型。

②

植物類，如冬瓜、蘿卜等，實(shí)時(shí)監(jiān)視性、疾病模型制作等方面均差，不適合制作介入模型。

③

肉類，如動(dòng)物腎、豬肉等，適合練習(xí)穿刺活檢，但費(fèi)用高、油膩、易滑，實(shí)時(shí)監(jiān)視效果差，不能制作有效疾病模型；不帶骨肉類形態(tài)穩(wěn)定性差，厚／長比值過低，不利于凸形探頭的操作訓(xùn)練，帶骨肉類使費(fèi)用進(jìn)一步增加。

④

加工產(chǎn)品，涼粉、豆腐等，操作穩(wěn)定性、固定性、實(shí)時(shí)監(jiān)視性及疾病模型制作均優(yōu)，能夠滿足介入訓(xùn)練的要求。如果按照囊腫、血管、膽管、膿腫、穿刺活檢的訓(xùn)練順序，一套訓(xùn)練只需500 g模型材料，費(fèi)用低廉。

加工產(chǎn)品涼粉、豆腐是最佳的模型制作材料，通過對介入模型的訓(xùn)練能有效提高超聲介入操作技術(shù)。

超聲介入技術(shù)在I臨床中應(yīng)用越來越廣泛，特別是在腫瘤的早期診治中具有很高的應(yīng)用價(jià)值。超聲介人引導(dǎo)裝置有穿刺專用探頭和穿刺適配器，穿刺探頭昂貴且不適合普通超聲檢查，限制了超聲介入的推廣。穿刺適配器為附加在原有探頭上的專有裝置，能保證穿刺針嚴(yán)格按照預(yù)先選定的方向和角度到達(dá)靶目標(biāo)。大曲率半徑凸陣和線陣掃描探頭體積較大，穿刺適配器通常固定于探頭的一端，這樣不但增加了穿刺距離，而且監(jiān)視盲區(qū)增大。這就使部分超聲顯示清晰的病變，不能進(jìn)行超聲介入。另外一種超聲介入操作技術(shù)為徒手穿刺技術(shù)，只需普通探頭外套無菌塑膠手套即可，無需配置其他設(shè)備。同時(shí)徒手操作技術(shù)可以遠(yuǎn)離探頭任意調(diào)整進(jìn)針角度，使穿刺針與聲束成很大的夾角，甚至允許穿刺針與超聲束垂直進(jìn)入，并可隨意調(diào)整探頭方向。徒手穿刺入路靈活多樣，監(jiān)視斷面可隨時(shí)改變，從而相對擴(kuò)大了超聲介入的適應(yīng)證。徒手方法的難點(diǎn)是較難保持穿刺針與超聲束在同一個(gè)斷面，實(shí)時(shí)監(jiān)視穿刺的全過程。徒手穿刺需要較高的操作技術(shù)，必須經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練，但未詳細(xì)說明訓(xùn)練方法。

通過超聲介入模型的練習(xí)，能夠掌握超聲介入的基本操作技術(shù)，尤其適用于徒手穿刺技術(shù)。本訓(xùn)練方法能有效促進(jìn)超聲介入技術(shù)的推廣，使超聲介入技術(shù)在各級醫(yī)院中得到更普遍的應(yīng)用。本訓(xùn)練模型的不足之處：無皮膚的韌性，雖然通過覆蓋橡膠手套，可以產(chǎn)生一定的韌性，但與皮膚韌性區(qū)別較大。帶皮豬肉的皮太厚，要適當(dāng)用尖手術(shù)刀先劃一小口，基本類似人體的感覺，但無呼吸運(yùn)動(dòng)或其他人體活動(dòng)的干擾。希望在以后模型的制作中，能更好地模擬人體環(huán)境，創(chuàng)造出更合適的超聲介入訓(xùn)練模型。

最后說明，雖然通過大量嚴(yán)格訓(xùn)練，能夠掌握超聲介入的基本操作技術(shù)，但不等于就能夠順利進(jìn)行臨床超聲介入。臨床超聲介入不僅需要足夠的超聲診斷能)和豐富的介入理論知識，還需要扎實(shí)的臨床技能，無菌術(shù)、處理并發(fā)癥等

第三篇：超聲檢查技術(shù)操作規(guī)范

超聲檢查技術(shù)操作規(guī)范

1.病人身份識別：至少有2種方法進(jìn)行病人身份識別，詢問病人“你叫什么名字？”，并進(jìn)行腕帶識別。

2.認(rèn)真查看申請單，了解病人的一般信息、檢查項(xiàng)目及目的、病史、主訴、體征、歷史檢查，手術(shù)史等內(nèi)容。

3.檢查前：詢問病人檢查的準(zhǔn)備情況，如是否空腹、憋尿等；注意保護(hù)病人隱私，拉好圍簾，做到“一醫(yī)一患”；清理檢查床，保持干凈整潔；

4.檢查時(shí)：囑病人暴露檢查部位；涂抹超聲耦合劑；按檢查技術(shù)規(guī)范操作，保存圖像規(guī)范，必要時(shí)，行體格檢查。

5.檢查后：囑病人清潔皮膚，醫(yī)生清潔探頭，并使用快速手消毒劑消毒雙手。

6.報(bào)告書寫實(shí)事求是，科學(xué)規(guī)范。審核簽名后，門急診病人將報(bào)告發(fā)送給病人或家屬；住院病人發(fā)送到病區(qū)。

7.檢查過程服務(wù)態(tài)度優(yōu)良，檢查認(rèn)真負(fù)責(zé)，注重與病人溝通交流。

第四篇：臨床常見技術(shù)操作規(guī)范

換藥術(shù)

用于檢查傷口，清除傷口分泌物，去除傷口內(nèi)異物和壞死組織，通暢引流，控制感染，促進(jìn)傷口愈合。

【方法】

1．用手取下外層敷料（勿用鑷子），再用鑷子取下內(nèi)層敷料。與傷口粘住的最里層敷料，應(yīng)先用鹽水浸濕后再揭去，以免損傷肉芽組織或引起創(chuàng)面出血。

2．用兩把鑷子操作，一把鑷子接觸傷口，另一把接觸敷料。用酒精棉球清潔傷口周圍皮膚，用鹽水棉球清潔創(chuàng)面，輕沾吸去分泌物。清洗時(shí)由內(nèi)向外，棉球的一面用過后，可翻過來用另一面，然后棄去。

3．分泌物較多且創(chuàng)面較深時(shí)，宜用生理鹽水沖洗，如壞死組織較多，可用消毒溶液沖洗。

4．高出皮膚或不健康的肉芽組織，可用剪刀剪平，或先用硝酸銀棒腐蝕，再用生理鹽水中和；或先用純石炭酸腐蝕，再用75％酒精中和。肉芽組織有較明顯水腫時(shí)，可用高滲鹽水濕敷。

5．一般創(chuàng)面可用消毒凡士林紗布覆蓋，必要時(shí)用引流物，上面加蓋紗布或棉墊，包扎固定。

【注意事項(xiàng)】

1.嚴(yán)格遵守?zé)o菌外科技術(shù)，換藥者如已接觸傷口的繃帶和敷料，不應(yīng)再接觸換藥車或無菌的換藥碗。需要物件時(shí)可由護(hù)士供給或洗手后再取。各種無菌棉球、敷料從容器取出后，不得放回原容器內(nèi)。污染的敷料須立即放污物盤或敷料桶內(nèi)。

2.換藥者應(yīng)先換清潔的傷口，如拆線等；然后再換感染傷口，最后為嚴(yán)重感染的傷口換藥。

3.換藥時(shí)應(yīng)注意取出傷口內(nèi)的異物，如線頭、死骨、彈片、腐肉等，并核對引流物的數(shù)目是否正確。

4.換藥動(dòng)作應(yīng)輕柔，保護(hù)健康組織。

5.每次換藥完畢，須將一切用具放回指定的位置，認(rèn)真洗凈雙手后方可給另一患者換藥。

深部靜脈穿刺與注射

深部靜脈穿刺常用者有股靜脈、頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈等。多用于采血化驗(yàn)或急需加壓大量輸液、輸血而周圍淺靜脈穿刺又非常困難者。鎖骨下靜脈穿刺還可用于中心靜脈壓測定、肺動(dòng)脈插管及心血管造影等。

