第一篇：病歷質(zhì)量控制制度

病歷質(zhì)量控制制度

1.醫(yī)院病歷質(zhì)量控制堅持“日自檢、周抽查、月科評、季院評”的原則。

2.病歷書寫按照衛(wèi)生部頒布的《關于病歷書寫規(guī)范》及醫(yī)院下發(fā)《病歷若干問題規(guī)定》執(zhí)行，病歷質(zhì)量評價以《醫(yī)院病歷質(zhì)量評價表》的內(nèi)容為標準。

3.病案室每月將收回的病案按專業(yè)科室分類放置在指定位置，各科室組織主治醫(yī)師以上人員在病案室評審本科上月出院的病歷，必須于次月5日前嚴格按病歷評審標準進行病案質(zhì)控評價(節(jié)、假日時間順延)。存在問題的病歷由病案室登記缺陷和錯誤后，必要時經(jīng)醫(yī)務科通知科室去病案室修改。每月未經(jīng)評審病歷不得入檔。

4.對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、醫(yī)務科提出建議，報分管院長批準后，由人事科負責通知科室對其采取下崗培訓，集中時間學習病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓期間發(fā)基本工資。

5.醫(yī)務科堅持每周進行病歷或報告單質(zhì)量隨機查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機抽查病歷(或圖片及報告單)形式，指出存在的病歷(報告)缺陷，指導科室人員病歷(報告)書寫，以提高病歷質(zhì)量。

6.病歷質(zhì)量查房結果納入醫(yī)務科工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。

第二篇：BA0241病歷質(zhì)量控制實施細則

BA0241病歷質(zhì)量控制實施細則

病歷是醫(yī)院醫(yī)療過程的客觀記錄，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容之一，同時也反映出醫(yī)院管理水平以及醫(yī)務人員的業(yè)務技術素質(zhì)。加強病歷質(zhì)量管理，是防范醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)療質(zhì)量，預防和控制醫(yī)療差錯和事故的關鍵所在，也能更好地維護醫(yī)務人員的合法權益，特此制定本細則：

一、病歷質(zhì)量要求：病歷必須符合《湛江市第一中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫手冊》中的相關要求。門診病人就診應書寫門診病歷。所有住院病歷、門診病歷及門診處方書寫評價應達90分以上。出院病歷應于病人出院后48小時內(nèi)歸檔。

二、病歷質(zhì)量控制制度

醫(yī)院對病歷質(zhì)量采取嚴格三級控制體系

1、一級質(zhì)控由醫(yī)務人員自己主動抓好病歷書寫，自己質(zhì)控，控制好病歷質(zhì)量首關。

2、二級質(zhì)控是由科室質(zhì)控員抓好科內(nèi)質(zhì)控?？剖屹|(zhì)控員對本科每一份病歷和每一名員工的服務質(zhì)量負責?？剖屹|(zhì)控員必須嚴格把好病歷質(zhì)量關，督促主管醫(yī)師按時按質(zhì)完成病歷，嚴格按照“住院病歷評分標準”對每份病歷進行質(zhì)控，并保證病歷按時歸檔。醫(yī)師在聘任中高級職稱前必須擔任一年的質(zhì)控員工作。

3、三級質(zhì)控是由醫(yī)務科進行質(zhì)控，負責全院醫(yī)療環(huán)節(jié)及終末質(zhì)量，主要質(zhì)控形成以隨機抽查病歷為主，但每月每科到少抽檢一份在院病歷和一份出院病歷。

三、病歷質(zhì)量控制的獎懲辦法

1、病歷書寫優(yōu)良者，或病歷管理優(yōu)秀的科室，醫(yī)務科將全院通報表揚，并作為晉升、晉職、評優(yōu)、進修培養(yǎng)的優(yōu)先參照標準，同時納入個人技術檔案。

2、違反醫(yī)院《中醫(yī)病歷書寫手冊》中的規(guī)定者，參照醫(yī)院《醫(yī)療差錯處理制度》相關條文追究相應責任。

3、被評為乙級病歷的，或未按時完成病歷的，或病歷未按時歸檔的，將對主管醫(yī)師、科室質(zhì)控員各扣減質(zhì)控分1分。被評為丙級病歷的，將對主管醫(yī)師、科室質(zhì)控員各扣減質(zhì)控分10分。如質(zhì)控員已指出問題者除外。不合格處方扣減處方醫(yī)師質(zhì)控分1分，如因科室管理原因所致的，扣減科主任質(zhì)控分1分，4、醫(yī)療文件存在缺陷而未達差錯標準時，經(jīng)質(zhì)控告知而再出現(xiàn)同樣缺陷的，扣減當事人質(zhì)控分1分。用藥不合理的，每例扣減當事人質(zhì)控分1分

