第一篇：吉林艾滋病感染事件觀后感

吉林艾滋病感染事件觀后感

觀看了一期的焦點訪談，關注的是吉林省的一起艾滋病感染事件。一位宋姓艾滋病感染者在自己不知情的情況下賣血25次，共有25人被輸入了宋某攜帶病毒的血液。其中18人已被確認感染艾滋病。首先，覺得我們的社會，我們的制度對不起那18個無辜的受血者。這么大的事故，不止是那些醫(yī)務人員的錯，我們的制度也有錯。當然，那些不負責任的醫(yī)生，有不可推卸的主要責任，刑拘你們，也是應該的。

醫(yī)生本是很高尚，很純潔的，很值得敬仰的職業(yè)，但我們的社會現(xiàn)實是，醫(yī)生的形象，越來越差了。生病了，特別是大病，或者意外事故時，那些病人，受傷的人，都是很無助，很害怕的，醫(yī)生此時就是這些人的天使，希望······把生命，交給了醫(yī)生，然后信賴的等待著。失去生命，有很多無奈，但由于醫(yī)生的失誤，失職而失去生命的那些亡魂，不會安息。留下的親人，又該找誰哭訴。

面對以盈利為目的的醫(yī)院，草根一樣的人們，除了默默承受剝削，還能做些什么？生病了，本就無奈、孤苦、悲傷，我們的醫(yī)院做的不是救助，而是剝削，讓這些草根生命，情何以堪。所以，我們的社會，人民的社會，是不是該考慮下讓醫(yī)院脫去利益的外衣，還原救死扶傷的本性呢？我們一直在醫(yī)改，國家也一直在補助，但人民看病難、貴的問題一直沒有解決，也許，我們需要更強大的決心。那些沒有基本職業(yè)道德的醫(yī)療工作者，也應該被社會無情的淘汰掉。

我們的制度在不斷進步，社會一片和諧繁榮，但我們也該深刻認識到，我們落后，嚴重落后。需要改進的，依然很多。吉林的采血站，有檢驗艾滋病毒的能力，國家也有制度保證，可是為什么那18個無辜的人會被感染？血站工作人員的失職是一個原因，我們社會沒有規(guī)范制度管理這些人也是原因。吉林采血站，三類人員都參與血液檢查，居然沒有人制止，出了問題，也沒有人為他們的參與負責，這充分說明了我們的制度在這里出了問題。

難能可貴的是，我們的防疫部門及時處理了問題，雖然已經有18個人感染了，但如果我們的防疫部門再做的不好，可能就1800人被感染了。所以，我們的國家雖然有千瘡百孔，但我們也應看到社會的進步，并為國家的進步高興，并為國家能夠進步而努力。不要看到18個人在公立醫(yī)院感染了艾滋病，就否定了一切醫(yī)院，醫(yī)生，甚至是社會，我們的醫(yī)院，醫(yī)生，社會，都有問題，但我們更該看到黨的努力，社會的努力，制度的進步。

信息時代，我們的信息因為多而混亂不堪?？偸强吹絿?，社會制度，共產黨被一些人語言攻擊，可誰又能說出改變的方法呢？誰又能做的比共產黨更好？我們是無知的，默默做好自己的工作，為社會

進步做貢獻，就是我們最好的智慧。

第二篇：醫(yī)院感染事件案例

近年來國內發(fā)生醫(yī)院感染事件集錄

近年來，國內發(fā)生了多起嚴重的醫(yī)院感染事件，不僅增加了患者的痛苦，加重了患者經濟負擔，甚至使許多患者付出了生命代價，同時也給醫(yī)院及其管理者個人都帶來了巨大損失。為強化全院人員參與醫(yī)院感染控制工作的責任意識，扎實做好醫(yī)院感染預防與傳染病防治工作，我們收集整理了近年來有關醫(yī)院感染重大事件的案例，以期從中汲取教訓，做到前事不忘，后事之師，醫(yī)院感染警鐘長鳴。