【方法】

1．股靜脈穿刺

病人仰臥，膝關(guān)節(jié)屈曲并略外展，股三角區(qū)局部常規(guī)消毒，醫(yī)生帶無菌手套或用碘酊、酒精常規(guī)消毒左手手指，以左手示指在股三角區(qū)觸到股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯部位，并加以固定。右手持注射器，從股動(dòng)脈內(nèi)緣垂直或與股靜脈走向成30°～45°角斜行刺人股靜脈，回抽注射器內(nèi)栓觀察有無回血，如有回血，即可抽血或注入藥液。

2．頸內(nèi)靜脈穿刺

病人仰臥偏向?qū)?cè)后仰，將一小枕墊于肩下，使穿刺部位肌肉松弛。頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)緣與乳突連線的外側(cè)，多在其中段或下段穿刺。穿刺點(diǎn)局部常規(guī)消毒，醫(yī)生戴無菌手套，右手持注射器。針尖向近心端稍偏向外方，與皮

膚成30°～40°角刺入皮下，穿過胸鎖乳突肌，刺破頸深筋膜，刺入頸內(nèi)靜脈則可見回血。

3．鎖骨下靜脈穿刺

病人仰臥并抬高床尾約30cm，穿刺側(cè)肩部略上提并外展，使肩鎖關(guān)節(jié)前側(cè)膨出部展平以利穿刺。鎖骨下靜脈穿刺一般多選用右側(cè)（左側(cè)靠近胸導(dǎo)管且胸膜頂位置較高易誤傷），因其較直，易于插導(dǎo)管，亦較安全。穿刺部位多取鎖骨中點(diǎn)內(nèi)側(cè)1～2cm，鎖骨下0.5～1.0cm處。局部用碘酊、酒精嚴(yán)格消毒，醫(yī)生戴無菌手套并行局部麻醉。將5ml注射器吸滿生理鹽水后接于穿刺針頭，并排凈空氣。在選定的穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺，針尖向頭與胸骨縱軸約成45°角，與胸壁平面約成15°角，以恰能穿過鎖骨與第一肋骨的間隙為準(zhǔn)。緊貼鎖骨背面緩緩刺入，當(dāng)刺入3～4cm后有穿透感，繼續(xù)進(jìn)針，當(dāng)有第二次減壓穿透感時(shí)抽動(dòng)活塞，如有靜脈血流入注射器，說明已刺入鎖骨下靜脈。從皮膚至鎖骨下靜脈，成人4～7cm，兒童l～3cm。若需輸液應(yīng)在病人呼氣時(shí)取下注射器，并迅速接上輸液管之玻璃管接頭。

【注意事項(xiàng)】

1．局部應(yīng)嚴(yán)格消毒，醫(yī)生要戴無菌手套或消毒手指。術(shù)中必須嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染。

2．股靜脈穿刺時(shí)不可過深或過淺，若過深則可穿透靜脈，應(yīng)在逐漸退針的同時(shí)抽吸注射器內(nèi)栓，若見有回血應(yīng)固定針頭進(jìn)行抽血；若仍無回血，則應(yīng)改變方向再行試穿。需要向股靜脈內(nèi)注入藥液時(shí)，穿刺針頭不應(yīng)垂直而應(yīng)與皮膚成45°斜刺，以免穿破血管，回血后必須將針頭固定好方可推藥。若穿入股動(dòng)脈則回血鮮紅應(yīng)另換注射器，加壓止血后重新穿刺。

3．頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)癥較多，如氣胸、血胸、損傷神經(jīng)、感染等，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。必須準(zhǔn)確選定穿刺點(diǎn)及進(jìn)針方向。

4．鎖骨下靜脈壓力較低，吸氣時(shí)可為負(fù)壓。為了防止吸入空氣形成氣栓，在更換接頭、注射進(jìn)行插管時(shí)，必須在病人呼氣或處于呼氣后屏氣的狀態(tài)下進(jìn)行。另外膠管與玻璃管接頭等連接處亦應(yīng)緊密或用線扎緊，以免漏氣。若用于輸液時(shí)絕對不可等輸液瓶內(nèi)的液體輸完后才換瓶或拔針。

5．穿刺或注射完畢，局部應(yīng)用無菌紗布加壓止血。

動(dòng)脈穿刺

動(dòng)脈穿刺是取血作動(dòng)脈血?dú)夥治?，采血作?xì)菌培養(yǎng)，或進(jìn)行動(dòng)脈沖擊性注射治療及作有關(guān)介入檢查等。常選用的動(dòng)脈有橈動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈。

【方法】

1．充分暴露穿刺部位，確定動(dòng)脈走向，捫及搏動(dòng)最明顯處。

2．常規(guī)作廣泛性皮膚消毒及左手食指及中指消毒。

3．術(shù)者以左手示指及中指固定欲穿刺的動(dòng)脈，右手持注射器，在兩指間垂直穿人動(dòng)脈，穿刺成功后，以右手固定針頭，保持針頭方向及深度，左

手以最大速度注射藥液或采血。

4．操作完畢迅速拔針，局部用無菌紗布加壓不少于5分鐘。

【注意事項(xiàng)】

1．穿刺應(yīng)選擇動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，消毒面積較靜脈穿刺廣。

2．做血氧分析時(shí)，空針內(nèi)絕對不能進(jìn)入空氣。

3．操作完畢，局部必須加壓5分鐘，甚至無出血為止。

環(huán)甲膜穿刺術(shù)

適用于急性喉阻塞，尤其是聲門區(qū)阻塞，嚴(yán)重呼吸困難，來不及行氣管切開的；需行氣管切開，但缺乏必要器械的。

【禁忌癥】

1．無絕對禁忌癥。

2．已明確呼吸道阻塞發(fā)生在環(huán)甲膜水平以下時(shí)，不宜行環(huán)甲膜穿刺術(shù)。

【方法】

1．體位：如果病情充許，病人應(yīng)盡量取仰臥位，墊肩，頭后仰。不能耐受上述體位者，可取半臥位。

2．穿刺點(diǎn)：頸中線甲狀軟骨下緣與環(huán)狀軟骨弓上緣之間的環(huán)甲膜空刺點(diǎn)（或稱環(huán)甲韌帶）。

3．用碘酒、乙醇進(jìn)行常規(guī)解決消毒。

4．戴無菌手套，檢查穿刺針是否通暢。

5．穿刺部位局部用2％普魯卡因麻醉危急情下可不用麻醉。

6．術(shù)者以消毒的左手示指及拇指觸按穿刺部位，并將皮膚固定，右手持18號穿刺針垂直刺入，注意勿用力過猛，出現(xiàn)落空感即表示針尖已進(jìn)入喉腔，患者可有反射性咳嗽。接10ml注射器，回抽應(yīng)有空氣；或用棉花纖維在穿刺針尾測試，應(yīng)可見纖維隨呼吸擺動(dòng)，確定無疑后，適當(dāng)固定穿刺針。

7．術(shù)后處理：①可以穿刺針接氧氣答給病人輸氧。②病人情況穩(wěn)定后，盡早行普通氣管切開。

【注意事項(xiàng)】

1.穿刺時(shí)，不要損傷喉部，必須肯定刺入喉腔時(shí)，才能注射麻醉藥或治療藥物。

2.注入藥液應(yīng)以等滲鹽水配制，PH適宜，以減少對氣管粘膜的刺激。

3.如發(fā)生皮下氣腫或少量咯血可予以對癥處理。

氣管插管術(shù)

用于全身麻醉，心跳驟停及呼吸衰竭，呼吸肌麻痹或呼吸抑制需機(jī)械導(dǎo)氣者。

【方法】

1．明視經(jīng)口氣管內(nèi)插管法：患者仰臥，用軟枕使病人頭位墊高10cm，使經(jīng)口、經(jīng)咽、經(jīng)喉三軸線接近重疊。

2．術(shù)者立于患者頭端（不宜在床頭操作者，可立于患者頭部旁側(cè)），用右手推病人前額，使頭部在寰枕關(guān)節(jié)處極度后伸。如未張口，應(yīng)用右手推下頜并用示指撥開下唇，避免喉鏡置人時(shí)下唇被卷入擠傷。

3．置人喉鏡：左手持麻醉喉鏡自病人右側(cè)口角置人，將舌體擋向左側(cè)，再把鏡片移至正中，見到懸雍垂。沿舌背弧度將鏡片再稍向前置入咽部，即可見到會(huì)厭。

4．如用直喉鏡片，將其置于會(huì)厭的喉面挑起會(huì)厭，以顯露聲門；如用彎喉鏡片，只需將其遠(yuǎn)端伸人舌根與會(huì)厭咽面間的會(huì)厭谷，再上提喉鏡，使會(huì)厭向上翹起，緊貼鏡片而顯露聲門。

