第一篇：勞動合同爭議調(diào)解申請書

附件1

勞動爭議調(diào)解申請書

工作單位：

住所：

委托代理人：

被申請人：

住所：法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)：職務(wù)：委托代理人：

一、請求調(diào)解事項1、3、二、事實與理由為此，向勞動爭議調(diào)解委員會申請，請依法予以調(diào)解。

申請人（簽名）：

年 月 日 申請人：性別：年齡:

2、勞動爭議仲裁申請書

申訴人：梅XX，男，41歲，漢族，重慶市潼南第四建筑工程公司職工，住址：銅梁縣水口鎮(zhèn)柏樹村5社。

被訴人：重慶市潼南第X建筑工程公司，住址：重慶市潼南縣梓潼鎮(zhèn)接龍街XX號

法定代表人：張X，職務(wù)：董事長。

一、案由：工傷

二、請求事項：

1、請求依法裁決被訴人賠償申訴人醫(yī)藥費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、停工留薪期間工資、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、鑒定費(fèi)等62377.9元;

2、仲裁費(fèi)用由被訴人承擔(dān)。

三、事實與理由：

2004年7月，申訴人經(jīng)人介紹到被訴人承建的重慶市江北區(qū)“東方港灣”工地做木工，雙方未簽定勞動合同，工資為每天50元，按月支付。2004年9月20日上午，申訴人在“東方港灣”C區(qū)B7棟三樓支門過梁的木模時摔倒致使右髕骨等多處受傷。被訴人后派人將申訴人送至重慶市銅梁縣人民醫(yī)院醫(yī)治至2005年1月8日，同日轉(zhuǎn)至西南醫(yī)院治療至2005年1月18日出院，后轉(zhuǎn)至第三軍醫(yī)大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院門診部治療。因未徹底痊愈至今仍在重慶市銅梁縣中醫(yī)院門診部恢復(fù)治療。

由于被訴人未按照《工傷保險條例》規(guī)定在事故發(fā)生后30日內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請，申訴人于2005年2月23日向重慶市潼南縣勞動和社會保障局申請工傷認(rèn)定，2005年4月18日重慶市潼南縣勞動和社會保障局認(rèn)定申訴人受傷性質(zhì)為工傷。2005年6月22日向重慶市潼南縣勞動和社會保障局申請勞動能力鑒定，經(jīng)鑒定，申訴人傷殘等級為八級。

縱上所述，申訴人作為勞動者在被訴人處工作，被訴人負(fù)有保護(hù)申訴人人身安全的義務(wù)，其在工作時受傷，理應(yīng)享受工傷保險待遇，而被訴人至今未按規(guī)定向申訴人支付相關(guān)的費(fèi)用，為保護(hù)申訴人的合法權(quán)益，根據(jù)我國《勞動法》和《工傷保險條例》等相關(guān)規(guī)定，特向你會提請仲裁，請求依法裁決如上請求。

此致

申訴人：梅XX

200X年8月28日

第二篇：勞動爭議調(diào)解申請書

申請人：

被申請人：

住 址：

法定代表人：

調(diào)解請求：

按規(guī)定足額發(fā)放申請人產(chǎn)假期間工資共計人民幣1XX元

事實與理由：

申請人自 年 月入職被申請人處，擔(dān)任 一職，月薪6000元。工作一直至今，今年 月，申請人因懷孕待產(chǎn)獲批三個月的產(chǎn)假，但申請人產(chǎn)假只休了二個月就被被申請人要求去上班。因此實際只休產(chǎn)假2個月。

被申請人雖為申請人購買了部分社會保險，但并未購買生育保險。因此根據(jù)法律規(guī)定，產(chǎn)假期間的待遇由被申請人負(fù)擔(dān)。產(chǎn)假后，申請人一直向被申請人要求支付產(chǎn)假期間的工資，但被申請人一直不予答復(fù)。直至今年10月9日才收到人事部經(jīng)理口頭通知。通知說工廠所有產(chǎn)假均只發(fā)兩個月工資，而且工資標(biāo)準(zhǔn)是月薪1130元。這明顯是違反我國法律規(guī)定的。

