第一篇：硬膜外麻醉術(shù)后腰痛的原因分析與防治方法的探討

腰部硬膜外麻醉術(shù)后腰背痛的原因分析與防治方法的探討

廣東省東莞市樟木頭醫(yī)院（523633）周立志于梅芳

論文摘要：硬膜外阻滯麻醉是我國(guó)目前最常用的麻醉方法之一，腰背痛是腰部硬膜外阻滯麻醉一種常見(jiàn)并發(fā)癥，硬膜外麻醉術(shù)后引起的腰背痛已廣為人們關(guān)注，其發(fā)生率各地臨床資料差異較大，并認(rèn)為與操作方法、穿刺次數(shù)、穿刺部位、手術(shù)種類、患者年齡及手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短等有關(guān)。為了防治這一并發(fā)癥，我院2004年對(duì)比觀察了400例腰部硬膜外麻醉病人。

目的：探討腰部硬膜外麻醉后腰背痛的發(fā)生原因及防治辦法。

方法：選擇400例腰部硬膜外麻醉病人隨機(jī)分為4組各100例。Ⅰ組（水平法穿刺組）；Ⅱ組（垂直法穿刺組）；Ⅲ組（水平法穿刺組+地塞米松及維生素Ｂ12）；Ⅳ組（垂直法穿刺組+地塞米松及維生素Ｂ12）觀察各組腰背痛的發(fā)生率和疼痛的程度。

結(jié)果：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ組術(shù)后疼痛的發(fā)生率分別為17%、32%、7%和8%，組Ⅰ和組Ⅱ腰背痛的發(fā)生率明顯高于組Ⅲ和組Ⅳ(P<0.01)且疼痛程度明顯重于組Ⅲ和組Ⅳ；組Ⅱ腰背痛的發(fā)生率明顯高于組Ⅰ(P<0.05)；組Ⅰ和組Ⅱ硬膜外穿刺次數(shù)與術(shù)后腰背痛明顯相關(guān)(P<0.05)，即腰背痛的機(jī)會(huì)隨硬膜外穿刺次數(shù)的增加而增加；組Ⅲ和組Ⅳ間腰背痛的發(fā)生率及此兩組硬膜外穿刺次數(shù)與腰背痛則無(wú)明顯關(guān)系(P>0.05)。

結(jié)論：術(shù)后腰背痛與硬膜外穿刺所致機(jī)體損傷有關(guān)，水平法穿刺可以減小機(jī)體損傷而降低術(shù)后腰痛發(fā)生率。認(rèn)為地塞米松及維生素Ｂ12可減少硬膜外麻醉后腰背痛的發(fā)生率及減輕疼痛程度。硬膜外穿刺次數(shù)與術(shù)后腰背痛的發(fā)生率有關(guān)，提高硬膜外穿刺一次成功率也可降低腰背痛的發(fā)生。

關(guān)鍵詞麻醉；硬膜外；腰痛；地塞米松；維生素Ｂ12

第二篇：手術(shù)后傷口感染的原因分析與護(hù)理方法探討（范文模版）

手術(shù)后傷口感染的原因分析與護(hù)理方法探討

[摘要]目的：為了探討手術(shù)后傷口感染的原因與護(hù)理方法。方法：總結(jié)在我院行外科手術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的患者110例資料，隨機(jī)分為兩組：嚴(yán)格實(shí)施手術(shù)室護(hù)理管理方法的55例患者為觀察組，進(jìn)行普通護(hù)理的55例為對(duì)照組，對(duì)所有患者病歷資料進(jìn)行總結(jié)分析，最后通過(guò)單因素和多因素統(tǒng)計(jì)學(xué)分析探討可能影響醫(yī)院感染相關(guān)因素。結(jié)果：觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率9.1%（5/55），術(shù)后復(fù)發(fā)率5.5%（3/55），明顯低于對(duì)照組（P<0.05），單因素分析結(jié)果表明與醫(yī)院感染有關(guān)的手術(shù)室管理因素有六個(gè)，其中有四個(gè)通過(guò)多因素分析結(jié)果表明是高危影響因素：手術(shù)切口（OR=6.68），手術(shù)時(shí)程（OR=3.80），ICU（OR=13.19）和預(yù)防性抗生素（OR=2.98）。結(jié)論：對(duì)影響醫(yī)院感染的高危因素進(jìn)行針對(duì)性防護(hù)有利于降低外科手術(shù)后醫(yī)院感染率。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)院感染，護(hù)理管理，ICU 醫(yī)院感染在臨床上不僅是指患者在治療期間發(fā)生醫(yī)院感染的情況，也包括在醫(yī)院獲得但出院后才表現(xiàn)出感染的現(xiàn)象，外科手術(shù)室一直是醫(yī)院感染的高發(fā)科室[1-2]，為了提高外科手術(shù)治療質(zhì)量和探討手術(shù)患者醫(yī)院感染與手術(shù)室護(hù)理管理的相關(guān)性，筆者回顧性總結(jié)在我院行外科手術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的患者110例資料，現(xiàn)將總結(jié)結(jié)果報(bào)道如下： 1資料與方法

1.1統(tǒng)計(jì)資料 本研究統(tǒng)計(jì)資料來(lái)自于2011年4月-2013年5月期間在我院行外科手術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的患者110例資料，其中包括男性59例，女性51例，年齡范圍為19歲-70歲，中位年齡為52歲。統(tǒng)計(jì)資料入選標(biāo)準(zhǔn)[3]：所有納入研究的患者均知情，同意參與本項(xiàng)調(diào)研并接受隨訪調(diào)查。110例醫(yī)院感染患者隨機(jī)分為兩組：嚴(yán)格實(shí)施手術(shù)室護(hù)理管理方法的55例患者為觀察組，進(jìn)行普通護(hù)理的55例為對(duì)照組，兩組患者一般病例資料（平均年齡和性別比例等）經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，結(jié)果表明差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明兩組患者手術(shù)后的并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況具有可比性。

