第一篇：4.5.1.1病情評估檢查總結(jié)

病情評估檢查總結(jié)

2013年3月27日至4月1日醫(yī)教科對運行病歷病情評估進行抽查，結(jié)果如下：神經(jīng)內(nèi)科血栓一病區(qū)抽查病歷3份，2份未填寫住院病人病情評估；神經(jīng)內(nèi)科血栓二病區(qū)抽查病歷3份，2份未填寫住院病人病情評估；神經(jīng)內(nèi)科血栓三病區(qū)抽查病歷3份，1份未填寫住院病人病情評估；神經(jīng)內(nèi)科血栓四病區(qū)抽查病歷3份，2份未填寫住院病人病情評估；神經(jīng)內(nèi)科血栓五病區(qū)抽查病歷3份，填寫住院病人病情評估完整；外科一病區(qū)抽查病歷2份，填寫住院病人病情評估完整；外科二病區(qū)抽查病歷4份，1份住院病人病情評估填寫不完整（只有患者簽字，無具體內(nèi)容）；婦產(chǎn)科抽查病歷3份，填寫住院病人病情評估完整。

總結(jié)：神經(jīng)內(nèi)科一、二、三、四病區(qū)、外科二病區(qū)部分運行病歷未按要求在時限內(nèi)完成住院病人病情評估表填寫。雖然實質(zhì)工作已做，并已為診療方案提供依據(jù)，但仍需及時反應于病歷中，進一步完善病歷，提高病歷質(zhì)量，預防醫(yī)療糾紛。建議各科室認真學習《云南省交通中心醫(yī)院患者病情評估管理制度》，按要求、時限完成病情評估，為制定適宜診療方案提供依據(jù)。

云南省交通中心醫(yī)院

醫(yī)教科

第二篇：病情評估檢查總結(jié)

病情評估檢查總結(jié)

2013年3月27日至4月1日醫(yī)教科對運行病歷病情評估進行抽查，結(jié)果如下：神經(jīng)內(nèi)科血栓一病區(qū)抽查病歷3份，2 份未填寫住院病人病情評估；神經(jīng)內(nèi)科血栓二病區(qū)抽查病歷3份，2份未填寫住院病人病情評估；神經(jīng)內(nèi)科血栓三病區(qū)抽查病歷3份，1份未填寫住院病人病情評估；神經(jīng)內(nèi)科血栓四病區(qū)抽查病歷3份，2份未填寫住院病人病情評估；神經(jīng)內(nèi)科血栓五病區(qū)抽查病歷3份，填寫住院病人病情評估完整；外科一病區(qū)抽查病歷2份，填寫住院病人病情評估完整； 外科二病區(qū)抽查病歷4份，1份住院病人病情評估填寫不完整（只有患者簽字，無具體內(nèi)容）；婦產(chǎn)科抽查病歷3份，填寫住院病人病情評估完整。

總結(jié)：神經(jīng)內(nèi)科一、二、三、四病區(qū)、外科二病區(qū)部分運行病歷未按要求在時限內(nèi)完成住院病人病情評估表填寫。雖然實質(zhì)工作已做，并已為診療方案提供依據(jù)，但仍需及時反應于病歷中，進一步完善病歷，提高病歷質(zhì)量，預防醫(yī)療糾紛。建議各科室認真學習《云南省交通中心醫(yī)院患者病情評估管理制度》，按要求、時限完成病情評估，為制定適宜診療方案提供依據(jù)。云南省交通中心醫(yī)院醫(yī)教科

患者病情評估2012總結(jié)與持續(xù)改進

醫(yī)務科通過對各科室抽取相應病例數(shù)，檢查患者病情評估管理制度執(zhí)行情況，定期考核，持續(xù)改進評估質(zhì)量。檢查中大部分科室病情評估制度執(zhí)行較好。個別科室，個別病例中患者病情評估表存在缺陷。