5．以1％地卡因或2％利多卡因噴霧喉頭表面。

6．右手以握筆狀持導(dǎo)管從右側(cè)弧形斜插口中，將導(dǎo)管前端對準(zhǔn)聲門后，輕柔地插入氣管內(nèi)，拔出導(dǎo)管管芯。

7．壓迫胸壁，查得導(dǎo)管口有出氣氣流，即可置牙墊于磨牙間，退出喉鏡，用膠布將氣管導(dǎo)管和牙墊妥善固定。

8．導(dǎo)管接麻醉機(jī)或呼吸器，套囊內(nèi)充氣，同時(shí)聽兩側(cè)呼吸音，再次確認(rèn)導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。

【注意事項(xiàng)】

1．根據(jù)解剖標(biāo)志循序推進(jìn)喉鏡片以顯露聲門，并防止推進(jìn)過深或過淺。

2．對咽喉反射存在的，適當(dāng)噴霧作表面麻醉。

3．應(yīng)將喉鏡著力點(diǎn)始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的手法，嚴(yán)禁將上門齒作為支點(diǎn)，否則極易碰落門齒。

4．導(dǎo)管插入聲門必須輕柔，避免使用暴力。

5．根據(jù)年齡、男女、體格選擇合適的氣管導(dǎo)管。

6．完成插管后，要核對導(dǎo)管插入的深度，并要判斷有否誤插入食管的可能性和確認(rèn)導(dǎo)管在氣管內(nèi)。

靜脈壓測定

用于右心衰竭、心包積液或縮窄性心包炎等疾病時(shí)，了解靜脈壓增加情況。

【方法】

1．患者平臥或取半臥位，脫下衣袖，肌肉放松，使上肢靜脈不受任何壓迫，保持血流通暢。

2．病員上肢外展伸直，使上肢與軀體成45°～60°角，置穿刺靜脈于腋中線水平，半臥位時(shí)相當(dāng)于第4肋軟骨水平。

3．解開無菌包，向測壓管內(nèi)注人生理鹽水或3％枸櫞酸鈉溶液，使測壓管充滿溶液，用止血鉗夾緊備用。

4．取肘前靜脈作為穿刺部位，常規(guī)消毒皮膚。

5．用附有18號針頭之注射器抽取生理鹽水l～2ml，行肘前靜脈穿刺，確定針頭在靜脈內(nèi)后，注入少量生理鹽水，觀察靜脈是否通暢。取下注射器，將測壓管連接于針頭上，待測壓管內(nèi)液體穩(wěn)定不再下降時(shí)，記下壓力表上水柱的高度，即為肘靜脈壓。若有三通活栓接頭，可將注射器接上三通接頭，穿刺前將活栓轉(zhuǎn)動(dòng)，使注射器與針頭相通。穿刺成功后，再轉(zhuǎn)動(dòng)活栓，使測壓管與靜脈相通，進(jìn)行測壓。

【注意事項(xiàng)】

1．病人應(yīng)安靜放松，靜脈近心端回流必須通暢，不能有任何回流受壓。

2．接測壓管時(shí)，應(yīng)避免血液回流到測壓管內(nèi)。

3．穿刺時(shí)選用18號針頭，以保證血流通暢。

腹膜腔穿刺術(shù)

腹膜腔穿刺術(shù)常用于檢查腹腔積液的性質(zhì)，協(xié)助確定病因，或行腹腔內(nèi)給藥，當(dāng)有大量腹水致呼吸困難或腹部脹痛時(shí)，可穿刺放液減輕癥狀。

【方法】

1．術(shù)前須排尿以防穿刺損傷膀胱。

2．體位：平臥位或斜坡臥位，如放腹水，背部先墊好腹帶。

3．穿刺點(diǎn)選擇：①臍與髂前上棘連線中、外l／3交點(diǎn)，為穿刺點(diǎn)，放腹水時(shí)通常選用左側(cè)穿刺點(diǎn)此處不易損傷腹壁動(dòng)脈；②臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1．0cm、偏左或偏右1．5cm處；③若行診斷性腹腔灌洗術(shù)，在腹中線上取穿刺點(diǎn)；④少量積液，尤其有包裹性分隔時(shí)，須有B超指導(dǎo)下定位穿刺。

4．常規(guī)消毒，戴無菌手套，蓋消毒洞巾，自皮膚至壁層腹膜以2％利多卡因作局部麻醉。

5．術(shù)者左手固定穿刺皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待針尖已穿過壁層腹膜，即可抽取腹水，并留樣送檢。作診斷性抽液時(shí)，可用17－18號長針頭連接注射器，直接由穿刺點(diǎn)自上向下斜行刺入。

6．放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數(shù)分鐘，再用膠布固定。大量放液后，需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降、內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起血壓下降或休克。

【注意事項(xiàng)】

1．術(shù)中應(yīng)密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應(yīng)立即停止操作，并作適當(dāng)處理。

2．放液不宜過快、過多，肝硬化患者一次放液一般不超過3000mL，過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂；但在維持大量輸入白蛋白基礎(chǔ)上，也可大量放液。

3．放腹水時(shí)若流出不暢，可將穿刺針稍作移動(dòng)或稍變換體位。

4．術(shù)后囑患者平臥，并使穿刺針孔位于上方，以免腹水繼續(xù)漏出；對腹水量較多者，為防止漏出，在穿刺時(shí)即應(yīng)注意勿使自皮膚到壁層腹膜的針眼位于一條直線上；方法是當(dāng)針尖通過皮膚到達(dá)皮下后，即在另一手協(xié)助下，稍向周圍移動(dòng)一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺人。如仍有漏出，可用蝶形膠布粘貼。

5．放液前、后均應(yīng)測量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征，以觀察病情變化。

6．有肝性腦病先兆、結(jié)核性腹膜炎粘連包塊、包蟲病及卵巢囊腫者禁忌穿刺。

胸膜腔穿刺術(shù)

胸膜腔穿刺術(shù)常用于查胸腔積液的性質(zhì)，抽液減壓或通過穿刺給藥等。

【方法】

1．病人體位：屬患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半坐臥位，患側(cè)前臂上置于枕部。

2.穿刺點(diǎn)定位：穿刺點(diǎn)選在胸部叩診實(shí)音最明顯部位進(jìn)行，一般常選擇①肩胛下角線7～9肋間；②腋后線第7～8肋間；③腋中線第6～7肋間；④腋前線第5肋間穿刺點(diǎn)。

氣胸抽氣減壓：穿刺部位一般選取患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋中線第4～5肋間；包裹性積液，可結(jié)合X線或超聲定位進(jìn)行穿刺。

3.消毒：分別用碘酒，酒精在穿刺點(diǎn)部位，自內(nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍直徑為15cm。解開穿刺包，戴無菌手套，檢查穿刺器械，注意穿刺針是否通暢，鋪蓋消毒孔巾。

4.局部麻醉：用2％普魯卡因在穿刺點(diǎn)肋骨上緣作自皮膚到胸膜壁層的局部麻醉，注藥前應(yīng)回抽，觀察無氣體、血液、胸水后方可推注麻醉藥。

5．穿刺：術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)

到與胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在麻醉處經(jīng)肋骨上緣緩緩刺人，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時(shí)，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與胸腔相通，進(jìn)行抽液。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺人過深損傷肺組織。注射器抽滿后，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與外界相通，排出液體。如用較粗的長穿刺針代替胸腔穿刺針時(shí)，應(yīng)先將針座后連續(xù)的膠皮管用血管鉗夾住然后進(jìn)行穿刺，進(jìn)入胸腔后再接上注射器，松開止血鉗，抽吸胸腔內(nèi)積液，抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管，爾后取下注射器，將液體注人彎盤，記量或送檢。

6．抽液結(jié)束拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定后囑患者靜臥。

【注意事項(xiàng)】

1．操作前應(yīng)向患者說明穿刺目的，消除顧慮；對精神緊張者，可于術(shù)前半小時(shí)給地西泮10mg或可待因0.03g，以鎮(zhèn)靜止痛。

2．操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時(shí)，立即停止抽液，并皮下注射0.1％腎上腺素0.3～