醫(yī)院感染既包括患者被感染，也包括醫(yī)務人員被感染。本文主要圍繞患者被感染方面，整理歸納里近20年來被公開報道的21起重大醫(yī)院感染事件。1、2009年10月9日至12月27日，廣東省汕頭市潮陽區(qū)某衛(wèi)生院的38名剖官產患者中，共有18名發(fā)生手術切口感染。經調查，該事件是由于手術器械滅菌不合格導致的手術切口感染，病原菌為快速生長型分支桿菌。調查發(fā)現(xiàn)，該院在院內感染防控方面存在嚴重問題，主要原因：該院手術器械等清洗不徹底，存有血跡。手術用刀片、剪刀、縫合針和換藥用剪刀等用戊二醛浸泡，不能達到滅菌效果，對部分手術器械及物品的滅菌效果未實施有效監(jiān)測，手術用的外科手消毒劑不達標；忽視院內感染管理，規(guī)章制度不健全不落實；醫(yī)務人員院內感染防控意識淡薄，防控知識欠缺。2、2009年11月16日，連云港市某醫(yī)院發(fā)生5例新生兒醫(yī)院感染事件。該院兒科病房5名新生兒自2009年11月14日中午起相繼出現(xiàn)發(fā)熱、血象高等臨床癥狀。調查發(fā)現(xiàn)，該院醫(yī)院感染管理工作沒有專職人員負責，醫(yī)院感染管理制度不健全，沒有全面落實消毒隔離制度、監(jiān)督檢查制度及監(jiān)測制度；內、兒科病區(qū)沒有分開設置，醫(yī)務人員也未分科設置；手衛(wèi)生設施不完善，肥皂潮濕；衛(wèi)生洗手意識不強，醫(yī)務人員沒有規(guī)范地執(zhí)行手衛(wèi)生；消毒液配制濃度概念不清。沒有做到一床一巾一消毒，清潔用具污跡斑斑；瓶撬、砂輪不清潔且未消毒。連云港市市衛(wèi)生局認為這是一起嚴重的院內感染事件。3、2009 年，共有 70 名患者在霍山縣某醫(yī)院進行血液透析治療，其中，28 名患者診斷為丙肝感染者，其中 9 名明確為入院透析前已感染丙肝，其余 19 名確定為與血液透析有關的丙肝感染，是一起醫(yī)院感染事件。調查發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院血液透析室的管理不規(guī)范。該院血液透析室預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、工作規(guī)范和技術規(guī)程不完善，無血液透析操作流程，透析器復用登記不規(guī)范，特別是在透析機的消毒、丙肝陽性患者的隔離及透析器復用的管理方面無具體要求；消毒隔離措施不落實。無論是陰性患者還是陽性患者，未能做到對透析機的一用一消毒，甚至未能做到每天消毒；使用未經許可的消毒液；未對使用中的消毒液進行濃度監(jiān)測，部分透析機使用的消毒液濃度僅為標準濃度的 50% ；未對直接用于患者的動靜脈內漏穿刺針進行滅菌，易導致交叉感染；血液透析室的布局不合理，醫(yī)院感染監(jiān)控不到位，醫(yī)務人員防控醫(yī)院感染的意識淡薄、知識欠缺。4、2009年8月至2010年1月，云南大理州衛(wèi)生局接到大理州某醫(yī)院報告，先后在血液透析患者中檢測出丙型肝炎病毒抗體（抗HCV）陽性患者47例的報告。經省衛(wèi)生廳專家組調查認定，這是一起與血液透析有關的醫(yī)院感染事件，涉及丙肝感染者59人。主要原因是：該醫(yī)院在醫(yī)院感染管理方面存在缺陷。一是血液透析室管理不規(guī)范；二是存在操作不規(guī)范；三是不排除丙肝“窗口期”患者通過使用復用機處理成為傳染源。5、2009年3月，天津市薊縣某婦幼保健院發(fā)生新生兒醫(yī)院感染事件，6例重癥感染患兒中有5例患兒死亡。調查中發(fā)現(xiàn)問題包括：漠視醫(yī)院感染管理工作要求，責任意識淡化，管理工作松懈，存在安全隱患；新生兒科建筑布局及工作流程不符合環(huán)境衛(wèi)生學和感染控制的要求，基本設備、設施配備不全，新生兒科未設新生兒專用的洗澡和配奶區(qū)域，不能滿足臨床醫(yī)療工作的需要；缺乏醫(yī)院感染事件報告意識，僅有1名醫(yī)院感染管理人員兼職負責醫(yī)院感染工作，新生兒科在短時間內連續(xù)出現(xiàn)多起新生兒感染病例的聚集性發(fā)生，相關醫(yī)務人員反應遲鈍；對該院新生兒重癥監(jiān)護室暖箱取樣檢測結果顯示，暖箱污染嚴重，清潔消毒不徹底。新生兒吸氧所用濕化瓶不更換。對收入新生兒重癥監(jiān)護室的患兒在入院診斷、抗菌藥物使用、給氧等方面均有明顯不當，存在嚴重醫(yī)療缺陷。6、2008年12月至2009年1月，山西省太原某職工醫(yī)院、山西煤炭某中心醫(yī)院發(fā)生患者因血液透析感染丙肝的事件。47名血液透析患者有20名患者丙肝抗體陽性。調查發(fā)現(xiàn)，兩所醫(yī)院沒有針對血液透析感染管理制定并落實相應的規(guī)章制度、工作規(guī)范和技術規(guī)程；均存在重復使用一次性血液透析器的問題，甚至重復使用一次性血液透析管路；對血液透析器的處理過程不規(guī)范，不進行測漏試驗和質量監(jiān)測，消毒方法不正確。7、2008年9月3日起，西安某大學附屬醫(yī)院新生兒科九名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等癥狀，其中8名新生兒于9月5日-15日間相繼死亡，一名新生兒經醫(yī)院治療好轉。衛(wèi)生部專家調查組指出，該事件為醫(yī)院感染所致，是一起嚴重醫(yī)院感染事件。該院沒有依法建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，不能及時發(fā)現(xiàn)感染暴發(fā)，無法采取有效控制措施，沒有建立獨立的醫(yī)院感染管理部門。調查發(fā)現(xiàn)，新生兒科建筑布局和工作流程不合理，人流與物流相互交叉；對部分新生兒使用的物品和器具采用了錯誤的消毒方法；醫(yī)務人員沒有規(guī)范地進行手衛(wèi)生；用于新生兒的肝素封管液無使用時間標識等。據(jù)對部分醫(yī)務人員的手、病房物體表面、新生兒使用的奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進行檢測，發(fā)現(xiàn)細菌超標嚴重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染。

衛(wèi)生部和省級專家組調查認為：該事件為醫(yī)院感染所致，是一起嚴重醫(yī)院感染事件。調查中發(fā)現(xiàn)該院存在以下問題：一是醫(yī)院管理工作松懈，醫(yī)療安全意識不強；二是忽視醫(yī)院感染管理，未盡感染防控職責；三是缺失醫(yī)院感染監(jiān)測，瞞報醫(yī)院感染事件，醫(yī)院新生兒科在短時間內連續(xù)發(fā)生多起感染和死亡病例，醫(yī)院未予報告，存在瞞報重大醫(yī)院感染事件事實；四是感染防控工作薄弱，諸多環(huán)節(jié)存在隱患。

撤銷西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院院長和主管副院長的職務；免去醫(yī)務部、護理部等有關職能部門負責人的職務；免去醫(yī)院新生兒科主任、護士長的職務；交大一附院補償每位死亡患兒家屬18萬元，并退已經繳納的醫(yī)療費用。8、2005年12月11日，在安徽省宿州市某醫(yī)院，上海舜揚春科技貿易有限公司安排上海市某人民醫(yī)院醫(yī)師徐某和不具備行醫(yī)資格的眭某為10例患者實施白內障超聲乳化手術，造成患者眼球醫(yī)源性感染，其中9名患者單側眼球被摘除。根據(jù)調查，從該院自制眼用平衡灌注液中檢出綠膿桿菌，灌注瓶有氣泡，消毒過期；醫(yī)院手術室布局、流程、環(huán)境、設施等不符合開展無菌手術的基本要求；手術器械未清洗干凈，手術包滅菌時間、溫度、壓力不夠，有濕包；人工晶體等耗材包裝袋有破口而上臺前未發(fā)現(xiàn)；術中微創(chuàng)手術器械不能做到一人一用一滅菌；進口的人工晶體未經注冊。