5、病歷如因特殊情況，未能按時完成的，應提前報告科主任；未能按時歸檔的，應提前報告醫(yī)務科。

6、以上規(guī)定，自發(fā)文日起施行。

醫(yī)務科2008年04月10日

第三篇：病歷質(zhì)量獎罰制度

灌南縣新區(qū)人民醫(yī)院病歷質(zhì)量獎罰制度

為了進一步提高醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療安全，進一步完善醫(yī)院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量控制措施，灌南縣新區(qū)人民醫(yī)院制定了病歷質(zhì)量獎懲制度。

第一條、醫(yī)務人員必須嚴格遵守、執(zhí)行各項規(guī)章制度、衛(wèi)生法律法規(guī)和醫(yī)療技術操作常規(guī)、診療常規(guī)，認真履行各自的崗位職責，杜絕各種缺陷、差錯、爭議（事故）的發(fā)生。如有違者，引發(fā)缺陷、差錯、爭議（事故）發(fā)生，根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》及醫(yī)院的《缺陷、差錯、爭議（事故）管理辦法》對缺陷、差錯、爭議（事故）的判定標準進行分級處理。發(fā)生缺陷受到的處罰：（1）重度缺陷，一次扣發(fā)責任人１００元；(2)由于不負責任、玩忽職守、違反法律、法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療護理操作診療常規(guī)、職業(yè)道德等發(fā)生的責任性醫(yī)療爭議（事故）賠償，在保險公司賠償后，剩余賠償金額在3000元下，個人承擔７0％，科室承擔３０%；賠償金額在3000元以上，個人承擔60％，科室承擔４０%。（從科室績效及個人績效扣發(fā)）第二條、醫(yī)務人員必須嚴格執(zhí)行《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》規(guī)定的臨床診療規(guī)范，對違反該臨床診療規(guī)范相關條款的，每違反一條扣發(fā)責任人10元。

第三條、住院病歷必須按照《衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量評分標準》和我院的《病歷質(zhì)量控制評分表》認真書寫，病歷質(zhì)量實行三級質(zhì)量控制。三級質(zhì)控分≥85為甲級病歷，三級質(zhì)控分≥75分而＜85乙級病歷，三級質(zhì)控分＜75分為丙級病歷。

（1）病歷無三級質(zhì)控的，缺一級扣發(fā)責任人5元/份；（2）病歷三級質(zhì)控分在85分以下的，每降低5分扣發(fā)5元。（3）住院病人出院后一周，病歷必須歸檔，逾期未交扣發(fā)責任人50元；遺失病歷的扣發(fā)300元。涉及糾紛（事故）的病歷規(guī)定期限內(nèi)未交或遺失的，按責任性醫(yī)療爭議（事故）處理。第四條、入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。未完成扣50元。

第五條、首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。未按規(guī)定完成扣當時人50元。

第六條、書寫日常病程記錄時，要按照病歷書寫規(guī)范認真及時書寫，未按要求完成扣當事人50元。

第七條、主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見，并審核簽字。未按要求完成扣責任人50元。

第八條、交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄 2

應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。未按要求完成扣當事人30元。

第九條、轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內(nèi)完成。轉出或轉入日期，轉入、轉出科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。未按要求完成扣當事人50元。

第十條、住院一月要有階段小結，階段小結的內(nèi)容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。未按要求完成扣當事人50元。

第十一條、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。未按要求完成扣當事人50元。

第十二條、常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。急會診申請應由科室主任、副主任或者二值班醫(yī)師發(fā)出或者審簽，值班醫(yī)師不得隨意發(fā)出急會診申請，未按要求完成扣當事人50元。

第十三條、術前小結是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內(nèi)容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。未按要求完成扣當事人50元。

第十四條、術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。未按要求完成扣當事人50元。第十五條、麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。未按要求完成的扣當事人50元。

第十六條、手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。未按要求完成扣當事人50元。

第十七條、手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。未按要求完成扣當事人每人50元。

第十八條、術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。未按要求完成扣當事人50元。

第十九條、麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。未按要求完成扣當事人50元。

第二十條、出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。未按要求完成扣當事人10元。

第二十一條、死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成，可能發(fā)生糾紛的6小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。未按要求完成扣當事人50元。

第二十二條、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。未按要求完成扣當事人50元。

第二十三條、麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。

未按要求完成扣當事人50元。

第二十四條、輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。未按要求完成扣當事人50元。

（多次輸血每次輸血必須簽字，保證幾次輸血幾次簽字）第二十五條、特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。未按要求完成扣當事人50元。