0.5ml，或進(jìn)行其他對癥處理。

3．一次抽液不應(yīng)過多、過快，診斷性抽液50～100ml即可；減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml；如為膿胸，每次盡量抽凈。疑為化膿性感染時(shí)，助手用無菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭氏染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。檢查瘤細(xì)胞，至少需l00ml。并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。

4．嚴(yán)格無菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。

5.應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔臟器。

6.惡性胸腔積液：可注射抗腫瘤藥或硬化劑誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎，使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液重新積聚。注入藥物刺激性強(qiáng)可致胸痛，在注藥前給強(qiáng)痛定等鎮(zhèn)痛劑。

心包腔穿刺術(shù)

心包腔穿刺術(shù)常用于判定積液的性質(zhì)與病原；有心包填塞時(shí)，穿刺抽液可減輕癥狀；化膿性心包炎時(shí)，穿刺排膿、注藥。

【方法】

1．患者取半臥位，可任選下述三個(gè)部位之一穿刺：（1）在左側(cè)第5肋間鎖骨中線外心濁音界內(nèi)1～2cm處，沿第6肋骨上緣向背部并稍向正中線刺入，如膈肌較低，可以從第6肋間刺入，此法最常用。（2）在劍突與肋弓緣所形成夾角內(nèi)，穿刺針與胸臂成30°角，向上穿刺可進(jìn)入心腔下部與后部夾角處。（3）如心濁音或心影向右擴(kuò)大較顯著，可于胸骨右緣第4肋間刺入，此法有傷及乳房內(nèi)動(dòng)脈之危險(xiǎn)，故需特別謹(jǐn)慎。

2．用碘酒、乙醇常規(guī)消毒局部皮膚，術(shù)者及助手均戴無菌手套，并檢查穿刺包內(nèi)器械（注意穿刺針是否通暢），鋪孔巾。

3．在心尖部進(jìn)針時(shí)，應(yīng)使針自

下而上，向脊柱方向緩慢刺入；劍突下進(jìn)針時(shí)，應(yīng)使針體與腹壁成30°～40°角，向上、向后并稍向左刺人心包腔后下部。待針尖抵抗感突然消失時(shí)，示針已穿過心包壁層，同時(shí)感到心臟搏動(dòng)，此時(shí)應(yīng)稍退針少許，以免劃傷心臟。助手立即用血管鉗夾住針體固定其深度，術(shù)者將注射器接于橡皮管上，爾后放松橡皮管上止血鉗。緩慢抽吸，記取液量，留標(biāo)本送檢。

4．術(shù)畢拔出針后，蓋消毒紗布、壓迫數(shù)分鐘，用膠布固定。

【注意事項(xiàng)】

1．嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。因此術(shù)會(huì)有一定危險(xiǎn)性，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師操作或指導(dǎo)。并應(yīng)在心電圖監(jiān)護(hù)下進(jìn)行穿刺較為安全。

2．術(shù)前須進(jìn)行心臟超聲檢查，確定液平段大小與穿刺部位。選液平段最大、距體表最近點(diǎn)作為穿刺部位，或在超聲指導(dǎo)下進(jìn)行穿刺抽液更為準(zhǔn)確、安全。

3．術(shù)前應(yīng)向患者作好解釋，消除顧慮，并囑其在穿刺過程中切勿咳嗽或深呼吸。術(shù)前半小時(shí)可服地西泮10mg或可待因0.03g。

4．麻醉要完善，以免因疼痛引起神經(jīng)源性休克。

5．抽液量第一次不宜超過100～200ml，以后再漸增到300～500ml。抽液速度要慢，過快、過多，使大量血液回心可導(dǎo)致肺水腫。

6．如抽出鮮血，應(yīng)立即停止抽吸，并嚴(yán)密觀察有無心包壓塞癥狀出現(xiàn)。

7.取下空針前夾閉橡皮管，以防空氣進(jìn)入。

8.術(shù)中、術(shù)后均需要密切觀察呼吸、血壓、脈搏等的變化。

腰椎穿刺術(shù)

腰椎穿刺術(shù)常用于檢查腦脊液的性質(zhì)，對診斷腦膜炎、腦炎、腦血管病變、腦瘤等神經(jīng)系統(tǒng)疾病有重要意義。有時(shí)也用于鞘內(nèi)注射藥物，以及測定顱內(nèi)壓力和了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞等。

【方法】

1．囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在術(shù)者對面用一手挽患者頭部，另手挽雙下肢胭窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。

2．確定穿刺點(diǎn)，以髂后上棘連線與后正中線的交會(huì)處為穿刺點(diǎn)并做好標(biāo)記，此處相當(dāng)于第3～4腰椎棘突間隙，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。

3．自中線向兩側(cè)進(jìn)行常規(guī)消毒，打開穿刺包，戴無菌手套，并檢查穿刺包內(nèi)器械，鋪無菌孔巾，用2％普魯卡因自皮膚到椎間韌帶作做局部麻醉。

4．術(shù)者用左手拇指緊緊按住兩個(gè)棘突間隙，皮膚凹陷，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，針尖稍斜向頭部，成人進(jìn)針深度為4～6cm，兒童為2～4cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時(shí)，有阻力突然消失落空感。此時(shí)可將針芯慢慢拔出（以防腦脊液迅速流出造成腦疝），即可見腦脊液流出。

5．放液前先接上測壓管測量壓力，讓病人雙腿慢慢伸直，可見腦脊液在測壓表內(nèi)隨呼吸波動(dòng)，記錄腦脊液壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70～180mmH20或40～50滴／分鐘?？衫^續(xù)作Queckenstedt試驗(yàn)，了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞。

6．取下測壓管，收集腦脊液2～5mL送檢；如需作培養(yǎng)時(shí)，用無菌操作法留標(biāo)本。

7．術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，碘酒消毒之后，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。

8．去枕平臥4～6小時(shí)，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。

【注意事項(xiàng)】

1．嚴(yán)格掌握禁忌證，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者處于休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變者均列為禁忌。

2．穿刺時(shí)患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止操作，并作相應(yīng)處理。

3．鞘內(nèi)給藥時(shí)，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再予等量置換性藥液注入。

骨髓穿刺術(shù)

骨髓穿刺術(shù)是采取骨髓液的一種常用診斷技術(shù)，其檢查內(nèi)容包括細(xì)胞學(xué)、原蟲和細(xì)菌學(xué)等幾個(gè)方面。

【方法】

1．選擇穿刺部位:①髂前上棘穿刺點(diǎn)，位于骼前上棘后l～2cm，該部骨面較平，易于固定，操作方便，無危險(xiǎn)性；②髂后上棘穿刺點(diǎn)，位于骶椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位；③胸骨穿刺點(diǎn)，胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間隙的位置，胸骨較薄(約1．0cm左右)，其后方為心房和大血管，嚴(yán)防穿通胸骨發(fā)生意外；但由于胸骨骨髓液含量豐富，當(dāng)其他部位穿刺失敗時(shí)，仍需作胸骨穿刺；④腰椎棘突穿刺點(diǎn)，位于腰椎棘突突出處。

2．體位:胸骨或髂前上棘穿刺時(shí)，病人取仰臥位，棘突穿刺時(shí)取坐位或側(cè)臥位。

3．常規(guī)消毒局部皮膚，術(shù)者戴無菌手套。鋪無菌孔巾。用1％普魯卡因作局部皮膚、皮下及骨膜麻醉。

4．將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L度上（胸骨穿刺約1．0cm、髂骨穿刺約1.5cm)，用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持針向骨面垂直刺入(若為胸骨穿刺，則應(yīng)保持針體與骨面成30°～40°角)，當(dāng)針尖接觸骨質(zhì)后則將穿刺針圍繞針體長軸左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí)，表示已進(jìn)入骨髓腔；若穿刺針未固定，則應(yīng)再鉆人少許達(dá)到能固定為止。

5．拔出針芯，放于無菌盤內(nèi)，接上干燥的10ml或20ml注射器，用適當(dāng)力量抽吸，若針頭確在骨髓腔內(nèi)，抽吸時(shí)病人感到一種輕微銳痛，隨即有少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器中。骨髓吸取量以0．1～0．2ml為宜。

6．將抽取的骨髓液滴于載玻上，急速作有核細(xì)胞計(jì)數(shù)及涂片數(shù)張備作形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色檢查。

7．如未能抽出骨髓液，則可能是針腔被皮膚或皮下組織塊堵塞或干抽，此時(shí)應(yīng)重新插上針

芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或退出少許，拔出針芯，如見針芯帶有血跡時(shí)，再行抽吸即可取得骨髓液。