2005年12月11日10點左右，安徽省宿州市立醫(yī)院眼科的醫(yī)生和來自上海的眼科主任醫(yī)師徐某以及上海舜春揚科技貿易有限公司的幾個工作人員為10名患者白內障超聲乳化手術，術后幾名患者都覺得眼睛疼痛難忍，但是這并沒有引起幾位眼科醫(yī)生的重視。直到第二天，當護士拆開紗布時，他們才驚訝地發(fā)現(xiàn)，10名患者的眼睛都又紅又腫——感染了！12月12日下午，經過一番周折，這10名患者被緊急送往上海復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，該醫(yī)院經過檢查后認定，由于感染嚴重，其中9名患者應施行眼球摘除手術，另一名患者施行玻璃體切割手術。

衛(wèi)生部認為：這起惡性醫(yī)療損害事件是由于宿州市市立醫(yī)院管理混亂，違法、違規(guī)與非醫(yī)療機構合作，嚴重違反診療技術規(guī)范；手術室不具備開展眼科手術的基本條件，手術室布局、流程、環(huán)境、設施等均不符合開展無菌手術的基本要求，造成手術患者的醫(yī)源性感染所致。

撤消宿州市立醫(yī)院二級甲等醫(yī)院的稱號；院長郝朝春被撤銷黨內外一切職務，調離衛(wèi)生系統(tǒng)；分管副院長邵正明被處以黨內嚴重警告、行政記大過處分；眼科有關責任人被處以警告、記過直至留黨查看處分，并停止執(zhí)業(yè)活動9個月至1年；、宿州市衛(wèi)生局局長楊立瑾與副局長宋天祥行政記大過、行政記過處分；市衛(wèi)生局醫(yī)政科科長張邦圣黨內警告處分；上海市衛(wèi)生局吊銷主任醫(yī)師徐某《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》；舜春揚科技貿易公司眭氏兄弟和手術醫(yī)生徐某3人因涉嫌非法行醫(yī)案被立案偵查。9、2005年9月，1名艾滋病病毒感染者向德惠市某醫(yī)院中心血庫有償供血15次，接受其血液的受血者共有25人，18人被確認為艾滋病病毒感染者，有兩人死亡，16人為艾滋病病毒攜帶者；另外此供血者的兩名性伴及其中1名性伴的丈夫也被確認為艾滋病病毒感染者。造成這次傳播的主要原因是：該醫(yī)院中心血庫在開展采供血工作期間，存在短間隔采血、漏檢、未按試劑說明書要求檢測、未進行室內質控、工作記錄不規(guī)范等嚴重違反有關規(guī)定。

10、2004年黑龍江某職工醫(yī)院非法采供血導致19名感染艾滋?。挥械倪€在不知情的情況下傳染給了配偶和孩子，19名不幸的感染者中，已有1人發(fā)病死亡。該院多年來一直進行著非法采供血活動，經常到醫(yī)院賣血的3個“血鬼”中，竟有兩人患有艾滋病！16人向法院提起了民事訴訟，向建設農場職工醫(yī)院及北安建設農場追索總額高達3000多萬元人民幣的民事賠償。11、2003年，SARS首先在中國南方發(fā)生，首例病人發(fā)生在2002年11月底,有1名感染的醫(yī)生,曾在香港SAR旅館9樓住宿1晚。他至少傳染了16名同一樓層的旅客和探訪者以及其他人群。2003年3月12日WHO第一次發(fā)出SARS威脅全球警報，到6月19日剛好為100天,30個國家報告病例，到5月22日，SARS波及全世界31個國家和地區(qū)，報告發(fā)生SARS病人8422例，死亡916例。我國波及24個省、自治區(qū)、直轄市，報告發(fā)生SARS病人5327例（其中廣東1512例），治愈出院4959例，死亡349例，病死率6.55%。另有19例死于其它疾病。亞洲時報2003年4月24日指出，北京大學人民醫(yī)院由於受SARS影響，需暫時關閉，2千多名醫(yī)護人員需在醫(yī)院接受觀察，所有病人被送往專門醫(yī)院。按衛(wèi)生部正式公布醫(yī)務人員SARS感染率18.38%，其中，天津39.38%，北京25.43%，山西17.64%。