二十六條、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。未按要求完成扣當事人50元。第二十七條、住院病歷（指在床病歷），要有門診病歷，無門診病歷者，扣開住院證醫(yī)師50元。

第二十八條、住院證上項目要填全，住址要填到居委會或村，要有聯(lián)系人及其電話號碼或手機號碼。未按要求完成扣開住院證醫(yī)師50元。

第二十九條、制度從宣布之日起執(zhí)行，解釋權歸院部。

注：上屬凡是責任人被懲處的，按責任人的60%另罰科主任，40%罰副主任，未盡事宜逐步完善。

第四篇：醫(yī)院病歷質(zhì)量控制與評價

醫(yī)院病歷質(zhì)量控制與評價

為了進一步加強醫(yī)院病案質(zhì)量管理，健全病案質(zhì)量管理體系，不斷提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平，結合我院現(xiàn)狀就病案管理作出如下規(guī)定：

一、病案質(zhì)量管理實施全程監(jiān)控

（一）、醫(yī)院病案管理委員會：由病案室、病案質(zhì)量評審小組、科室質(zhì)控小組組成。在業(yè)務院長的領導下，醫(yī)務辦、護理部負責組織對門診、住院病歷進行檢查。

業(yè)務院長

醫(yī)院病案管理委員會

醫(yī)務辦 護理部 病案室 病案質(zhì)量評審小組

科室質(zhì)控小組

醫(yī)師、護士

（二）、病案質(zhì)量評價小組、質(zhì)控小組

1、院病案管理委員會下設院病案質(zhì)量評審小組

2、各?？瀑|(zhì)控小組人員應由科主任、護士長及一名高年資醫(yī)師組成。

（三）、實行“病案質(zhì)量三級管理制度”

一級管理：各臨床科室質(zhì)控醫(yī)師（主治醫(yī)師以上職稱）認真檢查每份出院病歷，對書寫格式、內(nèi)容進行全面檢查、評估。對疑難、危重、死亡病例、重大手術病例(甲類手術)應重點檢查，檢查后科主任或高級職稱醫(yī)師審簽。經(jīng)科主任或高級職稱醫(yī)師審簽的病歷都應達甲

級病歷。護士長應檢查與護理有關的記錄。各臨床?？瀑|(zhì)控小組負責本科室病歷的質(zhì)量監(jiān)控，應認真記錄檢查內(nèi)容。

二級管理：醫(yī)務辦、護理部及病案室負責檢查出院病歷，及時將不足之處反饋給臨床醫(yī)師及科主任,在規(guī)定的時間及范圍內(nèi)予以完善。

三級管理：醫(yī)務辦負責定期組織病案質(zhì)量檢查，對現(xiàn)病歷(包括門診病歷)、出院病歷進行評價，及時歸納、總結病歷質(zhì)量中存在的問題和不足，提出改進措施，并監(jiān)督實施。

二、病歷書寫要求

病歷書寫要客觀、真實、準確、及時、完整。字跡清晰、表達準確、語言通順、重點突出、主次分明。嚴禁刀刮、涂改、偽造、隱匿、銷毀。

（一）住院病歷質(zhì)量要求

1、病歷書寫應入院后24小時內(nèi)完成。

2、由實習醫(yī)師書寫的病歷，住院醫(yī)師要審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志）。住院醫(yī)師書寫的病歷，主治醫(yī)師應審查修正并簽字。

3、進修、實習、試用期醫(yī)師不能書寫的病歷內(nèi)容有：入院記錄及表格式住院記錄、首次病程記錄、手術記錄、階段小結、交接班記錄、轉科記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、危重癥討論記錄及會診記錄。

4、病人因同一種疾病再次入院，應寫再次入院病歷。

5、病人入院后，必須于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，記于病程記錄內(nèi)。

6、首次病程應入院8小時內(nèi)完成（搶救急危病人，應在搶救結束后6小時內(nèi)完成）。內(nèi)容必須包括：病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)并列出主要鑒別診斷、制定診療計劃及施行的診療措施。

7、上級醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師（或科主任）首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。查房間隔時間視病情和診療情況確定，一般每周2次。副主任醫(yī)師（或業(yè)務副院長）查房每周1-2次。內(nèi)容要有對病史和體征的補充、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析、診治計劃及更改診治計劃等。

8、日常病程記錄包括病情變化、檢查所見(包括體檢及相關輔助檢查)、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄住院前三天每天記錄1次，一級護理病人一般每天1次、二級護理每三天1次、三級護理每5-7天一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

9、科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫會診記錄并簽字。

10、手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術記錄單。

11、凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結填入病程記錄內(nèi)。階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。