8．抽吸完畢，將針芯重新插入；左手取無菌紗布置于針孔處，右手將穿刺針連同針芯一起拔出，隨即將紗布蓋于針孔上，并按壓l～2分鐘，再用膠布將紗布加壓固定。

【注意事項(xiàng)】

1．術(shù)前應(yīng)作出、凝血時(shí)間檢查，有出血傾向患者操作時(shí)應(yīng)特別注意，對血友病患者禁止作骨髓穿刺。

2．注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。

3．穿刺針頭進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動(dòng)過大，以免折斷；胸骨穿刺不可用力過猛，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板。

4．抽吸液量如為作細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查不宜過多，以免影響有核細(xì)胞增生度判斷、細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類結(jié)果。如臨床疑有敗血癥，則于骨髓涂片后，再接上注射器抽取骨髓液1．0ml，送骨髓培養(yǎng)。

5．骨髓液取出后應(yīng)立即涂片，否則會(huì)很快發(fā)生凝固，使涂片失敗。

膝關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)

膝關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)常用于檢查關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液的性質(zhì)，或抽液后向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注藥。

【方法】

1．患者仰臥于床或操作臺(tái)上，兩下肢伸直。

2．穿刺部位按常規(guī)進(jìn)行皮膚消毒，醫(yī)師戴無菌手套，鋪消毒孔巾，用2％利多卡因作局部麻醉。

3．自髕骨上緣外側(cè)，向內(nèi)下方穿刺，即可從髕骨后面進(jìn)入膝關(guān)節(jié)腔。

4．抽液完畢后，如需注人藥物，則應(yīng)另換無菌注射器。

5．術(shù)后用消毒紗布覆蓋穿刺部位，再用膠布固定。

【注意事項(xiàng)】

1．穿刺器械及手術(shù)操作均需嚴(yán)格消毒，以防無菌的關(guān)節(jié)腔滲液繼發(fā)感染。

2．動(dòng)作要輕柔，避免損傷關(guān)節(jié)軟骨。

3．如關(guān)節(jié)腔積液過多，于抽吸后應(yīng)適當(dāng)加壓固定。

恥骨上膀胱穿刺術(shù)

用于急性尿潴留、導(dǎo)尿未成功或無導(dǎo)尿條件者，需穿刺法置管建立膀胱造瘺者。

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【方法】

1.仰臥位，可不剃毛，常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌孔巾，檢查器械用物。

2.在恥骨聯(lián)合上2橫指中線處作局部麻醉達(dá)膀胱壁。

3.用普通腰椎穿刺針于麻醉點(diǎn)刺入皮膚，使與腹壁成45°傾斜向下、向后刺向膀胱。在刺入3～4cm時(shí)，拔出針芯，用50mL注射器試行吸尿。如無尿，在維持空針抽吸的情況下，繼續(xù)向深處推進(jìn)，至有尿抽出時(shí)，將穿刺針再緩緩送入1～2cm.抽出首次尿液送常規(guī)檢查及培養(yǎng)。固定穿刺針，防止擺動(dòng)，并保持深度。反復(fù)抽吸，將尿抽盡后把針拔出。穿刺部位用碘酒消毒后，覆蓋無菌輔料，用膠布固定。

4.需穿刺置管引流者，應(yīng)在穿刺點(diǎn)用尖刀作皮膚小切口，用套管針刺入膀胱，拔出針芯，將相應(yīng)粗細(xì)之導(dǎo)管放入膀胱，然后拔出套管針，縫合切口，固定導(dǎo)管，將引流管接無菌瓶及一次性引流袋。

【注意事項(xiàng)】

1.嚴(yán)

格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，穿刺前必須確定膀胱已極度充盈。

2.穿刺點(diǎn)切忌過高，以免誤刺入腹腔。

3.穿刺針方向必須斜向下、向后，且不宜過深，以免傷及腸管。

4.抽吸尿液時(shí)，應(yīng)固定好穿刺針，防止擺動(dòng)并保持深度，以減少膀胱損傷，并保證抽吸效果。

5.膀胱穿刺后，應(yīng)及時(shí)安排下尿路梗阻的進(jìn)一步處理，防止膀胱充盈時(shí)針眼處尿外滲。

6.盡量避免反復(fù)膀胱穿刺。過多穿刺可致膀胱出血及膀胱內(nèi)感染。

7.膀胱穿刺術(shù)后，應(yīng)適當(dāng)使用尿路抗炎藥物。

三腔二囊管壓迫止血法

用于食管、胃底靜脈破裂大出血者。

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【方法】

1．檢查氣囊有無漏氣。抽盡雙囊內(nèi)氣體，將三腔管之前端及氣囊表面涂以液體石蠟。將三腔管從病人鼻腔送入，達(dá)咽部時(shí)囑病人吞咽，使三腔管順利送入至65％標(biāo)記處，如能由胃管腔抽出胃內(nèi)容物，表示管端已至幽門。

2．用注射器先向胃氣囊注入空氣250～300ml(囊內(nèi)壓40～50mmHg)，使胃氣囊充氣，用血管鉗將此管腔鉗住，然后將三腔管向外牽拉，感覺有中等度彈性阻力時(shí)，表示胃氣囊已壓于胃底部。再以0.5kg重砂袋通過滑車持續(xù)牽引三腔管，以達(dá)到充分壓迫之目的。

3．經(jīng)觀察仍未能壓迫止血者，再向食管囊內(nèi)注入空氣100～200ml(囊內(nèi)壓30～40mmHg)，然后鉗住此管腔，以直接壓迫食管下段的曲張靜脈。

4．定時(shí)自胃管內(nèi)抽吸內(nèi)容物，以觀察有否繼續(xù)出血，并可自胃管進(jìn)行鼻飼和有關(guān)治療。

5．每2～3小時(shí)檢查氣囊內(nèi)壓力一次，如壓力不足應(yīng)及時(shí)注氣增壓。每8～12小時(shí)食管囊放氣并放松牽引一次，同時(shí)將三腔管再稍深人，使胃囊與胃底粘膜分離，同時(shí)口服液體石蠟15～20ml，以防胃底粘膜與氣囊粘連或壞死。30分鐘后再使氣囊充氣加壓。

6．出血停止24小時(shí)后，取下牽引砂袋并將食管氣囊和胃氣囊放氣，繼續(xù)留置于胃內(nèi)觀察24小時(shí)，如未再出血，可囑病人口服液體石蠟15～20ml，然后抽盡雙囊氣體，緩慢將三腔管拔出。

【注意事項(xiàng)】

1．冠心病、高血壓及心功能不全者慎用。

2．術(shù)前檢查三腔二囊管是否好用。

3．注意三腔二囊管插人位置及氣囊的壓力。

4．氣囊放氣、放松牽引要及時(shí)，以免不良損傷。

現(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù)

心肺復(fù)蘇技術(shù)，是用于呼吸和心跳突然停止，意識喪失病人的一種現(xiàn)場急救方法。適用于各種原因所造成的循環(huán)驟停（包括心搏驟停、心室纖顫及心搏極弱）。

【禁忌癥】

1.胸壁開放性損傷。

2.肋骨骨折。

3.胸廓畸形或心包填塞。

4.凡已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法逆轉(zhuǎn)者，可不必進(jìn)行復(fù)蘇術(shù)。如晚期癌癥等。

【方法】

心肺復(fù)蘇(CPR)是一個(gè)連貫、系統(tǒng)的急救技術(shù)，各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)緊

密配合不間斷地進(jìn)行。

1．證實(shí)：迅速用各種方法刺激病人，確定是否意識喪失，心跳、呼吸停止。主要采?。阂豢矗骸翱葱螒B(tài)、面色、瞳孔；”二摸：“摸股動(dòng)脈、頸動(dòng)脈搏動(dòng)；”三聽：聽心音、證實(shí)病人心跳停止后應(yīng)立即進(jìn)行搶救。