12、2003年1月，我國某煤業(yè)醫(yī)院呼吸科連續(xù)發(fā)生8例銅綠假單胞菌下呼吸道感染，患者年齡在65歲～75歲之間，均有持續(xù)吸氧和霧化吸入治療史。調查發(fā)現(xiàn)，由于該院濕化瓶和霧化器數(shù)量少，常有多人合用與未消毒就用現(xiàn)象，而這些被細菌污染了的醫(yī)療用品很可能就是此次醫(yī)院感染暴發(fā)的原因。13、1999 年2月至8月，臺灣某醫(yī)院新生兒ICU同期出現(xiàn)9例粘質沙雷菌感染患兒，其中4例菌血癥，3例肺炎，1例傷口感染，1例結膜炎。通過對9個病人的臨床標本、3個洗手標本和10個環(huán)境采樣標本進行脈沖場凝膠電泳技術基因分析，9個病人分離菌的酶解圖譜相同。調查認為通過手的污染造成的交叉感染仍是暴發(fā)發(fā)生的主要原因。嚴格的洗手，分組護理，隔離定植和感染病人，常規(guī)消毒溫箱對于預防新生兒室的粘質沙雷菌感染非常重要。14、1998年4月3日至5月27日，深圳市某婦兒醫(yī)院，共計手術292例，至8月20日止，發(fā)生感染166例，切口感染率為56.85%。調查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院感染管理組織不健全，責任不落實，工作不到位；戊二醛用于手術器械滅菌濃度應為2%，浸泡4小時，而該院制劑員將新購進未標明有效濃度的戊二醛（濃度為1%）當作20%的稀釋200倍供有關科室使用，致使浸泡手術器械的戊二醛濃度僅為0.005%，且長達半年之久未能發(fā)現(xiàn)；部分醫(yī)護人員違反消毒隔離技術的基本原則。6月份現(xiàn)場調查發(fā)現(xiàn)，手術室浸泡手術刀片、剪刀的消毒液近兩周尚未更換，明顯違背有關規(guī)定；深圳市某公司JL—強化戊二醛的使用說明書不標有效濃度、消毒與滅菌概念不清，導致深圳市婦兒醫(yī)院制劑員錯配消毒劑。15、1998年11月，福建省南平市延平區(qū)樟湖鎮(zhèn)某衛(wèi)生院第二門診部發(fā)生59例臀部注射部位非結核分枝桿菌感染病人，原因與注射器消毒滅菌不合格有關。16、1998年，上海市某醫(yī)院為某廠職工健康體檢，之后1～2天約40位婦女出現(xiàn)外陰搔癢、白帶增加，診斷為陰道念珠菌感染暴發(fā)。17、1996年上半年，常德市一些基層衛(wèi)生院和私人診所由于使用了一批劣質一次性注射器，先后引起46名病人出現(xiàn)臀部注射部位感染癥狀。18、1993年9月19日至10月18日期間，沈陽市某婦嬰保健院共接生了244名嬰兒，其中49名于生后3至18天先后出現(xiàn)發(fā)燒、拒乳、黃疸及心、肝、腎多臟器受損癥狀，并有15名重患兒死于DIC及多器官功能衰竭。此次感染的感染源系兩名已攜帶柯薩奇Ｂ族病毒的產婦，其兩名嬰兒感染了柯薩奇Ｂ族病毒后，又在嬰兒室內引起了交叉感染。從醫(yī)院管理的角度來看，該院領導對醫(yī)院感染管理工作不重視，沒有專門負責醫(yī)院感染工作的機構和人員；醫(yī)護人員消毒知識貧乏，管理人員未進行專門訓練；分娩室及嬰兒室沒有統(tǒng)一有效的消毒制度；缺乏一套完善的監(jiān)測手段，不能進行消毒效果的正確判定以及隔離制度不嚴等，是導致此次新生兒感染暴發(fā)流行的重要原因，上級主管部門沒有按照衛(wèi)生部文件和醫(yī)院分級管理的要求，對其進行督促檢查，也是重要原因之一。19、1993年3～4月安徽省黃山市某醫(yī)院婦產科嬰兒室發(fā)生新生兒柯薩奇病毒B3感染爆發(fā)。14例患兒發(fā)病，10例死亡，病死率71.4%。經調查是由一名感染柯薩奇B族病毒且已發(fā)病的產婦將病毒攜帶入院，感染其嬰兒并染及同居一室的其他產婦和新生兒，造成暴發(fā)。傳播途徑以產后感染可能性最大，多發(fā)生在產后1周內發(fā)病，臨床癥狀酷似敗血癥，病情變化快，進展迅猛，患兒同時或相繼出現(xiàn)心、肝、腎多臟器受損，尸檢3例，證實為主要臟器的急性彌散性非化膿性損害。部分病例進病毒血清學檢測，確定病原體為柯薩奇病毒B3。據(jù)該院對自身管理問題的分析，醫(yī)護人員無菌觀念淡漠，消毒隔離不嚴，科室制度執(zhí)行松懈（甚至有人上班時間織毛衣，多個嬰兒共用同一奶瓶喂奶），以及探視制度不嚴等。20、1992年9月，浙江某市醫(yī)院發(fā)生志賀氏痢疾桿菌Ｃ群十三型的暴發(fā)流行，致使26名新生兒感染，10名新生兒死亡。經調查，感染源系一位志賀氏痢疾桿菌慢性攜帶者的產婦，通過接觸將細菌傳染給其嬰兒。由于該院新生兒室無配奶間，配奶、換尿布、打包操作均在不足兩平方米的操作臺上進行，致使帶菌的嬰兒污染了操作臺，進而又污染了牛奶，造成志賀氏痢疾桿菌在新生兒之間的傳播。此外，經測定，醫(yī)院新生兒室的空氣、物體表面和醫(yī)務人員手的細菌學檢測均超標。這些都暴露了醫(yī)院在管理上、無菌操作、消毒隔離觀念和技術上存在嚴重的問題。21、1991年11月，某縣醫(yī)院發(fā)生新生兒鼠傷寒的暴發(fā)流行，55名嬰兒發(fā)病，23名嬰兒死亡。在對感染原因的調查中發(fā)現(xiàn)，該院衛(wèi)生設施條件差，產科消毒、隔離制度不嚴，在對產房、嬰兒室的56件物品進行細菌檢測時，發(fā)現(xiàn)其中的26件物品，包括嬰兒被褥、尿布、奶瓶等都培養(yǎng)有鼠傷寒沙門氏菌生長。

一、福建三明二院麻醉事件 四名患者死亡

2008年9月3日至１0月10日，福建省三明市第二人民醫(yī)院連續(xù)發(fā)生2名病人術中和2名病人術后意外死亡事件。四例手術，無論是急性闌尾炎、子宮肌瘤、腹股溝斜疝手術還是顱骨修補術，均為治愈難度不大的常見手術，但在短短30多天內，居然連續(xù)四次在麻醉之后把一個個本該幸免的患者推向了死亡之路。