12、凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

13、溝通記錄：住院過程中一般不得少于三次，第一次為入院第2-3天、將診斷情況和擬實施檢查、治療方案與患者溝通，第二次為病情變化、有特殊治療(包括手術、)或患者欠費時，第三次為出院時。如遇特殊情況，應及時記錄。要有患者或其委托人應簽字。各種知情同意書與患溝通后也要有患者或其委托人應簽字。

14、出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃由經(jīng)治醫(yī)師書寫，科主任檢查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。

（二）門診病歷質(zhì)量要求

1、一般項目：門診病歷封面應詳細填寫病人姓名、性別、年齡（周歲）、詳細住址或工作單位、就診日期、就診科室。

2、初診病歷

（1）主訴：主要癥狀+癥狀（部位）+時間；

（2）病史：現(xiàn)病史重點突出（包括與本次發(fā)病有關的過去史、個人史和家族史）;（3）體檢：有一般項目、陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征；（4）其他：必須做的實驗室檢查、器械檢查或會診記錄；（5）診斷：有診斷或初步診斷?！按\”者應有進一步檢查或建議；

（6）處理：應正確及時。

（7）對實施搶救的急診病人，搶救結束后要立即將血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀況、救治措施與搶救經(jīng)過記錄于病歷上。對急診搶救無效死亡者，要記錄參加搶救人員姓名、職稱和職務，死亡時間、死亡原因、死亡診斷要記錄病歷上，必要時病歷交病案室保存。

（8）凡門診實行的小手術（包括人工流產(chǎn)）病歷中要及時記錄手術名稱、方法、時間、術中、術后情況。

3、復診病歷

（1）要記載上次診治后的病情變化和治療反應，不可用“病情同 4

前”字樣描述；

（2）體檢著重記錄原陽性體征的變化和新的陽性發(fā)現(xiàn)；（3）補充的實驗室檢查和特殊檢查；

（4）三次不能確診應請上級醫(yī)師會診，并寫明會診意見、日期，并簽名。

4、醫(yī)師簽名：應簽全名、并寫明技術職稱，字跡清楚。注：凡達不到上述要求者屬不合格病歷。

三、病歷質(zhì)量評審及獎懲細則

（一）、評審標準

1、嚴格執(zhí)行2010版《安徽省病歷書寫規(guī)范》及評分 標準。

2、實施病歷質(zhì)量單項否決，一項不達標即為乙級病歷。另視缺陷情況，可定為丙級病歷。(見附件一)。

（二）、門診病歷檢查及獎懲規(guī)定

1、門診病歷由醫(yī)療質(zhì)量評審小組負責抽查。

2、在檢查過程中發(fā)現(xiàn)門診病歷未書寫完整或未書寫者，每份病歷扣科室10元，每漏項一處、扣責任醫(yī)師2元，每5處扣科主任5元。每月抽查門診醫(yī)師病歷各10份，均書寫規(guī)范、及時、字跡清晰、內(nèi)容完整、無漏項、涂改、刀刮現(xiàn)象，獎勵門診醫(yī)師2元，每50份達標，獎勵科主任5元。

（三）、醫(yī)技科室報告單檢查及獎懲規(guī)定

輔助檢查報告單、能打印的一律打印，不能打印的、填寫項目要齊全無誤，漏填或錯填、每項扣報告者2元。報告單必須由相關執(zhí)業(yè)醫(yī)師親自簽名、不能代簽，違者扣相關者10元。對要求開申請單的輔助檢查、一律開申請單，否則相關科室拒絕出據(jù)報告。開具申請單及填寫報告單一律使用藍黑鋼筆、碳素墨水筆，需要復印的報告可使用 5

藍色圓珠筆。

（四）、住院病歷檢查及獎懲規(guī)定

醫(yī)務辦及醫(yī)療質(zhì)量評審小組每月到各科室抽查運行病歷10份，將評審結果反饋給科主任或各科室質(zhì)控小組。13項核心制度不落實的病歷，每項扣科室50元。

住院期間有轉科的病歷終末質(zhì)量由出院科室負責，轉出科室轉出時必須按病歷書寫規(guī)范的要求完成病歷。

（五）、終末病案評審規(guī)定

每月抽查各?？平K末病歷比例為20％，終末病歷40份以下的科室抽5～10 份（其中待診、疑難、危重、搶救、死亡病歷、甲類手術病歷、醫(yī)患糾紛病歷等必查）。各科室甲級病案率達90%以上，不達標的科室，將考核結果納入科主任、科室考評，并每份扣科室100元。對缺項、漏填、錯填者，每處扣住院醫(yī)師2元；對刀刮、涂改者，每處扣住院醫(yī)師20元；每5處扣科主任5元。缺溝通記錄、每次扣住院醫(yī)師5元。核心制度落實、每缺一項扣住院醫(yī)師5元。對病歷96分以上的（指大病歷）、每份獎勵住院醫(yī)師2元、獎病歷書寫者1元。每5份獎勵科主任5元。入院記錄（小病歷）、核心制度落實規(guī)范全面、醫(yī)患溝通及時、交待病情清楚準確、不漏項者，每份病歷獎勵2元。經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量評審小組檢查發(fā)現(xiàn)的丙級病歷，每份扣相關科室300元，乙級病歷每份扣相關科室100元。

