第一篇：績溪縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務質量群眾滿意度情況調查表

績溪縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務質量群眾滿意度

情況調查表

親愛的先生（女士）：

您好！

為進一步加強我縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行風建設，提高醫(yī)院醫(yī)療服務質量，更好地為人民群眾健康服務，請您按照調查表要求如實填寫（直接在您同意的項目括號內打“√”）。謝謝您的合作和支持！

祝您健康！

績溪縣衛(wèi)生局

二〇一一年七月十八日

評價對象：衛(wèi)生院

一、您對醫(yī)院醫(yī)療服務質量水平的總體印象是：

好（）較好（）一般（）差（）很差（）

二、您對所接觸的醫(yī)生的服務態(tài)度是否滿意？

滿意（）較滿意（）一般（）不滿意（）很不滿意（）

三、您認為所接觸的醫(yī)生的技術：

好（）較好（）一般（）差（）很差（）

四、您對所接觸的護士的服務態(tài)度是否滿意？

滿意（）較滿意（）一般（）不滿意（）很不滿意（）

五、您認為接待或護理您的護士的技術：

好（）較好（）一般（）差（）很差（）

六、您對掛號處工作人員的服務是否滿意？

滿意（）較滿意（）一般（）不滿意（）很不滿意（）未接觸（）

七、您對收費處工作人員的服務是否滿意？

滿意（）較滿意（）一般（）不滿意（）很不滿意（）接觸（）

八、您對藥房工作人員的服務是否滿意？

滿意（）較滿意（）一般（）不滿意（）很不滿意（）接觸（）

九、您對檢驗科工作人員的服務是否滿意？

滿意（）較滿意（）一般（）不滿意（）很不滿意（）接觸（）

十、您對影像(放射)科工作人員的服務是否滿意？

滿意（）較滿意（）一般（）不滿意（）很不滿意（）接觸（）

十一、您是否知道國家基本藥物制度和藥品零差率銷售？

完全不知道（）很熟悉（）知道一些（）

如選后兩項請繼續(xù)回答：

您是通過哪種方式來了解國家基本藥物制度和藥品零差率銷售的？ 電視（）互聯(lián)網（）廣播、報紙（）醫(yī)療部門宣傳（十二、當您看病時是否遇到過醫(yī)生告知無藥情況或推諉拒看情況？ 無（）遇到過()簡要說明： 未未未未）

十三、醫(yī)院所有的藥品價格是否進行了公示？

公示（）完全未公示（）有些未公示（）如：

十四、醫(yī)院藥品出售價格和公示價格是否一致？

一致（）完全不一致（）有些不一致（）如：

十五、您對醫(yī)院的收費是否放心？

放心（）不太放心（）不放心（）

十六、出院時醫(yī)院有無費用明細帳單給您？

無（）醫(yī)院主動給的（）是您或家屬索要才給的（）

十七、您在就醫(yī)期間是否給醫(yī)院工作人員送過“紅包”？

否（）是（）

如“是”請繼續(xù)回答下列問題：

(一)您給醫(yī)院工作人員送“紅包”的原因是：

出于感激（）想得到方便與照顧（）擔心醫(yī)務人員不認真看?。ǎ?/p>

受他人影響（）醫(yī)務人員暗示的（）醫(yī)務人員直接索要的（）

(二)您給醫(yī)務人員送“紅包”時，他們的態(tài)度和做法是：

拒收（）事后退還（）推辭過，但還是收了（）沒推辭就收了（）

(三)您是否要求查處收“紅包”的醫(yī)務人員并愿意作證？

是（）否（）

十八、您對構建和諧醫(yī)患關系和衛(wèi)生行風建設有什么建議和要求（文字簡述。如寫不下，可寫在反面或另外附頁。）

第二篇：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工滿意度調查表

環(huán)縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工滿意度調查表

時間：年月日

請在每題后最符合您的項目號碼上打√。問卷不記姓名，調查資料將嚴格保密。請每位工作人員認真填寫。謝謝你的支持！

你所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱：________________________