1.2護(hù)理方法 觀察組患者手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格貫徹外科手術(shù)室護(hù)理管理辦法（主要依據(jù)為國(guó)家衛(wèi)生部組織頒布的《手術(shù)室隔離技術(shù)規(guī)范》[4]和2009年版本的《醫(yī)院感染監(jiān)視規(guī)范》）[5]。護(hù)理管理方法主要包括保持手術(shù)室無(wú)菌環(huán)境（定期檢測(cè)手術(shù)室內(nèi)空氣環(huán)境和相關(guān)醫(yī)療器械表面的無(wú)菌情況）和進(jìn)入手術(shù)室人員的無(wú)菌操作（檢測(cè)醫(yī)療人員的鞋帽、手術(shù)服及手套的消毒情況）：在手術(shù)治療前對(duì)患者進(jìn)行心理狀態(tài)調(diào)查，采用問(wèn)卷調(diào)查的方法了解其是否存在焦慮感等心理，根據(jù)患者不同心理狀態(tài)進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理（例如通過(guò)熱心介紹手術(shù)過(guò)程和手術(shù)原理緩解患者心理壓力，通過(guò)介紹手術(shù)成功案例幫患者樹(shù)立對(duì)手術(shù)的自信心等）。在手術(shù)過(guò)程中的護(hù)理主要內(nèi)容包括嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命指征的變化，對(duì)手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)的血壓異常和心率異常等現(xiàn)象要迅速判斷并給予針對(duì)性的處理。在手術(shù)治療后1周時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行隨訪調(diào)查，尤其是要嚴(yán)密監(jiān)視患者術(shù)后并發(fā)癥的征兆，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥跡象要及早處理。

1.3統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 對(duì)所有資料進(jìn)行回顧性分析：總結(jié)患者提供病歷資料中相關(guān)項(xiàng)目，初步判斷影響手術(shù)患者醫(yī)院感染的相關(guān)性因素，從這些因素中通過(guò)多因素logistic回顧分析計(jì)算影響手術(shù)患者醫(yī)院感染的高危因素。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選擇spss19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，對(duì)分類計(jì)數(shù)資料的組間比較方法選擇卡方檢驗(yàn)，對(duì)影響醫(yī)院感染的手術(shù)室護(hù)理單因素相關(guān)性分析選擇卡方檢驗(yàn)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量再經(jīng)過(guò)非條件多因素回歸分析logistic模型（相關(guān)變量作為自變量，醫(yī)院感染為因變量）分析，計(jì)算影響手術(shù)患者醫(yī)院感染的高危因素。2結(jié)果

2.1單因素分析 統(tǒng)計(jì)學(xué)單因素分析結(jié)果表明：與醫(yī)院感染有關(guān)的手術(shù)室管理因素有六個(gè)：手術(shù)切口（χ2值=18.2），手術(shù)時(shí)程（χ2值=15.6），ICU（χ2值=17.1），預(yù)防性抗生素（χ2值=12.4）、接臺(tái)手術(shù)（χ2值=11.8）和人員流動(dòng)（χ2值=8.2），具體統(tǒng)計(jì)表如下表1：

表1：影響醫(yī)院感染的手術(shù)室護(hù)理管理單因素相關(guān)分析結(jié)果表

影響因素 年齡 >50 <50 性別 男 N（例）

47 59

感染率（%）

57.3 46.7 53.6

χ2值 0.72

0.38

P >0.05

>0.05 女 手術(shù)切口 I類 非I類 手術(shù)時(shí)程 >2h <2h ICU <2h進(jìn)入 51 84 26 71 39 12

46.4 76.4 23.6 64.5 35.5 10.9 27.3 61.8 70 30 72.7 27.3 14.5 85.5

18.2

15.6

17.1

11.8

12.4

8.2

<0.05

<0.05

<0.05

<0.05

<0.05

<0.05 2h-4h進(jìn)入 30 >4h進(jìn)入 接臺(tái)手術(shù) 是 否 68 77 33 預(yù)防性抗生素

是 否 人員流動(dòng) 是 否 80 30 16 94 2.2logistic回歸分析結(jié)果 多因素回歸分析結(jié)果表明，手術(shù)室護(hù)理管理中手術(shù)切口（OR=6.68），手術(shù)時(shí)程（OR=3.80），ICU（OR=13.19）和預(yù)防性抗生素（OR=2.98）是手術(shù)患者醫(yī)院感染的高危影響因素。

表2：手術(shù)室護(hù)理管理非條件多因素分析結(jié)果表

相關(guān)因素 手術(shù)切口 手術(shù)時(shí)程 ICU 參數(shù)估計(jì) 8.87 7.79 4.90

OR 6.68 3.80 13.19 2.98

χ2值 21.05 18.44 12.08 8.22

P <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 預(yù)防性抗生素 4.33 2.3觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率9.1%（5/55），術(shù)后復(fù)發(fā)率5.5%（3/55），明顯低于對(duì)照組（P<0.05），具體比較結(jié)果如下表3：

表3：兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況

組別 觀察組 對(duì)照組 χ2值 P值 3討論

醫(yī)院感染現(xiàn)象的發(fā)生收到多種因素的影響，本研究通過(guò)回顧性總結(jié)病例資料的方法，通過(guò)110名在我單位外科手術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的患者資料，總結(jié)了導(dǎo)致醫(yī)院感染的六個(gè)手術(shù)室護(hù)理相關(guān)因素：手術(shù)切口，手術(shù)時(shí)程，ICU，預(yù)防性抗生素、接臺(tái)手術(shù)和人員流動(dòng)，對(duì)于這六個(gè)相關(guān)因素在以后的手術(shù)室護(hù)理管理方面要針對(duì)性重視。另外，logistic多因素分析結(jié)果表明高危因素有四個(gè)：手術(shù)切口，手術(shù)時(shí)程和預(yù)防性抗生素，針對(duì)高危因素應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)防護(hù)，最大限度降低醫(yī)院感染發(fā)生率。

在對(duì)外科手術(shù)室管理控制方面，首先要注意的是無(wú)菌操作的要求[6-7]：對(duì)手術(shù)過(guò)程中涉及的相關(guān)醫(yī)療器械要嚴(yán)格消毒處理并進(jìn)行檢測(cè)，具體消毒方法根據(jù)被消毒物品性質(zhì)而定[8]：金屬器件或者敷料可以進(jìn)行高壓蒸汽滅菌，而不耐高溫的醫(yī)療器械（如腹腔鏡等）可以用氣體滅菌法（例如環(huán)氧乙烷等），滅菌處理后的醫(yī)療器械及時(shí)包裝保護(hù)，使用前發(fā)現(xiàn)包裝破損者應(yīng)重新消毒[9-10]。其次是對(duì)無(wú)菌操作技術(shù)的管理：導(dǎo)致醫(yī)院感染的重要途徑之一即為醫(yī)療護(hù)理人員途徑，尤其是雙手上的細(xì)菌，因此醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)入手術(shù)室之前要嚴(yán)格、規(guī)范洗手，重視手衛(wèi)生。另外對(duì)于進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)嚴(yán)格控制，盡量避免人員流動(dòng)，最后是對(duì)術(shù)后物品的處理，處理要點(diǎn)主要包括術(shù)后醫(yī)療器械的處理，敷料和醫(yī)療廢棄物的處理，一次性醫(yī)療器械使用后應(yīng)該按照《醫(yī)療廢物管理規(guī)定》來(lái)進(jìn)行處理[11]，非一次性器械設(shè)備應(yīng)該在使用后進(jìn)行嚴(yán)格消毒，防止交叉污染。