當月病歷質(zhì)量檢查所發(fā)現(xiàn)的問題及獎懲情況見醫(yī)院簡報。

六、優(yōu)秀病案評展規(guī)定

每年進行一次全院優(yōu)秀病案展評。

1、評選程序：每月病案質(zhì)量評審小組評出前5名優(yōu)秀

病案，一年共累計60份，再經(jīng)院病案管理委員會最終出10份，進行全院展覽、獎勵。

2、優(yōu)秀病案評審標準（見附件二）。

3、獎勵：展評優(yōu)秀病歷10份，分一、二、三等分別給予獎勵。

七、出院病歷回收、保管管理規(guī)定

1、按照病歷書寫規(guī)范要求住院病案原則上永久保存。

2、根據(jù)本院實際情況出院病歷一周內(nèi)上交醫(yī)務辦或護理部。每份病歷超過期限1日扣科室2元，依此累計到科室人員將病歷送至病案室為止。

3、醫(yī)務辦及護理部檢查后，對不合格、不完善病歷退回相關科室?？剖覒皶r修改并于3日內(nèi)送回病案室，逾期不送者按延期病歷處理。

4、病案管理人員與各科室護士長交接出院病歷，對不合格病歷，病案管理人員有權拒絕簽收。對入庫病歷，發(fā)現(xiàn)缺頁及未質(zhì)量評審的病歷，每份扣病案管理人員2元，各科室出院病歷送病案室前必須碼好大頁（病案員按大頁核對），否則每份扣科室10元、質(zhì)檢護士2元。

5、丟失病歷每份扣相關責任人50元，扣科室300元。病案室半年統(tǒng)計上報一次入院病人數(shù)及出院病歷返回數(shù)，入院病人數(shù)-現(xiàn)住院人數(shù)=出院人數(shù) 若出院人數(shù)與出院病歷返回數(shù)不符，所缺病歷按丟失病歷處理。