一、各科室做的好的地方：

1、住院患者在住院期間均由有資質(zhì)的醫(yī)師、護士及相關人員對患者進行病情評估。

2、對新入院患者、手術患者、危重患者等均在規(guī)定的時限內(nèi)完成對患者的評估。

3、定期參與考核，及時糾正評估缺陷，持續(xù)改進評估質(zhì)量。

二、持續(xù)改進措施：

1、在規(guī)定的時限內(nèi)做好患者入院病情評估，手術患者做好術前手術風險評估，并詳細填寫各項目。

2、患者病情危重、病情變化時應隨時評估，記入病程記錄中。

醫(yī)務科

2012.12.16

患者病情評估2010總結(jié)與持續(xù)改進

醫(yī)務科通過對各病房抽取相應病例數(shù)，檢查患者病情評估管理制度執(zhí)行情況，定期考核，持續(xù)改進評估質(zhì)量。檢查中大部分科室病情評估制度執(zhí)行較好。個別科室，個別病例中患者病情評估表存在缺陷。

各科室做的好的地方：

1、住院患者在住院期間均由有資質(zhì)的醫(yī)師、護士及相關人員對患者進行病情評估。

2、對新入院患者、手術患者、危重患者等均在規(guī)定的時限內(nèi)完成對患者的評估。

3、定期參與考核持續(xù)改進措施

1、在規(guī)定的時限內(nèi)做好患者入院病情評估，手術患 者做好術前手術風險評估，并詳細填寫各項目。

2、患者病情危重，病情變化時應隨時評估，記入病 程記錄中。

醫(yī)務科

持續(xù)改進評估質(zhì)量。

第三篇：病情評估執(zhí)行情況檢查反饋

病情評估執(zhí)行情況檢查反饋

2014年5月20日到2014年5月25日對運行病歷患者病情評估進行隨機檢查，總體情況較上季度明顯好轉(zhuǎn)，但部分科室落實不到位，如不按時限書寫、簽字等，具體檢查如下： 存在問題：

1.外二科對病情評估時限要求未認真完成，新入院患者未在24小時內(nèi)填寫患者病情評估。

2.急診科急診患者人數(shù)較多，患者病情評估未在24小時內(nèi)完成。3.外一科患者再次評估工作完成的不夠好。4.內(nèi)一科病情評估有漏填項目，提出批評。

5.產(chǎn)科由于產(chǎn)婦住院時限短，患者病情評估工作做得不好，未能很好地執(zhí)行。整改措施：

1.加強外二科、急診科醫(yī)師對患者病情評估制度的執(zhí)行力度，按照時限要求完成病情評估。

2.外一科要及時填寫再次病情記錄，在患者病情變化時及時完成。3.加強內(nèi)一科醫(yī)師對病情評估的執(zhí)行力度，認真填寫病情評估表。4.要求產(chǎn)科醫(yī)師在患者入院時及時填寫病情評估，嚴防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

醫(yī)教科

2013年6月1日

第四篇：患者病情評估培訓總結(jié)

2014年患者十大安全目標培訓總結(jié)

2014年 月 日，我院開展”患者十大安全目標“培訓，由醫(yī)務科杜鵬主任講課，全體醫(yī)護人員參加，在行政三樓會議室召開。

此次培訓從患者角度出發(fā)，對確立查對制度，識別身份，確立特殊情況下人員之間有溝通和程序、步驟。確立手術安全制度，防止手術患者，手術部位及發(fā)生錯誤等，患者十大安全目標進行了系統(tǒng)的闡述。并結(jié)合醫(yī)療核心制度對醫(yī)療安全提出了更高的要求，讓全體醫(yī)護人員進一步掌握醫(yī)療規(guī)范，提高安全意識，有效避免醫(yī)療不良事件和醫(yī)療責任事故的發(fā)生，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務。

醫(yī)療安全與風險防范培訓總結(jié)

為了提高醫(yī)務人員法律意識和質(zhì)量意識，規(guī)范醫(yī)療行為，預防重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故的發(fā)生，改善服務態(tài)度，增強醫(yī)務人員對工作的責任感，預防醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療差錯及醫(yī)療事故。強化醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)風險防范意識與患者溝通技巧，我院采取集中培訓，與2014年 月 日對全院醫(yī)護人員進行“醫(yī)療安全與風險防范”培訓。