一、基本情況調查

1、性別：①男②女

2、出生年月：＿＿年＿＿月

3、受教育程度：①無專業(yè)學歷②中專③大專④本科

4、您屬于（如果兼職，請選擇您的主要工作崗位）

①全科醫(yī)生②護理人員③公衛(wèi)醫(yī)生④管理人員⑤其他__________

5、您的工作年限________年，從事本專業(yè)年限______年。

6、您的職稱：①無職稱②初級職稱③中級職稱④副高職稱⑤正高職稱

二、工作狀況調查

1、您認為自己所從事的工作有意義嗎？

①很沒意義②較沒意義③一般④較有意義⑤很有意義

2、您認為自己勝任目前的工作嗎？

①很不勝任②不太勝任③一般④較勝任⑤很勝任

3、您喜歡自己目前的工作嗎？

①很不喜歡②不太喜歡③一般④較喜歡⑤很喜歡

4、您在工作中體會到成就感嗎？

①很沒成就感②較沒成就感③一般④較有成就感⑤很有成就感

5、您對自己的工作條件滿意嗎？

①很不滿意②不太滿意③一般④較滿意⑤很滿意

6、您與領導關系怎樣？

①很差②較差③一般④較融洽⑤很融洽

7、您與同事的關系怎樣？

①很差②較差③一般④較融洽⑤很融洽

8、您與病人的關系怎樣？

①很差②較差③一般④較融洽⑤很融洽

9、您的病人信任您嗎？

①很不信任②不太信任③一般④較信任⑤很信任

10、您對社會給予鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員的理解是否滿意？

①很不滿意②不太滿意③一般④較滿意⑤很滿意

11、您對政府提供給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的政策支持是否滿意？

①很不滿意②不太滿意③一般④較滿意⑤很滿意

12、您對本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領導的工作滿意嗎？

①很不滿意②不太滿意③一般④較滿意⑤很滿意

13、您對所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理制度感到滿意嗎？

①很不滿意②不太滿意③一般④較滿意⑤很滿意

14、您對所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展前景樂觀嗎？

①很悲觀②較悲觀③一般④較樂觀⑤很樂觀

15、總體而言，您對目前自己的工作是否滿意？

①很不滿意②不太滿意③一般④較滿意⑤很滿意

16、您認為目前所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展過程中存在的最大問題是什么：_____________________ ______________________________________________________________________________； 對此您有何建議：______________________________________________________________________________________________________________________________________________。2

第三篇：患者對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院滿意度調查表

患者對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院滿意度調查表

各位病友：

為了了解___________醫(yī)院向社會和廣大群眾提供醫(yī)療服務的情況，真實、客觀地對某某醫(yī)院進行評價，請您根據親身經歷或感受，在您認為適宜的序號上劃“√”，謝謝合作！

一、您對醫(yī)院總的印象如何

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

二、您對醫(yī)院工作人員的服務態(tài)度總體上是否滿意

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

三、您對醫(yī)院提供的診療技術是否滿意

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

四、您對醫(yī)院的就診環(huán)境是否滿意

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

五、您對醫(yī)院的服務設施是否滿意

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

六、您認為醫(yī)院是否存在違規(guī)收費行為

1、是

2、否

七、您或您的家屬在醫(yī)院就診或住院過程中，是否向醫(yī)務人員送過“紅包

1、是

2、否

八、您或您的家屬在醫(yī)院就診或住院過程中，是否宴請過該院醫(yī)務人員

1、是

2、否

九、您認為醫(yī)院是否尊重、關愛患者，做到主動、熱情、周到、文明服務

1、是

2、否

十、您詢問醫(yī)務人員或有意見向醫(yī)院投訴，醫(yī)院工作人員是否熱情接待，耐心解釋

1、是

2、否

十一、您或您的家屬在醫(yī)院就診時，是否被醫(yī)生推諉、拒絕過

1、是

2、否

十二、您認為醫(yī)院是否做到“一切以病人為中心”