1、我國法律明文規(guī)定，女職工產(chǎn)假在90天以上。而被申請人規(guī)定只發(fā)兩個月的工資。

2、根據(jù)《廣東省職工生育保險規(guī)定》第十五條第一款第二項規(guī)定：“女職工產(chǎn)假期間享受生育津貼。生育津貼以所屬統(tǒng)籌地區(qū)上在崗職工月平均工資為基數(shù)，按規(guī)定的產(chǎn)假期計發(fā)。生育津貼低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足?！北簧暾埲斯室庖?guī)避本條“生育津貼低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足”的規(guī)定，一律按東莞市10在崗職工月平均工資1130為基數(shù)是明顯違法的。按本人每月工資6000元計算，生育津貼遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)，因此被申請人應(yīng)按6000元的標(biāo)準(zhǔn)支付。

為保護(hù)申請人的合法權(quán)益，維護(hù)我國和諧的勞動關(guān)系，特向貴委提出調(diào)解申請，請依法調(diào)解。

此致

xxx調(diào)解委員會

申請人：

第三篇：勞動爭議調(diào)解申請書

勞動爭議調(diào)解申請書

十一、勞動爭議調(diào)解申請書

申請人：姓名（或用人單位名稱）性別：

地址 ：職務(wù)（崗位）：

法定代表人：職務(wù)：

委托代理人：

被申請人：姓名（或用人單位名稱）性別：

地址：職務(wù)（崗位）：

法定代表人：職務(wù)：

委托代理人：

事由：因××××××××（事由）產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。

調(diào)解請求：

事實與理由：

為此，向×××勞動爭議調(diào)解委員會申請調(diào)解，請依法調(diào)解。

申請人：（簽名或蓋章）

年 月 日

說 明

上述勞動爭議調(diào)解申請書是當(dāng)事人向勞動爭議調(diào)解委員會提出申請調(diào)解填寫的文書格式。企業(yè)調(diào)解委員會進(jìn)行調(diào)解應(yīng)經(jīng)過如下程序：

（1）申請。勞動爭議發(fā)生后，當(dāng)事人一方或雙方愿意調(diào)解的，可以向調(diào)解委員會申請調(diào)解，并填寫《勞動爭議調(diào)解申請書》。

（2）受理。調(diào)解委員會接到調(diào)解申請后，應(yīng)征詢對方當(dāng)事人的意見，對方當(dāng)事人不愿調(diào)解的，應(yīng)作好記錄，在3日內(nèi)以書面形式通知申請人；對方當(dāng)事人表示愿意調(diào)解的，調(diào)解委員會應(yīng)在4日內(nèi)進(jìn)行審查，并作出受理或不受理的決定。作出受理決定的，應(yīng)以口頭或書面形式通知雙方當(dāng)事人，辦理受案手續(xù)；作出不受理決定的，應(yīng)向當(dāng)事人說明理由，并告知應(yīng)向何部門申訴。對調(diào)解委員會無法決定是否受理的案件，可由調(diào)解委員會主任決定是否受理。

（3）調(diào)解。調(diào)解委員會受理調(diào)解后，應(yīng)當(dāng)按下列程序進(jìn)行調(diào)解：①及時指派調(diào)解委員對爭議事項進(jìn)行全面調(diào)查核實，調(diào)查應(yīng)作筆錄，并由調(diào)查人簽名或蓋章；②調(diào)解委員會主任主持召開有爭議雙方當(dāng)事人參加的調(diào)解會議，有關(guān)單位和個人可以參加調(diào)解會議協(xié)助調(diào)解；簡單的爭議，可由調(diào)解委員會指定l－2名調(diào)解委員進(jìn)行調(diào)解； ③調(diào)解委員會應(yīng)聽取雙方當(dāng)事人對爭議事實和理由的陳述，在查明事實、分清是非的基礎(chǔ)上，依照有關(guān)勞動法律、法規(guī)，以及依照法律、法規(guī)制定的企業(yè)規(guī)章和勞動合同，公正調(diào)解； ④經(jīng)調(diào)解達(dá)成協(xié)議的，制作調(diào)解協(xié)議書，雙方當(dāng)事人應(yīng)自覺履行。協(xié)議書應(yīng)寫明爭議雙方當(dāng)事人的姓名（法定代表人）、職務(wù)、爭議事項、調(diào)解結(jié)果及其他應(yīng)當(dāng)說明的事項，由調(diào)解委員會主任（簡單爭議由調(diào)解委員）以及雙方當(dāng)事人簽名或蓋章，并加蓋調(diào)解委員會印章，調(diào)解協(xié)議書一式三份（爭議雙方 1

當(dāng)事人、調(diào)解委員會各1份）；⑤調(diào)解不成的，應(yīng)作記錄，并在調(diào)解意見書上說明情況，由調(diào)解委員會主任簽名、蓋章，并加蓋調(diào)解委員會印章；調(diào)解意見書一式三份（爭議雙方當(dāng)事人、調(diào)解委員會各1份）。