衛(wèi)生部和省級專家組初步調查分析認為，這4起事件與醫(yī)院圍手術期患者管理不當有關，主要問題：一是醫(yī)院管理者及部分醫(yī)務人員對醫(yī)療安全工作重視不夠，麻醉科部分醫(yī)務人員責任心不強，醫(yī)療安全意識比較淡漠，醫(yī)療技術水平不高。二是規(guī)章制度不落實，沒有嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)，科室質量管理不到位，存在安全隱患。三是對醫(yī)療技術準入把關不嚴，對開展難度較大的醫(yī)療技術，沒有明確的人員資質要求和規(guī)定。四是沒有很好建立醫(yī)療風險防范、控制和追溯機制，對連續(xù)發(fā)生患者在圍手術期死亡的重大問題重視不夠，沒有進行認真分析并采取有效措施及時干預。五是三明市衛(wèi)生局作為上級主管部門沒有很好履行行政監(jiān)督管理職責，沒有按規(guī)定及時向上級衛(wèi)生行政部門報告。

處理結果：三明市第二醫(yī)院院長、分管副院長、麻醉科主任被撤職；三明市衛(wèi)生局局長、分管副局長和醫(yī)政負責人受到行政處分；4名死者的家屬分別獲20萬元至40萬元的經濟補償。

二、西安交通大學一附屬醫(yī)院八例患兒死亡

2008年9月3日起，西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院新生兒科9名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等臨床癥狀，其中8名新生兒于9月5日至15日期間發(fā)生彌漫性血管內凝血相繼死亡，1名新生兒經醫(yī)院治療好轉。衛(wèi)生部于9月23日接到該事件的舉報信息，此后展開調查。

衛(wèi)生部和省級專家組調查認為：該事件為醫(yī)院感染所致，是一起嚴重醫(yī)院感染事件。調查中發(fā)現(xiàn)該院存在以下問題：一是醫(yī)院管理工作松懈，醫(yī)療安全意識不強；二是忽視醫(yī)院感染管理，未盡感染防控職責；三是缺失醫(yī)院感染監(jiān)測，瞞報醫(yī)院感染事件，醫(yī)院新生兒科在短時間內連續(xù)發(fā)生多起感染和死亡病例，醫(yī)院未予報告，存在瞞報重大醫(yī)院感染事件事實；四是感染防控工作薄弱，諸多環(huán)節(jié)存在隱患。

撤銷西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院院長和主管副院長的職務；免去醫(yī)務部、護理部等有關職能部門負責人的職務；免去醫(yī)院新生兒科主任、護士長的職務；交大一附院補償每位死亡患兒家屬18萬元，并退已經繳納的醫(yī)療費用。

【新聞鏈接】據(jù)中新社2008年9月23日電:

土耳其西部城市伊茲密爾一間國營醫(yī)院的新生嬰兒部24小時內有13名新生嬰兒死亡，當?shù)貦z察官已展開調查，但傳媒認為事件由院內感染引起。這是土耳其在3個月內第二宗新生嬰兒在醫(yī)院集體死亡事故。

2004年11月1日新聞晚報消息:上海市兒童醫(yī)院新生兒室的5名兒童今晨突然相繼離奇死亡。市、區(qū)衛(wèi)生局、醫(yī)政處的有關人員已開始對此事件進行緊鑼密鼓的調查，死亡原因懷疑與院內感染有關。

三、安徽宿州“眼球事件” 醫(yī)院感染管理之痛

2005年12月11日10點左右，安徽省宿州市立醫(yī)院眼科的醫(yī)生和來自上海的眼科主任醫(yī)師徐某以及上海舜春揚科技貿易有限公司的幾個工作人員為10名患者白內障超聲乳化手術，術后幾名患者都覺得眼睛疼痛難忍，但是這并沒有引起幾位眼科醫(yī)生的重視。直到第二天，當護士拆開紗布時，他們才驚訝地發(fā)現(xiàn)，10名患者的眼睛都又紅又腫——感染了！12月12日下午，經過一番周折，這10名患者被緊急送往上海復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，該醫(yī)院經過檢查后認定，由于感染嚴重，其中9名患者應施行眼球摘除手術，另一名患者施行玻璃體切割手術。

衛(wèi)生部認為：這起惡性醫(yī)療損害事件是由于宿州市市立醫(yī)院管理混亂，違法、違規(guī)與非醫(yī)療機構合作，嚴重違反診療技術規(guī)范；手術室不具備開展眼科手術的基本條件，手術室布局、流程、環(huán)境、設施等均不符合開展無菌手術的基本要求，造成手術患者的醫(yī)源性感染所致。

撤消宿州市立醫(yī)院二級甲等醫(yī)院的稱號；院長郝朝春被撤銷黨內外一切職務，調離衛(wèi)生系統(tǒng)；分管副院長邵正明被處以黨內嚴重警告、行政記大過處分；眼科有關責任人被處以警告、記過直至留黨查看處分，并停止執(zhí)業(yè)活動9個月至1年；、宿州市衛(wèi)生局局長楊立瑾與副局長宋天祥行政記大過、行政記過處分；市衛(wèi)生局醫(yī)政科科長張邦圣黨內警告處分；上海市衛(wèi)生局吊銷主任醫(yī)師徐某《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》；舜春揚科技貿易公司眭氏兄弟和手術醫(yī)生徐某3人因涉嫌非法行醫(yī)案被立案偵查。

四、我國發(fā)生的非典型性肺炎（SRAS）

2003年2月首次發(fā)現(xiàn)于廣東后波及香港以及越南的河內等地, 并迅速蔓延到世界 27 個國家和地區(qū)。SARS是一種由變異的冠狀病毒引起的高傳染性呼吸綜合癥, 大部分感染者表現(xiàn)出急性呼吸困難綜合癥(Acute Respiratory Distress Syndrome)和急性肺損傷(Acute Lung Injury)。根據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)計，截至2003年5月18日12時，全國內地共累計報告非典型肺炎病例4698例，其中醫(yī)務人員917例，治愈出院1529例，死亡224例。在SARS防控中17名醫(yī)務人員以身殉職，其中內地6人，香港6人，臺灣地區(qū)5人。