在護(hù)理技術(shù)方面，一是在手術(shù)過(guò)程中對(duì)于高齡手術(shù)者要更加嚴(yán)格監(jiān)視其術(shù)后感染的情況，因?yàn)樵擃惾巳荷眢w素質(zhì)會(huì)有不同程度的下降，抵抗力較弱，手術(shù)后N（例）55 55

并發(fā)癥[例（%）] 5（9.1）11（20）7.08 <0.05

術(shù)后復(fù)發(fā)[例（%）] 3（5.5）8（14.5）10.22 <0.05 容易被感染，因此對(duì)高齡手術(shù)者的傷口感染預(yù)兆應(yīng)高度警惕，一旦出現(xiàn)立即報(bào)告并采取抗感染措施[12-14]。二是對(duì)合并基礎(chǔ)性疾病患者，尤其是對(duì)于糖尿病患者來(lái)說(shuō)，其體內(nèi)血糖含量較高，手術(shù)后的傷口更容易滋長(zhǎng)細(xì)菌而發(fā)生感染，因此對(duì)該類患者更應(yīng)該注意應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理[15-17]。三是手術(shù)時(shí)程越長(zhǎng)，患者傷口暴露時(shí)間越長(zhǎng)，感染的概率越大，因此縮短手術(shù)時(shí)間和保證手術(shù)室環(huán)境的無(wú)菌可以降低術(shù)后傷口感染概率[18]。四是身體質(zhì)量指標(biāo)較高的患者其體內(nèi)有較多的脂肪，因此對(duì)該類患者的傷口縫合時(shí)要注意用生理鹽水充分沖洗，防止術(shù)后感染。最后，我們發(fā)現(xiàn)夏季手術(shù)者發(fā)生感染概率較高，可能與夏季溫度高，容易滋長(zhǎng)細(xì)菌等微生物有關(guān)，因此，夏季對(duì)病房的護(hù)理尤為重要，應(yīng)保持室內(nèi)通風(fēng)和減少空氣污染等[19-20]。參考文獻(xiàn)

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第三篇：硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉死亡原因分析（附1例尸襝報(bào)告）

【摘要】本文通過(guò)一例硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉下闌尾切除術(shù)后患者死亡的臨床及尸檢資料的分析，對(duì)死因認(rèn)定及相關(guān)醫(yī)療

糾紛的防范進(jìn)行了討論。指出規(guī)范的尸體檢驗(yàn)對(duì)明確死因、解決醫(yī)患糾紛具有重要作用，尸檢前的解剖設(shè)計(jì)是做好尸檢、找到

死因不容忽視環(huán)節(jié)，規(guī)范、科學(xué)的死因分析是進(jìn)行診療評(píng)價(jià)、責(zé)任劃分、防范醫(yī)療糾紛的科學(xué)依據(jù)。

【關(guān)鍵

詞】硬膜外麻醉；麻醉并發(fā)癥；死亡原因；醫(yī)療糾紛

【中圖分類號(hào)】r61

4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b

【文章編號(hào)】1007—9297(2005)04—0266—0

3案例

一、臨床資料

女。l8歲。轉(zhuǎn)移性右下腹痛3天就診，臨床診斷急

性闌尾炎。于硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)。麻醉穿刺

成功后．(4：40 pm)予2％利多卡因試用量(5 m1)，出

現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛、皮膚紅斑而改局麻。手術(shù)順利(5：4

5pm術(shù)畢)，術(shù)后患者呼吸頻率減慢至l2次／分，血壓

正常，神志尚清，雙下肢無(wú)主動(dòng)活動(dòng)，感覺(jué)喪失。術(shù)后

半小時(shí)雙膝關(guān)節(jié)劇痛。并逐漸加重。術(shù)后2小時(shí)(晚

8：00 pm)煩躁不安，訴雙下肢劇烈疼痛，感胸悶、憋

氣、神志清，可回答問(wèn)題，口唇紫紺，四肢濕冷，喉部痰

鳴音，雙肺可聞及濕羅音，心率170次／分，bp 105／60

mmhg，呼吸急促，心前區(qū)橫行帶狀皮下出血點(diǎn)，范圍

約15 em×40 em．壓之不褪色。術(shù)后近3小時(shí)(晚8：pm)患者突然口鼻涌出大量粉紅色泡沫痰，神志不

清，心跳、呼吸停止。臨床搶救2小時(shí)無(wú)效，晚10：4

5pm停止搶救。

二、尸體檢驗(yàn)

患方認(rèn)為臨床醫(yī)生對(duì)患者麻醉中及術(shù)后出現(xiàn)的雙膝關(guān)節(jié)疼痛及術(shù)后病情演變未予重視，未及時(shí)處

理，造成患者死亡發(fā)生。醫(yī)方要求尸檢明確死因。

尸檢中未見(jiàn)致死性病變。闌尾為慢性闌尾炎急性

發(fā)作，闌尾手術(shù)野周圍未見(jiàn)明顯異常病變。肺嚴(yán)重淤

血、水腫及灶狀新鮮出血，透明膜形成。余各臟器組織

除淤血外，未見(jiàn)特異性病變。腦膜血管擴(kuò)張，未見(jiàn)出血

和炎細(xì)胞滲出，未見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦實(shí)質(zhì)淤血，大

腦、小腦、腦干組織及腦底動(dòng)脈未見(jiàn)病變。心肌、傳導(dǎo)