本次培訓重點強調(diào)了各臨床、醫(yī)技及相關科室必須圍繞“患者第一、醫(yī)療質(zhì)量第一、醫(yī)療安全第一”宗旨，完善醫(yī)療質(zhì)量保障工作，落實各項規(guī)章制度，建立健全醫(yī)療規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)療行為。理順解決糾紛的途徑、程序，才能找到對策，處理好醫(yī)患關系，避免醫(yī)療糾紛的再度發(fā)生。

要妥善處理好各類醫(yī)患矛盾，維護好醫(yī)患雙方共同利益并非是容易之事。在實際處理醫(yī)療糾紛事件過程中，會遇到各種各樣的突發(fā)、意想不到，而又不相同的糾紛，只有了解醫(yī)患糾紛的原因，通過這次培訓，提高了全體醫(yī)護人員的醫(yī)療安全與風險防范意識，加深了他們對相關法律法規(guī)的認識，使全體醫(yī)護人員了解醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因、掌握醫(yī)療糾紛防范的措施和應對技巧。

醫(yī)療質(zhì)量重點核心制度培訓總結(jié)

我院重視核心制度建設和培訓，根據(jù)上級衛(wèi)生部門的要求我院制定15項核心制定，為了讓醫(yī)務人員對核心制定有所了解和掌握，2014年 月 日在醫(yī)院行政三樓會議室，對醫(yī)務人員者進行了系統(tǒng)全面的培訓，要求人人掌握，人人熟悉，人人遵守，給各臨床醫(yī)務人員培訓了醫(yī)院崗位相關制度、核心制度，主要講解了15項核心制度里的首診負責制、病歷書寫與管理制度、會診制度等，為了讓大家更好的掌握，下去后各臨床科室繼續(xù)組織學習，科主任以績效考核的形式，考核到日常工作中。

通過培訓、學習、科室考核，醫(yī)務人員在日常臨床工作中，取得了較好的效果，一般會診能在24小時內(nèi)完成，緊急會診能在10分鐘完成；病歷書寫基本能按《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。

病歷書寫基本規(guī)范培訓總結(jié)

為加強我院病歷內(nèi)涵建設，提高病歷質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，于 年 月 日在三樓行政會議室對全院醫(yī)護人員進行了病歷書寫相關知識的培訓。，通過這次培訓，讓全體醫(yī)護人員認識到病歷書寫的重要性，細致的理解和掌握，提高了全體工作人員的素質(zhì)以及學習了自己在書寫病歷時要注意的事項，以做到對病人負責，對醫(yī)院負責，對自己負責。

在培訓過程中大部分職工都認真聽講，此次培訓效果明顯，達到了培訓的目的。

2013年病歷書寫考核試題

姓名： 科室： 得分：

一、單選題：（每題3分）

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）

A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)

B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能 D.指出疾病發(fā)生發(fā)展及預后 E..文字精練、術語準確

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）

A.癥狀及體征的變化

B.體檢結(jié)果及分析 C.各級醫(yī)師查房及會診意見 D.每天均應記錄一次 E.臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（）

A,入院記錄需在24小時內(nèi)完成 B、接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫 C、轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫 D、手術記錄凡參加手術者均可書寫

4、下列哪項不是手術同意書中包含的內(nèi)容（）A.術前診斷、手術名稱 B.上級醫(yī)師查房記錄 C.術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險 D.患者簽署意見并簽名 E.經(jīng)治醫(yī)師或術者簽名

5、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）A.讓患者盡量使用醫(yī)學術語 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 C.應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范 D.文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確

6、術后首次病程記錄完成時限為（）

A.術后6小時 B.術后8小時 C.術后10分鐘 D.術后即刻 E.術后24小時

7、死亡病歷討論記錄應在多長時間內(nèi)完成（）A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小時

8、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）

A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個人史 E.家族史

9、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（）

A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個人史 E.家族史

10、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時內(nèi)完成

A.8小時 B.24小時 C.48小時 D.72小時 E.6小時

二、多選題：（每題5分）

1、既往史包括下列哪幾項（）

A.傳染病史及接觸史 B.手術外傷史 C.家族遺傳病史 D.局灶病史 E,預防接種時及藥物過敏史

2、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療意義（）A.一級護理的病人 B.危重病人 C.病情可能變化的病人 D.當天術后的病人 E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人