1、是

2、否

請寫下你的具體意見或建議：

第四篇：衛(wèi)生院滿意度調查表

衛(wèi)生院滿意度調查表

為了了解李二堡中心衛(wèi)生院向社會和廣大群眾提供醫(yī)療服務的情況，真實、客觀地對李二堡中心衛(wèi)生院院進行評價，請您根據親身經歷或感受，在您認為適

宜的序號上劃“√”，謝謝合作！

一、您對醫(yī)院總的印象如何

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

二、您對醫(yī)院工作人員的服務態(tài)度總體上是否滿意

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

三、您對醫(yī)院提供的診療技術是否滿意

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

四、您對醫(yī)院的就診環(huán)境是否滿意

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

五、您對醫(yī)院的服務設施是否滿意

1、滿意

2、基本滿意

3、不滿意

六、您認為醫(yī)院是否存在違規(guī)收費行為

1、是

2、否

七、您或您的家屬在醫(yī)院就診或住院過程中，是否向醫(yī)務人員送過“紅包”

1、是

2、否

八、您或您的家屬在醫(yī)院就診或住院過程中，是否宴請過該院醫(yī)務人員

1、是

2、否

九、您認為醫(yī)院是否尊重、關愛患者，做到主動、熱情、周到、文明服務

1、是

2、否

十、您詢問醫(yī)務人員或有意見向醫(yī)院投訴，醫(yī)院工作人員是否熱情接待，耐心解

釋

1、是

2、否

以上調查完畢如果你愿意請把你的名字留給我們。姓名：

你如果對衛(wèi)生院有好的建議或意見請寫在下方：

第五篇：群眾滿意度調查表

附件11

渭城區(qū)衛(wèi)計局公衛(wèi)服務群眾滿意度調查表

您好：為進一步加強服務功能，確保人人享有公衛(wèi)服務，區(qū)衛(wèi)計局決定對此醫(yī)療機構進行群眾滿意度測評，請您對本醫(yī)療服務機構的醫(yī)療、公衛(wèi)服務等實際服務情況進行測評。謝謝您的合作！被測評醫(yī)療機構：

1、您對本醫(yī)療衛(wèi)生機構服務水平的總體印象是：（）

（1）滿意

（2）基本滿意

（3）不滿意

2、您到居住區(qū)內的醫(yī)療衛(wèi)生機構就診是否方便：（）

（1）很近、方便

（2）有點遠

（3）很遠、不方便

3、您在醫(yī)療機構就診時，接診醫(yī)生的情況是：（）

（1）能耐心聽您敘述病情，作細致檢查

（2）診查不細致

（3）三言兩語就開處方

4、您在醫(yī)療機構就診時，護士的服務是：（）

（1）態(tài)度親切和藹，操作熟練準確（2）態(tài)度好但技術不行

（3）技術好但態(tài)度不好

（4）態(tài)度不好但技術不行

5、您到醫(yī)療機構就診時，每次都能看到藥品價格和服務項目價格公示嗎？（）

（1）每次能看到（2）有時有、有時沒有（3）從未看到

6、您對醫(yī)療機構的收費的看法（）

（1）合理

（2）比較合理

（3）不合理

7、您在就醫(yī)時，醫(yī)生或護士向您講解與疾病治療有關的日常注意事項和預防措施嗎？（）

（1）講過

（2）從沒講過

8、您參加過此醫(yī)療機構的健康講座和宣傳活動嗎？（）

（1）參加過

（2）從未參加過

9、您在就診時，閱讀過他們的健康教育宣傳資料嗎？（）

（1）閱讀過

（2）見過、未閱讀

（3）未見過

10、您對本醫(yī)療機構的計劃免疫、老年人體檢、高血壓患者體檢、兒童和婦幼保健等公衛(wèi)服務工作滿意嗎？（）

（1）滿意

（2）基本滿意

（3）不滿意

測評人（簽名）：

得分：

群眾滿意度（%）：

注：滿意度調查總分為50分（每問的1、2、3分別為5、3、0分），滿意度為100%（每問占10，每問的1、2、3分別為10、8、0）。.