系統(tǒng)、冠狀動(dòng)脈均未見(jiàn)明顯病變。咽喉、氣管未見(jiàn)水腫

及嗜酸粒細(xì)胞等滲出。胸腺、肝、脾、腎、腎上腺、胰腺、消化道未見(jiàn)異常病變。

打開(kāi)椎管，見(jiàn)硬脊膜呈暗藍(lán)色。硬脊膜緊張，觸之

有張力及波動(dòng)感。打開(kāi)硬脊膜，硬脊膜下腔見(jiàn)暗紅色

血性液體，吸出量約l5 ml，以上胸段及圓錐、馬尾部

量大，馬尾部全部充盈暗紅色液體。但未見(jiàn)血凝塊。上

頸段軟脊膜亦呈暗藍(lán)色。吸出暗紅色液體后，脊髓及

神經(jīng)根呈白色，其中馬尾部腫大，軟脊膜已破。固定后

圓錐背側(cè)軟化，脊髓切面未見(jiàn)異常。鏡下：腰段脊髓硬

脊膜灶狀血管充血、中性粒細(xì)胞滲出和少數(shù)小血管腔

內(nèi)微血栓樣物，脊髓實(shí)質(zhì)無(wú)損傷和出血病變(見(jiàn)照片

l～4)。

三、輔助檢查

心血ige：62．80 iu／ml(參考范圍0～120)，檢出利

多卡因含量8．98 g／ml。

硬脊膜下血性液體：大量紅細(xì)胞，檢出利多卡因

含量7．651．zg／ml。因嚴(yán)重溶血，鉀離子濃度無(wú)法定量。

四、鑒定意見(jiàn)

患者在闌尾切除手術(shù)的硬膜外阻滯麻醉中，出現(xiàn)

硬脊膜損傷、硬脊膜下出血，造成廣泛硬脊膜下神經(jīng)

阻滯，致呼吸、循環(huán)衰竭死亡。

討論

【作者簡(jiǎn)介]張鳳芹(1968一)，女，北京人，醫(yī)學(xué)學(xué)士，副主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)病理學(xué)及法醫(yī)臨床學(xué)的鑒定。rrel：+86—10—68633318

e-mail：zhangfq23@126．com

法律與醫(yī)學(xué)雜志2005年第l2卷(第4期)

一、尸檢是明確死因、處理糾紛的焦點(diǎn)

由于本例患者年輕，身體狀況良好，闌尾炎病變

不重，臨床癥狀不急，未出現(xiàn)并發(fā)癥，闌尾切除手術(shù)不

復(fù)雜，麻醉方式因常規(guī)硬膜外麻醉不行而改局麻．手

術(shù)順利。患者術(shù)后3小時(shí)死亡．死亡進(jìn)展不突然、不迅

猛，從時(shí)間上看與麻醉意外的關(guān)聯(lián)并不密切。臨床醫(yī)

生難以解釋死因，患者家屬對(duì)死亡難以理解和接受．

對(duì)手術(shù)、術(shù)后診療處理及醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度存在很

大意見(jiàn)。因此，醫(yī)患雙方均要求尸體解剖明確死因。尸

體檢驗(yàn)就成為明確死亡原因、解決醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議的關(guān)

鍵，做好尸檢及死因鑒定的責(zé)任重大。

二、解剖設(shè)計(jì)是尸檢的關(guān)鍵

醫(yī)療糾紛案件尸體檢驗(yàn)的目的在于通過(guò)尸體檢

驗(yàn)，闡明死亡發(fā)生發(fā)展的過(guò)程及死亡機(jī)制．以從根本

上評(píng)價(jià)診療過(guò)程、解決醫(yī)患雙方爭(zhēng)議。尸體

檢驗(yàn)前充

分了解醫(yī)患雙方的觀點(diǎn)，全面了解臨床病歷資料，做

好尸體解剖前的尸檢設(shè)計(jì)是尋找死因、避免陰性解剖的重要前提，也是為解決醫(yī)患爭(zhēng)議提供證據(jù)性資料的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

根據(jù)臨床資料及醫(yī)患雙方爭(zhēng)議點(diǎn)，分析可能的死

亡原因和相關(guān)環(huán)節(jié)，在規(guī)范的系統(tǒng)解剖前提下．明確

解剖重點(diǎn)，制定最佳的解剖程序及步

驟，同時(shí)做好必

要的取材，避免疏漏。針對(duì)此案，解剖時(shí)首先明確手術(shù)

質(zhì)量如何?有無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥或繼發(fā)病變，行常規(guī)系統(tǒng)

規(guī)范解剖，排除腹部異常、心、腦、肺等重要生命器官

有無(wú)致死性病變?然后，即將解剖重點(diǎn)放在麻醉過(guò)程

有無(wú)意外、有無(wú)藥物過(guò)敏、有無(wú)栓塞性病變等方面。故

應(yīng)開(kāi)脊髓腔，取心血、腦脊液進(jìn)行ige、麻醉藥等檢

測(cè)。

三、死因分析作用突出

硬膜外麻醉穿刺穿破硬脊膜為麻醉穿刺的并發(fā)

癥之一，麻醉藥的使用可出現(xiàn)全脊麻的報(bào)道較多．但

發(fā)生廣泛硬脊膜下麻醉的報(bào)道并不多見(jiàn)。[t叫硬膜下間

隙存在于硬脊膜與蛛網(wǎng)膜之間，硬膜穿破發(fā)生率為

0．32％一1．23％，blomerg研究試驗(yàn)表明在麻醉穿刺中．

穿刺針容易推開(kāi)這一潛在間隙而誤人硬膜下腔。[31硬

膜下間隙非常小，小劑量的局麻藥可造成較廣泛的脊

神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，[4．6，7]出現(xiàn)呼吸肌的麻痹、肢體功能障礙

和血流動(dòng)力學(xué)的急驟改變。由于蛛網(wǎng)膜的存在．常用

量的局麻藥一般不會(huì)進(jìn)入下腔造成全脊麻。

本例臨床資料提示：患者在硬膜外麻醉穿刺后給

試用量局麻藥后，出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛：手術(shù)結(jié)束時(shí)雙

下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙．呼吸頻率減慢：術(shù)后3小時(shí)上述

癥狀加重；符合廣泛神經(jīng)阻滯的特點(diǎn)。而尸檢發(fā)現(xiàn)：肺

· 267 ·

嚴(yán)重淤血、水腫及新鮮出血，透明膜形成。全身臟器組

織呈淤血特點(diǎn)。闌尾為慢性闌尾炎急性發(fā)作．闌尾手

術(shù)野周圍未見(jiàn)明顯異常病變。心血中ige值正常。硬脊

膜下腔血性液體，其中檢出利多卡因。鏡下腰段硬脊

膜灶狀血管充血、中性粒細(xì)胞滲出和少數(shù)小血管腔內(nèi)

微血栓，呈硬脊膜新鮮損傷特點(diǎn)。尸檢結(jié)果雖未發(fā)現(xiàn)

致死性病變。但提示麻醉穿刺針及局麻藥進(jìn)入硬脊膜

下腔，有發(fā)生廣泛硬脊膜下神經(jīng)阻滯的可能。

根據(jù)尸體檢驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合臨床過(guò)程，分析死亡發(fā)