八、關于病歷首頁填寫的相關規(guī)定

1、首頁科主任簽字欄：必須由科主任或科副主任審簽，其他人員不能代簽。發(fā)現(xiàn)代簽按有關規(guī)定處罰。

2、首頁不能有空項，身份證號要如實填寫，患者實在不能提供的要寫明原因，郵編不能提供的；寫未提供，電話號碼、進修醫(yī)師等沒有的、要畫“-”來表示。

注：從即日起病案質(zhì)量管理按此規(guī)定執(zhí)行。

附件一 病案質(zhì)量單項否決內(nèi)容

1、首頁醫(yī)療信息未填寫。

2、缺入院記錄(實習醫(yī)生所書寫病歷無上級醫(yī)生審簽視無住院病歷)。

3、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯誤。

4、缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)或鑒別診斷和診療計劃。

5、缺三級查房記錄。

6、缺手術記錄（為丙級病歷）。

7、缺術前討論（甲類、新開展、重大或致殘手術，病程中要有討論記錄）及科主任或授權的上級醫(yī)師簽名確認。

8、危重病例24小時內(nèi)缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。

9、疑難或診斷未確定的病例72小時內(nèi)缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。

10、缺死亡病例討論。

11、缺危重、死亡前的搶救記錄。

12、缺術前第一手術者查看病人的記錄。

13、缺麻醉記錄單。

14、產(chǎn)科無新生兒記錄。

15、缺出院記錄或死亡記錄。

16、規(guī)定傳染病漏報的(臨時醫(yī)囑內(nèi)無記錄)。

17、字跡潦草（包括簽名）難以辨認三處以上（為丙級）。

18、不正確的涂改病歷（刀刮、粘貼等）。

19、缺有創(chuàng)檢查（治療）協(xié)議簽字書書或缺患者（或近親屬）簽 8

名。

20、病歷記錄系拷貝行為導致原則性錯誤。

21、缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單。

22、缺頁缺項致病歷不完整或記錄內(nèi)容前后矛盾。

23、病歷中摹仿或代替他人簽字。

24、低資歷的醫(yī)師、試用、實習、進修醫(yī)務人員未按規(guī)定的內(nèi)容書寫病歷。

25、缺手術協(xié)議簽字書或缺患者（近親屬）簽名。

26、缺麻醉協(xié)議簽字書或缺患者（近親屬）簽名。

27、輸血治療患者缺患者（近親屬）簽名的協(xié)議簽字書。

附件二 優(yōu)秀病案評審標準

1、病歷書寫字跡工整，簽名規(guī)范。

2、病歷首頁填寫完整、正確。

3、入院記錄

(1)主訴簡明完整可導致第一診斷。

(2)現(xiàn)病史與主訴緊密結合，能反映主要疾病的發(fā)展變化過程，有鑒別診斷資料，記錄重點突出、層次清楚。(3)過去史、個人史、家族史記錄詳細、齊全。

(4)體格檢查全面系統(tǒng)，陽性體征及有鑒別意義的陰性體征記錄詳細，?？茩z查記錄完整。

（5）實驗室檢查、器械檢查齊全。

（6）入院3日內(nèi)明確診斷，主要診斷無遺漏。

4、首次病程記錄有診斷依據(jù)和鑒別診斷分析，有詳細的診療計劃。

5、三級醫(yī)師查房制度完善，查房內(nèi)容能反映各級醫(yī)師水平，副主任醫(yī)師查房必須提出對疾病的進一步治療方案。

6、教學查房記錄規(guī)范、內(nèi)容新穎，具有國內(nèi)外新進展。

7、醫(yī)患溝通記錄完善。

8、疑難危重病歷討論、手術前討論、死亡討論等記錄規(guī)范。

9、輸血病歷要有血細胞分析、血型、輸血前檢查，輸血治療同意書簽定，病程中要有輸血（血型、成分、輸血量）記錄及輸血后效果記錄。

10、各類化驗檢查報告單齊全，粘貼整齊。

附件三 住院病歷書寫特別說明

1、實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師、進修醫(yī)師不能模仿或代替本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字。其所開醫(yī)囑、處方及所書寫病程記錄均須上級醫(yī)師簽字。

2、上級醫(yī)師審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷，包括住院病歷、入院記錄、護理記錄均應在72小時內(nèi)完成。

3、表格式病歷中沒有的項目用“—”表示，不能空項。

4、所有“知情同意書”、“委托書”、醫(yī)患溝通記錄等醫(yī)患雙方應及時簽字。并應在治療或手術實施前完成。

5、疾病診斷名稱應按《ICD-10國際疾病分類第十版》書寫；手術、各種治療操作的名稱應按《ICD-9-CM-3》中的名稱規(guī)范要求書寫。

6、搶救危重患者未能及時書寫病歷，允許在搶救結束后6小時內(nèi)補記有關病歷，但要寫明補記時間。

7、轉出記錄：應包括入院日期、轉出日期，患者姓名、性別、年齡，病史摘要，入院診斷，治療經(jīng)過，目前情況，目前診斷，轉科目的，提請接收科室注意事項等。轉出記錄書寫完畢后所留空行處應劃斜線標示，不得再加其他文字內(nèi)容。轉入記錄另起一頁書寫。

8、住院病人門診病歷中應有本次住院相關記錄。

9、表格病歷填寫不能有空項，應逐項填寫詳細，尤其疾病的主要癥狀和體征不能漏填。

第五篇：醫(yī)院病歷質(zhì)量控制與評價

凌海市中醫(yī)醫(yī)院

病歷質(zhì)量控制與評價

為了進一步加強醫(yī)院病案質(zhì)量管理，健全病案質(zhì)量管理體系，不斷提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平，結合我院現(xiàn)狀就病案管理作出如下規(guī)定：

一、病案質(zhì)量管理實施全程監(jiān)控

（一）、醫(yī)院病案管理委員會：由病案室、病案質(zhì)量評審小組、科室質(zhì)控小組組成。在業(yè)務院長的領導下，醫(yī)務辦、護理部負責組織對門診、住院病歷進行檢查。

業(yè)務院長

醫(yī)院病案管理委員會

醫(yī)務科護理部病案室病案質(zhì)量評審小組

科室質(zhì)控小組

醫(yī)師、護士

（二）、病案質(zhì)量評價小組、質(zhì)控小組

1、病案管理委員會下設院病案質(zhì)量評審小組，名單如下：

2、各?？瀑|(zhì)控小組人員應由科主任、護士長及質(zhì)控醫(yī)師組成。

（三）、實行“病案質(zhì)量三級管理制度”