SARS問題的本質是感染控制問題。起因是社區(qū)感染，但其疫情的發(fā)展、失控多數(shù)與醫(yī)院感染密切相關；SARS的最后控制也是得力于良好的醫(yī)院感染控制措施！按衛(wèi)生部正式公布：醫(yī)務人員感染率18.38%。

時任衛(wèi)生部免職、北京市長免職，各地政府和醫(yī)院相關責任人受到不同程度的處分或處理。

五、深圳婦兒醫(yī)院院內感染事件

1998年4月至5月，深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，該院1998年4月3日至5月27日，共計手術292例，至8月20日止，發(fā)生感染166例，切口感染率為56.85%。事件發(fā)生后，深圳市婦兒醫(yī)院未及時向上級衛(wèi)生行政部門報告，在自行控制措施未果、感染人數(shù)多達30余人的情況下，才于5月25日報告深圳市衛(wèi)生局。深圳市衛(wèi)生局指示停止手術，查找原因。經深圳市衛(wèi)生局、廣東省衛(wèi)生廳組織國內外有關專家的積極治療，目前大部分病人傷口閉合，對其余病人的治療和對全部手術病人的追蹤觀察仍在繼續(xù)進行中。

此次感染是以龜型分枝桿菌為主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制錯誤,未達到滅菌效果。分析原因：有關工作人員嚴重缺乏對病人負責的精神，戊二醛用于手術器械滅菌濃度應為2%，浸泡10小時，而該院制劑員將新購進未標明有效濃度的戊二醛（濃度為1%）當作20%的稀釋200倍供有關科室使用，致使浸泡手術器械的戊二醛濃度僅為0.005%，且長達半年之久未能發(fā)現(xiàn);醫(yī)院領導對醫(yī)院感染管理工作缺乏認識，醫(yī)院感染管理組織不健全，責任不落實,對有關醫(yī)院感染管理的各項規(guī)定執(zhí)行不力;工作人員嚴重缺乏對病人負責的精神;部分醫(yī)護人員違反消毒隔離技術的基本原則;深圳市惠澤公司JL—強化戊二醛的使用說明書未標有效濃度、消毒與滅菌概念不清等問題，也是導致深圳市婦兒醫(yī)院制劑員錯配消毒劑引發(fā)嚴重醫(yī)院感染暴發(fā)事件的重要因素。

深圳市衛(wèi)生局對有關責任人進行了嚴肅處理，院長被免去院長職務，直接責任人主管藥師何瑩被開除公職，其他有關人員由醫(yī)院進行處理。深圳婦兒醫(yī)院感染事件開庭 46人索賠2681萬 北京晨報廣東2000年4月26日專訊：兩年前在手術中感染非結核分支桿菌的李苗英狀告市婦兒醫(yī)院及深圳市惠澤醫(yī)療用品科技開發(fā)有限公司一案，昨天在深圳福田區(qū)人民法院公開開庭審理。由于原告李苗英已移居美國，無法到深圳參加庭審。截至目前，法院已受理了同類被感染者的46宗起訴，向婦兒醫(yī)院和惠澤公司共計索賠2681.0975萬元，而首宗開庭的李苗英案索賠金額達303萬元。

六、有關醫(yī)院感染事件的其他報道 1、1991年11月，某縣醫(yī)院發(fā)生新生兒鼠傷寒的暴發(fā)流行，55名嬰兒發(fā)病，23名嬰兒死亡。在對感染原因的調查中發(fā)現(xiàn)，該院衛(wèi)生設施條件差，產科消毒、隔離制度不嚴，在對產房、嬰兒室的56件物品進行細菌檢測時，發(fā)現(xiàn)其中的26件物品，包括嬰兒被褥、尿布、奶瓶等都培養(yǎng)有鼠傷寒沙門氏菌生長。2、1992年9月，某市醫(yī)院發(fā)生志賀氏痢疾桿菌C群十三型的暴發(fā)流行，致使26名新生兒感染，10名新生兒死亡。經調查，感染源系一位志賀氏痢疾桿菌慢性攜帶者的產婦，通過接觸將細菌傳染給其嬰兒。由于該院新生兒室無配奶間，配奶、換尿布、打包操作均在不足兩平方米的操作臺上進行，致使帶菌的嬰兒污染了操作臺，進而又污染了牛奶，造成志賀氏痢疾桿菌在新生兒之間的傳播。此外，經測定，醫(yī)院新生兒室的空氣、物體表面和醫(yī)務人員手的細菌學檢測均超標。這些都暴露了醫(yī)院在管理上、無菌操作、消毒隔離觀念和技術上存在嚴重的問題。3、1992年10月北京某婦產醫(yī)院發(fā)生一次新生兒柯薩奇病毒B3感染流行。全月發(fā)病35例，占同期新生兒的12.2%；10月中旬為流行高峰期，傳播途徑以產后感染的可能性大，臨床表現(xiàn)一上呼吸道感染、心肌損害為主。死亡2例。尸檢證實為急性彌散性非化膿性心肌炎。部分病例經病毒分離和聚合酶鏈反應試驗確定為柯薩奇病毒B3。4、1993年3～4月安徽省黃山市人民醫(yī)院婦產科嬰兒室發(fā)生新生兒柯薩奇病毒B3感染爆發(fā)。14例患兒發(fā)病，10例死亡，病死率71.4%。經調查是由一名感染柯薩奇B族病毒且已發(fā)病的產婦將病毒攜帶入院，感染其嬰兒并染及同居一室的其他產婦和新生兒，造成暴發(fā)。傳播途徑以產后感染可能性最大，多發(fā)生在產后1周內發(fā)病，臨床癥狀酷似敗血癥，病情變化快，進展迅猛，患兒同時或相繼出現(xiàn)心、肝、腎多臟器受損，尸檢3例，證實為主要臟器的急性彌散性非化膿性損害。部分病例進病毒血清學檢測，確定病原體為柯薩奇病毒B3。據(jù)該院對自身管理問題的分析，醫(yī)護人員無菌觀念淡漠，消毒隔離不嚴，科室制度執(zhí)行松懈（甚至有人上班時間織毛衣，多個嬰兒共用同一奶瓶喂奶），以及探視制度不嚴等。5、1993年9月19日至10月18日期間，沈陽市某婦嬰保健院共接生了244名嬰兒，其中49名于生后3至18天先后出現(xiàn)發(fā)燒、拒乳、黃疸及心、肝、腎多臟器受損癥狀，并有15名重患兒死于DIC及多器官功能衰竭。此次感染的感染源系兩名已攜帶柯薩奇B族病毒的產婦，其兩名嬰兒感染了柯薩奇B族病毒后，又在嬰兒室內引起了交叉感染。從醫(yī)院管理的角度來看，該院領導對醫(yī)院感染管理工作不重視，沒有專門負責醫(yī)院感染工作的機構和人員；醫(yī)護人員消毒知識貧乏，管理人員未進行專門訓練；分娩室及嬰兒室沒有統(tǒng)一有效的消毒制度；缺乏一套完善的監(jiān)測手段，不能進行消毒效果的正確判定以及隔離制度不嚴等，是導致此次新生兒感染暴發(fā)流行的重要原因，上級主管部門沒有按照衛(wèi)生部文件和醫(yī)院分級管理的要求，對其進行督促檢查，也是重要原因之一。6、1999年，上海某醫(yī)院多個病區(qū)約一周內先后有10名病人、護士和醫(yī)生出現(xiàn)全身皮膚搔癢和皮損，診斷為疥瘡。7、2000年，上海市某醫(yī)院為某廠職工健康體檢，之后1～2天約40位婦女出現(xiàn)外陰搔癢、白帶增加，診斷為陰道念珠菌感染暴發(fā)。8、2001年，上海某醫(yī)院兒科心臟術后發(fā)生18例肺炎克雷氏桿菌血液感染。