生機(jī)制是明確死因的關(guān)鍵。通過(guò)對(duì)本例臨床、尸檢病

理資料綜合分析，符合患者在硬膜外阻滯麻醉中，麻

醉藥物(利多卡因)的進(jìn)入硬脊膜下腔，發(fā)生廣泛硬脊

膜下神經(jīng)阻滯，并發(fā)呼吸、循環(huán)衰竭死亡。尸檢及臨床

資料不支持過(guò)敏休克致死。亦不符合局麻藥中毒致死的可能。根本死因?yàn)槁樽硪馔饧熬戎尾划?dāng)。

四、硬膜外麻醉中醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范

本例臨床醫(yī)生對(duì)術(shù)中、術(shù)后患者出現(xiàn)的異常情

況，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)分析、正確救治，以致死亡發(fā)

生。當(dāng)發(fā)生穿破硬脊膜后，應(yīng)可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和補(bǔ)救，即

便已注入局麻藥．也能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和采取處理措施，若

不進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔．一般不會(huì)發(fā)生難以救治的結(jié)果，對(duì)此，臨床已有較多的討論，【3．4'8'9]避免嚴(yán)重后果發(fā)生的關(guān)鍵在于呼吸的管理、監(jiān)測(cè)[8,91與救治。

手術(shù)過(guò)程中，麻醉醫(yī)師應(yīng)按麻醉要求的注意事

項(xiàng)，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，對(duì)術(shù)后病人亦不能忽視監(jiān)測(cè)。對(duì)患者的病情變化，臨床相關(guān)科室應(yīng)密切協(xié)作。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)對(duì)

術(shù)后病人病情變化注意觀察，及時(shí)分析處理，做到早

防范，避免嚴(yán)重后果的發(fā)生。

本例醫(yī)務(wù)人員對(duì)給試用劑量局麻藥后出現(xiàn)雙膝

關(guān)節(jié)疼痛及術(shù)后雙下肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙、雙膝關(guān)節(jié)疼痛

劇烈、呼吸頻率減慢等，未能給予重視和必要的會(huì)診

討論．對(duì)麻醉中可能發(fā)生的麻醉意外沒(méi)有足夠的估

計(jì)，術(shù)后對(duì)患者的病情變化觀察、重視不夠，缺乏處

理，以至死亡發(fā)生。同時(shí)，也反映出麻醉科醫(yī)生與手術(shù)

醫(yī)生對(duì)患者的癥狀缺乏交流、溝通，在患者異常病情的分析上存在明顯科室分離。

通過(guò)綜合家屬對(duì)死亡過(guò)程的陳述、臨床病歷資料

和尸檢材料，可以看出，重視做好家屬的工作，提高醫(yī)

生的醫(yī)療糾紛防范意識(shí)，在醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)防范中具有

非常重要的作用。

小結(jié)

診療過(guò)程中死亡案件的死因鑒定有幾個(gè)重要的方面：

1．規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的尸體檢驗(yàn)在死因鑒定中居于重要

· 268 ·的基礎(chǔ)性地位。

2．尸檢設(shè)計(jì)是做好尸體檢驗(yàn)的前提和關(guān)鍵。

3．死因分析是解決好醫(yī)療爭(zhēng)議的重要依據(jù)。盡管

尸體檢驗(yàn)的病理學(xué)所見(jiàn)非常重要，但鑒于病理學(xué)自身

局限性，尚需結(jié)合死者生前的健康資料，臨床病歷資

料 發(fā)病至死亡發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，家屬、經(jīng)治醫(yī)生的意

見(jiàn)等進(jìn)行綜合分析，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行臨床、病理資料會(huì)

診、討論，尤其在尸檢未發(fā)現(xiàn)明確的致死性病變時(shí)，應(yīng)

以尸檢為基礎(chǔ)，結(jié)合各種資料的進(jìn)行死因分析。

規(guī)范死因分類，是分析死亡機(jī)制及死亡過(guò)程各種

因素相互作用關(guān)系的基礎(chǔ)，是對(duì)死亡過(guò)程的良好再

現(xiàn)，是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，明確醫(yī)療責(zé)任的重要依據(jù)和妥

善處理醫(yī)療爭(zhēng)議的前提。

4．尸體檢驗(yàn)工作可以暴露出醫(yī)療工作中存在的問(wèn)

題．為妥善處理醫(yī)療糾紛明確方向。

參考文獻(xiàn)

照片1 硬脊膜呈暗藍(lán)色(大體解剖)

照片3 硬脊膜血管充血、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)

(鏡下：he染色，放大倍數(shù)10×20)

法律與醫(yī)學(xué)雜志2005年第l2卷(第4期)

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1(收稿：20o4—09—12；修回：2005—10—251

照片2 硬脊膜下血性液體(大體解剖)

照片4 硬脊膜血管充血、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)

(鏡下：he染色，放大倍數(shù)10×20)

第四篇：分析老年骨科患者實(shí)施全身和硬膜外麻醉對(duì)術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響

分析老年骨科患者實(shí)施全身和硬膜外麻醉對(duì)術(shù)后短期認(rèn)知

功能的影響

[摘要] 目的 分析比較老年骨科患者實(shí)施全身麻醉與硬膜外麻醉對(duì)術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響。方法 選取2009年5月―2013年5月于該院進(jìn)行手術(shù)的70例老年骨科患者的資料，隨機(jī)分為兩組，一組為全身麻醉組（對(duì)照組），另一組為硬膜外麻醉組（觀察組），每組各35例患者。比較兩組患者在術(shù)前1 d，術(shù)后1 d，術(shù)后2 d，術(shù)后7 d的MMSE評(píng)分以及認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。結(jié)果 觀察組患者在術(shù)后1 d，術(shù)后2 d，術(shù)后7 d的MMSE評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05），并且觀察組術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 針對(duì)老年骨科患者，硬膜外麻醉相比全身麻醉能有效降低其術(shù)后短期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 術(shù)后認(rèn)知功能障礙；全身麻醉；硬膜外麻醉；老年患者

[中圖分類號(hào)] R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）02（b）-0063-02