3、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（）

A.發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況 B.伴隨癥狀 C.診療經(jīng)過及結(jié)果 D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果 E.性別、年齡、職業(yè)

4、住院志的書寫形式包括（）

A.入院記錄 B.再次或多次入院記錄 C.24小時內(nèi)入出院記錄 D.24小時內(nèi)入院死亡記錄 E.死亡病例討論記錄

5、使用人體植入物或特殊物品時，應記錄（）A.名稱 B.型號 C.使用數(shù)量 D.廠家 E.地址

6、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（）A.疾病的診斷 B.疾病的治療 C.死亡原因 D.死亡診斷 E.死亡時間

三、判斷題：（每題2分）

1、醫(yī)囑內(nèi)容前應空兩格。

（）

2、主訴書寫字數(shù)應不超過18個字。

（）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。（）

4、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱不需要加(“”)以示區(qū)別（）

5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審

核。

（）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值 班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（）

8、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后8小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（）

9、長期醫(yī)囑單一般不應超過2頁，當醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應重整醫(yī)囑。（）

10、二級醫(yī)院留住觀察時間不應超過72小時。（）

四、填空題：（每空2分）

1、手術記錄應在（）小時內(nèi)由()完成，特殊情況下由第一助手書寫，經(jīng)（）審閱后簽名。

2、手術安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。

3、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用（）劃在錯字上，并保留（）清楚、可辨。并注明（），（）簽名。

病歷書寫規(guī)范測試答案

一、單選： 1.D 2.D 3.D 4.B 5.A 6.D 7.A 8.C 9.D 10.B

二、多選： 1.ABDE 2.ABCD 3.ABCD 4.ABCD 5.ABCD 6.ABCD

三、填空題 1.24 手術者 手術者 2.手術醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護士 3.雙劃線 原記錄 改時間 修改人

四、判斷題： 1.×2.×3.√4.×5.×6.×7.√8.9.×10√

修√職業(yè)安全防護的教育培訓總結(jié)

通過對我院醫(yī)護人員職業(yè)防護認知現(xiàn)狀的調(diào)查,找出醫(yī)務人員職業(yè)防護中存在的誤區(qū),有針對的實施安全防護教育,以提高醫(yī)護人員職業(yè)防護的意識,并根據(jù)現(xiàn)實的條件,改善工作條件,保護醫(yī)務人員的安全.安全防護知識認知情況和安全防護行為執(zhí)行情況,我院于2013年10月25日在三樓行政辦公室對全體醫(yī)護人員進行培訓。

培訓后職業(yè)防護知識知曉率和防護措施執(zhí)行率顯著提高，結(jié)論:通過培訓,可以較好地提高醫(yī)護人員的防護意識,提高職業(yè)防護的依從性,最大限度的保護醫(yī)務人員的身心健康。

窗體底端

醫(yī)療安全管理與醫(yī)療質(zhì)量控制培訓總結(jié)

在過去一年里，醫(yī)務科嚴格按照醫(yī)院的要求，結(jié)合醫(yī)院實際情況，在全院范圍內(nèi)開展了醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的教育培訓工作，堅持以科學發(fā)展為指導，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量為主題，促進醫(yī)院全面、穩(wěn)定發(fā)展為總體目標。本次的教育還是存在很多不足，比如，內(nèi)容不夠系統(tǒng)，相關的質(zhì)量安全不夠深入，研究不夠全面，由于醫(yī)院就診患者逐漸增多，全院醫(yī)務人員的任務重，臨床工作的時間緊，于是我院于2013年4月15日在行政三樓辦公室對全體醫(yī)護人員進行培訓。

通過培訓學習，全體醫(yī)護人員積極響應，積極參與，本季度的安全管理與醫(yī)療質(zhì)量的教育工作，按年初制定的計劃開展的很順利，我們將用今年總結(jié)的經(jīng)驗教訓，指導下一年的教育工作，爭取收到更好的效果。

第五篇：患者病情評估制度

患者病情評估制度

患者病情評估是為了全面把握患者的基本現(xiàn)狀和診療服務需求，為制定適宜患者的診療（手術）方案（計劃）提供依據(jù)和支持。

1、執(zhí)行患者評估工作的應是在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士或經(jīng)醫(yī)院授權的其它崗位衛(wèi)生技術人員。每一個專業(yè)進行的評估要在其執(zhí)業(yè)、執(zhí)照、適當?shù)姆?、法?guī)范圍內(nèi)進行。