一級管理：各臨床科室質(zhì)控醫(yī)師認真檢查每份出院病歷，對書寫格式、內(nèi)容進行全面檢查、評估。對疑難、危重、死亡病例、重大手術病例(甲類手術)應重點檢查，檢查后科主任或高級職稱醫(yī)師審簽。經(jīng)科主任或高級職 1

稱醫(yī)師審簽的病歷都應達甲級病歷。護士長應檢查與護理有關的記錄。各臨床?？瀑|(zhì)控小組負責本科室病歷的質(zhì)量監(jiān)控，應認真記錄檢查內(nèi)容。

二級管理：醫(yī)務科、護理部及病案室負責檢查出院病歷，及時將不足之處反饋給臨床醫(yī)師及科主任,在規(guī)定的時間及范圍內(nèi)予以完善。

三級管理：醫(yī)務科負責定期組織病案質(zhì)量檢查，對現(xiàn)病歷(包括門診病歷)、出院病歷進行評價，及時歸納、總結病歷質(zhì)量中存在的問題和不足，提出改進措施，并監(jiān)督實施。

二、病歷書寫要求

病歷書寫要客觀、真實、準確、及時、完整。字跡清晰、表達準確、語言通順、重點突出、主次分明。嚴禁刀刮、涂改、偽造、隱匿、銷毀。

（一）住院病歷質(zhì)量要求

1、病歷書寫應入院后24小時內(nèi)完成。

2、由實習醫(yī)師書寫的病歷，住院醫(yī)師要審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志）。住院醫(yī)師書寫的病歷，主治醫(yī)師應審查修正并簽字。

3、進修、實習、試用期醫(yī)師不能書寫的病歷內(nèi)容有：入院記錄及表格式住院記錄、首次病程記錄、手術記錄、階段小結、交接班記錄、轉科記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、危重癥討論記錄及會診記錄。

4、病人因同一種疾病再次入院，應寫再次入院病歷。

5、病人入院后，必須于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，記于病程記錄內(nèi)。

6、首次病程應入院8小時內(nèi)完成（搶救急危病人，應在搶救結束后6小時內(nèi)完成）。內(nèi)容必須包括：病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)并列出主要鑒別診斷、制定診療計劃及施行的診療措施。

7、上級醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師（或科主任）首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。查房間隔時間視病情和診療情況確定，一般每周2次。副主任醫(yī)師（或業(yè)務副院長）查房每周1-2次。內(nèi)容要有對病史和體征的補充、中醫(yī)辯證分析、治則、用藥講解要點等。

8、日常病程記錄包括病情變化、檢查所見(包括體檢及相關輔助檢查)、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄住院前三天每天記錄1次，一級護理病人一般每天1次、二級護理每三天1次、三級護理每5-7天一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

9、科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫會診記錄并簽字。

10、手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術記錄單。

11、凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結填入病程記錄內(nèi)。階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。

12、凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

13、溝通記錄：內(nèi)容：診斷情況和擬實施檢查、治療方案、病情變化、特殊治療(包括手術)、遇特殊情況等。要有患者或其委托人應簽字。各種知情同意書與患溝通后也要有患者或其委托人應簽字。

14、出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃由經(jīng)治醫(yī)師書寫，科主任檢查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。

（二）門診病歷質(zhì)量要求

1、一般項目：門診病歷封面應詳細填寫病人姓名、性別、年齡（周歲）、詳細住址或工作單位、就診日期、就診科室。

2、初診病歷

（1）主訴：主要癥狀+癥狀（部位）+時間；

（2）病史：現(xiàn)病史重點突出（包括與本次發(fā)病有關的過去史、個人史和家族史）;

（3）體檢：有一般項目、陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征；

（4）其他：必須做的實驗室檢查、器械檢查或會診記錄；

（5）診斷：有診斷或初步診斷?！按\”者應有進一步檢查或建議；

（6）處理：應正確及時。

（7）對實施搶救的急診病人，搶救結束后要立即將血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀況、救治措施與搶救經(jīng)過記錄于病歷上。對急診搶救無效死亡者，要記錄參加搶救人員姓名、職稱和職務，死亡時間、死亡原因、死亡診斷要記錄病歷上，必要時病歷交病案室保存。