老年骨科患者在近幾年逐漸增多，通過(guò)手術(shù)治療往往會(huì)出現(xiàn)術(shù)后精神功能障礙，其中術(shù)后認(rèn)知功能障礙最常見(jiàn)。老年患者術(shù)前無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)障礙，但手術(shù)后容易并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，這是一種一過(guò)性的或者是永久性的認(rèn)知功能障礙。術(shù)后認(rèn)知功能障礙的主要臨床表現(xiàn)為精神紊亂，認(rèn)知及行為意識(shí)障礙，社會(huì)生活能力下降等[1]。這種現(xiàn)象產(chǎn)生的原因很復(fù)雜，多數(shù)研究表明老年產(chǎn)生認(rèn)知功能障礙的一個(gè)重要的原因之一是麻醉[2]。為研究?jī)煞N不同麻醉方式對(duì)老年骨科患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，該研究選取2009年5月―2013年5月該院收治的70例老年骨科手術(shù)患者為研究對(duì)象，其中35例采用全身麻醉即對(duì)照組，35例采用硬膜外麻醉即觀察組，現(xiàn)報(bào)道如下。資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院進(jìn)行手術(shù)的老年骨科患者70例，隨機(jī)分為全身麻醉組（對(duì)照組）和硬膜外麻醉組（觀察組），每組各35例。對(duì)照組中男20例，女15例，年齡60～80歲，平均年齡為（70±5）歲，受教育年限為3～16年；觀察組中男21例，女14例，年齡在58～80歲，平均年齡為（69±4）歲，受教育年限為4～15年。兩組患者資料均無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的退變，且在性別，年齡，受教育年限等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），相關(guān)資料具有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組術(shù)前均禁水禁食，建立靜脈通道。麻醉前0.5 h給予肌內(nèi)注射0.5 mg阿托品，進(jìn)入手術(shù)室后觀察監(jiān)測(cè)患者的生命各項(xiàng)體征。

對(duì)照組：靜脈滴注0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖+4 μg/kg芬太尼+2.0 mg/kg丙泊酚+0.1 mg/kg的維庫(kù)溴銨，插氣管，連接上麻醉呼吸機(jī)通氣。觀察組：患者側(cè)臥，雙腿自然彎曲，雙手抱頭，頭盡可能靠近膝部，以此來(lái)充分暴露腰椎關(guān)節(jié)，然后在腰椎間選取適宜的位置，常規(guī)消毒，穿刺進(jìn)入，使用0.5%布比卡因1.0 mL進(jìn)行麻醉，術(shù)中根據(jù)麻醉程度大小進(jìn)行濃度為0.25%的利多卡因定量追加，術(shù)后使用芬太尼進(jìn)行麻醉止痛。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

通過(guò)比較觀察組和對(duì)照組兩組患者在術(shù)前1 d，術(shù)后1 d，術(shù)后2 d，術(shù)后7 d的MMSE評(píng)分以及認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。采用簡(jiǎn)易智能表進(jìn)行MMSE評(píng)分[3]，總共30分，患者評(píng)分下降4分認(rèn)為有認(rèn)知障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS19.0軟件對(duì)所有研究數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)性分析，其中組間術(shù)前1 d，術(shù)后1 d，術(shù)后2 d，術(shù)后7 d的MMSE評(píng)分等比較采用t檢驗(yàn)，記錄方式以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，認(rèn)知障礙發(fā)生率采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后MMSE評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前1 d的MMSE評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但觀察組即硬膜外麻醉組在術(shù)后1 d、術(shù)后2 d、術(shù)后7 dMMSE評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后MMSE評(píng)分比較[（x±s）]

2.2 兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能比較

兩組患者在術(shù)前MMSE評(píng)分均在24分以上，無(wú)認(rèn)知障礙，在術(shù)后1 d，對(duì)照組和觀察組存在認(rèn)知障礙的患者分別為11例和7例，發(fā)生率分別為31%和20%；術(shù)后7 d，對(duì)照組和觀察組存在認(rèn)知障礙的患者分別為8例和4例，發(fā)生率分別為23%和11%，見(jiàn)表2。通過(guò)χ2檢驗(yàn)，觀察組術(shù)后1 d及術(shù)后7 d的認(rèn)知障礙發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表2 兩組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙比較[n（%）]

討論

近年來(lái)，醫(yī)學(xué)水平正在不斷地提高，在外科手術(shù)中麻醉應(yīng)用的安全性也相應(yīng)地提高。但是患者手術(shù)后認(rèn)知功能障礙仍然是影響術(shù)后康復(fù)的一個(gè)主要因素。POCD在臨床上的表現(xiàn)為精神紊亂，認(rèn)知及行為意識(shí)障礙，社會(huì)生活能力下降等，因此針對(duì)老年人手術(shù)麻醉的應(yīng)用需要高度重視[4]。

老年人作為特殊群體之一，其自身免疫力隨著年齡的增長(zhǎng)也相應(yīng)的降低，各部位的身體器官的功能也日漸減退，治療老年骨科患者通常需要配合手術(shù)治療。此外，隨著交通工具的發(fā)展，交通事故數(shù)也日漸增多，老年患者出現(xiàn)跌倒損傷后發(fā)生骨折率也相應(yīng)增大，往往也需要手術(shù)治療。

外科手術(shù)中都需要麻醉配合，但是麻醉會(huì)對(duì)患者的神經(jīng)組織造成影響。麻醉藥物作用于神經(jīng)組織，信號(hào)在組織與神經(jīng)元之間傳遞，通過(guò)加速神經(jīng)細(xì)胞的死亡，改變腦血流量以及供氧能力，因此長(zhǎng)期應(yīng)用麻醉藥物影響神經(jīng)功能的恢復(fù)，老年患者在麻醉以后，由于其自身身體器官功能的減退，各機(jī)能的恢復(fù)速度更慢，影響著老年患者的語(yǔ)言表達(dá)能力、聽(tīng)力以及視覺(jué)。對(duì)麻醉師的要求也相應(yīng)提高，需要密切關(guān)注麻醉的方式，因?yàn)榛颊叩纳窠?jīng)組織細(xì)胞受到麻醉操作不慎的影響，患者會(huì)有一些如記憶力減退，精神狀態(tài)上緊張恐懼的臨床表現(xiàn)，生活自理能力也相應(yīng)的下降[5]。該研究通過(guò)進(jìn)行分析比較兩種麻醉方式對(duì)老年骨科患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響是相當(dāng)必要的。

對(duì)于老年患者，一旦發(fā)生POCD，相應(yīng)的會(huì)加速其神經(jīng)系統(tǒng)的衰老進(jìn)程，阿爾茨海默病的發(fā)病率也相應(yīng)增高，也影響了患者的認(rèn)知能力、記憶力以及情緒[6]。隨著麻醉藥物的研究和發(fā)展，其毒副作用逐漸減小，但仍然影響了患者的神經(jīng)認(rèn)知功能?，F(xiàn)已有很多研究者開(kāi)始關(guān)注和研究不同麻醉方式對(duì)患者認(rèn)知功能的影響。胡紅俠等[7]發(fā)現(xiàn)硬膜外麻醉、單純?nèi)砺樽砑叭砺樽韽?fù)合硬脊膜外阻滯均與老年患者手術(shù)后認(rèn)知功能的影響發(fā)生有關(guān)，其中對(duì)認(rèn)知功能的影響最大的是全身麻醉，影響最小的是硬膜外麻醉。