2．體位：去枕平臥，將病人置于地上或硬板床上。

3．暢通呼吸道：采用仰額舉頜法，一手置于前額使頭部后仰，另一手的示指與中指置于下頦處抬起下頦。有假牙托者應(yīng)取出。清理口腔異物，用手鉤出固體異物。

4．人工呼吸一般可采用口對口呼吸、口對鼻呼吸、口對口鼻呼吸(嬰幼兒)。

人工呼吸方法是：

(1)在保持呼吸道通暢的位置下進(jìn)行。

(2)用按于前額之手的拇指和示指，捏在病人的鼻翼下端。

(3)術(shù)者深吸一口氣后，張開口貼緊病人的嘴，把病人的口部完全包住，均勻吹氣一次，看到病人胸廓抬起，持續(xù)1～2秒。

(4)一次吹氣完畢后，立即與病人口部脫離，同時(shí)松開捏鼻的的手，輕輕抬起頭部，面向病人胸部，吸入新鮮空氣，以便作下一次人工呼吸。

(5)吹氣頻率：10～12次／分，或心臟按壓

次，吹氣2次（30：2）進(jìn)行。吹氣時(shí)應(yīng)停止胸外按壓。

(6)吹氣量：按7～10

ml/kg計(jì)算，一般不超過1200ml／次，以免引起肺泡破裂。

4．拳擊心前區(qū)為心臟驟停者第一步采取的搶救措施，要先于胸外心臟按壓。方法是從20～30cm高度向胸骨中下1／3段交界處用于捶擊1～2次。部分患者可瞬即復(fù)律。

5．胸外心臟按壓在人工呼吸的同時(shí)，進(jìn)行人工心臟按壓。

(1)按壓部位：胸骨中、下l／3交界處的正中線上或劍突上2．5～5cm處（簡單確定方法是兩乳頭間）。

(2)按壓方法：①搶救者一手的掌根部緊放在按壓部位，另一手掌放在此手背上，兩手平行重疊且手指交叉互握抬起，使手指脫離胸壁。②搶救者雙臂應(yīng)繃直，雙肩中點(diǎn)垂直于按壓部位，利用上半身體重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按壓，使胸骨下陷4～5cm(5～13歲3cm，嬰幼兒2cm)。③按壓應(yīng)平穩(wěn)、有規(guī)律地進(jìn)行，不能間斷；下壓與向上放松時(shí)間相等；按壓至最低點(diǎn)處，應(yīng)有一明顯的停頓，不能沖擊式的猛壓或跳躍式按壓；放松時(shí)定位的手掌根部不要離開胸骨定位點(diǎn)，但應(yīng)盡量放松，務(wù)使胸骨不受任何壓力。④按壓頻率：80～l00次／分。

(3)按壓有效的主要指標(biāo)：①按壓時(shí)能捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)，收縮壓>8．0kPa；②患者面色、口唇、指甲及皮膚等色澤再度轉(zhuǎn)紅；③擴(kuò)大的瞳孔再度縮小；④出現(xiàn)自主呼吸；⑤神志逐漸恢復(fù)，可有眼球活動(dòng)，睫毛反射對光反射出現(xiàn)，甚至手腳抽動(dòng)，肌張力增加。

(4)在胸外按壓的同時(shí)要進(jìn)行人工呼吸，更不要為了觀察脈搏和心率而頻頻中斷心

肺復(fù)蘇，按壓停歇時(shí)間一般不要超過10秒，以免干擾復(fù)蘇成功。

【注意事項(xiàng)】

1．發(fā)現(xiàn)病人，立即搶救，人工呼吸和人工循環(huán)要同時(shí)進(jìn)行。

2．人工呼吸注意氣道通暢，口對口應(yīng)堵鼻，口對鼻應(yīng)堵口，防止漏氣。

3．人工呼吸和胸外心臟按壓不能中斷，按比例進(jìn)行。

4．胸外心臟按壓選好部位，避免損傷肋骨和肝臟。

5．一般情況下，不要搬動(dòng)病人。

6.檢查生命體征必須在5個(gè)30：2循環(huán)之后，檢查時(shí)間不超過10秒。

急救止血法

適用于周圍血管創(chuàng)傷性出血；某些特殊部位創(chuàng)傷或病理血管破裂出血；減少手術(shù)區(qū)域內(nèi)的出血。

【方法】

1.手壓止血法：用手指、手掌或拳頭壓迫出血區(qū)域近側(cè)動(dòng)脈干，暫時(shí)性控制出血。壓迫點(diǎn)應(yīng)放在易于找到的動(dòng)脈徑路上，壓向骨骼方能有效，例如，頭、頸部出血，可指壓顳動(dòng)脈、頜動(dòng)脈、椎動(dòng)脈；上肢出血，可指壓鎖骨下動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、肘動(dòng)脈、尺、橈動(dòng)脈；下肢出血，可指壓股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛動(dòng)脈。

2.加壓包扎止血法：用厚敷料覆蓋傷口后，外加繃帶纏繞，略施加壓力，以能適度控制出血而不影響傷部血運(yùn)為度。四肢的小動(dòng)脈或靜脈出血、頭皮下出血多數(shù)患者均可獲得止血目的。

3.強(qiáng)屈關(guān)節(jié)止血法：前臂和小腿動(dòng)脈出血不能制止，如無合并骨折或脫位時(shí)，立即強(qiáng)屈肘關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)，并用繃帶固定，即可控制出血，以利迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院。

4.填塞止血法：廣泛而深層軟組織創(chuàng)傷，腹股溝或腋窩等部位活動(dòng)性出血以及內(nèi)臟實(shí)質(zhì)性臟器破裂，如肝粉碎性破裂出血。可用滅菌紗布或子宮墊填塞傷口，外加包扎固定。在做好徹底止血的準(zhǔn)備之前，不得將填入的紗布抽出，以免發(fā)生大出血措手不及。

5.止血帶法：止血帶的使用，一般適用于四肢大動(dòng)脈的出血，并常常在采用加壓包扎不能有效止血的情況下，才選用止血帶。常用的止血帶有以下類型：

（1）橡皮管止血帶：常用彈性較大的橡皮管，便于急救時(shí)使用。

（2）彈性橡皮帶：用寬約5cm的彈性橡皮帶，抬高患肢，在肢體上重疊加壓，包繞幾圈，以達(dá)到止血目的。

（3）充氣止血帶：壓迫面寬而軟，壓力均勻，還有壓力表測定壓力，比較安全，常用于四肢活動(dòng)性大出血或四肢手術(shù)時(shí)采用。

【注意事項(xiàng)】

1.止血帶繞扎部位：扎止血帶的標(biāo)準(zhǔn)位置在上肢為上臂上1/3，下肢為股中、下1/3交界處。上臂中、下1/3部扎止血帶容易損傷橈神經(jīng)，應(yīng)視為禁區(qū)。

2.上止血帶的松緊度要合適：壓力是使用止血帶的關(guān)鍵問題之一。止血帶的松緊，應(yīng)該以出血停止，遠(yuǎn)端以不能摸到脈搏為度。過松時(shí)常只壓住靜脈，使靜脈血液回流受阻，反而加重出血。

3.持續(xù)時(shí)間：原則上應(yīng)

盡量縮短使用上止血帶的時(shí)間，通?？稍试S1小時(shí)左右，最長不超過3小時(shí)。

4.止血帶的解除：要在輸液、輸血和準(zhǔn)備好有效的止血手段后，在密切觀察下放松止血帶。若止血帶纏扎過久，組織已發(fā)生明顯廣泛壞死時(shí)，在截肢前不宜放松止血帶。

5.止血帶不可直接纏在皮膚上，上止血帶的相應(yīng)部位要有襯墊，如三角巾、毛巾、衣服等均可。

6.要求有明顯標(biāo)志，說明上止血帶的時(shí)間和部位。

常用切開技術(shù)

一、氣管切開術(shù)

用于各種原因引起的喉梗阻，造成呼吸困難；各種原因引起下呼吸道分泌物阻塞；各種原因引起的呼吸衰竭或呼吸停止，需進(jìn)行人工呼吸；某些頭頸部手術(shù)，因口腔插管影響手術(shù)操作。

【方法】

1．體位：①患者取仰臥位，肩下墊高，頭向后仰，頸部伸直并保持正中位，使氣管向前突出。②不能仰臥位者，取半坐或坐位，但肩下仍需墊高，頭向后仰伸。若頭后仰伸使呼吸困難加重，可將頭稍前屈，作切口后再后仰。

2．用碘酒、酒精進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒，消毒范圍直徑約20cm。打開氣管切開包，戴無菌手套，檢查切開包內(nèi)器械，選擇適當(dāng)大小的氣管套管，并將內(nèi)管取出，套入通管芯，檢查套管系帶是否結(jié)實(shí)。鋪無菌巾。