（8）凡門診實行的小手術（包括人工流產(chǎn)）病歷中要及時記錄手術名稱、方法、時間、術中、術后情況。

3、復診病歷

（1）要記載上次診治后的病情變化和治療反應，不可用“病情同前”字樣描述；

（2）體檢著重記錄原陽性體征的變化和新的陽性發(fā)現(xiàn)；

（3）補充的實驗室檢查和特殊檢查；

（4）三次不能確診應請上級醫(yī)師會診，并寫明會診意見、日期，并簽名。

4、醫(yī)師簽名：應簽全名、并寫明技術職稱，字跡清楚。

注：凡達不到上述要求者屬不合格病歷。

三、病歷質(zhì)量評審及獎懲細則

（一）、評審標準

1、嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》及評分標準。

2、實施病歷質(zhì)量單項否決，一項不達標即為乙級病歷。另視缺陷情況，可定為丙級病歷。

（二）、門診病歷檢查及獎懲規(guī)定

1、門診病歷由醫(yī)療質(zhì)量評審小組負責抽查。

2、在檢查過程中發(fā)現(xiàn)門診病歷未書寫完整或未書寫者，每份病歷扣科室10元，每漏項一處、扣責任醫(yī)師2元，每5處扣科主任5元。每月抽查門診醫(yī)師病歷各10份，均書寫規(guī)范、及時、字跡清晰、內(nèi)容完整、無漏項、涂改、刀刮現(xiàn)象，獎勵門診醫(yī)師2元，每50份達標，獎勵科主任5元。

（三）、醫(yī)技科室報告單檢查及獎懲規(guī)定

輔助檢查報告單、能打印的一律打印，不能打印的、填寫項目要齊全無誤，漏填或錯填、每項扣報告者2元。報告單必須由相關執(zhí)業(yè)醫(yī)師親自簽名、不能代簽，違者扣相關者10元。對要求開申請單的輔助檢查、一律開申請單，否則相關科室拒絕出據(jù)報告。開具申請單及填寫報告單一律使用藍黑鋼筆、碳素墨水筆，需要復印的報告可使用藍色圓珠筆。

（四）、住院病歷檢查及獎懲規(guī)定

醫(yī)務辦及醫(yī)療質(zhì)量評審小組每月到各科室抽查運行病歷10份，將評審結果反饋給科主任或各科室質(zhì)控小組。13項核心制度不落實的病歷，每項扣科室50元。

住院期間有轉科的病歷終末質(zhì)量由出院科室負責，轉出科室轉出時必須按病歷書寫規(guī)范的要求完成病歷。

（五）、終末病案評審規(guī)定

每月抽查各?？平K末病歷比例為20％，終末病歷40份以下的科室抽5～10 份（其中待診、疑難、危重、搶救、死亡病歷、甲類手術病歷、醫(yī)

患糾紛病歷等必查）。各科室甲級病案率達90%以上，不達標的科室，將考核結果納入科主任、科室考評，并每份扣科室100元。對缺項、漏填、錯填者，每處扣住院醫(yī)師2元；對刀刮、涂改者，每處扣住院醫(yī)師20元；缺溝通記錄、每次扣住院醫(yī)師5元。核心制度落實、每缺一項扣住院醫(yī)師5元。經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量評審小組檢查發(fā)現(xiàn)的丙級病歷，每份扣相關科室200元，乙級病歷每份扣相關科室50元。

當月病歷質(zhì)量檢查優(yōu)秀者，適當上浮績效。

六、中醫(yī)病案展評規(guī)定

每年進行一次全院優(yōu)秀病案展評。

1、評選程序：院病案管理委員會對每個臨床科室抽調(diào)10份病歷，進行全院展覽、獎勵。

2、優(yōu)秀病案評審標準（見附件二）。

3、獎勵：展評優(yōu)秀病歷10份，分一、二、三等分別給予獎勵。

七、出院病歷回收、保管管理規(guī)定

1、按照病歷書寫規(guī)范要求住院病案原則上永久保存。

2、出院病歷3天內(nèi)必須歸檔。每份病歷超過期限逾期不送者扣當事醫(yī)師1.00/份/天。

3、醫(yī)務科及質(zhì)控辦檢查后，對不合格、不完善病歷退回相關科室?？剖覒皶r修改并于3日內(nèi)送回病案室，逾期不送者扣當事醫(yī)師20.00/份。

4、丟失病歷每份扣相關責任人50元，扣科室300元。病案室半年統(tǒng)計上報一次入院病人數(shù)及出院病歷返回數(shù)，入院病人數(shù)-現(xiàn)住院人數(shù)=出院人數(shù)若出院人數(shù)與出院病歷返回數(shù)不符，所缺病歷按丟失病歷處理。

八、關于病歷首頁填寫的相關規(guī)定

1、首頁科主任簽字欄：必須由科主任或科副主任審簽，其他人員不能代簽。發(fā)現(xiàn)代簽按有關規(guī)定處罰。

2、首頁不能有空項，身份證號要如實填寫，患者實在不能提供的要寫

明原因，郵編不能提供的；寫未提供，電話號碼、進修醫(yī)師等沒有的、要畫“-”來表示。