第四篇：勞動爭議調(diào)解申請書

申請人：姓名（或用人單位名稱）性別：

地址： 職務(wù)（崗位）：

法定代表人： 職務(wù)：

委托代理人：

被申請人：姓名（或用人單位名稱）性別：

地址： 職務(wù)（崗位）：

法定代表人： 職務(wù)：

委托代理人：

事由：因××××××××（事由）產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。

調(diào)解請求：

事實與理由：

為此，向×××勞動爭議調(diào)解委員會申請調(diào)解，請依法調(diào)解。

申請人：（簽名或蓋章）

年 月日

說明

上述勞動爭議調(diào)解申請書是當(dāng)事人向勞動爭議調(diào)解委員會提出申請調(diào)解填寫的文書格式。企業(yè)調(diào)解委員會進(jìn)行調(diào)解應(yīng)經(jīng)過如下程序：

（1）申請。勞動爭議發(fā)生后，當(dāng)事人一方或雙方愿意調(diào)解的，可以向調(diào)解委員會申請調(diào)解，并填寫《勞動爭議調(diào)解申請書》。

（2）受理。調(diào)解委員會接到調(diào)解申請后，應(yīng)征詢對方當(dāng)事人的意見，對方當(dāng)事人不愿調(diào)解的，應(yīng)作好記錄，在3日內(nèi)以書面形式通知申請人；對方當(dāng)事人表示愿意調(diào)解的，調(diào)解委員會應(yīng)在4日內(nèi)進(jìn)行審查，并作出受理或不受理的決定。作出受理決定的，應(yīng)以口頭或書面形式通知雙方當(dāng)事人，辦理受案手續(xù)；作出不受理決定的，應(yīng)向當(dāng)事人說明理由，并告知應(yīng)向何部門申訴。對調(diào)解委員會無法決定是否受理的案件，可由調(diào)解委員會主任決定是否受理。

（3）調(diào)解。調(diào)解委員會受理調(diào)解后，應(yīng)當(dāng)按下列程序進(jìn)行調(diào)解：①及時指派調(diào)解委員對爭議事項進(jìn)行全面調(diào)查核實，調(diào)查應(yīng)作筆錄，并由調(diào)查人簽名或蓋章；②調(diào)解委員會主任主持召開有爭議雙方當(dāng)事人參加的調(diào)解會議，有關(guān)單位和個人可以參加調(diào)解會議協(xié)助調(diào)解；簡單的爭議，可由調(diào)解委員會指定l－2名調(diào)解委員進(jìn)行調(diào)解； ③調(diào)解委員會應(yīng)聽取雙方當(dāng)事人對爭議事實和理由的陳述，在查明事實、分清是非的基礎(chǔ)上，依照有關(guān)勞動法律、法規(guī)，以及依照法律、法規(guī)制定的企業(yè)規(guī)章和勞動合同，公正調(diào)解； ④經(jīng)調(diào)解達(dá)成協(xié)議的，制作調(diào)解協(xié)議書，雙方當(dāng)事人應(yīng)自覺履行。協(xié)議書應(yīng)寫明爭議雙方當(dāng)事人的姓名（法定代表人）、職務(wù)、爭議事項、調(diào)解結(jié)果及其他應(yīng)當(dāng)說明的事項，由調(diào)解委員會主任（簡單爭議由調(diào)解委員）以及雙方當(dāng)事人簽名或蓋章，并加蓋調(diào)解委員會印章，調(diào)解協(xié)議書一式三份（爭議雙方當(dāng)事人、調(diào)解委員會各1份）；⑤調(diào)解不成的，應(yīng)作記錄，并在調(diào)解意見書上說明情況，由調(diào)解委員會主任簽名、蓋章，并加蓋調(diào)解委員會印章；調(diào)解意見書一式三份（爭議雙方當(dāng)事人、調(diào)解委員會各1份）。

第五篇：勞動爭議調(diào)解申請書

勞動爭議調(diào)解申請書

申請人： 姓名（或用人單位名稱）

被申請人： 姓名

事由：因××××（事由）產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。調(diào)解請求：

事實與理由：

為此，向××勞動爭議調(diào)解委員會申請調(diào)解，請依法調(diào)解

（申請人簽名或蓋章）

年月日

性別 職務(wù)（崗位）職務(wù) 地址 法定代表人 委托代理人 性別 職務(wù)（崗位）職務(wù) 地址 法定代表人 委托代理人