3．用2％普魯卡因自甲狀軟骨下緣至胸骨上切跡作頸前正中皮下浸潤麻醉，氣管兩側(cè)也可注射少量麻醉劑。若病人已昏迷或緊急情況下，可不予麻醉。

4．切口：術(shù)者用左手拇指、中指固定喉部，示指按喉結(jié)以定中線。自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上切跡稍上作頸前正中切口，切開皮膚、皮下及頸淺筋膜。

5．分離氣管前軟組織：用止血鉗自白線處分離兩側(cè)胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，并將肌肉均勻地拉向兩側(cè)，暴露氣管。

甲狀腺峽部通常位于第2、3氣管環(huán)前壁，若甲狀腺峽部較大，影響手術(shù)操作，則沿甲狀腺峽部下緣與氣管前筋膜之間分離，然后用甲狀腺拉鉤，將甲狀腺峽部向上牽引，即暴露氣管。將氣管前筋膜稍加分離，氣管環(huán)即清晰可見(注意分離過程中始終保持氣管居中，且經(jīng)常用手指觸及氣管位置，以免損傷鄰近重要組織)。

6．確認(rèn)氣管：①視診：分離氣管前筋膜后可見到白色的氣管環(huán)。②觸診：手指可觸及有彈性的氣管環(huán)。③穿刺：用空針穿刺可抽到氣體。

7．切開氣管：切開氣管前，氣管內(nèi)可注入1％地卡因O．5ml，以防切開氣管后出現(xiàn)劇烈咳嗽。用尖刀于第2～3環(huán)正中自下向上挑開前壁。注意刀刃不宜插入太深，以免損傷氣管后壁及食道壁。

8．插人套管：氣管切開后，立即用氣管撐開器或中彎血管鉗撐開，插入氣管套管，迅速取出通管芯，套入內(nèi)管。暫用手指固定套管。若分泌物較多，立即

用接有抽吸器的導(dǎo)尿管自套管內(nèi)抽吸。

9．切口處理：①分別檢查氣管前壁兩側(cè)切口緣是否內(nèi)翻，尤其是小孩。若內(nèi)翻應(yīng)用蚊齒鉗向外挑起。②仔細(xì)檢查傷口有無活動(dòng)性出血，并予以妥善處理。③固定氣管套管，系帶打死結(jié)。④皮膚切口上端縫合1～2針。⑤正中剪開一塊紗布，墊襯于氣管套管底板下，以保護(hù)切口。

10．術(shù)后注意病人呼吸情況及有無皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫等，若發(fā)生并發(fā)癥應(yīng)作相應(yīng)處理。

【注意事項(xiàng)】

1．手術(shù)過程中要經(jīng)常以手指判定氣管位置，以免手術(shù)入路偏離中線。

2．手術(shù)中注意不要過分向下分離頸前肌群，以免傷及胸膜頂。

3．兒童的胸膜頂一般較高，氣管切開時(shí)宜特別注意。

4．以尖刀挑開氣管軟骨環(huán)不宜過大(不超過周徑的2／5)，以免術(shù)后氣管塌陷。

二、靜脈切開術(shù)

適用于急需輸液、輸血，而靜脈穿刺有困難；需要長時(shí)間輸液，估計(jì)靜脈穿刺不能維持過久；作某些特殊檢查，如心導(dǎo)管、中心靜脈壓測定以及靜脈高營養(yǎng)治療等。

【方法】

1．病人仰臥，選好切開部位。臨床上，多采用內(nèi)踝上方的大隱靜脈。

2．用碘酒、酒精消毒局部皮膚；打開靜脈切開包，戴無菌手套；檢查包內(nèi)器械；鋪無菌巾。

3．以2％普魯卡因2ml作局部浸潤麻醉，在所選擇的靜脈切開處作橫形皮膚切口約1.5～2cm。用小彎鉗沿血管方向分離皮下組織，將靜脈分離顯露l～2cm。用小彎鉗在靜脈下面引兩根絲線，并將靜脈遠(yuǎn)端絲線結(jié)扎靜脈，而近端絲線暫不結(jié)扎。牽引提起遠(yuǎn)端結(jié)扎線，用小剪刀在結(jié)扎線上方將靜脈剪一小斜口，將已接好注射器(內(nèi)有注射鹽水)、排凈空氣的塑料管或平針頭插入靜脈切口，回抽見血后，再緩慢注入鹽水；后結(jié)扎靜脈近端絲線，并固定在插入的塑料管或針頭上；觀察輸液是否通暢，局部有無腫脹及血管有無穿破等現(xiàn)象，如有漏液，應(yīng)加線結(jié)扎。切口用絲線縫合，并將縫合線固定在插入的塑料管上，防止拉脫。覆蓋無菌紗布，膠布固定，必要時(shí)用繃帶及夾板固定肢體。

【注意事項(xiàng)】

1．切口不宜過深，以免切斷血管。

2．剪開靜脈時(shí)斜面應(yīng)向近心端，小于45°角，剪開1／2管壁。

3．插入的塑料管口應(yīng)剪成斜面，但不能過于銳利，以免刺破靜脈。

4．靜脈切開一般保留3～5天，硅膠管可保留10天，時(shí)問太長易發(fā)生靜脈炎或形成血栓。

三、動(dòng)脈切開與動(dòng)脈輸血術(shù)

用于嚴(yán)重的急性失血性休克；心臟驟?；颊撸瑒?dòng)脈切開輸血，配合復(fù)蘇術(shù)，以恢復(fù)正常血液循環(huán)和呼吸功能；血液透析治療；動(dòng)脈造影術(shù)；休克經(jīng)各種藥物治療無效，或伴有中心靜脈壓升高，左心衰竭而需要輸血者；經(jīng)動(dòng)脈注入凝血藥物或栓塞劑

以達(dá)到區(qū)域性止血或治療癌癥。

【方法】

視需要可選用橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈或頸動(dòng)脈等。臨床最常選用左側(cè)橈動(dòng)脈。

1．患者仰臥，術(shù)側(cè)上肢外展90°，掌面向上，橈動(dòng)脈處常規(guī)碘酒、酒精消毒.2．術(shù)者戴無菌手套，鋪巾，局麻。

3．在橈骨莖突以上2cm處，沿橈動(dòng)脈方向作一長2～3cm的直切口，亦可采用與橈動(dòng)脈垂直的橫切口。

4．用蚊式鉗沿動(dòng)脈鞘膜鈍性分離出橈動(dòng)脈約1～2cm，切勿損傷伴行之靜脈。若單純行動(dòng)脈輸血，則用穿插針直接向橈動(dòng)脈穿刺，成功后，接上動(dòng)脈輸血裝置(若無此設(shè)備，可將血液裝于多個(gè)50ml注射器內(nèi))，行加壓輸血或輸注藥液，一般輸入速度為80～l00ml／分，通常1次輸入量為300～800ml。若施行插管術(shù)者，應(yīng)在橈動(dòng)脈下穿兩根“4”號線和膠布條一根。切開橈動(dòng)脈后，立即將導(dǎo)管迅速插入，并用膠布條止血。

5．輸血與檢查操作完畢后，拔橈動(dòng)脈內(nèi)針頭或?qū)Ч?。切開橈動(dòng)脈者，應(yīng)間斷縫合動(dòng)脈切口。

6．術(shù)畢觀察橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況及遠(yuǎn)端組織血運(yùn)情況。

7．縫合傷口，蓋無菌紗布，膠布固定。

【注意事項(xiàng)】

1．動(dòng)脈輸血適用于嚴(yán)重休克或急救復(fù)蘇，但使用動(dòng)脈輸血的時(shí)機(jī)不宜過遲，當(dāng)收縮壓低于60mmHg時(shí)，即應(yīng)考慮動(dòng)脈輸血。

2．動(dòng)脈輸血或液體，主要是通過神經(jīng)反射作用使血壓增高。一般在2

～3分鐘內(nèi)可以注人100～200ml血液，總量通常約400ml。如超過1000ml而血壓仍無改善者，應(yīng)改用其他方法。

四、膿腫切開引流術(shù)

用于淺表膿腫已有明顯波動(dòng)；深部膿腫經(jīng)穿刺證實(shí)有膿液；口底蜂窩織炎、手部感染及其他特殊部位的膿腫，應(yīng)于膿液尚未聚集成明顯膿腫前施行手術(shù)。