2、患者評估的重點范圍包括但不限于：門、急診患者評估、住院患者評估、手術前評估、麻醉評估、危重患者評估、住院患者再評估，包括手術后評估、出院前評估等。對于外院評估資料超過30天者要重新評估，30天以內(nèi)的資料醫(yī)師可酌情采納。

3、醫(yī)院有患者評估程序，其中包括評估項目、評估人及資質(zhì)、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等內(nèi)容。

4、患者評估資料是供臨床科室直接負責患者診療、護理工作的醫(yī)師、護士適宜使用的，為制定診療（手術）方案（計劃）和會診、討論提供支持。醫(yī)師應將各階段評估內(nèi)容記錄在病歷中，護士對患者評估要有記錄。

5、醫(yī)師、護士要在規(guī)定的時間內(nèi)完成住院患者各階段的各項評估。

6、當患者將院外完成的評估帶入醫(yī)院時，如果間隔時間未超出醫(yī)院規(guī)定的范圍，可作為參考資料，但要對相關因素進行復審，如：院外評估的記錄時間；重要發(fā)現(xiàn)；患者的病情及治療護理計劃；病情變化與目前的癥狀等。如果上述任何一項發(fā)生改變，均要重新進行評估，對評估所發(fā)現(xiàn)的任何變化都要記錄。

7、評估的內(nèi)容和異常發(fā)現(xiàn)要記錄在病歷中，具體內(nèi)容包括：住院患者的醫(yī)療與護理評估必須記錄在病程中；醫(yī)療、護理及其他有意義的評估要有規(guī)范的記錄；手術前患者的初始醫(yī)療評估及各種相關診斷、檢查結(jié)果必須記錄在病歷中。

8、初始評估如果顯示患者有營養(yǎng)或功能方面的需求時，應由專科醫(yī)師進一步評估。評估結(jié)果及根據(jù)評估做出的處理要在病程記錄中體現(xiàn)。

9、初始評估的內(nèi)容還包括決定是否需要進行其他的?？圃u估。

10、再評估（即通常所講的病程記錄）：對于初始評估后在治療中出現(xiàn)營養(yǎng)障礙、藥物毒副作用、輸血反應及其他需要特殊評估事件的情況下需要進行再評估。對所有住院患者在多長時間內(nèi)所需記錄哪些內(nèi)容，按照《病歷書寫規(guī)范要求》執(zhí)行。再評估的結(jié)果要記錄在病歷中。

11、通過詢問病史、體格檢查和相關輔助檢查等途徑，明確患者病情嚴重程度、心理和生理狀況、社會狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭經(jīng)濟情況、醫(yī)患溝通情況、全身狀況支持能力等情況。醫(yī)師應對評估數(shù)據(jù)、信息進行分析和整合，確定治療的優(yōu)先順序，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

12、在整個評估過程中，醫(yī)護人員要尊重患者并注意患者隱私的保護；評估結(jié)果要及時告知患者或家屬，患者或家屬在決定診治方案時有決策權。

13、放射科醫(yī)師、檢驗醫(yī)師、超聲醫(yī)師及其它輔助檢查科室的醫(yī)師不具備臨床評估資格，但有權發(fā)出報告。其檢查報告是臨床醫(yī)師對患者進行評估的重要依據(jù)，也是病歷的重要內(nèi)容之一。

14、培訓監(jiān)督考核機制

14.1對于具備患者病情評估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術人員，由醫(yī)務科、護理部每年組織1-2次患者病情評估培訓，提高評估工作質(zhì)量。

14.2本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，與績效考核掛鉤。

14.3醫(yī)務科、護理部等職能部門對患者病情評估工作開展情況進行不定期監(jiān)督檢查，檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關科室，并限期整改。

14.4對于在執(zhí)行患者病情評估過程中存在重大失誤，造成惡劣影響者，相關職能部門將根據(jù)醫(yī)院相關規(guī)定嚴肅處理。