該研究也通過(guò)對(duì)比全身麻醉組與硬膜外麻醉組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)硬膜外麻醉組在術(shù)后1 d、術(shù)后2 d、術(shù)后7 d MMSE評(píng)分均明顯高于對(duì)照組即全身麻醉組，并且在術(shù)后1 d，對(duì)照組和觀察組存在認(rèn)知障礙的患者分別為11例和7例，發(fā)生率分別為31%和20%；術(shù)后7 d，對(duì)照組和觀察組存在認(rèn)知障礙的患者分別為8例和4例，發(fā)生率分別為23%和11%，觀察組術(shù)后1 d及術(shù)后7 d的認(rèn)知障礙發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05）。老年人作為特殊群體之一，需要具體分析治療，針對(duì)老年骨科患者選取合適的手術(shù)治療方案是及其必要的，硬膜外麻醉相比于全身麻醉能有效地降低其術(shù)后短期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。

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第五篇：腰椎間盤(pán)突出術(shù)后復(fù)發(fā)原因分析及13例再次手術(shù)方法探討

腰椎間盤(pán)突出術(shù)后復(fù)發(fā)原因分析及13例再次手術(shù)方法探討

摘要：目的分析腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)后復(fù)發(fā)的原因，探討腰椎間盤(pán)突出癥再次手術(shù)的方法。方法回顧分析279例腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)治療病例及手術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)病例13例臨床資料。結(jié)果手術(shù)中髓核取出不徹底是腰椎間盤(pán)突出癥復(fù)發(fā)的原因。再次手術(shù)方法可根據(jù)患者的突出類型采取不同的手術(shù)治療方法。結(jié)論腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)是骨科精細(xì)手術(shù)要求手術(shù)醫(yī)生有高度的責(zé)任心，扎實(shí)的理論知識(shí)，熟練的手術(shù)技巧及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。一旦手術(shù)失敗或手術(shù)后復(fù)發(fā)會(huì)給再次手術(shù)治療增加困難。

關(guān)鍵詞：首次手術(shù)；復(fù)發(fā)；再手術(shù)；類型；手術(shù)入路腰椎間盤(pán)突出癥是骨科常見(jiàn)病多發(fā)病，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，人類對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥從理論認(rèn)識(shí)到臨床診療水平不斷提高，特別是近些年來(lái)影像診斷技術(shù)，手術(shù)器械，手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥已成為各基礎(chǔ)醫(yī)院普遍開(kāi)展的手術(shù)。但如何能做到手術(shù)后不復(fù)發(fā)，或一旦手術(shù)后復(fù)發(fā)、怎樣行再次手術(shù)治療，一直以來(lái)都是手術(shù)醫(yī)生和學(xué)者討論的課題。現(xiàn)就我院1996年3月~2013年5月，手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥279例，及手術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)13例臨床資料回顧分析報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

1.1.1首次手術(shù) 本組279例，男161例，女118例，年齡17~83歲平均年齡50歲，其中同時(shí)行兩個(gè)間隙手術(shù)9例，單個(gè)間隙270例，全部手術(shù)均采用目前應(yīng)用最多的經(jīng)典后路椎板開(kāi)窗或半椎板切除減少壓髓核摘除術(shù)[1]。

1.1.2再次手術(shù) 本組13例（其中外院手術(shù)后復(fù)發(fā)來(lái)我院手術(shù)2例），男11 例，女2例，年齡32~58歲，平均年齡45歲，再手術(shù)時(shí)間間隔5個(gè)月~7年。13例中椎間隙定位錯(cuò)誤2例，非原手術(shù)椎間隙突出3例，原手術(shù)椎間隙同側(cè)突出6例，原手術(shù)椎間隙對(duì)側(cè)突出2例。

1.2方法

1.2.1首次手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉。俯臥在U形墊上，恥骨聯(lián)合平齊手術(shù)床腰橋處。后正中切口。切開(kāi)皮膚，棘上韌帶，鈍性銳性剝離骶棘肌在棘突及椎板上的附麗處，顯露病變處椎板及椎板間隙，定位準(zhǔn)確后（術(shù)中定位方法）行椎板開(kāi)窗或半椎板切除（單個(gè)椎間盤(pán)突出全部采用椎板開(kāi)窗），顯露硬膜及神經(jīng)根，棉片保護(hù)并向中線牽開(kāi)，顯露突出椎間盤(pán)組織，用髓核鉆或尖刀片切開(kāi)后縱韌帶及纖維環(huán)，用大小不一角度不同的髓核鉗取出突出物及椎間隙內(nèi)殘余的髓核組織。術(shù)區(qū)止血，生理鹽水沖洗病變椎體間隙及術(shù)區(qū)，關(guān)閉切口。

1.2.2再次手術(shù)方法 根據(jù)患者突出類型不同采用不同的手術(shù)入路方法。①首次手術(shù)定位錯(cuò)誤型和非原手術(shù)間隙同側(cè)再突出型手術(shù)方法和首次手術(shù)方法類同。由于手術(shù)間隙在首次手術(shù)間隙的上一個(gè)或下一個(gè)椎板間隙，可以不解剖原手術(shù)間隙的疤痕組織完成手術(shù)。②原手術(shù)椎間隙對(duì)側(cè)再突出型和非原手術(shù)間隙對(duì)側(cè)再突出型，手術(shù)方法完全同首次手術(shù)方法。③原手術(shù)間隙同側(cè)再突出型手術(shù)方法：麻醉，體位，入路同首次手術(shù)方法。要充分顯露原手術(shù)椎間隙的周圍組織，顯露范圍要擴(kuò)大至相鄰的上、下各一個(gè)椎板間隙，外側(cè)要顯露相應(yīng)關(guān)節(jié)突，上下方從相鄰正常椎板間隙開(kāi)始用槍式咬骨鉗咬除椎板、黃韌帶[2]，向病變“疤痕”中心靠近，外側(cè)要咬除病變椎間隙上下關(guān)節(jié)突。首次手術(shù)后局部疤痕組織和硬膜神經(jīng)根緊密粘連不可分離，強(qiáng)行分離增加損傷硬膜及神經(jīng)根的危險(xiǎn)[3]。上、下及外側(cè)三個(gè)方向的組織解剖相互連通后，可充分顯露出病變處硬膜及神經(jīng)根，同時(shí)也顯露出病變椎間盤(pán)的極外側(cè)（外后側(cè)），用帶黑絲線的棉片保護(hù)硬膜、神經(jīng)根，從極外側(cè)椎間盤(pán)處切開(kāi)纖維環(huán)（切口要足夠大）直視下用髓核鉗取出包括突出在內(nèi)的椎間隙內(nèi)殘余的髓核組織。