【方法】

局部皮膚常規(guī)消毒、戴手套、鋪無菌巾。

淺表膿腫切開引流

1.用1%普魯卡因沿切口作局部麻醉。

2.用尖刀刺入膿腔中央，向兩端延長切口，如膿腫不大，切口最好達(dá)膿腔邊緣。

3.切開膿腔后，以手指伸入其中，如有間隔組織，可輕輕地將其分開，使成單一的空腔，以利排膿。如膿腔不大，可在膿腫兩側(cè)處切開作對口引流。

4.松松填入濕鹽水紗布或碘仿紗布，或凡士林紗布，并用干紗布或棉墊包扎。

深部膿腫切開引流

1.選用適當(dāng)?shù)挠行樽怼?/p>

2.切開之前先用針穿刺抽吸，找到膿腔后，將針頭留在原處，作為切開的標(biāo)志。

3.先切開皮膚、皮下組織，然后順針頭的方向，用止血鉗鈍性分開肌層，到達(dá)膿腔后，將其充分打開，并以手指伸入膿腔內(nèi)檢查。

4.手術(shù)后置入干紗布條，一端留在外面，或置入有側(cè)孔的橡皮引流管。

5.若膿腫切開后，腔內(nèi)有多量出血時(shí)，可用干紗布按順序緊緊地填塞整個(gè)膿腔，以壓迫止血，術(shù)后2天，用無菌鹽水浸濕全部填塞

之輔料后，輕輕取出，改換煙卷或凡士林紗布引流。

6.術(shù)后做好手術(shù)記錄，特別應(yīng)注明引流物的數(shù)量。

【注意事項(xiàng)】

1.結(jié)核性冷膿腫無混合性感染時(shí)，一般不作切開引流。

2.為保證膿腔引流通暢，切口須作在膿腔的最低部位，且切口必須夠大，也可作1～2個(gè)對口引流。

3.切開時(shí)不能損壞重要血管、神經(jīng)，顏面部的切開引流應(yīng)注意盡可能不損壞面容。

4.切口部位的選擇，應(yīng)注意愈合的瘢痕不影響該處的功能，尤其是手指的觸覺，手的握力，足的負(fù)重及關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能。

5.引流物的選擇必須恰當(dāng)，一般淺表的膿腫可用凡士林紗布或橡皮條引流，而深部膿腫或膿腔較大、膿液較多者，可用橡皮管引流。

清創(chuàng)術(shù)

各種創(chuàng)傷傷口均由不同成度的污染，經(jīng)過處理，使之成為較清潔或清潔傷口，可能達(dá)到一器期愈合的方法稱為清創(chuàng)術(shù)。

（一）操作步驟

1.先以無菌紗布覆蓋傷口，用汽油擦凈油污，再以肥皂水清洗傷口周圍皮膚，必要時(shí)可用軟刷。剃去毛發(fā)。拿開傷口覆蓋紗布，以無菌生理鹽水沖洗傷口內(nèi)污物、血塊和異物。

2.洗手、戴無菌手套。常規(guī)消毒，鋪無菌巾。檢查傷口，清除血塊及異物，有活動(dòng)出血予以止血。

3.將污染、切緣參差不齊和失去活力的組織予以切除，一般切除1~2mm創(chuàng)緣。如傷口較深、口小，克適當(dāng)擴(kuò)大創(chuàng)口使清創(chuàng)完全。清創(chuàng)時(shí)隨時(shí)以生理鹽水沖洗。檢查創(chuàng)面組織色澤是否正常，止血是否徹底。

4.更換手套、器械等。再次消毒、鋪無菌巾，縫合傷口。注意要按層次縫合，不存留死腔。

（二）注意事項(xiàng)

1.傷后8小時(shí)以內(nèi)傷口清創(chuàng)后可一期縫合。傷后8~12小時(shí)，污染不嚴(yán)重、清創(chuàng)徹底、已給予抗生素者可以考慮一期縫合，術(shù)后勤差傷口。

2.頭面、頸部傷口及有血管、神經(jīng)外露或與關(guān)節(jié)相通者也可一期縫合，術(shù)后應(yīng)用抗生素。

3.超過12小時(shí)在清創(chuàng)，或者傷口嚴(yán)重污染者，不宜一期縫合，或僅縫合深層，皮下、皮膚放引流，觀察2~3天，如無感染現(xiàn)象則延期縫合。

4.經(jīng)過10~14天，傷口又新鮮肉芽組織填滿者也可考慮二期縫合。

5.面部創(chuàng)緣要少切或不切，一面瘢痕過大影響面容，要盡量保留和修復(fù)重要血管、神經(jīng)、肌和關(guān)節(jié)囊，與軟組織相連的骨片應(yīng)予以保留。已游離的的大骨片清潔后放回原處，以免骨質(zhì)缺損。

6.所有清創(chuàng)均應(yīng)肌注破傷風(fēng)抗毒素1500U，注射前先做過敏試驗(yàn)，陽性者采用脫敏注射法。

皮膚腫物切除術(shù)

適應(yīng)癥：

皮膚良性或惡性小腫物、皮膚活組織取材等。

操作步驟

1．主要器械。消毒切開包。

2．常規(guī)消毒皮膚、鋪巾、局部浸潤或區(qū)域阻滯麻醉。

3．皮膚切口設(shè)計(jì)、切開方法、止血、縫合等同美容外科學(xué)部分。

注意事項(xiàng)

1．皮膚良性腫物，可僅切除腫物。皮膚惡性腫物，則須多切5~10mm腫物周邊正常皮膚，或在冷凍切片指導(dǎo)下切除。必要時(shí)術(shù)前還需X線或超聲等檢查以判斷腫瘤侵犯深度。

2．耳前、頰部皮膚腫物切除，由于接近面神經(jīng)，盡量不要深入到面頰淺筋膜以下，以免損傷面神經(jīng)。

3．皮膚囊腫的切除應(yīng)完全切除，保持囊壁完整，以免復(fù)發(fā)。

4．治療過程中力求保護(hù)自然解剖位置，減少瘢痕及色素沉著形成。

術(shù)后處理

縫合切口,選擇美容切口。予以抗生素口服。腫物送病檢

第五篇： 超聲儀器操作規(guī)范

蚌埠市第一人民醫(yī)院超聲科

技術(shù)操作規(guī)范

1.檢查儀器線路連接，地線是否正常；

2.開機(jī)前先打開穩(wěn)壓電源開關(guān)，待電源電壓穩(wěn)定于220V后方可開機(jī)；

3.儀器啟動(dòng)后，認(rèn)真檢查、觀察各功能指示燈，待顯示正常后方可操作；

4.按檢查部位調(diào)整儀器條件，選擇適合體位，順序進(jìn)行各臟器檢查；

5.檢查完畢，先關(guān)閉儀器電源，后關(guān)閉穩(wěn)壓電源；

6.發(fā)現(xiàn)故障應(yīng)立即關(guān)機(jī)，上報(bào)有關(guān)部門，及時(shí)維修；

7.要定期保養(yǎng)與維護(hù)。

一、操作人員應(yīng)了解各種儀器設(shè)備的性能、在各種條件下的工作狀態(tài)及注意事項(xiàng)。

二、熟練掌握操作鍵盤各按鈕以及觸摸屏各菜單的名稱、作用、使用方法和操作要領(lǐng)。

三、開機(jī)前應(yīng)注意檢查儀器設(shè)備的電纜連接是否正確，確認(rèn)電源線是否接牢、地線是否接好、探頭是否連接。

四、開機(jī)前應(yīng)先打開穩(wěn)壓電源，待其預(yù)熱達(dá)到穩(wěn)壓值后方可開機(jī)。

五、操作儀器必須嚴(yán)格按照儀器使用說明書規(guī)定的程序進(jìn)行。

六、使用超聲專用藕合劑，勿用對探頭有損害的任何有機(jī)溶劑。

七、操作結(jié)束或暫停時(shí)，應(yīng)凍結(jié)圖像，關(guān)機(jī)后至少間隔5分鐘后方可再次開機(jī)。

八、介入性超聲檢查和治療應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。

九、儀器使用完畢，應(yīng)將使用的探頭及附件擦拭干凈，并正確放在規(guī)定的位置，蓋好儀器罩帽。

十、系統(tǒng)移動(dòng)時(shí)應(yīng)確認(rèn)電源是否關(guān)閉，電源線、地線以及與外圍設(shè)備的電纜連接是否斷開，探頭是否放好。

蚌埠市第一人民醫(yī)院超聲科

我科超聲檢查規(guī)范依據(jù)《超聲醫(yī)學(xué)》《省超聲質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)》及《中國醫(yī)師學(xué)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)》指南應(yīng)用于超聲檢查，并不斷完善修訂(2012 – 2016 – 2022)