9、2004年，在某醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，由于新生兒共用粉撲導致的克雷伯氏菌感染。

10、2005年，某醫(yī)院由于嬰兒室洗手肥皂污染沙門氏菌而造成新生兒的院內感染。

11、2007年，某醫(yī)院手術縫合線被污染，使用同種縫合線的21例手術患者發(fā)生切口感染。

第三篇：吉林好人觀后感

一生的信念，訴說著無盡的奉獻

--------觀“吉林好人，最美教師”有感

上周六，我們學校專門組織了全體教師進行了觀看“吉林好人”節(jié)目，她們的感人事跡深深震撼了我的心靈，她們這種平凡中見不凡、普通中見崇高的精神，充分體現(xiàn)了新時代最美教師可敬、可親、可學、可愛的良好形象，是我們學習的榜樣。我覺得“吉林好人，最美教師”的出現(xiàn)不是偶然的，而是必然的。她們其實就是教師的一個代表，是老師忠于職守、樂于奉獻、孜孜不倦形象的縮影。

有的教師條件很艱苦，內心非常的痛楚，卻堅強地走了過來，面對他們，我覺得自己真的是自愧不如。我們身處優(yōu)越的教學環(huán)境，擁有先進的教學設備，和她比起來，我們有何理由再叫苦叫累？此時此刻，她們的身影成了我克服所有困難的動力。

作為一名普通的小學教師，學習“最美教師”的先進事跡，首先要從小事做起，從身邊的點點滴滴做起，從關愛每一個學生的生活起居做起，用心工作，每個人都可以成為“最美教師”。

曾經有位哲人說過：“生命是沒有意義的，除非有工作；所有的工作都是辛苦的，除非有知識；所有的知識是空虛的，除非有熱望；所有的熱望是盲目的，除非有愛。有愛的工作才是生命的具體化，那么讓我們懷著愛工作吧!”我們現(xiàn)在從事的正是一份有愛的工作，領導的關心、同事的幫助、學生的努力、家長的期待，正是我們前進的不竭動力，我們是一群幸福的人。我相信，只要我們努力工作，用心對待每一個學生，我們都是“最美教師”。

關愛學生是教師的天職，只有關愛學生，才能建立和諧融洽的師生關系，使教育活動得以在寬松的氛圍中進行，進而獲得理想的教育效果。關愛學生，是每位教師在日常教學中努力工作的原動力，也是保證教師工作順利開展的根本條件。

今后，我要她們?yōu)樯罟ぷ鞯陌駱樱屗齻兊木駮r時刻刻鞭策激勵我自己。面對壓力、困難絕不退縮、不逃避，要將其化為工作的動力，勇往直前。在提升自身文化修養(yǎng)、教學能力的同時，更要時刻想著孩子們。要在務實求真的工作中，力求創(chuàng)新，讓每一位孩子都享受學習的樂趣，善待身邊的每一個學生，為祖國教育事業(yè)發(fā)展，貢獻自己的一份力量。

第四篇：艾滋病 《在一起》觀后感

觀紀錄片《在一起》有感

一直以來都對人類健康及病毒之類的東西很關注，堅信“身體是革命的本錢”。我們在快樂生活、工作的同時也不可對身體健康掉以輕心。有幸選上了楊老師的《艾滋病毒與人類健康》這門課程，短短的幾節(jié)課的課程而已，我就已了解到病毒對人類的侵害的威力是很大的，如果不注意的話在日常生活中很容易就會染上對人類危害極大的病毒。觀看了老師播放的艾滋病宣傳片《在一起》，我受到的觸動很大。

這部紀錄片描寫的是影片《在一起》的拍攝過程，以此作為主線，圍繞著三名志愿者在劇組的生活展開，同時也通過專家和志愿者的講述，普及有關防治艾滋病的知識，在劇組這一小型社會中展現(xiàn)了反歧視艾滋病的宣傳。紀錄片拍攝過程中，大家由害怕、恐懼到了解到熟悉，慢慢的消除對他們的恐懼和歧視，然后對他們伸出友誼的雙手，和他們成為朋友，當他們離開劇組的時候，給他們熱烈的掌聲和擁抱，讓老夏、小澤濤、劉老師感到大家的關愛和溫暖。