3結(jié)果

首次手術(shù)單個(gè)椎間隙手術(shù)270例，在5個(gè)月~7年內(nèi)復(fù)發(fā)11例，同時(shí)行2個(gè)椎間隙手術(shù)9例無(wú)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率4.0%。再次手術(shù)13例。11例得到隨訪6個(gè)月~3年。再次手術(shù)治療效果：優(yōu)6例，良4例，一般1例，差0例。

4討論

4.1 腰椎間盤(pán)突出癥再次手術(shù)可根據(jù)再次突出的病變間隙和原病變手術(shù)椎間隙的位置關(guān)系分為：①原病變手術(shù)間隙同側(cè)再突出型。②原病變手術(shù)間隙對(duì)側(cè)再突出型。③非原病變手術(shù)間隙同側(cè)突出型。④非原病變手術(shù)間隙對(duì)側(cè)突出型。⑤首次手術(shù)定位錯(cuò)誤型。⑥首次手術(shù)遺漏病變間隙型。我們認(rèn)為，真正意義上的腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)后復(fù)發(fā)為①、②型，③、④型為腰椎間盤(pán)突出癥再次突出不屬于術(shù)后復(fù)發(fā)，發(fā)病原因和首次發(fā)病原因相同。⑤、⑥型則屬于手術(shù)失敗，也不屬于復(fù)發(fā)的范疇。

4.2經(jīng)過(guò)臨床資料分析，腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)后復(fù)發(fā)的原因是手術(shù)中摘除突出的椎間盤(pán)髓核組織不完全徹底，椎間隙內(nèi)殘余有髓核組織，甚至有破裂的軟骨板組織。徹底取干凈椎間隙內(nèi)病變髓核組織是防止術(shù)后復(fù)發(fā)的重要操作步驟。手術(shù)中徹底摘取病變髓核組織的措施有：①手術(shù)中患者俯臥位，恥骨聯(lián)合正對(duì)腰橋，取髓核時(shí)腰橋要充分拱起抬高，使患者呈明顯后背拱起的屈曲位。此時(shí)病變椎體間隙后緣開(kāi)放呈“V”形，便于髓核取出。②病變椎間隙后縱韌帶、纖維環(huán)切開(kāi)盡可能用大號(hào)髓核鉆，增大開(kāi)口，取髓核時(shí)髓核鉗在椎體間隙內(nèi)可隨意變換方向角度。③取出髓核的量要根據(jù)術(shù)前腰椎側(cè)位X光片病變椎體間隙寬窄及術(shù)前腰椎間盤(pán)CT掃描椎體直徑的大小決定。如果椎體間隙明顯變窄，取出的髓核組織少些，相反年輕患者椎體間隙寬、椎體直徑大，就要取出更多一些髓核組織。④手術(shù)中要反復(fù)更換使用大小不同、角度不同的髓核鉗，耐心摘取髓核組織，包括正常的髓核組織。⑤最后要用大號(hào)注射器抽取生理鹽水高壓沖洗病變椎體間隙，再用髓核鉗試探性摘取椎體間隙內(nèi)剩余髓核組織。

4.3再次手術(shù)適應(yīng)癥 非原病變手術(shù)間隙突出適應(yīng)癥同首次手術(shù)適應(yīng)癥。原病變手術(shù)間隙同側(cè)再次突出適應(yīng)癥要符合以下4條：①患者有明顯的神經(jīng)根性疼痛的癥狀。②腰椎間盤(pán)CT掃描可見(jiàn)到原手術(shù)間隙突出物壓迫硬膜、神經(jīng)根。③有典型的與腰椎間盤(pán)CT掃描相符合的受壓神經(jīng)根定位體征。④患者有要求再次手術(shù)的愿望和決心。以上4條中患者有要求再次手術(shù)的愿望是最重要的一條，如果患者沒(méi)有要求再次手術(shù)，可以保守治療，臥床休息，觀察病情。因?yàn)檠甸g盤(pán)突出癥手術(shù)后復(fù)發(fā)均為游離型或后縱韌帶下型，有報(bào)道此兩型有可能自然縮小吸收[4]。

4.4手術(shù)中誤傷硬脊膜、蛛網(wǎng)膜腦脊液外溢要立即停止錯(cuò)誤操作，先用棉片覆蓋裂口處，變換手術(shù)床為頭低腳高位。不能用吸引器對(duì)準(zhǔn)裂口吸腦脊液，防止裂口加大，甚至吸出馬尾神經(jīng)。大的裂口要緊密縫合。術(shù)畢，術(shù)區(qū)內(nèi)徹底止血，嚴(yán)密縫合切口。切口內(nèi)不放置引流物?；夭》亢蟠差^抬高20°左右24 h。

4.5手術(shù)中為了徹底摘取干凈椎體間隙的髓核組織，要在病變椎體間隙內(nèi)擴(kuò)大探查范圍，有可能損傷椎體前方的纖維環(huán)及腹腔大血管，為防止此危險(xiǎn)發(fā)生，首先要了解纖維環(huán)的組織解剖結(jié)構(gòu)：纖維環(huán)在連接相鄰椎體的周邊纖維排列不是同心圓形狀，纖維環(huán)在椎體的前部及外側(cè)較后部約寬一倍[5]，在摘取髓核的操作中①要根據(jù)纖維環(huán)的組織解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，不可以按同心圓的理解進(jìn)行深度摘取。②纖維環(huán)組織硬韌，鉗取時(shí)和髓核組織有明顯手感差異。③深部摘取髓核組織時(shí)盡可能用彎頭髓核鉗，而不用直型髓核鉗。

5結(jié)論

腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)是骨科的精細(xì)手術(shù)之一，要求術(shù)者有高度責(zé)任心，扎實(shí)的理論知識(shí)，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，熟練的手術(shù)技巧，正確的使用手術(shù)器械[6]。同時(shí)要有準(zhǔn)確的術(shù)前、術(shù)中定位診斷，盡可能以最小的創(chuàng)傷徹底摘除病變間隙內(nèi)所有的髓核組織。一旦手術(shù)失敗或手術(shù)后復(fù)發(fā)，行再次手術(shù)，難度大，治療效果不如首次手術(shù)治療效果。

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