非常感動于那些敢于直面鏡頭的患者，以自己的心聲喚醒整個社會和普通大眾的關切。記得劇中老夏因為對藥物產生了耐藥性不得不離開劇組回去換藥，劇組所有的人向他道別，在將要離開之際，他的一句“謝謝大家，和你們在一起很開心，因為你們沒有歧視我??”讓大家動容。他們的要求真的很簡單，就像紀錄片最后描寫的那樣，一位年輕患者舉著“我是艾滋病患者”的標語，請求人們給予一個簡單的擁抱，或是一個平等的眼神，當一位80多歲的老媽媽這樣做的時候，他竟然會感動的聲淚俱下。

以前就知道艾滋病會給患者帶來很大的傷害，但是總覺得那是與自己無關的事情，認為自己是健康的就好了。沒想到艾滋病還是會在不經意間來到我們生活當中，它可以離我們很近很近，然而一旦患上那將是多么令人絕望的悲劇。我們會或多或少的對艾滋病患者用有色的眼光看待他們，總認為性生活不檢點的人才會患上，殊不知在非正規(guī)的醫(yī)院輸血、對艾滋感染的男友身體健康不了解與其發(fā)生關系，最終會傷害到自己，這樣的痛苦將會如陰霾一般籠罩在自己的天空上，失去了五彩繽紛的色彩。

其次就是我們不應該歧視他們，退一步來講，縱然他們因為這樣那樣的原因而感染，難道這就他們個體的錯誤嗎？我通常會想這樣一個問題，我們總看不起或者臟兮兮，或者愚昧落后，又或者危害社會的那些人，難道這都是他們個體的錯誤嗎？如果他們的成長和生活環(huán)境和我們一樣，會不會人家更有素質，更能承擔起社會的責任呢？難道這樣的錯誤不是這個社會強加給他們的嗎？想到這里，不僅非常感謝我的父母給我一個健康的身體和良好的教育，同樣也非常同情生活在社會或者文明最底層的那些人。而艾滋病患者生活在底層的底層，近乎于與我所處的社會隔絕。從我的角度而言，不渴求我們要拿出多大的舉動來救助他們，只要我們在遇到他們時能給予一份平等的態(tài)度和最起碼對一個人的尊重。

看了這部紀錄片，不僅讓我對艾滋病有了科學的了解，對艾滋病人的訴求有了基本的認識，也讓我對這個社會添加了一份同情。我們要尊重艾滋病人，不要歧視他們，因為他們當中很多是被迫傳染的，他們也是人，需要社會關愛！我們還擁有健康的人要注意身體健康，正如影片中所說的“熱愛生命好好活著”，同時希望醫(yī)學加速發(fā)展盡早研制出對抗艾滋病毒的藥物，造福人類！

第五篇：艾滋病視頻觀后感

防艾主題班會心得

通過這次的防艾主題班會，讓我們對艾滋病以及防護有了更加深入的了解。艾滋病的全稱為“獲得性免疫缺陷綜合癥”，當人體處于正常狀態(tài)時，體內免疫系統(tǒng)可以有效抵抗各種病毒的襲擊。一旦艾滋病病毒侵入人體體內，這種良好的防御體系便會土崩瓦解，各種病毒乘機通過血液、破損傷口長驅直入。通俗地講，艾滋病病毒是通過破壞人的免疫系統(tǒng)和機體抵抗能力，而給人以致命的打擊。雖然全世界眾多醫(yī)學研究人員付出了巨大的努力，但至今尚未研制出根治艾滋病的特效藥物，也沒有可用于預防的有效疫苗。目前，病死率幾乎高達100%的艾滋病已被我國列入乙類法定傳染病，并被列為國境衛(wèi)生監(jiān)測傳染病之一.故此我們把其稱為“超級絕癥”。

我們通常所指的艾滋病分兩種人群：艾滋病病毒攜帶者和艾滋病病人，兩者是有區(qū)別的。艾滋病病毒攜帶者簡單說就是機體受到了艾滋病病毒的感染，但不馬上發(fā)病，潛伏在身體內，緩慢地破壞機體的免疫系統(tǒng)，毀壞人體的免疫功能。艾滋病病人簡單說是指患者已受到了艾滋病病毒的感染，并顯現(xiàn)出明顯的癥狀，例如發(fā)燒、腹瀉、消瘦、口腔黏膜感染等。其實艾滋病患者并不是死于艾滋病，而是死于機會性感染。

在對艾滋病談虎色變的時候，卻往往忽視了一個重要問題，那就是我們人類的共同敵人是艾滋病，而不是艾滋病毒攜帶者和艾滋病病人。病人不是罪人，無論什么原因導致他們成為艾滋病患者的，我們沒有理由去歧視、孤立他們。人們對艾滋病病人的錯誤態(tài)度，才使得他們拒絕承認患病，甚至拒絕接受治療，許多有過危險行為的人也不愿接受檢查。普通健康人的每一個極端的表現(xiàn)，都深深地刺傷他們脆弱的內心和自尊，讓他們獨自一人承擔著度日如年地煎熬。這些使他們害怕現(xiàn)身于公眾面前，擔心打破了好不容易的寧靜。在各個媒體上我們經?？梢钥吹皆S多政府官員及公眾人物身體力行地表達對艾滋病病人的關愛，他們?yōu)槲覀冏龀隽撕芎玫陌駱?。因為我們共同努力攻克的是艾滋病病毒，而不是艾滋病病人。目前的醫(yī)療科學尚不能徹底治愈艾滋病，但我們也不要把它想得太恐怖，產生畏懼。防治艾滋病的同時，社會的理解和關愛更是尤為重要。雖然每年只有一天是世界艾滋病日，但是每一天都應該是艾滋病的防治日和關愛日，用我們的善良和樂觀感動艾滋病者，不要讓我們的愛只停留在這一天，讓艾滋病人每天都沐浴在愛的陽光下。

——鐵信14T2 郭俊文

2015年10月26日